Consideraciones Generales

Postura: Corresponde al mantenimiento del cuerpo o de un segmento corporal en una posicin de referencia en relacin con la gravedad. Es el resultado del equilibrio Fuerza gravitatoria y fuerzas antigravitatorias (generadas por la accin muscular)

La buena postura es aqulla en que el equilibrio msculo-esqueltico que guardan las relaciones anatmicas se encuentra dentro de parmetros normales ya establecidos; se encuentra supeditada a la orientacin y la estabilizacin, y depende de modo importante de la musculatura axial y perifrica, reguladas a su vez por el sistema nervioso central (SNC).

Defecto postural (DP): Alteracin o trastorno disfuncional o estructural de la Postura.

DP: Afectan a 1 de cada 5 nios. Los ms frecuentes son: Pie plano, arqueo externo de las piernas (tibias varas), rotacin de los pies hacia adentro o afuera (problemas torsionales) y las desviaciones o incurvaciones de la columna vertebral (xifosis, escoliosis).

Defectos Posturales:
Perifricos.

Axiales (vertebrales): Escoliosis / Xifosis / Hiperlordosis.

Defectos Posturales Perifricos

Segn Tipo: Torsional : Marcha con los pies en rotacin interna (in-toeing) o externa (outtoeing)

Angular

: Genu valgum Genu varum (plano frontal)

Segn Topografa: Cadera: Coxa valga coxa vara

Rodilla: Genu valgum varum flexum recurvatum Pies: Plano- cavo equino talo
Defectos torsionales Iniciada la marcha los problemas torsionales o rotacionales de los miembros inferiores ( el caminar con la punta de los pies hacia dentro o hacia fuera) son los trastornos ms comunes. Siendo los casos ms frecuentes: Anteversin femoral, torsin tibial interna (intrarotacin tibial), metatarso varo (adductus) o la existencia de defectos combinados.

Es necesario valorar: antecedentes familiares, malposiciones fetales, y hbitos posturales (al dormir y en sedestacin) Se requiere un conocimiento cabal de los patrones de exploracin del ngulo de anteversin femoral, del ngulo muslo-pedio, y del ngulo de progresin del pi durante la marcha. Es conveniente una observacin meticulosa de los casos que puedan evolucionar hacia la correccin espontnea o que requerirn el uso de zapatos u ortesis especificas (Frulas de Dennis-Browne, Twister antirotatorio) o en casos severos de ciruga correctiva.

Defectos angulares

Constituyen motivo de consulta frecuente al inicio de la deambulacin. Estan relacionados con la laxitud de los ligamentos laterales de la rodilla y se manifiestan por una alteracin postural de las rodillas en el plano frontal (Genu valgum/Genu varum). Clnicamente es importante un seguimiento regular y control de la mensuracin de los ejes femorotibiales (ngulo Q) as como las distancias intercondlea e intermaleolar interna. La mayora de los casos tienden a la correccin espontnea durante el desarrollo o son tratables conservadoramente mediante el uso de frulas estticas nocturnas u ortesis dinmicas diurnas y el calzado ortopdico con las modificaciones necesarias. Algunos casos como la Enfermedad de Blount son de manejo quirrgico.

Aspectos clnicos
Valoracin rodillas piernas
- Vista anterior : Observar la posicin de las rtulas. Angulo femorotibial (AFT) - Vista posterior : Valorar el nivel de los pliegues de las rodillas (rea de la corva) - Vista lateral : Determinar si existe genu flexum o genu recurvatum. Valoracin pies: - Valoracin de los arcos plantares (longitudinal interno y del arco anterior). - Actitud de los pies en inversin o eversin. - Lnea tibioaquileocalcanea (LTAC)* : valgo-varo del calcneo. * LTAC: Es una lnea imaginaria que desciende desde el hueco popliteo (corva), discurre a lo largo de la parte central de la pierna,
tendn de Aquiles y desciende por el taln. Se denomina "Lnea de Helbing" (talo valgo, neutro o varo).

Aspectos epidemiolgicos

La incidencia de las alteraciones posturales en la poblacin infantil es cada vez mayor, debido a factores ambientales y de ndole hereditaria y cultural, hechos que implican alteraciones a nivel muscular, esqueltico y articular, las que conllevan al nio a mecanizar actitudes de tipo compensatorio con relacin a posiciones estticas y dinmicas, que ocasionan disfunciones en su motricidad y desequilibrios que se incrementan da a da, y con la edad adulta se pueden llegar a convertir en una molestia que repercutir en su salud psicofsica. Los problemas posturales de miembros inferiores constituyen el motivo de consulta ms frecuente en Ortopedia Infantil. Aproximadamente un 60% de nios entre 1 - 4 aos presentan alguna afeccin ortopdica. Entre el 30 - 45% de nios entre los 2 - 3 aos tienen alguna alteracin anatmica o funcional de los pies, siendo el pie plano la patologa ms frecuente. Existe predominio de estos trastornos en la zona urbana (70%) con respecto a la zona rural (30%)

El 72% de los nios afectos nunca recibi atencin especializada.

Tabla 1. Deformidades podlicas segn sexo Deformidad Podlica Pie plano Metatarso aductus Calcneo valgo Masculino N % 35 36,5 9 3 9.3 3,1 Femenino N 23 5 6 % 23,9 5,2 6,2 N 58 14 9 Total % 60,4 14,5 9,3

Tabla 2. Deformidades asociadas segn sexo Deformidad asociada Genu valgum Genu varum Masculino N % 12 12,5 3 4 3 3,1 3,1 4,2 3,1 Femenino N 19 1 6 2 3 % 19,8 1,0 6,2 2,0 3,1 N 31 4 9 6 6 Total % 32,3 4,2 9,4 6,2 6,2

Genu recurvatum 3 Tibias varas Torsin Tibial

Tabla 3. Deformidades podlicas segn presentacin

Deformidad Podlica Pie plano Metatarso aductus Calcneo valgo

Afeccin nica Afeccin mltiple Total N 33 3 2 % 56,8 21,4 22,2 N 25 11 7 % 43,2 78,6 77,8 58 14 9

Fuente: Rev Cub Med Gen Integr (1988)

PATOLOGIA DE LA RODILLA

Defectos angulares
GENU VALGUM (Piernas en "X") Deformidad de la(s) rodilla(s) de tipo angular (plano frontal).

Asociado a pie plano-valgo. En la posicin monopodlica (accin del biceps crural y del TFL) el cuerpo se estabiliza rodilla en versin interna (valguismo). El genu valgum puede ser primario (esencial) o secundario: Transtornos del crecimiento y compensacin de deformaciones relacionadas a traumatismos, parlisis, etc.

En el genu valgum acentuado (distancia intermaleolar mayor de 5 cm). Se impone, desde la edad de 2-3 aos, un tratamiento ortopdico conservador con goteras enyesadas o frulas correctoras nocturnas. Puede aplicarse simultneamente la kinesiterapia. hacia el final de la evolucin, cuando se hayan quitado las frulas, el tratamiento kinesiolgico ser exclusivo. La kinesiterapia aplicada en forma regular y prolongada consiste en:

- KT de la deformacin casual o asociada (pie plano valgo, pie bott)

- Movilizaciones pasivas en el sentido corrector, estirando suavemente, en forma flexible y sin dolor ligamentos

y msculos del lado lateral o externo. - Posiciones en hipercorreccin. - Ejercicios de tonificacin muscular en recorrido interno y esencialmente de tipo isomtrico: poplteo, pata de ganso, semimenbranoso, vasto interno del cuadrceps. - Restablecimiento del equilibrio muscular de la rodilla en general, en las afecciones neuromusculares. - Ejercicios de correccin y de equilibrio de la marcha y , en general, ejercicios para pie plano valgo. GENU VARO (Piernas en "O") Deformidad de la(s) rodilla(s) de tipo angular (plano frontal).

Asociada a pie cavo-varo. Su etiologa es comparable a la del genu valgum e igualmente puede distinguirse una
forma benigna que no produce perturbaciones en la marcha y se corrige casi siempre espontneamente, de una forma grave, asociada a menudo con torsin tibial interna, que exige tratamiento conservador ortopdico y kinesiolgico, y despus, eventualmente, quirrgico.

La kinesiterapia se aplicar regularmente teniendo en consideracin los siguientes

aspectos. - Movilizaciones y posiciones correctivas. - Ejercicios de tonificacin muscular: Tensor de la fascia lata (TFL), biceps femoral, cuadriceps (vasto externo), glteo mayor, rotadores externos de cadera y peroneos. - Ejercicios de correccin de la rotacin tibial interna. Cualquier desviacin de la posicin normal en grados en el sentido X o bien O va ligada a una mayor carga de los compartimientos articulares. Genu valgum (X) sobrecarga sobre el compartimiento externo. Genu varum (O) sobrecarga sobre el compartimiento interno.

Tabla referencial de los diversos msculos sobre los cuales actuar segn sean las desviaciones en valgo o varo (Bourcler y col) Component Cadera e Rodilla Pie

Glteo mayor VALGO

Pata de ganso

Tibial posterior Tibial anterior Trceps sural Ext. comn ortejos Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Trceps sural Ext. comn ortejos

Glteo mediano Semimembranoso Pelvitrocantreo Poplteo s Cuadrceps - VI Glteo mayor Tensor fascia lata (TFL) Glteo mediano Biceps crural Aductores Cuadrceps - VE

VARO

PATOLOGIA DEL PIE

En el pie existen numerosos defectos posicionales tanto congnitos como adquiridos (ver figura). En razn de la sobrecarga o hipercarga asimtrica de las correspondientes porciones osteoarticulares y ligamentarias, condicionada por dichos defectos, se pueden producir molestias (dolor, disconfort, disfuncin) y desgastes prematuros de las articulaciones (cambios artrsicos)

a. Pie plano

b. Pie valgo

c. Pie equino f. Pie talo

d. Pie zambo e. Pie cavo

" El pie plano valgus puede ser considerado como un rgano cuyo resorte est distendido, mientras que el pie cavo es un rgano en el que el resorte est a demasiada tensin" (Hendrix)
Habitualmente se presentan trastornos asociados: Pie plano-valgo, pie cavo-varo, pie equino-varo c/s componente aductus. En el denominado pie plano tranverso, existe descenso del arco metatarsal o arco anterior, lo que condiciona un ensanchamiento del antepie y puede derivar en una desviacin o angulacin del dedo gordo respecto al eje del pie a nivel de la articulacin MTF (hallux valgus). En el pie equino, existe dificultad para la dorsiflexin del pie que no llega a sobrepasar la posicin media. En el caso del pie equino congnito observamos un acortamiento del tendn de Aquiles con elevacin del calcneo. En el pie talo existe dificultad o imposibilidad para la plantiflexin del pie, el cul no puede descenderse ms all de la posicin media.

El pie bott, talipes o "pie zambo" es una patologa del pie de tipo congnita; en el que se encuentra una combinacin de deformidades: Equinismo, cavismo, varismo, supinacin y aduccin. El desequilibrio musculoligamentario y seo conduce finalmente a actitudes viciosas fijas o irreductibles.

A continuacin revisaremos las caractersticas clnicas y el manejo conservador de la patologa de pie ms frecuente. PIE PLANO

Definicin Alteracin estructural del pie caracterizada por una prdida de altura del arco plantar longitudinal, asociada habitualmente a un valgo de taln (talo valgo o calcneo valgo). Clasificacin Etiologa congnita (Astrgalo vertical - hiperlaxitud ligamentaria)

Etiologa funcional (Torsin tibial interna o externa - metatarso adductus) Etiologa neuromuscular (Poliomielitis=PTP - retraccin de tendn de Aquiles)
Diagnstico

Clnico:
Valoracin global de todas las cadenas cinticas de miembro inferior. Valoracin ROM: Articulaciones TPA, subastragalina, mediotarsiana, MTF e IF. Puntos de referencia en cara posterior de pierna y pie lnea de Helbing. Alineacin: Columna vertebral y miembros inferiores. Determinacin del ngulo y base de marcha, caractersticas de las fases de la marcha (apoyo - balanceo)

Exmenes auxiliares: Pedigrafia: Grfica de la huella plantar (fotopodograma).

Podoscopia: Morfologa de la huella plantar sistema de espejos (podoscopio). Baropodometra computarizada (mapeo de las cargas y presiones plantares). Radiografas: Proyecciones o incidencias (dorso-plantar y lateral en carga).

Tratamiento

Conservador Ejercicios Teraputicos: Trabajo especfico de tonificacin de la la musculatura

estabilizadora de tobillo (nfasis en el tibial posterior y PLL). Potenciacin de la musculatura intrnseca de los pies (interseos, flexor corto de los dedos).

Ejercicios de marcha: marcha en puntillas, sobre el borde externo del pie, sobre plano inclinado. Ejercicios de equilibrio y de reeducacin propioceptiva, sobre planchas mviles y cilindros, del pie y del miembro inferior en su conjunto. Zapatos ortopdicos: Calzado flexible, con adecuada contencin de retropie (contrafuerte o caa reforzada) Plantillas ortopdicas: Uso de plantillas de correccin con punto de elevacin mxima en articulacin de Chopart y adaptaciones antivalgo (cua medial o interna).

 Quirrgico: Indicado slo en alteraciones irreversibles o no reducibles y en el pie

doloroso rebelde del adulto. PIE CAVO

Definicin Alteracin estructural del pie caracterizada por un aumento de altura del arco plantar longitudinal, asociado habitualmente a rigidez articular, dedos en garra y calcneo varo. Clasificacin

Clasificacin morfolgica Plano sagital

- Pie cavo anterior (antepie equino) - Pie cavo posterior (pie talo)

Plano transversal
- Pie cavo varo - Pie con taln vertical - Pie cavo valgo