GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR.

ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

1/ 28

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

Dr. Arturo M. Terrs Speziale. Director de JAR Quality SA de CV Representante de WASPaLM ante OPS Co-Editor de la Revista Mexicana de Patologa Clnica. www.qualitat.cc aterres@qualitat.cc PALABRAS CLAVE Antibiticos Antibiograma Pruebas de susceptibilidad in Vitro CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima CBM: Concentracin Bactericida Mnima

KEY WORDS Antibiotics Antibiogram In Vitro Susceptibility Testing MIC: Minimum Inhibitory Concentration MBC: Minimum Bactericide Concentration

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

2/ 28

INTRODUCCION Los antibacterianos figuran entre los frmacos ms recetados en todo el mundo. Utilizados en forma correcta y adecuada estos frmacos salvan vidas, sin embargo, su empleo indiscriminado promueve la aparicin de resistencia bacteriana que inutiliza medicamentos valiosos. El antibitico ejerce una presin de seleccin sobre las bacterias que promueve la adquisicin de plsmidos de resistencia mltiple por fenmenos de conjugacin y transduccin, dando lugar a cepas multirresistentes. El Instituto Max Finland en el Hospital de la Ciudad de Boston se ha distinguido por la gran cantidad de estudios que en l se han realizado desde los inicios de la era de los antibiticos a principios del siglo pasado. Dentro de las aportaciones ms importantes que han realizado el grupo dirigido por su fundador, fue la demostracin del fenmeno de resistencia bacteriana que es inducido por la presin de seleccin, que resulta del uso de los antibiticos. La evaluacin de ms de 600 casos de bacteriemia en el hospital antes mencionado demostr, entre otras cosas, que el uso adecuado de antibiticos que es el uso de un antibitico especfico para el cual se demostr previamente una susceptibilidad in Vitro disminuy el ndice de mortalidad en 50% y que el uso de escopetazos de mltiples antibiticos simultneos no fue capaz de mejorar este ndice. El empleo indiscriminado de antibiticos favorece la aparicin de cepas resistentes, sobre todo en sitios cerrados como son los hospitales. Los escopetazos de antibiticos son capaces de eliminar gran parte de bacterias, sin embargo existe el riesgo de dejar alguna sper- resistente la cual puede reproducirse exageradamente y ser mas peligrosa que todas las que normalmente habitan en el tubo digestivo juntas. En estos casos no funcionan las tcnicas de aislamiento debido a que las sper - infecciones son endgenas. Existen muchas causas por las que se hace un uso indiscriminado de antibiticos en nuestro pas, sobre todo la falta de regulacin en su compra venta, adems de la automedicacin y la ignorancia.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

3/ 28

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES Y MEDICOS: 1. 2. 3. Evite la automedicacin y el manejo emprico de antibiticos. No todas las fiebres son infecciosas No todas las infecciones son bacterianas No todas las infecciones bacterianas requieren antibiticos Los antibiticos solo se deben emplear cuando estn bien justificados Evite las mezclas indiscriminadas de antibiticos. La seleccin del antibitico cuando se carece de antibiograma debe ser hecha sobre bases clnicas y epidemiolgicas locales y no solo sobre reportes internacionales ya que la susceptibilidad vara en el tiempo y en el espacio. Es preferible emplear el antibitico que tenga el espectro ms especfico Las dosis deben ser adecuadas al peso, talla y tipo de infeccin que tenga el paciente Las vas de administracin deben ser bien valoradas: VO, IM, IV, etc. El medicamento se debe suspender en cuanto sea posible Estar atento a los signos de sper infeccin para tratarlas oportunamente

4. 5. 6. 7.

Debemos reconocer que no siempre es posible contar con un aislamiento y un antibiograma, siendo entonces indispensable contar con informacin epidemiolgica y estadstica confiable para poder dar un tratamiento adecuado y oportuno. En estos casos es importante valorar el sitio en el que se encuentra el paciente (externo u hospitalizado), el sitio mas probable de origen (respiratorio, intestinal, digestivo, etc.), evaluar el tipo de microorganismo que podra estar causando el cuadro (virus, bacteria, hongo, parsito, etc.), valorar cuidadosamente cual sera el riesgo o el beneficio de iniciar un antibitico. Este anlisis debe ser realizado de manera cuidadosa, consciente y sobre la base del estudio y la experiencia. De ninguna manera puede hacerse en forma subjetiva o basada en recomendaciones ligeras, ni tampoco a partir de lo publicado en libros extranjeros. Los Laboratorios Clnicos deben apoyar a los Comits de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias brindando informacin sistemtica sobre las floras predominantes en nuestro pas tanto a nivel hospitalario como en la comunidad, lamentablemente tenemos que reconocer que hoy da existe un vaco debido a que esto se lleva a cabo de manera espordica en la minora de las instituciones del pas, lo que sin duda representa una enorme oportunidad en la mejora de la calidad basada en evidencias. Para lograr el uso racional de agentes antibacterianos es necesario, entre otros factores, del conocimiento de la susceptibilidad bacteriana in Vitro, aunque desafortunadamente tenemos que reconocer que no siempre es posible contar con un aislamiento y un antibiograma, siendo entonces indispensable contar con informacin epidemiolgica y estadstica confiable para poder dar un tratamiento adecuado y oportuno.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

4/ 28

La tecnologa para determinar la susceptibilidad antimicrobiana ha sufrido cambios importantes durante las ltimas dcadas. El dictamen ya no est restringido por los trminos cualitativos sensible y resistente, ya que estrictamente ningn organismo lo es de manera absoluta, ya que esto es en cierto modo cuestin de dosis. La tecnologa automatizada de la actualidad, permite que el laboratorio mida de manera rpida y fcil la susceptibilidad relativa de un organismo a los agentes antimicrobianos en forma econmica. Al combinar la susceptibilidad relativa con la informacin farmacolgica de los medicamentos, el clnico cuenta con informacin basada en evidencia cientfica para elegir una droga, calcular las dosis y elegir la ruta de administracin, lo que en suma debe llevar a una mxima eficacia teraputica con un mnimo de efectos colaterales para el paciente lo que representa un mejor costo/beneficio. Este documento es la segunda edicin de un folleto que publicamos con el apoyo de BAXTER en el ao de 1991 que por razones obvias se ha hecho necesario el revisarlo integralmente con objeto de actualizarlo para que el clnico cuente con un folleto de bolsillo con el que al seleccionar un esquema para la antibioticoterapia pueda obtener un mejor provecho de la informacin que se genera en el laboratorio clnico Este manual se escribi para aquellos que aun guardan una fresca disposicin hacia la lectura, el intercambio de opiniones y el aprendizaje tendiente a la mejora continua de la calidad. En esta pequea obra no pretendemos reemplazar la informacin que generan las casas farmacuticas para la prescripcin de los medicamentos, ni tampoco pretendemos sustituir a los grandes libros de texto; ni mucho menos competir con las opiniones de microbilogos e infectlogos expertos. Este manual de bolsillo tan solo representa un intento por resumir y presentar la opinin del autor, sobre la base de una experiencia acumulada en laboratorios clnicos de pacientes ambulatorios, laboratorios de proceso con cobertura nacional, y laboratorios de hospitales a lo largo de tres dcadas.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

5/ 28

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE TABLA DEL CONTENIDO

6/ 28

1. Que Es La CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima Y Como Debe Utilizarse El Formato De Reporte? 2. Que Es La CBM: Concentracin Bactericida Mnima Y Que Implicaciones Puede Tener En El Tratamiento de la Infeccin? 3. Consideraciones Generales: a. El Husped, El Organismo Y El Antimicrobiano b. Por Qu El Nivel Mnimo Del Antimicrobiano Debe Ser De 2 A 4 Veces La CIM c. Enlace A Protenas d. Accin Antimicrobiana Bacteriosttica vs. Bactericida e. Cuando Se Deben Determinar Los Niveles De Los Antimicrobianos En El Suero? f. Disfuncin Renal g. Terapia Combinada h. Betalactamasa i. Tolerancia 4. Gua para el Manejo de las Enfermedades Infecciosas a. Cardiologa b. Enfermedades de Transmisin Sexual c. Gastroenterologa d. Ginecologa e. Nefrologa f. Neumologa g. Neurologa h. Otorrinolaringologa i. Ortopedia j. Piel y Anexos k. Urologa l. Vascular Perifrico. m. Infecciones Anaerbicas n. Infecciones Durante El Embarazo Y El Perodo Neonatal 5. Formato De Reporte CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima. 6. Dosificacin De Antibiticos En Funcin De Los Niveles Alcanzables En Los Diversos Lquidos Orgnicos 7. Antimicrobianos a. Aminoglucsidos b. Carbapenemas c. Cefalosporinas d. Cloranfenicol e. Macrlidos f. Metronidazol g. Monobactamos h. Nitrofuranos i. Penicilinas j. Quinolonas k. Sulfas l. Tetraciclinas m. Vancomicina 8. Bibliografa.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

7/ 28

1. Qu Es La Concentracin Inhibitoria Mnima CIM Y Como Debe Utilizarse El Formato De Reporte?

La tecnologa para determinar la susceptibilidad relativa es una micro tcnica actualmente automatizada que mide la cantidad mnima de antimicrobiano que es necesario para inhibir el crecimiento de un organismo. Los antibiticos se diluyen en una serie de micro pozos en una charola de plstico, conforme al esquema que se muestra a continuacin. Los nmeros que aparecen bajo cada recipiente representan la cantidad de antimicrobiano que este contiene expresado en mcg/ml. Cada pozo es inoculado simultneamente con una concentracin estandarizada del organismo de prueba, se incuba de 18 a 24 hrs. y se mantiene en observacin hasta que se desarrolle el crecimiento de las bacterias. En el ejemplo, la Concentracin Inhibitoria Mnima CIM es de 4 mcg/ml.

mcg/ml 0.25

0.5

16

Los resultados del CIM se imprimen en un reporte que contiene informacin farmacolgica sobre los antimicrobianos que ayuda al mdico a seleccionar el antibitico, la dosis y la ruta de administracin mas adecuados. A continuacin presentamos un ejemplo:
ANTIBIOTICOS CIM NIVEL ACUMULABLE EN SUERO 10 a 25 mcg/ml NIVEL ACUMULABLE EN ORINA 300 a 400 mcg/ml VIA DOSIS

Ampicilina

4 mcg/ml

VO IV

250 - 500 mg c / 6 hrs 200 - 350 mg c / 4 hrs

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

8/ 28

Al relacionar la CIM a la cantidad de antimicrobianos que puede lograr en los sitios de infeccin, el mdico puede determinar sin demora: Qu antimicrobianos, a que dosis especficas y que vas de administracin pueden utilizarse?

En general se recomienda que solo se utilicen antibiticos para los que se puede obtener un nivel de cuando menos 4 veces mas elevado que la CIM. En caso de que las infecciones sean en el sistema nervioso central es necesario que se alcancen niveles de ms de 10 veces. Para las infecciones de vas urinarias es necesario prestar atencin a los niveles acumulables en la orina. En el ejemplo que acabamos de presentar, la forma oral de la ampicilina sera efectiva para tratar una cistitis ya que se logran 350 mcg/ml en la orina mientras que la CIM es de tan solo 4 mcg/ml, o sea un equivalente de mas de 85 veces; sin embargo estas dosis no seran efectivas en caso de bacteriemia ya que con estas dosis apenas se logra el equivalente de 5 a 6 veces la CIM. Cual de los antimicrobianos susceptibles sera el ms efectivo?

Un medicamento que alcance un nivel de 20 equivalentes ser ms activo que el que alcance un nivel de 2 veces la CIM. Cuando por ejemplo se estn evaluando dos aminoglucsidos como la gentamicina y la tobramicina, la informacin que proporcione la CIM ser la ms importante para la adecuada seleccin del antibitico. Cual de los antibiticos sera el menos caro para el paciente?

Cuando se aade el costo de los antibiticos a las columnas del reporte del laboratorio, se puede aportar informacin sumamente valiosa para la adecuada seleccin basada en el costo / beneficio para el paciente.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

9/ 28

2. Qu es la CBM: Concentracin Bactericida Mnima Y Qu Implicaciones Puede Tener En El Tratamiento de la Infeccin?

CBM es la cantidad mnima de antimicrobianos que se requiere para matar un organismo in Vitro. Esta prueba se realiza tomando una alcuota del recipiente del CIM en la que no hubo crecimiento, incubndola en el medio adecuado. Si despus de 24 horas de incubacin, la alcuota aun no tiene crecimiento se le considera como una concentracin bactericida utilizando los mismos nmeros del CIM. Generalmente existe una distancia de una a dos diluciones entre CIM y CBM. La razn por la que la CIM es ms utilizada en la clnica es debido a que los resultados se obtienen 24 horas antes. Sin embargo, hay que tener presente que en ciertos casos existen organismos que presentan un fenmeno de tolerancia la cual se manifiesta de manera que la distancia entre ambas concentraciones puede ser de > 10 diluciones, lo que puede tener serias implicaciones teraputicas en la curacin del paciente.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

10/ 28

3. Consideraciones Generales:
a. El Husped, El Organismo Y El Antimicrobiano

La perspectiva actual de la interaccin entre el husped, el microorganismo y el antibitico se puede representar a travs de la siguiente ecuacin:
INFECCION = VIRULENCIA DEL AGENTE / (DEFENSAS DEL HUESPED > ANTIBITICO)

De donde se puede deducir que la curacin del paciente depende fundamentalmente de la inmunocompetencia del paciente por lo que: 1) Los antibiticos no eliminan la infeccin, slo el husped puede hacerlo. 2) Mientras ms lbil sea el paciente, mayor importancia tendr la calidad de la antibioticoterapia. b. Por qu El Nivel Mnimo Del Antimicrobiano Debe Ser De 2 A 4 Veces La CIM? 1) Los niveles de los antibiticos en sangre tienen fluctuaciones mximas y mnimas por lo que el nivel que se debe tratar de alcanzar debe ser adecuado a la concentracin inhibitoria mnima e idealmente a la concentracin bactericida. 2) Los niveles de antibitico que se encuentran en los tejidos infectados son generalmente inferiores a los que podemos determinar en el suero. c. Enlace A Protenas

Mientras ms afinidad tenga un antibitico por las protenas sricas menor ser su disponibilidad en los tejidos ya que es poco probable que tengan la capacidad de atravesar las membranas titulares y celulares. Esto es particularmente crtico en las neuroinfecciones donde es fcil documentar que los niveles de antibiticos disponibles en el Lquido Cefalorraqudeo son menores que los del suero sanguneo. d. Accin Antimicrobiana Bactericida vs. Bacteriosttica

Los antibiticos bactericidas tienen la capacidad de matar a las bacterias mientras que los bacteriostticos solamente inhiben su crecimiento y su propagacin. Es frecuente que un mismo antibitico tenga ambas propiedades dependiendo de su dosis exclusivamente. En las infecciones graves como la endocarditis bacteriana subaguda, resulta crtico alcanzar las dosis bactericidas de los antibiticos seleccionados.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

11/ 28

e.

Cuando Se Deben Determinar Los Niveles De Los Antimicrobianos En El Suero?

Aunque sera ideal poder conocer los niveles de los antibiticos circulantes en todos los casos esto resulta poco prctico, por lo que la recomendacin debe limitarse sobre todo a los casos en los que la proporcin txico-teraputica es estrecha, como por ejemplo en el caso de los aminoglucsidos, o cuando existe disfuncin heptica o renal, o en los casos en los que se est utilizando antibiticos de alto riesgo txico como son la vancomicina y el cloranfenicol. f. Disfuncin Renal Debido a que la mayora de los antibiticos se eliminan por la va renal, es necesario modificar las dosis para reducir el riesgo de acumulacin y toxicidad conforme a las siguientes recomendaciones: 1) En los antibiticos que se eliminan por la va hepatobiliar no es necesario modificar las dosis: eritromicina y cloramfenicol. 2) Requieren de una discreta reduccin de las dosis: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y rifampicina. 3) Requieren de una importante reduccin en las dosis: aminoglucsidos y vancomicina. 4) Estn contraindicados en insuficiencia renal: tetraciclinas, sulfonamidas, trimetoprim/sulfometoxazol, nitrofurantona, cido nalidxico. g. Terapia Combinada

Existen ciertos casos en los que es conveniente considerar la posibilidad de combinar antimicrobianos como por ejemplo: 1) Infecciones mixtas: abscesos abdominales. 2) Infecciones por pseudomonas aeruginosa en pacientes granulocitopnicos o inmunocomprometidos: Penicilinas de amplio espectro ms un aminoglucsido. 3) Staphylococcus aureus resistente a meticilina: Vancomicina ms rifampicina. 4) Infecciones potencialmente mortales incluyendo sepsis con falla orgnica mltiple y otras. h. Betalactamasa

Las enzimas inactivadoras de las penicilinas representan una forma importante de resistencia bacteriana. Dentro de ellas el ejemplo mejor conocido es el de las penicilinasas que son producidas por Gram positivos y Gram negativos. Dentro de los ejemplos mejor conocidos estn el de los S. aureus, H. influenzae y N.Gonorrhoeae los cuales pueden ser altamente resistentes limitando su eficacia clnica. Mxico DF Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

12/ 28

i. Tolerancia Como mencionamos previamente, cuando la relacin entre la CIM y la CBM es de > 32 mcg/mL se puede considerar que el microorganismo es tolerante al antibitico por lo que la respuesta teraputica ser pobre y se deber considerar un cambio en la terapia ya sea aumentando significativamente las dosis o eligiendo un antibitico ms efectivo.

4. Gua Para El Manejo De Enfermedades Infecciosas

a. Cardiologa
DIAGNOSTICO Endocarditis infecciosa aguda Endocarditis infecciosa subaguda Endocarditis por enterococo Fiebre Reumatica Pericarditis Purulenta PROBABLE ETIOLOGIA Staphylococcus aureus, Streptococcus Gpo A, Streptococcus pneumoniae Streptococcus alfa Enterococci Streptococcus Beta Hemolitico Gpo A Staphylococcus aureus, Streptococcus Gpo A, Streptococcus pneumoniae, Enterobacterias TERAPIA DE ELECCION Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Penicilina Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido TERAPIA ALTERNATIVA Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Vancomicina Vancomicina Vancomicina + Aminoglucsido Eritromicina Imipenem

b. Enfermedades de Transmisin Sexual

Sifilis primaria Sifilis secundaria Sifilis latente < 1 ao Sfilis latente > 1 ao Neurosfilis Chancroide Linfogranuloma venereo Granuloma Inguinal Gonorrea Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Calimatobacterium granulomatis Neisseria gonorroheae Penicilina Penicilina Penicilina Penicilina Penicilina Eritromicina Tetraciclinas Tetraciclinas Penicilina G, Ampicilina, Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Tetraciclinas Tetraciclinas Tetraciclinas Tetraciclinas Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Eritromicina Estreptomicina Tetraciclinas

c. Gastroenterologa
Absceso heptico Absceso perirectal Colecistitis Diarrea por Campylobacter Diarrea por Colitis Pseudomembranosa Diarrea por Salmonelosis Diarrea por Shigelosis Diverticulitis hospitalizado Diverticulitis no hospitalizado Fiebre Tifoidea E. Histolytica, Enterobacterias, Enterococci anaerbicos, Staphylococcus aureus Enterobacterias, Enterococos, Clostridium perfringens Enterobacterias, Enterococos, Clostridium perfringens Campylobacter jejuni Clostridium difficile Salmonella spp Shigella spp Metronidazol+ Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Eritromicina Metronidazol Ampicilina Trimetoprim / sulfametoxazol Clindamicina + Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Macrlidos Vancomicina VO Trimetoprim / Sulfametoxazol Ampicilina Clindamicina +Gentamicina Tetraciclina + Metronidazol Quinolonas

Enterobacterias, Enterococci, Anaerobios Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Enterobacterias, Enterococci, Anaerobios Ampicilina + Metronidazol Salmonella tiphy Ampicilina, Cloramfenicol

NOTA: La ampicilina alcanza niveles ms elevados en la bilis que en el suero, por lo que su eficacia en las infecciones del tracto biliar es ms elevada. En los casos en los que no se conoce el microorganismo causal o en los que exista resistencia a la ampicilina, se debe considerar la cobertura de los Gram negativos a travs de las cefalosporinas, los aminoglucsidos o las quinolonas. Mxico DF Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

13/ 28

d. Ginecologa
Cervicitis mucopurulenta Mastitis Chlamydia trachomatis Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Staphylococcus aureus, Staphylococcus Penicilina resistente a penicilinasas / epidermidis, Anaerobios Clindamicina Neisseria gonorroheae, Chlamydia trachomatis, Enterobacterias, Anaerobios, Mycoplasma, Streptococci

Salpingitis Aguda

Ampicilina, Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Clindamicina + Aminoglucsido Gen., Tetraciclinas

e. Nefrologa
Pielonefritis aguda Pielonefritis crnica Pielonefritis enterococcica Enterobacterias Enterobacterias Enterococci Trimetoprim / Sulfametoxazol o Quinolonas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Ampicilina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Aminoglucsidos Vancomicina

f. Neumologa
Absceso Pulmonar Streptococcus pneumoniae, Anaerobios Clindamicina Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Estreptococci Grupo A Streptococcus Gpo B, Anaerobios Streptococcus Gpo A, Enterococci, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumphila, Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias, Pseudomonas spp, Staphylococcus aureus Anaerobios Penicilina

Empiema

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen.

Quinolonas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Empiema Subdural en Adultos

Penicilina G + Metronidazol

Empiema Subdural en Pediatra

Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido

Neumona Comunitaria Neumona Hospitalaria Neumona Por Aspiracin

Eritromicina Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido Clindamicina

Penicilina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Penicilina

g. Neurologa
Absceso Cerebral Estreptococos Absceso Cerebral Estaphylococcus Streptococcus Gpo A, Anaerobios Staphylococcus aureus. Enterobacterias Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae,Streptococcus Gpo B, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae Streptococcus Gpo B, Enterococci, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae Penicilina G + Metronidazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol

Vancomicina + Cefalosporinas 1a, 2a o Penicilina resistente a penicilinasas + 3a Gen. Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Penicilina + Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen., Cloramfenicol

Meningitis Adulto

Ampicilina

Meningitis Lactante 1 a 3 meses

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen.

Ampicilina + Cloramfenicol

Meningitis Recin Nacido

Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE h. Otorrinolaringologa
Difteria Epiglotitis Faringitis Mastoiditis Corynebacterium diphteriae Haemophilus influenzae Estreptococci Gpo A Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus Gpo A, Staphylococcus aureus. Branhamella catarrhalis Streptococcus Gpo A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Anaerobios Anaerobios Eritromicina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Penicilina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Clindamicina Cloramfenicol o Ampicilina Eritromicina

14/ 28

Trimetoprim / Sulfametoxazol

Otitis Media

Ampicilina

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. o Trimetoprim / Sulfametoxazol

Sinusitis aguda Sinusitis crnica

Ampicilina Clindamicina

Trimetoprim / Sulfametoxazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. o Trimetoprim / Sulfametoxazol

i. Ortopedia
Neisseria gonorrhoeae. Staphylococcus aureus, Estreptococci Grupo A, Enterobacterias

Artritis sptica adulto

Penicilina + Aminoglucosido

Imipenem

Artritis sptica lactante Artritis sptica nio Artritis sptica postoperatorio Bursitis sptica Osteomielitis

Staphylococcus aureus. Enterobacterias, Penicilina resistente a penicilinasas + Streptococcus Gpo B Aminoglucsido Haemophilus influenzae,Streptococci Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen.

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Ampicilina + Cloramfenicol Imipenem + Aztreonam o Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacterias, Vancomicina + Aminoglucsido Pseudomonas spp Staphylococcus aureus Penicilina resistente a penicilinasas Staphylococcus aureus. Enterobacterias, Penicilina resistente a penicilinasas + Streptococcus Gpo A y Gpo B Aminoglucsido

j. Piel y Anexos
Celulitis Aguda Celulitis anaerbica Celulitis en Paciente con Diabetes Mellitus Enfermedad de Lyme Fascitis necrotizante Staphylococcus aureus, Streptococcus Gpo A Enterobacterias + Anaerobios: Streptococci, Bacteroides, Clostridium. Polimicrobiana incluyendo anaerobios Borrelia burgdorferi Enterobacterias + Anaerobios: Streptococci, Bacteroides, Clostridium. Enterobacterias + Anaerobios: Streptococci, Bacteroides, Clostridium. Estreptococci Gpo A, Staphylococcus aureus Estreptococci Gpo A, Staphylococcus aureus, Anaerobios, Enterobacterias Estreptococci Gpo A, Staphylococcus aureus, Anaerobios Rickettsia ricketsi Penicilina resistente a penicilinasas Penicilina + Aminoglucosido Clindamicina + Aminoglucsido Tetraciclinas Penicilina + Aminoglucosido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Clindamicina + Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol Penicilina Clindamicina + Aminoglucsido

Gangrena gaseosa Imptigo Mordedura de animal Mordedura humana Tifo

Penicilina + Aminoglucosido Penicilina resistente a penicilinasas Penicilina resistente a penicilinasas Clindamicina Tetraciclinas

Clindamicina + Aminoglucsido Eritromicina Tetraciclinas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Cloramfenicol o Ampicilina

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE k. Urologa
Cisititis aguda Epididimitis, Orquitis en < de 35 aos E.coli Neisseria gonorroheae, Chlamydia trachomatis Penicilina G Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Ampicilina + Aminoglucsido Tetraciclinas Trimetoprim / sulfametoxazol

15/ 28

Trimetoprim / Sulfametoxazol Trimetoprim / Sulfametoxazol Tetraciclinas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Trimetoprim / Sulfametoxazol Quinolonas

Epididimitis, Orquitis en > de 35 aos Enterobacterias Prostatitis enterococcica Prostatitis por enterobacterias Prostatitis aguda Enterococos Enterobacterias E.coli

Nota. Para cistitis simple, evale los niveles de antibitico que son alcanzables en la orina en el reporte del antibiograma que le proporcione el laboratorio. En las dems infecciones utilice los niveles alcanzables en suero. l. Vascular Perifrico
Tromboflebitis Sptica Post Parto o Post Aborto Tromboflebitis Sptica por Catter Bacteroides spp, Enterobacterias, Clostridium spp, Estreptococci spp. Clindamicina + Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol Vancomicina + Aminoglucsido

Staphylococcus aureus, Staphylococcus Penicilina resistente a penicilinasas + epidermidis, Candida spp., Aminoglucsido Pseudomonas spp. Enterobacterias

m. Infecciones Anaerbicas 1.- Los microorganismos anaerobios generalmente se presentan en forma combinada con otros organismos en diversas entidades incluyendo: Absceso cerebral Neumona por aspiracin Absceso pulmonar Absceso intrabdominal Infecciones de la pelvis femenina

2.- La mayora de los anaerobios son susceptibles a la penicilina. Una excepcin a lo anterior son algunas especies de Bacteroides. El caso especifico de B.fragilis se debe considerar como resistente a penicilina a priori mientras que el 50% de los B.melaninogenicus tambin lo son, por lo que cuando se sospeche la presencia de estas bacterias el manejo deber llevarse a cabo con cloramfenicol, clindamicina o metronidazol. n. Infecciones Durante El Embarazo Y El Perodo Neonatal El uso de antimicrobianos durante la gestacin y en el recin nacido debe ser extremadamente cuidadoso, ya que existen muchos agentes farmacolgicos que estn contraindicados en estas condiciones. En el siguiente cuadro se resumen las principales recomendaciones:

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

16/ 28

ANTIMICROBIANOS Penicilinas Cefalosporinas Eritromicina Aminoglucsidos Clindamicina Vancomicina Metronidazol Sulfonamidas Nitrofurantoina Cloranfenicol Tetraciclinas

EMBARAZO Se consideran seguras Se consideran seguras Se consideran seguras Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Contraindicado Contraindicado

NEONATOS Se consideran seguras Se consideran seguras Se consideran seguras Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Riesgo desconocido Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

17/ 28

5. Formato De Reporte CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima

Una vez que se determina la Concentracin Inhibitoria Mnima en el Laboratorio se compara la CIM con los niveles acumulables en suero u orina dependiendo del sitio de infeccin que se desea tratar, asegurndose de que el antibitico a elegir pueda alcanzar un nivel de por lo menos 2 a 4 veces la CIM.
ANTIBIOTICOS CIM NIVEL ACUMULABLE EN SUERO 10 a 25 mcg/ml NIVEL ACUMULABLE EN ORINA 300 a 400 mcg/ml VIA DOSIS

Ampicilina

4 mcg/ml

VO IV

250 - 500 mg c / 6 hrs 200 - 350 mg c / 4 hrs

En el ejemplo que se muestra podemos calcular que los niveles de suero van de 2.5 a 6.2 veces CIM mientras que los niveles de orina son de 75 a 100 veces por lo que en este caso la ampicilina sera una excelente opcin para el manejo de una infeccin de vas urinarias y tan solo una buena opcin para el tratamiento de una neuroinfeccin, donde se recomienda que el nivel alcanzable sea inclusive 10 veces ms elevado que el del suero.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

18/ 28

6. DOSIFICACION DE ANTIBIOTICOS EN FUNCION DE NIVELES ALCANZABLES EN DIVERSOS LIQUIDOS ORGNICOS

En el siguiente cuadro se presenta un resumen de los niveles que se pueden lograr en sangre, orina, LCR y bilis empleando las dosis convencionales en personas con funcin renal normal. Es importante considerar que este cuadro es tan solo una gua y que puede existir cierta variabilidad biolgica dependiendo del porcentaje de grasa corporal, entre muchos otros factores incluyendo la edad, el sexo, padecimientos subyacentes, falla orgnica mltiple, utilizacin de medicamentos diversos, etc. Por lo que debe ser aplicada con cierta relatividad y sobre la base de la decisin mdica y la informacin que proporcione el laboratorio clnico y el fabricante del antibitico.
Antibitico
Amikacina Ampicilina Amoxicilina / Acido Clavulnico Aztreonam Cefazolina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cefalosporina Ciprofloxacina Cloramfenicol Clindamicina Eritromicina Gentamicina Imipenem Levofloxacina Metronidazol Nitrofurantoina Norfloxacina Oxacilina Penicilina Piperacilina Rifampicina Tetraciclina Ticarcilina Tobramicina Trimetoprim/ Sulfametoxazol Vancomicina

Va
IM / IV VO IV VO IV IV IM IV IM / IV IM IM / IV VO VO IV VO / IV VO IV VO IM / IV IV VO VO/IV VO VO VO IM IV VO VO IV IV VO IV

Dosis
7.5 mg/kg c 12 hrs 250 -500 mg c/6 h 1 2 g c/4 h 500 mg c/8 h 500 mg c /8h 1 g c 8 - 12h 0.5 a 1.0 g / 8 h 12gc/8h 1 2 g c / 8 12 h 1- 2 g c / 12 24 h 750 1500 mg c / 8 h 250 500 mg / 6 - 8 h 250 500 mg / 12 h 200 400 mg / 12 h 500 1000 mg c / 6 h 150 300 mg c / 6 h 600 900 mg c / 8 h 250500 mg c / 6 8 h 1.0-1.7 mg/kg c/8 h 500 mg c 8 - 12 h 250 500 mg / 12 h 250 - 500 mg 50 100 mg c/6 h 400 mg / 12 h 50 - 100 mg/kg/ 4 dosis 1 millon U c/12-24 hrs 500 - 1000 mg / 6 - 8 h 10 - 15 mg/kg / dia 250 mg c/ 6-8 hrs 3g 2.5 mg/kg/ dia 800 / 400 c / 8-12 hrs 500 mg c / 6 hrs

()Sangre mcg/mL
20 40 40 10 25 2-4 3-7 45 - 70 10 20 30 85 60 130 150 250 25 100 10 20 3-5 35 10 12 14 6 16 0.5 1.5 8 10 40 5 -. 7.5 10 - 25 0.5 - 5 0.8 40 <5 > 250 8 <3 < 200 10 2 / 35 < 50

()Orina mcg/mL
700 750 10 25 100 - 600 130 - 600 1000 > 1000 > 1000 > 1000 > 1000 800 300 ?? 5 40 500 100 200 50 - 400 100 - 200 200 > 1000 200 2000 > 50 250 > 1500 400 65 / 100 800

() LCR mcg/mL
? 10

()Bilis mcg/mL
6 - 12 2-8 2-8 3 - 14 20 - 60 200 - 500 18 1500 30 - 40 40 ? ? 40 - 50 30 - 160 4 2 2-6 5 - 25 5 13 > 1000 500 25 200 1.5 3 / 20 < 20

CIM Sensible
< 16 <8 <2a<8 <8 <8 <8 <8 <8 <8 <1 <2 <1 <2 <4 <4 <2 < 16 < 32 <4 <2 <1 < 32 <1 <4 < 64 <4 < 2/38 <4

CIM Resistente
> 64 > 32 > 8 a >32 > 32 > 32 > 32 > 32 > 32 > 32 >4 >8 >4 >8 > 16 > 16 >8 > 64 > 128 > 16 >8 >4 > 128 >4 > 16 > 326 > 16 > 8 / 152 > 16

<1 9 - 14 ? 10 10 10 ? ? ? ? ? ? 10 ? 10 - 20 ? ? 2 ? 200 1-4 <1 15 2 / 50 ?

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

19/ 28

7. Antimicrobianos

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

Aminoglucsidos Carbapenemas Cefalosporinas Cloranfenicol Macrlidos Metronidazol Monobactamasas Nitrofuranos Penicilinas Quinolonas Sulfonamidas Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Vancomicina

a. Aminoglucsidos:

Amikacina Gentamicina Kanamicina Netilmicina Tobramicina. Bloqueo Ribosomal Subunidad 30-S. Interfiriendo en la sntesis de protenas.

Mecanismo de Accin:

Indicaciones Clnicas:

Infecciones serias causadas por Gram. negativos Sinergia con penicilinas vs. Gram. positivos: Estafilococos, St. viridans. Sinergia con penicilinas de amplio espectro vs. aeruginosa. Nefrotoxicidad Ototoxicidad Bloqueo neuromuscular Alergia

Enterococos, Pseudomonas

Reacciones Adversas:

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

20/ 28

b. Carbapenemas Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas: Reacciones Adversas:

Imipenem-Cilastatin Interfiriendo en la sntesis de la pared celular. Infecciones serias causadas por bacterias aerbicas y anaerbicas con susceptibilidad demostrada en el laboratorio Neurotoxicidad: Actividad mioclnica confusin, apopleja. Flebitis Nausea y vmito Colitis pseudomembranosa

Consideraciones especiales:

Este antibitico tiene uno de los ms amplios espectros disponibles en la actualidad incluyendo Gram positivos y negativos, aerobios y anaerobios, por lo que su uso debera reservarse para pacientes hospitalizados graves en los que no exista otra alternativa teraputica ya que ciertos organismos son capaces de desarrollar resistencia bajo presin de seleccin incluyendo sobre todo Estafilococos, Enterococos, Pseudomonas, Anaerobios y Chlamydias.

c. Cefalosporinas Primera Generacin Segunda Generacin Tercera Generacin Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas:

Frmulas Cefaclor, Cefadroxil, Ceforanida, Cefalexina, Cefaloridina, Cefalortina, Cefapirina, Cefadrina, Cefazolina. Cefamandol, Cefmetazol, Cefonicid, Cefotetano, Cefoxitina, Cefuroxima Cefmenoxima, Cefoperazona, Cefotaxima, Cefsulodina, Ceftazidima, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Moxalactama. Interfiriendo en la sntesis de la pared celular. PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION: Infecciones bacterianas por microorganismos susceptibles diversos: Infecciones gonoccicas resistentes a penicilina Infecciones respiratrias por H.influenzae resistente a penicilina Infecciones de vias urinarias resistentes a Aminoglucsidos Infecciones por bacilos aerbicos Gram negativos resistentes Tratamiento de infecciones estafilocccicas y estreptoccicas en pacientes alrgicos a las penicilinas, exceptuando enterococos

TERCERA GENERACION: Infecciones serias causadas por bacterias aerbicas y anaerbicas con susceptibilidad demostrada en el laboratorio. Estn contraindicados en presencia de estafilococos resistentes a penicilinas. Reacciones Adversas: Alergia Diarrea Colitis Nefrotoxicidad Anemia hemoltica Flebitis Efecto antabuse. Disfuncin plaquetaria y hemorragia Sper infeccin endgena por oportunistas

Consideraciones especiales:

Las cefalosporinas son de los antibiticos ms utilizados en los hospitales aun cuando no siempre estn bien indicados. Las cefalosporinas en general tienen problemas para cruzar la barrera hemato enceflica por lo que no son de eleccin en caso de neuro infeccin. .

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

21/ 28

d. Cloranfenicol Mecanismo de Accin:

Cloromicetin Bloqueo Ribosomal Subunidad 50-S. Interfiriendo en la sntesis de protenas.

Indicaciones Clnicas:

Infecciones por Salmonella Meningitis por meningococo o por neumococo cuando existe alergia a las penicilinas. Infecciones anaerbicas resistentes a penicilina Infeccin por H. influenzae resistente a penicilina Infecciones enterocccicas en paciente alrgico a penicilina exceptuando endocarditis. Mielotoxicidad Aplasia de medula sea Diarrea Neuritis ptica Neuropata perifrica Alergia

Reacciones Adversas:

Consideraciones especiales:

Este antibitico tiene una de las mejores permeabilidades a travs de la barrera hemato enceflica. Sin embargo su eficacia es limitada ante Gram negativos por lo que solo debe usarse ante H. influenzae. Su absorcin va oral es excelente. El cloramfenicol tiene poca actividad en vas urinarias por lo que no debe ser utilizado en este sitio de infeccin.

e. Macrlidos Mecanismo de Accin:

Clindamicina, Eritromicina, Lincomicina Bloqueo Ribosomal Subunidad 50-S. Interfiriendo en la sntesis de protenas.

Indicaciones Clnicas:

En pacientes alrgicos a la penicilina con infecciones por estafilococo, y estreptococos incluyendo neumococo. Infecciones por anaerobios, Legionella pneumophila y ureaplasma.

Reacciones Adversas:

Nausea y vomito Diarrea Colitis Alergia Colestasis.

Consideraciones especiales:

Este antibitico tiene una baja permeabilidad a travs de la barrera hemato enceflica, por lo que no debe utilizarse en infecciones del SNC. Existen cepas de Bacteroides sp. y de Clostridiae resistentes a macrlidos.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

22/ 28

f. Metronidazol Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas:

Flagyl Interfiriendo en la sntesis del DNA a travs de mediadores citotxicos. Infecciones anaerbicas Tricomoniasis Colitis inducida por Clostridium difficile Amibiasis extra intestinal Giardiasis Nausea y vomito Efecto antabuse Neuropata y apopleja

Reacciones Adversas:

Consideraciones especiales:

Potencialmente mutagnico y carcinognico en ratas y ratones. Contraindicado durante el embarazo.

g. Monobactamasas Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas: Reacciones Adversas:

Aztreonam Interfiriendo en la sntesis de la pared celular... Tratamiento de infecciones serias por Pseudomonas aeruginosa y otros Bacilos Gram negativos con susceptibilidad demostrada en el laboratorio. Sper infeccin endgena por oportunistas Transaminasemia

Consideraciones especiales:

Su actividad in Vitro es comparable a la de las cefalosporinas de tercera generacin.

h Nitrofuranos Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas: Reacciones Adversas:

Nitrofurantoina, Nitrofurazona, Furazolidona. Interfiriendo en diversos pasos enzimticos en el metabolismo bacteriano Infecciones de vas urinarias. Tratamiento y profilaxis Infecciones gastrointestinales en pacientes ambulatorios incluyendo salmonelosis. Uso tpico en tratamiento y profilaxis de infecciones cutneas. Rash: Eritema multiforme. Nausea y vmito Neuritis Neumonitis Hepatotoxicidad Discrasia de clulas sanguneas.

Consideraciones especiales:

No usar en insuficiencia renal Contraindicado en neonatos No usar en infecciones sistmicas ya que los niveles sanguneos son insignificantes. En general son antagonistas de las Quinolonas.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

23/ 28

i. Penicilinas Penicilina G Ampicilinas Penicilinasa resistentes Anti-Pseudomonas Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas:

FORMULAS Acuosa, Benzatnica, Oral, Procanica Ampicilina, Bacampicilina, Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina, Amoxicilina / Clavulanato, Amoxicilina / Sulbactam, Ciclacilina Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina Azlocilina, Carbenicilina, Mezlozilina, Piperacilina, Ticarcilina, Ticarcilina/ Clavulanato. Interfiriendo en la sntesis de la pared celular Infecciones diversas desde pacientes ambulatorios hasta infecciones serias potencialmente mortales para las que se debe identificar el agente causal, demostrar susceptibilidad in Vitro, evaluar la resistencia a las betalactamasas y otras penicilinasas como la penicilina amidasa incluyendo la resistencia a meticilina. Alergia Anafilaxia Apopleja Hemlisis Leucopenia Nefritis

Reacciones Adversas:

Consideraciones especiales:

Los estreptococos Beta Hemolticos del Grupo A tienen una susceptibilidad estable a las penicilina G por lo que es la primera eleccin en la profilaxis de la Fiebre reumtica. Ante estafilococos productores de penicilinasas se debe utilizar penicilinas resistentes a las penicilinazas ya que el incremento de dosis de todas las dems penicilinas ser ineficaz. En presencia de estafilococos meticilina resistentes se debe considerar la utilizacin de vancomicina sola o en combinacin con rifampicina. En infecciones serias por Pseudomonas aerugionosa es conveniente valorar la conveniencia de combinar Penicilinas Anti Pseudomonas con un aminoglicsido.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

24/ 28

J. Quinolonas Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas:

Acido Nalidxico, Norfloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina. Interfiriendo en la sntesis del DNA a travs de mediadores citotxicos Infecciones de vas urinarias. Infecciones gastrointestinales Infecciones de vas respiratorias Neurotoxicidad, aumento de presin intracreaneana Trastornos oftalmolgicos, Neuritis ptica Discrasias de clulas sanguneas incluyendo anemia hemoltica G6PD Nusea, vmito y diarrea

Reacciones Adversas:

Consideraciones especiales:

Usar con precaucin en insuficiencia renal Poco recomendables en infeccione sistmicas por alta afinidad a las protenas del plasma. Usar con precaucin durante el embarazo y la lactancia Contraindicados en neonatos. Gradualmente se han ido modificando las frmulas para incrementar su espectro de accin en vas respiratorias y tracto gastrointestinal adems de mejorar su tolerancia reduciendo su toxicidad.

k. Sulfas Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas:

Sulfonamidas, Sulfisoxazol, Sulfimetoxazol, Trimetoprim Sulfametoxazol. Interfiriendo en la sntesis y la reduccin del cido flico Infecciones gastrointestinales: por Salmonella, Shigella Infecciones de vas respiratorias por H. Influenzae o Pneumocystis carinii Otitis media aguda Infecciones de vas urinarias. Profilaxis de la meningitis por meningococo Infecciones por Nocardia Infecciones crnicas ej. Prostatitis

Reacciones Adversas:

Depresin de medula sea Alergia: sndrome Steven Johnson Nefrotoxicidad Neurotoxicidad, aumento de presin intracreaneana Trastornos oftalmolgicos, Neuritis ptica Discrasias de clulas sanguneas incluyendo anemia hemoltica G6PD Nusea, vmito y diarrea

Consideraciones especiales:

La combinacin de trimetoprim con sulfas tiene un efecto sinergstico al interferir con la sntesis de cido flico y aumentando su reduccin. El uso prolongado puede producir anemia macroctica.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

25/ 28

l. Tetraciclinas Mecanismo de Accin:

Tetraciclina, Minociclina, Doxiciclina Bloqueo Ribosomal Subunidad 30S. Interfiriendo en la sntesis de protenas.

Indicaciones Clnicas:

Infecciones por Micoplasmas y Ureaplasma Infecciones por Ricketsias Infecciones por Chlamydia En pacientes alrgicos a penicilina: Sfilis, Gonorrea, Actinomyces. En bronquitis crnica Infecciones de vas urinarias

Reacciones Adversas:

Diarrea Pigmentacin dental Toxicidad vestibular Azoemia Alergia Fotosensibilidad Hepatotoxicidad

Consideraciones especiales:

Los anaerobios y los neumococos muestran niveles altos de resistencia.

m. Vancomicina Mecanismo de Accin: Indicaciones Clnicas:

Vancocin Inhibicin de la sntesis de pared En pacientes alrgicos a penicilina Infecciones serias por estafilococo o estreptococo Colitis pseudo membranosa inducida por antimicrobianos. S. aureus resistente a meticilina St. pneumoniae resistente a penicilina Corynebacterium JK Alergia Ototoxicidad Nefrotoxicidad Flebitis Neutropenia No atraviesa la barrera hematoenceflica No se puede administrar IM Es muy conveniente para paciente en hemodilisis

Reacciones Adversas:

Consideraciones especiales:

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE 8. BIBLIOGRAFIA.

26/ 28

1. Global Antimicrobial Resistance Alerts And Implications: The 2005 Report Of The Global Advisory On Antibiotic Resistance Data (GAARD), A Project Of The Alliance For The Prudent Use Of Antibiotics. Clinical Infectious Diseases 15 August 2005, Volume 41, Supplement 4. 2. Stelling, JM, Travers K, Jones RN, Turner PJ, O'Brien TF, Levy SB. Integrating Escherichia Coli Antimicrobial Susceptibility Data From Multiple Surveillance Programs. Emerging Infectious Diseases 2005; 11:873-82. 3. Frontiers In Antimicrobial Resistance: A Tribute To Stuart B. Levy. David G. White, U.S. Food And Drug Administration; Michael N. Alekshun, Paratek Pharmaceuticals; Patrick F. Mcdermott, U.S. Food And Drug Administration, 2005. 4. The Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. September 2005. Internet Guide on Antimicrobial Resistance. Subcontract with the Rational Pharmaceutical Management Program, Management Sciences for Health, MA, USA. 5. Alliance For The Prudent Use Of Antibiotics. Shadow Epidemic: The Growing Menace Of Drug Resistance. Executive Summary Of The 2005 GAARD Report. Boston: APUA, 2005. 6. Rybak, M. and K. LaPlante, Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a review. Pharmacotherapy, 2005. 25(1): p. 7485. 7. Weber, J.T., Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Clin Infect Dis, 2005. 41(S4): p. S269-S272. 8. Al-Ubaydli, M., Using Search Engines to Find Online Medical Information. PLoS Medicine, 2005. 2(9). 9. Cortez, K., A. Groll, and T. Walsh, Resources for Medical Mycology on the World Wide Web. Clinical of Infectious Diseases, 2005. 40(1 February): p. 437- 450. 10. Edberg, S., Global Infectious Diseases and Epidemiology Network (GIDEON): A World Wide Web-Based Program for Diagnosis and Informatics in Infectious Diseases. Clinical of Infectious Diseases, 2005. 40(1 January): p. 123-126. 11. Levy SB, Marshall B. Antibacterial Resistance Worldwide: Causes, Challenges, And Responses. Nat Med 2004: 10(Suppl 12):S122-9. "Facing The Next Pandemic Of Pan-Resistant Gram-Negative Bacilli." Report From APUA Education Symposium, September 30, 2004. 12. The Need To Improve Antimicrobial Use In Agriculture: Ecological And Human Health Consequences, A Report Of The Facts About Antibiotics In Animals And The Impact On Resistance (FAAIR) Project, Alliance For The Prudent Use Of Antibiotics. Clinical Infectious Diseases 1 June 2002, Volume 34, Supplement 3. 13. The Antibiotic Paradox: How The Misuse Of Antibiotics Destroys Their Curative Powers Second Edition. Stuart B. Levy, MD, Perseus Publishing: Boston, MA. 2002. 14. Powell J and C. A, The WWW of the World Wide Web: Who, What, and Why?, in J Med Internet Res. 2002. p. e4. Mxico DF Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

27/ 28

15. The Antibiotic Paradox: How The Misuse Of Antibiotics Destroys Their Curative Powers, 2nd Edition. 2002. Stuart B. Levy, Perseus Publishing. 16. Alliance For The Prudent Use Of Antibiotics. Antibiotic Resistance: Synthesis Of Recommendations By Expert Policy Groups. Geneva: World Health Organization, 2001. 17. Resistencia Antimicrobiana En Las Amricas: Magnitud Del Problema Y Su Contencin Publicacin De La Organizacin Panamericana De La Salud, 2000. 18. Antimicrobial Resistance In The Americas: Magnitude And Containment Of The Problem Publication Of The Pan American Health Organization, 2000. 19. Shon, J. and V. Yu, The Internet and the Infectious Disease Physician. Clinical of Infectious Diseases, 2000. 31: p. 566-567. 20. Priest, D. and S. Williams, Infectious Disease Images on the World Wide Web. Clinical of Infectious Diseases, 2004. 38(15 February): p. 547-555.

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008

GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

28/ 28

Dr. Arturo Manlio Terrs Speziale Director Ejecutivo de JAR QUALITY SA de CV aterres@qualitat.cc www.qualitat.cc Mdico Especialista en Patologa Clnica Representante de la Sociedad Mundial de Patologa ante la Organizacin Panamericana de la Salud Naci en la Ciudad de Mxico Distrito Federal el 20 de febrero de 1953 . Obtuvo su Ttulo de Mdico Cirujano en la UNAM. Curs su Especialidad en el Centro Mdico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social con reconocimiento de la Divisin de Estudios Superiores de la misma Universidad Estudios Mdicos Revalidados en los EEUU ante The National Commission for Foreign Medical Graduates y The National Board of Medical Examiners Fundador del Laboratorio y Banco de Sangre as como de la Especialidad y la Divisin de Patologa en el Hospital ABC de la Ciudad de Mxico, con el reconocimiento del Consejo de su Especialidad y por la Divisin de Estudios Superiores de la UNAM. Ha desempeado el cargo de Presidente de la Asociacin Mexicana de Patologa Clnica y de Consejero Designado en el Consejo de la misma especialidad. Fue Asesor del Comit de Tecnologa del Comit Nacional de Estndares de Laboratorio Clnico de los Estados Unidos, NCCLS- USA y Coordinador del Programa Mexicano para la Certificacin de Laboratorios Clnicos de la SSA que dio origen a la NOM-166. Colaborador del Proyecto de Mejora de la Calidad de los Laboratorios Clnicos de Amrica Latina desarrollado por I FCC-COLABIOCLI-OPS. Autor y Co-Autor de tres libros y ms de cien artculos publicados en revistas mdicas nacionales e internacionales. Ha dictado innumerables cursos y conferencias dentro y fuera del pas. Ganador del Premio Nacional de Patologa Clnica Dr. Luis Rodrguez Villa 1991, 1994 y 1997

Mxico DF

Fecha de Impresin: 2/22/2008