EQUIDAD.

cl
EQUIDAD.cl

Secretara de Determinantes Sociales de la Salud

Secretara de Determinantes Sociales de la Salud

Regin de la aRaucana

cOMunaS VulneRaBleS

comunas vulnerables

Indice
PRESENTACIN...................................................................................................................................................... 7 EQUIPO DE TRABAJO .......................................................................................................................................... 8

reGIon De la araucana
RESUMEN EJECUTIVO.........................................................................................................................................14 1. ANTECEDENTES .......................................................................................................................................16 Introduccin ........................................................................................................................................................16 Criterios de seleccin de comunas................................................................................................................17 2. MARCO METODOLGICO DEL PROCESO DE SISTEMATIZACIN ..........................................18 Objetivos de la sistematizacin.............................................................................................................18 Ejes de la sistematizacin ........................................................................................................................18 Criterios de sistematizacin....................................................................................................................19 Fuentes de informacin............................................................................................................................19 Metodologa ....................................................................................................................................................19 3. CONTEXTO REGIONAL ..............................................................................................................................21 4. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL REGIONAL .............................23 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves .........................23 Descripcin de etapas del proceso .........................................................................................................25 5. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL REGIONAL .........................26 Orientaciones terico-metodolgicas ................................................................................................26 Participacin social ...................................................................................................................................29 Intrasectorialidad..................................................................................................................................................33 Intersectorialidad.................................................................................................................................................35 Estrategias para la captacin de grupos excluidos .................................................................................38 6. CONCLUSIONES A NIVEL REGIONAL ........................................................................................................40 7. RECOMENDACIONES A NIVEL REGIONAL..............................................................................................42 8. REFERENCIAS...................................................................................................................................................44

comuna De traIGun
1.RESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................................................46 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ............................................................................................47 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL .............................50 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ........................50 Descripcin de etapas del proceso..........................................................................................................51 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................55 Orientaciones terico-metodolgicas ................................................................................................55 Participacin social ...................................................................................................................................56 Intrasectorialidad.................................................................................................................................................56 Intersectorialidad..................................................................................................................................................57 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ................................................................................57 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................................58 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL .............................................................................................59 7. REFERENCIAS...................................................................................................................................................60

comuna De teoDoro schmIDt

1.RESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................................................62 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ............................................................................................6 3 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ...........................66 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ........................66 Descripcin de etapas del proceso.........................................................................................................66 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................68 Orientaciones terico-metodolgicas ................................................................................................68 Participacin social ...................................................................................................................................69

comunas vulnerables

Intrasectorialidad.................................................................................................................................................70 Intersectorialidad.................................................................................................................................................70 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ................................................................................70 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .......................................................................................................71 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL .............................................................................................72 7. REFERENCIAS...................................................................................................................................................73

comuna De purn
1.RESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................................................75 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ............................................................................................76 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..............................78 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ........................78 Descripcin de etapas del proceso..........................................................................................................79 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................83 Orientaciones terico-metodolgicas ................................................................................................83 Participacin social ...................................................................................................................................84 Intrasectorialidad.................................................................................................................................................85 Intersectorialidad.................................................................................................................................................86 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ................................................................................86 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................................87 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL .............................................................................................88 7. REFERENCIAS....................................................................................................................................................89

comuna De saaveDra
1.RESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................................................91 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ............................................................................................92 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..............................96 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ........................96 Descripcin de etapas del proceso.........................................................................................................97 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 101 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 101 Participacin social ................................................................................................................................ 102 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 102 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 103 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 104 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................................... 105 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 106 7. REFERENCIAS ............................................................................................................................................... 107

comuna De perquenco
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................109 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ............................................................................................110 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 112 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 112 Diagnstico de barreras de acceso a la salud y Garantas sociales .......................................... 112 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 115 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 115 Participacin social ................................................................................................................................ 116 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 117 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 117 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................. 118 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ................................................................................................... 119 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 120 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 121

comunas vulnerables

comuna De melIpeuco
1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL.......................................................................................... 123 2. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 125 Descripcin de etapas del proceso........................................................................................................... 125 3. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 128 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 128 Participacin social ................................................................................................................................ 129 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 130 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 131 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 131 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ............................................................................................... ...132 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 133 7. REFERENCIAS ............................................................................................................................................... 134

comuna De lumaco
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................136 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................... 138 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ............................ 140 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 140 Descripcin de etapas del proceso....................................................................................................... 141 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 144 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 144 Participacin social ................................................................................................................................ 145 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 146 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 147 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 148 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 149 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 150 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 151

comuna De sauces
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................153 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL .......................................................................................... 154 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 156 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 156 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 157 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 160 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 160 Participacin social ................................................................................................................................ 160 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 161 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 165 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 166 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 167 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ............................................................................................ 169 7. REFERENCIAS ............................................................................................................................................... 170

comuna De lonquImay
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................172 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL .......................................................................................... 173 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 176 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 176 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 176 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 180 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 180 Participacin social ................................................................................................................................ 181

comunas vulnerables

Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 182 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 182 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 183 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 184 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ..........................................................................................185 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 186

comuna De loncoche
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................188 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................... 189 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 191 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 191 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 192 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 194 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 194 Participacin social ................................................................................................................................ 195 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 195 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 195 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 196 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 197 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL .......................................................................................... 198 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 199

comuna De GalvarIno
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................201 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL .......................................................................................... 202 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 204 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 204 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 205 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 208 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 208 Participacin social ................................................................................................................................ 209 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 209 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 210 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 210 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 211 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 212 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 213

comuna De ercIlla
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................215 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................... 216 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 218 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 218 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 219 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 222 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 222 Participacin social ................................................................................................................................ 223 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 224 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 225 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 226 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 227 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ........................................................................................ 228 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 229

comunas vulnerables

comuna De collIpullI
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................230 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................... 231 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 233 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 233 Descripcin de etapas del proceso....................................................................................................... 234 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 236 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 236 Participacin social ................................................................................................................................ 236 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 237 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 237 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 238 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ................................................................................................... 239 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 240 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 241

comuna De chol chol

1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................243 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................ 244 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 245 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 245 Descripcin de etapas del proceso.................................................................................................. ....245 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 249 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 249 Participacin social ................................................................................................................................ 250 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 250 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 251 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 252 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 253 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 254 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 255

comuna De carahue
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................257 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL .......................................................................................... 258 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 261 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 261 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 263 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 265 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 265 Participacin social ................................................................................................................................ 265 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 265 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 266 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 266 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 267 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 268 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 269

comuna De cararrehue
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................271 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................... 272 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 274 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 274 Descripcin de etapas del proceso....................................................................................................... 274 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 276

comunas vulnerables

Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 276 Participacin social ................................................................................................................................ 277 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 278 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 278 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 279 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 280 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 281 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 282

comuna De toltn
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................284 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ......................................................................................... .285 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 287 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 287 Descripcin de etapas del proceso........................................................................................................... 287 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 290 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 290 Participacin social ................................................................................................................................ 290 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 292 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 293 Estrategias para la captacin de grupos excluidos .............................................................................293 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ................................................................................................... 294 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ......................................................................................... 296 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 297

comuna De freIre
1.RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................299 2. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL .......................................................................................... 300 3. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ........................... 302 Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves ..................... 302 Descripcin de etapas del proceso...................................................................................................... 303 4. ANLISIS CRTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIN A NIVEL COMUNAL ..................... 306 Orientaciones terico-metodolgicas ............................................................................................. 306 Participacin social ................................................................................................................................ 307 Intrasectorialidad..................................................................................................................................... 307 Intersectorialidad..................................................................................................................................... 308 Estrategias para la captacin de grupos excluidos ............................................................................ 308 5. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL .................................................................................................. 309 6. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL ........................................................................................ 310 7. REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 311

anexos .............................................................................................................................. 312

comunas vulnerables

presentacIn
El presente informe corresponde a la experiencia de sistematizacin del Programa de Comunas Vulnerables realizada en la Regin de la Araucana, impulsado a nivel nacional por la Subsecretara de Salud Pblica del Ministerio de Salud. Esta sistematizacin presenta la experiencia que se llev a cabo durante la implementacin de un programa de trabajo comunitario, intersectorial y participativo orientado a reducir las inequidades en salud y en el acceso a la red de proteccin social del gobierno, y se realiz por un equipos de profesionales externos, quienes en su rol de expertos desplegaron un anlisis cualitativo del programa implementado en cada comuna. El punto de partida de la sistematizacin han sido los testimonios, observacin no participante y entrevistas realizadas a grupos sociales y personas participantes, as como consultas y cuestionarios semiestructurados elaborados para las autoridades regionales, provinciales y comunales, coordinadores regionales y provinciales y monitores del programa, con el objetivo de conocer su percepcin y experiencia sobre los aciertos y dificultades. Se espera que este informe sea til para todos aquellos interesados en contribuir al desarrollo de polticas pblicas con enfoque de equidad y determinantes sociales, al igual que este sea un aporte en la implementacin de inte rvenciones que contribuyan a disminuir las diferencias en salud y calidad de vida de la poblacin residente en Chile. Esta es una experiencia valiosa en cuanto al desarrollo de una propuesta terico-metodolgica orientada a fortalecer la participacin social deliberativa, el trabajo integrado y orientado a las personas por parte del sector salud y la gestin intersectorial, todo ello para mejorar la reconexin de la poblacin excluida de la oferta pblica. Este documento, da cuenta de los resultados y desafos que an estn presentes para mejorar la salud de las personas que viven en territorios excluidos de la regin de la Araucana, deseamos aprovechar la oportunidad de agradecer a las organizaciones sociales y equipos locales participantes en el programa, a los coordinadores regionales, monitores comunales y autoridades que formaron parte del comit regional y comunal, quienes dejaron su rutina habitual para integrarse al desafo de modificar programas y destinar recursos a la tarea de reducir las inequidades existentes en las zonas ms vulnerables y aisladas de nuestro pas. El anlisis de este programa, que se ha iniciado este ao, nos permite conocer sus aciertos y debilidades para mejorar la prctica sanitaria y de polticas pblicas, contribuyendo a integrar el quehacer de salud y sus instituciones, abriendo nuevas puertas para mejorar su salud y calidad de vida. Queremos agradecer a cada uno de los habitantes de las comunidades, quienes entregaron su experiencia y participaron con entusiasmo en las actividades contribuyendo con su sabidura y generosidad a formar equipo, a compartir soluciones y a ser activos en la construccin de un sistema solidario frente necesidades de salud y proteccin social de la poblacin. Equipo de Comunas Vulnerables Febrero, 2010

comunas vulnerables

equIpo De trabaJo
autorIDaDes
Dr. Alvaro Erazo, Ministro de Salud Dra. Jeanette Vega, Subsecretaria de Salud Pblica. Dr. Julio Montt, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Dra. Orielle Solar, Jefa de Gabinete Subsecretaria Salud Pblica Gloria Cuevas, Seremi de Salud Nelson Gaete, Director de Servicio de Salud Araucana Norte Milton Moya, Director de Servicio de Salud Araucana Sur Pedro Valenzuela, Director Regional Zona Sur, Fonasa Marcelo Campos, Agente Regional, Superintendencia de Salud

autores Del presente Informe

Equipo de Sistematizacin Araucana Valentina Martnez Mara Ester Buzzoni Paulina Martnez Daniela Maira Editor: Sebastin Pea, Minsal

equIpo reGIonal De comunas vulnerables

Karen Jaque Cesar Leiva Lucy Poffald Coordinadora Provincial Malleco Coordinadora Provincial Cautn Referente Nacional Araucana

comIt reGIonal:
cholchol
Violeta Cea Villalobos, Gisela Espinoza, Ximena Ibacache Guzman, Ema Aravena, Pedro Suazo, Gladis Sepulveda Valdebenito, Alejandro Beltrn, Rodrigo Massa, Paula Benitez, Olga Zurita, Paola Blanco, Carolina Narvez, Gabriela Benitez, Eduardo Tapia Monitores :Bentez Arriagada Gabriela , Tapia Inostroza Eduardo Aniceto

carahue
Comit Comunal: Mireya Cuevas Doyarcabal, Mara Vasquez Aguilera, Carlos Vallette, Maritza Jara Cabrera, Gonzalo Riffo Perez, Sandra Llancapan, Fabiola Obreque, Alex Escalona, Mauricio Aguayo, Jos Castro, Mara Porma, Nolfa Liempi, Adi Rojas, Norma Soto, Pedro Vera, Victor Lienan, Cristian Morales, Elena Arevalo Monitores: Llancapan Ziga Sandra Paola, Riffo Prez Gonzalo Andrs

melIpeuco
Comit Comunal: Joana Melo Matus, Carolina Sepulveda Valencia, Remigio Barriga Baeza, Mara Cabezas Schuffenegger, Alejandro Cofre, Jos Mutizabal Garca, Luis Celedn Flores, Alex Vasquez Martinez, Mara Antiman Soto, Adolfo Huenchuman Espinoza, Mara Huenchuman Arias, Jos Nahueltripay iripil, Claudia Vilugron Ruminao, Jessica Luengo Barros, Uberlinda Avello Rivera, Luis Moncada Rosas Monitores: Moncada Rosas Lus Eugenio

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freIre
Comit Comunal: Romina Acevedo Medina, Bianca Sanchez Alvial, Luis Leviman Ran, Raimundo Arias Carrillo, Marisol Gonzalez Osses, Elba Lagos Fritz, Javier Landeros Huenchupil, Abalon Contreras P. , Elvia Carriel Leiva, Carlos Puchi Ancasay, Patricia Soto Sanchez, Juan Peian, Ivan Astete, Monitores: Peian Aillapan Juan Alejandro, Astete Carrillo Lus Ivan

toltn
Comit Comunal: Noemi Villegas, Alejandra Campos, Jaime Curimir Paredes, Ruth Mercado Santana, Nancy Henriquez Noriega, Jos Morales, Mara Cayupil, Leonardo Lefimilla, Aner Bello Ulloa, Hernan Ramos Quezada, Pedro Molina Santos, Griselda Alvarez Barahona, Ines Soto Carrasco, Karin Concha Salazar, Mara Ulloa Cruces, Alfredo Castro Nan, Lili Navarrete Pacheco, Modesto Huechicoy, Nelda Cardenas Leal, Luis Gutierrez, Marlys Bravo, Bastian Newman, Manuel Carvajal. Monitores: Neuman Bopp Bastian Leonardo, Carvajal De Vicenzi Manuel

saaveDra
Comit Comunal: Ximena Moraga Contesse, Pamela San Martn, Valeska Carrasco , Mara Izurrieta, Roxana Araneda Ibacache, Evelyn Bustos Ancapi, Katherinne Castro Paillalef, Teresa Paineo, Gioconda Espejo, Braulio Carmona Sandoval, Juan Lopez Pizarro, Ricardo Tripainao Calfulaf, Jos Quidel Garca, Marcelo Ramirez Quezada, Eduardo Saaverdra Villagrn, Verlivesi Silva Troncoso

loncoche
Comit Comunal: Gloria Vera Sanhueza, Cristina Salazar N., Marta Cisterna, Irene Huenumilla, Elga Pedrero B., Juan Agero, Irene Aguilera, Ana Pereira, Alexis Venegas Parra, Rosa Pea Leal, Marcelo, Ximena Espinoza P., Maria Pea Campos, Julio Osorio, Alejandra San Mrtin Ulloa, Maria Pardo Briones, Nelda Miranda, Yenifer Silva Aguayo, Yesca Rivas, Ma Veronica Osses, Carlos Paves Salas, Luis Diaz Vidal Monitores Pavez Salas Carlos Leonardo, Daz Vidal Lus Alberto

collIpullI
Comit Comunal: Patricia Moriaga Pulgar, Yasmia Garces Lefimil , Pamela Escobar Fernandez, Aylin Gomes Fuentealba, Gloria Pausen Rivas, Cecilia Mora Tapia, Jose Luis Sobarso Palma, Pilar Morales Fuentealba, Juan C.Garrido, Sofia Bravo R., Jovita Godoy Bravo, Marjori Martinez Fuentealba, Maria Castillo Gallardo, Roxana Bustos Monitores: Riquelme Soto Luis Anyelo

puren
Comit Comunal: Carola Aburto Arriagada, Sara Garrido Ferreira, Benjamin Grosman F., Leila Flores Arias, Valeska Macalusso Muoz, Cristina Basaletti, Margot Labraa, Carla Astete Vallejo, Juan Carlos Maril, Carolina Dominguez Troncoso, Maria Lavin, Mauricio Erices Monitores: Lavin Bassaletti Maria Cristina

lonquImay
Comit Comunal: Guillermo Tapia Sanhueza, Monica Sanhueza, Marco Limunao Purran, Luz Contreras Mardones, Antonieta Utreras San Martin, Karen Pea Jara, Pamela Vilugron Henriquez, Juan Andres Negrier Vega, Felipe Vivanco Ortega, Carmen Henriquez Gonzalez, Juan Carlos Domihual, Bacilio Cofre Fuentealba, Marianela Oviedo Beltran, Victro Cid Fonseca Monitores: Gajardo Prez Carolina Alejandra

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los sauces
Comit Comunal: Luis Mora Varela, Viviana Lincolao, Daniela Morales Diaz, Eva Calderon Mendez, Jose Morales Rodriguez, Leonides Santander, Elia Illanes, Susana Monsalve, Angelica Burdiles, Benjamin Garces Guzman, Victoria Aburto Valdevenito, Gloria Antognoni, Marta Soto Lopez, Wilma Rathgel Santa Maria, Cecilia Duran Hermosilla, Paola Perez Arevalo Monitores: Prez Arevalo Paola Mercedes

traIGun
Comit Comunal: Jose Luis Bravo, Graciela Reumai F., Mario Cecafo.N., Pablo Mena O., Luis Felipe Uribe R., Adanay Mora B., Hector Alarcon, Claudia Jofre, Ingrid Hormazabal, Iris Fuentes F., Jessica Castillo U., Katherine Carobi B., Ernestina Colleman, Alejandra Leal, Elias Alarcon Roa, Adolfo Millaqueo M., Guillermo Pirce, Roberto Osses, Marcela Huenulao Arellano, Carmen Gloria Osses Lincopi Monitores Osses Lincopi Carmen Glioria

lumaco
Comit Comunal: Marcelino Colipi, Pedro Manriquez, Rosa Cisterna Avila, Cirta Millapan Morales, Digna Palma Palma, Dinelli Leonelli L., Pablo Mora Luna, Maria Reola Cid, Carmen Gallardo, Leontina Mandariaga, Silvia Leonelli Lagos, Edgardo R. Fulgeri C., Cleria Guilapi, Sonia Reiman, Roman Llenbul, Jorge Huircaleo, Veronica Montes, Luis Gomez Riffo, Carmne Quilla, Claudio Molina, Katherine Espinoza F., Ceferino Curin Monitores: Millapan Morales Cirta Raquel

t.schmIDt
Comit Comunal: Guisella Cardenas, Pamela Quijada, Lily Mardones, Linda Villagra, Anglica Valdebenito, Vanesa Carrillo, Silvia Aguilera, Claudia Macaya, Silvia Mella, Alba Paredes, Csar Quilaqueo, Pedro Quilaqueo, Mximo Zambrano, Lidia Astudillo, Martn Millanao, Juan Tureo, Andrea Zambrano Lavandero Monitores: Zambrano Lavanderos Andrea C, Mller Prez Elba Edit

ercIlla
Comit Comunal: Cristian Lagos Diaz, Oliver Segal Silva, Oscar Queipo Toledo, Paula Garcia Lara, Ana Rodriguez Palacios, Ximena Jara Arce, Delfina Quijada Osorio, Herminia Salazar Beltran, Maria Araneda Fuentes, Carlos Diaz Martinez, Orieta Castillo Erices, Luz Verena Curamil, Mijael Carvones Queipul, Manuel Mendez Ruiz, Carlo Zanetti, Luis Orellana Rocha, Enedina Becerra, Ruth Jerez Mesa, Jeannette Suazo Monitores: Jerez Meza Ruth

GalvarIno
Comit Comunal: Miguel Hernandez Saffirio, Javier Gutierrez Pedrero, Christian Rubilar, Soledad Tighe Fuentes, Leticia Morales M., Jose Millalen, Patricio Vera L., William Diaz, Lisette Cuevas, Fernando Huaiquil, Roberto Hernadez, Nataly Lavin, Miriam Huaiquilao (Retirada) Monitores: Huaiquilao Nahuel Miriam Bernarda, Lavn Antinao Ins Nataly

perquenco
Comit Comunal: Luis Alberto Muoz Perez, Elena Zuiga Raachs, Carmen Mendoza Topp, Victor Garabito Rosales, Maria Cecilia Lara V., Alexy Rosales Zapata, Nelson Nahuelcura Quiinao, Victor Montes Riquelme, Juan Luis Gonzalez Otarola, Ana Catrileo Canio, Monica Contreras Fuentes, Ruben Millar Ettori, Claudia Mellado Marin, Estrella Alvarez Pacheco

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Regin de la aRaucana

comunas vulnerables

resumen eJecutIvo
El Programa Comunas Vulnerables de la Regin de la Araucana desarrolla procesos de instalacin en 18 comunas definidas como de alta vulnerabilidad. Este proceso se inicia durante el 2008 con un piloto en cuatro comunas de la Regin para llegar durante el ao 2009 a abarcar el total de comunas definidas. Se convoca en una primera instancia a representantes del Sector para conformar el Comit Regional (Servicios de Salud, FONASA, SEREMI), y a la Intendencia Regional y otros servicios pblicos como Integra, SENAMA, Direccin del Trabajo, INJUV, FONADIS, Vialidad. 1 Sin embargo, durante el proceso de implementacin del Programa en la regin, la presencia intersectorial se ve reducida a coordinaciones en funcin de llevar adelante algunas actividades, no pudiendo lograr la conformacin de un equipo intersectorial. El proceso en el sector as mismo, aunque presenta avances en el trabajo coordinado, no alcanza a construir un trabajo de equipo entre la SEREMI y los Servicios en la perspectiva de un pilotaje del conjunto del sector. Se distinguen dinmicas particulares en el funcionamiento de cada una de las Provincias, donde las distancias geogrficas se presentan como un contexto que favorece una menor integracin del Servicio Araucana Norte en el trabajo coordinado como en la toma de decisiones, lo que tiene efectos tambin en la organizacin del Comit Provincial, el que se ve ms debilitado. A diferencia de la Provincia de Cautn, donde desde su cercana fsica a Temuco se ve favorecida en una mayor coordinacin e integracin en la toma de decisiones y donde el Equipo Provincial, a pesar que tambin va reducindose en la medida que avanz el proceso, tuvo una mayor continuidad. El equipo de la SEREMI no se consolida como equipo de trabajo, establecindose dinmicas ms bien disgregadas en el funcionamiento. Con ciertas excepciones, el rol de los Coordinadores Provinciales y los Monitores han sido muy determinantes en el nivel de xito o logros limitados, poniendo al centro la calidad de los recursos profesionales y su nivel de preparacin para enfrentar los procesos de intervencin de esta envergadura. En todas las comunas se instalaron Comits y Mesas Operativas de trabajo del Programa, con mejores o menores resultados en relacin a concretar un trabajo intrasectorial e intersectorial. En la Regin de desarrollaron procesos de diagnstico de barreras de acceso a los servicios de salud y garantas sociales, desde diversas estrategias, donde se recogieron las necesidades o problemas y propuestas de solucin. En la Regin de definieron ms de 370 barreras, en su mayora de disponibilidad y accesibilidad. Los Planes de Accin y su ejecucin consider una inversin total de barreras financiadas de $166.924.451, como el desarrollo de acciones de acciones para abordar barreras para las que no consideraban recursos econmicos y que significaban fundamentalmente gestin y coordinacin con el intersector.

1. Sistematizacion P Accion Mar-Jun C Vulnerables 22 06 09 (Araucana) (2).doc

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Entre los principales aportes del proceso de instalacin del Programa Comunas Vulnerables en la Regin de la Araucana, se destacan los siguientes: El Programa de Comunas Vulnerables constituye una apuesta potente y transformadora en trminos de la gestin de las problemticas de salud y de la gestin pblica en general, constituyendo una mirada que permite replantearse las concepciones de salud y la forma de relacionarse con la comunidad. Existe un desafo que sobrepasa este programa, pero que es un hallazgo del mismo, que corresponde al hecho de que existe una cosmovisin de salud desde el mundo mapuche que constituye un facilitador al proceso de transformacin que propone el programa. El desafo corresponde a un cambio cultural en el dilogo entre estos dos saberes paralelos, que no se encuentran, porque se hace necesario volver a pensar la relacin entre la salud institucional y la comunidad. La comunidad puede generar sus recursos, sus soluciones, sus maneras de pensar. Las personas de la comunidad se motivaron a participar; al ser escuchadas, toman un lugar activo, asumen roles, se ofrecen para la construccin de sus propias soluciones. Es ms fcil pensar la instalacin de estas nuevas concepciones de salud ms integrada y participativa en la comunidad que en el sector salud: la comunidad est esperando tomar su lugar. La implementacin de este programa pone de relieve la necesidad de una poltica de Estado que integre a los diferentes Ministerios en una accin coordinada, bajo una nocin de calidad de vida que traspasa los diferentes sectores. La falta de integracin en la planificacin de las iniciativas del intrasector, lleva a diseos y gestiones incoherentes, contradictorios o paralelos, que implican desgaste, mal utilizacin de recursos e ineficiencia en la capacidad de resolucin del sector.

las recomenDacIones prIncIpales son:

La necesidad de contar con una poltica de Estado que implique una visin comn de bienestar y garantas sociales desde el enfoque de equidad, contribuira decididamente a articular las polticas parciales de los distintos poderes del Estado, desde las fases de programacin de planes y programas anuales, potenciando la generacin de polticas integrales asumidas por los distintos sectores de incidencia social, donde salud hace una contribucin sustantiva en trminos de sus enfoques y sus experiencias que, sumadas a las de otros sectores (Mideplan, Minvu y Sebdere), generen un impacto decidido en las gestin de polticas pblicas orientadas a los grupos, territorios y sectores de vulnerabilidad. El sector debera avanzar en resolver la divisin conceptual, programtica y estructural de las Subsecretaras, que ha significado costos importantes en el desarrollo de las polticas de salud. Perspectivas de integracin y articulacin de los enfoques, orientaciones y programas son absolutamente necesarios en funcin de avanzar en mejores resultados. Se sugiere una reflexin y una gestin orientada a reformular el dilogo con las culturas originarias, estableciendo la necesidad de cambiar el modo en que se piensa la interculturalidad desde las polticas pblicas. Recibir el aporte de la cosmovisin que tiene sobre la salud y sobre las prioridades en su calidad de vida implica reformular la nocin de integracin, de modo que esta se transforme en un dilogo en el que el saber no se encuentra en uno de los dos lados, sino integrar los recursos que existen tanto en la salud occidental, como en la medicina mapuche. Se sugiere revisar la interculturalidad en relacin a todas las etnias y culturas que habitan el territorio nacional.

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1. anteceDentes
IntroDuccIn al proceso De sIstematIzacIn.
El programa Comunas Vulnerables emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 2 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria. En relacin al pas, la Regin de la Araucana presenta, segn el diagnstico realizado en el marco de la implementacin del Modelo, innumerables y diversas condiciones desfavorables en relacin a las condiciones de acceso a la salud, las que tienen como consecuencia, entre otras, que su esperanza de vida total sea inferior a la estimada a nivel nacional (78,09 aos), presentando una brecha de -2,33 aos respecto a la mejor regin. En la Regin, el 20,1% de los habitantes se encuentra en situacin de pobreza, observndose an mayores niveles de pobreza en las mujeres y en las zonas urbanas. En materia de desigualdad se registran indicadores similares. La regin de la Araucana concentra dieciocho comunas vulnerables (Carahue, Curarrehue, Freire, Galvarino, Loncoche, Melipeuco, Perquenco, Saavedra, Teodoro Schimdt, Toltn, Cholchol, Collipulli, Ercilla, Lonquimay, Los Sauces, Lumaco, Purn y Traigun). Esta multiplicidad de localidades afectadas implica que la instalacin del modelo de intervencin requiriese de la participacin de mltiples organizaciones locales y que sus planes de accin fuesen diversos, segn las necesidades de cada unidad territorial. Por otra parte, la Regin presenta particulares condiciones en su composicin sociodemogrfica y tnica, las que hacen necesario indagar en los procesos de instalacin de las intervenciones contempladas por el modelo, tanto desde la perspectiva de su aplicabilidad, como desde la mirada de los roles que asumen los diversos actores de la institucionalidad y de la comunidad.

2. http://www.equidad.cl

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crIterIos De seleccIn De comunas.

Todos los datos se calcularon en base a la CASEN 2006 y Estadsticas Vitales (fallecidos). La CASEN 2006 tiene un total de 335 comunas auto representadas, slo se excluye Chile Insular y las comunas ms pequeas cuya poblacin es principalmente contingente de las FFAA. Se incluyen las variables de: Porcentaje de Pobreza de la comuna (Pobreza + indigencia) Ranking de pobreza (1): Corresponde al orden (prelacin) de las comunas ordenadas de mayor a menor porcentaje de pobreza. Ranking de ingreso total del hogar (2). Corresponde al orden (prelacin) de las comunas desde el menor a mayor ingreso total del hogar, Ingresos promedio del hogar Ingreso Autnomo: Son los provenientes del trabajo, Ingreso Monetario Autnomo ms subsidios monetarios Ingreso Total. Ingreso monetario ms arriendo imputado

Ranking de aos promedio de escolaridad (3). Aos promedio de escolaridad. Corresponde al promedio de escolaridad de toda la poblacin de la comuna mayor de 15 aos, estn estudiando o no, Ranking de Mortalidad infantil. (4). Dada la heterogeneidad del tamao poblacional de las comunas es importante observar a lo menos 5 aos. Este ejercicio se hizo con los aos 20012005 (no se trabaj con el ao 2006, porque hay un cambio en los cdigos de comuna.) Por otra parte, lo que interesa es la prelacin y comparacin de cada comuna con sus pares y no el valor en s mismo,

metoDoloGa Del clculo Del nDIce De vulnerabIlIDaD:

Dado que los distintos rankings para cada comuna no coinciden exactamente, por ejemplo: Colchane tiene valor 1 en ranking de pobreza; valor 30 en ranking de ingreso; valor 11 en ranking de escolaridad y 2 en MI, es necesario generar una medida sntesis que combine los cuatro valores. A partir del las variables ranking 1, 2, 3, 4 se gener una variable llamada ndice de Vulnerabilidad (media aritmtica de los ranking 1, 2, 3, 4). Luego se orden de mayor a menor ndice de vulnerabilidad. Esto permite, tener una slo medida sntesis que da cuenta de cmo se ubica la comuna con respectos a sus pares en relacin a las cuatro variables mencionadas: Porcentaje de Pobreza; Ingresos; Escolaridad y Mortalidad Infantil. Esta variable se denomin Ranking de Vulnerabilidad. En el clculo de la tasa de MI, hay 6 comunas creadas con posterioridad al inicio del periodo de observacin (despus del 2001), por lo tanto no se dispone del nmero total de fallecidos en ese periodo. No obstante, los 5 aos de observacin en 14 comunas muy pequeas o de descanso (Papudo) no se registran fallecidos menores de 1 ao. En estas comunas, el clculo del ndice de Vulnerabilidad no incluyo la MI. No se incluye como parte del ndice de vulnerabilidad, las variables del ndice de Desarrollo Humano (IDH), dado que el ltimo IDH est calculado con las mismas variables que se consider para este clculo.

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2. marco metoDolGIco Del proceso De sIstematIzacIn.

obJetIvos Generales y especfIcos De la sIstematIzacIn
obJetIvo General:
Analizar el proceso de instalacin del programa de comunas vulnerables, su implementacin y sus resultados en la regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

obJetIvos especfIcos:
a) Identificar y analizar las concepciones que tienen los actores acerca del modelo de intervencin y sus orientaciones programticas b) Sistematizar el proceso de instalacin y de implementacin en cada una de las comunas de la regin de la Araucana, en base a las opiniones y experiencias de los actores claves, provenientes de los diferentes niveles, sectores y de la comunidad. c) Rescatar experiencias, prcticas de trabajo y metodologas desarrolladas tanto por el equipo regional y el equipo local de las comunas definidas, que se destacan por su xito, innovacin u otro motivo. d) Identificar y analizar el rol de los actores claves en el proceso, considerando los significados que adquiere en ellos la coordinacin intersectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones y la integracin del sector en la gestin local, provincial y regional. e) Documentar la experiencia desarrollada a travs de una perspectiva etnometodolgica de registro. f ) Desarrollar informes comunales y un informe regional de sistematizacin que se constituya como una herramienta de retroalimentacin, para la continuidad del Programa en el territorio.

eJes De la sIstematIzacIn:
a. b. c. d. e. f. Orientaciones Programticas Fases de la Intervencin (Diagnstico, Priorizacin, Plan de Accin) Participacin Social Intrasectorialidad Intersectorialidad Estrategias para la captacin de grupos excluidos

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crIterIos De sIstematIzacIn
En la presente sistematizacin se usaron criterios de saturacin y representacin estructural para la recoleccin de informacin. De este modo, se buscaron documentos, registros e insumos que dieran cuenta exhaustivamente tanto del proceso regional como de las experiencias locales en cada una de las comunas. Asimismo, por cada una de las 18 comunas se buscaron actores que representaran a los equipos del programa, a los sectores y a los niveles de decisiones y gestin involucrados en el desarrollo del Programa Comunas Vulnerables de la Regin de la Araucana.

fuentes De InformacIn
a) Fuentes Primarias: Corresponde a todos aquellos Actores que participaron directamente del proceso de intervencin del Programa Comunas Vulnerables en la Regin de la Araucana. Se desarrollan Entrevistas Individuales semiestructuradas y/o Entrevistas Grupales a los distintos actores para dar cuenta de las distintas experiencias, significaciones y opiniones.
b) Secundarias: Documentos 3 que corresponden a registros e insumos generados en los procesos comunales y la coordinacin provincial y regional del Programa Comunas Vulnerables de la Araucana. En general se obtienen Informes de Avances comunales, provinciales y regional, Planes Comunales y registros de proceso como actas de reuniones, asambleas y comits de trabajo. Tambin se consiguen insumos que fueron utilizados en los procesos de cada comuna, como presentaciones temticas en PowerPoint, matrices de priorizacin, registros fotogrficos, etctera.

metoDoloGa
a) perspectiva metodolgica
La presente sistematizacin se sostiene en una perspectiva etnometodolgica 4, la cual se entiende como un proceso de reflexin que pretende ordenar u organizar lo que ha sido la marcha, los procesos y los resultados de procesos; buscando en tal dinmica las dimensiones que pueden explicar el curso que asumi el trabajo realizado por el Programa de Comunas Vulnerables en la Regin de la Araucana. Se plantea as la idea de organizar, de ordenar prcticas, conocimientos, ideas, datos, etc., que hasta entonces se encontraban dispersos y que sern fundamentales para reconstruir la experiencia. Se pretende descubrir o explicar la lgica y el curso del trabajo realizado. (Gua Metodolgica para la Sistematizacin de Experiencias, Agencia Internacional Espaola, 2004) Se trata de una reflexin crtica, focalizada en la dimensin cualitativa y que asume la intervencin del Programa de Comunas Vulnerables como una experiencia piloto, por lo que est orientada a retroalimentar el proceso de anlisis para la planificacin, el seguimiento y la evaluacin. Se pretende aportar insumos que permitan la toma de decisiones adecuadas para que se puedan superar las dificultades con base en la experiencia. Desde esta perspectiva, se recopilarn datos cualitativos y cuantitativos, en la medida que reflejen de forma clara y exhaustiva los procesos de implementacin tanto en sus particularidades como en sus aspectos generales.

3. Anexo Fuentes Secundarias 4. La etnometodologa trata como sujeto de estudio emprico a las actividades prcticas, a las circunstancias prcticas, al razonamiento sociolgico prctico. Al atribuir a las actividades banales de la vida cotidiana la misma atencin que se da habitualmente a los eventos extraordinarios, se buscar tomarlos como hechos cabales. Garfinkel, 1952.

b) Diseo metodolgico
El diseo de la sistematizacin es abierto y flexible, cada paso y decisin metodolgica se va articulando en retroalimentacin a los hallazgos de cada fase del proceso. Fase de diseo > Diseo y planificacin de fases de la sistematizacin. Elaboracin de instrumentos para la recoleccin de informacin desde las diferentes fuentes. Construccin de plantillas para el Registro y Anlisis de la informacin.

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Fase de terreno y recoleccin de la informacin > Gestin de procedimientos necesarios para la obtencin de informacin, coordinacin de reuniones, de entrevistas individuales y grupales. Aplicacin de Instrumentos o Pauta de Preguntas. Grabacin y transcripcin completa de las entrevistas individuales y grupales. Obtencin de Documentos y otros insumos de registro de los procesos del programa. Para las 18 comunas vulnerables, se aplicaron en total 46 Entrevistas Semiestructuradas y 6 Entrevistas Grupales. El perodo de terreno de la sistematizacin se organiz en dos momentos. El primero se llev a cabo entre el 14 y el 18 del Diciembre del 2009, logrando ejecutar 27 entrevistas individuales y 6 Entrevistas Grupales; adems en este perodo se asisti al Encuentro de Medicina Mapuche y al evento de Cierre del Programa en la comuna de Freire. El segundo momento de terreno se ejecut entre el 5 y el 8 de Enero del 2010 y se logran concretar 18 entrevistas individuales, casi todas correspondientes a contactos pendientes para la saturacin de los ejes de anlisis. En este perodo se asisti al Evento de entrega de Vehculo a consultorio de Melipeuco y al Foro de Comunas Vulnerables en la Regin de la Araucana. Fase de anlisis y produccin de informes > Trabajo analtico e interpretativo con los datos previamente obtenidos. La tcnica utilizada con el conjunto de los datos obtenidos es el Anlisis de Contenido, que permite la construccin de resultados e informes correspondientes.

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3. contexto reGIonal
La Regin de la Araucana 5 cuenta con una superficie de 31.842,3 km y una poblacin estimada al ao 2006 de 937.259 habitantes. La regin est compuesta por las provincias de Cautn y Malleco. La capital regional es la ciudad de Temuco. La regin de la Araucana posee una poblacin de 869.535 habitantes, 430.898 hombres y 438.837 mujeres (Censo 2002), presentado un incremento de un 11,3% en relacin al Censo de 1992, menor a la tasa de crecimiento pas que alcanz a 13,3% para igual perodo. Ocupa el sexto lugar en concentracin de la poblacin nacional con el 5.72 % del total pas.

La regin de la Araucana se divide en 2 provincias; Cautn y Malleco. De stas, la mayor concentracin de habitantes corresponde a la provincia de Cautn con un 76,8% de la poblacin total (Censo 2002). Del total de la poblacin, un 67,63 % habita en reas urbanas y un 32,36 % en reas rurales, observndose un incremento paulatino y sostenido de la poblacin urbana en contraste con la rural. Las actividades agrcolas, pecuarias, forestales y tursticas explican en gran parte el movimiento econmico de la regin y adems condicionan la actividad de otros sectores como industria, comercio y servicios financieros. El Producto Interno Bruto Regional (PIBR), alcanz en el ao 2006 a $ 1.417.649 millones (pesos de 2003), contribuyendo en un 2,6% al PIB nacional, valor que se ha mantenido estable durante los ltimos 4 aos. La distribucin de la poblacin de La Araucana segn quintil de ingreso autnomo per capita regional. Se observa que en el 20% de los hogares con menos ingresos de la regin se concentra el 21,7% de la poblacin, mientras que en el 20% de los hogares de mayores ingresos se ubica el 16,7 de la poblacin. La Araucana es la regin donde se concentra la mayor cantidad de mapuches, con 203.221, que representan el 33,63 % de esa etnia. La segunda regin en importancia es la Metropolitana, con el 30,3 % del total, siguindole Los Lagos (16,6 %) y Bo Bo (8,8 %). En el resto de las regiones se acumula el 10,7 %. La poblacin mapuche representa el 4 % de la poblacin total del pas, pero esa relevancia vara notablemente entre las regiones. Con esta mirada La Araucana sobresale mucho, con el 23,4 % de su poblacin total con esta etnia.
5. Web: www.laaraucania.cl

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El anlisis por sexo no muestra grandes diferencias. En trminos relativos, se observa una mayor concentracin de mujeres que de hombres en el primer quintil (20,4% versus 22,9), as como tambin en el quinto quintil (16,2% versus 16,7%). En relacin a la distribucin por zona, se destaca la importante concentracin de poblacin rural en los primeros quintiles de ingreso. La diferencia de esta poblacin entre el quintil de menores ingresos y el quintil de mayores ingresos es de 29,3 puntos porcentuales (34,4% y 7,4% respectivamente) y esta disparidad se acenta en la poblacin femenina, ya que el 36,7% de las mujeres rurales se concentran en el primer quintil.

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4. DescrIpcIn Del proceso De ImplementacIn a nIvel reGIonal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
En la Regin de la Araucana el Programa Comunas Vulnerables se inicia en enero de 2009 a partir de diversas acciones de la coordinacin nacional para el establecimiento de los equipos de trabajo y la consolidacin de un Comit Regional; acciones que se van instalando de forma paulatina durante los primeros meses del proceso de intervencin. El mes de febrero se convoca en una primera instancia a representantes del Sector para conformar el Comit Regional (Servicios de salud, FONASA, SEREMI), donde se logra obtener el compromiso de la Intendencia regional en este Comit, incorporando a un representante. Posteriormente se convoca a otros servicios pblicos para su incorporacin al trabajo del Comit en una jornada de sensibilizacin e informacin. De los convocados asisten Integra, SENAMA, Direccin del Trabajo, INJUV, FONADIS y Vialidad. 6 De esta forma queda conformado el Comit Regional que trabaja en forma peridica a travs de sesiones cada 15 das. Se destaca la amplia participacin del intrasector en este proceso, ya que asiste de manera permanente a las reuniones de trabajo. En la Araucana, la participacin de los otros servicios pblicos se orient a facilitar las coordinaciones de stos para la incorporacin de sus representantes en los distintos comits comunales. En la perspectiva de darle el suficiente apoyo poltico a esta iniciativa, en mayo se firma un compromiso de colaboracin y acuerdo entre la Intendenta Regional, los Directores de Servicios de Salud y la SEREMI de Salud para el trabajo de Comunas Vulnerables, formalizndose en una jornada con la asistencia de los Alcaldes de las 18 comunas. La constitucin de Comits para las 18 comunas de la Regin se desarrolla durante el mes de marzo y abril; perodo donde adems se decide incorporar a TPM de las postas rurales y a representantes de organizaciones sociales en el trabajo local de los Comits Comunales y del Comit Regional. A propsito de la contratacin de dos Coordinadores para la Araucana, se decide conformar los Comits Provinciales de Malleco y Cautn para potenciar la gestin local del Programa Comunas Vulnerables. El Comit de Cautn se encuentra integrado por cuatro profesionales SSAS; un profesional FONASA, una Coordinadora del Programa de Fortalecimiento del Sistema de Proteccin Social, dos apoyos profesiones FOSIS, un profesional de apoyo SEREMI y un Coordinador Provincial. El Comit se rene de forma semanal, con la presencia de un 70% de los miembros estables. Cada participante es un aporte desde su sector al proceso. En la actualidad existen duplas de trabajo constante con cada comuna. El Comit de Malleco queda conformado slo por el SSAN y SEREMI Malleco (Jefa Provincial SEREMI, Coordinadora Provincial, profesional de apoyo SEREMI). Este Comit se inicia con la idea de subdividirse en estratgico y operativo, pero ms bien el funcionamiento se ve amenazado por diferentes factores durante el transcurso de las posteriores fases del proceso de intervencin.

6. Sistematizacin P Accin Mar-Jun C Vulnerables 22 06 09 (Araucana) (2).doc.

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Estas diferencias en las dinmicas provinciales se mantienen durante las sucesivas fases del Programa Comunas Vulnerables. En trminos generales, el Programa sufre un atraso en su proceso de instalacin a nivel comunal, que se entiende en directa relacin con la contratacin de Monitores, ya que las comunas han esperado la llegada de stos para comenzar el trabajo. Los Comits Locales de las 18 comunas tienen incorporados representantes de las organizaciones sociales, su participacin ha sido activa, aportando con sus experiencias y opiniones tanto en las reuniones del comit comunal como en las instancias de participacin por sectores o territorios segn se haya organizado el trabajo. Los comits locales, poseen comits operativos y comits ampliados; en stos ltimos tiene participacin la comunidad, fundamentalmente centrados en la definicin de las estrategias de trabajo con organizaciones y en las actividades de obtencin de informacin para diagnstico. Desde el anlisis del proceso y recogiendo la reflexin de los integrantes del Comit Regional y Provinciales, resulta relevante establecer las complejidades principales de la organizacin y del funcionamiento que en las distintas etapas enfrentaron las distintas instancias del Programa: - El funcionamiento del Comit Regional se vio permanentemente amenazado por la exigencia de la programacin a nivel central de cumplimiento de metas y resultados, llevando a un funcionamiento que fue perdiendo espacio para pensar en conjunto y establecer los mejores acuerdos para llevar adelante el proceso en la regin. - Desde el Comit Regional se pudo detectar un funcionamiento desintegrado, partiendo desde la misma instancia de la SEREMI, donde no se lleg a conformar un equipo entre la Coordinadora Regional y los Coordinadores Provinciales, establecindose una dinmica donde se separaron la toma de decisiones de la ejecucin de stas, lo que aument las distancias entre la realidad particular de las comunas, que estaban en contacto con los coordinadores, y la instancia de toma de decisiones asumida por la Coordinadora Regional. - El nivel de desintegracin tambin tuvo su expresin en relacin a la presencia y la calidad de la participacin de los Servicios que signific niveles de avances y dificultades, tanto en su integracin y aporte a nivel Regional y Provincial. Es as como los Comits provinciales que se inician desde ciertas decisiones polticas van perdiendo su fuerza y realidad en la medida que transcurre el proceso, quedando ms constreidos en relacin a sus integrantes y sistematicidad de los espacios de trabajo colectivo. - A pesar de las gestiones realizadas para que los apoyos polticos se concretaran en la integracin al trabajo de los sectores en el Comit Regional y Provinciales, ese eje fue sin duda el aspecto ms dbil del proceso de organizacin y funcionamiento en los distintos niveles. - El rol de los Coordinadores Provinciales ha sido fundamental para mantener un nivel de asesora y apoyo concreto necesarios para los Monitores comunales, quienes en la mayor parte de las comunas aparecen como los actores ms dinmicos, verstiles y comprometidos en los procesos comunales.

5. Miembro del Comit Regional, entrevista Diciembre 2009 6. Miembro del Comit regional, entrevista Diciembre 2009 7. Miembro del Comit Regional, entrevista Diciembre 2009

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DescrIpcIn De etapas Del proceso:

A partir de las diferentes dinmicas de funcionamiento Provincial, la caracterizacin de las distintas fases del proceso de Comunas Vulnerables tambin encuentra distinciones en cada Provincia. Durante la fase de diagnstico en Malleco 7, no fue posible realizar convocatorias masivas como se haba planificado desde un principio, por lo tanto fue necesario modificar el diseo metodolgico dividiendo los territorios en funcin de la densidad poblacional, como estrategia para abarcar una mayor cantidad de poblacin. A pesar de las convocatorias hacia la comunidad para participar en actividades especficas, no se logra un grado homogneo de participacin comunitaria para el diagnstico participativo en el total de las comunas de esta provincia. En Malleco existe una tendencia a centralizar desde el intrasector la elaboracin de planes de accin, en vez de trabajarlos como productos comunitarios para la asignacin de recursos. En el caso de Cautn, se identifica una mayor cantidad de comunas que lograron aplicar el enfoque participativo en sus procesos de diagnstico, priorizacin y en la misma elaboracin del plan de accin. Se logran desarrollar 98 Asambleas comunitarias y se alcanza un total de 1.801 personas (dirigentes, organizaciones, intersector y comunidad) participando de alguna manera en estos procesos. En Cautn adems, se aplicaron tcnicas de levantamiento de informacin especialmente destinadas al Programa en la comuna, por lo que se cuenta con datos diagnsticos actualizados y con gran componente de opinin y percepcin de los usuarios. En ambas Provincias, el Programa Comunas Vulnerables encuentra resistencias para cambiar la perspectiva de salud de la comunidad y en muchas localidades se traduce en reclamos contra la atencin primaria de salud y en demandas concretas para el mejoramiento del sistema. En la Regin puede observarse una importante participacin de las comunidades mapuches, dando cuenta de la composicin mayoritaria que representa en la poblacin regional, pero tambin en una decisin poltica de sus dirigentes y actores principales de incorporarse al proceso. Desde el anlisis de barreras se observa que en las 18 comunas vulnerables los procesos de diagnstico de barreras identifican en un nmero mayoritario barreras de disponibilidad (181) a los servicios de salud o a salud y a las garantas sociales, luego aquellas de accesibilidad (116)8 , con menor presencia, las que corresponden a aceptabilidad (53) de los servicios y finalmente en un nmero pequeo aquellas de utilizacin (22). Analizando estos datos, en la Regin son mayoritarias la presencia barreras que evidencian que el sistema no est respondiendo al tamao de la poblacin o a determinadas comunidades que requieren de servicios de salud y garantas sociales bsicas (a agua, trasporte pblico, letrinas sanitarias, etc.). Tambin aparece con gran presencia las barreras de accesibilidad, que corresponden a la forma en que estos recursos estn accesibles para la poblacin, ya sea de accesibilidad fsica, financiera o administrativa. Resulta importante este anlisis ya que representa que en la Regin se concentra en el primer escalafn que implican los procesos de cobertura efectiva para las comunidades y comunas vulnerables. La etapa de Planes de Accin y ejecucin ha significado no slo la gestin de las iniciativas de abordaje de las barreras financiadas por el Programa, lo que signific el abordaje de 57 barreras, poniendo en juego 137 acciones propuestas como solucin que fueron financiadas por el Programa, con apoyo en la gestin de los gobiernos locales y Servicios de Salud respectivos, sino que en la mayora de las comunas se desplegaron Planes de Accin ms all de las barreras financiadas, poniendo en movimiento la accin de otros sectores, especialmente en relacin a difundir la oferta publica en las comunas.

7. SISTEMATIZACION MALLECO JUNIO.doc 8. Barreras Sistematizadas, Miguel Prez.

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5. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel reGIonal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
En el proceso de apropiacin de las orientaciones terico metodolgicas del Programa, los actores involucrados identifican con mayor fuerza o relieve algunos de los ejes conceptuales propuestos en el modelo. En este sentido, la participacin aparece como la orientacin terica ms relevante y novedosa, en la medida que afronta las problemticas de salud de la poblacin de una manera participativa y menos asistencial. Se valora el hecho de que la definicin de la vulnerabilidad y de su abordaje estuviese definida desde la comunidad misma: significa un cambio radical de perspectiva.
me parece que fue un programa que tiene un espritu de poder diagnosticar y afrontar los problemas de la poblacin desde una perspectiva desde la comunidad ese era como la principal orientacin (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 6) pero que esa, ese hacerse cargo de la vulnerabilidad se instalara desde la base social, no desde las estructuras de los dispositivos sanitarios (Nelson Gaete, Director SSAN)

Desde este nuevo lugar de la comunidad, lo que parece ms valioso es la relacin de reciprocidad y de mayor horizontalidad que se propone desde el programa. No slo se da un nuevo lugar a los ciudadanos, sino que, al mismo tiempo, se propone una redefinicin de la relacin entre la institucin y su contraparte.
lo que yo valoro y visibilizo es todo el tema de la participacin efectiva, creo que eso ha sido un acierto En bueno, todo el proceso metodolgico de las Comunas Vulnerables me parece bastante positivo. El hecho de que se involucre la comunidad organizada desde un inicio en el diagnstico participativo, en involucrar a los equipos de salud, porque aqu yo siento que ms que los equipos convocaban eran incorporados por la comunidad organizada (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 8)

Por otra parte, desde su experiencia en el proceso, los actores relevan la nueva concepcin de una salud ms integral en la propuesta, que permite incorporar otras dimensiones ms globales que van ms all de la dicotoma salud-enfermedad, abriendo paso a una comprensin del bienestar y la calidad de vida que comprende muchas otras condicionantes.
yo creo que si me preguntan lo ms rescatable del programa es absolutamente esta nueva visin de hacer salud yo creo que o de lo que es salud yo creo que es es un cambio de mentalidad muy importante, muy importante... (Karen Jaque, Coordinadora Provincia de Malleco, 12)

Esta integralidad en el modo de comprender la salud implica, para los actores involucrados un desafo de incorporar las diferentes dimensiones que atraviesan dicha concepcin, que tiene que ver con diversificar las prcticas y cambiar las percepciones acerca de los roles de cada actor.
el tema de la integralidad tambin me parece muy importante, porque no necesariamente el tema de las barreras se vea en los problemas vinculados a la salud, sino que tenan que ver con todo el sistema de proteccin social y relevar e informar lo que significaban tambin los aportes, en este caso, gubernamentales en relacin al sistema de proteccin social (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 8) ha habido mucha identificacin de barreras, respecto de los que es salud enfermedad, digamos, de la Red, que listas de esperas, que atenciones, pero no se logr mucho poder visualizar que la salud es ms que la atencin en el box (Loreto Uribe, encargada de la oficina provincial Malleco de SEREMI, 4)

10. Miembro del comit regional, entrevista, diciembre 2009 11. Miembro del comit regional, entrevista, diciembre 2009 12. Miembro del comit regional, entrevista, diciembre 2009 13. Miembro del comit regional, entrevista, diciembre 2009

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La integralidad del concepto de salud implica, por otra parte, una redefinicin del rol de cada uno de los sectores en relacin con las responsabilidades en el cuidado del bienestar de las personas y las comunidades, incluyendo el rol de los propios miembros de la comunidad en el cuidado de su propia salud.
yo creo que hay una responsabilidad del sistema de que siempre ha establecido una relacin desde la atencin clnica en salud, entonces no se visibiliza otra cosa. Si va alguien de salud ah es por atencin mdica! Y solamente se queda en ese vnculo y no se visualiza el tema de la promocin, del autocuidado, mirar un poco ms el medio ambiente, cmo influye ese en la salud la propia responsabilidad de la persona tambin en su autocuidado y creo que ah tambin est la respuesta, digamos, en cmo ha sido la relacin histrica del tema salud frente a la poblacin (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 30)

En reconocimiento de las orientaciones terico-metodolgicas del programa como un aporte y un espacio de encuentro con su cosmovisin, las comunidades mapuches toman la decisin poltica de incorporarse a los espacios de participacin social que se abren con el programa.
desde que comenz la iniciativa ac en la regin, trat de incorporarme en los diagnsticos para que las personas de alguna manera visibilizaran el tema de la salud mapuche y involucraran tambin algunas acciones en su plan de accin, precisamente para trabajar un abordaje desde la pertinencia cultural (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 4)

En este sentido, se percibe la posibilidad de incorporar la propia visin de salud y bienestar de la cosmovisin mapuche en esta nueva visin propuesta por el programa. El programa se les presenta como una oportunidad de integracin intercultural.
de que, por ejemplo, no solamente a travs de los equipos comunales no solamente las comunidades plantearon sus demandas y necesidades, sino que tambin pudieran aportar desde los factores protectores de la salud mapuche, en el sentido de todo esto el concepto incluso distinto de bienestar nosotros le llamamos Kmelkalen, que es como el buen vivir o `bienestar le llaman otros y dentro de eso hay muchos aspectos positivos (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 4) porque conceptualizamos la salud desde un ambiente de equilibrio entre las personas, con la naturaleza, considerando lo biopsicosocial ms que la enfermedad (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 4)

Esta necesidad de integrar la cosmovisin mapuche se presenta a travs de la materializacin de las orientaciones del programa en la Regin, aunque la interculturalidad no aparece como un eje explcito en las orientaciones.
yo creo que no, yo creo que no estuvo la visin intercultural desde la gnesis, porque nosotros si se pudo haber haber la visin intercultural evidentemente en el levantamiento de la informacin, en la priorizacin, qu s yo, se incorpor o se intent incorporar, el tema es que desde su gnesis desde la planificacin ese tipo de distinciones no est, no viene (Karen Jaque, Coordinadora Provincia de Malleco, 54)

Sin embargo, desde los actores institucionales se reconoce que las comunidades mapuches tienen una visin de salud ms integrada y avanzada, tanto en su complejidad como en su inculturacin en los miembros de la comunidad, de modo que se reconocen como un recurso para la instalacin de una nueva concepcin de salud.
Yo creo que en la comunidad tiene una mirada mucho ms progresista que nosotros ah? sobretodo las comunidades rurales, sobretodo las comunidades rurales, creo que ven la salud como una interseccin de una serie de factores, mucho ms avanzado dira yo que los equipos de salud ya? y desde esa perspectiva, yo creo que claro vienen como a reforzar una mirada en la poblacin (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 80)

Por otra parte, se reconocen los conceptos de barreras y garantas sociales, como una dimensin en la que se materializa la integralidad del concepto de salud, que obliga una mirada intersectorial del abordaje, comprendiendo que no siempre es el sector salud el que va a dar respuestas a las necesidades.

14. Miembro comit regional, entrevista, diciembre 2009 15. Miembro comit regional, entrevista, diciembre 2009 16. Miembro comit regional, entrevista, diciembre 2009

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comunas vulnerables la principal orientacin es identificar las barreras de acceso a salud y a las garantas sociales de las comunas, en este caso, incorporadas al programa. Eso es incorporar al inter-sector en la solucin de las, de todas estas, de todas estas barreras, que no siempre tiene que ser resorte de salud (Loreto Uribe, encargada de la oficina provincial Malleco de SEREMI, 4)

Asimismo, se reconoce que la concepcin de garantas sociales y garantas de salud requiere de un trabajo profundo, en primer lugar, del sector salud, en funcin de comprender el peso de cada aspecto y el rol de cada sector en la promocin de la salud de la comunidad. debiera ser un proceso internado es decir debiera ser un proceso en el que permanentemente los recursos, las personas que trabajan en la SEREMI, que trabajan en los servicios de salud tengan la posibilidad de mirar este modelo, de trabajarlo, de perfeccionarlo, de formarse en l para entender esta diferencia entre barreras de acceso a la salud, barreras de acceso a las garantas sociales, el peso que tiene en cada uno la salud colectiva, etctera y creo que tambin eso es un desafo entonces no est instalado no est instalado (Jaime Neira, equipo gabinete MINSAL) Al mismo tiempo que percibir la dificultad de instalar este nuevo concepto en los actores institucionales, se perciben dificultades en el traspaso de esta dimensin a la comunidad. La instalacin de estos cambios se concibe como la instalacin de cambios culturales imposibles de implementar en tan corto tiempo, ni en la comunidad ni en el sector salud.
preguntado respecto de la visin de que la poblacin tiene en torno al tema de salud, no ha cambiado. O sea, para las personas hoy da, el tema de salud, lamentablemente, sigue siendo un visin curativa y no necesariamente preventiva (Csar Leiva, Coordinador Cautn, 16) la gente de salud sabe hacer planes de salud y eso generalmente se traduce en acciones por la enfermedad, no por la salud entonces ah yo creo que camos mucho en la respuesta a necesidades concretas de atencin de enfermedad (Jaime Neira, equipo gabinete MINSAL)

La dimensin del tiempo en que se debi implementar el programa es mencionada por diversos actores como un factor limitante, que deja una brecha entre las orientaciones del modelo y las reales posibilidades de instalar cambios ms estructurales y duraderos en trminos de participacin y de la integralidad del concepto de salud.
creo que hubo un desfase entre lo que estaba propuesto y lo que efectivamente se logr ejecutar () por el tema de los tiempos, yo creo que plantearse una meta tan importante y tan y tan vital que era en el corto plazo hacer partcipe a la comunidad, cuando la comunidad requiere procesos mucho ms lentos () tambin todo el tema de la la contratacin de monitores que llegaron llegaron despus de haber hecho casi las primeras presentaciones con la comunidades, eso yo creo que ah se ve como un reflejo del desfase que hubo entre la orientacin y lo que efectivamente se logr implementar (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 8 10) si tu me dijeras que hubiera que hacerlo de nuevo en trminos de diseo terico, yo no le cambiara grandes cuestiones, no le cambiara grandes elementos digamos, o sea, le cambiara bsicamente el tema de los bueno, tiene que ver con lo mismo, con los tiempos, cunto tiempo tu te demoras, cunto tiempo pretendes implantar el primer proceso, que es el de comprensin del diseo, yo creo que ah est un punto clave (Jaime Neira, Equipo Gabinete MINSAL)

Adems de los plazos, la dificultad de la incorporacin de las orientaciones en su complejidad se relaciona con los contextos en los que stas se deban materializar. Los ritmos en que las localidades comunales podan ir ejecutando las tareas encomendadas son variables y diversos, requiriendo de una negociacin permanente entre lo ideal y lo posible.
esto est diseado en un escritorio y las comunas tienen ritmos distintos. Los municipios tienen ritmos distintos, donde los recursos humanos siempre faltan, donde los recursos operativos siempre faltan. A m me toc la Provincia de Malleco, donde son siete comunas, en medio de todo este tema aparece adems el conflicto Mapuche, la comuna de Ercilla y Collipulli tenan otras prioridades, completamente distintas. Lonquimay siempre tiene otras prioridades, entonces, los ritmos no, no se reflejan, la metodologa, digamos, no contemplan estos ritmos que son bastante particulares. (Karen Jaque, Coordinadora Malleco) 17. Emilio Alarcn, Alcalde I. Municipalidad de Ro Ibez, Entrevista, Diciembre 2009

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comunas vulnerables cuando tu lo lees como libro con buenas intenciones, fantstico, y todos nos compramos el libro. Pero lo que se refiere a orientaciones, en lo concreto eso es ms bien, son ms bien cuestiones verbalizadas que se van dando de mircoles a mircoles, en la video conferencia o en esas reuniones que hay en Santiago, o a travs de los coordinadores y que eso va variando de acuerdo al contexto en el que se van dando las cosas. Porque te pueden decir yo necesito en treinta das ms esto, y despus a la semana siguiente te dicen no en realidad lo vamos a aplazar un poco ms, o le vamos a tirar un poco ms de cable, o le vamos a dar ms recursos ac. Entonces al final tu tienes que ir lidiando con el contexto, pero tambin con el Ministerio, porque eso nos ocurre a nosotros generalmente como sistema, que nosotros tenemos que lidiar una cosa con la realidad de lo que quiere el Ministerio, que obviamente lo digo as (Patricio Lagos, SAS)

En este sentido, la planificacin de la intervencin requiere ser adecuada a las condiciones territoriales, que no son iguales para ambas provincias, por sus distancias con la capital regional, por sus condiciones climticas y por sus caractersticas geogrficas. Desde la experiencia de los actores participantes, se logra una mayor instalacin de la concepcin de salud integral en el intrasector en la Provincia de Cautn que en la Provincia de Malleco, debido a que en la primera se encuentra la capital Regional. Este encuentro con la realidad contextual es sentido desde los actores locales como una exigencia de parte de los equipos centrales, quienes perciben cierta rigidez en las indicaciones para la aplicacin.
a veces desde la orientacin ministeriales eran como sumamente rgidos en trminos de que plazos, acciones y actividades que tenamos que realizar, y gente que tena que estar, y nuestras realidades eran totalmente distintas. O sea, para nosotros era sper complejo porque del ministerios nos decan esto tienes que ser as y as tiene que ser no ms po. No haba mucha opcin para decir, mira ac la cosa funciona de otra manera, entonces claro a tal fecha deban estar todos lo comits locales constituidos, y resulta que nosotros bamos a las comunas y no estn los comits po. (Marcela Castaeda, SAS)

partIcIpacIn socIal
La participacin, como se deca en el apartado anterior, se convierte en el concepto ms relevante de los ejes programticos del PCV para los actores participantes de la Regin de la Araucana. La propuesta de una identificacin participativa de las barreras de acceso y de garantas, la asignacin de un lugar central a la comunidad en la toma de decisiones, se instalan como una novedad, en tanto superan el histrico rol de la comunidad como beneficiaria o simple fuente de informacin de consulta para la construccin de los procesos de cambio.
yo encuentro que es fundamental el tema de la participacin en todo sentido, institucional, ciudadana, de todo, o sea ese nivel de participacin ya est saturado el nivel de consulta ahora, por eso que fue como novedoso esto de que ellos se vieran en otros niveles de participacin ya? que tenan que ver con el proceso de la toma de decisiones, el poder tomar decisiones despus, el poder monitorear, evaluar ese tipo de cosas le hizo mucho ms sentido a la gente (Karen Jaque, Coordinadora Provincial, 50)

Este nuevo lugar de la comunidad en la toma de decisiones implica un cambio en las relaciones entre la institucionalidad y los ciudadanos, establecindose una mirada de mayor horizontalidad, que desafa a la comunidad a empoderarse y ocupar nuevos espacios y roles.
en la regin eran dieciocho comunas, entonces haba variabilidad, y esa variabilidad tambin estaba dada en la participacin y en las experiencias previas, o de los caminos recorridos hasta antes de este proceso con los equipos comunales, los equipos de los consultorios, los equipos de los hospitales, en las comunas, que dio para que en algunos lados digamos, la participacin estuviera bsicamente limitada a los grupos que tradicionalmente han estado compartiendo con el sector salud, pero en otros dio para ampliarlo al incorporar en actores nuevos, para pensar actores que antes no se haba pensado, y al menos convocarlos, no necesariamente en todas partes digamos, result o, o se dio de una manera ms, ms sistemtica (Jaime Neira, equipo gabinete MINSAL)

Esta nueva relacin implic un avance en el empoderamiento de la comunidad en trminos de asumir un lugar de corresponsabilidad en las condiciones de mejoramiento de su salud.
se avanz en el empoderamiento de la comunidad para participar corresponsablemente con el sistema de salud, en mejorar su condicin de salud y en algunos casos su calidad de vida, que fueron los menos pero se atrevieron (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 32)

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Asimismo, esta mayor horizontalidad y este mayor poder deliberativo de la comunidad es vista por los actores participantes como un desafo para el sector salud, en cuanto implica una mayor supervisin de parte de la ciudadana, acerca del cumplimiento de los compromisos asumidos desde la institucionalidad.
Para mi el tema de participacin de la gente, la participacin de la gente como se deca al principio, no solamente pa sacar informacin pa un diagnstico, sino que es el proceso metodolgico que implicaba necesariamente devolucin, implicaba que fueran ellos mismos los que tomaban las decisiones y que ellos mismos priorizaran su problemas y pudieran decidir, esto nos interesa ms que esto otro, sin que esto deje de ser importante. Y el tema tambin intencionado de la verificacin del cumplimiento de los compromisos asumidos. Eso yo creo que es importantsimo () la comunidad participa en todos y cada uno de los procesos. Creo que es una apuesta significativa, porque desde otros sectores, tampoco se da de la misma manera. O sea, ac hay un trabajo un poco ms sistemtico con la poblacin, y eso es importante de destacar (Cesar Leiva, Coordinador de Cautn)

Sin embargo, aunque el programa logra instalar niveles de participacin comunitarios nuevos y desafiantes, los diferentes actores reconocen un proceso decreciente de participacin de los miembros de la comunidad. Se reconoce que, desde los equipos centrales regionales y los comunales, existi una mayor intencionalidad de instalar espacios de participacin en las etapas diagnsticas, pero que luego se fue reduciendo el nivel de intervencin hacia las ltimas fases.
yo mantendra el tema de la participacin de la comunidad en todas las etapas o sea a ser consecuente con el discurso y no solamente invitarlos para que vengan a conocer sus barreras y las priorizan y despus no lo ejecutan, yo creo que tambin debe estar en un proceso de monitoreo, de seguimiento y de accin de sus planes (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 66) depende lo que entendamos por participacin, pero en algunas comunas la verdad es que se hicieron asambleas, hubo bastante concurrencia, pero en algunas comunas tampoco se respet lo que la gente decida (Loreto Uribe, Encargada de la Oficina Provincial Malleco de SEREMI, 54) despus de todo el discurso de participacin, ehh la gente hizo su identificacin de barreras incluso hay comunas que nos cost mucho subirlas () y cost mucho que subieran este programa, porque ellos no crean () se puso las pilas se subi al programa, se identificaron las barreras se priorizaron, se hizo el plan de accin, y se lo cambiaron (Loreto Uribe, Encargada de la Oficina Provincial Malleco de SEREMI, 54)

Los niveles decrecientes de participacin son visibilizados por los actores como parte de una tensin que se instala a partir de esta indicacin del programa, en cuanto cuestiona el funcionamiento de un sector acostumbrado a dar espacios de participacin reducidos y acotados, y una comunidad acostumbrada a espacios de participacin limitados, en los que sienten que sus aportes no se consideran. En este aspecto, la nueva invitacin implica una exigencia de efectividad para los trabajadores institucionales y un desafo a la confianza de la comunidad en este nuevo proceso de participacin.
Adems que esto implicaba un cambio un poco en el paradigma digamos, porque uno, en general acostumbra, o sea, de lo que uno aprendi y de la prctica, tiene que ver con estas experiencias de diagnstico donde uno va, saca la informacin y se devuelve. Despus la analizas, la publicas y juegas con eso. Pero nunca la devuelves a la comunidad.(Marcela Castaeda, SAS) yo dira que la comunidad general sabe asume no slo salud hace acciones participativas con la comunidad, ha estado educacin, ha estado los mismos programas del FOSIS, entonces la poblacin sabe cuando uno interviene si instala un programa en cierta localidad sabe, ya sabe a lo que va uno: a hacer acciones, reuniones, diagnosticar ciertas realidades y en esos trminos yo creo que haba un cierto agotamiento de la poblacin () Si bien ellos participaban efectivamente pero creo que hay un cierto agotamiento, en trminos de otra vez un nuevo diagnostico, otra vez a participar, etc. (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 24)

La participacin en este contexto, significa, desde la perspectiva de los actores, una amenaza para el funcionamiento habitual de algunos sectores de la institucionalidad, donde se comenzaran a evidenciar las fallas del sistema, las ineficiencias y las dificultades.

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comunas vulnerables Instalar en los equipos locales que la comunidad iba a participar desde el principio en el proceso y que por tanto, iban a tener acceso a informacin, que probablemente antes no accedan, y que era informacin que a lo mejor les iba a complicar a los departamentos que la gente la manejara. Eso tambin complic mucho.. una serie de cosas que iban a dar cuenta de que los municipios tal vez, no estaban haciendo bien su pega. Y que la gente de la comunidad se iba a enterar, y la gente iba a empezar a preguntar, bueno pero qu pasa con esto, o sea, por qu estamos tan mal en estos indicadores. (Marcela Castaeda, SAS)

La participacin por otro lado, tiende a reducirse y delimitarse desde los actores institucionales, debido a la amenaza que significa abrir nuevos espacios para la aparicin de nuevas necesidades de la comunidad, de nuevas miradas y de nuevas opiniones.
ya estamos partiendo mal po, porque ya hay una obligatoriedad para el departamento, para los municipios de tener instancias de participacin, pero que son sper acotadas, son sper manipuladas, digamos, y que no tienen mucha relevancia en trminos de participacin en toma de decisiones. Entonces, este esquema viene un poco a desarmar eso, porque se constituye una mesa, que se supone que es horizontal, donde todos tienen la misma poder o derecho a voz y a voto. Entonces, ah empiezan ah no, pero que a este no lo invitemos porque es como complicado, y que aqu y que all. No se, como que dejmoslo afuera, ehhh o igual siempre trataban de cerrarlo y dejarlo as como (Marcela Castaeda, SAS)

Al respecto, algunos de los participantes se cuestionan acerca de la real existencia de los espacios de participacin, y de la representacin de los diferentes sectores en las decisiones asumidas, sospechando de una cierta conduccin de los espacios de participacin desde una perspectiva ms asistencial.
yo tengo mis dudas digamos, yo tengo mis dudas de quines porque yo no particip mucho en lo operativo, pero tengo mis dudas de, de esa participacin y tengo mis dudas de los resultados de esa participacin, si eran ms expresiones ciudadanas o eran ms expresiones de los actores de los mismos dispositivos sanitarios ehh, entonces como yo tengo problemas con los medicamentos, entonces yo le digo a la gente pida medicamentos (Nelson Gaete, Director SSAN) siento que en algunas comunas efectivamente uno nota nota participacin ciudadana a partir de las propuestas, en otras creo que estn muy muy influenciadas por por las necesidades no de la poblacin sino que de las necesidades de los dispositivos o sea es la necesidad del consultorio no es la necesidad de la poblacin (Nelson Gaete, Director SSAN)

Esta tensin entre la participacin real y los funcionamientos ms asistenciales y dirigidos desde el sector salud se evidencia cada vez ms fuertemente en las etapas posteriores de la implementacin del programa, llegando en algunas comunas a un proceso de implementacin de los planes de accin completamente dirigidos desde los equipos, quienes toman decisiones de manera unilateral, sin siquiera retroalimentar a los actores comunitarios.
quienes daban digamos, la voz cantante aqu, eran las organizaciones sociales y comunitarias, ellos eran los que en el fondo tomaron la decisin, tomaron las decisiones. De hecho por eso nosotros tuvimos un problema en una comuna, donde ellos hicieron la seleccin de sus barreras, ahora nosotros, yo creo que a lo mejor la seleccin de las barreras en un momento, desde el punto de vista operativo pudieran ser objetables, pero desde el punto de vista de la participacin no puede ser objetable (Gloria Cuevas, SEREMI) Entonces hay que tener mucho cuidado cuando uno trabaja con la comunidad en, qu palabras vamos a utilizar. Porque si nosotros le hubiramos dicho a la gente, ustedes van a priorizar, van a elaborar un plan de accin, pero ojo, el Ministerio va a decidir (Gloria Cuevas, SEREMI)

En relacin a este aspecto, muchos actores participantes del proceso se refieren a la problemtica de la participacin en un contexto de recursos reducido, en el que abrir espacios de participacin implica tambin generar expectativas en la comunidad. En muchos de los contextos locales, este temor a generar frustraciones fue afrontado a travs de la reduccin de los espacios de participacin, en lugar de trabajar en los espacios de trabajo comn aquellos elementos ligados a la limitacin de las posibilidades de cambio. Desde la perspectiva del equipo sistematizador, la frustracin fue mucho mejor absorbida por la comunidad en aquellas localidades que involucraron su participacin hasta la implementacin de los planes de accin.

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comunas vulnerables Si bien hubieron procesos de dilogo ciudadano y vuelvo a reiterar mucho de eso fue ms bien, siento yo, intencionado desde los equipos profesionales que estaban ah ya? creo que si bien se programa, las reuniones que salieron fueron enunciadas por la poblacin, muchas de ellas fueron ms bien intencionadas desde los equipos profesionales Por tanto la comunidad se ve limitada en su participacin, eso en el proceso de diagnstico, en el proceso de priorizacin de barreras, etc. (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 50)

En concordancia con esta tensin, algunos actores son ms crticos y se cuestionan el alcance real de la participacin en la implementacin del programa en la regin de la Araucana, pensando que las barreras priorizadas tienden a estar ligadas a necesidades de los actores de salud.
yo creo que los resultados fueron que, en concreto, si uno los mira por comuna quines van a palpar con mayor plenitud los resultados son, en este caso, los equipos de salud que se van a dar cuenta de que hubieron ciertas mejoras en ciertos mbitos ya? creo que ah y sin orgullo desde el punto de vista de la comunidad, yo no s si la comunidad va a palpar estos mismos resultados. (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 64) La materializacin de una participacin real en la Regin se cuestiona tambin desde la perspectiva de si aquellos actores comunitarios que formaron parte del proceso representan a los diversos sectores o si son los mismos de siempre, si traen realmente las problemticas de un sector de la comunidad. todava es como muy cerrado, ha beneficiado ms a los participones [risas], la gente que participa en todo, son los que se benefician siempre (Loreto Uribe, encargada de la oficina provincial Malleco de SEREMI, 76) Entonces t empiezas, primero uno parte por los dirigentes, parte por preguntarse ste dirigente qu est representando?, sus cuentos personales y su familia o est representando efectivamente a una comunidad. Y en ese mbito de accin, yo no tengo certezas respecto a si efectivamente las comunidades hoy da estn representadas. Porque yo creo que ah falta un trabajo bastante fuerte en trminos de cmo t, a la comunidad la vas empoderando y cada persona va tomando las decisiones y va eligiendo a las personas que efectivamente va representando las necesidades de la comunidad (Patricio Lagos, SAS)

Por ltimo, en relacin con el eje de participacin, se evidencia la necesidad de considerar los contextos territoriales y las dificultades que presentan de manera concreta para la interaccin y la coordinacin cercana y fluida entre la comunidad y la institucionalidad. En este sentido, existen diferencias importantes en la propia Regin, entre las Provincias de Cautn y Malleco, en la que las caractersticas geogrficas limitan el traslado entre las localidades, restringiendo de manera real las posibilidades de participar.
pero resulta que la ruralidad es altsima los flujos de transporte son muy bajos, son muy malos y adems son de costo alto, entonces nos encontrbamos con ese obstculo, adems de que no tenamos de que el programa si bien es participativo viene con un alto nivel de participacin, pero no contempla el facilitar esa participacin a travs del traslado de la gente (Karen Jaque, Coordinadora Provincial, 52)

Los actores participantes coinciden en que el tiempo en que se implement el programa y los plazos establecidos se contraponen con la implementacin de una participacin real. En primer lugar, se reconoce que el perodo de implementacin fue muy corto como para poder establecer la participacin en todas las etapas de la misma.
Yo me quedo con lo del tiempo () eso que es como desfasado estoy tratando de hacer el resguardo de en los tres primeros meses viene el diagnstico, despus plan de intervencin, despus etc todo eso no coincide con los ritmos de la comunidad y eso sin duda que uno se ve obligado a forzar ciertas cosas adems tenemos un programa, que desde mi punto de vista, en Abril empieza como en plenitud y en Noviembre ya uno tena como la meta de cerrar casi o sea 7 u 8 meses, uno no puede hacer un proceso de participacin con la comunidad tan alto (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 42 44)

En segundo lugar, se reconoce que el perodo de implementacin fue muy corto en funcin del tiempo que se requiere para el establecimiento de las relaciones propicias para una adecuada participacin.
creo que an siendo la metodologa muy clara en los procesos no consider los tiempos ya? y los tiempos para nosotros como poblacin mapuche son muy distintos, porque los ritmos, los protocolos de llegada a la comunidad, el tema de establecer confianza, luego lograr la participacin y despus hacer aporte son distintos (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 14)

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IntrasectorIalIDaD
La llegada del Programa de Comunas Vulnerables al sector, signific un proceso dentro del mismo que hasta ahora no se ve completado. A pesar de las primeras iniciativas que la autoridad Regional se propuso para que el Programa sea conocido y asimilado por los equipos de profesionales de la SEREMI, los actores reconocen que aun sigue siendo una iniciativa que est corporizada slo por algunos profesionales de la Secretara Regional.
lo que yo he percibido es que el programa no ha sido o sea, si bien se ha convocado a las organizaciones, a la ciudadana que participe, no es un programa muy conocido, ni siquiera dentro de la propia SEREMI, ehh, aqu lo conoce la gente que trabaja en el programa, los monitores, los coordinadores, la encargada regional y unos pocos ms que contribuyen (Loreto Uribe, Encargada de la Oficina Provincial Malleco de SEREMI, 64)

La expresin de la intrasectorialidad tiene diversos matices en la Regin de la Araucana. Por una parte, se evidencia que el liderazgo de la SEREMI signific posiciones encontradas de los actores del sector. Si bien hay matices contrastantes entre los dos Servicios para todos los actores, el Programa de Comunas Vulnerables es una iniciativa que tiene domicilio en la Subsecretara de Salud Pblica y no logra constituirse en una propuesta que lleva adelante el sector en su conjunto. La instalacin del Programa es percibido por algunos actores del sector como impuesto y ya diseado a nivel central, les llega como algo ya hecho, ya pensado, asumindolo desde una actitud ms bien resignada, tomando lugares de acompaar un proceso conducido por otros, y sin sentir la posibilidad de asumir un rol ms protagnico en la conduccin de los procesos.
yo como soy ingeniero digo, el que pone los recursos es el que pone la msica digamos, entonces en ese plano cuando la SEREMI corta todo, en realidad a partir probablemente de un lineamiento de salud pblica, ehhh la Subsecretara de Salud Pblica, tu entonces claro, tu te sientes como, como un acompaante, no te sientes como un gestor del proceso (Nelson Gaete, Director SSAN)

El nivel de inclusin o exclusin de la gestin del Programa que percibe el intrasector, determina de manera importante la posicin de apropiacin, compromiso o colaboracin que los actores del sector salud frente al proceso de su implementacin. Los actores se explican esta dificultad desde distintas aristas, como aquellas relacionadas con las caractersticas de la gestin del equipo de la Subsecretara de Salud Pblica y la SEREMI Regional, hasta la posicin que los propios servicios han instalado para enfrentar esta orientacin.
Ese es el problema, la intra-sectorialidad por eso pregunto si las orientaciones las hizo solamente desde la subsecretara de salud pblica () yo creo que hace falta incorporar al intra-sector, que es la red, que finalmente son nuestros socios ms cercanos, y no podemos no trabajar con ellos () se estaban duplicando acciones, cosas que ya estaba haciendo la Red y que nosotros ehh, las hacamos a travs de los planes de salud () se necesita una conversa, una articulacin ms fuerte con lo que es la red (Loreto Uribe, Encargada de la Oficina Provincial Malleco de SEREMI, 22 24)

La posicin de los servicios refleja la percepcin de sentirse fuera de la gestin de esta iniciativa visualizndose como meros colaboradores, posicin que perpeta la dificultad construir un equipo integrado de las dos Subsecretaras, situacin que se remonta desde el proceso de reforma del sector. La dificultad de construir y compartir el liderazgo del Programa o de sumarse y apropiarse de la propuesta, reflejan dos caras de la misma dificultad que el Programas de Comunas Vulnerables vino a evidenciar y desafiar.
obstaculiza el hecho que el intra-sector, que la Red, no se sume o sea, de repente ellos decan no si nosotros vamos a colaborar, entonces nosotros decamos no, no colabore si ustedes son parte de esto, o sea tienen que hacerlo (Loreto Uribe, Encargada de la Oficina Provincial Malleco de SEREMI, 50)

Frente a la evidencia de que el intrasector adolece de esta fractura, los actores visualizan salidas que ponen el foco en inaugurar una nueva forma de relacin entre ambas instancias, perspectiva que aparece de todo punto de vista necesario, dado los desafos que la instalacin de este modelo de gestin podra significar para el sector. El programa propone un cambio en la concepcin de salud que desafa al sector y el modo tradicional de enfrentar su tarea.

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comunas vulnerables ambas subsecretaras yo creo que ehh, que tiene que, que re-fundarse, digamos, yo creo que si uno pudiera hacer algo es como la refundacin de la relacin ehh, Subsecretara Salud Pblica, redes, en trminos ehh, de introducir estos elementos de gestin de ambos, digamos ehh eso yo creo que habra que mejorar, porque ese trabajo ehh, pareciera a veces que somos sectores, pareciera que furamos sectores distintos (Milton Moya, Director SSAS)

La resistencia de los equipos para incorporar el programa no slo pasa por la presencia de estructuras que funcionan paralelamente en trminos de sus organigramas, financiamiento y competencias, sino que adems pasa por que las tareas de Programa vienen a sumarse a las exigencias y resultados que igualmente tienen que cumplir. La instalacin del programa irrumpe en el funcionamiento cotidiano de los sistemas de atencin y de gestin, hacindose un espacio que implica un esfuerzo adicional para los diferentes actores del sector.
una vez que sale como la resolucin y me dice usted se hace cargo del tema ee tambin es complejo porque eee al igual que todo el mundo, al igual que todo el mundo, yo ya tena compromiso en las otras temticas que yo eee que yo veo, entonces eee compatibilizar lo que ya estaba planificado de principio de ao, cuando yo planifique mi accin en mis otras temticas fue como complejo... (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud Araucana Norte, 34)

Un signo evidente de estas dificultades en los procesos de conformacin y consolidacin de los equipos intrasector fue la reduccin progresiva de integrantes del trabajo de los Comits Regionales y Provinciales, en la medida que se avanzaba en las etapas del proceso.
sucedi lo que uno pensaba que pasa en los equipos de trabajo, que van decantando hasta quedar siendo menos. Nunca se sum ms gente. Y tampoco se poda exigir, o sea, conversbamos, planificbamos, pero tampoco se poda exigir al resto de las personas del equipo que no estaban constantemente en este trabajo, que tuvieran la visin general de lo que tenamos que hacer(Csar Leiva, Coordinador Cautn, 32)

Este fenmeno se dio con mayor acento en los equipos del Servicio Araucana Sur, quienes adems de evidenciar las complejidades de la articulacin entre el intrasector, aluden a la marginacin de la toma de decisiones que ellos tienen dado el efecto de la centralizacin que se produce en la capital regional, siendo una doble complejidad la de estar alejados territorialmente de las instancias donde se toman las decisiones.
aqu en la Regin de la Araucana se da una situacin que no se da en las otras regiones y que aqu cobra mucho sentido el concepto de equidad nosotros estamos en una Regin que es biprovincial, entonces una de las Provincias tiene la cabecera regional y la otra Provincia se ve se ve menoscabada en trminos de la entrega de recursos en la centralizacin en el fondo (Karen Jaque, Coordinadora Provincial, 16)

El anlisis del intrasector en la Araucana registra tensiones y dificultades para la instalacin de un programa que exige de los actores del sector un alto nivel de integracin dadas las dimensiones y profundidad potenciales de la intervencin de Comunas Vulnerables, exigiendo a los equipos del sector las capacidades de conducir un proceso de instalacin de una nueva mirada y prcticas de la salud. La instalacin del Programa de Comunas Vulnerables marca un hito en el trabajo conjunto entre la SEREMI y los Servicios de Salud, que significaron ciertos avances en evidenciar la relevancia de progresar en este proceso de integracin.
Yo creo que ese hito es importante porque rescata ese trabajo conjunto entre el SEREMI y el Servicio de Salud, ese es un tema importante. Es una forma de trabajar que debiramos adoptar en todo orden de programas. Porque de repente vemos que la SEREMI y los Servicio de Salud estn como cada uno por su lado, entiende?, entonces pa mi eso ha sido re-importante. (Oriana Jara, SEREMI)

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IntersectorIalIDaD.
El Programa pone a prueba las relaciones en el intersector. Los actores participantes consideran que la red no estaba preparada para la exigencia de participacin e intersectorialidad que demanda el desarrollo de este programa. Se presenta ms bien la intersectorialidad como una reaccin de los equipos a las demandas del programa, quedando la interrogante acerca de si queda algo instalado en los equipos, de si se logra avanzar hacia una mayor intersectorialidad, o si esta lgica de coordinacin intersectorial se queda reducida a los programas como una reaccin episdica que no traspasa el modo cotidiano del funcionamiento institucional.
la lgica del programa no se instala como parte de la lgica organizacional, sino que sigue siendo un programa, cierto?, y esta dinmica de la intersec o estos dos ejes digamos, de la intersectorialidad y participacin, siguen ocurriendo fundamentalmente pal programa, pero no impregnan otras reas de la, de la organizacin (Jaime Neira, Equipo Gabinete MINSAL)

En este sentido, la crtica es que el trabajo intersectorial constituye una prctica funcional a las tareas de los programas, que se traduce en acciones, en tareas y en coordinaciones centradas en esas tareas, y no en modos de funcionar ni de organizarse. Esto se materializa en el hecho de que la intersectorialidad se piensa desde los niveles centrales, pero cobra realidad en el territorio comunal, donde se ponen en escena esas tareas y prcticas.
Si bien es cierto el nivel regional, trat de desarrollar acciones en relacin con el tema del inter-sector, esas acciones tenan que ver sobre particularidades comunales, y no necesariamente territoriales, as como agrupaciones o grandes grupos, sino de comunas. Y all yo creo que es una tarea pendiente que nos que yo como coordinador dejo como coordinar provincial. O sea, de realizar todas las acciones inter-sectoriales que se pudieran(Csar Leiva, Coordinador Cautn, 36)

Para los actores del sector salud a nivel Provincial, la falta de coordinacin intersectorial se transforma en una tarea difcil de abordar, difcil de comprender y destrabar. Se presenta como un desafo que se ha intentado abordar desde diferentes frentes, sin lograr explicarse por qu no se logra instalar. Desde aqu, al parecer, la ptica tiene que ver con un sector que convoca y otros que no responden, o no logran mantener su vinculacin intersectorial.
es que pasamos por distintas crisis digamos, bueno ya, los invitamos con una carta ya no resulta. Despus nos acercamos al comit tcnico Regional de la intendencia y a travs de ellos podemos convocar al inter-sector. Tampoco result mucho. Luego ya hicimos una actividad grande con la intendenta, donde ah si obviamente todos llegaron o casi todos. Pero luego para que esos acuerdos que se generaron ah, se tradujeran en apoyo y coordinaciones concretas tampoco al final result, porque ellos fueron y se comprometieron ah, pero despus no hubo ms aporte, ni ms apoyo. (Marcela Castaeda, SAS)

Desde la perspectiva de los actores participantes, hizo falta un rol poltico de la coordinacin regional, en el sentido de intencionar la instalacin del conjunto de las orientaciones tericas. En particular, se subraya la falta de conduccin poltica para establecer los acuerdos necesarios para un trabajo intersectorial.
pas algo bien particular, a propsito de los equipos provinciales, porque a pesar de que los equipos provinciales, desde mi punto de vista, tenan suficiente conocimientos y competencias para liderarlos, de repente falt tambin algn grado de apoyo directivo, y no valorizar, o no visualizar, por lo tanto no se valorizaba la intencin profunda del programa, ms que como te digo, que terminara el proceso en generar proyectos o ejecutar proyectos. Yo creo que ah en un cierto grado tambin se perdieron oportunidades (Jaime Neira, equipo gabinete MINSAL) hay una responsabilidad poltica de la SEREMI que no se asumi. Y que se descanso mucho en lo que los coordinadores provinciales hacan, creo que los coordinadores tenan un rol ms tcnico que organizar los equipos y uno los vea trabajando. Pero falt creo este rol ms poltico de involucrarlos y de establecer compromisos, con monitoreo, compromisos escritos, con plazos determinados y tener ese rol creo que eso estuvo ausente (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 24) es difcil trabajar la inter-sectorialidad, pero creo que falt como, como el mandato desde, desde el nivel central de un alineamiento de los sectores para trabajar en este, en este programa (Loreto Uribe, Encargada de la Oficina Provincial Malleco de SEREMI, 4)

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En este sentido, la intersectorialidad impone un desafo de coordinacin a todos los niveles, comenzando por el nivel de la coordinacin interministerial, donde el trabajo coordinado est incorporado como parte de las tareas de cada uno de los sectores.
mira te voy a decir que este ao una discusin, tiene que haber una discusin interministerial y una suerte de trabajo interministerial grande. Porque muchas de las situaciones que se discutieron estn absolutamente en manos de otros sectores que no le dieron la fuerza necesaria, o sea, vialidad, obra, comunicaciones, ehh, educacin, hubieron varios sectores que yo creo que le falt lineamiento genrico, genrico, institucional macro (Milton Moya, Director SSAS) Yo era de otra posicin, desde el principio se debi trabajar con el inter-sector. Mostrar el modelo, convencerlos del modelo, trabajar el modelo en conjunto y de ah partimos todos juntos pa all. Claro, aunque hubisemos tenido avances y retrocesos, pero yo cre que el hacer, se hace en conjunto con los otros sectores. Eso es lo que yo discrep desde el principio (Oriana, SEREMI.

Se comienza a comprender en la experiencia que la intersectorialidad no puede ser un mandato desde un solo sector, sino que debe traducirse como mnimo en un lineamiento acerca de los modos de funcionar, desde la comprensin compartida de todos los sectores de la institucionalidad. Necesidad de instalar un valor comn, un sentido de los objetivos del trabajo intersectorial.
es decir, yo creo que los servicio pblicos todava no tenemos un valor comn de mejorar la calidad de vida de la poblacin que nosotros atendemos todava falta instalar ese valor comn, si tenemos ese valor comn la instalacin de las acciones es mucho ms mucho ms fcil de llevarla eso no se hace ahora, yo creo que antes ni siquiera haba ni siquiera se llegaban a instancias de cooperacin e intersectorialidad, ahora si se est haciendo, s se hace (Karen Jaque, Coordinadora Provincial, 62) porque obviamente uno claramente se plantea el concepto en salud digamos. Salud como calidad de vida, donde todos deberan estar involucrados. Pero eso lo entendemos nosotros que trabajamos en salud. Pero la gente, como dice Pato, que trabaja en el MOP, o que trabaja en qu otras ms el INJU (Marcela Castaeda, SAS)

En este sentido, los participantes recalcan la necesidad de una orientacin y una intencin poltica intersectorial, tanto desde la coordinacin nacional, como desde la regional y provincial, que permitiese que los diferentes sectores estuvieran comprometidos desde sus lineamientos institucionales en un trabajo orientado al trabajo intersectorial.
se involucra la gente de otros departamentos municipales. De la DIDECO por ejemplo, de educacin, de obras, de la SERPLAC, pero ah tena que ver con el tema de la comprensin de los tpicos, porque nosotros cuando bamos a la gobernacin, a tratarnos de insertar en el comit tcnico asesor. No se la gente de JUNAEV deca, pero esto es salud, qu tengo que ver yo, el MOP deca pero si esto es salud, qu tienen que ver los caminos, no tienen nada que ver. Entonces si, el enfoque de determinantes sociales no est instalado, insisto con lenguaje comn, si no est instalado en los otros sectores, difcilmente van a poder ver qu aportes pueden hacer ellos, para una mejor calidad de vida (Marcela Castaeda, SAS)

La falta de una disposicin interministerial de coordinacin, implic que el mandato de intersectorialidad de instalara como una discusin en los equipos regionales y provinciales, intentando delimitar el significado de ese mandato, y una falta de claridad acerca del rol que se otorgara a los dems sectores, el rol del propio sector y acerca de los lmites y las modalidades de coordinacin del trabajo intersectorial.
ahora en qu momento los incorporbamos, ah tuvimos grandes discusiones como comit Regional y Provincial. Porque unos decan, o sea, si uno lea el modelo, deca que haba que incorporarlos desde el principio. O sea al tiro, constituimos el comit y llegan todos los representantes, y desde ah partimos trabajando, diagnstico y todo. Entonces, claro, eso es lo que dice el modelo. Y otros planteaban, oye no, no tiene sentido incorporarlos si no tenemos nada claro qu ofrecerles o qu plantearles. (Marcela Castaeda, SAS)

Como contraparte a la falta de conduccin poltica de la intersectorialidad, los actores reconocen una resistencia de los equipos a trabajar de manera intersectorial.

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comunas vulnerables Yo insisto que nosotros como sociedad, como pas, no acostumbramos a trabajar mancomunado, no, somos sper sectorizados para trabajar o sea aqu est el sector salud que trabaja solamente salud, con la mirada de salud mdica, no en otro sentido de salud, ac trabaja educacin, nos encontramos con realidades tan abismantes como que educacin es un tema pas, estamos acostumbrados a trabajar esto es salud, esto es educacin, esto es caminos, esto los equipos comunales son resistentes, estn resistentes frente a la instalacin de cualquier programa (Karen Jaque, Coordinadora Provincial, 32)

Desde la perspectiva de las comunidades mapuches, la crtica a la concepcin del trabajo sectorizado, no integrado, se relaciona con un concepto de salud fragmentado y poco abarcativo, en contraposicin de la mirada de la medicina mapuche, desde donde se espera una propuesta de mayor integracin.
la gente siempre opina respecto a qu sector viene, o sea, va a vivienda entonces le voy a pedir que me arregle la vivienda, si vas a educacin entonces pido beca, y as como viene salud entonces pido ms horas mdicas, ms mdicos, ms no s eso creo que fue como uno tiene esta visin ms integral de salud, uno esperaba otros aspectos que se relevaran (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 26)

La intersectorialidad, entonces, se presenta como tarea pendiente. A nivel comunal la intersectorialidad se implement a travs de al menos la entrega de informacin, pero de todas maneras tuvo mayor expresin a nivel local. En cambio, a nivel Regional no fue gestionada una mirada intersectorial, la construccin de los modos de accionar no se realiz de manera intersectorial sino puertas adentro, invitando a ciertas instancias al intersector, pero sin que cada sector pudiese comprender ni estar comprometido con un rol especfico en la implementacin del Programa Comunas Vulnerables. Falt una conduccin poltica que pudiera incluir a los dems sectores en todo el proceso.
fue complicado trabajar con el inter-sector para invitarlos a desarrollar un proceso, lo que yo te deca, cuando ellos estaban en otra etapa, es como distintas necesidad () no porque ellos no la tengan presente, sino porque el trabajo bien estandarizado, bien planificado, en cada una de las cosas que tiene que hacer hasta fin de ao y los presupuestos de cada una de esas instituciones, tambin estaban listos. Entonces muchas veces el trabajo inter-sectorial, cuando se hizo, fue declaracin de buenas intenciones no ma, pero pa ver algo a fin de ao y dejarlo planificado pal prximo(Csar Leiva, Coordinador Cautn, 44) se avanz en poner el tema en la mesa, en poner el tema en la mesa se avanz pero siento que eso no es sistemtico, no es sistemtico, entonces si no es sistemtico eee se pueden transformar en una ancdota y la idea es que no sea as po, que sea efectivamente un proceso ms permanente y para eso hay que institucionalizarlo (Nelson Gaete, Director SSAN)

Dentro de la coordinacin efectivamente lograda, los actores observan diferencias en la capacidad de gestin de los diferentes sectores para llevar a cabo los planes, que obedecen a perspectivas diferentes y a agendas diferentes en relacin con la ejecucin de polticas sociales, las que deben ser consideradas en el trabajo de planificacin.
eso sin duda que limita el trabajo intersectorial, si bien se logr sumar algunos actores ms bien creo que los dems actores no logran comprender un modelo que es cmo ajeno para ellos, es como ajeno, si bien se suman por una obligacin institucional pero no aprenden, no se hacen partcipes en plenitud () Cuando uno mira, por ejemplo, el Municipio o Vialidad o CONAF ya? si bien participaron o lograron instalarse en una mesa de conversacin, en trminos de la implementacin de acciones concretas, yo creo que se ven limitados, porque tienen una mirada distinta sobre la ejecucin de la poltica social y en esos trminos obviamente no se no coinciden las ideas (Gastn Oyarzo, Departamento de Atencin Primaria del Servicio de Salud, 16) tiene que ver un poco con el tema de la atemporalidad o extemporneo como se instaur el programa. Porque no El programa no estaba en las agendas anuales de los otros sectores, entonces Lo otro es que no hay un lenguaje comn para los otros sectores. Para los otros sectores no hay un lenguaje comn, entonces cuando una metodologa nueva, con otra visin con lo que estamos acostumbrados de ver en salud ehh la gente no se apropi del programa porque no estaba en los tiempos para poder implementarlo, no tena un lenguaje comn. Entonces fue muy difcil para el resto de los sectores apropiarse y darle continuidad a los acuerdos que se dieron en algn momento (Karen Jaque, Coordinadora Malleco)

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Se plantea la necesidad de integrar otras experiencias en otros sectores, de los que se puede aprender y que se pueden integrar, como Presupuesto Participativo, por ejemplo. La metodologa participativa no es nueva, sino que se ha ido implementando en otras instancias, de modo que la comunidad ya ha tenido experiencias de participacin.

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

La inclusin de los grupos excluidos, en la Regin de la Araucana, cruza todas las dimensiones y fases de la implementacin, en tanto las comunas vulnerables de la Regin son comunas que presentan, en s mismas, caractersticas de exclusin, dadas sus condiciones geogrficas de aislamiento, su composicin tnica y cultural. Las barreras priorizadas en las diferentes comunas tienden a abordar de manera prioritaria aquellas condiciones que hacen de la comunidad una comunidad excluida o fragmentada, que no accede a los recursos con que ya cuentan como localidad. Se reconoce de manera explcita el aporte del Programa en su orientacin de instalar vas de acceso para que los grupos excluidos puedan acortar la distancia entre sus necesidades y los recursos existentes en la red institucional y comunitaria.
bamos a los sectores sper alejados a buscar a la gente para que viniera, porque si no los citan no aparecen, tratamos de desplegar una serie de afortunadamente tenamos recursos para eso una serie de estrategias para llegar con la gente a lugares o nosotros llegar llegar a esos lugares ms alejados con esta misma voz, con esta misma metodologa, con este mismo modelo, para lograr de ellos escucharlos a ellos y saber lo que ellos tenan de problemas para acceder a esas garantas sociales y para salud (Mirta Crdova, Coordinadora Regional PCV)

Sin embargo, se podra decir que las condiciones de exclusin que parecen ms fciles de abordar se relacionan con las geogrficas. Por el contrario, aquellas relacionadas con la exclusin de la cultura mapuche representan un desafo mucho ms complejo en su comprensin y su abordaje. Dificultad de llevar a cabo esta dimensin del programa por la premura del tiempo y las dificultades concretas de acceso en el territorio.
se habl mucho en estas orientaciones y al principio fue como, muy insistente en el discurso era incorporar a los que no consultan, a los excluidos, a la gente que por distintas razones no llega tanto a los sistemas de salud, como al acceso a las garantas sociales. Y la verdad es que yo creo, que nosotros como evaluacin es que tampoco podemos llegar mucho a ese pblico, digamos. Cost por lo mismo, o sea, por las faltas por los tiempos, y al final uno termina trabajando con aquellos que estn permanentemente, que estn presentes, o que tienen el tiempo, que se dan el tiempo En algunas comunas probablemente si podamos llegar a algunos grupos que no estn, pero no fue la generalidad, no fue la generalidad. Y eso tambin tiene que ver con la capacidad que tenamos como equipo provincial de llegar a todas las comunas y con la capacidad que haba a nivel comunal tambin de entender esto y poder orientarse a este trabajo (Marcela Castaeda, SAS)

En esta misma dimensin, la bsqueda de vas de acceso para incorporar a los sectores excluidos no tiene que ver slo con barreras concretas de accesibilidad, sino tambin con la instalacin de dilogos entre sectores que se encuentran desvinculados, y que requieren un tiempo para la construccin de esos espacios de dilogo.
de esa forma a travs de ellos pudimos saber en qu sectores, con qu personas, nosotros poder atraer a esa gente y en cierta medida por ah logramos como llegar a esas personas y para nosotros de esa manera desarrollamos esa fuente o esa lnea de equidad digamos tratar de buscar todos los sectores a todas aquellas personas que no estaban accediendo, que no conocan sus garantas, que no tenan inters algunos incluso si decan no nosotros para que vamos a ir al hospital, para que queremos eso, si nosotros tenemos otra medicina, nosotros qu se yo tenemos la mapuche, tenemos no importa no importa porque son cosas complementarias o sea haba que empezar como ese es el dilogo que yo digo que no puede empezar con premura (Mirta Crdova, Coordinadora Regional PCV)

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Desde los miembros de la comunidad mapuche, el Programa permiti integrar personas de diferentes sectores, incorporando la posibilidad de conocerse entre ellos para aunar fuerzas e integrar conocimientos desde esta comunidad que tiene una concepcin de salud.
van a elaborar estrategias para validar el sistema de salud mapuche porque se logro visibilizar como un sistema efectivo que las personas acuden pero que no siempre se releva... o sea ellos van donde una machi lawentunchefe es como ir donde cualquier persona, pero no lo dimensionan como al otro nivel, como cuando van al mdico... entonces me parece que eso fue realmente positivo en una comuna donde se tiene una alta concentracin mapuche (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 58)

La distincin entre las realidades urbanas y rurales no aparece de manera explcita, sino subsumida en el contexto de las distinciones entre lo mapuche y lo occidental, entre lo comunitario y lo institucional, aunque estas ltimas sobrepasan la mirada urbano-rural. Sin embargo, en el funcionamiento de la implementacin del programa parecen haberse realizado diferentes estrategias para la recogida de la informacin desde la comunidad, de acuerdo con las condiciones de acceso a los miembros de la misma.
hay sectores muy marcados y yo lo veo con una mirada desde el punto de vista mapuche en donde, por ejemplo, en el sector cordillerano las comunas que estaban involucradas tienen sus caractersticas que son el problema de la dispersin geogrfica, el tema climtico, que influye mucho en su calidad de atencin (Yolanda Nahuelcheo, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI, 34)

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6. conclusIones a nIvel reGIonal

El Programa de Comunas Vulnerables constituye una apuesta potente y transformadora en trminos de la gestin de las problemticas de salud y de la gestin pblica en general. Constituyendo una mirada que permite replantearse las concepciones de salud y la forma de relacionarse con la comunidad. Se observa una separacin entre la mirada de una salud ms integrada y participativa, y la mirada asistencial en que se lleva a cabo la relacin con la comunidad. Esta separacin se materializa en concepciones y prcticas contradictorias y tensionadas tanto en equipo central como en los equipos locales. Esta modalidad de relacin con la comunidad en la que ya no es el sector los que saben todo lo que necesita la comunidad, ni mucho menos tienen todos los recursos para resolver esas necesidades, abre nuevas posibilidades y tremendos desafos en una cultura institucional que ms bien reproduce el orden establecido y que es difcil de perturbar para generar transformaciones. El sector salud vena con esta visin asistencial, en que la comunidad no era pensada como tan ingeniosa, tan llena de recursos, por lo que se sorprende de la respuesta y, al mismo tiempo, tiende a sentirse en un lugar de quien debe dar respuesta a las demandas. Al sector le cuesta pensar a la comunidad como una comunidad resolutiva y activa con la que pueden colaborar. Les cuesta confiar en los recursos de la comunidad, tanto para determinar las necesidades, como para resolverlas. La concepcin de la salud y la medicina en la cultura mapuche son excluidas y discriminadas desde el funcionamiento mismo de la salud institucional, de modo que el abordaje desde ah tambin presenta barreras. La poltica de salud tambin debe integrar la poltica de salud desde la medicina mapuche. Estas conceptualizaciones mapuches de la salud no se han integrado, permanecen como un saber paralelo, que no ha dialogado con la salud institucional, en una comunidad que no resuelve todas sus problemticas de salud en el contexto de la salud institucional. Existe un desafo que sobrepasa este programa, pero que es un hallazgo del mismo, que corresponde al hecho de que existe una cosmovisin de salud desde el mundo mapuche que constituye un facilitador al proceso de transformacin que propone el programa. En esta cosmovisin de la salud desde el mundo mapuche ya est integrado el hecho de que la propia comunidad define el estar bien, que no implica siempre ir al consultorio. El desafo corresponde a un cambio cultural en el dilogo entre estos dos saberes paralelos, que no se encuentran porque se hace necesario volver a pensar la relacin entre la salud institucional y la comunidad. El desafo implica replantearse la pregunta acerca de dnde se encuentra el saber, abrindose a la posibilidad de pensar una comunidad no slo beneficiaria, destinataria y pasiva, sino una comunidad que tiene una concepcin de la salud y el bienestar. Desde la mirada de los actores mapuches, existe una perspectiva crtica acerca del saber de los mdicos y de la concepcin de salud desde lo institucional, sostenida en una posicin de tener la verdad acerca de la distincin entre salud y enfermedad, con una mirada fragmentada y poco integrativa, que no alcanza a comprender de manera profunda el malestar y el bienestar en las personas. Problematiza esta posicin de saber desde la comprensin occidental de salud, que no conoce las caractersticas de la comunidad mapuche, ni se acerca a una comprensin de su cosmovisin del mundo y de las relaciones entre las condiciones de vida de las personas y su estar bien.

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Los actores de la comunidad mapuche sienten que este programa es una instancia que se acerca a su concepcin, y asumen la decisin poltica de participar. El peso de la desconexin de la medicina Mapuche y el sistema de salud. Quin tiene el saber?, cmo se integran los saberes de la medicina Mapuche y los sistemas de salud occidental en beneficio del bienestar de los seres humanos? La decisin de las comunidades mapuches de participar como signo de un acierto del sistema de salud institucional en la perspectiva de abrir un espacio de integracin adecuado y pertinente a travs del Programa de Comunas Vulnerables. El proceso de instalacin del PCV tiene como resultado la instalacin de un proceso participativo de abordaje de la salud. Hay contextos y trayectorias comunales que posibilitaron que este Modelo de gestin se integre en las prcticas de los actores. El PCV permite legitimar el modelo de trabajo con la gente, ms horizontal y validador de su discurso y de la propiedad sobre los aspectos que la comunidad quiere y necesita resolver. La comunidad tampoco est preparada, se sorprende de este lugar de ser escuchada. Se impresiona, responde con la participacin, no slo discrimina sus necesidades y las puede jerarquizar, sino que tambin aparece en el discurso del programa como una comunidad que puede movilizarse para resolver estas necesidades. Sin embargo, aqu se produce una tensin, en que la comunidad tiende a regresar a un lugar ms pasivo y demandante: nos van a responder? Se retacan fcilmente ante la realidad de la respuesta limitada desde el sector salud. En aquellas comunidades que pudieron instalar una relacin de colaboracin entre la institucionalidad y la comunidad, sta ltima comenz a conocer el funcionamiento de las instituciones, reconociendo sus limitaciones y a comprender los procesos a travs de los cuales se realiza el trabajo. El funcionamiento de la implementacin, en el cual se observa una reduccin paulatina de los espacios de participacin hacia las etapas finales de la implementacin de los planes, reproduce la inercia del sistema, la dificultad de revertir este funcionamiento en el que la comunidad demanda y el Estado responde. La comunidad puede generar sus recursos, sus soluciones, sus maneras de pensar. Las personas de la comunidad se motivaron en participar, al ser escuchadas toman un lugar activo, asumen roles, se ofrecen para la construccin de sus propias soluciones. Es ms fcil pensar la instalacin de estas nuevas concepciones de salud ms integrada y participativa en la comunidad que en el sector salud: la comunidad est esperando tomar su lugar. La falta de integracin en la planificacin de las iniciativas del intrasector lleva a diseos y gestiones incoherentes, contradictorios o paralelos, que implican desgaste, mal utilizacin de recursos e ineficiencia en la capacidad de resolucin del sector. La implementacin de este Programa pone de relieve la necesidad de una poltica de Estado que integre a los diferentes Ministerios en una accin coordinada, bajo una nocin de calidad de vida que traspasa los diferentes sectores. En la implementacin del PCV, se advierte una dificultad en la intersectorialidad dada por el hecho de que a nivel central (nacional) no se hicieron las alianzas estratgicas con los otros sectores, de modo que la implementacin de un trabajo intersectorial en cada localidad estuvo sostenido casi exclusivamente por el sector salud, sin que existiera un compromiso institucional de otros sectores, como por ejemplo, el rol que deba jugar Obras Pblicas, Vivienda, Transporte y Telecomunicaciones, etctera.

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7. recomenDacIones a nIvel reGIonal

a nIvel nacIonal con IncIDencIa reGIonal
La necesidad de contar con una poltica de Estado que implique una visin comn de bienestar y garantas sociales desde el enfoque de equidad, contribuira decididamente a articular las polticas parciales de los distintos poderes del Estado, desde las fases de programacin de planes y programas anuales, potenciando la generacin de polticas integrales asumidas por los distintos sectores de incidencia social, donde salud hace una contribucin sustantiva en trminos de sus enfoques y sus experiencias que sumadas a las de otros sectores (Mideplan, Minvu y Sebdere) generen un impacto decidido en las gestin de polticas pblicas orientadas a los grupos, territorios y sectores de vulnerabilidad. El sector, debera avanzar en resolver la divisin conceptual, programtica y estructural de las Subsecretaras, que ha significado costos importantes en el desarrollo de las polticas de salud. Perspectivas de integracin y articulacin de los enfoques, orientaciones y programas son absolutamente necesarios en funcin de avanzar en mejores resultados. Se sugiere establecer espacios de reflexin, a partir de los insumos que derivan del presente informe, que permitan planificar ms adecuadamente la articulacin de la propuesta tericometodolgica del programa con la realidad de los contextos culturales y territoriales para su mejor apropiacin por parte de los equipos, actores y comunidades. Se sugiere una reflexin y una gestin orientada a reformular el dilogo con las culturas originarias, estableciendo la necesidad de cambiar el modo en que se piensa la interculturalidad desde las polticas pblicas. Recibir el aporte de la cosmovisin que tiene sobre la salud y sobre las prioridades en su calidad de vida implica reformular la nocin de integracin, de modo que sta se transforme en un dilogo en el que el saber no se encuentra en uno de los dos lados, sino integrar los recursos que existen tanto en la salud occidental, como en la medicina mapuche. Se sugiere revisar la interculturalidad en relacin a todas las etnias y culturas que habitan el territorio nacional.

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a nIvel De funcIonamIento y estructura reGIonal, provIncIal y comunal

La necesidad de la conformacin de un Comit Regional con presencia de integrantes del intra y del intersector, que puedan contar con el respaldo de destinacin de tiempos y de apoyo poltico para su implementacin, lo que implica una apertura desde el sector salud para construir un comit con voz y voto de todos los sectores. La instalacin programtica de Comunas Vulnerables como una perspectiva con metas y plazos que se integran al funcionamiento habitual de las instancias de salud, de modo que se pueda implementar como una poltica con proyecciones de continuidad y que no irrumpa en el curso de las tareas y metas del sector. Es necesario trabajar el presente informe con los distintos actores y espacios de dilogo que ha abierto el programa, para reflexionar acerca del sentido de las orientaciones tcnicas y metodolgicas, y cmo se materializan stas en el modo en que se piensa la equidad, se definen los recursos y otros aspectos atingentes. Pensando en los procesos de consolidacin e instalacin del Programa, se sugiere revisar la pertinencia y apropiacin de las instancias de capacitacin, los espacios de reflexin, el desarrollo de los recursos para la implementacin de las acciones propias de la implementacin del programa y otros aspectos atingentes. Se sugiere construir de manera participativa los modos en que se establecer la difusin y la distribucin de los documentos, acomodado a las modalidades de comunicacin que tienen las comunidades. 8.

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8. referencIas
Avance provincia de Cautn, Documento de Trabajo, 2009. PPT Barreras y Acciones, 18 Comunas Vulnerables Regin de la Araucana. 2009. Cuadernillo. SEREMI. Gobierno de Chile. GARFINKEL, H., 1967: Studies in Ethnomethodology, Englewood Clifs, Prentice Hall. (1952: Cambridge, Polity Press). Informe Estado de Avance Malleco, Julio 2009. Orientaciones Metodolgicas para el Trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso Prez M., Barreras Sistematizadas, Documento excel, 2009. Presentacin Dr. Moya. PPT. Presentacin Provincial. PPT. Sistematizacin P. Accin Mar-Jun C. Vulnerables 22 06 09 (Araucana) What is health equity or in equity. Conceptos Claves. Como subsanar. Web: www.equidad.cl Web: www.laaraucania.cl

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cOMuna de TRaigun

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1. resumen eJecutIvo.
La instalacin del Programa en la comuna se inicia con la conformacin del Comit Local, donde se invitaba a participar a actores de distintas instituciones que trabajaban para el sector pblico como tambin a las organizaciones territoriales y de base de la comunidad. Se nombra un Coordinador y un suplente en caso de falta del Coordinador. El Programa se instala de manera coherente y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, motivando la participacin de sus integrantes y de los diversos actores que la componen. A continuacin se describen algunas conclusiones del proceso: - Existe la percepcin de que este Programa logra promover el trabajo en conjunto entre la comunidad y los sectores, identificando barreras que ya se haba visualizado previamente, lo que evidencia para los sectores la claridad que la comunidad tiene respecto de sus problemas. Esta experiencia se instala para generar nuevas visiones en torno a la comunidad, validando sus saberes y conocimiento que tienen de su realidad. - Las Barreras identificadas por la comunidad se relacionaron tanto con el acceso a la Salud como tambin respecto de las Garantas Sociales, lo que da cuenta de una comunidad que est conciente de sus necesidades, pero que tambin demanda el fortalecimiento de estos mbitos para el ejercicio efectivo de todos sus derechos. - La visualizacin de las barreras por la comunidad tambin permite generar acciones para dar respuesta a necesidades presentes en grupos etreos no evidenciados en otras consultas o programas. - El proceso vivenciado por la comunidad con la instalacin del Programa promueve en ella importantes aprendizajes que se relacionan con abrirse a comprender las dinmicas instaladas en el sector salud, tales como quin componen esos equipos o como se ejecuta su trabajo y conlleva tales labores, motivando empata en los participantes, elemento que se configuran como un aporte al desarrollo de las relaciones entre la comunidad y sus instituciones. - Se percibe tambin que la instalacin del Programa genera actividades y abre espacios para que la comunidad mapuche comparta y transmita al resto de los habitantes de la comuna sus conocimientos y cosmovisin en torno a la salud. Esta oportunidad genera aprendizajes significativos en los participantes, y una apertura emptica y solidaria con el mundo mapuche. - Tambin se visualizan aspectos que se conforman como dificultades para el proceso, como es que el Programa pretende instalar una visin de salud integral pero no alcanza a los diferentes niveles del sistema, tanto del intrasector, el intersector y la propia comunidad, exceptuando la comunidad mapuche, en donde se evidencia la concordancia que este pueblo tiene con esta visin. Dicha dificultad se instala como un desafo a asumir por este Programa. - La percepcin de falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector dificult el trabajo entre los sectores y el Equipo a cargo, lo que dice relacin con la falta de previsin de este aspecto el cual requiere ser considerado si se pretende continuidad del Programa, ya que permitira a los Equipos contar con la comprensin ntegra facilitando aunar criterios y generar compromisos de los sectores en el trabajo proyectado y la participacin de las instituciones.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Traigun, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables 2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 18348 27,6 38/335 29,8 101040 86304 89,5 92,1/2,3 123,1 48,8 6 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

contexto comunal.
La comuna de Traigun pertenece a la provincia de Malleco Regin de la Araucana. Su nombre significa en mapudungun salto de agua. Traigun Se ubica a 93 kilmetros al noroeste de Temuco (capital Regional) y posee una superficie de 908 kilmetros cuadrados, cuenta con una poblacin total de 19.534 (Censo 2002) habitantes y una ruralidad que alcanza el 29,35% .3 Durante los cerca de 120 aos de historia, la poblacin de Traigun ha ido en aumento, debido, adems de los nacimientos, a las constantes colonizaciones y migraciones a la zona, producto del empuje y auge econmico observados. Sin embargo, en la ltima dcada la poblacin de la comuna ha disminuido, contrario a la tendencia regional y nacional. Esta disminucin puede deberse a migraciones de sus habitantes hacia un centros urbanos ms pujantes como Temuco. En relacin a la poblacin indgena de Traigun, la poblacin dice perteneciente a etnia originaria que alcanza a un 16,2%, es decir, unas 3.161 personas. Respecto a la situacin socioeconmica, el 29,85% (CASEN) 4 del total de la poblacin se encuentra en situacin de pobreza (con un 10,2% de indigentes y un 19,6% de pobres no indigentes). En relacin a la cobertura de los servicios bsicos en la comuna de Traigun, el 98% de las viviendas urbanas y el 73% de las viviendas rurales cuenta con alumbrado elctrico, y que el 99% de las viviendas rurales cuentan con agua provenientes de la red pblica, lo que garantiza mejores condiciones de salud en la poblacin (de acuerdo a PLADECO 2005-2009 Municipalidad de Traigun) .5 Respecto a la tasa de participacin de la fuerza de trabajo, es decir, las personas ocupadas o que buscan trabajo, respecto del total de la poblacin de mayor de 15 aos aument en los ltimos aos al 42%, mientras que en la zona rural, cay de 40% a 34% (PLADECO 2005 2009) .6 De acuerdo a CENSO 2002, el 89,4% de las personas mayores de diez aos son alfabetos, es decir, saben leer y escribir, en esta temtica la poblacin urbana sigue mostrando mejores ndices de alfabetismo que la poblacin rural, 90,8% y 85,5% respectivamente. La comuna de Traigun ocupa el lugar 177 entre las comunas segn el porcentaje de poblacin con formacin tcnica o universitaria. 7 Hoy la ciudad es conocida en el exterior por su importante produccin forestal, como tambin por la industria del mueble, pues se elaboran en la zona artculos de calidad, que encuentran acogida en los mercados nacionales e internacionales.

3. Web: http://www.sinim.gov.cl/ficha_comunal/fcomunal. php?id_muni=09210&ano=2008&periodo=A 4.Ibid (1) 5. Documento Diagnstico de Traigun. 6. Ibid (3) 7. Ibid (4)

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En el rea de salud, Traigun cuenta con un hospital de atencin primaria y un departamento de salud municipal que tiene a su cargo 6 postas rurales y 7 estaciones medico rurales. En la ltima dcada la poblacin de la comuna ha disminuido, contrario a la tendencia regional y nacional. Esta disminucin puede deberse a migraciones de sus habitantes hacia una centro urbano ms pujantes como es la ciudad de Temuco. Otra causa es la migracin de la poblacin desde el campo a las ciudades, lo que ha provocado un aumento de la poblacin urbana, en desmedro de la rural, sin embargo una gran proporcin de la poblacin habita en zonas Rurales.

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3. DescrIpcI n De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
La instalacin del Programa en la comuna se inicia con la conformacin del Comit Local, donde se invitaba a participar a actores de distintas instituciones que trabajaban para el sector pblico como tambin a las organizaciones territoriales y de base de la comunidad. Se nombra un Coordinador y un suplente en caso de falta del Coordinador.

Integrantes comit comunas vulnerables traigun.

Alcalde de Traigun DIDECO Director DSM Traigun Director Hospital de Traigun Asistente Social Hospital de Traigun Matrona Hospital de Traigun Asistente Social Hospital de Traigun Asistente Social DSM Traigun Psicloga DSM Traigun Tcnico Paramdico DSM Traigun Facilitador Intercultural Hospital Monitora Comunas vulnerables Monitoras Comunas vulnerables Comunidad Temulemu Comunidad Bartolo Pitrihuentu Representante organizacin de Discapacitados Representante Jardn Infantil Club Deportivo Comunidad Aniir Comunidad Chanco Comunidad Temulemu Junta de Vecinos Centro Sur Unin Comunal Junta de Vecinos Comunidad Didaico Organizacin Discapacitados Adulto Mayor Damas de Lila

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DescrIpcIn De etapas Del proceso:

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
Con el fin de elaborar el Diagnstico pertinente al Programa 8, se inicia el proceso de identificacin de las diferentes organizaciones y grupos excluidos, contactando distintos actores sociales existentes en Traigun, tales como las organizaciones de los sectores urbano y rural de la comuna. A travs de este contacto se da a conocer la elaboracin del Diagnstico Participativo de Barreras de Acceso a Salud y Garantas Sociales y los objetivos que se persiguen con tal tarea en la comunidad, estableciendo entonces reuniones intersectoriales y realizando difusin radial respecto a garantas sociales. Otro aspecto fundamental en este primer proceso es la consideracin que se hace de Diagnsticos previos realizados en la comuna en otras intervenciones, por lo que se toma en consideracin las necesidades plasmadas en esos documentos previos, en especial en consideracin al tiempo que requera estar instalado el Programa en la comuna. En las reuniones que se realizaron en los sectores rurales y urbanos, en localidades como: se utilizaron diversas tcnicas para la recogida de la informacin, tales como: lluvia de ideas, entrevistas y otras que motivaron la participacin de la comunidad en la elaboracin del Diagnstico, en base al modelo de evaluacin de Equidad de Acceso e Identificacin de Barreras el cual esta compuesto de cuatro niveles de deteccin de Barreras: - Disponibilidad de los servicios, - Accesibilidad de los servicios, - Aceptabilidad de los servicios, - Contacto con los servicios Se definen as las preguntas de los cuestionarios a aplicar en las reuniones con la comunidad:

Disponibilidad
1. Cree que en su centro de salud, es suficiente con los equipos y farmacos que hay? 2. Es suficiente la cantidad de profesionales y personal asociado al area salud? 3. La hora que le es asignada? Le acomoda a su tiempo? 4. Disponen de un medio de comunicacin para contactarse con su centro de salud en caso de una emergencia? 5. Cuando acude al centro de salud va solo o acompaado? 6. La sala donde usted espera el medico esta bien equipada? 7. Los servicios sanitarios dentro del centro de salud se encuentran en buen estado? 8. Usted, como siente que lo atienden en los centros de salud?

accesibilidad
1. Cuanto tiempo demora usted enllegar a su centro de salud mas cercano? 2. Que medios de trasporte utiliza usted para llegar al centro de salud 3. Cuanto dinero gasta en locomocin para llegar a su centro de salud? 4. Los caminos que lo conectan con su centro de salud? En que condiciones se encuentran? 5. Posee usted tarjeta de fonasa? Hace uso de sus beneficios?

8. Documento Diagnstico Traigun

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aceptabilidad
1. Esta conforme con la atencin que se le ha dado en los centros de salud? 2. Esta conforme con los horarios de atencin? 3. Se siente conforme con las prestaciones que entrega la salud pblica? 4. Segn usted el modelo de atencin que posee el hospital le satisfase sus necesidades de salud? Que solucin da usted?

utilizacin
1. Usted ha tenido que hacerse algn tratamiento por intermedio del hospital? 2. Ese tratamiento usted lo ha completado? 3. Usted en estos momentos se encuentra participando de algn programa de salud pblica?

preguntas acceso garantias sociales

Disponibilidad
1. Usted conoce las garantias sociales con las que trabaja el municio? 2. Usted es beneficiario de alguna garanta social? 3. Segn su parecer los cupos que el municipio entrega para optar a las garanta sociales son suficientes? 4. Segn usted los recursos con los que cuenta el municipio para dar solucin a las demandas de la poblacin es equitativo para todos? 5. El municipio entrega informacin para que usted tome conocimiento a lo que puede acceder como usuario?

accesibilidad
1. Usted Tiene Acceso A Algn Programa Social? 2. Usted Es Beneficiario De Algn Programa Etregado Por El Municipio? 3. Considera Usted Que Las Garantas Sociales Son De Auso Positivo Para La Poblacin?

aceptabilidad
1. Usted Esta De Acuerdo Con Los Programas Que Son Entregados Por La Municipalidad? 2. Esta Usted De Acuerdo Con El Modo Con Que La Municipalidad Entrega Los Recursos Estatales A La Poblacin?

Por otra parte, tambin se realiza una revisin de fuentes de informacin recurriendo a las distintas instituciones que conforman la comunidad, tales como la Municipalidad (PLADECO 2009), el Programa de Salud Mapuche (2007), SERPLAC, INP, Diagnstico Hospital (2008), Programa Puente, DSM, con el fin de obtener los distintos datos cuantitativos requeridos para un completo diagnstico comunal. La Ficha Cas se utiliz solo como insumo. Finalmente, podemos decir que se realizaron dos reuniones con 6 organizaciones cada vez, las cuales tuvieron un promedio de asistencia de 14 personas en cada reunin. Para validar este Diagnstico se realizan 3 Asambleas Comunales, en las cuales se llevan a cabo de acuerdo al marco del contexto en que se basan los lineamientos del programa de comunas vulnerables. La convocatoria fue dirigida a los dirigentes de la comuna, quienes a travs de un debate abierto, discusin y consenso, lograron la validacin de las barreras, como tambin la suma de barreras que no se haban visualizado con anterioridad. Al igual que en los talleres en cada asamblea se contextualiz el programa y se trabaj en torno a la informacin tanto de garantas en salud como de los otros sectores.

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prIorIzacIn:
Para la priorizacin9 se lleva a cabo una Asamblea donde se utiliza la matriz de priorizacin entregada desde el nivel provincial y de acuerdo a la opinin expresada por los asistentes, en un papelgrafo con el listado de barreras se califican con un nmero las principales problemticas que afectan a la comunidad, otorgndoles un puntaje a cada problema de acuerdo a su gravedad y factibilidad de resolucin. La asamblea se lleva a cabo en el auditorio del Hospital de Traigun y cont con la participacin de 12 personas, todos dirigentes de las distintas organizaciones representadas por los distintos sectores de la comuna .10 Respecto de la identificacin de barreras de acceso a las garantas sociales, se establecen: 1. Baja escolaridad, jvenes analfabetos y mucha burocracia para acceder a la regularizacin de estudios en el sistema educativo de la comuna. 2. Modelo de atencin desde los profesionales de la salud a la alta poblacin mapuche en la comunidad. 3. Oficinas con menor resolutividad respecto a las empresas privadas como lo es Frontel 4. Forestales que generan daos: en caminos produce sequas, afecta al mundo mapuche en su entorno, alterando su salud fsica, mental, y espiritual 5. Insuficiencia de agua potable, sector de la Unin, Didaico, Quilaco. 6. Medios comunicacionales limitados (red fija) para contactarse con el hospital en casos de urgencia, etc.

plan De accIn:
Para esta fase se realiza una asamblea convocando a la participacin a cuatro sectores rurales y dirigentes de organizaciones urbanas. Para la generacin de la informacin se utiliza la metodologa participativa del Programa. Para las personas del sector rural se dispuso de movilizacin tanto de ida y de vuelta, pero a pesar de ello no se cont con la totalidad esperada alcanzando solo la asistencia de 30 participantes. Dentro del espacio se provey de colacin a los asistentes.11 Se contextualiza brevemente las tres primeras fases realizadas para alcanzar las barreras priorizadas, dando a conocer el sentido del plan de accin, para luego dar paso al trabajo en grupo; donde los integrantes del comit local actuaron como facilitadores, despejando dudas con respecto al trabajo encomendado. El taller grupal consisti en trabajar una matriz en papelgrafo con a lo menos una barrera priorizada, a la cual los participantes les asignan soluciones. Se evalan las soluciones que no implican recursos econmicos y se desarrolla una proposicin resolutiva. Finalmente se elabora el Plan de Accin de 4 barreras identificadas por la comunidad como prioritarias y tambin abordables, desde los recursos otorgados.

9. Informe de Estado de Avance Traigun 10. Documento Modelo Plan de Accin Traigun 11. Modelo del Plan de Accin Traigun

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barreras y acciones :12

BaRReRa 1. Ausencia de agua potable en los sectores rurales accin PROPueSTa cOMO SOlucin 1.1 Identificacin de comunidades 1.2 Talleres de informacin a la comunidad respecto a las acciones que se van a realizar para modificar el problema 1.3 Gestionar con el Gobierno Regional estudio de aguas de sectores rurales, considerando la viabilidad de posibles proyectos 2. Estaciones Mdico Rurales muy reducidas y poco equipadas 2.1 Implementacin de box individual de atencin 2.2 Calefaccin, biombos, camillas de atencin. Escritorios, sillas de espera. Silla de escritorio. 3.1 Entrega de recursos para mejorar el entorno comunal de 4 sectores (jardinera, bancas, luminarias, plantacin, etc. 4.1 Gestiones con MOP (caminos pblicos) 4.2 Gestiones con Municipalidad (caminos vecinales) $8.900 $5.000 $3.000 MOnTO M$ $500

3. Ausencia de espacios de recreacin y reas verdes en sectores poblacionales 4. Accesos limitados a sectores rurales que se acenta en tiempos de invierno TOTAL

$400

Se consideran hitos del proceso los siguientes: - Gestin para el arreglo de accesos a sedes del sector rural - Mejorar vertientes como un tema cultural y tambin como un tema de salud en los sectores - Sensibilizacin respecto al tema de medio ambiente - Talleres a jvenes y nios y nias para la mantencin y cuidado del medio ambiente - Capacitacin en dos etapas a Dirigentes Mapuches de distintas comunidades indgenas de Traigun sobre Convenio 169 de Pueblos Originarios, trabajo realizado en alianza entre PROMAP y las Monitoras de Comunas Vulnerables de la comuna - Asesoramiento a la comunidad en proyecto de salud - Talleres de informacin de Derechos y Garantas Sociales, que nace de la barrera N 5 del plan de accin: escasa informacin en cuanto a derechos de salud y garantas sociales

12. Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de Araucana, Secretara Regional Ministerial de Salud Regin de la Araucana, Gobierno de Chile

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal.

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, y donde se utilizaron diversas estrategias para su implementacin y ejecucin. La metodologa de trabajo con las diversas instancias fueron ejecutadas y flexibilizadas de acuerdo a las caractersticas de la comuna, logrando niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Traigun, alcanzando un logro de participacin activa desde todos ellos y un buen nivel de trabajo en conjunto. La invitacin que se realiza a los diversos actores que componen esta comuna a integrar el Comit de Comunas Vulnerables, como tal es el pueblo mapuche, por una parte hace concordancia con las orientaciones planteadas por el Programa, pero tambin deja ver la distancia que existe entre esta propuesta y lo que en realidad se logra actualmente en una intervencin de este tipo, en comunidades con estas caractersticas.
le planteaba al comit cuando empezamos a trabajar este tema, ehhh aqu hay mucho mbito de salud que, se dice salud y se relaciona hospital-paciente, pero para nosotros, especialmente la gente Mapuche, la salud no es solamente hospital-paciente, es transversal. O sea, aqu la mirada es integral, como le deca yo, integra la tierra, integra la educacin, integra lo que es el medio ambiente, ehh lo que es la contaminacin, entonces, lo que es la relacin interpersonal o la relacin familiar, la relacin comunitaria y lo que est pasando, o sea, lo que es la justicia tambin, () Pero es un poco eso la mirada, o sea, yo peda era que se pudiera integrar patrones culturales, ciertas acciones culturales que no son consideradas dentro del mbito de salud. Y en ese sentido hay varias necesidades, o sea, se visualizan como mal formacin, por ejemplo, de los profesionales, de los mdicos, o sea, todos los profesionales de salud que vayan a trabajar a sectores donde hay comunidades Mapuches, que siquiera sepan qu significa ser Mapuche, o sea cosas como as por ejemplo, para poder abordar esos problemas o esa sintomatologa que son, pueden ser cultural. Y en ese mbito la mirada ma es integral, es considerar todos estos aspectos, por eso cuando yo hablo de salud, no puedo hablar solamente de saludenfermedad, o parcializar la salud mental, parcializar la salud fsica o no s, problema de obesidad, problemas de alcoholismo, problemas de violencia intrafamiliar, no puedo parcializarlo, porque la mirada es integra. (Adelmo Millequeo, Facilitador Intercultural, Traigun, 103)

Toda accin implica hacerse cargo de sus consecuencias, y en este caso tiene que ver con las observaciones directas y concretas que realiza la comunidad respecto de las metodologas implementadas por el Programa, que dicen relacin en torno a cmo se visualizan las prioridades desde la construccin central del Programa y su aplicacin en la realidad concreta de las comunas intervenidas.
El Programa yo consider positivo el programa positivo, consider positivo el programa o la intencin del programa. Ahora dnde veo yo que est la descoordinacin, desde lo que se piensa all, a lo que esta en la realidad, en ese sentido a qu es lo que voy, el programa, por ejemplo, una de las, una de las cosas que nosotros criticbamos cuando estbamos haciendo el diagnstico, el plan de accin, haban tantas cosas o sea, tantos descriptores dentro del programa por ejemplo, una pregunta la preguntaban en un lado, la seguan preguntando para abajo. Entonces eso que, eso que se significaba mucha demanda de tiempo, muchas horas de los profesionales, estar metidos, o sea, armando ese programa, cuando a veces se poda resumir ms este programa cuando de las cosas que se estaban pidiendo para enviar el plan. Y yo creo que eran muy, cosas muy montonas, muy repetitivas a veces que nos llevaba al final a un desgaste de tiempo y un desgaste de, de, de todo, de recursos de, desgaste de la gente igual de estar reuniendo una y otra vez, cuando podra haber sido ms reducido. Pero si, en si el programa, si uno lo visualiza que viene que tenga una mirada ms integral a la que nosotros estamos haciendo se acerca bastante a la realidad. (Adelmo Millequeo, Facilitador Intercultural, Traigun, 103)

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partIcIpacIn socIal.
Si bien ser percibe una alta participacin social motivada por las diversas acciones generadas desde el Equipo a cargo en la comuna, tambin no se consideraron aspectos tales como la promocin efectiva del Programa. Esta consideracin no solo implica motivar una participacin, sino incrementar la calidad de esa participacin.
este Programa, reducida la participacin ciudadana, y sin duda que tiene efectos bastante expositivos, eehh, concuerdo con las opiniones que se han dado anteriormente, pero creo que falta darle ms participacin a la gente todava, pero que es participacin tenga una coordinacin con lo tcnico, porque eso que no se traduzca eso a una participacin bsica en ese sentido ehhh, creer que el programa garantiz medianamente la participacin de la gente por el tema de recursos, por el tema de informacin y el tema de movilizacin y todo lo que significa mover gente, y creo que este programa debi haberse haber dado ms participacin a la gente dentro de las mismas, de los mismos sectores rurales, o dentro de las mismas junta de vecinos, juntas de vecinos, a pesar que el sector urbano creo que se dio bien, pero el sector rural fue bastante reducida, en ese sentido, la participacin, porque se invitaba a puros dirigentes ehh en algunas ocasiones y estos dirigentes a veces no bajan la informacin a la comunidad, a las organizaciones. Entonces hubiera sido bueno un tiempo proporcional, adicional, que pudiera involucrar al resto de gente de la comunidad, para que al menos supiera de qu se trataba el programa, porque hay mucho desconocimiento en el sector rural, creo que se hizo harto esfuerzo desde lo que se pudo hacer, lo que hicieron las monitoras, lo que hizo la gente que trabaj en forma activa en el programa, pero creo que fue bastante reducida la participacin todava. (Adelmo Millequeo, Facilitador Intercultural, Traigun, 206)

IntrasectorIalIDaD
El equipo inserto en el intrasector pudo visualizar el apoyo que desde este mbito se gener para la concrecin de los objetivos del Programa, lo que tuvo como consecuencia el acercando del sector a la comunidad y viceversa, en tanto estos espacios generaron interrelaciones que permitieron conocer y reconocer la labor del sector salud en la comuna.
El trabajo intrasectorial se evidenci apoyar del Equipo ha permitido la generacin de conocimiento en la comunidad, entre muy importante dentro de este Programa fue el tema de redes que se mencionaba anteriormente, los vnculos que se crearon que quizs ee cada institucin trabaja independiente y no hay comoo como esa relacin que debera haber, porque en el caso que tenemos dee dee lo que eran los paramdicos y los apoyos familiares, hacen un trabajo medianamente parecido, hay cosas que s se relacionan, pero, sin embargo, ellos ni siquiera se conocan entre s ni siquiera se conocan y gracias a las mesas tcnicas que nosotros organizamos como monitores se pudo lograr esto y la verdad es que al final terminaron dndose cuenta que hacan casi lo mismo y que era muy importante tener estas reuniones y que deberan seguir juntndose, y en fin y se ponan de acuerdo entonces, cuando yo vaya voy a poder pasar a la posta a rescatar qu s yo tal o cual informacin y cosas as, entonces, yo creo que tambin ha servido bastante este Programa para ese tipo de cosa (Monitora Traigun, 7)

Por otra parte, tambin se percibe la falta de acercamiento de las autoridades del sector a las comunas, perdiendo ste la oportunidad de observar y relacionarse con la realidad de sus usuarios, generando vnculos de fortalecimiento de las relaciones intersectoriales.
falt esto dee de que las personas encargadas de la SEREMI bajaran hacia las comunidades, porque tanto la municipalidad, salud y todo quieren personas que estn trabajando en Temuco o en Angol y que vayan y que las reuniones se hagan con ellos, no que manden el encargado tanto en reemplazo de tal persona, porque en el fondo eem no va a ser realmente eem no va a dar las respuestas reales que ellos necesitan saber, por eso tambin fue una unaaa, fue negativo ese aspecto para nosotros despus del trabajo, porque s se quisieron hacer reuniones pero nunca llegaron las personas que tenan que venir a hacer las reuniones, entonces hubo ese desencanto, se desencant (Monitora Traigun, 127)

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IntersectorIalIDaD
La participacin del intersector en el Programa fue de manera activa, promoviendo en estos sectores el estar presente y dispuestos a colaborar en la resolucin de los problemas, pero por otra parte queda implcita la necesidad de realizar reflexiones ms profundas que impliquen aunar criterios de solucin efectivos para los problemas ya tantas veces visualizados. Que si el programa apuntaba un poco a reflexionar y a buscar, o sea, hacer pensar cierto?, a unir estas instituciones para poder eeh buscar soluciones a nivel local, porque hay mucho del diagnstico de los problemas que se arrojaron, que salieron se podan ver a nivel local, o sea, tienen de hecho soluciones a nivel local, pero sigue quedando en teora y hay otras cosas, y creo que igual es en ese sentido el plan creo que seria muy positivo tuviera una continuidad para poder ir evaluando estas acciones que se van ir haciendo, (Adelmo Millequeo, Facilitador Intercultural Traigun, 124)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

El Equipo del Programa realiza convocatorias masivas para la integracin de toda la comunidad y la diversidad que la compone. Por otra parte, la comuna presenta una participacin histrica y activa de las comunidades mapuches en los programas y actividades que se realizan en la comuna. Tambin se visualiza un Equipo que recurre a todas las localidades posibles llevando la promocin y la invitacin a participar del Programa.

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5. conclusIones a nIvel comunal.

El Programa se instala de manera coherente y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, motivando la participacin de sus integrantes y de los diversos actores que la componen. Existe la percepcin de que este Programa logra promover el trabajo en conjunto entre la comunidad y los sectores, identificando barreras que ya se haba visualizado previamente, lo que evidencia para los sectores la claridad que la comunidad tiene respecto de sus problemas. Esta experiencia se instala para generar nuevas visiones en torno a la comunidad, validando sus saberes y conocimiento que tienen de su realidad. Las Barreras identificadas por la comunidad se relacionaron tanto con el acceso a la Salud como tambin respecto de las Garantas Sociales, lo que da cuenta de una comunidad que est conciente de sus necesidades, pero que tambin demanda el fortalecimiento de estos mbitos para el ejercicio efectivo de todos sus derechos. La visualizacin de las barreras por la comunidad tambin permite generar acciones para dar respuesta a necesidades presentes en grupos etreos no evidenciados en otras consultas o programas. El proceso vivenciado por la comunidad con la instalacin del Programa promueve en ella importantes aprendizajes que se relacionan con abrirse a comprender las dinmicas instaladas en el sector salud, tales como quin componen esos equipos o como se ejecuta su trabajo y conlleva tales labores, motivando empata en los participantes, elemento que se configuran como un aporte al desarrollo de las relaciones entre la comunidad y sus instituciones. Se percibe tambin que la instalacin del Programa genera actividades y abre espacios para que la comunidad mapuche comparta y transmita al resto de los habitantes de la comuna sus conocimientos y cosmovisin en torno a la salud. Esta oportunidad genera aprendizajes significativos en los participantes, y una apertura emptica y solidaria con el mundo mapuche. Tambin se visualizan aspectos que se conforman como dificultades para el proceso, como es que el Programa pretende instalar una visin de salud integral pero no alcanza a los diferentes niveles del sistema, tanto del intrasector, el intersector y la propia comunidad, exceptuando la comunidad mapuche, en donde se evidencia la concordancia que este pueblo tiene con esta visin. Dicha dificultad se instala como un desafo a asumir por este Programa. La percepcin de falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector dificult el trabajo entre los sectores y el Equipo a cargo, lo que dice relacin con la falta de previsin de este aspecto el cual requiere ser considerado si se pretende continuidad del Programa, ya que permitira a los Equipos contar con la comprensin ntegra facilitando aunar criterios y generar compromisos de los sectores en el trabajo proyectado y la participacin de las instituciones.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal.

Aprovechamiento de los recursos que se encuentran instalados en la comunidad: Se refiere a recoger los saberes y experiencia de la comunidad, ir a su memoria, a sus aprendizajes, recursos que estn instalados pero no valorados o visualizados por los sectores, perdindose la oportunidad de enriquecer los planteamientos y abordaje de las problemticas de la comunidad. Ampliacin y mantencin del Programa con lineamientos claros. El Programa ha generado expectativas en la comuna y en las diversas instancias que participaron en l, por lo que la manifestacin de su continuidad es evidente y esperable. Ser de suma importancia que, en el caso de continuidad, ste sea promovido en profundidad, tanto para las instituciones como para la comunidad en general, utilizando todos los medios de comunicacin y vas posibles, con el fin de que las expectativas tengan una base real, en especial en torno a la magnitud de recursos econmicos. Promocin de Garantas Sociales. La promocin de estas garantas se conforma como una de las acciones fundamentales dentro de los resultados del Programa, por lo que es de vital importancia la mantencin de estas acciones como tambin ampliar las vas por las cuales se promueven, no tan solo con el fin de que la comunidad conozca y reconozca dichas garantas, sino que las instituciones y organismos las ejerzan en plenitud. Reconocimiento de la Medicina Mapuche. Es evidente el impacto que ha generado el Programa al otorgar espacios que permitieran la apertura del mundo mapuche y su visin de la salud y la medicina. Esta condicin de apertura se configura como un aspecto que viene a enriquecer el quehacer y la cosmovisin de la comunidad en general, abriendo perspectivas de su realidad que no estaban presentes y motivando relaciones para el intercambio de saberes y solidaridad entre la diversidad presente en la comuna. En base a esta experiencia y sus resultados, es que se considera fundamental la integracin y potenciacin de la presencia de actores mapuches dentro del quehacer de las instituciones y en los procesos de elaboracin, implementacin y ejecucin de los programas, como tambin el reconocimiento de la medicina mapuche y su visin de salud -que este pueblo legitima-, y que evidentemente se transforma en una contribucin a la comunidad. Promocin de la Salud Integral: se considera fundamental para el buen funcionamiento del Programa, realizar acciones con el fin de interiorizar a los diversos actores respecto del concepto de Salud Integral, tanto en los distintos niveles como en la comunidad, con el fin de generar un trabajo aunado en concepciones e ideas, lo que en definitiva favorecera el ejercicio de las orientaciones programticas del Programa.

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7. referencIas.
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna TeOdORO SchMidT

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1. resumen eJecutIvo.
El comienzo de la ejecucin del Programa en la comuna de Teodoro Schmidt estuvo directamente relacionado con la llegada de las Monitoras, quienes realizan visitas informativas a organizaciones comunales con el fin de presentar el Programa y realizar un sondeo preliminar de los problemas de acceso a la salud y garantas sociales. Principales hitos del inicio del trabajo en la comuna fueron las reuniones orientadas a la realizacin de un Diagnostico Participativo y el trabajo de las barreras. A continuacin, el trabajo de priorizacin y elaboracin e implementacin del plan de trabajo se realizaron ms bien desde el Comit de Comunas Vulnerables instalado en la comuna. Algunas conclusiones son las siguientes: La instalacin del programa de Comunas Vulnerables en la comuna de Teodoro Schmidt est marcada por la llegada de las monitoras, quienes llegan a completar un equipo que ya estaba en marcha. En este proceso de integrarse, las encargadas describen un total desconocimiento inicial de los lineamientos terico-metodolgicos de la intervencin. De acuerdo con este proceso de irse introduciendo en las lneas tericas del programa, los equipos realizan un proceso de implementacin del mismo, que se caracteriza por una participacin importante en las etapas iniciales y una decreciente incorporacin de actores de la comunidad hacia las etapas finales de la intervencin. Este fenmeno se acompaa de una sensacin de disfuncionalidad o desfase entre las capacitaciones y la llegada de los recursos para la implementacin del programa y los tiempos reales en que se fueron dando las diferentes etapas de su realizacin. En consecuencia, las lneas terico-metodolgicas que orientaban la intervencin tienden a pasar desapercibidas y no se instalan en la experiencia de esta comunidad, sino que el programa se visualiza como una intervencin concreta que trajo recursos para la implementacin de cambios ms bien de orden pragmtico, sin realizar un cambio sustantivo en la forma de comprender la salud ni el rol de los diferentes actores de la comunidad. Si bien las barreras priorizadas resuelven dificultades urgentes en relacin a la calidad de vida de la comunidad, permanece en su modo de comprender la intervencin una perspectiva ms bien unidireccional y asistencialista, que no permiti abrir una discusin sobre la relacin entre el rol de la institucionalidad y el rol de la comunidad en la construccin de las condiciones ms favorables para la salud de la poblacin.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Teodoro Schmidt, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal.
El 12 de enero de 1981 se crea la comuna de Teodoro Schmidt, mediante el Decreto Ley N 2868 del 11 de octubre de 1980 del Ministerio del Interior. La comuna limita al Norte con la Comuna de Saavedra, Carahue e Imperial, por el Sur con el Ro Toltn, Comuna Nueva Toltn y Pitrufqun, por el Este, con la comuna de Freire y con el Ocano Pacfico por el Oeste. La actividad productiva se concentra en los rubros de cultivo de papas, la produccin de trigo y la ganadera en menor escala (ovino, bovino, porcino). La comuna cuenta con tres localidades urbanas que son centros comunales T. Schmidt, Hualpn, Barros Arana. El total de la poblacin urbana es de 10.350 habitantes segn Censo de 2002. Teodoro Schmidt, cumple las funciones propias de cabecera de la comuna, situndose en ella la administracin local, los principales servicios a la poblacin en el mbito produccin, de las comunicaciones y del comercio. En ella es donde convergen los caminos que conectan la comuna con el resto del territorio regional, el crecimiento nter censal de poblacin es de 1.258 personas, ya que para el ao 1992 esta localidad tena una poblacin de 2.055 habitantes, sumando en total, al censo del 2002, 3.313 habitantes. Hualpn: Durante el perodo nter censal 1992 2002, la localidad creci en 328 habitantes, teniendo como principal funcin el asentamiento de la poblacin vinculada a la produccin de papa. Paralelamente se desarrolla una intensa actividad comercial, destacando las diversas bodegas de insumos agrcolas, supermercados, hoteles, camiones, etc. El total de habitantes al censo 2002 es de 4.098. Barros Arana: Esta la localidad puede ser considerada como urbana debido a su estructura y concentracin de poblacin, sin embargo la mayora de las actividades se encuentran relacionadas con la agricultura (trigo, lupino, remolacha), lo que le da un sello distintivo de las otras tres localidades, conteniendo un comercio y servicios menos desarrollado. A pesar de lo anterior, esta localidad tiene una ubicacin estratgica al ser la puerta de entrada a la Comuna y todo el litoral costero. Segn el censo de 1992, Barros Arana tiene una poblacin que alcanza las 1.930 personas, y actualmente cuenta con 1.916 habitantes, por lo que se desprende un proceso de emigracin y/o defuncin en 89 habitantes. Por otra parte, la dinmica del sector rural no es homognea, observndose diferencias notorias en los procesos de asentamiento de la poblacin, segn sean las actividades productivas y subdivisin de la tierra de sus habitantes. As, hay zonas rurales que experimentan crecimiento de la poblacin, por estar ubicadas cerca de los centros urbanos, por tener vas de acceso expeditas o porque los recursos disponibles son suficientes para contener el crecimiento vegetativo de la poblacin.3

3. Diagnstico.doc

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Las localidades rurales ms alejadas, con difcil acceso y disponibilidad de recursos naturales menos abundantes, presentan indicadores de bajo o negativo crecimiento de la poblacin .
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso per cpita jefes de hogar: hombres Ingreso per cpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 16558 59,7 32/335 23,9 87 524 68 654 88 97,3/1,2 125,5 47,1 13,4 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
El equipo de Comunas Vulnerables en la comuna de Teodoro Schmidt, se compone inicialmente de dos Monitoras, quienes comienzan a trabajar en la instalacin del programa a partir de los primeros das de mayo de 2009. Las monitoras se integran a un comit formado poco tiempo antes, con la finalidad de abordar el trabajo del programa. El comit est compuesto por el DIDECO, la Directora del Consultorio, dos asistentes sociales y dos nutricionistas del consultorio, adems de un concejal y diez personas representantes de la comunidad. El comit se reuni de forma peridica a lo largo del ao. Principales hitos del inicio del trabajo en la comuna fueron las reuniones orientadas a la realizacin de un diagnostico participativo y el trabajo de las barreras. A continuacin, el trabajo de priorizacin y elaboracin e implementacin del plan de trabajo se realizaron ms bien desde el comit. Es importante registrar que a lo largo del proceso el comit fue cambiando sus integrantes, especialmente aquellos que eran representantes de la comunidad, lo que rest continuidad al proceso de implementacin del programa.

DescrIpcIn De etapas Del proceso:

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
El comienzo de la ejecucin del programa en la comuna estuvo directamente relacionado con la llegada de las monitoras, quienes realizan visitas informativas a organizaciones comunales con el fin de presentar el programa y realizar un sondeo preliminar de los problemas de acceso a la salud y garantas sociales. Las organizaciones visitadas son: Jardn Infantil Rayito de Sol Escuela Particular Padre Alejandro Ortega Complejo Educacional Cristo Rey O.P.D. T. Schmidt Iglesia Catlica de Teodoro Schmidt Comit de Salud de Barros Arana Jardn Infantil Barros Arana, PRODER Jardn Infantil Hualpn.

La presentacin oficial del Programa se realiza el da 18 de mayo de 2009. En la ocasin el coordinador comunal presenta los marcos conceptuales de vulnerabilidad, barreras y brechas estadsticas comunales para finalmente presentar el programa y el marco metodolgico centrado en barreras de acceso a salud y garantas sociales.

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Posteriormente, se realizan grupos de discusin para identificar barreras de manera preliminar. Se realiza un trabajo de grupos de discusin el da 3 de julio de 2009, en la reunin de la Mesa Comunal de Pequeos Agricultores a la cual fue invitado el nivel provincial. La obtencin de la informacin para el diagnstico se realiz en 6 Asambleas y reuniones en sectores rurales y localidades urbanas, con una participacin total de 172 personas. Los sectores participantes son los siguientes: Pequeos Agricultores (en Municipalidad, Consultorio Hualpin, aplicacin de encuesta), S. Llaguepulli, Yenehue, Porma, Molonhue Alto y Bajo, Isla Lican, El Descanso, Huente, Pichichelle, Nohualhue, Metrenquen (Agrupacin de Mujeres Domo Mapu), Curipel Neicuf Alto (Comit de Pequeos Agricultores). En la reunin de presentacin del programa, el comit comunal dividi a la asamblea en grupos y se entreg a cada uno de ellos papelografos y plumones. El grupo de discusin fue guiado por integrantes del comit local de comunas vulnerables en funcin de preguntas sugeridas para iniciar la conversacin. Posterior a ello, cada grupo en plenaria procedi a dar a conocer las barreras y problemas identificados. Los resultados de esta actividad fueron transcritos, analizados y sistematizados por el comit local. Adicionalmente, en rondas mdicas, se aplic una encuesta elaborada por las monitoras en colaboracin de la encargada comunal del comit. La tabulacin, anlisis y sistematizacin de esta informacin fue realizada por las monitoras de comunas vulnerables. Se identificaron principalmente barreras de acceso a salud, ya que las personas no consideraron Garantas Sociales como barreras, sino ms bien asociadas a Barreras de Acceso a Salud .4 La validacin del diagnstico se realiz a travs de una reunin convocada de manera abierta a la comunidad, a la que asistieron 20 personas representantes de organizaciones y dirigentes, el 06 de julio de 2009. En dicha reunin, se expusieron los resultados del diagnstico a la comunidad, los que se sometieron a la ratificacin comunitaria en plenaria. Los problemas y barreras fueron identificados por la comunidad y se incluyeron nuevos problemas planteados en dicha reunin.

prIorIzacIn:
Para el establecimiento de las prioridades comunales, se defini que en la misma asamblea se mostraran las barreras identificadas y se procediera a que los asistentes las priorizaran. El trabajo se realiz considerando como base la Matriz de Priorizacin enviada desde el nivel provincial. Por el nmero de representantes asistentes a la reunin, se privilegi como estrategia metodolgica generar discusin abierta sobre cada una de las barreras y mediante consenso una asignacin de puntaje de priorizacin segn los tems planteados por la Matriz. La informacin fue sistematizada por las monitoras del programa. A partir de este proceso, se desarroll una planilla con las 15 barreras priorizadas, identificando los actores claves intervinientes en cada una de ellas y los plazos en que se estim podran ser abordadas .5

plan De accIn:
La actividad de elaboracin del plan de accin comunal se realiz en la cabecera comunal y mediante un plan de accin sugerido por el comit tcnico se procedi a evaluar cada una de las barreras. El comit de local de comunas vulnerables decidi que se propondra un plan elaborado a la comunidad, para facilitar de este modo la discusin de la pertinencia de las acciones y plazos. El trabajo fue sistematizado por las monitoras del comit. El resultado del proceso es un plan elaborado segn la metodologa plantada en las Orientaciones metodolgicas y la matriz de plan de accin .6

4. Plan_TEODORO_SCHMIDT.doc 5. MATRIZ DE PRIORIZACIN DE BARRERAS DE ACCESO A SALUD Y GARANTAS SOCIALES - copia copia.doc 6. Plan_TEODORO_SCHMIDT.doc

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal.

El presente anlisis se realiza sobre la base de una dificultad significativa que tuvo la recogida de la informacin para la sistematizacin, para reclutar actores participantes en el proceso que pudiesen dar cuenta de los aprendizajes y de las dificultades que cruzaron la implementacin del programa. Durante el trabajo de terreno, slo se pudo realizar una entrevista con una representante de la comunidad, la seora Silvia Mella, miembro de un centro de capacitacin laboral de la comuna. No participaron en las entrevistas grupales los monitores ni los representantes del intrasector vinculados a la implementacin del proceso. Slo se consigui realizar una corta entrevista telefnica con la Monitora de Teodoro Schmidt, por lo que la mayor parte de la informacin que se tiene de esta comuna se relaciona con la documentacin entregada por los coordinadores provinciales del programa.

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Respecto a las orientaciones del programa, no aparece en la reflexin de la representante de la comunidad ninguna referencia a los lineamientos del programa, sino un acento importante puesto en los resultados concretos de las acciones llevadas a cabo. En este sentido, las conceptualizaciones sobre la salud como una dimensin integrada y participativa parecen haber quedado lejos de la discusin comunitaria. Asimismo, respecto de los procesos de instalacin de las orientaciones programticas del PCV, la monitora refiere haber ido adquiriendo a lo largo del proceso una nocin ms acabada de sus conceptualizaciones.
Nosotros tampoco tenamos claro el tema de que la salud involucrara otras cosas. A lo mejor nos falt un poquito ms de formacin en el tema. Fuimos adquiriendo esta mirada sobre la marcha, si, sobre la marcha (Monitora Teodoro Schmidt)

Se percibe un desfase entre los tiempos y los contenidos de las capacitaciones, y las necesidades que les presentaba la implementacin del programa, de manera que la capacitacin recibida deja de ser un recurso funcional al trabajo que deban realizar.
La participacin ciudadana estuvo bien. La ideas central era buena pero no tener claro el sistema de trabajo desde el principio fue lo que fall un poquito. () Al principio las capacitaciones no nos servan para el trabajo que bamos a hacer, necesitamos orientaciones ms prcticas. Las capacitaciones estaban enfocadas a cuestiones que no utilizamos tanto. (Monitora Teodoro Schmidt)

Respecto del proceso de instalacin de las nociones de integralidad de la salud e intersectorialidad, la percepcin de la monitora es que no se traspas mucho esta concepcin debido a la falta de sensibilizacin de los equipos en relacin con la propuesta.
Hay programas que tienen ms recursos, las personas de salud no le dieron mucha importancia Igual las personas de la comunidad al principio tenan mucho inters, porque al principio se pensaba que iba a haber ms recursos para lograr ms cosas. No como una desilusin grande, sino que se vio despus como ms normal (Monitora Teodoro Schmidt)

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En este sentido, el eje de intersectorialidad parece no haber sido propiamente instalado en los equipos, ya que la monitora refiere no haber tenido la necesidad de coordinarse intersectorialmente, por lo que se hace evidente una comprensin de la intervencin con un fuerte acento intrasectorial.

partIcIpacIn socIal.
Uno de los elementos que emerge con mayor relevancia a partir del PCV es la instalacin de una experiencia de efectividad de la participacin social. Ms all de los planes y resultados, la representante de la comunidad comprende la importancia de su propio rol para el cambio de las condiciones de atencin, especialmente dando valor al reclamo como recurso comunitario para el cambio:
estn tratando de ir viendo cmo puede funcionar mejor, pero por lo mismo porque nosotros estamos en esa, en esa onda de ir dando como de los reclamos, lo que uno ve, porque yo cada vez que veo algo lo anoto, entonces voy a la reuniones y les digo ya pas esto y esto, y por favor quiero que lo anoten para que vean los que trabajan adentro cmo se puede solucionar (Silvia Mella, Centro de Capacitacin Laboral, 31)

Desde esta perspectiva, se instala con mayor fuerza la percepcin de que la comunidad puede lograr cambios en su relacin con las instituciones, aunque siempre desde una lgica de demanda y respuesta, donde se perciben los recursos en la institucin y las demandas en la comunidad. Un aspecto que reconoce como un logro del programa, asociado a su propia participacin, es la mejora en el trato en la atencin de salud:
y lo otro que se consigui ac, al menos, fue, como le digo, mejor atencin porque nosotros en todas las reuniones estbamos reclamando () Y lo otro que conseguimos igual que la gente tuviera mejor llegada, mejor comunicacin con la gente de adentro mmm. Porque eso tambin le reclambamos que por favor, eso es lo ms que pedamos, capacitaran a la gente que atenda en las ventanillas (Silvia Mella, Centro de Capacitacin Laboral, 13)

Sin embargo, los espacios de participacin parecen haberse instalado en un inicio, perdiendo fuerza hacia las ltimas etapas de la intervencin, dejando a la comunidad sin retroalimentacin respecto de los planes de accin y sus resultados. La representante de la comunidad plantea que ha tenido noticias de que se hicieron algunas gestiones luego del establecimiento del plan de accin, sin embargo, no conoce con claridad los resultados del programa, ni los destinatarios de los beneficios generados. El desvanecimiento de los espacios de participacin se reconocen a partir de una historia comunitaria de dificultad para involucrarse en procesos colectivos que, al parecer, pudieron revertirse en una pequea medida, con la instalacin de un comit que logra permanecer en funcionamiento ms all del programa en s mismo.
Antes del programa haba poca participacin ahora igual la directiva de los comits de salud sigue trabajando, los mismos integrantes conforman un comit de desarrollo local, no haba y justo se form. Se aprovecho de continuar (Monitora Teodoro Schmidt)

La movilizacin al interior del territorio, adems de ser una barrera de acceso a la salud contemplada dentro del PCV, constituy una dificultad significativa para el funcionamiento del programa en s mismo. Esto signific un costo importante en trminos de dificultar la participacin comunitaria en las diferentes fases del programa.
no todas iban a las reuniones, de repente faltaban una u otra. Porque usted sabe que en esta pueblo chico de repente no hay movilizacin porque tambin hay gente que vena de los campos (Silvia Mella, Centro de Capacitacin Laboral, 9)

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IntrasectorIalIDaD.
Desde la perspectiva de los actores participantes, el gran aporte del PCV al sector salud tiene que ver con problematizar y mejorar la atencin a los usuarios:
yo pienso que tendra que mejorarse sobre todo en la atencin, ms que nada, en la atencin a los usuarios. Sobre todo a la gente de campo, porque aqu llega gente de distintos sectores y por no tener buena locomocin llegan a veces tarde, las fichas ya estn dados, o dejan dos o tres fichas para la gente que viene del campo pero a veces llega ms gente, y no alcanzan las fichas, no tiene atencin, a veces la gente que viene a controlarse no llego a tiempo (Silvia Mella, Centro de Capacitacin Laboral, 27)

Desde la experiencia de la monitora, una de las grandes dificultades del funcionamiento de la atencin y la gestin en salud revelada por el programa, se relaciona con lo engorroso y burocrtico que es llevar a cabo los proyectos, lo que termina por entorpecer la gestin de los cambios intentados.
En general se trabaj con la encargada de programa y la jefa de finanzas un grupo reducido de personas. El tema de las compras aca es muy complicado es mucho papeleo y eso nos ha retrasado un poquito y todava estamos trabajando en eso (Monitora Teodoro Schmidt)

IntersectorIalIDaD
Respecto de este eje, la experiencia de los actores entrevistados deja entrever un desconocimiento y prdida de vista del rol de los dems sectores en el modo de enfrentar las barreras en el territorio. Desde la perspectiva de la monitora, no se alcanza a comprender la necesidad de intencionar una mirada intersectorial en el diagnstico, ni en las fases siguientes de la intervencin.
no, no tuvimos que articularnos (Monitora Teodoro Schmidt)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

La nocin de los grupos excluidos se ve definida explcitamente por parte de los actores involucrados, en cuanto logran identificar algunos grupos etreos que quedan sin cobertura de ciertas modalidades de atencin, como la atencin dental a los adolescentes, que se transforma en prioridad para la comuna. Por otra parte, se entiende la exclusin tambin como un fenmeno en el que existe una distancia entre los recursos disponibles en atencin en salud y las necesidades de la comunidad, determinndose como prioridad la implementacin de estrategias para hacer ms accesibles tales recursos a toda la poblacin.
es que realmente nosotros financiamos dos cosas: atenciones dentales para nios entre 13 y 19 aos, porque en ese grupo etreo no exista la cobertura, y para ello buscamos nios en postas y programa puentes. Para esto fue buena la coordinacin con programa puentes. Lo otro, poner OIRS en los dos consultorios de la comuna, para que estuviera visible al pblico. (Monitora Teodoro Schmidt)

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5. conclusIones a nIvel comunal.

La instalacin del programa de Comunas Vulnerables en la comuna de Teodoro Schmidt est marcada por la llegada de las monitoras, quienes llegan a completar un equipo que ya estaba en marcha. En este proceso de integrarse, las encargadas describen un total desconocimiento inicial de los lineamientos terico-metodolgicos de la intervencin. De acuerdo con este proceso de irse introduciendo en las lneas tericas del programa, los equipos realizan un proceso de implementacin del mismo, que se caracteriza por una participacin importante en las etapas iniciales y una decreciente incorporacin de actores de la comunidad hacia las etapas finales de la intervencin. Este fenmeno se acompaa de una sensacin de disfuncionalidad o desfase entre las capacitaciones y la llegada de los recursos para la implementacin del programa y los tiempos reales en que se fueron dando las diferentes etapas de su realizacin. En consecuencia, las lneas terico-metodolgicas que orientaban la intervencin tienden a pasar desapercibidas y no se instalan en la experiencia de esta comunidad, sino que el programa se visualiza como una intervencin concreta que trajo recursos para la implementacin de cambios ms bien de orden pragmtico, sin realizar un cambio sustantivo en la forma de comprender la salud ni el rol de los diferentes actores de la comunidad. Si bien las barreras priorizadas resuelven dificultades urgentes en relacin a la calidad de vida de la comunidad, permanece en su modo de comprender la intervencin una perspectiva ms bien unidireccional y asistencialista, que no permiti abrir una discusin sobre la relacin entre el rol de la institucionalidad y el rol de la comunidad en la construccin de las condiciones ms favorables para la salud de la poblacin.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Mantener una mayor fluidez de intercambio de informacin entre las necesidades locales y la provisin de recursos tcnicos y formativos para el abordaje de las tareas que tiene que enfrentar los equipos. Favorecer la implementacin de espacios de reflexin participativos, sectoriales e intersectoriales que permitan una mayor apropiacin de las orientaciones terico-metodolgicas del programa. Considerar el factor de tiempo en la jerarquizacin de los pedidos que se le hacen a cada localidad, atendiendo a si estas exigencias se encuentran al parecer ms sintonizadas con las necesidades de los equipos centrales que con los de la comuna.

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7. referencIas
http://www.equidad.cl Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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cOMuna de PuRn

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1. resumen eJecutIvo.
Como primera tarea de instalacin del Programa en la comuna se trabaja en la elaboracin del Diagnstico Comunal y se establece el Equipo de Comunas Vulnerables el da 20 de marzo de 2009. Con el fin de promover el Programa, obtener la identificacin de barreras y el contacto con los servicios y la comunidad, se realizaron diversas actividades: se elaboraron afiches, cartillas informativas y se entreg informacin a travs de las radios locales. El desarrollo del Programa en esta comuna se distingue por el compromiso generado desde los diversos actores de la comunidad, como tambin por las repercusiones que ha tenido su instalacin para Purn. De este proceso se dio cuenta en las siguientes conclusiones: - La percepcin respecto del Programa, su implementacin, instalacin y metodologas son valoradas por la comunidad y los sectores dentro del proceso, ya que da cuenta de su efectividad en el tiempo reflejado en el cumplimiento de su planificacin. - La comunidad visualiza al Equipo del Programa como personas comprometidas y facilitadoras del proceso, actitud valorada considerando que trabajaron asiduamente en el logro de los objetivos, apoyados desde el Municipio tanto para el transporte como en los espacios y materiales bsicos para realizar su labor. - Las metodologas aplicadas en el Programa son valoradas y quedan plasmadas tanto en los resultados de las actividades como en registros formales, constituyndose en documentos que permiten realizar un seguimiento efectivo del cumplimiento de los Planes de Accin. - Se percibe que la motivacin generada por el Programa a la participacin social, permite a la comunidad el abandono de actitudes pasivas ante acciones externas de vulneracin de las confianzas otorgadas, situando cuestionamiento, indagacin y requerimiento de respuestas reales a sus demandas. - Se evidencia la falta de inclusin de recursos para acoger a los participantes considerando sus tradiciones culturales y necesidades, con el fin de facilitar su participacin. - Se percibe que desde el sector de la salud en donde se instala el Equipo del Programa, la falta de promocin y coordinacin con el intersector, en tanto que ste desconoce las orientaciones y objetivos que se persiguen con la comunidad, dificultando la propuesta de trabajo en conjunto. - Por otra parte, la falta de fluidez en la comunicacin dentro del intrasector obstaculiza los procesos del Programa, quedando la informacin detenida por en los conductos regulares del centralismo de la institucin. - No se puede dejar de mencionar la colaboracin y compromiso del Gobierno Local para con el Programa, lo que gener confianzas en la comunidad al visualizar a la autoridad participando activamente y resolviendo temas de facilitacin del proceso.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Purn, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal.
Su nombre Purn proviene del mapudungun, que significa lugar pantanoso. Se ubica en la Provincia de Malleco, en el sector Norponiente de la Regin de la Araucana, a 156 km. al norte de la Ciudad de Temuco y a 55 km. de la Ciudad de Angol. El territorio comunal alcanza una superficie de 464,9 km2, y es un lugar de gran significacin histrica, donde los mapuches por ms de 300 aos opusieron gran resistencia a la dominacin espaola en la Guerra de Arauco. El principal sistema de asentamientos humanos de la comuna est compuesto por las localidades de Purn, y Caupolicn, localidades que destacan por su estructura urbana, concentracin de poblacin y localizacin estratgica. Ambas estn emplazadas sobre la ruta R-60, eje que forma parte de la estructura vial de la Regin y comunica a Purn con los principales centros poblados de sta. La poblacin total de la Comuna de Purn, corresponde a 12.869 habitantes (Censo INE 2002). De acuerdo a las proyecciones de poblacin al periodo 2015 la poblacin total de la Comuna de Purn seria de 10.878 habitantes, es decir habra un descenso en aproximadamente en un 15%. En contraste con la proyeccin de poblacin para la regin con un crecimiento de un 86%. El porcentaje de ruralidad alcanza un 44,40% y de poblacin urbana un 55,60%3 . Respecto al porcentaje de pobreza e indigencia, la comuna presenta un 25,21% (CASEN)4 , porcentaje muy inferior al entregado por la CASEN 2003, que dejaba a la Comuna con un 47%, por lo que podemos decir que la pobreza en la Comuna ha disminuido en un 21,8% en el periodo 2003 2006. Sin embargo, es necesario destacar que el ndice de pobreza sigue siendo mayor que el de la regin y el pas. Purn, es en la actualidad una ciudad esencialmente de servicios, sin embargo, adicionalmente presenta actividades productivas industriales de pequea escala. El comercio es la actividad predominante, situacin que se refleja en los numerosos locales de venta ocasional no especializada, junto con otros de especializacin en rubros como el ferretero. La poblacin econmicamente activa se distribuye en agricultura, servicios comunales, sociales y personales, y el comercio, los cuales representan el 74,98% de los ocupados.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 11780 40,9 26/335 25,2 109151 91672 88,6 93,5/4,4 93,5 67,4 7,4 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

3. Web: http://www.sinim.gov.cl/ ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09208&ano=2008&periodo=A 4. Ibid. (1)

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
Como primera tarea de instalacin del Programa y elaboracin de Diagnstico Comunal, se establece el Equipo de Comunas Vulnerables el da 20 de Marzo de 2009 5, el cual qued conformado por: - Municipio de Purn: o Alcalde o Representante Concejo Municipal o Depto. Social o Encargada comunal JUNJI o Depto. Salud o Depto. Educacin o Planificacin y Oficina de Organizaciones Sociales - Hospital de Purn: o Directora o Otros profesionales o Salud Mental - Organizaciones comunitarias - Presidente Unin Comunal de Juntas de Vecinos - Secretaria Unin Comunal Adulto Mayor - Representante Juventud - Representante Comunidades Mapuches - Secretaria Vida Chile - Representante Comit Desarrollo Hospital - Grupo Discapacidad Con el fin de promover el Programa en la comuna, obtener la identificacin de barreras y el contacto con los servicios, se realizaron diversas actividades de promocin: se elaboraron afiches, cartillas informativas y se entreg informacin a travs de las radios locales. Asimismo, se desarrollaron 17 talleres con la comunidad urbana y rural, 1 reunin con dirigentes sociales de la comunidad (Rural y Urbano6 , con el fin de identificar a los diferentes grupos excluidos de la comuna. Para realizar todas las actividades del Programa se gestionaron recursos desde el Depto de Salud Municipal, del Hospital y Departamento Social, adems de solicitar las sedes sociales de la comuna. Respecto de la movilizacin para invitar y asistir a los talleres, sta fue proporcionada por la Municipalidad, como tambin se cont con el apoyo de la Biblioteca Municipal para facilitar el espacio fsico necesario a los Monitores comunales, permitiendo el uso de computadores e Internet.

5. Documento Diagnstico de Purn. 6. Documento Diagnstico de Purn

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DescrIpcIn De etapas Del proceso:

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
Con el fin de recolectar informacin se aplicaron tcnicas de tales como: lluvia de ideas, Focus Group, sensibilizacin a travs de la entrega de dpticos, entrevistas radiales, afiches, recogida puerta a puerta, entre otros, facilitando el accionar de las Monitores del Programa en el levantamiento y sistematizacin de la informacin recolectada. El levantamiento de informacin se realiz a un total de 170 personas distribuidas entre los 17 talleres. Con el fin de levantar la informacin se utiliz un Cuestionario Gua, con el se trabaj guiando la reunin, e invitando a los participantes a exponer sus problemas. Posteriormente se realizaba un plenario de verificacin. El Diagnstico Participativo final se realiz de acuerdo al modelo de Matriz de Evaluacin Acceso a Salud y Garantas Sociales, presentando los problemas encontrados en los 17 talleres realizados. Posteriormente se identificaron las Barreras de Disponibilidad, Accesibilidad, Aceptabilidad y Contacto con los servicios, realizando un trabajo en conjunto con los diferentes representantes de las Juntas de Vecinos, Comit de Pequeos Agricultores, representantes de las iglesias, representantes de la Tercera Edad y otras Organizaciones. Para realizar esta clasificacin se aplicaron las siguientes pautas de preguntas:

barrera de Disponibilidad
1) Es suficiente en Purn el nmero de Centros de Salud? (Postas, Hospitales, Consultorios, etc.) 2) Est conforme con la atencin dada en los Centros de Salud? (N de rondas mdicas, N de Fichas entregadas para la atencin mdica) 3) Recibe el tratamiento indicado? (Medicamentos, lentes, audfonos, horas interconsulta especialista) 4) Conoce todos los subsidios del Estado?

barreras de accesibilidad.
1) Cmo llega a los Servicios de Salud? (distancia, tiempo, estado de caminos, movilizacin y gastos de bolsillo) 2) Cmo solicita atencin en los Centros de Salud? 3) Cunto tiempo debe disponer para ser atendido en el Hospital o en otro Servicio Pblico? 4) Accede a los subsidios garantizados del Estado (SUF, CHISOL, Pensin Asistencial) 5) Conoce los requisitos para ser atendido en un Hospital fuera de la Comuna? (FONASA, Inscripcin, procedimiento para otorgar horas, exmenes u otros beneficios sociales requeridos) 6) Acude a la interconsulta con especialista cuando es derivado a otro Hospital? Qu dificultad encuentra para ser atendido? 7) Conoce las garantas de salud AUGE?

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barreras de aceptabilidad.
1) De los Servicios ofrecidos por los Centros de Salud existe alguno que no sea aceptado por la poblacin? (cultura, creencia, religin) 2) Conoce personas que no se atiendan en los Centros de Salud? sabe usted por qu no asisten? 3) El horario de atencin en los Centros de Salud para usted es adecuado? 4) Los horarios de atencin para la postulacin de subsidios, los encuentra usted adecuados? 5) El trato que recibe es bueno? Cmo le gustara ser atendido? 6) Comprende la informacin entregada en los Servicios Pblicos? (Municipio, Posta, Hospital, Registro Civil, INP, etc.) 7) Si usted no comprende la informacin entregada, qu hace para resolver su problema?

prIorIzacIn
Para la priorizacin de las barreras ya encontradas se realiz una reunin ampliada para ambos sectores: rural y urbano, en la cual el 90% de sus participantes eran dirigentes y representantes de las diferentes organizaciones sociales. La convocatoria se realiz a travs de la modalidad puerta a puerta, avisos radiales y afiches. La Municipalidad de Purn facilit la locomocin, trasladando a los dirigentes ida y vuelta entre los diferentes sectores rurales de la comuna. Los dirigentes realizaron la priorizacin de las barreras con la facilitacin del equipo local de Comunas Vulnerables, quienes intencionaron la actividad con el fin de que las barreras no tuvieran solamente relacin con la red asistencial sino tambin con las garantas sociales. Es necesario mencionar que se trabaj en torno a los mnimos del Programa Puente. Algunas garantas sociales escogidas fueron: - Revisin Ficha Proteccin Social - El agua potable del sector de Huitranlebu, no rene las condiciones para consumo humano por su alta concentracin de hierro - Falta mejoramiento de viviendas para personas de la tercera edad, en especial baos y duchas - Insuficientes fuentes laborales disponibles y programas de empleo - Entregar mayor y adecuada informacin a la poblacin desde los servicios pblicos - Locomocin insuficiente y precios muy altos - Anegamiento de calles por agua lluvia - Falta de fiscalizacin de higiene ambiental: vertedero municipal (segn informe municipal rene todas las condiciones higinicas). - Mal olor e infecciones por crianza de animales de corral en poblaciones.

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- Proyectos del Estado en ejecucin, con programas sociales que no entregan sus recursos oportunamente

plan De accIn:
Para facilitar la elaboracin del Plan de Accin se realiza un trabajo previo con el Comit Local, con el fin de probar el instrumento y realizar una autocapacitacin a modo de prueba de instrumento y autocapacitacin. Posteriormente se cita a los dirigentes sociales quienes trabajan en conjunto con el Equipo Comunal. Luego se realiz una Jornada para validar el Plan de Accin con la comunidad, instancia en la cual participaron: 45 dirigentes sociales Alcalde representantes de la SEREMI de Salud Coordinadora Provincial Equipo Comunas Vulnerables Representantes del Concejo Municipal Depto. Salud Municipal Hospital SECPLAN Depto. Social Depto. Educacin Planificacin Organizaciones Sociales Comit de Pequeos Agricultores Iglesia Presidente Unin Comunal de Juntas de Vecinos Secretaria Unin Comunal de Adulto Mayor Representante de Juventud Representante de Comunidades Mapuches Secretaria Vida Chile Representante Comit Desarrollo Hospital Grupo de Discapacitados (Monitores) Jefe de Oficina Provincial del Trabajo

Esta actividad tambin cont con la presencia de medios de comunicacin locales para su difusin. En la oportunidad se trabaj con al menos un facilitador por grupo, con el fin de guiar el trabajo y la discusin que permiti la seleccin de alternativas de solucin para las barreras identificadas y priorizadas, realizando una plenaria final por grupo. Finalmente se realiza una reunin con el Comit para guiar el traspaso de informacin al modelo de Plan de Accin emanado desde el Nivel Central. Si bien la comuna se caracteriza por una alta participacin, en esta oportunidad se cont con 45 dirigentes sociales, pertenecientes a Cordillera, Sector Vega y Sector Urbano de la Comuna, lo que responde en primer lugar a la

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premura de la convocatoria, y en segundo lugar al factor climtico que redujo la asistencia.

barreras y acciones :7
BaRReRa 1. INFORMACIN: Entrega poco clara acerca del funcionamiento de los Servicios Pblicos. Desconocimiento de las garantas sociales y de salud vigente. 2.Trato deficiente al usuario en la atencin de los servicios pblicos 3.Horas inexistentes de especialistas para atencin dentro de la comuna (cardilogo, neurlogo, gineclogo, pediatra, etc.) accin PROPueSTa cOMO SOlucin 1.1 Disear dpticos, afiches y gigantografas, impresin publicidad campaa 1.2 Contratacin 12 meses espacio para programa radial 2.1 Capacitacin de 100 personas en atencin de pblico, realizando 2 actividades a cada uno de 50 funcionarios de todos los servicios 3.1 Compra de equipos, mquinas para hacer ejercicios 3.2 Contratacin profesor 12 horas mensuales durante 6 meses, capacitando monitores que pertenezcan a cada Junta de Vecinos 4.1 Reparacin de baos en los sectores de Lote B y Agua Santa $3.900 $700 MOnTO M$ $1.500

$3.000

4. Escasa disponibilidad de agua potable en sectores rurales y saneamiento bsico

Por otra parte, se realizan diversas actividades a favor de la comunidad, emanadas de este proceso y que no estaban contempladas en el Programa. A saber: Gestin y entrega de tarjetas de FONASA, el cual fue un xito ya que se otorgan 370 tarjetas a habitantes de la comunidad Gestin y entrega de Tarjeta Joven (270) Gestin de proyecto para la instalacin de sealtica en caminos vecinales del sector Cordillera, postulado al Fondo Social Presidente de la Repblica Charlas realizadas por la Monitora del Programa al Comit de Mujeres del Sector de Tranaman en el manejo de huerto orgnico y aboneras

7. Cuadernillo Barreras y Accin 18 Comunas Vulnerables Regin de la Araucana Secretara Regional Ministerial - Gobierno de Chile

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal.

orIentacIones terIco-metoDolGIcas.
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, y donde se utilizaron diversas estrategias para su implementacin y ejecucin, con el fin de lograr los objetivos propuestos por el Programa en la comuna. La metodologa de trabajo con la diversas instancias fueron ejecutadas y flexibilizadas de acuerdo a las caractersticas de la comuna, logrando niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Purn, alcanzando un logro de participacin activa desde todos ellos y un alto nivel de trabajo en conjunto. La percepcin respecto del Programa, su implementacin, instalacin y metodologas son valoradas en el proceso, ya que da cuenta de su efectividad en el tiempo y en el cumplimiento de su planificacin.
tengan las mismas posibilidades, de que ellos puedan acceder, tratar de vencer todas esas barreras que ellos encuentran hoy da, y muchas veces no son grandes barreras que pasen por cosas econmicas, yo creo que esto es ms de ponerle sentido humano y respeto en dignidad y derecho que tiene la persona, y llegar a ellos porque hay personas que llegan a la salud solamente cuando ya no les queda otro espacio de vida, sino que por qu una vez, s fue una o dos veces y no fue bien tratado () Eso yo creo que es tremendamente significativo para las personas, yo no veo hoy da que la gente est decepcionada, porque ste es un plan que tiene metas, que tienen plazos y que se est cumpliendo, yo eso lo veo como una tremenda fortaleza que se tiene. Ahora, dndole todo lo dems y ampliando esto es una oportunidad dada, pero con mucha apertura a los ciudadanos. (Benigno Quionez, Alcalde Purn, 6 32)

Las metodologas aplicadas en el Programa implica que las necesidades de la comunidad queden registradas, constituyndose documentos que permiten realizar un seguimiento efectivo del cumplimiento de los Planes de Accin, como tambin se constituye en un respaldo para la comunidad ante instancias que quisieran intervenir en la comuna, y otros fines:
lo principal yo creo que fue el documento que queda, de lo que la gente opina, cree, necesita en cada comuna y que ms all de los nueve millones de pesos que financiaron para cada comuna, es la informacin que se va a agregar a lo mejor tal vez al CASEN cierto? o a algn otro documento regional sobre la vulnerabilidad de cada comuna, creo que eso es lo ms importante... (Monitor Purn, 60) Y lo otro, un poco que la gente, hay la gente claro, claro que no va a creer porque no le lleg y esperaban otras cosas, pero nosotros fuimos bien, ehhh insistentes desde el comienzo que esto ehhh no le va a solucionar el problema, pero es importante conocerlo y que va a quedar registrado, y como informacin (Sara Garrido, Coordinadora DSM, Purn, 194)

Se percibe que el Programa gener credibilidad en la comunidad en tanto que otorg respuestas al trabajo realizado por la comunidad en las diversas actividades, situacin que no haba sido vivenciada, en general, con otros programas:
...porque la gente est acostumbrada a que siempre se hacen diagnstico con las comunidades, pero nunca ellos tienen una respuesta a su diagnstico, o sea, se va, se ocupa a la gente y despus llega y se deja ah y el resultado no se le entrega, en cambio, nosotros s hicimos el trabajo de despus entregarles la informacin a la comunidad eee se trabaj y se les dijo qu cosas se iban a hacer... (Monitora Purn, 9)

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Se percibe que el Programa permite que la comunidad deje la actitud pasiva ante las acciones externas, situando cuestionamiento, indagacin y requerimiento de respuestas a sus problemticas:
Y la gente tiene que empezar, o sea, est empezando a entender eso, empezando a entender que lo, no puede aceptar as como as, de buenas a primeras algo que viene de afuera, sin cuestionarlo (Sara Garrido, Coordinador DSM, Purn, 182)

La comunidad se expresa libremente ante los Monitores, en tanto que son visualizados como representantes del Programa y no como funcionarios pertenecientes al sistema pblico:
... Y tambin fue muy eeehh positivo de que las personas y los monitores no tuviera nada que ver con salud, como estar como funcionarios, porque creo que eso es muy bueno para que las personas puedan expresarse libremente lo que sienten y cmo lo ven, y eso yo creo que fue tremendamente enriquecedor, cuando las personas lo que ms aparece cuando ellos dicen de que no son bien atendidos o tratados.... (Benigno Quionez, Alcalde Purn, 2)

Asimismo, la comunidad visualiza a los Monitores como personas comprometidas y facilitadoras del proceso, actitud valora considerando tambin que los Monitores no contaban con espacio fsico ni los implementos necesarios para realizar su trabajo:
Entonces eso, yo le agradezco enormemente a la monitora, que hay dos monitoras la que, la que inicialmente parti eehh ella con mucha buena voluntad, yo creo que eso hubo mucho en, por lo menos en la comuna de Purn, voluntad eehh y adecuacin de, de horarios tambin y de tiempo (Sara Garrido, Coordinador DSM, Purn, 169)

Por otra parte, se evidencia falta de recursos para acoger a los participantes considerando sus tradiciones culturales, tales como instalar en las reuniones diversos alimentos que se constituyen como un ritual parte de la convivencia o como una instancia que repone al participante que ha realizado un largo viaje con el fin de estar presentes en las actividades.
y lo otro que al comienzo para todo lo que es parte administrativa eso, ese tema fue un poco complejo para las reuniones, uno sabe que si llama a reunin ehh, a la gente siempre espera un cafecito, sobre todo nosotros en comunas que son, que tenemos harta realidad, poblacin rural. Entonces qu hacemos, entonces ah yo con un grupo, coordinando no cierto?, apelando a, a al buen, al buen a ver cmo dijera a la buena disposicin, del ya sea del municipio, o parte del hospital, pidiendo colaboracin eh tenamos el caf, tenamos algunos sanguchitos entonces eso fue, una inversin, un gasto que hicimos, pero fue tambin una inversin, as si lo vemos desde ahora, porque logramos dos o tres cosas sper importantes que la gente la valora (Sara Garrido, Coordinador DSM, Purn, 16)

partIcIpacIn socIal.
La Participacin Social fue activa en las instancias generadas por el Programa, puesto que la comunidad se manifest con expresin confiada respecto de sus dificultades y limitaciones, como tambin cuando elabora propuestas de solucin para dichos conflictos. Estas instancias permitieron esta expresin en tanto que las manifestaciones fueron validadas, acogidas y respondidas de forma concreta por el Equipo a cargo del Programa y en las acciones que se llevaron a cabo. Se percibe que este ejercicio de participacin permitira que la comunidad valore dichas acciones realizadas a favor de la comuna:
Claro porque para ellos pararse y decir o un dirigente llegara y empezara a decir algo negativo de un programa que tenga ya sea el municipio, que tenga el servicio de salud Claro, quedan afuera son son no este caballero es conflictivo, no lo llevemos ms a una reunin! Entonces no es as el Programa porque nosotros ellos tuvieron la confianza de decirnos todo yy nosotros todo lo aceptamos y no hubo ningn problema (Monitora Purn, 42 44) lo otro lo importante es que las soluciones nacieron de ellos todo todo lo que se hizo por ellos fue algo que pidieron no algo que le impusieron Claro, sali todo de las bases ellos no, no es como los otros programas que es como ah nosotros pensamos que a esta comunidad le puede faltar esto! No, fue al revs ellos dijeron a nosotros nos falta esto, entonces, por eso es mucho ms importante y a ellos van a valorar ms las cosas que se le entreguen por ese motivo. (Monitora Purn, 12 - 14)

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comunas vulnerables por lo menos nosotros s se tomaron las barreras que la comunidad dispuso en los planes de accin, esas fueron las que se las que se ejecutaron, entonces, por lo menos en Purn la gente est contenta por eso, porque todo lo que ellos pidieron es lo que se hizo (Monitora Purn, 40)

IntrasectorIalIDaD.
Se percibe que el trabajo desde el intrasector se facilita con la inclusin de los Monitores al Programa, ya que permite que la comunidad pueda conocer la labor y sistema de los servicios instalados en el sector:
Nosotras parecamos oficinas ambulantes de informacin, porque ellos donde nos encontraban ee nos pedan informacin, y como nosotros ya estbamos ya en contacto con todo, uno ya saba ya qu responderle acerca de un proyecto (Monitora Purn, 20)

Se percibe que desde el sector falt promocin del Programa hacia el intersector, en tanto que ste desconoce las orientaciones y objetivos que se persiguen con la comunidad, dificultando el trabajo en conjunto.
Falta de promocin intersectorial del Programa. SEREMI, claro dentro de la SEREMI, dentro de diferentes servicios porque si nosotros hicimos una red dentro de la comuna ee no es mucho si afuera uno est hablando un idioma dentro y afuera no tienen ni idea ah? Un programa de salud pero no saben de qu se trata el programa si uno enva una carta... claro, con el tema de INJUV no tenan idea qu es lo que era Comunas Vulnerables, entonces eso po, si se va a tratar de trabajar en red que sea un trabajo en red completo. (Monitora Purn, 57 - 59)

Por otra parte, el intersector percibe al Programa como una instancia donde el mbito de la Salud ser cuestionado, y que ste se abre al cuestionamiento y acoge esta instancia como una oportunidad:
... gran desafo que ha hecho este Ministerio en atreverse porque esa es la verdad atreverse a recibir a lo que la gente percibe desde cmo est el tema de salud, y eso para m ha sido tremendamente importante y valorable porque es dar la cara y recibir toda la informacin... (Benigno Quionez, Alcalde Purn)

En el intrasector se evidencia la necesidad de contar con personas con dedicacin exclusiva al apoyo del desarrollo del Programa y su Equipo. Se percibe que el sector se encuentra con funcionarios insertos en un contexto laboral altamente demandante y multifuncional, imposibilitando una participacin efectiva en el proceso:
Hubo ms trabajo porque en un comienzo el trabajo era, fue, fue un poco inferior ehhm se fueron descolgando un poco, o sea, por un tema de tiempos, ese fue nuestros problema ah, entre el tiempo, ya sea de la gente del hospital, por las agendas. Entonces no era fcil participar en las reuniones Entonces, el hospital tambin, pero por un tema de tiempo, y un poco de eso que le digo yo, esquemas, de que siempre estn centrados en mi box, mis horarios, eso entonces no le doy tampoco a ver, o sea, no se abren a esto otro que es importante po (Sara Garrido, DSM Purn, 12 173)

Otro aspecto relevante es la percepcin de tardanza en la entrega de informacin desde los distintos niveles del sector a los Monitores, lo que dificult la facilitacin del desarrollo del Programa.
desde el mismo hospital no bajaba la informacin (Sara Garrido, Coordinadora DSM, Purn, 171)

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IntersectorIalIDaD.
Se destaca en este mbito la colaboracin del Gobierno Local, manifestado por la presencia del Alcalde de la comuna, tanto en las actividades del Programa como en la disposicin a apoyar las acciones y resolver dificultades tales como, por ejemplo, el transporte de los participantes, la generacin de espacios para la ubicacin de los Monitores, prstamos de vehculos para el transporte, facilitacin de computadores conectados a la Internet, etctera. Esta constante y comprometida presencia del Municipio con el Programa se percibe como fundamental para el buen desarrollo del proceso en la comuna:
bueno, en la comuna de Purn, desde el comienzo, como dije, estuvo involucrado el Alcalde, y eso tambin ese ehh, fue fundamental po, fue fundamental el apoyo de l, ya?, en las reuniones desde el Municipio en, para el traslado de las personas del ya? La autorizacin, permisos. Igual, siempre l apoy, el apoyo incondicional, digamos, de ah, de ese lado ya? (Sara Garrido, Coordinadora DSM, Purn, 173)

El trabajo con el intersector trasciende las reuniones cuando se integran a los espacios de talleres generados por el Programa, diversos profesionales pertenecientes a las instituciones participantes, enriqueciendo las posibilidades formativas de la comunidad.
bueno en la experiencia de Purn nosotros los talleres que se realizaron con la comunidad, no los hicimos los Monitores solos sino que tomamos una persona de salud, una persona del departamento de educacin, una psicloga del hospital y ms una asistente social (Monitora Purn, 75)

Se percibe que el trabajo intersectorial puede trascender al Programa cuando se ejerce la voluntad de las partes para aunar criterios con el fin de favorecer a la comuna:
o sea, ehh hay otras cosas que decan ah, que pasan por gestin, pasan por ehh, por voluntades, pasan por mejorar algo, horario, no s, y eso, o sea, no involucra recursos, sino que es un trabajo que se va a tener que que empieza a gestarse ahora y va a dar sus frutos, no s, en unos aos ms, no s, esperemos que ojala a corto plazo, no s. Hay cosas que se pueden inmediatamente no cierto?, y va a depender de la unin y la colaboracin y el trabajo en red que se realice y se logre hacer en la comuna (Sara Garrido, Coordinadora DSM, Purn, 194)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

Respecto de la identificacin de grupos excluidos, el Equipo a cargo considera que la invitacin abierta era para toda la comunidad, sin distincin de grupos en especfico. Esta visin no impidi que posteriormente, al levantar las Barreras, se pudieran realizar estas distinciones y ser abordadas en las acciones planificadas.

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5. conclusIones a nIvel comunal

La percepcin respecto del Programa, su implementacin, instalacin y metodologas son valoradas por la comunidad y los sectores dentro del proceso, ya que da cuenta de su efectividad en el tiempo reflejado en el cumplimiento de su planificacin. Esta coherencia gener credibilidad en la comunidad en tanto que el Equipo a cargo entreg respuestas concretas al trabajo realizado, situacin que no haba sido vivenciada, en general, con los programas de intervencin en la comuna. Por otra parte, la comunidad visualiza al Equipo del Programa como personas comprometidas y facilitadoras del proceso, actitud valorada considerando que trabajaron asiduamente en el logro de los objetivos, apoyados desde el Municipio tanto para el transporte como en los espacios y materiales bsicos para realizar su labor. Las metodologas aplicadas en el Programa son valoradas y quedan plasmadas tanto en los resultados de las actividades como en registros formales, constituyndose en documentos que permiten realizar un seguimiento efectivo del cumplimiento de los Planes de Accin. Se percibe que la motivacin generada por el Programa a la participacin social, permite a la comunidad el abandono de actitudes pasivas ante acciones externas de vulneracin de las confianzas otorgadas, situando cuestionamiento, indagacin y requerimiento de respuestas reales a sus demandas. Se evidencia la falta de inclusin de recursos para acoger a los participantes considerando sus tradiciones culturales y necesidades, con el fin de facilitar su participacin. Se percibe que desde el sector de la salud en donde se instala el Equipo del Programa, falt promocin y coordinacin con el intersector, en tanto que ste desconoce las orientaciones y objetivos que se persiguen con la comunidad, dificultando la propuesta de trabajo en conjunto. Por otra parte, el intrasector se evidencia la necesidad de contar con personas con dedicacin exclusiva al Programa, en tanto que en la realidad el sector se encuentra con funcionarios insertos en un contexto laboral altamente demandante y multifuncional, imposibilitando una participacin efectiva en el proceso. Este requerimiento es fundamental en la consecucin del Programa, en tanto que los funcionarios sienten ese sobrecargo de labores afectando su disposicin. Por otra parte, la falta de fluidez en la comunicacin dentro del intrasector obstaculiza los procesos del Programa, quedando la informacin detenida por en los conductos regulares del centralismo de la institucin. No se puede dejar de mencionar la colaboracin y compromiso del Gobierno Local para con el Programa, lo que gener confianzas en la comunidad al visualizar a la autoridad participando activamente y resolviendo temas de facilitacin del proceso.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

amplIacIn y mantencIn Del proGrama con lIneamIentos claros.
El Programa ha generado expectativas en la comuna y en los sectores que participaron activamente de proceso, por lo que el inters en su continuidad es evidente y esperable, en tanto que se proyecta seguir avanzando en la resolucin de las Barreras detectadas y que en esta oportunidad no han sido abarcadas por falta de recursos financieros. Ser de suma importancia que, en el caso de continuidad, el Programa sea promovido en profundidad, tanto para las instituciones como para la comunidad en general, utilizando todos los medios de comunicacin y vas posibles, con el fin de que las expectativas tengan una respuesta real, en especial en torno a la magnitud de recursos econmicos.

promocIn De Garantas socIales.

La promocin de estas garantas se conforma como una de las acciones fundamentales dentro de los resultados del Programa, por lo que es de vital importancia la mantencin de estas acciones incrementando las vas por la cuales se est realizando esta accin, no tan solo con el fin de que la comunidad conozca y reconozca dichas garantas, sino que las instituciones y organismos las ejerzan en plenitud.

Implementar espacIos, materIales y equIpos para el eJercIcIo laboral De los monItores Del proGrama.
Es de vital importancia que los Monitores cuenten con un espacio para el trabajo diario, como tambin que cuenten con los implementos necesarios para el logro de las tareas que su labor requiere, con el fin de ejercer en plenitud sus funciones para el cumplimiento de sus objetivos.

InteGracIn De recurso humano Del Intrasector con DeDIcacIn exclusIva al proGrama.

Este aporte favorecera el trabajo del Equipo del Programa y liberara al personal sobrecargado de funciones y que no alcanza a abarcar todas las instancias en que es necesario estar presente en el Programa.

InteGrar el fInancIamIento De transporte Dentro De una comuna en la que para trabaJar con la comunIDaD ImplIca consIDerar las caracterstIcas terrItorIales De las comunas a IntervenIr, en el proGrama
La ubicacin de diversas localidades que conforman esta comuna implica trasladarse en vehculos o locomocin, lo que significa contar con recursos destinados a ese gastos, facilitando el acceso a la participacin de la comunidad en las actividades del Programa, y al Equipo para el ejercicio de sus labores. Falta de recursos para acoger a los participantes segn sus tradiciones culturales: Este aspecto es relevante para el trabajo del Equipo, ya que permite que las comunidades perciban su validacin y legitimacin de su cultura, tradiciones y costumbres.

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Cuadernillo Barreras y Accin 18 Comunas Vulnerables Regin de la Araucana Secretara Regional Ministerial - Gobierno de Chile http://www.equidad.cl

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cOMuna de PueRTO SaaVedRa

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1. resumen eJecutIvo.
El presente informe presenta de manera integrada y sistematizada la experiencia de implementacin del Programa de Comunas Vulnerables (PCV) en la comuna de Puerto Saavedra. El informe contiene una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico-metodolgicas que orientaron su ejecucin. El Programa de Comunas Vulnerables establece como su eje central el acercamiento de la red de salud y el aumento del acceso a garantas sociales a comunidades y personas que no acceden a dichos derechos. Las barreras de acceso a la salud y las barreras de acceso a garantas sociales se constituyen como los objetivos primordiales a abordar dentro de esta intervencin, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las comunas ms vulnerables del pas. Esta incorporacin de una mirada ms amplia de las necesidades de la poblacin para el acceso a la salud, implica la necesidad de implementar cambios culturales en la comunidad, de modo de poder introducir un concepto de salud y una comprensin de su abordaje ms amplio e integrado. Con estos objetivos, el programa implic la constitucin de un equipo de trabajo en la comuna, a travs de la conformacin de un comit comunal integrado por diversos sectores, cuya funcin era la coordinacin de las instancias de participacin de los diferentes actores de la comunidad en la toma de decisiones. Por otra parte, el Programa de Comunas Vulnerables implicaba el desafo de poner en marcha una participacin activa e integrada de los diversos sectores institucionales, apostando a los beneficios que tendra el abordaje de dichas barreras desde la intersectorialidad. Asimismo, esta nocin de salud integral y abarcativa, implic la coordinacin en el intrasector, con el fin de afianzar un trabajo coordinado de la red asistencial. En la comuna de Puerto Saavedra el Programa de Comunas Vulnerables el ao 2008, donde se inician las primeras acciones para el abordaje de barreras de acceso. Pero es en el ao 2009 donde logra una instalacin en toda su complejidad. El proceso es conducido principalmente por el Departamento de Salud y las Monitoras, las que se constituyen en un actor principal para llevar adelante las distintas acciones. De los principales hitos del trabajo lo constituye la fase diagnstica en la realizacin de 20 talleres en zonas rurales, llegando a un importante nmero de actores comunitarios, que en el caso de Puerto Saavedra implic un despliegue intencionado para llegar a grupos excluidos, y las jornadas de validacin del diagnstico y de priorizacin de barreras, con una participacin que fue decreciendo especialmente en funcin del cumplimiento de las tareas y cumplimientos definidos a nivel central. Sin embargo, result muy interesante la calidad de la participacin en la comuna en trminos de los aportes de la comunidad, que evidenci problemticas que hasta ahora los equipos de salud no haban abordado. El proceso signific la definicin de 32 barreras de acceso a la salud y a las garantas sociales, con una mayor tendencia hacia barreras ligadas al contexto de pobreza de las comunidades. As mismo, el proceso participativo aport con soluciones enriquecedoras, tal como la elaboracin de tiempos de desarrollo y cumplimiento. El proceso de definicin de barreras cont con una importante validacin dada las precarias condiciones de vida de las familias beneficiadas.

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Entre los principales aportes del programa se destacan los siguientes: - El Programa fue instalado en la comuna de manera efectiva dada la experiencia previa del Departamento de Salud comunal y el trabajo y capacidad de las Monitoras de CV. - Hay una importante valoracin de los procesos participativos instalados en los contextos de los territorios, donde la comunidad pudo dar a conocer sus problemas, necesidades y aportar en la toma de decisiones para la determinacin de las prioridades. - Se reconocen como un aporte del programa el desarrollo de variadas acciones de acceso a garantas sociales, donde distintos actores se acercan a la comunidad dando a conocer servicios y beneficios, poniendo el acento en el desarrollo de capacidades de las personas en la medida que conocen sus derechos y la oferta del Estado. - Las orientaciones programticas se perciben como un aporte significativo a las formas de trabajo de los equipos instalados en la comuna, considerndola como una herramienta que se adopta para la construccin del Plan Comunal y la gestin de polticas sociales. Se logra instalar una metodologa participativa para el abordaje de las problemticas sociales que aquejan a las comunidades Entre las dificultades ms relevantes, se evidencian importantes dificultades para que el intersector se involucre en el proceso, establecindose como el especto ms dbil del proceso

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2. anteceDentes y contexto comunal.

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Puerto Saavedra, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables 2, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal.
La comuna de Saavedra se ubica en el litoral de la Novena Regin de la Araucana, Provincia de Cautn, ocupando una superficie de 400,8 km2. Se encuentra a 85 km de la capital regional Temuco. Se caracteriza por ser un territorio con altos ndices de poblacin Mapuche (64%) ubicando a esta comuna en el cuarto lugar del pas segn la proporcin de poblacin indgena. As tambin se caracteriza por ser una comuna eminentemente rural, ubicndose en los mayores porcentajes a nivel pas (80,9% rural y 19.1% poblacin urbana; INE Censo 2002). Adems, es una de las comunas con mayor ndice de pobreza del pas (21,9% pobreza, 16,4% de indigencia; INE, Censo 2002). Un 37% de la poblacin de origen tnico cuenta con educacin bsica completa, mientras que este porcentaje es de 42% para la comuna en su conjunto. En cuanto a la educacin superior, mientras que el 4% de la poblacin de Puerto Saavedra tiene estudios de este tipo, en el caso de la poblacin tnica este porcentaje es del 2%. La poblacin de Puerto Saavedra disminuy de 14.432 a 14.034 habitantes. En 1992, un 83,71% de la poblacin era rural, mientras que el 2002, lo es un 80,91%. De acuerdo al nmero de habitantes, la comuna pas del lugar 179 al lugar 194 en el ranking nacional de poblacin. La poblacin menor de 15 aos disminuy de 35,7% a 28,9%, mientras que el porcentaje de personas de 65 aos o ms aument desde 9,4% a 11,5%. Lo anterior ubica a esta comuna dentro de las 70 cuya poblacin ms ha envejecido. Por otra parte, la poblacin entre 15 y 65 aos ha variado desde 55,0% hacia 59,6% (Diagnstico Participativo Comuna de Saavedra, Junio 2009). El principal acceso a la comuna es el que interconecta Temuco Nueva Imperial Carahue Puerto Saavedra. La carretera es un camino asfaltado en buenas condiciones actuales. Geogrficamente Puerto Saavedra se ubica en la cuenca del Lago Budi, los caminos de acceso a las Postas rurales son en la mayora caminos de ripio que se deterioran durante el invierno dificultando el acceso del Equipo de Salud a cada sector y de las personas que necesitan trasladarse desde sus comunidades a las Postas rurales y Puerto Saavedra. La pobreza a nivel comunal alcanza un 21,9 %, la indigencia un 16.4 %, lo que la ubica entre las cuatro ms pobres de la regin. INE, Censo 2002. Un 29.4% de la poblacin tiene acceso a agua potable, el resto de la comunidad consume agua no sanitizada de pozo, noria, ros, vertientes o esteros. Podemos decir objetivamente que el 92% de las viviendas urbanas y el 77% de las viviendas rurales cuentan con alumbrado elctrico; y que un 99% de las viviendas urbanas y 16% de las viviendas rurales cuentan con agua proveniente de la red pblica, lo que garantiza mejores condiciones de salud en la poblacin. Respecto a la eliminacin de aguas servidas, en la actualidad, en el sector urbano, el 80% de las viviendas estn conectadas al alcantarillado. Hace diez aos la cifra era de 24%. En las zonas rurales, esta cifra ha evolucionado desde 4% en 1992, hacia 39% en 2002. Considerando como universo el total de la poblacin econmicamente activa sobre 15 aos, el promedio de desocupacin (rural y urbana) es del 15%. Muy por sobre el nivel de desocupacin pas. La poblacin declara pertenecer a la etnia mapuche en un 64%, siendo la comuna con mayor porcentaje de poblacin indgena de Chile, el restante 36% se declara no mapuche (Mestiza Chilena).

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Un 78% es rural, el otro 22% se distribuye en dos centros urbanos: Puerto Domnguez y Puerto Saavedra. Existen en la comuna dos Instituciones de Salud: el Hospital Dr. Arturo Hillerns Larraaga, ubicado en Puerto Saavedra, y el Departamento de Salud Municipal, el primero dependiente del servicio central y el segundo administrado por la Municipalidad.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 13469 80,9 36/335 35,1 85 576 47 951 87,3 96,6/3,2 141,4 71,7 6,3 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal.

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
En la comuna de Puerto Saavedra el Programa de Comunas Vulnerables ya vena trabajando previamente, siendo una de las cuatro comunas de la regin, donde el equipo de salud ha trabajado en la resolucin de barreras y donde ya ha habido una fuerte inversin. Pero es con la llegada de las monitoras que se logra la conformacin de la mesa comunal. En este caso las monitoras fueron tres, dada la extensin de su territorio y lo apartado de las comunidades que la conforman. Este Comit fue conformado por las Monitoras, la Asistente Social del Departamento de Salud, quien fue la Coordinadora Comunal, la Asistente Social y la Psicloga del Hospital de Puerto Saavedra, un representante de SECPLAN del Municipio, un representante del Consejo de Desarrollo del Hospital y un representante de la Unidad de Desarrollo Local del Municipio. Algunos de estos integrantes tuvieron una participacin espordica, como el representante del Consejo de Desarrollo y el profesional de UDL, quien lleg slo al final del proceso. El trabajo de la mesa funcion fundamentalmente hasta agosto, es decir, hasta que se concluy el proceso de diagnstico de barreras, luego de lo cual el trabajo fue ms bien en funcin de las tareas a desarrollar en las siguientes fases. En la prctica, el programa se sostuvo principalmente por el trabajo de las monitoras y el apoyo que estas tuvieron del Departamento de Salud y de la Coordinadora Comunal, quienes actuaron segn sus requerimientos y en funcin de llevar adelante las tareas. Parte de las razones dadas por los actores de esta disgregacin de la mesa se relaciona con los plazos dados, que exiga niveles de resolutividad inmediata dificultando el trabajo colectivo que de todos modos requera ms tiempo. Esta dinmica de funcionamiento que depositaba en las monitoras la mayor parte de la responsabilidad del proceso, pudo sostenerse gracias a las capacidades personales y profesionales de stas y al apoyo importante del coordinador Provincial, quien estaba disponible para resolver y pensar en conjunto en las soluciones de los problemas y desafos que se presentaron en el proceso de instalacin.

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y a Garanta socIales:
El proceso de Diagnostico de barreras se desarrolla a partir de los antecedentes aportados por el Equipo de la Provincia de Cautn, el Departamento de Salud de la Comuna y el levantamiento de informacin en diversas actividades en terreno, fundamentalmente en: Comunidades Indgenas Talleres Laborales Agrupacin de Discapacitados Comits de Salud Centros de Alumnos Centros de Padres Centros de Adultos Mayores Juntas de Vecinos

Las actividades realizadas involucraron a: Consejo de Desarrollo de Salud Unin Comunal de Talleres Laborales Comit de Emergencia Jardn Infantil Los Enanitos Reunin Territorial en Comunidad Francisco Quelempn Reunin de Comunidad Filomena Alonso de Quifo Centro de Alumnos Liceo Tcnico Profesional (I.E.R) Comunidad Carmona Blanco Comunidad Ignacio Galvarino Comunidad Marcos Railn de Huenchul Sector Leufuche Comunidad Toms Carmona Reunin de Dirigentes Territoriales Hogar de Menores Tai Ruka Escuela Piedra Alta Jardn tnico Infantil de Puaucho Apoderados y Docentes de Escuela Inalafquen de Puaucho Apoderados de Liceo Gabriela Mistral Agrupacin de Discapacitados Agrupacin Renacer de Adultos Mayores Liceo Reino de Suecia

La muestra con la que se trabaj en la recogida de informacin corresponde a 287 personas aproximadamente, la mayora de ellas representantes de agrupaciones sociales de la comuna. La metodologa para el diagnstico participativo se desarroll a travs de tcnicas de recoleccin de informacin, tales como encuestas, entrevistas, observacin participante, trabajos grupales y lluvia de ideas, enfocadas a identificar el conjunto de barreras de acceso en salud y garantas sociales. El tiempo requerido dependi de la complejidad y la disposicin de los participantes. En junio de 2009, se realiz una asamblea validacin y priorizacin, con la presencia de 17 asistentes provenientes de sectores rurales, representantes de instituciones pblicas y comunidad en general. Esta actividad se desarroll desde un trabajo participativo, reflexivo, donde se analizaron cada barrera y las posibles soluciones ante toda la asamblea.

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prIorIzacIn:
Se efectuaron dos asambleas de participacin comunitaria, en las cuales se realiz la priorizacin de todas las barreras de acceso a salud y garantas sociales identificadas durante el proceso de levantamiento de informacin. El medio de convocatoria fue a travs de las reuniones territoriales y visitas a las organizaciones en las cuales se invit a representantes de las distintas organizaciones con las cuales se desarroll el proceso de levantamiento de informacin. En total en esta fase participaron 46 personas. Paso 1: Explicacin del objetivo de las actividades Paso 2: Conformacin de grupos a los que se le designaron barreras al azar Paso 3: Designacin de puntaje en relacin a los siguientes criterios: - Magnitud del problema (Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado), - Evolucin del problema (Cmo se cree que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada), - Gravedad del problema (Posibilidad de causar daos importantes), - Posibilidad de prevencin (Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria), - Inters de la comunidad (cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo), - El plazo de intervencin (corto, mediano o largo plazo) - E identificacin de los actores involucrados.

Paso 4: Finalizacin de la actividad, con la identificacin de las barreras que pueden ser solucionadas en el corto plazo y especificando que ciertas barreras con un alto puntaje no ser factible abordarlas en el corto plazo, no obstante, se generarn compromisos de gestin con las instituciones pertinentes para ser intervenidas en el mediano y largo plazo. El producto de las actividades consisti en la obtencin de una matriz de 33 barreras de acceso con su respectivo puntaje de priorizacin, sta se subdividi con la comunidad en barreras con solucin a corto, mediano y a largo plazo, lo que permiti abordar de manera acotada el proceso de elaboracin de plan de accin, quedando 14 barreras con prioridad de solucionar, de acuerdo a criterios de factibilidad y en consideracin a los recursos disponibles por medio del Programa de Comunas Vulnerables. De las 33 barreras priorizadas, las barreras de acceso a garantas sociales estn relacionadas con la carencia de agua potable en sectores rurales, con el transporte pblico, la desinformacin de la poblacin, el mal estado de los caminos rurales, las consecuencias de la falta de saneamiento de terrenos rurales y urbanos (baos, pozos negros) que se encuentran estrechamente asociado a la salud, la cesanta, la basura en el sector rural y paraderos pblicos. La mayora de las barreras estn referidas al mbito de la salud, entre ellas tenemos la desinformacin de la poblacin sobre programas y beneficios del sistema de salud, deficientes condiciones higinicas, el alcoholismo y problemas asociados (VIF y depresin), la calidad de

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la atencin en los servicios pblicos, entre otros.

TiPO de BaRReRa Salud y Garantas Sociales Salud Salud y Garantas Sociales Salud MayOReS PunTuaciOneS 1. 2. 3. 4. Desinformacin de la poblacin acerca de los programas de promocin y prevencin, beneficios en salud y en materias sociales. Los enfermos alcohlicos, no contactan los servicios de salud, porque no reconocen al alcoholismo como una enfermedad. Las personas que sufren de VIF, no contactan los servicios de salud, por miedo o vergenza. El hospital no adecua la entrega de horas mdicas y dentales de acuerdo a las diversas dificultades de acceso oportuno de la poblacin rural y urbana de la comuna, lo cual ocasiona que las personas no reciban atencin y/o deban esperar toda la maana para ser atendidos en la tarde. Demora en la entrega de horas a especialistas a los pacientes de la comuna. Dificultad de la poblacin mapuche, para explicar sus problemas al Mdico que lo atiende. Escasez de agua en sectores rurales. Alto nmero de alcohlicos a causa de los clandestinos que funcionan en la comuna. Pozos negros en el sector rural en mal estado de conservacin y deficiente condiciones higinicas. (no cuentan con puerta, forrados en nylon, no cuentan con productos para desinfectar). Mal manejo de la basura en sectores rurales. Escaso apoyo de parte del municipio a los lderes comunitarios.

Salud Salud Garantas Sociales Garantas Sociales Garantas Sociales

5. 6. 7. 8. 9.

Garantas Sociales Garantas Sociales

10. 11.

plan De accIn:
Se realizaron dos asambleas de Plan de Accin. Se convoc a los miembros del Comit y a representantes de comunidades e instituciones pblicas, a travs de correos electrnicos, llamadas a fono mvil y en forma personal en las diferentes reuniones en las que participaron la comunidad y monitoras de C.V. Asisten representantes del municipio (PRODER, DIDECO, Seguridad Ciudadana), Dirigentes campesinos y de organizaciones comunitarias (Discapacidad, Adultos Mayores, Talleres Laborales, Centro de Padres, Unin de Iglesias Evanglicas), Comit de Comunas Vulnerables (Coordinadora Comunal C.V., Hospital, DSM, SECPLAN, DIDECO y Monitoras C.V.), representantes del Servicio de Salud Araucana Sur y de la Gobernacin de la Provincia de Cautn, Programa Puente y Coordinador Provincial de C.V. La cantidad total de participantes fue de 51 personas. Barreras aprobadas con recursos: Barrera 1: Desinformacin de la poblacin acerca de los programas de promocin y prevencin, beneficios de salud y en materias sociales $500.000 Barrera 2: Pozos Negros en el sector rural en mal estado de conservacin y deficientes condiciones higinicas (no cuentan con puertas, forrados en nylon, no cuentan con productos para desinfectar $ 7.500.000 Barrera 3: Mal manejo de la basura en sectores rurales $ 500.000 Desde la priorizacin de barreras, es posible reflexionar acerca de que aun existen en nuestro pas comunas donde las personas no tienen resueltas sus necesidades bsicas, tal como contar con acceso a letrinas sanitarias. Esas situaciones impactan a la propia comunidad y a los actores institucionales. Dentro del Plan de Accin se acordaron y definieron una serie de acciones para abordar las barreras definidas, ya sea a corto, mediano o largo plazo. As tambin se trabaj en la descripcin cualitativa de cada barrera, soluciones acordadas con la comunidad, propuesta de intervencin y los actores relevantes en cada una de ellas.

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Se definieron las acciones destinadas a abordar la desinformacin de la comunidad a travs de videos, afiches y charlas, como tambin se plante conformar una mesa de trabajo para lo cual se convoc a una reunin a la cual no asistieron los actores ms relevantes (Carabineros, CONACE, entre otros) no habiendo buena convocatoria, pero se acord con los asistentes volver a reunirse e invitar a dirigentes comunitarios, como tambin visitar las reuniones territoriales y all motivar y sensibilizar a las personas a travs de operativos para abordar la alta tasa de alcoholismo y fiscalizacin para atacar la venta clandestina. Otra problemtica abordada fue la prevalencia de violencia intrafamiliar, proponiendo la creacin de grupos de apoyo. Para mejorar la atencin mdica y dental se acord adecuar la entrega de horas dentales. En la perspectiva de fortalecer el trabajo de los dirigentes sociales se solicit continuamente la puesta en marcha para la inauguracin de la Casa de la Mujer Campesina. Asimismo, una iniciativa de inters fue programar capacitaciones a los funcionarios en la perspectiva de mejorar la calidad de atencin como la pertinencia cultural en los distintos servicios, incluidos las Postas. Respecto a barreras de garantas sociales, una iniciativa propuesta para abordar la escasez de agua potable rural fue la de la capacitacin en recoleccin de aguas lluvias. Respecto a la eliminacin de excretas, se construyeron 39 pozos negros, beneficiando al mismo nmero de familias. Finalmente, se desarrollaron capacitaciones para el manejo de la basura.

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal.

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Uno de los aspectos de las orientaciones terico-metodolgicas ms reconocidos por los actores se refiere a la participacin ciudadana, como orientacin principal del proceso.
la participacin ciudadana, esa era una de las mayores orientaciones que tena el programa, para trabajar con la comunidad ya? Todo con el fin de poder hacer el diagnstico en conjunto con ellos, la validacin, y la priorizacin de las barreras de acceso. (Valeska Carrasco, Coordinadora Comunal)

El enfoque de la participacin es visto por los actores como un acto responsable que posibilita que las personas puedan tener canales de expresin de sus necesidades, como actos de canalizacin de lo que la gente piensa y siente.
no se fue a las comunidades y organizaciones a hacer promesas. Simplemente se explic en forma clara cuales eran los objetivos y la gente se pudo expresar con libertad,. Entonces en ese proceso de diagnstico el tema de decirle nosotros venimos especialmente a hacer un puente entre ustedes y el gobierno, a las personas les, les abri como una puerta de liberacin eehh a sus ideas, a sus problemas. (Monitora Puerto Saavedra)

Otro elemento que emerge desde los actores se relaciona con los enfoques de salud que implic abrir la conversacin con la comunidad y reflexionar acerca de los determinantes sociales de la salud como una mirada novedosa, y al mismo tiempo, que les hace tanto sentido desde su realidad cotidiana, cuando miran sus contextos concretos:
nos presentamos, decamos que dependamos de la SEREMI de Salud, ellos pensaban que era solo hablar del tema de las enfermedades, etctera, pero cuando nosotros le explicbamos les decamos otros problemas, otro tipo de barreras que puedan tener, les nombrbamos, por ejemplo, los caminos. Entonces como que ellos se sorprendan y yo pienso que lo tomaban sper bien, y nos contaban todos los problemas que tenan y de una manera tambin sirvi para que ellos fueran conociendo cules eran los mnimos sociales ya? O sea, ellos a lo mejor no conocan las garantas sociales. Entonces fue una forma de que ellos tambin fueran conociendo, dndose cuenta que todo estaba relacionado... (Monitora Puerto Saavedra) Desde ese punto de vista, de que no solamente es llegar a recibir una buena atencin mdica, de que el mdico lo atienda, de que alivie sus dolores a la gente, no si tambin eso ee se generaliza en estos temas que le deca yo, de que todo el ambiente, el ambiente en que viva la gente, los usuarios deben de tener acceso a los entonces para que ah podemos decir que la salud se integra con todo esto, con todas estas necesidades... (B. Carmona, Presidente Consejo Local de Salud)

Las orientaciones tericas metodolgicas del programa se convierten en una herramienta de gestin y en modelo de trabajo para los actores participantes de este proceso en la comuna de Puerto Saavedra, en la perspectiva de dejar una capacidad instalada en los equipos y en una comunidad
el trabajo que se hizo con Comunas Vulnerables, adems de servir para el Programa propiamente tal eee al ser bien participativo, al estar enfocado bastante en la equidad, en acercar la salud a la gente eee pasa a ser para nosotros una herramienta toda la informacin que pudimos recabar para nosotros poder seguir planificndonos como departamento en el futuro ya? porque sali informacin que es muy riqusima para nosotros, que la estamos implementando en nuestro sistema de planificacin, para nosotros igual seguir con la lnea y mejorar esos problemas que la gente tiene o gestionar con otros departamentos, con otros sectores pblicos el y poder solucionar a la gente su problemtica. (E. Saavedra, Director (S) Depto. de Salud)

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partIcIpacIn socIal.
El proceso participativo de Puerto Saavedra alcanz buenos indicadores de resultados, completando 20 asambleas distribuidas en gran parte del territorio con un total de 170 asistentes. Pero sin duda lo ms destacable se relaciona con lo que los actores han experimentado en este proceso participativo. Este proceso participativo tuvo el sello de ser actividades donde se fue a la comunidad, se fue a escuchar la voz de la comunidad, reflejando un perspectiva de trabajo que considera no slo el acceso sino tambin lo que pasa con el habla desde un determinado contexto: la comunidad est en su medio natural y los profesionales o instituciones recogen otra forma de expresarse de stos.
el tema de la participacin ciudadana, en particular el hecho que la gente no tenga que venir a la ciudad, a la parte urbana, sino que ir hasta donde ellos viven. Entonces eso nos ha permitido tambin tener un acercamiento, nos ha facilitado el trabajo. Nosotros, al llegar a esas comunidades, ellos se expresan con ms naturalidad, etctera (Monitora Puerto Saavedra)

El proceso participativo en Puerto signific conocer y abordar problemas que hasta entonces no se conversaban con la comunidad y sta no tena ingerencia en ellas. En ese sentido, el proceso participativo ha generado nuevas prcticas en el abordaje de las problemticas de salud y calidad de vida.
estn de acuerdo porque se estn abordando los temas que quizs nunca se haban abordado, se est viendo el tema del alcoholismo, como le deca, que es un tema muy grave ac en la comuna, entonces la gente, digamos, a ellos nunca se les haba hablado del tema, o se haba ido a la comunidad a trabajar con ellos, se haban realizado reuniones y se les haba pedido la opinin a la gente. (Valeska Carrasco, Coordinadora Comunal)

IntrasectorIalIDaD.
En Puerto Saavedra la expresin del trabajo intrasector del Programa Comunas Vulnerables tuvo su expresin principal en el trabajo entre el Departamento de Salud y las Monitoras del CV, y de una manera ms parcial la integracin del Hospital, en el proceso. Esta intrasectorialidad se expres durante todo el proceso, significando en trminos generales la coordinacin de la mesa por parte de la Asistente Social del Departamento de Salud, el alero y apoyo para la gestin de todo el proceso del Departamento y las Monitoras en un lugar de ejecucin de casi todo el proceso, desde las tareas en terreno, la elaboracin, como las acciones de difusin de beneficios sociales en la comunidad.

IntersectorIalIDaD.
El trabajo intersectorial en la comuna tuvo varias expresiones, siendo la ms significativa la producida con actores de otros sectores dependientes del Municipio de la comuna. Esta relacin parte fundamentalmente por contar con el apoyo de las autoridades locales. Este apoyo al Programa signific poner a disposicin recursos para el desarrollo de cada fase.
Con la Municipalidad, si tambin tuvimos el apoyo constante de nuestro alcalde Don Ricardo Tripainao, que el siempre estuvo apoyndonos digamos, en todo el proceso, o sea, en los recursos, tanto materiales, humanos, digamos, entonces hubo una buena relacin con la otra con el inter-sector digamos (Valezka Carrasco, Coordinadora Comunal)

La intersectorialidad tambin se expres en la medida que otros sectores o departamentos funcionaban como un puente para el contacto de las Monitoras o la mesa comunal con la comunidad, facilitando la fase diagnstica de barreras.
es el contacto con los municipios, por ejemplo en Saavedra fue importante para nosotros contactar a la asistente social encargada de la agrupacin de adultos mayores, a los encargados territoriales. Porque ellos son un puente para nosotros ser presentado a estas comunidades, y desde all poder bajar haya las comunidades ms pequeas. Entonces ese tambin fue un apoyo grande para nosotros, el apoyo tambin del departamento de salud, que facilit movilizacin (Monitora Puerto Saavedra)

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Es en esta fase inicial del proceso de implementacin que el trabajo intersectorial se concret en acciones prcticas, como la coordinacin y apoyo entre actores de distintos sectores en la perspectiva de la estrategia de instalacin. Sin embargo luego de completada esta etapa, el trabajo de los otros sectores se fue debilitando, reducindose a apoyos concretos espordicos quedando en responsabilidad del intrasector, sobre todo en trminos de las instancias que resolvan y enfrentaban los desafos del proceso.
Cuando llegaron mis dos colegas, tambin ellos esperaban encontrarse con una mesa conformada, lo que no fue as. En junio estbamos en el diagnstico, si tenamos peridicamente reuniones, sobre todo en el tema de diagnstico no hubo mayores problemas. Nos reunamos con el comit, haba representacin de diferentes departamentos y vimos el tema conjunto () Luego al plan de accin, ya hubo una baja, ya bueno por una parte es entendible porque cada uno de ellos est en su trabajo, de repente no podamos coordinar las mismas fechas para reunirnos, hubo una baja pero nunca desertaron as totalmente, siempre trabajamos con las personas del hospital, con una persona de la municipalidad, de DIDECO ya?, tuvimos, como le digo, una baja en su apoyo pero siempre por telfono, correo electrnico, etctera (Monitora Puerto Saavedra)

Donde nuevamente vuelve a aparecer un trabajo intersectorial es en la fase del Plan de Accin, ya que como consecuencia del abordaje de barreras se pone en juego el trabajo coordinado, en el cual producto del Programa se generaron una serie de acciones en la comunidad para dar una respuesta organizada, potenciando en una interaccin benfica las distintas acciones.
la visita de Auge, talleres informativos del Auge en comunidades. No fue en el municipio, fue directamente en el sector rural, que eso tambin fue para la gente sorpresivo, pero muy grato. El tema de la hora de especialistas, el SEGILES, tambin fue SERNAM por el tema de la violencia intrafamiliar, la red SAMU por el tema de las ambulancias, que no llegan a tiempo, CONAMA. Entonces eso, han sido hitos muy importante para la gente, y ahora ultimo tambin, en conjunto con el equipo de salud mental, departamento de salud, tuvimos la visita de la fiscala, CONACE y de todas las instituciones encargadas y responsables de abarcar el tema del alcoholismo en la comuna. (Monitora Puerto Saavedra)

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

La estrategia para la captacin de grupos excluidos en la comuna est caracterizada con la accesibilidad geogrfica de la zona, que implica que muchas personas de localidades poco accesibles no permitan alcanzar a los distintos servicios. Las estrategias de contacto para incluir y contactar a estas personas estuvieron dadas principalmente por el diseo del trabajo de terreno que se adapt a la complejidad de llegar a los habitantes.

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5. conclusIones a nIvel comunal.

La implementacin del Programa de Comunas Vulnerables en Puerto Saavedra desarroll procesos de trabajo que lograron resultados positivos, sobre todo en relacin a instalar una metodologa participativa en el abordaje de problemticas sociales que afectan a las comunidades. El Programa se instala gracias al trabajo destacado de las monitoras y el apoyo de alero institucional y de recursos del Departamento de Salud de la Comuna. La instalacin del programa cont con una comunidad que cuando se llega a ella accede con inters en los procesos de participacin social. La instalacin del programa logra un proceso muy positivo de participacin, tanto en el nmero de personas involucradas y en casi todo el proceso. Desde el proceso se logran identificar una gran cantidad de barreras, alcanzando niveles de consenso y legitimacin desde la comunidad hasta las autoridades, lo que implic que se convirtiera en una herramienta de gestin social para los actores institucionales. Se logra la elaboracin de un plan de accin a corto y mediano plazo, que considera un enfoque intersectorial y los procesos que haba que realizar para que ese plan de accin fuera llevado a cabo. Las mayores dificultades se relacionan con la baja puesta en juego del intersector en el proceso, evidencindose la falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector, con el fin de contar con la comprensin ntegra del mismo para la generacin de compromiso de los sectores, dificultando el trabajo proyectado y la participacin. Desde los actores se valora altamente que se hayan resuelto el acceso a letrinas sanitarias de las familias afectadas, la elaboracin de un plan de intervencin participativo para abordar la prevalencia del alcoholismo en la comuna y la generacin de diversas iniciativas de difusin de garantas en salud y sociales.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Integracin a la Gestin del Sector Salud: en los procesos que impliquen comprometer decididamente al intrasector ms all del apoyo al programa, integrando el modelo al conjunto de procesos de gestin del sector Salud. Desarrollo de un proceso de inclusin del Intersector: es absolutamente necesario iniciar un proceso de sensibilizacin y de apertura hacia los dems sectores, en la perspectiva de enriquecer este proceso y avanzar en su implementacin como modelo de trabajo hacia otras reas de desarrollo. Cambiar los tiempos de Ejecucin acorde con las realidades locales y geogrficas: El Programa instalado en un tiempo que considera el tema del acceso fsico, dada la geografa de la comuna.

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna de PeRquencO

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1. resumen eJecutIvo
En la comuna de Perquenco las primeras acciones para la Instalacin del Programa de Comunas Vulnerables (PVC) son impulsadas desde el mes de marzo, sin embargo, rpidamente surgen dificultades en el proceso de conformacin del Comit Local. El cambio de Monitora y de los representantes del Municipio, signific retrasos y mayor lentitud de los procesos al reiniciar con gente nueva un equipo que no contaba con los procesos de induccin y capacitacin. El nuevo Equipo Operativo estuvo compuesto por la nueva Monitora y el Asesor Intercultural del Centro de Salud de Perquenco. Apreciaciones negativas de instancias Municipales en relacin a las orientaciones y estrategia del Programa mantuvieron un apoyo ambivalente de parte de la autoridad comunal y de los equipos de trabajo. El desarrollo de las primeras etapas del programa significaron la realizacin de procesos de diagnstico a travs de encuestas que fueron aplicadas en hacia grupos de dirigentes y organizaciones comunales de inters con un esfuerzo de llegar hacia grupos excluidos. El nmero de instrumentos accedi a 227 personas, entre los que segn la informacin 67 correspondan a personas no inscritas en los servicios de Postas. Fue el Equipo Comunal el que elabor las priorizaciones de barreras, justificado por las exigencias de los plazos para el trabajo de diagnstico. Slo se registra un encuentro comunal con un total de 17 participantes de sectores rurales y urbanos, participantes de organizaciones con quienes se trabaja la validacin de la priorizacin de las barreras propuestas por el Equipo. De este proceso se priorizaron 9 barreras, integrando barreras a garantas sociales y de accedo a los servicios, siendo estas ltimas finalmente las que se financian desde los recursos del Programa CV. Entre los principales aportes del programa se destaca la posibilidad de acceder a fondos para resolver barreras de acceso a atencin y equipamiento que beneficiar a grupos importantes de mujeres y jvenes que no accedan a atencin de salud sexual y reproductiva, especialmente para los exmenes de PAP y atencin odontolgica. Entre las dificultades se manifiesta una tensin en el personal de salud y la autoridad comunal, entre la experiencia de construir soluciones con la comunidad y una lgica asistencial, en la que se sitan como los encargados de responder ante las demandas. En esta tensin, los nuevos espacios de participacin se sienten como amenazantes. Por otra parte, el proceso es evaluado como una intervencin sin sentido, desde el Equipo Local, sin embargo, desde la voz del representante de la comunidad se rescata la posibilidad de conocer la realidad de las problemticas de la gente de la comuna.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Perquenco, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables 2, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal.
La comuna fue fundada el 29 de marzo de 1894. Perquenco posee un territorio de 331 km, una poblacin que alcanza a 6.450 habitantes con una densidad de 19,50 hab./ km.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 6907 54,6 42/335 26,8 104 509 74 205 88,9 95,5/1,3 136,2 71,5 9,4 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
La instalacin del Programa en la comuna de Perquenco, parte con el apoyo del Alcalde a travs de su integracin al Comit junto con el Director de Salud Comunal y desde la conformacin de un equipo operativo formado por una Monitora, un Profesional del Departamento de Salud y la Asistente Social del Municipio. Sin embargo, esta organizacin inicial tuvo variadas complejidades, como los cambios de integrantes, entre ellos la Monitora de CV, que desde su instalacin en marzo slo alcanza a trabajar durante dos meses renunciando a su labor, lo que signific su renovacin por una monitora que no pudo recibir la necesaria induccin y capacitacin acerca del Programa, pero que fue construyendo su hacer tanto en la prctica en terreno como tambin con las sugerencias y orientaciones de sus colegas de otras comunas. As tambin, se renovaron los representantes del Municipio conformndose un comit con un profesional del Centro de Salud de Perquenco, equipo que en general ha sido el que ha desarrollado la mayor parte de las actividades. El apoyo poltico logrado de parte de la autoridad local al poco tiempo sufri ciertos revs dado el cuestionamiento de aspectos referidos a las orientaciones y estrategias del programa, lo que signific un manejo ms bien centralizado en relacin a la toma de decisiones, no slo en relacin a las orientaciones de la Coordinacin Provincial, sino tambin en relacin a estar disponible para que los actores de la comunidad tuvieran mayor ingerencia en los procesos de priorizacin y Plan de Accin, dado los temores de no poder responder ante las demandas de la comunidad.

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:

El diagnostico de barreras de acceso en la comuna de Perquenco, se genera a partir del levantamiento de informacin realizada en distintas instancias. El primer paso de este proceso fue la caracterizacin de la comuna de Perquenco a travs de datos extrados del INE y el PLADECO. Posterior a esto, se desarroll un trabajo en conjunto de revisin del Pladeco 2009 - 2012, luego se llev a cabo una encuesta realizada en la reunin bimensual de la comuna y por ltimo se aplicaron encuestas a personas no inscritas en postas y/o consultorio de la comuna de Perquenco. En cuanto a la convocatoria de personas, en el anlisis del PLADECO 2009 2012 se trabaj con dirigentes de sectores urbanos y rurales de la comuna, reuniendo a 120 personas. Luego, en la reunin Bimensual, se encuest a mas de 160 dirigentes de comunidades indgenas, club deportivos, juntas de vecinos, talleres laborales, comits de viviendas y adelanto, etctera, tanto de sectores urbanos como rurales. Y, por ltimo, se realizaron 67 encuestas a personas de sectores urbanos y rurales que no son usuarios de postas y/o consultorio de la comuna de Perquenco.

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Con respecto a las encuestas realizadas a personas no usuarias de los servicios de salud comunales, se puede sealar que stas se hicieron en los hogares de las personas (67 encuestas), donde primero se les inform sobre el programa y cual era la finalidad de la encuesta. (Anexo 2: modelo de encuesta no usuarios). Luego, las encuestas fueron sistematizadas y de la sistematizacin se determinaron cules serian las barreras de acceso. Estas barreras fueron presentadas y validadas por el Comit Comunal de Comunas Vulnerables y los asistentes de la reunin programada para la validacin. Las encuestas arrojaron como resultado las siguientes barreras detectadas por la comunidad: - Presencia de fosas spticas y/o pozo negro en mal estado o sin mantencin en radio de influencia Perquenco y postas Quillem y Pitraco. - Manejo y tenencia inadecuada de animales de granja y mascotas en radio urbano, Quillem y Perquenco. - Falta de locomocin desde y hacia sectores rurales y consultorio o postas rurales. - Condicin deficiente de ambulancia y camioneta del consultorio impidiendo el traslado de pacientes y del equipo profesional. - Falta de atencin urgencia en la noche desde 00:00 a 08:00 AM. - Dficit en horas de atencin de Profesional Odontlogo. - Dficit en horas de atencin de Profesional Matrona. - Horario inadecuado de atencin de pacientes de sectores rurales. - Mala calidad de atencin a pacientes y pblico en general.

prIorIzacIn:
En primera instancia el Equipo Comunal de Comunas Vulnerables valid la informacin recogida y las barreras identificadas, pero debido a la falta de tiempo la validacin del diagnostico con la comunidad se realiz en la reunin de priorizacin de barreras. Esta reunin cont con la participacin de 17 dirigentes de distintas entidades tales como juntas de vecinos, comunidades indgenas, comits de vivienda, comits de salud de comunidades rurales, entre otros. La metodologa que se utiliz correspondi a dar puntuacin a cada barrera a travs de cuatro criterios: magnitud, evolucin, capacidad resolutiva e inters de la comunidad. El puntaje mnimo de cada criterio corresponda al 1 y el puntaje mximo era 4. Cada participante de la jornada complet una tabla que contena las nueve barreras identificadas y los cuatro criterios de priorizacin. Posterior a ste trabajo, se sumaron todos los puntajes de cada barrera, pero a pedido de la asamblea el criterio capacidad resolutiva fue eliminado, por lo que solo se trabajaron los otros tres criterios restantes. As, y de acuerdo al trabajo ejecutado, la siguiente tabla muestra la priorizacin realizada por los asistentes de la jornada:
BaRReRa 1. Dficit de horas de atencin de Profesional Matrona 2. Presencia de Fosas Spticas y/o pozo negro en mal estado o sin mantencin en radio de accin Perquenco y postas Quillem, Pitraco. 3. Falta de locomocin desde sectores rurales hasta el consultorio o postas rurales. 4. Dficit en horas de atencin de Profesional Odontlogo. 5. Horario inadecuados de atencin de pacientes de sectores rurales 6. Condicin deficiente de ambulancia y camioneta del consultorio impidiendo el traslado de pacientes y del equipo profesional. 10,4 Pts. 7. Falta de atencin urgencia en la noche desde 00 a 8 am 8. Manejo y tenencia inadecuada de animales de granja y mascotas en radio urbano, Quillem y Perquenco. 8,8 Pts. 9. Mala calidad de atencin a pacientes y pblico en general. 7,3 Pts. 10,4 Pts. PunTaje TOTal PROMediO 11,1 Pts. 11 Pts. 10,9 Pts. 10,7 Pts. 10,6 Pts.

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Posterior a la priorizacin de barreras, se trabaj con la asamblea una serie de actividades concernientes al plan de accin o intervencin para que stas fueran validadas, corregidas o bien mejoradas por los asistentes. As, al trmino de la jornada de trabajo se tuvo las barreras priorizada y el plan de accin validado por la comunidad presente.

plan De accIn
El plan de accin se realiz en la misma reunin donde se priorizaron las barreras, la cual cont con una asistencia de slo 17 participantes pertenecientes a juntas de vecinos, comunidades indgenas, comits de vivienda, comits de salud de comunidades rurales, entre otros. Se conformaron 4 grupos de trabajo, a tres de ellos se les entregaron 2 barreras y un grupo trabaj con tres barreras, las cuales ya tenan una propuesta de plan de accin, por lo que cada grupo de trabajo solo deba validar o modificar si se consideraba necesario. De ste proceso resultaron nuevas acciones en al menos 3 barreras, las cuales fueron incluidas en el plan de accin. Llama la atencin que algunas de estas acciones implicaban reforzamientos de las acciones del DSM. Pero de manera ms significativa estaban asociadas a aportes tanto de comunas vulnerables como otros fondos del sector pblico (adquisicin de ambulancias, compra de instrumentos de mdicos, silln ginecolgico, entre otros).

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal.

orIentacIones terIco-metoDolGIcas.
Es el representante de la comunidad quien reconoce que la mirada de barreras permite conocer la realidad de las comunidades que desde la gestin regular no es posible visualizar.
Si, porque realmente no veamos nosotros las barreras encontrbamos que todo estaba marchando bien (Juan Otrola, CESCO) porque como la palabra dice vulnerable entonces nosotros nos cremos otro cuento de que nos iban a solucionar muchos problemas, muchas necesidades y no fue as po, por ese lado podra haber un poco ms de desazn, pero en general ha sido positivo, lo malo que tenamos lo dimos a conocer por ltimo, las necesidades y todo lo dems(Juan Otrola, CESCO)

La posibilidad de participacin de la comunidad a travs de conocer su realidad, sus problemas y necesidades, aparecen como situaciones amenazantes e incomprensibles para el Equipo Local, quienes estn ms preocupados de controlar la demanda, desde una concepcin asistencialista donde se sitan en el lugar de responder a sta. Los actores institucionales manifiestan bajo nivel de integracin de perspectivas de salud integral y desconocimiento de los enfoques del Programa de Comunas Vulnerables.
En el inicio de todo el proceso, en el diagnstico, y de ah que me aleje un poco del proceso, cuando vi que eran demasiadas las expectativas y que en definitiva el programa era un show [re] recuerdo que en una reunin con las personas de Temuco, yo hice mencin de que no debiramos estar abarcando tanto algunos temas, incluso del tema en Quillem, un sector rural, del tema del alcantarillado lo estaban considerando, en circunstancia de que es imposible de que a travs de este programa se puedan solucionar, bueno y as varios temas de que, que eran como ridculos para mi estarlos, estarlos (Elena Ziga, Municipalidad de Perquenco) porque en un principio a nosotros no nos dijeron que movilizacin no no tena nada que ver y despus eso se aclar despus que era un tema que que no tena que ver con salud, tambin es razonable, pero yo creo que ese fue uno de los principales obstculos porque las personas no llegan ac al consultorio, ac al centro de salud () Claro y yo no tena problemas o sea en ese sentido, total igual andaba con la otra persona y ah hicimos una encuesta y uno ve la realidad de la gente, vivir lejos para venirse si se enferman ah no van a tienen que venir a la urgencia, pero igual... hay que considerar que est la otra alternativa lo que es la medicina de los mapuches para algunas cosas, porque ya sale lo ms grave, ya un accidente ah ya yo creo que hay problemas pero un dolor de cabeza, un dolor de guata, eso se puede trabajar. (Nelson Nahuelcura, Asesor Intercultural Centro de Salud, Perquenco)

Los actores institucionales no salen de una mirada utilitaria respecto de las orientaciones tericometodolgicas, quedndose slo en las implicancias inmediatas de la inversin financiera que pudieran generar el diagnstico de barreras de acceso a los servicios y a las garantas sociales. Asimismo, y desde la perspectiva de la participacin social, si no hay resolucin inmediata, es un derroche y no tiene un sentido trascendente.
si, ellos desde un principio hubiesen dicho tenemos tanta plata para repartirla en tantas comunas, quizs se hubiesen podido realizar cosas ms concretas y ms reales y no haber perdido tanto tiempo en cosas que nooo, que eran imposibles de realizar, si uno sabe que existen y es bueno que las plasmen en un documento, que las informen a las autoridades y todo, pero creo que ese fue un trabajo que no sirvi de mucho. (Monitora Perquenco)

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comunas vulnerables yo creo que igual cualquier cosita que se haga, la nica percepcin que qued fue para que tanta parafernalia para tan poco, muchas reuniones se hicieron y esa ms o menos fue la sensacin que qued despus, cuando ya en las conclusiones. (Nelson Nahuelcura, Asesor Intercultural)

Los actores institucionales pueden reconocer la utilidad del proceso en los resultados concretos de la inversin pblica en la comuna. Slo as cobra sentido la participacin social.
si bien no se dio ee cumplimiento total a lo que se haba propuesto en el plan de intervencin, s considero que lo que nos financiaron a nosotros como comuna que fue la contratacin de una profesional matrona, mejoramiento del box de la matrona en la posta y en el consultorio y la compra de un silln odontolgico, s son cosas que van a servir por muuucho tiempo y se vieron y se financiaron esas barreras que que iban a tener mucho ms impacto en la comunidad, tambin considero que fue positivo ee eel programa en trminos de que igual llegaron 9 millones pero no hay que olvidar que tambin llegaron los maletines, eee la radio para las postas las que no tenan eeem no s po el mismo proyecto participativo en el caso de nosotros nos favoreci mucho, porque nos haca falta otro box y con esa plata vamos a construir un box. (Monitora Perquenco)

partIcIpacIn socIal.
El proceso de participacin social enfrenta a los equipos con la desconfianza de la comunidad frente a la posibilidad de que se vuelva a repetir que vienen los equipos a preguntar y con eso no se hace nada, no hay expectativa de se produzcan cambios en sus condiciones de vida.
haban pasado haciendo las encuestas antes sobre las necesidades y lo que haca falta, entonces ellos dijeron ahora si que se ir a arreglar no si estos son puras leseras no ms, la otra vez pasaron igual y seguimos igual no ms (Nelson Nahuelcura, Asesor Intercultural Centro de Salud, Perquenco)

La participacin tambin enfrenta a los actores institucionales con los miedos de que la participacin genere demandas que no puedan satisfacer y que pueda ser cobrado a las autoridades locales y a los Equipos como quienes dan la cara a la comunidad.
los que damos la cara somos nosotros despus los que cuando nos preguntan, seora Elena se acuerda cuando usted vino a consultar esto, y qu pas con esto, si bien nosotros les explicamos bien pero por el solo hecho de preguntar, de decir sabe que hay un programa, la gente se forma expectativas. Yo creo que hay que tomar mucho, pero mucho cuidado cuando uno da a conocer este tipo de cosas, (Elena Ziga, Municipalidad de Perquenco)

El proceso de participacin en Perquenco tambin fue afectado por las exigencias de cumplir con resultados, lo que signific tambin limitar la participacin aludiendo a cumplir con lo solicitado.
se hizo todo contra el tiempo casi en un mes el diagnstico y el plan de accin por lo tanto todo lo que se hizo fue dirigido eee de manera en conjunto con el encargado de comunal del programa (Monitora Perquenco)

El Equipo Local suple el proceso participativo cumpliendo con las fases del proceso, pero debilitando fuertemente la riqueza de la participacin social, desde una visin que slo considera esas instancias como un trmite en el proceso:
realizamos el diagnstico y el plan de accin nosotros mismos de acuerdo a las entrevistas que realizamos a las personas eee definimos cules eran las principales barreras existentes despus se hizo una reunin donde se valid ese diagnstico yyy nosotros mismos incluimos lo que podan ser las posibles soluciones y validamos que esas soluciones o sea que la comunidad validara esas soluciones, por lo tanto no hubo como una gran participacin de ellos (Monitora Perquenco)

Desde el actor comunitario se escuchan voces de asombro respecto al develamiento de los problemas de la gente, confirmando como los procesos de participacin posibilita conocer la realidad de la comunidad.
no pens que haban tantas necesidades a nivel rural y a nivel urbano tambin, aqu uno ve la gente que vive y pero a veces cuando se interioriza uno, ve problemas terribles de que a veces son solucionables con tan poco... (Juan Otrola, CESCO)

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IntrasectorIalIDaD.
Los actores comunitarios reconocen la valenta de sacar a la luz los problemas de la gente dado los intentos de encubrir la realidad y hacer como que los problemas de acceso a la salud y a las garantas sociales no existen. El sector se constituye como actor creble para la comunidad.
Lo bueno es que alguien se preocup de hincarle el diente porque todas las cosas esas las dejan pasar y o las tapan con un entonces yo encuentro que ha sido una valenta si se quiere del servicio de sacar a la luz todas esas necesidades (Juan Otrola, CESCO)

IntersectorIalIDaD
La baja participacin del Intersector en Perquenco es analizada desde el nfasis de una mirada de salud biomdica y por lo tanto no integradora de la salud, como tambin desde una posicin de los actores del Intersector que sobrepasa la realidad comunal.
en la prctica eso no se dio porque todo se bas a salud, uno le preguntaba a la gente y la gente iba a responder en base a salud, el comit, la reunin y todo eso trataba de salud, por ejemplo, en mi comit local estaba constituido por gente del municipio y de salud, se invit a la gente de educacin pero ellos no se hicieron partcipes, no fueron nunca, y la persona que haba del municipio todo lo relacionaba a salud porque como era algo de salud y lo otro es la falta de compromiso del intersector que nunca si estaban integrados pero tampoco se vea no se notaba entusiasmo y ganas de trabajar de parte de ellos tanto a nivel local, regional y nacional entonces esa cuestin no existe (Monitora Perquenco)

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

En Perquenco los actores reconocen la complejidad de establecer estrategias para captar grupos excluidos, sin embargo han logrado integrar estos elementos desplegando estrategias particulares que se relacionan con los ejes de trabajo del Programa Comunas Vulnerables.
se fue a las comunidades que tenan menos acceso eee de ah estuve en conjunto dentro de las reuniones se coordinaron estas actividades eee y me parece bien porque se pueden arreglar algunas cosas de las de lo que se trata de las brechas de salud emmm quizs quizs hay muchas necesidades que no que no se han cubierto siguen siendo problema, yo creo que de a poco la idea es ir mejorando lo que es salud porque es un tema sper complicado, es sper sensible pa las pa los usuarios. casi en las reuniones eee para para cmo se llama? para poder ver cules eran las comunidades que tenan menor acceso a la salud, identificar tambin a aquellas personas que no asistan a las que no asistan a los centros de salud ms cercanos () pero por ejemplo el tema de mater all igual haba dficit de mater, entonces ahora ya se estn haciendo operativos de PAP, que era muy total que haban muchas mams que no se hacan el PAP haban muchas personas que no se realizaban este examen por ejemplo lo que tiene que ver con el PAP y ah se va a las comunidades y ese es el trabajo que hago yo, hacer las citaciones y yo conozco a dnde tengo que ir, entonces all me dirijo con las citaciones para tal da hay por ejemplo operativo (Nelson Nahuelcura, Asesor Cultural, Consultorio Perquenco)

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5. conclusIones a nIvel comunal

El Programa llega a instalarse a pesar de la complejidad de la conformacin del Equipo Local y de una posicin ambivalente de los actores municipales y autoridades Locales. Su instalacin ha dependido fundamentalmente del trabajo del Coordinador Local y la Monitora de Comunas Vulnerables. El Programa inicia un proceso participativo que a pesar de la metodologa implementada, que establece una relacin no recproca con la comunidad, como es la aplicacin de encuestas, tiene una amplitud interesante dada las complejidades que tuvo que enfrentar el equipo para recoger las opiniones de la comunidad. Sin embargo, desde el proceso de priorizacin hacia adelante se pierde el sentido en s mismo del proceso, quedando en poder del Equipo Local decisiones que eran de importancia en la construccin de capacidades en la comunidad, en relacin a construir no slo niveles de consenso en los problemas de salud integral y de acceso a los servicios, sino que tambin en relacin a construir sus propias rutas de solucin, negociacin y aporte. A pesar de estas adversas condiciones, el Programa abre la posibilidad de dar respuesta a necesidades a grupos sociales importantes, resolviendo vacos de atencin en salud. As mismo el Programa posibilita que se conozcan problemticas de salud integral y de acceso a servicios de salud que hasta entonces no se haban evidenciado.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Respecto al proceso y a las experiencias generadas por el PCV en la comuna de Perquenco se sugieren las siguientes consideraciones: 1. Que las dificultades y fallas en la experiencia del PCV del 2009 sean incluidas para la planificacin y nueva implementacin de esta metodologa. 2. En caso de continuar el PCV, se sugiere relevar el enfoque participativo como base para el desarrollo de las fases del modelo de intervencin 3. Generar instancias colectivas de difusin de los logros y resultados del PCV en la comuna, con el fin de demostrar el proceso completo y poder favorecer futuras propuestas que requieran del compromiso y participacin de la comunidad

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna de MeliPeucO

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1. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Melipeuco, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal.
Melipeuco tuvo su origen en la fundacin de un pueblo entre el ro Peuco y la comunidad indgena de Meli. Fue creada como comuna el ao 1981 y actualmente posee una poblacin de 5.313 habitantes repartidos en poblacin rural y urbana. Esta comuna fue fundada en enero del ao 1981 como resultado del proceso de la regionalizacin del pas. Est ubicada en la Provincia de Cautn, Regin de La Araucana. El nombre de Melipeuco deriva del mapundumgum y significa reunin de cuatro aguas o confluencia de cuatro ros. Se ubica a 96 km. al oriente de la ciudad de Temuco y a 30 km. de la Cunco. La comuna cuenta con una superficie de 1.107 km2 y una poblacin de 12.596 habitantes. (Datos Censales 2002 proyectados al 2006).
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 5449 58,5 43/335 24,1 75 632 76 899 88,8 95/3,5 107,0 107,7 8,5 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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2. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

DescrIpcIn De etapas Del proceso
DIaGnstIco
El Diagnstico de barreras de acceso se genera a partir de antecedentes aportados por el Equipo Provincial de Cautn, la ficha de caracterizacin comunal, informacin de la SERPLAC ARAUCANIA, Carabineros, Departamento de Salud y Departamento Social del Municipio. 3 En el mes de junio se realiza una Asamblea en espacio del Consultorio, convocando a los habitantes del radio de afluencia del Consultorio. Por otra parte, en las rondas mdicas de Cumcumllaqui, Molulco, Llaima, Caren y Tracura se presenta el tema a los usuarios, y se trabaja en la identificacin de barreras de acceso en salud, recogiendo en papelografos para socializar las problemticas identificadas. Adems se pregunta por problemticas sociales que afecten a los usuarios. Asimismo, en los sectores Alpehue, Palihue, Sahuehue y Melipeuco se hicieron convocatorias para este fin y se us la misma metodologa, trabajo en grupos o individuales. Adems se pregunto por problemticas sociales. 4 Para el personal del Consultorio se realiza una encuesta para identificar barreras desde dentro del sistema de salud. El trabajo en terreno fue realizado por el Monitor y la Directora del Departamento de Salud, la sistematizacin de la informacin la realiz el Monitor con la direccin de la Asistente Social y Directora del Consultorio. En primer lugar, la participacin y movilizacin de recursos comunitarios caracteriza este proceso. En cuanto al producto obtenido, se lograron identificar barreras, principalmente de acceso a salud. Las barreras identificadas fueron sistematizadas por dimensiones posteriores al proceso de consulta a la ciudadana, obtenindose, por orden de relevancia (basado en la importancia de barreras identificadas), lo siguiente: Barreras de acceso. Barreras de oferta. Barreras de informacin Barreras de Aceptabilidad.

La metodologa utilizada para la identificacin de barreras de acceso a salud y Garantas Sociales se desarroll en terreno con las diferentes organizaciones sociales de la comuna, promoviendo un trabajo participativo a travs de las tcnicas de recoleccin de informacin: encuestas, trabajos grupales y lluvia de ideas. El tiempo requerido para la identificacin, validacin y priorizacin de barreras estuvo condicionado por la disposicin e inters de los participantes de la comunidad. Para recoger la informacin se aplicaron instrumentos y tcnicas tales como lluvia de ideas, tarjetas y socializacin. Posteriormente se discuten los resultados debatiendo las principales problemticas, identificando la poblacin afectada y analizando el trabajo realizado en funcin de los objetivos de la actividad. Se analizaron las problemticas identificadas, determinando sus causas y efectos y posibles soluciones ante toda la asamblea.

3. Documento Plan Melipeuco 4. Ibid (1)

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Una vez definidas las problemticas comunitarias, se procedi a validar y priorizar barreras de acceso a salud y garantas sociales a travs de asambleas comunitarias. La mayora de las barreras estn centradas en el mbito de la salud. La validacin de las barreras se realiz en una Asamblea del Comit de Comunas Vulnerables, en donde la comunidad pudo expresar sus opiniones, dudas y aportes de manera abierta (mano alzada). Mediante este proceso de participacin comunitaria, los asistentes pudieron observar ordenados por dimensiones los descubrimientos, lo que permiti reconocer que los problemas y barreras identificados, son los que explican la realidad comunal y mediante la expresin verbal de los asistentes, se cierra se valida la informacin presentada.

prIorIzacIn 5
Se realizaron dos Asambleas, en los sectores de Cumcumllaqui y Melipeuco, con la participacin del Comit de Salud de Melipeuco. Los participantes confirman las barreras y se asigna puntaje de 1 a 4 segn la Matriz de Priorizacin entregada por el Coordinador Provincial, la cual enfatiza lo siguiente: - Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. (Magnitud del problema) - Tendencia: Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. - Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. - Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. - Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo La priorizacin se constituy en un proceso mediante el cual la comunidad tuvo la oportunidad de discutir la prevalencia e importancia de barreras identificadas. Lo anterior result en una matriz de 20 barreras de acceso de las que se priorizaron 10, lo que permite abordar de manera acotada el proceso de elaboracin de plan de accin.

5. Plan Accin Melipeuco

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plan De accIn:
Se efectuaron 3 Asambleas de que contaron con la participacin comunitaria, en las cuales se realiz la priorizacin de todas las barreras de acceso a salud y garantas sociales identificadas durante el proceso de levantamiento de informacin.

etapas de las actividades:

Paso 1: Explicacin del objetivo de las actividades. Pas 2: Designacin de puntaje en relacin a los siguientes criterios: - Magnitud del problema (Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado), - Evolucin del problema (Cmo se cree que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada), - Gravedad del problema (Posibilidad de causar daos importantes), - Posibilidad de prevencin (Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria), - Inters de la comunidad (cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo), - El plazo de intervencin (corto, mediano o largo plazo) - Identificacin de los actores involucrados.

Se identifican las barreras que pueden ser solucionadas en el corto plazo, especificando que ciertas barreras con un alto puntaje, no ser factible abordarlas en el corto plazo, no obstante se generarn compromisos de gestin con las instituciones pertinentes para ser intervenidas en el mediano y largo plazo. Respecto de las Barreras de Garantas Sociales, fueron identificadas en especial las relacionadas con caminos y agua potable.

barreras y acciones :6
BaRReRa 1. Dificultades de acceso a prestaciones habituales de postas rurales en adultos mayores, postrados y otros grupos erarios en sectores rurales dispersos en las reas de cobertura de las postes de Cumcumillaque y Santa Mara de Llaima 2. Faltan horas de atencin dental para jvenes y adultos accin PROPueSTa 1.1 Compra de Jeep doble traccin para atencin domiciliara en postes Cumcumillaque y Santa Mara de Llaima MOnTO M$ $7.500

2.1 Contratar servicio y compra de materiales para obturacin, limpieza y destartraje. Contratacin de mensajes radiales en radio local durante 3 meses. 3.2 Mejoramiento de sealtica en Consultorio General Rural de Melipeuco y sus postas dependientes 3.3 Mantener folletos de garantas sociales en Consultorio y postas

$1.650

3. Falta de una permanente y adecuada entrega de informacin sobre las garantas de salud y garantas sociales a usuarios de la comuna y en particular de aquellos que acuden al Consultorio General Rural de Melipeuco TOTAL

$300

$9.450

6. Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de la Araucana Secretara Regional Ministerial de Salud Regin de La Araucana - Gobierno de Chile

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, y donde se utilizaron diversas estrategias para su implementacin y ejecucin. La metodologa de trabajo con la diversas instancias fueron ejecutadas y flexibilizadas de acuerdo a las caractersticas de la comuna, logrando niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Melipeuco, alcanzando un logro de participacin activa desde todos ellos y un buen nivel de trabajo en conjunto. Se percibe que el Programa fue instalado efectivamente debido a la entrega de informacin respecto de las orientaciones y fines, como tambin en torno a las metodologas a utilizar para la generacin de objetivos, facilitando el proceso:
se insert bien porque estuvimos todos informados, ehh se vieron cules eran las problemticas mayores y bueno, a travs del comit despus se vieron dando prioridad cierto?, a cul eran las ms relevantes y cules eran las ms significativas en Melipeuco. Porque al mismo tiempo cierto?, yo tengo contacto con apoderados, entonces y ellos muchas veces en las reuniones manifiestan cules son los problemas que tienen, por eso veo yo que se insert bien (Mara Eugenia Cabezas, Profesora Liceo Los Andes de Melipeuco, 14)

Se percibe que las orientaciones del Programa, permiten que la realidad sea visualizada por la comunidad, integra las aspiraciones de sus integrantes y las propuestas para la solucin de sus problemas.
Yo creo que bien, yo creo bien, el hecho de considerar eee considerar la el hecho de considerar en s la gente tan alejada, la gente pensaba cul eran sus necesidades, cules eran las cosas que realmente ellos realmente aspiraran, eee hacer esa lluvia de ideas y despus hacer partcipe a la gente tambin de todas esas mltiples necesidades que haban, determinar cul era en definitiva las que se podan solucionar, las que (Alejandro Jofr, Odontlogo Consultorio Melipeuco, 8) el que vivencia la situacin cierto?, es el que tiene que decir, yo tengo este problema el ehh los, los que viven en los sectores rurales cierto?, dicen yo tengo este problema porque yo tengo que cruzar un cerro ehh tengo que salir a las cinco de la tarde, o tengo que salir a las cinco de la maana para caminar tantos kilmetros, y para esto. Entonces, las ehh creo que estuvo muy bien enfocado, porque a partir del que tiene la dificultad para acercarse a la, a al consultorio, a la posta, debe nacer de ellos (Mara Eugenia Cabezas, Profesora Liceo Los Andes de Melipeuco, 18)

Por otra parte, tambin es percibido como muy positiva la posibilidad de involucrar a la comunidad en el proceso, pues al comprender la situacin de su realidad, se promueve el compromiso para trabajar a favor de toda la comunidad:
Yo creo que es muy positivo involucrar a la comunidad en esto, porque es la nica manera cierto?, de que la comunidad se comprometa, tengo que entender qu es lo que est sucediendo y luego cierto?, me identifico o no, apoyo a esto o no. Pero si va en beneficio cierto?, de, de los, por lo menos de los que estn trabajando directo conmigo, porque yo s que son sus abuelos, sus tos, qu s yo, todos van a recibir beneficio (Mara Eugenia Cabezas, Profesora Liceo Los Andes de Melipeuco, 46)

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Tambin se percibe que el programa, a travs de sus tcnicas, valid la participacin de la comunidad, generando espacios reflexivos para la determinacin de las barreras definitivas.
Ehh en el programa en general fueron mmm tomadas a partir de, de... a ver, de priorizar creo yo, porque siempre trabajamos harto cierto?, con el data, viendo si se elega esto, qu ocurra ac, toda la gente daba su opinin, y se pasaba esto otro, vean que cuan positivo era una cosa y tambin se poda ver algo negativo, entonces yo creo que fueron bien tomadas (Mara Eugenia Cabezas, Profesora Liceo Los Andes de Melipeuco, 22) Yo entiendo que la priorizacin fue en relacin a lo que la gente si se fue determinando como ms importante, porque se fue asignando puntaje, despus se fueron tabulando esos puntajes y haba una pauta la cual se llenaba, eso, un puntaje, despus que se sumaba y de acuerdo a eso despus se hizo el anlisis para tener una visin ms cuantitativa, digamos, eee a nivel de papel, dee lo que realmente la gente consideraba como mayores falencias o dentro de las mltiples falencias que pueden haber (Alejandro Jofr, Odontlo Consultorio Melipeuco, 16)

Un aspecto relevante es la percepcin de que la integracin al Comit de Monitores pertenecientes a la comunidad, facilit los procesos de implementacin del Programa, en tanto que stos identifican aspectos fundamentales del contexto, del quehacer comunitario y sus integrantes:
y rescatando el tema de sacar los monitores de las mismas comunas, porque muchas veces nosotros estamos en las comunas, vemos que llegan gente fuera, que al final hay que prcticamente tomarlos de la mano y llevarlos a todos lados, no conocen a nadie, se contactan con las personas que no corresponde de cada sector. Y todo ese proceso parti ms desde la base hacia arriba y eso fue una visin de este programa bastante rescatable (Monitor Melipeuco, 4)

Se releva las acciones del Monitor para la validacin de las barreras detectadas, visualizndose ste como un facilitador del proceso y un actor comprometido con la comunidad.
En el caso mo me toc defender bastante el tema de que se haga la inversin en un vehculo, porque inicialmente el programa no era para eso, o sea, el programa no era para comprar vehculos. Sin embargo, este respaldarme en toda la los diagnstico, todo el procedimiento, de que realmente esto si era una importante solucin a una barrera que si haca si tena mucho sentido en mi comuna, a lo mejor en otra comuna no, pero en la ma si, si, qu bueno como monitor, bueno, hicimos bastante ms que eso (Monitor Melipeuco, 68)

partIcIpacIn socIal.
La Participacin Social es percibida como un aspecto trascendente de la experiencia del Programa, porque no solo incluye la manifestacin de sus integrantes, sino tambin el respeto de sus caractersticas y cultura:
Me parece que una de las, de lo ms rescatable de todo este programa, es darle el espacio de participacin a la gente y, por otro lado, tambin eehh ah respetando cada comuna y cada idiosincrasia cierto?, de cada ritmo, de cada comuna... (Monitor Melipeuco, 4)

Se percibe que en la toma de decisiones en todas las localidades se realizaron en espacios participativos y en base a acuerdos consensuados, lo que da cuenta de las orientaciones del Programa:
No, se tomaron en comn de acuerdo con la gente de acuerdo a la mayora de las opiniones de la gente y ah se tom ese acuerdo en todos los sectores, como le digo yo, se hizo reunin en Molusco, se hizo reunin en Charquen, se hizo reunin en Palihue Pilln y la costa actual en Santa Mara de Llaima (Agenor Manquel,Paramdico, Posta Santa Mara de Llaima, 35)

En tanto se visualiza una participacin efectiva, tambin se da cuenta de falta de motivacin desde la comunidad para dicha participacin, basada en el asistencialismo instalado en las instituciones de la comuna quienes no han concretado las ofertas propuestas a la comunidad, lo que incide en la falta de credibilidad en los Programas.

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comunas vulnerables S, hubo participacin, hubo participacin, la gente vino, yo creo que quizs falt un poquito ms de participacin masiva, pudo haber participado ms gente, ms gente, perooo ese ya es un cuento que ya no s hasta donde uno podra decir que depende de la organizacin propiamente tal, porque en realidad si se hace el llamado, si se invita puntualmente, invitacin dirigida, difusin masiva, eee ya quizs hay una falta de no s po a lo mejor la gente todava no est acostumbrada a este tipo de participacin, de que la llamen a decir eee venga, le vamos a dar una solucin o vamos a ver cules son sus problemas, porque en realidad, por as decirlo, mucha gente transmite lo mismo, o sea, polticamente hablando y de distintos sectores, entonces de repente la gente no ve los resultados cmo hoy los estamos viendo, entonces, eso quizs produce un desgaste en la participacin ciudadana (Alejandro Jofr, Odontlogo Consultorio Melipeuco, 36)

A travs del proceso la percepcin de la comunidad respecto del programa cambia, en tanto que las respuestas a las necesidades son eficientes y efectivas, lo que motiva a la participacin:
Porque siempre dicen no, ustedes se juntan, no consiguen lo que nosotros queremos, entonces no haba mucho apoyo. Pero cuando vieron que nosotros en realidad estbamos trabajando, que tenan la informacin que ellos queran, que se estaba consiguiendo la, ehh nuestro propsito se estaba llevando a cabo, entonces dijeron aaa ya, entonces ahora vamos a apoyar. Y es as tambin como hemos tratado de integrar a ms personas a todo esto (Irene Romero, Presidenta del Territorio Lifco, Melipeuco, 32)

IntrasectorIalIDaD
El sector es percibido como un ente participativo y que acciona sus recursos para dar respuesta a las necesidades de la comunidad y mejorar aspectos que se encuentran con dificultades para la atencin de sus usuarios:
S, es el monitor, ha trabajado bastante bien y ha coordinado bastante bien todo el asunto, entonces me dijo que el tena la idea de hacer unos talleres de educacin y me pidi la ayuda con los internos de la universidad, lo asesoramos, hicimos charlas educativas en prevencin, digamos, de todo el tema de salud oral yyy de ah llegaron cierto? No? La idea era tambin premiar la comprensin no cierto?, como eran cupos limitados, la idea era premiar la constancia, la la el inters de los muchachos y que igual son ideas que muchas veces no se responde de la mejor manera, entonces la idea era sacar no cierto? los que partieran y terminaran el ciclo, premiarlos, traerlos ya y se trabaja en la atencin odontolgica y de esa manera en realidad se hizo, se complement el programa (Alejandro Jofr, Odontlo Consultorio Melipeuco, 26)

Por otra parte, tambin se evidencia el inters del sector en darle respuesta a las decisiones tomadas en las reuniones participativas, lo que permite una validacin y sentimiento de respeto a la comunidad.
Bueno, yo, pensando en todo el caminar cierto?, de los que fue pasando, creo que para la gente el diagnstico participativo en cada sector, adems del urbano cierto?, fue un buen momento en que se lograron muchas cosas, todo lo que nombramos antes, la confianza, la honestidad, que se le dijo aqu vamos a saber de ustedes cules son sus problemas, o sea, la idea es preguntarle ahora a qu nos podemos comprometer, todava no nos podemos comprometer a nada, pero veamos qu, y despus muy importante encontr yo, fue el retorno de eso, o sea, la respuesta. Despus que fuimos a Santiago y todo finalmente se dijo ya, en Melipeuco se va a invertir en tales cosas, esa carta simblica que enva la SEREMI de salud de la Novena Regin cierto?, donde dice a cada persona de las que particip en este diagnstico la respuesta de qu cosa se va hacer. O sea, considero que eso es muy importante, a la persona le da un sentido de respeto. (Monitor Melipeuco, 45)

El sector se percibe comprometido, en especial por la gestin que realiza el Monitor del Programa cuando gestiona actividades dirigidas a grupos etreos no considerados, por ejemplo, para la atencin odontolgica:
El programa en general bien, bien po, yo eee aparte de eso despus me dijeron que efectivamente se iba a hacer la atencin de las personas de veinte a veinticuatro de dieciocho a veinticuatro aos entonces Luis implement la verdad una difusin cierto? a talleres educativos (Alejandro Jofr, Odontlo Consultorio Melipeuco, 24) Los resultados, a mi una de las cosas que yo defenda harto fue esta parte de la atencin dental para los, para las personas que estn entre los dieciocho y los veintitantos aos, porque aqu en la comuna cierto? ehh haban programas como para nios, y o para otros adultos, pero todo lo dental aqu es, pero es un problema bastante grande y si se pudieran atender ms uuhh eso sera (Mara Eugenia Cabezas, Profesora Liceo Los Andes de Melipeuco, 32)

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IntersectorIalIDaD
La percepcin es que las reuniones fueron integradas por diversos actores de la comunidad, siendo visualizados como participantes activos. Por otra tambin, se percibe un nivel de disminucin de la asistencia de los mismos en el tiempo:
O sea, yo vi que haba gente de muchos sectores, gente que daba su opinin desde los distintos puntos de vista que haban que trabajar ya?, haban profesores que daban su punto de vista educacionalmente hablando, haban personas que venan de alguna junta de vecino que tenan quizs otra visin de las cosas, haban inspectores, haba gente Vi gente del Municipio, vi gente de algunos clubes deportivos, vi gente dee en realidad fueron de qu ms vi? Bomberos me parece haber visto tambin, Carabineros, ahora no s si la participacin fue tan constante, pero s hubo gente que desde que inici, termin (Alejandro Jofr, Odontlogo Consultorio Melipeuco, 44 46)

Asimismo, la integracin activa del intersector a las reuniones permite a la comunidad identificar el rol que cada una de las instituciones u organismos integrantes realiza en la comunidad, como tambin valorar su funcin y los aportes que desde ah se generan para el bien de la comuna:
Todos tomados en cuenta, porque de repente yo misma me preguntaba as oye, soy la profesora de matemticas del Liceo, la nica profesora que hay aqu en la comuna, deca chuta, yo qu estoy haciendo aqu, pero si era importante po, porque yo, yo lo transmita y vea que era de inters general Porque nosotros lo vemos de otra parte, de otra perspectiva, no entendemos la funcin de cada uno de los que est aqu, que de repente cierto?, a que creen que estn sentados y no hacen nada, y de esa manera, por lo menos yo trat de explicarle a todos mis alumnos, porque eso lo conversamos, porque a veces en las reuniones cierto?, ehhh vea que haba como mucho ataque a los funcionarios, porque dicen ahh, pero si no hacen na, pero ellos no entienden los turnos, no entienden qu es lo que pasa con los choferes que tienen que ir dando vueltas, que, que cmo van cambiando, cunto dura cada turno del hospital en urgencias, que si yo voy pero cmo me va a atender al tiro el mdico, no, es que tienen que ser controlados, aunque usted vea pasar al mdico, es otra persona la que le toma la presin a toda en ese sentido yo trat de, de colaborar a lo mximo con quines trabajan, para que entiendan la funcin y no, o sea, no llegar y porque a los cinco minutos y nadie me atendi me mando a cambiar y les pongo una queja. Entonces, creo que estar bien comunicados es muy positivo... (Mara Eugenia Cabezas, Profesora Liceo Los Andes de Melipeuco, 48)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

La convocatoria se realiz a toda la comunidad en general, por lo que el concepto de grupos excluidos para el Equipo a cargo dice relacin ms bien al aspecto econmico, en donde la carencia de estos recursos econmicos pudiera ser una distincin, como tambin la dificultad de transporte, caminos inaccesibles, y otros factores que van en detrimento del acceso de las personas y comunidades a la salud.

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5. conclusIones a nIvel comunal

El Programa se instala de manera coherente y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, motivando la participacin de sus integrantes y de los diversos actores que la componen, promoviendo en la comunidad importantes aprendizajes que se relacionan con el trabajo en conjunto, la validacin de las opiniones de los participantes. Tambin se percibe que el Programa promueve el trabajo en conjunto para la resolucin de las barreras identificadas por la comunidad, y se evidencia la claridad que esta comunidad tiene respecto de sus problemas. Asimismo, se destaca el trabajo de los Monitores facilit la instalacin del Programa. Uno de los aspectos a destacar es que este proceso permiti visualizar y dar respuesta a necesidades a grupos etreos no evidenciados en otras consultas a la comunidad, tales como los jvenes, resolviendo vacos de atencin en salud, como por ejemplo, odontolgica. Una de las dificultades se refleja en la percepcin de falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector, que no consider la importancia de contar con la comprensin ntegra del mismo para la generacin de compromiso de los sectores, dificultando el trabajo proyectado y la participacin. Existe la percepcin de que la participacin social fue activa pero que igualmente hubo personas que se abstuvieron por falta de credibilidad en el Programa. Por otra parte, se pudo dar cuenta que el intrasector se comprometi activamente con el Programa y valid las acciones propuestas por los habitantes de la comuna, realizando actos tales como entregar una respuesta escrita a la comunidad dndole relevancia a la participacin de la comunidad en el proceso. Existe la percepcin que como resultado de la implementacin del Programa en la comuna se provey de importantes recursos que facilitan el acceso a la salud de la comunidad (un silln odontolgico), considerando este aporte como un logro de gran relevancia. Finalmente, se evidencia la resolucin de una importante barrera con la adquisicin de un Jeep para facilitar el acceso a la salud a las localidades apartadas del sector urbano de la comuna, resolviendo en gran medida la barrera planteada. Pero, por otra parte, tambin se percibe que no es suficiente tal recurso, ya que no abarca a la totalidad de la comuna, generando un sentimiento de preocupacin por la multifucionalidad que se le otorgar a dicho recurso.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Ampliacin y mantencin del Programa en la comuna. El Programa contiene orientaciones y metodologas que se han integrado a travs de los resultados del trabajo realizado, lo que ha permitido que se planifique a futuro la superacin de las barreras que implicaban un trabajo a ms largo plazo, como tambin continuar visualizando otras que existen en Melipeuco. Lo anterior da cuenta de la validacin que ha tenido este Programa, en especial en lo que se refiere a la participacin social y el trabajo en conjunto desarrollado por la comunidad y las instituciones, lo que se manifiesta a travs de una propuesta de ampliacin y mantencin del Programa en la comuna. Promocin de Garantas Sociales. La promocin de estas garantas se conforma como una de las acciones fundamentales dentro de los resultados del Programa, por lo que es de vital importancia la mantencin de estas acciones como tambin ampliar las vas por las cuales se promueven, no tan solo con el fin de que la comunidad conozca y reconozca dichas garantas, sino que las instituciones y organismos las ejerzan en plenitud.

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de la Araucana Secretara Regional Ministerial de Salud Regin de La Araucana - Gobierno de Chile Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna de luMacO

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1. resumen eJecutIvo
Los habitantes de la comuna de Lumaco se sienten orgullosos de su multuculturalidad, de su economa diversa que promueve el cuidado del medio ambiente y que permite un desarrollo con equidad social, a travs de la participacin activa de todos los actores e integrantes de la comunidad. En el mes de abril de 2009, se conforma un Equipo integrado por las Coordinadoras Comunales, Katherine Espinosa y Mara Irene Tiznado, y las Monitoras Comunales Cirta Millapn y Rosa Cisterna, con el fin de generar las acciones necesarias para la el funcionamiento del Programa Comunas Vulnerables. En este proceso la participacin del intra e intersector ha tenido un rol apoyador y participativo, en el cual la entrega de informacin al Programa ha aportado con datos estadsticos y vivencias personales de la labor que han realizado durante estos aos en la comuna. La sociedad civil de Lumaco ha sido el actor principal de este proceso, ya que son los habitantes de la comuna quienes, participando activamente, permiten alcanzar el cumplimiento de los objetivos de este Programa en la comuna. Algunas conclusiones emanadas de la instalacin del Programa en la comuna son: - El Programa promueve el trabajo en conjunto para la resolucin de las barreras identificadas por la comunidad, y se evidencia la claridad que esta comunidad tiene respecto de sus problemas. - Las Barreras identificadas dicen relacin con problemticas detectas con anterioridad en otros programas, lo que facilit su identificacin y elaborar las propuestas de solucin. - Las barreras detectadas por la comunidad se relacionaron tanto con el acceso a la Salud como para promocin de Garantas Sociales, lo que da cuenta del trabajo previo que desde especialmente intersector se ha realizado. - La instalacin del Programa promueve en la comunidad y en los sectores importantes aprendizajes que se relacionan con la autoevaluacin de las conductas y formas de relacionarse entre las institituciones y sus usuarios, lo que permite generar nuevas formas de trato y convivencia, situacin que favorece la interrelacin y del trabajo en conjunto entre los actores, elementos que se configuran como un aporte al desarrollo de la comuna. - Se percibe que el Programa ha fortalecido la participacin y que en esta accin ha generado potenciar las relaciones ya instaladas entre los habitantes de esta comuna, fortaleciendo la unin y cooperacin, lo que en definitiva se convierte en un aporte para la comunidad. - El Programa gestiona la resolucin de varias barreras que aunque han sido detectadas con anterioridad, no han tenido respuesta efectiva para la comunidad. Entre esta una de prioridad como es el tema de las aguas en Lumaco. - La participacin en este proceso tambin ha generado en la comunidad la necesidad de realizar ejercicios de control de los acuerdos emanados de las reuniones de trabajo en conjunto en torno al Programa, permitiendo con esto evaluar y verificar que sus demandas han sido escuchadas y respondidas, dando cuenta del empoderamiento que ha realizado la comunidad a travs de este proceso. - El intrasector se abre a diversos ejercicios como el de autoevaluacin, acogida de los saberes de la comunidad, u otros, indicando con esto una disposicin a realizar procesos de cambio al interior del sector en beneficio de la comunidad.

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De las dificultades visualizadas se destacan: - Se percibe en el intrasector una posicin ms pasiva o rgida respecto de generar trabajo y retroalimentacin con los otros sectores, en tanto esta postura dificult el trabajo del Equipo del Programa, al no haber una comunicacin fluida con el intrasector ni la trasmisin de las orientaciones y objetivos del Programa Comunas Vulnerables - La percepcin de falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector. Dicha promocin previa permitira a los Equipos contar con la comprensin ntegra para aunar criterios y generar compromisos de los sectores en el trabajo proyectado y la participacin de las instituciones.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Lumaco, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables 2, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal.
Lumaco significa en el idioma mapudungun Agua de Loma. La comuna se encuentra ubicada en la Novena Regin, Provincia de Malleco. En la comuna cuenta con caractersticas especiales ya que en ella, por ejemplo, se identifican tres culturas: Comunidades Mapuches Colonia Italiana asentada en el territorio Poblacin Criolla asentada la mayora en el sector urbano

Por otra parte, en Lumaco gran parte de la juventud emigra de las ciudades de Santiago o Temuco, por mencionar algunos, por el hecho de no contar con fuentes laborales que los acojan, y debido a que los empresarios del lugar tienen sus Inversiones en otras ciudades del pas. Otra causa es la migracin de la poblacin desde el campo a la ciudad, lo que ha provocado un aumento de la poblacin urbana en desmedro de la rural. An con esta circunstancia, una gran proporcin de la poblacin de la comuna habita en zonas rurales. 3

3. Plan Accin Lumaco

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
En la comuna de Lumaco se conforma un Equipo integrado por las Coordinadoras Comunales, Katherine Espinosa y Mara Irene Tiznado, y las Monitoras Comunales Cirta Millapn y Rosa Cisterna, con el fin de generar las acciones necesarias para la el funcionamiento del Programa Comunas Vulnerables. En el mes de marzo de 2009, se realiza una reunin con Dirigentes comunitarios y la SEREMI de Salud, conformndose en el mes de abril el Comit Comunal, compuesto por: Manuel Painiqueo Tragnolao, Alcalde de la comuna Pablo Mora Luna, Director Consultorio Sofia Painiqueo Tragnolao, Concejal Maria Irene Tiznado, Matrona, Coordinadora Comunal Katherine Espinosa F., Asistente Social, Coordinadora Comunal Oliver Contrera C., Dideco Gigliola Venturelli, Apoyo Familiar Programa Puente Gabriela Martnez, Servicio Pas Juan Coloma , Representante Comit Verde Carmen Gallardo, Representante Comit Rojo Leontina Montanares, Represnetante Comit Amarillo Claudio Molina , Facilitador Intercultural Rosa cisterna Cirta Millapn, Monitoras Programa Comunas Vulnerables

En el mes de mayo se realiza la capacitacin a las Monitoras Comunales y se inicia la recoleccin de informacin y salidas a terreno a los sectores rurales de la comunal (Relun, Quetrahue, Manzanar), con el fin de realizar una difusin el Plan de Comunas Vulnerables. Adems de la recogida de datos, se trabaj con el Plan de Desarrollo Comunal (PLADECO), la Ficha de Proteccin Social, y con el Plan Lumaco, como tambin sobre las opiniones de las organizaciones comunales. 4En este proceso se visualiza que los resultados de esta recogida de informacin no agrega nuevos elementos a lo que ya se haba percibido en otras intervenciones, ya que de parte de las autoridades provinciales y regionales no hay mucho avance en lo que es el Plan Lumaco.

4. Informe de Estado de Avance Plan Comunas Vulnerables, Seremi de Salud, Malleco, 2009

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DescrIpcIn De etapas Del proceso:

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
En relacin al diagnstico participativo, ste se realiz insertndose a las reuniones que tenan programadas las agrupaciones de la comuna en los distintos territorios. Esta insercin fue definida con el fin de facilitar el trabajo a nivel comunal, en consideracin a lo extenso y disperso de la comuna. Esta modalidad se realiz en una primera instancia de manera de sensibilizar a la comunidad en el programa, visualizar la informacin disponible. Se trabaj en reuniones ampliadas con tcnicas grupales diseadas previamente, contando con la participaron de diversas organizaciones, Comits, talleres, y el intra e intersector. En las distintas instancias se logr la identificacin de barreras de acceso a salud y garantas sociales, con una participacin de 283 personas, de los sectores urbano y rural. Para la validacin se elabora una presentacin con las barreras identificadas y, al igual que el levantamiento de la informacin, esta validacin se realiza en los distintos sectores con la participacin de dirigentes y la comunidad, para locual se realizaron talleres grupales donde se discuti el levantamiento de informacin, en las cuales se utiliz la modalidad de mano alzada y el consenso para su definicin. Las barreras identificadas fueron: De acceso a Salud: Informacin de Servicio de Salud y Garantas Sociales Trato al Usuario Movilizacin al traslado del paciente. Acceso a Especialidad Medicamento, P.N.A.C Facilitador Intercultural

De acceso a Garantas Sociales: Movilizacin Pblica Falta Informacin Garantas Sociales Falta de Implementacin en los centros educacionales Pavimentos de calles Reparacin a recintos deportivos

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prIorIzacIn:
Para la priorizacin de las barreras, se convoc a los dirigentes y la asistencia voluntaria de la comunidad, realizando una reunin de Comit ampliado con alrededor de 50 personas, en la que participaron: Directiva de Comit sector rojo, amarillo y verde Representantes organizaciones: Adulto mayor Forestal Mininco Cruz Roja Educacin Jefe de UTP Liceo Una Concejal Representante de Dideco y Programa Puente Representante de la Mesa Intercultural Equipo del Consultorio

El mtodo utilizado fue de trabajo grupal utilizando la Matriz de Priorizacin, priorizando en definitiva 7 barreras. Es relevante mencionar que las Barreras Priorizadas, tanto de garantas sociales como de salud, coinciden con las que maneja el Pladeco y el Plan Lumaco.

plan De accIn.
El 23 de julio se realiz una reunin masiva en el Centro Comunitario Lumaco, para la cual convoc a la comunidad a travs de medios de difusin local, como tambin de invitaciones personales y llamados telefnicos. Se cont con la asistencia de 71 participantes, entre los cuales se encontraron autoridades tales como el Alcalde, Concejales, Dideco, Encargado Social, Directora DAEM, Director de Salud, PIDI (CONADI), Coordinadora Provincial, Coordinadora Comunal, Inspeccin del Trabajo, Encargada de Promos, Asesor de SSAN, Asistente Social de la Seremi y la Coordinadora Regional de Salud Intercultural.5 Tambin se cont con la participacin de representantes de Forestal Mininco; y de organizaciones de la comunidad tales como: Taller de Mujeres y Laborales Sectores Reico Grande, San Gerardo, Dibulco II Comit de vivienda Sector Capitn Pastene Comit de Adulto Mayor Sector Capitn Pastene Comit de Salud Sector Amarillo Capitn Pastene Comit de Salud Sector Verde De Pichi Pellahuen y alrededores Comit de Salud Sector Rojo Lumaco y alrededor Comit adelanto repostera Cap. Pastene Comit pequeos agricultores Calcoy Sur, Calcoy Norte, Manzanar, el Natral. Mesa Intercultural Comunidades Indgena Sectores Isla Catrileo I, Butarrincn, Reico grande, Dibulco II, La Herradura, Liucura, Pililmapu. El Peral Comit Salud Reln Comit Jefas de Hogares Sector Quetrahue De acuerdo a las Orientaciones metodolgicas del Programa, se trabaj en forma grupal en base a la Ficha de Plan de Accin de las 7 barreras identificadas.

5. Plan de Accin Lumaco

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Este Plan es evaluado por el nivel central y se define la resolucin de 3 Barreras, las que son muy sentidas por la comunidad y han esperado mucho tiempo para su solucin.

barreras y acciones :6
BaRReRa 1.Escases de informacin accin PROPueSTa cOMO SOlucin 1.2 Se comprarn 7 ficheros para distribuirlos a nivel comunal 1.3 Se realizarn 5 mil trpticos con distintas informaciones de acceso a la salud y garantas sociales 1.4. Difusin Equipo Mltiple meiales 2.Acceso a Especialistas 2.1 Gestionar por intermedio de convenio de ampliacin de especialista (Otorrino, Gineclogo, Pediatra) 2.2 Tiempo de interconsulta no ms de 120 das de espera 3. Estudio de Agua Potable y Contenedores de Basura 3.1 Comprar contenedores 3.2 Realizar dos estudios de las aguas de consumo familiares en los sectores rurales Educar cmo clorar el agua $3.700 $3.000 MOnTO M$ $1.913

6. Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal.

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, y donde se utilizaron diversas estrategias para su implementacin y ejecucin. La metodologa de trabajo con la diversas instancias fueron ejecutadas y flexibilizadas de acuerdo a las caractersticas de la comuna, logrando niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Lumaco, alcanzando un logro de participacin activa desde todos ellos y un buen nivel de trabajo en conjunto entre la comunidad y los sectores. Se destaca el alto compromiso del Equipo a cargo, en especial la participacin de las Monitoras, quienes realizaron todas las acciones pertinentes para generar tanto la participacin de la comunidad y las instituciones como la facilitacin de los logros esperados tanto del Programa como de las solicitudes de los habitante de la comuna, generando vnculos entre los sectores que determinan una continuidad de trabajo en conjunto. As tambin, desde este compromiso en la accin, se fue validando el accionar de las Monitoras generando confianzas que se traducan en buscar en ellas las respuestas que no encontraran en la institucin:
como monitores ramos como una red que les llevbamos informacin, como una oficina ambulante, como deca la Mara, porque de hecho cualquier cosa que ellos necesitaban nosotros tenamos que estar, a veces ellos necesitaban, por otros proyectos, necesitaban algunas cosas de, por ejemplo, la ficha de proteccin social, su porcentaje o cmo deberan llegar a las otras oficinas, qu requisitos queran entonces nosotros ramos como el puente que le llevbamos su informacin, entonces yo creo que eso fue lo ms principal del Programa (Monitora Lumaco, 23) an jams habamos visto a algunas personas, pero ellos tenan una confianza tan grande en nosotros que ellos se acercaban y nos hablaban con tanta confianza yy cario yy nos consultaban yy nosotros tambin as tuvimos tambin que darles su respuesta () van y nos consultan y nosotros los guiamos o nosotras mismas vamos con ellas para que ee tengan ellos esa facilidad de poder recibir la respuesta de lo que ellos necesitan, porque en nuestra comuna hay un nivel de educacin demasiado bajo, donde las personas a veces les cuesta mucho de poder hacer emm alguna consulta o no saben cmo decir las palabras adecuadas para poder eem o a veces preguntan unas cosas y se les olvida la otra o no saben cmo explicarla, y eso es lo ms la confianza que tiene la gente y que ha tenido hasta esta fecha, porque ellos nos buscan a nosotros, es porque tambin nosotros les hemos dado las respuestas cuando ellos lo han pedido, eso (Monitora Lumaco, 104)

Se percibe que, aunque existiera una base de trabajo en conjunto entre el intersector, en lo que se refiere al intrasector ste no contaba con un trabajo fortalecido que facilitara el quehacer del Equipo a cargo en la comuna cuando las tareas implicaban solicitar informacin u otra actividad que requeririera el contacto con el intersector, como tampoco cuando era imprescindible contar con la informacin pertinente para dar resolucin a temas involucrados con la instalacin del Programa en la comuna:

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comunas vulnerables por lo mismo a todos nosotros nos cost mucho realizar este trabajo desde un comienzo, porque nosotros a veces nos decan ya, ustedes tienen que rescatar, por ejemplo, cuntas son las personas que estn en el Programa Puente, cuntas son las personas que estn en Chile Solidario, cualquier institucin eem cuntos son los nios que estn postulando a becas, por decir, y si nosotros no tenamos una buena relacin con esas personas que llevaban aquello ee simplemente no podamos hacer ese trabajo. Por qu? Porque ellos no tenan una orden de arriba de decir van a mandar una monitoras que les van a pedir una informacin a ustedes, dnselas, sino que, o sea, nosotras dos ee si no s po a nosotros nos vieron as como una fiscalizacin en la parte de salud, como que nosotros realmente estbamos viendo si ellos estaban haciendo bien su trabajo, pero en el fondo no era eso, porque nunca tampoco el director les dijo desde un comienzo a ellos sabes? que ellas son las monitoras de salud y andan revisando tal y tal trabajo, y se produjeron muchos problemas por lo mismo eee eso, que no (Monitora Lumaco, 84) no fue bueno para nosotros tambin el asunto de que cada proyecto o informacin que llegaban siempre a nosotros nos llegaban como a ltima hora, fue o sea, un da o dos das para poder entregar una informacin y a veces, cuando nosotros llegbamos con la informacin eso ya ya era demasiado tarde, o sea, siempre como que andbamos casi fuera de tiempo en todo lo con todas las informaciones que a veces nos entregaban, nos decan sabe que tiene que entregar esta informacin a tal departamento?, y cuando ya llegbamos ya era como como tarde (Monitora Lumaco, 61)

Por otra parte, se destaca el apoyo que el intrasector financia el traslado del Equipo a las comunidades, aspecto relevante en consideracin a las caractersticas territoriales de la comuna, como tambin da cuenta que el Programa no tena considerado estos aspectos dentro del financiamiento. A pesar de esta limitacin del Programa, el Equipo logran los objetivos propuestos:
s el proceso que nosotros realizamos fue sectorizado ya? porque en la comuna, la villa es muy grande, hicimos un proceso de tres sectores que por lo menos se tom en salud y a nivel territorial como comuna fue lo ms () y lo rescatable que la SEREMI puso locomocin para poder llegar al centro de la comuna, de sacar a la gente que estbamos a ms de sesenta kilmetros, ochenta kilmetros, hacia lo que era el bajo Pellahun y todo lo que era todo lo ms lejanos y eso fue como que nos ayud ms a poder a a facilitar el trabajo y tener las ideas de las personas de las barreras que queran dejar, eso fue como lo ms rescatable en salud, que puso locomocin para trasladar a los dirigentes de ms lejos (Monitora Lumaco, 100)

partIcIpacIn socIal.
Se percibe que el Programa ha fortalecido la participacin y que en esta accin ha generado potenciar las relaciones ya instaladas entre los habitantes de esta comuna, fortaleciendo la unin y cooperacin, lo que en definitiva se convierte en un aporte para la comunidad.
Las reuniones con bastantes dirigentes, mucha participacin, mucha discusin tambin porque para algunos, algunas barreras eran ms importantes que otras, porque cmo le deca la comuna es muy grande entonces las falencias, las necesidades nuestras o las barreras nuestras no es lo mismo que en Capitn Pastene y que en el sector verde de Pichillahuen entonces ah cada dirigente peleaba no cierto? ee cul primero, cul despus, pero coincidamos en muchas al final () S, pudo manifestarse, que aparte de ser dirigentes nunca hemos sido presionado, no, o sea aqu cada cual dice lo que siente y lo que a uno le parece en representacin de quienes estn detrs de nosotros o no? Nosotros somos una persona, pero detrs de nosotros hay veinte, quince, veinte, diez personas, incluso en algunos sectores ms (Carmen Gallardo, Presidenta Consejo de Salud, Sector Rojo, Lumaco, 22 26)

Para la comunidad es relevante la participacin y presencia de las diversas autoridades e instituciones, esto debido a la gestin efectiva del Equipo respecto de convocar a toda la comunidad de Lumaco. Con estos actos es que se fortalece la participacin social y el compromiso de la comunidad.
Con la alcalda bien, bien, don Manuel siempre estuvo ah, siempre estuvo con nosotros, en las reuniones llegaba como toda autoridad no cierto? tiene mucho compromiso pero ah estaba incluso para saludarnos a veces y tambin particip, particip en varias en varias reuniones particip y todo y mandaba gente del municipio en su reemplazo tambin () la verdad es que se involucr a toda la comunidad ac, yo no s si en otras comunas sera lo mismo, pero ac s ac s (Carmen Gallardo, Presidenta Consejo de Salud, Sector Rojo, Lumaco, 36 38)

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La participacin en este proceso tambin ha generado la voluntad de realizar actos de supervisin y control de los acuerdos emanados de las reuniones de trabajo en conjunto en torno al Programa, ya que esto les permite ir evaluando el proceso y verificar que sus demandas realmente han sido escuchadas y respondidas. Esto da cuenta del empoderamiento que ha realizado la comunidad a travs del Programa.
pero resulta de que hay que verlo o sea yo no puedo, yo siempre le deca yo tengo que ver eso para poder reclamar porque no puedo reclamar por reclamar, entonces para eso yo vena para darme mi vuelta, vengo a darme mi vuelta ac para saber tambin no voy a reclamar no cierto y ser una persona que los funcionarios se sientan perseguidos y no es la idea, la idea es trabajar con ellos tambin, en la organizacin incluso en la personalidad jurdica tenemos tambin funcionarios de ac porque los invitamos, para que ellos vean tambin de que nosotros nos organizamos, pero nos organizamos para trabajar con ellos, no en contra de ellos, entonces yo les aclare muy bien eso, yo le dije Nosotros estamos organizados como comunidad pero no para trabajar en contra de ustedes, sino para trabajar con ustedes porque ustedes son tan importantes para nosotros como nosotros para ustedes entonces si nosotros como dirigentes conocemos las necesidades que tienen ellos incluso, para nosotros apoyarnos de atrasito como dirigentes eee tenemos que hacrselo saber tambin, entonces por eso le hice bastante hincapi en una reunin a ellos, que no se sintieran de que nosotros ramos sus enemigos. (Carmen Gallardo, Presidenta Consejo de Salud, Sector Rojo, Lumaco, 44)

IntrasectorIalIDaD.
Se percibe en el intrasector la apertura respecto de cmo la comunidad ve su realidad y resuelve sus problemas, para lo cual el sector realiza ejercicios de apertura a estas expresiones y saberes, y se sita en igualdad condiciones, abrindose a los acuerdos, lo que conlleva realizar aprendizajes para sector respecto de la de la comunidad donde est inserto.
Abri mejor, ehh, mejores lneas de comunicacin con la comunidad ehh, permiti que ehhm tratramos de relevar todo lo que localmente pudiramos hacer para resolver, ehh, y eso significa no confiar tanto en lo que viene de fuera como recurso extra, como inyeccin de recursos extra, sino como confiar en nuestra propia fuerza tanto de la comunidad como del equipo y decir bueno, cmo resolvemos esto, cmo hacemos un mejor tratamiento de esto, cmo con los recursos que tenemos avanzamos ms () creo que uno de los aspectos que hay que relevar en el programa, es que si nosotros pedimos participacin local y hacemos que las personas prioricen y nos digan qu y cmo les gustaran las soluciones, que respetemos, independientemente de que desde el punto de vista tcnico nosotros pensemos que estn equivocados. Ehh, que mediaticemos eso, que lleguemos a un acuerdo, que por ltimo hagamos ms reuniones y mayor claridad al respecto y que razonemos ehh, y logremos como ehh, llegar a un consenso, pero que no pasemos por sobre porque si no, nos estamos desmintiendo, estamos desmintiendo nuestro propio discurso, ya? Ehh, ehh, eso, eso bsicamente, el poder porque de verdad la gente sabe dnde le duele y cmo es la mejor solucin, la, la solucin ms atinada para la comuna, porque en lo local se conoce ms, cules son las soluciones que sirven y cules no, no sirven, entonces es ms fcil verlas. Eso, es como relevar lo local como una estrategia de resolucin (Pablo Mora, Director Consultorio Lumaco, 26 30)

Por otra parte, el sector es capaz de abrirse a la evaluacin que la comunidad realiza en estos espacios participativos generados por el Programa, integrando las necesidades y sugerencias que la comunidad demanda para s. Asimismo, en estos espacios y por contar con esta oportunidad, la comunidad tambin es capaz de mirarse, aceptar y modificar conductas que favores su interrelacin con los profesionales y funcionarios del sector salud. Esta dinmica de autoevaluacin desde las partes.se constituye un acto trascendente en las formas de resolver los problemas de la comuna:
Sentimos que si en algunos aspectos, ehh, en otros ehh, lo que se ha provocado ha sido mejores prcticas o poner, o poner el ojo, o la atencin en reas que nosotros no habamos privilegiado como equipo, y por lo tanto abrieron los ojos para ehh, hacer, ehh, mejor tratamiento de algunos temas que ehh, pudiesen no parecer importantes para el equipo, pero si importantes para la comunidad () el mismo hecho de provocar un proceso de evaluacin gener que muchos de nuestros funcionarios, ehh, cambiaran conductas y por supuesto se pusieran cada vez ms simpticos con nuestros usuarios, ms ayudadores, ms ehh, porque saban que estaban bajo la mirada evaluadora de sus usuarios, de sus clientes no? Ehh, y eso ya gener una sinergia positiva ehh, y la gente lo reconoci, cada vez que tenamos reuniones comunitarias se relevaba el hecho de que no haba problemas de trato que antes se hacan. Se reflej tambin en que la OIRS recibi muchos menos reclamos y muchas ms felicitaciones, ehh, hubo un impacto claramente establecido (Pablo Mora, Director Consultorio Lumaco, 20 - 24)

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comunas vulnerables porque aprendimos a conocer a los funcionarios del consultorio, eee hablo de consultorio porque este es mi sector, tambin en las reuniones provinciales nos conocimos nos conocimos nosotros como dirigentes y tambin ee en qu estaban ms avanzados algunas comunas, en qu estbamos iguales o donde nosotros estbamos por sobre otras comunas que son ms grandes que nosotras, porque tambin aparte de tener muchas necesidades, muchas falencias, tambin tenemos cosas en que tambin nosotros estamos ms adelantados (Carmen Gallardo, Presidenta Consejo de Salud, Sector Rojo, Lumaco, 18)

IntersectorIalIDaD.
El trabajo con el intersector se percibe como dispuesto, en tanto ya se presentaba fortalecido en el tiempo. Esta situacin gener una alta respuesta a la convocatoria que realiza el Equipo para la participacin de todos actores de la comunidad, la asistencia a las reuniones y en la respuesta a los requerimientos del Programa, al disponerse a escuchar a la comunidad y acoger las peticiones emanadas a travs del Equipo del Programa. Por otra parte, la esta fluidez del trabajo con el intersector tambin genera el fortalecimiento de las redes, y la generacin de otras redes en la comunidad:
...despus que habamos realizado el el el diagnstico pudimos llegar all y ellos se acercaron a nosotros y manifestaron su problema y nosotros pudimos llegar a la municipalidad, hablar con el director de salud tambin, hablar con el alcalde, para poder, que se pudieran contactar con los otros alcaldes nos contactamos con los chiquillos de Carahue para que se se realizara un convenio para poder darle solucin (Monitora Lumaco, 51) nosotros en Lumaco, por ejemplo eee participaron eee de muchos departamentos con nosotros: DIDECO, Programa Puente, empresas privadas, el MINICO hasta la fecha nos ha apoyado en eee Carabineros tambin eee y eso es rescatable para nosotros, o sea, no solamente algunos y dirigentes y dirigentes de todo tipo, adultos mayores, gentes joven eee de todo eee de todos los comits que ah () que ah participaron en el diagnstico, plan y hasta la fecha, o sea, siempre las mismas, las mismas personas, no hubo un nivel ms bajo en cada reunin... (Monitora Lumaco, 116 118) En la comuna en el mes de octubre, trabajando con una red comunal, se form una red comunal y ah est todo lo que estn todas las instituciones que trabajan dentro de la comuna, ms lo que es Carabineros, Chile Crece Contigo, Promocin, estn los Comunas Vulnerables eee() Claro, Carabineros, el plan regional y tambin tenemos el apoyo de la gobernacin de Angol, o sea, est bien apoyada la red, eso, y se estn realizando actividades de distintas navidades, de verano, estn todos conectados, toda la red estn dando su aporte y lo otro lo otro que fue de parte de la participacin que los usuarios hicieron una evaluacin a los funcionarios y le van a dar un reconocimiento social ahora a fin de ao, entonces eso tambin ha sido lo ms rescatado de las comunidades a los usuarios, y eso ha dado resultado (Monitora Lumaco, 213 215 217)

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

Estos grupos no fueron identificados en especfico por el Equipo, sino que eran parte de las comunidades con ms dificultades para el acceso a la salud las que en general estn situadas en el mbito de la ruralidad. Con el fin de realizar esta inclusin se requiri viajar a las comunidades apartadas, para hacer presencia y motivar a la participacin, asistiendo a las reuniones que las organizaciones de estas comunidades realizaban para llevar a cabo el diagnstico de barreras, priorizacin y el plan de accin contenidos del Programa. El Programa logr varios hitos importantes para acercar el acceso a la salud a estas comunidades, como tambin la inclusin de grupos etreos o temticas que tenan dificultades y que no haban sido abarcadas en otros programas:
donde hay muchas necesidades, especialmente por lo extenso que es nuestra comuna yyy donde el sesenta por ciento de su poblacin es rural, entonces donde cuesta mucho mucho llegar y esto ha sido unn no s unn un avance para llegar a ese tipo de gente no cierto? de paciente o de usuarios en que no se poda llegar as como as entonces eee adems novedoso, novedoso en el sentido en detectar detectar las falencias no cierto?, que tiene la comuna, de otra manera imposible por falta de recursos tambin (Carmen Gallardo, Presidenta Consejo de Salud, Sector Rojo, Lumaco, 16) o del anlisis de las aguas que se realiz en Lumaco, ee lograr de poder que llegara un otorrino a la comuna, eso ya es algo grande que eemmm Tambin lo otro que hicimos fue la entrega de formularios de los proyectos de FONADI a una sala de integracin donde hay como quince a dieciseis niitos con discapacidad en la escuela de Lumaco, donde la profesora ella no tenia apoyo ni de la municipalidad ni del consultorio, ni la asistente social ni de nada, incluso ella no tenia haban varios niitos que no tenan ni siquiera su credencial y nosotros fuimos de apoyo, bueno, los visitamos y llevamos ee hablamos con la asistente social del consultorio para que pudiera enviar algunos formularios para que la ta pudiera llenar los datos de los nios para poder solicitar las credenciales, y lo otro es que ella ya qued con los formularios y el conocimiento para postular a proyectos el prximo ao, porque eso se puede, postular todos los aos para algunos proyectos para los nios (Monitora Lumaco, 209)

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5. conclusIones a nIvel comunal

El Programa se instala de manera coherente y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, motivando la participacin de sus integrantes y de los diversos actores que la componen. Dentro de la comunidad se percibe que el programa promueve el trabajo en conjunto para la resolucin de las barreras identificadas, y se evidencia la claridad que esta comunidad tiene respecto de sus problemas. La instalacin del Programa promueve en la comunidad y en los sectores importantes aprendizajes que se relacionan con la autoevaluacin de las conductas y formas de relacionarse entre las instituciones y sus usuarios, lo que permite generar nuevas formas de trato y convivencia, situacin que favorece la interrelacin y del trabajo en conjunto entre los actores, elementos que se configuran como un aporte al desarrollo de la comuna. Se percibe que el Programa ha fortalecido la participacin y que en esta accin ha generado potenciacin de las relaciones ya instaladas entre los habitantes de esta comuna, fortaleciendo la unin y cooperacin, lo que en definitiva se convierte en un aporte para la comunidad. Un aspecto a destacar es la percepcin de falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector. Dicha promocin previa permitira a los Equipos contar con la comprensin ntegra para aunar criterios y generar compromisos de los sectores en el trabajo proyectado y la participacin de las instituciones. Respecto de las Barreras identificadas dicen relacin con problemticas detectadas por la comunidad con anterioridad y en otros programas, lo que facilit su identificacin y elaborar las propuestas de solucin. Las barreras detectadas se relacionaron tanto con el acceso a la Salud como para promocin de Garantas Sociales, lo que da cuenta del trabajo previo que desde especialmente intersector se ha realizado. Por otra parte, la visualizacin de las barreras por la comunidad permite generar acciones desde los sectores para dar respuesta a necesidades presentes en grupos etreos no evidenciados en otras consultas o programas. En el proceso de trabajo en conjunto para la elaboracin del Plan de Accin, se gestiona la resolucin de varias barreras que aunque han sido detectadas en experiencias, y que en esta ocasin se logra solucionar. Entre ellas una de prioridad como es el tema de las aguas en Lumaco. La participacin en este proceso tambin ha generado en la comunidad la necesidad de realizar ejercicios de control de los acuerdos emanados de las reuniones de trabajo en conjunto en torno al Programa, permitiendo con esto evaluar y verificar que sus demandas han sido escuchadas y respondidas, dando cuenta del empoderamiento que ha realizado la comunidad a travs de este proceso. Por otra parte, se visualiza que el intrasector se abre a diversos ejercicios como el de autoevaluacin, acogida de los saberes de la comunidad u otros, indicando con esto una disposicin a realizar procesos de cambio al interior del sector en beneficio de la comunidad. Desde el intrasector se visualiza una posicin ms pasiva o rgida respecto de generar trabajo y retroalimentacin con los otros sectores, en tanto esta postura dificult el trabajo del Equipo del Programa, al no haber una comunicacin fluida con el intrasector ni la trasmisin de las orientaciones y objetivos del Programa Comunas Vulnerables

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6. recomenDacIones a nIvel comunal.

Apoyo a la gestin del Equipo encargado del Programa: Se refiere principalmente a la promocin efectiva del Programa en todos los sectores, en tanto que al contar con el conocimiento y comprensin de las propuestas, la visibilizacin del Equipo a cargo permitira que los procesos fueran ms fluidos y eficientes. Por otra parte, considerar los fondos para el traslado del Equipo a las distintas localidades de la comuna, en tanto que el este aspecto no est cubierto por el Programa.

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7. referencIas.
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009 Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna lOS SauceS

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1. resumen eJecutIvo.
La instalacin del PCV en la comuna de Los Sauces se presenta como una instalacin exitosa y eficaz, no slo debido al logro de las metas propuestas desde los escenarios de participacin, sino, especialmente, por el grado de instalacin que tienen en esta localidad las orientaciones programticas referidas a la participacin social. Del proceso de implementacin del programa en la comuna se desprenden una serie de lecciones y aprendizajes a recoger: - Desde la perspectiva de los actores, el aspecto ms relevante de las orientaciones programticas del programa se relaciona con la instalacin de un nuevo concepto de salud integral - Los actores involucrados en el proceso destacan el logro de un proceso co-construido con la comunidad La participacin se instala como el aporte central del programa, en continuidad con procesos participativos anteriores, ms all del cumplimiento de las metas especficas de esta intervencin. - La mayor dificultad identificada por todos los actores involucrados se refiere a la dificultad de coordinacin con el intersector, lo que entorpeci la capacidad del sector salud para dar respuesta a las necesidades levantadas. En este sentido, se necesita una planificacin intersectorial desde el nivel central hasta el comunal, que favorezca el trabajo intersectorial real en las localidades.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Los Sauces, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Los Sauces pertenece a la Provincia de Malleco, en la Regin de Araucana. De acuerdo al ltimo Censo (2002), Los Sauces tiene una poblacin de 7.581 habitantes, un 16% menor en relacin al censo del 1992. Este fenmeno se debe, entre otras razones, a la carencia de fuentes laborales estables, adems del cambio gradual de rubro que ha tenido la zona durante los ltimos veinte aos, transformndose en un sector principalmente forestal, situacin que llev a muchos campesinos a vender sus tierras al sector forestal, emigrando as a hacia otras zonas y ciudades. La comuna tiene una superficie de 850 km y una poblacin de 7.851 habitantes. (Datos Censales 2002 proyectados al 2006).
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 6488 52 5/335 34,9 66 153 72 260 83,2 97,1/1,8 124,1 71,4 5,7 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
En la comuna de Los Sauces, el programa de Comunas Vulnerables se inicio formalmente el mes de marzo del ao 2009, para lo cual se conform el Comit Local de Comunas Vulnerables, cuya misin es coordinar y fiscalizar las actividades relacionadas con el plan de comunas vulnerables e implementar el plan de accin sobre barreras de acceso. Si bien se entiende que formalmente el programa se inicia en esa fecha, es importante mencionar que Los Sauces tiene un trabajo previo con el Servicio Salud Araucana Norte desde fines del ao 2008 y principios del 2009, en el que se solicit realizar una matriz respecto a principal barrera de acceso para acceder al nivel secundario o para asistir a controles de especialidad. En aquella oportunidad se dialog con organizaciones que trabajaban con salud en el Plan Comunal de Promocin y consejo Desarrollo de salud donde se logran identificar la barrera de acceso principal y secundario. Este comit est compuesto por el Director del Consultorio, Asistente Social (Coordinadora Comit), Encargado Finanzas, Facilitador Intercultural, Monitora y cuatro Paramdicos de las postas rurales, los que son representantes del departamento de Salud Comunal. Los participantes del intersector lo conforman el Administrador Municipal, Asistente Social Jefe UIF, Encargada Departamento Social Municipal, Encargado Oficina de Gestin Ambiental Municipal, Concejala, encargado Direccin de Desarrollo Comunitario, presidente de la Unin Comunal de Junta de Vecinos, integrante Unin Comunal Talleres Laborales, un integrante del Consejo para el Adulto Mayor, dos integrantes de Juntas de vecinos y tres integrantes del Consejo de Desarrollo de Salud. La comuna de Los Sauces funcion en coordinacin permanente con la implementacin del programa desde la coordinacin provincial de Malleco, a travs de la monitora del programa, Paola Prez. Los principales hitos de la implementacin del programa en la comuna fueron: La constitucin Comit Local La realizacin del diagnstico comunal, que contiene una caracterizacin comunal, el diagnstico del Consultorio de los Sauces y la identificacin de las barreras de acceso al sistema de salud y garantas sociales. La Encuesta de Satisfaccin Usuaria Sistematizacin de Reuniones Presentacin Plan de Accin Concejo Municipal. Estado de avance Plan de Accin Concejo Municipal. Asamblea comunal para difusin de resultados y compromisos futuros para dar a conocer el plan de accin a la comunidad, comprometindola en la ejecucin. Estado de avance Plan de Accin a dirigentes organizaciones.

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
Se solicit un espacio en las reuniones que ya estn fijadas en los distintos grupos de inters y en sus sectores, de este modo se consigui una convocatoria adecuada. El levantamiento de informacin se realiz mediante lluvia de ideas, entrevistas a informantes clave y observacin directa. Otra actividad fue comparar y validar en las reuniones la informacin que se obtuvo en jornadas de trabajo con los seis territorios y la mesa comunal para la actualizacin del Plan de Desarrollo Comunal. Trabajo realizado el ao 2008 2009 por el IDER de la Universidad de la Frontera en conjunto con profesional de Servicio Pas quien ahora es monitor de comunas vulnerables. Las organizaciones que participaron del diagnstico fueron: Consejo del adulto mayor y clubes del adulto mayor Agrupacin medio ambiental Nguallen Pelu Mapu / Protectores de la Tierra Asociacin de funcionarios consultorio Los Sauces Comit de Salud San Ramn Central, Posta Pivadenco y Posta Trintre Consejo de Desarrollo de Salud Unin Comunal de Talleres Laborales Talleres Laborales sectores: Caracoles, Juana Manquiir, Arizona, Pivadenco, Guadaba Arriba, Guadaba Abajo, Arqun, Santa Magdalena, Queuque, Nininco, Pelehuito. Unin Comunal de Juntas de Vecinos Comunidades Mapuche Agrupacin de Discapacitados Los Sauces y sector de Villa Trintre Asociacin de Pequeos Agricultores de Pivadenco y Pelehuito.

Las reuniones tuvieron una convocatoria permanente de 8 personas mnimo y 30 como mximo. El espacio otorgado fue de 1 hora, tiempo que se vio extendido en muchas ocasiones. Debido al trabajo adelantado en el perodo 2008-2009, no se utiliz la ficha de caracterizacin comunal proporcionada por el Programa comunas Vulnerables, integrando ms bien los datos del PLADECO, diagnostico de salud y Plan de Salud ao 2009, de manera de oficializar solo una informacin. Se utilizaron registros del per cpita (FONASA) inscritos para identificar nmero de personas que estn ubicadas en los vacos de cobertura. Debido a las caractersticas de la comuna, territorialmente la poblacin del sector rural es muy dispersa, el alto numero de reuniones que tienen en general la misma gente (productivas, sociales, escolar, etc.); se decidi trabajar en los sectores rurales y no convocar en asamblea general en la zona urbana, para facilitar el traslado de la gente a la reunin y lograr una convocatoria representativa de la comuna. Se logr una asistencia de entre 20 y 30 personas por reunin. La convocatoria es gestiona mediante: aviso personal de paramdico de la posta rural a las personas, aviso telefnico a dirigentes y por medio del aviso radial. Se realizaron cuatro jornadas de validacin en el sector rural: Comisin de Salud, agricultores, vecinos, talleres laborales sector San Ramn Comisin de Salud, taller laboral y asociacin pequeos agricultores Sector Pivadenco 12 Comunidades Mapuches Consejo de desarrollo local (urbano-rural)

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Se utiliz presentacin con los hallazgos del diagnstico, se trabaj especficamente en la validacin de barreras de acceso e identificacin de nuevos problemas. El trabajo se realiz en grupos guiados por la coordinadora de comit local de comunas vulnerables, el paramdico de la posta rural y la monitora de Comunas Vulnerables, con debate abierto mediante preguntas guiadas. Se analiz cada una de las barreras identificadas y se evalu cualitativamente su importancia en el sector y en la comuna. Luego se realiz un plenario, donde se sintetiz el trabajo y se resaltaron los nuevos hallazgos. Como resultado se obtuvo la verificacin de la mayora de las barreras de acceso. La comunidad particip activamente, aunque viendo muchas de las soluciones tardas y lejanas.

prIorIzacIn
Para el proceso de establecer las prioridades para el plan de accin comunal, se realiz una asamblea general en la que el comit local de comunas vulnerables convoc a los dirigentes y representantes de las organizaciones (en especial de los sectores excluidos) con los cuales se trabaj en la etapa de validacin del diagnstico. Se utiliz la metodologa recomendada en la Pauta gua para elaboracin de diagnstico y priorizacin de barreras Matriz de Priorizacin, donde se clasifican los problemas cuantitativamente mediante una puntuacin dependiendo de su magnitud, tendencia, gravedad, prevencin e inters para solucionarlo. Se reconocieron las siguientes barreras a garantas sociales (identificadas, no todas priorizadas) Acceso a Casetas sanitarias Mejoramiento de viviendas por hacinamiento Regularizacin de agua Disponibilidad y calidad de agua en posta y escuelas rurales Mal estado de caminos vecinales Problemas Sanidad ambiental Deficiente difusin de la informacin Crisis en la organizaciones territoriales por asistencialismo, aumento de organizaciones funcionales Personas de sectores limtrofes con comunas de Traigun, Angol, Purn; no han sido encuestadas con la ficha de proteccin social, no se encuentran beneficiadas con los programas de gobierno. Barreras de acceso a salud: Dificultades para acceder a especialista por tiempo transcurrido de la interconsulta, por problemas econmicos y porque stas no son avisadas a tiempo. No hay acceso a salud cuando los auxiliares de postas estn en terreno, de vacaciones o en cursos. No acceden a horas de especialidad porque el auxiliar no tiene movilizacin propia para trasladarse a los sectores rurales. Insuficientes rondas medicas en sectores rurales por disponibilidad de profesional medico y por infraestructuras de la postas. No existe acceso a atenciones dentales, de psiclogo u otro profesional que se requiere

En la priorizacin, se dio relieve a la necesidad de mejorar los factores ambientales condicionantes de la atencin en salud y la prevencin y a las barreras de acceso a la salud. Entre las prioridades que destacan las representantes de la comunidad, aparece prominentemente el problema del agua en los sectores rurales. Los principales logros que identifican los participantes se refieren a las barreras de Garantas Sociales: los residuos domiciliarios, la conectividad y la implementacin de algunas experiencias de educacin ambiental y recreativa.

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plan De accIn
Para la construccin del plan de accin comunal, se realizaron dos convocatorias: 1. Con el comit local de comunas vulnerables (Municipio, Consultorio, Consejo de Desarrollo Local), donde se revisaron las barreras priorizadas, se plantearon lneas de accin preliminares, de manera de autocapacitarnos en el instrumento. 2. Con representantes y dirigentes de la comunidad, el comit local comunas vulnerables. Se validaron las barreras priorizadas y se confeccionan las actividades para el plan de accin. En la segunda actividad se convoca a una asamblea general en el sector urbano mediante aviso formal por parte del Alcalde y comit local de comunas vulnerables a los dirigentes y representantes de la comunidad que estuvieron involucrados en los diferentes procesos y en especial a la de los sectores excluidos. Se desarrollo una jornada masiva el da viernes 24 agosto. El traslado fue realizado con fondos o recursos del programa de comunas vulnerables desde la SEREMI de Salud, lo mismo que parte de la alimentacin, ya que esta ltima fue adems proporcionada a travs del plan comunal de Promocin y el Vida Chile. Se cont con la participacin de 50 personas en su mayora dirigentes de organizaciones sociales: Comunidades indgenas, unin comunal de talleres laborales, talleres laborales, mesa comunal, Junta de Vecinos, Comit de Salud, Asociacin de Pequeos Agricultores, Agrupacin de Discapacitados, Unin Comunal de Juntas de Vecinos, Consejo de Desarrollo de Salud, Consejo del Adulto Mayor, Club de Adulto Mayor, funcionarios de Salud, de Educacin y Municipio. Adems del Encargado Provincial de CV y Representante de la SEREMI de Salud. El programa de trabajo desarrollado contempl: saludo de autoridades locales y regionales, una actividad educativa respecto influenza humana, la contextualizacin de Comunas Vulnerables, y un trabajo grupal donde la comunidad define las actividades y/o acciones respecto a las barreras priorizadas que s plasmadas en el plan de accin (en documento adjunto). El trabajo grupal se desarroll en seis grupos con un promedio de 7 integrantes por grupo, quienes analizaron una tarjeta con dos barreras cada una, se les entrega adems informacin cualitativa y cuantitativa de cada barrera, como insumo para el anlisis de las propuestas, las actividades o acciones, la fecha de ejecucin aproximada y los responsables. Finalizada la actividad se estableci un compromiso con la asamblea de realizar otra actividad similar el mes de octubre para dar a conocer los avances del plan de accin. La jornada fue evaluada como positiva por los participantes. Posteriormente se reuni el equipo local de comunas vulnerables para sistematizar informacin recopilada y elaborar el plan de accin, que fue entregado a la SEREMI.

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Desde la perspectiva de los actores participantes en la presente sistematizacin, el aspecto ms relevante respecto a las orientaciones programticas del programa se relaciona con la instalacin de un nuevo concepto de salud en la comunidad, que es ms integral, incorporando aspectos referentes a las condiciones de vida de la poblacin y que integra de manera ms amplia las necesidades de las personas.
se dio as esto y el concepto de salud era como lo mismo la promocin, la prevencin, el mejorar un poco los estilos de vida, satisfacer las necesidades de salud de la gente (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 80) ver la concepcin de salud mas integral, o considerando eeeh a ver considerando las distintas realidades o las distintas necesidades de las personas ehh, que podan ser por ejemplo, el tema de caminos que eso influa en su estado de salud, si aprend eso, que carretera, el mal camino, el que no tienen acceso para llegar, obviamente influye en su estado de salud. (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 82)

En este sentido, cobra mayor importancia la valoracin que se construye acerca del rol de los diferentes actores sociales en el mejoramiento de esas condiciones de vida, y se releva la importancia de la participacin ciudadana como aspecto central del programa:
lo especial del Programa es que se nos dio la oportunidad de trabajar con una participacin ciudadana real (Monitora Los Sauces, 6)

partIcIpacIn socIal
En relacin al eje de participacin, de manera unnime, los actores involucrados en el proceso destacan la importancia de construir un proceso con la comunidad y la importancia de la retroalimentacin permanente en distintas fases del proceso:
el trabajo con la comunidad, fue yo creo que fue como fundamental durante todo este proceso, con la comunidad que ya conocamos, por el trabajo por el otro trabajo. (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 20) nos dieron la libertad de poder combinar las metodologas ms adecuadas para cada sector () y llegar a la gente, y la gente entendi ms menos el trabajo que se iba a hacer y lo importante es que siempre se les iba insumando insumando de los resultados y siempre el trabajo fue con la gente (Monitora Los Sauces, 6)

En este sentido, la relacin de cercana entre los actores institucionales y los miembros de la comunidad se vio fortalecida, por el hecho de que los resultados obtenidos se originaran en el trabajo de la comunidad:
resultados bueno tengo que recalcar la participacin que todo se hizo en base a la comunidad (Monitora Los Sauces, 173)

Al respecto, los actores pertenecientes a los centros de atencin, perciben que las instancias de trabajo en conjunto se presentan como hitos importantes para el fortalecimiento de las relaciones entre la institucionalidad y la comunidad.
creo que el fuerte fue el tema comunitario por los consejos de desarrollo que hubo en varias de las organizaciones y comunidades, ese fue como el fuerte en salud y organizaciones. (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 129)

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Los actores tienen la percepcin de que la comunidad valora un nuevo concepto de atencin en salud menos asistencial y ms participativa. Esta percepcin se funda en la experiencia de levantamiento de los recursos existentes en los propios miembros de la comunidad y en la sensacin de que la comunidad esperaba un trabajo donde su accionar tuviese cabida. Los representantes de la comunidad corroboran esta percepcin.
pasar de la consulta a la accin () la gente est cansada de que sea slo consulta, consulta, consulta entonces ahora ver que ellos mismos dijeron los problemas y ellos saban las soluciones, entonces, darle la manito con la accin que era lo que siempre estaba esperando la gente: la accin, estaba aburrida ya de esperar, de diagnsticos (Monitora Los Sauces, 11). y la chica hizo un muy buen trabajo, dio a conocer todo lo que se tena que hacer y la gente fue muy participativa, muy participativa (Eva Caldern, Representante Consejo Desarrollo Consultorio, 17)

La participacin, entonces, queda instalada como el aporte central del programa, ms all del cumplimiento de las metas. Se tiene la percepcin de haber instalado un modo de relacin, a pesar de que el trabajo y los recursos no alcanzaron para responder a las necesidades detectadas.
Definitivamente los problemas de la gente no se solucionaron eehh como programa, pero nos quedo un tremendo insumo que fue el trabajo del diagnstico, porque siempre hacemos diagnstico pero no fueron no contemplaban la participacin de la gente, y yo creo que la gente igual esta como sabe, sabia que no se le iban a solucionar los problemas. (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 216)

Se releva, desde la perspectiva de los actores involucrados, la percepcin por parte de la comunidad de un proceso que se termina y que responde y cumple con lo que se propuso:
el Programa () comenz algo y lo termin () eso es lo que la gente quiere (Monitora Los Sauces, 11)

Asimismo, adems de ser un resultado favorable, la participacin constituy, desde la experiencia de los actores, un facilitador del proceso:
vuelvo a rescatar lo valioso del programa que se hizo una participacin real por lo menos ac en la provincia de Malleco (Monitora Los Sauces, 257)

Sin embargo, los actores reconocen que el desarrollo del programa en tan corto tiempo deja pendiente la participacin de otras organizaciones comunitarias relevantes para la constitucin de un trabajo participativo ms amplio. Los actores quedan con la sensacin de haber incluido a los que se alcanz a invitar dentro de los plazos impuestos por el marco del programa.
y tuvimos mucha participacin, ehh, comunitaria, consejo de desarrollo, ehh particip activamente el consejo de desarrollo y algunos funcionarios del consultorio, como yo dije, en todo este proceso, muchas organizaciones de mujeres ehh, comunidades indgenas, pero falt el tema jvenes, falt llegar a otras organizaciones, falt llegar a los clubes deportivos, principalmente por un tema de recursos y porque el programa viene muy estructurado y muy.. ehh acotado en muy corto tiempo.(Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 204)

IntrasectorIalIDaD
En relacin con la dimensin de la coordinacin en el intrasector, los actores manifiestan una serie de dificultades referidas principalmente a la forma en que se instala el programa en el contexto del funcionamiento habitual de las instituciones de salud pblica en la comuna. En este sentido, desde su llegada, el programa se encuentra atravesado por confusiones tanto en los trabajadores de salud como en la comunidad, debido a que los participantes ya haban conocido algunas acciones de Comunas Vulnerables implementadas desde el Servicio de Salud. La falta de una presentacin que contextualizara la intervencin en los actores de los dems sectores, hizo que se percibiera esta en continuacin con las intervenciones anteriores:
no hubo una presentacin del Programa formal porque se vena arrastrando esto de Comunas Vulnerables vena desde bastante tiempo ya, entonces se arm una confusin () por eso nos cost tambin enganchar harto con la gente de la municipalidad (Monitora Los Sauces, 79)

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Para los trabajadores de la salud, la experiencia es de una cierta prdida de continuidad del trabajo, al pasar la coordinacin del programa desde el Servicio a la SEREMI, lo que genera confusin y dificultades en la coordinacin.
Llegaron algunos recursos para disminuir las listas de espera. Ah trabajamos, nos solicitaron realizar un plan, un plan de trabajo en el tema principalmente, de disminuir lista de espera. Ehh, luego lleg el programa instalado desde la SEREMI, en ese tiempo era del servicio. La coordinacin fue excelente con el servicio, tuvimos reuniones y todo, despus lleg desde la SEREMI, y no entendamos mucho qu pasaba, si era una cosa distinta, si vena un programa nuevo, cmo se estaba enfocando... (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 18)

Este traspaso tuvo en ellos el efecto adverso de tener que revisar nuevamente los aspectos ya trabajados, y la sensacin de tener que hacer el trabajo diagnstico de nuevo.
creo que tuvimos una primera no recuerdo bien, una primera reunin ac en Victoria, donde se inform a todas las comunas, qu significaba el programa cul era el objetivo, que se entendi como elaborar un plan, un plan de accin, ehhm, en base a un diagnstico comunitario. Y que era un poco lo mismo que nosotros tenamos antes, y presentamos ese diagnstico ese da, en la reunin con la SEREMI ac en Victoria, y nos dijeron que s, que era lo mismo que haba que mejorarlo... (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 18)

Las dificultades para la toma de decisiones y la resolucin de los problemas, debido a la falta de coordinacin en el intrasector, se materializan en descoordinaciones importantes con otras unidades de salud que no se encuentran incluidas en el programa y que, por lo tanto, no pueden priorizar del mismo modo sus acciones, ni trabajan en funcin de las mismas metas.. en este sentido, se valora mejor el trabajo realizado en coordinacin del servicio de salud, por la ascendencia que tiene con los dems actores del intrasector.
tenemos por ejemplo, problemas de resolutividad, las interconsultas, entonces nosotros nos coordinamos con quien, con los hospitales, con el hospital de Angol, pero Angol no es comuna vulnerable y la comuna y por lo tanto ellos no estn involucrados, ellos no conocen el programa, no saben como se da este proceso, nosotros derivamos a Angol, nosotros dependemos de otros, entonces por lo mismo debiera estar el servicio () Nosotros como comuna no tenemos autoridad sobre el hospital, no tenemos ninguna autoridad, entonces yo creo que seria mucho ms fcil trabajar con el servicio salud, que con la SEREMI.(Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 129)

En los actores involucrados en el proceso, se tiene la percepcin de una ausencia de las autoridades de la SEREMI en los eventos importantes de la intervencin, lo que a su juicio, gener sentimientos de falta de apoyo:
fue slo en una de las actividades que estuvo presente la SEREMI () la gente lo que necesita ver es la cara visible tambin la misma gente de la municipalidad para poder apoyar necesitaba respuesta de la gente de Temuco, de la gente de la SEREMI () desde el principio hasta el final estuvo muy muy poco (Monitora Los Sauces, 79) eran dos reuniones durante el proceso, donde tenan que estar las personas claves y siempre llegaban otras personas ( ) Llegaba alguien de promocin o llegaba el subrogante subrogante del subrogante (Monitora Los Sauces, 89 91) no s por qu slo eligieron a una monitora () porque el trabajo se facilita uno puede llegar a muchas partes si tiene un compaero o puede discutir (Monitora Los Sauces, 157)

Las representantes de la comunidad tambin reconocen esta limitacin del programa, percibiendo el trabajo de la monitora como un trabajo valioso, pero insuficiente en relacin al soporte institucional y al tiempo de que dispona.
una monitora es muy poco si cuntos son los sectores si tenan que haber sido dos monitoras y esta chica hizo un tra todo lo que hizo yo encontr que lo hizo sper bien porque era una sola monitora que tenemos nosotras ac y yo tengo entendido que en otras partes siempre hubieron dos y ms encima que esta es una comuna tan vulnerable la nuestra, que qued trabajo por hacer, no porque ella no lo haya querido hacer, es porque el tiempo fue corto y la falta de movilizacin (Lenina Santander, Representante Consejo Desarrollo Consultorio, 33)

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Las fallas en la coordinacin se constituyen como dificultades serias al proceso, trabando la ocurrencia de eventos importantes relacionados a la difusin del programa y otros referentes a la puesta en marcha del plan de accin, que estaban ya siendo esperados por los miembros de la comunidad.
particip muy poca gente del gobierno ms cerca; () no lo hicieron en un lugar adecuado () debera haberse llevado a un punto ms rural () el hito tampoco no lo avisaron bien (Monitora Los Sauces, 161).

FONASA mvil que en mi comuna no lleg () la gente se desencanta cuando uno hace un trabajo previo () y el da anterior en la tarde nos dicen que no viene FONASA (Monitora Los Sauces, 159) En relacin con las capacitaciones recibidas a lo largo del proceso, la monitora describe una dinmica de desfase entre las tareas que se deban abordar y la entrega de los recursos tcnicos que la habilitaban para realizarlas. De este modo, siente que todas las capacitaciones llegaron tarde.
las capacitaciones que nosotros recibamos eran muy tardas [] siempre hacamos el diagnstico y despus nos pasaban libros para leer no s hacamos el diagnstico y despus nos ponan la capacitacin de cmo hacer el diagnstico y todo despus venia la etapa de priorizacin y hacamos la priorizacin y despus haban fue un poco desfasado (Monitora Los Sauces, 148)

Asimismo, se describe la necesidad de realizar una adecuacin de los contenidos de la capacitacin a las necesidades propias del trabajo local de cada territorio, de manera que puedan aprovecharse de mejor manera las herramientas disponibles en estas instancias de aprendizaje y reflexin sobre la ejecucin del programa.
en estas mismas cosas de capacitaciones cuando nos juntaban no haba una consulta previa de lo que nosotros quisiramos trabajar en esa jornada para poder hacer el trabajo mejor o para ver en qu parte bamos (Monitora Los Sauces, 150)

Desde la contraparte, la percepcin que tienen los trabajadores de la salud es de una rigidez en la estructura del programa, que dificulta su adecuacin a las necesidades de la localidad.
el programa lo encontr que tenia una estructura muy rgida, muy rgida eehh, un marco terico muy, muy estructurado, tenias que poner ya?... la barrera uno, despus la barrera dos y era, y eso te quitaba, era engorroso, te quitaba tiempo.(Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 131)

En este sentido, el lugar de la monitora se instala en un lugar de intermediacin entre las dificultades de funcionamiento del sector, y las necesidades de la comunidad. Para la monitora, la importancia de su rol se debe especialmente a la instalacin de recursos profesionales al alcance de la comunidad:. El aporte que hace al trabajo en el proyecto est asociado a su condicin de neutralidad, en el sentido de no representar propiamente a los servicios pblicos de manera que aparece con una mayor independencia a los ojos de la comunidad.
y la cercana de un apoyo, ms que nada, un apoyo profesional en terreno, eso es lo que la gente valora ms o lo que est faltando en el sector rural que los profesionales vayan a terreno (Monitora Los Sauces, 18) ramos los agentes neutros () no tenamos banderas polticas, religiones, credo (Monitora Los Sauces, 45 47)

Desde la perspectiva de los trabajadores del consultorio, al mismo tiempo que se reconoce el compromiso personal la monitora como un factor clave que permiti llevar a cabo el trabajo, se destaca la escasa cantidad de horas asignadas a su trabajo.
haba un monitor en Los Sauces, un monitor con 22 horas, ese era el contrato del monitor, nada ms por, y fue la nica comuna que tuvo un monitor () En los Sauces pas con el tema del compromiso de la monitora. (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 148 165)

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Desde este lugar intermedio entre el sistema de atencin en salud y las necesidades de la comunidad, la monitora puede observar fallas en el funcionamiento cotidiano del sistema, que se ponen de relieve a propsito de la puesta en marcha del programa. En este sentido, destaca que el funcionamiento del Comit dedicado al programa incidi en la recarga de los miembros, lo que repercuti en una ausencia de los mismos en algunas fases del proceso.
se debi armar un Comit aparte, no recargar ms a los funcionarios porque no tenan tiempo () por la falta de tiempo de estos mismos profesionales y muchos estuvieron en el papel cmo Comit, pero nunca estuvieron en la realidad como Comit () eso perjudic un poco el trabajo en la comuna, por lo menos, de Los Sauces (Monitora Los Sauces, 79).

Por otra parte, advierte sobre algunas dificultades encontradas en el proceso, especialmente en relacin a la administracin y la destinacin de los recursos disponibles:
a mi parecer y al parecer tambin de gente del comit de Los Sauces, hubieron () demasiadas platas desviadas para otras cosas que no tenan tanta relevancia, como los mismos ejemplares estos tapas duras no s el mejor papel y pocos recursos bajando directamente para las comunas ese es como el detallito del comit de Los Sauces (Monitora Los Sauces, 257) se prometan recursos y despus no estaban los recursos entonces haba que gestionarlos por otros lados, menos mal que existe el Programa Promocin de la Salud, que siempre tiene recursos, siempre nos apoy, siempre estaba ah apoyndonos a Comunas Vulnerables (Monitora Los Sauces, 159)

Por ltimo, en relacin con el funcionamiento intrasectorial, una de las falencias percibidas como ms importantes es que la mayor parte de los recursos e intervenciones se dirigieron a la incorporacin de la comunidad, dejando al descuido el trabajo con los funcionarios de salud.
Yo creo que el programa () apunt al tema, al rescatar lo que quera la gente, pero tena solo esa parte, falt a lo mejor la parte de trabajar con el funcionario para que aceptara lo que deca la gente, porque nos quedamos con todo lo que bueno nosotros estamos acostumbradas a quedarnos con todo lo que dice la gente, ehhh, pero nos falt la otra parte, porque no dieron no tuvo un trabajo el programa, no, no eehh, probablemente explcitamente no contemplaba un trabajo con los funcionarios, en los distintos mbitos.(Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 204)

Al respecto, los actores involucrados piensan que debe abordarse la distancia entre las necesidades de la comunidad y el accionar de los funcionarios, especialmente las dificultades para modificar su contacto con los usuarios.
la participacin no se considera, y hay cosas que son sutil, que son tan simples de solucionar, como por ejemplo mejorar la cara del funcionario que est atendiendo, que conteste de otra manera y la gente va a estar ms satisfecha, pero tenemos que, mucha resistencia de parte de los funcionarios a escuchar la voz de la gente. (Viviana Lincolao, Asistente Social,Consultorio, 204)

En este sentido, se deja ver una importante crtica al contexto de trabajo en que se desenvuelven los trabajadores del sector primario de salud, regido en base al cumplimiento de metas sanitarias. Este sistema de funcionamiento, desde la mirada de los actores, constituye un impedimento para el desarrollo y la utilidad de estas iniciativas, ya que empujan a los profesionales a centrar su atencin en la intervencin, en desmedro de la promocin y la prevencin.
No est contemplado el recurso, ehh, para el desarr para trabajar con la comunidad, no existe ese recurso, a pesar que el objetivo principal de la atencin primaria es la promocin, y la prevencin, las metas sanitarias vienen a evaluar a cuntos pacientes atendimos por hora, a otro cuento. (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 204)

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IntersectorIalIDaD
La mayor dificultad identificada por todos los actores involucrados en el proceso, se relaciona con la dificultad de coordinacin con el intersector.
lo que ms me cost del programa, fue coordinar, no se logr una coordinacin el involucrar al inter-sector en este tema, yo creo que igual hay un desgaste de que por un tema de que la mayora est trabajando y en sus propias cosas, y adems que hubo una confusin(Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 24)

Esta dimensin del trabajo intersectorial, experimentada como no lograda, implica una sensacin en el personal del consultorio de una falta de presencia de los dems sectores, que hace el trabajo ms costoso.
a nosotros nos cost mucho () involucrar al resto, ehh de los servicios. Este era un trabajo inter-sectorial, no se logr el trabajo inter-sectorial, ehh, el trabajo fue del consultorio, y del consultorio, de algunas personas, 2, 3, ms el monitor, que creo que fue fundamental en este proceso... (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 18)

Se reconoce una participacin de los dems sectores en las fases iniciales del programa, especialmente en las fases de diseo. La ausencia de los dems sectores durante las fases de implementacin del plan de accin implic la generacin de elevadas expectativas, que luego no pudieron ser respondidas desde el sector salud.
la participacin en, yo creo que en forma inter-sectorial as podramos decirlo, un poco con el municipio, dur hasta la fase del plan de la elaboracin del plan de accin, pero quienes desarrollaban el trabajo ms en terreno, nosotros () hubo una confusin, porque a travs de otros Ministerios tambin lleg el tema de comunas vulnerables, y se arm una gran expectativa en torno al tema () qued, un ehh, sabor amargo por as decir, porque se trabaj con la comunidad, se establecieron prioridades que despus se cort ese programa de comunas vulnerables y sigui como salud solo no llegamos a ningn resultado positivo para las necesidades de la gente (Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 26)

En este aspecto, qued la sensacin de que la coordinacin intersectorial pudo darse en los niveles ms centrales, pero que no se pudo llevar a cabo a nivel territorial.
Probablemente se dio esas coordinaciones a otros niveles, porque acurdate que a nivel local que somos nosotros estaban los comits provinciales, y despus venan los comits regionales. Pero nosotros no sabemos que paso ms arriba, se supone que ms arriba, estaban los dems, que estaba FONASA, que estaba vialidad, que estaba no s, no s quien ms estaba. Pero se supone que ah debera haberse dado.(Viviana Lincolao, Asistente Social, Consultorio, 143)

Desde las representantes de la comunidad se percibe una dificultad importante en el trabajo intersectorial, a la que se asocia como consecuencia la falta de informacin entre las diferentes partes de la comunidad:
yo, como le digo, pertenezco solamente aqu, yo vengo a mis reuniones que me citan solamente aqu y cuando voy lo que pasa aqu lo llevo y lo digo en mi junta de vecinos, entonces, la informacin que tengo no es mucha, pero yo pienso que, o sea, cuando empezamos yo pienso que hubo participacin de la municipalidad, pero despus como que se fue alejando (Lenina Santander, Representante Consejo Desarrollo Consultorio, 27)

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

Los actores participantes no describen particularmente acciones dirigidas a la captacin de estos sectores de la comunidad, quedndose con una sensacin de falta de tiempo, de haber abordado las tareas que inclua el programa en un perodo demasiado corto para abarcar a todos los grupos afectados:
muy poco el tiempo muy poco el tiempo para que fuera ms representativo ya? porque igual faltaron algunos sectores donde no se pudo llegar o algunos grupos de gente donde por el tiempo no se pudo llegar (Monitora Los Sauces, 6)

En este sentido, no aparece desde lo que relatan de sus experiencias ningn trabajo intencionado especialmente en esta lnea, sino slo dirigido a la incorporacin de la comunidad.

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5. conclusIones a nIvel comunal

Si bien se entiende que formalmente el programa se inicia en esa fecha, es importante mencionar que Los Sauces tiene un trabajo previo con el Servicio Salud Araucana Norte desde fines del ao 2008 y principios del 2009, en el que se haba realizado un diagnstico de las necesidades de la comunidad en relacin con la atencin en salud. Este trabajo adelantado haba establecido ya un escenario participativo propicio para un trabajo integrado de la comunidad y los actores institucionales, que permiti desarrollar un acucioso proceso de diagnstico, priorizacin y planificacin. Asimismo, se evala como positivo el adecuado manejo de los recursos en pos de asegurar la participacin comunitaria de una manera permanente, durante todo el proceso de implementacin del programa. Desde la perspectiva de los actores participantes, el aspecto ms relevante respecto a las orientaciones programticas del programa se relaciona con la instalacin de un nuevo concepto de salud integral, que incorpora aspectos referentes a las condiciones de vida de la poblacin y que integra de manera ms amplia las necesidades de las personas. En este escenario, cobra importancia el rol de los diferentes actores sociales en el mejoramiento de esas condiciones de vida, y se releva la importancia de la participacin ciudadana como aspecto central del programa: En relacin al eje de participacin, de manera unnime, los actores involucrados en el proceso destacan el logro de un proceso co-construido con la comunidad En este sentido, la relacin de cercana entre los actores institucionales y los miembros de la comunidad se vio fortalecida, por el hecho de que los resultados obtenidos se originaran y retornaran al lugar de la comunidad. La participacin, entonces, queda instalada como el aporte central del programa, en continuidad con procesos participativos anteriores, ms all del cumplimiento de las metas especficas de esta intervencin. Uno de los aprendizajes ms significativos que deja la experiencia en la comuna de Los Sauces es el hecho de no haber empezado todo de nuevo, sino haber trabajado en continuidad, considerando los saberes ya construidos desde los espacios de participacin anteriores. Se releva, desde la perspectiva de los actores involucrados, la percepcin por parte de la comunidad de un proceso que se termina y que responde y cumple con lo que se propuso. Sin embargo, los actores reconocen que el desarrollo del programa en tan corto tiempo deja pendiente la participacin de otras organizaciones comunitarias relevantes. En relacin con la dimensin de intrasectorialidad, los actores manifiestan dificultades referidas a la forma en que se instala el programa en el contexto del funcionamiento habitual de las instituciones de salud pblica en la comuna. Este factor, conjugado con algunas falencias en las estrategias comunicacionales, gener alguna sobrecarga y confusin en los actores participantes, que atentaron en contra de la eficiencia de las acciones emprendidas. La confusin tuvo que ver principalmente con la sensacin de trabajo perdido, de tener que revisar nuevamente los aspectos ya trabajados. Las dificultades para la toma de decisiones y la resolucin de los problemas, debido a la falta de coordinacin en el intrasector, se materializaron en descoordinaciones importantes con unidades sectoriales ajenas al programa y que no pueden priorizar del mismo modo sus acciones. Los actores involucrados en el proceso percibieron una importante ausencia de las autoridades de la SEREMI en los eventos importantes de la intervencin, trabando la gestin y generando sentimientos de falta de respaldo:

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En esta comuna se destaca el rol de la monitora como un recurso fundamental, debido tanto alas caractersticas de su compromiso en el proceso, como al lugar de mediacin institucional que logr establecer en su desempeo. Desde este lugar intermedio entre el sistema de atencin en salud y las necesidades de la comunidad, la monitora tuvo la posibilidad de observar fallas en el funcionamiento cotidiano del sistema, que se ponen de relieve a propsito de la puesta en marcha del programa. Una de las falencias percibidas como ms importantes es el hecho de que los recursos e intervenciones se dirigieran ms a la incorporacin de la comunidad, que a la formacin de los funcionarios de salud, especialmente respecto a las dificultades para modificar su trato con los usuarios. La mayor dificultad identificada por todos los actores involucrados en el proceso, se relaciona con la dificultad de coordinacin con el intersector. Esta dimensin del trabajo es experimentada como no lograda Si bien se reconoce una participacin de los dems sectores en las fases iniciales del programa, especialmente en las fases de diseo, su ausencia durante las fases siguientes implic elevados costos para el sector salud, debido a las elevadas expectativas generadas en el inicio, que luego no pudieron ser respondidas. Los actores participantes no describen particularmente acciones dirigidas a la captacin de sectores excluidos, principalmente por falta de tiempo

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

La implementacin del PCV en la comuna de Los Sauces deja algunos aspectos importantes a considerar como aprendizajes: El valor de la continuidad entre una experiencia de intervencin de la comunidad y otras que le siguen, radica en un mayor empoderamiento y una mayor confianza de la comunidad en los espacios de participacin. La formacin de la monitora, su conocimiento de los procesos ya vividos por la comunidad tiene como consecuencia un ajustado rol en la coordinacin de los espacios de coconstruccin de la intervencin. Se requiere de una mayor inversin de tiempo para establecer cambios participativos en el sentido orientado desde las lneas tericas del programa. Las polticas de intervencin deben considerar en su diseo, las caractersticas propias de cada localidad, tanto para el logro de sus objetivos, como para la instalacin de sus lgicas y sus conceptualizaciones.

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7. referencIas
http://www.equidad.cl Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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cOMuna de lOnquiMay

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1. resumen eJecutIvo
El Programa se instala en Lonquimay siguiendo los pasos propuestos en las orientaciones y metodologas, pero flexibilizando la estrategia de manera coherente y acuerdo a las caractersticas de la comuna ms extensa en territorio de la Regin de la Araucana. Para realizar el proceso de instalacin del Programa se efecta una promocin del mismo en la a travs de la entrega de dpticos y de la aplicacin de encuestas de percepcin persona a persona a grupos con los cuales es ms complejo desarrollar actividades por tiempos extensos (discapacitados y adultos mayores). Asimismo, se conforma el Equipo de trabajo encabezado por el Comit de Salud Comunal y los Monitores del Programa, los que se abocan al desarrollo de tareas tales como la aplicacin de encuestas y recoleccin de datos institucionales y realizando acciones territoriales participativas en la comuna. El proceso se desarrolla y logra sus objetivos, generando diversos aspectos para el anlisis integrado en este Informe. Algunas conclusiones son: - Un aspecto relevante respecto de la instalacin y proceso del Programa es la experiencia de no contar con la informacin requerida de forma oportuna, esto debido al sistema instalado en los sectores que por diversos motivos no se han modificado, dificultando los procesos o generando prdidas de oportunidades. - Existe la percepcin de coherencia cuando se integra al Programa Monitores pertenecientes a la comunidad, ya que facilita los procesos de implementacin, en tanto que stos identifican aspectos fundamentales del contexto y del quehacer comunitario, como por ejemplo, los tiempos, la identidad de actores significativos y otros aspectos de relevancia. - La Participacin Ciudadana ha sido clave en este proceso, las reuniones se conformaron en instancias de participacin masiva, en donde la comunidad super las dificultades con el fin de estar presente y realizar las actividades propuestas por el Equipo del Programa. - Se percibe el fortalecimiento de las redes en la comuna, lo que contribuye a la generacin de acciones conjuntas para resolver problemas que solo requieren de una buena gestin y comunicacin entre las partes. - Las barreras identificadas se relacionan con la Salud y las Garantas Sociales, estas ltimas consideradas para ser promovidas en la ejecucin de talleres y capacitaciones a dirigentes para su rplica en la comunidad. - En este ejercicio de identificacin se abarcan las necesidades de grupos etreos no evidenciados en otras consultas a la comunidad, tales como los jvenes y sus temticas. - Las convocatorias realizadas tanto para la comunidad como para los sectores promovi la interrelacin emptica e informativa generando conocimiento entre el sector salud y los usuarios comunidad.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn.
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Lonquimay, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional. En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Lonquimay3 (alguna vez llamada Villa Portales) se encuentra ubicada en la Provincia de Malleco, perteneciente a la Regin de la Araucana. La comuna se encuentra distante a unos 152 kilmetros de la capital regional Temuco. La comuna posee un extensin de 392.698 ha lo que convierte a esta en la ms extensa de la Regin y una de las ms grandes a nivel nacional. Su superficie representa un 20,9% de la superficie regional. A partir de estos datos preliminares se puede establece que debido a las grandes distancias internas y externas del territorio, vale decir, la distancia entre las localidades de Lonquimay como de la comuna a la capital Regional Temuco, hace dificultosa su conexin, lo que por sigue siendo una de las comunas con mayor dificultad de acceso en la Regin. La comuna cuenta con dos pasos internacionales importantes: Pino Hachado e Icalma, que conectan con el vecino pas Argentina un flujo constante y permanente de turistas y flotas de transporte, tanto de importaciones como de exportaciones. En lo que respecta a los centros poblados destacan principalmente tres: Lonquimay como centro Urbano, la localidad de Icalma y el poblado de Troyo. En relacin a la existencia y acceso a servicios, estos se concentran en la cabecera comunal, sector Urbano de Lonquimay, es aqu donde se encuentran el Hospital, Sucursal Bancaria, Registro Civil, Municipalidad, contratacin y pago de servicios bsicos de agua y luz y comercio en general, abarrotes, vestuario, electrodomsticos, etc. Tambin se encuentra en la zona urbana el nico establecimiento de educacin media que es de tipo Cientfico Humanista, quien recibe a la mayor parte de la poblacin estudiantil, siendo otros destinos la comuna de Curacautn y la bsqueda de Establecimientos Tcnicos en la provincia de Malleco. Es por lo anterior que la poblacin rural debe constantemente movilizarse hacia el centro urbano para realizar trmites, obtener informacin o adquirir algn tipo de insumos o productos. La Comuna de Lonquimay, segn el Censo 2002, presenta una poblacin de 10.237 habitantes, localizndose 3.435 habitantes en la ciudad de Lonquimay. En cuanto a la poblacin rural, sta representa el 66,45% del total, mientras la poblacin urbana es el 33,55%. Respecto a la adscripcin tnica, Lonquimay posee un 63,4% (Censo 2002) de poblacin mapuche pewenche, de acuerdo a datos de la CONADI del ao 2004. Lonquimay se encuentra dentro del ranking de ndice de Desarrollo Humano Nacional en el lugar 291, con un ndice de un 0,629 para el ao 2003.4 El IDH Mapuche de la comuna de Lonquimay corresponde a un 0,530,5 ubicndose dentro de un estudio de veintids comunas en el lugar diecisiete de las regiones del Bio Bio, Araucana y Los Lagos. Segn este estudio la comuna no ha desarrollado de manera decidora las dimensiones de salud, educacin e ingresos que son las que miden el IDH.
3. Documento Diagnstico Lonquimay, elaborado por el Comit de Comunas Vulnerables de Lonquimay, 2009 4. En Documento Diagnstico Lonquimay 2009 Fuente PNUD 2003, citado en Desarrollo Humano en Chile. Las nuevas Tecnologas un salto al futuro? 2006) 5. En Documento Diagnstico Lonquimay 2009 Fuente UFRO-PNUD, 2002, citado en ndice de Desarrollo Humano en la Poblacin Mapuche de la Regin de la Araucana. 2003 6. En Documento Diagnstico Lonquimay 2009 Actualizacin Estudio Diagnstico Y Propuesta Para Territorios Aislados Unidad De Anlisis Territorial, Departamento De Estudios Y Evaluacin Divisin De Polticas Y Estudios Subsecretara De Desarrollo Regional Y Administrativo Junio 2008

Otra caracterizacin de la comuna es su ubicacin en el ranking nmero 28 de 299 comunas estudiadas a nivel nacional dentro del ndice de Aislamiento 2008,6 con una cifra del 0,5154470 que la define dentro de los territorio con un nivel de aislamiento critico segn criterios Fsicos (Climticos), Demogrficos (Porcentaje poblacin rural y tasa de poblacin Indgena) , Econmicos (Dependencia de fondos externos y nivel de actividad econmica), Acceso a Servicios (Integracin comunicacional, acceso educacional, cobertura de salud ,acceso a servicios e Infraestructura Estratgica de Transportes)), Poltico Administrativo (Jerarqua Administrativa Comunal)

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indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 11333 66,4 13/335 25,6 102 017 78 322 86,9 95,9/0,9 177,7 69,1 5,3 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
Para realizar el proceso de instalacin del Programa se efecta una promocin del mismo en la comuna a travs de la entrega de dpticos y de la aplicacin de encuestas de percepcin persona a persona a grupos con los cuales es ms complejo desarrollar actividades por tiempos extensos (discapacitados y adultos mayores). Asimismo, se conforma el Equipo de trabajo encabezado por el Comit de Salud Comunal y los Monitores del Programa, los que se abocan al desarrollo tareas tales como la aplicacin de encuestas y recoleccin de datos institucionales y realizando acciones territoriales participativas.

el comit comunas vulnerables de lonquimay lo componen:

Departamento Salud Municipal: Administrativo, Representante Paramdicos Postas Municipalidad: DIDECO FPS Centro Alumnos Liceo Lonquimay Departamento Educacin Municipal Hospital de Lonquimay ONG SEPADE Organizacin Pehuenche Markan Kurra Consejo Desarrollo Hospital PROMAP Monitores

DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
Segn el Diagnstico elaborado7 , en el proceso de trabajo de levantamiento de informacin el Comit de Salud tuvo un rol fundamental al momento de determinar grupos objetivo y territorios a priorizar para el proceso de diagnstico. Se definieron como grupos de inters a organizaciones que convocaran a adultos mayores, poblacin mayoritariamente femenina y jvenes entre 14 y 21 aos de edad; respecto de los territorios se establecen criterios como: vinculo de los centros de atencin en salud y la comunidad, es por esto que se prioriza el trabajo con los comit de salud. Segn el mismo Diagnstico, las actividades en terreno se realizaron en un 40% del territorio lonquimayino, ya que por condiciones climticas y las largas distancias no posibles de caminar ni a caballo bajo un clima adverso como el de la zona en invierno, hubo de suspenderse dos reuniones. De las actividades realizadas se generaron barreras que se trabajaron segn los criterios establecidos en el Manual de Diagnstico facilitado. As mismo, se realizaron talleres con grupos de adolescentes en escuelas bsicas y media, de adultos mayores bajo condiciones de vulnerabilidad, personas con discapacidad y organizaciones que convocan desde el vnculo con espacios de atencin en salud.

7. Ibid (1)

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Para la Validacin de este Diagnstico se realiz un Encuentro Ciudadano, donde asistieron 90 representantes de organizaciones sociales e instituciones que intervienen en la comuna de Lonquimay, tanto del mbito rural como urbano: 30 representantes Comit Salud 6 representantes Red Territorial Pehuenche 2 representantes Dirigentes Mesa Territorial 8 Paramdicos 2 representantes Sector Mallin del Treile 4 representantes Sector El Naranjo 2 representantes Agrupacin Discapacitados 2 representantes Adultos Mayores 2 representantes Adultos Mayores Hogar de Cristo: 2 representantes Directiva del Liceo 1 representante Agrupacin Juvenil We Newen 1 representante Club Deportivo 2 representantes Consejo de Salud 6 representantes Juntas de Vecinos 1 representante Damas de Rojo 3 representantes Centros de Padres

En este encuentro se entrega una sntesis del trabajo realizado en el marco del Programa y las categorizaciones de las diferentes barreras identificadas a travs de los talleres, encuentros y aplicacin de encuestas de percepcin. Finalmente, result una validacin en un 90% de las barreras y del proceso, reconocindose el trabajo del Comit Comunal como plataforma de trabajo para el programa. El 10% de barreras no validadas correspondan a barreras sectorizadas temticamente y territorialmente. Posteriormente, se busc en la jornada de trabajo orientar la identificacin de barreras que afectaran al global de la comunidad lonquimayina, de manera de poder reconocer las acciones que pudiesen llevarse a cabo en el futuro. Se estableci un espacio de incorporacin de barreras que no hayan sido consideradas en esta primera etapa, siendo posteriormente incorporadas al proceso de priorizacin. Metodolgicamente se realizan talleres ampliados y se ocupan tcnicas de recoleccin de datos tales como: lluvia de ideas y ronda de preguntas y propuesta, bajo el enfoque del modelo de evaluacin de Equidad de Acceso e Identificacin de Barreras, el cual esta compuesto de cuatro niveles de deteccin de Barreras: Disponibilidad de los servicios Accesibilidad de los servicios Aceptabilidad de los servicios Contacto con los servicios

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prIorIzacIn
Para llevar a cabo la Priorizacin de las Barreras se conformaron grupos mixtos de trabajo integrados por dirigentes sociales y representantes de instituciones comunales, los cuales trabajaron con la asignacin de puntaje segn los siguientes criterios: 1. Magnitud del problema: Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. 2. Evolucin del problema (tendencia): Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. 3. Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. 4. Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. 5. Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo. Como resultado la comunidad defini segn puntaje las barreras a priorizar en un plazo corto, mediano y largo. Un mbito temtico priorizado fue el de las barreras de acceso a informacin respecto de las garantas sociales y las vas de acceso a esos derechos ciudadanos. En definitiva, el proceso consisti inicialmente en la identificacin de 34 barreras. Luego, se categorizaron por temticas distinguiendo solo 10 de ellas. Posteriormente, en base al tema que abordaba cada una de las barreras ya definidas, los antecedentes que se manejaban respecto a las gestiones desarrolladas desde cada una de las instancias relacionadas con ella para su resolucin, se determin que slo deban intervenirse en 3 barreras, dado que no existan ms recursos desde el Programa o aun no se iniciaban las gestiones para poder intervenir desde alguna instancia. En este proceso particip el Comit Comunal del Programa, donde hay representantes de diferentes Departamentos de la Municipalidad, del Hospital, de organismos privados (ONG), de organizaciones comunitarias territoriales y funcionales, y los Monitores.

plan De accIn
En un Encuentro Ciudadano, donde asistieron 90 representantes de las organizaciones sociales e instituciones que intervienen en la comuna, tanto del mbito rural como urbano, se abordaron dos tems del plan de accin que tiene que ver con el mapeo de actores respecto de las barreras y los plazos de ejecucin. Una segunda etapa se desarrolla con el Comit Comunal Ampliado para orientar las acciones particulares de dicho Plan de Accin, principalmente en lo respecta a los recursos comunales y las formas de abordar la intervencin en los diferentes sectores. Al regirse a los recursos reales del Programa, se determinan tres barreras consideradas

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las barreras y acciones son:

BaRReRa 1. Ausencia en la comuna un programa de educacin sexual, prevencin alcohol y drogas que aborde estas problemticas a nivel de jvenes, con pertinencia a la comuna. accin PROPueSTa cOMO SOlucin 1.1 Creacin de un Programa de atencin a poblacin adolescente 1.2 Habilitacin de espacio Amigable. (Adquisicin de un Conteiner) 1.3 Gestionar horas de profesionales para atencin de jvenes. 1.4 Gastos Operacionales Centro 1.5 Gestionar continuidad gastos operacionales 2. Escasa actividad de difusin que aborden las garantas Sociales de la Comuna. 2.1 Elaboracin de gua de informacin de garantas sociales implementado en la Comuna 2.2 Capacitacin de Dirigentes 2.3 Talleres de difusin en terreno 3.Tratos inadecuados en la Atencin Pblica 3.1 Jornada coaching en competencias blandas (atencin al usuario etc. 1 da) 3.2 Jornada coaching en competencias blandas (atencin al usuario etc. 1 da) $2.500 $2.400 MOnTO M$ $5.500

Considerando que los recursos tardaron en llegar a esta comuna, lo que se concret en el mes de noviembre de 2009, la primera actividad como proceso de ejecucin fueron las Jornadas de Coaching Ontolgico, denominadas Jornadas de aprendizaje para el desarrollo personalCoaching Trawn, interviniendo en la primera Barrera de nuestro Plan de Accin, la que hace referencia a Tratos inadecuados en la Atencin Pblica.8 La participacin de profesionales, tcnicos, administrativos representantes de las distintas entidades pblicas presentes en la comuna (hospital, municipio, OAS, Indap) y dirigentes de diferentes organizaciones, gener en una primera instancia, en cada una de las personas asistentes, un cambio de actitud masiva, de enfrentarse e interactuar con el otro; por otro lado, los comentarios que ellos mismos generaron en la comunidad, provocaron la necesidad de continuar con instancias de desarrollo personal como sta.

8. Informacin entregada, a travs de consulta escrita, a la Monitora de Lonquimay, durante el proceso de sistematizacin del Programa

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, y donde se utilizaron diversas estrategias para su implementacin y ejecucin, considerando diversos aspectos esenciales para su buen funcionamiento. La metodologa de trabajo con la diversas instancias fueron ejecutadas y flexibilizadas de acuerdo a las caractersticas de la comuna, logrando niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Lonquimay, alcanzando un logro de participacin activa desde todos los actores relevantes de la comuna, y un buen nivel de trabajo en conjunto. Por otra parte, se aplican efectivamente las orientaciones y metodologa del Programa, lo que permite ampliar grupos etreos, en torno a sus necesidades e intereses, llevando con esto a cabo el fin de Participacin Social y Equidad en la comuna.
primero se trabaj en diferentes sectores quee el equipo llegaba a trabajar a los sectores y ah se eee insertaba el Programa, tambin se hizo levantamiento de datos, despus eee se eligi aaa algunas personas que participaran de la asamblea general en el pueblo, donde hubo muy buena participacin igual ee y tambin se traba se elabor unaaa se aplic una encuesta dirigida a jvenes, ya que se identific un poco que uno de los temas centrales estaba relacionado con los diferentes eee temas de jvenes ya?, entonces se lleg a todos los grupos etreos, en el fondo con el Programa de trabaj, eso es como lo principal... (Monitora Lonquimay, 120)

Un aspecto relevante es la percepcin de que la integracin al Comit de Monitores pertenecientes a la comunidad, facilit los procesos de implementacin del Programa, en tanto que stos identifican aspectos fundamentales del contexto y del quehacer comunitario, como por ejemplo, los tiempos, la identidad de actores significativos, etctera:
...los monitores somos gente de las comunas, gente que conocemos la realidad de cada comuna, por tanto tambin eso nos ayudaba a manejar los tiempos y saber ee bueno, aparte de todas las redes que tiene cada uno tiene en su comuna para manejar los tiempos, para realizar todo este trabajo, que de alguna forma ayud a ... que todo fue contra el tiempo, o sea, si hubiese sido totalmente diferente, de si la gente hubiera llegado de afuera para trabajar en las comunas no habra no se habra alcanzado a hacer todo, porque manejar los tiempos en la comuna ayuda bastante, o sea, uno saba con quien tena que conversar y cuando haba que hacer las cosas (Monitora Lonquimay, 24)

Se percibe que financiar el transporte de los participantes y del Equipo para su desplazamiento en la comuna, facilit la instalacin del Programa de forma efectiva, disminuyendo as dificultades que este territorio presentara para la dicho fin:
no, dificultades yo no, no vi porque a la gente la trajeron del campo, la fueron a buscar para traerlas ac y nosotros nos desplazamos cada uno para llegar ac, dificultades como mayor no no vi (Carolina Retamal, Presidenta Agrupacin Discapacitados, Lonquimay, 39) y se valor mucho el hecho de que nosotros llevramos la informacin all y no ellos tuvieran que venir a buscarla a la ciudad, ni en el caso de la gente campesina... (Monitora Lonquimay, 125)

Se percibe falta de promocin previa del Programa en la comuna, lo que dificult su posicionamiento dentro del intersector:

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comunas vulnerables pero esto pas justamente por lo que deca ah el colega, de que como no hubo un posicionamiento previo de lo que era el Programa a nivel de accionar de todos los ministerios, o sea, claro no se socializ el trabajo previo al trabajo que nosotros tenamos que hacer en terreno ee no pudo haber una retroalimentacin en el fondo, porque si nosotros enviamos la informacin de la comuna lo que les pas a ellos, o sea, no, no los pescaron en el fondo, ee quedaron fuera de plazo y todo, entonces si no hubo posicionamiento del Programa en los diferentes servicios, em nosotros estamos limitados de alguna forma a hacer el de hacer el trabajo (Monitora Lonquimay, 64)

partIcIpacIn socIal
Respecto de la Participacin Social, la percepcin es altamente positiva, ya que los espacios de trabajo permitieron la expresin de las necesidades sentidas por la comunidad, como tambin la motivaron a ser parte de este proceso por sobre los intereses individuales.
lo mejor, la participacin, y lo mejor que la gente o sea, la gente que empez aqu a trabajar, recogi la informacin de la gente, digamos eh oralmente, la gente pudo pararse, pudo decir esta es mi necesidad, a mi me gustara de esta forma y no me gustara que me me impusieran las cosas, sino yo poder eh tambin proponer (Mara ahun, Dirigenta Comunidad Pehuenco, Lonquimay, 10) sabe que me gust la participacin de la gente? () porque a veces es media esquiva y y en esa oportunidad, por lo menos cuando se cit a lalos que fueron de comunas vulnerables hubo bastante acogida y a pesar de que uno de repente tiene otros compromisos, trata de asistir a lo que ms le conviene (Carolina Retamal, Presidenta Agrupacin Discapacitados, Lonquimay, 27 - 29)

Las instancias de participacin fueron percibidas como instancias inclusivas que acogan las necesidades de grupos tales como discapacitados y jvenes, ampliando en este ejercicio la visin de la comunidad respecto de sus integrantes y su realidad:
como ee comuna rescatamos la participacin que existi en todo sentido... no solamente de un grupo... era en general, inclusive tuvimos bastante participacin de las personas con discapacidad tambin, que estuvieron dentro deee la organizacin... (Monitora Lonquimay, 125) primero se trabaj en diferentes sectores quee el equipo llegaba a trabajar a los sectores y ah se eee insertaba el Programa, tambin se hizo levantamiento de datos, despus eee se eligi aaa algunas personas que participaran de la asamblea general en el pueblo, donde hubo muy buena participacin igual ee y tambin se traba se elabor unaaa se aplic una encuesta dirigida a jvenes, ya que se identific un poco que uno de los temas centrales estaba relacionado con los diferentes eee temas de jvenes ya?, entonces se lleg a todos los grupos etreos, en el fondo con el Programa de trabaj, eso es como lo principal... (Monitora Lonquimay, 120)

Se percibe que el Programa ha permitido el fortalecimiento de la Participacin Social en la comuna, valorando el proceso de implementacin que se realiz previamente:
en cuanto a lo que es la participacin ciudadana, eem es rescatable el fortalecimiento que se logr a travs de todo el proceso que se hizo de con la gente (Monitora Lonquimay, 206).

Se percibe tambin que, aunque se hayan abierto espacios para la participacin efectiva de la comunidad, sta no est acostumbrada al ejercicio de manifestar sus puntos de vista y propuestas y que stas, a su vez, sean acogidas y validadas.
yo creo que el que la gente eh le dieran la oportunidad de que ellos pudieran expresarse en sus problemas y el hecho de que tal vez no se creen el cuento de que pueden proponer, de que pueden decir yo con mi idea o con lo que yo diga puede salir algo bueno, no solamente para mi y para mi gente, sino que para la comuna (Mara ahun, Dirigenta Comunidad Pehuenco, Lonquimay, 20)

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IntrasectorIalIDaD
El intrasector es percibido como ente representativo del Programa, el cual se abre a la participacin y el trabajo en conjunto con la comunidad y su contexto. Este acercamiento y apertura promovi el trabajo intrasectorial:
Bueno, eso es lo que ms me llam la atencin, porque bueno, gran parte de de lo que es el hospital, el departamento de salud, aqu hacen gran parte, pero el programa, digamos, que de alguna forma vino a recoger y a a ver el tema real de lo que es la gente, las comunidades, as que eso me gust mucho porque la gente pudo proponer, pudo decir esta es mi necesidad, yo quiero esta parte, que la pudieran reforzar, cmo podran hacer que el programa trabajara eh y se unificara con la... el departamento de salud o el hospital mismo y que esas necesidades se vieran desde el terreno, as que eso fue muy, muy bueno (Mara ahun, Dirigenta Comunidad Pehuenco, Lonquimay, 4)

IntersectorIalIDaD
Del trabajo con el intersector, la percepcin es que falt la integracin de algunos sectores, pero da cuenta de la importancia que tuvo el trabajo previo: el conocer las instituciones e integrantes que lo conforman, condicin que facilit la instalacin y ejecucin del Programa, superando los inconvenientes a travs de la unin de fuerzas instaladas en este mbito:
yo creo que lo principal es el trabajo intersectorial al que se le el enfoque que le da este programa, ahora que hayamos logrado realmente eso, es otra cosa ... principalmente por las diferentes los diferentes servicios que debieran estar presente en el trabajo que se debe hacer dentro del programa, ms que nada eso bueno yy la ventaja que en la comuna donde estoy trabajando yo, ya existe un trabajo intersectorial, ahora no es la realidad de todas las comunas as que, en ese sentido, nosotros ya tenemos un cierto trabajo previo en base a eso o sea, a nosotros no nos cuesta tanto reunirnos entre los diferentes servicios que estn presentes en la comuna y planificar y armar y trabajar juntos y lograr el resultado de las metas propuestas eso en el caso nuestro ... no es tanto problema y eso tambin est relacionado con factores como el aislamiento, las distancias en la que nos encontramos y todo, o sea, tenemos que hacer fuerza para subsistir en el fondo y eso nos potencia en ese sentido ... y que es la parte principal del Programa (Monitora Lonquimay, 2 4)

Por otra parte, tambin dicha condicin de trabajo previo implic que la identificacin de las barreras fuera ms expedita, como tambin la inclusin paulatina de algunos sectores en el trabajo intersectorial del Programa:
cuando se dio la oportunidad que que se diera eh se diera la junta esta que que hubo ac eh yo ya tena mucho conocimiento y ya tenamos muchas cosas avanzadas ya tambin, cosas que nosotros ya habamos pedido, entoncesy yo veo que esto viene de un buen tiempo atrs, implementndose de a poco, de a poco y se han ido uniendo personas a o grupos a la comunas vulnerables (Carolina Retamal, Presidenta Agrupacin Discapacitados, Lonquimay, 21)

Un aspecto a destacar es la percepcin respecto del establecimiento y fortalecimiento de redes dentro del proceso del Programa, donde sus participantes se hacen cargo de transmitir su importancia a diversos integrantes de la comuna con el fin de que trascienda en beneficio de la misma, como tambin la generacin de vnculos que permiten contar con informacin respecto de diversos beneficios dirigidos a la comunidad.
y por otro lado, en las redes, ee si bien las redes han existido dentro de la comuna, se logr un fortalecimiento en el sentido de que sabemos con qu persona especficamente tenemos que conversar por tal tema, y ese tipo de cosa, porque antes sabamos que exista la instancia pero no conocamos a la persona y ahora s, cada vez vamos fortaleciendo esas redes... (Monitora Lonquimay, 206) yo creo que el hecho de que uno es muy capaz de generar red, ya sea con una institucin o con cualquier programa que salga, el hecho de que uno puede hacerse partcipe de eso y ser parte de eso, y desde ah yo creo que nace el hecho de que yo me desarrolle en mi lugar entonces, eso, yo creo y encuentro que es algo que ayuda, no solamente ahora sino que a medida que pasa el tiempo uno le va inculcando a los nios, a los jvenes eso es muy bueno, encuentro yo eso, ese resultado por ejemplo, Marianela ella es la que todo el tiempo me dice: Mara, apareci esto, entonces avsale a tu gente, eso es bueno, eso es bueno que la gente empiece a a generar redes (Mara ahun, Dirigenta Comunidad Pehuenco, Lonquimay, 34 38)

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As tambin, se manifiesta la dificultad comunicacional entre el nivel central a cargo del Programa y los Monitores, retrasando el proceso.
porque la informacin llega toda a Temuco y de Temuco recin la derivan a a Malleco, entonces una vez que lograba llegar a la comuna de nosotros ya haban pasado varios das y todo aunque tenemos la suerte de que estamos todos conectados va internet y todo, o sea, eso acelera el proceso pero s nos demoraba el que se centralizara mucho ac la informacin Santiago, Temuco, y Temuco recin (Monitora Lonquimay, 62)

Esta dificultad para la generacin de informacin tambin abarca a la comunidad, cuando percibe que no se da respuesta a las propuestas planteadas:
yo le digo que es a travs del hospital que hemos recibido nosotros deresultados pero de lo dems no no hay respuesta por ser bueno, eso ya lleva ms, ms tiempo, como le deca yo del eh la enfermedad esta de la idetidosis, que sera como una propuesta ya para el hospital o a nivel regional, no s, eh no, no se ha tenido ninguna respuesta, los que son esas propuestas que se hicieron como para, para que sonque no estn en el Auge, que son ya de ms envergadura, de ms ehqueque no tienen que desenvolverse aqu, no hay respuesta todava y me gustara que si las hubieran porque eh lo veo yo necesario, porque es rpido igual (Carolina Retamal, Presidenta Agrupacin de Discapacitados, Lonquimay, 41)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

Segn el Equipo a cargo del Programa, en forma general en la comuna no existen grupos excluidos, aunque s grupos con diversas dificultades de acceso a la salud, principalmente por las distancias de traslado, aun considerando que el DSM llega a todos los sectores rurales de la comuna con sus profesionales, de acuerdo a un Calendario de Rondas, para atender a la poblacin en recintos de postas (8) y EMR (8), donde se realizan entre 1 y 4 rondas al mes, segn nmero de poblacin de la zona. La percepcin de este Equipo es que no se puede hablar de exclusin por pertenecer a una etnia determinada, en este caso mapuche-pehuenche, sino ms bien se referira a la cantidad de recursos y/o la distancia para el traslado y posterior acceso a la salud, refirindose ms bien a la situacin socioeconmica de cada usuario, en tanto que por otro lado, al acceso a la salud se atribuye a la falta de informacin con que cuentan los usuarios; es decir, la poca informacin respecto a las garantas sociales existentes en la comuna. Tema que se trata en la Barrera 2 Escasas actividades de difusin que aborden las Garantas Sociales de la Comuna. Respecto de los hitos de inclusin para estos grupos, la poblacin mapuche-pehuenche ha estado presente desde la elaboracin del diagnstico del Programa y est considerada en cada una de las acciones de intervencin de las diferentes barreras, como es el caso de la incorporacin a las jornadas de coaching como dirigentes y a las capacitaciones de dirigentes, entre otras. Esto, dado que todas las acciones que se desarrollan en la comuna, independiente de la institucionalidad, incorpora a la etnia. Es relevante considerar esta percepcin de no grupos excluidos, en tanto que a pesar de que al pueblo mapuche se le considera e incorpora en las actividades del Programa, no se evidencia cmo se incluyen la cosmovisin y cultura de este pueblo en dichas acciones. Por otra parte, se percibe la inclusin de los jvenes como una accin favorecedora e inclusiva para este grupo etreo, motivando la generacin de diversas acciones de integracin en las actividades de la comunidad:
eso sera algo muy bueno, muy bueno, a mi me gustara alcanzar a muchos jvenes, que se hicieran partcipes y que que dijeran yo me comprometo no solamente por por remunerarme yo sino porque ayudar a la gente y eso es algo que me gustara recalcar y que me gustara que otros jvenes pudieran hacer eso, bueno, y en lo posible voy a tratar de hacerlo, con programa o sin programa, el hecho de que hay un trabajo detrs y hay que seguir avanzando, pero si hubieran posibilidades como esta, en las que uno pueda trabajar mejor an (Mara ahun, Dirigenta Comunidad Pehuenco, Lonquimay, 52)

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5. conclusIones a nIvel comunal

El Programa se instala en la comuna siguiendo los pasos propuestos en las orientaciones y metodologas, pero flexibilizando la estrategia de manera coherente y acuerdo a las caractersticas territoriales de la comuna. Un aspecto a considerar es la percepcin desde los Equipos es la falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector, esta falta dificulta aunar criterios por no contar comprensin ntegra de las orientaciones programticas, de compromiso de los sectores, dificultando el trabajo proyectado y la participacin. Otro aspecto relevante en la instalacin y proceso del Programa es la experiencia de no contar con la informacin requerida de forma oportuna, esto debido al sistema instalado en los sectores que por diversos motivos no se han modificado, dificultando los procesos o generando prdidas de oportunidades. Es relevada la integracin al Programa de Monitores pertenecientes a la comunidad y que esto facilita los procesos de implementacin en tanto que stos identifican aspectos fundamentales del contexto y del quehacer comunitario, como por ejemplo, los tiempos, la identidad de actores significativos y otros aspectos de relevancia. Por otra parte, se percibe un Equipo comprometido con el quehacer del Programa, y que realiza todos los esfuerzos por alcanzar los fines propuestos. La Participacin Ciudadana ha sido clave en este proceso, las reuniones se conformaron masivamente, no distinguiendo lugar ni condiciones para estar presente y realizar las actividades propuestas por el Equipo del Programa. Por otra parte, se genera fortalecimiento de las redes en la comuna con diversos fines, como por ejemplo para resolver problemas que solo requieren de una buena gestin y comunicacin entre las partes. Las barreras identificadas se relacionan con la Salud y las Garantas Sociales, estas ltimas consideradas para ser promovidas en la ejecucin de talleres y capacitaciones a dirigentes para su rplica en la comunidad. Por otra parte, en este ejercicio de identificacin se abarcan las necesidades a grupos etreos no evidenciados en otras consultas a la comunidad, tales como los jvenes y sus temticas. Otro aspecto es la promocin de la interrelacin emptica e informativa que se genera entre el sector salud y los usuarios comunidad, pues en las reuniones se comparte y se da a conocer el trabajo que se realiza dentro del mbito de la salud en la comuna, cmo y quienes lo llevan a cabo, y las dificultades que implica poder responder a las necesidades de la comunidad. Este aspecto se abre como una oportunidad para todos los actores de la comuna.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

IncluIr la atencIn De enfermeDaDes que se Dan solo en la zona
Este aspecto es relevante, pues se da cuenta de la gestin que se realiza a nivel de salud para dar respuesta a esta barrera, pero sera de gran importancia fuera asumida como un aspecto primordial en la comuna, en especial por las caractersticas del territorio las cuales dificultan el acceso a su investigacin y atencin.

amplIacIn y mantencIn Del proGrama

Es de relevancia la ampliacin del Programa con el fin de que sean abarcadas localidades no incluidas en este proceso, tales como parte de Troyo y Ranquil, las que presentan caractersticas que dicen relacin con las Comunas Vulnerables. Por otra parte, mantener el Programa le da sentido a toda la accin realizada y a las proyecciones que ya se estn estableciendo a nivel comunal, como por ejemplo, la intervencin sanitaria proyectada para el presente ao .9

facIlItacIn De la entreGa De InformacIn tanto a los equIpos a carGo Del proGrama

Se vio reflejada la dificultad para el acceso expedito a la informacin desde los Equipos encargados del Programa, generando vas ms eficientes con este fin desde el nivel central.

9. Documento PPT Barreras relacionadas con accin sanitaria; Lonquimay, enero 2010

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7. referencIas
http://www.equidad.cl Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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cOMuna de lOncOche

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1. resumen eJecutIvo
A partir de antecedentes aportados por el Equipo Provincial, se realiza el trabajo de difusin del Programa en la comuna. Para desarrollar esta estrategia el 26 de marzo de 2009 se constituye un Comit de Comunas Vulnerables, el cual est integrado y participan las organizaciones sociales y territoriales y los servicios Pblicos.

algunas conclusiones emanadas de este proceso:

- El Programa se instala de manera coherente con la propuesta orientadora del Programa y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, para lo cual se flexibilizan mtodos de trabajo tanto para la convocatoria de la comunidad y los diversos actores que la conforman, como tambin al enfrentar dificultades que fueron apareciendo en el transcurso de su implementacin, alcanzando en definitiva una participacin activa y un buen nivel de trabajo en conjunto. - El Programa promueve en la comunidad importantes aprendizajes que se relacionan con el desarrollo de habilidades de trabajo en conjunto para aunar criterios y resolver problemas, abriendo para estos ejercicios espacios de participacin democrtica y distinguida por el respeto de la opinin de las dems personas. - El Programa permiti, a travs del trabajo en conjunto, resolver problemticas que pasaban solo por la gestin de acercamiento: una comunicacin fluida entre las partes y trabajo comprometido, tanto con el intra como con el intersector. - Se evidencia una alta presencia del intrasector, lo que genera en la comunidad un conocimiento ms integral del trabajo en las instancias de salud. Por otra parte, se pudo visualizar que las Barreras identificadas se relacionaron bsicamente con la Salud, lo que da cuenta de la importancia del trabajo que se est realizando para la promocin de las Garantas Sociales en la comuna. - A pesar de los niveles de falta de credibilidad en el Programa, la comunidad percibe la efectividad del trabajo realizado, en especial cuando se concretan actividades planificadas en conjunto y que se concretan, como por ejemplo, los operativos oftalmolgicos y otros de inters de la comunidad.

algunas dificultades identificadas:

- En este proceso se percibe falta de claridad en la transmisin de los objetivos del Programa, de los recursos implicados y los fines de dichos recursos, lo que incidi en la lentitud en que se definieron diversos aspectos y que dificult la agilidad para la instalacin del Programa. - En relacin a lo anterior, tambin se evidencia una deficiente entrega de los contenidos orientadores y metodolgicos del Programa a los Equipos, lo que se manifest en la intervencin que stos realizaban y que generaron sobre expectativas en la comunidad al no manejar los recursos que sta dimension para la solucin de las Barreras. - El Programa no cuenta con tems de movilizacin, el que, de acuerdo a las caractersticas de la comuna, eran imprescindibles para el traslado de los participantes.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Loncoche, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico-metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
Loncoche significa en mapudungun cabeza de hombre importante. La comuna fue fundada el 22 de abril de 1900 como Villa Carrera y se ubica en la Provincia de Cautn en la Regin de Araucana, a 85 km. bajo Temuco. 3 La comuna de Loncoche se localiza en la depresin intermedia, sin embargo, la mayor parte de su superficie corresponde a zonas montaosas, hacia el Oeste conformadas por estribaciones interiores de la Cordillera de la Costa (cerros de Mahuidanche) y hacia el Sur-Este por cordones de la pre cordillera de Los Andes (cerros de Mitripulli). Por otra parte, las caractersticas climticas de la zona determinan su aptitud ganadera de excelencia. De acuerdo al Censo de Poblacin y Vivienda del ao 2002, la comuna de Loncoche presenta una poblacin total de 22.968 habitantes, con una densidad promedio de 23,51 hab/Km2. La poblacin urbana corresponde al 66,29 %, alcanzando un ndice de ruralidad de 50,8 %, esto significa que por cada 100 personas que viven en la ciudad, slo viven 50 en el campo. De acuerdo a estos antecedentes se observa un claro y continuo proceso de urbanizacin de la comuna. As, mientras en 1970 la mayora de la poblacin comunal resida en la localidades rurales (54.34%), el ao 2002 la poblacin rural alcanza slo al 33,71%. Los datos dejan manifiesto una intensificacin de procesos migratorios campo-ciudad, los cuales estn asociados a una disminucin de las actividades agrcolas tradicionales, siendo en algunos casos sustituidas por un uso forestal extensivo. Hoy da, se ubican all dos de las industrias ms importantes de la Regin: Sociedad Agrcola y Lechera Loncoche S.A., e Industrias Fourcade, principalmente orientada a la produccin de maderas para construccin de viviendas y muebles. 4 Segn la encuesta CASEN5, el Porcentaje de Poblacin en Condiciones de Pobreza alcanza el 29,68 %. Un factor relevante de destacar es el cierre de establecimientos educacionales rurales, producto de la fuerte migracin campo ciudad ocurrida en los ltimos aos. Por otra parte, se suma el descenso de la poblacin en edad escolar.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso autnomo percpita jefes hogar: hombres Ingreso autnomo percpita jefes hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) ReSulTadO 22173 33.9 35/335 29.7 97199 73326 91.4 93.8 / 4.4 115.3 71.9 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

3. Web: http://www.subdere.gov.cl/1510/ propertyvalue-24948.html 4. Web: http://www.e-seia.cl/archivos/fa4_ Memoria_Loncoche_2005.pdf 5. Web: http://www.sinim.cl/ ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09109&ano=2008&periodo=A

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves.
A partir de antecedentes aportados por el Equipo Provincial, se realiza el trabajo de difusin del Programa en la comuna. Para desarrollar esta estrategia el 26 de marzo de 2009 se constituye un Comit de Comunas Vulnerables, el cual est integrado y participan las organizaciones sociales y territoriales y los servicios Pblicos: Consejo de Desarrollo Salud Rural Cruz Roja. Asoc. Comunal Mapuche D.S.M. Depto. de Salud. Hospital de Loncoche Sector Casahue Comit Salud Posta Pulmahue Comit de Desarrollo S.R. Pro Apoderado Villa Esperanza Huiscapi Jardn Infantil Pimpollito Consejo de Desarrollo del Hospital de Loncoche Monitores de Plan de Comunas Vulnerables

Los actores considerados ms relevantes se refieren a los Dirigentes Comunitarios, pues ellos son los encargados de representar la opinin de la comunidad como tambin llevar a sus espacios la informacin emanada de las reuniones realizadas por el Programa. Para realizar las actividades relacionadas con la implementacin del Programa en la comuna, se recoge la informacin a travs de la DIDECO Sector Urbano, DSM del Sector Rural, como tambin los Monitores toman contacto con los Presidentes y Delegados de las organizaciones, programando reuniones donde se da a conocer en qu consiste el Plan Comunas Vulnerables y el fin que ste tiene al situarse en la comuna.

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
De acuerdo a las caractersticas de la comuna, que presenta mbitos urbano y rural, se elabora el Diagnstico de Barreras recabando informacin a travs de opiniones de las personas en las reuniones realizadas en sus organizaciones sociales, tales como: Consejos de Desarrollo de Salud Rural, Comits de Vivienda, Unin comunal de Adultos Mayores y otras. A partir de antecedentes aportados por el Equipo Provincial, se realiza el trabajo de difusin del Programa y se recoge informacin para el diagnstico en 19 Asambleas realizadas en el sector urbano y rural. El total de participantes alcanza 499 personas6, entre los cuales encontramos dirigentes, paramdicos, adultos mayores, profesionales de salud, funcionarios de DIDECO, comits de vivienda, centros de padres, mujeres jefas de hogar, red de monitores de PREVIENE y comunidad en general, pertenecientes a las localidades de Molco, Molulpidenco, La Paz, Sector Lumaco y Sector Colliman. En el sector rural se asiste a reuniones realizadas en diversas organizaciones sociales, tales como Consejos de Desarrollo de Salud Rural, Comits de Vivienda, Unin comunal de Adultos Mayores, etctera7. Con el fin de recopilar informacin se realizan las siguientes preguntas: A qu centro de salud acude frecuentemente? Por qu no concurre a un centro de salud cuando se enferma? Si usted se enferma y llega a solicitar atencin, en qu servicio le dificulta cumplir con su atencin? Si usted se encuentra en control por alguna enfermedad crnica (Hipertensin, Diabetes, Colesterol, Cardiaco, Asma, etc.) u otra, asiste regularmente a sus controles? Tiene su Previsin (SOME, Gratuidad, FONASA) al da? Ha tenido dificultad para obtener su Tarjeta de FONASA? Si ha tenido dificultad para obtener hora, para cul profesional ha sido? Cundo ha recibido atencin de salud, ha recibido todos sus medicamentos? Cunto tiempo ha tenido que esperar desde que llega al establecimiento para recibir la atencin? Le gustara a Usted y Familia que el control de salud infantil, del Adulto mayor y atencin de su equipo de Cabecera, se haga en su Sector?

Respecto del sector urbano, se aplicaron encuestas, ya que la participacin fue muy escasa en esta primera parte del proceso. Posteriormente, se convoca a una Asamblea8 en Loncoche, a la cual asisten 118 dirigentes de diversos sectores y se exponen los antecedentes encontrados, permitieron que las personas expresaran con libertad su opinin y percepcin de la atencin de salud prestada por los Servicios de la Comuna de Loncoche9, validando las 27 Barreras.

6. Documentos Diagnstico Comunal Loncoche 1 y 2 7. Presentacin PPT Loncoche, Comuna Vulnerable. 8. Web: http://www.seremisalud9.cl/snss/ver. php?idN=359 9. Documento Plan de Accin CV Loncoche

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prIorIzacIn
Posteriormente, y en la misma Asamblea descrita, se lleva a cabo la priorizacin de barreras con la participacin de todos los asistentes, donde quedan priorizadas 5 barreras: Falta de horas de especialistas, especialmente (oftalmlogo, cardilogo, otorrino, neurlogo y urlogos traumatlogos, que son las especialidades ms solicitadas y que en las comunas como Loncoche es de difcil acceso. Falta de atencin dental, queda claro que la necesidad de tener mayor cantidad de atencin dental es prioritaria para la comunidad, en consideracin a que en la comuna existen 3 profesionales odontlogos, stos se hacen insuficientes en tomando en cuenta las reales necesidades de grupos etreos no abordados. Falta de horas mdicas, en donde las personas manifiestan que se les dificulta enormemente la atencin por una falta de distribucin eficiente de horas. Falta de medicamentos, principalmente en el Hospital de Loncoche y en las Postas (antibiticos). Contar con Centros de Salud Familiar en las Localidades de Huiscapi y de La Paz, en donde se hace insuficiente la atencin, segn percepcin de la comunidad, motivando la contratacin de especialistas que lleguen a sus localidades. La priorizacin enfocada en su totalidad al mbito de la salud, indica la carencia de informacin respecto de la importancia que las Garantas Sociales tienen para los integrantes de la comunidad.

plan De accIn
La actividad tiene como base la matriz del Plan de Accin entregada por el Encargado Provincial. Se realiza una reunin en la cual se da cuenta de que los recursos otorgados a comuna no cubren todo el financiamiento propuesto para la solucin de las Barreras presentadas, por lo que la comunidad trabaja en conjunto para elegir en definitiva, dos Barreras, stas consideradas de mayor impacto para la comuna. Cabe mencionar que cuando la comunidad se entera de que los recursos otorgados no cubrirn las aspiraciones generadas a travs del trabajo realizado, se instala un disgusto en los participantes, quienes manifiestas su disconformidad ante esta realidad. Asimismo, tambin tienen la capacidad de adaptarse y realidad el proceso para elaborar el Plan de Accin en conjunto. Por otra parte se resalta y da a conocer la importancia que tiene para la comuna la promocin de Garantas Sociales, por lo cual los asistentes incluyen este aspecto en el Plan de Accin definitivo.

barreras y acciones. 10
BaRReRa 1.Brechas de acceso a resolucin de lista de espera de consulta de especialidad oftalmolgica en grupos especficos de la poblacin 2.Dificultades de acceso a informacin sistemtica y pertinente sobre Garantas Sociales en la poblacin de la comuna accin PROPueSTa cOMO SOlucin 1.1 Operativo oftalmolgico con entrega de lentes y medicin de presin ocular para poblacin en lista de espera 2.1 Difusin a nivel Local delas garantas sociales y beneficios del Estado a travs de la radio y prensa 2.2 Reuniones masivas con la comunidad para dar a conocer el plan de accin, ejecutar y evaluar (locomocin y atencin) 2.3 Apoyar al Comit de Comuna Vulnerable de Loncoche con insumos para las reuniones y actividades general de plan de accin MOnTO M$ $6.000

$1.500

10. Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, utilizando diversas estrategias para su implementacin y ejecucin. La metodologa de trabajo hubo de ser flexibilizada de acuerdo a los acontecimientos que se fueron generando a travs del proceso, intentando adecuarse a las caractersticas de la comuna, y en donde pese a que se encontr con diversas dificultades, logra niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Loncoche, alcanzando una participacin activa y un buen nivel de trabajo en conjunto. En este proceso se percibe falta de claridad en la transmisin de los objetivos del Programa, de los recursos implicados y los fines de dichos recursos, lo que incidi en la lentitud en que se definieron diversos aspectos y que dificult la agilidad para la instalacin del Programa:
Eee tal vez como un poco lenta, tal vez como que no tenamos tan claro en un principio de qu se trataba, nosotros pensbamos que nos iba a llegar plata, porque como siempre presentamos proyectos para adquirir recursos econmicos, cmo que nosotros pensbamos que era as, pero despus nos fuimos dando cuenta que no, entonces como que empezamos tal vez como un poco lento el proceso, eso podra decir (Vernica Osses, Representante Mesa Comunal, Loncoche, 16)

Este mismo factor de falta de claridad para dar a conocer los fines del Programa se manifest cuando la comunidad, despus de haber trabajado participativamente y comprometidamente en la elaboracin de las Barreras de acceso a la salud y garantas sociales, se entera de los montos reales con los que cuentan para financiar la resolucin de dichos problemas.
Eem con la gente, porque como se dijo anteriormente, nosotros bamos y ofrecamos una expectativa muy alta entonces, cuando nos dijeron que el plan para Loncoche era de siete millones de pesos se nos vino abajo todo el mundo, entonces se nos vino abajo a toda la gente, entonces fuimos con muchas expectativas y al final () Mucha gente nuestro diagnstico ascenda a trescientos cuarenta y cinco millones de pesos, as de alto y cuando nosotros tenemos que dirigirnos a la comunidad y decir son siete millones de pesos imagnate que nos pas (Monitor Loncoche, 129)

Por otra parte, se percibe que dentro de las orientaciones del Programa no fueron consideradas las caractersticas territoriales, la falta de locomocin y la dificultad que los participantes pudieran tener para desplazarse dentro de la comuna, lo que incidi en la asistencia a las reuniones convocadas:
ehhh ehh no s muchas, las dificultades no el acceso para llegar, muchas veces si po y la falta del dinero po, o sea, eso tambin es como una falta que a veces las cosas no se hacen porque falta el dinero no cierto?, la locomocin muchas veces que no hay para llegar cuando ramos citados en ciertas ocasiones y eso, eso era como era como una falencia ms bien de todo (Cristina Salazar, Presidenta Consejo de Desarrollo Salud Rural, Loncoche, 26)

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partIcIpacIn socIal
Este aspecto es resaltado, en tanto se percibi que las actividades propuestas por el Programa se instalan como una oportunidad para la expresin de las necesidades de la comunidad, como tambin la generacin de espacios de participacin democrtica para todos los sectores, donde las expresiones eran respetadas y se logr llegar a acuerdos:
sino que hubo mucha participacin, mucha oportunidad de participacin para nosotros de proponer, sugerir, de dar nuestras ideas, adems muy respetuosas de las ideas de los dems, yo lo encontr muy bueno (Vernica Osses, Representante Mesa Comunal, Loncoche, 85) Porque ah participbamos juntas de vecinos, consejo de salud, comit o sea, de todas las instancias que hay dentro de la comuna, fueron invitadas a participar (Cristina Salazar, Presidenta Consejo de Desarrollo Salud Rural, Loncoche, 52)

IntrasectorIalIDaD
El sector se percibe presente y participativo en todas las actividades del proceso que implicaba el posicionamiento del Programa en la comuna, asistiendo a las reuniones de la comunidad como tambin en el trabajo intersectorial:
As que eso fue todo a parte de, de a travs del trabajo en conjunto, el trabajo coordinado, se hizo El hospital de Loncoche, el departamento Municipal, el Municipio y los profesionales de salud, justamente, que estaban siempre con la gente... (Cristina Salazar, Presidenta Consejo de Desarrollo Salud Rural, Loncoche, 14 50)

Por otra parte, al generarse instancias de trabajo en conjunto, la comunidad percibe una comunicacin efectiva entre el sistema de salud y los usuarios, lo que permite que se generen posibilidades de conocer la realidad del sector e identificar a sus representantes y las labores que stos realizan a favor de la comunidad. En este sentido, se generan aprendizajes significativos en la comunidad y en el sector, favoreciendo una interrelacin ms fluida entre las partes:
Ehhh si, porque ehh el equipo, por ejemplo, que est dentro de ac, estamos como o sea, hay como, la relacin es ms como familiar y los profesionales de salud del hospital se ha logrado tambin establecer esa cosa ms, ms personales con la gente, o sea, hay ms comunicacin con ellos, no hay como que muchas veces le dicen no, no hay hora, te fuiste no ma. El hecho de ser de sector rural, la gente se devolva porque le daban entonces todas esas cosas se pudieron romper, a travs de la gente lo pudo decir () Entonces, con el doctor, con los profesionales, se daban cuenta de que no era la cosa as no ma po, porque muchas veces eran los profesionales que, que le dan, le daban una voz ms alta a la otra persona y se quedaban. Entonces, eso, tambin se pudo se vio y se logr po (Cristina Salazar, Presidenta Consejo de Desarrollo Salud Rural, Loncoche, 38 40)

IntersectorIalIDaD
El trabajo intersectorial fue relevante, la presencia de todos los actores en las reuniones tuvo incidencia en la elaboracin de las propuestas, considerando las temticas como elementos que se integran cuando se busca mejorar los accesos a la salud y garantas sociales, lo que permite abrir la visin a aspectos que son vitales para la comunidad.
Del trabajo que se fue gestionando a travs de las reuniones ehhh fuimos barreras tras barreras no cierto?, hasta llegar al proceso de la, cunto se llama? cuando despus empezamos a hacer el proceso de todo o sea, se buscaron todas las barreras de acceso a todo porque no es tan solo lo de salud, porque el acceso a los caminos, a la ehh cunto se llama la locomocin, que mucha gente no tiene eso. As que eso fue todo a parte de, de a travs del trabajo en conjunto, el trabajo coordinado, se hizo () El hospital de Loncoche, el departamento Municipal, el Municipio y los profesionales de salud, justamente, que estaban siempre con la gente... (Cristina Salazar, Presidenta Consejo de Desarrollo Salud Rural, Loncoche, 14 50)

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Por otra parte, el trabajo intersectorial tambin se vio afectado por las expectativas que se originan en la invitacin que hacen los Monitores representantes del Programa a la comunidad, ya que se les invita soar con la solucin de sus problemas. Esta forma de motivacin abre expectativas en la comunidad, la que, en base a los reales recursos y factores que conforman el Programa, podra perder una vez ms la confiabilidad en las instituciones, como tambin ser a ella a quienes convocar en el reclamo de respuestas, generando tensiones en el sector. Este aspecto tambin da cuenta de la falta de claridad que tenan los Encargados de Programa en la formacin de los Monitores y la transmisin de las orientaciones, objetivos y metodologa del Programa a la comunidad y sus instituciones.
en una reunin pasada con el alcalde, con nombre y apellido fuimos nombrados los monitores, que como representacin de la SEREMI habamos ofrecido mucho a la comunidad entonces el alcalde dijo estos seores vienen a ofrecer porque cuando nosotros partimos ac, era como todos han dicho: que la gente suee, que suee, que le vamos a arreglar esto, que le vamos a arreglar los caminos, que le vamos a pavimentar las calles, que le vamos a poner eeh micro eeh y al final no se fueron dando las cosas, entonces, ese es el problema que tuvimos con el alcalde, ms encima, y la gente (Monitor Loncoche, 129 133)

Esta circunstancia debilita, en definitiva el trabajo con el intersector y la comunidad, al no entregar respuestas coherentes a las expectativas generadas:
.S eee a nosotros nos pas exactamente lo mismo, partimos con mucha afluencia de pblico de gente integrada al comit y terminamos con la gente mnima, es decir, hubo una decepcin por parte de la gente, porque lo que bamos a entregar no satisfaca sus necesidades, eso pas (Monitor Loncoche, 39)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos.

Respecto de la identificacin de grupos excluidos, el Equipo a cargo considera que la invitacin abierta era para toda la comunidad, sin distincin de grupos en especfico. Esta visin no impidi que posteriormente, al levantar las Barreras, se pudieran realizar estas distinciones y ser abordadas en las acciones planificadas.

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5. conclusIones a nIvel comunal

El Programa se instala de manera coherente con la propuesta orientadora del Programa y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, para lo cual se flexibilizan mtodos de trabajo tanto para la convocatoria de la comunidad y los diversos actores que la conforman, como tambin al enfrentar dificultades que fueron apareciendo en el transcurso de su implementacin, alcanzando en definitiva una participacin activa y un buen nivel de trabajo en conjunto. El Programa promueve en la comunidad importantes aprendizajes que se relacionan con el desarrollo de habilidades de trabajo en conjunto para aunar criterios y resolver problemas, abriendo para estos ejercicios espacios de participacin democrtica y distinguida por el respeto de la opinin de las dems personas. El Programa permiti, a travs del trabajo en conjunto, resolver problemticas que pasaban solo por la gestin de acercamiento: una comunicacin fluida entre las partes y trabajo comprometido, tanto con el intra como con el intersector. Se evidencia una alta presencia del intrasector, lo que genera en la comunidad un conocimiento ms integral del trabajo en las instancias de salud. Por otra parte, se pudo visualizar que las Barreras identificadas se relacionaron bsicamente con la Salud, lo que da cuenta de la importancia del trabajo que se est realizando para la promocin de las Garantas Sociales en la comuna. A pesar de los niveles de falta de credibilidad en el Programa, la comunidad percibe la efectividad del trabajo realizado, en especial cuando se concretan actividades planificadas en conjunto y que se concretan, como por ejemplo, los operativos oftalmolgicos y otros de inters de la comunidad.

algunas dificultades identificadas:

En este proceso se percibe falta de claridad en la transmisin de los objetivos del Programa, de los recursos implicados y los fines de dichos recursos, lo que incidi en la lentitud en que se definieron diversos aspectos y que dificult la agilidad para la instalacin del Programa. En relacin a lo anterior, tambin se evidencia una deficiente entrega de los contenidos orientadores y metodolgicos del Programa a los Equipos, lo que se manifest en la intervencin que stos realizaban y que generaron sobre expectativas en la comunidad al no manejar los recursos que sta dimension para la solucin de las Barreras. El Programa no cuenta con tems de movilizacin, el que, de acuerdo a las caractersticas de la comuna, eran imprescindibles para el traslado de los participantes.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

el proGrama como una realIDaD vIsIble en el tIempo
Es relevante para la comunidad que este Programa trascienda en el tiempo, para lograr el cumplimiento de objetivos y expectativas que se generaron en las consultas y en el trabajo en conjunto. Tambin se manifiesta la necesidad de incrementar los recursos para dar respuesta a las barreras que quedan documentadas y que son de prioridad para los habitantes de las localidades aledaas de la comuna. Estas acciones fortalecen e instalan formas de trabajo crebles por la comunidad, por lo que es prioritario pasar de ser un Programa ms emanado del nivel central, y configurarse como parte del quehacer y desarrollo de la comuna.

Incrementar los recursos para un meJor acceso a la partIcIpacIn y cubrIr emerGencIas

Este aspecto se releva, pues cuando no existen los recursos necesarios para el traslado de los participantes y de los equipos a cargo, incide en la participacin efectiva de la comunidad, por lo que un tem con este cargo sera pertinente, en especial si se considera las caractersticas territoriales y la ubicacin de las localidades que tambin conforman esta comuna.

Incremento De la promocIn De Garantas socIales

Mantener e incrementar las acciones para la promocin de estas garantas, ampliando las vas por las cuales se promueven, tienen el fin de que la comunidad conozca y ejerza sus derechos y aproveche los beneficios a los cuales se ven privados de acceso por falta de conocimiento que las instituciones y organismos las ejerzan en plenitud.

fortalecer el proceso formatIvo De los monItores a carGo Del proGrama

Este aspecto se evidenci en el proceso cuando la comunidad y las instituciones dan cuenta de que los recursos proyectados no son reales y no responden a las expectativas generadas por la entrega de informacin desde los Monitores a cargo del Programa. Reforzar y enriquecer las competencias y habilidades de los Monitores a cargo del Programa favorecer su trabajo y la interrelacin con las instituciones y la comunidad.

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009 Web: http://www.equidad.cl Web: http://www.subdere.gov.cl/1510/propertyvalue-24948.html Web: http://www.e-seia.cl/archivos/fa4_Memoria_Loncoche_2005.pdf Web:http://www.sinim.cl/ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09109&ano=2008&periodo=A Web: http://www.seremisalud9.cl/snss/ver.php?idN=359

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cOMuna de galVaRinO

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1. resumen eJecutIvo
La comuna de Galvarino instala el Programa de Comunas Vulnerables el ao 2008, donde se inician las primeras acciones para el abordaje de barreras de acceso. Pero es en el ao 2009 donde logra una instalacin en toda su complejidad. El proceso es conducido principalmente por el Departamento de Salud y las monitoras, las que se constituyen en un actor principal para llevar adelante las distintas acciones. Los principales hitos del trabajo lo constituye la fase diagnstica en la realizacin de 9 talleres en zonas rurales y urbanas llegando a un importante nmero de actores comunitarios, las jornadas de validacin del diagnstico y de priorizacin de barreras, con una participacin que si bien fue en descenso alcanza niveles importantes de calidad en trminos de los aportes de la comunidad. El proceso significa la definicin de 42 barreras de acceso a la salud y a las garantas sociales, evidencindose altos niveles de conocimiento de las necesidades y problemas de la comunidad. As mismo el proceso participativo aporta con soluciones enriquecedoras como la elaboracin de tiempos de desarrollo y cumplimiento. Cuando se accede a los montos finales del proceso de priorizacin de barreras y su financiamiento, se produce un momento complejo en relacin a la frustracin de expectativas de parte de integrantes del Comit y Mesa Operativa. Sin embargo Entre los principales aportes del programa se destacan los siguientes: - El Programa fue instalado en la comunidad de forma eficiente debido a distintos factores, entre ellos por contar con una comunidad con una basta experiencia en participacin, con equipos fuertemente comprometidos y con una alta orientacin social y con una perspectiva que coincide con enfoques de alta validacin desde los actores. - El enfoque de salud integral coincide con el enfoque de la salud mapuche, por lo que constituy un facilitador del proceso en la comuna, significando un aporte al desarrollo del Programa dada la alta presencia de poblacin mapuche en la comuna. - Las orientaciones programticas se perciben como un aporte significativo a las formas de trabajo de los equipos instalados en la comuna, considerndola como una herramienta por la comunidad y que se adopta para la construccin del Plan Comunal y la gestin de polticas sociales de la comuna. Se logra instalar una metodologa participativa para el abordaje de las problemticas sociales que aquejan a las comunidades Entre las mayores dificultades: Estas se relacionan con el trabajo intersectorial, que se evidencia como el aspecto ms dbil en el proceso de instalacin.

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1. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Galvarino, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La Comuna de Galvarino tiene una superficie de 56.820 km2, que representan un 1,78 de la superficie Regional, conformada por mltiples cerros y quebradas, donde abunda la vegetacin extica producto de plantaciones, fundamentalmente de pinos y eucaliptos. La fauna nativa ha tenido la misma suerte que la flora, ya que intervenido su hbitat natural las especies han sido forzadas a desplazarse o desaparecer.3 La comuna est conformada principalmente por comunidades mapuche y fundos de propiedad de los descendientes de colonos y/o de empresas forestales, que las han adquirido de stos, lo que refleja el proceso histrico que tuvo lugar en la segunda mitad del siglo XIX, que culmin con la incorporacin de la Araucana al Estado de Chile, a travs del establecimiento de fuertes y fundacin de ciudades por parte del Ejrcito de Chile, acompaado de la promocin en Europa de la Colonizacin de territorios ubicados al sur del ro Bio Bo. Fue as como una vez fundada la ciudad de Galvarino, llegan los primeros colonos, principalmente suizos, los que fueron asentados en distintos puntos de la comuna, al mismo tiempo que la poblacin mapuche era reducida en pequeos lotes de tierra bajo la figura jurdica de Ttulos de Merced que dieron origen a lo que hoy conocemos como Comunidades Indgenas o Comunidades Mapuche.4 De acuerdo a la divisin poltica administrativa del Estado de Chile, Galvarino es comuna, y su institucionalidad reside en la Ilustre Municipalidad de Galvarino, administrada por un sistema de gobierno local encabezado por un Alcalde y un Concejo Comunal. El tejido social est constituido por Organizaciones Formales y no Formales. De acuerdo al registro de Secretara Municipal, existen el la comuna 292 organizaciones sociales de diverso tipo: Talleres laborales, clubes deportivos, clubes de adultos mayores, comits de accin, cultural, entre otros. Por otra parte, la Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena tiene registradas 76 comunidades mapuches de la comuna de Galvarino. El mapa de actores est constituido fundamentalmente por las organizaciones sociales, los carabineros, las escuelas de la comuna, las Postas Rurales, los Bomberos y la Municipalidad. Galvarino es una comuna fundamentalmente rural (71,9%), con alta presencia de poblacin que reconoce pertenecer al Pueblo Mapuche (59,6). La Ficha de Proteccin Social, instrumento bsico para acceder al Sistema de Proteccin Social, tiene una cobertura del 100% de la poblacin actual de Galvarino. La mayora, es decir, ms del 50% de la poblacin con Ficha de Proteccin Social, pertenece al primer decil ms pobre. Desde cifras dadas por el Diagnstico, la tendencia es hacia el aumento de personas que ingresan al sistema de atencin primaria, representado por 10 Postas Rurales y 3 Estaciones Mdico-Rurales en la Comuna
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 11212 71,9 18/335 35,8 103 674 67 216 81,9 98,8/0,8 118,8 64,4 10,4 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

3. Documento Diagnstico Comunal de Acceso a la Salud y Garantas Sociales, Programa Comunas Vulnerables, Galvarino, 2009 4. Ibid. (2)

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2. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
El Programa de Comunas Vulnerables de Galvarino se implement en un contexto comunal de apoyo poltico explcito de las autoridades locales. Es as como en primera instancia el Comit Local de Salud fue conformado con la participacin de 18 representantes, incluidos el Alcalde de la comunam dos Concejales y el Director y Subdirector del Hospital. Formaron parte de ste, profesionales tanto de la Direccin de Salud del Municipio como del Hospital de Galvarino, as como representantes del Programa Puente. La representacin de la Comunidad estuvo dada por dos representantes del Consejo de Desarrollo del Hospital y del Proyecto Centro de Medicina Mapuche. Y, finalmente, dos Monitoras contratadas por el Programa desde la SEREMI de Salud. En la Comuna de Galvarino se instal as mismo una Mesa de trabajo Operativa de 10 personas, las que finalmente fueron las que llevaron adelante las distintas tareas en cada fase del proceso, donde el rol de la Directora del Departamento de Salud Municipal fue considerado el ms activo y comprometido en el desarrollo del proceso. Eso, en funcin que a pesar del apoyo poltico formal de las autoridades, en varios momentos se visualiz cierta ambivalencia de esta en funcin de llevar a delante un proceso que pudiera exacerbar la demanda de la comunidad en distintas problemticas. Es as que si bien se cont con apoyo formal de estas autoridades, el trabajo fue realizado fundamentalmente en una alianza entre las Monitoras y el Departamento de Salud Municipal. La inclusin de las Monitoras fue determinante en el proceso desarrollado en la comuna, tanto en trminos de la organizacin y ejecucin de las actividades como en el desarrollo de la elaboracin terico tcnica del proceso. El funcionamiento del Comit se estableci desde ser un paraguas poltico al Programa y su accin concreta, ms que un Equipo pensante y ejecutor, incluso la Mesa fue reducindose, de un proceso que se inicia con muchos actores potenciales, en su desarrollo ha significado concluir con tres o cuatro personas, siendo central el trabajo de las Monitoras y la Directora del Departamento de Salud Municipal.

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
La etapa de diagnstico fue implementada a travs de la realizacin de 10 asambleas en el sector rural y urbano. Parte de la discusin inicial fue establecer el perfil de los participantes, donde la Mesa Operativa hizo un trabajo de sectorizacin territorial en la perspectiva de acceder a la mayor parte de las comunidades, especialmente aquellas que quedaban muy distantes del permetro urbano. As mismo se consider la inclusin de distintos grupos etarios, de gnero, actividad y tipo de organizacin. La metodologa principal consider la realizacin de espacios de reflexin y opinin de los actores a travs de talleres. Los Talleres fueron implementados en los sectores de: Galvarino Urbano: 1 grupo Quetre - Colpi, Escuela Quetre 3 grupos Santa Carolina, Posta 3 grupos Llufquente, Escuela 4 grupos La Piedra, Escuela 2 grupos Galvarino Urbano y Peri-urbano, Colegio de Profesores 3 grupos Rucatraro, Posta 2 grupos Ailinco, Sede 1 grupo Galvarino, Urbano y Peri-urbano, Colegio de Profesores 5 grupos Trabunquillem, Sede 2 grupos

Con la participacin de cerca de 200 personas, entre ellos dirigentes, comunidad en general, paramdicos, adultos mayores, profesionales de salud y Dideco. 5 Estos procesos colectivos se desarrollaron a travs de trabajos grupales donde se invitaba a reflexionar a los participantes desde las siguientes preguntas: Qu entiende Usted por salud? A dnde Usted va cuando se enferma? Con qu dificultades se encuentra? Cmo encuentra la atencin? Y de manera opcional: Ha visitado algn agente de la medicina Mapuche, como machi u otro?

De estos procesos grupales se levantaron los diagnsticos de barreras, luego de lo cual se desarroll el proceso de Validacin del Diagnstico, donde los datos presentados en la etapa diagnostica ms los aportes cualitativos que la mesa de trabajo haba seleccionado, fueron expuestos en una asamblea, donde los participantes aprobaron mediante consenso que las barreras presentadas eran las que la comunidad reconoca como las principales. Esa actividad cont con la participacin de 60 personas representantes de la comunidad (sector urbano y rural), dirigentes y asociaciones indgenas. Esta etapa del proceso es la evaluada con mayor riqueza por los actores, dadas sus caractersticas de participacin y llegada a sectores excluidos, siendo lo que caracteriz esta fase de trabajo.

5. Documento Matriz de Avance Galvarino

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prIorIzacIn De barreras
La etapa de priorizacin de barreras fue realizada en asambleas comunales, realizando convocatorias tanto a los participantes de las etapas previas, como a la comunidad en general a travs de la radio local. La asamblea se desarroll desde un trabajo grupal donde los grupos fueron designando puntaje al conjunto de barreras previamente definidas, que en el caso de Galvarino llegaron a un total de 42 barreras. Luego en plenario se hicieron los promedios utilizando la metodologa establecida en el Programa. En la Asamblea no se lleg a completar todo el proceso, por lo que hubo que realizar un segundo encuentro, llegando a un total de 50 participantes. En esa etapa fueron los integrantes de la Mesa de trabajo Operativa los que llevaron adelante el trabajo. Los criterios de priorizacin de barreras fueron fundamentalmente los de Urgencia (asociada a las necesidades sentidas por la poblacin) y Magnitud (asociada a la cobertura del problema). Sntesis barreras con mayor puntuacin:
TiPO de BaRReRa Salud caRacTeRSTica Disponibilidad MayOReS PunTuaciOneS (20) Falta Posta en Sector Trabunquillem. Inexistencia de atencin oftalmolgica en la comuna. Falta Centro de Medicina Mapuche. Salud Accesibilidad Difcil acceso de los Adultos mayores con limitaciones fsicas a las postas y Estaciones Medico Rurales, el da de ronda medica. Falta de movilizacin para los Auxiliares de Posta de: Nilpe, La Piedra, Pangueco, Cuel ielol, Llufquentue y Maiuco. Aceptabilidad Contacto Garantas Sociales Falta Facilitador intercultural para el Dpto. de Salud Municipal. Falta vehiculo permanente en la posta de Rucatraro para los traslados de Urgencia. Falta de Agua para consumo humano, animal, riego y servicios bsicos. Falta de Trabajo estable y Remunerado.

El anlisis de barreras en Galvarino, primero sorprende por la productividad de sus actores (42 barreras priorizadas, el nmero ms alto de la Regin) y la mirada exhaustiva e integral de los problemas que aquejan a esta poblacin y que lograron dilucidar. Su capacidad de distinguirlas y explicitarlas, tambin alude a una comunidad de tiene las capacidades de registrar el malestar, siendo ste un recurso de esta comunidad en la medida que pone en juego un factor protector del bienestar de las personas. Ms all de la definicin de las barreras en salud, fueron conmovedores los testimonios relacionados con la falta de agua como un derecho humano vital para el bienestar de las personas, constituyndose en una barrera principal en todos los sectores rurales.
La falta de agua es un problema que afecta a la mayor parte de comuna entre noviembre y mayo, considerando que no se trata de agua potable, ya que con sta no se cuenta en ningn sector rural de la comuna. Esta carencia repercute en todos los aspectos de la vida de las familias, constituyndose en la principal amenaza a la salud. Ello unido a la inexistencia de un sistema de eliminacin de excretas, agrava la situacin. (Pg. 18., Documento Diagnstico de Galvarino)

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plan De accIn
La elaboracin del Plan de Accin signific un arduo trabajo de parte de la Mesa de Trabajo Operativa, especialmente de la Directora del Departamento de Salud, las Monitoras, un dirigente comunal, los integrantes de Servicio Pas y la Asistente Social del Departamento de Salud, quienes desarrollaron un trabajo completo de descripcin cualitativa de cada barrera y su justificacin, a quines afecta y dnde en la comuna, si sta implicaba la accin de salud y/o del intersector, el desarrollo de una propuesta de intervencin sobre cada barrera, las acciones y el costo, la definicin de los hitos relevantes en relacin al plan y su costo, incluyendo as mismo los indicadores del avances en el plan en cada uno. En este proceso aun no se tena claro la inversin que iba a ser posible de parte del Programa de Comunas Vulnerables, establecindose expectativas muy superiores a los montos que finalmente llegaron, lo que signific que el equipo evaluara como una prdida de tiempo y energa este importante proceso. El Plan de Accin se present en una jornada en el Colegio de Profesores, con la participacin de a lo ms 40 personas. As mismo, se entreg como documento a representantes de la comunidad de los distintos territorios, como tambin a las autoridades locales, como parte de los resultados del proceso. Si analizamos el Plan de Accin, este consider cada una de las 42 barreras priorizadas por la comunidad, sin embargo fue slo las barreras mejor puntuadas las que pudieron ser consideradas para el financiamiento desde el Programa.

barreras y acciones :6
BaRReRa 1. Inexistencia de atencin oftalmolgica en la comuna 2 Insuficientes cupos para especialidades y procedimientos Total accin PROPueSTa 1.1. Compra de servicios 2.1. Compra de servicios especialistas MOnTO $ 1.550.000 $ 7.500.000 $ 9.050.000

Si vemos el Plan, claramente se abord solo una barrera, la de resolver la disponibilidad de atencin oftalmolgica y las listas de espera de especialistas, lo que explica algn nivel de desnimo de los actores del proceso especialmente por la comunidad. Sin embargo, este ejercicio participativo y tcnico, dej una serie de tareas ordenadas en importancia por la comunidad que la mesa ha recogido como Plan de Accin, ms all de los recursos econmicos disponibles, e inici una serie de acciones para avanzar en su resolucin. Respecto de las 41 barreras restantes el equipo de la Mesa Operativa determin oficiar a cada servicio que la misma comunidad identific como agente que podra dar solucin a ese problema, en algunos casos al mismo Ministerio de Salud, SERVIU, Ministerio de Justicia, etctera. Se acord la realizacin de una Plaza Ciudadana en la que fueron convocados todos esos servicios que las personas identificaron que podran tener atribuciones para solucionar los problemas, como facilitar el acceso a la oferta pblica como capital Semilla de SERCOTEC, donde se alcanz a presentar 10 propuestas, de las que quedaron 6.

6. Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009

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3. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal (6 pgs.)

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Una primera consideracin acerca de las orientaciones programticas se relaciona con la dificultad de algunos actores de interiorizarse en las distintas perspectivas tericas y tcnicas del programa. Un aspecto que emerge desde la apreciacin de las monitoras se relaciona con el poco tiempo y las pocas instancias de reflexin para el procesamiento de stas.
las orientaciones eee tcnicas, metodolgicas, fueron entregadas en un solo da y concentradas, por lo tanto fue muy poco lo que logramos ee nosotros capitalizarlas ese da y no recibimos ee apoyo documentado en el que nosotros pudimos despus haber, digamos, estudiado, recordado, no s eee leer ms tranquilamente, o sea, nos entregaron, recuerdo, las orientaciones metodolgicas como texto varios meses despus. (Monitora Galvarino)

A pesar de las limitaciones en los procesos de induccin de los equipos comunales, la integracin y adquisicin de las orientaciones tcnicas fue principalmente desde la prctica. Es desde el despliegue de las distintas acciones del proceso que los equipos van integrando y comprendiendo las orientaciones programticas. El primer componente que resalta de manera transversal para todos los actores se relaciona con la participacin social. sta es reconocida como uno de los componentes centrales de las orientaciones programticas por los distintos actores y definida en distintas dimensiones por los actores. Este componente implica escuchar la voz de la gente y constituye un incentivo para la participacin de esta en el proceso.
la la metodologa participativa que se defini desde sus inicios, nos pareci como interesante y ese mismo hecho fue lo que nos, como organizacin particularmente, nos motiv a participar eee el hecho de que se le preguntara a la poblacin, a las organizaciones, cules eran sus principales problemas que tenan ya? frente etapas de acceso a lo que es salud y a todas las determinantes sociales, como se les ha denominado, yyy un poco eso fue tambin el hecho de que nos motivramos a participar (Jos Millalen Peillon, Consejo de Autoridades Mapuche)

Otro elemento de las orientaciones programticas reconocido por los actores lo constituye el enfoque de salud integral y de los determinantes sociales de la salud. Ese aspecto es visualizado como un aporte para el trabajo con las comunidades y que sintoniza con las propias concepciones de la comunidad, especialmente de las comunidades mapuches de la comuna. Esta orientacin programtica de comunas vulnerables coincide con el enfoque de la salud mapuche, por lo que este esta orientacin cont con un facilitador en la comuna de Galvarino dada la alta presencia de poblacin mapuche en la comuna.
o sea, la salud no es tan solo de ir a ver mdicos y que le den unos remedios, sino que tiene que ver con el tema laboral, con el tema de vivienda, con el tema de de trabajo, con el tema social mismo de la comunidad, la comunicacin, etctera, o sea, hay hartas cosas que influyen ah en el tema de salud porque hay una parte emocional, entonces son cosas que que saliera de estos talleres y me parece muy bien que se hayan acogido y ah yo creo que tambin el Gobierno claro, hablando del Gobierno, tiene que tomar tambin el tema del asunto con nuestra gente, sobretodo pa la gente de campo,.. (Alfredo Milln, Coordinacin de Organizaciones Mapuches)

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comunas vulnerables la comunidad de Galvarino, el sector tanto urbano como rural eee ha incorporado o tiene clara la idea de que salud no es digamos, el hospital, no es el departamento de salud, no son las tabletas, no son las recetas, sino que salud es un conjunto, digamos, de cosas que va mucho ms all de la concepcin biomdica, digo cierto?, de salud occidental, entonces, apareci el concepto de de salud mapuche, se desarroll eee digamos, en bastante profundidad en el trabajo nuestro ee digamos el tema de la salud mapuche fue como un tema transversal. (Monitora Galvarino)

Las orientaciones programticas son reconocidas como un aporte significativo en el proceso de construccin de una herramienta de trabajo para el plan comunal y la gestin de polticas sociales en la comuna. Esta orientacin principal del Programa, de construir en conjunto con la comunidad un listado ordenado y priorizado de demandas, e inclusive la estrategia de accin posible entre los distintos actores, incluyendo el gobierno local, es visualizada como una herramienta de trabajo por las comunidades de Galvarino.

partIcIpacIn socIal.
En la comuna de Galvarino la participacin social se expresa en la asistencia de las personas a las distintas reuniones, en las cuales se manifestaron acerca de los problemas que las afectan y se les abri la posibilidad de pensar colectivamente en las soluciones. Esta oportunidad es valora por la comunidad.
lo bueno es que fue participativo, porque fueron y se reunieron con diferentes territorios, comunidades y aqu los problemas se detectaron desde las mismas bases de los beneficiarios y eso digamos nosotros le damos un tremendo valor al Programa, entonces por eso que igual nosotros nos sumamos a esto y hacemos que uno de los pocos programas que el gobierno hoy da ha apuntado a resolver, a buscar los problemas y entre todos resolverlos y nosotros como usted vio ac la mayora estamos de acuerdo yy valoramos el trabajo (Manuel Curn, Presidente de Territorio, Coordinacin de Organizaciones Mapuches)

La participacin es visualizada como una posibilidad de enriquecimiento de los actores y de las formas de resolver la accin pblica, pudiendo hacer ms cercana la posibilidad de validar los saberes que estn insertos en la comunidad.
Haba mucha riqueza en las personas que de repente se ven como muy sencilla, que estn en lugares muy distantes, pero resulta que parece que all haban muchas cosas que rescatar y que s vala la pena hacer el trabajo de conversacin, porque muchos de los problemas que se ven desde el departamento de salud, desde el hospital, de repente eran en esas reuniones las personas que proponan cmo poder solucionarlas, entonces decan no s po ah no se nos haba ocurrido que podamos hacerlo de esa manera (Monitora Galvarino)

La mirada de la participacin social en Galvarino implica varias acciones y se expresa en cada una de las fases del proceso.

IntrasectorIalIDaD
A nivel comunal la intrasectorialidad se expres fundamentalmente desde el trabajo estrecho y permanente de las Monitoras y el Departamento de Salud Municipal. Otros actores del sector no llegaron a integrarse de manera significativa al trabajo de CV, como es el caso del Hospital. Las razones aludidas tenan que ver fundamentalmente con la imposibilidad de integrar un trabajo adems de la programacin anual ya establecida para los distintos equipos, por lo que escapaba a la voluntad de stos. La presencia de la SEREMI y la Direccin de Salud Municipal en un trabajo muy estrecho y coordinado, signific un avance en los procesos de articulacin del sector en la comuna. Este nivel de coordinacin estrecha y colaborativa se dio en todas las etapas del proceso del Programa.

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IntersectorIalIDaD
A nivel comunal, la intersectorialidad tuvo poca expresin concreta en las fases de diagnstico de barreras y priorizacin, aunque se hicieron convocatorias a jefes de servicios del Municipio involucrados en la planificacin y en garantas sociales fue en eventos puntuales y luego en la fase de ejecucin del Plan donde la intersectorialidad aparece. La expresin mayor de intersectorialidad fue el trabajo de la mesa operativa donde trabajaron de manera regular profesionales del Programa Puente y del Servicio Pas.
la primera pregunta ee nos aparecan eee digamos de los determinantes sociales cuando consultbamos qu entiende usted por salud a las personas, entonces ah nos encontramos con con muchas carencias mucha muchas carencias quee escapan lejos a lo que es salud y que hacan necesario digamos quee o importante que el intersector hubiese estado presente para orlo entonces nos encontramos con problemas de vivienda, con problemas de conectividad, de telecomunicaciones, problemas de de conectividad vial, nos encontramos con con falta de agua, por ejemplo, que desencadena una serie de otros problemas que afectan tanto y tan gravemente la vida de las personas (Monitora Galvarino) determinamos oficiar a cada servicio que la misma comunidad identific como agente que podra dar solucin a ese problema, entonces se va a enviar un oficio digamos firmado por el alcalde, ayer dijo revis el oficio y revis el resumen y en la tarde nos dijo que s, que iba a firmar y se va a enviar en algunos casos al Ministerio, en otros casos a servicios: SERVIU, Ministerio de Justicia dentro de los problemas apareci mucho el tema de la discriminacin tambin en Galvarino entonces se va a ver ah el tema del defensor ciudadano con el Ministerio de justicia ya? pero otro resultado es la realizacin de una plaza ciudadana el 21 de Diciembre a la cual estn convocados todos esos servicios que las personas identificaron que podran tener como atribuciones para solucionar los problemas, entonces van a estar presentes se les hizo llegar digamos las temticas a las cuales tendran que dar respuesta ese da y que estn tambin en el plan de accin... tratar de facilitar el acceso a la oferta pblica en cuanto aaa emm concurso de proyectos emm capital semilla de SERCOTEC emm alcanzamos a presentar 10 propuestas, de esas quedaron 6 eee (Monitora Galvarino)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

Las inclusin de estos se vio en la convocatoria realizada a toda la comunidad de Galvarino, en donde pudieron ser visibles las temticas que en estos grupos se sita, en especial la que respecta al agua y el acceso a la salud.
al menos lo que hemos visto nosotros, porque hubieron varias personas que pudieron hacer proyectos, se pueden desarrollar en otros mbitos para el pequeo empresario para poder trabajar de uno de nosotros que postulo es discapacitado de una de sus piernas entonces eso era eeehh y lo otro que hay una seora del campo de tambin de Coiln que tiene dos nios discapacitados, entonces tambin le hicieron un proyecto sobre las abejas, y tambin ella tiene otra, va a tener otra posibilidad a futuro, una entrada para poder seguir con sus nios, si po, si estos programas son importantes, importantsimos porque vienen con el fondo si uno no tiene educacin, ellos nos vienen a educar en harto, en harto mbito igual, si eso para m fue bueno (Clara Fonseca,Agrupacin de Discapacitados de Galvarino).

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5. conclusIones a nIvel comunal

La implementacin del Programas de Comunas Vulnerables en Galvarino desarroll lgicas de trabajo que confluyeron en muy buenos resultados, sobre todo en relacin a instalar una metodologa participativa en el abordaje de problemticas sociales a afectan a las comunidades. El Programa se instala gracias a la articulacin de factores relacionados con la comunidad, con los equipos locales y con las caractersticas propias del programa dada su apropiacin por los actores. La instalacin en la comuna cont con una comunidad con niveles importantes de trayectoria en procesos de participacin social, con la existencia de comunidades mapuches organizadas y con trayectorias de liderazgo en sus actores. La instalacin se posibilit gracias a un equipo local, que aunque escaso, presentaba importantes herramientas personales y profesionales para la intervencin social y alto nivel de compromiso. La calidad de las monitoras y el equipo de salud, fueron centrales para los resultados obtenidos. La instalacin del programa logra un proceso rico en expresiones de participacin, tanto en amplitud, en profundidad, como en su longitud, es decir en el nmero de personas involucradas, en el tipo de recogida de las voces de actores, como que este fue en casi todo el proceso. Desde el proceso se logran identificar una gran cantidad de barreras, alcanzando niveles de consenso y legitimacin desde la comunidad hasta las autoridades, lo que implic que se convirtiera en una herramienta de gestin social del conjunto de los actores. Se logra la elaboracin de un plan de accin, a corto, mediano y largo plazo que considera un enfoque intersectorial y los procesos que haba que realizar para que ese plan de accin fuera llevado a cabo. El proceso de Comunas Vulnerable logra restablecer niveles de credibilidad positivos de parte de la comunidad de las instancias pblicas. Las mayores dificultades se relacionan con la baja puesta en juego del intersector en el proceso, evidencindose que la falta de promocin del Programa a niveles del intrasector e intersector, con el fin de contar con la comprensin ntegra del mismo para la generacin de compromiso de los sectores, dificultando el trabajo proyectado y la participacin. Desde los actores se valora que se hayan resuelto el acceso a la atencin odontolgica y de especialidad, pero lejos lo ms valorado por los distintos actores en el proceso instalado como metodologa de gestin comunal.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Continuidad del Programa: en tanto se planifique y lleve a cabo su consecucin, ser esencial continuar sensibilizando y capacitando a los Equipos en torno a las orientaciones y metodologas que sustentan esta propuesta, con el fin de lograr un posicionamiento que trascienda en la formas de trabajo de los distintos actores de la comunidad, en tanto la trascendencia que dichas orientaciones han generado en Galvarino. Enfoque de la salud integral: este aspecto fundamental de orientaciones programticas del Programa se debiera fortalecer con la inclusin permanente de representantes mapuches en las actividades, diseo de propuestas, programas y otras actividades e iniciativas, en tanto su coherencia con la visin de salud de este pueblo.

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009 Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna eRcilla

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1. resumen eJecutIvo
En la comuna de Ercilla, las acciones de gestin e instalacin del Programa Comunas Vulnerables (PCV) son iniciadas desde la Coordinacin Provincial, logrando convocar a diversos sectores para la constitucin del Comit Comunal. - En trminos generales, el enfoque comunitario y de Participacin Social consigui un gran impacto durante el desarrollo del PCV en la comuna. Desde las estrategias para la instalacin, donde se logra una amplia convocatoria, se gener una alta motivacin en los miembros de la comunidad y en los Monitores del programa. Se realizan diversas asambleas y otras instancias de dilogo con la comunidad, con resultados positivos tanto para el programa como para los participantes. - Durante el transcurso del programa la calidad de la participacin se vio afectada por la decisin de las autoridades de priorizar el pago de la deuda histrica que tena el sector salud de la comuna con la Central de Abastecimiento de Medicamentos. Este hito resulta bastante conflictivo, generando opiniones contradictorias que oscilan entre la aprobacin a esta decisin dado la importancia de resolver la deuda y los costos concretos de desilusin y desaprobacin que transmite la comunidad. - Por otro lado, durante el proceso de intervencin se reconoce que los mismos funcionarios de salud se encuentran reacios a integrar la participacin social como fuente significativa para la toma de decisiones; no hay capacitaciones preexistentes en este tipo de estrategias y metodologas. - En Ercilla hay una comunidad centrada en el conflicto mapuche, por lo que no se logra transmitir la idea de barrera. Para los miembros de la comunidad existen problemas en el sector salud y se identifica una visin muy crtica respecto al trato en la atencin hacia el pueblo mapuche. Respecto a esto mismo, se destaca la integracin y validacin de la medicina mapuche en el funcionamiento del sector salud. Tanto los funcionarios administrativos como tcnicos y mdicos estn en conocimiento de las alternativas que ofrece el pueblo mapuche a la salud de las personas. - Respecto a las barreras, se logran reconocer las necesidades de higiene e infraestructura para la atencin en salud. Se nota la escasez de recursos y las necesidades de movilizacin y oferta a las comunidades excluidas y alejadas. - Se destaca la falta de implementacin para el programa, y se sugiere que el apoyo municipal se transforme en un compromiso y en un deber para la continuidad de ste.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Ercilla, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Ercilla, perteneciente a la provincia de Malleco, en la Regin de La Araucana, est emplazada en una superficie 500 km y tiene una poblacin de 9.176 habitantes. (Datos Censales 2002 proyectados al 2006). Se caracteriza por su actividad Forestal y por la existencia de un gran porcentaje de poblacin de origen mapuche. Tiene un total de 7.658 personas inscritas en Servicio Salud Municipal (FONASA)
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 9145 64,2 6/335 34 79 809 64 271 84,8 96,6/0,6 148,9 90,9 9 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
En la comuna de Ercilla el Programa se inicia en Enero a partir de las diversas acciones de la Coordinacin Provincial, destinadas a dar a conocer el PVC y su metodologa. Se trabaja principalmente en la sistematizacin de informacin y en la convocatoria para constituir un comit para la coordinacin del trabajo territorial. Se logra constituir el Comit Comunal 3 y se compone en su mayora por representantes de diversas postas, comits de salud existentes en la comuna y miembros de la comunidad. Los actores claves en el proceso de implementacin en esta comuna fueron las monitoras Ruth Jerez y Enedina Becerra, quienes destacan por su proactividad y compromiso con el programa y con la comunidad. Segn la informacin recopilada, el pago de la deuda histrica genera un impacto en la comunidad que acarrea diversas opiniones, aquellas que valoran la decisin:
eeem la barrera ms importante se solucion y que nosotros no tenamos acceso que era de la deuda millonaria (Monitora Ercilla) la barrera ms importante nosotros tenamos la deuda millonaria que es eso lo que nosotros aqu no... porque ya no haba remedio (Ana Rodrguez, Presidente Club Adulto Mayor y Unin Comunal)

Y surgen opiniones que la enjuician como una falta grave y dimensionan los efectos para el contacto con la comunidad.
... emm lamentablemente a pesar de la buena impresin que se llev la gente desde el principio, lleg un momento casi al final en que no hubo consecuencia de la participacin, fue como si yo postulara no es cierto? a un subsidio habitacional y me arreglan el patio eem eso no fue bueno porque la gente se desilusion... (Monitora Ercilla)

Si bien esta deuda se haba considerado como parte de las barreras de Ercilla, segn la opinin de algunos actores del proceso, esta deuda no fue parte de la priorizacin que se hizo con la comunidad.
se seala ah que haban sacado para ee para la compra de medicamentos ya? eee cosa que no, no, o sea een principio no estaba diseada de esa manera o sea ellos el Programa hizo un listado de de de lo que se iba a invertir las platas yy ah s se le sacaron y eso yo creo que en definitiva fue lo que le molest un poco a los participantes de este Programa (A. Arvalos, Concejal)

Esta decisin a nivel central y municipal, genera una situacin delicada respecto a las opiniones y sensibilidades tanto de la comunidad como de los monitores del programa.
todo venia pasando bien, hasta que en octubre de este ao nos llega un documento de la Subsecretara de salud ministerial de Santiago, donde de los 9 millones que la gente, donde haban pedido sus recursos, donde haban pedido sus propuestas, 5 millones pasaron al Senador para poder pagar una deuda histrica del consultorio de Ercilla. Y quedamos con 4 millones y eso fue cuando ya la gente empez a preguntar qu pasaba, la gente se desinteres del tema (Ismael Sanhueza, Paramdico Posta Rural Chacay)

3. Integrantes_Comite_Comuna_vul_Ercilla.doc

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Se percibe como una falta grave a los acuerdos y compromisos establecidos y se considera perjudicial para el trabajo en terreno y directo con la comunidad.
es una burla asa la gente con que cara despus yo podra citar y nuevamente llamar a la gente, a uno le da vergenza, y saben que con esto mismo la gente ya despus no quiere asumir los cargos po, de presidente de secretario, porque uno queda como mentiroso frente a ciudadana (Janet Suazo, Asistente Social Consultorio Ercilla)

Por otro lado, en la comuna de Ercilla el PCV fue adquiriendo un funcionamiento particular en funcin de ser reconocida como zona del conflicto mapuche.
al principio nuestra comuna fue como todo en Ercilla, muy difcil porque ya nuestra comunidad est sobre las dems por el tema del conflicto, hay una agresividad, hay una forma de hacer las cosas, que de la gente, que es muy distinta a la de otras comunas. Ac nosotros no tenemos esa gente que nos llega a pedir de que, de qu se trata esto, sino por qu nos quieren traer esto o sea, tenemos que tener un tino, y hacer un esfuerzo ms de lo normal para poder llegar a la gente (Ismael Sanhueza, Paramdico Posta Rural de Chacay) De verdad que estamos en una comuna nosotros de mucha sensibilidad, de mucha sensibilidad y cmo los funcionarios de salud no son vamos a poder estar a otro nivel. Estamos mal evaluados porque de verdad, y porque simplemente tenemos una serie de problemas que los sabe la autoridad municipal y los sabe tambin la autoridad de la SEREMI; tambin lo sabe, y nadie hace como l deca, nos sentimos abandonados, como solos, tirados ah, arrglenselas como puedan (Janet Suazo, Asistente Social Consultorio Ercilla)

Considerando las caractersticas y la composicin de la comunidad de Ercilla, se puede identificar el rol que fueron adquiriendo las monitoras como actores locales y de confianza para la comunidad. Asimismo, la percepcin de los actores, en su conjunto, destaca el rol de la misma comunidad, alcanzando niveles sorpresivos de convocatoria, compromiso y motivacin frente al enfoque participativo del PCV.

DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
Para la realizacin del diagnstico en la Comuna de Ercilla, se disea una estrategia que busca incluir la totalidad de sectores rurales; para esto se divide la comuna en 5 sectores: Requn Pillan, Chequenco, Pailahueque, Temucuicui, Chacaico. La metodologa de levantamiento de la informacin disea Reuniones Participativas con tcnicas grupales y de lluvia de ideas. Se convoca un total de 11 agrupaciones sociales y comunitarias (Unin Comunal Adulto Mayor, Comits de Adulto Mayor Pailahueque, Grupo emprendedores, Dirigentes comunidades con programa orgenes, Club de pesca caza y lanzamiento femenino, Comunidades indgenas, Programa mujeres jefas de hogar, Comit de mejoramiento de viviendas rurales, Comit de salud comunas vulnerables, Reunin de concejo municipal, Cruz roja de Ercilla) y a integrantes del comit de comunas vulnerables que se sumaban al trabajo de la comunidad. Como complemento a las reuniones participativas, se realizan entrevistas a diversos personajes claves (Presidenta Unin Comunal Adulto Mayor, Directora Sala Cuna JUNJI, Asistente Social Programa Puente, Usuarios consultorio, Usuarios postas rurales, Inspector de obras Municipal, entre otros) con el fin de encontrar representatividad en la informacin recopilada. La validacin del diagnstico se realiz en 1 Asamblea Comunal con la presencia de 30 personas aproximadamente, donde se presentaron las barreras recogidas en los distintos sectores. Luego se establece una discusin dirigida y se realiza consenso a mano alzada.

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prIorIzacIn
Para la validacin y priorizacin de las barreras identificadas se realiza 1 Asamblea de comit ampliado, donde participan representantes de las distintas organizaciones. Durante esta jornada se cont con la presencia de 3 concejales y el Administrador Municipal quienes notificaron acerca de algunos avances y dilucidaron algunas dudas que la gente perciba como barrera. La priorizacin se realiz considerando los siguientes criterios, asignando puntajes a cada barrera segn dimensin. - Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. - Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. - Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. - Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. - Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo. En general las barreras identificadas giran en torno a la falta de medicamentos producto de la deuda del consultorio con la Central de Abastecimientos, el trato en la atencin, la falta de estacin mdico rural y otras barreras de higiene ambiental que afectan la calidad de vida en la comuna.

categoras o tipologas de barreras priorizadas * Disponibilidad de los servicios

1. Falta de medicamentos debido a deuda millonaria con central de abastecimiento 2. Falta de experiencia de los profesionales que llegan a la Comuna 3. Colegios rurales sin protocolo de higiene y atencin dental 4. Falta de protocolo de higiene ambiental 5. Falta EMR o posta en los Requenes 6. Forestales terminan con el LOF, no quedan plantas ni agua para requerimientos de las Machis.

* accesibilidad de los servicios

1. Falta movilizacin a sectores alejados 2. No hay servicios que satisfagan otras necesidades, como Banco, Servicentro, INDAP, Ferretera, Farmacia, tiendas, hospital (la comunidad productiviza viajes a otras comunas) 3. Postrados con escaso control; sin visitas mensuales de profesionales tanto de salud como de garanta social.

* aceptabilidad de los servicios

1. Falta de humanismo, de voluntad 2. Discriminacin al pueblo mapuche

Se destaca en la comuna de Ercilla la inclusin de necesidades del pueblo mapuche en la priorizacin de barreras, reconociendo la necesidad de plantas y agua para el trabajo de las machis de las comunidades.

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plan De accIn
El plan de accin se estableci a travs de 1 Jornada de encuentro comunal, donde se estima participaron 70 personas, representantes de la comunidad y del comit comunal. Se utilizaron tcnicas focalizadas de trabajos grupales y discusin guiada. De esta iniciativa, resulta el diseo de acciones para cada una de las barreras, a partir de las cuales se realiz un plan de accin para la comuna de Ercilla .4
BaRReRa 1.Falta de medicamentos debido a deuda millonaria con central de abastecimiento acTiVidadeS (ReSuMidaS en una lnea) 1.Falta de medicamentos debido a deuda millonaria con central de abastecimiento. 1. 2 Firma de convenio para direccionar recursos para compra de medicamentos. 1.3 Compra de stock de medicamentos crticos que abastezcan el ltimo trimestre del 2009. 2.Adolescentes sin educacin sexual, en la comuna; muchas nias madres 2. 1 Articular con entidad acadmica actividades de extensin universitaria (PIRI) o educadores desde la comunidad en el mbito de educacin sexual en adolescentes y pre adolescentes. 2.2 Programar con matrona del consultorio, u otras; charlas educativas pedaggicas y preventivas mixtas, a preadolescentes y adolescentes en sus espacios. 2.3 Disponer de preservativos y anticonceptivos con mayor flexibilidad y privacidad a los adolescentes 3. Forestales terminan con el LOF, no quedan plantas ni agua para requerimientos de las Machis 3.1 Gestionar la proteccin y recuperacin de menucos y pitrantos con cierre perimetral (estacas y alambre 50 mts2.) 3.2 Realizar recoleccin de plantas medicinales con 5 machis de la comuna a travs de una instancia de colaboracin con encargados interculturales de Ercilla y Lonquimay. 3.3 Gestionar la replantacin con nativo los predios sujetos al decreto 701 3.4 Gestionar la Flexibilizacin los requisitos de postulacin a proyectos de riego 4. Postrados con escaso control; sin visitas mensuales de profesionales tanto de salud como de garanta social. 4.1 Coordinar control y visitas de profesionales a postrados de los distintos sectores rurales de la comuna. 4.2 Fomentar la prevencin en el avance del deterioro de pacientes frgiles o susceptibles de ser postrados. 4.3 Adquisicin de materiales e insumos para cubrir alta demanda de postrados 5. Colegios rurales sin protocolo de higiene y atencin dental; muchos nios con problemas dentales 5.1 Cinco Talleres Interactivos; adquisicin de insumos para higiene bucal y dental (cepillos, pasta dental, hilo dental, fluor etc.) adems de material de difusin infantil (stickers) 5.2 Retomar antiguas prcticas de higiene y presentacin personal en colegios; movilizacin de personal para talleres 5.3 Gestionar cada ao, ronda semestral de la clnica dental mvil en la comuna 5.4 Propiciar y gestionar la atencin con tratamientos reconstructivos, no solo extracciones 6. No existe en la comuna protocolo de higiene ambiental. 6.1 Fomentar la erradicacin de microbasurales en la comuna; mayor fiscalizacin 6.2 Adquirir materiales e implementar 20 contenedores de canastillos metlicos en los distintos barrios 6.3 Organizar con la comunidad aseo de patios particulares mensuales 6.4 Normar por parte del Municipio la recoleccin de escombros particulares. 7. Falta EMR o posta en los Requenes. (territorio norte de Ercilla; hacia donde queda la comunidad Jos Guin en el sector San Ramn) 7.1 Compra de Fosa sptica para habilitacin de bao en sede de comunidad Jos Guin. (comunidad perteneciente a los Requenes) 7.2 Construccin de bao e instalacin de agua al interior de las Sede Social de la comunidad Jos Guin (comunidad perteneciente a sector San Ramn) 7.3 Solicitar calendarizacin de rondas mdicas a comunidad Jos Guin (medios de verificacin; compromiso y calendarizacin de rondas 2010) TOTal 10.491,451 1.000.000 1.000.000 200.000 2.400.000 180.000 MOnTO 5.711.451

4. Anexo hoja de presupuesto Ercilla (nov).doc

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3. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
El PCV se instala desde una lgica constructivista, aportando un modelo de intervencin con un componente participativo que de una otra forma determin los tiempos y ritmos de trabajo. Como diseo adems, al ser un piloto, demand dinmicas de instalacin y consolidacin particulares a cada localidad. En Ercilla, esto se tradujo en una incorporacin paulatina de los distintos actores del programa que genera confusiones y diversas reacciones. Desde la perspectiva de distintos actores comunales, la instalacin del programa enfrent dificultades en la forma cmo se fueron incorporando las decisiones desde los equipos centrales.
nosotros no sabamos si esas personas tenan un contrato por ocho horas, si esas personas tenan un lugar fsico donde estar, dnde cumplan las 8 horas, cmo era el trabajo que ellas hacan, porque de pronto le llegaban correos a la directora, que las monitoras tiene que entregar esto, que las monitoras esto otroy la directora me deca por qu me dicen a mi Janet si yo no soy la jefa de ellas (Janet Suazo, Asistente Social consultorio Ercilla)

En su conjunto, las nociones terico-metodolgicas fueron comprendidas y aplicadas por los miembros del los equipos de intervencin del PCV. En general los actores destacan a la Participacin Social como base para el desarrollo del programa en la comuna.
este programa tena como base la participacin de la gente, la opinin de la gente, y an as, pude tambin observar y ver que a los funcionarios de las instituciones no les gusta, no les gusta mucho escuchar la voz de la gente (Janel Suazo, Asistente Social consultorio Ercilla) es importante recalcar que por primera vez se le pregunt a la gente lo que realmente necesitaba (Monitora Ercilla) lo ms importante que encontr yo en los enfoques o las lneas principales de accin fue la participacin ciudadana por primera vez en la historia tal vez de Ercilla, hablo de Ercilla, se le pregunt a la gente se le pregunt a la gente lo que necesitaba, generalmente siempre venan los paquetes hechos y aqu te traigo esto y si te sirve bueno y si no igual lo vas a ocupar hasta cuando se te rompa mm y si se te rompe te vamos a traer otro (Monitora Ercilla)

Se valora el impacto del enfoque participativo en la comunidad, en la medida que genera niveles de expectativa y motivacin que facilitan el mismo proceso de participar.
la gente tena mucha esperanza en este Programa, los dirigentes campesinos, el dirigente mapuche que particip en esto, ellos tenan ee bastante esperanza deque ah a que que por fin se les estaba permitiendo participar (Alejandro Arvalo, Concejal)

Por otro lado, se observan dificultades en la aplicacin del enfoque de barreras para potenciar la intersectorialidad en el programa desarrollado en la comuna de Ercilla. Las nociones instaladas en la comunidad no logran integrar la mirada integral a los problemas de salud y calidad de vida; lo cual se podra explicar por la falta de informacin respecto a las Garantas Sociales de planes y programas existentes.
... bien difcil fue, porque siempre estaban no se po qu problemas de acceso tienen? Ni siquiera saban a qu se refera uno con las Garantas Sociales, no asociaban que eran esas otras cosas no las conocan (Monitora Ercilla)

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partIcIpacIn socIal
En la comuna de Ercilla se alcanz un nivel significativo y sostenido de Participacin Social. Si bien fue decreciendo el nmero de asistentes a las asambleas u otras instancias participativas en el contexto del PCV, el compromiso y la calidad de la participacin comunitaria result clave para la evolucin del proceso.
cuando empezaron a participar, empezaron a cambiar umm, porque se les tom su opinin, se llenaba aqu de papelgrafos umm, y cada cual, cada dirigente daba su opinin y se notaba, y se buscaba la solucin todo, y eso que qued todo esto anotado. Cosas simples, que ellos encontraban sus grandes problemas, tambin se pusieron umm. Entonces fue al principio, fue un trabajo en comunidad, con toda la gente de la comuna(Ana Rodrguez, Presidente Club Adulto Mayor y Unin Comunal)

Resulta significativo el impacto social y la motivacin por participar que demostraron los miembros de la comunidad que participaron en las reuniones y asambleas.
aqu primero fue, se eligi eehh las personas que queran componer el comit, justamente se hizo en la posta. Se llam a todos los dirigentes, y se form el comit. Asistieron ah por ejemplo , los paramdicos, todos los paramdicos que son rurales estaban tambin integrados, porque justamente el presidente que se eligi era un paramdico del sector rural, que era de Chiquenco, vicepresidente tambin era otro paramdico que era de la posta de Tricauco, y el resto eehh, bueno venia la seora Janet, venan integrantes tambin de la posta a las reuniones, las reuniones se hicieron todas aqu en este, en esta sede. Y sobre todo venan integran dirigente de distintas organizaciones y de distintas comunidades mapuches, sobre todo las que estaban en conflictos tambin aparecieron los dirigentes eehh conflictivos estuvieron en reuniones. (Ana Rodrguez, Presidente Club Adulto Mayor y Unin Comunal) se extendieron algunas reuniones hasta las 4 de la tarde yyy si bien no tenan almuerzo no les import, no les import, ellos queran tener la posibilidad de decir, parece que tenan muchas ganas de decir todo lo que estaba sucediendo en la comuna (Monitora Ercilla)

Las dificultades particulares de la comuna para los procesos de participacin social se relacionan con el hecho de ser zona de conflicto mapuche.
la mayora del campo, usted sabe que por el conflicto mapuche, es imposible de por equis (Xs) razn, fuera de que viven kilmetros para el campo, a esta hora ya no tienen locomocin, a veces gente muy pobres tambin vinieron durante varias sesiones, despus cuando estuvimos haciendo el diagnstico, pero se fueron eehh, dejando de lado por Xs razn, a veces estbamos hasta las dos de la tarde, entonces el hecho de dejar sus casas solas entremedio de un conflicto, era medio complicado para ellos (Ana Rodrguez, Presidente Club Adulto Mayor y Unin Comunal)

Los actores involucrados en el PCV valoran la Participacin como un aporte del programa al empoderamiento de la comunidad y a la posibilidad de generar un tipo de dilogo diferente al interior de la comunidad.
La participacin fue buena ya? ellos participaron, ellos se atrevieron, ellos hablaron de cosas que no s yo antes no me imaginaba hablando de ese tipo de cosas ya?... a pesar de que haban funcionarios del rea de salud ellos s, ellos ponan sus temas que los tenan complicados en sus respectivos sectores entonces en ese sentido el Programa estaba dio sus frutos digamos no? (Alejandro Arvalo, Concejal)

En ese sentido, la participacin social en la identificacin de barreras permite reconocer las iniciativas y el potencial de la comunidad.
ahora se le pregunt a la gente y en ese sentido emm a pesar de que Ercilla es la zona roja como le dicen ahora, sin embargo hay un montn de gente que s quiere hacer cosas buenas y hacer notar a la comuna de Ercilla con todas sus virtudes (Monitora Ercilla)

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IntrasectorIalIDaD
La percepcin de los actores participantes es de un funcionamiento centralizado donde hay que adecuarse a las decisiones que se toman en el equipo central (nacional y/o regional), principalmente para la asignacin de los recursos para las comunas. La perspectiva de los actores del PCV en Ercilla est en estrecha relacin con el pago de la deuda histrica y ms bien se generan opiniones diversas y muchas veces contradictorias respecto al impacto de esta decisin.
casi en forma arbitraria se compran medicamentos con casi seis millones de pesos de los nueve y se bajan las barreras que nosotros habamos priorizado... les baja el monto absolutamente (Monitora Ercilla)

En la comuna de Ercilla se destin una gran cantidad de los recursos disponibles a necesidades de salud que venan arrastrndose en el tiempo.
si bien es cierto a travs de la reforma hay principios que sustentan el tema de la salud, como que el acceso, la eficiencia, la eficacia, la oportunidad, el buen trato de usuario. Cuando nosotros nos convocamos y viendo y reiterando los monitores que nos llegaban de la SEREMI, que no era un tema solamente del Ministerio de Salud, sino que era educacin y el municipio, pero la voz de la gente, toda apuntaba a salud, porque la sensibilidad est ah, en la necesidad que tiene la gente urgente (Janet Suazo, Asistente Social Consultorio Ercilla)

A travs de las opiniones y experiencias de los actores entrevistados, se puede dimensionar el estado del sector salud en la comuna de Ercilla.
era catastrfico, nosotros tenemos imaginase todas las barreras que nombramos que se logr entre todos los dirigentes, entre toda la gente que vino del campo son a pesar de que eso, se eligieron las ms, las ms puntuales mmm, haban ms de 50 problemas (Ana Rodrguez, Presidente Club Adulto Mayor y Unin Comunal)

Si bien se identifican 50 necesidades, en su mayora de salud, se prioriza la falta de abastecimiento de medicamentos para los tratamientos, las visitas a los pacientes postrados y la salud dental de los escolares de la comunidad.

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IntersectorIalIDaD
La participacin y el compromiso intersectorial no tuvo gran desempeo en la comuna de Ercilla, lo que se explica por la priorizacin de barreras de salud y por una ausencia de autoridades del intersector durante el transcurso del programa. En general, la opinin de los actores entrevistados se dirige a criticar la escasa participacin intersectorial en las necesidades concretas del programa en la localidad.
Las autoridades de Ercilla eso es lo que no no s tampoco por la autoridad, falta ms autoridad llegar a las postas y porque yo no lo hay visto no lo hay visto el alcalde llegar o andar en una reunin, reunin que hemos tenido nosotros el alcalde no llega (Mara Mamiuicura, Centro Comunitario) Nosotros prcticamente tuvimos todo esto tuvimos la presencia mayoritaria de todo lo que era salud, los colegas los paramdicos de las postas presentes, la direccin, el departamento social, pero tampoco tena el apoyo del municipio (Janet Suazo, Asistente Social Consultorio Ercilla) en el caso de nosotros y yo de las reuniones que participe nunca vi un miembro de la municipalidad siempre haba que mandarle cartitas, siempre haba que mandarle un memo, un correo para avisarle de lo que se estaba haciendo (Ismael Sanhueza, Paramdico Posta Rural Chacay)

Respecto a la priorizacin lograda en Ercilla, podemos destacar que es la misma comunidad quien prioriza las barreras de salud por sobre las garantas sociales.
igual la plata que qued creo que la estamos invirtiendo en lo que la gente necesita, pero se fue el tema de los caminos, de los puentes, del arreglo de esto, de lo otro, y pas todo para salud (Ismael Sanhueza, Paramdico Posta Rural Chacay)

Lo anterior tambin se relaciona con la falta de informacin y desconocimiento de los lineamientos de equidad y de salud integral de las polticas sociales impulsadas en los ltimos aos.
... para ellos son problemas no son barreras ee tiene que ver slo con salud, no ven que la falta de camino no ven quee el camino malo, no ven la casa mala, emm no ven la falta de luz, la falta de agua potable o sea nada de eso lo asocian a la salud, por lo tanto la falta de oportunidades de becas, la falta de subsidio nico familiar, emm no lo asocian (Monitora Ercilla)

La desinformacin dificulta el reconocimiento y la asociacin de muchas necesidades con las garantas sociales existentes, por lo que se justifica que la primera intervencin respecto a estas barreras sea la informacin efectiva y permanente hacia los miembros de la comunidad.

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

En general, el PCV desarrollado en Ercilla no concentra sus acciones en la captacin de grupos excluidos. Las estrategias desarrolladas en el territorio estuvieron principalmente orientadas a convocar a la mayor cantidad de miembros y dirigentes de las comunidades mapuches, incluyendo zonas que se encontraban en conflicto durante el perodo de ejecucin de PCV. Tambin se logr el reconocimiento de los pacientes postrados y se buscaron soluciones para ellos.

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4. conclusIones a nIvel comunal

En la comuna de Ercilla se pueden extraer diversas conclusiones respecto al funcionamiento y a los aportes del PCV para la comunidad en general: En primer lugar, se destaca el logro de una Fase de Instalacin relativamente exitosa, que alcanza a consolidar un Comit Comunal y se desarrollan procesos participativos con amplia convocatoria y compromiso comunitario. La participacin social es significada y valorada como base para el desarrollo del proceso de intervencin en la comuna. Esto permitira que una continuidad del programa se sostenga sobre la participacin alcanzada y tambin que se generara un impacto comunitario en trminos de iniciativas y dinmicas sociales diversas. A travs del anlisis de todo el proceso de implementacin y de cada una de sus fases, se puede concluir que en Ercilla se dio un nivel de participacin insospechado que permiti visibilizar formas diferentes de dilogo social en una zona de conflicto. En este mismo sentido, la dinmica que adquiere el proceso del programa favorece el reconocimiento del potencial comunitario en trminos de iniciativas y compromisos efectivos. La experiencia se convierte en un aprendizaje sustantivo a la hora de enfrentar acciones comunitarias en el territorio, en la medida que se puede desmitificar la percepcin del comunero mapuche como un sujeto que busca el dilogo ni el encuentro intercultural. Si bien la motivacin de los dirigentes se vio afectada luego de la asignacin de recursos, el pago de la deuda histrica en la comuna es valorada por una parte importante de la comunidad. El impacto de esta decisin se explica ms bien por su forma centralizada y fuera del enfoque participativo que se vena impulsando en el transcurso del proceso en la comuna. Los procesos de priorizacin y la posterior asignacin de recursos demuestran la inclusin de barreras desde un enfoque integral de la salud y la calidad de vida de las personas. Dentro del total de barreras identificadas por la comunidad, se pone de relieve la higiene ambiental, la falta de recursos para el trabajo de las machis y la educacin sexual en los colegios. Otro de los aprendizajes generados en la comuna de Ercilla, es la comprensin de la relacin recursiva y de constante retroalimentacin entre las barreras de acceso la intensidad que muchas veces alcanza el conflicto mapuche. A travs de las instancias de dilogo ciudadano se logra asimilar que el tema de las tierras no es la nica variable del conflicto intercultural; sino que adems se reconocen las deficiencias del sistema como fuente importante de molestia y significaciones en torno a la discriminacin.

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5. recomenDacIones a nIvel comunal

Respecto al proceso y a las experiencias generadas por el PCV en la comuna de Ercilla se sugieren las siguientes consideraciones: 1) Que exista implementacin destinada al programa, para el uso de oficinas, computadores y vehculos 2) Que se logre establecer un compromiso municipal y no slo apoyo de la municipalidad 3) Mejorar las estrategias de induccin y capacitacin a monitores y otros actores claves para la implementacin de las fases de la intervencin; en particular profundizar las concepciones tericas de salud y las habilidades de coordinacin 4) Mantener prcticas de intervencin comunitarias, donde se logre avanzar en los niveles de informacin que tiene la comunidad respecto a derechos y garantas sociales 5) Mantener prcticas de intervencin desde el enfoque participativo, integrando a actores institucionales, para favorecer experiencias de dilogo y encuentro social e intercultural 6) En caso de continuar el PCV, se sugiere establecer plazos realistas y dinmicos para la ejecucin de cada fase del proceso de intervencin

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cOMuna cOlliPulli

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1. resumen eJecutIvo
En la comuna de Collipulli las primeras acciones para la Instalacin del Programa de Comunas Vulnerables (PVC) son impulsadas en Enero desde la Coordinacin Provincial. Se logra constituir un Comit Comunal con una gran representacin del Municipio y con una composicin ms enfocada al intrasector. El desarrollo de las primeras etapas del programa muestra un funcionamiento disperso y sin orientacin metodolgica definida. Se utilizaron diagnsticos del 2008 como fuente de informacin para elaborar los planes de accin, sin establecer estrategias participativas dirigidas a la comunidad. Para la Fase de Diagnstico se desarrollan una serie de entrevistas a agentes claves de las instituciones del territorio y se aprovecha una instancia de afluencia masiva de pblico (FONASA Mvil), para realizar 85 entrevistas persona a persona con el fin de indagar en las necesidades de salud de la comunidad. El eje de Participacin Social se aterriza a travs de reuniones entre el equipo y diferentes organizaciones de la comunidad donde se difunde el programa y se busca algn tipo de priorizacin y validacin. Se identifican fallas graves de coordinacin y de ejecucin del programa. Desde los registros se observa una falta de sistematicidad y poca permanencia de los actores involucrados en el programa. Las barreras de salud priorizadas en la comuna se relacionan con fallas infraestructurales, en espacios de recepcin y salas de espera. Se logra integrar un nmero significativo de barreras de garantas sociales, generando soluciones para el sector de educacin y folletos para informar a la comunidad de los planes y programas sociales del estado.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Collipulli, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

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comunas vulnerables

contexto comunal
La comuna de Collipulli, perteneciente a la Provincia de Malleco, en la Regin de La Araucana, est situada en la superficie de la comuna es de 1.296 km. Su poblacin es de 22.000 habitantes. La Comuna de Collipulli, se encuentra muy bien ubicada al lado de la carretera 5 sur, y a solo 39kms. de la Capital Provincial de Malleco, Angol; lo que hace que sus centros urbanos sean privilegiados al momento de acudir a un servicio que no se encuentre dentro de la Comuna; sin embargo sta es una Comuna de connotacin Rural, que tiene una forma alargada que dificulta el acceso y la comunicacin de las zonas rurales a las urbanas, quedando la zona rural aislada dentro de una especie de cono, estas largas distancias entre lo urbano y lo rural, se ven an ms afectadas por los altos costos de pasajes que deben cancelar los usuarios, sumando adems que producto de lo gredoso del suelo y la permanente actividad de camiones forestales, se encuentran en muy daados, impidiendo un desplazamiento expedito y oportuno a los centros urbanos.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 21688 28,4 50/335 33,2 109 056 81 373 88,2 93,5/1,6 102,8 63,1 9,5 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
En la comuna de Collipulli el Programa se inicia en Enero a partir de las diversas acciones de la Coordinacin Provincial, destinadas a dar a conocer el PVC y su metodologa. Se trabaja principalmente en la sistematizacin de informacin en miras del diagnstico y en la convocatoria para constituir un comit para la coordinacin del trabajo territorial. Se logra convocar un primer Comit Comunal con 22 integrantes, el cual se defini desde un principio como pronto a reestructuracin. Este proceso gener un inicio confuso en trminos de coordinacin y gestin comunal.
la persona que estaba como representndonos a nosotros que son los coordinadores, uno creo que renuncio, la otra seorita estaba embarazada, estaba hospitalizada, no s que habr pasado con ella, se me perdi el vinculo con ella tambin (Lidia Seplveda, Depto. de Salud)

A pesar de los problemas iniciales y el retraso de la instalacin, los equipos provinciales y locales logran desarrollar las siguientes fases del PCV. El desarrollo de las fases restantes del programa tambin presenta fallas en la coordinacin y en la composicin intersectorial del trabajo comunal, especialmente se presentaron dificultades en la permanencia de los actores institucionales y encargados locales.
me acuerdo perfectamente cuando don Carlos Silva en el Hospital estuvimos trabajando ehh, haciendo ehh, los procesos que nos pidieron de repente as de un rato para otro cambiaron las cosas, heeee.. fueron otros los encargados y al final quedo la directora del departamento de salud con otra persona del Hospital (Lidia Seplveda, Depto. de Salud)

igual al final por ejemplo se llam a una convocatoria donde yo como coordinadora no fui considerada, dijeron que haba sido porque yo estaba en una reunin en Angol pero yo estaba en reunin en Angol ese da pero si me hubieran convocado dos das antes, un da antes, considerando que era sper importante porque se iba a tomar la decisin en qu se iban a ocupar los dineros de Comunas Vulnerables resulta que yo no fui llamada a reunin (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal) Si bien existi una amplia primera convocatoria, segn los registros de los estados de avance, el proceso de instalacin del PCV en Collipulli fue ms bien disperso y no responde a una metodologa participativa determinada. Los cambios y desorganizaciones generan frustraciones en los actores locales que asumieron responsabilidades concretas, sobre todo por los efectos generados en la comunidad por las decisiones centralizadas en la asignacin de los recursos.
yo hayo muy muy delicado que hayamos llamado a la comunidad, la convocamos para conocer sus necesidades y a la hora de tomar decisiones se echaron las demandas de la gente al bolsillo y se tomaron decisiones que no consideraban las demandas de la gente (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal)

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
A pesar de las dificultades en la organizacin del programa, en la comuna de Collipulli se realiza un proceso de diagnstico donde se tom como referente un proceso de diagnstico Social realizado el ao 2008, donde se integraron los resultados de los cabildos que se realizaron en ese proceso. Como complemento al levantamiento Informacin se disearon estrategias de recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos. Se elabora 1 Encuesta de Percepcin Usuaria de Salud que fue aplicada en forma aleatoria en Poblaciones Urbanas, Rurales y Centros Urbanos. Desde esta misma perspectiva se realizan 85 entrevistas persona a persona (sector urbano y sector rural) en eventos masivos de FONASA Mvil. Tambin se realizan 6 Entrevista a personajes claves (Marcia Jara, Encargada Unidad Estadstica del Hospital San Agustn; Antonio Ardiles, Encargado de Proyecto inversiones del Hospital San Agustn; Equipo de Enfermeras del Hospital San Agustn; Claudia Cayul, Encargada Intercultural; Pamela Soto, Encargada de la OIRS Hospital; Entrevista y recoleccin de antecedentes con la Directora de la Oficina de Violencia Intrafamiliar). Las estrategias participativas del proceso de diagnstico se vieron reflejadas en las instancias grupales de trabajos y las reuniones con diferentes organizaciones comunitarias: 3 Reuniones con el Comit Local 1 Reunin con dirigentes de Organizaciones Rurales y encargados de Postas Rurales y Estaciones Mdico Rurales (Informacin entregada por Pamela Escobar Hernndez, Dpto. de Salud Municipal) con un total de 50 participantes 1 Reunin con la Unin Comunal de Juntas de Vecinos Marta Gonzlez, Presidente don Jos Desiderio Zapata 20 participantes 1 Reunin con Club de Adultos mayores Rayo de sol, Presidente don Miguel Prez Prez. 17 participantes.

No se desarrollan asambleas para la validacin del diagnstico, que permitan el dilogo entre los diferentes actores, sectores y dirigentes comunitarios en la priorizacin de barreras y en la elaboracin colectiva de soluciones.

prIorIzacIn
La priorizacin se realiz considerando los siguientes criterios, asignando puntajes a cada barrera segn dimensin. Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo.

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En general las barreras identificadas giran en torno a necesidades infraestructurales de los espacios fsicos, a la salud en los escolares y en la necesidad de informar a la comunidad de planes y programas de proteccin social.

categoras o tipologas de barreras priorizadas * Disponibilidad de los servicios

1. Inexistencia de un Protocolo de Prevencin de Salud e Higiene Bucal, en Escuelas Municipalizadas 2. Falta de Coordinacin entre escuela y Servicio de Salud, en caso de accidentes Escolares. 3. Inexistencia de un Punto Fsico de FONASA, crea imposibilidad de acceder al servicio, desbloqueo de tarjetas y cambio de letra no se realizan en la Comuna.

* accesibilidad de los servicios

1. Inadecuado espacio Fsico del Instituto de Previsin Social (INP) y falta de personal, genera molestias, dudas y reclamos. 2. Insuficientes espacios en zonas de acogida de Postas y Estaciones Mdico Rurales (Zonas de espera), generan insatisfaccin. 3. Altos costos en movilizacin por largas Distancias entre el Sector Urbano y Rural. 4. Insuficiente sistema de Comunicacin no permite la entrega clara de informacin sobre Programas, Planes y Beneficios Sociales que entrega el Gobierno.

* aceptabilidad de los servicios * utilizacin (contacto)

plan De accIn
De las iniciativas de la fase de diagnstico, resulta el diseo de acciones para cada una de las barreras, a partir de las cuales se realiz un plan de accin para la comuna de Collipulli .
BaRReRa 3. Insuficiente sistema de Comunicacin no permite la entrega clara de informacin sobre Programas, Planes y Beneficios Sociales que entrega el Gobierno. cOSTO TOTal POR BaRReRa 4 .- .- Inexistencia de un Protocolo de Prevencin de Salud e Higiene Bucal, en Escuelas Municipalizadas cOSTO TOTal POR BaRReRa 5.- Insuficientes espacios en zonas de acogida de Postas y Estaciones Mdico Rurales (Zonas de espera), generan insatisfaccin. cOSTO TOTal POR BaRReRa 7. Falta de Coordinacin entre escuela y Servicio de Salud, en caso de accidentes Escolares. cOSTO TOTal POR BaRReRa cOSTO TOTal Plan cOMunal 2.1 Impresin de Manual de Procedimientos Accidentes Escolares 1.1 Compra de Material de Implementacin para 6 Postas de Salud Rural 6.000.000.500.000.500.000.9.500.000.1.1 Se realizaran 2 talleres preventivos de Salud Bucal, dirigidos a 200 nios acompaados de sus padres, con entrega de Estuche de Limpieza 300.000.acTiVidadeS (ReSuMidaS en una lnea) 1.1 Compra Implementacin material para canal TV municipal 1.2 Diseo y entrega de Trptico para Adultos Mayores SuBTTulO 24 en M$ 2.400.000.300.000.2.700.000.-

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
El Programa de comunas vulnerables se instala desde una lgica constructivista, aportando un modelo de intervencin con un componente participativo que de una otra forma incida en los tiempos y ritmos de trabajo. Como diseo adems, al ser un piloto, demand sus propios tiempos de instalacin y consolidacin, lo que se tradujo en una incorporacin paulatina de los distintos actores del PCV en la comuna de Collipulli. A nivel comunal, existi una claro inters por buscar la representacin intersectorial a pesar de los problemas iniciales en la constitucin del comit comunal: No se logran superar fallas en la coordinacin. Las nociones terico-metodolgicas fueron percibidas como innovadoras y se fueron aplicando paulatinamente.
una metodologa nueva que no la habamos nosotros no la conocamos yy donde tena mucha importancia los determinantes sociales () eee al principio yo dira si bien es cierto, a mi no me gust en un principio como parti la cosa, pero hay cosas como todos los procesos, hay cosas muy rescatables, empezbamos trabajando con esta metodologa nueva, vimos que era posible cierto? eem poderla aplicar en la comunidad (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal)

Si bien los equipos locales captan y trabajan desde las barreras, las entrevistas realizadas en la comuna de Collipulli muestran que no existi homogeneidad en la comprensin de las nociones de acceso.
era nueva para la comuna trabajar a partir de las inequidades, todas las brechas, era algo nuevo y positivo, bastante positivo igual se nos entreg un material que era bastante orientador (Mara Castillo, Asistente Social del Hospital y Encargada Comunal) lo que yo logr entender que se apuntaba, as como resumiendo con palabras sencillas, ehh, si el paciente no va a atenderse en el rea de salud, nosotros lo vamos a ir a ver por qu el paciente no fue (Lidia Seplveda, Depto. Salud)

partIcIpacIn socIal.
En Collipulli existi una primera convocatoria que fue amplia y permiti la difusin del programa y luego se fueron trabajando instancias de dilogo con organizaciones sociales para la identificacin de barreras.
la convocatoria fue sper amplia, muy participativa, qued muy en claro lo que la gente quera (Mara Castillo, Asistente Social del Hospital y Encargada comunal)

Segn la opinin de la encargada comunal, la participacin se fue desvirtuando y no se habran concretado las demandas trabajadas con la comunidad.
al final no se concreto nada, entregamos muchos insumos pero no vimos reflejado el tema de que fueran considerados () despus esta cosa como que se fue desvirtuando porque si bien es cierto daba mucha importancia en conocer las demandas de la gente, nosotros hicimos una convocatoria a la comunidad donde trabajamos con ellos para conocer las necesidades que tenan ellos en salud pero a partir de eso despus como que fueron ocurriendo muchas cosas (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal)

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comunas vulnerables al final no se hizo lo que la gente quera, qued con esa sensacin, yo llevo 37 aos trabajando y tengo mucha participacin social, yo adems soy la encargada de participacin social entonces yo conozco mucho a la gente y la respeto mucho, si yo tengo tanta llegada con la gente de la comunidad es porque ellos eee confan en m a cabalidad y si yo los llamo para una reunin y yo les digo esta reunin es porque voy a considerar la opinin de ustedes, ellos saben que yo las respeto, entonces yo cuando al final la decisin fue para nada lo que la gente quera entend que esta cuestin no persegua dar solucin a lo que la gente quera, sino que para m fue el tema poltico (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal)

Las fallas de coordinacin local se traducen en falta de apoyo y reconocimiento a los equipos que lideran los procesos, por lo que van perdiendo los niveles de motivacin y desafo necesarios en el trabajo comunitario.
Yo me integr desde un principio pero muy luego me sent como no considerada y al final sencillamente ignorada y no fue por falta de voluntad de participar porque yo desde un principio me gust mucho el tema por la modalidad ()formamos un comit y resulta que el comit despus ya no fue siendo llamado a reuniones eee no s partimos muy bien pero durante el proceso se fue desvirtuando el tema (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal)

IntrasectorIalIDaD
En la comuna de Collipulli, la percepcin de los actores participantes es de un funcionamiento centralizado donde hay que adecuarse a las decisiones que se toman en el equipo central (nacional y/o regional), para la asignacin de los recursos para las comunas.
nosotros pedimos esto, no esto no se puede hacer, vamos hacer esto, y entonces como que se impuso algo que no estaba acordado. Yo con en un momento tambin escuch la molestia del seor alcalde que no quera participar, por lo mismo, porque al final era una cosas que se haca esto, pero al final se va hacer lo otro (Lidia Seplveda, Depto. de Salud)

Desde un inicio hubo gran presencia del intrasector, desde SEREMI, Hospitales y del Municipio, lo que da cuenta del liderazgo mantenido por el intrasector en la gestin del PCV en Collipulli.

IntersectorIalIDaD
En Collipulli se logra la integracin del sector educacin en la identificacin y priorizacin de barreras, en particular la salud dental y los accidentes de los escolares. A travs de la opinin de los actores entrevistados se pueden identificar resistencias ante la asignacin de recursos al intersector.
lo que se consigui fue saneamiento en los colegios, entonces en el rea de educacin a lo mejor est bien, pero como todo apunta al rea de salud, que se refleja entre la gente, no se hizo mucho, yo creo que va por ah la cosa, no veo como mucho reflejo gracias al programa de comunas vulnerables (Lidia Seplveda, Depto. de Salud) haban muchos intereses de pacientes urbanos y al final las platas quedaron en la municipalidad y me da la impresin que para arreglar escuelas (Mara Castillo, asistente social del Hospital y Encargada comunal) la intersectorialidad estuvo dada por las organizaciones comunitarias y educacin y es que en realidad al final se form un bloque, todo lo que era municipal estaban como en alianza, ellos eran una sola opinin y la comunidad la otra (Mara Castillo, Asistente Social del Hospital y Encargada Comunal)

Da la impresin que la opinin crtica est asociada a la forma y a los procedimientos para seleccionar y costear las soluciones

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

En general, el PCV desarrollado en Collipulli no concentra sus acciones en la captacin de grupos excluidos. Las estrategias desarrolladas en el territorio estuvieron principalmente orientadas a convocar y dialogar con la mayor cantidad de miembros y dirigentes de las sociales del territorio. Tambin se realizaron actividades con FONASA que permitieron calificar a los miembros de la comunidad, eventos que no fueron promocionados de forma equitativa para el sector urbano y para e rural.
fueron de FONASA a calificar a la gente, en una fecha que no tuvimos idea. Y despus las credenciales claro llegaron al departamento de salud, no tenamos como despacharlas, no sabamos quienes haban asistido, y vena la gente de goteras (Lidia Seplveda, Depto. Salud) Se hizo una actividad de FONASA en Collipulli, que no se nos comunico en absoluto a nosotros, las personas urbanas algunas se presentaron, las del sector rural no tenamos idea (Mara Castillo, Asistente Social del Hospital y Encargada Comunal)

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5. conclusIones a nIvel comunal

En la comuna de Collipulli se pueden extraer diversas conclusiones respecto al funcionamiento y a los aprendizajes posibilitados por el PCV. En primer lugar, se destaca el difcil comienzo de la Fase de Instalacin, donde se realizaron muchos cambios en la composicin del comit comunal y los equipos de trabajo local. De alguna manera los compromisos para la coordinacin y apoyo al programa fueron escasos y excesivamente resistentes. Para llevar a cabo el diagnstico, se utilizaron antecedentes y referencias del 2008, asumiendo su calidad de diagnstico participativo. Esto gener una falla en la aplicacin metodolgica del programa, ya que no se fueron facilitando las posteriores instancias colectivas de dilogo para el trabajo con las barreras y las nociones de acceso para la comprensin de la salud A travs del anlisis de todo el proceso de implementacin y de cada una de sus fases, se puede concluir que en Collipulli, el proceso de participacin social fue ms bien inicial y no habra generado mayor impacto social en la comunidad. En este sentido, resulta importante destacar la necesidad de mantener el enfoque participativo de manera permanente y asumir su valor central en la lgica del modelo de intervencin del PCV. Durante el perodo de trabajo en la comuna, existieron repetidas fallas de coordinacin y gestin local para un trabajo en red estable, eficiente y constructiva. Las barreras identificadas y priorizadas integran necesidades infraestructurales de los espacios fsicos, a la salud en los escolares y en la necesidad de informar a la comunidad de planes y programas de proteccin social. En sntesis, el PCV implementado en la comuna de Collipulli cumple de manera exitosa las condiciones formales del modelo, pero no alcanza a potenciar su proceso de intervencin a travs del enfoque participativo.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Respecto al proceso y a las experiencias generadas por el PCV en la comuna de Collipulli se sugieren las siguientes consideraciones: 1. Que las dificultades y fallas en la experiencia del PCV del 2009 sean incluidas para la planificacin y nueva implementacin de esta metodologa. 2. En caso de continuar el PCV, se sugiere relevar el enfoque participativo como base para el desarrollo de las fases del modelo de intervencin 3. Generar instancias colectivas de difusin de los logros y resultados del PCV en la comuna, con el fin de demostrar el proceso completo y poder favorecer futuras propuestas que requieran del compromiso y participacin de la comunidad

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7. referencIas
http://www.equidad.cl Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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cOMuna chOl chOl

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1. resumen eJecutIvo
En la comuna de Chol Chol las primeras acciones para la Instalacin del Programa de Comunas Vulnerables (PVC) y la llegada a la comunidad se logra a travs de la gestin del Coordinador Provincial (Csar Leiva). En Mayo se constituye el Comit Comunal, compuesto principalmente por encargados municipales como representantes de la intersectorialidad; el comit adquiere un rol activo en la primera fase de instalacin en la localidad y posteriormente el liderazgo del trabajo del programa recae en los monitores (Eduardo Tapia y Gabriela Bentez) y en Carolina Narvez, psicloga de consultorio, quien asume este trabajo por peticin de la Directora de Salud Municipal. - El desarrollo de las distintas etapas del programa muestra un funcionamiento que, en general, se vio centrado en las barreras de acceso y accesibilidad a salud. Esto se relaciona directamente con la priorizacin que se produce en las diversas asambleas, donde la comunidad participa de manera muy activa y mostrando un alto inters por la posibilidad de mejorar la salud que propone el programa. - El Diagnstico y la Priorizacin se llevan a cabo a travs de asambleas donde participa el Comit Comunal junto con representantes del sector rural dirigentes, personas de la comunidad y representantes de Jardines infantiles, educacin, salud, JJVV y agrupaciones deportivas. Adems se aplic una encuesta a 550 personas de la comunidad como complemento a las reuniones participativas destinadas al levantamiento de la informacin. - En Chol Chol la identificacin de las barreras muestra dos particularidades. La primera se relaciona con una opinin muy crtica respecto al trato en la atencin de salud, y se demandan cambios en la forma de atencin a nivel de profesionales y de funcionarios administrativos. Se logra reconocer que las malas experiencias y las opiniones instaladas en la comunidad explican cmo el usuario que no accede a la atencin en salud en general es porque no valora los servicios y opta por evitarse traslados largos y costosos. La segunda particularidad tiene que ver con la escasez de recursos materiales y de profesionales del sector salud; por lo que el plan de accin se focaliza en estas necesidades. - Las barreras respecto de las Garantas Sociales se enfrentan desde estrategias de informacin a la comunidad dado el desconocimiento de planes y programas de la agenda de equidad, corroborado en la fase de Diagnstico. - Se puede observar que en esta localidad el llamado Conflicto Mapuche dificulta el acceso y la integracin de muchos miembros de la comunidad; se radicalizan las diferencias y hasta el momento no se logra integrar la medicina mapuche a los centros de salud pblica.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Chol Chol, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables 2, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Chol Chol, perteneciente a la Provincia de Cautn, en la Regin de La Araucana. La superficie de la comuna es de 427,8 km y su poblacin es de 10.663 habitantes. (Datos Censo 2002, proyectados al 2006). La poblacin rural alcanza el 53,33% y la poblacin urbana el 46,67%. Existen 11.588 personas inscritas en Servicios de Salud Municipal (FONASA) .3 Sus habitantes se dedican a las actividades forestales, pesqueras, agrcolas y ganaderas, de manera preferencial. Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 10814 Sin dato 37/335 22,5 77 013 59 247 86 94/4,3 Sin dato Sin dato 9 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

3. http://www.sinim.gov.cl/ ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09121&ano=2007&periodo=A

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
En la comuna de Cholchol el Programa se inicia en Enero a partir de las diversas acciones de la Coordinacin Provincial, destinadas a dar a conocer el PVC y su metodologa. Se trabaja principalmente en la sistematizacin de informacin y en la convocatoria para constituir un comit para la coordinacin del trabajo territorial. El mes de Mayo se realiza una reunin informativa donde asisten 20 personas (Carabineros, presidentes de Juntas de Vecinos, Presidentes Agrupaciones de Adulto Mayor y gran parte funcionarios del municipio) donde queda constituido el Comit Comunal 4 ; donde la representacin de los sectores queda establecida a travs de los departamentos municipales. El Comit Comunal mantuvo reuniones espordicas 5 al inicio del PCV y en el mes de diciembre en la fase final de evaluacin de metas y difusin de logros obtenidos Asimismo, se establece un grupo de trabajo destinado a disear y aplicar las estrategias metodolgicas que propone el PCV. Este grupo metodolgico incluye a los dos monitores, la DIDECO (Paula Bentez) la psicloga del consultorio, una asistente social y una parvularia. En el caso de la mesa de trabajo, el trabajo fue liderado por la psicloga Carolina Narvez, quien asume este trabajo por peticin de la Directora de Salud Municipal, y ambos monitores. Los actores claves en el proceso de implementacin en esta comuna la Psicloga y la Asistente Social como representantes del departamento de Salud Municipal, quienes hicieron equipo con los monitores y el Coordinador Provincial en la ejecucin de reuniones y el seguimiento permanente de las etapas del proceso de intervencin del PCV. Se destaca la percepcin de los monitores respecto al rol y el liderazgo de la autoridad provincial, quien habra facilitado de forma significativa en la llegada a la comunidad y la difusin del programa. El apoyo municipal tambin fue clave en esta etapa del programa ya que facilit la movilizacin hacia las comunidades ms apartadas del territorio. De igual forma, se puede destacar el apoyo proveniente de la misma comunidad, en especial de los adultos mayores quienes mostraron un inters permanente en participar en la solucin de sus necesidades de salud.

DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
4. Documento Plan_CHOL_CHOL.doc 5. Documento jornada_evaluativa_dia_04_ junio_2009.doc 6. Documento Plan de Accin Comuna Chol C.V. (06.08.09).doc

Para la realizacin del diagnstico en la Comuna de Chol Chol, se disea una estrategia que integra reuniones participativas con una encuesta de aplicacin masiva. Se llevaron a cabo 3 asambleas 6 en el municipio dividida en dos jornadas. En la maana se trabaj con 15 representantes del sector rural, donde participaron dirigentes y personas de la comunidad; y en la tarde se trabaj con 15 representantes del sector urbano, donde estuvieron convocados Jardines infantiles, educacin, salud, JJVV y agrupaciones deportivas.

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En las asambleas, las actividades fueron dirigidas por los monitores y Carolina Narvez. Se present el programa enfatizando el concepto de barreras, sus objetivos y sus metas. Posteriormente se desarrollaron ejercicios prcticos mediante grupos de trabajo, donde se autoaplicaron las encuestas e identificaron barreras de acceso. Como complemento a las reuniones participativas, de utiliza la aplicacin masiva de 550 encuestas en da de pago en la comuna, como una forma de productivizar el levantamiento de la informacin comunal.

prIorIzacIn
Para la validacin y priorizacin de las barreras identificadas se realiza 1 Asamblea integrada por el comit de Comunas Vulnerables y 15 dirigentes del sector rural, ms 8 representantes de distintos clubes en el sector urbano. En esta instancia se integra la validacin de las Barreras de Garantas Sociales, a travs de una presentacin de aquellos programas sociales de la agenda de equidad. Los monitores exponen mediante el sistema de PowerPoint, las barreras y problemas identificados en el proceso diagnstico. Tambin se volvi a explicar el objetivo del programa para incitar a una mayor participacin por parte de la comunidad; y se logra que la comunidad exprese sus opiniones a travs del mtodo mano alzada. De este modo, los participantes de la asamblea pudieron reconocer e identificar las barreras que ellos tienen cuando asisten a un centro mdico o fuera de ste. El mtodo de priorizacin consisti en presentar en papelgrafos las barreras identificadas a travs de las encuestas y talleres aplicados. Se fueron escribiendo una por una y en el mismo momento se fueron priorizando, donde la comunidad le designaban valor (anteriormente se les entrego una hoja donde se encontraban los valores y se le explico en qu consistan). La priorizacin se realiz considerando los siguientes criterios, asignando puntajes a cada barrera segn dimensin. - Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. - Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. - Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. - Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. - Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo.

La entrega de valores por parte de la comunidad fue por mano alzada y por votacin mayoritaria y se obtuvo desde este proceso una matriz de 9 barreras. En general las barreras identificadas giran en torno al trato en la atencin, la desinformacin sobre garantas sociales, la escasez de recursos para la atencin de salud, las necesidades de mejoramiento expresadas por la comunidad, las dificultades de acceso para adultos mayores y postrados y en la integracin de las comunidades mapuches.

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categoras o tipologas de barreras priorizadas * Disponibilidad de los servicios

1. No disponibilidad de horas mdicas (paramdico) despus de las 17:00 hrs en zona urbana o rural.. 2. No disponibilidad de horas medicas en policlnico 3. No disponibilidad de especialidades mdicas (odontologa, oftalmologa, exmenes radiolgicos) 4. No existe integracin de la medicina mapuche

* accesibilidad de los servicios

1. No respetan turnos de atencin y asignacin de horas por parte de personal de SOME y mdicos. 2. Horarios y periodicidad de transporte pblico no adecuados

* aceptabilidad de los servicios

1. Mala calidad de la atencin referido a informacin entregada a usuarios por parte de profesionales de la salud. 2. Desilusin por parte de usuarios respecto a los servicios entregados debido a experiencias negativas vividas.

plan De accIn
El plan de accin se estableci a travs de 1 Asamblea integrada por los monitores del programa de comunas vulnerables, 10 dirigentes del sector rural, ms 6 representantes de distintos clubes del sector urbano. En esta instancia se busca dar a conocer y validar las prximas acciones a realizar en la elaboracin del plan de accin segn las barreras priorizadas. Posteriormente se desarrolla una reunin del grupo metodolgico donde participa Carolina Narvez y 1 monitor. De ambas iniciativas, resulta el diseo de acciones para cada una de las barreras, a partir de las cuales se realiz un plan de accin para la comuna de Chol Chol .7
BaRReRa 1. Utilizacin acTiVidadeS (ReSuMidaS en una lnea) Charlas Informativas sobre garantas sociales Elaboracin de Afiches sobre garantas sociales Elaboracin de Dpticos sobre garantas sociales Cua Radial sobre funciones y entrega de servicios del centro de salud cOSTO TOTal POR BaRReRa 2. Disponibilidad Contratacin de mdico residente Habilitacin de Casa para medico residente Contratacin de mdico por 22 Horas Contratacin de especialista para realizar operativos cOSTO TOTal POR BaRReRa 3.Accesibilidad Diseo de gestin y control de entrega de horas y turnos de atencin. Capacitacin personal de SOME Contratacin de vehculo cOSTO TOTal POR BaRReRa 4.Aceptabilidad cOSTO TOTal POR BaRReRa Capacitacin a profesionales de la salud y administrativos. SuBTTulO 24 en M$ 300 50 50 210 660 7800 500 3000 2000 13300 300 50 1200 1550 100 100 15610

7. Plan_CHOL_CHOL.doc

cOSTO TOTal Plan cOMunal

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
El Programa de comunas vulnerables se instala desde una lgica constructivista, aportando un modelo de intervencin con un componente participativo que de una otra forma incida en los tiempos y ritmos de trabajo. Como diseo adems, al ser un piloto, demand sus propios tiempos de instalacin y consolidacin, lo que se tradujo en una incorporacin paulatina de los distintos actores del PCV en la comuna de Chol Chol. Desde la perspectiva de distintos actores comunales, la instalacin del programa se llev a cabo con dificultades desde los equipos centrales, especialmente en la falta de sincronizacin y desfase en la integracin de los actores a las reuniones; esto gener una falla en el funcionamiento de la mesa comunal.
...cuando nosotros llegamos ellos haban tenido una reunin anteriormente como mesa, pero no se logro formar la mesa que realmente iba a trabajar ah, si no como que fue una reunin informativa que ellos haban tenido antes, y cuando llegamos nosotros se form la mesa (Monitora Chol Chol) Ese da trabajamos como con 15 personas y se form la mesa, despus estuvimos como dos o tres reuniones donde llegaron 5, 3 personas y nunca tampoco se pudo trabajar con la mesa... (Monitora Chol Chol) . la psicloga del consultorio, en conjunto con la asistente social de ellas si tuvimos apoyo, pero de los dems de la mesa no, no tuvimos, no sigui trabajando la mesa como corresponde, como se debera haber trabajado realmente (Monitora Chol Chol)

Las nociones terico-metodolgicas fueron comprendidas de manera dispar al interior de los equipos de intervencin del PCV. A nivel de los representantes de la mesa comunal, se logra un nivel de comprensin adecuado y se destaca el factor innovador de las estrategias metodolgicas que propone el modelo.
esta metodologa es super buena porque hace que la gente participe y tenga una opinin y pueda hacer valer su palabra frente a los problemas que los aquejan de salud, educacin, vivienda, qu s yo todo (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio)

Se entiende que el foco participativo permite diseos orientados a escuchar las necesidades que identifica la misma comunidad. Esto es valorado positivamente y encuentra particular resonancia en los grupos de adultos mayores de la comuna.
yo rescato el tema de poder trabajar con los adultos mayores. All nosotros como monitores, tuvimos mucho apoyo de la gente mayor (Monitora Chol Chol)

Por otro lado, a travs del anlisis de las entrevistas, se puede estimar una dificultad a nivel de los monitores en la comprensin de las nociones de acceso, salud y barreras desde una mirada integral. Ante las preguntas orientadas a la comprensin de estas nociones, por lo general se encuentran respuestas que evalan la cantidad y la calidad de los servicios de salud, ms que definiciones conceptuales y reflexivas.

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partIcIpacIn socIal
Entre los actores entrevistados si bien se perciben pocos cambios en relacin a la equidad, s reconocen como un aporte del programa el mayor empoderamiento de la comunidad en relacin al conocimiento y al potencial ejercicio de sus derechos.
el programa en s no gener ningn impacto a nivel social en la comunidad de Chol Chol por lo menos, pero claro que hubieron mejoras (Carolina Narvez, psicloga consultorio) A lo mejor en muchas comunas las barreras eran hartas, pero lo bueno que pudimos trabajar las ms importantes, las que la gente valoraba ms, la que necesitaba con ms urgencia, y valorar el tema (Monitora Chol Chol) yo encuentro que es muy buena idea lo de los diagnsticos participativos y todas las intervenciones que sean eee con ese enfoque bien, me parece estupendo, porque la gente siente que en el fondo le estn escuchando sus necesidades (Carolina Narvez, psicloga consultorio)

Respecto a la Participacin, resulta interesante destacar que la percepcin de monitores y miembros de la comunidad se caracteriza por relevar la experiencia de participar en un Programa que busca solucionar problemas y necesidades reales y concretas.
es bueno que los clubes participen y que sean todas ms, ms cada da mejores en el pueblo, que vayamos surgiendo, que no nos estanquemos (M. Mellico, Club Adulto Mayor) A lo mejor el dinero tampoco fue mucho, pero ya, se le respondi algo a la gente, o sea ellos dieron informacin, pero tambin recibieron algo. A lo mejor no fue mucho. pero si estn contentos con lo que se logr recibir. Qu ms puedo destacar eso en realidad o sea que sirvi harto (Monitora Chol Chol)

Muchos actores comunitarios nunca haban tenido la experiencia de participar en este tipo de instancias, por lo que el programa adquiere una valoracin social ms all de las metas alcanzadas. A travs de las entrevistas a los Representantes de las mesas comunales, los actores de Chol Chol muestran una participacin que va decreciendo en el proceso, bsicamente por las dificultades de traslado y movilizacin para las personas de las comunidades ms alejadas.

IntrasectorIalIDaD
La percepcin de los actores participantes es de un funcionamiento centralizado donde hay que adecuarse a las decisiones que se toman en el equipo central (nacional y/o regional), tanto para la asignacin de los recursos para las comunas, como para los tiempos establecidos en el proceso de intervencin. La perspectiva de los actores es que hay que resignarse a estos lineamientos, y no se observa en ellos una capacidad para proponer otros modos de enfrentar estas decisiones.
(el viaje a santiago) fue sper poco provechoso, en el fondo nos juntamos all y qu nos dijeron saben qu eee lo del mdico no se puede tenemos que borrarlo porqueee no es una solucin, porque de aqu a Diciembre el mdico se te va a ir y no va a quedar aaa el vehculo, no, y la ambulancia tampoco porque no s y al final t haces que la gente participe, que uno invierta tiempo, invierta eee recursos igual propios de repente y para que uno llegu a una instancia ya tan lejos para que te digan que no (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio)

En la comuna de Chol Chol se logr una priorizacin centrada en los servicios de salud, sin embargo hubo dificultades desde los mismos funcionarios del intrasector.
(funcionarios de los centros de salud) no se comprometieron a participar eee debido a que a ellos no se les consider desde un comienzo, nadie les pregunt nada, por ejemplo, el tema de los monitores ni nada sino que llegaron a imponerles un programa y ya! aqu estn los monitores y hay que ejecutar y resulta que todos quedaron as plop y todo el mundo tena como mil cosas que hacer (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio)

Desde este tipo de obstculos, el programa va enfrentando dificultades operativas, resistencias y falta de compromiso para un desarrollo fluido de las distintas etapas.

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IntersectorIalIDaD
La participacin y el compromiso intersectorial no tuvo gran desempeo en la comuna de Chol Chol, sino que ms bien hubo presencia intersectorial slo en una primera etapa y en la fase de cierre y evaluacin de logros. En general, la opinin de los actores entrevistados se dirige a criticar la escasa participacin intersectorial en las necesidades concretas del programa en la localidad, lo cual se traduce en dificultades permanentes de coordinacin.
falt un poco de de coordinacin, como de trabajo en red de los monitores, de contactar a la gente de la municipalidad, de coordinar bien la mesa de trabajo, de afiatar el grupo y todo y de explicar bien, porque yo s que a ellos los capacitaron pero bueno parece que no se capt muy bien el mensaje () nosotros no po nos basamos ms bien en las metas no ms quieren esto? ya hagmoslo y listo porque bueno tampoco hubo ms participacin, o sea ramos 2 o 3 que estbamos participando (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio)

Desde los monitores se estima como hito relevante aquellas actividades que consideraron aportes del intersector, tanto para la consolidacin del programa a nivel comunitario como para la utilidad y utilizacin de estos aportes por parte de la comunidad.
Lo que yo puedo rescatar de mi comuna fue una plaza informativa que se realiz un da de pago en la comuna, donde baja toda la gente al pueblo, las mamas que se pagan subsidios, los abuelitos, todo eso. Se realiz una plaza informativa, donde fue CONACE, harta instituciones servicio de impuestos internos donde la gente pudo hacer sus consultas (Monitora Chol Chol) CONACE hizo charlas en dos colegios a los jvenes sobre alcohol, drogas y tambin participaron varios alumnos de esa charlas en los dos colegios (Monitora Chol Chol)

En relacin a lo anterior, podemos destacar que es la misma comunidad quien prioriza las barreras de salud por sobre las garantas sociales.
La comunidad reconoce que efectivamente los problemas y barreras identificados son los que explican la realidad comunal y agregan un problema ms centrado en la falta de informacin a garantas sociales (Documento Matriz Avance Chol Chol Julio) (Charlas) de las garantas sociales claro, claro que esas se estn efectuando y todo pero tampoco era no era tampoco prioridad (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio) se podran haber planteado necesidades como mejorar los accesos, por ejemplo, a dnde viven estas personas, los mdicos mapuches y todo para que la gente tuviera mayor acceso tambin o sea no solamente a salud pblica sino que a la salud (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio)

Por ltimo, los procesos de diagnstico y priorizacin dan cuenta de un grado altsimo de desinformacin respecto a las garantas sociales de la agenda gubernamental.
muchas veces la gente no comprenda, por ser el problema del AUGE, muchas veces las personas del campo no le entiende para qu sirve, eehh el programa PUENTE, el programa de eeh cunto es cmo se llama el otro programa del Adulto Mayor, los beneficios que trae al adulto mayor, las asignaciones familiares (M. Quintriqueo, Estacin Mdico Rural)

Por lo que resulta comprensible que las estrategias para integrar esta dimensin se hayan dirigido a superar esta primera y radical barrera que no permite ejercer los derechos de proteccin social por desconocimiento y confusin de planes y programas existentes. En la comuna de Chol Chol se integran las charlas informativas al trabajo de asambleas que se realiza con los miembros de la comunidad.
Mediante una presentacin referente a sistema de proteccin social (Chile Solidario), se presentan las dimensiones y condiciones mnimas y adems un video de ejercicio de derechos en el marco del sistema de proteccin social (Matriz Avance Chol Chol Julio) 8 8. Documento Matriz Avance Chol Chol Julio

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estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

Respecto a las estrategias de inclusin de grupos excluidos, en Chol Chol se le dio importancia y prioridad a las visitas domiciliarias a los postrados y a los pacientes de la tercera edad. En un principio el municipio apoya con un vehiculo para estas acciones. Otra estrategia para aliviar las necesidades de las comunidad que se encuentran ms alejadas, fue el desarrollo de operativos mdicos, donde se logra obtener atencin en Ecografa abdominal, Oftalmologa y Prtesis Dentales para un gran nmero de miembros de la comunidad que en general no acceden a los centros de salud de la comuna. La molestia y la postura crtica de la comunidad respecto al trato en la atencin aparece como una barrera que potencia la falta de acceso a los servicios de salud.
Debido a todas estas barreras es que en general existen usuarios que simplemente cuando se enferman no se atienden en el centro de salud pues no le dan valor a los servicios que se entregan debido a las malas experiencias que han vivido, ellos se atienden con medicina natural, llendo a machis o con remedios caseros (Plan de Accin Comuna Chol Chol Documento Plan de Accin Comuna Chol C.V. (06.08.09)

A partir del anlisis de las diversas entrevistas y de los documentos recopilados, se puede evidenciar el llamado Conflicto Mapuche como una variable que dificulta el acceso y la integracin de muchos miembros de la comunidad. Al respecto, los actores del programa reconocen la dificultad para dialogar y las resistencias de los miembros del pueblo mapuche para integrarse a los servicios de salud existentes en la comuna.
nosotras dijimos a lo mejor sera bueno como en el caso de Imperial que tienen un machi ah y hablamos con esta seora y ella nos dijo que no po, no dijo porque no se supone como que la esencia del machi est en su tierra po que todos los poderes que ellos tienen estn en su tierra (Carolina Narvez, Psicloga Consultorio)

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5. conclusIones a nIvel comunal

En la comuna de Chol Chol se pueden extraer diversas conclusiones respecto al funcionamiento y a los aportes del PCV para la comunidad en general. En primer lugar, se destaca el logro de una Fase de Instalacin exitosa, que logra consolidar un grado significativo de representacin intersectorial en la constitucin del Comit Comunal y logra efectuar procesos participativos para el abordaje de la salud y las garantas sociales a nivel comunitario. La participacin social es significada y valorada como una innovacin metodolgica y gracias al transcurso del proceso del programa en la comuna se pueden identificar efectos de empoderamiento en la comunidad. Esto permitira que una continuidad del programa se sostenga sobre la participacin alcanzada y tambin que se generara un impacto comunitario en trminos de iniciativas sociales diversas. A travs del anlisis de todo el proceso de implementacin y de cada una de sus fases, se puede concluir que en Chol Chol se dio una reduccin paulatina de los espacios de participacin social. Esto se explica ms bien por las dificultades de acceso, locomocin y los eventos climticos, ms que por una desmotivacin o falta de inters de los miembros de la comunidad. Los actores del programa destacan de manera recurrente el rol de los adultos mayores en el transcurso del programa; lo cual guarda relacin con el inters de stos por aportar y encontrar mejoras significativas a sus necesidades de salud. Se puede concluir que en la comuna de Chol Chol es la misma comunidad la que adquiere un rol principal, en desmedro del eje relativo a la intersectorialidad. La representacin intersectorial muestra presencia relevante al comienzo y al final del programa, en sus deberes de coordinacin y evaluacin de metas y logros alcanzados. Se destaca el apoyo de la municipalidad con un vehculo destinado al traslado del equipo ejecutor del Programa a las localidades ms alejadas. En Chol Chol, el PCV encuentra particular dificultad en la transmisin de las nociones ms constructivistas de salud y barreras. Se reconoce una comunidad que funciona con el modelo asistencial, por lo que cuesta la comprensin ms integrativa de los enfoques de salud y de intervencin social. Otra de las dificultades que enfrent el proceso, se desataca de forma permanente la falta de implementacin destinada al programa (oficina, acceso a computador, etc), lo que obstaculizara el trabajo de los monitores. Otro de los aprendizajes generados en la comuna de Ercilla, es la comprensin de la relacin recursiva y de constante retroalimentacin entre las barreras de acceso la intensidad que muchas veces alcanza el conflicto mapuche. A travs de las instancias de dilogo ciudadano se logra asimilar que el tema de las tierras no es la nica variable del conflicto intercultural; sino que adems se reconocen las deficiencias del sistema como fuente importante de molestia y significaciones en torno a la discriminacin.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Respecto al proceso y a las experiencias generadas por el PCV en la comuna de Chol Chol se sugieren las siguientes consideraciones: - Que exista implementacin destinada al programa, para el uso de oficinas, computadores y vehculos - Que se logre establecer un compromiso municipal y no slo apoyo de la municipalidad - Mejorar las estrategias de induccin y capacitacin a monitores y otros actores claves para la implementacin de las fases de la intervencin; en particular profundizar las concepciones tericas de salud y las habilidades de coordinacin - Mantener prcticas de intervencin comunitarias, donde se logre avanzar en los niveles de informacin que tiene la comunidad respecto a derechos y garantas sociales - Mantener prcticas de intervencin desde el enfoque participativo, integrando a actores institucionales, para favorecer experiencias de dilogo y encuentro social e intercultural - En caso de continuar el PCV, se sugiere establecer plazos realistas y dinmicos para la ejecucin de cada fase del proceso de intervencin

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Web: http://www.equidad.cl Web: http://www.sinim.gov.cl/ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09121&ano=2007&periodo=A

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cOMuna de caRahue

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1. resumen eJecutIvo
El programa se inicia en la comuna de Carahue con la convocatoria desde la SEREMI de Salud de la Regin de la Araucana a los Servicios de Salud y dirigentes sociales instalados en la comuna. La llegada de los Monitores del Programa activa la bsqueda de los grupos que no estaban incluidos en esta primera convocatoria, y se realiza una invitacin masiva a travs de medios de comunicacin radiales y con la asistencia a reuniones realizadas a nivel de Juntas de Vecinos y organizaciones instaladas en la comunidad, con el fin de elaborar en conjunto el Diagnstico Comunal de Acceso a la Salud y Garantas Sociales. Entre los aportes del Programa se destacan los siguientes: - El Programa se instala de manera coherente y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, motivando la participacin de sus integrantes y de los diversos actores que la componen. - El Programa promueve el trabajo en conjunto para la resolucin de las barreras identificadas por la comunidad, y se evidencia la claridad que esta comunidad tiene respecto de sus problemas. - Las Barreras identificadas por la comunidad solo se relacionaron con Salud, lo que da cuenta del vaco respecto de la promocin de las Garantas Sociales, y la lejana o invisibilidad que stas tienen para la comunidad, y desde la institucionalidad, la falta de acciones para promoverlas, lo que evidentemente implica generar un cambio en las polticas de su propio funcionamiento. - La instalacin del Programa promueve en la comunidad importantes aprendizajes que se relacionan con mirar la realidad, no solo lo que respecta a la situacin individual, sino que tambin comunitaria, motivando la participacin activa y la solidaridad, elementos que se configuran como un aporte al desarrollo de la comuna. - La instalacin del Programa genera actividades y abre espacios para que la comunidad mapuche comparta y transmita al resto de la comunidad, sus conocimientos y cosmovisin en torno a la salud. Esta oportunidad genera aprendizajes significativos en los participantes, y una apertura emptica y solidaria con el mundo mapuche. - La visualizacin de las barreras por la comunidad permite generar acciones para dar respuesta a necesidades presentes en grupos etreos no evidenciados en otras consultas o programas, lo que permite implementar espacios formativos dirigidos a los jvenes de la comuna en temticas tales como sexualidad, prevencin en drogas, alcoholismo y participacin con liderazgo. - El Programa Comunas Vulnerables de Carahue es ejecutado como programa piloto, y por las exigencias del proceso en la implementacin solo existe posicionamiento mnimo pero con niveles significativos de presencia del inter e intrasector.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Carahue, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2, se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
Carahue est situada a 56 Km. de la capital regional (Temuco), Provincia de Cautn, Regin de la Araucana. De acuerdo a los datos del ltimo Censo (2002), la comuna posee una poblacin de 25.696 habitantes, distribuidos en un 50,66% de hombres y un 49,34 % de mujeres. En el sector rural se concentran 14.100 habitantes, un 54,87%, y en el rea urbana 11.596, un 45,13%, siendo los grupos ms vulnerables de la comuna la poblacin rural y la poblacin mapuche (29%)3 , esta ltima como un gran foco de ausencia al sistema de salud y de garantas sociales, concentrndose en pequeos predios de la comuna. La comuna de Carahue posee un alto ndice de pobreza (27,6%) 4 , indicador que lo sustenta negativamente por sobre la cifras de la Regin y de Chile, con un 11,6% de poblacin pobre indigente y un 16% de poblacin pobre no indigente, lo que est por sobre las cifras regionales y nacionales.5 Segn refleja el Diagnstico elaborado en torno al Programa6 , respecto a la distribucin de la poblacin en los mbitos urbano y rural en la comuna, existe un predominio de poblacin rural pero con un notable descenso comparativamente al ao 1992 (61.4%), llegando a un 55% (Censo 2002), observndose un aumento en la poblacin urbana. La razn que fundamenta este fenmeno en los ltimos 10 aos se basa en una notable migracin campo-cuidad de la poblacin, llevando consigo un rpido crecimiento del principal centro urbano comunal (cuidad de Carahue). Todo esto a raz de que los antiguos terratenientes se encuentran vendiendo sus propiedades a empresas forestales, lo que los obliga a buscar lugar para vivir dentro de las urbes. Las caractersticas demogrficas del territorio dan cuenta de una dispersin y mala condicin de los caminos en invierno, como tambin un insuficiente transporte colectivo, el que tambin es caro y que no cubre todo el territorio (Lucero, El Pantano y El Chilco), lo que genera un difcil acceso de la poblacin a los centros urbanos y, por consiguiente, el acceso a los establecimientos de salud de la comuna. Por otra parte, la poblacin rural e indgena presenta baja escolaridad debido a las circunstancias sealadas, lo que da pie a continuar con el crculo de la pobreza. En cuanto a la descripcin de la pirmide de la poblacin de Carahue y en base a los datos de los dos ltimos Censos nacionales, se puede observar un estancamiento del crecimiento de su poblacin manifestado a travs del descenso de la tasa de fecundidad y el aumento de la poblacin adulta mayor, lo cual transforma el escenario de accin en salud en cuanto a morbimortalidad, un alto ndice de dependencia de la poblacin y cambios en el escenario socioeconmico por las mismas causas. Se describe, entonces, que esta comuna posee una poblacin joven en vas de envejecimiento. 7 La Poblacin mapuche es una cultura activa, se distribuye en todos los sectores de la comuna y presenta caractersticas diferenciadas, destacando sectores en los cuales el nivel de presencia sobrepasa el 70%. Sector orilla ro imperial de la localidad urbana, en las localidades de Lolocura, Quillen, Monte Bello, El Coihue, Huedaquintue, Llihuin, Ruca Diuca, Pichinhual. Se encuentran organizadas a travs de comunidades y asociaciones que abarcan ideales y por territorios.

3. INE 2002 - Dato que figura en Diagnstico Comunal de Acceso a la Salud y Garantas Sociales, Programa Comunas Vulnerables, Carahue, 2009 4. Web: http://www.sinim.cl/ ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09102&ano=2007&periodo=A 5. CASEN 2006 Dato que figura en Diagnstico Comunal de Acceso a la Salud y Garantas Sociales, Programa Comunas Vulnerables, Carahue, 2009 6. Diagnstico Comunal de Barreras de Acceso a la Salud y Garantas Sociales, Programa Comunas Vulnerables, Carahue, 2009 7. Ibid (5)

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indicadOR ( FuenTe: FichaS de caRacTeRizacin cOMunal. SuBSecReTaRa de Salud PBlica.) Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 25699 54,9 24/335 27,6 81 260 49 596 86,8 92,2/2,4 142,9 99,4 14,3 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
Para la instalacin del Programa en la comuna se convoca a reunin a travs de la SEREMI de Salud, la cual contacta a los Directores de Servicios de Salud, sus funcionarios y dirigentes sociales de la comunidad. Posteriormente se conforma un Equipo Coordinador del Comit Comunal, el que se aboca a la elaboracin del Diagnstico de Salud Comunal y Garantas Sociales, construido participativamente con la comunidad, como tambin a articular la red intersectorial y potenciar la participacin comunitaria. 8

este equipo se conforma por: Dpto. de salud municipal:

Director Sr. Carlos Vallette Flores Asistente Social Consultorio Trovolhue Srta. Fabiola Obreque (Presidenta) Psiclogo Sr. Alex Escalona Pavez (Secretario)

hospital familiar y comunitario de carahue:

Subdirector administrativo Sr. Carlos Jara A. (Tesorero) Asistente Social Sra. Mirella Cuevas Doyharcabal Psicloga Srta. Maria Beln Vsquez Aguilera

pIrI (programa de Internado rural Interdisciplinarios)

Internos de Obstetricia y Puericultura Srta. Valeria Urbina Tassistro Sr. Roberto Molina Arvalo

monitores comunas vulnerables

Sandra Llancapan Ziga Maritza Jara Cabrera Gonzalo Riffo Prez

8. Documento Matriz de Avance Carahue Julio

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Posteriormente, se insta al trabajo con las distintas Instituciones y organizaciones urbanas de la comuna de Carahue, luego de identificar los actores ms relevantes con la tcnica del sociograma9 , emanando los siguientes: Juntas de Vecinos Consejo de desarrollo Hospital de Carahue Alcalde Concejales Coordinador Provincial Comunas Vulnerables Comit Comunal Hospital Carahue Departamento de Salud Municipal Direccin de Desarrollo Comunitario Comit de Salud de Trovolhue Programa PIRI Programa Chile Crece Contigo Programa Puente Hogar de Cristo Jardn Infantil Padre Alberto Hurtado Unin Comunal de pensionados y montepiados Unin comunal de adulto mayores Dirigentes gremiales de la salud Carabineros Bomberos FABUSAIN Aldeas infantiles SOS Colegio adventista de Trovolhue Fundacin Integra Asociacin Indgena Kme Nutram Unin Comunal de pequeos Agricultores Talleres Laborales Consejo de desarrollo local. Delegados Municipales (Trovolhue, Nehuentue

Dentro del proceso ya generado se integran los Monitores del Programa Comunas Vulnerables Sandra Llancapan Ziga, Maritza Jara Cabrera y Gonzalo Riffo Prez, quienes se integran al Equipo Coordinador. Se identifican los grupos que no se encuentran incluidos y se realiza una convocatoria a travs del medio radial y con la participacin en diversas reuniones de juntas de vecinos y organizaciones comunitarias. Como actores claves del proceso se identifican: Consejo de Desarrollo Dirigentes Vecinales Urbanos Dirigentes de Pequeos Agricultores Juntas de Vecinos Delegados de comunidades Trovolhue, Nehuente y Tranapuente

9. Ibid. (5)

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales:
El proceso de Diagnstico se inicia con la revisin de diversos documentos por el Equipo Provincial de Cautn, Fichas de Caracterizacin Comunal, CAS y Proteccin Social, y de los Departamento de Educacin y Social, con el fin de elaborar el Diagnstico Comunal. Con los antecedentes recopilados se planifica y realizan 5 asambleas en el sector urbano, 3 asambleas en el sector rural, la aplicacin de encuestas en pequeos centros poblados (Asociacin Mapuche Nahuempu Lafquenche (10) y a territorio Koyahue (20) 10, con 17 organizaciones funcionales y territoriales de la sociedad civil y servicios pblicos, con un total de 300 participantes. En estas asambleas se presenta el programa haciendo nfasis en sus dos lneas: barreras de acceso a salud y garantas sociales. Con el fin motivar la participacin de la comunidad se utilizan tcnicas de lluvia de ideas y focus group en reuniones con Dirigentes urbanos, como tambin se aplican encuestas cuando el trabajo se realiza con la Unin Comunal de Pequeos Agricultores (92), y la Asociacin Indgena (10). De dichas reuniones emanan principalmente barreras concernientes al mbito de la salud, habiendo escasa participacin y aporte al diagnstico de informacin de garantas sociales. Con el fin de validar las barreras identificadas, se exponen en una asamblea en conjunto con los aportes cualitativos (entrevistas). Dicha asamblea cont con la participacin de representantes del Comit Comunal de Salud, el Presidente de la Unin Comunal de Pequeos Agricultores, organizaciones e Instituciones, ms convocatoria abierta a la comunidad. Mediante consenso se determina que las barreras presentadas eran las que la comunidad reconoca como las principales y que explican la realidad comunal, cerrando con esta actividad el proceso de Diagnstico comunal de barreras.

prIorIzacIn
En la misma asamblea descrita, se realiza la priorizacin de barreras aplicando una matriz de priorizacin entregada por el Coordinador Provincial, la que contiene cuatro criterios: - Magnitud del problema: Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado; - Evolucin del problema (tendencia): Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada; - Capacidad resolutiva: Posibilidad de resolver el problema, desde una perspectiva local, sin que esto tenga inferencia con otras polticas en salud; - Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo.

En base a estos criterios se determinaron 18 barreras con sus respectivos puntajes de priorizacin. Estas 18 barreras implicaban, unas, solo procesos de gestin, y las otras de inversin para su resolucin. Respecto a las barreras de acceso garantas sociales, se destaca la carencia de recursos para acceder a locomocin y promocin de dichas garantas. Los resultados fueron sistematizados arrojando las barreras y sus correspondientes puntajes. Posteriormente se realizaron diversas reuniones de revisin en conjunto con la comunidad y con la participacin de DIDECO, en las se logra incorporar e identificar las barreras de Acceso a Garantas Sociales de la comuna, todo previo al levantamiento del Plan de Accin.
10. Documento Matriz de Avance Carahue Julio

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plan De accIn
En base a la matriz de Plan de Accin enviada por el nivel central, se elabora en una Asamblea en la cual participan tanto la comunidad, convocada por medios de comunicacin masivos locales, como el Comit Comunal Ampliado, asistiendo representantes de organizaciones funcionales y territoriales de la comuna, ms representantes del intersector (rea Social de la Municipalidad) y del sector salud (Hospital y DSM). Se elabora el Plan de Accin identificando fecha de ejecucin, responsable y meta, como tambin una tabla con indicadores de resultados. Para las barreras que requieren de gestin se determinan acciones a realizar a travs del intra e intersector, lo que en algunos casos se vera reflejado a travs de, por ejemplo, la firma de cartas de compromiso. Se puede decir que varias de ellas solo requieren de una buena gestin y la unin de voluntades para su resolucin, como por ejemplo la visualizada como Carencia de un mtodo efectivo de entrega de fichas en el Hospital Carahue y Consultorio de Trovolhue, donde la accin estara en la comunicacin efectiva entre los directores a cargo de estos dos centros de salud. Respecto de las barreras que requieren de recursos financieros, en una primera instancia se priorizaron 7 de ellas, las que fueron presentadas en una sntesis de presupuesto. De acuerdo al fondo otorgado a la comuna, se determina abarcar dos barreras, lo que permiti trabajarlas como objetivos de acciones y abordar de manera acotada el proceso de elaboracin del Plan de Accin.

barreras y acciones definidas :11

BaRReRa 1.Inexistencia de especialidades en la comuna (Hospital de Carahue y Consultorio de Trovolhue) accin PROPueSTa cOMO SOlucin 1.1 Gestionar el aumento de la oferta de especialidades 1.2 Determinar la brecha local de especialidades 1.3 Compra de servicio de especialidades 2.No validacin del Sistema de Salud Mapuche por parte de salud occidental 2.1 Encuentro comunidades mapuches y estrategias de medicina mapuche $2.500 MOnTO M$ $6.500

Por otra parte, entre las acciones consideradas hitos por en el proceso se encuentran: Presentacin Plan de Accin Programa Comunas Vulnerables 2009 Difusin Radial del Programa Comunas Vulnerables Plan 90 Das Carta de Compromiso de Equipo Mdico Confeccin Protocolo de Comunicacin de Postas de la Comuna de Carahue Establecer Mesa de Trabajo Comunal Contratacin de Profesional que disee y ejecute un Plan Comunicacional. Publicacin de Carta derechos y deberes de los Usuarios. Firma de Carta de Compromiso de Participacin activa de actores locales Compra Servicios de especialidades Taller de Capacitacin y protocolo de trato amable con Recurso Humano Reconocimiento de la Comunidad al mejor Funcionario Encuentro Comunal de Comunidades Mapuches Reconocimiento a personas y organizaciones con participacin activa Convocatoria a organizaciones sociales e instituciones pblicas y privadas, a los Fondos Concursables del Plan de 90 Das

11. Cuadernillo Barreras y Acciones 18 Comunas Vulnerables Regin de La Araucana, Gobierno de Chile, 2009

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Las Orientaciones regularon el proceso de instalacin del Programa, el que fue articulado de manera coherente y de acuerdo a la realidad territorial, y donde se utilizaron diversas estrategias para su implementacin y ejecucin. La metodologa de trabajo con la diversas instancias fueron ejecutadas y flexibilizadas de acuerdo a las caractersticas de la comuna, logrando niveles de participacin desde un amplio espectro de actores situados en Carahue, alcanzando un logro de participacin activa desde todos ellos y un buen nivel de trabajo en conjunto. Se percibe que el Programa ha promovido la participacin y que en esta accin ha generado potenciar las relaciones entre los habitantes de esta comuna, generando un sentimiento de unin y cooperacin, lo que en definitiva se convierte en un aporte para la comunidad.
El trabajo el trabajo de acercarse a las personas de acercarse a las personas y lograr lo que estamos logrando, porque hay personas que realmente que no le importan pase lo que venga, y en cambio as estamos uniendo a la comunidad, estamos acercando ms a las familias, y estoy viendo ms ms potencial ac, eso es lo que estamos logrando con Comunas Vulnerables (Anie Rojas, Presidenta Junta de Vecinos Teniente Merino, Carahue, 56)

partIcIpacIn socIal
La comunidad se integra a la participacin a travs de reuniones informativas y por la promocin del Programa y la invitacin que realizan los medios de comunicacin masiva insertos en la comuna. Las convocatorias son abiertas, lo que produce activacin para participar. La percepcin es todos aportan, las opiniones son respetadas y que se ha logrado mover a la comunidad a integrarse a las actividades propuestas y a interesarse por resolver sus problemas. Esta participacin genera aprendizajes en torno al desarrollo de habilidades con fines colaborativos y solidarios en la comunidad, como tambin para el logro de acuerdos, todo lo que en definitiva favorece el proceso:
porque antes esto no estaba no cierto?... y yo las reuniones que he ido he aprendido mucho, en colaboracin, en dar mis opiniones y hemos tenido un gran avance, me gustara que esto realmente siguiera adelante En reuniones. Todos aportamos un granito de arena, que queramos esto, que queramos esto otro, haba personas que queran una cosa, haban otras personas que queran otra cosa y as lo logramos. (Anie Rojas, Presidenta Junta de Vecinos Teniente Merino, Carahue, 18 24).

IntrasectorIalIDaD
Se evidencia en este nivel la priorizacin del mbito de la salud como referente orientador para la ejecucin del Programa y la definicin de las Barreras, lo que evidencia falta de trabajo promocional previo a la instalacin del Programa en el sector, con el fin de dar a conocer a todos los funcionarios del sector sobre el mismo, las orientaciones, objetivos y fines de su ejecucin, con el propsito de realizar un trabajo eficiente y efectivo entre todos los integrantes del intrasector, disponiendo de mejores bases para el trabajo con el inteersector y la comunidad.

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comunas vulnerables ...todos los que pudimos trabajar en la mesa comunal, estuvimos, digamos, analizando yo creo un ochenta por ciento destinado solamente a cmo era el funcionamiento y las barreras que existen en salud, ya sea de SEREMI o de hospital... (Monitora Carahue, 21)

Por otra parte, se evidencia la apertura del sector para la identificacin desde la comunidad de sus propios problemas, como tambin para la bsqueda de soluciones de los mismos, lo que evidencia disposicin del mbito a reconocer sus dificultades, buscar soluciones y mejorar la atencin a sus usuarios.
recursos para comprar, ehh atenciones exclusivas cierto? y eso va a ayudar en gran parte, o sea, reducir el listado po. O sea, uno de ellos po, que es lo principal. Porque hay gente de tanto tiempo esperando un nmero y no tienen la posibilidad de ser atendido... (Juan Maripn, Presidente Comunidad Ayin Cayupn, Territorio de Coyahue, Carahue, 18)

IntersectorIalIDaD
A nivel de intersectorialidad, la percepcin es que las instituciones muestran disposicin a colaborar pero no se encuentran interiorizados a cabalidad respecto del fin y la metodologa del Programa, lo que se configura ms bien en una dificultad al querer realizar un trabajo en conjunto con estas claridades, bases fundamentales para generar compromisos de parte de las instituciones:
Luego de este proceso, y yo creo que por los tiempos, por otras necesidades, despus de la reunin macro regional, se tuvo una baja de colaboracin. Sin embargo, puedo decir que en nuestra comuna existe digamos disposicin, pero no motivacin, y no hay ejecucin, no hay articulacin, no existe. Y eso no hay que negarlo, esa es nuestra realidad (Monitora Carahue, 55)

A pesar de este aspecto, algunos integrantes del intersector se motivan a participar en el trabajo en conjunto; como por el ejemplo, el Municipio se va integrando paulatinamente hasta gestar diversos compromisos reflejados en documentos y en la aprobacin del Concejo para el Plan de Accin. Por otra parte, tambin se integran otros actores que no haban estado presentes, realizando contactos y estableciendo interrelaciones formales entre las instituciones:
y que eso va a permitir tambin articular otras entidades que no estaban presentes en Carahue. Y como otro logro, tambin, es el inicio de la mesa comunal a partir de la de, digamos, a travs del plan de accin de ellos, del municipio, que ya est aprobado por el concejo y eso va a permitir que efectivamente que no quede solamente en palabras, sino en un documento formal (Monitora Carahue, 78)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

Los grupos excluidos se identifican como Ruralidad, Comunidad Mapuche y Jvenes, de acuerdo a que estos grupos se encuentran ausentes del sistema de salud y el ejercicio de garantas sociales . 12 Con el fin de integrar a dicho grupos del sistema de salud y oferta pblica, se realizaron convocatorias por medios de comunicacin masivos como tambin se contact a dirigentes de agrupaciones agrcolas de la comuna. Esta inclusin motiv la participacin de estos grupos en las diversas reuniones y tareas convocadas por el Programa, en las cuales la comunidad pudo intercambiar y conocer con mayor profundidad sus problemas, en especial en lo que dice relacin a la comunidad mapuche y de su visin de la salud. Evidentemente estas estrategias fueron concordantes con las caractersticas territoriales y realidad de la comuna, en especial cuando se trasladan las reuniones a localidades apartadas de la misma.
12. Documento Diagnstico de Barreras de Acceso a la Salud y Garantas Sociales de Comuna de Carahue 2009, Municipalidad de Carahue, Secretara Regional Ministerial de Salud Regin de La Araucana, Ministerio de Salud

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5. conclusIones a nIvel comunal

El Programa se instala de manera coherente y de acuerdo a las caractersticas presentes en la comuna, motivando la participacin de sus integrantes y de los diversos actores que la componen. Existe la percepcin de que este Programa logra promover el trabajo en conjunto entre la comunidad y los sectores, logrando identificar las barreras y sus soluciones, lo que evidencia para los sectores la claridad que la comunidad tiene respecto de sus problemas. Esta experiencia se instala para generar nuevas visiones en torno a la comunidad, validando sus saberes y conocimiento que tienen de su realidad. Un aspecto a considerar es que las Barreras identificadas por la comunidad solo se relacionaron con Salud, lo que da cuenta del vaco respecto de la promocin de las Garantas Sociales, y la lejana o invisibilidad que stas tienen para la comunidad, y desde la institucionalidad, la falta de acciones para promoverlas, lo que evidentemente implica generar un cambio en las polticas de su propio funcionamiento. La visualizacin de las barreras por la comunidad permite generar acciones para dar respuesta a necesidades presentes en grupos etreos no evidenciados en otras consultas o programas, lo que permite implementar espacios formativos dirigidos a los jvenes de la comuna en temticas tales como sexualidad, prevencin en drogas, alcoholismo y participacin con liderazgo, dando respuesta real a estas problemticas de la comunidad. El proceso vivenciado por la comunidad con la instalacin del Programa promueve en ella importantes aprendizajes que se relacionan con mirar la realidad, no solo lo que respecta a la situacin individual, sino que tambin comunitaria, motivando la participacin activa y la solidaridad, elementos que se configuran como un aporte al desarrollo de la comuna. La instalacin del Programa genera actividades y abre espacios para que la comunidad mapuche comparta y transmita al resto de la comunidad, sus conocimientos y cosmovisin en torno a la salud. Esta oportunidad genera aprendizajes significativos en los participantes, y una apertura emptica y solidaria con el mundo mapuche. Estas actividades cuentan con la participacin del intra e intersector, representados por la Encargada de Interculturalidad de SEREMI de Salud y representante del Hospital Familiar y Comunitario de Carahue. El Programa Comunas Vulnerables de Carahue es ejecutado como programa piloto, y por las exigencias del proceso en la implementacin solo existe posicionamiento mnimo, sin embargo, se logran coordinaciones entre los intrasectores e intersector tales como Hospital Intercultural de Nueva Imperial, presencia del Machi Sr. Vctor Canuillan Coliir en Encuentro Mapuche, como tambin CONACE, INJUV, OPD, Hospital Familiar y Comunitario de Carahue en trabajo formativo con jvenes.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

amplIacIn y mantencIn Del proGrama con lIneamIentos claros.
El Programa ha generado expectativas en la comuna y en las diversas instancias que participaron en l, por lo que la manifestacin de su continuidad es evidente y esperable. Ser de suma importancia que, en el caso de continuidad, ste sea promovido en profundidad, tanto para las instituciones como para la comunidad en general, utilizando todos los medios de comunicacin y vas posibles, con el fin de que las expectativas tengan una base real, en especial en torno a la magnitud de recursos econmicos.

promocIn De Garantas socIales.

La promocin de estas garantas se conforma como una de las acciones fundamentales dentro de los resultados del Programa, por lo que es de vital importancia la mantencin de estas acciones como tambin ampliar las vas por las cuales se promueven, no tan solo con el fin de que la comunidad conozca y reconozca dichas garantas, sino que las instituciones y organismos las ejerzan en plenitud.

reconocImIento De la meDIcIna mapuche.

Es evidente el impacto que ha generado el Programa al otorgar espacios que permitieran la apertura del mundo mapuche y su visin de la salud y la medicina. Esta condicin de apertura se configura como un aspecto que viene a enriquecer el quehacer y la cosmovisin de la comunidad en general, abriendo perspectivas de su realidad que no estaban presentes y motivando relaciones para el intercambio de saberes y solidaridad entre la diversidad presente en la comuna. En base a esta experiencia y sus resultados, es que se considera fundamental la integracin y potenciacin de la presencia de actores mapuches dentro del quehacer de las instituciones y en los procesos de elaboracin, implementacin y ejecucin de los programas, como tambin el reconocimiento de la medicina mapuche y su visin de salud -que este pueblo legitima-, y que evidentemente se transforma en una contribucin a la comunidad.

promocIn De la saluD InteGral:

Se considera fundamental para el buen funcionamiento del Programa, fortalecer las acciones realizadas con el fin de interiorizar a los diversos actores respecto del concepto de Salud Integral, tanto en los distintos niveles como en la comunidad, con el fin de generar un trabajo aunado en concepciones e ideas, lo que en definitiva favorecera el ejercicio de las orientaciones programticas del Programa.

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7. referencIas
Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Web: http://www.equidad.cl Web: http://www.sinim.cl/ficha_comunal/fcomunal.php?id_ muni=09102&ano=2007&periodo=A

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cOMuna cuRaRRehue

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1. resumen eJecutIvo
En la comuna de Curarrehue el trabajo parece haber estado fuertemente centrado en la coordinacin realizada entre el Monitor quien llega a asumir su cargo teniendo que comenzar a formar un Comit con representantes de diferentes sectores para realizar el trabajo. Sin embargo, en el transcurso de esta sistematizacin no fue posible obtener ninguna descripcin acerca de los procesos de conformacin del trabajo en equipos, as como ningn registro de su funcionamiento. De este proceso emanan las siguientes conclusiones:

El aspecto central relevado por los actores participantes del programa tiene que ver con la participacin de la comunidad, que representa un cambio radical en la relacin asistencial y vertical que ha existido entre los representantes de las instituciones y los miembros de la comunidad. La experiencia de haber mantenido un trabajo conjunto con la comunidad hasta las ltimas etapas del programa, implic el fortalecimiento de la red y, por otro lado, un aumento de la capacidad de las personas y los grupos para tolerar la frustracin y absorber el malestar que implicaba el hecho de no contar con los recursos para resolver todas las barreras identificadas. La apropiacin de la comunidad respecto del trabajo realizado, implica una apropiacin tambin de sus resultados. Este carcter de propiedad aumenta el valor del programa, y sus cambios se vuelven importantes y visibles: El programa permiti desmentir el mito de la falta de participacin de la comunidad, e impuso la necesidad de responder efectivamente a las necesidades expresadas. Los hitos que se marcan tiene que ver con la posibilidad de encontrase y construir una red de recursos. En este sentido, se valora el programa debido a que permiti instalar una gestin de la comunidad en equipo, cambiando sus relaciones y apropindose de sus recursos como red ms cercana. Los actores destacan el apoyo de las autoridades comunales como un aporte central al desarrollo del programa, sin embargo, requieren de una mayor coordinacin entre ellos. Se sugiere la necesidad de descentralizar los recursos, para un mejor funcionamiento de las comunas ms lejanas: asimismo, se sugiere considerar las dificultades impuestas por el aislamiento de la comunidad en el establecimiento de los plazos para la comunicacin con los equipos centrales: Existe una contradiccin entre los actores entrevistados respecto a la efectividad que tuvo en la comuna el trabajo intersectorial.

De las dificultades: La dificultad de comunicarse debido a las distancias y las condiciones de aislamiento, como prioridad central en el abordaje del programa, tiene que ver con que las condiciones de exclusin en esta comuna tambin pasan por las condiciones comunicacionales, ms que tratarse especficamente de un grupo de personas aisladas, se trata de una comuna que sufre condiciones de exclusin en s misma y que las resuelve de manera participativa. El aislamiento y las dificultosas condiciones de movilizacin en el territorio implicaron tambin una dificultad para llevar a cabo la intervencin:

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Carahue, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1 . Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Curarrehue, cuyo nombre significa espacio o lugar de piedras nuevas, se ubica en la provincia de Cautn en la Novena regin de la Araucana. Fue creada mediante Decreto de fecha 25 de octubre de 1980. Limita al norte con los Nevados de Sollipulli y la comuna de Melipeuco, al sur y al este con la lnea divisoria que separa de Argentina y al oeste con las comunas de Panguipulli y Pucn. Curarrehue es una comuna cordillerana, situada a 37 kilmetros al oriente de Pucn, a la cual est unida por camino asfaltado y es paso obligado en la ruta a Argentina, por el paso Mamuil Malal. Es una de las comunas ms aisladas de la regin de la Araucana. Ubicada al SE de la Provincia de Cautn, limita al norte con Melipeuco y al sur con la comuna de Panguipulli de la Regin de los Ros. Al este limita con la provincia del Neuqun de la Republica Argentina. La densidad poblacional de Curarrehue es muy baja, de 6,23 habitantes por km, lo que implica niveles de aislamiento importantes desde el punto de vista del acceso a los recursos y las redes.. Curarrehue tiene una superficie de 1.171 km y una poblacin de 7.296 habitantes(2005), de los cuales un 76% vive en el sector rural y un 50.9% es de origen mapuche, constituidos en 22 comunidades. La localidad posee un consultorio y 4 postas rurales, adems de 16 establecimientos educacionales, de los cuales 9 son Particulares Subvencionados y 7 de dependencia Municipal. La principal actividad econmica de la comuna se encuentra relacionada con el sector Silvoagropecuario (ganadera, agricultura y madera) en pequea escala y de subsistencia. En la actualidad se ha incrementado el comercio y los servicios. En cuanto a la tenencia de la tierra, al igual que en todo el territorio comunal, es irregular, es decir, viven en sucesiones que no han podido sanear por el alto costo que significa realizar un trmite de este tipo, por lo tanto no cuentan con un ttulo que acredite el Dominio de la Propiedad, que les permita acceder a los mltiples beneficios estatales.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 7533 72,6 51/335 14,5 87 351 93 373 88,1 93,5/5,7 159,2 68,2 13,2 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
En la comuna el trabajo parece haber estado fuertemente centrado en la coordinacin realizada entre el Monitor quien llega a asumir su cargo teniendo que comenzar a formar un comit con representantes de diferentes sectores para realizar el trabajo. Sin embargo, en el transcurso de esta sistematizacin no fue posible obtener ninguna descripcin acerca de los procesos de conformacin del trabajo en equipos, asi como ningn registro de su funcionamiento.

DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco
Para la realizacin del diagnstico, el equipo de Curarrehue, a partir de los antecedentes entregados por el nivel provincial, realiz reuniones en cada posta con fin de difundir el programa en la comuna, en una primera etapa. A continuacin, para la obtencin de informacin cualitativa para el diagnstico, se realizaron asambleas en cada una de las postas y estaciones Mdico Rurales existentes en la comuna al alero de las reuniones sostenidas con los consejos de desarrollo. (7 reuniones). Los participantes en esta primera etapa fueron: Consejo de Desarrollo y comunidad en general. (Postas de Catripulli Maite Alto, Flor del Valle, Caren, Trancura, Sector urbano) (62 personas en total). Las reuniones de consejo de desarrollo fueron fijadas en la agenda comunal como forma de trabajo estable y fueron abiertas a la comunidad, por lo que se consider que eran las ocasiones para trabajar la informacin cualitativa del diagnstico de barreras de acceso. Se realizaron 7 reuniones expositivas donde se present el programa y se mostr antecedentes estadsticos que daban cuenta de cul es la realidad comunal en cifras, permitiendo contextualizar el proceso al cual se les estaba invitando a participar y hacia dnde estaba enfocado el trabajo. Se presenta el programa en sus dos lneas (barreras de acceso a salud y garantas sociales) y se recoge informacin a travs de lluvia de ideas en papelgrafos para el diagnstico de barreras de acceso. La informacin es sistematizada por el comit local de comunas vulnerables. Como resultado, la comunidad, tuvo la posibilidad de expresar de manera abierta su visin en relacin con factores que posibilitan o impiden que la poblacin permanezca en el sistema de salud. Se identificaron barreras de acceso principalmente a salud, dado que la fase diagnostica estuvo centrada en el acceso a sistemas de salud y hubo escasa participacin y aportes al diagnostico de informacin de garantas sociales. Los hallazgos producto de la participacin de la poblacin en las jornadas, fueron expuestos a la comunidad en una jornada de validacin, en la que se expusieron a la asamblea, por parte del comit comunal, los procesos por los cuales se lleg a la informacin y se muestran los hallazgos, para que la asamblea validara la informacin presentada.

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La comunidad reconoce que efectivamente los problemas y barreras identificados son los que explican la realidad comunal y se anexan antecedentes que la comunidad considera necesarios y no existentes como grupos excluidos (adultos mayores en estado de abandono) y el problema de incomprensin de instrucciones mdicas ya sea en proceso de tratamiento o en consumo de medicamentos.

prIorIzacIn
A continuacin, se realiz una asamblea de priorizacin, segn lo planificado por el comit comunal en la misma jornada en que se efectu la Validacin (01 de julio de 2009). En funcin de las barreras descubiertas por la poblacin en el proceso anterior, la comunidad expuso la importancia otorgada a cada barrera (segn las indicaciones contenidas en la matriz) considerando aspectos de magnitud, tendencia, posibilidad de prevencin, inters de la comunidad y plazos, de tal manera que la asamblea pudiera intercambiar opiniones y llegar a acuerdo. Lo informado por la comunidad fue registrado y sistematizado por el comit local de comunas vulnerables. Como resultado, la asamblea otorga prioridad a las barreras identificadas (de manera general sin un orden previo por dimensiones), obtenindose con ello un listado de barreras de acceso con la respectiva priorizacin e importancia otorgada por la comunidad3 .

plan De accIn
Dentro de los documentos entregados por la comuna no aparecen descritos los procedimientos realizados para la elaboracin del plan de accin. Sin embargo, como productos, se present una lista de consenso de soluciones para cada una de las 13 barreras, que incluye acciones por cada barrera4 . Dicho plan, fue presentado posteriormente en Jornada de Trabajo con la Seremi de Salud en Temuco, durante la cual se corrigieron dudas y complement la informacin faltante de la ficha. En el plan se privilegia de manera intencionada la resolucin de las dificultades de conectividad, debido principalmente a que afecta a usuarios de sectores rurales ya que no tienen posibilidades de comunicacin directa por radiotransmisores, e inexistencia de telefona rural y celular. Las causas del limitado nivel de conectividad radial son la distancia entre los diferentes establecimientos, la geografa del sector y los recursos limitados para instalar una repetidora. La baja conectividad de telefona tiene sus causas en el bajo inters de privados por ampliar su cobertura asociado esto a las condiciones de mercado. En consecuencia, la comunidad se propone buscar asesora tcnica acerca de la instalacin de una antena repetidora, coordinar acciones con el Servicio de Salud y SEREMI de Trasporte y Telecomunicaciones. Gestionar uso del terreno, si es necesario. El proceso de canalizara a travs del la Unidad de Gestin Municipal

3. Plan_CURARREHUE.doc 4. Plan de Accin Curarrehue.doc

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
El aspecto central relevado por los actores participantes del programa se refiere al eje de participacin de la comunidad, como un elemento favorecedor, tanto en el establecimiento de las prioridades como en el establecimiento de los plantes de accin, lo que representa un cambio radical en la relacin asistencial y vertical que ha existido entre los representantes de las instituciones y los miembros de la comunidad.
nos dieron algunas charlas referente a cmo tratar con la gente. Como que se exprese la gente, y eso nos ayud bastante en el sentido de que, de repente lleva un programa y el programa ya viene todo hecho. Entonces le imponen a la gente lo que tienen que hacer, o lo que se va hacer. Este programa, a mi modo de pensar, una de sus bases, como decan ellas, para repetir un poco, pero la gente se expres. (Monitor Curarrehue, 9)

En consecuencia. el principal resultado destacado por los actores es el hecho de haber realizado un levantamiento de la informacin desde y con la comunidad: la experiencia de haber mantenido un trabajo conjunto con la comunidad hasta las ltimas etapas del programa, implic el fortalecimiento de la red y, por otro lado, un aumento de la capacidad de las personas y los grupos para tolerar la frustracin y absorber el malestar que implicaba el hecho de no contar con los recursos para resolver todas las barreras identificadas.
Yo creo que los resultado es que, es la informacin que nos entreg la gente y como la devolvimos. Se atacaban una o dos barreras dependiendo de mi comuna, se atac una sola barrera pero sumamente importante, la comunicacin y se le inform a la gente, la informacin. Se le dijo sabe que esto vamos hacer, para esto nos alcanz y lo logramos. Entonces la gente se va conforme a la vez para, uno le entrega una informacin, se va satisfecha aunque no es lo que queran muchas veces, pero si se va informada. (Monitor Curarrehue, 73)

Permanece la percepcin, en los actores, de que existi un proceso de apropiacin de la comunidad respecto del trabajo realizado, lo que implica una apropiacin tambin de sus resultados.
primero exigimos un poco nosotros fue que al final ellos cedieron a que el resultado de esto sea siempre la opinin de la gente () eso se consigui, porque ellos aceptaron que eran ellos los que tenan que opinar, no nosotros como dirigentes. (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 32).

Existe una valoracin del programa porque logr cambios importantes y visibles para la comunidad:
nosotros tuvimos los resultados que realmente bueno, bueno porque ya tenemos nosotros vemos las cosas (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 8).

En segundo lugar, los participantes relevan el aporte del programa desde la entrega de una nueva comprensin de salud, ms integrada, de modo que su comprensin como un producto de las condiciones de calidad de vida de las personas y de las comunidades, da sentido a la intersectorialidad.

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comunas vulnerables Por eso tienen que actuar los inter-sectores, porque a lo mejor esa persona se resfra porque su casa no est en condiciones, no est en buenas condiciones. Entonces la salud no es solamente salud, salud corresponde a vivienda, salud corresponde a habiendo buena vivienda hay mejor salud, corresponde a educacin, cmo educar tambin para que no haiga tanto hipertenso, tanto diabticos. Entonces yo creo que ese conjunto clave que se trabaj aqu, viendo eso que salud no es solamente salud hospital o salud-consultorio, salud son hartas cosas, salud es cmo vivimos en nuestras casas, cmo vivimos en nuestra comunidad, cmo nos relacionamos con nuestra familia, con nuestra comunidad. Entonces creo que eso se vio aqu, se vio que salud no era solamente hospital o consultorio. (Monitor Curarrehue, 19)

partIcIpacIn socIal
El programa permiti desmentir el mito de la falta de participacin de la comunidad, e impuso la necesidad de responder efectivamente a las necesidades expresadas, con cierta conciencia de que muchas veces se haban realizado procesos participativos que no haban tenido resultados en trminos de su retroalimentacin a la comunidad.
me di cuenta recorriendo las postas, lo eehh, hartos lugares en las comunidades y me di cuenta de que si haba muchas necesidades, y que si la gente de repente deca la gente no quiere opinar, no quiere decir nada. Pero yo note que si la gente tena esa necesidad, quera opinar, quera, pero tambin quera respuesta, quera a la vez daba la opinin porque tambin estaba cansado que le fueran a buscar la informacin, y despus nunca ms se viera la gente de cualquier programa. (Monitor Curarrehue, 9)

Los hitos que se marcan en la comuna se relacionan con el logro de traer a las personas desde los rincones ms retirados de la comuna a participar, lograr la reunin de los pobladores.
para m todas las reuniones con mis organizaciones sociales fueron hitos. El logro de all de traer 10, 15 personas y bajaran 2 o 3 kilmetros de bajada a pie porque soy de una comuna sumamente rural. El 70% de la gente vive en el campo, fue un gran logro para m. (Monitor Curarrehue, 52)

Por el otro lado, para la comunidad, el logro ms importante tiene que ver con la posibilidad de encontrarse con personas con alguna capacidad para realizar cambios, ms cerca de la realidad de la comunidad:
la primera reunin nosotros la tuvimos en Reigolil, a 50 kilmetros de Curarrehue, fue un logro que llegara el coordinador regional, gente de la SEREMI, da de viento, lluvia, para que ellos se dieran cuenta cmo realmente viva la gente. Hubieron personas que llegaron ese da que nunca haban ido a ese lugar, nunca, ni conocan, ni haban escuchado, ni escuchado hablado del lugar. Para m ya eso es importante, que conozcan mi comuna y la realidad de cada uno de mis sectores. (Monitor Curarrehue, 52)

El programa permiti instalar nuevas formas de comunicacin al interior de la comunidad, ms all de la instalacin de una antena: la gestin de la comunidad en equipo permiti cambiar sus relaciones y apropiarse de sus recursos como red ms cercana.
me daba cuenta que existan barreras entre ellos mismo, que faltaba comunicacin entre ellos. Entonces, ya yo, para m era un logro que se reunieran y que el carabinero supiera lo que pensaba el vecino, o el encargado de la iglesia supiera el miembro de la iglesia. (Monitor Curarrehue, 52)

La participacin social en el establecimiento de las prioridades como el aspecto ms valioso del programa:
hubieron muchas reuniones, muchas conversaciones con la gente, mucha opinin de parte de la comunidad, que es lo que yo siempre peleo que es la comunidad la que tiene que elegir, no yo como dirigente yo como dirigente mi deber es de juntar a la gente y pedirle la opinin a ellos cules son los problemas que ellos tienen, entonces porque yo soy de la parte urbana, yo s mi problema en la parte urbana, me consigo ms rpido las cosas, pero de la gente rural no es tan fcil as, entonces como dirigentes nos dimos el tiempo de poder reunir a la gente y pedirle su opinin a la comunidad. (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 14).

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IntrasectorIalIDaD
Los actores destacan el apoyo de las autoridades comunales como un aporte central al desarrollo del programa:
Nosotros sabemos que all nosotros fuimos apoyados por el municipio, por los concejales que estuvieron en todas las reuniones 3 o 4 concejales nosotros tenamos, porque fue una peticin de los dirigentes esa es una cosa que nosotros le sacamos el sombrero a los concejales eee si la primera autoridad no estuvo con nosotros es porque no poda estar, pero siempre haba un representante de l nosotros tuvimos mucho apoyo de la municipalidad. (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 44).

Sin embargo, requieren de una mayor coordinacin entre las autoridades institucionales y los monitores, para la transmisin de la informacin a la comunidad, porque al parecer muchas veces se encontraron ocupando funciones que se superponan y que hacan ms complejo el trabajo.
Lo otro que creo que hay cambiar es la comunicacin con la autoridad. A m me pas que citaron a los concejales y alcalde y les dieron una charla y hablaron de una cantidad de millones, y ellos siguieron repitiendo lo mismo en mi comuna entonces, y era diferente lo que yo como monitor deca, entonces creo que cada vez que haiga una reunin con la autoridad debe estar presente el monitor para que haiga una coordinacin y digamos lo mismo. (Monitor Curarrehue, 85)

Los actores sugieren la necesidad de descentralizar los recursos, para un mejor funcionamiento de las comunas ms lejanas: asimismo, se sugiere considerar las dificultades impuestas por el aislamiento de la comunidad en el establecimiento de los plazos para la comunicacin con los equipos centrales:
Creo que como monitores debiramos manejar una pequea caja chica porque hay imprevistos, de repente hay un caf, un t, un kilo de pan en una reunin () en una comuna rural que viene dos horas caminando a asistir a una reunin, yo no puedo no ofrecerles nada entonces era mucho protocolo para esto, que hay para sacar el recurso () no podemos estar comunicndonos con el coordinador de Temuco como nos manda el dinero. (Monitor Curarrehue, 85) uno necesita tiempo para hacer esas cosas, decidir, conversar y contestamos esto o no lo contestamos, qu es lo que les parece hay que darse tiempo pero eso es lo nico que tiene de malo, que llega hoy da y hay que responder altiro () eso yo al programa le pedira yo eso que fuera que le dieran ms tiempo a uno, porque as se haran mejor las cosas(Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 38).

IntersectorIalIDaD
Existe una contradiccin entre los actores entrevistados respecto a la efectividad que tuvo en la comuna el trabajo intersectorial. Desde la perspectiva de la representante de la comunidad, si se logr en el trabajo, desde la perspectiva de la comunidad: estuvo carabineros siempre presente, educacin que era lo que ms pedimos nosotros porque o sea la educacin empieza y salud es a quien son los que tenemos siempre estuvieron como presente con nosotros eeee. bomberos estuvo, que son los que como que uno los ve as como que ellos son los ms las personas que tienen que estar ah y que todos tenimos algo que ver con salud entonces que eran los principales (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 50). En cambio, en la experiencia del monitor, la necesidad de hacer un esfuerzo por instalar una coordinacin entre los diferentes sectores surge en el camino, dejndolo con un sentimiento de imposibilidad:
A nosotros nos dijeron que haba una mesa comunal de comuna vulnerable funcionando, que nosotros tenamos que llegar a ser parte de eso, que estaba ya organizado, y me d cuenta que eso no era as. () Entonces hubo que tratar de reactivarla, y en ese tratar de reactivarla, sinceramente, no lo pude lograr () por lo menos en Curarrehue. (Monitor Curarrehue, 56)

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En este sentido, el trabajo de los monitores es percibido como mucho ms complejo y difcil que lo que haba sido descrito en un inicio, lo que se agrava debido al hecho de que no hubiera un equipo intersectorial:
a nosotros nos contrataron dice, ser un apoyo, un facilitador y yo creo que nosotros fuimos ms que eso. De repente incluso fuimos locutores, a mi me toco ser abogado en Santiago, defender mi barrera () tuve que pedir ayuda aqu, pedir ayuda all, porque no haba una mesa, ni una coordinacin en que apoyarse, o sea, yo me apoyaba en mi, o si no en la pared. (Monitor Curarrehue, 69)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

La dificultad de comunicarse debido a las distancias y las condiciones de aislamiento, como prioridad central en el abordaje del programa, tiene que ver con que las condiciones de exclusin en esta comuna tambin pasan por las condiciones comunicacionales, ms que tratarse especficamente de un grupo de personas aisladas, se trata de una comuna que sufre condiciones de exclusin en s misma y que las resuelve de manera participativa:
nosotros somos vulnerables si si en todo sentido por el hecho de ser rural que nos cuesta mucho llegar a los lugares, que nos cuesta mucho juntar a la gente, realmenteee pero ahora s nosotros estamos contentos porque es ms expedita la comunicacin de las postas con el consultorio, entonces el resultado final fue bueno (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 10). entonces siempre siempre fue el problema de comunicacin, fue lo ms grande que hubo en toda la comuna que nosotros alcanzamos a percatar que eso era lo ms necesario que era un vehicul primero, que era una radio, ya despus se pens en una antena mejor porque era era mejor y sabemos que la gente est contenta porque es ms expedita la comunicacin con el auxiliar, con el consultorio y con la posta (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 18).

Por otro lado, respecto de las condiciones de atencin en salud, se abord tambin, la necesidad de considerar las condiciones de aislamiento geogrfico en el establecimiento de las listas de espera y las prioridades de atencin en salud. Este acuerdo asumido, tambin de manera participativa, se considera un logro importante desde la perspectiva de la comunidad.
quienes son los que se merece, quin los atiende, quienes son las personas que primero tienen que estar ah Los que vienen de 46 kilmetros! o sea, tienen que dejarles a ellos un espacio de ficha, por el tema de la locomocin, que ellos llegan a las 8:30 a Curarrehue y vienen de 45 50 kilmetros hay que conservarle la ficha esa es una cosa que estamos muy contentos. (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 36).

El aislamiento y las dificultosas condiciones de movilizacin en el territorio implicaron tambin una dificultad para llevar a cabo la intervencin:
estamos vulnerables hasta para para juntar la gente que es muy difcil, son lugares que las casas estn muy lejos, muy en la montaa y de repente que el invierno nooo hubo un tiempo cuando nos toc las reuniones que era muy malo no llegan uno con los vehculos all, no llegan, y si uno llega, llega a pie y no podemos sacar a la gente en esas lluvias en esos temporales tampoco (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 16). eso fue lo ms difcil para nosotros para que el programa pueda trabajar, porque la gente no estaba disponible a salir todo el tiempo, esa fue como una dificultad que tuvimos nosotros en el para hacer estas reuniones (Ester Epulef, Secretaria Comit Consultivo de Salud de Curarrehue, 22).

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5. conclusIones a nIvel comunal

El aspecto central relevado por los actores participantes del programa tiene que ver con la participacin de la comunidad, que representa un cambio radical en la relacin asistencial y vertical que ha existido entre los representantes de las instituciones y los miembros de la comunidad. La experiencia de haber mantenido un trabajo conjunto con la comunidad hasta las ltimas etapas del programa, implic el fortalecimiento de la red y, por otro lado, un aumento de la capacidad de las personas y los grupos para tolerar la frustracin y absorber el malestar que implicaba el hecho de no contar con los recursos para resolver todas las barreras identificadas. La apropiacin de la comunidad respecto del trabajo realizado, implica una apropiacin tambin de sus resultados. Este carcter de propiedad aumenta el valor del programa, y sus cambios se vuelven importantes y visibles: El programa permiti desmentir el mito de la falta de participacin de la comunidad, e impuso la necesidad de responder efectivamente a las necesidades expresadas. Los hitos que se marcan tiene que ver con la posibilidad de encontrase y construir una red de recursos. En este sentido, se valora el programa debido a que permiti instalar una gestin de la comunidad en equipo, cambiando sus relaciones y apropindose de sus recursos como red ms cercana. Los actores destacan el apoyo de las autoridades comunales como un aporte central al desarrollo del programa, sin embargo, requieren de una mayor coordinacin entre ellos. Se sugiere la necesidad de descentralizar los recursos, para un mejor funcionamiento de las comunas ms lejanas: asimismo, se sugiere considerar las dificultades impuestas por el aislamiento de la comunidad en el establecimiento de los plazos para la comunicacin con los equipos centrales: Existe una contradiccin entre los actores entrevistados respecto a la efectividad que tuvo en la comuna el trabajo intersectorial. La dificultad de comunicarse debido a las distancias y las condiciones de aislamiento, como prioridad central en el abordaje del programa, tiene que ver con que las condiciones de exclusin en esta comuna tambin pasan por las condiciones comunicacionales, ms que tratarse especficamente de un grupo de personas aisladas, se trata de una comuna que sufre condiciones de exclusin en s misma y que las resuelve de manera participativa. El aislamiento y las dificultosas condiciones de movilizacin en el territorio implicaron tambin una dificultad para llevar a cabo la intervencin:

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

En el caso especfico de la comuna de Curarrehue, se destaca el trabajo coordinado de la comunidad y la capacidad de generar acuerdos y movilizacin en su funcionamiento interno. Sin embargo, un aprendizaje importante tiene relacin con la necesidad de incorporar las condiciones geogrficas y demogrficas en el diseo de la intervenciones

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7. referencIas
http://www.equidad.cl Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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cOMuna TOlTn

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1. resumen eJecutIvo
El Programa se inicia en la comuna de Toltn con la llegada de los Monitores en mayo de 2009. Los principales hitos del trabajo en la comuna fueron las reuniones iniciales para el establecimiento de los equipos de trabajo y luego los encuentros de diagnstico participativo con la comunidad. En esta comuna el proceso estuvo principalmente conducido desde la coordinacin de los Monitores con la Direccin de Salud del Municipio, en un proceso participativo desde el cual las barreras identificadas corresponden a la dificultad del acceso de la poblacin a las prestaciones de salud. Entre los principales aportes del programa se destacan los siguientes: - Se valora el programa como una instancia en la que la comunidad pudo discutir la importancia de las barreras y realizar una toma de decisiones participativa en la determinacin de las prioridades. - Se reconocen como un aporte del programa el mayor empoderamiento de la comunidad en relacin al conocimiento de sus derechos, y la puesta en marcha de un plan de accin participativo. - Se percibe un cambio en la percepcin que la comunidad tiene del personal de salud, conocerlos y comprender su accionar de manera ms cercana. - El programa ha favorecido el trabajo en red, permitindoles a los actores ampliar la mirada sobre los recursos existentes en la comunidad y las dems instituciones.

Entre las dificultades que el programa presenta, se destacan los siguientes: - Se manifiesta una tensin en el personal de salud, entre la experiencia de construir soluciones con la comunidad y una lgica asistencial, en la que se sitan como los encargados de responder ante las demandas. En esta tensin, los nuevos espacios de participacin se sienten como amenazantes. - Se percibe un funcionamiento centralizado del intrasector, donde hay que adecuarse a las decisiones que se toman en el equipo central, tanto para la asignacin de los recursos para las comunas, como para el establecimiento de los tiempos.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Toltn, Provincia de Malleco, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables 1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Toltn, perteneciente a la Provincia de Cautn, de la Regin de La Araucana, est situada en el rea sur poniente a 97,5 km. de Temuco, limitando al Oeste con el Ocano Pacfico, emplazada en una superficie de 860,4 km.2, con una poblacin total de 11.216 habitantes (Censo 2002). La poblacin rural alcanza a 7.093 habitantes y la urbana a 4.123. La poblacin femenina es de 5.389 y la masculina de 5.827 .3 Toltn significa en mapudungun Trol-Tren, voz onomatopyica que no tiene una raz propia, pero que evoca el sonido de los golpes de las olas del mar. Su capital comunal es la ciudad de Nueva Toltn, construida en su emplazamiento actual con posterioridad al maremoto de 1960, que destruy la ciudad antigua. Sus habitantes se dedican a las actividades forestales, pesqueras, agrcolas y ganaderas, de manera preferencial.
indicadOR Poblacin comunal Poblacin rural (%) Ranking de vulnerabilidad Poblacin bajo lnea de pobreza (%) Ingreso percpita jefes de hogar: hombres Ingreso percpita jefes de hogar: mujeres Poblacin que sabe leer y escribir (%) Poblacin perteneciente a FONASA y sin previsin (%) Aos de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) Aos de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) Poblacin con discapacidad ReSulTadO 10396 63,2 16/335 23,3 70 475 81 149 90,4 95,7/4,1 Sin dato Sin dato 8,1 288/335 12,1 213 228 154 058 97,2 77,8/5,6 100,1 71,5 6,5 MejOR cOMuna RV (TeMucO)

Fuente: Fichas de Caracterizacin Comunal. Subsecretara de Salud Pblica.

3. http://www.araucaniacostera.cl/index. php?option=com_content&view=article&id=55& Itemid=56

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
A la llegada de los Monitores, en mayo de 2009, los equipos de trabajo de la comuna ya estaban organizados como mesa de trabajo. Para la convocatoria del equipo de trabajo se cit a reuniones con la Coordinacin Provincial y los monitores en la comuna de Temuco, a travs de correos electrnicos. Respecto a la estructura que se dio para el trabajo, el Comit de Salud del Hospital estaba conformado por el director, usuarios, y funcionarios. El Programa estaba a cargo de la Directora del Departamento de Salud Municipal de Toltn. Estas estructuras se establecieron cuando lleg el Monitor a la comuna y la Mesa de trabajo se reuni una o dos veces al mes Los principales hitos de inicio del trabajo en la comuna fueron una reunin para organizar la Mesa de trabajo, una reunin para presentar el Programa a dicha Mesa, una reunin con el Coordinador Provincial en la comuna para aclarar en qu consista el programa y el rol que cumpliran los monitores. A continuacin, se organizaron reuniones con la comunidad para realizar el diagnstico de la comuna, en relacin a las garantas sociales y de salud. Otro hito importante, desde la perspectiva de los Monitores, fueron sus capacitaciones referentes a cmo enfrentar las reuniones con la comunidad. Los actores considerados claves fueron: el Alcalde, la Directora del Departamento de Sociales y del Departamento de Salud Municipal de Toltn y los Monitores del Programa, quienes estuvieron compartiendo y recogiendo opiniones e informacin de la calidad de vida de los habitantes de la comuna.

DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
Para la realizacin del Diagnstico en la Comuna de Toltn, se llevaron a cabo 9 Asambleas y reuniones en sectores rurales y localidades urbanas, con una participacin total de 113 personas. Los sectores que participaron del proceso fueron: Tolten, Queule, Pocoyan, Chanquen, Boroa Sur, La Barra, Villa los Boldos, Comit Chile Crece Contigo. La informacin fue recogida en las asambleas a travs de lluvia de ideas, complementada con la aplicacin de encuestas, en la que colaboraron los alumnos del Liceo James Mndell. El proceso dio como resultado la identificacin de barreras de acceso a la salud y garanta sociales que ya haban sido visualizadas desde las salidas a terreno con el Depto. Social. Por otra parte, la participacin en el comit de la DIDECO permiti ahondar en la temtica de derechos garantizados.

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La validacin de los hallazgos del diagnstico se realiz en una asamblea del comit ampliado de comunas vulnerables, con la presencia del coordinador provincial de Cautn. En dicha asamblea, los Monitores expusieron las barreras y problemas identificados en el proceso precedente, ordenados por dimensiones, de manera que la comunidad pudiera expresar sus opiniones, dudas y aportes de manera abierta.

prIorIzacIn
A travs de una asamblea en la que participaron representantes del Comit Local de Comunas Vulnerables, organizaciones e Instituciones, se presentaron e identificaron las barreras. En esta misma instancia, a travs del trabajo de la Matriz de Priorizacin entregada por el Coordinador Provincial, en pequeos grupos, la priorizacin se realiz considerando los siguientes criterios, asignando puntajes a cada barrera segn dimensin: - Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. - Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. - Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. - Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. - Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo.

Se obtuvo desde este proceso una matriz de 19 barreras de acceso, que permiti abordar la elaboracin de un Plan de Accin que comprendiera 7 de ellas. En general las barreras identificadas corresponden a la dificultad del acceso de la poblacin a las prestaciones de salud, esto debido a que los grupos con los cuales se trabaj manifiestan un desconocimiento de la oferta del sistema de salud a nivel primario, solicitando acciones que incluso no se encuentran dentro de las que se implementan en una Posta de Salud Rural, an cuando son usuarios permanentes del sistema. Este aspecto es corroborado durante las entrevistas realizadas a los Monitores, quienes relevan la insuficiencia de recursos financieros para aumentar la dotacin de personal para atencin mdica, la que se percibe como una barrera difcil de subsanar a corto plazo. En cuanto a la calidad de la atencin de salud en el sector rural, se asocia a la falta de mdico, condiciones de la sala de espera y tiempo de espera. Otro punto importante es el que dice relacin con la necesidad de acceder a atencin medica de especialista o de mayor resolutividad frente a sus problemas de salud, en esto se incluye la atencin dental de tipo recuperativa, sobre todo para los grupos excluidos de este tipo de prestaciones, es decir, la poblacin adulto mayor. Se valora esta instancia como un proceso mediante el cual la comunidad tuvo la oportunidad de discutir importancia de las barreras identificadas. Desde la experiencia de los participantes, se valora positivamente esta toma de decisiones participativa en la determinacin de las prioridades como un aspecto central y novedoso.

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plan De accIn
El Plan de Accin se desarroll en dos localidades diferentes, debido a la necesidad de atender a las particularidades presentes: Toltn: Se realiz una asamblea dirigida por los Monitores, donde mediante PowerPoint se presentan las barreras priorizadas. A esta reunin asisten representantes de organizaciones funcionales y territoriales de la comuna, como tambin del intersector (Municipalidad, DIDECO, SERPLAC, UDEL) y del sector salud (Hospital y DSM). Asimismo, se convoc mediante invitacin escrita al Comit Comunal Ampliado y se realiz difusin mediante medios de comunicacin masivos locales de la reunin. Tambin se implementan 2 grupos de discusin a los cuales se pone a disposicin una copia de cada barrera. Queule: En esta localidad se realiza la reunin con la participacin del Coordinador Provincial, dividiendo a los participantes en dos grupos, los que plantearon y discutieron alternativas de solucin a las barreras priorizadas, resultados que luego fueron presentadas a la asamblea y discutidas por los asistentes, de llegando finalmente a un consenso en las acciones a implementar. De ambas iniciativas resulta el consenso de soluciones para cada una de las barreras, a partir de las cuales se elabora un Plan de Accin que incluye por cada barrera tres acciones. Dicho Plan fue presentado posteriormente en Jornada de Trabajo con la Seremi de Salud en Temuco, durante la cual se corrigieron dudas y complement la informacin faltante de la ficha.

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
Desde la perspectiva de los Monitores, la instalacin del Programa se llev a cabo con dificultades desde los equipos centrales, especialmente para dar a conocer de manera clara los lineamientos y el foco de la intervencin. Esta falta de orientacin inicial incidi en un funcionamiento ms bien reactivo y poco reflexivo de parte de los actores institucionales y comunitarios, frente a la emergencia de diversas demandas, quedando en el equipo la impresin de haber tenido dificultades para establecer adecuadamente las prioridades. En este sentido, permanece en los actores una sensacin de confusin respecto del foco del programa hasta la actualidad, sin poder determinar con certeza si ste se encuentra dirigido a la captacin de personas excluidas del sistema de salud, o al mejoramiento de las condiciones infraestructurales de la atencin.
estbamos como confusos porque como Comunas Vulnerables haba un objetivo de buscar al usuario que no acceda a las garantas sociales ni a la salud, pero despus vimos que la cosa no era as, sino que estaban buscando las necesidades de la salud primaria hay una faltaba una necesidad de en Toltn por ejemplo de sillas all, comprbamos sillas buscbamos necesidades en el hospital de que faltaba informacin, buscbamos eso pero despus () nos dimos cuenta que haba gente, que haba un grupo de gente, que en realidad necesitaba una ayuda de la SEREMI ya? una ayuda comunitaria por qu? porque nunca supimos nosotros que haba gente postrada () ya? entonces ahora por ejemplo, ahora mismo, el psiclogo nos dice qu podemos hacer cabros porque no s hay diez personas postradas y estn solas y no sabemos qu hacer aqu no hay un hogar de Cristo en Toltn, no hay una casa de reposo, no hay no s entonces eso es como ah falt algo que hilar un poco y bueno con el tiempo entonces y nos dedicamos entonces a cubrir necesidades no ms o sea que falt la tele, que falt un computador, que falta esto y eso no era el objetivo nmero uno de Comunas Vulnerables, por lo menos lo que nos presentaron antes... (monitor, 22)

Incluso, al momento de esta sistematizacin, se observa un completo desconocimiento de las orientaciones programticas del modelo entre el personal institucional de salud de Queule, en donde la atencin se encuentra centrada, ms bien, en la inyeccin de recursos financieros desde el Estado para la solucin de necesidades concretas, las cuales son priorizadas en desconocimiento de las orientaciones de Comunas Vulnerables.

partIcIpacIn socIal
Entre los actores participantes, si bien se perciben pocos cambios en relacin a la equidad, s reconocen como un aporte del programa el mayor empoderamiento de la comunidad en relacin al conocimiento de sus derechos y la puesta en marcha de un plan de accin participativo.
Lo que si es que hay un poco ms de conocimiento de la gente, porque los mismos dirigentes que participaron, estn recibiendo informacin, entonces esa informacin la van pasando a sus asociado y esos estn exigiendo un poco ms sus derechos ya? (Jaime Curiqun, paramdico Posta Queule, 36) Yo lo consider bueno, porque como le digo ac se por lo menos en ese sentido cuando se hizo la planificacin particip un poco ms de gente, una reunin con alrededor de un poco ms de 30 personas (Jaime Curiqun, paramdico Posta Queule, 18).

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Desde esta perspectiva, el Programa es visto como una oportunidad de instalar instancias de participacin comunitaria en salud, como un nuevo recurso que permite un mayor poder para generar cambios:
Respecto de los resultados positivo en el sentido de que se gener una instancia de participacin que hasta el da de hoy se mantiene y esperamos se mantenga, los comits de salud y la gente de salud que al final igual esta plegada en el tema, eso hay que rescatarlo porque la gente organizada es la que puede plantear problemas y puede exigir soluciones, la gente que no est organizada no lo va a hacer (monitor, 197)

En consecuencia, la comunidad refleja una revaloracin de la propia participacin y del aporte que se puede hacer como miembro de la comunidad, asociado a una adquisicin de mayor poder para cambiar las condiciones de vida de la comunidad:
si yo fui una simple duea de casa que me invitaron y yo fui donde sent un llamado () y aunque de repente la gente dice mira que andar tonteando en las reuniones, pero se logra, se logran cosas (Nancy Henrquez, Grupo de Drogas y alcohol, 52-54)

Percepcin en la representante de la comunidad de que se les cumpli, acompaada de un sentimiento de haber logrado los cambios y de ser agente activo en la generacin de los mismos. Los Monitores tienen la percepcin de que la comunidad valora la intervencin realizada a travs del Programa, como una instalacin de mediacin entre el sistema de salud y los miembros de la comunidad. El Programa pareciera permitir un mayor acercamiento entre los profesionales y los dems actores:
el resultado fue que la gente con lo que hicimos nosotros qued conforme ya? le gust mucho que gente como nosotros como monitores tuviramos contacto con ellos para conversar, porque nosotros ramos como el ente de entre comunicarse con el director del departamento de salud, porque generalmente los que ms participamos son los directores del departamento de salud porque los otros departamentos cero aporte () entonces fue rico porque haba gente que no conoca al director o a la directora, a la encargada (monitor, 194).

Desde su perspectiva, el hecho que los Monitores pertenecieran naturalmente a la comunidad facilit su incorporacin, les dio mayor credibilidad y permiti hacer cambios:
a nosotros nos acogieron bien porque ramos oriundos de all ya? tenamos una mesa de conversacin en comn puede ser? entonces no fue para nosotros tan estresante () entonces fue algo positivo con la comunidad, que hay gente s que qued con la esperanza que no alcanzamos de abordar otras comunidades pero la solucin que lo que sacamos a un lado que estaba ms o menos bueno se lo llevamos por mientras hasta que volviera a ver si venia otro programa y acomodarlos ah pero en si como que se movi un poco ms lo que es mejoramiento de bienestar para la gente de la salud primaria (monitor, 194)

Como contraparte a lo anteriormente planteado, desde la perspectiva del personal paramdico de la Posta, un aporte del Programa es el cambio en la percepcin que la comunidad tiene de ellos como personal de atencin:
Una de las cosas que not yo en cambio en la comunidad es conocer un poco ms, conocernos nosotros mismos cmo funciona el servicio de salud, entonces en ese sentido pudieron escuchar otras opiniones tambin que muchas veces nos escuchaban solamente a nosotros como paramdicos (Jaime Curiqun, paramdico Posta Queule, 30)

Algunas de las dificultades descritas por los actores en relacin con la participacin se relacionan con la escasa convocatoria, la que tuvo un efecto negativo en la implementacin de las diferentes fases de la intervencin:
llegamos a la zona de Queule y nosotros con una perspectiva de que se iba a reunir mucha gente ya? pero no fue as, ya reunimos una cantidad de gente, hablbamos de lo que era el programa y toda la cuestin, despus fuimos a otra reunin y no lleg esa misma gente, lleg otra ya? entonces vuelta a contar de lo que era el programa (monitor, 172)

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IntrasectorIalIDaD
La percepcin de los actores participantes es de un funcionamiento centralizado donde hay que adecuarse a las decisiones que se toman en el Equipo Central (nacional y/o regional), tanto para la asignacin de los recursos para las comunas, como para los tiempos establecidos en el proceso de intervencin. La perspectiva de los actores es que hay que resignarse a estos lineamientos, y no se observa en ellos una capacidad para proponer otros modos de enfrentar estas decisiones:
Es que tambin tiene que estar de acuerdo a la cantidad de dineros que destine el Gobierno para las comunas. Entonces ah tampoco se puede salir uno de hay muchas ambiciones, pero dinero poco, entonces hay que conformarse no ma con lo que nos enva, y ah tratar de acomodarlo (Jaime Curiqun, paramdico Posta Queule, 34). igual el tiempo o sea este Programa era de un ao ya? y nosotros comenzamos 8 meses, pero al final se constituye como en 6 meses y ahora nos estn presionando que hay que hacerlo, que hay que hacerlo, si no hay plata hay que hacerlo con recursos y hay que hacerlo, como que de arriba el coordinador presiona o l presiona al monitor, para que d resultados en un ao pero lamentablemente no se puede hacer (monitor, 68)

El trabajo del Equipo a cargo en la comuna estuvo permanentemente cruzado con la dificultad de coordinarse con los profesionales de la salud del territorio, quienes parecan no contar con informacin suficiente acerca del Programa y sus lineamientos. Esta desinformacin implic una dificultad para el establecimiento de un equipo de trabajo coordinado.
nosotros cuando llegamos con mi colega Manuel all llegamos hablamos con la jefa del departamento de salud para ver dnde nos bamos a quedar y nos dijo no s po qudense aqu y nos quedamos () y no saban de qu se trataba el Programa, entonces yo creo que por ah parte, nosotros vamos a integrar a un grupo de profesionales que supuestamente van a trabajar a la par con nosotros y todo dentro del Programa, deberan haberle explicado a ellos tambin de qu se trataba porque nosotros llegamos a la cuestin hicimos cunto? tres reuniones con ellos? y al final nos aburrieron porque () no lleg nadie, lleg la pura jefa () al final nosotros con Manuel tuvimos que tomar la determinacin de trabajar solamente con la jefa del departamento (monitor, 51) nosotros hicimos todo el trabajo; el comit estaba formado, pero era el comit de salud del hospital () pero de ah no tenan idea tampoco de lo que era el Programa Comunas Vulnerables, as que nosotros hojeando y todo lo que nos pasaron ya hay que hacer reuniones, hay que hacer un diagnstico, ya (monitor, 164-166)

Esta misma falta de coordinacin del Equipo con los profesionales de salud implic una mayor inversin de tiempo en recuperar informacin. Adems, describen dificultades en la coordinacin con los profesionales de la salud asociadas al hecho de no tener ascendencia jerrquica sobre los profesionales con quienes les tocaba trabajar.
entonces a nosotros nos estn machacando y nosotros no sabemos hacer nada, porque nosotros no somos nadie para decirle a la jefa del sabe seora nos estn presionando all arriba y toda la cuestin la ltima vez que fuimos no nos pescaron nada m? entonces eso es (monitor, 68)

En relacin al trabajo realizado, los Monitores comparten una mirada crtica sobre esta intervencin en relacin con el sector salud, percibiendo que los aportes no son tantos como pueden aparecer relevados como resultados del programa, y que se sobredimensiona el efecto de ste. Argumentan que esta sensacin de efectividad se construye en base a la generacin de recursos que de todos modos deban haberse gestionado desde el funcionamiento habitual de las instituciones estatales:
yo voy ahora a la barra y no digamos que fue un tremendo cambio o sea pa la gente fue un cambio, poquito, porque les regalaron algunas cositas por aqu, les regalaron algunas cositas por all entonces con eso, claro y el almuerzo era muy bueno [] as que con eso se conformaban () porque haban cosas que el municipio tena que hacerlas s o s ya? entonces como que el programa tambin se agarr de eso entonces no s, acaso, ah quien despus se iba a tirar las flores (monitor, 172)

En la mirada que hacen los actores participantes acerca del proceso en el intrasector, existe, por una parte, una crtica a la jerarquizacin de las relaciones y, al mismo tiempo, cierta pasividad respecto de esta percepcin, tendiendo a someterse a las condiciones de la relacin accionar modificaciones a la misma.

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IntersectorIalIDaD.
Desde la percepcin en el personal paramdico de la Posta de Queule, el trabajo en el Programa ha favorecido el trabajo en red, permitindoles ampliar la mirada sobre los recursos existentes en la comunidad y las dems instituciones.
ha sido sper positivo, se clarifican las dudas que uno mismo tiene como y tambin a veces uno logra, con eso uno logra entender ms a la gente tambin, porque con la cantidad de trabajo que nosotros tenemos, estamos de repente muy encasillados en lo nuestro no ma (Jaime Curiqun, paramdico Posta Queule, 42)

Sin embargo, ms all de esta apreciacin, los actores no describen hitos relevantes de trabajo intersectorial en la comuna, sino ms bien un trabajo coordinado casi exclusivamente en el intrasector.

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

En relacin a esta dimensin, el Equipo a cargo reclaman una falta de orientacin respecto a los modos de acceder a la poblacin ms vulnerable e identificarla, dejando entrever la dificultad que tiene en s mismo el abordaje de este objetivo:
no s caso yo so o alguien dijo [] tal vez me recuerdo ustedes lo que tienen que buscar un tipo de ejemplo, busquen en cada esquina as poco menos busquen las prostitutas, las prostitutas a lo mejor no tienen las garantas sociales y no acceden al sistema de salud as como los nios abandonados pero dnde los buscamos o sea la orientacin de nosotros fue nula (monitor, 28)

En la experiencia de los actores participantes, el Programa les permiti a los equipos tomar conciencia de la distancia a la que se sita la localidad de Queule. En este sentido, si bien el objetivo de captar grupos excluidos no fue tan intencionadamente abordado, sin embargo, se descubre que existen localidades excluidas, en trminos del nivel de aislamiento y desinformacin respecto a los recursos existentes para la comunidad y de la construccin de una autodefinicin de sus habitantes como excluidos del funcionamiento administrativo de la comuna y de sus servicios.
repblica independiente, uno aprende a ver la realidad de otra manera dentro de la comuna, como que ellos quieren hacerse una comuna aparte (monitor, 173) y alegaban cosas o sea pedan cosas que ya se hacen tres cuatro aos en la posta y ellos no saban pero reclamaban igual, sin estar informados entonces ah fue donde fue tambin estaba uno de los seores paramdicos de la posta con nosotros y l les explic que hace tres aos que se atendan los fines de semana, que hay mdico ocho o nueve veces al mes, y ellos pensaban que iba una vez al mes y que se atenda de lunes a viernes que era la gran mayora y eso que hace tres o cuatro aos hace que se atiende todos los das (monitor, 177)

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5. conclusIones a nIvel comunal

En proceso estuvo principalmente conducido desde la coordinacin de los Monitores con la Direccin de Salud del Municipio, en un proceso participativo desde el cual las barreras identificadas corresponden a la dificultad del acceso de la poblacin a las prestaciones de salud. Los grupos que participan del proceso de diagnstico participativo manifiestan un desconocimiento de la oferta del sistema de salud a nivel primario, an cuando son usuarios permanentes del sistema. Desde la perspectiva de los actores, se valora el Programa como una instancia mediante en la cual la comunidad tuvo la oportunidad de discutir importancia de las barreras identificadas y realizar una toma de decisiones participativa en la determinacin de las prioridades. El Plan de Accin se desarroll en dos localidades diferentes, debido a la necesidad de atender a las particularidades de las localidades de Toltn y Queule. Respecto a las orientaciones terico-metodolgicas, la instalacin del Programa present dificultades para dar a conocer de manera clara los lineamientos y el foco de la intervencin, tanto a los Monitores, en el inicio, como a los trabajadores de los establecimientos de salud. Esta falta de orientacin inicial incidi en un trabajo ms bien reactivo y poco reflexivo de parte de los actores institucionales y comunitarios, tendiendo a perder el foco y los objetivos de la intervencin con facilidad. Entre los actores participantes se reconocen como un aporte del Programa el mayor empoderamiento de la comunidad en relacin al conocimiento de sus derechos, y la puesta en marcha de un Plan de Accin participativo. La comunidad siente que se les cumpli y permanece en sus miembros un sentimiento de haber logrado ellos mismos los cambios. Otro de los aportes del Programa es el cambio en la percepcin que la comunidad tiene del personal de salud, pues se generaron las instancias para conocerlos y comprender su accionar de manera ms cercana. Este acercamiento abre paso a la tensin que se produce en el personal de salud, quienes al mismo tiempo que experimentan la novedad de construir soluciones con la comunidad, tienden a regresar a una lgica asistencial en la que se sitan como los encargados de responde ante las demandas. Desde esta perspectiva, en los nuevos espacios de participacin se sienten como amenazantes y la percepcin de cambio es percibida tambin con un efecto negativo, en tanto podra generar expectativas inalcanzables en los miembros de la comunidad, a los que ellos sienten que no van a poder responder. Los actores participantes perciben un funcionamiento centralizado del intrasector, donde hay que adecuarse a las decisiones que se toman en el Equipo Central, tanto para la asignacin de los recursos para las comunas, como para el establecimiento de los tiempos. Aqu vuelve a aparecer la lgica jerarquizada de funcionamiento del sistema de salud, donde hay que resignarse, ya que se siente que no existe un espacio real para proponer otros modos de enfrentar las decisiones. Esta misma falta de autonoma se ve reflejada en la experiencia de los Monitores, quienes perciben que este modo jerrquico de funcionar dificulta la coordinacin con los profesionales de la salud al no contar con la ascendencia jerrquica sobre los profesionales con quienes les tocaba trabajar. En esta mirada acerca del proceso en el intrasector, la crtica a la jerarquizacin de las relaciones coexiste con cierta pasividad en los actores, tendiendo a someterse a las condiciones de la relacin sin encontrar alternativas para modificarla.

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En relacin al intersector, el Programa ha favorecido el trabajo en red, permitindoles a los acores ampliar la mirada sobre los recursos existentes en la comunidad y las dems instituciones, a pesar de que no se describen hitos relevantes de trabajo intersectorial en la comuna, sino ms bien un trabajo coordinado casi exclusivamente en el intrasector. La mirada que tienen los actores sobre la dimensin de incorporacin de actores excluidos es de una redefinicin, que les permite pasar de la confusin acerca de cules y cmo se accede a ellos, a una estrategia en la cual el Programa abre a los equipos tomar conciencia de la distancia a la que se sita la localidad de Queule, como localidad excluida en s misma.

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6. recomenDacIones a nIvel
Considerar la posibilidad de pensar el proceso como un proceso flexible, que pueda adecuarse a las condiciones territoriales de cada localidad comunal. Considerar la importancia que tiene destinar un perodo a promover la comprensin y la implementacin de algunos cambios en la perspectiva terica que tiene la intervencin, no como una prdida de tiempo, sino considerando que es justamente ese el mayor aporte de la iniciativa. Abrir espacios permanentes de dilogo acerca de la relacin entre los trabajadores de la salud y los usuarios, donde puedan establecerse discusiones acerca de las posibilidades de incorporar la cosmovisin comunitaria y la sectorial. Repensar los criterios de toma de decisiones desde los equipos centrales.

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7. referencIas
Orientaciones Metolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud http://www.araucaniacostera.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=55 &Itemid=56 Web: http://www.equidad.cl

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cOMuna FReiRe

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1. resumen eJecutIvo
En la comuna de Freire, las primeras acciones para la Instalacin del Programa de Comunas Vulnerables (PVC) y la llegada a la comunidad, se logra a travs de la gestin del Coordinador Provincial, y que en el mes de marzo de 2009 se constituya el Comit Comunal. Este Comit se compone de los representantes del intersector y de todos los paramdicos de cada una de las postas rurales de la comuna. Desde la constitucin del Comit se inician acciones para el levantamiento de la informacin y el diagnstico local. Con este fin se realizan 9 asambleas para los procesos de diagnstico, priorizacin y diseo del Plan de Accin; y en general estas instancias logran una convocatoria significativa y una aceptacin del enfoque de Participacin Social. De este proceso emanan las siguientes conclusiones: - El desarrollo de las distintas etapas del programa muestra un funcionamiento que, en general, obtuvo un alto nivel de participacin de la comunidad que oper de manera estable y permanente. Asimismo, el proceso completo estuvo liderado por los monitores y paramdicos comprometidos con las etapas y las estrategias metodolgicas del PCV. - En trminos generales, en Freire las soluciones estuvieron focalizadas en el sector salud, lo que se relaciona con la centralizacin del programa desde la SEREMI y tambin por la desinformacin de la comunidad respecto de garantas sociales y programas de equidad que se reconoce a nivel local. - Se identifican en total 18 barreras, en su mayora relacionadas con la escasez de recursos para asegurar la atencin mdica de urgencia, la atencin a las comunidades ms alejadas y los servicios de especialidad mdica. - En la comuna se logra integrar la reflexin respecto a la medicina mapuche en las barreras y se sugiere la inclusin de la interculturalidad para las orientaciones programticas del modelo, en la medida que se reconoce como parte de la realidad de la gran mayora de las comunas vulnerables de nuestro pas. - Los actores claves estiman falta de compromiso de autoridades del intersector para participar en las reuniones y asambleas planificadas en el contexto del programa. - Una de las principales dificultades identificadas por los actores entrevistados tiene que ver con las necesidades operativas del programa mismo. Se destaca la falta de implementacin para las labores de los monitores, donde no haba lugar fsico, ni computador, ni facilidades para el trabajo de escritorio y la gestin ms fluida de estos actores. - Asimismo, se crtica recurrente es el problema de los plazos, donde existe mucha presin a nivel central, sin considerar la realidad y las dificultades propias del trabajo en terreno.

Pese a estas dificultades, en Freire se logran ir resolviendo las dudas metodolgicas y los obstculos ms operativos, mostrando una gran capacidad de adaptacin al contexto. Se observa un resultado eficiente del programa en la comuna y un trabajo riguroso de registro por parte de los actores involucrados en la gestin territorial.

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2. anteceDentes y contexto comunal

IntroDuccIn
El presente Informe de Sistematizacin tiene el fin de presentar el anlisis del proceso de instalacin del Programa de Comunas Vulnerables, su implementacin y sus logros hasta esta etapa, en la comuna de Freire, Provincia de Cautn, Regin de la Araucana, en relacin a: a) El uso y utilidad de las orientaciones programticas de comunas vulnerables 2009, elaboradas en el trabajo desarrollado a nivel de la regin y sus comunas. b) Su contribucin o no en la coordinacin intersectorial e intrasectorial, la participacin comunitaria en la toma de decisiones, y en la incorporacin de los ejes de equidad en el discurso y quehacer local y regional.

En este documento se encuentra de manera integrada y sistematizada la experiencia, realizando una descripcin inicial del proceso de instalacin de las diferentes fases del programa y un anlisis de dicho proceso en torno a las dimensiones propias del mismo, descritas en las orientaciones terico - metodolgicas que orientaron su ejecucin. El programa Comunas Vulnerables, emprendido por el Ministerio de Salud, busca identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantas sociales del sistema integral de proteccin social en cada una de las 92 comunas ms vulnerables1. Con este objetivo se han llevado a cabo un conjunto de intervenciones en orden a identificar las principales barreras de acceso a la salud en dichas comunas, las cuales han dado paso a planes de accin territoriales que han implicado la participacin de diversos actores, en congruencia con las reformas implementadas en materia de salud. En el contexto del Modelo de Comunas Vulnerables2 , se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas y sus efectos en la vida de la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la poblacin enferme, o para tratarla. Se entienden por determinantes sociales de la salud las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio de fuerzas: econmicas, sociales, normativas y polticas. La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de accin y decisin de las personas para afrontar y cambiar la distribucin, injusta y fuertemente jerarquizada, de los recursos sociales a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de poder interacta en cuatro dimensiones principales poltica, econmica, social, y cultural y se manifiesta sin solucin de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos grados. Cualquier aspecto de la actuacin gubernamental y de la economa puede afectar a la salud y la equidad sanitaria (finanzas, educacin, vivienda, empleo, transporte y sanidad, por citar seis). Aunque la salud no sea el objetivo principal de las polticas de esos sectores, todos ellos estn estrechamente vinculados con la salud y la equidad sanitaria.

1. http://www.equidad.cl 2. Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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contexto comunal
La comuna de Freire est ubicada en el suroeste de Temuco, con una superficie de 935,20 Km2 lo que representa el 2,9% de la superficie regional, distante a 27 kilmetros de la capital de La Araucana. La comuna cuenta con cinco centros poblados, destacando Freire y Quepe, con 3.661 y 1.225 habitantes del sector urbano respectivamente. Los otros son Allipn, Radal y Huilo, que figuran como distritos rurales. (Datos Censales 2002 proyectados al 2006).

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3. DescrIpcIn De las etapas De ImplementacIn a nIvel comunal

estructura orGanIzacIonal, funcIonamIento Del proGrama y actores claves
En la comuna de Freire el Programa se inicia en enero de 2009 a partir de las diversas acciones de la Coordinacin Provincial, destinadas a dar a conocer el PVC. Desde el inicio se trabaja principalmente en la sistematizacin de informacin y en la convocatoria para constituir un comit para la coordinacin del trabajo territorial. El mes de marzo queda constituido el Comit Comunal3 , compuesto por 18 personas representantes de los diversos sectores, logrando un funcionamiento espordico de coordinacin y evaluacin de las etapas y logros del proceso. Llama la atencin que Freire se transforma en la nica comuna de la Provincia de Cautn donde la totalidad de los paramdicos forman parte del comit ampliado. En general, el Programa alcanza un nivel de eficiencia significativo, a pesar de ciertas dificultades en la comprensin y aplicacin de las orientaciones programticas. La experiencia de los actores da cuenta de un proceso paulatino y permanente de abordaje desde las nociones propuestas por el programa. Una caracterstica particular de Freire fue la constitucin y reactivacin permanente de comits al interior de la comunidad, donde se integran diversos actores y se logra un dilogo estable y permanente entre los servicios y los usuarios para la toma de decisiones propia de cada etapa de intervencin. Los actores claves en el proceso de implementacin en esta comuna fueron la encargada comunal (Romina Acevedo, asistente social consultorio), los monitores (Ivn Astete y Juan Pein) y todos los paramdicos comprometidos con la gestin y el apoyo permanente a los miembros de la comunidad y del equipo del PCV

3. Documento Exposicin Freire (PowerPoint)

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DescrIpcIn De etapas Del proceso

DIaGnstIco De barreras De acceso a la saluD y Garantas socIales
Para la realizacin del diagnstico en la Comuna de Freire4 , el comit local defini sectores claves para generar participacin de la comunidad (Quepe, Coipue, Hulio Chucauco, Quetroco, Lliuco, Allipen, San Ramn, Guiito, Radal y Freire urbano) y en cada uno de ellos se llevaron a cabo reuniones participativas. Se realiza un total de 9 Asambleas de trabajo, con la participacin de 168 personas en total, entre los cuales estn representados comunidades mapuches, paramdicos, adultos mayores, profesionales de salud, intersector Dideco. En las asambleas, las actividades fueron dirigidas por los monitores y Romina Acevedo, quienes realizan una presentacin del PCV y su modelo, adems de considerar los antecedentes secundarios recopilados a travs de FPS, FCC, CASEN, CENSO 2002, Estadsticas de salud, etc. Posterior a ello los asistentes mediante la tcnica de lluvia de ideas, proceden a aportar participativamente informacin al diagnstico. La informacin fue registrada por escrito mediante papelgrafos y posterior a ello fue sistematizado por el comit local. Para la validacin del diagnstico se utilizaron las mismas 9 asambleas donde se identificaron barreras y se validaron. Posteriormente se desarrolla 1 Asamblea compuesta por 20 representantes de la comunidad (representando los diferentes sectores), donde se realiza una revisin general de todos los antecedentes y se valida de manera definitiva, con la posibilidad de que cada asistente a viva voz manifestara sus opiniones respecto de lo entregado como antecedente por el equipo local.

prIorIzacIn
Para la priorizacin de las barreras identificadas se utiliza la misma Asamblea de 20 representantes de la comunidad, ya que el comit local decide aprovechar la instancia de convocatoria y tiempo invertido por las personas. La priorizacin se realiz considerando los siguientes criterios, asignando puntajes a cada barrera segn dimensin de acuerdo a la percepcin de los participantes. - Cantidad de personas afectadas por el problema mencionado. - Cmo creemos que evolucionar el problema con el correr del tiempo respecto a la poblacin afectada. - Gravedad del problema: Posibilidad de causar daos importantes. - Posibilidad de Prevencin: Cmo podra evitarse la aparicin de mayores daos con acciones de prevencin primaria. - Inters de la comunidad: Cul es el grado de inters que tiene el grupo ampliado o la comunidad en resolverlo.

Una vez que se expusieron las barreras detectadas, de acceso a salud y garantas sociales, la metodologa aplicada fue que la asamblea otorgara prioridad de manera conjunta a cada barrera, permitiendo con ello priorizar y validar las barreras identificadas. En general las barreras priorizadas giran en torno a la escasez de recursos, el trato en la atencin de salud, las necesidades de mejoramiento expresadas por la comunidad, las dificultades de acceso para postrados y en la integracin de las comunidades mapuches.

4. Plan_FREIRE.doc

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categoras o tipologas de barreras priorizadas * Disponibilidad de los servicios

1. Falta de especialistas en el consultorio 2. Falta de servicio de urgencia durante 24 horas.. 3. Falta de atencin los fines de semana 4. Falta de otro vehculo de emergencia 5. Falta acceso a atencin dental (prtesis y tapaduras). 6. Incorporacin salud intercultural. 7. Poca atencin a postrados 8. Falta una poltica de difusin de los beneficios de los programas de sociales (adulto mayor, auge, puente etc. Y capacitacin en temas de salud). 9. Mala articulacin de la municipalidad con las organizaciones sociales de la comuna. 10.Carencia solucin integral y de seguimiento de los beneficiarios del programa vinculo. 11.Falta de espacio fsico para atencin de otros profesionales (postas y consultorios) por lo que se requiere de la Construccin de un hospital

* accesibilidad de los servicios

1. Falta de locomocin hacia sectores rurales 2. Caminos malos en invierno, se cortan 3. Incertidumbre en cuanto a la responsabilidad de la atencin de salud. Ninguna comuna se hace responsable de cubrir la atencin (San Ramn)

* aceptabilidad de los servicios

1. Mala atencin personal del Some en Freire 2. Mala comunicacin entre posta y consultorios - pacientes

* utilizacin (contacto)
1. Demora trmite de interconsulta.

plan De accIn
El plan de accin se comenz a construir a partir del trabajo en la asamblea, donde la comunidad define soluciones y posibles acciones. Luego, se decide realizar una Jornada de Plan de Accin, donde se convoca a los actores claves de los sectores con los que se vena trabajando desde las primeras asambleas. Esta convocatoria se lleva a cabo domicilio a domicilio, apoyado logsticamente por un vehculo de la Seremi. Desde estas iniciativas de trabajo, resulta el diseo de acciones para cada una de las 18 barreras, a partir de las cuales se realiz un plan de accin para la comuna de Freire5 que permite el financiamiento de un total de 11 barreras.

5. Plan_FREIRE.doc

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BaRReRa 1.- Carencia de especialistas en el consultorio. acTiVidadeS (ReSuMidaS en una lnea) Accin 1 determinacin e la brecha de especialidad y la demanda sin cobertura Accin 2 Gestionar el aumento de la oferta de especialidades mas deficitarias y solicitud de recursos para contratacin de servicios de especialistas de apoyo (pediatra, obstetra y oftalmlogo). Accin 3 Compra de servicio de especialidades para usuarios que tienen mas tiempo en la lista espera de la Agenda medica. Costo Total por barrera 2.- Falta de servicio de urgencia durante 24 horas Costo Total por barrera 3.- Falta de atencin los fines de semana en posta Accin 1 Gestionar recursos para la contratacin de personal de apoyo los fines de semana para postas rurales. Accin 2 Ampliacin de horario a los fines de semanas en postas rurales de la comuna Costo Total por barrera 5.- Falta de vehculo de emergencia. Accin 1 Gestionar la formulacin de proyectos para suplir las deficiencias existentes. Accin 2 Adquisicin y Reparacin de vehculos que se encuentren en mejores condiciones. y determinar equipamiento que debe tener el vehiculo por parte del equipo de salud comunal. Accin 3 solicitar recurso para la contratacin de chofer y mantencin de vehiculo Costo Total por barrera 6.-Falta acceso a atencin dental (prtesis y tapaduras). Accin 1 Evaluar la demanda por tratamiento y la poblacin fuera de cobertura. Determinar la cobertura existente y la requerida. Accin 2 Gestionar sillones dentales para seis postas Accin 3 gestionar la contratacin de dos dentista para atencin en postas Costo Total por barrera 8.- Poca atencin a postrados Accin 1 Gestionar rondas destinas a atender casos de este tipo en toda la comuna. Accin 2 Gestionar recursos para pagos de profesionales de apoyo en la atencin de este tipo de pacientes. Accin 3 Gestionar recursos para apoyo de transporte y locomocin del equipo profesional Costo Total por barrera 9.- Carencia de una poltica de difusin de los beneficios de los programas de garantas sociales (adulto mayor, auge, puente etc. Cobertura en salud). Accin 1 Gestionar la implementacin de un programa de difusin permanente con reuniones mensuales desde Octubre apoyadas con trpticos, pendones, cartillas tcnicas, etc. Accin 2 Gestionar la formacin de monitores comunitarios voluntarios, para la difusin de informacin en sectores rurales de la comuna a 2009. Accin 3 Gestionar la incorporacin en programa radial la difusin de los distintos programas de garantas sociales y de salud Costo Total por barrera 10.- Mala articulacin de la municipalidad con las organizaciones sociales de la comuna. Accin 1 conformacin de una mesa de trabajo que contemple entrevistas y reuniones con dirigentes sociales. Accin 2 Calendarizacin de actividades de difusin con organizaciones de la comunidad. Con entrega de trpticos y material de difusin de actividades. Accin 1 Informar y educar a los usuarios en el concepto de atencin de urgencia. Accin 2 Gestionar un convenio de atencin con hospital de Pitrufqun. para la atencin a pacientes. SuBTTulO 24 en M$ 100.000 8.000.000 10.000.000 18.100.000 100.000 0 100.000 0 6.500.000 6.500.000 0.20.000.000 10.000.000 30.000.000 0.21.000.000 20.500.000 41.500.000 0.8.000.000 2.000.000 10.000. 000 800.000 800.000 500.000 2.100.000 400.000 600.000.1.000.000 Accin 1 Gestionar la capacitacin de atencin a usuarios y posterior seguimiento para evaluar los resultados Accin 2 mejoramiento del espacio fsico que utilizan los funcionarios Costo Total por barrera 16.- Tardanza en comunicacin de horas nter consulta Accin 1 Implementar un fichero con la publicacin de horas asignadas. Accin 2 Difusin por radio de las horas asignadas. Accin 3 Gestionar la instalacin de monitores audiovisuales (televisores) con informacin de horas interconsulta e informacin de salud y de granitas sociales. 1.000.000 2.000.000 3.000.000 300.000 1.000.000 2.000.000

Costo Total por barrera 15.- Mala atencin personal del SOME en Freire.

Costo Total por barrera 17.- Mala comunicacin entre posta y consultorios - pacientes Costo Total por barrera Costo Total Programa (estimado) Accin 1 Implementar servicios de telefona mvil para los paramdicos de posta. Accin 2 Gestionar la instalacin computadores y sistema Internet en todas las postas de la comuna.

3.300.000 2.000.000 4.000.000 6.000.000 $ 121.600.000.-

Llama la atencin que en Freire se estimara un nmero elevado de barreras, proyectando su costo real, como una forma de plasmar las necesidades y mejoras concretas relevadas por los habitantes de la comuna.

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4. anlIsIs crtIco Del proceso De ImplementacIn a nIvel comunal

orIentacIones terIco-metoDolGIcas
El PCV se instala desde una lgica constructivista, aportando un modelo de intervencin con un componente participativo que de una otra forma determin los tiempos y dinmicas comunales de trabajo. Como diseo adems, al ser un piloto, demand sus propios tiempos de instalacin y consolidacin, lo que se tradujo en una incorporacin paulatina de los distintos actores del PCV en la comuna de Freire. En trminos generales, las nociones terico-metodolgicas propuestas por el programa fueron comprendidas y se vieron enfrentadas a dificultades en la transmisin y aplicacin a nivel comunitario.
.... si de alguna manera el mdico, la enfermera, lamentablemente no entienden lo que es la salud integral eee menos va a entender la gente, yo creo que obviamente la gente tiene la disposicin lo que pasa en la comuna de Freire que la gente desconoce, desconoce lo que es salud integral... (Monitor) nosotros fuimos con la intencin de aportar eee y dar a conocer ciertos instrumentos, que yo creo que la gente no conoce la visin no convencional, la medicina mapuche que es muy importante y Freire cuenta con una alta concentracin de poblacin indgena entonces fuimos con la intencin de eee generar los espacios para que los comits de salud conocieran mucho ms de lo que es la medicina integral y lo que es salud en todos sus trminos... (Monitor)

En este sentido, la nocin de Salud Integral no se lograba transmitir por desconocimiento y desinformacin en la comunidad; sin embargo, y a partir de las instancias de participacin y dilogo, se entiende que la comunidad muchas veces logra asumir las distintas variables que inciden en la salud de las personas.
Perjudican (la salud) si po y por la locomocin igual habiendo camino malo, cuesta, que se demoren para llegar ac al consultorio de repente aaa (Rosa Llanao, Pdta. Comit Salud Posta Quetroco) ... hay un montn de otros sectores que s afectan al tema de salud, por ejemplo, el tema de transporte, el tema vialidad, el tema camino, todo eso incide en la atencin que se haga en salud y obviamente que esa integralidad la gente sin darse cuenta la asume... (, Monitor)

Por otro lado, a travs del anlisis de las entrevistas, se identifica un proceso paulatino de comprensin y aplicacin de las tipologas de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y utilizacin para el trabajo con las barreras de acceso. era complejo determinar eso, ah uno tuvo que oh el enfoque es otro! tuvo que captar, a lo mejor la gente accede a los sistemas de salud pero falta el cupo para para que se entregue esas prestaciones, faltaban rondas, faltaban mdicos, a lo mejor eso es en base a eso despus se penaliz todo lo que el trabajo que se hizo, entonces esa orientacin al comienzo fue la queee yo dira que nos gener ms confusin (Monitor). Las confusiones se dan en el primer perodo del programa, sin embargo los monitores muestran una gran capacidad de adaptacin al contexto.

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partIcIpacIn socIal
Respecto a la Participacin, en la comuna de Freire se alcanza un alto nivel de convocatoria y compromiso de distintos actores de la comuna, destacndose el hecho de que todos los paramdicos de las postas estuvieron integrados activamente en el desarrollo del PCV. Adems, muchos actores comunitarios nunca haban tenido la experiencia de participar en este tipo de instancias, por lo que el programa adquiere una valoracin social ms all de las metas sanitarias alcanzadas.
la participacin bien buena, una experiencia como dirigente yo no haba sido antes ninguna dirigente, en ninguna organizacin en el sector as que bien por participar (Rosa Llanao, Pdta. Comit Salud Posta Quetroco) ...(me aport) estar ac, ver lo que se est haciendo, trabajando adems con las dems postas que nunca se haban reunidos todas las postas y a conocer ms gente a tener ideas para llevar a ms adelante, informar, ideas nuevas, aprender tambin de estar ac, a realizarse ms como mujer, de repente dan ms informacin, yo no, de repente uno tiene que informar y ah uno va capacitndose ms como dirigente y eso es.(Rosa Llanao, Pdta. Comit Salud Posta Quetroco)

En la comuna de Ercilla se estableci una dinmica donde se van conformando y se van reactivando comits de salud en las distintas localidades. Se organizan reuniones en cada posta, potenciando una participacin efectiva y permanente. Una de las razones que dan cuenta del nivel de convocatoria y de participacin fueron las expectativas que gener la instalacin del programa y su propuesta metodolgica.
la gente de alguna manera se gener muchas expectativas porque creyeron queee bueno por fin nos preguntan a nosotros mismos ee se hace un plan de accin ee y se estima el tema de los costos, entonces la gente de alguna manera bien particip (Monitor)

En general, la percepcin de monitores y miembros de la comunidad se caracteriza por relevar la experiencia de participar en un programa que busca solucionar problemas y necesidades reales y concretas.

IntrasectorIalIDaD
La percepcin de los actores participantes es de un funcionamiento centralizado den la SEREMI, lo que genera primaca de barreras de salud y soluciones a nivel del intrasector.
la metodologa y el trabajo operativo eee se centr en la SEREMI de salud, cuando uno habla de la SEREMI de salud se entiende que va a ir enfocado a salud ( Monitor) el proceso de priorizacin, de identificacin, lo hicieron ellos, los de salud lo hicieron muy enfocados en su entonces se fue directo eso yy para nosotros constituy un problema porque donde nosotros estbamos prestando nuestras funciones ya haban hecho esa recoleccin de informacin (Monitor)

Para los monitores, la centralizacin implica adecuar el trabajo con al comunidad a las decisiones que se toman en el equipo central para la asignacin de los recursos y para los tiempos establecidos en el proceso de intervencin. Desde esta perspectiva se entiende que el trabajo con las garantas sociales se vio opacado por la orientacin al intrasector
a la mayora nos pas lo mismo que se orient al tema salud, porque funcionamos al alero de salud, pero una de las orientaciones del Programa eran las garantas sociales (Monitor)

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IntersectorIalIDaD
El trabajo intersectorial no tuvo gran presencia en la comuna de Freire, y en general la opinin de los actores entrevistados se dirige a criticar la escasa participacin y falta de compromiso intersectorial en las necesidades concretas del programa en la localidad.
nosotros en una reunin lo planteamos que deba generarse una instancia de participacin en donde estuviera el SEREMI de transporte o un representante importante del SEREMI de transporte, algn representante, de obras pblicas para que pero no hubo una participacin activa de estos actores como para decir aqu estn las 18 comunas perfecto nosotros vamos a iniciar tambin un Programa y en las instancias en que ustedes vayan participen con la gente invtennos, porque sera bueno recoger tambin de primera fuente cul es la necesidad ( Monitor) creo que cuando uno habla de una poltica pblica requiere de la participacin, requiere del compromiso, requiere de los recursos de todas partes y lamentablemente en esta instancia se dio poco (Monitor)

Se apela a la presencia de autoridades del intersector como una forma de potenciar las iniciativas que buscan asegurar la salud de las personas, en la medida que las instancias de participacin posibilitan la construccin colectiva de soluciones para las comunas vulnerables.
un elemento importante dentro del programa habra sido Serplac porque muchos Programas. como el tema del agua potable, como el tema del acceso a los caminos, como el tema del mal estado de la postas, como el tema del mal estado de las escuelas o porque los nios se enferman porque estn prcticamente a la intemperie, pasa por proyectos que pasan y se elaboran por Serplac, y esa es la instancia en que se elaboran y se dan soluciones a esos problemas de la comuna y en este Programa no se apreci esa participacin (Monitor)

En la comuna de Freire se lograron identificar necesidades ligadas a la accesibilidad, pero se entienden como iniciativas paralelas y a largo plazo.
Ah, s de los caminos, pero eso se est trabajando igual en otra organizacin, en otro comit que tienen que tenimos de la comunidad en general... () se ha hablado de posiblemente, pero en varios aos ms, de asfaltar el camino as que eso se est viendo, pero ms adelante yo creo (Rosa Llanao, Pdta. Comit Salud Posta Quetroco)

estrateGIas para la captacIn De Grupos excluIDos

Respecto a las estrategias de inclusin de grupos excluidos, en Freire se estableci una estrategia de identificacin de personas que nunca haban accedido al sistema de salud pblica.
nos dimos cuenta que era bastante difcil acceder a una persona que no haba llegado ni accedido nunca al sistema de salud o de garantas sociales, que era bastante complejo determinar dnde estaba dnde se ubicaba... (Monitor)

Se establece una estrategia de trabajo en terreno donde se van conformando y reactivando comits de trabajo en cada posta de la comuna. Con esto se logra alcanzar grados y canales de comunicacin con las localidades apartadas y de ms difcil acceso. Adems, en la priorizacin y elaboracin del plan de accin, se incluye a los postrados y el factor de la interculturalidad como parte de los grupos excluidos en la comuna.

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5. conclusIones a nIvel comunal

En la comuna de Freire se pueden extraer diversas conclusiones respecto al funcionamiento y a los aportes del PCV para la comunidad en general. En primer lugar, se destaca el logro de una Fase de Instalacin que logr ser rpida y exitosa, se logra consolidar un grado significativo de representacin intersectorial en la constitucin del Comit Comunal y se logran llevar a cabo procesos participativos para el abordaje de la salud y las garantas sociales a nivel comunitario. La participacin social es significada y valorada como una innovacin metodolgica y gracias a las estrategias de trabajo en terreno, donde se sectoriza y se arman comits de trabajo con la comunidad, se alcanza un grado de compromiso y potencial humano valorado por los equipos locales. Esto permitira que una continuidad del programa se sostenga sobre la participacin alcanzada y tambin que se generara un impacto comunitario en trminos de iniciativas sociales concretas. A travs del anlisis de todo el proceso de implementacin y de cada una de sus fases, se puede concluir que en Freire se trabaja en funcin de convocar a los grupos ms alejados con el fin de alcanzar localidades excluidas y ms reticentes al sistema. En su conjunto, los diversos actores del programa destacan de manera recurrente el rol de los paramdicos comprometidos en el transcurso del programa. Fueron puentes para la convocatoria, el dilogo y la estabilidad de la participacin social en la comuna. Se puede concluir que en la comuna de Freire es la misma comunidad la que adquiere un rol principal, en desmedro del eje relativo a la intersectorialidad. La representacin intersectorial muestra presencia relevante al comienzo y al final del programa, en sus deberes de coordinacin y evaluacin de metas y logros alcanzados. En Freire, el PCV encuentra particular dificultad en los aspectos operativos, los plazos y la ausencia total de implementacin destinada para el programa.

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6. recomenDacIones a nIvel comunal

Respecto al proceso y a las experiencias generadas por el PCV en la comuna de Ercilla se sugieren las siguientes consideraciones: 1. Que exista implementacin destinada al programa, para el uso de oficinas, computadores y vehculos 2. Mejorar las estrategias de induccin y capacitacin a monitores y otros actores claves para la implementacin de las fases de la intervencin; en particular profundizar las concepciones tericas de salud y las habilidades de coordinacin 3. Mantener prcticas de intervencin comunitarias, donde se logre avanzar en los niveles de informacin que tiene la comunidad respecto a derechos y garantas sociales 4. Mantener prcticas de intervencin desde el enfoque participativo, integrando a actores institucionales, para favorecer experiencias de dilogo y encuentro social e intercultural 5. En caso de continuar el PCV, se sugiere considerar a futuro las necesidades y barrederas que no fueron solucionadas ni mejoradas. 6. En caso de continuar el PCV, se sugiere establecer plazos realistas y dinmicos para la ejecucin de cada fase del proceso de intervencin 7. En caso de continuar el PCV, se sugiere incorporar a la interculturalidad como parte de las orientaciones programticas

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7. referencIas
http://www.equidad.cl Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barreras de Acceso, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

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anexos
tabla fuentes prImarIa peroDo terreno 14 al 18 DIcIembre 2009
Fecha enTReViSTa 14.12.2009 zOna Regin Araucana TiPO de enTReViSTa Entrevista Grupal enTReViSTadO/a (S) cOMiT RegiOnal - ORIANA JARA, Asistente Social, Unidad de Programas Depto. de Salud Pblica SEREMI, Encargada Sistema Integral de Atencin a Usuario OIRS. - MARCELA CASTAEDA, Asistente Social, Unidad de Participacin Social dependiente del Depto. de Relaciones Pblicas del Servicio Salud de Araucana Sur (SSA), y forma parte del Comit Provincial de Comunas Vulnerables - KAREN JAQUE, Asistente Social, Coordinadora de la Provincia de Malleco para Comunas Vulnerables - CSAR LEIVA, Socilogo, Coordinador de la Provincia de Cautn para Comunas Vulnerables - PATRICIO LAGOS, Psiclogo, Gestin Lista de Espera del Servicio de Salud de Araucana Sur, representante del Servicio de Salud y forma parte del Comit Provincial de Comunas Vulnerables de la Provincia de Cautn 14.09.2009 15.12.2009 Regin Araucana Provincia de Cautn Individual Grupal YOLANDA NAHUELCHEO SALDAA, Trabajadora Social, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI de Salud, integrante Comit regional de Comunas Vulnerables MOniTOReS PROVincia de cauTin - LUIS MONDACA, Melipeuco - ROXANA ARANEDA, Puerto Saavedra - MARITZA JARA, Carahue - ALEX ANTILEF , Curarrehue - DAYSSI SANDOVAL, Puerto Saavedra - GABRIELA BENITEZ, Chol Chol - EVELYN BUSTOS, Puerto Saavedra - SANDRA LLANCAPAN, Carahue 15.12.2009 Provincia de Malleco Grupal MOniTOReS PROVincia de MallecO - CIRTA MILLAPAN, Lumaco - ENEDINA BECERRA, Ercilla - ROSA CISTERNA, Lumaco - MARIANELA OVIEDO, Lonquimay - MARCELA HUENULAO, Traigun - JUAN MAURICIO ERICES, Purn - CARMEN GLORIA OSSES, Trigun - MARIA LAVIN, Purn - PAOLA PEREZ, Los Sauces - RUTH JEREZ MEZA, Ercilla 14.12.2009 Regin Araucana Entrevista Grupal cOMiT RegiOnal - ORIANA JARA, Asistente Social, Unidad de Programas Depto. de Salud Pblica SEREMI, Encargada Sistema Integral de Atencin a Usuario OIRS. - MARCELA CASTAEDA, Asistente Social, Unidad de Participacin Social dependiente del Depto. de Relaciones Pblicas del Servicio Salud de Araucana Sur (SSA), y forma parte del Comit Provincial de Comunas Vulnerables - KAREN JAQUE, Asistente Social, Coordinadora de la Provincia de Malleco para Comunas Vulnerables - CSAR LEIVA, Socilogo, Coordinador de la Provincia de Cautn para Comunas Vulnerables - PATRICIO LAGOS, Psiclogo, Gestin Lista de Espera del Servicio de Salud de Araucana Sur, representante del Servicio de Salud y forma parte del Comit Provincial de Comunas Vulnerables de la Provincia de Cautn 14.09.2009 Regin Araucana Individual YOLANDA NAHUELCHEO SALDAA, Trabajadora Social, Coordinadora de Salud Intercultural de la SEREMI de Salud, integrante Comit regional de Comunas Vulnerables

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Fecha enTReViSTa 15.12.2009 zOna Provincia de Cautn TiPO de enTReViSTa Grupal enTReViSTadO/a (S) MOniTOReS PROVincia de cauTin - LUIS MONDACA, Melipeuco - ROXANA ARANEDA, Puerto Saavedra - MARITZA JARA, Carahue - ALEX ANTILEF , Curarrehue - DAYSSI SANDOVAL, Puerto Saavedra - GABRIELA BENITEZ, Chol Chol - EVELYN BUSTOS, Puerto Saavedra - SANDRA LLANCAPAN, Carahue 15.12.2009 Provincia de Malleco Grupal MOniTOReS PROVincia de MallecO - CIRTA MILLAPAN, Lumaco - ENEDINA BECERRA, Ercilla - ROSA CISTERNA, Lumaco - MARIANELA OVIEDO, Lonquimay - MARCELA HUENULAO, Traigun - JUAN MAURICIO ERICES, Purn - CARMEN GLORIA OSSES, Trigun - MARIA LAVIN, Purn - PAOLA PEREZ, Los Sauces - RUTH JEREZ MEZA, Ercilla 15.12.2009 Provincia de Cautn Grupal MOniTOReS PROVincia de cauTn - MIRIAM HUAIQUILAO, Galvarino - CARLOS PAVEZ, Loncoche - CLAUDIA MELLADO, Perquenco - JUAN LUIS ASTETE CARRILLO, Freire - JUAN PEIAN, Freire - MANUEL CARVAJAL, Toltn - BASTIAN NEUMAN, Toltn 16.09.2009 16.09.2009 Regin Araucana Comuna de Freire Individual Individual - CESAR LEIVA, Coordinador Provincia de Cautn - ROSA LLANOS, Presidenta Comit de Salud Posta de Quetroco, Freire - ELIANA MORENO SALAZAR, Presidenta Comit de Salud de Chilcoco, Freire CIERRE DE COMUNAS VULNERABLES 16.09.2009 16.09.2009 16.12.2009 Comuna de Carahue Regin Araucana Provincia de Malleco Individual Grupal encuenTRO Medicina MaPuche, cenTRO de ROdeO KAREN JAQUE, Coordinadora Provincia de Malleco RePReSenTanTeS de laS MeSaS cOMunaleS PROVincia de MallecO - ISMAEL SANHUEZA, Paramdico Posta Chacaico, Consultorio Ercilla. - JEANETTE SUAZO, Asistente Social, Consultorio Ercilla. - ADELINA MILLAQUEO, Facilitador Intercultural, Hospital de Traigun. - LIDIA SEPLVEDA, Secretaria, D.S.M. Collipulli. - SARA GARRIDO, Coordinadora, D.S.M. Purn. - VIVIANA LINCOLAO, Asistente Social, Coordinadora, Consultorio - ADELMO MILLAQUEO, Facilitador Intercultural Hospital de Traigun 16.12.2009 Provincia de Cautn Grupal RePReSenTanTeS de laS MeSaS cOMunaleS PROVincia de cauTin - LUIS CELEDN, Consultorio de Melipeuco - CRISTINA Consejo de Desarrollo de Salud Rural de Loncoche - NELSON NAHUELCURA MELLINAO, Asesor Cultural de Perquenco - JOS MILLALEN, Consejo de Autoridades Mapuches de Galvarino - CAROLINA NARVEZ, Departamento de Salud de Chol chol

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Fecha enTReViSTa 17.12.2009 zOna Comunas de Purn, Los Sauces y Ercilla TiPO de enTReViSTa Individual enTReViSTadO/a (S) ldeReS y diRigenTeS cOMuniTaRiOS - BENIGNO QUIONES, Alcalde de la I. Municipalidad de Purn. - MIRIAN MALCAL, Presidenta Junta de Vecinos Granamal, Presidenta de Agrupacin de Pequeos Agricultores de Hortalizas y Flores, Purn. - JOSE MANUEL ROA, Vicepresidente de la Junta de Vecinos de Pinguirahuerio, Purn. - EVA CASTELLON MENDEZ, Consejo de Desarrollo Consultorio, Consejo del Adulto Mayor y la Unin Comunal de Talleres Laborales de Los Sauces. - LENINA SANTANDER, Consejo de Desarrollo Consultorio de Los Sauces. - LUIS GALLEPICHILA, Presidente Comunidad Antonia Lillo, Traigun. - JOSE MARIN EDILLAS, Presidente Comunidad Andrs Pichincura, Sector Idaico, Traigun. - ALEJANDRO AREVALO, Concejal, Ercilla. - ANA RODRIGUEZ, Presidenta Club del Adulto Mayor y de la Unin Comunal del Adulto Mayor de Ercilla. - MARIA ROSA AMUICURA, Dirigenta Comunidad Aaikapiancochao, Ercilla. 17.12.2009 Comunas de Carahue, Puerto Saavedra, Toltn Individual ldeReS y diRigenTeS cOMuniTaRiOS - ANIE ROJAS, Presidenta Junta de Vecinos Poblacin Teniente Merino, Carahue - NORMA SOTO, Junta de Vecinos Poblacin Teniente Merino, Carahue - JUAN MARIPN, Presidente Comunidad Ayin Cayupan, Carahue. - VALEZKA CARRASCO, Asistente Social Departamento de Salud, Coordinadora Comunal Comunas Vulnerables. - EDUARDO SAAVEDRA, Director (S) Departamento de Salud. - BRAULIO CARMONA, Consejo de Desarrollo de Salud, Puerto Saavedra. - JAIME CURIQUN, Tcnico Paramdico Queule. - NANCY HENRIQUEZ, Grupo prevencin de drogas y alcohol, Queule. - SILVIA MELLA, Centro de Capacitacin Laboral, Teodoro Schmidt. 18.12.2009 Comuna de Lonquimay Individual ldeReS y diRigenTeS cOMuniTaRiOS - Mara ehun Gonzlez, Monitora de Centro Cultural de Lonquimay, Dirigenta comunidad de Pehuenco. - Carolina Retamal Ovalle, Presidenta Agrupacin de Discapacitados de Lonquimay 18.12.2009 Comunas de Chol Chol, Galvarino y Perquenco Individual ldeReS y diRigenTeS cOMuniTaRiOS - MARIA QUINTRIQUEO MUOZ, Estacin Mdico Rural Sector Rapahue, Chol Chol . - MARIA MELLICO, Club las Araucarias de la Tercera Edad, Chol Chol. - ALFREDO MILLAN, Dirigente Comunidad Cortisur, integrante Coordinacin de Organizaciones Mapuches, Galvarino. - MANUEL CURIN, Presidente de Territorio, Coordinacin de Organizaciones Mapuches, Galvarino. - JUAN OTAROLA, Presidente Cmara de Comercio, CESCO, Presidente Comit de Salud de Perquenco.

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tabla fuentes prImarIa peroDo terreno 04 al 08 enero 2010

Fecha 05.01. 2010 zOna Regin de la Araucana TiPO de enTReViSTa Individual enTReViSTadO/a (S) - ANGELICA AVILES, Jefa del Departamento de Participacin Social del Servicio de Salud Araucana Norte - GASTON OYARZO, Representante Comit Comunas Vulnerables del Servicio de Salud Araucana Norte - GLORIA CUEVAS, Secretaria Regional Ministerial de Salud de la Regin de La Araucana 06.01.2010 Comunas de Melipeuco y Loncoche Individual ldeReS y diRigenTeS cOMuniTaRiOS RePReSenTanTeS de laS MeSaS cOMunaleS - AGENOR MANQUEL CATALN, Paramdico Posta Santa Mara de Llaima, Melipeuco - MATILDE FIGUEROA, Presidenta Club Adulto Mayor Ayeln, Melipeuco - REINALDO LAGOS, Presidente Comit de Salud Caren Bajo, Melipeuco - ALEJANDRO COFR, Cirujano Dentista Consultorio Melipeuco - RENE ROMERO TRECAMAN, Presidenta Territorio Lifco, Melipeuco - MARIA EUGENIA CABEZAS, Profesora Liceo Los Andes, Melipeuco - VERNICA OSSES, Representante Mesa Comunal, Loncoche - CRISTINA SALAZAR, Presidenta Consejo de Desarrollo Salud Rural, Loncoche. 07.01. 2010 Regin Araucana Individual - NELSON GAETE, Director Servicio de Salud Araucana Norte - LORETO URIBE, Encargada de la Oficina Provincial Malleco, SEREMI Salud Araucana 07.02.2010 Comunas de Lumaco, Collipulli Individual lideReS y RePReSenTanTeS de laS MeSaS cOMunaleS - CARMEN GALLARDO, Presidenta Consejo de Salud, Sector Rojo, Lumaco - PABLO MORA, Director Consultorio Lumaco - MARIA CASTILLO, Encargada Comunal de Promocin, Hospital Collipulli 08.02.2010 Comuna De Curarrehue Individual lideReS y RePReSenTanTeS de laS MeSaS cOMunaleS - ESTER EPULEF PANQUILEF, Secretaria Comit Consultivo de Salud Curarrehue. Representante mesa comunal. 08.02.2010 08.02.2010 Regin de la Araucana Regin de la Araucana Individual Individual - MILTON MOYA, Director del Servicio de Salud Araucana Sur MinSal - JAIME NEIRA, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud.

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