Reumatismos extra-articulares

Ombro doloroso
Painful shoulder
Benno Ejnismann1, Gustavo Car Monteiro2, Luis Fernando Uyeda3

RESUMO
O ombro doloroso pode ter etiologias diversas. Alm das causas articulares como leses sseas e cartilaginosas, outras afeces tambm promovem dor na articulao do ombro. As leses no manguito rotador, no cabo longo do bceps, capsulite adesiva, tendinite calcrea, osteoartrose da articulao acromioclavicular, radiculopatia cervical e leses nervosas so exemplos de afeces que causam dor no ombro. Descritores: Dor de ombro; Manguito rotador/leses; Tendinopatia; Osteoartrite; Articulao acromioclavicular/patologia

ABSTRACT
Many factors can be involved in the painful shoulder. Beyond articular causes other pathologies such as artrosis, periarticular diseases as rotador cuff tears, long head of the biceps tendinitis, adhesive capsulitis, calcifying tendinitis, degenerative arthritis of the acromioclavicular joint, cervical radiculopathy and nervous injuries can cause pain in the shoulder. Keywords: Shoulder pain; Rotador cuff/injuries; Tendinopathy; Osteoarthritis; Acromioclavicular joint /pathology

INTRODUO O ombro doloroso pode ser ocasionado por vrias etiologias, muitas vezes associadas, sendo originadas das estruturas da cintura escapular ou irradiadas de outras regies(1). A cintura escapular composta de trs articulaes verdadeiras (esterno-clavicular, acrmio-clavicular e glenoumeral) e duas pseudoarticulaes (escapulo-torcica e subacromial). As articulaes trabalham junto em um ritmo harmnico, o que permite a movimentao global do ombro. O ombro uma juntura mvel, com uma fossa glenide rasa, com mnimo em suporte sseo(2) e a estabilidade da articulao depende dos tecidos moles como msculos, ligamentos e cpsula articular. Essa conformao anatmica determina maior mobilidade articular em troca de menor estabilidade.

O ombro doloroso pode ser classicado(3) segundo o fator etiolgico em: Afeco periarticular - Tendinopatia do manguito rotador - Tendinite calcicada - Ruptura do manguito rotador - Tendinopatia e ruptura do bceps - Bursite subacromial Alterao da articulao glenoumeral - Capsulite adesiva - Artrites inamatrias - Artrites spticas - Ombro de Milwaukee - Osteoartrites - Osteonecroses Alteraes estruturais - Artrites esternoclavicular - Osteoartrose acromioclavicular - Radiculopatia cervical - Leso nervosa - Sndrome do desladeiro torcico - Distroa simptico reexo - Tumores e metstases Outras afeces reumticas - Polimialgia reumtica - Polimiosites - Fibromialgia - Dor referida - Clica biliar - Cardiopatia isqumica - Abscesso subnefrtico - Tumor de Pancoast - Gravidez ectpica - Diabetes mellitus. A seguir, apresentaremos as afeces mais freqentes que causam dor no ombro.

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Doutor, Mdico-assistente do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil. Mdico-assistente do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil. Estagirio do Grupo de Ombro e Cotovelo do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Benno Ejnismann Rua Wanderley, 466 apto. 232 Vila Pompia CEP 05011-001 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 5539-5090 e-mail: bennoale@uol.com.br

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DOENA DO MANGUITO ROTADOR O manguito rotador composto por quatro msculos e tendes (supra-espinal, infraespinal, subescapular e redondo menor), que se originam na escpula e se inserem nas tuberosidades do mero, sendo responsveis pela movimentao e estabilidade da articulao glenoumeral(4). Podem-se agrupar as tendinopatias do manguito rotador em primrias (bursite e tendinite calcria) ou secundrias (estreitamento do espao subacromial, calcicao do ligamento coracoacromial e fratura desviada da grande tuberosidade)(5). A etiologia da leso do manguito rotador pode estar relacionada a fatores mecnicos e biolgicos, sendo geralmente multifatorial(6). As rupturas do manguito rotador so classicadas em parcial ou total e o tendo mais acometido o supra-espinal. J as rupturas parciais so subdivididas em bursal, articular e intratendnea. As leses parciais articulares so as mais comuns, devido diferena do tipo de bras do tendo do lado articular em relao ao lado bursal e tambm pelas diferentes causas etiolgicas que geram a leso do lado articular, em relao ao lado bursal(6). As rupturas totais so subdivididas em pequenas (com retrao do tendo menor que 1 cm), mdias (com retrao do tendo de 1 a 3 cm), grandes (com retrao do tendo de 3 a 5 cm) e macias (com retrao do tendo maior que 5 cm)(6). Com o nvel de atividade crescente na populao atual, leses, que no passado eram prevalentes em pacientes mais idosos, atualmente, so vistas em pacientes mais novos(7). Pacientes mais jovens, geralmente, esto envolvidos em atividades atlticas, com movimentos repetitivos do brao acima da cabea, acidentes de alto impacto ou trabalho pesado. A dor ocorre, principalmente, durante a fase da atividade com abduo acima de 90. A dor contnua, presente mesmo aps a interrupo da atividade, sinal de comprometimento mais grave, e a ruptura do manguito rotador deve ser suspeitada(7). Pacientes de meia idade, freqentemente, apresentam tendinopatia, resultante de sobrecarga repetitiva, particularmente quando o trabalho do paciente envolve a atividade com os membros superiores acima da cabea. A ruptura total do manguito pode ocorrer, mas raramente incluem leso de toda a espessura do manguito e retrao dos tendes. Os sintomas consistem em um ombro cronicamente doloroso com irradiao para a insero do deltide no mero(7). Os pacientes mais idosos, geralmente, apresentam um impacto subacromial verdadeiro, causando atrito no manguito rotador. Os episdios de dor podem ser intensos e associados crepitao, fraqueza na abduo e rotao lateral, sendo que a dor geralmente se exacerba noite(7). O exame fsico pode trazer informaes sobre a localizao e gravidade da leso e consiste da inspeo
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e palpao da cintura escapular, anlise da amplitude de movimento ativo e passivo da cintura escapular, testes para analisar a fora motora dos diferentes grupos musculares e testes de sensibilidade. Alm disso, testes especiais direcionados a afeco completam o exame. Os testes de Neer, Hawkins e Yokun so direcionados para avaliar o impacto subacromial; os testes do supra-espinal e de Jobe so direcionados para avaliar afeces do tendo supra-espinal; o teste de Patte e o teste da cancela servem para avaliar as afeces do tendo infraespinal; e o teste de Gerber serve para avaliar o tendo do subescapular. Os exames complementares podem ser solicitados para avaliar outros aspectos importantes do diagnstico, como grau de retrao tendnea, grau de degenerao muscular e leses associadas(8). A radiograa o exame solicitado, inicialmente, pois fornece informaes importantes principalmente sobre as alteraes sseas, como artrose glenoumeral, esporo acromial e ascenso da cabea umeral em relao a glenide. A ultra-sonograa um exame atraente, por no ser invasivo e ter o potencial de mostrar leses incompletas, mas um exame que depende da experincia do radiologista, podendo ser pouco sensvel quando executado por prossionais menos experientes. A ressonncia nuclear magntica o melhor mtodo de imagem para avaliar as leses do manguito rotador (Figura 1), podendo ser realizado com ou sem contraste.

Figura 1. Imagem do corte axial de ressonncia magntica evidenciando ruptura do manguito rotador

A artroscopia o melhor mtodo para visualizar a leso do manguito rotador, permitindo realizar o tratamento da leso. O tratamento inicial para afeces subacromiais sem leso do manguito rotador conservador, com antiinamatrios no-esterides e sioterapia(9). O tratamento cirrgico artroscpico, com realizao de acromioplas-

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tia, liberao do ligamento coracoacromial e bursectomia, indicado nos pacientes que no apresentam melhora aps trs meses de tratamento conservador(10). O tratamento inicial para ruptura parcial do manguito rotador depende de seu tamanho e de sua localizao. As leses bursais, intratendneas e articulares, com acometimento menor do que 50% da espessura do tendo, podem ser tratadas de forma conservadora. Nas leses mais profundas, o tratamento cirrgico artroscpico indicado, sendo realizado a acromioplastia, liberao do ligamento coracoacromial e bursectomia(11). A reparao da leso com suturas nas faces bursais e articulares podem ser realizadas(12-13). Nas leses totais, alguns fatores devem ser analisados para deciso do tratamento: a idade e nvel de atividade do paciente so elementos importantes; a etiologia da leso tambm ajuda a denir o tratamento; pacientes com boas condies clnicas, com nvel de atividade moderado so candidatos a cirurgia; pacientes que apresentam dor intensa, sem melhora com tratamento conservador tambm so encaminhados ao tratamento cirrgico. As etiologias traumticas ou secundrias compresso pelo ligamento ou esporo coracoacromial respondem bem ao tratamento cirrgico, enquanto pacientes com etiologia degenerativa dos tendes evoluem de forma menos satisfatria(14). Novos avanos na cirurgia artroscpica do manguito rotador permitem resultados melhores e o desenvolvimento de melhores implantes e tcnicas de sutura melhoram a biomecnica do reparo do tendo(15-16). O fator biolgico da reparao tambm alvo de estudos. A terapia gentica e a engenharia de tecidos procuram formas de melhorar o potencial de cicatrizao dos tendes(17-18). J nas leses associadas com leso do cabo longo do bceps realizada tenotomia ou tenodese do mesmo(19).

No exame fsico pesquisamos as alteraes do tendo longo do bceps por meio de manobras especiais, como os testes de OBrien, Speed e Yergason e a dor palpao direta do tendo no sulco bicciptal, geralmente, est presente. Ademais, os exames de imagem so solicitados para avaliar a integridade ssea da glenide, sua insero e os aspectos anatmicos do cabo longo do bceps. O tratamento para as tendinopatias do cabo longo do bceps de incio conservador com sioterapia. Nos casos resistentes ao tratamento conservador e nos casos em que ocorre uma degenerao ou luxao do tendo, o tratamento cirrgico com a realizao de tenotomia ou tenodese indicado.

LESES DO CABO LONGO DO BCEPS O bceps realiza a exo do cotovelo quando o antebrao est em posio neutra ou em supinao(20), ocorrendo a insero do cabo longo do bceps com maior freqncia na poro pstero-superior da glenide(21-23), sendo que seu tamanho varia durante seu percurso, tendo maior dimenso em sua insero(24). Ele se localiza no sulco bicipital e est contido nesse sulco pelo tendo do supra-espinal e subescapular, ligamentos coracoumeral e glenoumeral superior e transverso(25). A tenossinovite do cabo longo do bceps a causa mais comum de dor no ombro e pode ocorrer em todas as faixas etrias, aumentando sua incidncia e gravidade em indivduos mais velhos(26). J maioria das leses do cabo longo do bceps ocorre devido degenerao e aps ruptura do tendo supra-espinal(27).

CAPSULITE ADESIVA A capsulite adesiva denida como uma rigidez articular glenoumeral associada dor. A maioria dos autores classica essa afeco de acordo com a etiologia, podendo ser idiopticas ou traumticas(28). A capsulite ocorre, mais freqentemente, em pacientes na quarta ou quinta dcadas de vida. O trauma, imobilizao do ombro, diabetes melitus, tireoidopatias, cardiopatias, doenas pulmonares, cervicais, neurolgicas, psiquitricas e reao medicao so fatores predisponentes para essa doena, e o diagnstico clinico, marcado pela limitao do arco de movimento passivo do ombro associado dor. Nos exames de imagem, as alteraes so pouco freqentes. Nos casos avanados pode haver porose do mero proximal na radiograa. Na ressonncia magntica ocorre a reduo do recesso axilar. A capsulite adesiva pode ser classicada tambm conforme a fase da doena: fase de congelamento: a dor ocorre nos movimentos bruscos e nos limites da amplitude de movimento. Essa fase tem durao de dois a nove meses; fase congelada: a limitao do movimento mais signicativa que a dor. Essa fase geralmente tem durao de trs a 12 meses, aps a primeira fase; fase de descongelamento: ocorre melhora da dor e da mobilidade do ombro. Pode ocorrer aps dois anos do incio dos sintomas.
O tratamento inicial conservador com sioterapia, analgesia e medicaes. O bloqueio do gnglio estrelado pode ser realizado visando interrupo do processo distrco. A manipulao do ombro sob anestesia e a distenso hidrulica so outras possibilidades de tratamento conservador e, normalmente, o tratamento conservador bem sucedido. Caso essa forma de tratamento no tenha resultado, realizado tratamento cirrgico. O tratamento cirrgico consiste na liberao cirrgica pela via aberta ou preferencialmente artroscpieinstein. 2008; 6 (Supl 1):S133-S7

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ca. A cpsula e ligamentos so seccionados visando o ganho da amplitude articular e a reabilitao imediata deve ser iniciada aps o procedimento, visando manter a amplitude de movimento adquirida na cirurgia.

TENDINOPATIA CALCREA Na tendinopatia calcrea ocorre formao de depsito de clcio no interior do tendo do manguito rotador, sendo que o tendo do supra-espinal o mais acometido. A incidncia na populao varia entre 2,7 a 20%, sendo assintomtica na maioria dos casos. Ocorre geralmente entre 30 a 60 anos e mais freqente em mulheres. A tendinite calcrea classicada conforme o tamanho da calcicao: pequena: menor que 0,5 mm; mdio: entre 0,5 a 1,5 mm; grande: maior que 1,5 mm.
A siopatologia da tendinite calcrea pode ser dividida em trs estgios distintos: pr-calcicao: incio da formao dos depsitos de clcio; calcicao: subdividida em fase de formao e fase de reabsoro, sendo que a primeira, apresenta clcio com aspecto de giz e a segunda, apresenta clcio com aspecto de pasta de dente, sendo a fase que mais provoca dor; ps-calcicao: ocorre reabsoro da calcicao. No exame fsico, encontramos dor de caracterstica subacromial, que pode variar de intensidade, conforme a fase da doena. A fase de reabsoro ou no caso de extravasamento do clcio para o espao subacromial marcada por dor intensa. Segundo Neer a dor pode ser causada por eventos diferentes(29): o clcio irrita quimicamente o tecido muscular; o edema local produz tenso no tecido; o msculo edemaciado e a bursa engrossada sofrem brose pela irritao qumica, desenvolvendo um quadro semelhante sndrome do impacto. O aspecto radiogrco pode variar e os depsitos com bordas imprecisas, geralmente, esto associadas com a fase aguda da dor e com o estgio de reabsoro do clcio. As calcicaes com bordas precisas e de densidade homognea esto associadas com a fase de dor subaguda ou crnica (Figura 2). O tratamento conservador com sioterapia e medicamentos analgsicos deve ser sempre realizado, pois freqentemente ocorre reabsoro dos depsitos de clcio espontaneamente. A terapia por ondas de choque pode ser utilizada e visa a fragmentao do depsieinstein. 2008; 6 (Supl 1):S133-S7

Figura 2. Radiograa do ombro direito evidenciando calcicao homognea no manguito rotador

to, facilitando sua reabsoro(30). A drenagem cirrgica est indicada nos pacientes com sintomas recorrentes e pode ser realizada de forma aberta ou artroscpica(31).

ARTROSE DA ARTICULAO ACROMIOCLAVICULAR A degenerao da articulao acromioclavicular um processo natural da idade. H uma incidncia aumentada em pessoas que exercem atividades manuais pesadas com o membro superior e em atletas que utilizam repetidamente o membro superior. Essa afeco provoca dor na regio da articulao acromioclavicular durante a palpao e a movimentao do ombro. A radiograa e a tomograa computadorizada detectam a artrose nos estgios moderados a avanados e o tratamento cirrgico, com exrese em mdia de 5 mm da poro da clavcula(32), podendo ser realizado via aberta ou via artroscpica. RADICULOPATIA CERVICAL A inamao das razes nervosas cervicais, como resultado de alteraes degenerativas ou outras leses da coluna cervical, uma causa comum de ombro doloroso. A dor intensicada pela hiperextenso do pescoo quando a cabea inclinada em direo ao lado envolvido, podendo haver fraqueza dos msculos envolvidos e alteraes eletroneuromiogrcas. As alteraes cervicais, geralmente, so vistas na radiograa e na tomograa computadorizada, sendo que esse tipo de dor, geralmente, regride com a correo do problema da coluna cervical. LESO NERVOSA Pacientes podem ter dor no ombro devido a uma leso nervosa. O exame neurolgico e exames complementares como eletroneuromiograa e ressonncia magntica auxiliam no diagnstico.

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Dentre as leses nervosas que geram dor no ombro, a leso do nervo supra-escapular a mais freqente. O nervo supra-escapular inerva o msculo supraespinal, o infra-espinal e a cpsula articular do ombro. A leso do nervo supra-escapular, geralmente, ocasionada pela compresso do nervo pela musculatura que passa a sua volta ou por um cisto espinoglenoidal(33) e pode ser detectada pela atroa muscular, principalmente, do infra-espinal (Figura 3) e pelos exames de eletroneuromiograa e ressonncia magntica.

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Figura 3. Atroa da musculatura do infra-espinal

A compresso do nervo por um cisto espinoglenoidal, geralmente, cirrgico, sendo realizado resseco do cisto e correo da leso labral, que origina o cisto paraglenoidal.

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