HOSPITAL CLINICO REGIONAL DE ANTOFAGASTA

SERVICIO DE PEDIATRIA
UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

FICHA DE INGRESO
Fecha de admisin:.................................Hora:..........
Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento:Sexo: femenino ( )
masculino ( )
Informante:
Telfono:
Procedencia:..

Motivo de consulta:.
ANAMNESIS PROXIMA

ANAMNESIS REMOTA
1. Embarazo: patologas ( ) .

.
Tabaco ( ) Alcohol ( )..Drogas ( )
2. Perinatales: RN.. Edad gestacional ..

Tipo de parto : vaginal ( ) Forceps ( ) Cesrea ( ) ...................................................................................

Peso: .gr Talla: cm
CC: .cm Apgar: .
Patologa Perinatal: ..
.
3. Antec. Mrbidos ( ) ..

.
1

...........................................................................................................................................................................................

Alergia ( ) .......................................................................................................................................................
Hospitalizaciones ( ) .......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Antec. Quirrgicos ( ) .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Tratamiento farmacolgicos ( ).......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Nutricin : Lactancia materna / duracin ( ) ............................................... Introduccin de slidos ( ) .......................
Alimentacin actual .............................................................................................................................................
5. Inmunicacin: PAI, al da ( ) . No PAI ( )

..
6. DSM: Sonrisa social . Meses

Se sienta meses
Lenguaje..

Control ceflico ..meses

Pinza ndice-pulgar .meses

Fija la mirada meses

Marcha meses

7. Sala cuna ( ) .. Escolaridad / rendimiento ..

8. Hbitos:

Miccional: Frec miccional:.. aspecto/colorolor.

Otros sntomas: ..
Deposicin: Frec defecatoria: aspecto/color.. consistencia .
9. Antec. Familiares Mrbidos ( ) ...

..
..
10. Vivienda slida ( ), material ligero ( )
Saneamiento bsico ( )
N de personas N habitaciones
Tabaco ( ) Alcohol ( )..Drogas ( )
Mascotas ( ).

EXAMEN FISICO
1. GENERAL

Aspecto general: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Consciencia: Vigil ( ) Atento ( ) Orientado T/E ( ) Reactivo al exmen ( ) .......................................
Glasgow: .....................................................................................................................................................
Hidratacin: Llanto con lgrimas ( ) Ojos hundidos ( ) Mucosas hmedas ( ) Sed ( ) Signo del
pliegue ( )
Piel y fanreos:.
.
Llene capilar: ..
Adenopatas palpables: ( )
Signos vitales: FC :..lpm firme ( ) dbil ( ) regular ( ) Irregular ( )
FR :.rpm
T :C
PA :............/.............mmHg
SatO2 :..............
FiO2 :...............
Antropometra: Peso :...................gr
Talla :...................cm
CC:.........................cm
IP/E: .
IP/T.
IT/E: .
IMC: ......
2. SEGMENTARIO

Ex Ceflico: Normocrneo ( ).....................................................................................................................

Fontanela anterior ( ) .......................................................................... Posterior ( ) ...................................
1) Cara:...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................Fascie ( ) ........................................
2) Ojos: conjuntiva rosada ( ) plida ( ).............................................. Escleras blancas ( ).....................
Pupilas isocricas ( )................................................... reactivas ( )........................rojo pupilar ( ) ...
3) Odos: pabelln auricular normal ( ).................................................................. Otorrea ( )......................
Otoscopa .....................
2

Nariz: orificios permeables ( ).. Tabique sin desviacin ( )...........................

Aleteo nasal ( )
Rinorrea ( ).
5) Boca: labios. Mucosa. Lengua...
Dentadura:.
Amgdalas. Faringe...
4)

Cuello: simtrico ( ) Movilidad conservada ( )

Pulso carotdeo. Yugulares Tiroides visible ( ) palpable ( )
Adenopatas palpables ( )

Trax: Normotrax ( )Lesiones cutneas ( )

............. Expansin conservada ( ) Retracciones subcostales ( )
intercostales ( ) supraesternales ( )
1) Pulmonar: MP ( ) SRA ( )..
.....................
2) Cardiaco: RR2TSS ( ).
3) Adenopatas axilares palpables ( ).

Abdomen: escavado ( ) plano ( ) globuloso ( ) distendido ( ) Lesiones cutneas ( ).........................

.......................................................................................................................................................................
RHA ( /+++)
Percusin normal ( ) timpnico ( ) matidez ( ).
Palpacin superficial normal ( )....................................................................................................................
Palpacin profunda: blando ( ) Depresible ( ) ..
Indoloro ( ) .. Masas palpables ( )
..
Hgado palpable ( )
Bazo palpable ( )
Puo percusin ( )..
Genitales: morfologa normal ( ).............. Fimosis ( ) .
Testculos descendidos ( ) . Lesiones cutneas ( )..
....

Columna: sin desviaciones ( ). Movilidad conservada ( )...

Edema lumbar ( )
Extremidades: simtricas ( )..
Movilidad articular conservada ( )..
Pulsos simtrico ( )..
Lesiones cutneas ( )..
..
Edema EEII ( )....

Neurolgico: vigil ( ), atento ( ), orientado T/E ( ) ..

Memoria conservada: inmediata ( ) reciente ( ) remota ( ) ...................................................................
Motor: Fuerza ( ), tono ( ) y trofismo ( )
conservados .............................................................................
Marcha sin alteracin ( ) ..
ROT simtricos ( )
Reflejo plantar flexor ( ) extensor ( )
Sensibilidad conservada ( )......................................................................................................................
Pruebas cerebelosas normales: marcha ( ), equilbrio ( ), dismetra ( ).................................................
Signos menngeos ( ) ..............................................................................................................................

DSM:
Reflejos arcaicos: Moro ( ), presin palmar ( ), presin plantar ( ), busqueda ( ),marcha
automtica ( )
Reflejos adaptativos: paracadas lateral ( ) frontal ( )
Motor grueso: Sostn ceflico ( ), se sienta con apoyo ( ), se sienta solo ( ), se para solo ( ),
Camina con apoyo ( ), camina solo ( ), corre ( ), sube escaleras ( )
Motor fino: pinza palmar ( ), pinza 3 dedos ( ), pinza ndice pulgar ( ), n de cubos cogidos ...............
Lenguaje: Vocaliza ( ), monosslabos ( ), disslabos repetidos ( ), 2 palabras ( ), 3 palabras ( ),
3

6 palabras ( )
Visin: Sigue en 90 ( ), sigue en 180 ( ), permanncia de objeto ( )
Audicin: Busca con la vista el sonido ( ), gira la cabeza al sonido ( ), escucha selectivamente ( ),
Responde a rdenes verbales ( )
Social: sonrisa social ( )

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS:

PLAN: