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Indikationen zur Herz-CT und Herz-MRT

Donnerstag, 11. Februar 2010

Was Sie lernen sollen


Welche Einsatzgebiete der CT und MRT in der Herzdiagnostik gibt es

Welche Einsatzgebiete sind durch Leitlinien akzeptiert Welche Limitationen der Methoden sind wichtig Wie verhalten sich CT und MRT zu den anderen nichtinvasiven Verfahren in der Herzdiagnostik

Donnerstag, 11. Februar 2010

CT und MRT des Herzens Warum?



Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Mnner; 24.1% Frauen Frauen verstarben 8x hufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) Bevlkerung wird lter: KHK-Morbiditt steigt

Donnerstag, 11. Februar 2010

CT und MRT des Herzens Warum?



Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Mnner; 24.1% Frauen Frauen verstarben 8x hufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) Bevlkerung wird lter: KHK-Morbiditt steigt Nicht jede Koronare Herzkrankheit mu Herzkatheter erhalten (COURAGE-Trial) Es gibt Erkrankungen des Myokards, die nicht im Herzkatheter sichtbar sind

Donnerstag, 11. Februar 2010

CT und MRT des Herzens Warum?



Todesursache KHK in Deutschland 2005: 27,9% Mnner; 24.1% Frauen Frauen verstarben 8x hufiger an Herzerkrankung als an Mamma - CA (2005) Bevlkerung wird lter: KHK-Morbiditt steigt Aber jeder akute Herzinfarkt gehrt ins Katheterlabor! Nicht jede Koronare Herzkrankheit mu Herzkatheter erhalten (COURAGE-Trial) Es gibt Erkrankungen des Myokards, die nicht im Herzkatheter sichtbar sind

Donnerstag, 11. Februar 2010

Nicht- Invasive Bildgebung Nachweis einer Stenosierenden KHK


Sensitivitt Stress-EKG
Gianrossi 1989; n=24 074

Spezifitt 77 % 84-89% 77-86%

68 % 74-80% 84-90%

Stress-Echo
Fox 2006

Stress-Szinti
Fox 2006

Und was ist mit CT und MRT?

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im CT

Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal


Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im CT

Koronarkalk Quantifizierung KM- gesttzte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung

Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal


Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im CT

Koronarkalk Quantifizierung KM- gesttzte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung

Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung

Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal


Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im CT

Koronarkalk Quantifizierung KM- gesttzte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung

Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung

Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal


Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz-CT: Ein Protokoll


70 - 100ml Iodhaltiges KM Herzfrequenz 70 stabil evtl. -Bocker vorweg Nitrogabe fr Gefdilatation <1mm Schichtdicke ganzes Herz abdecken

zeitliche Auflsung: << 250ms


5

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz-CT: Ein Protokoll


70 - 100ml Iodhaltiges KM Herzfrequenz 70 stabil evtl. -Bocker vorweg Nitrogabe fr Gefdilatation <1mm Schichtdicke ganzes Herz abdecken

zeitliche Auflsung: << 250ms


5

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz-CT Zeitauflsung Kalk Kills....


Jrn Sandstede, Hamnurg

Problem Verkalkungen

4 Zeiler, 0,75s Rotation

Artefaktbildung und Blooming von Kalk nehmen ab, je schneller die Datenaufnahme ist

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz-CT Zeitauflsung Kalk Kills....


Jrn Sandstede, Hamnurg

Problem Verkalkungen

4 Zeiler, 0,75s Rotation

Artefaktbildung und Blooming von Kalk nehmen ab, je schneller die Datenaufnahme ist

64 Zeiler, 0,4s Rotation

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz-CT Koronarstenosen
RCA

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz-CT Koronarstenosen

RCA

Donnerstag, 11. Februar 2010

CT Koronarangio versus invasive Koronarangiographie


Autor
Achenbach et al.

Jahr 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005

Pat. 50 72 124 51 103 67 59 52

Technik 16 Zeilen 16 Zeilen 16 Zeilen 16 Zeilen 16 Zeilen 64 Zeilen 64 Zeilen 64 Zeilen

Sens./Spez. 94%/96% 82%/98% 85%/98% 95%/98% 95%/98% 94%/97% 80%/97% 99%/95%

NPV 99% 97% 96% 99% 99% 99% 99% 99%

n.a. 4% 7% 7% 0% 6% 0% 7% 2%

Kttner et al. Kttner et al. Mollet et al.


Hoffmann et al.

Leschka et al. Leber et al. Mollet et al.

. . .

Donnerstag, 11. Februar 2010

CT Koronarangio versus invasive Koronarangiographie


Autor
Achenbach et al.

Jahr 2005 2005 2005

Pat. 50 72

Technik 16 Zeilen 16 Zeilen 16 Zeilen

Sens./Spez. 94%/96% 82%/98% 85%/98%

NPV 99% 97% 96%

n.a. 4% 7% 7% 0% 6% 0% 7% 2%

Metaanalyse von 28 Studien (64-MDCT):


Kttner et al. 124

Kttner et al.

Mollet et al. 2005 51 16 Zeilen 95%/98% 99% Patienten bezogen (n= 1286): Sens 99% Spez 89% NPV= 100% Segment bezogen (n=14.199): Sens 90% Spez 97% NPV=99%
Hoffmann et al.

2005 2005 2005 2005

103 67 59 52

16 Zeilen 64 Zeilen 64 Zeilen 64 Zeilen

95%/98% 94%/97% 80%/97% 99%/95%

99% 99% 99% 99%

Mowatt G et al; Heart 2008 Nov; 94(11): 1386

Leschka et al. Leber et al. Mollet et al.

. . .

Donnerstag, 11. Februar 2010

Koronararterien-Stents
Maintz et al. Eur Radiol

Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

Donnerstag, 11. Februar 2010

Koronararterien-Stents
Maintz et al. Eur Radiol

Wiktor 0% Tantalum

Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

Donnerstag, 11. Februar 2010

Koronararterien-Stents
Maintz et al. Eur Radiol

Wiktor 0% Tantalum

Tetra 53,3% Stainless steel


Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

Donnerstag, 11. Februar 2010

Koronararterien-Stents
Maintz et al. Eur Radiol

Wiktor 0% Tantalum Radius 73,3% Nitinol Tetra 53,3% Stainless steel


Vergleich von 68 verschiedenen Stents. Verwendung des B46f, Schichtdicke von 0,6 mm, sharp Rekonstruktionskernel

Donnerstag, 11. Februar 2010

Koronararterien-Stents
Beurteilung von In-Stent-Stenosen LMCA: Sensitivitt 100% und Spezifitt 91% Van Mieghem, Circulation 2006

Multi-LinkTetra (Guidant) 3,5mm, 13 mm

Donnerstag, 11. Februar 2010

Bypass Diagnostik
Stenose / Offenheit Bypassgef

Stenose Bypass oder natives Gef Sensitivitt: 97% Spezifitt: 89 %


Ropers et al; Circulation 2006

Pache, Eur Heart J 2006

Donnerstag, 11. Februar 2010

Ropers et al.

Sensitivitt: 96-97% Spezifitt: 68-100 %

Herz-CT / Triple-Rule-Out Eine Frage der Dosis?


Retrogrades GaCng: 12 - 18 mSv ProspekCves Triggern: 5-12 mSv High-Pitch-Scanning: 1mSv?

Dosis Lngen Produkt (DLP): 136 mGy x cm, Geschtzte EekCve Dosis: 1.9 mSv (k = 0.014 mSv/mGy/cm). Lell, ....., Achenbach. Invest. Radiol 2009

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im CT

Koronarkalk Quantifizierung KM- gesttzte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung

Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung

Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal


Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im MRT

resundsbron (resundbrcke), 2000

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im MRT

KHK: Ischmie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit


(Verlaufskontrolle bei stabiler Angina)

Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: pr- / postoperativ Klappendiagnostik

resundsbron (resundbrcke), 2000

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im MRT

KHK: Ischmie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit


(Verlaufskontrolle bei stabiler Angina)

Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: pr- / postoperativ Klappendiagnostik Koronararterien Plaquemorphologie Metabolische Bildgebung
(Energiestoffwechsel, Verfettung)
resundsbron (resundbrcke), 2000

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im MRT

KHK: Ischmie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit


(Verlaufskontrolle bei stabiler Angina)

Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: pr- / postoperativ Klappendiagnostik Koronararterien Plaquemorphologie Metabolische Bildgebung
(Energiestoffwechsel, Verfettung)
resundsbron (resundbrcke), 2000

Donnerstag, 11. Februar 2010

Congenitale Vitien Vitalitt Ischmie

Cardiomyopathie

Herzklappen

KHK Diagnostik

Tumoren Thrombus

Coronarien

Donnerstag, 11. Februar 2010

Congenitale Vitien Vitalitt Ischmie

Cardiomyopathie

Herzklappen

KHK Diagnostik

Tumoren Thrombus

Coronarien

Donnerstag, 11. Februar 2010

Congenitale Vitien Vitalitt Ischmie

Cardiomyopathie

Herzklappen

KHK Diagnostik

Tumoren Thrombus

Coronarien

Donnerstag, 11. Februar 2010

Donnerstag, 11. Februar 2010

Pe rfu res sio erv nse Di a Dy sto sfu lisc nk he tio n Re be g. W we gu and ng ss t Ve EK rn G de run g An pe gin cto a ris

MRT und Koronare Herzkrankheit: Ischmie und Infarkt

Infarkt

MRT und Koronare Herzkrankheit: Ischmie und Infarkt


Di a Dy sto sfu lisc nk he tio n Re be g. W we gu and ng ss t Ve EK rn G de run g An pe gin cto a ris Pe rfu res sio erv nse

Infarkt

KHK Diagnostik: Gibt es eine induzierbare Ischmie? Perfusion oder Dobutamin Stress

Donnerstag, 11. Februar 2010

Induzierbare Ischmie?

Donnerstag, 11. Februar 2010

Induzierbare Ischmie?

Dobutamin Stress MRI

Donnerstag, 11. Februar 2010

Induzierbare Ischmie?

Dobutamin Stress MRI

First Pass Stress Perfusion

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK Stress MRI


62 jhriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Vernderungen, Nicht schallbar

Ruhe

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK Stress MRI


62 jhriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Vernderungen, Nicht schallbar

Ruhe

20g dobu

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK Stress MRI


62 jhriger Mann Z.n. Herz - Transplantation vor 3 Jahren Unklare EKG-Vernderungen, Nicht schallbar

Ruhe

20g dobu

30g dobu

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK Stress MRT


Indirekte Stenoselokalisation! Dobutamin (+Atropin) Kombination mit Late Enhancement Auch bei vorbestehender Wandbewegungsstrung einsetzbar (Wahl 2004)

Sensitivitt KHK: 83-90% Spezifitt KHK: 85-95%

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK Stress MRT


Indirekte Stenoselokalisation! Dobutamin (+Atropin) Kombination mit Late Enhancement Auch bei vorbestehender Wandbewegungsstrung einsetzbar (Wahl 2004)

Sensitivitt KHK: 83-90% Spezifitt KHK: 85-95%

Donnerstag, 11. Februar 2010

Induzierbare Ischmie?

Dobutamin Stress MRI

First Pass Stress Perfusion

Donnerstag, 11. Februar 2010

Adenosin + Kontrastmittel Adenosin: Induzierte Ischmie unter Maximaldilatation Ruhe: Notwendig fr Berechnung der Perfusionsreserve Ruhe: Nicht notwendig fr Vitalitt (i.G. zum SPECT / PET) Ruhe: Sinnvoll fr Beurteilung von Artefaktlast.

Donnerstag, 11. Februar 2010

Adenosin

Ruhe

KHK First Pass Perfusion

Adenosin-Belastung Adenosin: Induzierte Ischmie unter Maximaldilatation Ruhe: Notwendig fr Berechnung der Perfusionsreserve

Ruhe: Sinnvoll fr Beurteilung von Artefaktlast.

Donnerstag, 11. Februar 2010

Adenosin

Ruhe: Nicht notwendig fr Vitalitt (i.G. zum SPECT / PET)

Ruhe

KHK First Pass Perfusion

Adenosin-Belastung Adenosin: Induzierte Ischmie unter Maximaldilatation Ruhe: Notwendig fr Berechnung der Perfusionsreserve

Ruhe: Sinnvoll fr Beurteilung von Artefaktlast.

Donnerstag, 11. Februar 2010

Adenosin

Ruhe: Nicht notwendig fr Vitalitt (i.G. zum SPECT / PET)

Ruhe

KHK First Pass Perfusion

KHK und MRT Indirekte Stenosenlokalisation

Dobutamin Stress MRT


Patientenselektion ! 1/1000 Herz-Event Limitierter Patientenzugriff Team mu REA-geschult werden

First Pass Stress Perfusion


Sicherer Eingriff Jeder Patient bis auf: - Asthma Bronchiale - intermittierender AV-block Patient braucht Vorbereitung (kein Kaffee, Schoko,)

Sensitivitt KHK: 83-90% Spezifitt KHK: 85-95%

Sensitivitt KHK : 85-90% Spezifitt KHK: 85-96%

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK und MRT

Prognostischer Wert

Jahnke C, Nagel E et al, Circulation 2007; 115:1769 n= 461 Patienten: Dob + Adenosin; 3 Jahr Verlauf
Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK und MRT

Prognostischer Wert

Negativer Stress Test = 99% ohne cardiales Ereignis in 3 Jahren

Jahnke C, Nagel E et al, Circulation 2007; 115:1769 n= 461 Patienten: Dob + Adenosin; 3 Jahr Verlauf
Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK und MRT

Hat der Patient eine KHK?

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK und MRT

Hat der Patient eine KHK?


Dobutamin Stress MRI

First Pass Stress Perfusion

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK und MRT

Hat der Patient eine KHK?


Dobutamin Stress MRI

First Pass Stress Perfusion

Wer soll MRT fr KHK bekommen?

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK und MRT

Hat der Patient eine KHK?


Dobutamin Stress MRI

First Pass Stress Perfusion

Wer soll MRT fr KHK bekommen?


Geringes und mittleres Risiko:
EKG nicht interpretierbar, Pat nicht belastbar, unklare induzierte Wandbewegungsstrung,.. (=Indikation fr SPECT...)

Jedes Alter.... Verlauf einer bekannten KHK/Ischmie

Donnerstag, 11. Februar 2010

Myokardiale Vitalitt:

Late Enhancement

Donnerstag, 11. Februar 2010

Late Enhancement
Late enhancement, 10-20 min nach Kontrastmittelinjektion
Wirkprinzip: Grerer Extrazellularraum im infarzierten Myokard: Verzgerte Aufnahme Verzgerte Abgabe Infarkt direkt nachweisbar! (=Nachweis erweiterter Extrazellularraum)

20min CM

Donnerstag, 11. Februar 2010

Late Enhancement: Prognostische Wertigkeit


Transmuralitt bestimmt Prognose nach Revaskularisation

Donnerstag, 11. Februar 2010

Late Enhancement: Prognostische Wertigkeit


Transmuralitt bestimmt Prognose nach Revaskularisation

>75% transmuraler Infarkt: keine funktionelle Verbesserung nach Revaskularisation


Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445

Donnerstag, 11. Februar 2010

LE: Prognostischer Wert


Transmuralitt bestimmt Erfolg einer Revaskularisation Verbesserte Wandsegmente in %
100 90
Kim: 3 months follow up Selvanayagam: 6 months follow up

80 70

78 64 60

60 50

42
40 30 20

37 25 11

10

2
0 0% 1-25% >25- 50% >50- 75% >75%

Transmuralitt des LE

Donnerstag, 11. Februar 2010

Kim et al, N Engl J Med 2000; 343:1445 Selvanayagam et al, Circulation 2004; 110:1535

82

Myokardiale Vitalitt
63 a Mann Akuter Infarkt Verschlossene RIVA Rescue-cath

MRT: Vitalitt?
Funktion Tag 2 nach MI

Donnerstag, 11. Februar 2010

Vitalitt?

Funktion
Vitalitt: 51-75% transmuraler MI

Donnerstag, 11. Februar 2010

Vitalitt?
Gleicher Patient nach 6 Monaten

Funktion: initial

Funktion: 6 mo spter

Donnerstag, 11. Februar 2010

Vitalitt?
Gleicher Patient nach 6 Monaten

Vitalitt: akut

Funktion: 6 mo Verlauf

Vitalitt: 6 Monate

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im MRT

KHK: Ischmie mittlere bis hohe Pretest-Wahrscheinlichkeit


(Follow up bei stabiler Angina)

Myokarditis Cardiomyopathien Tumor/ Thrombus Angeborene Vitien: pr- / postoperativ Klappendiagnostik Koronararterien Plaquemorphologie Metabolische Bildgebung
(Energiestoffwechsel, Verfettung
resundsbron (resundbrcke), 2000

Donnerstag, 11. Februar 2010

Herz im CT

Koronarkalk Quantifizierung KM- gesttzte Koronardarstellung Herz Morphologie Pulmonalvenendarstellung

Funktionsdiagnostik / Wandbewegung Klappendiagnostik Triple Rule Out Plaque - Charakterisierung

Ponte Dom. Luis, 1886, Porto, Portugal


Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung

Stabile Angina MRT/Stress-Echo/SzinA + CT-Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-EKG

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung

Stabile Angina MRT/Stress-Echo/SzinA + CT-Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-EKG

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung

Stabile Angina MRT/Stress-Echo/SzinA + CT-Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-EKG

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung

Stabile Angina MRT/Stress-Echo/SzinA + CT-Herz bei nicht auswertebaren Belatungs-EKG

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung
AsymptomaAscher PaAent Ausschlu KHK Kalkscore als unabhngiger Prdiktor KHK Risiko Stress-Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung
AsymptomaAscher PaAent Ausschlu KHK Kalkscore als unabhngiger Prdiktor KHK Risiko Stress-Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung
AsymptomaAscher PaAent Ausschlu KHK Kalkscore als unabhngiger Prdiktor KHK Risiko Stress-Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

KHK- Abklrung
AsymptomaAscher PaAent Ausschlu KHK Kalkscore als unabhngiger Prdiktor KHK Risiko Stress-Echo, MRT, SzinA bei miQleren + hohem Risiko

Silber S, Richartz BM. Kardio-MR und Kardio-CT in der Primrdiagnostik der KHK Herz 2007 cave: kein Leitliniencharakter!

Donnerstag, 11. Februar 2010

Was Sie gelernt haben sollten....


Welche Einsatzgebiete der CT und MRT in der Herzdiagnostik gibt es

Welche Einsatzgebiete sind durch Leitlinien akzeptiert Welche Limitationen der Methoden sind wichtig Wie verhalten sich CT und MRT zu den anderen nichtinvasiven Verfahren in der Herzdiagnostik

Donnerstag, 11. Februar 2010

Vielen Dank!

Donnerstag, 11. Februar 2010

Donnerstag, 11. Februar 2010

Varianten der Computertomografie (CT)


CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler

Spiral-CT Einzeiler

Spiral-CT Vierzeiler

Donnerstag, 11. Februar 2010

Varianten der Computertomografie (CT)


CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler

Spiral-CT Einzeiler

Spiral-CT Vierzeiler

Donnerstag, 11. Februar 2010

Varianten der Computertomografie (CT)


CT Einzelschicht Spiral-CT Einzeiler

Spiral-CT Einzeiler

Spiral-CT Vierzeiler

Donnerstag, 11. Februar 2010