Surveillance biologique d'un traitement par AVK I. Pharmacologie des A\/K.

La vitamine K intervient dans la synthse de 4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) et de 2 inhibiteurs physiologiques de la coagulation (protine C et protine S). Elle transforme les molcules d'acide glutamique de l'extrmit N terminale de la chane glycoprotinique de chacun de ces facteurs en acides gamma carboxyglutamiques, ce qui permet leur fixation sur les surfaces catalytiques phospholipidiques. La vit K est fournie par l'alimentation et synthtise dans l'intestin par les bactries saprophytes. En l'absence de vitamine K, la vitesse de coagulation est ralentie. Les AVK ont une action indirecte, prventive, retarde et prolonge. Inhibiteurs des AVK : - Destruction de la flore par les antibiotiques - Modification du transport par lalbumine - Interfrence avec le mtabolisme des protines de la coagulation - Acide tinilique - Miconazole Activateurs des AVK : - Hparine - AINS - Anti-agrgants Facteurs individuels : - gntiques : affinit variable des rcepteurs hpatiques ou de lalbumine aux AVK - personnes gs : doses plus faibles II. Indications des AVK : -prvention au long cours des thromboses -consolidation de l'effet curatif immdiat de l'hparine Indications INR cible dure de traitement

Prvention des complications thrombo-emboliques 3 4.5 (3.7) vie artrielles et veineuses des cardiopathies embolignes (FA, valvulopathies mitrales, prothses valvulaires) A..V..K.. AVK 1

Infarctus du myocarde Traitement des TVP et de l'EP et prvention de leurs rcidives, en relais de l'hparine Prvention des TV et de l'EP en chirurgie de hanche Prvention des thromboses sur cathter

2 3 (2.5) 2 3 (2.5) 2 3 (2.5) INR non modifi

1-3 mois 3-6 mois en fonction du risque

III. Diffrents types d'AVK - Le facteur VII (demi-vie la plus courte = 6 h) est le premier facteur dont l'activit diminue. - Le facteur II (demi-vie = 60 h) est le dernier facteur a diminuer. - Administration en 1 prise journalire (le soir de prfrence), la mme heure. Demi-vie (heures) AVK demi-vie courte Acnocoumarol SINTROM AVK demi-vie longue Fluindione PREVISCAN Warfarine COUMADINE 8-9 30 35-45 Dure daction (heures) 24-48 48 96-120

Rmq : PINDIONE et APEGMONE retirs du march (29 Fvrier 2004)

IV. Surveillance biologique : Prlvement: tube citrat - tube prlev en second - achemin au laboratoire en moins de 2 h Temps de Quick exprim en INR - le temps de Quick explore 3 des 4 facteurs vitamine K dpendants ( II, VII, X). - afin de rduire la variabilitinterlaboratoire (utilisation de ractifs diffrents), le TQ est exprim en INR (International Normalized Ratio). - chaque ractif doit tre rtalonn INR = (TQ malade/TQ tmoin)ISI
ISI = Index de Sensibilit International du ractif considr

- chez un sujet non trait, l'INR est gal 1.

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 TCA : Utilis uniquement lors des relais hparine-AVK ou au cours des accidents hmorragiques par surdosage Quand raliser les tests de surveillance - Bilan d'hmostase pr-thrapeutique systmatique pour dpister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement. - Phase d'quilibration : INR tous les 2 3 j (en fonction de la demi-vie deAVK) l' afin d'adapter la posologie (dose augmente ou diminue de _ _ cp), jusqu' l'obtention de l'INR-cible plusieurs reprises. Equilibrer un traitement par AVK demande au minimum 1 semaine. - Pendant le premier mois : INR toutes les semaines - Pendant le deuxime mois : INR toutes les 2 semaines - Traitement quilibr : INR tous les mois - Contrle de l'INR 3 jour aprs introduction ou suppression d'un mdicament chez un patient trait par AVK. - Attention : il ne faut pas obtenir lINR dans la zone cible trop tt

V. Accidents hmorragiques des AVK - accidents hmorragiques mortels : 0.25 0.8 pour 100 patients-anne - hmorragies graves ; 1.1 4.9 pour 100 patients-anne Survenue des accidents hmorragiques * traumatisme * saignement d'une lsion mconnue (ulcre, fibrome, anvrisme.) * surdosage : le risque hmorragique augmente considrablement lorsque l'INR est suprieur 5. Contre-indications des AVK * trouble de la coagulation acquis ou congnital * hypertension svre * insuffisance hpatocellulaire et rnale * chirurgie rcente * accident vasculaire crbral * ulcre gastro-duodnal * hernie hiatale * fibrome utrin hmorragique me * femme enceinte (risques tratognes de la 12me 6 hmorragiques) * COUMADINE ; seul AVK administrable la femme allaitante A..V..K.. AVK

SA et risques

* contre-indications mdicamenteuses : acide tinilique, miconazole Attention au rgime alimentaire

VI. Modalits du relais hparine-AVK :

Les AVK sont introduits ds que possible aprs le dbut de hparinothrapie (1 3 j). l' Administration simultane jusqu' que que l'INR > 2 sur 2 contrles successifs La dure totale du traitement hparinique ne doit en aucun cas tre infrieure 5 jours.

SURDOSAGE EN ANTI-VITAMINE K : CONDUITE A TENIR

Fiche de transparence AFSSAPS (Presse Med 2001 ; 30 : 325-332) Managing oral anticoagulation tlicrapy (Chest 2001 ; 119S : 22-38) Management ofcouinarin-induced ovcr-coagulation (Dr J Hacmatol 2001 ; 114 : 271-280)

Tout INR > 5 doit tre communiqu par tlphone au prescripteur Un commentaire doit tre inscrit sur Infolam TQ < 10 % : l'INR n'est plus calcul, le risque hmorragique est majeur. Le risque hmorragique crot de manire exponentielle ds que l'INR > 7 Risque plus important: ge > 65 ans, antcdents d'hmorragie digestive, d'accident vasculaire crbral, d'insuffisance hpatique ou rnale, prise d'autres anti-thrombotiques. INR < 5 doses Pas de saignement Pas de chirurgie prvue 5 < INR < 9 Pas de saignement les Saignement mineur vitamine Kl (1 2 mgper os). INR quotidien. Chirurgie semi-urgente per os (dlai > 12 heures) INR > 9. per os Pas de saignement ou saignement mineur ou 1 2 mg IV lente). INR six heures aprs. Renouveler vitamine Kl si besoin. Arrt AVK. Administrer vitamine Kl (3 5 mg ou 2 4 mg IV lente). INR six heures aprs. Renouveler vitamine Kl si besoin. 4 Arrt AVK. Administrer vitamine Ki (2 4 mg Supprimer la prochaine prise puis rduire les ultrieures. Supprimer les deux prochaines prises puis rduire doses ultrieures. INR quotidien. Supprimer la prochaine prise et administrer

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Reprendre l'AVK dose moindre quand l'INR sera revenu dans la zone thrapeutique. Quelque soit Saignement majeur lente). l'INR Chirurgie urgente dlai < 12 heures) congel Arrt AVK. Administrer vitamine Kl (10 mg IV Renouveler si ncessaire toutes les 6 - 12 heures. Selon gravit, KASKADIL et/ou plasma frais

Vitamine Kl Roche (cf Vidal) Comprim (10 mg), solution buvable et injectable (2 mg/0,2 ml nourrisson ou 10 mg/1 ml). Aprs traitement par de fortes doses de vitamine Kl, l'anti-vitamine K est inefficace pendant plusieurs jours. Utiliser l'hparine et surtout viter de trop augmenter la posologie de l'AVK. Kaskadil (cf Vidal) : Complexe prothrombique humain (PPSB : facteurs II, VII, IX et X) Mdicament driv du sang dlivr par la pharmacie de l'hpital. La posologie est exprime en UI de facteur IX. Deux prsentations : flacons de 10 ml (250 UI) et de 20 ml (500 UI). La dose recommande est de 20 30 UI/kg en association avec la vitamine Kl. Plasma Frais Congel Produit sanguin labile dlivr par les tablissements de transfusion sanguine.

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