REFLUJO GASTROESOFAGICO

La enfermedad por reflujo gastroesofgico, podra definirse como el movimiento retrgrado a travs del esfnter esofgico inferior del contenido gstrico y/o duodenal hacia el esfago. El reflujo, es un evento fisiolgico que ocurre en el postprandio, generalmente asintomtico y de corta duracin, que caractersticamente nunca se presenta durante la noche. Cuando estos eventos, se hacen ms frecuentes y prolongados, o se presentan durante la noche o en los periodos interdigestivos y causando sntomas, se habla de reflujo patolgico. El reflujo gastroesofagico es una enfermedad multifactorial que produce sntomas, incapacidad y dao orgnico importante el esfago, pulmn, bronquios ,faringe,dientes y al estado nutricional. Estudios recientes demuestran que cerca del 10 al 20% de la poblacin padece enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) severo, lo que significa que en el Distrito Federal hay de 2 a 4 millones de personas de cualquier edad o sexo con reflujo severo y el 7% padece sntomas diarios.
Factor desencadenante Ascitis Ejercicio fsico extremo de los msculos abdominales Embarazo avanzado Obesidad Ropa apretada Tumores intraabdominales gigantes. Esclerodermia Presbiesfago Sndrome de CREST Trastorno motor inespecfico Efecto de medicamentos Sndrome de Sjgren Esclerodermia Hernia hiatal Medicamentos Prdida de los mecanismos antireflujo Hiposecrecin salival Mecanismo

Aumento de la presin intraabdominal

Aclaramiento esofgico ineficaz

Hormonas Toxinas Comidas y Bebidas

Incompetencia del E.E.I.

Los sntomas considerados como "clave" para el diagnstico de la E.R.G.E., son: Pirosis La regurgitacin Menos comunes son: Disfagia Odinofagia Dolor retroesternal Eructos frecuentes Manifestaciones extraesofgicas como: Disfona Ardor o dolor laringeo Broncoaspiracin Tos o crisis de broncoespasmo. Por su localizacin retroesternal, no hay maniobras a la exploracin fsica que denoten patologa esofgica, aunque siempre que se revise a un paciente con cuadro clnico sugestivo de E.R.G.E., habr que explorar la cavidad oral y pulmones en busca de datos extraesofgicos. Es de resaltar, que los sntomas no siempre correlacionan con la severidad del dao a la mucosa esofgica, de hecho es comn que el paciente se queje de sntomas muy intensos y frecuentes y con la endoscopia, no se encuentren cambios inflamatorios o estos sean mnimos. El esofagograma con bario, debe ser el primer estudio diagnstico en el paciente con disfagia. Permite observar de una manera muy precisa la presencia de una hernia hiatal y durante la fluoroscopia, el radilogo observa el reflujo; puede visualizarse las formas graves de esofagitis (lcera o estenosis), pero no las lesiones superficiales del epitelio esofgico.

La endoscopia permite la visualizacin directa del interior del esfago, valorando el calibre, la longitud, el nivel de la unin gastroesofgica y el estado macroscpico de la mucosa, adems permite la toma de muestras por cepillado o biopsia e iniciar tratamientos intervencionistas. Se usa la clasificacin de Savary - Miller para establecer el grado de esofagitis (propuesta en 1978 por los doctores del mismo nombre).

Grado I: Edema y eritema de la mucosa con alguna erosin lineal. Grado II: Erosiones lineales confluentes que no cubren la totalidad de la circunferencia esofgica. Grado III: Erosiones que cubren toda la circunferencia. Grado IV: lceras esofgicas, estenosis o esfago de Barrett.

Esofagitis grado I Esofagitis grado III

Esofagitis grado II Esofagitis grado IV Con la manometra se miden las presiones intraesofgicas, en el caso de la ERGE. es til para diagnosticar hipotona del EEI y es indispensable para colocar el catter con sensores de pH para poder realizar la pHmetra que es el estndar de oro para el diagnstico de la ERGE. Con la pHmetra ambulatoria de 24 hrs. se pueden registrar el nmero de

episodios con pH < de 4, la duracin de cada uno de ellos y el momento de presentacin ( postprandio, decbito o erguido). Tambin conocida como prueba de perfusin cida, slo se utiliza cuando el paciente presenta manifestaciones atpicas y consiste en la colocacin de un catter nasoesofgico por el cual se instila en forma alterna solucin salina o una solucin de cido clorhdrico al 1:1000 tratando de reproducir los sntomas del paciente. Si el paciente se queja durante la perfusin del HCL se considera positiva para ERGE. TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida Perder peso ( en caso de obesidad) Evitar el uso de ropas que aprieten el abdomen con el objeto de disminuir la presin intaabdominal No acostarse hasta que hayan pasado un mnimo de 2 hrs. de haber comido y elevar la cabecera de la cama por lo menos 20 cm para favorecer el aclaramiento esofgico. Los cambios dietticos incluyen evitar Agentes irritantes (ctricos, tomate rojo, picante, productos con cafena) Alimentos que disminuyen la presin de EEI y retrasan el vaciamiento gstrico (grasas, chocolate y carminativos alcohol) Evitar comidas abundantes que incrementen el volumen gstrico y por lo tanto faciliten el reflujo. Evitar el consumo de tabaco y medicamentos que disminuyen la presin de EEI. Tratamiento farmacolgico Bsicamente se usan 3 grupos de medicamentos: Los que reducen la produccin de cido (IPB y BH2), los que protegen la mucosa (geles) y los que favorecen la propulsin antergrada y aumentan la presin del EEI (procinticos).

PROTECTOR DE MUCOSA
cido algnico Hidrxido de Al Hidrxido de Mg Combinado Al y Mg

PROCINTICOS
Metoclopramida Domperidona Cisaprida

B.H2
Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

I.B.P.
Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol

Tratamiento endoscopico intervencionista Se utiliza para la dilatacin de las zonas estenticas, existen varios tipos como: Los dilatadores de oliva, los dilatadores de Hurst, (sondas de caucho con la punta rellena de plomo o tungsteno) ambos procedimientos se realizan sin visualizacin directa, dilataciones neumticas o con dilatadores de Savary que se realizan bajo gua o visin directa transendoscpica. ltimamente se ha propuesto la ablacin transendoscpica del epitelio metaplsico utilizando argn o lser. Tratamiento quirrgico En caso de que este indicada la ciruga, puede utilizarse cualquier tcnica de funduplicatura o antireflujo, ya sea por abordaje abierto o laparoscpico, las ms comnmente utilizadas son las de tipo Nissen o Belsey.

COMPLICACIONES El Esfago de Barret es una etapa avanzada del reflujo. Es precancerosa., relaciona a la enfermedad por reflujo con uno de los canceres mas letales de tubo digestivo el cancer de esfago. Puede prevenirse con apropiado tratamiento quirrgico La expresin esfago de Barrett se refiere al hecho de que un segmento de longitud variable del epitelio escamoso del esfago distal es sustituido por epitelio de tipo columnar. Tres fenotipos bien diferenciados de epitelio columnar han sido descritos en el esfago de Barrett: epitelio cardial, epitelio fndico o gstrico, y epitelio intestinal o especializado. Este ltimo, el ms frecuente en pacientes adultos con esfago de Barrett, se asemeja al epitelio del intestino delgado. Las vellosidades estn recubiertas por las caractersticas clulas caliciformes y por clulas columnares. El epitelio de tipo intestinal en el esfago de Barrett, a diferencia del cardial y del fndico, adquiere gran

relevancia clnica debido a su probada asociacin con el desarrollo de displasia y adenocarcinoma. El esfago de Barrett es una lesin de origen adquirido que surge como consecuencia de un reflujo gastroesofgico crnico. Los pacientes con esfago de Barrett tienen un esfnter esofgico inferior ms hipotenso, con una peristalsis esofgica ms deteriorada y con episodios de reflujo cido ms frecuentes y prolongados. Se cree que determinados componentes del material que refluye hacia el esfago induciran un proceso metaplsico que cambiara el fenotipo de las clulas multipotenciales del epitelio escamoso hacia un fenotipo mucosecretor. Estudios experimentales apoyan el papel del reflujo crnico de contenido duodenal en la patogenia del esfago de Barrett y del adenocarcinoma del esfago. Por ltimo, y en relacin con la etiopatogenia de la metaplasia intestinal del cardias, existen datos recientes que sugieren que esta metaplasia surgira tras el desarrollo previo de una inflamacin de la mucosa cardial (carditis) como consecuencia probablemente de una infeccin por Helicobacter Pylori. No se conoce an el papel de la secuencia carditismetaplasia intestinal en la patogenia del adenocarcinoma de la unin esofago-gstrica. La prevalencia del esfago de Barrett es doble en varones que en mujeres. Suele ser baja durante la infancia, y va aumentando con la edad hasta alcanzar el 1% despus de los 60 aos. La mitad de la prevalencia mxima se alcanza sobre los 40 aos, la edad media probable en la que se desarrollara un esfago de Barrett. La prevalencia de displasia en pacientes con esfago de Barrett sin evidencia endoscpica de tumor tras la toma de mltiples biopsias oscila entre el 5% y el 10%. En un reciente estudio endoscpico prospectivo la prevalencia de displasia en segmentos largos y cortos de Barrett fu del 15.4% y del 8.0% respectivamente. Ciertas evidencias sugieren que los pacientes con segmentos largos de Barrett podran tener un mayor riesgo de malignizacin que aquelllos pacientes con segmentos cortos; sin embargo, no debe ignorarse que incluso pequeos segmentos de metaplasia intestinal pueden sufrir la transformacin neoplsica. No se dispone de muchos datos sobre la historia natural de la displasia en el esfago de Barrett que permita establecer de forma clara los intervalos de tiempo ms adecuados en los que sera recomendable realizar los seguimientos endoscpicos. Por otra parte, hay que considerar que la distribucin focal de las reas de displasia en el esfago de Barrett determina que incluso protocolos endoscpicos muy meticulosos y sistemticos puedan pasar por alto el diagnstico de la displasia.

Estudios de seguimiento en pacientes con esfago de Barrett pero sin una neoplasia detectable en el momento de su diagnstico inicial proporcionan informacin valiosa sobre el riesgo de trasformacin neoplsica en un paciente determinado.

HERNIA HIATAL
La hernia del hiato se refiere a la presencia en el trax, por encima del dafragma, de una bolsa gstrica que ha pasado a travs del hiato esofagico normal, el termino no engloba las hernias congnitas. La hernia del hiato es extremadamente frecuente, con una frecuencia en menores de 40 aos de un 10% y de hasta un 70% en pacientes de ms de 70 aos de edad. Es ms frecuente en mujeres. La debilidad de los musculos que rodean la apertura diafragmatica la hacen ms amplia, y el aumento de la presin intraabdominal empuja el extremo final del estmago a travs de la apertura abierta del diafragma. Burkittsugiri que la presin intrabdominal adecuada necesaria para evacuar heces duras debido a la dieta baja en residuos del mundo occidental es el factor ms importante en la gnesis de una hernia de hiato. Durante el embarazo puede aparecer una hernia de hiato temporal. La hernia del hiato con frecuencia se aocia a ascitis y obesidad. Puede aparecer tambin, secundaria a esofagitis, cuando el esfago acortado es traccionado hacia el trax, tras un golpe en el abdomen, y como una complicacin del procedimiento de Hller para la acalasia y de la gastrectoma parcial. Anatoma patolgica y fisiopatologa. Hernia paraesofgica El estomago se introduce en el trax, permaneciendo la unin gastroesofgica por debajo al diafragma. A medida que la hernia se amplia, el fundus descansa por encima de la unin gastroesofgica: La rotacin organoaxial asociada mueve la gran curvatura el estmago hacia arriba y hacia a la derecha y el piloro es arrastrado hacia al hiato diafragmtico. Generalmente, los mecanismos de cierre del cardias estn conservados y se evita el reflujo. Hernia de hiato deslizante Este el tipo ms frecuente. Por la parte inferior del esfago y el cardias se deslizan hacia arriba en el trax a travs del hiato esofgico suelto. Se pierde la disposicin anatmica del extremo inferior del cardias, junto con los protectores normales; es el reflujo de cido puede producir esofagitis. Si el hiato es amplio, puede acomodar una pequea protuberancia paraesofgica del estmago adems de la hernia deslizante. Caracteristicas clnicas. Los sntomas de la hernia son los derivados de sus complicaciones especialmente de la esofagitis asociada. Las hernias pequeas con una

apertura esofgica estrecha tienen mayor probabilidad de incarcerarse que las grandes. Incluso una hernia muy grande puede ser asintomtico, pero es la que tiene mayor probabilidad de asociarse al reflujo. El dolor epigstrico no es infrecuente, a menudo es postprandial y es ms regular tras comidas copiosas que pequeas. Oscila desde una hemorragia mnima a una hemorragia intensa, y puede ser intermitente, . Puede asociarse a esofagitis, a una ulcera esofgica o a erosin. Lo ms frecuente es rezumar lento, que provoca una anemia profunda sin causar ningn otro trastorno. De hecho una hernia de hiato es una de las causas ms frecuentes de anemia asintomatica en el anciano. La hemorragia intensa suele ser de corta duracin y habitualmente ni recurre ni se repite, casi nunca debe ser el unico motivo para realizar un procedimiento antirreflujo. La regurgitacin nocturna y la aspiracin se presentan como una tos crnica inexplicable, una neumona recurrente o asma . Generalmente se produce en pacientes son sntomas de reflujo, en ocasiones, es el sntoma bsico. Estas complicaciones suelen necesitar la correccin de la hernia. Es rara tan solo se produce una hernia rodante, o para esofgica y puede ser aguda o crnica. El aporte sanguneo comprometido y puede ser aguda o crnica: el aporte sanguneo comprometido produce estrangulacin. El comienzo brusco de vmitos, dolor e incapacidad para tragar es indicacin para una intervencin inmediata. DIAGNOSTICO. Radiografa. Las radiografias de trax pueden mostrar una sombra area detrs del corazn. En un estudio baritado, la hernia aparece como una evaginacin del bario en el extremo inferior del esfago. Un anillo esofgico por encima del diafragma, marcando el limite entre el esfago y el estmago, indica por definicin una hernia de hiato. La hernia de hiato puede estar presente en una exploracin y no en la siguiente, dependiendo de las maniobras empleadas por el radiologo. Una hernia de hiato no debeb evitar una investigacin exhaustiva de otras enfermedades, tales como lcera gstrica. A menudo es difcil distinguir en las radiografas los tipos de hernia de hiato. Endoscopia y biopsia Nunca indicada tan slo porque el paciente tenga una hernia de hiato es esencial para evaluar la esofagitis o excluir un tumor. La lnea Z en lugar de presentar los 40 cm habituales, est con frecuencia entre los 34 y 38 cm. El hiato dafragmtico se ve como una identacin circular sobre la luz; por encima de ella aparece la unin gastroesofgica. La seguridad

de esta observacin es incierta, porque la unin gastroesofagica puede moverse hacia arriba y hacia abajo, al menos 3 cm. Cuando se sospecha que la hernia de hiato es el origen de una hemorragia gastroientestinal, la endoscopia puede confirmarlo. La hemorragia no debe adscribirse o que se haya demostrado que la hemorragia procede de la esofagitis asociada o de la hernia. Estudios de motilidad Rara vez de valor diagnstico a menudo se realizan antes de reparar una hernia de hiato para evaluar las alteraciones motoras como las de una esclerosis sistemica o de una acalasia. Las alteraciones secundarias mencionadas que pueden causar disfagia revierten con la fundoplicatura. Otros estudios El control del pH en la parte inferior del estomago puede demostar un exceso de cido y si los sntomas se correlacionan temporalmente con los episodios de reflujo. Una prueba de Bernstein puede confirmar el origen esofgico de los sntomas del paciente. TRATAMIENTO Tratamiento medico El tratamiento es en gran medida medico, y no difiere el de la esofagitis por reflujo. El diagnostico de la hernia no es por si mismo una indicacin para la reparacin. Pocas predicciones son posibles acerca de la evolucin de la hernia del hiato. Los sntomas no aumentan necesariamente su intensidad con el tiempo. Aproximadamente el 10% de los pacientes son sntomas intratables precisarn ciruga. Tratamiento quirrgico. Es muy importante estar seguros de que los sntomas proceden de la esofagitis por reflujo antes de aconsejar procedimientos antirreflujo en un paciente con hernia de hiato. La ciruga debe considerarse cuando: Los sntomas no responden a medidas medicas o recurren rpidamente tras el tratamiento o interfieren con la vida del paciente. La estenosis por reflujo no responde a dilataciones con bujas repetidas. La estrangulacin o la incarceracion es una indicacin para una reparacin inmediata. Todas las operaciones tienen en comn la creacin de una barrera artificial o vlvula en la unin gastroesofagica que fortalece la funcin de barrera