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Arbeitsgemeinschaft der

Spitzenverbände der Krankenkassen

AOK-Bundesverband, Bonn
BKK-Bundesverband, Essen
IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach
See-Krankenkasse, Hamburg
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel
Bundesknappschaft, Bochum
Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg
AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg

in Zusammenarbeit mit:
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V., Essen

________________________________________________________________

MATERIALIEN ZUM QUALITÄTSMANAGEMENT


in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung
gemäß § 20 Abs. 1 und 2 SGB V

_______________________________________________________________

Oktober 2001

1
Inhaltsverzeichnis

Vorwort.................................................................................................................... 3

Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V:


Maßnahmen nach dem individuellen Ansatz
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster)............................................................ 4

Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V


Aktivitäten im Setting Schule/Kindergarten
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster)............................................................. 9

Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V


Aktivitäten im Setting Stadtteil/Kommune
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster).............................................................24

Betriebliche Gesundheitsförderung nach § 20 Abs. 2 SGB V


Antragsbogen für externe Anbieter (Muster).............................................................38

2
Vorwort

Nach § 20 Abs. 1 SGB V sollen die Krankenkassen Leistungen erbringen, die den
allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und zugleich einen Beitrag leisten zur
Verringerung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen. Nach § 20
Abs. 2 SGB V können die Krankenkassen den Arbeitsschutz ergänzende Maßnah-
men der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen.

In den „Gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfeldern und Kriterien der Spitzen-


verbände der Krankenkassen zur Umsetzung von § 20 Abs. 1 und 2 SGB V“ (Leitfa-
den)1 definieren die GKV-Spitzenverbände die Inhalte und Methoden zulässiger Lei-
stungen der Krankenkassen in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheits-
förderung sowie die zu ihrer Durchführung erforderlichen Anbieterqualifikationen.
Darüber hinaus geben sie Hinweise auf die Zielgruppen der entsprechenden Lei-
stungen und beschreiben die zu ihrer Erreichung geeigneten Zugangswege.

Im Rahmen der Primärprävention nach § 20 Abs. 1 unterscheiden die GKV-


Spitzenverbände zwischen Leistungen, die sich an die individuellen Versicherten
richten (Individueller Ansatz: Kurse/Seminare) und Leistungen nach dem sog. Set-
ting-Ansatz, durch die die Versicherten in ihrem unmittelbaren Lebensumfeld ange-
sprochen und erreicht werden und dieses Lebensumfeld selbst zum Gegenstand ge-
sundheitsförderlicher Veränderungen gemacht wird. Auch die Leistungen der be-
trieblichen Gesundheitsförderung nach § 20 Abs. 2 SGB V sind dem Setting-Ansatz
zuzuordnen.

Die vorliegende Sammlung von Antragsbögen für externe Anbieter soll den Kranken-
kassen ein Qualitätsmanagement in der Primärprävention und betrieblichen Gesund-
heitsförderung ermöglichen. Die Anbieter der entsprechenden Leistungen legen in
den Antragsbögen die Ziele, Inhalte und Methoden der von ihnen beantragten Maß-
nahmen, die Qualifikationsvoraussetzungen des vorgesehenen Personals sowie
weitere Angaben zu den beantragten Aktivitäten in strukturierter Form dar. Besonde-
rer Wert wird auf die Beschreibung von Zielgruppen und Zugangswegen – insbeson-
dere zur besseren Erreichung sozial benachteiligter Gruppen – gelegt. Hierdurch ha-
ben die Krankenkassen die Möglichkeit, die Übereinstimmung der beantragten Akti-
vitäten mit den im Leitfaden definierten Qualitätskriterien in systematischer Form zu
überprüfen und ihre Förderentscheidungen auf eine rationale und nachvollziehbare
Grundlage zu stellen.

Zur Sicherung und Erhöhung der Leistungsqualität in der Primärprävention und be-
trieblichen Gesundheitsförderung empfehlen die GKV-Spitzenverbände den Kran-
kenkassen den Einsatz der nachfolgend abgedruckten Antragsbögen. Diese können
je nach Bedarf von den Krankenkassen modifiziert werden.

1
Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame und einheitliche Hand-
lungsfelder und Kriterien zur Umsetzung von § 20 SGB V vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 27.
Juni 2001.

3
Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V:
Maßnahmen nach dem individuellen Ansatz
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster)

An: Abs.:
(Krankenkasse) (Name und Adresse des Leistungsan-
bieters)

Wir beantragen die Anerkennung der nachfolgend beschriebenen Maßnahme als


durch die oben genannte Krankenkasse förderungsfähige Leistung der Primärprä-
vention.

Präventionsprinzip
Bewegung zur Förderung der Herz-Kreislauf-Funktion

Bewegung zur Förderung des Muskel-Skelettsystems

Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung

Vermeidung und Reduktion von Übergewicht

Vermeidung spezifischer Risiken und stressabhängiger Krankheiten

Verantwortlicher Umgang mit Genuss- und Suchtmitteln

4
Titel der Maßnahme:

Zielgruppe:
Geschlechtsbezug:

männlich weiblich nicht geschlechtsspezifisch

Altersgruppen:

Sie können mehrere Antwortmöglichkeiten ankreuzen.

3 bis 6 Jahre 18 bis 35 Jahre


6 bis 10 Jahre 35 bis 50 Jahre
10 bis 14 Jahre 50 bis 65 Jahre
14 bis 18 Jahre ab 65 Jahre

Sozialer Bezug:

Maßnahmen der Primärprävention sollen insbesondere auch einen Beitrag zur Ver-
minderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen.

Die Maßnahme richtet sich speziell an sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen

ja nein

(Falls „ja“: Bitte auf getrenntem Bogen erläutern, wie die Zielgruppe erreicht bzw. wie
deren Zugang gewährleistet werden soll)

Ggf. weitere Angaben zur genaueren Beschreibung der Zielgruppe:

5
Ziel der Maßnahme:

Inhalt: (Ggf. bitte auf getrenntem Bogen erläutern)

Methodik: (Ggf. bitte auf getrenntem Bogen erläutern)

Unterlagen:

Kursleiter-Manual liegt der Krankenkasse vor


ist beigefügt

Unterlagen für die Teilnehmer liegen der Krankenkasse vor


sind beigefügt

6
Nachweis der Wirksamkeit:

(Angabe und Beschreibung von Forschungsergebnissen, die die Wirksamkeit der


geplanten Maßnahme belegen, bitte auf getrenntem Bogen erläutern)

Umfang und Dauer der Maßnahme:


Die Maßnahme umfasst ______ Einheiten von jeweils ______ Minuten Dauer

Die maximale Teilnehmerzahl beträgt ______ Personen

Geplanter Zeitpunkt der Durchführung:


von: _______________________ bis: __________________________

Größe und Ausstattung des Gruppenraums:

Die Maßnahme soll durchgeführt werden in (Ort und Anschrift):

7
Qualifikation des Kursleiters
(berufliche Qualifikation, Zusatzqualifikation und methodisch-didaktische Qualifikati-
on):

Nachweise zur Qualifikation (in Kopie) liegen der Krankenkasse bereits vor
sind beigefügt

Kosten:

Gesamtkosten des Kurses bzw. Kursbeitrag je Teilnehmer

€ ______ € ______

Von folgenden Krankenkassen liegen Zusagen für die Kostenübernahme für


diesen Kurs vor:

(Name der Krankenkasse[n], Ort):

Wir bestätigen die Richtigkeit der obigen Angaben und nehmen zur Kenntnis,
dass falsche Angaben zum Verlust der Förderungsfähigkeit aller von uns an-
gebotenen Maßnahmen führen können.

Ort, Datum: Unterschrift:

________________________ ________________________

8
Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V
Aktivitäten im Setting Schule/Kindergarten
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster)

An:
(Krankenkasse)

Titel des Projektes

Antragsteller
( Bitte immer einen Ansprechpartner angeben. )

Schule / Kindergarten
( Bitte kurz Namen und geographische Lage der Schule / des Kindergartens angeben. )

9
Teil A : Projektübersicht
( Hier bitte nur die wesentlichen Punkte umreißen oder ankreuzen, eine ausführlichere Pro-
jektbeschreibung folgt in Teil B. )

Ziele

Ein entscheidender Faktor für die erfolgreiche Durchführung von Projekten ist die
möglichst konkrete, realistische und überprüfbare Definition von Zielen.
Welche Ziele verfolgt Ihr Projekt?

Oberziele

Teilziele

Zielindikatoren (z.B. Zigarettenkonsum, Gesundheitsaufmerksamkeit)

An wen wenden sich Ihre Maßnahmen vorrangig?

Schüler/innen der Jahrgangsstufen ............


Lehrer/innen
nicht unterrichtendes Personal
Eltern
Andere

Interventionsbereiche

physische Umwelt
(- z.B. Gebäude, Möbel, Luft, Licht, Erholungsbereiche, Spielbereiche, Ange-
bot von Mahlzeiten, Sportanlagen, -möglichkeiten, Sicherheitseinrichtungen -)

psycho-soziale Umwelt
(- z.B. Beziehungen der Betroffenen untereinander -)

Abläufe / Organisation
(- z.B. Curriculum, Weiterbildungen, Verwaltungsstruktur -)

Verhaltensmuster
(- z.B. Ernährungsgewohnheiten, Umgang mit Belastungssituationen -)

Andere:
______________________________________________________________

10
Spezifische gesundheitsrelevante Themenkomplexe

Hat das Projekt einen oder mehrere Themenschwerpunkte?


Wenn ja, welche:

Bewegung
Ernährung
Legale und illegale Suchtmittel
Sexualität
Stressbewältigung/Entspannung
Gesundheitsgerechter Umgang miteinander (Kommunikation, Konflikt, Ent-
wicklung der Schule / des Kindergartens)
Andere:
______________________________________________________________

Gibt es bereits Kooperationspartner für Ihr Projekt? Wenn ja, welche?

niedergelassene Ärzte
Gesundheitsamt
Berufsgenossenschaft
öffentliche Verwaltung/Institution (z.B. Jugendzentren, Sozialarbeiter/innen)
Vereine, Verbände
soziale, caritative Einrichtungen
ehrenamtliche Helfer
Unternehmen
andere Krankenkassen
Schulverwaltung/Schulaufsicht
Kommune
Jugendamt/Jugendhilfe
regionale Anbieter von Gesundheitsleistungen
andere Schulen, Kindergärten
wissenschaftliche Einrichtungen
Netzwerke
Andere:
______________________________________________________________

Genehmigung

Liegen für die Durchführung des Projektes die notwendigen Genehmigungen vor?

Ja, alle Genehmigungen liegen bereits vor:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

11
Teilweise, folgende Genehmigungen müssen noch eingeholt werden:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

nein, es liegen bislang noch keine Genehmigungen vor

Laufzeit

geplante Projektlaufzeit: _____ Monate

Projektbeginn: ________________

Projektende: __________________

Kosten

Budget über die gesamte Laufzeit des Projektes: ____________ Euro

Beantragte Kostenübernahme: __________ Euro

12
Teil B: Projektbeschreibung
Rahmenbedingungen / Projektumfeld

Bitte beschreiben sie hier kurz (anhand der angeführten Kriterien) die Schule / den
Kindergarten, in der das Projekt angesiedelt ist.

1. Schule (- Schultyp, Anzahl SchülerInnen, Anzahl Lehrpersonen, Anteil von


Kindern mit Eltern nichtdeutscher Staatsangehörigkeit)

2. Kindergarten (- Anzahl Kinder / Betreuungspersonen, Aufnahmealter, ...)

3. Sozio-ökonomisches Umfeld der Schule / des Kindergartens (- wirtschaftliche


Lage, Arbeitslosenquote, Anteil Ausländer...)

Situationsanalyse / Ist-Analyse

Welche Basisdaten liegen vor?

Daten zur gesundheitlichen Situation der Betroffenen


Daten zu spezifischen Belastungsschwerpunkten der Institution
Daten zum Veränderungsbedarf bei den Betroffenen
Andere Daten:
______________________________________________________
Daten sollen erst im Projektverlauf gesammelt werden

Aus welchen Quellen und aus welchem Jahr stammen die Daten?
(- Bitte jeweils kurze Angabe der Quelle und des Erhebungsjahres)

Personenbezogene biomedizinische Daten:

Amtliche Daten:
___________________________________________________________

13
Befragungsdaten:
___________________________________________________________

Expertenbefragungen:
___________________________________________________________

Anderes:
___________________________________________________________

Interventionen / Maßnahmen

Beschreiben Sie hier bitte die konkreten Interventionen / Maßnahmen, die in den
oben bereits aufgeführten Bereichen geplant sind.

1. Physische Umwelt

2. Psycho-soziale Umwelt

3. Abläufe / Organisation

4. Verhaltensmuster

5. Andere

14
Partizipation

Welche Gruppen innerhalb der Institution arbeiten an dem Projekt mit?

Eltern
Kinder, Jugendliche
Lehrer
Erzieher
Andere:
______________________________________________________________

Wird die Durchführung des Projektes von allen Mitgliedern der Institution getragen?
(dokumentiert durch Beschluss der relevanten Gremien)

Ja Nein

Evaluation

Wird in dem Projekt eine Evaluation durchgeführt?

ja, intern
ja, extern
durchführende Institution:
_____________________________________________
nein

Welche Methoden der Erfolgskontrolle werden eingesetzt und zu welchem Zeitpunkt


des Projektverlaufs erfolgt dies?

Schriftliche Befragung zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Interview zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Gruppendiskussion zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

15
Erhebung med. Daten der Zielgruppe zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Teilnehmende Beobachtung zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Anderes: zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Nachhaltigkeit

Wie wird gewährleistet, dass Elemente des Projektes und Projektergebnisse auch
nach Ende der Förderung Bestand haben und in den Alltag integriert werden?

Nachweis der Wirksamkeit

Bitte geben Sie hier Forschungsergebnisse an, die die Wirksamkeit der geplanten
Maßnahmen belegen.

16
Werbung für / Verteilung von industriell gefertigte(n) Erzeugnisse(n)

Wird in dem Projekt für industriell gefertigte Erzeugnisse geworben oder werden in-
dustriell gefertigte Erzeugnisse verteilt?

Nein

Ja, es wird für folgende industriell gefertigte Erzeugnisse geworben:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Ja, es werden folgende industriell gefertigte Erzeugnisse verteilt:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Projektplan / Vorgehen
( Anlage A )

Es soll deutlich werden, mit welchen Interventionen / Maßnahmen die konkreten


Projektziele erreicht werden und wie die Erfüllung der Zielvorgaben überprüft wird.

Projektleitung
( Anlage B )

Es soll deutlich werden, dass das Projekt von einem zentralen Gremium koordiniert
und gesteuert wird und wie dabei die Rollen und Verantwortungsbereiche verteilt
sind.

Projektteam
( Anlage B )

Es soll deutlich werden, welche Mitarbeiter an dem Projekt beteiligt sind und wie sie
für ihre jeweiligen Aufgaben qualifiziert sind.

17
Kooperationen
( Anlage C )

Es soll deutlich werden, zu welchen Institutionen Kontakte bestehen und wie diese
beschaffen sind.

Zeitplanung
( Anlage D )

Es soll deutlich werden, über welchen Zeitraum das Projekt laufen soll, wie die ein-
zelnen Projektstufen aufeinanderfolgen und an welchen Stellen Zwischenergebnisse
überprüft werden (- „Meilensteine“ -)

Finanzplanung
( Anlage E )

Es soll deutlich werden, welche Kosten über die gesamte Laufzeit des Projektes ent-
stehen (- Personal- und Sachkosten -) und welche Kostenträger welche Kosten
übernehmen.

18
Anlage A: Projektplan / Vorgehen

Ziel 1:

Zielbeschreibung:

Maßnahmen / Interventionen:

Indikatoren für die effektive Durchführung der Maßnahmen:

Für weitere Ziele bitte obige Struktur übernehmen.

19
Projektleitung

Mitglied Funktion in der Projektleitung Qualifikation


(Ausbildung, Erfahrung in Projektmana-
gement)

20
Anlage B: Projektleitung und Projektteam

Projektteam

Mitglied Funktion im Projekt Qualifikation


(Ausbildung, Erfahrung in Projektmitar-
beit)
Anlage C: Kooperationen

Externer Kontakt Art des Kontaktes


( Bitte immer genaue Angaben über den (- z.B. geplante Kooperation, vereinbarte
jeweiligen Partner ) Kooperation, finanzielle Unterstützung,
fachliche Unterstützung -)
Schulverwaltung / Schulaufsicht

Kommune

Gesundheitsamt

Jugendamt / Jugendhilfe

Regionale Anbieter von Gesundheitslei-


stungen

Krankenkassen

Andere Schule / Kindergärten

Wissenschaftliche Einrichtungen
(- z.B. Universitätsinstitute -)

„Netzwerke“

Vereine (- z.B. Sportvereine -)

andere

21
Projekttitel:

Projektablauf Zeitachse in Monaten


1. Situationsanalyse
Anlage D: Zeitplanung

2. Planung / Vorbereitung

3. Durchführung

22
4. Auswertung

Legende: Bitte erläutern sie die verwendeten Symbole z.B. . für die Dauer einer Aktivität ,
, für einen Meilenstein.
Anlage E: Finanzplanung

Kostenträger Personalkosten Sachkosten

Summe

23
Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V
Aktivitäten im Setting Stadtteil/Kommune
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster)

An:
(Krankenkasse)

Titel des Projektes

Antragsteller
( Bitte immer einen Ansprechpartner angeben. )

Kommune
( Bitte kurz Name und geographische Lage der Kommune angeben. )

24
Teil A : Projektübersicht
( Hier bitte nur die wesentlichen Punkte umreißen oder ankreuzen, eine ausführlichere Pro-
jektbeschreibung folgt in Teil B. )

Ziele

Ein entscheidender Faktor für die erfolgreiche Durchführung von Projekten ist die
möglichst konkrete, realistische und überprüfbare Definition von Zielen.
Welche Ziele verfolgt Ihr Projekt?

Zielgruppe

Alle Bewohner des Stadtteils / der Kommune


Spezifisch mit Gesundheitsgefährdungen belastete Gruppen ( z.B. Abhän-
gige)
Welche:
___________________________________________________________
Menschen in besonderen sozialen Situationen ( z.B. Arbeitslose, Alleiner-
ziehende)
Welche:
___________________________________________________________
Migranten
Geschlechtsspezifische Gruppen

männlich weiblich

Altersspezifische Gruppen

Kinder Erwachsene
Jugendliche Ältere

Andere:
___________________________________________________________

Mit dem Projekt werden schätzungsweise _____ Personen erreicht.

25
Interventionsbereiche

soziale Ungleichheit
Psychsoziales Umfeld (- z.B. Unterstützung und Hilfe durch soziale Netz-
werke)
Physisches Umfeld (- z.B. Gestaltung des Lebensraums durch Sport- und
Spielanlagen)
Ernährung
Bewegung
Stressreduktion/Entspannung
Gesundheitsgerechter Umgang miteinander (Kommunikation, Konflikt,
Entwicklung des Stadtteils / der Gemeinde)
Legale und illegale Suchtmittel
Andere:
___________________________________________________________

Genehmigung

Liegen für die Durchführung des Projektes die notwendigen Genehmigungen vor?

Ja, alle Genehmigungen liegen bereits vor:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Teilweise, folgende Genehmigungen müssen noch eingeholt werden:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

nein, es liegen bislang noch keine Genehmigungen vor

Laufzeit

geplante Projektlaufzeit: _____ Monate

Projektbeginn: ________________

Projektende: __________________

Kosten

Budget über die gesamte Laufzeit des Projektes: ____________ Euro

Beantragte Kostenübernahme: __________ Euro

26
Teil B: Projektbeschreibung
Rahmenbedingungen / Projektumfeld

Bitte beschreiben sie hier kurz (anhand der angeführten Kriterien) den Stadtteil / die
Kommune, in der das Projekt angesiedelt ist.

1. demographische Situation (- Einwohnerzahl, Altersstruktur, Ausländeranteil,


...)

2. sozio-ökonomische Situation (- wirtschaftliche Lage, Arbeitslosenquote, Anteil


der Sozialhilfeempfänger, ...)

3. Versorgungsstruktur (- medizinische - Einrichtungen, psycho-soziale Versor-


gungseinrichtungen, ...)

Situationsanalyse / Ist-Analyse

Welche Basisdaten liegen vor?

Daten zur gesundheitlichen Situation der Zielgruppe


Daten zur Versorgungssituation der Zielgruppe
Daten zum Versorgungsbedarf der Zielgruppe
Andere Daten:
______________________________________________________
Daten sollen erst im Projektverlauf gesammelt werden

Aus welchen Quellen und aus welchem Jahr stammen die Daten?
(- Bitte jeweils kurze Angabe der Quelle und des Erhebungsjahres)

Personenbezogene biomedizinische Daten:

Amtliche Daten:
___________________________________________________________

27
Befragungsdaten:
___________________________________________________________

Expertenbefragungen:
___________________________________________________________

Anderes:
___________________________________________________________

Interventionen / Maßnahmen

Beschreiben Sie hier bitte die konkreten Interventionen / Maßnahmen, die in den
aufgeführten Bereichen geplant sind.

1. Verhältnisprävention

2. Verhaltensprävention

3. Vermitteln und Vernetzen

4. Öffentlichkeitsarbeit

5. andere Maßnahmen

28
Partizipation

Werden Mitglieder der Zielgruppe in die Projektarbeit einbezogen?

Ja, bei der Planung


in welcher Form?:
___________________________________________________________

Ja, als Mitglieder der Projektleitung


in welcher Form?:
___________________________________________________________

Ja, als Projektmitarbeiter


in welcher Form?:
___________________________________________________________

anderes:
___________________________________________________________

nein

Unterstützung

Wird das Projekt durch die relevanten kommunalen Gremien und Akteure unter-
stützt?

ja, das Projekt wird breit unterstützt


(- Bitte führen sie dies in Anlage C genauer aus)
zur Zeit wird noch über die Unterstützung verhandelt
(- Bitte führen sie dies in Anlage C genauer aus)
die Unterstützung in einigen Bereichen steht noch aus
kurze Erläuterung:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Evaluation

Wird in dem Projekt eine Evaluation durchgeführt?

ja, intern
ja, extern
durchführende Institution:
_____________________________________________
nein

29
Welche Methoden der Erfolgskontrolle werden eingesetzt und zu welchem Zeitpunkt
des Projektverlaufs erfolgt dies?

Schriftliche Befragung zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Interview zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Gruppendiskussion zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Erhebung med. Daten der Zielgruppe zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Teilnehmende Beobachtung zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Anderes: zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Nachweis der Wirksamkeit

Bitte geben Sie hier Forschungsergebnisse an, die die Wirksamkeit der geplanten
Maßnahmen belegen.

30
Nachhaltigkeit

Wie wird gewährleistet, daß Elemente des Projektes und Projektergebnisse auch
nach Ende der Förderung Bestand haben und in den Alltag integriert werden?

Werbung für / Verteilung von industriell gefertigte(n) Erzeugnisse(n)

Wird in dem Projekt für industriell gefertigte Erzeugnisse geworben oder werden in-
dustriell gefertigte Erzeugnisse verteilt?

Nein

ja, es wird für folgende industriell gefertigte Erzeugnisse geworben:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

ja, es werden folgende industriell gefertigte Erzeugnisse verteilt:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

31
Projektplan / Vorgehen
( Anlage A )

Es soll deutlich werden, mit welchen Interventionen / Maßnahmen die konkreten


Projektziele erreicht werden und wie die Erfüllung der Zielvorgaben überprüft wird.

Projektleitung
( Anlage B )

Es soll deutlich werden, dass das Projekt von einem zentralen Gremium koordiniert
und gesteuert wird und wie dabei die Rollen und Verantwortungsbereiche verteilt
sind.

Projektteam
( Anlage B )

Es soll deutlich werden, welche Mitarbeiter an dem Projekt beteiligt sind und wie sie
für ihre jeweiligen Aufgaben qualifiziert sind.

Kooperationen
( Anlage C )

Es soll deutlich werden, zu welchen Institutionen Kontakte bestehen und wie diese
aussehen.

Zeitplanung
( Anlage D )

Es soll deutlich werden, über welchen Zeitraum das Projekt laufen soll, wie die ein-
zelnen Projektstufen aufeinanderfolgen und an welchen Stellen Zwischenergebnisse
überprüft werden (- „Meilensteine“ -)

Finanzplanung
( Anlage E )

Es soll deutlich werden, welche Kosten über die gesamte Laufzeit des Projektes ent-
stehen (- Personal- und Sachkosten -) und welche Kostenträger welche Kosten
übernehmen.

32
Anlage A: Projektplan / Vorgehen

Ziel 1:

Zielbeschreibung:

Maßnahmen / Interventionen:

Indikatoren für die effektive Durchführung der Maßnahmen:

Für weitere Ziele bitte obige Struktur übernehmen.

33
Projektleitung

Mitglied Funktion in der Projektleitung Qualifikation


(Ausbildung, Erfahrung in Projektmana-
gement)

34
Anlage B: Projektleitung und Projektteam

Projektteam

Mitglied Funktion im Projekt Qualifikation


(Ausbildung, Erfahrung in Projektmitar-
beit)
Anlage C: Kooperationen

Externer Kontakt Art des Kontaktes


( Bitte immer genaue Angaben über den (- z.B. geplante Kooperation, vereinbarte
jeweiligen Partner ) Kooperation, finanzielle Unterstützung,
fachliche Unterstützung -)
Krankenkassen

Verbände

Öffentliche Verwaltung

Politische Entscheidungsträger

Einrichtungen der medizinischen Versor-


gung

Einrichtungen der sozialen Versorgung


(- z.B. Heimeinrichtungen -)

Einrichtungen der psychosozialen Ver-


sorgung
(- z.B. Beratungsstellen -)
Wissenschaftliche Einrichtungen
(- z.B. Universitätsinstitute -)

Bildungseinrichtungen
(- z.B. Volkshochschule -)

Verbraucherzentralen

Selbsthilfegruppen

Vereine
(- z.B. Sportvereine -)

andere

35
Projekttitel:

Projektablauf Zeitachse in Monaten


1. Situationsanalyse
Anlage D: Zeitplanung

2. Planung / Vorbereitung

3. Durchführung

36
4. Auswertung

Legende: Bitte erläutern sie die verwendeten Symbole z.B. . für die Dauer einer Aktivität ,
, für einen Meilenstein.
Anlage D: Finanzplanung

Kostenträger Personalkosten Sachkosten

Summe

37
Betriebliche Gesundheitsförderung nach § 20 Abs. 2 SGB V
Antragsbogen für externe Anbieter (Muster)

An:
(Krankenkasse)

Titel des Projektes

Antragsteller
( Bitte immer einen Ansprechpartner angeben. )

Betrieb
( Bitte Name, Branche, Ort und Zahl der MitarbeiterInnen angeben; für genauere Informatio-
nen siehe Teil B )

38
Teil A : Projektübersicht
(- Hier bitte nur die wesentlichen Punkte umreißen oder ankreuzen, eine ausführli-
chere Projektbeschreibung folgt in Teil B. -)

Ziele

Ein entscheidender Faktor für die erfolgreiche Durchführung von Projekten ist die
möglichst konkrete, realistische und überprüfbare Definition von Zielen.
Welche Ziele verfolgt Ihr Projekt?

Zielgruppe

alle Beschäftigten
spezifisch mit Gesundheitsgefährdungen belastete Gruppen
welche:
______________________________________________________________
Management
Mittlere Leitungsebene einschl. Meister / Teamleiter
Auszubildende
Verwaltungsangestellte
Mitarbeiter in der Produktion
Frauen
Testgruppe zur modellhaften Erprobung
Andere:
______________________________________________________________

Die Zielgruppe umfasst schätzungsweise _____ Personen.

Interventionsbereiche

Arbeitsbedingte körperliche Belastungen


Betriebsverpflegung
psychosozialer Stress
Genuss- und Suchtmittelkonsum
Aktivitäten finden im Rahmen eines umfassenden, langfristigen Konzeptes der
Gesundheitsförderung statt
Andere:
______________________________________________________________

39
Vereinbarungen

Liegen für die Durchführung des Projektes die notwendigen Vereinbarungen (z.B.
Betriebsvereinbarung) vor?

Ja, alle Vereinbarungen liegen bereits vor:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Teilweise, folgende Vereinbarungen müssen noch geschlossen werden:


___________________________________________________________
___________________________________________________________

Nein, es liegen bislang noch keine Vereinbarungen vor.

Der Arbeitsschutz ist eingebunden.

Laufzeit

geplante Projektzeit: _____ Monate

Projektbeginn: ________________

Projektende: __________________

Kosten

Budget über die gesamte Laufzeit des Projektes: ____________ Euro

Beantragte Kostenübernahme: __________ Euro

40
Teil B: Projektbeschreibung
Rahmenbedingungen / Projektumfeld

Bitte beschreiben sie hier kurz den Betrieb, in dem das Projekt durchgeführt werden
soll.

Name:
___________________________________________________________________

Ort:
___________________________________________________________________

Branche:
___________________________________________________________________

Zahl der MitarbeiterInnen insgesamt:


___________________________________________________________________

Frauenanteil in Prozent:
___________________________________________________________________

Anteil der MitarbeiterInnen


mit nichtdeutscher Staatsangehörigkeit in Prozent (ca.):

___________________________________________________________________

Situationsanalyse / Ist-Analyse

Welche Basisdaten liegen vor?

Daten zur gesundheitlichen Situation der Mitarbeiter


Daten zu spezifischen Belastungsschwerpunkten des Betriebes
Daten zum Veränderungsbedarf bei den Mitarbeitern
Daten zur Motivation zu Veränderungen bei den Mitarbeitern
Daten zur Motivation zu Veränderungen bei der Leitung
Andere Daten:
______________________________________________________
Daten sollen erst im Projektverlauf gesammelt werden

Aus welchen Quellen und aus welchem Jahr stammen die Daten?
(- Bitte jeweils kurze Angabe der Quelle und des Erhebungsjahres)

Personenbezogene biomedizinische Daten:

Daten der Gesundheitsberichterstattung (z.B. AU-Analysen):


___________________________________________________________

41
Befragungsdaten:
___________________________________________________________

Expertenbefragungen:
___________________________________________________________

Arbeitsplatzbegehungen:
___________________________________________________________

Meßergebnisse:
___________________________________________________________

anderes:
___________________________________________________________

Interventionen / Maßnahmen

Beschreiben Sie hier bitte die konkreten Interventionen / Maßnahmen, die in den
aufgeführten Bereichen geplant sind.

Gesundheitszirkel

Verhältnisprävention

Verhaltensprävention

Öffentlichkeitsarbeit (- intern und extern -)

42
Unterstützung innerhalb des Betriebes

Welche relevanten Gruppen innerhalb des Betriebes unterstützen das Projekt?

Betriebs- / Unternehmensleitung
Personalrat, Betriebsrat, Vertrauensleute
Arbeitsmediziner / Betriebsarzt
Sicherheitsfachkräfte
Andere:
___________________________________________________________

Partizipation

Welche Gruppen innerhalb des Betriebes arbeiten an dem Projekt mit?

Mitarbeiter
Personalrat, Betriebsrat, Vertrauensleute
Mitglieder der mittleren Leitungsebene
Betriebs- / Unternehmensleitung
Arbeitsmediziner / Betriebsärzte
Sicherheitsfachkräfte:
Andere:
___________________________________________________________

Evaluation

Wird in dem Projekt eine Evaluation durchgeführt?

ja, intern
ja, extern
durchführende Institution:
_____________________________________________
nein

Welche Methoden der Erfolgskontrolle werden eingesetzt und zu welchem Zeitpunkt


des Projektverlaufs erfolgt dies?

Schriftliche Befragung zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Interview zu Projektbeginn
zum Projektende

43
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Gruppendiskussion zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________
Erhebung med. Daten der Zielgruppe zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Teilnehmende Beobachtung zu Projektbeginn


zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
Fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Anderes: zu Projektbeginn
zum Projektende
nach _____ Monaten Projektlaufzeit
fortlaufend
anderer Zeitpunkt: ____________________

Nachweis der Wirksamkeit

Bitte geben Sie hier Forschungsergebnisse an, die die Wirksamkeit der geplanten
Maßnahmen belegen.

44
Nachhaltigkeit

Wie wird gewährleistet, dass Elemente des Projektes und Projektergebnisse auch
nach Ende der Förderung Bestand haben und in den Alltag integriert werden?

Werbung für / Verteilung von industriell gefertigte(n) Erzeugnisse(n)

Wird in dem Projekt für industriell gefertigte Erzeugnisse geworben oder werden in-
dustriell gefertigte Erzeugnisse verteilt?

Nein

ja, es wird für folgende industriell gefertigte Erzeugnisse geworben:


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ja, es werden folgende industriell gefertigte Erzeugnisse verteilt:


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Projektplan / Vorgehen
( Anlage A )

Es soll deutlich werden, mit welchen Interventionen / Maßnahmen die konkreten


Projektziele erreicht werden und wie die Erfüllung der Zielvorgaben überprüft wird.

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Projektleitung
( Anlage B )

Es soll deutlich werden, dass das Projekt von einem zentralen Gremium koordiniert
und gesteuert wird und wie dabei die Rollen und Verantwortungsbereiche verteilt
sind.

Projektteam
( Anlage B )

Es soll deutlich werden, welche Mitarbeiter an dem Projekt beteiligt sind und wie sie
für ihre jeweiligen Aufgaben qualifiziert sind.

Kooperationen
( Anlage C )

Es soll deutlich werden, zu welchen Institutionen Kontakte bestehen und wie diese
aussehen.

Zeitplanung
( Anlage D )

Es soll deutlich werden, über welchen Zeitraum das Projekt laufen soll, wie die ein-
zelnen Projektstufen aufeinander folgen und an welchen Stellen Zwischenergebnisse
überprüft werden (- „Meilensteine“ -)

Finanzplanung
( Anlage E )

Es soll deutlich werden, welche Kosten über die gesamte Laufzeit des Projektes ent-
stehen (- Personal- und Sachkosten -) und welche Kostenträger welche Kosten
übernehmen.

46
Anlage A: Projektplan / Vorgehen

Ziel 1:

Zielbeschreibung:

Maßnahmen / Interventionen:

Indikatoren für die effektive Durchführung der Maßnahmen:

Für weitere Ziele bitte obige Struktur übernehmen.

47
Projektleitung

Mitglied Funktion in der Projektleitung Qualifikation


(Ausbildung, Erfahrung in Projektmana-
gement)

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Anlage B: Projektleitung und Projektteam

Projektteam

Mitglied Funktion im Projekt Qualifikation


(Ausbildung, Erfahrung in Projektmitar-
beit)
Anlage C: Kooperationen

Externer Kontakt Art des Kontaktes


( Bitte immer genaue Angaben über den (- z.B. geplante Kooperation, vereinbarte
jeweiligen Partner ) Kooperation, finanzielle Unterstützung,
fachliche Unterstützung -)
Krankenkassen

Unfallversicherungen

Staatlicher Arbeitsschutz

Arbeitsmedizinische und sicherheitstech-


nische Dienste

Regionale Anbieter von Gesundheitslei-


stungen

Wissenschaftliche Einrichtungen
(- z.B. Universitätsinstitute -)

Vereine / Verbände

andere

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Projekttitel:

Projektablauf Zeitachse in Monaten


1. Situationsanalyse
Anlage D: Zeitplanung

2. Planung / Vorbereitung

3. Durchführung

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4. Auswertung

Legende: Bitte erläutern sie die verwendeten Symbole z.B. . für die Dauer einer Aktivität ,
, für einen Meilenstein.
Anlage E: Finanzplanung

Kostenträger Personalkosten Sachkosten

Summe

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