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ELEMENTOS DE PSICOPATOLOGIA EXPLICATIVA

J.L.Pio Abreu, 2010. Projecto: um livro sobre psicopatologia explicativa, ou seja, a psicopatologia que se socorre de fontes cientficas externas compreensibilidade (complemento do livro Introduo Psicopatologia Compreensiva) O objectivo juntar os dados de diversas disciplinas cientficas e alinh-los com a descrio consensual dos quadros clnicos psiquitricos, de modo a permitir que, na classificao destes, se possam incluir os mecanismos psicopatolgicos. De facto, critica-se a classificao psiquitrica contempornea, demasiado emprica e tautolgica porque no inclui os mecanismos psicopatolgicos. O livro uma ajuda para a superao deste estado de coisas; porm, no definitivo porque apenas alinha a descrio consensual com os dados cientficos ou descries provenientes de diversas origens e apresentados em caixas de texto intercalado. Porm, a estrutura do livro no acompanha os captulos das classificaes actuais, mas sim a possvel similaridade dos mecanismos psicopatolgicos relacionados com os diversos quadros. Esta similaridade no independente da compreenso, mas corresponde tambm a uma relao com a anatomia e evoluo dos andares cerebrais que foi defendida noutros ensaios (O Tempo Aprisionado, 2000). Assim, procura-se uma aproximao dos mecanismos psicopatolgicos com os dados provenientes das neurocincias. Os captulos projectados so os seguintes:
1. 2. 3. 4. 5. 6. As doenas mentais e sua classificao As psicoses orgnicas e sentido territorial (delirium e demncias) A formao do eu e suas patologias .(autismo, esquizofrenia e similares) Patologias do humor: sincronizao e interaco (depresses, manias e similares) Reaces ameaa: mecanismos fbicos e paranides. Impulsos e conscincia: mecanismos obsessivos e histrinicos

1. As doenas mentais e sua classificao


No se poderia imaginar, o desenvolvimento da Qumica e da Biologia sem as classificaes fundadoras de Lineu e Mendeleiev. Poucas pessoas sabem, porm, que Lineu era mdico e foi influenciado por um outro mdico seu contemporneo, o australiano Boissier de Savages. Na verdade, Savages tinha publicado uma classificao sistemtica das doenas de acordo com os princpios enumerados por Thomas Sydenham, outro mdico ingls do Sculo XVII. Desde Hipcrates que as doenas eram nomeadas e, de certo modo, agrupadas. Os taxonomistas dos Sculos XVII e XVIII, como Sydenham e Boissier de Savages, entendiam que haveria lugar para um classificao sistemtica das doenas, tal como elas apareciam na natureza. Para tal seria preciso distinguir as suas caractersticas essenciais, ou seja, aquelas que permaneciam independentemente das variaes acidentais. Por exemplo, Boissier de Sauvages considerou a existncia de 10 classes mrbidas: doenas superficiais, febris, inflamatrias, convulsivas, paralisantes, dolorosas, dispneicas, vesnicas, evacuatrias e caquexiantes. Uma segunda qualificao era definida em funo da localizao, funo ou evoluo. As doenas vesnicas, que corresponderiam s doenas mentais, dividir-se-iam em delirantes, imaginantes e apetitivas. As regras de Sydenham ainda informam as classificaes actuais, embora em muitos casos se tenha dado realce etiologia, mais do que sua natureza. Contudo, isso aconteceu porque, a partir da natureza das doenas, se foi descobrindo a sua etiologia. Por exemplo, descobriu-se que a maioria das doenas febris eram causadas por agentes infecciosos ou parasitrios, pelo que o agrupamento natural caracterizado pela febre foi substitudo pelo conjunto das doenas infecciosas e parasitrias. Alis, esta evoluo segue o procedimento do modelo mdico: colhem-se primeiro os sintomas para chegar ao diagnstico e, encontrado este, pensa-se no tratamento ou na etiologia, quando o conhecimento desta ltima ajuda o tratamento. No tempo de Sauvages e Lineu, tambm o escocs William Cullen organizou uma classificao que foi adoptada nos Registos Centrais de Inglaterra para a definio das causas de morte. William Farr usaria essa classificao que, apesar de imperfeita, na sua prpria opinio, serviu para a execuo dos importantes estudos sobre a clera, os quais demonstraram que esta provinha de certas zonas onde a gua estaria infectada. Desde ento, a importncia de uma classificao consensual tornou-se evidente, levando a vrias reunies internacionais sobre o assunto. No I Congresso Internacional de Estatstica, realizado em Bruxelas, em 1853, o prprio William Farr foi encarregado de organizar uma lista sobre as causas de morte. Em 1855 seria apresentada a sua lista que apresentava cinco grupos (epidmicas, constitucionais, localizadas, do desenvolvimento e resultantes de violncia) contra a do seu colega Marc DEspine, de Genebra, que as agrupava segundo a natureza, numa formulao mais prxima dos taxonomistas originais. O congresso adoptou um compromisso entre ambos com 139 rubricas1.
O estudo sobre a clera Em 1838, o mdico ingls William Fahr deu entrada no General Register Office, em Londres, onde se tornou responsvel pela coleco de estatsticas mdicas de Inglaterra e Pas de Gales. Foi a que ele organizou uma forma de registar por rotina todas as causas de morte, permitindo depois as comparaes, por exemplo, das taxas de mortalidade em vrias profisses. A Londres industrializada de ento, cortada pelo rioTamisa, era a mais populosa e suja cidade do mundo. A clera era um flagelo que ocorria por epidemias, em 1849, em 1853 e em 1858. William Fahr era apologista do contgio atravs do ar (a teoria
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WHO (2010). History of the development of the ICD. In http.who.int/classifications/icd/en (Dezembro, 2010).

The Commitee on Nomenclature and Statistics of the American Psychiatric Association (1968). DSM II Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders (Second Edition). Washington DC: American Psychiatric Association.

do miasma) e conseguiu demonstrar que a probabilidade de morrer de clera era tanto menor quanto mais elevada, acima das guas do Tamisa, era a residncia. Para esta demonstrao, Fahr estudou a distribuio espacial dos bitos por clera, onde j se podia verificar algumas anomalias relacionadas com as fontes de abastecimento de gua. Um contemporneo de Fahr, John Snow, discordava desta teoria e, dando-se conta de que os sintomas eram digestivos, suspeitava antes que a matria morbis seria ingerida, provavelmente com a gua. Na epidemia de 1849, ele obteve, atravs dos registos de Fahr, a localizao das suas residncias dos falecidos. Verificou que quase todas elas eram prximas da fonte de abastecimento de gua da Broad Street. Visitou depois cada uma das casas afectadas, tendo confirmado que a epidemia no existiu seno para as pessoas que obtinham gua daquela fonte. Verificou tambm que as casas situadas em plano inferior, susceptveis portanto de serem contaminadas pelos despejos, albergavam um maior nmero de casos. As duas companhias que supriam gua cidade abasteciam-se no Tamisa, em Battersea, onde existia alguma contaminao de esgotos. Entretanto, uma delas, a Lambeth Company, mudou as suas bombas para montante do rio, numa zona menos poluda. Snow hipotetizou que a mortalidade de clera, que havia sido de 1 para 60 pessoas, devia reduzir-se de futuro nas zonas abastecidas por esta companhia. Tomando por base os registos de mortalidade, esta hiptese confirmou-se plenamente na epidemia de 1854. S duas dcadas mais tarde seria descoberto o vibrio colrico. O trabalho de Snow2 foi considerado fundador da epidemiologia clnica e uma das maiores contribuies para a sade pblica.

Esta lista foi revista em 1864, em 1874, em 1883 em 1886, embora no fosse universalmente aceite. Em 1891, num encontro, em Viena, do Instituto Internacional de Estatstica, um mdico francs, Jacques Bertillon, chefe dos Servios de Estatstica da cidade de Paris, apresentou uma lista que era a sntese das classificaes germnicas, suas e inglesas, onde se distinguia, seguindo as indicaes de Fahr, entre as doenas gerais e as localizadas em certos rgos ou localizaes anatmicas. Esta lista seria posteriormente aceite por vrios pases da Europa e da Amrica, constituindo a 1 Edio da Classificao Internacional das Causas de Morte, tambm conhecida pela classificao Bertillon. Sendo assente que esta classificao deveria ser revista de dez em dez anos, as revises seguintes realizaram-se sob a gide do Governo Francs, a segunda em 1900 e a terceira em 1909. A quarta reviso, em 1929, ocorreu j depois da morte Bertillon, mas recebeu o apoio da Organizao de Sade da Liga das Naes, atravs do Mdico Chefe da sua Comisso de Peritos em Estatstica, Emil Eugen Roesle. Entretanto, vrias vozes, incluindo os fundadores das classificaes de causas de morte, entendiam que seria til uma lista de todas as morbilidades, incluindo as que no levassem morte. Este desgnio foi obtido pela subdiviso de alguns dos ttulos das causas de morte. Na 5 reviso, o Canad tinha publicado a sua lista codificada que seguia muito de perto a lista das causas de morte. Porm, ela no foi consensualmente aceite pelos outros pases. Em 1946 realizava-se, em Paris, a Conferncia Internacional para a Sexta Reviso da Lista Internacional das Doenas e Causas de Morte. A questo das morbilidades estava ento decididamente colocada, beneficiando de publicaes provisrias, intensa discusso anterior e do trabalho de uma Comisso de Peritos. O resultado foi a Classificao Estatstica Internacional das doenas, traumatismos e causas de morte, que foi aprovada na Primeira Assembleia Mundial de Sade em 1948, data da publicao, pela Organizao Mundial de Sade, do seu Manual.

A ICD6 e a DSM-I
A sexta reviso da Classificao Internacional das Doenas manteve, em linhas gerais, o esquema das classificaes posteriores, incluindo as actuais. Foi tambm aquela onde as doenas mentais se viram includas pela primeira vez e esteve na origem da primeira classificao americana, a DSM-I (Manual de Diagnstico e Estatstica das Doenas Mentais).
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Snow J (1855). On the Mode of Communication of Cholera (2nd ed.), Churchil, London. Reproduced in Snow on Cholera, Commonwealth Fund, New York, 1936. Reprinted by Hafner, New York, 1965.

Nesta altura, j a nosologia psiquitrica estava bem estabelecida por dois autores de origens distintas: Kraepelin, sucessor dos alienistas, e Freud, na linha das psicoterapias ambulatrias. Kraepelin est na esteira de Pinel, tambm ele um nosologista que, apesar de conhecer a etiologia de algumas doenas (a anatomia patolgica j demonstrara a relao entre crebro e psicopatologia, pelo menos no caso das demncias), acabou por estabelecer uma classificao baseada na apresentao sintomtica. Freud, pelo contrrio, foi distinguindo e nomeando quadros sintomticos uniformes, mas atribuindo-lhes uma etiologia especfica, neste caso sexual, que mais tarde informaria a teoria da libido.
O caso psiquitrico H duas maneiras de entender uma doena, seja ela qual for. Ou se trata de algo, uma entidade exterior que, vinda de fora, atingiu uma pessoa por algum tempo uma gripe, um traumatismo, uma pneumonia, uma indigesto ou de um problema que passa a confundir-se com a prpria pessoa, que se torna um tuberculosos, um canceroso ou um paraltico. Embora neste ltimo caso tambm se possa falar da entidade que atingiu a pessoa tuberculose, cancro ou paralisia usa-se o nome da doena em vez do da pessoa quando a situao crnica, visvel e incapacitante. Quando se fala de doenas psiquitricas tende a usar-se este ltimo modo de exprimir a doena. Num caso e noutro, talvez as expresses no sejam bem usadas: nem a pessoa constitui a doena, nem a doena uma entidade exterior s pessoas. As doenas no so entidades independentes, pois quando se definem atravs de sintomas ou sinais que pertencem aos vrios modos de reaco corporal. De facto, os mdicos, para poderem exercer a sua actividade teraputica, tm de estabelecer um diagnstico definido por esse conjunto de sintomas e sinais. O estabelecimento do diagnstico foi sempre a actividade central do acto mdico, e a partir dele que se pode estabelecer uma teraputica e um prognstico. A definio dos diagnsticos tambm importante porque a partir da que se podem classificar as doenas para descobrir etiologias e teraputicas eficazes. Este esquema impsse porque tem sido da maior utilidade na actividade e investigao mdicas. O estabelecimento dos diagnsticos, bem como a descoberta, a partir deles, das etiologias e teraputicas, tem levado suposio de que existem entidades clnicas independentes. Mas esta suposio apenas um artifcio intelectual de reificao (ou coisificao). Os diagnsticos remetem para doenas, mas estas no so coisas, so apenas construes mentais (ou sintagmas) que ajudam a orientar a actividade mdica. A temporalidade dos sintomas. Nos diagnsticos psiquitricos, toda estas questes assumem um maior relevo, com a agravante de muito raramente se poderem descobrir etiologias (alis, os quadros cuja etiologia se descobre acabam por passar para o domnio da neurologia). A reificao dos diagnsticos ocorre com frequncia mas torna-se mais mistificadora3. De facto, enquanto a anatomia patolgica, a infecciologia, a fisiopatologia e outras disciplinas mdicas conseguem exibir coisas que marcam as doenas tumores, bactrias, anomalias celulares ou genticas , no fcil, em psiquiatria, encontrar marcadores patolgicos. Se falssemos de doenas do comportamento em vez de doenas mentais, o sentido das doenas psiquitricas seria mais claro. O termo doena mental assenta no conceito de mente um termo que se ope ao conceito do corpo, mas que, na compreenso usual, corresponde a uma coisificao (reificao) de fenmenos muito complexos e que implicam sobretudo uma dinmica, um conjunto de estados de coisas e no um conjunto de coisas. Na verdade, os sintomas e sinais que permitem os diagnsticos psiquitricos correspondem a comportamentos que, apesar da sua inadequao ou mesmo raridade, pertencem ampla variedade dos comportamentos humanos possveis. Como comportamentos, eles inscrevem-se na temporalidade, sendo descritos por uma narrao que remete para a memria. Quando observveis, preciso demorar algum tempo para visualizar a sua dinmica. Alis, mesmo nesta circunstncia, no chega a observao de um movimento, mas sim de todo o comportamento, de modo a indagar o seu sentido. E, mais do que isso, necessrio atender repetio de tal comportamento. A perda da liberdade. Em boa verdade, o que distingue um comportamento patolgico de um comportamento normal a sua repetio no mesmo sujeito, mais do que a sua diferena em relao norma. O ser humano , por natureza, muito flexvel, e os seus comportamentos caracterizam-se pela diversidade. Quanto mais saudvel uma pessoa, melhor ela se adapta a novas situaes e, portanto, mais variado ser o seu repertrio de comportamentos. Pelo contrrio, os doentes psiquitricos tm um comportamento que, mesmo que parea raro, classificvel, ou seja, semelhante entre doentes com o mesmo diagnstico, para alm de repetitivo ao longo da doena. De facto, esta uniformidade que permite o diagnstico, devendo-se porm salientar que ela no se relaciona com a cultura, mas antes transcultural. Quer isto dizer que um doente psiquitrico aquele que, tendo antes a possibilidade de recorrer a uma ampla variedade de comportamentos, se v reduzido determinao no cultural de apresentar apenas um certo tipo e no outros. A doena consiste, pois, na perda de graus de liberdade comportamental, e o tratamento implica a recuperao da liberdade.
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Jablensky A, Kendell R (2002). Criteria for Assessing a Classification in Psychiatry. In In M Maj, W Gaebel, JJ Lpez-Ibor, N Sartorius (Edts), Psychiatric Diabgnosis and Classification. John Wiley & Sons. Pp. 1-24

Quais so os tipos de comportamento patolgico? O estado actual da investigao psiquitrica no permite responder a esta pergunta. Contudo, pode estabelecer-se o consenso de que o comportamento patolgico todo aquele que permite um diagnstico psiquitrico. E este diagnstico s feito na medida em que os sintomas (os comportamentos patolgicos) so recorrentes e invadem uma pessoa at ao prejuzo das suas actividades adaptativas, sejam elas profissionais, familiares ou sociais. O ponto de no retorno. Outro problema saber se o comportamento patolgico est na continuidade do comportamento saudvel, ou se existe uma descontinuidade entre ambos. Se uma populao tiver um nmero suficiente de doentes para que tenha uma visibilidade estatstica, pode verificar-se que essa descontinuidade existe4. Este facto ainda compatvel com as observaes clnicas, que distinguem aquilo que uma mera reaco a um factor ambiental, das situaes que se autoentretm (desenvolvimentos). Na verdade, quando um doente procura ou levado a procurar ajuda psiquitrica, a situao patolgica est a evoluir sem qualquer factor que o possa motivar, ao contrrio das situaes reactivas em que, depois de um pice de sintomas aps o acontecimento desencadeante, estes declinam progressivamente. O problema, ento, saber quando que um comportamento reversvel chega a um ponto de no retorno, onde se pode de facto considerar como doena e necessitar de tratamento. A clnica psiquitrica mostra que existem, de facto, estes pontos, a partir dos quais a interveno teraputica se torna necessria: o primeiro episdio psictico, o aparecimento de sintomas melanclicos numa depresso ou a fase manaca que inaugura uma perturbao bipolar, a ocorrncia de um segundo ataque de pnico completo na sequncia de um ataque inaugural ou o aparecimento de compulses e a perda de rendimento profissional no contexto de uma perturbao obsessivo-compulsiva. Frequentemente, este salto qualitativo ocorre quando os sintomas se tornam causa da prpria patologia, em crculo vicioso. Este problema, porm, necessita de investigao. Disorder e suas tradues. Finalmente, enquanto em muitas dos quadros mdico-cirrgicos se pde encontrar uma etiologia e, a partir da, uma teraputica adequada, na maior parte das perturbaes psiquitricas essa relao est invertida: as teraputicas foram descobertas e continuam a ser administradas de um modo emprico, sendo a partir delas que se tm postulado as etiologias, ainda assim, pouco consensuais. Foi o caso, por exemplo, da descoberta emprica dos anti-depressivos e antipsicticos, cujos efeitos neuroqumicos determinaram, a seguir, as hipteses etiolgicas relacionadas com os neurotransmissores. Por todas estas razes, existe uma certa resistncia denominao de doenas no que respeita aos casos psiquitricos. De facto, elas existem apenas ao nvel sindromtico e so susceptveis de alterao nosolgica. Mas tambm verdade que poucos pensam j que seja possvel encontrar etiologias simples. Alis, sempre que tais etiologias foram descobertas, como no caso da epilepsia, do parkinsonismo ou das demncias, os quadros clnicos tm passado para o mbito da neurologia. A designao anglo-saxnica de disorder uma soluo de compromisso5, embora tenha criado um novo problema com as tradues. De facto, disorder pode traduzir-se por perturbao, transtorno ou distrbio existindo pouco consenso sobre a designao a adoptar nas lnguas latinas. Neuroses e psicoses. A designao disorder acabou por elidir completamente a clssica dicotomia entre neuroses e psicoses. Esta dicotomia baseava-se na suposio, anterior fundao da psiquiatria, de que as patologias comportamentais mais leves seriam doenas do sistema nervoso perifrico seriam as doenas nervosas enquanto que as psicoses atingiriam o sistema nervoso central. A dicotomia manteve-se pela analogia, embora se soubesse que as neuroses j nada tinham a ver com o sistema nervoso perifrico. Karl Jaspers6 considerava que as neuroses eram compreensveis seria possvel, para uma pessoa saudvel, colocar-se no lugar do doente e actualizar as vivncias dele dentro de si, enquanto que as vivncias psicticas eram incompreensveis, podendo, quando muito, entender-se por analogia (com os sonhos, por exemplo) ou explicar-se por modelos cientficos. A tendncia actual a de considerar que o doente neurtico mantm o teste da realidade, enquanto que o psictico j perdeu o sentido da realidade. Assim, um doente neurtico pode sentir-se com falta de ar numa sala fechada, embora reconhea que existe oxignio suficiente para respirar; pelo contrrio, o doente psictico pode convencer-se que a atmosfera est repleta de azoto, embora no sinta qualquer dificuldade com a respirao. Esta dicotomia manteve uma longa presena nas classificaes psiquitricas e ainda se mantm na ICD10. Muitos quadros, porm, pelo menos nalgumas fases, podem apresentar-se na transio entre os dois grupos de perturbaes.

A dupla origem da nosologia psiquitrica manter-se-ia na sexta e posteriores revises da Classificao Internacional das Doenas, bem como nas classificaes americanas, sob a designao de psicoses e neuroses (ou psico-neuroses). Na reviso de 1948, quando os psicofrmacos no eram ainda conhecidos, os quadros neurticos (ansiosos, fbicos, obsessivos, histricos e um sem nmero de patologias somticas e orgnicas que, supostamente, teriam uma origem psicolgica), eram designados por reaces, supondo-se assim que elas resultavam de
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Pio-Abreu JL, Teixeira, JC (1984). O caso psiquitrico - Limites e deteco. Psiquiatria Clnica, 5, 2:99-105. Aragona M (2009). The concept of mental disorder and the DSM-V. Dial Phil Ment Neuro Sci; 2, 1: 1-14. 6 Jaspers K (1963). General Psychopathology. Manchester University Press.

uma resposta da mente a certos tipos de vivncias. A teoria de Freud no era universalmente aceite, mas a ideia de que certas patologias podiam ser entendidas em funo dos acontecimentos que lhe davam origem, estava estabelecida na prpria designao. As vivncias traumticas, por exemplo, estavam frequentemente ligadas patologia histrica (dissociativa e conversiva). J na stima reviso, em 1968, as neuroses deixam de ser entendidas como reaco. Tal mudana pode ser explicada pelo facto de se viver ento em plena poca dos psicofrmacos, com a esperana de que estas patologias fossem tratadas com medicamentos especficos, tal como ia acontecendo noutras reas da Medicina. Em compensao, apareciam, no captulo das neuroses, as perturbaes situacionais transitrias, conhecidas posteriormente como perturbaes de ajustamento que implicavam a ideia de reaco mas se desvinculava das formas neurticas clssicas. Por seu turno, algumas psicoses (paranides, com excitao ou depresso, confusionais) poderiam ser classificadas como reaces.

A DSM-III e a crise actual da nosologia psiquitrica.


No fim dos anos 70 aparecem a ICD9 e a DSM-III, em estreita relao uma com a outra. Pela primeira vez, so introduzidos na classificao americana, em 1980 os critrios operacionais para a classificao das doenas, agora chamadas disorders (perturbaes, transtornos ou distrbios), embora este termo fosse equivalente a sndrome. As classificaes psiquitricas atingiam ento uma dimenso pblica, pelo que a actividade dos lobbies (minorias sexuais, veteranos da guerra e empresas farmacuticas)7 se fazia ento notar. Por outro lado, assistia-se, sobretudo nos Estados Unidos, ao declnio da psicanlise em favor da psiquiatria biolgica. Em consequncia, a DSMIII introduziu a figura do ataque de pnico, ligado a vrias patologias ansiosas e fbicas, e desmembrou a neurose histrica, cujas patologias passaram a ser designadas por perturbaes dissociativas e conversivas, perturbaes de somatizao e personalidade histrinica. Dada a enorme discusso sobre a etiologia psicolgica das perturbaes psiquitricas, a DSMIII tentou ser aterica, quedando-se pelos consensos empricos. No o logrou de todo, acabando por introduzir alguns diagnsticos ligados a etiologias especficas, como a perturbao de stress, aguda e ps-traumtica, a par das perturbaes do ajustamento. No entanto, foi aceite uma classificao axial, em que nos eixos secundrios se podiam registar alguns factores de vulnerabilidade e stress psico-social. Finalmente, na sua busca de um estatuto aterico, a DSMIII assumiu-se como polittica, ou seja, todos os sintomas tinham uma importncia igual para o diagnstico. Deixaram assim de ser considerados os sintomas patognomnicos, primrios e fundamentais, que os psicopatologistas clssicos se tinham esforado por esclarecer. No mesmo sentido tambm se tentou acabar com a clssica regra hierrquica. Esta regra implicava que a patologia orgnica exclusse as patologias psicticas no orgnicas e que estas exclussem as patologias neurticas, que tambm tinham uma hierarquia entre si. Estes desgnios, porm, s foram completamente conseguidos na reviso intercalar da classificao americana (DSMIII-R), concluda em 1987. A reviso seguinte das classificaes americana e mundial (DSMIV, DSMIV-TR e ICD 10) fizeram pequenos ajustamentos mas seguiram as opes da DSMIII-R. A investigao emprica, apoiada em diversas escalas e entrevistas padro, e em processos estatsticos complexos, acabou por se desenvolver em toda a linha. Contudo, novos problemas comearam a surgir. Em primeiro lugar, a ausncia dos critrios hierrquicos levou ao estudo das comorbilidades. Estas, porm, revelaram-se muito mais frequentes do que aquilo que era esperado, e raras eram as patologias puras. Alm disso, os quadros nosolgicos, por muito bem definidos que fossem, tinham limites muito esfumados com outras patologias. Verificava-se ainda que alguns quadros, diferentes entre si, respondiam ao tratamento com os mesmos medicamentos. Finalmente, cessavam as esperanas de encontrar marcadores biolgicos caractersticos de uma patologia
Shorter E (1977). Uma Histria da Psiquiatria. Da Era do Manicmio Idade do Prozac (Orig. A History of Psychiatry. From the Era of the Asylum to the Age of Prozac, Wiley and Son). Lisboa: Climepsi Editores.
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especfica. Os estudos genticos que, entretanto, comearam a aparecer revelam ainda que as patologias psiquitricas tm, em geral, uma hereditariedade polignica, e que muitas alteraes genticas so comuns a vrias doenas.

Os diagnsticos dimensionais
Todas estas constataes estavam e esto a pr em causa o diagnstico psiquitrico, pelo menos nos termos em que ele est definido, e em contraste com os restantes diagnsticos mdicos. Na transio para as novas classificaes (ID10 e DSMV), este problema tem estado na ordem do dia. Sob influncia das escalas psicomtricas e entrevistas padronizadas, muitos autores tm proposto a introduo de diagnsticos dimensionais, na presuno de que estes se adaptariam melhor aos achados genticos e bioqumicos. Contudo, no est esclarecido o que se pode entender por dimenso. Na verdade, as dimenses podem ser entendidas como (1) existindo no interior de uma entidade clnica; (2) correspondentes a cada entidade clnica (3) independentes das entidades clnicas; (4) existindo no exterior das entidades clnicas8. Dimenses interiores s entidades clnicas. As dimenses existentes no interior das entidades clnicas j definidas tomam como modelo o autismo, que inclui trs critrios diagnsticos aparentemente independentes: perturbao da interaco social, prejuzo da comunicao e interesses restritos com padres repetitivos de comportamento. Cada uma destas reas poderia ser medida por diversas escalas que se tm elaborado, embora subsista a discusso sobre o nmero e a independncia das dimenses consideradas9. Noutras entidades clnicas, como as psicoses ou perturbaes obsessivas10, a anlise factorial tem definido uma estrutura latente composta de algumas dimenses. Dimenses correspondentes s entidades clnicas. Mas as dimenses podem tambm corresponder s prprias entidades clnicas, medidas pelas escalas psicomtricas, como se faz frequentemente no caso das depresses. Esta estratgia, frequentemente usada nos ensaios clnicos, tem a suposta vantagem de incluir informao sobre a gravidade da doena e de no desprezar os casos subliminares. Alis, a deficincia mental, a primeira entidade clnica a beneficiar de testes psicomtricos, foi sempre classificada em termos dimensionais. Dimenses independentes das entidades clnicas. Por outro lado, as dimenses podem ser independentes das entidades clnicas conhecidas, sendo que estas poderiam resultar do seu cruzamento. O exemplo mais conhecido o das personalidades, onde se supe que, da interseco de algumas dimenses, podem resultar os tipos de personalidades conhecidos. Na verdade, verificam-se algumas convergncias neste campo, mas no consensual o nmero nem o tipo de dimenses consideradas11. Estas propostas tm nascido dos estudos psicomtricos, so intencionadas para corresponder a fentipos genticos, mas nem sempre so aceites pelos clnicos. Algumas destas dimenses, como o evitamento do dano (harm avoidance), procura de novidade (novelty seeking) e dependncia da recompennsa (reward dependence) 12 podem interferir, no s nos aspectos temperamentais da personalidade, mas tambm nas outras patologias.
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Brown TA, Barlow DH (2005). Dimensional Versus Categorical Classification of Mental Disorders in the Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and Beyond: Comment on the Special Section. Journal of Abnormal Psychology, 114, 4, 551556 9 Wing L, Gould J, Gillberg C (2011). Autism spectrum disorders in the DSM-V:Better or worse than the DSM-IV? Research in Developmental Disabilities xxx (2011) xxxxxx 10 Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF (2005). A Multidimensional Model of Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry; 162:228238. 11 Esbec E, Echebura E (2011). New criteria for personality disorders in DSM-V. Actas Esp Psiquiatr 2011;39,1: 111 12 Cloninger CR (2002). Implications of Comorbidity for the Classification of Mental Disorders: The need for a Psychobiology of Coherence. In M Maj, W Gaebel, JJ Lpez-Ibor, N Sartorius (Edts), Psychiatric Diabgnosis and Classification. John Wiley & Sons.

Dimenses exteriores s entidades clnicas. As dimenses podem assim ser exteriores a diversas patologias, quer concorrendo para as definir atravs do seu cruzamento, quer constituindo aquilo que est subjacente a diversas patologias. Neste ltimo sentido tem-se falado, por exemplo, na dimenso externalizao13 oposta a internalizao que pode englobar a dependncia de drogas, personalidade anti-social e outros traos das personalidades do grupo B. Tais patologias apareceriam assim como um espectro definido pela dimenso em causa. Alis, o conceito de espectro comea a ser usado em alternativa ao de dimenso. As suas origens so, porm, mais empricas, na medida em que tem sido corrente considerar o espectro do autismo que pode englobar o prprio autismo, a sndrome de Asperger, a Perturbao Global do Desenvolvimento e mesmo a personalidade Esquizide. Ultimamente, a noo de espectro tem-se aplicado a vrias outras patologias. Crtica do conceito de dimenso. Apesar do esforo feito para a introduo das dimenses nas futuras classificaes das doenas mentais, o prprio conceito de dimenso permanece vago e indefinido. Ele aparece como o ltimo grito de uma certa forma de tornar a psiquiatria mais cientfica, com a aplicao de escalas quantitativas e seu tratamento estatstico. No , porm, seguro que esta forma de ver a psiquiatria seja a mais adequada, pois sofre de um empirismo excessivo e de uma pretensa qualidade aterica. Quer isso dizer que se faz tbua rasa de todos os estudos psicopatolgicos clssicos e mesmo dos conhecimentos neurocientficos. Tudo quanto existe so resultados de um consenso tanto mais vago quanto mais alargado, e de escalas assinadas que vo proliferando com aceitao limitada e que acabam por incorporar alguma teoria. Na verdade, pode-se perguntar se o ateoricismo no ser apenas um mito ou se ser assim to desejvel. Mas o grande problema das dimenses a sua dificuldade de aceitao por parte dos psiquiatras clnicos. Os psiquiatras so mdicos e, portanto, utilizam a metodologia clnica que se baseia no diagnstico. Ora, o diagnstico, incluindo o diagnstico diferencial, um construto qualitativo, no quantitativo. Apesar da recente denominao de disorder, os psiquiatras clnicos continuam a tratar doenas, quando muito sndromes, tal como em qualquer outro ramo da medicina. O nico problema que o conceito de doena mental est mal definido. Para isso tambm contribuiu o facto de no se evidenciarem marcadores biolgicos objectivos que a possam definir. Mas tambm verdade que a presena de tais marcadores ou mesmo a descoberta etiolgica, como na paralisia geral, na psicose de Korsakov, nas demncias, na epilepsia ou na doena de Parkinson foi fazendo com que estas entidades passassem para o domnio da neurologia. De qualquer modo, depois de um entusiasmo inicial, tem estabilizado, nos ltimos anos, a importncia que a literatura dispensa ao conceito de dimenso. Em seu lugar, fala-se cada vez mais de espectro14 que, como vimos, pode convergir com a noo de dimenso exterior s entidades clnicas. O conceito de espectro. A ideia de um espectro de doenas foi estava implcita na definio das entidades psicticas pelos psicopatologistas clssicos, desde Kraepelin at Bleuler e Jaspers. De facto, existia a noo de que, tanto as esquizofrenias (Bleuler chamava-lhes o grupo das esquizofrenias) como as psicoses manaco-depressivas, podiam adquirir formas distintas umas das outras, e s vezes atpicas em relao ao prottipo, ou mesmo em formas de transio. Este facto tem sido omitido pela recente homogeneizao das escalas de avaliao e da necessidade de grandes casusticas. Porm, a designao de espectro presentemente assumida na definio do autismo, um pouco por causa da dupla descrio de Kanner e Asperger. Curiosamente, porm, a ideia de espectro tem sido cada vez mais referida na literatura psiquitrica, e no s em relao ao espectro do autismo. Por exemplo, numa pesquisa recente de uma base de dados referente ao ltimo ano, a palavra bipolar spectrum era referida um milhar de vezes, mas tambm eram frequentemente referidas, por ordem de frequncia,
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Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ, Iacono WG (2005) Externalizing Psychopathology in Adulthood: A Dimensional-Spectrum Conceptualization and Its Implications for DSMV. J Abnorm Psychol. 2005 November ; 114(4): 537550 14 Aragona M (2006). A bibliometric analysis of the current status of psychiatric classification: the DSM model compared to the spectrum and the dimensional diagnosis. Giorn Ital Psicopat, 12: 342-351

obsessive-compulsive spectrum, anxiety spectrum, schizophrenic spectrum, externalizing spectrum e schizophrenic spectrum. Estas referncias so a propsito de estudos genticos, familiares, factores de risco e muitos outros, onde, em vez de uma perturbao especfica, se considera o espectro que essa perturbao define. Assim, a definio auto-evidente e poucas vezes se esclarece. Acontece que os estudos no interior de cada um destes espectros levam a incluir neles certas perturbaes que, partida, foram definidas como independentes, bem como algumas perturbaes da personalidade ou prprias da infncia e adolescncia. Na verdade esta incluso ditada pela semelhana de alguns sintomas que, portanto, se apresentam como nucleares para o espectro em causa. Como, porm, as classificaes actuais so politticas, ou seja, todos os sintomas tm um valor igual, os critrios de incluso mantm-se vagos ou indefinidos. Mas o que ser que, sem que se tenha definido explicitamente, leva constituir espectros que, cada vez mais, e convergentemente, se tornam auto-evidentes?

Os mecanismos espectro.

psicopatolgicos

como

base

de

cada

Quanto a ns, aquilo que se torna subjacente a cada espectro, so os mecanismos psicopatolgicos que levam a certos sintomas nucleares. Tais mecanismos foram amplamente estudados pelos psicopatologistas clssicos, mas resistem a fazer parte da cincia actual que se quer aterica, e muito menos das classificaes que se querem empricas. Seria agora a oportunidade para reintroduzir no conhecimento actual a psicopatologia clssica. Um facto curioso que os espectros que tm sido considerados so, apesar de tudo, muito poucos, em contraste com o nmero crescente de entidades clnicas descritas, e com o facto de se saber hoje que cada um deles pode ser determinado por uma ampla quantidade de genes. Para ser mais claro, uma quantidade grande e, s vezes, desigual de genes alterados acaba por convergir num nmero limitado de prottipos mrbidos. Uma possibilidade de explicao deste facto admitir que, para alm do efeito dos genes, que se podem considerar button-up (da base para o topo), pode existir uma reaco top down (de cima para baixo), como se o crebro tivesse respostas limitadas s diversas perturbaes que vm dos genes ou de outra perturbao biolgica. No fim de contas, ser essa resposta que, orientada por diversos mecanismos psicopatolgicos, determina as doenas que se incluem em cada espectro, as quais seriam o caminho final das diversas e diferentes alteraes biolgicas que esto na base das perturbaes psiquitricas. Neurocincias. Com os conhecimentos neurocientficos actuais, seria desajustado estabelecer falar de mecanismos psicopatolgicos que no tivessem em conta a organizao cerebral e aquilo que conhecido em relao s perturbaes prototpicas de cada espectro. Mesmo aqui, porm, a tradicional diviso do crebro entre sistema lmbico e crtex cerebral, ou entre arqui, paleo e neocrtex, ajudam pouco. Alis, como Nauta15 tentou demonstrar h umas dezenas de anos, mais frutuosa a considerao dos andares que, do ponto de vista embriolgico e filogentico, constituem o encfalo: telencfalo, diencfalo, mesencfalo, metencfalo e mielencfalo16. Telencfalo. O telencfalo o andar superior do encfalo que, nos vertebrados inferiores est ligado s vias olfactivas. No mundo aqutico, as informaes olfactivas o decisivas na marcao do territrio17, funo esta que no deixam de desempenhar nalguns mamferos mais evoludos. A zona que processa estas informaes o hipocampo, relativamente desenvolvido
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Nauta HJW (1979). A Proposed Conceptual Reorganization of the Basal Ganglia and Thelencephalon, Neuroscience, 4: 1875-1881. 16 Ariens-Kappers CU (1929). The Evollution of the Nervous System in Invertebrates, Vertebrates and Man. Haarlen de Erven F. Bohn. 17 Hasler AD, Larsen J (1955). The homing salmon. Sci. Amer., 163: 72-75.

nos prprios mamferos, apesar das informaes auditivas e visuais j terem, nestes, ascendido ao telencfalo. No homem, as informaes auditivas e visuais, igualmente importantes no reconhecimento do territrio, dominam as olfactivas. No entanto, qualquer leso que envolva o hipocampo e estruturas adjacentes leva desorientao e perda da memria. Alis, a linguagem humana, organizada custa das informaes visuais e auditivas, foca-se nos signos, que se podem equivaler aos marcadores territoriais (olfactivos, visuais, acsticos) e, assim, alargar o territrio humano at ao Universo. As capacidades cognitivas equivalem-se assim aptido parra reconhecer o territrio. Qualquer processo que afecte globalmente o telencfalo, incluindo o hipocampo, provoca desorientao e atinge a memria e as capacidades cognitivas. Estamos, portanto, a abordar o espectro das demncias, se a evoluo for crnica e localizada s estruturas mais profundas, e do delirium, quando os processos so agudos e globais. Uma notvel diferena entre os humanos e os primatas mais evoludos, tem a ver com a evoluo do telencfalo, que mais que triplica em volume e peso, sobretudo custa das interligaes pelos axnios longos que formam a massa banca neoenceflica. Esta evoluo tem, naturalmente, a ver com as complexas actividades cognitivas. Uma delas, porm, parece decisiva e bastante complexa: a capacidade de reconhecer e distinguir cada uma das outras pessoas e de se reconhecer a si prprio. O reconhecimento do eu e dos outros tem sido investigado nos ltimos anos, parecendo um processo bastante complexo em termos de mobilizao da actividade cerebral, em parte dependente da experincia e nunca completamente acabado. O mau funcionamento da parte mais recente do telencfalo (neocrtex), custa das suas vias longas, pode perturbar estas tarefas. Neste sentido, o espectro do autismo, que implica a incapacidade de reconhecer os outros, bem como o espectro da esquizofrenia, que se caracteriza pela dificuldade de reconhecer o eu, podem resultar da adaptao do neo-telencfalo s dificuldades colocadas por certas exigncias num terreno biologicamente perturbado. Relacionadas com o mesmo andar cerebral, estes espectros aparecem como opostos. Diencfalo. Intercalado entre o telencfalo e os andares inferiores, o diencfalo controla, atravs do tlamo, todas as informaes ascendentes. Porm, o diencfalo est ligado a duas glndulas, a pineal e a hipfise que regulam todos os ritmos metablicos e energticos. O hipotlamo e, em especial, o seu ncleo supraquiasmtico marcam estes ritmos. Estes ritmos no so autnomos, mas sincronizam-se com os ritmos naturais e interpessoais. conhecida a tendncia sincronizao fisiolgica das pessoas que se relacionam entre si (por exemplo, a tendncia para a sincronizao menstrual das mulheres que coabitam). A perturbao dos ritmos tpica das manias e depresses. pois muito plausvel que estas patologias sejam determinadas neste andar enceflico. Mesencfalo. O mesencfalo representado pelos pednculos cerebrais e pelos colculos (ou tubrculos quadrigmios) que constituem a primeira estao das informaes auditivas e visuais que ascendem ao crtex. Nos vertebrados inferiores, estas informaes no ascendiam ao telencfalo e processavam-se exclusivamente neste andar cerebral, desempenhando um papel importante na predao e defesa. nos mamferos que o udio-visual se processa no crtex cerebral e passa a contribuir para o reconhecimento do territrio. A fuga e a luta em resposta s ameaas, primitivamente organizadas no mesencfalo, tambm ascendem ao telencfalo e passam a ser processadas na amgdala e outras estruturas lmbicas. Mas do mesencfalo e estruturas adjacentes que partem as vias dopaminrgicas, noradrenrgicas e serotonrgicas que regulam estes comportamentos. Os comportamentos de fuga e luta tm a ver com as situaes ameaadoras e so decisivos para a sobrevivncia das espcies. As necessidades de segurana so prioritrias em relao a quaisquer outras, com excepo das necessidades bsicas para a sobrevivncia. As respostas patolgicas s ameaas so constitudas pelas fobias (fuga patolgica) e pelas paranias (luta patolgica). pois plausvel que estes comportamentos sejam geridos com alguma autonomia e que possam definir dois espectros patolgicos. Mielencfalo. O andar mais inferior do encfalo, que inclui o bolbo raquidiano, relaciona-se com os reflexos relacionados com a manuteno da homeostase interna. Estes reflexos, que

incluem actividades ligadas alimentao e respirao, mantm-se activos nos mamferos e nos humanos, mas sob dependncia do telencfalo lmbico, atravs das vias que percorrem o feixe longitudinal posterior de Schultz. A homeostase interna pode ser ligada, ao nvel psicolgico, sensao de prazer ou desprazer. O facto destas funes estarem agora desligadas dos simples reflexos e terem ascendido ao telencfalo, tambm pode explicar que elas possam ser modificadas ou inibidas temporariamente. Por outras palavras, o desgnio reflexo da homeostase interna transforma-se, nos mamferos e humanos, na procura do prazer atravs da actividade consumptiva. A actividade consumptiva (ou apetitiva) pode ser inibida voluntariamente nos humanos. Tal pode acontecer pelo conhecimento consciente das consequncias do consumo. Neste caso, pode ocorrer um conflito entre prazer e dever, entre impulsos e conscincia. A psicopatologia tem estudado amplamente estes conflitos, a partir dos trabalhos seminais de Freud. Os chamados mecanismos de defesa do eu constituem uma codificao recente das vrias formas de resolver estes conflitos. Podemos, entretanto, sistematizar estes mecanismos em duas formas genricas: aquelas em que vence a conscincia, tentando anular os impulsos (represso, deslocamento, formao-reaco), e aquelas em que vencem os impulsos, tentando anular a conscincia (acting-out, racionalizao, regresso, dissociao). As primeiras esto na base do espectro de perturbaes obsessivas; as segundas esto na base das perturbaes dissociativas e psicopticas, ou seja, as que podem ser consideradas sob o nome de espectro externalizante. A pirmide das necessidades humanas. A organizao do sistema nervoso por andares enceflicos no ser uma mera curiosidade, mas pode ser uma consequncia daquilo que se torna necessrio sobrevivncia de um organismo autnomo. A um nvel emprico, estas necessidades tm sido consideradas num modelo bastante popular e com ampla aplicao: a pirmide das necessidades humanas de Maslow18. Para este autor, existiam necessidades prioritrias, que ocupavam a base de uma pirmide, cuja realizao era um pressuposto para que as outras fossem satisfeitas. Logo acima das necessidades bsicas, que assinalmos como originrias do mielencfalo, encontravam-se as necessidades de segurana, que se podem originar a partir do mesencfalo. Curiosamente, uma profissional de enfermagem, Virgnia Henderson, acrescentou lista as necessidades posturais19. O estabelecimento de uma postura adequada processado no cerebelo, ligado a outro andar enceflico, o metencfalo (protuberncia ou ponte), que se intercala entre o mielencfalo e o mesencfalo. Estes trs andares, que ocupam a base do encfalo, correspondem assim, ponto por ponto, a uma hierarquia de necessidades prioritrias: bsicas (mielencfalo), posturais (metencfalo) e de segurana (mesencfalo). auto-evidente que um organismo nada poder fazer (nem satisfazer outras necessidades) se no mantiver os seus nutrientes e componentes essenciais. S depois destes assegurados poder equilibrar-se e movimentar-se, apelando ao metencfalo e cerebelo. Mas sem esta ltima funo assegurada, tambm nada mais poder fazer, to pouco fugir ou lutar para assegurar a sua sobrevivncia. Acima das necessidades de segurana, Maslow coloca as necessidades de pertena, amor e intimidade. Estas, por sua vez, apontam para a relao interpessoal. Ora, um relacionamento interpessoal consiste sempre numa sincronizao de ritmos. Para que duas ou mais pessoas se encontrem, seja para o que for, elas tm de assegurar a co-presena num espao comum em dado tempo. Nos relacionamentos ntimos implicam uma maior sincronizao de ritmos, pois se supe o adormecer e acordar simultneos, o mesmo se passando com as refeies e outros marcadores de ritmos. Os ritmos energticos e fisiolgicos podem tambm sincronizar-se, tanto mais quanto mais profundo for o relacionamento. Todos estes ritmos podem ser sincronizados atravs do diencfalo, que o andar que se encontra logo acima do mesencfalo. O andar superior o telencfalo, onde se processam as actividades cognitivas, que esto na continuidade do reconhecimento do territrio e ainda essa capacidade de reconhecer o eu e os outros. Maslow coloca, logo acima das necessidades de pertena, as necessidades ligadas auto-estima e realizao pessoal, qualquer delas relacionadas com o reconhecimento
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Maslow A (1943). A Theory of Human Motivation. Psychological Review, 50, 370-396. Henderson V (1996) - The Nature of Nursing. London: Collier Macmillan.

expanso do eu. Estas necessidades so abrangentes e complexas, mas s se podem cumprir depois de asseguradas as anteriores. Porm, elas podem ser perturbadas quano, por um lado, os sujeitos no conseguem reconhecer o outro ou distinguir o eu, como acontece nos espectros do autismo e da esquizofrenia ou, por outro lado, quando esto afectadas as capacidades mnsicas e cognitivas, como no delirium e nas demncias.

As perguntas de partida
Existe assim uma convergncia entre a estruturao anatmica e funcional dos andares cerebrais e diversas constataes empricas relacionadas com a motivao humana, como as de Maslow. O mais interessante que esta estruturao permite englobar os principais espectros das perturbaes mentais, tal como tm sido consierados na literatura recente. Para os definir, podemos ento considerar 6 perguntas de partida, cujas respostas podem sintetizar os mecanismos psicopatolgicos implicados em cada um dos espectros: 1.O sujeito orienta-se nos seus territrios? Uma desorientao sbita com prejuzo global das funes cognitivas define o delirium. So conhecidas vrias etiologias para esta sndrome, parecendo que o encfalo, neste caso o telencfalo, incluindo as suas partes mais arcaicas, reage a todas da mesma maneira. Pode ento falar-se do espectro do delirium. Alguns quadros semelhantes, como as psicoses onirides, podem incluir-se ainda neste espectro. Noutras situaes, a perturbao crnica, afectando progressivamente as capacidades mnsicas e cognitivas, mas levando a uma progressiva incapacidade de reconhecimento do territrio. Apesar de diferentes etiologias, alguns autores preferem falar do espectro das demncias20, pois a delmitao entre elas cada vez mais froxa medida que os quadros evoluem para uma situao terminal. 2.O sujeito reconhece e distingue o eu e o outro? Existem vrios pormenores que levam a supor que o autismo e a esquizofrenia ocupem os estremos de uma mesma dimenso21. De facto, pode hoje perceber-se que o grande problema das perturbaes que pertencem ao espectro do autismo (autismo, sndrome de Asperger, perturbao global do desenvolvimento e personalidade esquizide) consiste na incapacidade de compreender os outros, enquanto que os sintomas nucleares da esquizofrenia correspondem perturbao da unidade e dos limites do eu. No espectro da esquizofrenia esto geralmente includas, para alm da entidade paradigmtica, a personalidade esquizotpica, a perturbao esquizofreniforme, a parafrenia (por muitos considerada como esquizofrenia tardia) e a perturbao esquizo-afectiva, embora por vezes tambm se incluam as personalidades paranides e as psicoses delirantes22. Existem, porm, argumentos para no incluir estas ltimas23, sobretudo se considerarmos o espectro esquizofrnico baseado nas perturbaes do eu24. Tanto a personalidade paranide como as psicoses delirantes se podem entender, no como uma perturbao da unidade do eu, mas como um modo especial de reagir s ameaas.
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Robles A (2009). Los complejos de las demencias degenerativas: una evolucion de la enfermedad al espectro [The complexes of degenerative dementias: an evolution from disease to spectrum]. Neurologia (Barcelona, Spain); 24(6):399-418. 21 Crespi B, Badcock C (2008). Psychosis and autism as diametrical disorders of the social brain Behavioral and Brain Sciences.31: 241320.w1ewdbft 22 Tienari P, Wynne LC, Sorri A, Lahti I, Laksy K, Moring J, Naarala M, Nieminen P, Wahlberg K-E (2004). Genotype/environment interaction in schizophrenia-spectrumdisorder. Long-termfollow-up study of Finnish adoptees. Brit J. Psychiatry, 184: 216-222 Nicolson R, Brookner FB, Lenane M, Gochman P, Ingraham LJ, Egan MF, Kendler KS, Pickar D, Weinberger DR, Rapoport JL (2003). Parental Schizophrenia Spectrum Disorders in Childhood-Onset and Adult-Onset Schizophrenia Am J Psychiatry. 160:490495 23 Kendler K, Masterson CC, Davis K (1985). Psychiatric illness in first-degree relatives of patients with paranoid psychosis, schizophrenia and medical illness. Brit. J. Psychiatry 147: 524-531.

3.O sujeito est sincronizado com o ambiente e outras pessoas? A sincronizao fisiolgica com os ritmos ambientais, como os circadianos, decisiva para o bem-estar e encontra-se perturbada nas depresses e manias. Por outro lado, os relacionamentos pessoais tambm subentendem uma sinconizao interpessoal que, nas relaes mais significativas, chegam a uma sincronizao fisiolgica. A perda de uma pessoa significativa o luto o prottipo das depresses, as quais levam ao isolamento social e alteraes dos ritmos circadianos. Alguns autores recentes25 entendem que a paixo romntica o prottipo de uma mania. Na verdade, os indivduos apaixonados lutam pelo incio de uma relao, ou seja, por uma sincronizao interpessoal. A coordenao dos ritmos processada no diencfalo, e as suas perturbaes determinam o espectro bipolar, nele includas as depresses e manias. 4.Como responde o sujeito s vivncias ameaadoras? J vimos como o mesencfalo e estruturas adjacentes so importantes no processamento das respostas de fuga ou luta perante uma ameaa, e como elas so prioritrias na sobrevivncia competitiva das espcies. Naturalmente, a deciso or uma ou outra das respostas pode depender de uma avaliao dos recursos do ser ameaado e da importncia da ameaa. Desta avaliao pode depender a sobrevivncia de um animal que, no entanto, no est geralmente em causa nos seres humanos. Assim, um indivduo pode nunca se sentir derrotado apesar da desproporo da ameaa em relao aos seus recursos. Apesar de perder, ele continuar a lutar de um modo pattico, mas s o pode lograr por um enviesamento da realidade e por um conceito de si demasiado elevado. Neste caso, ele estar com um comportamento paranide. Pode assim considerar-se um espectro das paranias, distinto das esquizofrenias, que inclui as perturbaes delirantes relacionadas, como os delrios grandiosos, msticos, erotomanacos, de cimes. uma questo discutvel se os delrios hipocondracos se podem incluir aqui ou se estaro mais prximos dos mecanismos obsessivos. Noutro extremo das respostas ameaa, podemos considerar as situaes onde, apesar da ameaa ser menor e os recursos individuais razoveis, o indivduo no os avalia assim e acaba por fugir quando deveria enfrentar a situao ameaadora e, eventualmente, lutar contra ela. Estamos aqui no campo da patologia fbica. Depois da sua definio em 1998, o ataque de pnico tem-se tornado central nas perturbaes fbicas, fazendo com que a delimitao entre os seus vrios tipos e a prpria ansiedade generalizada seja muito tnue. Assim, um espectro fbico, ou fbico-ansioso, caracterizado pela incapacidade de enfrentar ameaas menores, quer pela amplificao destas, quer pela m avaliao dos recursos pessoais, pode incluir a perturbao de pnico, a ansiedade generalizada, a agorafobia, as fobias especficas, as fobias sociais e a personalidade evitante. 5. Como responde o sujeito s vivncias conflituosas? Os conflitos intrapsquicos, que tanto impressionaram os psicanalistas, resultam geralmente de apetncias instintivas a que a conscincia se ope. Poder-se-iam considerar como respostas s vivncias apetitivas. So comportamentos que fazem parte do patrimnio de cada espcie, sendo parcialmente moldados pela aprendizagem. Na espcie humana, Na espcie humana, estes comportamentos podem ser adiados, inibidos, modificados ou deslocados no seu objecto, dada a presena de comportamentos intencionais ditados pela antecipao das consequncias ou pela conscincia do dever. Para simplificar, e como j foi referido a propsito do mielencfalo e das suas projeces lmbicas, podemos considerar como espectros patolgicos os dois plos do conflito: ou vence a vontade e o dever atravs da inibio dos impulsos, ou vencem os impulsos atravs da anulao da conscincia. A primeira destas respostas est na base dos mecanismos

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Raballo A, Parnas J (2010). The Silent Side of the Spectrum: Schizotypy and the Schizotaxic Self. Schizophrenia Bulletin doi:10.1093/schbul/sbq008 25 Thase, ME [2004] Mood Disorders: Neurobiology, in Benjamin Sadock and Virginia Sadock (Eds.). Kaplan and Sadocks comprehensive textbook of psychiatry, 8th. Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Chapter 13, p. 1595.

obsessivos, e a segunda define um espectro alargado de patologias que tm sido descritas como externalizante, dissociativo, psicoptico e histrinico. Com vista a simplificar os mecanismos psicolgicos envolvidos em cada espectro das perturbaes psiquitricas, os captulos deste livro seguem a estrutura aqui apresentada. Em cada um deles sero descritas as perturbaes que integram estes espectros, a par com as descobertas recentes que podem explicar alguns dos mecanismos envolvidos.