1.

IDEOPATIK

Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia. Idiopatik yaitu penyebab yang tidak diketahui atau awal yang spontan. 2. SINDROM METABOLIK Apakah yang Dimaksud dengan Sindrom Metabolik Sindrom metabolik adalah kondisi dimana seseorang memiliki tekanan darah tinggi, kegemukan (obesitas sentral), kadar gula darah tinggi, dan dislipidemia (peningkatan trigliserid dan penurunan kolesterol HDL). Ketika kondisi-kondisi tersebut berada pada waktu yang sama pada satu orang, maka orang tersebut memiliki risiko menderita penyakit jantung koroner, stroke, dan diabetes. Faktor Risiko Sindrom Metabolik Pasien didiagnosis menderita sindrom metabolik, jika paling tidak memiliki tiga dari faktor risiko berikut ini : 1. Kegemukan Kegemukan adalah kondisi lemak tubuh berlebihan. Seseorang didiagnosis kegemukan jika berat badannya adalah lebih atau sama dengan 20% berat badan idealnya. Kegemukan menyebabkan resistensi insulin, yaituk ketidakmampuan untuk merespon insulin secara normal. Seseorang yang sebagian besar lemak tubuhnya terdapat pada bagian perut dikenal dengan istilah obesitas sentral atau memiliki bentuk badan apel (kelebihan lemak sebagian besar di daerah abdomen). Orang tersebut memiliki risiko terhadap berbagai penyakit serius yang terkait dengan sindrom metabolic. 2. Kadar gula darah tinggi Gula merupakan sumber kalori dan energi bagi tubuh. Secara normal, gula yang dikonsumsi akan dikeluarkan dari darah dan disimpan sebagai energi. Jika gula tetap berada dalam darah akan menyebabkan kondisi kadar gula darah tinggi. Glukosa dalam darah akan mencapai seluruh organ tubuh dan sistem, seperti arteri jantung dan vena, ginjal, dan sistem syaraf. Seseorang dengan kadar gula darah tinggi memiliki risiko beberapa penyakit, seperti serangan jantung, stroke, kebutaan, dan amputasi. Kadar gula darah tinggi seringkali berkembang menjadi penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2. 3. Tekanan darah tinggi Tekanan darah adalah tekanan yang membantu aliran darah ke pembuluh darah. Tekanan darah tinggi adalah kondisi ketika tekanan darah di arteri terlalu tinggi. Tekanan darah tinggi akan merusak pembuluh darah. Jika tekanan darah tinggi berlangsung dalam jangka waktu yang lama, pembuluh darah akan menebal, dan menjadi kurang fleksibel. Hal ini disebut dengan arteriosklerosis, dan dapat mempengaruhi arteri yang memberikan darah ke jantung. Faktor risiko metabolik sindrom adalah ketika tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg. 4. Kadar kolesterol tidak normal Kolesterol adalah jenis lemak dalam darah anda. Kolesterol dapat diproduksi oleh hati anda atau dapat juga berasal dari makanan yang anda makan. Kolesterol ditemui di seluruh sel tubuh anda. Terdapat jenis kolesterol baik dan kolesterol jahat. Terlalu banyak kolesterol jahat (trigliserida dan LDL) dan kurang kolesterol baik (HDL) dapat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Trigliserida dan kadar HDL merupakan indikator penting metabolic sindrom.

5. Trigliserida Kadar trigliserida tinggi di dalam tubuh dapat menyebabkan penimbunan lemak di arteri yang disebut dengan plag, yang menyebabkan darah yang mengandung oksigen sulit untuk mencapai jantung. Kadar trigliserida tinggi (lebih dari 150 mg/dl) meningkatkan risiko serangan jantung. 6. Kolesterol HDL Kolesterol HDL membantu menghilangkan timbunan lemak dalam pembuluh darah. Semakin banyak kadar HDL dalam darah anda, semakin baik untuk jantung anda. Ketika kadar kolesterol HDL rendah, terdapat risiko serangan jantung hingga stroke. Penyakit terkait metabolik sindrom Seseorang yang mengalami metabolik sindrom dan tidak ditatalaksana dengan benar akan berisiko mengalami penyakit kardiovaskuler, seperti penyakit jantung koroner, stroke, dan diabetes melitus. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa metabolik sindrom sangat erat dengan metabolisme individu, atau bagaimana tubuh memproses makanan. Secara normal, tubuh diserap ke aliran darah dalam bentuk gula dan substansi dasar lainnya. Ketika kadar gula darah meningkat, pankreas (organ dibelakang lambung) melepaskan hormon insulin. Insulin berada di sel tubuh yang menyebabkan glukosa masuk dan digunakan untuk energi. Pada beberapa orang, sel tubuh tidak dapat merespon insulin (resistensi insulin). Beberapa penelitian menyebutkan bahwa kondisi resistensi insulin dapat berkembanga menjadi metabolik sindrom. Bagaimana tatalaksana metabolic sindrom Metabolik sindrom merupakan penyakit yang membutuhkan tata laksanadalam jangka waktu panjang dari faktor risikonya. Penyebab utama faktor-faktor risiko tersebut adalah gizi yang tidak baik dan kurang olah raga. Dengan perubahan gaya hidup dan tata laksana termasuk pengobatan, seseorang dengan metabolik sindrom dapat menurunkan risiko komplikasi serius dari metabolik sindrom. Pengawasan teratur tentang tekanan darah, kolesterol, dan gula darah sangat penting untuk mengetahui adanya metabolik sindrom. Jika anda kegemukan (obesitas), penurunan berat badan 5-10 persen akan membantu tubuh anda untuk meningkatkan kemampuan mengenali insulin. Peningkatan aktivitas akan mengurangi resistensi insulin. Hal itu juga dapat membantu menurunkan tekanan darah, menurunkan kolesterol jahat, meningkatkan kadar kolesterol baik, dan mengurangi risiko penyakit diabetes tipe 2. Kurangilah konsumsi lemak jenuh, kolesterol, dan asupan garam. Tingkatkan pula makanan yang mengandung serat tinggi seperti sayur, biji-bijian dan buah-buahan.

3. LADA

Latent Autoimun Diabetes of Adult atau diabetes type 1,5. 4. MODY= DMT2 pada anak MODY merupakan singkatan Maturity Onset of Diabetes in the Young yang sebenarnya merupakan DM Tipe 2 pada anak-anak dan remaja. DM tipe 2 (DM tidak tergantung insulin) umumnya dimulai pada usia pertengahan dengan gangguan terutama pada reseptor insulin. Reseptor insulin bisa diibaratkan pintu masuk sel. Glukosa (gula darah) yang akan dijadikan energi oleh mitokondria sel dibawa masuk lewat pintu tersebut dengan bantuan hormon

insulin. Gangguan reseptor insulin yang disebut resistensi insulin merupakan ciri utama baik DM tipe 2 maupun MODY. Bentuk yang terakhir ini kini semakin kerap ditemukan. Biasanya pada anak-anak terjadi DMT1 dengan ciri tubuh yang kurus dan ketoasidosis akibat kerusakan sel beta penghasil insulin. DMT1 menempati 5% dari seluruh kasus DM sedangkan DMT2 95%. Sebaliknya gejala MODY pada anak-anak berupa obesitas dengan penimbunan lemak di bagian perut karena MODY merupakan DMT2. Anak-anak ini mungkin tidak memiliki keluhan apa pun kecuali selera makannya yang luar biasa dan berat badannya yang terus bertambah. Pemeriksaan laboratorium sering menunjukkan kenaikan trigliserid (TG). Kadar gula darah mungkin naik tapi masih di bawah 126 mg/dL. Angka 126 merupakan kriteria diagnostik DM. Semua ini terjadi karena hiperinsulinisme yang menimbulkan obesitas, kenaikan TG dan intoleransi glukosa (kadar GD 110-126). Penyebab MODY diperkirakan karena anak dan remaja semakin banyak mengonsumsi KH sederhana seperti gula dan tepung gandum selain lemak jenuh. Sementara itu, anak dan remaja tidak menyukai KH kompleks seperti sayur dan buah. Kehidupan yang kurang gerak karena adanya kendaraan bermotor dan alat elektronik juga meningkatkan insidensi MODY. Menurut situs www.naturefood.com, pemakaian alloxan sebagai pemutih bahan pangan seperti misalnya tepung gandum turut menambah pelik masalah ini karena masyarakat modern semakin menyukai roti putih, mie instan, gorengan dengan tepung dll dengan meninggalkan camilan tradisional yang alami. Dalam laboratorium alloxan dipakai untuk menjadikan tikus percobaan menderita diabetes. Pencegahan MODY dapat dilakukan dengan meningkatkan makanan berserat seperti roti gandum utuh, kacang-kacangan, beras merah/beras tumbuk, sayuran dan buah. Mengajarkan kepada anak dan remaja untuk kembali menyukai makanan tradisional ketimbang junk food merupakan tindakan yang bijaksana. 5. DKA Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai dengan trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes militus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes melitusyang serius, suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi. KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat, mengingat angkakematiannya yang tinggi. Pencegahan merupakan upaya penting untukmenghindari terjadinya KAD. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dandisertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut akselerasi puasa dan merupakan gangguan metabolismeyang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yangdisebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. KetoasidosisDiabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

6. Kontrol HbA1C Pemeriksaan hemoglobin terglikasi (HbA1C), disebut juga glycohemoglobin atau disingkat sebagai A1C, merupakan salah satu pemeriksaan darah yang penting untuk mengevaluasi pengendalian gula darah. Hasil pemeriksaan A1C memberikan gambaran ratarata gula darah selama periode waktu enam sampai dua belas minggu dan hasil ini dipergunakan bersama dengan hasil pemeriksaan gula darah mandiri sebagai dasar untuk melakukan penyesuaian terhadap pengobatan diabetes yang dijalani. Hemoglobin adalah salah satu substansi sel darah merah yang berfungsi untuk mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Ketika gula darah tidak terkontrol (yang berarti kadar gula darah tinggi) maka gula darah akan berikatan dengan hemoglobin (terglikasi). Oleh karena itu, rata-rata kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C. Bila kadar gula darah tinggi dalam beberapa minggu, maka kadar HbA1C akan tinggi pula. Ikatan HbA1C yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah merah). Kadar HbA1C akan mencerminkan rata-rata kadar gula darah dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan. 7. Diet DM Jenis makanan yang harus dipenuhi untuk pasien DM adalah Karbohidrat : sebagai sumber energi, karbohidrat yang diberikan tidak boleh melebihi dari 55-65% dari total kebutuhan sehari atau tidak boleh lebih dari 70% jika dikombinasi dengan pemberian asam lemak jenuh rantai tunggal (MUFA = monounsaturated fatty acids). Pada setiap gram karbohidrat terdapat kandungan energi sebesar 4 kilokalori. Contoh makanan yang mengandung MUFA adalah kacang-kacangan (termasuk kacang tanah, kacang mete, kacang almond, kacang Brazil, kemiri dan pistachios) alpukat, zaitun, dan sayur-sayuran berlemak lainnya, minyak kacang, minyak zaitun dan minyak canola. Rekomendasi pemberian karbohidrat:
a. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat, lebih b. c. d. e. f. g. h.

ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri. Dari total kebutuhan kalori perhari, 60-70% diantaranya berasal dari sumber karbohidrat. Jika ditambah MUFA sebagai sumber energi, maka jumlah karbohidrat maksimal 70% dari total kebutuhan kalori perhari. Jumlah serat 25-50 gram per hari Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidak perlu dibatasi, namun jangan sampai melebihi total kalori perhari. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa. Penggunaan alkohol harus dibatasi dan tidak boleh lebig dari 10 gram/hari. Makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi.

Protein : jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-15% dari total kalori perhari. Pada penderita demgam kelainan ginjal, dimana diperlukan pembatasan asupan protein sampai 40 gram per hari, maka perlu ditambahkan pemberian suplementasi asam amino esensial. Protein mengandung energi 4 kilokalori/gram. Rekomendasi pemberian protein:
a. Kebutuhan protein 15-20% dari total kebutuhan energi perhari. b. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan protein tidak akan

mempengaruhi konsentrasi glukosa darah.

c. Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,8-1,0

mg/kg berat badan /hari.

d. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan sampai 0,85 gram/hari

dan tidak kurang dari 40 gram. e. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein nabati lebih dianjurkan dari pada protein hewani. Lemak : lemak mempunyai kandungan energi sebesar 9 kilokalori/gramnya.

Rekomendasi pemberian lemak:

a. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal 10 % b. c. d. e.

dari total kebutuhan perhari. Jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7% dari total kalori perhari. Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, maka maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mg per hari. Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang. Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10% dari asupan kalori perhari.

Perhitungan jumlah kalori Perhitungan jumlah kalori ditentukan oleh status gizi, umur, ada tidaknya stres akut, dan kegiatan jasmani. Penentuan status gizi dapat dipakai indeks masa tubuh (IMT) atau rumus brocca. Penentuan Status Gizi Berdasarkan IMT IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) kuadrat. Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT: Berat badan kurang < 18,5 Berat Badan Normal 18,5-22,9 Berat Badan Lebih 23,0 Berat Badan Pre Obes 23 24,9 Berat Badan Obes I 25 29,9 Berat Badan Obes II 30 Penentuan Status Gizi Berdasarkan Rumus Brocca

Pertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan rumus : berat badan idaman (BBI kg) = (TB cm 100) 10 % Untuk laki-laki < 160 cm, wanita < 150 cm, perhitungan BB idaman tidak dikurangi 10%. Perhitungan status gizi dihitung dari = (BB aktual : BB idaman) x 100% Berat Badan Kurang BB < 90% BBI Berat Badan Normal BB 90-110% BBI Berat Badan Lebih BB 110-120% BBI Gemuk BB > 120% BBI Untuk kepentingan praktis dalam praktek di lapangan, digunakan rumus brocca. Penentuan kebutuhan kalori per hari : a. Kebutuhan basal Laki-laki : BB idaman (Kg) x 30 kalori Wanita : BB idaman (Kg) x 25 kalori b. Koreksi atau penyesuaian : Umur diatas 40 tahun : - 5% Aktivitas ringan : + 10% Aktivitas sedang : + 20% Aktivitas Berat : + 30% Berat Badan gemuk : - 20% Berat Badan Lebih : - 10% Berat Badan kurus : + 20 % c. Stres metabolik (infeksi,operasi, stroke, dll) : + 10-30% d. Kehamilan trisemester I dan II : + 300 kalori e. Kehamilan trisemester III dan menyusui : + 500 kalori Note : Aktivitas ringan (duduk-duduk, nonton tv, dll) Aktivitas sedang (kerja kantoran, ibu rumah tangga, perawat, dokter) Aktivitas berat (olahragawan, tukang becak, dll) Makanan tersebut bibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (30%), makan malam (25%) serta 2-3 porsi ringan (10-15%) diantara makan besar. Pengaturan makanan ini tidak berbeda dengan orang normal, kecuali dalam pengaturan jadwal makan dan jumlah kalori. Usahakan untuk merubah pola makan ini secara bertahap sesuai pola makan ini secara bertahap sesuai kondisi dan kebiasaan penderita. Contoh: pasien seorang laki-laki berusia 48 tahun mempunyai tinggi 160 cm dan berat badan 63 kg, mempunyai pekerjaan sebagai penjaga toko. Perhitungan kebutuhan kalorinya: Berat badan ideal = (TB cm 100) kg 10 % = (160 cm 100) kg 10 % = 60 kg-6 kg = 54 kg Status Gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100% = (63 kg : 54 kg) x 100% = 116 % (termasuk berat badan lebih) Jumlah kebutuhan kalori perhari Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30 kalori = 54 x 30kalori = 1620 kalori Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20 % = 20% x 1620 kalori = 324 kalori Koreksi karena kelebihan berat badan dikurangi 10 % = 10% x 1620 kalori = 162 kalori

Jadi jumlah kalori perhari yang dibutuhkan adalah 1620 kalori + 324 kalori 162 kalori = 1782 kalori. Untuk mempermudah perhitungan dalam konsultasi gizi digenapkan menjadi 1700 kalori. Distribusi makanan: a. Karbohidrat 60 % = 60% x 1700 kalori = 1020 kalori dari karbohidrat yang setara dengan 255 gram karbohidrat (1020 kalori : 4 kalori/gram karbohidrat) b. Protein 20% = 20 % x 1700 kalori =m 340 kalori dari protein yang setara dengan 85 gram protein (340 kalori: 4 kalori/gram protein) c. Lemak 20 % = 20% x 1700 kalori = 340 kalori dari lemak yang setara dengan 37,7 gram lemak (340 kalori : 9 kalori/gram lemak).
8. C.Peptida

Untuk membedakan tipe 1 dengan tipe 2 digunakan pemeriksaan C-peptide. Konsentrasi Cpeptide merupakan indikator yang baik untuk fungsi sel beta, juga bisa digunakan untuk memonitor respons individual setelah operasi pankreas. Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pankreas atau transplantasi sel-sel pulau pankreas. 9. Incretin Terdapat 2 hormon increatin yang dikeluarkan oleh saluran cerna yaitu glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP) dan glucagon like peptide 1 (GLP-1). Kedua hormon ini dikeluarkan sebagai respon terhadap asupan makanan sehingga meningkatkan sekresi insulin. GIP diekspresikan oleh sel K yang banyak terdapat di duodenum dan mukosa usus halus. GLP-1 diekspresikan sel L mukosa usus dan juga alfa pancreas. Selain membantu meningkatkan respon sekresi insulin oleh makanan, GLP-1 juga menekan sel alfa pankreas dalam mensekresikan glukagon, memperlambat pengosongan lambung dan memiliki efek anoreksia sentral sehingga menurunkan hiperglikemia. Studi melaporkan penurunan GLP-1 dan respon GLP-1 sebagai respons terhadap makanan. Penghambat Dipeptidyl peptidase IV (penghambat DPP-IV) GLP-1 endogen memiliki waktu paruh yang sangat pendek ( < 1 menit) akibat proses aktivasi oleh enzim DPP-IV. Penghambatan enzim DPP-IV diharapkan dapat memperpanjang masa kerja GLP-1 sehingga membantu menurunkan hiperglikemia. Terdapat dua macam penghambat DPP-IV yang ada saat ini yaitu sitagliptin dan vildagliptin. Pada terapi tunggal, penghambat DPP_IV dapat menurunkan HbA1c sebesar 0,79-0,94% dan memiliki efek pada glukosa puasa dan post prandial. Penghambat DDPP_IV dapat digunakan sebagai alternatif bila terdapat intoleransi terhadap pemakaian metformin atau pada usia lanjut. DPP_IV tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan berat badan. Efek samping yang dapat ditemukan adalah nasofaringitis, peningkatan risiko infeksi saluran kemih dan sakit kepala. Reaksi alergi yang berat jarang ditemukan. GLP-1 Mimetik dan Analog Meningingat waktu paruh GLP-1 yang pendek, penggunaan GLP-1 alamiah tidak banyak membantu, namun begitu terdapat GLP-1 mimetik dan analog yang memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV. Berbeda dengan pemnghambat Dpp-IV, GLP-1 mimetik diberikan dalam bentuk injeksi subkutan satu atau dua kali sehari.

Tujuan: untuk meninjau efi kasi dan keamanan terapi diabetes melitus tipe 2 berbasis inkretin (incretin-based therapy) yang saat ini beredar (eksenatid, liraglutid, sitagliptin, vildagliptin) pada populasi Asia. Metode: Kami melakukan pencarian data uji klinik acak yang relevan pada MEDLINE mengenai terapi berbasis inkretin pada diabetes mellitus tipe 2 populasi Asia. Data yang digunakan adalah data efi kasi dan keamanan GLP-1 (glucagon-like peptide1) mimetik dan penghambat DPP-4 (dypeptidyl peptidase-4). Hasil: Empat belas uji klinik acak terapi berbasis inkretin yang mengikutsertakan 3567 pasien diabetes melitus tipe 2 pada populasi Asia (Jepang, Cina, Korea, India). Terapi berbasis inkretin memperbaiki HbA1c lebih besar (hingga -1,42% pada eksenatid 10 mcg bid, -1,85% pada liraglutid 0,9 mg qd, -1,4% pada sitagliptin 100 mg dan -1,4% pada vildagliptin 50 mg bid) dibandingkan dengan yang ditemukan pada uji klinik populasi Kaukasia, dengan profi l keamanan yang setara. Kesimpulan: Efikasi terapi berbasis inkretin pada populasi Asia memperbaiki parameter glikemik lebih besar pada beberapa parameter glikemik dibandingkan dengan pada populasi Kaukasia. Hasil ini mengindikasikan bahwa terapi berbasis inkretin lebih efektif pada populasi Asia dibandingkan dengan populasi Kaukasia.

10. Insulin

Insulin termasuk hormon polipeptida yang awalnya diekstraksi dari pankreas babi maupun sapi, tetapi kini telah dapat disintesis dengan teknologi rekombinan DNA menggunakan E.coli. Susunan asam amino insulin manusia berbeda dengan susunan insulin hewani; insulin rekombinan dibuat sesuai dengan susunan insulin manusia sehingga disebut sebagai human insulin. Saat ini insulin biosintetik tersedia di Indonesia. Insulin merupakan hormon yang diproduksi oleh sel beta di dalam pankreas dan digunakan untuk mengontrol kadar glukosa dalam darah. Sekresi insulin terdiri dari 2 komponen. Komponen pertama yaitu: sekresi insulin basal kira-kira 1 unit/jam dan terjadi diantara waktu makan, waktu malam hari dan keadaan puasa. Komponen kedua yaitu: sekresi insulin prandial yang menghasilkan kadar insulin 5-10 kali lebih besar dari kadar insulin basal dan diproduksi secara pulsatif dalam waktu 0,5-1 jam sesudah makan dan mencapai puncak dalam 30-45 menit, kemudian menurun dengan cepat mengikuti penurunan kadar glukosa basal. Kemampuan sekresi insulin prandial berkaitan erat dengan kemampuan ambilan glukosa oleh jaringan perifer. Insulin berperan dalam penggunaan glukosa oleh sel tubuh untuk pembentukan energi, apabila tidak ada insulin maka sel tidak dapat menggunakan glukosa sehingga proses metabolisme menjadi terganggu. Proses yang terjadi yaitu karbohidrat dimetabolisme oleh tubuh untuk menghasilkan glukosa, glukosa tersebut selanjutnya diabsorbsi di saluran pencernaan menuju ke aliran darah untuk dioksidasi di otot skelet sehingga menghasilkan energi. Glukosa juga disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen kemudian diubah dalam jaringan adiposa menjadi lemak dan trigliserida. Insulin memfasilitasi proses tersebut. Insulin akan meningkatkan pengikatan glukosa oleh jaringan, meningkatkan level glikogen dalam hati, mengurangi pemecahan glikogen (glikogenolisis) di hati, meningkatkan sintesis asam lemak, menurunkan pemecahan asam lemak menjadi badan keton, dan membantu penggabungan asam amino menjadi protein. Insulin sampai saat ini dikelompokkan menjadi beberapa jenis antara lain: 1. Kerja cepat (rapid acting) Contoh: Actrapid, Humulin R,Reguler Insulin (Crystal Zinc Insulin) Bentuknya larutan jernih, efek puncak 2-4 jam setelah penyuntikan, durasi kerja sampai 6 jam. Merupakan satu-satunya insulin yang dapat dipergunakan secara intra vena. Bisa dicampur dengan insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang. 2. Kerja menengah (intermediate acting) Contoh: Insulatard, Monotard, Humulin N, NPH, Insulin Lente Dengan menambah protamin (NPH / Neutral Protamin Hagedom) atau zinc (pada insulin lente), maka bentuknya menjadi suspensi yang akan memperlambat absorpsi sehingga efek menjadi lebih panjang. Bentuk NPH tidak imunogenik karena protamin bukanlah protein. 3. Kerja panjang ( long acting) Contoh: Insulin Glargine, Insulin Ultralente, PZI Insulin bentuk ini diperlukan untuk tujuan mempertahankan insulin basal yang konstan. Semua jenis insulin yang beredar saat ini sudah sangat murni, sebab apabila tidak murni akan memicu imunogenitas, resistensi, lipoatrofi atau lipohipertrofi. Cara pemberian insulin ada beberapa macam: a) intra vena: bekerja sangat cepat yakni dalam 2-5 menit akan terjadi penurunan glukosa darah, b) intramuskuler: penyerapannya lebih cepat 2 kali lipat daripada subkutan, c) subkutan: penyerapanya tergantung lokasi penyuntikan, pemijatan, kedalaman, konsentrasi. Lokasi abdomen lebih cepat dari paha maupun lengan. Jenis insulin human lebih cepat dari insulin animal, insulin analog lebih cepat dari insulin

human. Insulin diberikan subkutan dengan tujuan mempertahankan kadar gula darah dalam batas normal sepanjang hari yaitu 80-120 mg% saat puasa dan 80-160 mg% setelah makan. Untuk pasien usia diatas 60 tahun batas ini lebih tinggi yaitu puasa kurang dari 150 mg% dan kurang dari 200 mg% setelah makan. Karena kadar gula darah memang naik turun sepanjang hari, maka sesekali kadar ini mungkin lebih dari 180 mg% (10 mmol/liter), tetapi kadar lembah (through) dalam sehari harus diusahakan tidak lebih rendah dari 70 mg% (4 mmol/liter). Insulin sebaiknya disuntikkan di tempat yang berbeda, tetapi paling baik dibawah kulit perut. Dosis dan frekuensi penyuntikan ditentukan berdasarkan kebutuhan setiap pasien akan insulin. Untuk tujuan pengobatan, dosis insulin dinyatakan dalam unit (U). Setiap unit merupakan jumlah yang diperlukan untuk menurunkan kadar gula darah kelinci sebanyak 45 mg% dalam bioassay. Sediaan homogen human insulin mengandung 25-30 IU/mg. Salah satu insulin yang dapat menjadi pilihan untuk terapi DM yaitu LANTUS(nama dagang) dengan nama generik insulin glargine, indikasi dari LANTUS yaitu untuk DM tipe 1 dan tipe 2. LANTUS dikontraindikasikan bagi pasien yang hipersensitif terhadap insulin glargine, efek samping yang mungkin terjadi yaitu nyeri pada sisi injeksi dan hipoglikemia. LANTUS (PT Sanofi-Aventis) bisa menjadi pilihan karena insulin glargine telah diuji dan dinyatakan efektif dan aman untuk diberikan kepada kasus-kasus DM tipe 1 dan tipe 2 oleh FDA dan oleh the European Agency for the Evaluation of Medical Products. LANTUS juga memiliki keuntungan karena memberikan kenyamanan untuk pasien dengan satu kali suntikan per hari dan pasien dapat dengan mudah dan aman mentitrasi LANTUS. Bentuk sediaan LANTUS yaitu (1) Cartridges: 3 ml untuk digunakan OptiPen Pro (300 IU insulin glargine), box cartridges 5 x 3 ml, (2) Vials: 10 ml vials (1000 IU insulin glargine), (3) Pre-filled pens: 3 ml Optiset pre-filled, disposable pen (pen sekali pakai) dengan nama OptiSet, optiset 53 ml, incremental dose = 2 IU, max dose/inj = 40 IU. Dosis LANTUS yaitu pasien tipe 2 yang telah diobati dengan obat hiperglikemia oral, memulai dengan insulin glargine dengan dosis 10 IU sekali sehari. Dosis selanjutnya diatur menurut kebutuhan pasien,dengan dosis total harian berkisar dari 2-100 IU.Pasien yang mau menukar insulin kerja sedang atau panjang sekali sehari menjadi insulin glargine sekali sehari, tak perlu melakukan perubahan dosis awal. Tapi jika pemberian sebelumnya dua kali sehari, maka dosis awal insulin glargine dikurangi sekitar 20% untuk menghindari kemungkinan hipoglikemia. Untuk selanjutnya dosis diatur sesuai kebutuhan pasien. Insulin glargine adalah long-acting basal insulin analouge yang pertama kali dipergunakan dalam pengobatan DM baik tipe-1 maupun tipe-2, disuntikkan subkutan malam hari menjelang tidur. Insulin glargine tidak diberikan secara intra vena karena dapat menyebabkan hipoglikemia. Preparat ini dibuat dari modifikasi struktur biokimiawi native human insulin yang menghasilkan khasiat klinik yang baru yaitu delayed onset of action and a constant, peakless effect, yang mencapai hampir 24 jam efektif. Memiliki potensi yang setara dengan insulin NPH dalam menurunkan HbA1c dan kadar glukosa darah, namun lebih aman oleh karena peakless effect tersebut dapat mengurangi kejadian hipoglikemi malam hari. Preparat ini dinyatakan efektif dan aman untuk diberikan kepada kasus-kasus diabetes melitus tipe-1 maupun tipe-2, dan mampu memenuhi kebutuhan insulin basal. Target pengendalian glukosa darah pada penggunaan monoterapi insulin glargine pada kasuskasus DMG mengacu pada American Collage of Obstetricians and Gynecologist for Women with GDM, yaitu glukosa puasa 95 mg/dl, 2 jam pp 120 mg/dl. Hasil penelitian pada dasarnya menjelaskan bahwa insulin glargine berhasil mengendalikan glukosa darah pada kasus-kasus DMG sesuai target seperti tersebut di atas, tanpa terjadi hipoglikemi, dengan beberapa catatan sebagai berikut: (a) glukosa 2 jam pp sebelum perlakuan tidak lebih dari 150

mg/dl, (b) dosis awal bervariasi 10-50 unit, disuntikkan pagi hari sebelum makan pagi, ditingkatkan 3-5 unit bertahap untuk mencapai target pengendalian glukosa darah, (c) dosis waktu partus bervariasi 18-78 unit, (d) waktu dilahirkan tidak ada bayi dengan berat badan lebih dari normal, dan tidak ada yang mengalami hipoglikemi, (e) dosis perhari dalam trimester pertama adalah 0,4-0,5 unit/kg, trimester kedua 0,5-0,6 unit/kg, dan trimester ketiga 0,7-0,8 unit/ kg.