TELEMEDICINA

Cada vez ms cerca de los que estn ms lejos

Dr. Julio Portella Mendoza Esp. Enrique Valdez Betalleluz

El vertiginoso desarrollo de las Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TIC), en particular en la dcada de los 90, dio lugar a que los sistemas sanitarios buscasen nuevas frmulas de organizacin y alternativas a los modos tradicionales de proporcionar servicios sanitarios; las TICs se revelaron como elementos facilitadores y herramientas de cambio, haciendo viables modelos organizativos, como la continuidad asistencial o el acercamiento de la atencin al entorno del paciente, venciendo principalmente las barreras geogrficas

Cronologa de hitos importantes de la Telemedicina a nivel mundial: 1924, aparece en la revista Radio News, un artculo titulado Doctor por Radio, describiendo el esquema de la circuitera necesaria para lograrlo. 1951, primera demostracin que abarca varios de los estados de Estado Unidos, usando lneas dedicadas y estudios de televisin. 1955, en Montreal, el Dr. Albert Jutras realiza teleradiologa, a fin de evitar las altas dosis de radiacin que incidan en las fluoroscopias. 1959, Nebraska, Cecil Wittson comienza sus primeros cursos de teleeducacin y de telepsiquiatra , entre su Hospital y el Hospital del Estado en Norfolk, Virginia, a 180 kilmetros de distancia. 1971, se inicia la era de los satlites, en especial el ATS (lanzado en 1966), con el fin de mejorar las prestaciones de una comunidad de nativos de Alaska. 1972, inicio de STARPAHC, programa de asistencia mdica para nativos de Papago Arizona. Se realiz electro-

cardiografa y radiologa y se transmiti por medio de microondas . 1975, finaliza el programa STARPAHC, el cual fue adaptado de un programa de atencin mdica para astronautas por la compaa Lockheed. 1988, la NASA lanza el programa Space Bridge a fin de colaborar con Armenia y Ufa devastadas por un terremoto. Las conexiones usaron vdeo en una direccin y voz y fax bidireccionales entre el Centro Mdico de Yerevan, Armenia y cuatro Hospitales en Estados Unidos. 1991, Ctedra UNESCO de Telemedicina, CATAI. Primera cuantificacin de ADN a distancia en el mundo, aplicado al anlisis de imagen de factores pronsticos en el cncer de mama. 1995, la Clnica Mayo pone en marcha una conexin permanente con el Hospital Real de Ammn en Jordania, con consultas diarias, como sesiones clnicas e interpreatciones de radiografas. 2001, un doctor en New York elimina la vescula enferma de un paciente en Estraburgo, Francia, por medio de un brazo robot.

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Qu es la telemedicina?
La Organizacin Mundial de la Salud define telemedicina como la distribucin de servicios de salud, en que la distancia es un factor crtico, donde los profesionales de la salud usan informacin y tecnologa de comunicaciones para el intercambio de informacin vlida para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades o daos, investigacin y evaluacin; y para la educacin continuada de los proveedores de salud pblica, en inters del desarrollo de la salud del individuo y su comunidad. Al respecto la telemedicina tiene un rol transversal en el sistema de atencinde salud.

Recientemente, la evolucin de stas nuevas tecnologas, y de las herramientas propias de la nueva Sociedad de la Informacin, han permitido aplicar los conceptos de globalidad e interoperabilidad a las organizaciones sanitarias, dando lugar a nuevos entornos organizativos y de trabajo en los que, aquel primer concepto de Telemedicina asociado, exclusivamente, a la superacin de barreras geogrficas, ha perdido vigencia. En el nuevo escenario, la Telemedicina significa la posibilidad de un enfoque globalizador de todo el proceso de atencin sanitaria, utilizando para ello redes de comunicacin y sistemas interoperables de informacin: procedimientos administrativos; diagnstico; tratamiento; gestin de datos clnicos; formacin y educacin sanitarias, etc. Algunos, en este contexto, prefieren utilizar los trminos eHealth, eSalud, Salud digital Telesalud, como el MINSA. Aplicaciones clnicas: Algunos ejemplos de aplicaciones clnicas ensayadas con xito incluyen, Teleradiologa, Telecardiologa, Teledermatologa, Telepsiquiatra, etc. Se estn empleando servicios de Telemedicina en diversos sistemas sanitarios y en una variedad de escenarios, tales como zonas rurales, reas urbanas, reas sanitarias, prisiones, cuidados a domicilio, emergencias, conflictos blicos, etc.

La Brecha Digital: el acceso a las TIC como un factor de desarrollo organizacional

Por otra parte, la mayor o menor capacidad para acceder y aprovechar las TIC por parte de los individuos, organizaciones o estados constituyen la denominada brecha digital. En la prctica, son nuevos elementos de exclusin y factores potenciales para ampliar las diferencias econmicas, comerciales, educacionales y sociales que separan a los pases, regiones, organizaciones y a los individuos dentro de los pases. As, los efectos de la brecha digital pueden observarse en la competencia y en la competitividad en los individuos, por lo que se ven afectadas sus opciones educativas, oportunidades laborales, el acceso a servicios mdicos, a la administracin del Estado e, incluso, sus alternativas de entretenimiento y ocio.
BRECHA DIGITAL ENTRE PASES DESARROLLADOS Y PASES EN VAS DE DESARROLLOS

Diferencias en acceso de banda ancha en los pases de Sud Amrica

Fuente: Barmetro Cisco de Banda Ancha a Junio 2009

Elaboracin: DGRAIC - MTC Fuente: ICT Statistics Database ITU 2009

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TELEMEDICINA EN EL INMP
Base metodolgica y experiencia El Instituto Nacional Materno Perinatal es un establecimiento con mbito nacional, categorizado como III-2, especializado en salud reproductiva y perinatal, que tiene como Misin institucional brindar atencin especializada y altamente especializada, realizando docencia e investigacin en salud materno perinatal y del recin nacido de alto riesgo hasta 5 aos, que brinda atencin integral a sus usuarios y, adems, impulsa el desarrollo descentralizado de servicios de salud de esta naturaleza en las regiones del pas. En este contexto, una de las principales lneas de trabajo, es la capacitacin de recursos humanos en temas de Salud Reproductiva y Perinatal, con una amplia experiencia obtenida a nivel del pas, particularmente por la aplicacin de enfoques modernos, como los modelos de formacin flexible en educacin para adultos y la Educacin Permanente

en Salud, que han permitido el desarrollo de proyectos de capacitacin en servicio, con resultados sustantivos en los establecimientos de salud, al permitir al personal en capacitacin adquirir de manera efectiva habilidades y destrezas necesarias para el manejo operativo de acciones de entrega de servicios, de manera directa a los pacientes o mediante el manejo de instrumentos de tecnologa actual. A este respecto, si bien la capacitacin sigue siendo una de las principales estrategias para resolver los problemas en el sector Salud -al igual que en los otros sectores, pblicos y privados- es necesario reconocer que el contexto de la misma ha cambiado, debido a un proceso activo de profunda transformacin, hacia lo que se conoce como Sociedad Global de la Informacin. Estas transformaciones estn impulsadas y sostenidas en las nuevas tecnologas para crear, procesar, transmitir y difundir el conocimiento, comprendidas en las Tecnologas de Informacin y Comunicaciones (TIC), que son el conjunto de sistemas tecnolgicos integrados e interconectados en una red mundial, mediante las cuales se recibe, transforma y transmite la informacin. doso, dirigido expresamente a la salud materna perinatal, favoreciendo de manera significativa al personal que labora en lugares apartados, en los cuales los eventos de capacitacin son de por s difciles de realizar, ampliando significativamente la cobertura de este componente de su misin institucional, contribuyendo sustantivamente al alcance de su visin para el perodo 2008-2011. Debe tenerse en cuenta que an cuando la Internet es una herramienta potente para llegar a lugares de difcil acceso -y en el Per existen muchas zonas con esta caractersticael empleo de la internet en la educacin formal y actividades de capacitacin todava es muy baja en nuestro pas (11.3%), como puede observarse en la tabla siguiente:
Actividades ms frecuentes al acceder a internet

SICAVirtual:
resolviendo un problema de accesibilidad y actualizacin tecnolgica para contribuir a disminuir la muerte materno-perinatal Si bien el INMP ha desarrollado estrategias educativas de alcance nacional como el Sistema Integral de Capacitacin Personalizada en salud materno perinatal, SICAP por sus siglas- la cobertura de este servicio se puede considerar insuficiente respecto a las necesidades del sistema, en particular por la limitada capacidad fsica del campo clnico docente y la disponibilidad de recursos. Este factor es muy importante si se tienen en cuenta las estadsticas del MINSA sobre la morbimortalidad materna perinatal en el pas, que pese a los avances realizados, an nos ubica como uno de los pases con ndices de mortalidad altos, siendo stos an ms marcados al interior del pas, teniendo como las principales causas de muerte materna la hemorragia, el aborto, la toxemia y las infecciones, en tanto que las de muerte neonatal son la asfixia, la prematuridad, la dificultad respiratoria y las infecciones. Al respecto, en noviembre de 2007 el INMP incorpor las Tecnologas de Informacin y Comunicaciones (TIC) en sus procesos de entrega de servicios docentes, mediante el Sistema de Capacitacin Virtual-SICAV, disminuyendo la Brecha Digital en los potenciales beneficiarios de este servicio en el pas, esto es, el personal profesional y/o tcnico que trabaja en salud materno perinatal, en particular a los de las provincias menos accesibles del interior del pas. El incorporar estas tecnologas permiti implementar un programa educativo nove-

Esto es congruente con los problemas enfrentados en aos anteriores para desarrollar proyectos de esta naturaleza, con poca penetracin de esta tecnologa en nuestra poblacin. Si bien hoy esta situacin ha mejorado sustantivamente, el acceso a Internet en las zonas rurales es an bastante bajo (0.2%).

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ASISTENCIA TCNICA VIRTUAL:

una aplicacin innovadora de las TIC Teniendo como referente el trabajo previsto en el Plan Multianual 2008 2011, en el cual se plantea el desarrollo de competencias para la atencin especializada y altamente especializada en salud materna perinatal a nivel de las macroregiones, con la finalidad de fortalecer el sistema de salud del pas en este aspecto, el inicio del actual proyecto de Telemedicina del INMP, se implement sobre la base de la experiencia adquirida con el Programa de Asistencia Tcnica Directa, consistente en el desplazamiento por lapsos de siete a diez das de equipos de expertos a los hospitales identificados por el INMP como centros referenciales o potencialmente referencialespara la atencin de la mujer y el neonato en estado crtico. Los equipos se conformaron con profesionales de diversas disciplinas (mdicos pediatras neonatlogos y gineco obstetras, enfermeras, ingenieros clnicos, especialistas en tele enseanza, etc) con competencias para conducir la atencin integral en los servicios apoyados, tanto obsttricos como neonatales; eventualmente se

incorporaron al equipo profesionales del rea administrativa, en particular de las reas de logstica y economa. En este contexto, desde el ao 2008 se llevaron a cabo acciones de asistencia tcnica directa con la Regin Ancash en el marco de un acuerdo de cooperacin, con la participacin de CARE Per y la minera Antamina- fortaleciendo los hospitales Eleazar Guzmn Barrn de Chimbote y Vctor Ramos Guardia de Huaraz. Posteriormente la ATD se ampli a la Regin La Libertad, la que se eligi por su importancia estratgica en la macro regin norte del pas, pautando la intervencin mediante un acuerdo de trabajo conjunto con la Direccin Regional de Salud, con el desarrollo de trabajo directo con los hospitales Regional y Beln de Trujillo. Al respecto, si bien result evidente el fortalecimiento de los servicios mediante la aplicacin de esta estrategia, las posibilidades de ampliar la cobertura a otros establecimientos en otras regiones se dificultaba por la cantidad de expertos disponibles y la gran carga de trabajo en el INMP, mermando la disponibilidad de nuestros expertos para las acciones requeridas en el contexto actual. Libertad y Ancash, respaldadas por sendos acuerdos de cooperacin y trabajo conjunto para la implementacin de la Telemedicina.

Programa de Asistencia Tcnica Virtual

Con estos antecedentes, se iniciaron las acciones incorporando las aplicaciones clnicas de la telemedicina, bajo el nombre de asistencia tcnica virtual en cuidados crticos neonatales, incorporndola a la lnea estratgica de Desarrollo de Servicios, incluida en el plan multianual, considerando las ventajas de esta tecnologa y la racionalizacin de costos, al modular los desplazamientos de los equipos tcnicos y mejorar la oportunidad de la intervencin, comunicando las UCIN de estos hospitales de manera directa y permanente. Tomada la decisin poltica por parte de la Alta Direccin del INMP, como una primera medida de importancia capital para el proyecto, las primeras pruebas se efectuaron empleando equipo de bajo costo, lo que sin embargo- facilit el diagnstico situacional para la incorporacin de tecnologa ms sofisticada.

Dr Oscar Salirosas Director del Hospital Regional de Trujillo; Ing. Jos Murgua Presidente Regional de la Libertad; Dr. Henry Rebasa Gerente Regional de Salud. El compromiso adquirido por el INMP en el planteamiento del proyecto se vio cristalizado con la adquisicin del equipamiento requerido para implementar el primer sistema de telemedicina en atencin materna y perinatal del pas, con tres centros consultantes y nuestra institucin como centro consultor. Prueba Inicial del sistema El estudio tcnico pormenorizado de las condiciones de los recursos de estructura (potencial humano, recursos materiales, financieros y tecnolgicos) en los establecimientos elegidos para esta primera fase se vio facilitado por el apoyo de las autoridades polticas de salud de las Regiones La Los equipos adquiridos por el INMP fueron entregados en cesin de uso, forma administrativa en la cual los establecimientos cuentan con estos en funcin a los resultados alcanzado con su aplicacin. Por su parte, cada Centro Consultante se comprometi a financiar una lnea dedicada para garantizar la calidad de la comunicacin del sistema, lo que permiti una participacin compartida en el proyecto, involucrando a las partes del sistema, facilitando el componente de institucionalizacin de la propuesta.

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Resultados del primer ao

Bajo un enfoque innovador, el programa de ATV en salud materna y neonatal, con la primera fase de cuidados crticos neonatales, incorpor actividades de intercambio de experiencias mediante la visita clnica virtual, mediante la cual los Hospitales Regional y Beln de Trujillo y, en menor medida, el EGB de Chimbote, efectan un revista de los casos con mayor dificultad para el diagnstico, manejo clnico o tratamiento, con la participacin de los especialistas y subespecialistas del INMP. Cuando el caso lo ha ameritado, el INMP ha convocado destacados especialistas de otras instituciones, como en la discusin de un neonato con un rabdomioma cardaco, en el cual participaron la Dra. Morales y el Dr. Arboleda, ambos pertenecientes al INCOR de EsSalud. Asimismo, se ha podido orientar la realizacin de exmenes especializados, como la ecografa cerebral de los neonatos en estado crtico, con el apoyo de la Dra. Pilar Medina, neuropediatra de nuestra institucin. Esto se ha reforzado con actividades de capacitacin de carcter presencial realizadas en Trujillo, con la participacin de profesionales de los principales hospitales de esta ciudad.

Sesin de telediagnstico neurolgico con neuropediatra del INMP

Actualmente, en cumplimiento de la poltica institucional de desarrollo de competencias macroregionales para implementar Funciones Obsttricas y Neonatales Intensivas en las 4 principales macroregiones del pas, se viene desarrollando el trabajo para incorporar a la Regin Arequipa, consolidando de este modo el eje norte-sur de esta estrategia.

Contacto en USA
An cuando el foco principal de trabajo ha estado centrado en fortalecer las macro regiones, mediante las acciones sealadas, nuestro sistema nos ha permitido vincularnos con prestigiosas instituciones del extranjero, como la Universidad de Loma LindaCalifornia y la Universidad de Vermont, esta ltima en el tema de Ingeniera Clnica, aspecto trabajado en convenio con la Pontificia Universidad Catlica del Per (PUCP).

Sesin virtual de entrenamiento en Fisioterapia Neonatal Teleconferencia con el Ing. Tobey Clark y su Equipo de la Universidad de Vermont.

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Conclusiones
En definitiva, Telemedicina no es un elemento tecnolgico, sino la nueva manera de hacer y organizar la provisin de servicios sanitarios. La tecnologa, por novedosa y deslumbrante que pueda aparecer, es una herramienta y como tal debe ser valorada: no todo lo que es tcnicamente posible, resulta necesario aade valor a la organizacin sanitaria; de aqu, la necesidad de una gestin eficiente de las Tecnologas en Sanidad, que introduzca las que respondan a necesidades reales carencias del sistema. Por su relativa novedad, la prctica de la Telemedicina no est definitivamente asentada ni integrada en los procedimientos habituales de las organizaciones sanitarias; algunas aplicaciones han alcanzado la madurez y demostrado su utilidad, mientras otras estn emergiendo. Es previsible que su implantacin vaya a modificar escenarios y esquemas establecidos en la provisin de servicios de salud, tales como las que ya se han venido dando en nuestra corta trayectoria, con notables consecuencias estratgicas, organizativas y de gestin de los recursos. Muchos aspectos relacionados con Telemedicina, por tanto, constituyen todava incertidumbres estn pendientes de ser evaluados definitivamente. En sta consideracin, podemos incluir determinados aspectos tecnolgicos, requerimientos de ancho de banda, estndares en tecnologa protocolos de transmisin; la evaluacin de la efectividad, eficacia y eficiencia de las prcticas de telemedicina, en comparacin con las prcticas tradicionales; la aceptacin de pacientes y profesionales; todo lo relacionado con el coste de implantacin de estos servicios y las frmulas de pago a los profesionales, los diferentes aspectos legales relacionados con la seguridad, confidencialidad, acreditacin, etc. Sin embargo, pese a estas incertidumbres, una cosa es claramente cierta: la telemedicina es una tecnologa insustituible en el desarrollo de la ciencia mdica y, pese al sentido futurista que su mencin evoca, puede afirmarse por nuestra experiencia, sin la menor duda, que el futuro ya est entre nosotros.

Finalmente, como punto relevante de esta experiencia, el trabajo realizado a lo largo del primer ao de funcionamiento del Programa de ATV-Telemedicina fue reconocido con el primer lugar en los Proyectos del Tercer Nivel de Atencin dentro del VII Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento Continuo de la Calidad en Salud, organizado por la Direccin de Calidad en Salud del MINSA.

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