Comunidad Teraputica Integral

Introduccin
Durante los nueve aos de trabajo en la asistencia de pacientes drogodependientes, Proyecto U.N.O. ha desarrollado una metodologa denominada Comunidad Teraputica Integral que asocia diferentes modelos de intervencin y dispositivos de tratamiento, en consonancia con la demanda social y las transformaciones psicopatolgicas en el rea de las adicciones. De esta manera, se desarrollo un programa de rehabilitacin especfico para pacientes de doble diagnstico, entendiendo por ello, la presencia de comorbilidad entre el Trastorno por consumo de sustancias y Trastornos Psicticos y Esquizofrenia (F19.2x y F.20/29x segn DSM-IV). Este estudio intentara dar evidencia sobre los resultados obtenidos en dichos tratamientos, mediante un anlisis retrospectivo de los alcances del mtodo asistencial propuesto y las variables principales que de all se desprenden. Se entender por resultado eficaz mximo la remisin completa de los sntomas asociados al consumo de sustancias toxicas y la continuidad del tratamiento psiquitrico, as como tambin, el alcance de un grado mnimo de insercin socio laboral para cada paciente del programa.

Objetivos
I.

Analizar los ndices de eficacia obtenidos en el tratamiento de rehabilitacin en Comunidad Teraputica de pacientes comorbidos.

II.

Cuantificar mediante el uso de variables, las principales causas de desercin de pacientes.

III.

Analizar los obstculos concernientes a las causas de desercin y elaborar propuestas para reducir su implicancia (Desarrollo de nuevos programas).

IV.

Realizar una lectura social sobre los datos obtenidos y una propuesta institucional al respecto.

Caractersticas del programa

La planificacin del tratamiento para pacientes de doble diagnstico esta dividida en tres etapas dentro del Dispositivo de Comunidad Teraputica, cada una con objetivos especficos a alcanzar por el paciente y por quienes acompaan su rehabilitacin; adems del trabajo previo realizado en la admisin del consultante y de su grupo familiar.
1. Etapa de Admisin:

Evaluacin diagnstica integral: psiquitrica, clnica, familiar y social.

rea

psicolgica,

Motivacin al tratamiento (Conciencia de Enfermedad y espacio de estimulacin de la demanda). En caso de presentar criterio de internacin, derivacin a Clnica Psiquitrica para compensacin. Continuidad de la admisin durante la internacin. Motivacin a tratamiento de rehabilitacin en Comunidad Teraputica.

2. Dispositivo Residencial en Comunidad:

a) Fase de Compensacin y estabilizacin.

Adaptacin a Comunidad Teraputica. Continuacin de la evaluacin diagnstica integral. Desintoxicacin. Instrumentacin de un plan psicofarmacolgico. Estrategias de integracin y adhesin al tratamiento.

Derivacin / Trabajo descompensacin).

interinstitucional

(en

caso

de

b) Fase de Conciencia de Enfermedad:

Incorporacin al dispositivo de doble diagnstico

Participacin en grupo psicoeducativo. Pertenencia y contencin. Identificacin. Apertura Vivencial. Lazo social de la problemtica. Participacin en talleres especficos. Rehabilitacin Neurocognitiva.

Conciencia de Enfermedad

Reconocimiento sintomatolgico. Trabajo sobre diagnstico. la resistencia y negacin al

Relacin del consumo con los fenmenos psicticos. Critica al sistema patolgico de pensamientos. Conciencia del plan farmacolgico. Tramitacin de la angustia.

c) Fase de Planificacin:

Armado del Proyecto de inclusin psicosocial

Equivalente a la etapa de pre reinsercin social. Mayor autonoma y responsabilidad. Exploracin de intereses, limitaciones y habilidades psicosociales. Conciencia de enfermedad a nivel familiar. Integracin y rehabilitacin familiar. Sostenimiento de la abstinencia. Mantenimiento de la estabilidad psiquitrica. Creacin de nuevos lazos sociales. Incorporacin progresiva reinsercin social. a las actividades de

3. Reinsercin Social

Reinsercin Tradicional Reinsercin Alternativa Reinsercin Residencial Comunitaria

Caractersticas de la Investigacin
Los poblacin que constituye el estudio esta compuesta por todos los pacientes de doble diagnostico (F19.2x y F.20/29x segn DSM-IV) que han ingresado al programa de rehabilitacin propuesto por Proyecto UN.O. Como caracterstica de su admisin pueden tomarse los siguientes datos: Pacientes caucsicos sin diagnostico anterior preciso, entre 16 y 50 aos, que estando compensados en su cuadro psiquitrico de base han comenzado en la institucin su tratamiento de rehabilitacin de adicciones.

Esta poblacin fue sometida a examen psiquitrico, psicolgico y neuropsicolgico. Se confeccion Historia Clnica especialmente diseada para esta Investigacin enfatizando la determinacin del diagnstico, compensacin psiquitrica, desempeo en funciones cognitivas crticas para la insercin social, adherencia a la medicacin, registro de trabajos grupales con el paciente y su red de contencin. Para la evaluacin psicolgica de personalidad los pacientes fueron evaluados a travs de H.T.P., Persona Bajo la Lluvia, Cuestionario Desiderativo, Laminas de relaciones objetales de Phillipson, Dibujo Libre y entrevista diagnstica. Para la evaluacin neuropsicolgica se utilizaron los siguientes protocolos: minimental test, Test de Toulouse, Test de Bender, 3 Subescalas del Test de Weschler. Para la rehabilitacin neurocognitiva se utilizaron mtodos ldicos preestablecidos (Scrabel, Domino, Bsqueda de Palabras por Consonante, Juegos de Naipes) pautados para incrementar la memoria de trabajo con dgitos, smbolos y palabras por 90 das y por 90 das se incorpor la lectoescritura con producciones personales de anlisis y sntesis de textos breves. Se realiz un informe diario de los pacientes en internacin a travs de Historias Clnicas subdivididas por especialidades: clnica, Psiquitrica, Psicolgica, Neurocognitiva, Psicosocial, Grupal y Familiar. Los registros fueron centralizados en la Sede Central de Proyecto U.N.O. donde quedaron archivados.

Anlisis de los Datos

Se han contabilizado dentro del estudio, el ingreso de 33 pacientes de Doble Diagnstico a la primera etapa de tratamiento, Fase de Compensacin y Estabilizacin (N=33). Se tomaran como variables de desercin, tanto en esta como en las etapas subsiguientes, cada uno de los objetivos especficos que las componen. Los datos arrojados son los siguientes:
Del total de los pacientes ingresados el 3% (N=1) ha sido

derivado en esta fase por descompensacin en su cuadro psiquitrico de base y no proseguido con el programa, mientras

que el 6% (N=2) ha abandonado el tratamiento por dificultades en la adhesin e integracin. Respecto a la primera variable (descompensacin) la gravedad del cuadro y la falta de acompaamiento familiar no ha permitido su reincorporacin al tratamiento, mientras que en otros casos pacientes derivados han retornado luego de estabilizarse psiquitricamente.
El grafico que se desprende de tal situacin representa los

datos obtenidos en primera fase. El 91% de los pacientes ingresados cumplieron esta primera etapa.

F de Com ase pensacin yEstabilizacin

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
In gr es de o la Et ...

Fase de Com pensacion y Estabilizacion

La segunda etapa de tratamiento denominada Fase de Conciencia de Enfermedad enuncia la inclusin al dispositivo de Doble diagnstico, donde la cifra desprendida desde la etapa anterior es (N=30). El anlisis de los datos y sus variables concluyeron en la siguiente interpretacin:
N=7 que representa al 21 % de la muestra total no finalizaron la

presente fase.
La variable de desercin mas dominante se refiri a la negacin

al diagnstico en asociacin con una postura familiar poco continente (N=6) que representa el 18 % de la muestra, quedando el 3% restante (N=1) relacionado a Otras causas (Expulsin por faltas graves en la conducta). El grafico que refleja estos datos es el siguiente:

Eg re so

(F in

F de Conciencia de la Enferm ase edad

3% 18% Finalizaron 79% Desercion por negacion al diagnostico 18% Desercion por otras causas 3% 79%

Tal situacin llevo a realizar algunas concerniente al trabajo con padres:

modificaciones

en

lo

Se complement la coordinacin del grupo de padres por la participacin de varios miembros del equipo en forma constante dentro de esa instancia, incluido el mdico psiquiatra y el Director de rea. De esta manera el trabajo teraputico tuvo un mayor alcance, que se podra dividir en: a. Trabajo sobre la vivencia de los padres frente a la comorbilidad. b. Trabajo sobre las implicancias psicofarmacolgicas de la comorbilidad. c. Acompaamiento de lo acontecido cotidianamente por los pacientes y su resonancia en el grupo de padres (emergentes semanales).

Se incluyo la terapia familiar focalizada la cual tiene por objetivo analizar aquellos mecanismos patolgicos de relacin y comunicacin dentro de la dinmica familiar intentando promover esquemas de vinculacin ms sanos mediante el mejoramiento en los canales comunicacin actual y la potencializacion de los recursos y habilidades familiares. Es un espacio complementario al grupo de padres con frecuencia segn planificacin del equipo (quincenal, mensual).

La tercera etapa de tratamiento denominada Fase de Planificacin se centra en el armado de un proyecto posible de inclusin social. Los datos que se desprenden de la investigacin propuesta indican que:
El 70% de los pacientes que ingresaron al tratamiento llegaron

a esta instancia (N=23).

 De este porcentaje de pacientes solo el 6%, representado por

N=2, abandonaron el programa de rehabilitacin en esta etapa. El anlisis de la variable de desercin ms representativa nos ha indicado lo siguiente: los pacientes que han abandonado su tratamiento por adicciones en esta etapa, haban discontinuado previamente su tratamiento psicofarmacolgico. Se asocia en este caso, la variable descripta como familia poco continente. El grfico nos muestra la tendencia:

F d P ase e lanificacin
8% Finalizaron

Desercion / abandono. Discontinuidad del tratam iento m edico 92%

De acuerdo a los datos arrojados sobre desercin por falta de continuidad en la teraputica farmacolgica, el equipo de trabajo se vio obligado a desarrollar una nueva intervencin para reducir este riesgo. Se implementaron los controles de medicacin en sangre, pedidos en forma irregular para un mayor control sobre el cumplimiento de las indicaciones medico psiquitricas en los pacientes con cierto grado de autonoma, adems de reforzar el trabajo de conciencia con sus padres y/o referentes del programa.

Segn el anlisis de los datos obtenidos en esta instancia de tratamiento; Dispositivo Residencial en Comunidad Teraputica, concluimos lo siguiente:

1) De todos los pacientes de doble diagnostico que han

ingresado al programa de rehabilitacin propuesto por Proyecto U.N.O. (N=33), el 63% ha finalizado la instancia de internacin (N=21) mientras que el 37% han desertado antes de concluida esta etapa (N=12).
2)

El 18% de los pacientes que no finalizaron (N=6); ha abandonado su proceso debido a la negacin resistencia

respecto del diagnostico, acompaado por una situacin familiar de similares caractersticas (incontinente). 3) El 3% (N=1), lo ha hecho por faltas graves en la adaptacin a la inclusin grupal. 4) Otro 3% (N=1) lo ha hecho por derivacin, y el 6% (N=2) por dificultades en la adaptacin e integracin en primera etapa.
5) El 6% restante (N=6), ha desertado el programa por no

cumplir con las indicaciones medicas respectivas.

De acuerdo al anlisis de las variables obtenidas, se implementaron distintas estrategias teraputicas destinadas a reducir los ndices de desercin.

El siguiente grafico muestra los resultados totales obtenidos y las variables que los representan:

Dispositivo Residencial en Com unidad

6% 6% 3% 3% Finalizaron la etapa Desercion por negacion resistencia Desercion por falta de adaptacion 18% 64% Desercion por contraindicacion m edica Desercion por dificultad en la integracion - adhesion Desercion por descom pensacion

Etapa de Reinsercin Social

Del 63% (N=21) de los pacientes que cumplieron con todos los objetivos propuestos por el programa y llegaron a la etapa de reinsercin social, el 43% (N=9) pudieron realizar una Reinsercin Social Tradicional.

La reinsercin social tradicional incluye a los pacientes que habiendo terminado con la etapa de internacin poseen como principal caracterstica un contexto familiar contenedor de su problemtica y facilitador de insercin socio laboral. De esta manera la persona vive con su familia, quien lo acompaa y ejerce el control social, y adems le brinda la posibilidad de un espacio de inclusin laboral para que el paciente canalice all sus habilidades. Es necesario mencionar que en esta modalidad, lo pacientes deben poseer sus funciones cognitivas conservadas para la tarea.

Para el resto de los pacientes se observo que no tenan la posibilidad de incluirse laboralmente con su familia, aunque si posean un contexto familiar receptivo y contenedor se desarrollo la Reinsercin Social Alternativa. A su vez coincidan estos datos con el hecho de que en estos pacientes las capacidades cognitivas mostraban un mayor deterioro en el rea de memoria de trabajo y de planificacin ejecucin. La poblacin representada en esta tendencia es N=2, que simboliza el 9,5% del total. Esta modalidad de reinsercin se caracteriza por la inclusin del paciente en talleres protegidos de rehabilitacin psiquitrica, donde aprenden un oficio y de acuerdo a las tareas que realizan perciben un incentivo econmico.

Del resto de los pacientes (N=10), que representa el 48,5% de la poblacin asistida se observo una tendencia creciente a la desercin pues presentaban una amplia dificultad al momento de encarar la planificacin de su reinsercin psicosocial. Dificultad que para el equipo teraputico se constitua como obstculo pero tambin como desafo a la capacidad creadora y autogestora de recursos. Estos pacientes presentaban como caracterstica un mayor deterioro cognitivo, no solo en las reas de memoria y ejecucin, sino adems en la atencin y lenguaje. Situacin que poda ser acompaada por un deterioro progresivo debido a la involucin de la enfermedad, lo cual hace muy difcil la inclusin a alguna actividad laboral sostenida en el tiempo. A su vez presentaban un contexto familiar disfuncional, o ausencia del mismo, lo cual generaba la pregunta acerca de donde iban a habitar. Los datos que cuantifican el anlisis de las variables descriptas reflejan una realidad no menos que preocupante.

El 38% (N=8) de los pacientes de doble diagnstico que llegaron a la instancia de reinsercin social abandonaron el proceso en esta fase debido a no encontrar un contexto familiar y laboral de inclusin.

Proyecto U.N.O. diseo a partir del anlisis de estos factores, la Reinsercin Residencial Comunitaria, donde los pacientes con las caractersticas descriptas pueden vivir en una casa de reinsercin, compartir sus actividades y encontrar all la gua y contencin que no poseen a nivel familiar. El programa de reinsercin residencial, actualmente compuesto por el 9,5% de los pacientes (N=2) se caracteriza por la presencia de varios talleres destinados a potenciar las capacidades de los pacientes. Estos participan de Talleres de Rehabilitacin Neurocognitiva y de Habilidades sociales, Talleres de arte (orfebrera), actividades sociales coordinadas por Acompaantes teraputicos (grupales e individuales). Los pacientes poseen certificacin que acredita su discapacidad, otorgada por el Ministerio de Salud de la Repblica Argentina. Queda como desafo, sortear los obstculos financieros actuales y del contexto en el cual nos encontramos y extender redes sociales solidarias, para el armado de talleres productivos de autogestin de recursos, en pos de que aquellos pacientes que se encuentran en los mrgenes de la inclusin socio laboral puedan hacerlo sin mayores inconvenientes. El total de pacientes que han realizado la etapa de Reinsercin Social en sus distintas modalidades, y aquellos que desertaron se encuentran representados en este grafico:

Reinsercin S ocial

Reinsercion Tradicional 38% 44% Reinsecion Alternativa Reinsercion Residencial Com unitaria Desercion 9% 9%

CONCLUSIONES

La presente investigacin tuvo por objetivo realizar una primera interpretacin de los alcances del mtodo de Comunidad Teraputica Integral propuesto por Proyecto U.N.O. en la rehabilitacin de pacientes duales. En el siguiente cuadro podemos observar los datos finales:

100 80 60 40 20 0 Estabilizacin Ccia de enfermedad Planificacin Reinsercin

Inician Desercin Finalizan

Del 100% de los pacientes ingresados (N=33), el 91% finaliz la etapa de compensacin y estabilizacin, el 70% complet la

fase de conciencia de la enfermedad y el 63% alcanz los objetivos de rehabilitacin finalizando la etapa residencial del tratamiento. El 40% finalizaron su reinsercin social y continuaron su seguimiento, sin presentar recadas en el consumo de sustancias, ni descompensaciones psiquitricas. Los datos de desercin nos permiten determinar cuales son los momentos claves del proceso, la etapa de conciencia de enfermedad y la reinsercin social, particularmente de aquellos que no poseen, un contexto familiar continente y un proyecto posible de inclusin social. A partir de esta lectura, se pudo desarrollar en la planificacin teraputica nuevas intervenciones como la Reinsercin Residencial Comunitaria, la cual se encuentra en pleno desarrollo. Como conclusin resta decir que si bien los marcadores de efectividad en el tratamiento de la patologa dual son positivos, el esfuerzo estuvo sobre el compromiso de nuestro equipo y la Comunidad. El aqu y ahora nos muestra estudios de alta incidencia de este tipo de problemticas psiquitricas asociadas al consumo de sustancias y viceversa. Recientes estudios de la Asociacin Espaola de Patologa Dual nos hablan de una incidencia dentro de los servicios de drogadependencias de Madrid de ms del 60%. La Comunidad Teraputica Integral se plantea como una alternativa vlida en la recuperacin de personas que padecen una discapacidad psquica y/o mental.