REHABILITACIN Y TRATAMIENTO ORTESICO EN PACIENTES CON PIE PLANO

40163 lecturas / Abril 2008 Castellano / 9.16 Catalina Rojas Benjumea Estudiante de Fisioterapia END Ft. Carlos Andrs Quiroz Mora Docente END Abstract rehabilitation and orthosis treatment in a patient with plane foot Plane foot is that alteration in the morphology of the foot characterized by a deviation in I am worth of the check accompanied by a decrease of the height of the vault to plant. Most of the plant of the foot or instep you collapses and it is in contact with the floor, very frequently this arch is never developed. The retropi takes place he/she strays in pronatin and the antepi in contrary sense, in supinatin. Many of the plane feet are flexible and the arch is only observed when the person leans on in the fingers of the feet, on the other hand the rigid plane foot that produces pain can be associated with other illnesses and the arch is not observed. The treatment of flatfoot in the child is different in the adult. In the child he takes advantage and there is used a series of elements that will form (train) his feet adequately, like ortesis or insoles (staff) and the orthopedic shoes accompanied of a plan of suitable exercises (fiscal years). In the adult the bones already are formed (trained) and in the flatfeet they are defective, therefore often the orthopedic insoles (staff) are used for those that work stopped or travel long distances. Another form is the surgical one. RESUMEN Pie Plano es aquella alteracin en la morfologa del pie caracterizada por una desviacin en valgo del taln acompaada de una disminucin de la altura de la bveda plantar. La mayor

Calificar

parte de la planta del pie o empeine se colapsa y queda en contacto con el suelo, muy frecuentemente este arco nunca se desarrolla. El retropi se desva en pronacin y el antepi en sentido contrario, en supinacin. Muchos de los pies planos son flexibles y el arco slo se observa cuando la persona se apoya en los dedos de los pies, en cambio el pie plano rgido que produce dolor puede estar asociado con otras enfermedades y no se observa el arco. El tratamiento de pie plano en el nio es diferente en el adulto. En el nio se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarn sus pies adecuadamente, como ortesis o plantillas y los zapatos ortopdicos, acompaados de un plan de ejercicios adecuados. En el adulto los huesos ya estn formados y en los pies planos estn defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopdicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirrgica.

DENOMINACIN:

Fotografa. 2

Arcos cados, Pies plano valgus, Pronacin del pie.

DESCRIPCIN PATOLGICA:

Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones interarticulares del retropi y del mediopi y se aade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de los ligamentos o bien se considera como la disminucin o desaparicin de lo que llamamos bveda plantar, que est configurado por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calcneo y con frecuencia se asocia con tobillos que estn dispuestos en un ngulo hacia afuera. Algunas seales y sntomas del pie plano son:

Dolor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla Inclinacin del taln hacia fuera Incomodidad o cambios en la forma de caminar Retiro voluntario o Energa reducida cuando participa en actividades fsicas Desgaste rpido de los zapatos; Zapatos que cuando se usan se inclinan hacia adentro Otra evidencia, dificultad para correr, que indica que el pie est teniendo problemas para realizar su trabajo

FACTORES DE RIESGO Los siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar pies planos:

Tendencia familiar (herencia ms importante) Lesiones en los pies Enfermedades que causan un desequilibrio muscular, como la parlisis cerebral, la espina bfida o la distrofia muscular

TIPOS DE PIES PLANOS

Congnito: Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxacin del astrgalo. Paraltico o Partico Se relaciona con fractura por mal equilibrio muscular (poliomielitis y parlisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.

Traumtico: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; comn en adultos. Esttico o Postural: es el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el mdico general o familiar en el primer nivel de atencin. Inflamatorio Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulacin subastragalina destruyendo los ligamentos.

Raqutico Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas.

Pie plano Flexible: el pie est plano mientras la persona est de pie (soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se est de pie; como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo (valgo del tobillo).

Fotografa. 4 ASOCIADO AL TENDON DE AQUILES CORTO.

Pie plano rgido: el arco siempre est duro y plano, ya sea que la persona est o no de pie, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrgalo - sustentaculum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropi, mantenindose pronado.

Fotografa. 5 - 6 ASOCIADO A ENFERMEDADES PATOLOGICAS CAUSAS Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras seas, a las partes blandas (msculos y ligamentos) o deberse a alteraciones neuromusculares.

A). Alteraciones seas 1. Congnitas: cuya manifestacin ms significativa es el pie plano rgido congnito o pie valgo convexo congnito

Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. En el borde interno del pie se aprecia una protrusin sea que roza contra el zapato y comprime el tendn del tibial posterior provocando una tenosinovitis.

Fotografa. 7 - 8

Por un astrgalo verticalizado congnito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atencin inmediata. El pie est muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruido y los tendones dorsales, extensores y tibial anterior, muy tensos. En la parte posterior, el calcneo se desva en valgo y el trceps sural se retrae. El antepi se desva en abduccin y flexin dorsal. Esta enfermedad es detectable en el recin nacido. Los sntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el nio sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos.

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Coalicin tarsal: (enfermedad congnita.) Unin anormal de dos o ms huesos del pie. Esta puede o no producir dolor. Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la adolescencia. Por una desviacin del eje del calcneo, (alteracin ms significativa), que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posicin equino-valga tiene como consecuencia una alteracin en la posicin del astrgalo que luxa la articulacin subastragalina (forman astrgalo y escafoides). Un calcneo con un marcado valguismo queda por fuera de la perpendicular que desciende desde el punto medio de la regin popltea.

Sobre este calcneo el astrgalo sufre un movimiento de listesis hacia delante, abajo y dentro. Empujando con l al escafoides; este a su vez a la cua medial e intermedia hacia arriba y esta a la cabeza del 1 metatarsiano. (La cua y el metatarsiano comprimidos entre la fuerza de este descenso y la fuerza de reaccin proporcionada por el suelo, responden subluxndose hacia arriba. Con lo que aparece el signo de doble tobillo.).

la articulacin subastragalina se encuentra entonces en pronacin, la articulacin de Chopart en abduccin y dorsiflexin.

2. Debidas a un traumatismo: como la fractura de calcneo que invierte el ngulo plantar y produce el hundimiento del arco. Tambin la luxacin del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reduccin anatmica que evite problemas posteriores. 3. Derivado de enfermedades: que produzcan destruccin de tejido seo como la necrosis avascular, infecciones, etc. 4. Por exceso de correccin quirrgica del pie cavo B) Por alteraciones musculares y ligamentosas: En la primera infancia se produce un pie plano por la laxitud propia de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panculo adiposo de la zona. Se pueden dar algunas normas de prevencin pero no es recomendable actuar desde el punto de vista mdico, hasta los cuatro aos aproximadamente. Despus de esa edad es muy frecuente apreciar un pie plano del nio con exceso de peso. Tambin se aprecia en nios con una estructura anatmica muy caracterstica, con genu valgo marcado y anteversin de cuellos femorales. C) Secundario a enfermedades sistmicas: Como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, sndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc. D) Por alteraciones neuromusculares: Secuelas de la poliomielitis, la parlisis infantil, miopatas, etc. Se producen parlisis de msculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones espsticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular, en la parlisis infantil.

Fotografa 12 DIAGNSTICO CLNICO La exploracin se realiza en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decbito. 1. En bipedestacin valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del antepie. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. 2. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarn la fuerza del tendn de Aquiles y la fuerza de los msculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posicin es fisiolgica. La marcha sobre los talones evala la fuerza de los msculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendn de Aquiles (signo de mal pronstico). 3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopi y del retropi, y corroborar la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en extensin); y la fuerza de todos los msculos comparando ambos pies. Al realizar la exploracin destaca la gran deformidad del pie, casi siempre unilateral. Se han descrito 2 signos caractersticos:

Signo de demasiados dedos (to many toes)

Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente de espaldas, en bipedestacin y con las piernas juntas, observaremos cmo la pronacin del pie afectado hace que se vean ms dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral. Se considera un test clnico ms que un simple signo, ya que nos orienta sobre la intensidad de la pronacin: a ms deformidad ms dedos sern evidentes en el lado afecto. 6

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Signo de Rodrguez Fonseca

En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el taln se coloca en varo. Esta correccin del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la accin del tendn de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascculo posterior de la insercin del tibial posterior. Si existe una lesin del tibial posterior el taln permanece en valgo. Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulacin subastragalina. Es por ello que esta falta de correccin puede observarse en pies con sinostosis seas, artrosis u otras lesiones que limitan la funcin de la articulacin.

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4. La plantoscopa, evala dinmicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropi, la presencia de valgo (o pronacin); en el mediopi puede despegarse el borde externo del pie por la pronacin (signo de mal pronstico).

Fotografa. 15 5. La plantigrafa, (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y tambin trazar lneas o disear plantillas u otros dispositivos de descarga.

Imagen. 3 TRATAMIENTO El principio bsico es que la respuesta al tratamiento ortopdico ser directamente proporcional a la constancia del mismo. El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el ttulo de Fisiopatologa y Clasificacin: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo. Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de eleccin es conservador (ortopdico). El quirrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espstico o

paraltico, astrgalo vertical, sinostosis seas, o cuando lo indica la clnica persistente de dolor o deformidad avanzada. La prevencin puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que gue el calcneo con un contrafuerte rgido o con ejercicios fsicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la prctica general de deporte se persigue un desarrollo armnico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptacin al terreno y a las posturas y correccin automtica. La propiocepcin se puede educar con ejercicios especficos o con la estimulacin continua de plantillas que persigan ese objetivo. En el caso de pie plano verdadero, se aadir el tratamiento pasivo que habr de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formacin de un arco lo ms fisiolgico posible y sustentacin del arco plantar. La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: - Menos de 2 aos: hasta los 2 aos los pies planos son normales, no requieren tratamiento. - De 2 a 6 aos: Bota con tacn de THOMAS, con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronacin del calcneo; se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyando en el borde externo de los pies, tratar de recoger un pao colocado bajo el pie con la flexin de dedos, caminar sobre arena; pero una mnima parte de los padres y nios tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. - De 7 a 12 aos: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con tacn de THOMAS; hay dos posibilidades quirrgicas: la operacin de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extra articular subastragalina, en el seno del tarso). - Ms de 12 aos: zapato cerrado con plantilla ortopdica. En casos muy marcados ciruga. Si est afectada la astragalo-escafoidea, triple artrodesis. - En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede al reposo, artrodesis del pie. OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS PARA LA PATOLOGA DE PIE PLANO FLEXIBLE O RIGIDO 1. TRATAMIENTO FSIOTERAPEUTICO DEL PIE PLANO En el Tratamiento para tratar un pie plano flexible, la fisioterapia es una herramienta que puede mejorar alteraciones presentes en nios con esta condicin. Los objetivos de la Fisioterapia son:

1. Promover la actividad cuando y donde sea posible minimizando los efectos de la inactividad. 2. Corregir la ineficiencia de los msculos especficos o grupos de msculos. 3. Restablecer o mejorar la amplitud normal del movimiento de la articulacin, sin perturbar la obtencin de movimiento funcional eficiente. Los ejercicios, en el caso del Pie plano, pretenden reforzar la musculatura supinadora del pie, principalmente el tibial posterior; adems de corregir los defectos postulares que interfieren en la marcha. En teora los ejercicios deben indicarse en nios menores con escasa potencia muscular de los inversores del pie; el ejercicio ms corriente para esto suele ser caminar apoyando el pie sobre el borde externo. Estos ejercicios son activos, y deben mantenerse mientras persista la hipermovilidad natural del pie del nio pequeo. Cuando se haya desarrollado la marcha y una estructura rgida en el pie con la edad, la bveda plantar alcanzar una estabilidad aceptable. En el adulto con pie plano doloroso, los ejercicios activan la circulacin y contribuyen a vencer el espasmo muscular aliviando el dolor. En el tratamiento del Pie plano flexible, tambin es muy til la elongacin, ya que aumenta las cualidades fsicas y la eficiencia muscular. La elongacin es la utilizacin de toda la amplitud de movimiento que acta sobre la elasticidad muscular, manteniendo los niveles de flexibilidad. Provoca la activacin de los husos musculares, reaccionando al reflejo de estiramiento, elevando la contraccin muscular refleja del mismo msculo. Por otro lado, los rganos tendinosos de Golgi, que se encuentran a nivel de los tendones, provocan la reaccin de la musculatura. En el caso del Pie plano, la elongacin pasiva del trceps sural, consigue indirectamente aumentar la flexin dorsal real del pie y se corrige el valgo del calcneo, si este existiera. La postura es la relacin establecida entre los segmentos del cuerpo en una determinada instancia, que se mantiene en determinadas condiciones. Construimos la postura gracias a la percepcin de sensaciones tales como la tensin ligamentaria, el estiramiento muscular, el apoyo plantar. La reeducacin de la postura supone un enfoque global del individuo, analizando las alteraciones en su organizacin corporal y los sntomas que padece. Una buena postura ayuda a balancear el cuerpo, evita poner ms presin en algunos huesos y msculos; adems est ligada al autoestima.

Existen tratamientos de fisioterapia basado en ejercicios activos libres, que pueden realizarse en posicin sedente y en bipedestacin adems de fortalecer la musculatura, permiten al paciente concentrarse sobre los movimientos del pie.

Elevacin y descenso del taln, con ambos pies juntos. Con los talones apoyados sobre el suelo, flexin de los dedos y aduccin del antepi. Elevacin del taln, primero sobre la prominencia plantar del primer dedo, despus sobre los dedos, y descenso. El movimiento debe realizarse por fases al comienzo, y despus realizarlo en forma de movimiento suave. Sentado en posicin de sastre, realizar crculos con el pie. Coger objetos con los dedos: lpices, canicas, toallas, etc.

En bipedestacin: se trabaja conjuntamente una reeducacin postural y reeducacin de la marcha, a la vez que se fortalece la musculatura del pie. Los msculos que se tonifican son:

Tibial anterior. Tibial posterior. Trceps sural. Msculos intrnsecos del pie: Interseos, Flexor largo de los dedos del pie, Msculos propios del primer dedo del pie.

Los ejercicios a realizarse son:

Bipedestacin correcta. Que cumple doble funcin, trabaja reeducando la postura frente al espejo y fortalece los msculos. El paciente permanecer con los pies paralelos y con una separacin aproximada de 8 cm. a nivel de los talones. En esta posicin, el tibial anterior no solamente acta como inversor al transmitir el peso hacia fuera, sino que acta tambin como sinergista de los flexores largos de los dedos. Fija el tobillo, permitiendo que los flexores largos dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo as, eleva el arco longitudinal interno. Formas no naturales de deambulacin, como: caminar sobre los bordes externos de los pies, caminar de puntillas, caminar de talones, etc. Caminar descalzo por superficies irregulares como: arenilla, csped, alfombras, etc. Es otro ejercicio con doble finalidad, porque el paciente al caminar marcando el taln planta punta, trabaja con informacin sensitiva, reeducando su marcha y a la vez reeducando postura, ambos fortalecen la musculatura del miembro inferior. De esta manera se entrenan a los msculos a mantener una buena postura mientras se camina. Y el pie libre, presentar mayor flexibilidad, menos deformidades y una tendencia menor a desarrollar pie plano.

Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios asistidos como:

Elongacin del trceps sural: paciente en decbito dorsal, con una almohada bajo la rodilla para impedir la hiperextensin. Se estabiliza la pierna, el paciente flexiona el pie hasta sentir una ligera tensin, se la mantiene durante 20 segundos, siguen 20 segundos de reposo, y se inicia nuevamente, pero esta vez, el terapeuta va aumentando progresivamente la flexin del pie, durante otros 20 segundos. Elongacin del Tibial anterior: paciente sentado, con los miembros inferiores sobre el borde de la camilla, se estabiliza la pierna y el paciente realiza una dorsiflexin e inversin del pie, hasta sentir una ligera tensin, se mantiene esa posicin por 20 segundos; reposo de 20 segundos, se repite el movimiento, y el terapeuta aumenta progresivamente la amplitud, durante otros 20 segundos.

Recomendaciones para el equipo formado por: Fisioterapeuta paciente familia. 1. Controlar el sobrepeso de los nios. 2. Realizar ejercicios sencillos en casa (Puntillas, Talones, Coger cosas con los dedos de los pies). 3. Caminar descalzo por terrenos naturales como arena, csped o la alfombra de la casa; cuidando que no haya objetos punzo cortantes, ni peligro para el nio. 4. La constancia debe ir de la mano con los ejercicios y con la familia. 5. Hacer que los ejercicios sean amenos para el nio, no convertirlos en un castigo. 6. El nio debe utilizar un calzado cmodo, que mantenga el taln vertical, evitando la desviacin, y una suela flexible que no comprima excesivamente el antepi. El objetivo de los zapatos del nio, es protegerlo de lesiones. 7. El zapato tiene que brindar la movilidad, amplitud y comodidad de un pie desnudo. 2. TRATAMIENTO CON ENDORTESIS (un avance en el tratamiento de pies planos graves en nios y adultos) La artrosis bloqueada de la articulacin Subastragalina con una endortesis cnica, es un procedimiento quirrgico percutneo de invasin mnima, altamente eficaz para corregir la deformidad valgo pronada del pie. La indicacin ms comn, es en paciente con pie plano laxo infantil severo, debindose valorar su aplicacin en casos de laxitud secundaria a un proceso del colgeno o a un proceso paraltico. LA ARTRODESIS DE ARTICULACION SUBASTRAGALINA Consiste en bloquear la articulacin mediante un injerto seo encastrado o bien mediante la ubicacin de un dispositivo o endortesis que evite el deslizamiento y la cada del astrgalo. El bloqueo por un injerto seo (fragmento cilndrico de peron de 1,5 cm.) fue descrito por grice para los pies paralticos; posteriormente este tratamiento se ha ido aplicando para los pies planos infantiles y para la insuficiencia de la articulacin subastragalina en la disfuncin del tibial posterior en el adulto.

La implantacin de endortesis para pies planos, que se colocan dentro del pie en casos seleccionados (pies plano tipo 3 o 4), permite corregir la situacin de los huesos y retirar las plantillas a los tres o cuatro meses. Otro procedimiento de bloqueo es la implementacin de una endortesis, en el seno del tarso que cumpla con la misma misin del injerto seo. En el 2003 el DR. VILADOT, mostr la utilizacin de una endortesis kalix, que es una endortesis de expansin que permite expandir la articulacin mediante un atornillado reciproco que se adhiere a las paredes del seno del tarso, y evita la cada del astrgalo.

Imagen 4 - 5 Dicha endortesis, fue diseada por un grupo internacional de cirujanos ortopdicos procedentes del San Rafael (Espaa), Suiza, Alemania, Blgica y Francia, ha sido aprobada por la FDA y desarrollada por la compaa New Deal. Se denomina Kalix y est compuesta de material de titanio y polietileno de alta densidad. Aunque ya haba otras endortesis, sta introduce nuevas mejoras tcnicas e incorpora utillaje mucho ms completo y apropiado para las intervenciones quirrgicas. El objetivo descrito por el DR. Viladot, es:

Colocar el astrgalo en su lugar: reducir la luxacin astrgalo-calcneo Impedir que la deformidad se reproduzca mediante la colocacin de una endortesis (plantilla interna). Esta acta como una cua impidiendo el deslizamiento de un hueso por encima del otro Alargar el tendn de Aquiles en el caso de encontrarse ste acortado

En el post operatorio va incluido:

El paciente debe llevar una botina de yeso almohadillada durante aproximadamente una semana. A la semana se retiran los puntos y se coloca un nuevo yeso con el que se puede ya andar. Este yeso debe llevarse durante 3 semanas ms para dar tiempo a los tejidos para cicatrizar Una vez quitado el yeso se inicia el periodo de rehabilitacin.

Es normal la presencia de una cierta cojera durante un tiempo despus de quitar el yeso. Se trata del periodo de adaptacin

La artrodesis de articulacin subastragalina; solo est indicada cuando la articulacin est bloqueada, es irreducible y el resto de las articulaciones estn libres de dolor o bien cuando la articulacin tiene una irreductibilidad relativa y se observa afectacin del cartlago articular de la articulacin subtalar. Los pacientes beneficiarios de esta prtesis, de la que hay varias medidas, son los nios, los adolescentes y tambin los adultos con pies planos por disfuncin del tendn tibial posterior. Adems de las endortesis para pies planos, el centro cataln tambin est probando la implantacin de prtesis de tobillo Hintegra, desarrollada por Hintermann, de Basilea (Suiza), para casos seleccionados. 3. CIRUGIA ESTATICO ACTIVA PARA EL MANEJO DEL PIE PLANO FLCCIDO, EN NIOSDE 10 A 14 AOS DE EDAD. La respuesta al tratamiento conservador basndose en soportes y el calzado adecuado no es lo que esperamos, tiene fracasos a pesar de que iniciamos el tratamiento a temprana edad. Los padres preocupantes, no nicamente por la apariencia plana del pie, si por dolor, cansancio, dificultad para la marcha, alteraciones en su postura, desgaste anormal del calzado, ante esta situacin los padres buscaran con justa razn otras alternativas. Datos Histricos Desde mucho antes atrs se utiliza las tcnicas quirrgicas; estas deben cumplir con la morfologa y dinmica que exige el pie, parte del sistema del equilibrio. Estas tcnicas no deben ser utilizadas en nios en desarrollo y crecimiento, como lo sugieren los autores

Miller (1927): utiliza el avance de un colgajo osteoperiostico, y la artrodesis de la articulacin metatarsocuneana (primer), artrodesis de la articulacin escafoideocuneana por lo que de pie flcido pasa a ser un pie rgido, con bloqueo articular y perdida de los movimientos articulares propios del nio, considero que esta ciruga no debe utilizarse en nios, pero s el principio del avance. Lowman: Utiliza tambin en principio del avance, pero utiliza el tendn de Aquiles, un colgajo de tres partes en que lo divide, que incluye al alargamiento del tendn de Aquiles y la otra parte para su avance hacia el medio-antepi. , con efecto de tirante horizontal Young: Perfora el hueso escafoides en forma de tnel y pasa el tendn tibial anterior sin desprenderlo de su insercin, una transposicin, con alargamiento del tendn de Aquiles.

Lowman y Young: Alargan el tendn de Aquiles, consideramos que dicho alargamiento nicamente debe hacerse en casos patolgicos, como serian los pies espsticos como ejemplo, as como en otras patologas y no en un nio sano. Durham, Hoke: Tambin efecta la artrodesis la articulacin escafoideocuneana y el avance del tendn tibial anterior, desprendido de su insercin del tubrculo escafoides. Al igual que Miller lesiona articulaciones, pero coincide con Miller y Lowman en el principio del avance. Natiello: Conocido por la solidarizacion de tendones tibial anterior y posterior, esta tcnica se acerca ms al principio peditrico de no lesionar tejido seo o alargamientos tendinosos. Fecha del estudio: Noviembre 2007 Fecha de envo: Marzo - 2008

Existen otras tcnicas: Principalmente en tejido seo en crecimiento, como la artrodesis extrarticular de Grice, las osteotomas del calcneo que nicamente producen un taln rgido, el principio bsico est lesionado. El nio no debe perder su dinamismo, flexibilidad del pie, que exige su desarrollo y la edad propia para jugar, correr, saltar, alterar su fisiologa en forma drstica es producir consecuencias a futuro. Procedimiento Bsico La ciruga Esttico Activa, cumple con los objetivos como mejoramiento de la bveda plantar, la morfologa del pie y su funcin. Es el resultado del anlisis de las tcnicas mencionadas y su simplificacin, se descarta cualquier procedimiento que lesione hueso y articulacin del pie, se elimina la ciruga debilitadora de tendones, como el alargamiento del tendn de Aquiles, as tambin las desinserciones tendinosas o procedimientos de tipo injerto seo. Se toma en cuenta nicamente el avance y la transposicin de tendn sin desinsercion de tal manera que el nico tendn utilizado para tal fin es el tendn tibial anterior sin desinsertarlo, se ancla en un colgajo o hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin lesionar hueso escafoides - cuneano. Post Quirrgico Del Pie Plano: Despus de las 6 semanas con bota corta de yeso, se retiran puntos, se permite el apoyo con calzado de suela volada antiderrapante, dos semanas ms sin carga y despus uso de soporte longitudinal interno de 25 mm que utiliza durante un mnimo de 24 meses.

Ejercicios postquirrgicos: Flexin plantar 4 series de 10 repeticiones durante 4 meses. Movimientos y marcha en varo supinacin, movimiento de varo supinacin 10 repeticiones con resistencia durante 4-6 meses. Actividades deportivas: baloncesto y voleibol. Resultados y conclusiones En nios operados se aprecia un mejoramiento de la bveda plantar, actividad tendinosa del tendn tibial anterior y su visualizacin en el plantoscopio con arco plantar. La ciruga esttica activa, est basada en los principios de las leyes de la biomecnica, con bases anatmicas y fisiolgicas bien establecidas. Cumple con las exigencias del sistema esttico o del equilibrio del nio en crecimiento. 4. TRATAMIENTO DEL PIE PLANO FLEXIBLE INFANTIL CON LA TCNICA DE CALCNEO-STOP TCNICA DEL CALCNEO-STOP Descrita por Recaredo lvarez en 1976, es una tcnica que pretende reconstruir la relacin astrgalo-calcneo sin actuar en superficies articulares ni en el seno del tarso, en lo que constituye el concepto de artrorrisis. Es una tcnica sencilla en la que se realiza una incisin oblicua de 2-3 cm en la zona del seno del tarso siguiendo los pliegues cutneos y forzando la supinacin, se llega hasta la faceta subastragalina postero externa , en la que, en su parte media y anterior y previa medicin, se introduce un tornillo de esponjosa que atravesar las dos corticales del calcneo, sobresaliendo aproximadamente 1 cm en la superficie superior del mismo, y que actuar como stop o tope que limita la excesiva movilidad del calcneo. Bloquea pasivamente la pronacin calcnea por choque directo del extremo libre del tornillo con el astrgalo. Se comprueba la correcta posicin del taln, bostezndolo lateralmente y forzando la dorsiflexin. En este momento se puede rectificar ms o menos el grado de correccin. Se coloca un vendaje compresivo, sin inmovilizacin rgida, Con carga precoz y sin posterior rehabilitacin ni ningn tipo de ortesis adicional. Se debe avisar a la familia de que el nio realizar una marcha inicial en supinacin que ir normalizndose con el paso del tiempo. La extraccin del tornillo est aconsejada aproximadamente a los dos aos de la intervencin, para evitar la formacin de tejido seo que pueda llegar a comprometer la movilidad subastragalina en el futuro, aunque en nios ms pequeos, se pueda mantener ms tiempo, en proporcin inversa a su edad. Como complicaciones estn descritas la rotura del tornillo, infecciones superficiales, profusin plantar del tornillo, molestias inframaleolares transitorias y osteolisis alrededor

del implante que generalmente no tienen importantes consecuencias ni suelen afectar a la correccin conseguida. 5. ARTRODESIS TRIPLE DEL PIE La artrodesis o fusin es una operacin destinada a producir anqulosis sea en una articulacin donde la movilidad se considera perjudicial. Los fines de esta intervencin son: Detener la enfermedad, aliviar el dolor y proporcionar estabilidad. La anulacin de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana (astrgalo- escafoides y calcneo-cuboides) conocida popularmente como triple artrodesis del pie, es necesaria para corregir trastornos podlicos de origen congnito y adquirido. Es a Whitman a quien se le reconoce el mrito de haber establecido los principios bsicos para la estabilizacin del pie en 1901 y a Davis, de Filadelfia, el de haber divulgado la estabilizacin del pie en 1913. Las indicaciones fundamentales y ms frecuentes son:

Enfermedades de origen congnito que produzcan inestabilidad del pie por desequilibrio muscular como la parlisis cerebral infantil (PCI), mielomeningocele y la espina bfida , que conlleve a pie cavo doloroso y otras que produzcan deformidad del pie con inestabilidad o sin ella, como el pie varo equino y el pie plano rgido congnitos as como la artrogriposis mltiple congnita. Postraumticas como el pie plano, pie cavo y pie varo equino por fractura de calcneo, lesin del tendn del tibial posterior, lesin del citico poplteo externo y otras. Degenerativas y secundarias de otras enfermedades como la artritis reumatoide o deformante que cursan con deformidad establecida, con inestabilidad o sin ella.

El tiempo ptimo de inmovilizacin es 12 semanas. Por debajo de este tiempo la eficacia de la consolidacin es discutible. Prolongar este tiempo, casi siempre para lograr una consolidacin que se ha retardado, implica trastornos circulatorios, trastornos articulares y osteoporosis. El uso de la rehabilitacin tiene un efecto beneficioso de la rehabilitacin como complemento de prcticamente todos los procedimientos quirrgicos ortopdicos para restaurar la funcin muscular y articular as como para coadyuvar al buen estado circulatorio y emocional de los pacientes.

Fig. 1 A y B. Radiografas AP y lateral pre quirrgicas. Imagen. 5

Fig. 2 A y B. Radiografas AP y lateral postquirrgicas. Imagen. 6 DISCUSIN Existe una importante controversia sobre algunos aspectos del pie plano laxo infantil, fundamentalmente en lo referente a si realmente podemos considerarlo un proceso patolgico o por el contrario es un estadio que forma parte de la historia natural en el desarrollo del pie infantil. En el pie plano flexible sintomtico, la mayora de los autores coinciden en realizar un tratamiento ortopdico durante un tiempo mnimo de 3-4 aos para intentar corregir la deformidad y sobre todo para disminuir el dolor. Este tratamiento debe incluir la rehabilitacin, con ejercicios para potenciar la musculatura intrnseca y extrnseca, un calzado que sea apropiado para un correcto desarrollo del arco plantar, y el uso de plantillas, que permitan una mejor distribucin de las presiones plantares. Cuando tras un tratamiento conservador mantenido el pie no mejora clnicamente, puede estar indicada la ciruga. sta estar fundamentada sobre las molestias que tenga el paciente en forma de dolor, fatiga o torpeza, ms que en la deformidad en s o en el aspecto radiolgico del pie, ya que las mediciones radiolgicas pueden inducir a error por variaciones en las proyecciones realizadas.

ANATOMA BIOMECNICA NORMAL El pie est dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropi, el mediopi y el antepie.

El retropi constituido por el astrgalo que se articula con el calcneo, formando la articulacin subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopi est formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrgalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. El antepi, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y dstales (estas ltimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepi.

La disposicin de todos sus huesos entre s forma una bveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que est apoyada en tres puntos que se conocen como trpode podlico. Los puntos de apoyo son:

Tuberosidad del calcaneo Cabeza del 1 metatarsiano Cabeza del 5 metatarsiano

El nico arco visible clnicamente es el longitudinal interno. La bveda plantar se mantiene: 1. Por la forma propia de los huesos al encajar entre s, como las piezas de un rompecabezas. 2. Por la accin de los ligamentos al unir las piezas seas y que constituyen los principales mantenedores de la bveda plantar.

3. Finalmente, los msculos tienen cierta accin en bipedestacin ya que existe un balanceo: la contraccin muscular restituye el equilibrio y ayuda a los ligamentos a mantener la bveda plantar. Se debe tener en cuenta que los ligamentos articulares son los elementos estticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre s para darle soporte a los arcos. ARTICULACIN SUBASTRAGALINA: Tiene dos porciones que conjuntamente producen una mecnica articular diferente. Funcionan como una trclea sobre un eje oblicuo (el eje de Henke). Se producen movimientos de pronacin (elevacin del borde lateral) y supinacin (elevacin del borde medial). Y que en conjunto podrn realizar la flexo extensin del pie.

Imagen 7 Porcin posterior: Superficies articulares: Carilla calcnea del astrgalo Ligamentos: Ligamento astrgalo calcneo posterior, lateral, medial e interseo Porcin anterior: Superficies articulares: Cabeza del astrgalo, El calcneo, navicular y el ligamento calcneo navicular plantar crean una cavidad glenoidea que recoge el astrgalo por su cabeza Ligamentos: Ligamento astrgalo navicular, el astrgalo calcneo interseo, el ligamento bifurcado, y el ligamento calcneo navicular plantar El tobillo en su conjunto podr hacer flexin dorsal, plantar, pronacin, supinacin. Hay dos puntos de desarticulacin del pie: -Lnea de Lisfranc: entre los 5 metatarsianos y las 3 cuas y el cuboides

-Lnea de Chopart: entre el cuboides y navicular (tambin llamado escafoides) y el astrgalo y calcneo. El elemento dinmico son los msculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiolgica de sus arcos. Adems de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc. En el pie plano juega un papel importante el msculo tibial posterior contribuye al mantenimiento de la bveda plantar, tanto por su accin muscular como por la accin ligamentarias que tienen sus expansiones plantares (Es el nico msculo con esta doble accin tendinosa y ligamentosa). Anatmicamente se inserta en la cara posterior de la tibia, en una gran extensin de la membrana intersea y en la cara interna del peron. Desde aqu, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y dentro, va a situarse por detrs del malalo tibial. En su insercin sus fibras se abren en abanico y forman 3 grupos de inserciones. Estos 3 fascculos tienen un importante papel biomecnico: 1. Fascculo anterior: Se inserta en el tubrculo del escafoides, y es el nico que es deslizante, movilizndose con las contracciones del msculo: tiene una funcin dinmica de soporte del arco interno. 2. Fascculo medio: Emite mltiples ramificaciones y va a insertarse en las bases de los metatarsianos centrales, segunda y tercera cua y cuboides. Las inserciones de este grupo son las que se entremezclan con las del tendn del peroneo lateral largo, formando una especie de estribo de caballo que contribuye al soporte pasivo de la bveda. 3. Fascculo posterior: Se refleja sobre s mismo y, dirigindose hacia atrs, se entremezcla con las fibras de los ligamentos astragalo-escafoidea plantar y calcneo - escafoides.

Imagen. 8

Por lo anteriormente expuesto, es lgico deducir que cuando el tibial posterior est lesionado se producir un colapso de la bveda plantar, ya que como ligamento forma parte de la primera barrera pasiva, fundamental para el mantenimiento de la bveda plantar, y como msculo de la segunda barrera activa. ANORMAL

Aplanamiento o cada del arco plantar: Se debe observar tanto con el pie en reposo como en carga. Recordemos que en los nios menores, la planta del pie, especialmente por su borde medial, est cubierta de un grueso cojinete adiposo que enmascara la bveda plantar.

En estos nios se observar en el borde medial. El tubrculo del escafoides, la cabeza del primer metatarso hacia delante y polo inferior del calcneo hacia atrs. Estos tres puntos nos darn la dimensin real de la cada del arco plantar.

Fotografa. 15

El valgo del retropi: Es tambin un valor variable en funcin de la edad. Levantando el borde interno del pie observaremos la correccin del valgo del retropi hasta la posicin neutra.

Fotografa 16 - 17

Acortamiento del tendn de Aquiles: Est presente en muchos nios mayores con persistente pie plano. La posicin en valgo del calcneo asciende la insercin inferior del trceps sural; el tendn de Aquiles resulta proporcionalmente ms corto.

Este acortamiento mantiene a su vez el valgo y agrava o impide la correccin del pie plano, producindole un verdadero crculo vicioso. La exploracin de la flexin dorsal del pie dar la cuanta del acortamiento del tendn de Aquiles.

Fotografa. 18

Genu-valgo: En grado moderado es fisiolgico en los nios hasta la segunda infancia. Se corrige espontneamente. En muchos adultos, especialmente mujeres, persisten unos 10 - 15 grados de genu valgo estimado como normal. Un valgo ms que moderado desplaza la lnea de peso de la extremidad por dentro del borde medial del pie, sobrecargado el arco longitudinal del pie.

Se trata de un pie plano secundario al genu valgo. Es el caso ms frecuente. Sin embargo en otros casos ocurre lo contrario, es decir, un pie plano produce un desplazamiento hacia fuera de la pierna (genu valgo). El tratamiento de este genu valgo secundario deber ejercerse en el pie y no en la rodilla. Sin embargo en la prctica no es fcil distinguir una situacin de la otra.

Fotografa. 19

Marcha en el pie plano En el primer grado: en el que el apoyo del borde externo es superior a la mitad de la anchura del antepi, las fases de apoyo se desarrollan de forma normal. En el segundo grado: en el que existe contacto del borde interno con el suelo, pero se mantiene la bveda plantar. En la marcha existe una alteracin sistemtica de la tercera fase de apoyo plantar: el borde interno entra en contacto con el suelo. En el tercer grado: en el que la bveda plantar desaparece completamente y la anchura del apoyo de la bveda es igual a la del apoyo metatarsal, existe una alteracin en la segunda (contacto total de la planta con el suelo) y tercera fase del apoyo plantar (momento del paso de la vertical, la cabeza del astrgalo y el escafoides hacen prominencia en el borde interno del pie). En el cuarto grado: corresponde al pie convexo. La anchura de apoyo es mayor en la parte central que en la metatarsal. Estn alteradas la segunda y tercera fase de apoyo. DESCRIPCION DEL CASO

Fotografa. 21 CASO DE: CAMILO EDAD: 10 AOS DX: PIE PLANO RIGIDO El paciente visita al mdico; el ao pasado por que sus padres observan que al caminar el nio desva mucho un pie (izquierdo); adems presenta prominencias en sus pies y la desviacin respectiva de este. El mdico fisiatra le formula una plantilla UCBL para manejar la patologa. Pero su padre que elabora zapatos ortopdicos decide realizarle unas modificaciones al calzado del nio.

Fotografa 22 - 23 CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Al realizar la correcta evaluacin y exploracin del paciente, se llego a ciertas conclusiones como:

El nio posee un Pie plano valgo FLEXIBLE, no problemtico ya que al hacer puntillas y al hacer flexin dorsal del hallux, se marca el arco plantar. Es un pie plano Grado III en derecho y Grado IV en izquierdo presenta un Factor de riesgo familiar (herencia) sus Causas son Congnitas (alteracin en eje del calcneo, subluxacin de la articulacin subastragalina /(astrgalo-escafoides) y reumtico (rigidez y dolor) El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astrgalo, escafoides descendido. Adems de una retraccin del conjunto gastrosoleo (tendn de Aquiles) lo que lo lleva a una biomecnica anormal del segmento. Rotacin interna de caderas (izquierda), rotacin externa de tibia y genu valgo marcado Signos y sntomas: dolor , desgaste excesivo del calzado, tensos los peroneos y corto el tendn de Aquiles, (presenta el signo de demasiados dedos en ambos pies)

Fotografa. 24 EXPLORACION:

Bipedestacin: valgo de rodillas, torsin tibial externa, taln en valgo y pronacion de antepi; no presenta desnivel plvico, pero si el pliegue poplteo derecho ms elevado y poco inclinado. Marcha: desviacin de las puntas hacia adentro (rotacin interna ms evidente en pie izquierdo), en las fases de la marcha no completa el impulso, presentando as el despegue, seguido de choque del taln y del medio pie, y finalmente la carga total. Durante la marcha de puntas de observa un buen componente de fuerza en el gastronemio, la correccin del valgo de taln (varo taln- calcneo), la presencia de inversin del antepi y debilidad de la musculatura tibial, adems la inestabilidad que esto le genera, indicndonos que no es una posicin fisiolgica. durante la marcha en talones se observa el no alineamiento del pie, el acortamiento del tendn de Aquiles que no le permite llevar a cabo una marcada dorsiflexin, una inestabilidad y cansancio al realizarlo.

PREESCRIPCIN Y SEGUIMIENTO ORTSICO

La funcin clnica y especfica: Las alteraciones de las funciones del pie y del alineamiento se pueden realizar por modificaciones del zapato y por la ortesis del pie. Quienes buscan corregir las deformidades que presenta el pie y prevenir su progresin; e intentar la correccin de las alteraciones del retropi (pronacin). Las cuales tratan elevar mecnicamente el grado de torsin de la hlice que representa el pie plano. Las modificaciones internas se pegan a la suela interna. Como estn ms cerca del pie son mecnicamente ms efectivas que las externas. Sin embargo, como reducen el espacio disponible para el pie en el zapato, el uso debe ser considerado cuando se selecciona el tamao del zapato. Las ortesis para pie participan en muchos de los atributos de las modificaciones internas, es decir, en la efectividad mecnica y disminucin del espacio para el pie. Sin embargo, ortesis amovibles de otro modo con modificaciones agregadas proporcionan al usuario la posibilidad de intercambiar zapatos. Los materiales seleccionados para las ortesis deben ser rgidos, semirrgidos o elsticos, dependiendo de los objetivos teraputicos. En el Pie plano valgo, el uso de aditamentos debe cumplir unos objetivos como: 1. Correccin de la eversin. 2. Descarga del arco medial longitudinal para aliviar el esfuerzo ligamentoso. Prescripcin: 1. Plantilla con arco medial longitudinal. 2. Tacn alargado (Thomas) y contrafuerte largo medial para corregir la eversin y soportar el arco medial longitudinal. 3. Cua interna medial para corregir la eversin. 4. Asiento de taln para mantener el calcneo verticalmente. 5. Plantilla UCBL para resistir la eversin por la estabilizacin de la articulacin subtalar en la posicin correcta; los contrafuertes medial y lateral del tacn deben ser reforzados. Por lo que debemos tener en cuenta que: Una ORTESIS DE PIE (plantillas) es un dispositivo amovible que se coloca en el pie. Es usualmente una plantilla de tres cuartos de longitud, la cual se extiende desde el borde posterior del zapato a un punto justo posterior a las cabezas metatarsales. Una plantilla de longitud total, que cubra la suela completa del pie, es usada menos frecuentemente.

Imagen. 9 Imagen. 10 La ortesis es a menudo es engrosada en varias reas para servir como una cua. Algunos diseos incluyen paredes laterales; como: La plantilla UCBL (Laboratorio Biomecnico de la Universidad de California) es una ortesis de plstico rgido moldeada desde la mitad hasta la parte posterior del pie. El pie se moldea en mxima correccin y el molde positivo de yeso que mantenga el control de la posicin del pie. La plantilla se adapta al taln y se extiende hacia adelante terminando justo posterior a las cabezas metatarsianas. Tiene pared lateral y posterior cubriendo el taln debajo de los maleolos. Las plantillas UCBL es un apoyo muy efectivo longitudinal porque mantiene la mejor posicin del calcneo en relacin con el taln y estabiliza las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales.

Imagen. 11 Imagen. 12 Otra alternativa, teniendo en cuenta que la actitud del pie es en valguismo de calcneo; existe aplanamiento del arco plantar y desviacin del antepi en eversin y pronacion; se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botn. El zapato ortopdico: Debe ser un botn, tiene por misin sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal, el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre todo sostener el calcneo que est en valguismo.

Imagen. 13 Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevacin llamada plantilla escafoides, tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que est aplanado. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongacin en su vertiente interna llamada taco de THOMAS o un virn; este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso, el peso y el defecto en valgo. Adems en el taco y en su parte interna se eleva unos milmetros para levantar el calcneo inclinado hacia fuera.

Fotografa. 27 En el caso del paciente, como ya se haba comentado el padre, modifica sus zapatos teniendo en cuenta el tipo botn antes descrito, con un virn de 3mm y una plantilla con una alza escafoides de 3mm y refuerza el contrafuerte interno del zapato del nio, para as evitar la eversin del pie, lograr alinear el taln dndole una mayor posicin a este, adems de brindar una estabilidad a la hora de correr al nio. En la medicin de la efectividad comparando el antes y el despus: en el paciente no es muy evidente la progresin o mejora; adems el grado de afectacin de la patologa en el nio es un pie plano rgido grado III en el derecho y grado 4 en el izquierdo; los cuales no solo de deberan modificarse con una plantilla o con las modificaciones del zapato, sino debera tener un tratamiento teraputico diferente.

Se PROPONE entonces la fabricacin de una ortesis con alza maleolar a medida del paciente, con una Cua interna medial para corregir la eversin de 11mm mas del que posee (14mm), Asiento de taln para mantener el calcneo verticalmente, con alzas laterales como soporte tratando de corregir al escafoides que se encuentra protruido. Adems de brindar un ajuste a los metatarsianos para evitar que la articulacin subastragalina se vaya en pronacin, la articulacin de Chopart y de Lisfranc en abduccin y dorsiflexin. ; para esto se habr que modificar el calzado del nio o proponerlo en un calzado ms amplio y cmodo para estar en la casa, donde no le implique incomodidad y vergenza al nio.

Fotografa. 28 Ortesis diseadas a medida para el nio. MANEJO Y ENTRENAMIENTO DE LA ORTESIS CON EL PLAN DE REHABILITACIN

Ejercicios pre-ortsicos:

Se debe empezar con el uso de un calzado adecuado que gue el calcneo con un contrafuerte rgido o con ejercicios fsicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la prctica general de deporte se persigue un desarrollo armnico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptacin al terreno y a las posturas y correccin automtica. La propiocepcin se puede educar con ejercicios especficos o con la estimulacin continua de plantillas que persigan ese objetivo. En pie plano flexible y el pie plano rgido: En ambas entidades, adems de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Deber estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en bicicleta y la caminata. POSTURA PIE RODILLAS CADERAS ESPALDA

ESTIRAR peroneos corto y largo

FORTALECER tibial anterior y posterior, flexor largo del hallux, dedos y extensor del hallux y comn de los dedos vasto interno del cuadrado femoral, basto lateral del cuadrado femoral sartorio, gastrosoleo tensor de la fascia lata , glteo glteo mayor y medio medio, pectneo, iliopsoas erectores de la espina dorsal

Entrenamiento durante la adaptacin de la ortesis:

Se recomienda:

Masajes: circulatorios y los que ayudan a liberar fascia y/o espasmos producidos por los cambios anatmicos que induce la ortesis. Medicamentos. Los frmacos anti-inflamatorios no esteroides (AINES), tales como el Ibuprofeno, pueden ser recomendados para ayudar a reducir el dolor y la inflamacin. Fisioterapia. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, supervisados por un fisioterapeuta, alivian el dolor en algunos casos de pie plano Ejercicios de aflojamiento de los miembros inferiores: entrecortando la tonificacin para evitar calambres. Ejercicios diversos de marcha: marcha correctiva de Hauser, desplazamientos laterales sobre una

Barra, marcha sobre plano inclinado, marcha sobre la punta de los pies, descalzo sobre terreno variado y desigual.

Ejercicios de equilibrio y de reeducacin propioceptiva: estos se realizan sobre planchas mviles y cilindros, para miembro inferior en su conjunto. Modificacin de los zapatos. Mejorar el contrafuerte e ir aumentando las alzas, usar solo zapatos tipo botn. Bajar de peso como una medida segundaria. Musculatura que se debe tener en cuenta a la hora de rehabilitar

CONCLUSIONES El pie plano infantil es un frecuente motivo de consulta en el mundo de la ortopedia. En muchas ocasiones es ms una preocupacin maternal de un supuesto defecto en la esttica del pie que una patologa como tal. Podemos definir el pie plano flexible como una deformidad en la que en situacin de apoyo el arco plantar se colapsa, recuperndose en descarga y en cuya evaluacin clnica se evidencian tres componentes: valgo de taln, abducto y supinacin del antepi. Los factores predisponentes al pie plano habrn de buscarse desde la niez (ropa y zapatos inadecuados, forzar la iniciacin de la marcha y otros) o bien cambios estructurales como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad entre otros.

Muchos de los pies planos de la primera infancia, no lo son realmente. Que

Cuando existe un pie plano verdadero,

Generalmente no supone una limitacin fsica y se trata de forma conservadora.

El uso de la plantilla ortopdica siempre debe ir acompaado o apoyado de un plan de fisioterapia enfocado en la adaptacin evitando complicaciones o resultados adversos. Se deben realizar uno controles ms o menos cada 4-6 meses por causa de crecimiento o por fatiga del material de las plantillas. La deformidad ms caracterstica del pie plano es el valgo de taln. Si queda claro que no suele ser necesario tratar ortopdicamente estos pies, es lgico asumir que el tratamiento quirrgico del Pie Plano Laxo Infantil es excepcional. Slo estara indicado ante un pie plano irreducible inicialmente, en los casos de fracaso del tratamiento ortopdico cuando ste est bien indicado y se ha realizado correctamente durante 3-4 aos; o en los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o enfermedades En cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo (8-14 aos) debido a la posibilidad de mejora al aumentar la actividad deportiva y disminuir la laxitud ligamentosa, y va encaminado a corregir la relacin o comps astrgalo-calcneo. Con la fabricacin de las ortesis a medida del nio y con las modificaciones pertinentes se logra ver una gran acomodacin de la desviacin existente en el nio. Ya que se logran los objetivos trazados anteriormente. Se espera que el uso de las ortesis continuamente por cerca de un ao, logre una mejora notoria en el nio, adems de mejorar la biomecnica de la marcha. Claro est acompaado de un tratamiento fisioteraputico (nivel de fortalecimiento muscular.).

Fotografa 29 (1, 2, 3) RECOMENDACIONES

Cuando el nio ya tiene la deformidad instaurada como es el caso de nuestro paciente hay que evitar que la deformidad contine y afecte su biomecnica y genere dolor, inestabilidad e incomodidad para el paciente. La ortesis es individual y debe ser con un molde a medida del paciente para que sea efectiva. La correccin del arco no debe ser excesiva, se deben evitar puntos de hiperpresin y llevar a cabo la fabricacin por parte del padre de un calzado ms adecuado para las ortesis; por lo que se recomiendan que sean de cordn para darles una mejor ajuste a estas, adems de que sea un tipo botn ( estilo croydon). Llevar a cabo la prctica de algn deporte: que me permita mejorar la condicin de la musculatura actual. se recomienda incluir alguna actividad fsica como son la carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia.

Ejercicios prcticos para la casa:

Caminar de puntillas con los pies descalzos unos 3 minutos diarios. Caminar sobre el borde externo de nuestros pies, con los dedos flexionados 5 minutos diarios. Caminar de talones 5 minutos diarios. Recoger flexionando con los dedos de los pies una toalla o coger lapiceros con los dedos.

LA PLANTILLA NO VA A CORREGIR NI INFLUIR EN LA EVOLUCIN DEL PIE PLANO LAXO, SOBRE TODO SI NO SE ASOCIAN A LOS EJERCICIOS DIARIOS ACONSEJADOS, LOS CUALES S SE HA DEMOSTRADO QUE SON EFICACES. BIBLIOGRAFIA

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