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R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, 79-100, 2001
Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas. Tratamiento conservador. Actualizacin

J. Cid*, J. de Andrs* , E. Reig**, C. del Pozo***, A. Corts**** y J. J. Garca-Cruz*
Cid J, De Andrs J, Reig E, Del Pozo C, Corts A, and Garca-Cruz JJ. Mechanicodegenerative cervical gias and lumbalgias. Conservative management. Up dating. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 79-100.
SUMMARY
T h roughout their lives, 70-80% of adults will suffer some low back pain event and 30-40% will suffer neck pain, most of which are self-limited events with a favorable course, but with chronicity in almost 10% of the cases. The most common etiopathology is the mechanodegenerative, involving different anatomic structures: interapophysary joints, intervertebral disks, nerve roots, sacroiliac joints, muscle and ligaments. However, the specific diagnosis can only be established in 10-15% of the cases. Severe pathologies such as infection, neoplasia, fracture or systemic disease requiring specific therapies, as well as psychological disorders, must be ruled out. The most important synd romes are studied from a vertebral topographic perspective (anterior, medial and posterior compartment), in addition to channel stenosis and the sacroiliac joint. Conservative treatments, both pharmacological and non pharmacological, are reviewed, as well as their current validity at the light of the recent papers that have been published, and spinal perfusion, medullar stimulation and surgery are excluded. In patients without response to other more conservative measures, the use of blockades is suggested. Cur rent value given to epidural steroids and selective blockade of the nerve root for patients with segmentary radicular pain; blockades of interapophysary joints or the branches innervating them in patients with pain at the posterior
compartment; and intervertebral disks in patients with discogenic pain (break of the fibrous ring, syndrome of motile segment instability) is discussed. Its diagnostic value re c e ives more attention than its therapeutic value, and it req u i res a proper execution with the use of radioscopy and contrast in order to prevent the diffusion of the anesthetic to adjacent structures. Blockades with local anesthetics and corticoids benefit a group of patients lacking response to other conservative treatments, since rehabilitation is facilitated. When a positive result is obtained, but it lasts for a short period of time, denervation with radiofrequency can be perf o rmed at the medial branch in patients with interapophysary pain, or at the intervertebral disk in patients with discogenic pain. The most common blockade techniques are also reviewed. 2001 Sociedad Espaola del Dol o r. Published by Arn Ediciones, S.A. Key wor ds: Low Back Pain. Neck Pain. Chronic pain. Nerve block. Denervation. Degenerative diseases. Review. Spinal pain. Radiofre q u e n c y .
RESUMEN
Durante su vida, el 70-80% de los adultos tendr algn episodio de lumbalgia y el 30-40% presentar cervicalgia, tratndose en su mayora de episodios autolimitados con evolucin favorable, que se cronifican en un 10% apro x imadamente. La patologa responsable ms frecuente es la mecnico degenerativa, y las estructuras anatmicas implicadas son variadas: articulaciones interapofisarias, discos intervertebrales, races nerviosas, articulaciones sacro i l acas, msculos y ligamentos; pero el diagnstico especfico slo se alcanza en un 10-15% de los casos. Es importante descartar patologa grave como infeccin, neoplasia, fractura o enfermedades sistmicas que requieran tratamientos especficos, as como alteraciones psicolgicas. Se estudian los sndromes ms importantes desde una perspectiva topogrfica vertebral (compartimento anterior, medio y posterior), as como la estenosis de canal y la articulacin s a c roilaca. Se revisan los tratamiento conservadores, tanto los farmacolgicos como los no farmacolgicos y su vigencia actual a raz de las ltimas publicaciones, y se excluyen la infusin espinal, estimulacin medular y la ciruga. El
*FEA. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. **Jefe de la Unidad del Dolor. Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro. Madrid. ***FEA. Unidad del Dolor. Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro. Madrid. ****Jefe de Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo.
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manejo mediante bloqueos se plantea en aquellos pacientes que no responden a medidas ms conservadoras. Se discute el valor actual que se da a los esteroides epidurales y al bloqueo selectivo de la raz nerviosa, en el dolor radicular segmentario; a los bloqueos de las articulaciones interapofisarias o de las ramas que las inervan, en el dolor del compartimento posterior; y a los discos intervertebrales en el dolor discognico (rotura del anillo fibroso y sndrome de inestabilidad del segmento mvil). Su utilidad diagnstica est ms discutida que la teraputica, y depende de una cor recta ejecucin con el uso de radioscopia y contraste para p revenir la difusin del anestsico a estructuras vecinas. Los bloqueos con anestsicos locales y corticoides benefician a un grupo de pacientes resistentes a otros tratamientos conservadores, facilitndoles la rehabilitacin. Cuando el resultado es positivo, pero de corta duracin, se puede realizar una denervacin con radiofrecuencia del ramo medial en el dolor interapofisario, o del disco intervertebral en el dolor discognico. Se revisan las tcnicas de los bloqueos usados con ms frecuencia. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S. A. Palabras clave: Dolor de espalda. Dolor de cuello. Dolor crnico. Bloqueo nervioso. Denervacin. Enferm e d a d e s degenerativas. Revisin. Dolor espinal. Radiofre c u e n c i a .
TFPW
VIP YMCA
Task Force on Pain in the Wo r k p l a c e (Grupo de trabajo de Quebec en enfermedades de la columna). Polipptido intestinal vasoactivo. Young mens Christian Association (Asociacin cristiana de jvenes).
NDICE 1. INTRODUCCIN 2. ETIOLOGA 3. CLASIFICACIONES 4. SNDROMES CLNICOS 4.1. Sndrome del compartimento anterior 4.2. Sndrome del compartimento posterior 4.3. Sndrome del compartimento medio: dolor radicular o segmentario 4.4. Estenosis de canal 4.5. Sndrome de la articulacin sacroilaca 4.6. Sndrome miofascial 5. T R ATA M I E N TO 5.1. Introduccin al problema 5.2. Mtodos no farmacolgicos 5.3. Mtodos farmacolgicos 5.4. Bloqueos nerviosos (diagnstico teraputico)
A b reviaturas utilizadas cido acetil saliclico. Agency for Health Care Policy and R e s e a rc h (Agencia para normas de actuacin e investigacin en el cuidado de la salud). AINEs Antiinflamatorios no esteroideos. A L o A. local Anestsico local. BRS Bloqueo radicular severo. ECG Electrocardiograma. EE Esteroides epidurales. EMG Electromiograma. E VA Escala visual analgica. PIRFT P e rcutaneous intradiscal radiof recuency termocoagulation (Termocoagulacin percutnea intradiscal con radiofrecuencia). QTFSD Quebec Task Force on Spinal Disorders (Grupo de trabajo de Quebec en enfermedades de la columna). RF Radiofrecuencia. RMN Resonancia magntica nuclear. SN Sistema nervioso. TA Tensin arterial. TA C Tomografa axial computerizada. TENS Transcutaneous Electrical Nerve S t i m u l a t i o n (Neuroestimulacin elctrica transcutnea). AAS AHCPR
1. INTRODUCCIN El dolor de espalda es uno de los problemas ms frecuentes en la prctica mdica y afecta al 70-80% de los adultos alguna vez durante su vida. La mayora de los episodios son autolimitados pero recurrentes, siendo la segunda causa ms frecuente de visita mdica por dolor crnico despus de la cefalea (1) y la causa ms frecuente de incapacidad laboral (60%) en el mundo occidental. Se estima que el 30% de los varones y el 43% de las mujeres presentar cervicalgia en algn momento de su vida (2) permaneciendo el dolor durante ms de seis meses en el 10% de los varones y en el 17% de las mujeres (3), constituyendo la segunda causa reumtica de invalidez. El dolor lumbar y cervical se ha convertido por ello en un gran problema sanitario por su volumen y por sus costes en atencin sanitaria, indemnizaciones, horas laborales prdidas y pensiones. El 10-15% de los pacientes con lumbalgia aguda que no mejora es responsable del 85% de los costes anuales (4,5).
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2. ETIOLOGA El dolor lumbar puede provenir de varias estructuras anatmicas solas o en combinacin: anillo discal, ligamentos longitudinales anterior y posterior, duramadre, articulaciones zigapofisarias y cpsula, races nerviosas, ganglio de la raz dorsal y ocasionalmente articulaciones sacroilacas (6-11). El ligamento amarillo y los plexos venosos no estn inervados, y no se los considera fuentes de dolor. El diagnstico diferencial es complicado. En la mayora de los pacientes no se encuentra un diagnstico especfico, y slo en un 15% se encuentra una causa fisiopatolgica clara (12,13). En cuanto a la cervicalgia, el problema es parecido. Sus causas varan desde tumores a traumatismos (fracturas, esguinceWhiplash syndro m e ), infecciones, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide) y enfermedades congnitas. En la mayora de los casos no se encuentran causas sistmicas, constituyendo el grupo ms amplio el compuesto por trastornos mecnicos degenerativos, que pueden agruparse en el trmino cervicalgia inespecfica. Las dificultades diagnsticas derivan de la pobre correlacin entre sintomatologa, exploracin (14) y hallazgos de imagen (15,16) y de laboratorio. Esto ha llevado a la Agency for Health Care Policy and Rese a rc h norteamericana (AHCPR) a desaconsejar los tests diagnsticos a menos que el paciente presente sntomas o signos de cncer, infeccin, fractura o dficit neurolgico asociados a lumbalgia aguda o los sntomas excedan cuatro semanas de duracin. As se reducira el nmero de diagnsticos basados en hallazgos radiolgicos; hallazgos que, por otra parte, se encuentran en una gran parte de la poblacin de edad avanzada asintomtica (17-19). El dolor lumbar puede continuar incluso despus de haber desaparecido la causa original. El dolor provoca cambios en el comportamiento del paciente. Algunos de estos cambios pueden reforzarse si se obtienen consecuencias beneficiosas. Estos comportamientos son difciles de cambiar una vez que pasa el dolor original, siendo necesario abordar las ramificaciones fsicas, psicosociales y neurofisiolgicas del paciente (1). La causa ms frecuente de dolor lumbar es la enfermedad mecanicodegenerativa, que abarca a un grupo de entidades patolgicas reseadas en la Tabla I. No es la intencin de este trabajo analizar pormenorizadamente cada una de las posibles causas de lumbalgia o cervicalgia, sino revisar el estado actual del tratamiento conservador (no quirrgico) del conjunto, atendiendo a algunas particularidades e incidiendo en el manejo de los sndromes fundamentales mediante bloqueos.
TA B L A I . ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS CAUSANTES DE DOLOR LUMBAR
Contractura lumbar Anomalas congnitas Espondilolisis/espondilolistesis Espondiloartrosis: Estenosis de canal Sndrome facetario Sndromes discognicos Sndrome de rotura del anillo fibroso o protrusin Hernia del ncleo pulposo Hiperostosis anquilosante vertebral Sndrome de dolor miofascial. Sndrome piramidal Sndrome del psoas ilaco Disfuncin sacroilaca Sndrome iliolumbar
3. CLASIFICACIONES No existe uniformidad de criterios a la hora de clasificar las afecciones causantes de lumbalgia y cervicalgia, lo que dificulta su estudio y abordaje teraputico racional. El Task Force on Pain in the Workplace ( T F P W ) , grupo de trabajo que elabor una monografa sobre el dolor de espalda editada por la IASP en 1995, distingue entre lumbalgia especfica (causas reconocidas de dolor lumbar con exploracin fsica positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clnica) e inespecfica, (exploracin fsica negativa y pruebas complementarias negativas o incongruentes con la clnica). Dentro de las primeras incluye, entre las causas mecnico degenerativas, a la hernia discal, espondilolistesis, estenosis de canal e inestabilidad vertebral (20). Fenollosa y cols., propone incluir dentro de un tercer grupo a aquellos sndromes con una exploracin fsica positiva pero con exmenes complementarios negativos o incongruentes con la clnica, que se podran descartar con las pruebas adecuadas. Estos son: s n d rome facetario, disfuncin sa c roilaca, sndromes miofasciales y sndrome ilio l u m b a r. Es importante descartar estos sndromes antes de clasificar al paciente en el grupo de lumbalgia inespecfica, ya que mientras los primeros se pueden beneficiar de algunas intervenciones teraputicas, el T F P W aconseja para la segunda un abordaje biopsicosocial y poco medicalizado (21). La clasificacin de Bogduk (6) y Derby (22) s e g n el componente nervioso afectado tiene utilidad para
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el abordaje diagnstico-teraputico del dolor espinal mediante bloqueos nerviosos, y ser la que adoptemos a partir de ahora. Estos autores dividen la columna vertebral en tres compartimentos anatmicos: el anterior y el posterior, que estn separados entre s por un plano coronal a travs del foramen intervertebral y lateralmente por las apfisis transversas, y el medio (neuroaxial) que contiene todas las estructuras dentro del espacio epidural y las vas nerviosas. El dolor del raquis puede as clasificarse segn el compartimento en el que se origine: Sndrome del compartimento anterior. Sndrome del compartimento posterior. Sndrome del compartimento medio.
4. SNDROMES CLNICOS 4.1. Sndrome del compartimento anterior Este compartimento contiene los cuerpos vertebrales, discos, ligamentos longitudinal anterior y poster i o r, dura ventral y msculos prevertebrales, y en el rea cervical las uniones unco-vertebrales. Est inervado por el nervio sinuvertebral de Luschka, que es una divisin del ramo anterior y que a ese nivel recibe una anastomosis de la cadena simptica y de los nervios perivasculares. El nervio se reintroduce por el agujero de conjuncin y se anastomosa con los nervios de otros niveles formando un plexo que inerva a las estructuras anteriores del raquis, al ligamento vertebral comn posterior, los vasos sanguneos del espacio epidural, duramadre anterior, las capas superficiales del anillo fibroso, la vaina dural que rodea las races de los nervios espinales, y el periostio vertebral posterior. El dolor producido en estas estructuras constituye el Sndrome del compartimento anterior. Se han descrito dos sndromes principales dentro de este compartimento (23).
t intacto externamente (en el caso de fisuras internas que respeten el anillo externo), ya que slo un disco ntegro permitir que la presin intradiscal aumente. Mediante discografa combinada con RMN se ha demostrado que es poco til diferenciar, en pacientes sintomticos, entre discos de contorno normal pero disminucin de altura, abombamientos y protrusiones discales, ya que todas tienen idntico grado de degeneracin, fisuras y sntomas asociados (24). La sintomatologa de esta entidad incluye dolor de espalda con o sin irradiacin a la pierna, provocacin de ms dolor en la espalda que en la pierna con la maniobra de Lassgue, ausencia de signos neurolgicos y reproduccin del dolor con la discografa (23). Tambin con discografa se ha comprobado que el dolor discognico lumbar se refiere a una zona bastante grande por debajo de las nalgas y cadera y ocasionalmante al muslo, ms que a la zona lumbar sobre el disco causante. La porcin ventral del disco puede causar dolor referido inguinal de forma experimental en ratas (25). El disco intervertebral tambin es causa importante de dolor tras el esguince cervical postraumtico (15,23).
4.1.2. Inestabilidad del segmento mvil Se produce dolor por estiramiento del ligamento longitudinal anterior y posterior. Se caracteriza por dolor espinal medio, test de inestabilidad positivo, alivio del peso con la flexin, dolor a la flexin y deflexin y una respuesta positiva transitoria al ejercicio (23), si bien hay una correlacin pobre entre sntomas especficos y un tipo concreto de inestabilidad. La inestabilidad es una fase temporal en el proceso degenerativo de la columna. No hay criterios diagnsticos objetivos fiables para su deteccin, aunque parece que el diagnstico con radiografas en flexin-extensin es muy superior a las de traccin-compresin (26). Puede asociarse a signos radiolgicos de discopata y espondilolistesis. El nivel L4-L5 es el ms frecuentemente afectado y es raro en L5-S1 (26).
4.1.1. Sndrome de rotura del anillo fibroso El 1/3 externo del anillo est inervado por fibras aferentes primarias mecanosensitivas que contienen neuropptidos asociados a fibras nociceptivas (sus. P, VIP, neuropptidos, etc.). Si se rompe el anillo fibroso, la salida del ncleo pulposo puede no slo irritar la raz adyacente, sino que tambin puede sensibilizar las fibras anulares. Si existe hiperalgesia anular, cualquier movimiento que incremente la presin dentro del disco provocar dolor. Esto slo puede ocurrir si el disco es4.2. Sndrome del compartimento posterior El compartimento posterior contiene las articulaciones interapofisarias, la dura dorsal y los msculos intrnsecos de la espalda y ligamentos. Est inervado por el ramo posterior del nervio raqudeo del que nacen otras divisiones: la rama medial, que inerva las articulaciones interapofisarias de su nivel y del nivel i n f e r i o r, la media que inerva msculos y aponeurosis,
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y la lateral que es cutnea e inerva las articulaciones costo-vertebrales de su nivel y del inferior (6). El dolor originado en estas estructuras constituye el llamado S n d rome del compartimento posterior, que representa el 80% de todo el dolor del raquis. Las articulaciones interapofisarias l u m b a res s o n una fuente potente de lumbalgia. Estudios en voluntarios sanos muestran que la estimulacin de stas o de los nervios que las inervan produce lumbalgia y dolor referido en glteos, muslo y pierna. Aunque algunos autores duden de la existencia del dolor interapofisario, estudios usando inyecciones control para limitar los falsos positivos asociados a bloqueos nicos, han mostrado que la prevalencia de dolor lumbar crnico por articulacin interapofisaria es del 15% en jvenes (27,28) y hasta del 40% en adultos de ms edad. La clnica se caracteriza por dolor paravertebral prcticamente continuo que puede irradiarse a la ingle, glteo, cara anterior del muslo y testculos con provocacin de dolor con la hiperextensin y con la presin sobre la articulacin (a tres cm de la lnea media). Tambin aumenta con la flexin lateral ipsilateral, y con bipedestacin o sedestacin prolongadas, y se alivia con el reposo en cama. Otros autores ponen en duda la existencia de un verdadero sndrome facetario, ya que no hay hechos clnicos a travs de la historia, exploracin fsica y estudios de imagen mediante los cuales pueda diagnosticarse, constituyendo los bloqueos los principales medios diagnsticos (29,30). En la regin c e rvical, las interapofisarias son responsables de hasta el 60% de las cervicalgias tras lesiones por esguinces (whip-lash injury) (31,32), siendo las ms frecuentemente afectadas C2-C3 y C5-C6. Tambin son una fuente importante de cefalea y dolor de hombros. La artrosis atlantoaxial, con una prevalencia entre el 4,8 y el 18%, puede causar dolor suboccipital (33). Estudios experimentales y clnicos de lesiones traumticas por flexin-deflexin (Whiplash) en humanos y animales, han demostrado desgarros de la cpsula articular, hemartros y fracturas del cartlago articular y hueso subcondral, que son muy difciles de demostrar in vivo. Esto es importante porque los tests diagnsticos de rutina suelen ser negativos, y eso hace que el dolor suela atribuirse a psicopatologa previa o ganancia secundaria, lo cual es altamente improbable. Mediante provocacin de dolor con artrografa, se han elaborado mapas de dolor referido (7,34-36). La clnica es la de dolor que se irradia por la cara anterior y posterior del hombro y zona proximal del brazo sin llegar a la mano, pudindose provocar el dolor con la rotacin ipsilateral. Puede haber irradia-
cin no segmentaria del dolor, en la regin cervical y occipital de la cabeza (35,36). En las fases iniciales la exploracin es anodina, pero con el sndrome establecido puede haber contractura muscular antilgica y limitacin de la movilidad activa sobretodo en la hiperextensin. Los bloqueos constituyen el principal medio diagnstico con valor superior a la historia clnica, exploracin y pruebas de imagen (30,28). Las articulaciones costovertebrales slo ocasionalmente originan dolor (37), y lo hacen con un patrn bisegmental similar al de las carillas articulares (38). No es fcil la distincin clnica entre ambos sndromes, compartimento anterior y posterior, ya que varios sntomas estn presentes en ambos y frecuentemente coexisten.
4.3. Sndrome del compartimento medio: dolor r a d i c u l a r o segmentario El dolor radicular se produce por afectacin del ramo anterior del nervio espinal. La compresin aislada de la raz da sntomas deficitarios (entumecimiento, debilidad), y es preciso que haya irritacin qumica para que se produzca dolor. Tambin puede haber sntomas de radiculopata sin que exista compresin de la raz. El sndrome clsico es el producido por la hernia discal, pero si no se encuentra evidencia radiolgica de compresin por una protrusin discal o una estenosis del receso lateral, ni existe el dficit neurolgico correspondiente, hay que pensar que la irritacin segmentaria (radiculopata) es la fuente del dolor (23). En la regin lumbar se manifiesta como un dolor agudo y lancinante que se irradia de forma metamrica hacia la nalga, cadera, parte posterior del muslo y se extiende por debajo de la rodilla. El comienzo se asocia generalmente a traumatismo por elevacin de objetos pesados. El dolor suele aumentar con actividades que incrementan la presin intradiscal (ortoposicin, levantar peso, flexin de columna y sedestacin), o la presin intraabdominal, y disminuir con el reposo. Las hernias ms frecuentes son en L4-L5, L5-S1, C5-C6 y C6-C7 (39), y C4-C6 en el esguince cervical (15). Las causas ms frecuentes de radiculopata lumbosacra son la hernia discal y la osteoartrosis hipertrfica. La primera es ms frecuente entre los jvenes (media de 40 aos) y la segunda en los mayores de 60 aos, en los que se produce compresin radicular por osteofitos. Solo el 10% de las radiculopatas por hernia discal precisan ciruga. El resto responden al tratamiento conservador con medica-
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cin y/o bloqueos (esteroides epidurales y bloqueo radicular selectivo de la raz) (19). En la regin cervical es menos frecuente que en la l u m b a r. Se manifiesta como cervicalgia irradiada a hombro y brazo siguiendo los dermatomas correspondientes del plexo braquial. Suele haber parestesias y d o l o r, pero no bloqueo motor. En el esguince cervical postraumtico se presenta radiculitis cervical en el 70% de los casos, con cervicalgia irradiada a mandbula, hombros, regin anterior del trax y miembros superiores de forma metamrica (40). Mediante estimulacin provocada de las races cervicales se ha visto que, en un porcentaje relativamente alto, el dolor por irritacin radicular puede distribuirse por una regin anatmica (dinatoma) que no coincide con el territorio sensitivo clsico para esa raz (41).
4.5. Sndrome de la articulacin sacro i l a c a Existe controversia sobre el papel que la patologa de esta articulacin puede desempear en el dolor lumbar bajo. Se acepta que puede ser el origen de la lumbalgia en un porcentaje desconocido, que oscila entre el 3 y el 80% de todos los pacientes con este sntoma (10,11). Por la historia clnica y la exploracin, al menos el 22,5% de los pacientes presentan algn dao en la articulacin formando parte de su sndrome (44), aunque otros autores niegan que sea una causa importante de dolor (45). El sndrome sacroilaco puede existir aislado o asociado a otras patologas. El desconocimiento de la fisiopatologa ha dado lugar a una variedad de teoras. Se piensa que puede haber una causa estructural por alteracin en la mecnica articular provocada por disbalance muscular, ligamentoso y fascial de las estructuras anatmicas que la rodean (p. ej., espasmo del msculo piriforme), si bien su grado de movimiento es mnimo. Se caracteriza por dolor constante y sordo en regin sacra, referido a cadera, regin inguinal, y regin posterior del muslo hasta la rodilla y ocasionalmente hasta el tobillo, que aumenta con la flexin lumbar y la sedestacin prolongada, y se alivia con la ortoposicin y deambulacin. No suele originarse en la regin lumbar ni haber sntomas neurolgicos, pero puede irradiarse a otras estructuras y dar un patrn pseudorradicular (44). No es fcil de aislar el sndrome por su frecuente coexistencia con dolor de otros orgenes (interapofisario etc.). En la exploracin hay dolor a la palpacin en la unin sacroilaca y a la flexin de la columna. Puede haber un Lassegue falsamente positivo. El diagnstico es clnico. Las pruebas radiolgicas son de poca utilidad debido a los falsos positivos (pocentaje alto de anomalas asintomticas, sobretodo en pacientes de ms edad), por lo que no hay criterios diagnsticos fiables. La artrografa provocadora positiva seguida de alivio con la inyeccin de anestsico local, tiene valor tanto diagnstico como teraputico, aunque no existen estudios controlados sobre la especificidad y sensibilidad de la tcnica. Schwarzer reprodujo el dolor en 17 pacientes de 43 con clnica de sndrome sacroilaco, con esta tcnica, de los cuales 13 obtuvieron un 75% de alivio, y 4 un alivio completo (11). Pueden obtenerse buenos resultados a largo plazo con esteroides intraarticulares.
4.4. Estenosis de canal La estenosis del canal vertebral puede ser congnita, pero es con ms frecuencia secundaria a un estrechamiento funcional del armazn seo que rodea la mdula espinal y las races nerviosas, provocada por pequeos aplastamientos vertebrales o por prdida de altura debido a deshidratacin y envejecimiento artrsico del disco intervertebral, que produce un mal alineamiento crnico de las articulaciones interapofisarias con formacin de osteofitos en carillas articulares, lminas y pedculos. Tambin se produce por espondilolistesis, plicatura o prominencia de los ligamentos amarillos y patologa tumoral o inflamatoria. Se manifiesta en pacientes mayores con lumbalgia crnica de tipo mecnico de larga evolucin. Si el espacio dentro de la cola de caballo se reduce un 50% o ms, puede haber compresin mecnica de las races nerviosas. Esto puede provocar lesiones microvasculares intrarradiculares productoras de edema que probablemente causen alteraciones neurales implicadas en la produccin de dolor (42). Clnicamente se caracteriza por un dolor de patrn bilateral (55%) y multisegmentario, ocasionalmente unisegmentario, tpicamente manifestado como claudicacin neurgena, o dolor irradiado tras 10-20 minutos caminando. Puede acompaarse de prdida sensorial y motora recurrentes. Tambin puede provocar el dolor la hiperextensin sostenida durante 1 minuto, alivindose con la posterior flexin (23). El dolor corresponde a una afectacin simultnea del ramo posterior (compartimento posterior) y del ramo anterior (dolor segmentario), en distintos grados, irritativo o deficitario (43).
4.6. Sndrome miofascial Es preciso hacer el diagnstico diferencial con esta patologa extravertebral frecuente, porque se pue-
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de beneficiar de una serie de bloqueos de los puntos gatillo con anestsicos locales. Recientemente se ha introducido la toxina botulnica con este fin, con resultados inciertos an (46). En la regin lumbar hay dos sndromes caractersticos: el sndrome piramidal y el sndrome iliolumbar. En la regin cervical, constituye una de las causas ms frecuentes de dolor de cuello. No vamos a extendernos en la descripcin de todos los sndromes dolorosos mecnicodegenerativos de la espalda. S recordaremos la importancia de realizar un correcto diagnstico diferencial entre ellos y con otras causas de lumbalgia y cervicalgia que pueden recibir algn tratamiento especfico.
5. T R ATA M I E N TO 5.1. Introduccin al pro b l e m a Solo el 15% de los dolores de espalda reciben un diagnstico especfico. De estos, el 10% son mecnico degenerativos, el resto incluye a todas las dems entidades. Es muy importante realizar una evaluacin diagnstica correcta para descartar otras causas graves de dolor que requieran tratamiento inmediato tumoraciones (1%), infecciones, fracturas y enfermedades sistmicas. El valor de las pruebas diagnsticas se estudia en otro captulo de esta monografa. El hecho de que aproximadamente el 85% de los dolores de espalda sean inespecficos, hace que las teoras fisiopatolgicas sean variadas y tambin los tratamientos propuestos por los distintos profesionales, entre los que parece haber poco consenso. As, se han referido xitos en el 80% de los pacientes tratados con movilizacin y manipulacin espinal, 80% con bloqueos epidurales y los mismos porcentajes con un programa de ejercicio de la YMCA (Young mens Christian Association) y con la denervacin con radiofrecuencia. Esto ocurre probablemente porque un 80% de los pacientes con dolor de espalda agudo mejoran en 4-8 semanas aunque no sean tratados (17,19). Los objetivos del tratamiento del dolor, tanto agudo como crnico, son aliviar el mismo y prevenir la ruptura con la actividad normal del paciente. Con el dolor agudo, se espera que este desaparecer, pero con el dolor crnico los objetivos mas realistas son, segn Manning (47): 1. Alcanzar la mxima reduccin en la intensidad y/o frecuencia del dolor en el plazo ms corto posible. 2. Ayudar al paciente a hacer frente al dolor residual y a las consecuencias del dolor que son ms lentas de cambiar o que no pueden alterarse.
3. Restaurar la habilidad funcional del paciente para actividades laborales, vocacionales y recreativas. 4. Facilitar el paso del paciente a travs de la compleja maraa de barreras legales, sociales y econmicas que dificultan la recuperacin. 5. Evaluar sistemticamente al paciente para detectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento. Repasaremos los tratamientos conservadores utilizados para el dolor por trastornos mecnico degenerativos espinales, tanto los diagnosticados como los inespecficos, con mayor incidencia en el lumbar que en el cervical, as como el valor que se les da actualmente, a la luz de las ltimas revisiones sobre el tema. Consideraremos tres grandes grupos de tratamiento: 1. Mtodos no farmacolgicos. 2. Mtodos farmacolgicos. 3. Bloqueos nerviosos.
5.2. Mtodos no farmacolgicos a) Reposo. El Quebec Task Force on Spinal Disor d e r s (QTFSD) concluye que no es efectivo para la lumbalgia aguda no irradiada. Cuando se prescriba, no debera durar ms de 2 das. Un reposo ms prolongado puede ser contraproducente (4). Cuando la lumbalgia es irradiada, la mayora de los autores recomiendan reposo, permitiendo las actividades de higiene y alimentacin fuera de la cama, durante un perodo no mayor de dos semanas. b) Escuela de columna. Se trata de un programa de enseanza dirigido a los pacientes, a los que se proporciona informacin general de la columna, posturas y actividades fsicas recomendadas, prevencin y ejercicios para la espalda. El contenido de los cursos vara mucho de un lugar a otro. Se trata de hacer partcipe al paciente del cuidado de su espalda para evitar as que los casos leves se cronifiquen y para conseguir la reincorporacin social y laboral de los casos ms graves o crnicos (43). Los estudios muestran resultados contradictorios, por lo que no hay evidencia de que sea eficaz en los episodios agudos. S en cambio un programa intensivo es ms eficaz que el no tratamiento en el dolor crnico, y hay ligera evidencia de que es ms efectiva que otros tipos de tratamientos conservadores (48). Para otros autores es ms efectiva la educacin encaminada a reasumir las actividades normales del individuo mediante la movilizacin activa de la espalda y el estmulo del cuidado propio (49). Debe considerarse como una
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medida teraputica coadyuvante de otros tratamientos, sobretodo en pacientes crnicos (43,50). c) Manipulacin. Consiste en el movimiento pasivo brusco de una vrtebra ms all de su rango fisiolgico pero dentro de su rango anatmico. El QTFSD (4) encuentra una reduccin temporal de dolor, pero sin disminuir la duracin de la baja laboral. Hay evidencia limitada de que la manipulacin es ms efectiva que el placebo en el dolor agudo, pero no se puede concluir que sea ms eficaz que otras formas de fisioterapia (masajes, onda corta, diatermia, ejercicios) o tratamiento farmacolgico (analgsicos, A INES) debido a los resultados contradictorios en diversos estudios (48,51). Este tratamiento est recomendado por la AHCPR (17). En cuanto al tratamiento del dolor lumbar crnico, Tulder encuentra que la manipulacin es ms efectiva que el placebo, y parece ser ms eficaz que el tratamiento por el mdico general, el reposo en cama, los analgsicos y los masajes (48), adems de ser coste-efectiva (52). Sin e m b a rgo Koes, en otra revisin sistemtica, concluye que la eficacia no se ha demostrado, aunque reconoce que est indicado en subgrupos de pacientes (53). En una revisin reciente, en 4.712 tratamientos se comunic alguna reaccin leve en el 55%, consistiendo en disconfort local (53%), cefalea (12%), cansancio (11%), y molestias irradiadas (10%), que en el 74% de los casos haban desaparecido en 24 h. No se comunic ninguna complicacin grave (54). Se ha estimado la frecuencia de complicaciones graves: accidente vertebrobasilar (1/20.000-1 milln de manipulaciones cervicales), herniacin discal con progresin a sndrome de cauda equina (<1/1 milln) (55). Dado el incremento que esta terapia experimenta, una mejor seleccin de los pacientes puede disminuir los riesgos (56). d) Tr a c c i n . Es la elongacin de la columna de forma contnua o intermitente, de forma manual o mecnica. Se utiliza con frecuencia en las enfermedades de la columna. Obtiene un efecto de relajacin muscular y analgsico por estimulacin de los mecanorreceptores (43). Pueden obtenerse diversos grados de aumento de los espacios intervertebrales, pero se ha demostrado, en algunos casos, un aumento de la actividad muscular incluso un aumento de la presin intradiscal (QTF). Hay evidencia limitada de que es eficaz en el dolor lumbar agudo. En el d o l o r lumbar crnico, un estudio encuentra beneficios, pero sin diferencias significativas en cuanto a la intensidad del dolor y al estado funcional (57), por lo que no est confirmada su eficacia para este tipo de dolor (48). La traccin contnua suele simultanearse con el reposo, por lo que no se prolonga ms de una
semana (43). En cuanto al dolor cerv i c a l, tampoco est confirmada su utilidad (57). e) Ort e s i s . Hay estudios biomecnicos que demuestran su eficacia en limitar la movilidad lumbar y en disminuir la presin intradiscal en ciertas posturas de flexin lumbar. Algunos autores creen que es til el cors lumbosacro temporalmente en algunos pacientes para ayudar a que tengan ms movilidad (19), aunque no est recomendado por la AHCPR. Sin emb a rgo no se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor de espalda crnico. Si se usa muy prolongadamente puede producir atrofia de las musculaturas abdominal y paravertebral creando una dependencia mecnica que producir rigideces ligamentosas, articulares y musculares, y una dependencia psicolgica del cors (4). En el dolor crnico radicular cervical el collarn parece igualmente efectivo a la fisioterapia y a la ciruga a los 12 meses (58). f) Terapia de ejercicio. Del anlisis de la literatura, se desprende que este tratamiento no es ms efectivo que otros tratamientos conservadores, incluida la no intervencin, para el dolor agudo. Sin embargo, s parece claro que es eficaz en el dolor crnico. En la fase aguda de dolor lumbar slo estn indicadas las contracciones isomtricas de la musculatura abdominal. En la fase subaguda o crnica el objetivo de estos programas, que deben ser dirigidos por un t e r a p e u t a - r e h a b i l i t a d o r, es estirar los msculos crnicamente contracturados para que recuperen su longitud funcional, iniciar la reeducacin postural (59) y restaurar el rango de movimiento con ejercicios de flexibilizacin; despus, incrementar la fuerza muscular en general y, por ltimo, proporcionar la resistencia suficiente para realizar las actividades cotidianas (18). Aunque hay debate sobre qu ejercicios son ms eficaces, la tendencia es a entrenar especficamente los msculos que rodean la columna cuyo papel principal se considera que es la de proporcionar estabilidad dinmica y control segmentario a la misma (60). Estos msculos son el oblcuo interno y el transverso del abdomen (que mantienen la presin intraabdominal, mientras imparten tensin a las vrtebras lumbares a travs de la fascia toracolumbar), y el cuadrado lumbar. Existe un patrn de denervacin en el EMG en los msculos lumbares de los pacientes con retrolistesis y clnica de irradiacin, lo que apoya este modelo de entrenamiento (61). Con este tratamiento se han publicado mejores resultados que con otros tipos de ejercicios en pacientes con espondilolisis o espondilolistesis (62). La simple medida de evitar los ejercicios de flexin en las primeras horas de la maana, cuando el disco intervertebral tiene mayor contenido de agua y es ms fcil
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que aumente la presin intradiscal, puede reducir el dolor de espalda crnico inespecfico (63). g) TENS. Del anlisis de seis ensayos controlados, Tulder no encuentra clara evidencia de su eficacia en el dolor agudo y en el crnico debido a lo contradictorio de sus resultados (48), aunque es ampliamente utilizado por su inocuidad. Se puede emplear como primer paso teraputico o asociado a otras medidas, comenzando en modo de estimulacin convencional (Intensidad baja, frecuencia entre 50 y 150 Hz y una anchura de pulso entre 40 y 100 microseg), a horas alternas durante 6-8 h. Posteriormente, y con el fin de evitar la acomodacin, se utilizan otros modos de estimulacin: baja frecuencia (intensidad alta, frecuencia 1-4 Hz y anchura de pulso 150-500 microseg, durante 20-30 min, 2-5 veces al da); en rfaga (pulsos de alta frecuencia, 7-10, liberados en trenes de baja frecuencia, con intensidad y anchura de pulso variables, durante 20-30 min, 2-5 veces al da). Se utilizan dos polos cuando el dolor se limita a la zona lumbar, y cuatro cuando el dolor es irradiado, situando los electrodos en el trayecto metamrico afectado (64,65). h) Tratamiento psicolgico. El dolor es una experiencia producto de impulsos somticos y psicolgicos. El dolor crnico ocasiona cambios drsticos en las actitudes del paciente, sentimientos, comportamientos y estilo de vida. Como se ha mencionado antes, algunos de estos comportamientos se refuerzan porque obtienen consecuencias beneficiosas, y son difciles de cambiar una vez que pasa la causa fsica original del dolor. El dolor no responder a ningn tratamiento si existen estrs, litigios laborales u otra causa de conflicto psicolgico. Los factores psicosociales que empeoran el pronstico son: accidente laboral y baja laboral por el dolor, bajo nivel educativo, tabaquismo, ausencia de respuesta a tratamientos previos, y dolor que no vara con la actividad. Los signos de Waddell, o signos no org n icos a la exploracin, son tiles en el diagnstico inicial de estos pacientes y pueden orientar sobre qu pacientes necesitan, adems de tratamiento orientado a su problema fsico, terapia psicolgica (18,66,67). Entre los tratamientos utilizados estn el Biofeedback, tcnica que incluye la transposicin de la actividad fisiolgica de la respuesta muscular de un paciente en una seal visual o auditiva, permitiendo al paciente controlar su respuesta. El objetivo puede ser facilitar o inhibir la actividad muscular (4). No se ha demostrado su eficacia. Otras formas de tratamiento son: condicionamiento operante, tra tamiento cognitivo, y relajacin muscular pro g re s i v a. Estas tcnicas parece que no tienen utilidad en el dolor agudo pero s son eficaces en el dolor crnico,
aunque no hay superioridad de una modalidad sobre otra. i) A c u p u n t u r a . Para el QTFSD, su eficacia cientfica no ha sido validada, aunque parece que puede reducir el dolor de una forma acumulativa durante una serie de tratamientos (4).Una revisin sistemtica reciente sobre 14 ensayos controlados en dolor cervical, encuentra igual nmero de resultados positivos que negativos, concluyendo que no hay clara evidencia de su eficacia (68).
5.3. Mtodos farmacolgicos Son los tratamientos prescritos con ms frecuencia para el dolor de espalda, en particular los AINEs, los relajantes musculares (69), y los opioides (70). Esto se basa en el hecho de que la inflamacin puede ser un factor importante en el dolor producido por hernia discal o por articulaciones interapofisarias y la contraccin refleja de los msculos paraespinales puede ser responsable de parte del dolor (71).
5.3.1. AI N Es Son ms efectivos que el placebo en pacientes con dolor lumbar agudo no complicado, pero no en pacientes con citica aguda. No son ms eficaces que los analgsicos (paracetamol, meptazinol), y todos los tipos de AINEs (piroxicam, ibuprofn, diclofenaco, felbinaco y biarison) son igualmente efectivos para el dolor lumbar agudo. En cuanto al dolor crnico, son eficaces tambin y todos presentan una efectividad similar. 5.3.2. Paracetamol Es beneficioso, aunque no ms que los AINEs, la electroacupuntura o los ultrasonidos para la lumbalgia aguda. Parece ser igual de efectivo que el diflunisal para la lumbalgia crnica.
5.3.3. Relajantes musculares Todos los tipos de relajantes (tizanidine, ciclobenzaprina, dantrolene, carisoprodol, metocarbamol y baclofn) son igualmente tiles para el dolor agudo y superiores al placebo. En cuanto al dolor crnico, la AHCPR seala que no hay beneficio demostrado y que el 30% de los pacientes experimenta somnolencia por la medicacin (17). Un ensayo controlado en-
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contr un resultado positivo de tetrazepam respecto del placebo, y varios autores recomiendan su uso durante un perodo corto de tiempo (72).
5.3.4. A n t i d e p r e s i v o s Son ampliamente utilizados basndose en su efecto bloqueante sobre la recaptacin de noradrenalina y serotonina, neurotransmisores que inhiben la transmisin de dolor a nivel medular y cerebral. Revisiones recientes concluyen que no hay evidencia cientfica suficiente, por limitaciones metodolgicas, para apoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda crnico (48). Pueden ser tiles para potenciar los efectos de otros analgsicos, y para mejorar el insomnio relacionado con el dolor (18). Parecen ms eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado, y cuando el dolor tiene caractersticas neuropticas. Debido a los efectos colaterales de los antidepresivos tricclicos, se deben valorar los riesgos y beneficios del tratamiento (73).
su tratamiento, el 86% lo consider beneficioso, y el 82% no tuvo sntomas graves de deprivacin durante la retirada de la medicacin. Encontraron que los opioides aliviaban el dolor, mejoraban el humor, pero no afectaban considerablemente el nivel de actividad (74). El fentanilo transdrmico puede ser til en pacientes que responden a opioides orales, aportando las siguientes ventajas: a) una va de administracin ms cmoda, que evita las irregularidades de la absorcin y el metabolismo de primer paso; b) eficacia contnua en lugar de los picos altos y bajos en el control del dolor, y c) comodidad de las aplicaciones cada 72 h en vez de la dosificacin oral frecuente (75). Se necesitan ms estudios para determinar el verdadero papel de los opioides en el tratamiento del dolor lumbar y cervical crnico.
5.4. Bloqueos nerviosos (diagnstico teraputico) 5.4.1. Consideraciones generales La complejidad que rodea al dolor lumbar y cervical hace que requiera en muchas ocasiones un abordaje multidisciplinar cuando todos los tratamientos conservadores han fracasado. En este punto, determinados pacientes pueden beneficiarse de las posibilidades diagnsticas y teraputicas que algunos bloqueos nerviosos pueden proporcionar (Tabla II). Los bloqueos diagnsticos se usan para determinar la fisiopatologa del dolor, el punto de origen nociceptivo, y la va aferente que vehicula el impulso. La informacin obtenida puede aplicarse para elegir y anticipar la respuesta a bloqueos teraputicos (soluciones neurolticas, lesiones por radiofrecuencia y criolesiones) o tratamientos quirrgicos (76). Sin emb a rgo, la validez cientfica de varios de estos procedimientos en cuanto al diagnstico y al pronstico no se ha confirmado, a pesar de lo cual muchos autores los encuentran tiles en pacientes escogidos siempre que se realice una tcnica depurada. Por eso es importante la utilizacin de un intensificador de imagen y contraste radiolgico para confirmar la posicin de la aguja y la ausencia de difusin del lquido hacia otras estructuras anatmicas (vasos sanguneos, espacio epidural o intratecal, msculos adyacentes etc.), el uso de anestsicos locales de diferente vida media en distintas sesiones y en cantidades pequeas, el bloqueo de niveles adyacentes, y la interpretacin cautelosa de los resultados. An as, North encuentra que los falsos positivos son frecuentes y la especificidad es baja para procedimientos como el bloqueo radicular selectivo, bloqueo de la rama medial de la arti-
5.3.5. A n t i c o n v u l s i v a n t e s En el paciente con dolor neuroptico, los frmacos estabilizadores de membrana como los anticonvulsivantes o la mexiletina, son tiles para disminuir la hiperreactividad inducida por el dolor crnico. Se utilizan la carbamazepina, el clonazepam y ms recientemente la gabapentina.
5.3.6. Opioides El uso de los opioides para el dolor no oncolgico est siendo objeto de revisin. Frente al miedo tradicional a los efectos adversos, tolerancia, adiccin y eficacia, que siempre a hecho limitar los opioides al tratamiento del cncer y del dolor agudo, algunos autores defienden su utilidad en pacientes escogidos en los que han fracasado los tratamientos convencionales. Estos autores argumentan que existe una incidencia de abuso y adiccin relativamente baja entre estos pacientes, y comunican que aparentemente no se desarrolla tolerancia en pacientes con una fisiopatologa dolorosa estable. Segn esto, la posibilidad de mejorar la funcionalidad y la calidad de vida compensa los riesgos. En un reciente estudio, Jamison encontr que de 36 pacientes (entre los que haba 14 con dolor postlaminectoma, y 2 con radiculopata cervical), el 94% de los pacientes fu responsable en
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TA B L A II. LOS BLOQUEOS DIAGNSTICOTERAPUTICOS MS COMNMENTE REALIZADOS
A. En el sndrome del compartimento posterior Bloqueo de facetas lumbares y cervicales Intraarticular Bloqueo del ramo medial -Termocoagulacin Bloqueo del ramo dorsal B. En el dolor radicular Esteroides epidurales: cervical, lumbar, caudal Bloqueo radicular selectivo C. En el sndrome del compartimento anterior (rotura anillo e inestabilidad) Discografa provocadora Bloqueo simptico -Termocoagulacin Bloqueo de los ramos comunicantes D. Bloqueo epidural con anestsicos locales E. Bloqueo de la articulacin sacroilaca F. Sndrome de dolor miofascial: infiltracin de puntos gatillo Sndrome iliolumbar Sndrome piriforme Sndrome miofascial cervical
dolor radicular segmentario, la infiltracin con corticoides epidurales o el bloqueo radicular selectivo; c) en el dolor discognico, la denervacin por radiofrecuencia del disco intervertebral (82). En los dolores en los que se sospeche un componente simptico puede realizarse un bloqueo de la cadena simptica con anestsicos locales como diagnstico y, si es eficaz, con neurolticos o con radiofrecuencia. El bloqueo analgsico realizado probablemente con ms frecuencia es el de puntos gatillo en el sndrome de dolor miofascial, utilizando anestsicos locales, esteroides, sustancias neurolticas (83) o toxina botulnica (45). Tambin se utilizan los bloqueos de la articulacin sacroilaca (44,11), e incluso los del nervio obturador para descartar dolor referido por patologa de cadera (84). A continuacin repasaremos los bloqueos anestsicos sobre las articulaciones interapofisarias, los esteroides epidurales, el bloqueo radicular selectivo, la discografa provocadora, el bloqueo epidural con anestsicos locales y la termocoagulacin con radiofrecuencia, siguiendo la clasificacin topogrfica estudiada ms arriba.
5.4.2. Bloqueos en el sndrome del compartimento posterior culacin interapofisaria, y el bloqueo del nervio citico (77). Esta limitacin como valor diagnstico y pronstico se ve compensada por la utilidad teraputica (78) que poseen, y que suele aprovecharse realizando bloqueos seriados de anestsicos locales con o sin corticoides con una o varias semanas de intervalo. Si esto es eficaz, puede plantearse una denervacin con radiofrecuencia si el origen del dolor est en las facetas interapofisarias o en el disco intervertebral. Se han descrito mejoras con bloqueos en lugares de dolor referido, y alivios que exceden al previsto para la vida media del anestsico (79). Un bloqueo teraputico slo est indicado si ha habido una respuesta positiva a un bloqueo diagnstico. Los bloqueos teraputicos rara vez son curativos. Ms bien, lo que se pretende es conseguir el alivio ms duradero posible que permita al paciente realizar una rehabilitacin adecuada sin dolor. Ya no se utilizan los lquidos neurolticos como el alcohol y el fenol para este tipo de bloqueos debido a su difusin impredecible, que puede causar complicaciones graves. Los bloqueos teraputicos ms utilizados son: a) en el sndrome del compartimento posterior, la denerva cin por radiofrecuencia de la rama medial del ramo posterior del nervio raqudeo si se trata de un dolor facetario (80,81), la crioanalgesia, de resultados temporales, o los corticoides intraarticulares; b) para el Las articulaciones interapofisarias pueden anestesiarse mediante inyecciones directas intraarticulares de anestsicos locales, o bloqueando las ramas que las inervan: las ramas mediales de los ramos dorsales y el ramo dorsal L5 para la articulacin L5-S1.
5.4.2.1. Bloqueo de articulaciones interapofisarias lumbares La validez de los bloqueos intraart i c u l a re s es evidente. La inyeccin de contraste radiolgico en la articulacin demuestra que la articulacin, y slo ella es infiltrada (30). El bloqueo de la rama medial l u mbar ha demostrado tener especificidad, siempre que se tenga cuidado con la direccin del bisel de la aguja, y con la eleccin del punto de referencia seo en Rx (objetivo); de esta forma el anestsico no difundir hacia espacio epidural, nervios espinales o a los msculos vecinos. Bloqueando la rama medial lumb a r, Dreyfuss encuentra una tasa de falsos negativos del 8% debido a inyecciones venosas (85). Para evitar esto, debe inyectarse contraste radiolgico bajo control fluoroscpico previo a la inyeccin de anestsico. En un reciente estudio, Kaplan demuestra que dicho bloqueo anestesia la articulacin en un 89% de
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los casos cuando se realiza en su nivel y en la vrtebra superior, obteniendo una tasa de falsos negativos del 11% que atribuye a difusin venosa (86).
Indicaciones Pacientes con dolor lumbar sin causa evidente que presentan un patrn doloroso que asemeja al producido en voluntarios sanos a los que se les ha provocado una estimulacin de sus articulaciones interapofisarias.
Contraindicaciones Absolutas: infeccin bacteriana sistmica o localizada en la regin a bloquear, posible embarazo y ditesis hemorrgica. Relativas: alergia a contrastes iodados o anestsicos locales y tratamiento con antiagregantes plaquetarios (AINEs, AAS) que comprometan la coagulacin.
Fig. 1. Bloqueo de una articulacin interapofisaria l u m b a r.
Material Fluoroscopio con brazo en C que permita usar distintos ngulos y con registro en papel o radiografa, aguja 25-22 G, generalmente de 90 mm (150 mm en obesos), campo estril, solucin iodada, guantes estriles y contraste radiolgico. Los anestsicos locales ms usados son la bupivacana 0,5% y lidocana 2%, en volmenes muy pequeos (0,3-0,5 ml para el ramo medial, y no ms de 1-1,5 ml para las intraarticulares para evitar romper la cpsula). Recientemente se ha introducido en nuestro pas la ropivacana, que se usa al 0,75% para bloqueos. Es preciso recoger datos basales en cuanto a localizacin, intensidad y extensin del dolor, e instruir sobre el uso de un diario de dolor y la escala analgico visual (EVA) a utilizar durante las siguientes 8 horas. Se debe obtener un consentimiento informado y advertir al paciente sobre la posibilidad de que el bloqueo no sea eficaz. Es recomendable disponer de un acceso venoso y de monitorizacin ECG y TA .
Tcnica 1. Bloqueo intraarticular (Fig. 1): P o s i c i n . Decbito prono con el rayo entrando a 45 de forma que se vea claramente la cavidad articu-
lar (las articulaciones lumbares estn orientadas 45 aproximadamente, en un plano sagital). Identificacin del punto diana. El objetivo ser el punto medio de la silueta de la cavidad articular, que se debe buscar girando el fluoroscopio hasta encontrar el ngulo adecuado. Si a pesar de esto no se identifica, puede ser que la osteoartrosis lo haya estrechado, en cuyo caso se abandonar la tcnica en favor del bloqueo del ramo medial, o bien de la puncin del pliege subcapsular superior o inferior de la articulacin. Colocacin de la aguja. Se posiciona la aguja en la misma direccin del eje de los rayos X, de forma que en el monitor aparezca como un punto (visin en tnel); se situa en la piel justo por encima del blanco. No se utiliza anestesia, por lo que la puncin debe atravesar rpidamente los tejidos blandos para disminuir el dolor. Primero se contacta con el proceso articular a uno u otro lado para medir la profundidad, y seguidamente, se recoloca la aguja hasta penetrar la cavidad y avanzando despus con visin lateral. Se comprueba con 0,1-0,3 ml de contraste radiolgico. Previa aspiracin del contraste, se inyecta el anestsico local, no ms de 1-1,5 ml de volumen para no romper la cpsula. Est cuestionada la eficacia de los esteroides intraarticulares por estudios que sugieren que no son ms eficaces que el placebo tanto en las articulaciones lumbares (87), como en las cervicales con dolor por lesiones de latigazo tras accidente de automvil (Whip-lash injury) (88). 2. Bloqueo de la rama medial del ramo posterior: P o s i c i n . Decbito prono con rayos x oblicuo para visualizar los puntos a bloquear (ramas mediales
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de los ramos dorsales T12 a L4). Debe verse la imagen de perro escocs. Para el ramo dorsal de L5 se utiliza una visin posteroanterior, ya que el abordaje oblcuo puede interferirse por la cresta ilaca. Identificacin del punto diana. Para los nervios L1-L4, el blanco se encuentra en la unin del proceso articular superior y la apfisis transversa. Tr a d icionalmente se ha utilizado una localizacin inmediatamente inferior al borde superior de la apfisis transversa (30), pero un punto algo ms inferior minimiza, si no elimina, el riesgo de difusin del anestsico al espacio epidural o al foramen intervertebral (85). En una visin oblicua, el blanco est en la parte ms inferior del ojo del perro escocs. Para L5, el objetivo a bloquear no es la rama medial sino el ramo dorsal mismo, que discurre en la unin del extremo medial del ala del sacro con el proceso articular superior del sacro. Se escoge un punto algo inferior al borde superior tradicional para evitar difusin al foramen intervertebral L5-S1, pero no tan inferior como en el resto de las lumbares, para evitar difusin al ramo dorsal S1 (85). Estos puntos son constantes en los pacientes no operados. Deben bloquearse los nervios superior e inferior a la articulacin (30). Colocacin de la aguja. La puncin en piel se realiza justo por encima del extremo de la apfisis transversa en direccin caudal, ventral y medial, para evitar el foramen intervertebral. Para L5, el punto de insercin est lateral al objetivo, y la aguja avanzar en posicin ventral y medial, con el bisel dirigido medialmente. Con estas maniobras se disminuye el riesgo de difusin aberrante. Una vez en posicin se comprueba que no hay difusin venosa inyectando, bajo radioscopia, 0,1-0,3 ml de contraste. A c o n t inuacin se administra 0,5-1,5 ml de anestsico local (bupivacana 0,5%, lidocana 2% o ropivacana al 0,75%). Valoracin. Un bloqueo se considera positivo si hay un alivio del 50% o ms, durante 2 horas con lidocana y hasta 6 horas con bupivacana. Hay que tener en cuenta que realizando una tcnica depurada, an queda un 11% de falsos negativos; por eso debe valorarse la realizacin de un bloqueo intraarticular si se est estudiando una eventual fusin articular ortopdica (85).
estructuras como ramas mediales adyacentes, nervios espinales u otras estructuras potencialmente alggenas (89). Debido a la dificultad de diagnstico clnico y radiolgico, el dolor de origen interapofisario cervical slo se puede diagnosticar mediante bloqueo de la articulacin misma o de los nervios que la inervan, con las reservas mencionadas (32).
Indicaciones y contraindicaciones Son paralelas a las del bloqueo lumbar. Las articulaciones a bloquear se escogen basndose en los mapas elaborados con estimulacin articular en sujetos sanos (34,7,36).
Tcnica Es preciso obtener buena visin lateral de la columna, superponiendo los pilares articulares de ambos lados de un segmento dado. Posicin Aunque es posible el abordaje posterior, la puncin de la musculatura que hay que atravesar es dolorosa, y la postura es incmoda, por lo que es ms utilizada la va lateral, tanto para inyecciones intraarticulares como para el bloqueo de la rama medial. Para ello, el paciente se coloca en decbito lateral sobre el lado sano. Colocacin de la aguja Bloqueo intraarticular C3-4 a C6-7. El objetivo es la hendidura oblicua de la cavidad articular. Se escoge un lugar de puncin en piel sobre el objetivo, evitando la venopuncin, y se avanza primero la aguja para contactar hueso y medir la profundidad. Despus se realizan pequeos desplazamientos hasta penetrar la cavidad. Se obtiene un artrograma con contraste (0,1-0,3 ml) previo al anestsico local (1 m l ) . Bloqueo de la rama medial C3-6. El objetivo est en el punto de interseccin entre las 2 diagonales del pilar articular; para C7, el objetivo est ms alto, en el apex del proceso articular superior. Se penetra la piel en un punto sobre el objetivo y una vez alcanzado se inyectan 0,3-0,5 ml de anestsico local (30). En ambas tcnicas se debe dejar documento radiogrfico de la posicin de la aguja. Efectos adversos Los ms frecuentes son reacciones vaso-vagales y sensacin temporal de ataxia. Se han comunicado ca-
5.4.2.2. Bloqueo de articulaciones interapofisarias cervicales El bloqueo de la rama medial cervical parece ser tan eficaz en bloquear la articulacin como el propio bloqueo intraarticular, ya que no hay difusin a otras
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sos aislados de bloqueo espinal total, bloqueo frnico (C3-C6) con volmenes grandes de anestsico local, infeccin y hematoma local.
5.4.3. Bloqueos en el sndrome del compartimento medio (dolor radicular) En el paciente con sntomas claros de radiculopata, es innecesario el uso de bloqueos diagnsticos, pero s pueden usarse bloqueos teraputicos coadyuvantes del tratamiento conservador. En cambio, en el paciente con clnica inespecfica de dolor lumbar o cervical que no responde al bloqueo de facetas, el siguiente lugar anatmico a explorar es el compartimento neuroaxial, ya que puede tratarse de un dolor radicular atpico (90). Hay dos procedimientos principales para diagnosticar y tratar el dolor del compartimento neuroaxial (radicular): a) inyeccin de esteroides epidurales, tanto por va translaminar -medial o paralaminar- como por va caudal y b) bloqueos selectivos de la raz nerviosa (o bloqueo epidural selectivo transforaminal). El mecanismo analgsico de los esteroides reside en su capacidad para interferir con la reaccin inflamatoria y bloquear el aumento de permeabilidad capilar de la inflamacin, lo que favorece la disminucin tanto del edema intraneural como de la compresin interna de la raz nerviosa.
5.4.3.1. Esteroides Epidurales (EE) (Fig. 2) Los esteroides aplicados en el espacio epidural inhiben la transmisin de las fibras C nociceptivas normales (91), pueden actuar modulando la respuesta neural a impulsos nociceptivos perifricos y parece existir adems un mecanismo de actuacin mediado por receptores de membrana especficos. El tratamiento con EE ha venido realizndose durante ms de 40 aos pero, a pesar de todo, faltan estudios definitivos que avalen su utilidad. Muchos de estos tienen deficiencias metodolgicas ya sea por mezclar pacientes con distinta patologa (hernia discal, estenosis de canal, etc.) como por agruparlos en base a impresiones clnicas ms que a estudios objetivos (Rx, tests neurofisiolgicos etc.) o porque no se ha comprobado la correcta colocacin de la inyeccin epidural (contraste radiolgico) y han sido realizadas por personal poco experimentado (92). Muchos de estos estudios aportan un beneficio en el 60-80% de los sujetos, obteniendo mejores resultados en los pacientes seleccionados con radiculopata (lumbocitica) (93), infil-
Fig. 2.Inyeccin epidural de esteroides. Arriba: aguja situada en el espacio epidural en proyeccin lateral. Abajo: la punta de la aguja est ligeramente lateralizada a la izquierda del cuerpo vertebral L 2. La puncin es paralaminar desde L 4.
trando el nivel de la patologa (94), realizando series de hasta 3 infiltraciones con dos semanas de intervalo (95) y realizndose tambin por va caudal (96,92). El QTF declara a este tratamiento de ...utilidad demos trada por ensayos no randomizados... para pacientes ...con sospecha de compresin radicular. Un metaanlisis desde 1966 a 1993 mostr un 14% de tratamientos efectivos (aunque pocos estudios cumplan los requisitos de meta-anlisis) (97) mientras que otra revisin sistemtica no encontr ningn beneficio (98). Una revisin ms reciente (99) conclua que los pacientes tenan 2/3 ms posibilidades de controlar el dolor con EE que con placebo. Los pacientes con dolor irradiado tienen tres veces ms posibilidades de responder a los EE que los que slo tienen lumbalgia (90). Tambin hay documentados buenos resultados en radiculopata cervical por hernia discal (100). El AHCPR no lo recomienda en el dolor agudo, pero lo considera como opcin para el alivio a corto plazo si
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falla el tratamiento conservador, y como alternativa para intentar evitar la intervencin quirrgica. El abordaje caudal tiene ventajas sobre el lumbar: Se usan agujas ms finas y menos traumticas que las de Tu o h y, puede realizarse en presencia de anticoagulacin o coagulopata, es tcnicamente ms fcil y es ms segura en pacientes con ciruga espinal previa. Con este abordaje y en manos expertas, no hay prcticamente riesgo de puncin dural, y se ha obtenido 70% de mejora a los 6 meses (92). Existe gran controversia sobre su uso en la estenosis de canal. Aunque muchos estudios no apoyan su utilizacin por no haberse demostrado claramente ser ms eficaz que el placebo, otros s encuentran su utilidad, an siendo durante cortos perodos de tiempo, en pacientes con sntomas agravados en los que la ciruga est contraindicada o tiene gran riesgo (42). El acetnido de triamcinolona es el esteroide de eleccin por su mayor hidrosolubilidad, menor potencial para producir retencin de sodio, y mayor permanencia en suspensin con A L que la metilprednisolona. En la prctica se suelen hacer hasta 3 bloqueos con 80 mg de acetnido de triamcinolona o metilprednisolona ms AL, con 1 semana de separacin. Algunos pacientes pueden no responder con tres infiltraciones y s hacerlo con una cuarta (92). Si tras una infiltracin se obtiene 100% de alivio, no se realiza la siguiente. Los esteroides epidurales son seguros, pero se han publicado casos aislados de nuseas, sensacin vertiginosa, lesin radicular, fstula durocutnea, hemorragia intraocular, hematoma epidural, neurotoxicidad e insuficiencia cardaca congestiva (23,101). La neurotoxicidad se ha asociado a los conservantes, el polietilenglicol y el alcohol benzlico, e incluye meningitis, aracnoiditis y paquimeningitis (102). Una nica dosis de 80 mg de triamcinolona epidural suprime el eje hipofisario a los 15 min y el efecto dura ms de un mes. Este efecto es ms intenso si se premedica con midazolam (103).
Fig. 3. Bloqueo radicular selectivo L4- L 5 d e r e c h o , despus de la inyeccin de 2 ml de iohexol a travs de una aguja 22 g.
5.4.3.2. Bloqueo Radicular Selectivo (BRS) (Fig. 3) El propsito de la inyeccin epidural es situar un corticoide cerca de un rea inflamada (raz nerviosa, cauda equina en la estenosis de canal). Sin embarg o muchas veces puede no alcanzar el objetivo (por fibrosis, compresin neural, o error de puncin), por lo que parece ms razonable infiltrar directamente la vaina epidural que contiene a la raz dolorosa. De esta forma se produce un bloqueo epidural limitado
por la membrana epiradicular. Si se inyecta por fuera de esta membrana, el anestsico difunde de forma ms difusa al e. epidural, limitando el valor diagnstico (90). El BRS con corticoides ms AL, disminuye tambin el dolor radicular por otros mecanismos todava no bien conocidos. Los frmacos podran alcanzar el espacio epidural a travs de conexiones vasculares entre ste y la raz nerviosa, demostradas en animales. Tambin podra producirse por la vasodilatacin y el aumento del flujo a la raz que acompaa al BRS con AL, lo que permitira mejorar la nutricin y lavar productos de la inflamacin. El SN simptico parece jugar un papel (101). Se ha utilizado este bloqueo con fines diagnsticos en aquellos pacientes con dolor de componente radicular incierto y para confirmar si algn hallazgo radiolgico (de los encontrados tambin en pacientes asintomticos) es el responsable del dolor. A l g u n o s autores apoyan su uso para anticipar el resultado de una intervencin quirrgica. Derby comprob en 78 pacientes en los que se realiz el bloqueo antes de la ciruga, que los que tenan sntomas de menos de un ao de duracin mejoraron independientemente del resultado del bloqueo, mientras que en los pacientes con clnica de ms de un ao, la respuesta analgsica positiva a los esteroides aplicados a la raz nerviosa era un buen predictor de resultado postoperatorio positivo (85%), y la respuesta negativa al corticoide predeca un resultado negativo en el 95% de los casos (104). Sin embargo otro estudio ms reciente (77) encuentra que, como test diagnstico, el BRS
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tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad slo del 21% (1 h despus del bloqueo), por lo que sugiere su uso como valor pronstico negativo (la respuesta negativa al bloqueo puede predecir el fracaso de una intervencin permanente). Cuando se utiliza con este fin, es mejor limitar el nmero de niveles a bloquear a uno o dos (en la columna cervical, un bloqueo a mltiples niveles o bilateral puede producir parlisis frnica y compromiso respiratorio). La falta de especificidad diagnstica puede ser, sin e m b a rgo, beneficiosa en aplicaciones teraputicas, de forma que los pacientes se mantienen libres de dolor durante ms de seis meses tras un bloqueo con corticoides y AL. En estos casos puede demorarse la ciruga o desestimarse.
Parece haber consenso en considerar el BRS con esteroides ms til que los EE en el tratamiento del dolor radicular.
5.4.4. Sndrome del compartimento anterior: dolor discognico 5.4.4.1. Discografa (Fig. 4) De todos los bloqueos, probablemente sea la discografa el procedimiento ms controvertido. Las nuevas tcnicas radiolgicas (TAC, RMN) han demostrado la existencia de anormalidades discales en muchos pacientes asintomticos. Por eso, no es posible saber qu disco es el causante del dolor en un paciente que presenta discos anormales en varios niveles de la columna. Por el contrario, los discos con fisuras que respetan el anillo externo pueden ser el origen del dolor y aparecer normales en las tcnicas de imagen. Adems, estudios realizados en pacientes sintomticos han demostrado que la discografa tiene mayor sensibilidad que la RMN para detectar fisuras in vivo (106,24). La discografa lumbar es, adems, muy especfica; los discos lumbares normales no duelen (90). La discografa con TAC es muy sensible, y permite la correlacin temprana de la fisura con los sntomas y con la salida de contraste hacia una raz especfica. En la columna cervical ocurre otro tanto; las tcnicas no invasivas no proporcionan una base suficiente para el diagnstico de la cervicalgia, siendo de gran ayuda la discografa provoca-
Tcnica (105) 1. Bloqueo de races lumbares: Con el paciente en decbito prono, se marca el punto de entrada en piel a cinco cm de la lnea media, sobre una lnea transversal que pasa por el borde superior de la apfisis espinosa. Esta lnea pasa por el borde caudal de la apfisis transversa correspondiente. Tras realizar un habn en piel con anestsico local, se introduce una aguja de 22 G y 8 cm perpendicular y medial hasta contactar con la apfisis transversa, a una distancia de 3-5 cm, bajo visin fluoroscpica. Se retira parcialmente la aguja y se redirige ligeramente caudal hasta sobrepasar el borde inferior de la apfisis transversa, en direccin al borde inferior del pedculo, unos 2-3 cm hasta obtener parestesia. Para obtener el mximo contacto con la raz, es preciso insertar la aguja en la vaina del nervio. Se inyecta contraste radiolgico, que dibujar la raz nerviosa cuando la infiltracin sea correcta. Una vez comprobada la posicin de la aguja en el foramen intervertebral en una visin lateral, y que el contraste no difunde a estructuras vecinas, se inyecta 1-2 ml de solucin anestsica. Para fines teraputicos, se inyectan 20-40 mg de Triamcinolona junto a una cantidad mayor de A L . 2. Bloqueo de la raz S1: Se realiza con el paciente en decbito prono y un abordaje transacro. Debido a la lordosis, se debe dar un angulacin caudal al rayo fluoroscpico, perpendicular al sacro, para hacer coincidir el orificio anterior y posterior (generalmente slo se ve el anterior). La aguja contactar con el nervio en la porcin media del canal. El resto del bloqueo se realiza igual que en el nivel lumbar.
Fig. 4.Discografa L 1- L2 y L 2- L 3 en un paciente con discopata degenerativa intervenido quirrg i c a m e n t e .
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dora y el bloqueo de articulaciones interapofisarias para llegar a un diagnstico (31). La Discografa puede aportar doble informacin: Test provoc a d o r. Sirve para detectar aquellos discos dolorosos que tienen fisuras que no afectan al anillo externo (y que, por tanto, pueden ser distendidos con la inyeccin). Un disco sano al que se hace una discografa, lo ms que puede producir es una sensacin de presin en el rea adecuada. Pero si este tiene fisuras, la inyeccin de contraste a presin estimular las fibras del 1/3 externo anular provocando un intenso dolor. Si la inyeccin de A L produce analgesia, se supone que la fuente de dolor es ese disco. Discograma . Combinado con el test provocador, es muy til para identificar el origen del dolor. El discograma puede mostrar varios niveles de degeneracin, desde pequeas fisuras hasta roturas completas.
a 8 cm de lnea media, se dirige, con visin en tunel, TAC o RMN, una aguja especial o una espinal 22 G hacia el centro del disco, justo lateral a la articulacin facetaria. La aguja se dirige lo ms medial posible para asegurar su paso medial respecto de la raz que sale por el agujero de conjuncin. Se avanza lentamente cuando est en la vecindad de la raz, y se redirige ms caudal y medial si se encuentra parestesia. Al entrar en el disco se nota una prdida de resistencia. Se utiliza una aguja para cada disco, y la punta debe quedar en el 1/3 interno del disco. En discos difciles, como el L5S1, puede ser necesario el abordaje por lnea media posterior, a travs del saco dural y ligamento longitudinal posterior. Se inyecta hasta que el aumento de la resistencia lo impida, se produzca dolor o hayan entrado 1,5-2 ml aproximadamente, primero de contraste y despus de AL o una mezcla de ambos (107,108).
Indicaciones 1. Localizacin de un disco sintomtico cuando hay mltiples discos degenerados o anormales. 2. Confirmacin de que el dolor est producido por una herniacin lateral leve. 3. Diagnstico del dolor puramente discognico en un paciente con dolor lumbar o cervical crnico en quien los signos clnicos, estudios de imagen y otros bloqueos han sido negativos o no concluyentes. 4. Seleccionar niveles de fusin ortopdica basados en la respuesta dolorosa, en pacientes con mltiples discos anormales en los estudios de imagen. Las posibilidades de xito con la operacin son del 75-85% en pacientes con discografa positiva y RMN anormal, y del 50% en los que presentan RMN normal. Los buenos resultados disminuyen si hay mltiples niveles positivos en discogramas, lo que confiere a la prueba valor predictivo negativo (90). 5. Evaluacin del dolor o patologa sutil por encima y por debajo de una fusin planificada. A menos que se vaya a realizar un procedimiento discal percutneo, no se debe realizar la discografa si existe ya un diagnstico (90). Contraindicaciones Ditesis hemorrgica, sepsis, alergia al contraste. Tcnica Se coloca el paciente en decbito prono y el tubo fluoroscpico oblicuo a 45. Mediante puncin en piel
Complicaciones Posible discitis (0,05-1,3%), hemorragia, reaccin a l rgica al contraste, irritacin de una raz nerviosa y exacerbacin temporal del dolor. Una vez que se ha identificado uno o ms discos dolorosos, el tratamiento tradicional ha sido la extirpacin de los mismos, pero existen algunos bloqueos que pueden realizarse. De la inervacin del disco, los ramos comunicantes grises de la cadena simptica son los que se bloquean con ms frecuencia, pudiendo aliviar el dolor de los segmentos anterior y lateral del disco lo suficiente como para evitar la ciruga (101). No es posible bloquear especficamente el n. sinuvertebral por su localizacin anatmica. ltimamente se realiza la termocoagulacin con radiofrecuencia como parte del protocolo de dolor de espalda, cuando la discografa es positiva (ver ms adelante).
5.4.5. Bloqueo epidural con anestsicos locales En la lumbalgia crnica que no responde a tratamiento conservador, independientemente del origen del dolor, pueden realizarse una serie de bloqueos epidurales con AL. La analgesia proporcionada facilita la fisioterapia y la relajacin de la contractura m u s c u l a r. Para prolongar el efecto pueden realizarse cada 3 das. Los bolos de 10 ml de ropivacana al 0,2% proporcionan analgesia de igual duracin que 10 ml de bupivacana al 0,125%, pero con menor incidencia de bloqueo motor (109). Lo ms frecuente es colocar un catter para infusin contnua durante varias semanas. La infusin se realiza con la punta
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del catter en el nivel doloroso y con concentraciones de A L y velocidad de infusin adecuadas para proporcionar analgesia sin bloqueo motor, (bupivacana 0,125%, 0,5-2 ml/h, o ropivacana 0,2-0,1%). Las dosis ms bajas buscan slo la produccin de un bloqueo simptico continuo (en los casos en los que se sospeche un componente simptico importante). Con las dosis ms altas se provoca un bloqueo sensitivo. Pueden asociarse tambin opioides, clonidina u o rg o t e n a .
produce contraccin muscular). Se aplica despus una temperatura de 75-80 C durante 90. Las complicaciones son muy raras, y suelen ser quemaduras cutneas por mal funcionamiento del aparato. Resultados El inters por esta tcnica ha decrecido algo en los ltimos aos debido a los resultados discretos, que oscilan entre 30 y 90% a los 6 meses, y que son decrecientes sucesivamente en: pacientes no operados, pacientes operados, y pacientes en los que se ha hecho fijacin vertebral. Incluso en condiciones ptimas, Jerosch encuentra un 40% de resultados satisfactorios tras un seguimiento de 6 aos, una tasa de recurrencia que es mxima en los 6 primeros meses, y del 50% a los 6 aos (81). North obtiene un alivio del 50 en el 45% de sus pacientes a los 3,2 aos, sin morbilidad (80), y Gocer en un 36,4% a los 3 meses ( 11 0 , 111). En la regin cervical se han publicado xitos en un 50-60% de los pacientes (ausencia de dolor) a los 6 meses (11 2 ) . Se necesitan ms estudios para determinar el papel del efecto placebo y para probar que la tcnica puede disminuir el nmero de intervenciones quirrgicas (81). Termocoagulacin percutnea intradiscal con radio-frecuencia (PIRFT) Se trata de una tcnica desarrollada en los ltimos aos por Van Kleef (108) para el tratamiento del dolor discognico, que consiste en la produccin de una lesin en el centro del disco usando el material del ncleo ms como vehculo trmico que como blanco de la lesin. La tcnica de puncin es idntica a la discografa. Una vez que el electrodo est en el centro del disco, se provoca una corriente de estimulacin para descartar vecindad de estructuras nerviosas. Despus se calienta a 70 durante 90. Esta lesin no produce dolor. La fisiopatologa no est clara. Algunos de los mecanismos que podran ser responsables de las altas temperaturas que se alcanzan en el 1/3 esterno del anillo fibroso, donde estn las terminaciones nerviosas, podran ser los siguientes: 1. La falta de vascularizacin del ncleo, lo que impide que se enfre por el flujo sanguneo. 2. El ncleo es acuoso y conduce mejor el calor que el anillo, que presenta mayor impedancia y, por tanto, se calienta ms. 3. Los platillos vertebrales adyacentes serviran como aislante trmico. Puede haber un mecanismo distinto al trmico, relativo al estado fisicoqumico del disco (82).
5.4.6. Termocoagulacin con radiofrecuencia La tcnica de lesin por radio-frecuencia (RF) parece ser el mtodo de eleccin para inducir lesiones bien controladas alrededor del extremo de un electrodo posicionado dentro del tejido nervioso. Las agujas de RF, conectadas a un generador, utilizan la punta como electrodo para producir una corriente alterna de alta frecuencia que provoca en el tejido un calentamiento proporcional al cuadrado de la corriente. Por encima de 45 C, la lesin en el tejido cerebral es irreversible. La mayora de las lesiones RF se inducen con 60-80 C. Termocoagulacin del ramo medial del ramo posterior del nervio raqudeo Existe gran disparidad entre los autores en cuanto al diseo de estudios, indicaciones y mtodos, por lo que es difcil extraer conclusiones. En la seleccin de pacientes, hay diferencias en cuanto a datos amnsicos, hallazgos clnicos, distribucin del dolor, mtodos de investigacin o respuesta positiva previa a la infiltracin. La mayora coincide en que no debe haber dficits neurolgicos previos. La tcnica de abordaje es igual que para el bloqueo de ramo medial del ramo posterior, y puede hacerse con anestesia local. Jerosch la realiza bajo anestesia general sin relajacin muscular (81), coagulando los ramos mediales de las facetas por encima y por debajo de la articulacin diana. En niveles sacros, se coagula tambin la articulacin por encima. Para L 5 - S 1 hay que coagular tambin, desde un slo punto de insercin en piel, las siguientes estructuras: La incisura entre la parte lateral del os sacro y el pilar articular superior de S1. El margen inferior de la cpsula de la faceta L5-S1. El borde superior del foramen de S1. Se inicia una corriente de estimulacin para comprobar la posicin de la aguja (se reposiciona si se
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Resultados Van Kleef encuentra un 50% de buenos resultados en el 70% de los pacientes no operados y en el 37% de los operados. A los 16 meses estas cifras eran de 55 y 27% respectivamente. No tuvo efectos adversos. Sus pacientes fueron seleccionados con bloqueos diagnsticos previos, incluyendo discografa provocadora. Parece que el procedimiento es til en estos pacientes, aunque se necesitan estudios prospectivos randomizados de PIRFT en el dolor de espalda crnico inespecfico para determinar su verdadero papel en estos pacientes (82,108,11 3 ) .
CORRESPONDENCIA: Jose Cid Calzada Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital Vi rgen de la Salud Av. Barber, 30 45004 To l e d o Tlfn.: 925-269239 e-mail: JCID@cht.Insalud.es - Jose.CID@teleline.es
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