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Klinik fr Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Chefarzt Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer


Spitalstrasse 21, 4031 Basel
Tel. 061 265 70 70 Fax. 061 265 70 71

MUSTER - Anamneseblatt
Anrede: Frau Herr Titel:
Name:
Strasse, Nr.:
Tel. Privat:
Geburtsdatum:
E-Mail-Adresse:
Nationalitt:
Krankenkasse:
Erhalten Sie Untersttzung der Ergnzungsleistung oder der Sozialhilfe (wenn
ja, bitte entsprechendes Feld ankreuzen)
Gesetzliche/r Vertreterin/Vertreter:
Anrede: Frau

Vorname:
PLZ, Ort:
Tel. Geschft:
Handy-Nr.:
Beruf:
Unfallversicherung:
Ergnzungsleistungen
Sozialhilfe
Postcheck- oder Bankverbindung:

Herr

Name, Vorname: ...

...................................................................

Strasse, Nr.: ...


PLZ, Wohnort:
Hausarzt/ behandelnder Arzt:

Kinderarzt:

Name: .. Name: ..
Adresse: .. Adresse: ..
Telefonnummer: . Telefonnummer:
Grund Ihres Besuches:
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Wurden Sie durch eine/n rztin/Arzt oder Zahnrztin/Zahnarzt berwiesen?
Name: ......................................................... Adresse: .....................................................
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Viele Patienten weisen Erkrankungen auf, die auch die kieferchirurgische Therapie beeinflussen knnen. Wir bitten Sie daher, den umseitigen Fragebogen auszufllen. Ihre
Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.
Bitte wenden

Fragen zum Gesundheitszustand


Werden / wurden Sie in letzter Zeit rztlich behandelt?
ja nein
Wenn ja, wegen welcher Krankheit?................................................................................
02.
Haben oder hatten Sie eine Hepatitis (Gelbsucht, Leberentzndung)?
ja nein
03.
Sind Sie HIV-positiv oder an AIDS erkrankt?
ja nein
04.
Haben Sie geraucht? ............ ja nein
Rauchen Sie zur Zeit? Wie viele Pckli pro Tag?........................................................... ja nein
05.
Leiden Sie unter Mundgeruch?
ja nein
06.
Treiben Sie Sport? .......................................................................................................... ja nein
Hatten Sie einen Zahnunfall? .......................................................................................... ja nein
Besitzen Sie einen Zahnschutz? ..................................................................................... ja nein
07.
Hatten Sie schon Operationen? ...................................................................................... ja nein
Wenn ja, welche?.............................................................................................................
08.
Nehmen Sie zur Zeit regelmssig Medikamente ein?
ja nein
Wenn ja, welche? ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
09.
Hatten Sie jemals:
eine Kieferhhlenentzndung?................................ ja nein
Rheuma, Gelenkschwellungen?.............................. ja nein
Verdauungsstrungen?............................................ ja nein
Hormonelle Strungen?........................................... ja nein
Tuberkulose?........................................................... ja nein
Nierenerkrankungen?... ja nein
Bestrahlung?.. ja nein
Chemotherapie?........... ja nein
eine andere ernsthafte Erkrankung?........................ ja nein
Wenn ja, welche?.....................................................
10.
Tragen Sie Gelenkprothesen, Herzschrittmacher oder andere Implantate?
ja nein
11.
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? Welche Woche?.............................................. ja nein
12.
Herz-Kreislauferkrankungen
zu hoher/zu tiefer Blutdruck? Wert:.......................... ja nein
Angina pectoris? ... ja nein
Herzinfarkt? .......... ja nein
Herzklappenfehler, knstl. Herzklappe? ... ja nein
Herzinnenhautentzndungen (Endokarditis)? . ja nein
13.
Bluterkrankungen
Nehmen Sie blutverdnnende Medikamente?
ja nein
Quick-Wert: .
INR-Wert:
Bluterneigung (Hmophilie)? .. ja nein
Blutarmut (Anmie)?................................................ ja nein
14.
Stoffwechselerkrankung
Diabetes (Zuckerkrankheit)? ... ja nein
Schilddrsenerkrankung? ........... ja nein
Andere, welche?......................................................
15.
Allergien
Reagieren Sie berempfindlich auf
Spritzen oder Medikamente?.................................. ja nein
Leiden Sie unter Asthma oder Heuschnupfen?....... ja nein
16.
Schlafstrungen
Schnarchen Sie / Haben Sie Atempausen? . ja nein
Leiden Sie unter Tagesmdigkeit? ja nein
Ich erklre mich damit einverstanden, dass die Daten oder Befunde meiner Krankengeschichte inklusive Rntgenbildern und Fotos, deren Kopien oder Ausdrucke zwecks allenfalls notwendiger Abklrungen oder Informationen mit meiner rztin/meinem Arzt oder weiteren, der rztlichen Schweigepflicht unterstehenden Personen
wie Versicherungen etc., ausgetauscht werden drfen und dass fr die Rechnungsstellung, das Inkasso und die
Buchfhrung notwendige Daten an die beteiligten Institutionen weiter geleitet werden drfen.
01.

Datum:
Unterschrift:
Ich bin damit einverstanden, dass mir falls notwendig eine Lokalansthesie gegeben wird (rtliche Betubung). Ich bin darber informiert, dass es dabei im Unterkiefer und an der Zunge in sehr seltenen Fllen zu
Irritationen kommen kann (anhaltendes Taubheitsgefhl, Kribbeln), die in aller Regel wieder verschwinden. Ich
nehme zur Kenntnis, dass nach zahnrztlich-chirurgischen Eingriffen unter rtlicher Betubung bei aktiver Teilnahme am Strassenverkehr fr mehrere Stunden ein erhhtes Unfallrisiko besteht.
Datum:

Unterschrift: