REBEn

Anlise da gesto do cuidado no Programa Famlia: terico-metodolgico Programa de Sade da Famlia: referencial terico-metodolgico

Revista Brasileira de Enfermagem

REFLEXO

Analysis of managed-care in the Family Health Program: the methodologic and theory referential Anlisis de la gestin de la atencin en el Programa de Salud de la Familia: referencial terico-metodolgico
Raquel Bernardo Maria Raquel Gomes Maia PiresI, Leila Bernardo Donato GttemsII
I

Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem. Belo Horizonte, MG II Universidade Catlica de Braslia. Braslia, DF
Submisso: 25/03/2008 Aprovao: Aprovao: 24/01/2009

RESUMO Nesta reflexo, questiona-se que referencial terico-metodolgico pode ser utilizado para analisar o potencial para autonomia do cuidado no processo de trabalho do PSF Parte-se da premissa de que a anlise do processo de trabalho em sade centrado nas . contradies da gesto do cuidado contribui para o desvelamento de potencialidades emancipatrias. Objetivos: discutir as contradies, possibilidades e desafios s mudanas da gesto do cuidado no Progrma de Sade da Famlia/Ateno Bsica/Sistema nico de Sade e propor um referencial terico-metodolgico para anlise da gesto do cuidado no processo de trabalho do Programa de Sade da Famlia. Conclui-se pelo uso de referenciais que explicitem se o cuidado em sade tende mais para o domnio autoritrio ou para o partilhamento de poderes entre os sujeitos, entendendo-os complementares. Descritores: Programa Sade da Famlia; Ateno Primria Sade; Gesto em Sade ABSTRACT The theoretical-methodological referential is questioned on the possibility of its use to analyze the potential of the Care autonomy in the working process of the Family Health Program. The premise is that the analysis of the health working process, centered on the contradictions of care management contributes for unveiling emancipating potentialities. Objectives: to discuss contradictions, possibilities and challenges to the care management changes in the Family Health Program/Primary Care/National Health System, and to propose a theoreticalmethodological referential for the analysis of the care management in the working process of Family Health Program. It is concluded that there should be used referential which explain if the health care tends more to the authoritarian dominium or to power sharing among the subjects, understanding them as complementary. Descriptors: Family Health Program; Primary health care; Health management. RESUMEN En esta reflexin, se cuestiona cul referencial terico-metodolgico puede ser utilizado para analizar el potencial para autonoma del cuidado en el proceso de trabajo del Progrma de Salud de la Familia. Se parte de la premisa de que el anlisis del proceso de trabajo en salud, centrado en las contradicciones de la gestin del cuidado, contribuye para la identificacin de potencialidades emancipadoras. Objetivos: discutir las contradicciones, posibilidades y desafos en los cambios de la gestin del cuidado en Progrma de Salud de la Familia/Atencin Primaria/Sistema Unico de Salud y proponer un referencial terico-metodolgico para anlisis de la gestin del cuidado en el proceso de trabajo del Progrma de Salud de la Familia. Se concluye mediante el uso de referenciales que expliciten si el cuidado en salud tiende ms para el dominio autoritario o para la divisin de poderes entre los sujetos, entendindolos como complementares. Descritores: Programa salud de la familia; Atencin primaria de salud; Gestin en salud.

Correspondncia: . Correspondncia: Leila Bernardo Donato Gttems. Universidade Catlica de Braslia. Campus I. QS 07 Lote 01 PPCT. guas Claras. CEP 71966-700. Taguatinga. DF

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INTRODUO Os desafios para que o Programa Sade da Famlia (PSF) se constitua em estratgia privilegiada de estruturao da ateno bsica, com repercusses para o sistema de sade, coincidem com as ambivalncias do prprio SUS (Sistema nico de Sade), ou seja, ampliar a qualidade do acesso aos servios de sade da populao, num contexto de mercantilizao da sade. A ambigidade presente no Sade da Famlia, ora viabilizando inovaes na forma de gerir o cuidado em sade, ora reproduzindo enfoques restritivos dos programas de sade pblica, centrados na epidemiologia das doenas de massas, figura como aspecto importante discusso de mudana de modelo assistencial. Dentre as possibilidades reorganizao pretendida, destaque-se a produo de conhecimentos que contribuam para a anlise da gesto do cuidado no processo de trabalho dos profissionais de sade. Entende-se por gesto do cuidado, como se ver a seguir, a forma com que as relaes intersubjetivas de ajuda-poder se organizam e se manifestam no processo de trabalho, conformando cenrios mais prximos do domnio ou da emancipao do outro(1). Nesse ensaio, questiona-se que referencial terico-metodolgico pode ser utilizado para analisar o potencial para autonomia do cuidado no processo de trabalho do PSF Parte-se da premissa de . que a anlise do processo de trabalho em sade centrado nas contradies da gesto do cuidado contribui para o desvelamento de potencialidades emancipatrias. Noutros termos, que o uso de referenciais que explicitem as relaes de poder presentes no cuidado, permeado de tenso entre a tutela e a libertao dos sujeitos, parece vlido para indicar cenrios de autonomia no mbito do trabalho das Equipes Sade da Famlia (ESF). Como objetivos, tm-se: a-discutir as contradies, possibilidades e desafios s mudanas da gesto do cuidado no PSF/Ateno Bsica/SUS e bpropor um referencial terico-metodolgico para anlise da gesto do cuidado no processo de trabalho do PSF . Faz-se um aprofundamento contextual sobre a necessidade de mudar a lgica com que se tem gerido os servios e aes em sade para atender as necessidades de sade da populao, tendo a Sade da Famlia como eixo do reordenamento assistencial proposto, no nvel da ateno bsica/SUS. As especificidades desse programa/estratgia so abordadas, com destaque para as ambigidades do trabalho em sade e relaes de cuidado envolvidas. A partir desse panorama, constroem-se algumas dimenses, questes e parmetros qualitativos que subsidiam a anlise das relaes de poder e autonomia presentes na gesto do cuidado em sade. METODOLOGIA Ensaio terico-metodolgico que sistematiza conceitos e abordagens centradas no mtodo como caminho de construo do pensamento(2). Aprofundam-se concepes e revises bibliogrficas para delimitao de parmetros e questes que auxiliem na anlise da gesto do cuidado no mbito do trabalho do PSF As fontes de . informao foram revises de literatura sobre o tema, bem como produes bibliogrficas sobre as categorias trabalho e cuidado, construtos centrais do estudo. Levantou-se artigos cientficos publicados e disponveis nas bases de dados bilbiogrficos,

especialmente na BIREME e SciELO. RESULT RESULTADOS E DISCUSSO Famlia/Ateno Sade da Famlia/Ateno Bsica/SUS: entre a estratgia de programa mudana e o programa de sade pblica O Programa Sade da Famlia surgiu em 1994 com o propsito de ampliar o acesso da populao aos servios bsicos de sade, numa conjuntura neoliberal que pe em risco a universalidade do sistema de sade brasileiro. Por outro lado, assume diretrizes consoantes com o SUS, ou seja, integralidade, resolutividade e intersetorialidade das aes, trabalho em equipe, vnculo de coresponsabilidade s famlias assistidas e estmulo participao social, e se prope como estratgia para a organizao da rede bsica de servios de sade, com repercusses para o sistema de sade. Entre programa de sade pblica e a estratgia de mudana, Sade da Famlia segue os dilemas do SUS, qual seja, de pretenderse universal e igualitrio, numa realidade neoliberal e com pouca cidadania organizada para exigir oportunidades de vida. Adota-se aqui a terminologia programa/estratgia para caracterizar a ambivalncia entre mudana e conservadorismo que o PSF carrega, fruto da historicidade das polticas e modelos de ateno sade no Brasil. Acrescente-se que qualquer linearidade entre a noo de programa ou estratgia restritiva, porque ambas se precisam para negarem-se numa dimenso transformadora. Ou seja, a mudana pretendida tanto precisa das normas, diretrizes e ordenaes, como aquelas presentes na atual Poltica Nacional de Ateno Bsica(3), quanto da negociao, flexibilidade, confronto e criatividade, inerente s aes de organizao dos servios no sistema de sade. Cabe situar o PSF no contexto de mudana das prticas de sade luz de princpios eqnimes, ponderando sobre os desafios (re)organizao da ateno bsica como premissa estruturante de sistemas de sade mais democrticos e acessveis. Noutros termos, discutir se as possibilidades de mudanas na gesto da ateno bsica/SUS, tendo por eixo o Sade da Famlia, se afinam mais aos interesses econmicos de focalizao de polticas pblicas de cunho neoliberal, conformando-se em meros programas de sade pblica para pobres, ou s prerrogativas cidads de sade como bem-comum, traduzidas pela idia de estratgia reorganizadora do modelo de ateno sade - forma com que servios e prticas de estruturam e disputam espaos para assistir sade da populao, num determinado contexto scio-histrico(4). As verses atuais de organizao da ateno bsica sade/ SUS evidenciadas a partir da implantao do programa/estratgia SF concentram um misto de avano e retrocesso. Alm da clssica influncia do autoritarismo e controle das epidemias remanescente do sanitarismo da dcada de 30, os discursos de que preciso planejar os servios a partir das necessidades e do perfil epidemiolgico da populao, a idia da rede bsica como porta de entrada do usurio, que pode ter seu problema resolvido ali ou ser encaminhado para outros nveis de ateno, a viso de regionalizao e descentralizao dos servios, apenar de pertinentes, apresentam caractersticas restritivas das produes sobre ateno bsica e planejamento em sade(5,6). O risco, no caso da organizao hierarquizada e descentralizada do SUS, que a maquiagem de racionalidade do sistema se misture com os
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limites contingenciais do gasto em sade, sob um discurso tecnicamente pertinente e com pouca articulao tripartite entre os nveis de governo, fragmentando a gesto do SUS(7). Ademais, a concepo de porta de entrada, tende a deixar o usurio esperando para adentrar no que lhe de direito, denotando viso restrita de sade ao adotar o continuum da Histria Natural da Doena, de tom cartesiano ao supor que a doena segue um curso linear, com incio, meio e fim. Por outra, as perspectivas do PSF como estratgia para reorganizar os servios e prticas de sade na ateno bsica, com repercusses para o SUS, operando principalmente na micropoltica do trabalho em sade, coadunam com correntes tericas de vanguarda, pautadas no paradigma da vigilncia sade e interdisciplinariedade(4,7-8). A grande capilaridade que o SF atinge, associada aos desafios gerados pelo rpido crescimento quantitativo, descompassado da devida qualidade necessria consecuo das diretrizes ticas que o programa/estratgia assume, talvez seja avano e retrocesso da proposta. virtude porque a rpida expanso virou fato poltico no interior do SUS difcil de ser ignorado, forjando debates sobre o modelo tecno-assistencial, a necessidade de mudar a formao dos profissionais e a forma de produzir cuidados em sade. Fragiliza-se quando reforma vestgios da sade pblica brasileira, embalados pelo conservadorismo neoliberal de se constituir em ao compensatria de baixo custo para grupos focalizados e marginalizados do acesso a servios de sade de qualidade(6). O potencial de mudana do Sade da Famlia reside tanto nas diretrizes que norteiam o processo de trabalho dos profissionais quanto na reorganizao de servios e prticas que ele pode ensejar. Ao delimitar o territrio como lcus de atuao da Equipe Sade da Famlia (ESF), pautada no trabalho em equipe e no vnculo de coresponsabilidade com a populao, pode organizar os servios de sade a partir da priorizao dos problemas identificados, contribuindo para a organizao da demanda aos demais pontos da rede de ateno. Dessa forma, alm do fortalecimento de vnculos entre os sujeitos, responsabilizaes partilhadas e promoo da autonomia, se a ESF estiver inserida num processo de educao, contar com condies adequadas de trabalho, bem como uma rede de mdia e alta complexidade do sistema de sade operante, pode melhorar consideravelmente o acesso da populao aos servios. Entende-se por acesso a perspectiva ampla de atendimento s reais necessidades dos cidados, ou o quanto mais prximo disso os servios conseguem se organizar, ampliando a acessibilidade dos mesmos(9). Valem algumas ponderaes sobre as possibilidades de mudanas na forma de organizao das prticas dos profissionais de sade, do qual o SF assume protagonismo crescente. No que se refere ao processo de trabalho, a dimenso da equipe e a abordagem famlia so aspectos ainda distantes do cotidiano da maioria das ESF Nesse . aspecto, observa-se que a recente Poltica da Ateno Bsica3 avana pouco, uma vez que concebe a famlia como estrutura e funcionalidade, concepo eivada da racionalidade clnica do normal/patolgico, com pouco espao para o multiculturalismo, respeito diversidade de saberes e amplas abordagens dinmica da vida familiar. Essa caracterstica tem razes no paradigma biomdico, repercutindo na formao e prtica dos profissionais. O foco na doena, nos procedimentos dissociados do contexto que os produzem e a viso linear do processo sade-doena dominam 296
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o perfil de grande parte dos profissionais da ESF fruto da formao , tecnicista e pouco crtica(10,11). O entendimento uno/mltiplo(12) da famlia, enquanto sntese da diversidade de afetos, tenses e contradies que o cuidar assume no espao privado e domstico das relaes sociais, passa ao largo das prticas dos profissionais de sade. Da mesma forma, a busca pela interdisciplinaridade nos processos de trabalho, que se interpenetram para conjugar novas abordagens sade da populao, constituem vivncias espordicas e sem maior expresso no trabalho do Sade da Famlia/SUS. Em geral, h dificuldades em lidar com as subjetividades, porque os instrumentos, saberes e tecnologias apreendidas na formao e prtica desses profissionais se encerram na racionalidade moderna, aprisionadora de sentidos(13). A despeito desse cenrio pouco inovador, inscrito na prpria conjuntura da poltica de sade brasileira que o PSF apenas revela com maior amplitude, no sendo responsvel direto por ele, h avanos significativos. Diversas experincias de gestes municipais conseguiram reordenar seus sistemas de sade a partir do SF, tornando-os mais acessveis e hierarquizados(14). Dignos de nota so os vnculos estabelecidos entre profissionais e populao que, se o modelo hospitalocntrico h muito rompeu, o SF vem conseguindo restaurar com belssimos relatos. A mobilizao das redes de solidariedade local e a forte penetrao que o programa/ estratgia consegue obter, adentrando no espao privado das relaes familiares, outro forte componente do trabalho da ESF . Poder-se-ia dizer que o avano que o Sade da Famlia melhor oportuniza se insere na interao do trabalho da equipe, onde o ato de cuidar se imiscui das diversidades de saberes que permeiam o lcus privilegiado de atuao da ESF a comunidade. Dessa forma, , o programa/estratgia Sade da Famlia pode interferir na produo do cuidado em sade, em mbito individual ou coletivo, revelando as congruncias e contradies inerentes prtica social. Apesar do processo de trabalho das ESF ser fundamental para a mudana requerida, podendo revelar interaes de cuidado transformadoras, no suficiente. H de se levar em conta os cenrios que propiciam, emperram, despertam ou embrutecem tais interaes disruptivas. A precariedade das relaes de trabalho, as iniqidades sociais, a conjuntura econmica, as condies insalubres, os cenrios de violncia, as influncias polticas locais, bem como as debilidades na formao dos profissionais, fazem parte da lgica capitalista que tem produzido retrocessos e avanos na poltica de sade. A ousadia do Sade da Famlia reside na contribuio mudana na forma de gerir o cuidado em sade, mesmo sendo programa que se assume como estratgia para reorganizar os servios de sade/SUS. Nesse sentido, tanto pode sucumbir rigidez da norma programtica focalizada e seletiva, como pode conformar relaes de poderes mais democrticas. Gesto do Cuidado e Trabalho em Sade: conceitos para a anlise Cabe ponderar sobre as especificidades e semelhanas existentes entre cuidado e trabalho em sade, no sentido de clarear os construtos analticos. Embora o cuidar, enquanto interao e disrupo reconstrutora de subjetividades espoliadas, revele-se mais facilmente no encontro que se estabelece entre profissionais e usurios, ele no coincide com o processo de trabalho em sade. Entenda-se cuidado, em sentido ontolgico, uma angstia libertria

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Dimenso Conjuntura do Cuidado

Questes Analticas Qual a conjuntura em que so geradas as relaes de ajudapoder no mbito da ESF ?

Parmetros de Qualidade - Poltica de sade em que o PSF se insere segue princpios e diretrizes consensuados na esfera pblica e contempla a ampliao da participao da sociedade civil (cidadania). - Os profissionais das ESF se preocupam em conhecer/compreender a conjuntura da poltica para melhor decidir/gerir cenrios de cuidado sade. -Insero da ESF na UBS ocorre de forma priorizada, traduzida na autonomia e partilhamento de decises. -Aes intersetoriais permeam o cotidiano da ESF, constituindo-se em espao dialogado de saber. -Aes da ESF se organizam a partir da anlise das foras sociais, com avaliaes, reprogramaes e controle democrtico delineado. -Contexto em que a ESF se insere entendido como correlaes de foras pelos atores. -Panorama das foras sociais que influenciam a ESF constantemente analisado no processo decisrio dos profissionais. -Efetivo Controle Democrtico (de baixo para cima): proposies demandadas pela comunidade so atendidas pela ESF. -Democratizao de poderes:decises da ESF discutida com a comunidade, para alm do ACS. -Profissionais das ESF tm nvel de governabilidade e realizao elevado das aes propostas. -Os princpios e diretrizes do PSF se traduzem em objetivos alcanados e constantemente avaliados/reprogramados pela ESF. -ESF gerencia oferta de servios para captar de forma mais ampla as necessidades da populao, para alm do enfoque biomdico. -As aes da ESF ocorre a partir da demanda/necessidades da populao, de informaes sistematizadas e em dilogo com as foras sociais. -Gesto da ajuda-poder centra-se no usurio e oportunizaria cenrios onde a autonomia se manifesta (construo de projetos prprios, clnica ampliada, dilogo com os saberes locais, partilhamento de condutas clnicas e aes coletivas).

Relaes Interinstitucionais

Como os atores que fazem parte da ESF se articulam e disputam espaos na conformao das relaes de ajuda-poder?

Ajuda-poder entre os sujeitos

O PSF tem propiciado o resgate da autonomia dos sujeitos nas aes que realiza ? O cuidado no processo de trabalho do PSF tende mais para o domnio autoritrio ou libertao de sujeitos?

Quadro 1. Gesto do cuidado no trabalho do PSF referncias metodolgicas para identificao de cenrios de autonomia e poder.

sobre a existncia e dimenso articuladora de si(15). Para os propsitos desse texto, a gesto do cuidado no processo de trabalho em sade entendida como forma com que o cuidar se revela e se organiza na interao propiciada entre sujeitos, podendo gerar interaes e subverses potencialmente emancipatrias ou restritivas das mltiplas liberdades humanas. Um debate oportuno para subsidiar as mudanas nas prticas dos profissionais de sade, tornando-as mais reconstrutoras de cidadanias, diz respeito a necessidade de alterar a excessiva tecnificao que o cuidado sofre no processo de trabalho. Tal aprisionamento do cuidado expresso pela ultra-especializao alienante do todo, pelo modo mecanicista de produzir servios e aes em sade, bem como pela inibio das autonomias presente na relao que se estabelece no ato de cuidar. Em seu oposto, aposta-se que a politicidade do cuidado, entendida como relao dialtica entre ajuda e poder para a construo da autonomia relativa de sujeitos, sejam esses usurios, profissionais, tcnicos ou gestores do SUS, possa subsidiar relaes mais democrticas de poder(1,16). Tal cuidar assume aspectos para alm da produtividade do trabalho em sade, envolvendo as dimenses ecolgica, epistemolgica, ontolgica, social e poltica que caracterizam o viver. Pode ainda ser vislumbrado como mediao intersubjetiva entre a tutela e a

emancipao, onde a desconstruo de assimetrias de poder em favor da liberdade ocorre pelas vias do confronto e superao, em constante vir-a-ser. Por outro lado, o fazer corporificado na categoria trabalho, em perspectiva dialtica histrico-estrutural, requer um objeto em que se operam os meios para se obterem os bens e servios, necessitando da essncia genrica humana e alienando-a dos sujeitos que a produzem(17). No caso da sade, onde o trabalho consumido no ato da produo como trabalho-vivo-em-ato(18), as semelhanas com o cuidado intensificam-se porque ocorre encontro intersubjetivo para produo social da sade. Contextualmente, tal discusso se insere nas transformaes pelas quais tem passado as relaes de trabalho em tempos globais e transnacionalizao dos mercados. O capitalismo atual necessita muito mais do conhecimento humano para gerar valor e acumulao (mais-valia relativa) do que propriamente habilidade manual e bens durveis (mais-valia absoluta)(19). Tais mudanas tm resignificado as relaes entre trabalho e tempo livre, por exemplo, uma vez que atividade criativa no segue o ritmo fabril, necessitando de outros elementos subjetivos para se inovar, como inspirao, motivao, informao e emoes(20). Nesse sentido, o imaterial pode coincidir com a prpria vida (expresso de cuidado), forjando-se no trabalho enquanto
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extenso do humano. Mesmo por essas vias, o cuidado emerge como trao ontolgico, poltico, ecolgico e epistemolgico, posto tratar-se de um modo-de-ser(21), conviver e se modificar inerente aos seres vivos, para alm do prprio humano. Advoga-se que politicidade do cuidado - expresso pelo triedro conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar pode se constituir em referncia analtica para a gesto do cuidado em sade(22). O triedro do cuidar articula sinteticamente as categorias conhecimento, poder e emancipao numa perspectiva epistemolgica, tica e poltica. Se aposta num conhecimento que torne possveis relaes de ajuda-poder igualitrias, que faa emergir as contradies da arena poltica, numa perspectiva fortalecedora de sujeitos histricos. guisa de um quadro analtico para a gesto do cuidado, poderse-a articular o conhecer para cuidar melhor com o contexto em que as foras sociais se configuram na poltica de sade, da qual o PSF faz parte. Ou seja, na forma com que so geradas as aes da poltica pblica, na insero dos atores estratgicos, nas definies ou indefinies governamentais, nas condies sociais e econmicas que interferem nas relaes intersubjetivas. Desse dilogo prope-se a dimenso conjuntura do cuidado, cujo questionamento focaliza a conjuntura em que so geradas as relaes de ajuda-poder no mbito da ESF Num segundo movimento, o cuidar para confrontar revela . as relaes de poder em que o trabalho em sade se insere no contexto histrico-social. Diz respeito aos atores que fazem parte da poltica, a participao e organizao da sociedade civil, suas articulaes, interesses, correlaes de foras e significados. Trata-se da segunda dimenso, relaes interinstitucionais, que questiona como os atores que fazem parte da ESF se articulam e disputam espaos na conformao das relaes de ajuda-poder. A partir da conjuntura do cuidado e relaes de poderes reveladas, prope-se o resgate da autonomia de sujeitos para a construo de projetos prprios, permeada por relaes de cuidado. Surge da a terceira dimenso, ajuda-poder entre os sujeitos, cujo foco perguntar se o trabalho do PSF tem propiciado maior oportunidade e liberdade de escolha nas REFERNCIAS
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