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Teilnahmebescheinigung für individuelle Maßnahmen der primären Prävention nach § 20 Abs. 1 SGB V

   
 

Der Anbieter/Durchführende des Kurses oder Seminars füllt diesen Bogen aus, und der Versicherte leitet ihn an die Krankenkasse weiter.

Raum für Vermerke der Krankenkasse

   
 

Hinweis für die Versicherten:

                           
 

Die Krankenkasse verwendet die hier erhobenen Daten, um zu prüfen, ob sie Kosten erstatten kann (§ 284 Abs. 1 Nr. 4 SGB V).

           
                         

Vers.Nr.

       

Name und Adresse des Leistungsanbieters

                       

Stempel der Krankenkasse

   
 

Teilnahmebescheinigung zur Vorlage bei der Krankenkasse

         
         
 

Name

         

Vorname

         

Geburtsdatum

   
 

hat vom

     

bis

           
     

(Tag, Monat, Jahr)

       

(Tag, Monat, Jahr)

           
 

an folgender Maßnahme teilgenommen:

                       
   
 

Der Kurs wurde geleitet von (Name und Qualifikation der Kursleitung):

           
   
 

Präventionsprinzip/Inhalt: (bitte nur ein Präventionsprinzip/Inhalt ankreuzen - dasjenige, worauf der Schwerpunkt liegt)

 
 

Reduzierung von Bewegungsmangel durch

 

Vorbeugung und Reduzierung spezieller

 
   

gesundheitssportliche Aktivität

   

gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Be- wegungsprogramme

 
 

Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung

 

Vermeidung und Reduktion von Übergewicht

 
                                     
 

Multimodale Stressbewältigung

       

Entspannung

         
                                     
 

Förderung des Nichtrauchens

       

Gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol /

 
                     

Reduzierung des Alkoholkonsums

 
 

Die Teilnehmerin/der Teilnehmer hat die Gebühr in Höhe von

entrichtet.

   
                                     
 

Sie/er hat an

von

 

Kurseinheiten teilgenommen

     
                                     
     

Ort

Datum

Unterschrift des Leistungsanbieters

Dokumentationsbogen für Teilnehmer an individuellen Maßnahmen der Primärprävention nach § 20 Abs. 1 SGB V, die von der eigenen Krankenkasse durchgeführt werden

Der Kursleiter füllt den Bogen am Kursende aus und leitet ihn an die Krankenkasse weiter. Eingetragen werden nur Mitglieder der eigenen Krankenkasse. Die Krankenkasse erfasst die Teilnehmer im EDV-gestützten Dokumentationssystem für die Primärprävention nach dem individuellen Ansatz. Mitglieder anderer Krankenkassen erhalten eine Teilnahmebescheinigung; die Erfassung erfolgt bei der anderen Krankenkasse.

Jahr:

             
 

Name, Vorname, Geburtsdatum

männl. (m)

weibl. (w)

Präventionsprinzip/Inhalt Bitte nur ein Präventionsprinzip/ Inhalt ankreuzen - dasjenige, wor-

     

auf der Schwerpunkt liegt

1.

 

m

1

Reduzierung von Bewegungs-

   

w

   

mangel durch gesundheits-

2.

 

m

   

sportliche Aktivitäten

   

w

2

Vorbeugung/Reduzierung spe- zieller gesundheitlicher Risiken

3.

 

m

   

durch geeignete verhaltens-

   

w

   

und gesundheitsorientierte

4.

 

m

   

Bewegungsprogramme

   

w

3

Vermeidung von Mangel- und

5.

 

m

   

Fehlernährung

   

w

4

Vermeidung und Reduktion von

6.

 

m

   

Übergewicht

   

w

5

Multimodale Stressbewältigung

7.

 

m

   
   

w

6

Entspannung

8.

 

m

     
   

w

7

Förderung des Nichtrauchens

9.

 

m

   
   

w

8

Gesundheitsgerechter Umgang

               

mit Alkohol / Reduzierung des

10.

 

m

   

Alkoholkonsums

   

w

     

11.

 

m

     
   

w

     

12.

 

m

     
   

w

     

13.

 

m

     
   

w

     

14.

 

m

     
   

w

     

15.

 

m

     
   

w

     

16.

 

m

     
   

w

     

17.

 

m

     
   

w

     

18.

 

m

     
   

w