INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTOS NACIONALES DE CARDIO TORCICA Y DE ONCOLOGA HOSPIPLAN 2011

Dr. Carlos Burneo Aguirre

GENERALIDADES RESPECTO DE LA HOSPITALES MODERNOS Y SEGUROS

PLANIFICACIN

DE

Como todo proceso, la planeacin hospitalaria requiere que se siga un cierto orden de actividades, que incluyen a) anlisis de datos de base que incluye demografa y perfil epidemiolgico de la poblacin target del proyecto; b) elaboracin del plan maestro director que termina con el Programa Mdico Arquitectnico; c) Plan funcional y d) Elaboracin de los estudios de inversin y de los programas y planes necesarios para el funcionamiento del hospital. Estas etapas abarcan desde el anlisis de las variables que pueden influir en el dimensionamiento y la operacin del establecimiento de salud, hasta la formulacin de los instrumentos operativos. Los objetivos generales del planeamiento hospitalario son:
1. Orientar en forma lgica y con claros procesos el desarrollo del

planeamiento primero y dar pautas para el funcionamiento adecuado del hospital a construirse.
2. Contribuir con la institucin contratante a la seleccin de modelos de

organizacin y uso de las tecnologas ms modernas y adecuadas a los servicios que se proyecten para el hospital, asegurando la calidad para el usuario interno y externo a servir.
3. Asegurar que se tomen las medidas pertinentes en la planificacin

arquitectnica y de ingenieras para garantizar la seguridad en la construccin de la infraestructura, en la instalacin del equipamiento y su puesta en funcionamiento, para la correcta operacin de los diferentes sistemas, lo que redundar en la garanta de vida de los pacientes, personal y visitantes como parte de la estrategia de un Hospital Seguro ante Desastres.
4. Mantener un ambiente de trabajo en equipo con los contratantes y

constructores, de forma que se cumplan los requerimientos de todos, para garantizar un mejor servicio a los usuarios finales del hospital.
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5. Definir un presupuesto que apoye el desarrollo de un plan de

inversiones a corto, mediano y largo plazo. Proceso de planeamiento hospitalario Como norma existen algunos pasos que se deben seguir para asegurar que la planificacin cumpla un cronograma lgico que redunde en un anteproyecto adecuado y luego un proyecto definitivo seguro y adecuado a las necesidades de los interesados. 1. ANLISIS
1.1.Entorno fsico 1.2.Poblacin 1.3.Sistema de atencin sanitaria 1.4.Oferta sanitaria 1.5.Demanda sanitaria 1.6.Infraestructura y equipamiento 2. PROGRAMA MDICO 2.1.Poblacin de referencia 2.2.Modelo de organizacin 2.3.Modelo tecnolgico 2.4.Cartera de servicios 2.5.Programa de inversiones 3. PROGRAMA MDICO ARQUITECTNICO - FUNCIONAL 3.1.Criterios de localizacin, diseo y construccin 3.2.Programa mdico arquitectnico 3.3.Organizacin hospitalaria 3.4.Condiciones de operacin

4. ESTUDIOS, INVERSIN Y OPERACIN

4.1.Proyecto de arquitectura e ingeniera

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4.2.Proyecto de equipamiento 4.3.Ejecucin y supervisin de obras 4.4.Formulacin de programas y planes operativos

Este orden fue adaptado de la recomendacin de Bambern 1 a las realidades del proceso seguido por HOSPIPLAN en sus proyectos. Como en cualquier proceso, la primera etapa del planeamiento es un profundo anlisis de algunos aspectos que tienen especial importancia en los diseos arquitectnicos, as como en los procesos administrativos, especialmente al tratarse de dos institutos nacionales especializados que implican gran complejidad en su diseo, construccin, organizacin y administracin. En el siguiente grfico se aprecia le proceso que sigue HOSPIPLAN que diferencia que la ltima etapa es de acompaamiento al construxtor, pues depende de las polticas de la institucin contratante. En todo caso en general la planificacin de este hospital implicar los siguientes pasos:
PROCESO DE PLANEAMIENTO HOSPITALARIO ET S UDIOS , INVER IN Y S OP R IN E AC
P royecto de arquitectura e ing eniera P royecto de equipa iento m E jecucin y s upervis de in obra s F orm ulacin de prog as y ram planes operativos

ANL IS IS
E ntorno Fs ico P obla cin S tem de is a a tencin sa nitaria Ofertas anitaria D anda em s nitaria a Infra tructura y es equipa iento m

P OGR R AMA MD O IC F UNC IONAL

P oblacin de referencia Modelo de org acin aniz Modelo T ecnolg ico C arterade S ervicios P ram de rog a invers iones

P OGR R AMA M IC D O AR QUIT C NIC ET O F UNC IONAL

C riterios de localiz acin, dis eo y cons truccin P ram m rog a dico arquitectnico Org anizacin hos pitalaria C ondiciones de opera cin

1. ANALISIS 1.1. Entorno Caracterstica del entorno geogrfico y orogrfico del sector donde se planea construir el hospital, que en el caso de obras en ciudades como Quito, y especialmente las que sern ubicadas en
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Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008

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la ladera occidental del Pichincha deben incluir anlisis de riesgo tectnico y volcnico. Relacin con las vas de comunicacin actuales y proyectos a desarrollarse, para prever potenciales problemas de acceso al edificio en diseo. Dada la ubicacin propuesta se deber proponer alternativas de derivacin del trfico de emergencia que recibir o evacuar el edificio. Anlisis de la evolucin histrica de los asentamientos humanos y proyecciones realizadas en el mbito de la necesidad de soluciones habitacionales en el sector, especialmente en una ciudad con desarrollo lineal como Quito y las tendencias de crecimiento vertical manifiestas. Identificacin de otras vulnerabilidades y riesgos asociados a peligros naturales y tecnolgicos actuales y potenciales. Como obligacin por norma se deber medir el impacto ambiental que el proyecto tendr, para proponer medidas innovadoras para minimizarlo; esto es especialmente importante en el actual proyecto pues se desarrollar en una zona residencial y comercial estabilizada de la ciudad y requiere equipamiento potencialmente peligroso para algunos procedimientos diagnsticos y teraputicos.

1.2. Poblacin: Revisin de los datos histricos del crecimiento poblacional de la ciudad de Quito en especial pues es de suponer que la mayora de pacientes sern originados aqu, pero al tratarse de institutos de referencia nacional se deber analizar el comportamiento nacional de la poblacin. Proyecciones poblacionales para cinco, diez y veinte y cinco aos, considerando que esa debe ser la vida til mnima de este proyecto. Tambin es indispensable proyectar los cambios esperados en los grupos de edades as como los perfiles epidemiolgicos de la poblacin urbana y rural del pas y su relacin con las patologas relacionadas a las especialidades de los institutos, esto es cardiologa, neumologa, ciruga torcica y oncologa clnica y quirrgica. Dentro de los anlisis demogrficos tienen especial importancia las tasas de natalidad y de mortalidad, analizadas especialmente en relacin a las especialidades involucradas, pues involucran de un lado patologas congnitas del sistema cardiovascular y problemas oncolgicos, bastante ms frecuentes en adultos. Tambin se debe analizar la evolucin de las tasas de envejecimiento de la poblacin por su influencia en este tipo de patologas. 1.3. Sistema de atencin sanitaria:

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Se requiere revisar a cabalidad las realidades nacionales respecto a la organizacin, financiamiento y funcionamiento del sistema nacional de salud y su relacin con las definiciones polticas anteriores y especialmente del actual modelo propuesto y la nueva Ley Orgnica de la Salud a promulgarse pronto. Definiciones respecto del tipo de aseguramiento diseado y puesto en marcha en el pas y la evolucin de las dos tendencias, el aseguramiento universal propuesto por el Ministerio de Salud Pblica (MSP) o la universalizacin del sistema del seguro social del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Tambin se debe analizar la postura de la Autoridad Sanitaria respecto de otros planes de atencin de salud de los dos subsectores pblico y privado. Anlisis profundo de los Indicadores de morbi-mortalidad de las especialidades involucradas y por grupos de edades y su efecto sobre sus niveles de salud y esperanza de vida. Este no es un proyecto de financiamiento de los sistemas de salud por lo que los anlisis sern generales Precisar la relacin que este proyecto tendr con los sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes con la red de servicios del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) as como del Ministerio de Salud Pblica (MSP) y otros actores pblicos (Fuerzas Armadas, Polica Nacional, Patronatos Municipales y Provinciales entre otros) y el formato de relacionamiento entre estos servicios dentro del subsistema pblico de salud del Ecuador. Tambin se deber definir la opcin de referencia con servicios privados de aseguramiento y prestadores privados de menor complejidad que demanden la compra de servicios pblicos ofertados por estos institutos.

1.4. Oferta actual de recursos sanitarios: Desarrollo de un catlogo de establecimientos registrados de salud pblicos y privados, que desarrollen sus actividades relacionadas a las especialidades de los institutos proyectados. Se deber incluir un listado lo ms completo posible de los establecimientos de salud por niveles de complejidad de los actores del sub-sector pblico incluyendo sus carteras de servicios, en base a lo cual se definir el sistema de referencia y contrarreferencia con los institutos nacionales. Sera conveniente obtener informacin suficiente para realizar una revisin nacional de los recursos humanos generales y especializados del IESS y su distribucin geogrfica y administrativa, para definir las necesidades de capacitacin adicional y posibilidades de reubicacin o la preparacin de personal altamente calificado mientras se construyen y equipan

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estos institutos, por ejemplo en el campo de trasplante de rganos. Anlisis de la realidad actual en trminos de disponibilidad de medios tecnolgicos de diagnstico y tratamiento en el sector pblico (IESS y MSP) para evitar duplicacin de esfuerzos financieros. Definir la red de medios de transporte de pacientes y heridos actual y las necesidades en relacin al proyecto actual. Por ejemplo se deber definir unidades para un puente areo para pacientes de trauma y rganos para trasplantes. Tambin ser importante proponer y discutir con los involucrados la posibilidad de crear una lnea de transporte dedicada a movilizar los pacientes de estos centro as como otros de la red de salud, para disminuir la cantidad de vehculos que potencialmente llegaran a este sector de por s congestionado de la ciudad. Esta red deber interconectarse con el sistema metropolitano de transporte. Definir la realidad actual y las necesidades potenciales de un sistema nico de coordinacin asistencial que deber relacionarse con redes de apoyo social existentes y definir la necesidad de organizar nuevas instancias de relacin social, incluyendo grupos de pacientes de las especialidades a tratarse, que trabajen en otras reas del tratamiento, buscando una sanacin ms integral de los usuarios y sus familias.

1.5. Demanda de atencin sanitaria: De conseguir informacin suficiente, este proyecto requiere un anlisis crtico del grado de utilizacin de servicios de atencin de salud de acuerdo a sus niveles de complejidad, esto es atencin primaria, especializada y emergencia, ya que la realidad permite ver una superposicin de roles que subutiliza los niveles bsicos y determina una sobredemanda sobre los centros especializados. Este tipo de anlisis es muy importante para lograr una propuesta eficiente en este proyecto. En el mismo sentido, de ser posible ser necesario obtener datos respecto de la atencin primaria: frecuencia de transferencia de pacientes a otros niveles de complejidad y a servicios especializados; emergencias atendidas versus urgencias transferidas en unidades de menor complejidad; en las unidades operativas que cuentan con medios diagnsticos se deber definir las tasas de uso. En las unidades operativas de segundo y tercer nivel del IESS se deber analizar la frecuencia de ingresos hospitalarios y causas de admisin fundamentalmente en las especialidades de inters para el proyecto, sin descuidar las cuatro especialidades consideradas bsicas (clnica, ciruga, peditrica y gineco-obsttrica), as como

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de subespecialidades y sobre todo relacionadas al proyecto de los institutos. Es necesario que se analicen las listas de espera para procedimientos quirrgicos en general y sobre todo los relacionados al proyecto actual; del mismo modo existen estas demoras en atencin en consulta externa y para pruebas diagnsticas. Se deber incluir indicadores de atencin ambulatoria que incluya demanda no atendida. En el diseo de un instituto nacional se deber incluir tecnologas en desarrollo actual y especialidades nuevas que podran ser demandados en los institutos nacionales de la propuesta para el IESS y que demandan una investigacin adicional. Esto demandar que el diseo incluya amplitud suficiente en los accesos de los edificios y las reas correspondientes que permitan el recambio de equipos conforme avance la tecnologa. Estos institutos debern desarrollar actividades cientficas de docencia e investigacin para lo cual se debern disear las facilidades necesarias con la tecnologa ms actual posible.

1.6. Infraestructura y equipamiento hospitalario: El proyecto debera incluir el equipamiento total de los edificios, con tecnologa de punta, para evitar que luego se deban realizar adecuaciones que permitan la salida o ingreso de equipos a travs de sitios no apropiados. Este proyecto requiere que el equipamiento propuesto vaya de la mano con los mayores estndares internacionales, teniendo presente que el recambio tecnolgico se da en periodos generalmente menores a cinco aos. Se debera contemplar acuerdos con los proveedores que incluyan este recambio automtico, a travs por ejemplo de convenios de transferencia tecnolgica o de ser aceptables legalmente contratos de comodato (arrendamiento de uso, leasing, etc.) para el equipamiento mdico especialmente en reas de investigacin, laboratorios y algunas terapias especializadas. Existe la necesidad de implementar un servicio de Ingeniera Clnica que desde el principio desarrolle listados completos de equipos, bitcoras de mantenimiento y planes de mantenimiento preventivo y correctivo de todos los equipos planteados en el proyecto as como normas de uso adecuado de los mismos. Muy importante es el diseo adecuado de las lneas vitales de los edificios, de acuerdo a la normativa internacional de seguridad. Es imprescindible el anlisis de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional de los edificios dentro de su entorno. 2. PROGRAMA MDICO FUNCIONAL

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La segunda etapa del planeamiento incluye la formulacin del Programa Mdico Funcional, tambin conocido como plan maestro director el cual es el instrumento tcnico que determina los lineamientos generales para el planteamiento de un modelo en el cual la infraestructura de salud adeca sus instalaciones, equipamiento y organizacin a la demanda de atencin sanitaria y a las nuevas tendencias de la gestin hospitalaria. Este instrumento tambin sirve para establecer la visin de futuro del servicio que se prestar a la comunidad. El programa mdico de un hospital propone las necesidades a suplir en base al anlisis del portafolio de servicios formulado y proyecciones de demanda de servicios, que deber incluir la evaluacin de la capacidad propuesta en relacin a la demanda potencial planteada. Se busca determinar una propuesta con visin de futuro es evitar que en el corto o mediano plazo se requiera el redimensionamiento de la infraestructura construida con los cambios en instalaciones y equipamiento correspondientes. En todo caso este programa mdico debe ser aceptado como flexible a los cambios que afectan notablemente a los servicios, entre los cuales estn la evolucin tecnolgica, definiciones de poltica institucional sobre la organizacin y gestin de los servicios, y debe tener presente tambin los cambios de las preferencias de los usuarios de los servicios. Este plan es una gua que orienta la toma de decisiones en un contexto de cambios continuos y contendr como mnimo: Poblacin de referencia. Modelo de organizacin definido por la institucin contratante. Modelo tecnolgico a implementarse (ltima tecnologa posible). Cartera de servicios definida con los grupos de trabajo del IESS. Recomendaciones generales respecto del programa de inversiones, en los tems que se consideren pertinentes. 3. PROGRAMA MDICO ARQUITECTNICO FUNCIONAL La tercera etapa del planeamiento hospitalario es la formulacin del Programa Mdico Arquitectnico Funcional de todas las unidades o servicios propuestos en el programa mdico. Este programa deber incluir como mnimo: Criterios tiles para la ubicacin del nuevo hospital, y de ser pertinente recomendaciones para evitar y/o minimizar los efectos negativos potenciales provocados por dicha localizacin. Programa mdico arquitectnico que define la zonificacin de los servicios y sus relaciones funcionales y de ubicacin. Programa de equipamiento.
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Organizacin del hospital despus de finalizado el desarrollo del programa mdico. Condiciones generales de operacin del hospital.

4. ESTUDIOS, INVERSIN Y OPERACIN Finalmente, la cuarta etapa que es ms responsabilidad de la institucin contratante, es de un lado la recopilacin de documentos producidos por la empresa consultora y de otra la formulacin de los Planes y Programas Operativos que aseguren la implementacin y desarrollo del programa mdico, que dependen totalmente de las polticas de atencin institucionales, a las que el proyectista debe someter su propuesta. Los estudios ms relevantes a tener presentes son: Proyectos y planos de arquitectura, ingeniera y especialidades. Plan de equipamiento y gestin tecnolgica. Cronograma de ejecucin y supervisin de las obras. Programas y planes operativos, principalmente para: o Mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura fsica y equipamiento. o Programas de educacin mdica continua y mejora permanente de capacidades en el recurso humano. o Programas con normas bsicas de regulacin de la investigacin, de acuerdo a las normas nacionales e internacionales. o Programas de prevencin de riesgos y contingencias generales y especficas por servicios.

El tema del planeamiento de hospitales ha venido cambiando con especial intensidad en la ltima mitad del siglo XX y ha tomado especial importancia respecto a algunos de los siguientes aspectos: La mayor participacin y empoderamiento de los usuarios a travs de la participacin ms amplia en veeduras sociales, lo que exige la socializacin cada vez mayor de las decisiones administrativas e incluso en la planeacin de proyectos; el sistema sanitario tambin debe aprender a aceptar y procesar el incremento de participacin con quejas y recomendaciones respecto del servicio prestado por las instituciones. Este tema es especialmente importante en Ecuador con la determinacin de un gobierno que mira mucho el respeto de los derechos del usuario. En Ecuador se debe rescatar el prestigio de los servicios pblicos, para lo que se debe aproximar la calidad de la prestacin pblica a la privada en trminos de mejor trato al usuario, entendiendo que el financiamiento del sistema pblico depende de los aportes de los

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ciudadanos, lo que es especialmente cierto en el seguro social ecuatoriano. Esto tiene relacin con el mayor nivel de educacin y acceso a informacin de buena parte de la poblacin que determina cambios en las expectativas de los usuarios. De otro lado todos los sistemas sanitarios procuran re-direccionar las actividades de promocin de salud y las prestaciones curativas de menor complejidad a la red primaria de salud, que con el incremento de presupuestos mejorar la atencin en este nivel y en el mediano plazo debera disminuir las tasas de admisiones hospitalarias y la sobreutilizacin de los servicios mdicos ms complejos. Esto es apoyado adems por el desarrollo y uso extensivo de ms y mejores mtodos diagnsticos y teraputicos ambulatorios y bajo el modelo del hospital del da, con hospitalizaciones cortas y tratamientos intensivos. Esta evolucin deja ver que en el mediano plazo las necesidades de hospitalizacin, como se las entiende ahora, van a disminuir drsticamente, lo que influye a que la tendencia de la planificacin vaya hacia hospitales con hospitalizaciones ms pequeas y con ms facilidades ambulatorias. Otro tema que est permitiendo un mayor desarrollo de la red primaria de salud es el uso de la tecnologa, por ejemplo la telemedicina lo que acerca al medio hospitalario al mdico rural y permite la consulta directa y permanente con personal mdico ms capacitado. Esto tiene un triple efecto pues de un lado mejora la calidad de la atencin al enfermo, de otro permite la educacin continua del personal especialmente el que trabaja fuera de la ciudad, y, obliga a los centros hospitalarios a mejorar su especializacin y tecnificacin. Hoy se habla cada vez con ms fuerza de la humanizacin de los servicios, que comienza con el trato clido y cordial a los usuarios y obliga a disear ambientes que coadyuven a la curacin de los pacientes, llegando a construir hospitales que no parezcan hospitales y ms bien le recuerden al usuario cualquier especio donde desarrolla sus actividades cotidianas. Cada da se demuestra ms preocupacin en el diseo de prestaciones dirigidas al confort del paciente, a diferencia de los hospicios del siglo XIX y parte del XX, que ms bien traan a la mente depsitos de enfermos. En resumen la tendencia actual es que las actividades ambulatorias tomen su puesto como la base fundamental de los nuevos hospitales, lo que podr requerir incrementos de las reas de consulta externa, emergencia, diagnstico y teraputica intensiva en vez de grandes hospitalizaciones. Aqu tambin intervine la tendencia de incluir hospitales del da en todos los centros hospitalarios como un mecanismo eficiente de acortar la estada de los pacientes y descongestionar

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servicios como ciruga, disminuyendo como es lgico de esperar, las largas listas de espera y las listas de demora teraputica de nuestros hospitales actuales. Las facilidades de diagnstico sobre todo deben ser reas abiertas que permitan el recambio de equipos de acuerdo con los avances tecnolgicos. En Ecuador, el diseo del sistema nacional de salud reconoce tres niveles de complejidad, a saber: 1. Atencin primaria de salud: puestos de salud, subcentros y centro de salud 2. Segundo Nivel: hospitales cantonales y algunos provinciales, con cuatro especialidades (clnica, ciruga, pediatra y ginecoobstetricia) 3. Tercer Nivel: hospitales de referencia nacional, hospitales generales y hospitales especializados. Los institutos proyectados se incorporarn en el tercer nivel de atencin como hospitales especializados. En general la norma internacional ha promovido diferenciar el diseo y construccin de dos tipos de establecimientos generales:
1. Hospitales para pacientes agudos que necesitan atencin de

emergencia, que incluye trauma, quemaduras, alto riesgo obsttrico, cuidados crticos neonatales, cuidados intensivos, ciruga cardiaca, ciruga neurolgica, y transplante de rganos. 2. Hospitales llamados crnicos o sub-agudos para pacientes que requieren internamiento o atencin ambulatoria. Ello incluye el diagnstico y ciruga ambulatoria, tratamiento planificado, atencin del parto normal, ciruga programada, entre otros. En este tipo de hospitales se incluyen facilidades para la atencin de urgencias (situaciones que no comprometen la vida o seriamente la salud del paciente), y tambin pueden incluir servicios de atencin primaria de salud. En Ecuador la gran mayora de hospitales se integran en el segundo tipo con servicios ms o menos grandes de emergencia y en algunos casos con clara especializacin como por ejemplo el Hospital Peditrico Baca Ortiz o el Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, pero en general los hospitales de segundo y tercer nivel representan una mezcla de los dos tipo bsicos de hospital mencionados. Los Institutos Nacionales de Cardio Torcica y el de Oncologa se convertiran en los primeros centros especializados del pas y como tales debern ser asumidos como centros de referencia nacional. Esto requiere una clarificacin en el diseo del sistema nacional de salud,

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pues debern recibir pacientes provenientes de todos los actores del subsistema pblicos as como del privado, nacionales y extranjeros, por lo que se deber definir un modelo de financiamiento mixto que aclare quin cubre los costos de las atenciones en los diferentes casos propuestos. Como se mencion antes y es lo que sucede en Ecuador, aquella diferencia entre hospitales para pacientes agudos y crnicos a pesar de ser fcil de entender ha sido difcil de poner en prctica y la mayora de los hospitales combinan ambos enfoques en una sola instalacin. Esta situacin exige que el establecimiento sea flexible con capacidad de adaptacin y expansin. Es importante la adaptacin del hospital para incorporar nuevas tecnolgicas diagnsticas y teraputicas, la telemedicina, y las comunicaciones de los pacientes y de los establecimientos de salud de atencin primaria con los hospitales. La flexibilidad requiere contar con zonas de expansin para la ampliacin o incorporacin fcil de nuevos servicios que se articulen funcionalmente con los diferentes componentes del hospital. Este ltimo tema analizado es uno de los ms grandes problemas de la gran mayora de hospitales del pas, pues se hallan ubicados en las zonas cntricas de las capitales y generalmente no tienen mayores terrenos para ampliar o para redistribuir los servicios. Este es un problema muy frecuente en Latinoamrica y hace an ms lgica la tendencia a desarrollar hospitales especializados ms pequeos, aunque esto podra significar incrementos en gastos administrativos y gerenciales. En la presente propuesta se procura compartir algunos servicios como emergencia, laboratorios, imagenologa, entre otros que se ubicarn en amplios pisos inferiores, sobre los cuales se desarrollarn las torres individuales de cada instituto para sus atenciones diferenciadas. Esto coincide con una tendencia de crear sistemas multi-hospitalarios con servicios comunes que buscan optimizar los servicios y recursos mientras garantizan la calidad. El dimensionamiento de los hospitales en ocasiones se ve comprometido por la incertidumbre del futuro de los servicios de salud. Algunos autores mencionan el riesgo de proyectar las dimensiones solo en base al crecimiento demogrfico y sin analizar algunos de los factores mencionados en los prrafos anteriores, especialmente el enfoque a diagnstico y terapias y cirugas ambulatorias, hospitales del da, entre otros. Es importante tener presente que en buena parte de ocasiones los tomadores de decisiones resuelven estas cuestiones al margen de la opinin y preferencias de los usuarios internos y externos.

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Otro tema que debe tenerse presente por lgica y por exigencia de las normas nacionales y de buena parte de las municipalidades es la garanta de accesibilidad al edificio y sus servicios para personas con capacidades especiales y diferentes grados de discapacidad fsica o mental. Resulta fcil de entender que los hospitales no existen en un medio aislado2, sino que tienen que ir adaptndose de manera constante a las circunstancias de cambio del propio hospital, de su interaccin con el resto del sistema de salud de la institucin a la que pertenece y del pas en su ms extenso entendimiento del ambiente social y econmico. Los hospitales tienen que hacer frente a una serie de retos en tres reas:
1. Presiones por el lado de la demanda, con el cambio de los perfiles

epidemiolgicos y por ende de las necesidades de salud de la poblacin a la que sirve. 2. Presiones por el lado de la oferta como son las nuevas oportunidades diagnsticas y teraputicas ofrecidas gracias a los avances tecnolgicos 3. Las expectativas de usuarios y obligaciones consecuentes del proveedor que resultan como efecto de los amplios cambios sociales, culturales y econmicos3. Un elemento caracterstico de los servicios de salud en general es el cambio constante al cual estn sometidos, que adems deben responder al reto de ofertar atencin de calidad a una demanda de origen multifactorial. Por una parte, y como se dijo antes, se enfrentan a un usuario ms consciente de sus derechos y por tanto cada vez ms exigente y con claridad en cuanto a sus necesidades centradas en mejorar su calidad de vida y obtener su satisfaccin; por otro lado, el escenario sanitario se est modificando por nuevos factores que influyen en la provisin de los servicios como son las innovaciones diagnstico-teraputicas, nuevos conceptos organizativos (organizacin de los servicios por procesos y su reingeniera relativamente constante), nuevos profesionales y subespecialidades innovadoras, y sobre todo la adopcin de nuevos roles de ciudadano/usuario. Estos factores entre otros obligan a los prestadores de salud, especialmente a los pblicos obligados por el control de sus costos y la legitimacin social, a adoptar estructuras flexibles, con nuevas perspectivas, que den respuesta eficiente a los intereses de los ciudadanos cada vez ms exigentes4.
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IFHE Hospitales ligeros una nueva concepcin en la arquitectura sanitaria Hospital y changing Europe. Open University Press, 2002 Alta Resolucin, Pacientes, Parientes e Innovacin organizativa

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A estos factores se suma una poblacin con esperanza de vida cada vez alta, con un nmero importante de adultos mayores entre los 70 y 90 aos, con cambios en perfiles epidemiolgicos y de gestin que han conllevado a una reconfiguracin del modelo de hospital en el mundo occidental, por ejemplo en Europa5. Pases como Blgica, Dinamarca o Francia han optado por reconfigurar sus hospitales. Los cambios en la configuracin de los hospitales requieren generalmente una expansin de la atencin ambulatoria y la construccin de nuevos equipamientos que ofrezcan otras alternativas a la hospitalizacin debido a que la reforma de un hospital tiene que hacer frente a grandes edificios obsoletos. Como pases que han revisado su sistema hospitalario podemos citar a Francia, Espaa, Noruega y Gran Bretaa6. En este contexto se ha materializado en Catalua la creacin de los denominados hospitales ligeros, de un nuevo modelo que constituye un dispositivo asistencial diferenciado de la hospitalizacin tradicional. La creacin de los Hospitales Ligeros pretende dar respuesta a los problemas de la atencin especializada hospitalaria, que coincide con la problemtica de nuestro pas y que se pueden resumir en: Saturacin de la atencin urgente, por dos razones bsicas, a) mal uso de este servicio de pacientes que evitan de esa manera las largas filas de la consulta externa, b) insuficiencia de servicios bien equipados para resolver las verdaderas urgencias. Listas de espera para algunas terapias, sobre todo las quirrgicas, en algunos casos por sobre-saturacin de los servicios de hospitalizacin con estadas demasiado largas. Cierta masificacin, junto con las listas de espera, en algunas especialidades de soporte directo a la Atencin Primaria de Salud (APS) que no son liberadas por falta de facilidades descentralizadas por ejemplo en imagenologa y laboratorio general. Listas de espera para algunas pruebas diagnsticas para pacientes de APS y que afectan directamente a la demanda en los hospitales, sobretodo en el mbito de las urgencias. A pesar de que en Ecuador hay una accesibilidad razonable a los hospitales, estos se hallan centralizados en grandes ciudades donde se brindan algunas terapias y procedimientos diagnsticos exigiendo desplazamientos importantes para los ciudadanos, sobre todo aquellos que la utilizan frecuentemente. Problemas de accesibilidad geogrfica para algunos territorios especialmente de algunos sectores de la regin Oriental.

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Smith R. Reconfiguring acute hospital services. BMJ 1999; 319: 797-79 McKee .M and Healy J:The significance of hospitals. Hospital in changing Europe. Open University Press, 2002

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En Latinoamrica esta realidad fue analizada en 2000 en un estudio en que se mencionan al menos tres procesos diferentes7, a saber:
a. La de Chile se inserta en la reforma previa ms radical de la regin

que tuvo efecto sobre la solidaridad y la universalidad del modelo de salud. Se concluye que sera beneficioso consolidar los aspectos netamente de gestin para avanzar efectivamente hacia el uso de precios administrados, tener informacin relevante sobre la calidad y los costos de las atenciones, y contribuir a implantar criterios de eficiencia y efectividad en la prestacin clnica. b. A pesar de sus sustanciales diferencias, los cambios de gestin de Colombia y Argentina, por su parte, estn insertas en un escenario de reforma que propicia conjuntamente la competencia y propugna los principios de solidaridad y universalidad, y que, inicialmente, al centrarse eminentemente en modificaciones del modelo de financiamiento, dieron un lugar subalterno a la gestin. Del caso colombiano se destacan las complejidades excesivas que enfrenta el financiamiento hospitalario y como ello, aunado a dficits en materia regulatoria, coarta los cambios de gestin. Sobre Argentina, en un marco de sobredimensionamiento de los hospitales, se describe la amplia gama de la reforma de gestin hospitalaria debido a la descentralizacin previa, sus grados de autonoma frente a la disciplina fiscal, y las diversas concepciones sobre su insercin en los sistemas de referencia. c. En un escenario eminentemente pblico y de vigencia de los principios de solidaridad y universalidad, se indaga en la constitucin de mercados internos de salud en Costa Rica, mediante el establecimiento de un nuevo modelo organizativo y de financiamiento asociado al desempeo. Los compromisos de gestin contemplan interesantes aspectos organizativos, de informacin y de conformacin de un sistema de salud, pero se alerta sobre su complejidad excesiva y sus costos de transaccin, y se analizan las dificultades para implantar una efectiva descentralizacin de los prestadores y para establecer incentivos al desempeo. Es interesante este anlisis en el marco de diversas combinaciones pblica privadas, los cuasimercados tienen como objetivo consolidar la responsabilidad social y pblica en el disfrute de la salud como derecho ciudadano, mediante un mejor uso de los recursos y una atencin de calidad, asociados con el uso de criterios de desempeo. En este modelo implementado en estos pases, en diferente medida, el Estado, mantiene
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http://www.eclac.org/publicaciones/xml/3/4883/lcl1403.pdf: Sojo, A., Reformas de gestin en salud en Amrica Latina: los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica; 2000

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la funcin de financiamiento, sin dejar de lado la regulacin del sistema, pero se deslinda la funcin prestadora, mediante la transformacin de las entidades pblicas en instituciones sin fines de lucro u organizaciones pblicas semiindependientes, o la participacin privada en la prestacin (Le Grand, 1999, p.169). Por su parte, en el caso de sistemas de salud articulados en torno al aseguramiento, se promueve la competencia entre aseguradores (Bach, 1999, p.3) como el caso de Chile. La situacin legal del Ecuador debera ser revisada para proponer un modelo adecuado a la realidad actual. Estas propuestas son sistemas especiales que regulan el intercambio con ciertos principios de un marco regulatorio con un sistema de incentivos, y basados en la separacin de funciones. Para permitir lo mencionado establecen contratos de gestin. Son mercados, en tanto se promueve una competencia de proveedores que sustituya a la provisin monoplica estatal de servicios, pero que difieren de los convencionales en: a) En la demanda, el poder comprador no se expresa en trminos monetarios por parte de los consumidores finales, sino mediante un presupuesto que ha sido pactado con el ente comprador estatal. b) Los consumidores estn representados por agentes, es decir, sus decisiones de compra usualmente estn delegadas en una entidad compradora, cuyo carcter est determinado por la organizacin del cuasimercado y por las reglas del juego del aseguramiento. c) Los precios no son precios libres de mercado, ya que no estn formados por la interaccin de la oferta con la demanda mediante recursos pagados por los usuarios directos: son precios negociados o administrados en el marco de un presupuesto fijado por el Estado. d) En cuanto a la oferta, sta puede comprender una variedad de formas de propiedad -estatal, municipal, trusts, consorcios y organizaciones sin fines de lucro- que pueden estar sometidas a diversas reglas de financiamiento; de all que no todos los proveedores busquen necesariamente maximizar las utilidades (Bartlett y Le Grand, 1993, pp.23 y 24). d) Los elementos de competencia pueden introducirse en diferentes planos: sea al modificar la combinacin pblico-privada en la provisin de servicios, ampliando la participacin privada; o al cambiar el estatuto de las instituciones pblicas prestadoras, atribuyndoles mayor autonoma en el uso de recursos en un ambiente competitivo regido por el marco regulatorio de un contrato, o al posibilitar que stas se acojan al derecho privado. Diversos mecanismos pueden promover la competencia dentro del sistema, tales como la libre eleccin en el
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sistema de referencia o de los profesionales, o la competencia por presupuestos entre hospitales. e) Se dispone de un modelo de financiamiento para comprar y proveer servicios, mediante un contrato que establece la cantidad y tipo de actividades a realizar, y que especifica objetivos, responsabilidades e incentivos: el compromiso de gestin. Se trata de vincular el financiamiento con su productividad y con la cobertura de la poblacin, mediante mecanismos de pago prospectivos, y de asignar recursos con base en el rendimiento y el cumplimiento de metas8. Frente a las realidades mencionadas, se debe hacer hincapi en que los hospitales modernos tienden a buscar el confort de los pacientes y para ellos se recomienda hasta donde sea posible las habitaciones individuales que incluyan acomodamiento para acompaantes, esto es especialmente importante en los servicios de Obstetricia y para pacientes crticos como cardiolgicos, y pacientes que reciben tratamientos oncolgicos. Tambin se requiere facilitar por cualquier mtodo los procedimientos para organizar la entrega de citas (a travs del telfono, Internet, call center, etc.), para minimizar las molestias de las largas colas (salas de espera amplias e indicadores luminosos de turnos) y para lograr una informacin personalizada para los usuarios. Otro proceso que debe ser tenido en cuenta es el de un sistema moderno de manejo de historias clnicas, teniendo presente la tendencia de sistemas cero-papel, con lo que se gana espacios antes ocupados por grandes archivos fsicos. La legislacin ecuatoriana ha dado pasos importante en la aceptacin de la firma digital. Este anlisis no ha escapado al de los denominados hospitales ligeros de Catalua, comentados antes, en donde se revis una serie de conceptos bsicos que han tenido influencia directa en la gestin de los hospitales ligeros como nueva frmula de modelo asistencial. La Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) constituye una alternativa asistencial importante que ha equiparado sus resultados a los de la ciruga convencional con ingreso, mejorando la eficiencia de utilizacin de los recursos del sistema y aumentando la satisfaccin de los pacientes y sus familiares. El resultado ha sido tan satisfactorio que las complicaciones de la ciruga son las mismas o muy parecidos a las que pueden aparecer en los enfermos tratados con ingreso de forma convencional.

http://www.eclac.org/publicaciones/xml/3/4883/lcl1403.pdf: Sojo, A., Reformas de gestin en salud en Amrica Latina: los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica; 2000

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La Ciruga Mayor Ambulatoria o Unidad de Ciruga sin ingreso o simplemente Ciruga Ambulatoria presente en las propuestas de diseo de los Hospitales del Da en nuestro pas, es lo que realmente distingue a estos hospitales de los convencionales, que adems tienen un sistema de gestin de sus camas totalmente diferente a estos. Otro concepto bsico que se debe implementar progresivamente es la resolucin en consulta nica. En algunos pases estn los llamados Centros de Alta Resolucin de Especialidades (CARE) que son centros innovadores que utilizan los mismos recursos humanos preexistentes en el formato convencional sin crear nuevas estructuras de personal, administrativas y de control de gestin. Estos centros se han creado bajo criterios de gestin innovadora, ms eficiente, basada en el uso de nuevas tecnologas, la continuidad asistencial con objeto de mejorar la asistencia especializada acercndola a los ciudadanos. La telemedicina9 y ms concretamente aplicaciones concretas en telepatologa10, teleradiologa11, teledermatologa o telecardiologa constituyen conceptos que han influenciado de manera muy directa en el desarrollo del modelo de estos hospitales y que seguramente tendrn efectos benficos sobre las nuevas casas de salud que se diseen y construyan en Ecuador. Estas propuestas determinan la necesidad de desarrollar sistemas informticos de ltima generacin en los hospitales y las conexiones respectivas hacia hospitales de menor complejidad e incluso a determinadas unidades operativas de primer nivel de complejidad. Cabe mencionar los beneficios clave que aporta la telemedicina al sistema se basa en el uso generalizado del Internet en una sociedad, a donde de alguna manera va el Ecuador; entre esos beneficios cabe destacar el intercambio de historias clnicas y exmenes de pacientes entre hospitales, la teleasistencia a pacientes en lugares de difcil acceso o con dificultades de desplazamiento, fsicas o econmicas, el seguimiento domstico de pacientes permitiendo un seguimiento continuo cuando el paciente abandona el hospital y se da de alta, propiciando un aumento de la calidad de vida del paciente, la colaboracin y consulta entre especialistas en diferentes puntos y una importante reduccin de coste, tanto desde el punto de vista del paciente como desde el punto de vista de la administracin de salud. CARTERA DE SERVICIOS
9

Segn S. Akselsen, podemos definir la Telemedicina como la investigacin, seguimiento y gestin de pacientes y la formacin de pacientes y personal mdico usando sistemas que proporcionen acceso inmediato a un sistema experto y a informacin del paciente, sin importar en qu lugar se encuentre el paciente o la citada informacin.
10 11

http://155.37.5.42/NAV/Title.HTM e-Atlas of Pathology The Digital Radiology Environment Chimiak - 1992

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Para levantar este documento es indispensable primero clasificar los servicios que va a prestar un hospital es sus tres tipos generales:
1. Asistenciales (Cuidado del paciente): mdicos, quirrgicos, gineco-

obsttricos, neonatales y peditricos. 2. Centrales (de apoyo): diagnstico por imgenes, emergencia, laboratorio, farmacia, rehabilitacin, esterilizacin, hemodilisis, medicina preventiva, cuidados especiales (intermedios e intensivos), y telemedicina. 3. Generales (servicio al paciente): administracin, logstica, ingeniera clnica, admisin, registros mdicos, y facilidades para el personal, visitantes, estudiantes y pacientes. En la propuesta actual, algunos de los servicios centrales y generales podrn ser compartidos entre los dos institutos, diferencindose los asistenciales en los que por supuesto no se tomarn en cuenta los gineco-obsttricos y neonatales, por el alcance de las carteras de servicio especficas de estos centros mdicos. En todo caso, para la elaboracin de la cartera de servicios se puede tomar en consideracin los siguientes criterios12:

Cuando se trata de hospitales generales se debe analizar la relacin entre la atencin primaria de salud y la hospitalaria, para promover que algunos servicios como los de apoyo sean compartidos entre los niveles primarios y hospitalarios. En el caso de centros especializados se debe tener clara la relacin de referencia y contrarreferencia con el segundo nivel de complejidad. A pesar que muchos hospitales generales se ubican en localidades de baja densidad poblacional, deben considerarse como aislados en cuanto a sus transferencias a otros establecimientos de mayor complejidad. Por lo tanto, deben resolver el 90% de los casos que ingresan al establecimiento. Lo propio se puede decir de los especializados que deben resolver la totalidad de las transferencia a ellos hechas desde la red de servicios. Articular los establecimientos y recursos sanitarios existentes en el rea geogrfica. Esto es especialmente importante en el caso de estos institutos nacionales que deben tener clara su relacin con la red nacional de servicios, tanto del IESS como del MSP y otros prestadores pblicos y privados.

12

Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008

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Los hospitales generales deben incluir en la cartera de servicios a aquellas especialidades que en un plazo menor de diez aos sern consideradas como necesarias en todos los servicios de salud. Los hospitales generales deben tener la capacidad para efectuar pruebas diagnsticas y teraputicas que son fundamentales en la prctica clnica. En el caso de Institutos Nacionales deben ser entendidos como centros auto-suficientes en trminos de los requerimientos diagnsticos y teraputicos de sus usuarios, es decir deben tener todos los servicios que necesiten sus pacientes, incluyendo algunas especialidades no directamente relacionadas, por ejemplo Nutricin, Endocrinologa, entre otras, pues muchos de los pacientes de estos Institutos los requieren con frecuencia. Fortalecimiento de los servicios diagnsticos y teraputicos ambulatorios y de la ciruga ambulatoria.

PROGRAMA MDICO ARQUITECTNICO Se recomienda que el programa mdico arquitectnico se organice tomando en consideracin los siguientes servicios divididos por facilidad descriptiva en las denominadas unidades funcionales, como las que se mencionan a continuacin: Unidades Gobernantes: Gerencia Administrativa del edificio que albergar los Institutos Nacionales Direcciones Tcnicas Mdicas de cada uno de los Institutos Responsables Administrativos de cada uno de los Institutos Unidades de Gestin Hospitalaria Servicios de hospitalizacin: Cuidados intensivos e intermedios. Hospitalizacin (Cardiologa Clnica y Quirrgica, Neumologa, Ciruga Torcica, Oncologa Clnica, Oncologa Quirrgica, Radioterapia, Quimioterapia, Braquiterapia, Servicios de Transplante, entre otros). Servicios ambulatorios: Consulta externa y gabinetes de diagnstico y tratamiento. Emergencias.

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 Hospital de Da. Servicios centrales de diagnstico y tratamiento: Cardiologa Intervencionista. Oncologa: Radioterapia, Braquiterapia, Quimioterapia. Laboratorio Clnico Bacteriolgico Laboratorio de Biologa Molecular Anatoma patolgica. Centro quirrgico. Central de esterilizacin. Dilisis (hemodilisis y peritoneal). Farmacia. Imagenologa. Medicina transfusional. Medicina Nuclear. Rehabilitacin. Soporte asistencial: Administracin. Ingeniera Clnica y Mantenimiento Admisin. Documentacin clnica. Capacitacin Mdica continua. Docencia e Investigacin. Tecnologa de Informacin. Prevencin de riesgos. Servicios generales Facilidades hospitalarias: cafetera, estacionamientos, helipuerto, sala de necropsias, banco de tumores, vestuarios, etc. Bodegas generales y especializadas. Gestin de residuos hospitalarios. Ingeniera Clnica. Lavandera y Esterilizacin. Limpieza. Nutricin. El Programa Mdico Arquitectnico determina la dimensin, caractersticas, relaciones funcionales de los ambientes y espacios fsicos, las caractersticas de las instalaciones sanitarias, elctricas y especiales que son requeridas para el funcionamiento de los equipos y

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mobiliario, as como otras condiciones que son indispensables para que el personal desarrolle las actividades propias de cada unidad funcional. El programa de cada unidad funcional debe incluir: Objetivos de la unidad. Actividades que se realizan en l. Ubicacin dentro de la planta del hospital. Relaciones funcionales segn las necesidades de comunicacin y sinergia entre los diferentes servicios y unidades del hospital. Ambientes y espacios fsicos que incluya: nmero, disposicin, dimensionamiento, equipamiento bsico, condiciones bsicas de operacin (instalaciones, ventilacin, iluminacin) y posibilidades de expansin. Programa de reas de la unidad funcional. Se determina las superficies tiles mnimas necesarias para que se realicen las actividades del personal y se coloquen los equipos y mobiliario. Para la estimacin del rea total, se debe aadir al programa de reas, un coeficiente que represente el ancho de muros y las circulaciones. Histricamente este coeficiente de clculo de circulaciones para el caso de hospitales, ha sido de 30% o ms del rea total til de los ambientes y espacios fsicos, sin embargo por algunas razones se ha visto incrementado en algunos casos hasta ms del 40%. Alguna razones que podran explicar este tema son: a) presencia de pacientes obesos que requieren facilidades mayores; b) la realidad de que a pesar de que el equipo mdico generalmente reduce su dimensin, sucede lo contrario con las camas y camillas buscando la mayor comodidad para el paciente. Por ejemplo hoy se recomienda que los corredores permitan el paso simultneo de dos camillas, lo que obliga a que el mdulo usado de un metro veinte centmetros sea duplicado, con tendencia a corredores de hasta tres metros en algunos pases. En el libro de Bambern se dan algunas recomendaciones a ser tenidas en cuenta en la formulacin del programa mdico arquitectnico, entre esos criterios estn:
1.

Buscar que el diseo contribuya la eficiencia en la gestin hospitalaria Minimizacin de las distancias que son necesarias para el desplazamiento del personal y de los pacientes entre los diferentes servicios, considerando las relaciones funcionales que deben existir entre ellos.

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Fcil supervisin visual de los pacientes hospitalizados, esto busca que las estaciones de enfermera tengan control visual de los pacientes. Nmero de ambientes estrictamente necesarios, promoviendo el buen uso de reas mayores para el confort de los pacientes. Efectivo sistema de circulacin para la movilizacin de materiales, insumos, alimentos y desechos, mantenindolos aislados de la circulacin de pacientes, personal tcnico y familiares. Agrupamiento de las unidades con funciones y requerimientos similares, las cuales pueden compartir ambientes y espacios. Estos es muy cierto en servicios que tienen costos altos de instalacin como los centros quirrgicos por lo que se procura ubicar todos quirfanos en una sola rea del hospital. Inclusin de espacios multi propsito, reas de relacionamiento entre pacientes (grupos de terapia grupal), ludotecas para los pacientes peditricos, as como reas de confort para el personal mdico y paramdico.

2.

Permitir flexibilidad a cambios y capacidad de expansin en su vida til

Utilizar el concepto modular para el planeamiento y diseo de la planta fsica. Por ejemplo si se determina que actualmente una unidad dada es requerida para cubrir la demanda, pero se sabe que en el futuro cercano se requerir una segunda unidad, se puede dejar construida y pendiente su equipamiento (Salas de Intervencionismo Cardaco). En la medida de lo posible, usar medidas iguales para los ambientes estndar de las unidades. Por ejemplo: tamao de habitaciones de internamiento, cuarto de limpieza, cuarto sptico, servicios higinicos, depsito de residuos. Incluir espacios libres para futuras ampliaciones y expansiones. La planificacin adecuada debera minimizar esta necesidad, usando proyecciones apropiadas, especialmente en proyectos a desarrollarse en reas reducidas. Establecer medidas para la fcil modificacin y mantenimiento de las instalaciones sanitarias, elctricas y especiales. Entre estas medidas, se tiene el sistema intersticial, espacio entre pisos ocupados que se destina a las instalaciones sanitarias, elctricas, mecnicas y otras. Esta facilidad permite que el personal de mantenimiento efecte las reparaciones necesarias sin interrumpir las actividades de los servicios y unidades funcionales del hospital, as como la expansin vertical del establecimiento sin alteracin de la prestacin del servicio.

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3.

Cumplir los requisitos para ser considerados como ambiente teraputico La puesta en prctica de teoras teraputicas basadas en los colores, msica, paisajes, etc., ha demostrado que producen efectos positivos medibles en los resultados clnicos del paciente y en la efectividad del personal. Brinda excelente apoyo al tratamiento fsico del paciente. Brinda apoyo psico-social y atiende las necesidades espirituales del paciente, su familia y el personal del establecimiento.

Las investigaciones realizadas han identificado cuatro factores que contribuyen a mejorar la recuperacin del paciente: I. Reduccin o eliminacin de los factores de stress ambiental. Entre las medidas que se pueden adoptar estn: Separacin acstica entre la zona de tratamiento de pacientes y las fuentes de ruido; una de las medidas es aislar y alejar al mximo generadores, calderos y sistemas de aire acondicionado, as como los talleres de mantenimiento. Tratamiento acstico de los corredores adyacentes a las habitaciones de los pacientes. Separacin acstica entre las reas de trabajo del personal y las habitaciones de los pacientes. Uso apropiado de sistemas de iluminacin. Mobiliario confortable para el paciente, visitantes y personal. Este tema est regulado en algunas legislaciones laborales y especialmente en Riesgos del Trabajo del IESS, por lo que debe ser tomado en cuenta. Uso apropiado de los colores para el pintado de los ambientes, de acuerdo a la teora de la cromoterapia. Mantener una adecuada ventilacin, procurando una planificacin que permita usar al mximo la ventilacin propia del edificio, como una fuente de ahorro de energa.

El uso apropiado de iluminacin requiere una buena ubicacin de los puestos de trabajo en relacin a la iluminacin natural mientras sea posible, para conseguir el mayor confort visual y evitar la fatiga visual. Las luminarias deben contar con difusores para impedir la visin directa de la lmpara, que se coloque en forma que el ngulo de visin sea superior a 30 respecto a la visin horizontal, y que se evite el uso de superficie de trabajo con materiales brillantes y colores oscuros. Es importante el correcto uso de los colores debido a que estos poseen coeficientes de reflexin determinados y provocan efectos

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psicolgicos en el trabajador. Si el tipo de trabajo es repetitivo o montono es mejor usar colores estimulantes (naranja, amarillo o violeta) en pequeas superficies del ambiente como las mamparas o puertas. Los colores claros y neutros (verde y azul) son recomendables cuando la tarea a realizarse requiere de gran concentracin. Finalmente, mantener un ambiente trmico apropiado considerando la temperatura y humedad del aire, la temperatura de paredes y objetos, y la velocidad del aire. Se puede tomar en consideracin que en las oficinas en las cuales el trabajo es generalmente de tipo sedentario, sin esfuerzo fsico importante, se debe mantener una temperatura entre 19 y 24 C, siendo la humedad relativa de recomendada entre 40-60% como recomendada. Debido al fenmeno de calentamiento global se notan cambios en el clima de Quito que han determinado que se analice con seriedad la necesidad de implementar sistemas de aire acondicionado en algunos edificios por ejemplo hospitales, para garantizar el confort de sus usuarios y ciertos mrgenes de bioseguridad para el control de infecciones medidas por aire. Mantener un ambiente trmico apropiado es un tema fundamental para centro quirrgico, unidad de cuidados intensivos, centros de diagnstico y hospitalizacin. Los laboratorios y algunas salas de aislamiento requieren sistemas de presin positiva o negativa segn sea el caso, as como extraccin de aire. Los espacios fsicos pueden afectar los resultados del tratamiento y la satisfaccin de los pacientes, la satisfaccin del personal y los resultados de la organizacin. Los efectos pueden ser positivos y negativos. No existen ambientes que sean neutrales. Una adecuada iluminacin contribuye al mantenimiento del ritmo circadiano. Se recomienda usar en la medida de lo posible luz natural o luz blanca (400-600 nm). Los niveles de ruidos superiores a los 5565 dB pueden provocar disconfort al personal; este es un tema importante de tener presente en las reas de servicios generales y requiere la toma de medidas de proteccin recomendadas en la legislacin ecuatoriana.
II.

Proveer de distracciones a los pacientes. El establecimiento debe contar hasta donde sea posible con jardines, espacios libres, capillas o espacios para la meditacin de los pacientes, as como reas para terapias de grupo y trabajo con psiclogos dada la gravedad de los padecimientos vistos en estas especialidades. En los ambientes, se pueden colocar cuadros o fotografas sobre la naturaleza, msica ambiental en las reas pblicas y en los cuartos de internamiento.
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III.

Proporcionar soporte social: incluir reas de espera para los visitantes y familiares de los pacientes con mobiliario para su descanso, telfono y otras facilidades, as como zonas donde el paciente puede relacionarse con su familia. Dentro de las posibilidades otorgadas por las polticas de funcionamiento institucionales, as como las posibilidades presupuestarias de los servicios pblicos, se debe procurar brindar al paciente sensacin de control sobre su medio, lo que se puede lograr mediante condiciones de privacidad, capacidad de programar radio y televisin en las reas de uso comn, seleccionar las luces de lectura y de noche, e incluso, de ser del caso contar con diferentes opciones de alimentacin que estn autorizadas por el mdico tratante, y que se ha demostrado que no significan incrementos importantes en los presupuestos. En los ambientes donde se realizan exmenes que exigen que los pacientes pasen mucho tiempo en posiciones fijas por ejemplo en diagnstico de imgenes especializadas y tratamiento en aceleradores lineales, o salas para quimioterapia, se deben incorporar en los cielos falsos diseos y colores para aliviar el tedio que podran sufrir los pacientes mientras permanecen en decbito dorsal. En el servicio de terapia oncolgica del Hospital Oncolgico de Sao Paolo se apreci un diseo de luz con fibra ptica que aparentaba un cielo estrellado, muy relajante.

IV.

4.

Limpieza e higiene La infraestructura fsica y las lneas vitales debe ser fciles de limpiar y mantener, se recomienda la instalacin de la ductera vertical en habitculos de fcil acceso y amplios. Es necesario usar materiales durables y que aseguren condiciones de asepsia en los espacios que as lo requieran. Se debe evitar el cruce del material limpio y sucio, y contar con espacios de limpieza adecuadamente ubicados en las unidades funcionales. Una recomendacin es la ubicacin de lavachatas y pequeas bodegas para materiales de limpieza en los extremos de los servicios.

5.

Accesibilidad En todo momento y lugar, se debe facilitar el ingreso y salida independiente del personal, pacientes y visitantes, especialmente de aquellas personas con capacidades especiales y algn grado de discapacidad. Los pasos y contrapasos de las escaleras deben ser cmodos, los corredores deben ser suficientemente anchos para permitir el fcil desplazamiento de dos sillas de ruedas o dos camillas como se manifest antes. Adems, se deben incluir rampas para pacientes con discapacidad.
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Dado el tipo de pacientes que sern tratados en estos Institutos Nacionales, parte de los cuales tienen debilidad y disnea, se debe tener presente la instalacin de bandas sin fin en los corredores que resulten largos, como un mecanismo de evitar el sobre-uso de sillas de ruedas y la congestin de los corredores.
6.

Control de circulacin de personas y materiales

Las rutas de desplazamiento de los pacientes ambulatorios deben ser simples y estar claramente definidas y sealizadas. Los pacientes ambulatorios no deben acceder a las zonas de los pacientes internados, durante su desplazamiento a los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento. Las rutas de desplazamiento de los visitantes deben ser simples y directas hacia las zonas de internamiento sin ingresar a otras reas del hospital. Las circulaciones para los materiales de desecho, sucio y reciclados deben estar separadas de las correspondientes a la comida y material limpio. Ambas circulaciones deben estar separadas de las rutas de los pacientes y visitantes. Destinar elevadores exclusivamente para el uso de insumos, comida y material de mantenimiento y limpieza. El trnsito de cadveres hacia y desde la morgue debe estar fuera de la vista de pacientes y visitantes. Esto requiere un acceso diferente al del pblico de vehculos que transporten los cadveres a las salas de velacin.

7.

Seguridad En adicin a las medidas generales de seguridad aplicables a todo tipo de edificaciones. Para el caso de los hospitales se debe considerar:

Proteccin de la propiedad y bienes del hospital, incluyendo medicamentos y drogas, que deben ser custodiadas con seguridad en las estaciones de enfermera. Proteccin de pacientes y personal del hospital, incluyendo los bienes de estos; se ha observado que en algunos hospitales se ha incluido una pequea caja fuerte en las habitaciones con este objetivo. Aunque en nuestro pas no se han reportado ataques terroristas o amenazas tecnolgicas, se deben contemplar medidas de prevencin y definir procedimientos de gestin de estos en caso de presentarse.

8.

Mitigacin del impacto ambiental En la operacin de los establecimientos de salud se recomienda que se incluyan medidas para reducir su impacto sobre el medio ambiente que
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rodea a la edificacin, las cuales deben orientarse al manejo de las grandes cantidades de residuos slidos y hospitalarios, y al gran consumo de energa y agua. La mitigacin del impacto ambiental tambin debe realizarse durante las obras de construccin de nuevos establecimientos y edificaciones. Hay propuestas modernas que buscan construir edificaciones amigables con el ambiente, utilizando metodologas modernas para la ambientacin del medio interno del hospital que incluyen diseos de ventanas con inclinacin variable que reflejan el calor o lo mantienen dependiendo de la hora del da, uso de circulacin de agua fra para refrescar la estructura del edificio y abaratar los costos de aire acondicionado, uso de energa solar para calentamiento de agua, etc., etc. EQUIPAMIENTO En general, los equipos biomdicos se pueden clasificar en: Grupo I: Equipos fijos Equipos que estn sujetos a la infraestructura fsica del establecimiento o permanentemente conectados a las instalaciones, los cuales para su operacin requieren arreglos especiales en las instalaciones sanitarias, elctricas o especiales. Incluyen: (1) Equipos mdicos como esterilizadores, tanque de hidroterapia, equipos de radioterapia, equipos de diagnstico por imgenes, (2) Equipos no mdicos como cocinas, servidores informticos, equipos de lavandera, y (3) Muebles fijos que son construidos como parte de las obras civiles, entre ellos mostrador de atencin, mesones o mesas de trabajo para laboratorio. Grupo II: Equipos mviles mayores Son aquellos equipos que pueden ser movidos sin que sea necesaria alguna modificacin de la infraestructura fsica o de las instalaciones. El tamao de estos equipos requiere condiciones de diseo y construccin particulares para su funcionamiento. Ejemplo: electrocardigrafos, equipos de rayos X mviles, camas quirrgicas y cada vez con ms frecuencia camas de hospitalizacin multipropsito que permiten movilizar la paciente sin cambiarlo a una camilla. Grupo III: Equipos mviles menores

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Equipos que no requieren condiciones especiales de diseo o construccin para su operacin. Por ejemplo: camillas, coche de curaciones, porta-sueros. Grupo IV: Instrumental Instrumental y accesorios mdicos que usualmente no son considerados como equipos. Por ejemplo: instrumental quirrgico, tensimetros, estetoscopios. Grupo V: Mobiliario Muebles que normalmente no estn incluidos en alguno de los grupos descritos anteriormente. Por ejemplo: sillas, escritorios, archivadores, vitrinas. Los equipos que tienen un efecto espacial y arquitectnico significativo sobre la edificacin deben ser desarrollados en los planos de equipamiento. Se recomienda graficar en planos, aquellos equipos fijos o mviles de un tamao igual o mayor a 122 cm. de ancho o profundidad, y muebles igual o mayores a 60 cm de ancho o 46 cm de profundidad. Los equipos que algn tipo de proteccin especial son:

Equipos usados en procedimientos de terapia (radioterapia). Equipos mviles como radiolgicos, ecgrafos, etc. Calderas. Generadores elctricos. Esterilizadores. Equipos de laboratorio. Equipos de diagnstico por imgenes. Equipos especiales de sala de trauma shock y centro quirrgico. Equipos de lavandera y cocina. Tanques de oxgeno.

Se recomienda utilizar la nomenclatura internacional UMDNS (Universal Medical Device Nomenclature System) para la identificacin de los equipos biomdicos. Adicionalmente a lo expuesto en los prrafos previos, para la clasificacin del equipamiento de los establecimientos de salud se puede tomar en cuenta: 1. Su uso

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Equipo mdico: se utiliza en actividades de diagnstico, tratamiento, soporte y mantenimiento de la vida del paciente, prevencin, terapia fsica y rehabilitacin. Por ejemplo: monitores de signos vitales, equipos de anestesiologa y de sala de operaciones. Equipo bsico: los que sin tener relacin directa con el paciente, prestan servicios vitales para el funcionamiento del hospital. Ejemplo: calderas, equipos de cocina y lavandera, sistemas de aire acondicionado, grupos electrgenos. Equipo de apoyo: no tienen relacin alguna con los pacientes y se encuentra en su mayora, en la parte administrativa del hospital. Por ejemplo: computadoras, fax, fotocopiadoras. Medios de transporte: que se utilizan para actividades de transporte (terrestre, areo y fluvial de ser del caso).

2.

El riesgo Los equipos se clasifican segn el nivel de riesgo en la atencin de los pacientes o el manejo de los mismos por parte del personal:

Equipos de muy alto riesgo: son los dispositivos mdicos sujetos a controles especiales, destinados a proteger o mantener la vida, o para uso de importancia sustancial en la prevencin del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesin (Clase III). Equipos de alto riesgo: son aquellos sujetos a controles especiales en el diseo y fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad. (Clase IIb). Equipos de moderado riesgo: estn sujetos a controles especiales en la fase de fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad (Clase IIa). Equipos de bajo riesgo: incluye los equipos de bajo riesgo, sujetos a controles generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en la prevencin del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesin (Clase I).

3.

Su tecnologa

Equipos mecnicos: aquellos cuyo funcionamiento predominante se basa en la utilizacin y aplicacin de principios fsicos de mecnica u ptica, los cuales se caracterizan por la interaccin mecnica u ptica de sus partes y piezas. Ejemplo: microscopios, equipos de laparoscopa, gastroscopios, micrtomos, balanzas. Equipos electromecnicos: Son aquellos que han sido desarrollados mediante una combinacin de elementos mecnicos y elctricos que interactan entre si, estando en proporcin similar

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los elementos mecnicos y elctricos. Ejemplo: autoclaves, equipos de lavandera, sistemas de aire acondicionado, centrfugas. Equipos elctricos: los que han sido desarrollados predominantemente mediante la aplicacin y uso de principios elctricos cuya aplicacin a travs de elementos o sus combinaciones producen efectos que se utilizan en los equipos (temperatura, rotacin, emisin luminosa). Ejemplos: motores elctricos, resistencias, fuente de iluminacin, tanques de parafina, hornos, estufas de cultivo, centrfugas de mesa. Equipos electrnicos: aquellos que han sido diseados y fabricados con base en la operacin de elementos de estado slido, (transistores, circuitos integrados, diodos, amplificadores operacionales) que controlan el flujo de electrones para lograr diversos efectos y que se caracterizan, en general, por su exactitud, bajo consumo de potencia, bajo costo. Ejemplos: electrocardigrafos, monitores de signos vitales, ecgrafos, equipos de potenciales evocados. Equipos de energa solar: los que convierten la energa solar en energa elctrica o trmica. Ejemplo: sistemas de calentamiento de agua, celdas solares para sificar los equipos que tienen incorporadas varias tecnologas, se debe tener en cuenta, cul de stas es predominante (ms del 60%) o cul de stas realiza la funcin ms importante en el equipo.

4.

Clasificacin biomdica

Equipos de diagnstico: se utilizan para conocer el estado de salud de un paciente y dar evidencias para confirmar o establecer el diagnstico clnico. Equipos de tratamiento y mantenimiento de la vida: son aquellos que se utilizan para realizar algn procedimiento o tratamiento, tambin se incluye a los equipos que son indispensables para la realizacin de los procedimientos o para ayudar a efectuarlos. Equipos de prevencin: se utilizan para evitar que se produzcan condiciones ambientales peligrosas para la salud de los pacientes. Ejemplo: esterilizadores. Equipos de rehabilitacin: aquellos equipos que se utilizan para devolver las facultades a un paciente que las haya perdido de forma temporal o definitiva por efecto de una enfermedad o lesin. Equipos de anlisis de laboratorio: son aquellos equipos que se utilizan en el laboratorio clnico, de anatoma patolgica, de investigacin y otros similares; adems en los servicios de Medicina Transfusional.

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RELACIONES FUNCIONALES Entre las unidades que conforman el establecimiento de salud se pueden establecer los siguientes vnculos espaciales: Acceso directo: servicios y unidades funcionales que requieren estar ubicados contiguos, con la finalidad de asegurar una circulacin sumamente rpida, debido a las tareas vinculadas e integradas que efectan. Acceso inmediato: servicios y unidades funcionales que tienen actividades complementarias y que requieren tener una rpida vinculacin para lo cual deben contar con fcil acceso y comunicacin sin estar necesariamente contiguos. Acceso: servicios y unidades funcionales que realizan tareas relacionadas pero que no requieren estar cercanas o guardar entre s una relacin de fcil comunicacin. Independientes (sin relacin): son aquellos que no tienen tareas o actividades en comn o que se relacionen.

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Circulaciones El adecuado diseo de las circulaciones asegura que el desplazamiento de los pacientes, el personal, los visitantes, y los materiales y suministros sea eficiente, evitando los cruces de circulacin. Existen siete modalidades de flujos de circulaciones, las cuales varan en funcin del volumen, horario y necesidades del servicio: Circulacin de pacientes ambulatorios e internados. Circulacin de personal y recursos humanos en proceso de formacin, capacitacin o especializacin. Circulacin de visitantes. Circulacin de materiales y suministros. Circulacin de ropa y materiales sucios. Circulacin para salida de cadveres. Circulacin de desechos y material reciclado. Circulacin externa Se definirn los accesos al hospital para los diferentes tipos de usuarios, evitando los cruces entre ellos, especialmente entre vehculos y peatones. Adems, se identificarn las circulaciones para el ingreso y salida de materiales e insumos, y para la salida de cadveres. En el caso de este proyecto este es un reto para el diseo y la coordinacin con la Municipalidad y el ente encargado de regular el trfico de vehculos, para tener planes de contingencia en casos de necesidad frente a potenciales dificultades con el trfico en el rea. Se considera los siguientes tipos de accesos:

Acceso de pacientes a las unidades de atencin ambulatoria, urgencias y emergencias: definir una entrada y salida independientes. Para el caso de emergencia, se requiere asegurar que el trnsito de ambulancias o vehculos con pacientes tengan un curso unidireccional, y que el acceso peatonal sea controlado en el mismo punto del acceso vehicular. Acceso de pacientes a las unidades de rehabilitacin y servicios especializados: el acceso desde el exterior podr ser el mismo que

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el de urgencias pero con un ingreso independiente a cada unidad o en caso de requerirse a cada torre. Acceso del recurso humano en formacin: de ser factible, se recomienda definir un ingreso y salida independiente de la correspondiente a los pacientes. Acceso de las visitas a las unidades de administracin y hospitalizacin: debe definirse los accesos vehicular y peatonal con un solo control. Hay que tener presente la posibilidad de desarrollar facilidades de conexin con el sistema municipal de transporte, pues uno de los potenciales problemas ser el de parqueos en el sector. Hay que considerar la necesidad de construir facilidades en los alrededores para este objetivo. Por ejemplo en el terreno ubicado frente al edificio de Riesgos del Trabajo del mismo IESS ubicado a dos cuadras del proyecto sobre la avenida Naciones Unidas. Acceso a la unidad de servicios generales: acceso nico para personal y vehculos que este separado de los otros accesos, en especial del acceso a la unidad de emergencia y urgencias. Acceso para helicptero: que debera estar ubicado lo ms cercano a la emergencia. En este proyecto, por su diseo vertical, se ubicar en la terraza de una de las torres y tendr comunicacin directa por ascensor con las reas ms sensibles de las dos torres.

Un tema de difcil manejo en la ciudad de Quito y especialmente del sector donde se desarrolla el proyecto hace relacin a los parqueaderos; la experiencia de algunos centros mdicos en otros pases procuran incentivar a los usuarios de los servicios y sus familiares para que acudan usando transporte pblico o en casos de necesidad transporte propio del hospital que realiza recorridos para pacientes que lo requieren. En algunos casos la Municipalidad ha desarrollado rutas especiales de buses que unen diferentes centros hospitalarios como una red independiente. En todo caso como se mencion se deber definir proyectos complementarios en las inmediaciones del hospital para solventar esta necesidad de estacionamiento vehicular diferenciados para pacientes ambulatorios, visitantes y personal del hospital. En el caso particular del proyecto en estudio, se deber definir conjuntamente con el Municipio las posibilidades de complementar las facilidades para trfico en las avenidas Amrica, Naciones Unidas y Repblica, directamente relacionadas con el proyecto.

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Circulacin interna En el diseo de los flujos de circulacin interna se debe considerar: Proteccin del trfico en las reas quirrgicas, de intervencionismo, cuidados intensivos, emergencia y radioterapia. Evitar el entrecruzamiento de las zonas limpias y sucias. Evitar el entrecruzamiento de los pacientes internados con los ambulatorios y visitantes.

Flujo de circulacin horizontal Los corredores de circulacin para pacientes ambulatorios e internados deben permitir el fcil paso de las camillas y sillas de ruedas, dentro de lo posible para dos a la vez, lo que requiere un ancho mnimo de 2,40 m. Aquellos ubicados en las reas de emergencia y urgencias, y en los centros quirrgicos y obsttricos deben tener 2,20 metros como ancho mnimo, lo cual es similar a los destinados a trfico intenso de material y personal. Una propuesta interesante es que para la circulacin tcnica, as como la de insumos se defina un anillo subterrneo horizontal que facilita el ir de una a otra torre sin salir del edificio, conectado con los ascensores que constituyen la circulacin vertical y que ha sido diferenciada para pacientes, personal, visitas y para transporte de insumos y materiales limpios y contaminados. Los corredores externos y auxiliares destinados al uso exclusivo del personal de servicio y de cargas deben tener un ancho de 1,20 metros. De acuerdo a las recomendaciones internacionales, los corredores dentro de una unidad funcional deben tener un ancho de 1,80 metros y son para uso de personal; dicho esto hay que recordar la recomendacin actual de corredores de 2,40 m para garantizar el paso de dos camillas a la vez. No se ubicar cabinas telefnicas, extintores, bebederos, coches u otros artefactos en los corredores que reduzcan el rea de circulacin. La circulacin hacia los espacios libres contar con protecciones laterales en forma de baranda y deben estar protegidos del sol y las lluvias. En caso existan desniveles entre pisos de 0,15 metros o mas se debe utilizar una rampa para unir los dos niveles. Por el tipo de pacientes que

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sern atendidos hay que tener presenta la recomendacin de usar bandas sin fin en estas rampas. Flujo de circulacin vertical Escaleras: aquellas de uso de pacientes y visitantes deben tener un ancho mnimo de 1,80m entre paramentos y contar con pasamanos a una altura de 0,80-0,92m del piso a ambos lados. Mientras que las destinadas a uso exclusivo de personal podrn tener 1,20m de ancho mnimo. El paso de la escalera debe tener una profundidad de 0,30m la altura de la grada no ser mayor de 0,14m. Los pisos de las gradas deben estar revestidos de material antideslizante. En las unidades de hospitalizacin, la distancia entre la escalera y el cuarto ms distante no debe ser mayor de 35 metros. Las escaleras no deben tener llegada directa hacia los corredores y elevadores, sino desembocar en vestbulos, los cuales tendrn un ancho mnimo de 3,00 metros. Aunque puede tratarse de un tema anecdtico en nuestro pas y por la experiencia en centros latinoamericanos, hay que tener presente en el diseo de las gradas el caso de pacientes muy obesos que por situaciones emergentes deben ser evacuados por las gradas, por lo que se debera tener gradas que permitan el avance de 6 personas con la camilla, que podra superar la recomendacin de 3 metros de ancho. Las escaleras que sirvan para evacuacin deben tener un ancho mnimo de 1,50m entre paramentos y pasamanos a ambos lados, cuanto sirvan para una carga de ocupacin mayor a 50 personas, y de 1,20m cuando sea menor a 50 personas. Las escaleras circulares pueden emplearse como elementos de salida cuando el dimetro exterior sea mayor de 1,60m. Los pasamanos deben disearse de modo que resistan una carga mnima de 75 kg/m aplicada en cualquier direccin y sobre cualquier punto de los pasamanos. Todo pasamano debe tener al menos un elemento intermedio longitudinal a la mitad de la altura desde el nivel de piso hasta el nivel del pasamano. Rampas: el ancho mnimo ser de 2,00 metros entre paramentos para pacientes y de 1,50 metros para servicio. La pendiente de la rampa no debe ser mayor al 6% (mnimo 1:12). El acabado del piso debe ser antideslizante, y deber tener barandas a ambos lados y tener presente
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la opcin de bandas sin fin. En caso de existir desniveles entre las unidades se debe usar rampas. Las rampas a ser usadas como medio de evacuacin deben tener un ancho mnimo 1,20m, inclinacin mxima de 6% y longitud de descansos de 1,80m. Ascensores: son de uso obligatorio en hospitales de dos o ms pisos de altura. Por norma internacional un hospital de 200 camas debe contar con dos ascensores para pacientes. Estos debern estar separados de los ascensores tcnicos (personal). Un hospital con ms de 200 camas tendr un ascensor por cada 100 camas adicionales. La cabina del ascensor de pacientes no ser menor de 2,20 x 1,20 metros y la puerta ser de 1,10 metros de ancho. En el caso del proyecto de las torres, cada una deber contar con dos ascensores para pacientes, pues se han definido entre 120 y 160 camas cada una. Este dimensionamiento podr variar de acuerdo a los anlisis de estadstica que se estn realizando actualmente. Montacargas: para el traslado slo de carga limpia, y ser usado para ropa, lencera y alimentos. Deben abrirse a un recinto techado, nunca hacia pasadizos. Cabe destacar que en base al nmero de ocupantes del hospital en las horas de mayor uso por personal, pacientes, visitantes y estudiantes, se determinar las salidas de emergencia, los pasadizos de circulacin, as como el nmero y ancho de las escaleras EXTINTORES. 1 por cada 150m2 de construccin mnimo Clase A: Slidos comunes (madera, papel) Extintor: Agua presurizada, espuma, polvo qumico seco ABC. Clase B: Lquidos y gases. Extintor: Espuma, dixido de carbono, polvo qumico seco ABC-BC. Clase C: Equipos energizados elctricamente. Extintor: Dixido de carbono, polvo qumico seco ABC-BC Clase D: Metales y combustibles. Extintor: Polvo qumico especial Organizacin de las unidades funcionales Las unidades funcionales cuentan con ambientes y espacios fsicos, los cuales se organizarn en zonas y reas segn las necesidades y operacin del servicio.
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En general, la mayora de las unidades funcionales de atencin de pacientes contarn con las siguientes zonas: Zona de atencin: corresponden a los ambientes y espacios donde se brinda informacin, se recibe y atiende a los pacientes, visitantes y pblico en general, as como a los usuarios internos del establecimiento de salud. Esta zona es aquella que est en contacto directo con los usuarios de los servicios del hospital, en la cual se ubican los ambientes para recibo y espera de pacientes y familiares, as como los consultorios, gabinetes y espacios donde se efecta el diagnstico y tratamiento de los pacientes. Zona tcnica: donde se efectan las actividades que son necesarias para la atencin de los usuarios del servicio. En determinados servicios tendr una sub-clasificacin en reas blanca, gris y negra dependiendo de los requerimientos de asepsia y por ellos las restricciones de circulacin. Zona de soporte tcnico: comprenden los ambientes de apoyo a las zonas de atencin y tcnica de cada unidad funcional. Zona administrativa: donde se ubican las oficinas de los responsables y personal de las unidades, as como los ambientes para reuniones de trabajo y enseanza. Zona de personal: incluyen las facilidades para el confort de los profesionales y tcnicos que laboran en las unidades. Ambientes y espacios fsicos comunes Existe un conjunto de ambientes y espacios fsicos cuyas dimensiones, caractersticas y equipamiento se recomienda sean iguales en todas las unidades funcionales; se describen de acuerdo a las normas propuestas por Barbern a continuacin y que pueden tener variaciones en su nomenclatura y dimensiones, de acuerdo a los proyectos especficos en que se trabaje; se incorporan comentarios de algunos proyectos anteriores: Almacn de insumos y material estril: para el guardado de insumos, e instrumental y ropa estril. Dimensiones: rea de 8,00 m2. Almacn de materiales y medicamentos: para el guardado de material fungible, sueros, medicamentos de uso frecuente en el servicio, etc. Dimensiones: rea de 6,00 m2. Almacn de equipos: para el guardado y limpieza de equipos que son usados en la unidad. Dimensiones: rea de 20,00 m2.

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rea de camillas y sillas de ruedas: espacio destinado para estacionar camillas y sillas de ruedas. Dimensiones: rea de 2 m2 por camilla y 0,50 m2 por silla de ruedas. Cuarto de ropa limpia: para el guardado de ropa limpia que se usa en la unidad. Dimensiones: rea de 6,00 m2. Cuarto de ropa sucia: para el guardado temporal de la ropa sucia. Dimensiones: rea de 4,00 m2. En los servicios que tienen uso intensivo de ropa como centro quirrgico, intervencionismo, emergencia y UCI se deber procurar incluir en el diseo un sistema de conductos verticales que conduzcan al rea de lavado, si no es factible se disearn rutas para carros sellados que cubran esa necesidad. Cuarto de limpieza: para las labores de limpieza y mantenimiento de la planta fsica de la unidad. Se recomienda que incluya en su interior el acceso amplio a la ductera vertical del edificio, lo que podra definir mayor amplitud. Dimensiones: rea de 4,00 m2. Cuarto sptico: es el ambiente donde se lava, asla, guarda y desinfectan las chatas, patos (orinales), cubetas. Dimensiones: rea de 6,00 m2 Depsito de residuos: para el guardado temporal de los residuos generados en la unidad funcional. Se recomienda que se siten al final de los servicios y que tengan acceso desde el exterior en algunos de ellos por ejemplo en UCI, para facilitar la gestin de los residuos. Adems es recomendable que se separen en dos reas de igual dimensin, uno para desechos comunes y otro para bio-peligrosos que son reconocidas como depsitos primarios. Dimensiones: rea de 3,00 a 6 m2 . Oficina del Jefe de Servicio: Dimensiones: rea de entre 9 y 28 m2 dependiendo de la complejidad del servicio, y un rea anexa de alrededor de 13m2 para un ambiente de secretara. Adems se deber incluir un medio bao para estas oficinas (3,5 m2) Oficina de la Enfermera Jefa Dimensiones: rea de 9,00 m2. o Supervisora del servicio:

Por la experiencia de proyectos anteriores, y teniendo en cuanta temas culturales y de idiosincrasia del recurso humano, se han definido con el MSP, reas mayores para estos usos, dejando la oficina del Jefe de Servicio en 28m2 incluyendo un medio bao; adems se defini una oficina para Secretara del Servicio con 13m; la oficina de la Enfermera Supervisora tambin tiene 13m2.

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Oficina para el personal o Sala de Reuniones: destinada a la programacin, evaluacin y registro de actividades del personal de la unidad. Dimensiones: rea de 12 a 24 m2, dependiendo si se trata de salas para 12 o 24 personas. Ambientes de confort del personal. Este tema debe asumirse con la importancia que reviste, se trata de un sitio de reposo momentneo, donde el personal puede despejar la mente por algunos minutos. Se considera que las residencias para el personal de turno deben estar ubicadas cerca de los servicios solo en algunos casos como emergencia o UTI, el resto de personal de guardia que deba reposar lo har en un sitio centralizado y definido para ese propsito. En todo caso se puede definir como dimensiones aproximadas: rea de 8,00 m2. Debe contar anexo un servicio higinico de 3,50 m2. Sala multiuso: destinada a sesiones clnicas, reuniones, clases y otras actividades de la unidad. Dimensiones: rea de 20,00 m2. De igual forma en los proyectos anteriores se han ubicado salas para 12 persona en reas aproximadas de 34m2. Servicio higinico Dimensiones: rea de 3,50 m2, la que corresponde al espacio mnimo para la instalacin de un lavamanos, inodoro y urinario. La dimensin total de este ambiente vara en funcin del nmero de aparatos sanitarios que se requieran de acuerdo al nmero de usuarios. Condiciones bsicas: La puerta del aseo tiene un ancho de 1,00m. El cubculo del inodoro suspendido a 0,15m del piso y de 0,70m de ancho. Se debe definir baos para personas con capacidades especiales as como servicios higinicos de estas caractersticas en las bateras sanitarias generales. La tabla que se adjunta indica la recomendacin en cuanto a nmero mnimo de aparatos sanitarios por el nmero de usuarios previstos.

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nm de ero Inodoros L avabos D uchas persona s 1a 10 1 1 1 11a 20 2 2 2 21a 30 2 2 3 31a 40 3 3 4 41a 50 3 3 5 51a 60 4 4 6 61a 70 4 4 7 71a 80 5 5 8 81a 90 5 5 9 91a 100 6 6 10 Trabajo limpio: para la manipulacin de insumos y materiales limpios y estriles. Ubicado anexo a la estacin de enfermera. Dimensiones: rea de 8,00 m2.

Trabajo sucio: para limpieza y almacenamiento de material sucio. Se ubicar anexo a la estacin de enfermera. Dimensiones: rea de 8,00 m2. Vestuario de personal: para el cambio de ropa y custodia de los objetos personales. Se ubicar en determinados servicios (UCI, centro quirrgico, emergencia, intervencionismo, radioterapia, rehabilitacin, entre otros), pues el rea comn del multi-hospital contar con un vestuario general. Dimensiones: rea de 10,00 m2. Vestuario para pacientes: son exclusivos para el cambio y guardado de ropa. A ubicarse en laboratorios, rehabilitacin, radioterapia, intervencionismo, entre otros) Dimensiones: rea de 10,00 m2. Programa de reas Las dimensiones de los ambientes y espacios recomendadas antes corresponden a las reas o superficies libres. El rea total de cada unidad funcional se obtendr de la siguiente manera: rea total = rea libres x (1+ K) Donde K corresponde al grosor de muros y circulaciones. Para el caso de hospitales, el valor de K es igual o mayor a 30% (0,30). Como se mencion antes, este coeficiente puede varia y llegar incluso al 40% o ms.

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CRITERIOS GENERALES HOSPITALES

PARA

EL

DISEO

DE

En vista de la frecuencia e intensidad creciente de los fenmenos relacionados a movimientos telricos y la experiencia de erupciones volcnicas en un pas con veinte volcanes activos conocidos, hay que tener siempre presente las recomendaciones de anlisis prolijo de los requisitos para la proyeccin y construccin de Hospitales Seguros ante Desastres que comienzan con la adecuada seleccin del terreno seguido por el diseo de la planta fsica que incorpore los parmetros establecidos en el programa mdico arquitectnico, y las medidas necesarias de mitigacin estructural, no estructural y funcional. Definicin del sitio ms adecuado para la construccin Para la seleccin del lugar donde se ubicar el hospital se debe analizar los estudios de zonificacin de la Municipalidad correspondiente que contienen datos de importancia como historia del uso de suelo anterior del sector, historia de eventos tipo inundaciones o terremotos y caractersticas de terrenos cercanos en busca de filtraciones o afloramientos de aguas subterrneas. Cabe recordar que la calle Maosca, ubicada a unos 100m del lindero sur del terreno, fue la va de descenso de un deslizamiento de la ladera del Pichincha que afect al sector hace algunos aos. Es real que el sector se ha consolidado, pero se trata de terrenos producto de rellenos lo que se debe tener en mente para profundizar los estudios de suelo. Por supuesto las tcnicas actuales permiten subsanar estos riesgos con tecnologa. En todo caso se deben tener presentes algunas recomendaciones generales para cualquier proyecto y en especial para un hospital; todo establecimiento de salud debe ubicarse en lugares seguros ante la ocurrencia de desastres naturales, para lo cual se puede tomar en consideracin los siguientes criterios13, teniendo presente que una amenaza es un fenmeno potencialmente destructor, de origen natural (sismo, huracn, erupcin volcnica), antrpico (explosiones al interior de una industria qumica, actos de violencia, guerra), o mixto (por ejemplo, numerosos deslizamientos de terreno, ciertas inundaciones, sequas, epidemias), capaz de afectar a un territorio dado14.

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Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008 14 DErcole, R.; Metzger, P; ISBN: 9978-970-52-5; Quito; diciembre del 2004

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 No se ubicarn en zonas de inundacin de los cursos de agua, ni en zonas bajas con respecto al entorno, especialmente en relacin con ros, lagos o lagunas, los cuales pueden crecer en poca de lluvia e inundar el establecimiento. No se ubicarn al pie o al borde de laderas inestables, o en reas de depsito de materiales que bajan por los ros y quebradas. No se ubicarn en zonas bajas de las quebradas que drenan de las faldas de los volcanes. Se debe tener cuidado con la direccin y velocidad de los vientos que trasladaran las cenizas en caso de una erupcin. No se ubicarn en zonas de inundacin por maremoto o tsunami. Se recomienda que los establecimientos se ubiquen al menos a 500 metros de la playa y a 15 metros sobre el nivel del mar. Estos valores pueden variar en funcin de los estudios especficos para cada caso. Se recomienda no ubicar al establecimiento en terrenos irregulares y debajo del nivel de la vereda de las zonas colindantes. Cuando se ubiquen nuevos hospitales en zonas de expansin urbana es importante contar con estudios de sismologa, geologa, mecnica y dinmica de suelos. Se recomienda localizar al establecimiento de salud en suelos rocosos o secos, compactos y de grano grueso. Otros tipos de terrenos como aquellos de grano fino, arcillas, arenas finas y limos requieren intervenciones especiales de acuerdo a los estudios geotcnicos. No se deben ubicar los hospitales en suelos que han sido utilizados como rellenos sanitarios. El hospital debe ser accesible a travs de vas de comunicacin tanto en situaciones de normalidad como en casos de desastres. El establecimiento debe contar con servicios bsicos de agua, desage y energa elctrica. Para el anlisis de la instalacin del servicio de agua, se debe evaluar la presin, continuidad del suministro, calidad del agua en cuanto a su potabilizacin como su dureza, as como el volumen y cantidad, tomando en consideracin que se requiere como mnimo 800 litros por cama y ptimamente entre 1200 y 1500 litros por cama para un hospital. El suministro de energa elctrica es tambin un componente crtico para mantener la operacin del servicio. Los equipos y procedimientos modernos requieren de un mayor uso y consumo

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de energa, lo cual es un aspecto vital en situaciones de desastres, en las cuales se requiere no solo mantener sino extender la cobertura de los sistemas de energa elctrica por periodos de tiempo extensos. Otro tema que debe tenerse presente en la planificacin de un hospital y que est relacionado directamente con otros temas analizados son los de Vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional o administrativa. Los nuevos establecimientos de salud deben incluir medidas de mitigacin de la vulnerabilidad que brinden tres niveles de proteccin:

Proteccin de la vida, la cual implica asegurar que el establecimiento no colapse y que los daos que pudiesen registrarse no produzcan lesiones a los pacientes, personal y visitantes. Proteccin de la infraestructura, para disminuir notablemente los daos estructurales y no estructurales sin asegurar que el establecimiento pueda quedar temporalmente fuera de operacin. Proteccin de la operacin, la cual debe asegurar que el establecimiento continu funcionado con o sin daos en la edificacin. Es especialmente importante que los servicios esenciales continen funcionando e incluso tengan la capacidad de ampliar su oferta de atencin. Estos servicios son fundamentales para atender las necesidades vitales de salud de los pacientes hospitalizados y de los heridos por efecto del desastre. Tambin se consideran como esenciales o vitales a aquellos cuya salida de operacin pueden producir severas prdidas y la suspensin de la atencin por un tiempo prolongado.

a. Vulnerabilidad estructural15

Est asociada al dao potencial a la cimentacin, columnas, pisos, techos, muros de soporte y otros elementos estructurales que ayudan a sostener la edificacin. El nivel de vulnerabilidad de estos elementos depende de:

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Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008

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Los niveles de diseo del sistema estructural para hacer frente a las fuerzas a la que la edificacin es sometida. La calidad de los materiales de construccin, la construccin y el mantenimiento. La arquitectura y forma estructural o la configuracin de la edificacin.

En nuestro pas no existen cdigos y normas u otras regulaciones de construccin especficas para hospitales razn por la cual se debe usar normas internacionales. En todo caso estas normas regulan el adecuado diseo y construccin de un establecimiento de salud que pueda soportar los efectos de las mltiples amenazas o peligros a que ser sometido como: sismos, vientos fuertes, inundaciones e incendios. Sin embargo, la sola aplicacin de las regulaciones de construccin no asegura la operacin ininterrumpida del servicio, porque existen un gran nmero de otros factores que pueden afectar la funcin del hospital. En el anlisis de vulnerabilidad del DM de Quito (DErcole y Metzger, 2004) se comenta con bastante amplitud el estudio realidad en 1980 por el Ing. Csar Muoz Romero respecto de un anlisis de vulnerabilidad de 27 establecimientos de salud de Quito usando una metodologa que analiza 11 parmetros16, en que reporta que la gran mayora (20) de los establecimientos analizados no deberan sufrir daos muy importantes en caso de sismo. Uno solo presenta un grado de vulnerabilidad estructural particularmente elevado: el hospital pblico psiquitrico Julio Endara. En caso de sismo, este establecimiento, que alberga a 120 pacientes altamente vulnerables, puede sufrir daos importantes e incluso un colapso. Aunque es una edificacin de una sola planta su vulnerabilidad se debe a la total falta de mantenimiento. Otros 4 establecimientos presentan una vulnerabilidad relativamente elevada con potenciales daos moderados a importantes en caso de un fuerte sismo. En la mayora de establecimientos (16) la vulnerabilidad es relativamente baja, lo que significa daos potencialmente limitados a moderados en caso de sismo. Los daos no comprometeran la estructura de los edificios pero podran perturbar seriamente el funcionamiento de los servicios. Las

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Benedetti, D., Benzoni, G. y Parisis M.A. (1988), Seismic Vulnerability and Risk Evaluation for Old Urban Nuclei, Earthquake Engineering and Structural Dynamics, Vol. 16, p. 183-201

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construcciones ms antiguas son globalmente las ms vulnerables17, pero no siempre es el caso. Las edificaciones diseadas desde su origen como establecimientos de atencin mdica son ms resistentes que las que han sido acondicionadas para albergar una clnica o un hospital, pero en ciertas ocasiones (hospitales Metropolitano y Vozandes), los defectos han sido corregidos y el mantenimiento es adecuado, lo que permite que las edificaciones presenten una baja vulnerabilidad pese a su antigedad. El carcter pblico o privado de los establecimientos tiene tambin su importancia. En efecto, los establecimientos pblicos muestran globalmente una falta de mantenimiento lo que, con el paso del tiempo, fragiliza construcciones de buena calidad, como es el caso de los hospitales Enrique Garcs y Eugenio Espejo. Por el contrario, los establecimientos privados son bien mantenidos. Como la falta de mantenimiento de las edificaciones determina su deterioro progresivo, la probabilidad de sufrir graves daos en el futuro, en especial en los grandes hospitales pblicos, puede aumentar. De los 8 establecimientos de salud que presentan un bajo ndice de vulnerabilidad estructural, solamente 2 son pblicos (Eugenio Espejo, Sagrado Corazn), uno es exclusivo (Quito N 1). Los dems son establecimientos privados. El de SOLCA (Sociedad de Lucha contra el Cncer) se destaca claramente entre los dems con una vulnerabilidad muy baja; funciona en nuevos locales desde 2000. Los hospitales Metropolitano y Vozandes emprenden regularmente acciones de refuerzo de las construcciones, as como el hospital psiquitrico Sagrado Corazn. Entre los hospitales pblicos, el Eugenio Espejo es el que presenta la menor vulnerabilidad estructural. Por otro lado, la distribucin espacial relativamente equilibrada de estos 8 establecimientos con una baja vulnerabilidad estructural ofrece una buena probabilidad de que algunos sigan funcionando en caso de sismo. Los 5 establecimientos de atencin mdica que presentan la mayor vulnerabilidad disponen en total de 600 camas. Entre ellos se encuentra un solo hospital privado, Nuestra Seora de Guadalupe, en particular por la antigedad de la construccin (anterior a 1980). En esta categora, aparte del hospital Julio Endara cuyo caso ya se seal, se ubican los grandes hospitales pblicos Pablo Arturo Surez, Isidro Ayora, San Jos Sur y Del Adulto Mayor. Los grandes hospitales exclusivos, HCAM y
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En particular en edificaciones construidas antes de 1980 se detect el uso de losas planas que permiten demasiada deformacin lateral de la estructura, mientras que en las que fueron edificadas posteriormente y principalmente en las nuevas, se observ la tendencia a disear estructuras aporticadas, lo cual es muy positivo, debido a que este tipo de estructuras reaccionan de mejor manera ante sacudidas ssmicas

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Militar, presentan por su parte una vulnerabilidad estructural ms bien baja, aunque mayor en el caso del segundo18. b. Vulnerabilidad no estructural Los daos en los componentes no estructurales como los elementos arquitectnicos, las lneas vitales los sistemas de comunicaciones y los equipos puede generar fallas que determinen la salida de operacin del hospital, incluso si la edificacin no tiene un significativo dao estructural. Los daos en los elementos arquitectnicos pueden dificultar los procesos de evacuacin y producir efectos negativos en otros componentes. Por ejemplo, la cada de techos o su afectacin debido a terremotos y vientos fuertes pueden producir daos en los equipos biomdicos, y la ruptura de vidrios puede dificultar la evacuacin de pacientes. Las lneas vitales como las redes sanitarias, elctricas y mecnicas son un elemento no estructural importante para el funcionamiento del establecimiento de salud. Adems, los hospitales requieren de la operacin del sistema de gases medicinales siendo los ms comunes: oxgeno, aire comprimido (aspiracin, vaco), xido nitroso, dixido de carbn, xido de etileno y algunos gases especiales. Los establecimientos que manejen oxgeno y xido nitroso deben contar con una central de gases exclusiva para el suministro seguro e ininterrumpido del servicio, la cual debe ubicarse en un lugar accesible que facilite la carga y descarga de los contenedores, alejada de fuentes de calor y energa elctrica y debidamente sealizada. Esta central debe tener un colector mltiple para oxgeno y otro para xido nitroso, siendo las lneas de distribucin de tipo exterior y fijas a los muros. Vulnerabilidad funcional y organizativa Est referida a la distribucin y relacin entre los espacios arquitectnicos de los servicios de atencin al interior de los hospitales; as como a los procesos administrativos, contrataciones, adquisiciones, rutinas de mantenimiento, y a las relaciones de dependencia fsica y funcional entre las diferentes unidades del hospital. Una adecuada zonificacin y relacin entre las reas que componen el establecimiento, acompaada de una buena sealizacin funcional y de
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DErcole, R., Metzger, P; La Vulnerabilidad del DM de Quito; ISBN: 9978-970-52-5; Quito, diciembre del 2004.

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seguridad, puede asegurar no solo un buen funcionamiento en condiciones de normalidad, sino tambin en caso de emergencias y desastres. Es importante que los hospitales cuenten con planes de mitigacin de desastres y de operaciones de emergencias que incorporen alternativas organizacionales para la movilizacin del personal, pacientes, equipos e insumos para la operacin diaria del establecimiento en caso sufra una disrupcin en su operacin por efecto de una emergencia. El plan de evacuacin es parte de estos planes de emergencias, los cuales definen las rutas que deben seguir hacia zonas seguras las personas que se encuentran en el hospital durante el desastre, ello requiere que la ruta de evacuacin est adecuadamente sealizada, las circulaciones estn libres de obstculos y las puertas de escape se abran hacia fuera con un ancho mnimo de 1,80 metros, contando de preferencia con barra anti-pnico. En 2002 se realiz un anlisis de la vulnerabilidad funcional de los 27 establecimientos de salud del DMQ sobre la base de los indicadores recomendados por OPS19, que determin que es globalmente alta pues 17 de los establecimientos analizados presentan un grado elevado o relativamente elevado en este aspecto, lo que significa que no tienen una organizacin ni una preparacin slida que les permita responder rpida y eficazmente a una situacin de crisis. La reparticin de las camas por grado de vulnerabilidad pone en evidencia que cerca del 50% de estas se encuentran en situacin desfavorable. Se observa nuevamente la marcada diferencia entre la situacin de los hospitales privados y la de los pblicos, siendo los segundos globalmente ms vulnerables. En efecto, en ellos, las deficiencias ms notables se refieren sobre todo a los equipos bsicos para emergencias y al nmero de quirfanos. La vulnerabilidad funcional de los establecimientos privados subraya una cierta insuficiencia de camas disponibles y los simulacros de evacuacin son apenas ms frecuentes que en los establecimientos pblicos. Entre las razones que permiten
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Organizacin Panamericana de la Salud (1999), Fundamentos para la mitigacin de desastres en establecimientos de Salud, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y coordinacin del socorro en casos de desastres. Se trata en especial de la disponibilidad de servicios bsicos (agua, alcantarillado, energa), la existencia de un plan de emergencia, los procesos administrativos (movilizacin de personal, equipos y suministros, inspecciones), las relaciones de dependencia fsica y funcional entre las reas del establecimiento, los sistemas de informacin y comunicacin, la planificacin del apoyo de entidades exteriores, etc.

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explicar la mayor vulnerabilidad de los hospitales pblicos, se puede destacar que dada la cantidad de problemas que enfrentan en su funcionamiento cotidiano, la preparacin para los desastres no puede ser una prioridad. Otro factor importante est vinculado con el modo de manejo poltico y financiero de esos hospitales que se refleja en la inestabilidad de la direccin, pus el promedio s de 5 meses de estada en la Direccin de los Hospitales Pblicos20, adems de sus limitadas competencias en materia de personal y capacidades de inversin. En compensacin, los hospitales pblicos se enfrentan diariamente a emergencias mdicas, lo que refuerza su capacidad y su experiencia en este campo. Se destaca igualmente del anlisis el hecho de que los hospitales especializados presentan una vulnerabilidad funcional mayor a la de los generales. En efecto, de los 8 establecimientos de ese tipo, 7 registran una vulnerabilidad funcional relativamente alta o alta, situacin tanto ms preocupante cuanto que tratan pacientes en s muy vulnerables y que no disponen de autonoma alguna para hacer frente a una situacin inhabitual, como es el caso en particular de los establecimientos psiquitricos, geritricos y peditricos. Los establecimientos especializados vulnerables cuentan en total con 974 camas, es decir el 20% de la oferta. El documento de anlisis de Vulnerabilidad del DM de Quito (DErcole, 2004) a que hemos hecho relacin, tambin evala la accesibilidad y la facilidad o complejidad de llegada a los establecimientos de salud, tanto de da como de noche, usando como criterios de evaluacin: 1) la congestin de las vas de comunicacin en la cercana de los establecimientos; 2) la calidad de las conexiones viales que permiten acceder a ellos; 3) las condiciones fsicas o, en otros trminos, los factores que pueden influir (adems de la congestin, considerada por separado) en la velocidad de acceso a los establecimientos de salud; 4) las condiciones de acceso inmediato a los establecimientos de salud. El estudio mostr que una mayora de establecimientos de salud experimentan problemas de accesibilidad durante el da, y ms particularmente 8 de ellos que son, globalmente, los ms centrales. Segn los establecimientos, los problemas de accesibilidad se deben sobre todo a la congestin de las vas de comunicacin (lo que es
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DErcole, R., Metzger, P; La Vulnerabilidad del DM de Quito; ISBN: 9978-970-52-5; Quito, diciembre del 2004.

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particularmente el caso de Eugenio Espejo e Isidro Ayora), a las dificultades de conexin y a las condiciones fsicas de acceso (en especial Julio Endara y Gonzalo Gonzlez), y a los lmites que impone el acceso inmediato (Ingls, Pichincha, San Jos Sur, Gonzalo Gonzlez y La Villaflora). Pero estos 8 establecimientos presentan problemas en gran parte de los campos considerados e incluso en todos. A esta lista de establecimientos de acceso problemtico durante el da, se suman otros 9 cuya accesibilidad de proximidad es en conjunto mejor aunque problemtica en ciertos campos (por ejemplo, problemas de congestin en el caso del hospital Militar, de conexin en el de La Primavera y de acceso inmediato en el de San Francisco e Internacional). Segn el anlisis realizado, solo 2 establecimientos presentan condiciones satisfactorias de accesibilidad durante el da (SOLCA y Metropolitano). Son aceptables en el caso de otros 8, entre ellos el Carlos Andrade Marn (CAM, del Seguro Social), el Hospital Quito N 1 o el Baca Ortiz. Por la noche la situacin es muy diferente en la medida en que los problemas de congestin no existen. Los establecimientos de salud que siguen presentando sin embargo dificultades de acceso de proximidad son primeramente Gonzalo Gonzlez y Julio Endara y en menor medida La Primavera, San Jos Sur, Pichincha y Nanegalito. En la hiptesis de un siniestro que ocurriera en la parte central de Quito donde se concentran los principales establecimientos de salud del Distrito y ms del 90% de las camas de hospitalizacin podra daar numerosos establecimientos indispensables para el manejo de crisis. As, el DMQ podra encontrarse ms o menos desprovisto de sus centros de atencin mdica habituales. La conclusin es evidente y se resume en una urgente necesidad de desconcentracin de los establecimientos de salud, no solamente para afrontar una situacin de crisis en condiciones aceptables sino tambin, en tiempo normal, para atender eficazmente las necesidades del conjunto de la poblacin del Distrito. Al analizar la mayora de escenarios posibles para eventos severos, tres establecimientos son muy difcilmente accesibles (Julio Endara, Yaruqu y Nanegalito) y otros 4 poco accesibles (Del Adulto Mayor, Pablo Arturo Surez, Sagrado Corazn y La Primavera). Su localizacin presenta sin embargo la ventaja de permitirles atender sectores bastante alejados de
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la parte central de Quito, lo que puede ser sumamente til en la hiptesis de un siniestro que se produjera en el sector donde estn ubicados. Los otros establecimientos, concentrados esencialmente en la parte central de la ciudad, con excepcin de Enrique Garcs, La Villaflora, San Jos Sur y SOLCA (mapa 12-8), son relativamente similares en materia de accesibilidad general, No obstante son posibles ciertas distinciones que destacan las mejores condiciones de accesibilidad de los establecimientos Baca Ortiz, Santa Cecilia, CAM, Metropolitano, Militar, Pichincha y Quito N 1, reuniendo estos ltimos ms de 1.700 camas, es decir cerca del 38% de las camas de hospitalizacin disponibles en el DMQ. CONCLUSIONES DEL ANLISIS DE VULNERABILIDAD Nadie puede negar la Vulnerabilidad Volcnica de la capital del Ecuador que ha sido afectada directamente por erupciones, de dos volcanes, el Guagua Pichincha, situado a menos de 15 km al oeste del centro histrico de Quito (1560, 1575, 1582, 1660, 1843 y 1868, 1999) y la de El Reventador (3 de noviembre de 2002) ubicado a un centenar de kilmetros de Quito. Recordemos que Quito se halla en la Avenida de los Volcanes21. Varios volcanes activos estn localizados en o cerca del DMQ, que se encuentra prcticamente rodeado. El Cotopaxi, ubicado aproximadamente a 60 km al Sur de Quito, (alrededor de 30 erupciones desde la colonizacin espaola con lahares en los valles en 1742, 1744, 1768 y 1877). El Cayambe, ubicado a 50 km al noreste de Quito, cuya ltima erupcin se remonta a 1785-1786 (Samaniego y otros, 2004) y el Antisana localizado a 50 km al sudeste de Quito que ha experimentado igualmente erupciones histricas (1728, 1773 y tal vez 1801). Otros han tenido una actividad ms remota, como el Pululahua hace 2.300 aos y un tanto antes el Ninahuilca.22 Respecto de la localizacin de este multi-hospital y los dos Institutos Nacionales en las laderas del Pichincha, es obvia la relacin existente, pero tambin hay que recordar que en la erupcin ltima no afect este sector de la ciudad, sino con una capa moderada de ceniza y algo de

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http://repositorio.iaen.edu.ec/bitstream/123456789/335/1/IAEN-027-2005.pdf DErcole, R., Metzger, P; La Vulnerabilidad del DM de Quito; ISBN: 9978-970-52-5; Quito, diciembre del 2004.

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lodo por calles aledaas, aunque el mayor efecto de estos flujos se produjo al sur en la Avenida Mariana de Jess. En el mismo sentido es real la Vulnerabilidad Ssmica de Quito, a lo que no escapa este sector de la ciudad que a travs de su historia, no ha conocido aparentemente sismos tan violentos en sus efectos como aquellos que en 1797 y 1949 destruyeron totalmente las ciudades de Riobamba, Ambato y Pelileo y mataron a varios miles de personas. En todo caso desde la conquista, en la capital se han sentido 23 sismos de intensidad superior a VI, entre los cuales 8 de intensidad mayor a VII (Del Pino y Yepes, 1990; Chatelain y otros, 1996). Entre los sismos ms fuertemente sentidos en Quito figuran los de 1755, 1797, 1859 y 1868 (Escuela Politcnica Nacional y otros, 1994), y en cada caso los daos materiales fueron importantes. El sismo del 5 de marzo de 1987 alcanz una intensidad IX en su epicentro en la provincia de Napo. Las consecuencias fueron dramticas con prdidas humanas (calculadas entre 1.000 y 5.000 personas segn las estimaciones), y la rotura del SOTE que afect gravemente a la economa del pas. En la capital, donde segn los lugares la intensidad fluctu entre VI y VII, los daos fueron ms moderados pero afectaron sobre todo al patrimonio histrico que requiri de varios aos de restauracin23. Otro sismo se registr en Pomasqui en 1990 pero no provoc daos significativos, salvo localmente en la zona del epicentro. Dada las caractersticas ssmicas de Quito, se realiz la micro zonificacin ssmica en 2001 por la Escuela Politcnica Nacional en el marco de un convenio con el Municipio del Distrito Metropolitano de Quito. Las tres zonas delimitadas permitieron establecer normas diferentes de construccin antissmica en el marco del Cdigo Ecuatoriano de la Construccin. Las zonas catalogadas como S3 presenta las condiciones ms desfavorables pues la probabilidad de que en ella se registren graves daos en caso de sismo es mayor (suponiendo obviamente que las construcciones e infraestructuras presenten igual resistencia en todas las zonas). Esta zona corresponde en especial a Pomasqui y San Antonio
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Este sismo dio lugar a la creacin del Fondo de Salvamento del Patrimonio Cultural (FONSAL). Vase DErcole y Metzger, 2002, p. 59-60.

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de Pichincha, al igual que a las principales quebradas del centro y norte de la ciudad, hoy en da rellenadas y canalizadas en su parte urbanizada. A la inversa, la zona S1 presenta las caractersticas menos desfavorables y los daos, en un mismo tipo de construccin, podran ser menos importantes. Las Amenzasas Geomorfolgicas relacionadas al desplazamiento gravitacional de masas de terreno desestabilizadas bajo el efecto de fenmenos naturales (precipitaciones anormalmente fuertes, sismo) o de acciones antrpicas (remocin de tierra, vibraciones, deforestacin, explotacin de materiales en canteras) MATE, METL, 1999. En aproximadamente el 50% del rea metropolitana, las condiciones son particularmente propicias al desencadenamiento de amenazas geomorfolgicas (Dvila, 1992). Pueden darse deslizamientos, derrumbes o hundimientos. En el rea de implantacin del proyecto no se han reportado este tipo de acontecimientos. Las Amenazas hidro-climticas se relacionan con las caractersticas de la pluviosidad de Quito en relacin a su irregularidad a la vez en el tiempo y en el espacio (Pourrut y Leiva, 1989). Hasta hace algunos aos, los meses ms lluviosos suelen ser febrero, marzo y abril y luego octubre y noviembre y, si bien globalmente las precipitaciones son ms abundantes en el sur, a menudo se producen de manera localizada. Los ltimos cinco aos se ha observado una disminucin de la pluviosidad, hasta este 2010 en que se recuper esas caractersticas. El principal problema en materia de amenazas hidroclimticas son los fuertes aguaceros, bien localizados, de corta duracin (rara vez ms de una a dos horas) y acompaados de granizo, que se producen generalmente en estacin lluviosa. La ubicacin del proyecto es en el sector centro occidental de Quito, que tiene caractersticas pluviomtricas promedios para la ciudad y generalmente no reporta inundaciones, adems porque se trata de laderas que descargan el agua y no permiten su retencin. Cuando las amenaza geomorfolgica se combinan con una amenaza hidroclimtica pueden desembocar en una amenaza morfo-climtica que se manifiesta mediante fenmenos que, en el Ecuador, se
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denominan aluviones, aludes o flujos de lodo. Estos fenmenos sobrevienen particularmente con ocasin de aguaceros intensos en un contexto de suelos saturados, despus de un largo perodo lluvioso. Los daos que causan son generalmente importantes (destruccin total o parcial de viviendas, vehculos, carreteras, taponamiento de la red de alcantarillado), ms severos que aquellos ligados a las inundaciones y, sobre todo, a menudo causan la prdida de vidas humanas.

Junto a las amenazas analizadas antes que tienen relacin con la naturaleza y sobre las cuales el hombre tiene escaso control, estn las amenazas relacionadas con almacenamiento o transporte de sustancias peligrosas cuyo origen es exclusiva o principalmente humano. As, Andr Dauphin (2001), distingue:

las amenazas de origen tecnolgico (ruptura de represas, accidentes nucleares, qumicos, mineros, ligados al transporte areo, terrestre o martimo); las amenazas de origen biolgico enfermedades infecciosas, emergentes, SIDA, efectos de ciertos organismos genticamente modificados (OGM), amenazas ligadas a la calidad de la alimentacin; las amenazas de origen social y poltico (hambruna, genocidio, guerra civil, terrorismo, violencia urbana, criminalidad, drogas).

El sector norte de la capital y especialmente la zona donde se ubica el proyecto no presenta este tipo de amenazas, excepcin hecha con dos estacones de servicio ubicadas una al sur-occidente del proyecto a unos
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200 metros y la otra sobre la Avenida Amrica en el sector noroccidental, a unos 400 metros de distancia. Por ltimo se debe analizar la vulnerabilidad de la zona relacionada al tema de accesibilidad que puede resultar como importante, pues el proyecto se ubica se ubican en una encrucijada de avenidas, que podran representar problemas para el acceso y salida de vehculos de emergencia, aunque est cerca de la Avenida Occidental lo que los ubica como potenciales centros de referencia en caso de emergencia severa.

ANALISIS DE REAS DE LOS INSTITUTOS DE ESPECIALIDADES CARDIO TORCICA Y ONCOLOGICA DEL IESS
El formato a usarse para el anlisis de distribucin de reas en este multi-hospital utiliza una plantilla de reas definidas de acuerdo a la propuesta del Programa Mdico Funcional y trata varias reas comenzando con las denominadas reas Gobernantes (administracin), hospitalizacin, consulta externa, unidades crticas, zonas de diagnstico, y otras generales como servicios hoteleros, bodegas, casa de mquinas, etc.; el proyecto incluye el equipamiento de cada rea. La tipologa del diseo de este proyecto incluye unas reas comunes ubicadas en las plantas inferiores, cuyo nmero est siendo definido que albergarn los servicios que puedan ser compartidos por las dos torres que parte desde estas y que ocuparn el Instituto Nacional de Cardio Torcica y de Oncologa del IESS, respectivamente. REAS GOBERNANTES La distribucin de las facilidades administrativas correspondientes a la administracin del Multi-Hospital y de cada Instituto planteada tiene un formato genrico que se analiza en el cuadro que se aprecia a continuacin, pero que podr modificarse dependiendo de las polticas de atencin del IESS y del organigrama que se desprenda de este anlisis. Esta propuesta incluye una medida administrativa propuesta por el Dr. Fernando Checa del HCAM y propone un CENTRO DE REGULACIN que de un lado realiza el triage de los pacientes en base al anlisis

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documental y sobre ese anlisis propone las decisiones teraputicas que comienzan con la autorizacin para el ingreso al Instituto de Oncologa solo en los casos que han sido determinados en la red primaria y secundaria del sistema de salud y han cumplido con un determinado listado de requisitos diagnsticos. Se deber analizar la pertinencia de usar el mismo formato en el Instituto de Cardio Torcica y en caso de aceptarse determinar el incremento en reas de esta oficina. Este Centro de Regulacin evitar la sobre-utilizacin de las facilidades del Instituto por pacientes que no estn listos, lo que siempre redunda en que no haya espacio suficiente para atender a los pacientes que realmente requieren atencin muy especializada. En la siguiente tabla se aprecia la distribucin de estas reas comunes en el tema de Unidades Gobernantes:

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UNID E G AD S OBE NANT S R E

GE NC DE H PITAL RE IA L OS
AMBIENTE PARA GERENCIA DEL INSTITUTO CON 1/2 BAO AMBIENTE PARA SECRETARA GENERAL MEDIO BAO

RE P S ONS EAD ABL MINIS RAT T IVO INS IT O ONCOL T UT OGA

AMBIENTE PARA GERENCIA DEL INSTITUTO CON 1/2 BAO AMBIENTE PARA SECRETARA GENERAL MEDIO BAO

RE P S ONS EAD ABL MINIS RAT T IVO INS IT O D C T UT E ARDIO - T ORCIC A

AMBIENTE PARA GERENCIA DEL INSTITUTO CON 1/2 BAO AMBIENTE PARA SECRETARA GENERAL MEDIO BAO

DIRE CIN T C CNIC INS IT O DEONC OGA A T UT OL

AMBIENTE PARA DIRECCIN TCNICA DEL INSTITUTO CON 1/2 BAO AMBIENTE PARA SECRETARA GENERAL MEDIO BAO

DIRE CIN T C CNIC INS IT O DEC A T UT ARDIO-T ORCIC A

AMBIENTE PARA DIRECCIN TCNICA DEL INSTITUTO CON 1/2 BAO AMBIENTE PARA SECRETARA GENERAL MEDIO BAO

AMBIE E C NT S OMP ARTIDOSGE NC YDIRE C RE IA C IONE T CNIC S AS

SALA DEESPERA (20PERSONAS) SALA DEREUNIONES

AMBIE E C NT S OMP ARTIDOSOF INASDERE P IC S ONS E AD ABL S MINIS RAT T IVOS

SALA DEESPERA (20PERSONAS) SALA DEREUNIONES

OF INA D RE AC IC E GUL IN D LINS IT O DEONC OGA E T UT OL

OFICINA DE COORDINACIN DE REGULACIN TRIAGE DOCUMENTAL (REVISIN DOCUMENTAL: 2 PUESTOS DETRABAJO) AMBIENTE PARA 2 ENFERMERAS AMBIENTE PARA ASISTENTESDE REGULACIN (2PUESTOS DE TRABAJO) SECRETARIA ARCHIVO DE SUB-Z ONA

GE T S IN D S RVIC INS IT E E IOS T UCIONAL S E

SECRETARA GENERAL AMBIENTE PARA COORDINACIN (ADMINISTRACIN HOSPITALARIA) PROVEEDURA INVENTARIOS MANTENIMIENTO Y TRANSPORTE INGENIERIA CLINICA SALA DEREUNIONES MEDIO BAO ARCHIVO DE SUBZ ONA

DE ARROL O ORGANIZ IONAL S L AC

COORDINADOR DE RECURSOS HUMANOS SECRETARA REA PARA ASISTENTES DERRHH SALA DEREUNIONES MEDIO BAO ARCHIVO DE SUBZ ONA

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ADMINIS RACIN D ENF RME T E E RA

JEFE DE ENFERMERA CARDIO-TORCICA JEFE DE ENFERMERA ONCOLOGA AMBIENTE PARA REUNIONES ARCHIVO DE SUBZ ONA MEDIO BAO

GE TIN D COMUNICAC S E IN DE H P AL L OS IT
COORDINADOR DE COMUNICACIN AMBIENTE PARA INFORMACIN EXTERNA E INTERNA DEL MULTI-HOSPITAL CENTRAL TELEFNICA MEDIO BAO

GE TIN D INF S E ORMTIC YS T MASD H P AL A IS E EL OS IT

REA DE SERVIDORES DEL HOSPITAL RED DEINTERNET, INTRANET, VOZ VIDEO Y DATOS , REA DE MANTENIMIENTO DE EQUIPOS REA UPS REA DE COMPUTADORES DE MONITOREO

GE TIN F S INANC RA DE H P AL IE L OS IT
DIRECCIN FINANCIERA SECRETARIA PRESUPUESTO CONTABILIDAD ADMINISTRACIN DE CAJA ARCHIVO DE SUBZ ONA MEDIO BAO

GESTIN DE INGENIERA CLNICA Y MANTENIMIENTO

COORDINADOR DE INGENIERA CLNICA SECRETARA REA PARA ASISTENTES DEMANTENIMIENTO SALA DEREUNIONES MEDIO BAO ARCHIVO DE SUBZ ONA

H ABIL ANT SDEAS S IT E E ORA DE H PIT L OS AL

SECRETARIA DEL REA ASESORA JURDICA DOCENCIA E INVESTIGACIN AMBIENTE PARA ASEGURAMIENTO DE CALIDADY SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD COORDINACIN DE TRABAJO SOCIAL EPIDEMIOLOGA MEDIO BAO

GE TIN D CAL S E IDADYME IO AMBIE E D NT

VARIOS AMBIENTES (1 CONTROL DE CALIDAD DE ATENCIN, 2 MODERNIZ . . ACIN HOSPITALARIA, 3 REINGENIERA DE . PROCESOS, 4 COMIT DE GESTIN DE MEDIO AMBIENTE Y DESECHOS HOSPITALARIOS,5 INGENIERA CLNICA, ETC. . .

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HOSPITALIZACIN El servicio de hospitalizacin tiene como funcin bsica la atencin integral del paciente que requiere permanecer en el establecimiento de salud, para recibir atencin mdica y de enfermera, estar bajo vigilancia y monitoreo, as como recibir apoyo de procedimientos diagnsticos y tratamiento para su plena recuperacin24. Los clculos de nmero de camas se analizan en seguida, pero siempre se debe tener presente que un ndice de ocupacin ptimo es del 75%, a lo que debe aadir un 5% adicional para afrontar picos de demanda o situaciones de desastres. El servicio de hospitalizacin tiene vinculacin directa con la emergencia, los centros quirrgico y obsttrico, y los cuidados intensivos e intermedios. Tambin debe tener comunicacin y fcil acceso a las unidades de diagnstico por imgenes, laboratorio, banco de sangre (medicina transfusional), anatoma patolgica y admisin. Esta unidad debe contar con circulaciones independientes, con la finalidad de evitar el entrecruzamiento entre pacientes internados y ambulatorios. Es importante diferenciar las circulaciones verticales destinadas al traslado de pacientes de las que son utilizadas para movilizar materiales de trabajo y en este tema evitar el cruce del material limpio del sucio o contaminado. Se deber definir un formato de carros sellados para este efecto. Los elevadores deben ser amplios para el fcil traslado de los pacientes y debern tener la cabida suficiente para dos camillas o una cama de hospitalizacin; lo propio se aplica a las reas de circulacin como corredores y escaleras, cuya iluminacin deber estar conectada al sistema elctrico de emergencia del edificio. Esto es especialmente importante en este proyecto dada su proyeccin vertical por el tamao del terreno definido para la construccin. Las propuestas del Ministerio de Salud para hospitales generales buscan definir habitaciones de tipo genrico para que sea la demanda que determine sus usos; dicho esto que est fuera de la norma internacional, en este caso especfico las camas de los Institutos podrn dividirse en grupos generales:
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Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008

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Hospitalizacin de Clnica (Oncologa Cardiologa Neumologa). o Hombres Mujeres Pediatra Hospitalizacin de pacientes quirrgicos de las especialidades mencionadas.

Las actividades que se realizan en estos servicios, de forma general incluyen: Proporcionar facilidades de internamiento a pacientes, procurando ambientes individuales o mximo de 3 camas y divididos de acuerdo a edad, sexo, tipo de atencin a brindarse y sobre todo a la intensidad de los cuidados que necesitan. Brindar atencin mdica y de enfermera, llevar los respectivos registros que incluyen intervenciones y medicamentos recibidos, as como las reacciones que se puedan dar. Se registra la evolucin de la patologa objeto de la atencin. Garantizar una nutricin adecuada a la indicacin mdica, cuidar la higiene del paciente y brindar otro tipo de apoyo que se requiera para su recuperacin (apoyo psicolgico y social). Para la definicin del nmero de camas de dotacin normal 25,26 que cada Instituto debera tener la norma internacional menciona que en una jurisdiccin dada se requieren 5 camas generales por cada 1.000 habitantes y en casos de ciudades de menos de 100.000 habitantes esta recomendacin baja a 3*1.000. Si seguimos al pie de la letra esta recomendacin Quito requerira unas 15.000 camas hospitalarias; bajo la recomendacin del MSP, esta necesidad es de 1 cama por 1.000 habitantes, es decir 5.000 camas para Quito, lo que se halla cerca de la realidad. Dentro de ese nmero de camas se incluyen las dedicadas a Oncologa, cuyo nmero actual sin duda es insuficiente. La discusin se ha sustentado hasta donde ha sido posible sobre anlisis demogrficos, de perfil epidemiolgico y de los histricos de atencin de los servicios en el Hospital Carlos Andrade Marn del IESS, as como de informacin Oncolgica publicada por SOLCA.

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http://prematuros.cl/cr/estadisticas/definicionesestadisticas.html

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Dotacin normal de camas: Corresponde a la capacidad instalada del hospital y de cada uno de sus Servicios Clnicos componentes. Esta capacidad se encuentra definida y establecida, por una Resolucin interna del Hospital, ratificada por el Servicio de Salud.

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En el anlisis tambin se toma en cuenta algunos parmetros entre los que se deben tener presente la tendencia actual en trminos de procurar no construir hospitales de ms de 120 camas, y tender ms a hospitales ligeros como en el Sistema de Salud de Catalua, con caractersticas que revisamos con anterioridad. Uno de los temas que se debe aclarar es cul es la verdadera poblacin objetivo de este proyecto, pues de un lado se dice que al sumar los y las cnyuges y los hijos menores de 18 aos de el universo de afiliados, se tendra una poblacin a atender, en el mbito nacional de 2 millones de personas. Siguiendo las disposiciones del Gobierno Nacional, adems debern sumarse un nmero indeterminado de usuarios del sistema del MSP, cuyas atenciones sern financiadas por ese Ministerio, pero debern ser ofertadas por el IESS. En el caso de estos institutos adems se tiene pensado atender a pacientes derivados de los servicios de salud privados. Deber definirse la poltica de financiamiento de estos tres tipos de usuarios de los institutos. Para fines exclusivos de clculo se utilizar en los siguientes cuadros un universo potencial de 3 millones de usuarios de los servicios ofertados. Estas cifras han sido consensuadas con el Dr. Fernando Checa principal del servicio de Oncologa del HCAM. En todo caso con los datos obtenidos del Informe de Labores del Servicio de Oncologa del 2010, se desprende que las hospitalizaciones han tenido un incremento progresivo desde 2007 de acuerdo a lo que se muestra a continuacin:
in r m no ce e t % 2 .7 % 3 9 1 .7 % 8 4 3 .5 % 9 0 in r m n o ce e t e # n uu r s s aio 22 0 17 9 43 9 ao 20 07 20 08 20 09 21 00 p c ne a ie t s 89 4 1 5 ,0 1 1 4 ,2 8 1 4 ,7 1

De otro lado al relacionar la incidencia de 250 casos de Cncer por 100.000 habitantes27 y la potencial poblacin a ser cubierta, de 2 millones de personas relacionadas a los afiliados, ms los potenciales no afiliados derivados desde los servicios del MSP y desde los servicios de aseguramiento privados, podemos estimar un universo de al menos 3 millones de personas, de los
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Datos proporcionados por el Servicio de Oncologa del HCAM

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cuales 7.500 podran padecer algn tipo de Cncer y podran acceder a servicios de hospitalizacin de este Instituto. Para el anlisis genrico de patologas que podran ser atendidas en el Instituto de Cardiologa se pueden tener presentes los siguientes datos 28 que dan una idea de la realidad nacional al respecto: Enfermedades crnicas transmisibles: El nmero de casos de tuberculosis captados y tratados baj de 7.214 en 1997 a 5.064 en 2000. Enfermedades nutricionales y metablicas: En 1999 la mortalidad por diabetes mellitus fue 27 por 100 mil (30 en mujeres); 19% de escolares de Quito eran obesos y 22% presentaron dislipidemias. Enfermedades cardiovasculares: La mortalidad (por 100 mil) por enfermedades cerebrovasculares fue 36, isqumica del corazn 31 e hipertensiva 23, son ms altas en varones. Accidentes y violencia: Los accidentes de transporte produjeron una tasa de mortalidad de 19 por 100 mil, homicidio 20 y suicidio 6,5 por 100 mil.

En el caso de Oncologa, si proyectamos el incremento de pacientes hospitalizados, observado en el HCAM que promedi cerca del 27% anual entre 2008 y 2010, se prepara la siguiente tabla que muestra incrementos porcentuales decrecientes en 15 aos, llegando en 2025 a necesitar 113 camas, de acuerdo a la modificacin presentada en la proyeccin.

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http://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v25n2-perfil-ecuador.htm; Boletn Epidemiolgico, Vol. 25 No. 2, junio 2004

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%a nual de increm ento

#de ing resoscon increm entos ana uales decrecientes a

dasde estada prom edio b

das/ ca a/ ao m calcula dos c=a*b

#de cam as requeridaspara cubrir ladem anda d =c/ 3 5da 6 s

21 00 1,741 4.2 7,312 20 21 01 2,176 4.2 9,140 25 21 02 2,720 4.2 11,425 31 25% 21 03 3,400 4.2 14,282 39 21 04 4,250 4.2 17,852 49 21 05 4,782 4.2 20,084 55 21 06 5,380 4.2 22,594 62 12,5% 21 07 6,052 4.2 25,418 70 21 08 6,808 4.2 28,596 78 21 09 7,234 4.2 30,383 83 22 00 7,686 4.2 32,282 88 6,25% 22 01 8,166 4.2 34,299 94 22 02 8,677 4.2 36,443 100 22 03 9,219 4.2 38,721 106 22 04 9,507 4.2 39,931 109 3125% 22 05 9,804 4.2 41,179 113 El primer efecto positivo ser la descongestin del servicio con ms alto porcentaje de ocupacin del HCAM, pues se aprecia en estadsticas que de las 22 camas disponibles actualmente estn ocupadas en promedio 21,7 diariamente. Otro indicador utilizado en el informe de labores del Servicio de Oncologa del HCAM es que se recomiendan 2 camas por cada 1.000 habitantes solo para Oncologa, con lo cual no puedo acordar pues la norma internacional habla de 4 camas por 1.000 habitantes para la totalidad de camas hospitalarias. En todo caso hay que rescatar que a nivel nacional SOLCA tiene aproximadamente 300 camas dedicadas a este tipo de atencin y siempre va a ser deficiente el nmero de camas dedicadas.

En la proyeccin realizada se definieron 120 camas de dotacin normal, con una distribucin potencial de acuerdo a la siguiente tabla:

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S R IC S O C L G CN A O C L G P E V IO: N OO A L IC , N OO A E Q IR G A Q IM T R P ,R D T R P ,P U R IC , U IO E A IA A IO E A IA S OCL G N OO A OCL G N OO A OCL G N OO A OCL G N OO A OCL G N OO A C U A IR G C U A IR G C U A IR G C U A IR G C U A IR G

C I A U RS L C M JE E N

C I A O B E LN H M RS C C I A O B E LN H M RS C C I A E JE E LN MU RS C C I A U RS LN M JE E C
1A A CM 2A A CMS

1 H 0

5H A

En el caso del Instituto de Cardio Torcica sobre la base de un portafolio de servicios mayor y con la recomendacin del Dr. Carlos Njera se establece una posibilidad de 160 camas distribuidas de la siguiente manera:
S R IC SD O C L G C R IOO A N U OO AYC U A E V IO E N OO A A D L G , E M L G IR G C R IO- T R C A AD O IC C R IOO A AD L G C R IOO A AD L G C R IOO A AD L G C R IOO A AD L G C R IOO A AD L G C U A IR G C U A IR G C U A IR G C U A IR G C U A IR G C I A O BE L C H M RS N C I A O BE L C H M RS N C I A E JE E L C MU RS N 5H B A IO E D A IT C N S E

1 H 0

5H B A

1 H B A IO E D 0 A IT C N S E

C I A E I T I 10 LN PD R 10 C C A
1 H B A IO E D 1C M 0 A IT C N S E A A 5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M

10 6

C I A E I T I A L C PD R N C

O C L G A O BE NO I H M RS C
5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M S 5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M S

1 H B A IO E D 1 A A 0 A IT C N S E C M

C R I - O I A O BE A D T R CC H M RS O C R I - O I A O BE A D T R CC H M RS O C R I - O I A U RS A D T R CC M JE E O C R I - O I A U RS A D T R CC M JE E O

O C L G A O BE NO I H M RS C
1 H B A IO E D 1 A A 0 A IT C N S E C M 5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M 5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M S

C R I - O I A E I T I A A D T R CC PD R O C H M RS O BE

O C L G A U RS NO I M JE E C O C L G A U RS NO I M JE E C
5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M 1 H B A IO E D 1 A A 0 A IT C N S E C M 5H B A IO E D 2 A A A IT C N S E C M 1 H B A IO E D 1C M 0 A IT C N S E A A

NU OO C I A E M L GA LN C

NU OO C I A O BE E M L GA LN H M RS C NU OO C I A U RS E M L GA LN M JE E C NU OO C I A U RS E M L GA LN M JE E C ASA I NO O BE I L M T H M RS E ASA I NO U RS I L M T M JE E E

1 H B A IO E D 1 A A 0 A IT C N S E C M 1 H B A IO E D 1 A A 0 A IT C N S E C M

OC L G A EI TI A NO I PD R C C
debern cumplir con las

Las habitaciones caractersticas29:

ASA I NO O B E I L M T H M RS E ASA I NO U RS I L M T M JE E E

en

general

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 siguientes

1 0

1 0

5H

1 HB AI 0 A IT C

Los cuartos contarn con iluminacin y ventilacin natural hasta donde sea posible.

1 H B A IO 0 A IT C

29

Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008; se introducen comentarios y modificaciones basados en la experiencia de HOSPIPLAN

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La iluminacin elctrica ser fluorescente de preferencia, de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio del ramo como medida para hacer el edificio ms eficiente en trminos de uso de energa. Las camas deben ubicarse en forma paralela a las ventanas para que la incidencia de la luz solar no moleste la visin de los pacientes. Las tomas elctricas se ubicarn a una altura mnima de 1,20 metros sobre el nivel del piso terminado. Se recomienda cuatro tomacorrientes o contactos por cama. El alumbrado y tomacorrientes (contactos) deben estar conectados al sistema de emergencia del edificio. Cada paciente debe tener acceso al servicio higinico que se ubican en el interior de los cuartos. La ducha contar con suelo antideslizante y separado del resto del bao por una mampara. Las duchas deben tener sillas colgantes para comodidad del paciente que tiene problemas de estabilidad. En estos institutos se ha planteado un mximo de dos camas por habitacin dado el tipo de pacientes que se espera y por tanto se recomienda que los baos den opcin de uso a personas con capacidades especiales. En todo caso se podr definir un 10% de habitaciones para personas con grados de discapacidad con baos con dimensiones suficientes para ingresar con silla de ruedas, de acuerdo a la norma nacional. Existir un sistema integrado de llamada y comunicacin con enfermera, timbre de alarma y pulsador de presencia, telefona y preinstalacin de televisin. Las puertas de las habitaciones tendrn una luz libre mnima de 1,20 metros de ancho. Pueden llevar un visor de vidrio transparente fijo para vigilancia de pacientes. Los cuartos deben contar con un lavamanos para la higiene del personal durante la vista mdica. En los servicios higinicos debe instalarse asideros y agarrador cerca del inodoro, as como timbre de llamada de enfermera.

El equipamiento bsico requerido es una cama hospitalaria de tres secciones, gradilla de dos peldaos, flujmetro con humidificador, flujmetro para gases medicinales, toma para succin y vaco, velador, mesa para comer, papelera con tapa, sof cama de una plaza, riel porta venoclsis, Por cada 20 camas se recomienda una estacin de enfermera que es el ambiente utilizado por el personal de enfermera para preparar el equipo, instrumental, medicamentos y por los Mdicos para elaborar las notas para los pacientes. Se debe ubicar en un rea estratgica de forma que facilite la observacin de todo el trfico de personal, pacientes y transporte de insumos y

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materiales de las camas bajo su control. Es importante que tengan visin directa hacia todas las habitaciones. Por norma internacional, la dimensin mnima es de 12,00 m2 para las actividades de registro y control mediante computador que no dificulte las actividades de supervisin de pacientes. Adems se disean reas para material limpio, material sucio y para equipos e instrumental que se use en el servicio. En este diseo estas reas ocupan cerca de 56 m2 cada una y se dispones seis para Oncologa y ocho para Cardio Torcica. En el mismo ambiente se ubicarn cuartos para ropa y lencera limpia y sucia y un ambiente para instrumental, equipos y medicamentos e insumos mdicos. El equipamiento bsico debe constar de recipientes con pedal para desechos comunes y contaminados, coche porta-historias clnicas, coche para medicamentos, coche de curaciones, desfibrilador con monitor y papelas externas, tablero de control general de encendidos de las zonas comunes del rea de hospitalizacin, mesa Mayo para mltiples usos, mesn para puestos de trabajo que cuenten con cajones y espacios para clasificacin de documentos, al menos dos computadores con conexin al sistema digital del hospital y PACS de imagenologa, papelera, reloj de pared, sillas ergonmicas giratorias rodables, control del sistema de llamada a enfermera, Sistema de intercomunicacin interna, telfono. Cerca de las estaciones de enfermera se debern ubicar ambientes denominados tpicos de al menos 16m2, que son espacio destinado a la evaluacin, curacin y ejecucin de procedimientos menores a los pacientes internados. Este ambiente deber ser considerado gris, con precauciones de asepsia para seguridad en algunos procedimientos como colocacin de vas centrales. En general se recomiendan uno por cada 35 camas, pero depender del nmero de estaciones de enfermera y de la distribucin de las camas en este sector. Deben estar equipados con equipo de succin rodable, tanque de oxgeno con manmetro, depsito de desechos comunes y contaminados con pedal, coche de curaciones, camilla, gradilla de dos peldaos, flujmetro con humidificador , flujmetro para gas medicinal, lmpara cuello de ganso (de preferencia lmpara cieltica simple), lavadero de acero inoxidable, lavamanos, mesa porta instrumental, mesa de acero inoxidable para mltiples usos, mesa Mayo, mueble con espacio de almacenamiento inferior y para empotrar lavadero, negatoscopio o instalacin para PAXS de imagen, riel porta venoclsis, taburete giratorio rodable, sistema de succin, vitrina para instrumental y material estril. Tambin es recomendable tener en el extremo de hospitalizacin un ambiente destinado a la preparacin de soluciones, guardado de dietas y recibo de los

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carros de transporte de alimentos, denominado repostero. La dimensin mnima recomendada es de 12,00 m2. En este ambiente debe haber espacio para un carro para transporte de bandejas de comida, una cocina elctrica, recipiente metlico para desperdicios con tapa accionada a pedal, horno microondas, lavadero de acero inoxidable de poza con escurridero, mueble con cajones y puertas para empotrar lavadero, refrigeradora. Otras reas a tener presentes son: rea para ubicacin de de camillas y sillas de ruedas. Por norma se recomienda reas de 2 m2 por camilla y 0,50 m2 por silla de ruedas; se pueden dividir dos zonas en cada extremo del servicio para 4 camillas y 4 sillas cada una (10 m2 cada zona) Cuarto de limpieza donde se guardarn los materiales de aseo y desinfeccin a ser usados en el servicio. Deber contar con una tina de lavado de estos materiales. Cuarto sptico donde se realiza la desinfeccin y almacenamiento de los patos (urinales), bacinillas y otros artefactos de uso de los pacientes.

En general cada servicio de hospitalizacin debe disponer adems de las habitaciones con las caractersticas mencionadas, de un rea para esparcimiento de los pacientes peditricos (ludoteca) y de al menos dos salas de alta, que son ambientes cmodos donde el personal entrega a la familia las indicaciones para continuar los cuidados en el domicilio. Tambin se debern tener presentes espacios para el voluntariado y los clubes de pacientes, aunque estos podrn estar ubicados en consulta externa. En cuanto al nmero de camas hay dos tendencias, de un lado est una recomendacin de no ms de 6 camas por ambiente, hasta procurar que la mayora sean habitaciones individuales teniendo presente que la habitacin simple tiene mayor flexibilidad e infectolgicamente es ms segura, pero tiene un mayor costo de inversin y operacin. En todo caso la tendencia es evitar habitaciones con ms de tres camas y cada habitacin, debe contar con un bao completo; en algunos hospitales se proponen habitaciones de cuatro camas con dos baos. En el proyecto del Instituto de Oncologa as como en el de Cardio Torcica se recomiendan habitaciones de una o dos camas, teniendo presente que en su mayora se tratar de pacientes que requieren un manejo especial. Cabe analizar el caso de los pacientes que se hospitalizan para quimioterapia y que frecuentemente tienen complicaciones como vmito o los pacientes quirrgicos que requieren ostomas para su evolucin. Por norma internacional se recomienda ubicar una cama de aislamiento por cada 20 camas de puerperio, una por 15 camas peditricas, y una por 15 por

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camas de cuidados a pacientes de estancia prolongada. Se recomienda que estas habitaciones de aislamiento tengan una donde se ubicarn facilidades de asepsia (lavamanos, cesto para mandiles, mesa de trabajo para preparacin de medicamentos y un coche para ropa sucia del paciente). Cada una de estas habitaciones debe tener su propio bao. En general y por norma las dimensiones mnimas recomendadas para las habitaciones son las siguientes: Adultos: 9,00 m2 por cama en cuarto individual. Adultos: 7,50 por cama para cuartos de dos camas. Adultos: 7,00 por cama para cuartos de ms de dos camas. Escolares: 5,00 m2 por cama. Pre-escolares: 3,50 m2 por cama. Aseo de paciente de 4,00 m2.

En el proyecto se proponen reas de aproximadamente 19,8m2 por habitacin, de acuerdo a los mdulos empleados, lo que est dentro de las recomendaciones mencionadas.

CONSULTA EXTERNA Estos servicios permiten ofrecer consultas de las distintas especialidades mdicas a los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. Para cumplir con estas actividades se realza la valoracin, el diagnstico y la prescripcin de los medicamentos necesarios para la rpida recuperacin de los pacientes, contando para tal fin con la ayuda de mtodos de diagnstico y tratamiento. Los pacientes que acuden a esta unidad pueden provenir de las unidades operativas de menor complejidad del sistema de salud (centros de atencin primaria), de Emergencia o pueden ser los pacientes que regresan despus de un ingreso hospitalario para el seguimiento y control de sus enfermedades. El servicio de consulta externa y los gabinetes funcionales de diagnostico y tratamiento deben tener acceso directo e independiente desde la parte externa del establecimiento de salud. Es deseable que su ubicacin est cerca del acceso desde el exterior del edificio y que cuente con vinculacin a las unidades de farmacia, imagenologa, anatoma patolgica, laboratorio y estadstica. Tambin, requiere fcil acceso y comunicacin a las unidades de docencia, dilisis, administracin y admisin hospitalaria. Esta unidad debe estar separada de las correspondientes a hospitalizacin y cuidados especiales. HOSPIPLAN 2011 Pgina 68

Como se ha mencionado antes, las circulaciones deben ser adecuadas a la funcin del servicio y para facilitar el trnsito de los pacientes ambulatorios y de las visitas. Hay que tener pendiente que los gabinetes auxiliares de diagnostico pueden recibir tambin pacientes internados, por lo tanto los pasillos tendrn un ancho mnimo de 2,20 metros, y las puertas de acceso sern de 1,20 metros. La tendencia actual es de incrementar el ancho de los pasillos a dos mdulos de 1,20 (2,40 m) dado el aumento de ancho de los nuevos diseos de camillas o el uso de las camas hospitalarias para movilizar los pacientes. Los consultorios de especialidades deben contar con acceso directo a los gabinetes funcionales de diagnostico y tratamiento, o de preferencia tener estos gabinetes adicionados a su estructura. Esta unidad debe contar con medidas arquitectnicas que permitan el acceso de personas con discapacidad, como rampas que tengan piso antideslizante, material incombustible y pendiente mxima del 6%. En este servicio se realizan las siguientes actividades30: Anamnesis y Examen Clnico del paciente para definir un diagnstico presuntivo. Formulacin de plan de trabajo para confirmar o establecer el diagnstico. Elaboracin de rdenes para exmenes auxiliares de diagnstico. Preparacin de las prescripciones de medicamentos con indicaciones para ser retiradas de la farmacia interna. Registro de informacin historia clnica nica institucional del paciente. Informacin y educacin al paciente sobre indicaciones generales de medicina preventiva as como de consejera psicolgica de ser del caso.

Buscando la calidad en atencin y la satisfaccin de los usuarios es recomendable que todo consultorio contemple dos reas individualizadas para la anamnesis y para el examen clnico que deber contar con una cortina o biombo de separacin. Se recomienda que los consultorios se agrupen en: Consultorios clnicos: Oncologa, Pediatra Oncolgica, Hematologa, Onco-hematologa, Cardiologa, Neumologa, Endocrinologa y nutricin, Gastroenterologa, Psicologa, Psiquiatra, Reumatologa entre otros. Consultorios para atencin de la mujer: Onco-Ginecologa. Consultorios infantiles: Pediatra Oncolgica y Cardiolgica.

30

Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008; se introducen comentarios y modificaciones basados en la experiencia de HOSPIPLAN

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Consultorios quirrgicos: Anestesia, Ciruga Oncolgica, Ciruga Cardio Torcica, Ciruga Ginecolgica, Urolgica, Otorrinolaringolgica, Ciruga Plstica entre otras. Consultorios de Estomatologa. Consultorios de Medicina Preventiva.

Las dimensiones mnimas recomendadas para los consultorios son para uno sencillo de 12m2 y para otros especiales como Cardiologa u Oftalmologa hasta 15m2; los gabinetes diagnsticos o teraputicos deben tener una extensin mnima de 7,5m2. Algunos servicios requieren reas especiales para realizar endoscopas como los servicios de Gastroenterologa y Urologa, ambas especializadas involucradas en patologas Oncolgicas con bastante frecuencia y utilizados para diagnstico y teraputica indirectas en Cardiologa. Estas salas deben tener 20m2 de superficie y su nmero va en relacin al nmero de camas, as debe haber una para hospitales de hasta 200 camas, dos entre 200 y 500 camas y tres si hay ms de 500 camas. Este nmero puede ser revisado si la incidencia de patologas es ms alta que la media general, lo cual es lgico al tratarse de centros de referencia nacional. Al analizar el reporte de pacientes de consulta externa de Oncologa clnica se reportan en el ao 2010 un total de 23.703 atenciones adems de las clnicas multidisciplinarias realizadas en nmero de 706 en 2010 (clnicas de tumores 274, de seno 202, de linfomas 64, de radioterapia 90, de toracopulmonar 50, de tiroides 8 y de tumores gastro-intestinales 18). Conociendo que actualmente laboran en el servicio 15 Mdicos, y dividiendo sus tiempos entre consulta externa y hospitalizacin, podramos calcular el nmero de atenciones anuales, con promedios entre 2 y 3 consultas por hora de acuerdo a las prcticas actuales, basadas en recomendaciones del servicio en base a la edad de los pacientes.

h s/ d ora h p os ita
Cabe comentar que en la realidad actual del servicio en el HCAM, existen algunas salvedades que deben considerarse sobre todo la existencia de un Tratante que labora 4 horas de 14h00 a 18h00; el resto de Mdicos estn en dos grupos de trabajo, el primero de 7h00 a 13h00 donde est la mayora de

21 00

RH RH a tu l c a

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MDJE S R IO FE E VIC MDTR ATANTE S

1 Pgina 70 9

2 2

ellos y un segundo grupo (3 Mdicos) que laboran de 13h00 a 19h00. Dada la realidad de funcionamiento de consulta externa actual, la gran mayora de consultas se hacen en la maana y parte de la tarde, pues las enfermeras trabajan hasta las 15h30 y eso dificulta las consultas posteriores, por lo que se procura solo atender controles y no consultas nuevas. Otro tema que se toma en cuenta en las proyecciones de consulta externa es que est definido respecto de la duracin mnima de las consultas 31 de pacientes de Oncologa General deben ser de al menos 20 minutos, mientras que las de Geronto-Oncologa deben durar no menos de 30 minutos; las primeras representan un aproximado de 40% del total de consultas. En todo caso y bajo un anlisis general el siguiente cuadro muestra las proyecciones de aumento del nmero de consultas con porcentajes decrecientes, as hasta 2014 se esperara subir un 12,5% anual, teniendo presente que se tratar de un hospital nuevo; luego hay disminuciones progresivas seguros de que los niveles de menor complejidad de la red de servicios mejorar su manejo y trabajar de forma eficiente la referencia y contrarreferencia de pacientes.

1 ,5 2 %

Bajo el mismo anlisis se calcula incrementos de RRHH progresivos, de 50% anual en mdicos tratantes y 100% de post-gradistas y residentes podra cubrirse los incrementos calculados en nmero de consultas de acuerdo al cuadro anterior, hasta el ao 2013: Por informes del servicio a la fecha estn laborando 15 mdicos y se incrementara en 8 para este ao. Si usamos el cuadro de clculo de la realidad usado antes para el ao 2010 y proyectamos los incrementos de personal mencionados podemos prever las siguientes proyecciones:
31

6 5% ,2 0

Datos proporcionados por el Dr. Fernando Checa, Jefe del Servicio de Oncologa del HCAM, que indica que estos temas estn legislados.

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21 00 21 01 21 02 21 03 21 04 21 05 21 06 21 07 21 08 21 09 22 00

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2 .7 3 2 .6 6 2 .9 9 3 .7 3 3 .9 7 4 .3 0 4 .8 2 4 .5 5 4 .3 8 4 .8 9 5 .4 1

horas/ hos pita

2011

50-100% 2 2 2 2

1 MD JEFE SERVICIO 14 MD TRATANTES En el anlisis de reas del programa mdico se definieron inicialmente 22 6 MD POSTGRADO consultorios que en un primer momento se consider un nmero adecuado de consultorios, pero que luego se increment a 33 tanto en Oncologa como para 4 MD RESIDENTE Cardio Torcica, nmero considerado como adecuado por el tipo de multihospital diseado, a pesar de que la recomendacin es tener un nmero de 25 consultorios entre el 5 y 10% del nmero de camas de dotacin normal. El
HCAM tiene actualmente 8 consultorios para Oncologa y otro nmero similar para Cardiologa, que en todo caso son insuficientes. Hay que tener presente que en los servicios de consulta externa se debern incrementar el nmero de horas de atencin, pues de no ser as en poco tiempo se requerirn ms consultorios. Actualmente la mayora de Mdicos del Servicio de Oncologa atienden en promedio alrededor de 4 horas la consulta. Si los consultorios atienden 8 horas, esta potencial necesidad de aumentar los consultorios quedara en mera teora. En todo caso, el siguiente cuadro deja ver esa tendencia potencial

horas/ hos pita

2012
MD JEFE SERVICIO MD TRATANTES HOSPIPLAN 2011 MD POSTGRADO

50-100% 1 20 Pgina 72 12 2 2 2

En todo caso la propuesta inicial de 22 consultorios para el Instituto de Oncologa, fue modificada a 33 luego de recoger los criterios de los

profesionales del servicio, y tiene en cuenta la necesidad de consultas de otras especialidades ntimamente relacionadas con la problemtica Oncolgica, de acuerdo al siguiente cuadro:

C N UT RO MD O ( 3 O S LO I S I S3 ) C
2C N UT R SO C L G CN A O S L O IO N OO A L IC 2C N UT R SC NA B N EP R P O E IM N O E P C L S O S L O IO O M IE T A A R C D IE T S S E IA E 2C N UT R SO C L G Q IR R IC O S L O IO N OO A U G A 2 C N UT R SC NA B N EP R P O E IM N O E P C L S O S L O IO O M IE T A A R C D IE T S S E IA E 2C N UT R SO C L G P D T IC O S L O IO N OO A E I R A 2 C N UT R SC NA B N EP R P O E IM N O E P C L S O S L O IO O M IE T A A R C D IE T S S E IA E 2C N UT R SD H M T -O C L G O S L O IO E E A O N OO A 2C N UT R N T IC N O S L O IO U R I 2C N UT R SE D C IN L G O S L O IO N O R OO A 1C N UT R SD H M T L G O S L O IO E E A OO A 1C N UT R P R T A M T L G O S L O IO A A R U A OO A 2C N UT R SP IC L G O S L O IO S OO A 1C N UT R P R P IQ IA R O S L O IO A A S U T A 1C N UT R P R N F OO A O S L O IO A A E R L G 1C N UT R P R D R A OO A O S L O IO A A E M T L G 1C N UT R P R C U IAP A T A O S L O IO A A IR G L S IC 1C N UT R P R O O R OL R G L G O S L O IO A A T R IN A IN OO A 1C N UT R P R O T L OO A O S L O IO A A F A M L G 2C N UT R M D IN P E E T A O S L O IO E IC A R V N IV 2O IC A P R C N E R P E E T AG N T A F IN S A A O S JE A R V N IV E IC 1A E P R P C N E C T O YR S C A I R A A A A IE T S R IC S E U IT C N

En el caso de Cardio Torcica, la propuesta genrica de consultorios en esta rea, que fue revisada con el Dr. Carlos Njera, es la siguiente:

C NU OI S I O( 3 OSL R M C S3) T O D
4C NUT R S A D L G CN A ae EG OTR O S LOIO CRI O L I ( r a C/H LE) O A C 4C NUT R S A D L G C I A E C L S O S LOIO CRI O L C SNILO O A N 4C NUT R S E E M L G ( s ir m ra y ta) O S LOIO DNU OO Ep o e s or s A t 4C NUT R S E M L G C I A E C L S O S LOIO NU OO L C SNILO A N 4C NUT R C U CRI - O IC O S LOIO IRG A D T RC A A O 2C NUT R EETO IS L G O S LOIO LCR - IOO F A 2C NUT R S E O S LOIO D CRI L G PD TI A AD O EI R O A C 2C NUT R S E E AO G O S LOIO DHMT L OA 1C NUT R N TI I -E DCIN L G O S LOIO UR N N OR OOA C 1C NUT R P E E C N P I OO -P IQI T O S LOIO RVNI - S L G S U R C A A A 2C NUT R S DNOOA O S LOIO OO T L G 1 A E P R P C NE CT O Y EUI A I N RA AA A I TS R I S RS C C E C T 2C NUT R MD I A RVNI A O S LOIO E IC P E E T N V

Cabe mencionar que otras especialidades que requieren mltiples interconsultas desde Oncologa son Cardiologa, Neumologa y Ciruga CardioTorcica, cuyas consultas estarn ubicadas en la otra torre de este multihospital, razn por la cual sera interesante definir algn mecanismo de interconexin dentro del diseo arquitectnico. Una de las opciones podra ser un tnel areo entre los pisos de consulta de una a otra torre.

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De acuerdo a las recomendaciones del Dr. Checa, los cuatro consultorios definidos en este proyecto para Medicina Preventiva, esto es 2 para consulta mdica y dos para consejera preventiva gentica, deberan ser analizados como todo un servicio aparte por la complejidad de esta actividad y la importancia y cantidad creciente de actividades que cumple en instituciones de referencia como la que se planifica. En el caso de Cardio Torcica esta implementacin depender de las decisiones sobre su funcionamiento. En ambas distribuciones de los consultorios se incluy un rea para tratamientos de pacientes crticos que se complican durante los procedimientos y que requieren intervenciones emergentes para salvar su vida y ser transportados a otras facilidades de cuidado intensivo. Uno de los temas que llaman la atencin al servicio de Oncologa es el incremento sostenido de casos nuevos de cncer en la consulta, con un promedio de 13% anual desde hace una dcada como se muestra en el siguiente grfico

PA CIEN TES N U EV O S EN CO N S. EXT. O N CO LO G A 2 -2010

1 .4 0 0 1 .2 0 0 1 .0 0 0 800 600 400 200 0
En todo caso es conveniente observar que la lnea de tendencia es siempre ascendente, pero encontramos al revisar los incrementos porcentuales de forma individual que hubieron algunos aos con decremento en la subida de casos nuevos como se observa a continuacin

1.268 935 1.050

673 387 427 369 463

668

805 666

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

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0 ,5

% ife e c l( c e e t d r n ia in r m no - d c e e t )# a ie t sn e o C n . e r m n o p c ne u v s o s E t O c lo aH A 2 0 x. n o g C M 0 0 -21 00
4, 6 53 %

0 ,4

0 ,3

2, 7 54 % 2, 7 08 % 2, 6 07 % 1, 5 61 % 1, 4 03 % 1, 0 23 %

0 ,2

0 ,1

0 20 00 -0 ,1 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 21 00

-07 % ,4 -1 , 8 35 %

-03 % ,0

Es ,2de esperar que las consultas especializadas tengan un incremento -0 progresivo algo exagerado durante los primeros aos del desarrollo del sistema y sobre todo la maduracin del Centro de Regulacin y sobre todo de su aceptacin de parte de los usuarios, lo que no se espera sea inmediato. En general se pudo obtener datos de estadsticas del 2009 del HCAM, que dejan ver que las consultas externas de Cardiologa, Neumologa, Oncologay Ciruga Cardio Torcica representaron juntas algo ms del 14% del total de consultas, como se aprecia en la siguiente tabla:
c n u se o s lta n re o p rta o d p rim ra e s e a o l to l ta CRI L G A D O O A C U C R I T R C A I G A D OI R A O C NU OO EML G A OC L G NOO A

1, 7 8 7 9 38 , 7 2 1, 6 3 7 9 1, 9 9 7 3 5, 2 5 8 6 32 8 8, 4 6 1. 4 4 % 5

13 0 ,5 24 4 11 5 ,0 15 0 ,5 42 9 ,4 3, 2 34 1 1. 1 27 %

Tt lCnu a HA - 09 oa os l s C M 0 t 2 %et t lc nu a HA dl oa os l s C M t Fuente: Informe Anual, HCAM, 2009

Cabe revisar la siguiente tabla en que observamos la distribucin de los pacientes de consulta externa de acuerdo al servicio que los atendi y a la

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forma de financiamiento del pago , esto es afiliados activos, cnyuges e hijos, jubilados, montepo y Seguro Social Campesino (SSC) y no afiliados.
CAR IOLOG D IA NE UMOLOG A ONCOLOG A CIR A UG CAR IO D T ACICA OR

1era CONSULTA EN EL AO AFILIADOSACTIVOS Seguro. Salud Indiv. Y Familiar Seguro. Riesgos del Trabajo Voluntarios S T AL UB OT Cnyuge Hijos <6aos S T AL UB OT Jubilado SSC Montepo S T AL UB OT No Afiliados S T AL UB OT T ALC NS T 2 0 OT O UL AS 0 9

33,448 170,823 889 20,907 192,619 18 13,317 13,335 147,371 11,967 7,713 167,051 9,679 9,679 382,684

1,350 5,720 3 556 6,279 0 0 0 9,990 462 533 10,985 363 363 17,627 4.61%

1,105 1,105 3 342 1,450 0 0 0 7,818 299 424 8,541 262 262 10,253 2.68%

1,550 8,455 5 656 9,116 0 2 2 6,760 1,018 480 8,258 471 471 17,847 4.66%

244 1,403 1 87 1,491 0 2 2 1,226 199 47 1,472 78 78 3,043 0.80%

18,336

37.60%

0.01%

29,256 1,174 48,770

59.99% 2.41%

Fuente: Informe Anual, HCAM, 2009

Como se aprecia del total de consultas de estas especialidades, la gran mayora de consultas (59,99%) se otorgaron al grupo de jubilados, montepo y seguro social campesino, con predominio manifiesto de los jubilados que usaron el 88% de estas consultas. De las 48.770 consultas realizadas y mostradas en este cuadro, el 36,14% corresponden a Cardiologa, 36,6% Oncologa, 21,02% Neumologa y 6,24% Ciruga Cardio Torcica. De este mismo informe se desprende que de las cuatro especialidades analizadas, la que ms tiene Mdicos trabajando es Oncologa (13) seguida por Neumologa (7), Cardiologa (6) y finalmente Ciruga Cardio Torcica (4). Los pacientes presentan una distribucin esperada por sexo y edad como lo demuestra la tabla que se muestra a continuacin.
DISTRIBUCIN DE PACIENTES POR SEXO Y POR EDAD CARDIOLOGA, NEUMOLOGA, ONCOLOGA, CIRUGA CARDIO-TORCICA: H AM 2009 C
S O EX #Mdicos H OMBR ES MUJER ES de 1 a 11 m es es de 1 a 1 4 aos <1 es m TOTAL GR UPOS D ED E AD de 15 a 40 aos de 4 a 6 1 0 aos de 61 y m s total

30

23,672
46.07%

27,707
53.93%

51,379

0
0.00%

0
0.00%

49
0.10%

4,075
7.93%

17,765
34.58%

29,490
57.40%

51,379
100.00%

Fuente: Informe Anual, HCAM, 2009

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Este cuadro seguramente cambiar con la nueva poltica de atencin a hijos hasta los 18 aos y por supuesto a las cnyuges de los afiliados; es posible deducir que ser necesaria la atencin en unidades peditricas de estas especialidades, a pesar de que el porcentaje de enfermos en el grupo de menores de un ao es inexistente y de 1 a 14 aos es muy bajo (0,10%). No fue factible diferenciar las intervenciones quirrgicas con los datos recibidos, pero teniendo en cuenta que el 15,54% de consultas correspondieron a estas especialidades podramos inferir con alguna seguridad que las ciruga podran corresponder a ese mismo porcentaje del total de 6.815 cirugas realizadas en 2009 en el HCAM, es decir las 206 de Cardiotorcica y 961 de otras especialidades que podran corresponder a Oncologa. Esta inferencia se hace dado que los datos de atenciones en Oncologa solo tienen en cuenta los pacientes clnicos, mientras que los quirrgicos son asumidos por cada uno de los servicios especializados32 (Ciruga General, Ginecolgica, Plstica, Urolgica, etc.) UNIDAD DE ONCOLOGA En algunos hospitales se define el servicio de Oncologa como un servicio especializado que se encarga del tratamiento y seguimiento mdico de los pacientes con cncer. Esta unidad est dedicada a los cuidados clnicos y teraputicos del enfermo oncolgico articulado con otros servicios ambulatorios como ayuda al diagnstico y consulta, o con los servicios de hospitalizacin. En este servicio se han incluido los tratamientos a base de radiaciones ionizantes y de drogas antineoplsicas, los cuales se pueden combinar o aadir en forma individual a los tratamientos quirrgicos. En estos servicios especializados se ofertan dos mtodos teraputicos: radioterapia y quimioterapia. Un tercer mtodo es la ciruga, actividad que se realiza como parte de la unidad quirrgica del hospital. En el HCAM es como se trabaja, lo que dificult en algn grado la obtencin de estadsticas de los tratamientos quirrgicos. Los diferentes tipos de terapia descritos pueden ser proporcionados en forma ambulatoria en una unidad especialmente acondicionada para ello, que facilite que el paciente acuda a recibir su tratamiento segn una programacin de citas, lo que se har en el Hospital del Da sin que requiera internamiento. Es diferente el caso de la braquiterapia de baja
32

Dr. Fernando Checa, Jefe del Servicio de Oncologa del HCAM

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tasa de dosis en que el paciente requiere permanecer al menos 72 horas hospitalizado. La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "cerca". Tambin llamada curiterapia, es una forma de tratamiento radioterapetico donde istopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento. La braquiterapia es comnmente usada como un tratamiento eficaz para el cncer de cervix33,prstata, mama, y piel y tambin se puede usar para tratar tumores en muchos otros sitios del cuerpo. La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinacin con otras terapias como la ciruga, la radioterapia externa y la quimioterapia34. La braquiterapia comenz en 1901 (poco despus del descubrimiento de la radiactividad por Henri Becquerel en 1896) cuando Pierre Curie propuso a Henri-Alexandre Danlos que una fuente radioactiva podra insertarse en un tumor35,36. Se descubri que la radiacin redujo el tamao del tumor. Independientemente, Alexander Graham Bell tambin sugiri el uso de radiacin de esta manera. En el siglo XX, las tcnicas para la aplicacin de la braquiterapia se iniciaron en el Instituto Curie en Pars y en Danlos de San Lucas y el Memorial Hospital de Nueva York por Robert Abate. Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en trminos de la colocacin de la fuente radiactiva son intersticial y de contacto. En el caso de la braquiterapia intersticial, las fuentes se colocan directamente en el tejido blanco de la zona afectada, como de la prstata o de la mama. Braquiterapia de contacto implica la colocacin de la fuente de radiacin en un espacio junto al tejido blanco. Este espacio puede ser una cavidad corporal (braquiterapia endocavitaria) como del cervix, el tero o la vagina; un cuerpo lumen (braquiterapia endoluminal), como la trquea o el esfago; o en el exterior (braquiterapia de contacto superficial), como la piel. Una fuente de radiacin tambin se puede colocar en los vasos sanguneos (braquiterapia endovascular) para el tratamiento de la re-estenosis coronaria del stent.
33 34 35 36

Gerbaulet A et al. (2005). Cervix carcinoma. En Gerbaulet A, Ptter R, Mazeron J, Limbergen EV. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Belgium: ACCO.

http://es.wikipedia.org/wiki/Braquiterapia
Gupta VK. (1995). Brachytherapy past, present and future. Journal of Medical Physics 20: pp. 31-38 Nag S. A brief history of brachytherapy. Consultado el 25th September, 2009.

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Est demostrado que el tratamiento ambulatorio evita las complicaciones relacionadas a infecciones nosocomiales en estos pacientes inmunodeprimidos. Este tipo de unidad especializada debe tener acceso a los servicios de apoyo al diagnstico como laboratorio y anatoma patolgica, consulta externa y otras unidades funcionales del hospital. Adems el rea destinada a quimioterapia ambulatoria necesita acceso desde el exterior del edificio para los pacientes programados. En el caso de este proyecto de multi hospital, el servicio de Oncologa es la base primordial de uno de los dos Institutos planificados. El acceso de ingreso a la unidad, y los correspondientes a los ambientes de tratamiento, vestidores y servicios higinicos deben facilitar el trnsito de pacientes en silla de ruedas y andaderas. Los pasillos de accesos a las salas de tratamiento del acelerador lineal, terapia superficial, braquiterapia y quimioterapia deben permitir la libre circulacin de las camillas. Se deben considerar como zonas de acceso restringido solo al personal y pacientes a aquellos ambientes de tratamiento con fuentes radioactivas. El rea de radioterapia se debe ubicarse en el primer nivel de la edificacin de preferencia, y los bunkers para los aceleradores lineales pueden ser ubicados en el subsuelo. En este proyecto estos bunkers irn bajo el primer nivel de un rea verde en la parte norte del terreno. El blindaje de los ambientes debe asegurar la proteccin necesaria y se trata de paredes de hormign especial de algo ms de un metro de espesor; las puertas pueden tener alma de plomo o aleaciones nuevas que las hacen ms livianas. Las caractersticas del blindaje dependen del nivel de energa y tasa de dosis de los sistemas de tratamiento, as como de los elementos radioactivos empleados. Los equipos que se utilizan en radioterapia demandan importantes suministros elctricos, que van de 240 a 480 VAC, 45 KVA por equipo, lo cual obliga a considerar la inclusin de transformadores especiales para este uso. Radioterapia Los dos recursos tecnolgicos usados en este tipo de terapia son:

Braquiterapia, utiliza fuentes radioactivas selladas las cuales se colocan temporalmente en el paciente en forma intracavitaria,

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intersticial o se implanta superficialmente. De acuerdo a la fuente radioactiva utilizada puede ser de baja, media y alta tasa de dosis. Teleterapia: fuente de radiacin es externa al paciente. Se usan para este fin: unidades de Cobalto 60, ortovoltaje, terapia superficial y aceleradores lineales.

En este servicio se realizan las siguientes actividades: Consulta mdica para el planeamiento y programacin de la terapia, aunque estos temas suelen ser definidos en la consulta externa. Preparacin del paciente, lo que incluye en casos necesarios la confeccin de moldes para inmovilizarlo durante las terapias. Preparacin de radioistopos. Aplicar las radiaciones ionizantes por los diferentes mtodos analizados. Efectuar el procesamiento de los resultados obtenidos. Mantener en aislamiento a los pacientes en terapia con potencial emisin radiactiva. Adoptar las acciones para proteccin y seguridad del paciente, personal y ambiente.

Dependiendo de la demanda del servicio y las necesidades de resolucin se pueden disear dos tipos de unidades o centros de oncologa:

Grado I: brinda los servicios de teleterapia, braquiterapia y quimioterapia. El equipamiento mnimo es: unidad de cobalto 60, terapia superficial, braquiterapia de baja tasa de dosis manual con fuentes de Cesio 137, unidad de radiodiagnstico o simulador, y equipo de dosimetra. Grado II: presta los servicios de teleterapia, braquiterapia, terapia con radiacin con radionclidos, quimioterapia y en forma opcional radiociruga. El equipamiento mnimo incluye: unidad de cobalto 60 o un acelerador de 4-6 MV, un acelerador lineal de 15-20MV con fotones y electrones, terapia superficial, simulador, sistema de planeacin, braquiterapia de baja tasa de dosis manual con fuentes de Cesio 137, braquiterapia de alta tasa de dosis de carga diferida o remota, equipo de dosimetra con capacidad de generacin de iso-dosis y medicin de dosis 3D, calibrador de radionclidos y cmara gamma de doble cabezal.

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La OPS recomienda la instalacin de un servicio oncolgico grado II para una poblacin de un milln de habitantes. En el HCAM se tienen actualmente dos aceleradores lineales y en el Instituto de Oncologa se instalarn dos adicionales. Hay que recordar que se trata de un Instituto que deber atender las referencias nacionales de pacientes. Zona de atencin Sala de preparacin y observacin de pacientes que deber tener una dimensin de al menos 6,00 m2. Sala de simulacin: destinada a preparar y simular el tratamiento al paciente. Debe estar localizado en un rea de acceso restringido y sus dimensiones dependern de del tipo de equipos que se utilicen. Debe contar con zona de comando y generador. El rea de comando ser de 6,00 m2. Sala de tratamiento (acelerador lineal o cobalto 60) Dimensiones: Debe contar con espacios para el cuarto de mquinas y rea de comando de 6,00 m2. Los vestidores de pacientes se ubicarn inmediatos en el exterior de la sala. Se trata de un habitculo independiente que cuente con proteccin radiolgica, barreras primarias y secundarias, lo que se conoce en nuetro medio como bunker. Se cuidar que exista visualizacin directa del operador y paciente al ingreso de la sala. El ambiente debe contar con sistema de deteccin de radiaciones y lmpara con alarma sonora que indique que el equipo de radiacin est en uso. Sala de braquiterapia de alta tasa dosis. Debe contar con espacios para el cuarto de mquinas y rea de comando de 6,00 m2. Los vestidores de pacientes se ubicarn inmediatos en el exterior de la sala. Igualmente deber estar ubicado en un bunker con proteccin radiolgica, barreras primarias y secundarias. Sala de braquiterapia de baja tasa dosis. Con iguales caractersticas que el anterior, requiere ambientes para cuarto de mquinas, puesto de enfermera y rea de comando de 6,00 m2. Los vestidores de pacientes se ubicarn inmediatos en el exterior de la sala. Los requisitos de seguridad son los mismos. Adems se debe considerar un quirfano para braquiterapia a alta y baja tasa de dosis, la cual debe tener un espacio suficiente para tener un

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arco en C adems del equipo normal del quirfano. Debe contar con transfer, vestidor, lavabos para cirujanos, rea de lavado de material y cuarto sptico. En casos de paciente tratados con Cs, Ir e implantes de baja tasa de dosis se dispondrn de ambientes de hospitalizacin que cumplan con sistemas de proteccin de radiaciones.

RE DERADIOT RAP A E IA
2AMBIENTESACELERADORESLINIALES AMBIENTE PARA BRAQUITERAPIA AMBIENTE PARA SIMULADOR AMBIENTE COMN PARA FISICOS-MEDICOS(5 FSICOSEN 3TURNOS) AMBIENTE DE PLANIFICACION PARA FISICOS- MEDICOS BODEGA PARA ESTRUCTURAS DE INMOVILIZ ACION PARA PACIENTES INGRESO PARA PACIENTES SALA DE ESPERA PARA PACIENTES Y FAMILIARES(20PERSONAS) 2CONSULTORIOS AMBIENTE PARA TOMOTERAPIA AMBIENTE PARA DOCIMETRIA OFICINA PARA MEDICOS 2AMBIENTESPARA AREA DE TRABAJO DE MEDICOSY FISICOS-MEDICOS REA DE CONFORT AMBIENTE PARA SALA DE REUNIONES(12PERSONAS)

Quimioterapia En esta parte del servicio de Oncologa, que funcionar una parte en el Hospital del Da, se realizan las siguientes actividades:

Planeamiento y programacin de las acciones de quimioterapia. Preparacin del paciente. Administracin de soluciones quimioteraputicas. Observacin de pacientes post terapia. Registrar las acciones realizadas durante el tratamiento del paciente. Instruir al paciente y sus familiares sobre los efectos y consecuencias de la quimioterapia.

Sala de aplicacin de drogas antineoplsicas. Se requiere un rea de 7,00 m por puesto, los cuales se pueden separar por biombos o tabique para brindar privacidad a los pacientes. Actualmente en el HCAM el rea donde se realiza la quimioterapia ambulatoria es insuficiente y los
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pacientes que requieren internamiento comienzan su tratamiento en los pasillos esperando que el anterior sea dado de alta a medio da y pueda ser ingresado en el servicio. Tambin, se puede considerar la posibilidad de contar con puestos o mdulos individuales, en las que el paciente reciba visitas durante el tratamiento. Contar con una estacin de enfermera por cada 12 puestos o mdulos. Cada sala de estas debe contar con el siguiente mobiliario equipamiento bsico: 1) Balanza, 2) Bomba de infusin, 3) Coche reanimacin cardiorrespiratoria, 4) Flujmetro con humidificador, Lavamanos, 6) Mesa rodable multiuso, 7) Oxmetro de pulso, Portasuero, 9) Sillones, 10) Unidad de succin. y de 5) 8)

Sala de procedimientos: un ambiente de al menos 16m2 utilizado para realizar exmenes como mielograma, biopsia de mdula, punciones lumbares e instalacin de catteres venosos centrales. Sala de preparacin de drogas antineoplsicas. Un ambiente de por lo menos 6m2 que debe ubicarse cerca de la estacin de enfermera o de observacin de pacientes. En la propuesta actual, en la torre de Oncologa las dos reas propuestas se describen a continuacin:

RE DEQUIMIOT RAP A E IA
1AMBIENTE PARA SILLONES DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA (15sillones 7 m2por silln) 1CONSULTORIO DE PSICOLOGA 1SALA PARA VOLUNTARIADO 1ESTACIN DE ENFERMERA AMBIENTE PARA UTILERA LIMPIA AMBIENTE PARA UTILERA USADA 1AMBIENTE PARA ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO SALA DE ESPERA PARA FAMILIARES (15*2*1,4M2) REA DE CONFORT PARA EL PERSONAL BATERA SANITARIA PARA EL REA

CUIDADOS INTENSIVOS
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Estos servicios hospitalarios tienen como finalidad brindar atenciones especiales a los pacientes provenientes de las unidades de emergencia, centro quirrgico, centro obsttrico y ciruga ambulatoria, sean producto de intervenciones de rutina (rehabilitacin) o de complicaciones severas de estas. Est destinada a la atencin de pacientes con posibilidad de recuperacin total o parcial, que precisan de servicios integrales de atencin mdica y enfermera en forma permanente y constante durante el tiempo que permanezca en sus instalaciones. Se caracterizan por contar con equipos de alta tecnologa y especializados, usados en los casos crticos que los requieren, para apoyo cardiorrespiratorio intensivo y otros necesarios para el tratamiento de los pacientes crticos o los que requieren vigilancia especial. En los Institutos planificados para este multi-hospital se requerirn Unidades de Cuidados Intensivos de distinta magnitud pues en Oncologa el uso de estas facilidades es menos frecuente que en Cardio Torcica, por lo que se recomendaron 17 y 36 camas respectivamente, todas equipadas con monitores completos y acceso a gases medicinales. Los denominados cuidados intermedios corresponden en esta propuesta a las reas de recuperacin en las reas quirrgicas y en menor grado en salas de exmenes que requieren sedacin profunda. Observemos la propuesta de los dos servicios de Cuidados Intensivos en los Institutos de Oncologa y Cardio Torcica:

U IO C L G C N O O A
6C B U O IN IV U L S ( U C L S D ID A E P S-Q I GC O T UR R I O C N X N SE T IC SS F IE T S O E IO E L C R A U IC N E 6C B U O IN IV U L S ( U C L S D ID A E E T IC SS F IE T S L C R A U IC N E ) C NIN T L C N SD G S SY O S A A IO E E A E CNC S ) C NIN T L C N SD G S SYC N X N S L IO O S A A IO E E A E O E IO E C NIN T L C N SD O S A A IO E E

2C B U O IN IV U L SP R U C L S D ID A E A A P CE T S E I T I O A I N E P D RC S G S SYC N X N SE T IC SS F IE T S AE O E IO E L C R A U IC N E

1C B U OP R P C N E U C L A A A IE T S SP I O P D RC S TC S E I T I O C NIN T L C N SD G S SY O S A A IO E E A E C N X N SE T IC SS F IE T S IN IV U L A A D LR S OC NS T M D O E IO E L C R A U IC N E . D ID A IZ D S E E T O IS E A E P E I D E E C D D A E(d p fe n iac np re e d v rio R S N IF R N IA A E IR e re re c o a d s e id ) 2C B U O P R P C N E U C L S A A A IE T S SP I O C NIN T L C N SD G S SYC N X N S TC S O S A A IO E E A E O E IO E E T IC SS F IE T SIN IV U L A A D LR S OC NS T M D P E I L C R A U IC N E D ID A IZ D S E E T O IS E A E R S N D E E C D D A E(d p fe n iac np re e d v rio IF R N IA A E IR e re re c o a d s e id )

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U I C D - T R IC C AR IO O C A
2C B U O IND U E ( P S -Q IR R IC ) C N INS AL IO SD G E Y U C L S IVID AL S OT U G O O T AC NE E AS S C NE IO SE T IC S FIC NT S O X NE L C R AS U IE E 2C B U O M T E C N 3C U C L S L IPL S O AMAS C A U ( P S -Q IR R IC ) C NINS AL IO S AD NA OT U G O O T AC NE D G E YC NE IO SE T IC S FIC NT S E AS S O X NE L C R AS U IE E 2C B U O IND U E ( U C L S IVID AL S E T IC S FIC NT S L C R AS U IE E C R N R S ) C NINS AL IO SD G E YC NE IO S O O A IO O T AC NE E AS S O X NE

2C B U O M T E C N 3C U C L S L IPL S O AMAS C A U ( C R N R S ) C NINS AL IO SD AD NA O O A IO O T AC NE E G E YC NE IO SE T IC S FIC NT S AS S O X NE L C R AS U IE E 2C B U O IND U E ( U C L S IVID AL S E T IC S FIC NT S L C R AS U IE E N U O O A ) C N INS AL IO SD G E YC NE IO S EM LG O T AC NE E AS S O X NE

2C B U O M T E C N 3C U C L S L IPL S O AMAS C A U ( N U O O A ) C N INS AL IO SD AD NA EM LG O T AC NE E G E YC NE IO SE T IC S FIC NT S AS S O X NE L C R AS U IE E 2C B U O M T E D U C L S L IPL S E 3C AMASPAR P C N E P D T IC S A A IE T S E I R O G E YC NE IO SE T IC S FIC NT S AS S O X NE L C R AS U IE E C NINS AL IO SD O T AC NE E

1C B U OPAR P C N E P D T IC SA L D S U C L A A IE T S E I R O IS A O C N INS AL IO SD G E Y O T AC NE E AS S C NE IO SE T IC S FIC NT S IVID AL AD D LR S OC N S T MA D O X NE L C R AS U IE E IND U IZ AS E E T O IS E E PR S N D R NC A D AIR (de preferenc c pa E I IFE E IAD E E ia on redesde v idrio) 1C B U OPAR P C N E P D T IC SA L D SP R O IG N C NC NM M R N U C L A A IE T S E I R O IS A O A A X E A I O E B A A E T A O P R A C N INS AL IO SD G E YC NE IO SE T IC S FIC NT S X R -C R E O T AC NE E AS S O X NE L C R AS U IE E IND U IZ ASD LR S OC N S T MA D PR S N D R NC A D AIR (de IVID AL AD E E T O IS E E E I IFE E IAD E E preferenc c pa ia on redesde vidrio) 2C B U O PAR PAC NT S S P IC S C NINS AL IO SD G E YC NE IO S U C L S A IE E T O O T AC NE E AS S O X NE E T IC S FIC NT SIND U IZ ASD LR S OC N S T MA D PR S N L C R AS U IE E IVID AL AD E E T O IS E E E I D R NC A D AIR (de preferenc c pa IFE E IAD E E ia on redesde vidrio) 2C B U O IND U E ( M L IP O IT ) C N INS AL IO SD G E Y U C L S IVID AL S UT R P S O O T AC NE E AS S C NE IO SE T IC S FIC NT SYC O X NE L C R AS U IE E APAC ADD AL E G U C ID E B R AR NA AMA YE U SD Q IPO E D L IS IS LaIrecomendacin general es de dotar al servicio de una cama de

aislamiento por cada 5 de UCI o por cada 20 de cuidados intermedios. Los servicios de cuidados intensivos requieren vinculacin directa con la emergencia, los centros quirrgicos y los servicios de apoyo al diagnstico. Adems, debe contar con comunicacin y fcil acceso a la unidad de hospitalizacin, ciruga ambulatoria y la admisin hospitalaria. Debe ubicarse en un lugar aislado acsticamente de los ruidos del ambiente exterior y con circulacin restringida para las visitas. Contar con zonas de circulacin semirestringida que mantengan en contacto directo al rea de cuidados intensivos con los intermedios, debido que entre estas reas existe una vinculacin funcional y administrativa. Esta es una razn ms para que los centros quirrgicos y sus reas de recuperacin estn cerca de UCI.
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Los corredores en este sector del hospital deben ser amplios para permitir el libre ingreso, circulacin y giro de las camillas (usar el criterio de ancho mnimo de 2,40m). Por temas de seguridad y por lo delicado de las atenciones y uso intensivo de equipo altamente tecnificado, se recomienda que se disee un doble circuito de energa elctrica, uno de ellos conectado al sistema de emergencia del edificio que debe contar con sistema de cambio automtico; el sistema de iluminacin de emergencia es tambin indispensable. La temperatura del rea deber ser mantenida entre 24 y 26C para lo que se requiere un sistema de aire acondicionado mixto que permita calefaccin, refrigeracin, ventilacin y extraccin de aire con filtros. En este servicio se realizan las siguientes actividades:

Ofertar facilidades de internamiento especial para pacientes crticos o que requieren actividades teraputicas, diagnsticas y monitoreo permanente durante las 24 horas del da. Esto requiere recurso humano de alta especialidad que permita brindar estos servicios las 24 horas. Igual que en otras reas, debe registrarse toda la asistencia mdica y de enfermera prestada. Brindar asistencia nutricional a los pacientes internados. Se deber dar facilidades para alimentacin oral, nutricin enteral y parenteral. Cumplir con los requerimientos de informacin de los familiares y acompaantes de los pacientes, para lo que se requieren espacios propicios para ello.

Se requiere tener estaciones de enfermera suficientes, de acuerdo a la norma los servicios de UCI deberan tener entre 6 y 12 camas, pues ese es el nmero ideal para control desde una estacin de enfermera tradicional, pero los avances de la medicina permiten monitorear a distancia un nmero mayor de pacientes. En todo caso se recomienda una estacin para UCI Oncologa y dos para UCI Cardio Torcica. Se debe diferenciar claramente las reas de circulacin no-restringida o rea negra que corresponde al espacio arquitectnico de circulacin libre que antecede a las reas de transferencia y de trabajo del personal mdico y enfermera y aqu se encuentran las salas de espera para familiares y reas administrativas del servicio.

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Luego se halla la zona semi-restringida o rea gris que es el espacio arquitectnico de circulacin restringida por el espacio de transferencia que da entrada y salida a la zona de tratamiento de pacientes, se encuentran aqu le rea para cambio de botas (7,2 m 2), el transfer de camillas (12 m2), y se recomienda un rea de unos 11m2 para la preparacin y almacenamiento de soluciones para alimentacin de pacientes. Por ltimo est el rea blanca restringida solo para personal mdico, de enfermeras y otro personal que debe ingresar a travs de los filtros de seguridad donde se realiza el cambio de botas. Aqu se hallan los cubculos de tratamiento que de preferencia debern ser individualizados con tabiques que permitan visualizar al paciente desde la estacin de enfermera. El rea mnima es de 16m2 por cama y en servicios especializados como unidades coronarias deber ser de la menos 20m2. Los ambientes deben contar con instalaciones de oxigeno, aire comprimido, gases medicinales, vaco clnico, aire acondicionado, llamada de enfermera y la posibilidad de monitorizacin centralizada. Los ambientes determinados para aislamiento debern ser sellados con presin positiva o negativa segn sea el caso. Cada cubculo tendr dos tomas de oxgeno, dos tomas de vaco y una toma de gases medicinales. Cada dos camas, debe existir un lavamanos accionado a pie o a codo. La iluminacin podr ser artificial, contando con una fuente central y fuentes individuales en la cabecera de cada cama. Los cubculos debern estar amoblados con camas de tipo ortopdico o articuladas rodables, con doble comando para los pies, laterales, cabecera y pies rebatibles, mesa de noche (velador clnico), mesa de acero inoxidable para mltiples usos, papelera con tapa y gradillas de dos peldaos; adems se deben instalar un riel porta venoclsis, flujmetro con humidificador, flujmetro para gas medicinal unidad de succin. Los equipos necesarios en estas unidades son: 1) Bomba de infusin por cada cuatro camas (mnimo dos en la unidad), 2) Ecocardigrafo, 3) Electrocardigrafo, uno cada ocho camas (mnimo dos en la unidad), 4) Equipo de radiologa porttil, 5) Equipo de desfribrilacin y
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sincronizador, (mnimo uno por cada cuatro camas), 6) Marcapasos transitorios o externos, (mnimo uno cada cuatro camas), 7) Monitor desfibrilador cada cuatro camas (mnimo dos en la unidad), 8) Monitor multi-vector por cama, con mdulo central de comando, 9) Oxmetro de pulso porttil cada cuatro camas (mnimo dos en la unidad), 10) Respirador mecnico volumtrico con presin positiva cada tres camas (mnimo dos en la unidad), 11) Sistema de aspiracin torcico (agua o electrnico), al menos uno por cada cuatro camas, 12) Sistema porttil de aspiracin, al menos uno por cada cuatro camas. Tambin se requiere un rea para camillas y sillas de ruedas, as como ambientes para manejo de desechos comunes y bio-peligrosos por separado, que deberan estar en un extremo del servicio con posibilidad de acceso desde el exterior para su disposicin hacia el depsito final de desechos del hospital. EMERGENCIA El servicio de emergencia tiene como funcin la clasificacin, admisin, evaluacin, estabilizacin y tratamiento oportuno e inmediato de pacientes no programados que acuden por problemas de salud de inicio sbito y que pueden comprometer su vida e integridad37. Esta unidad debe funcionar de forma ininterrumpida durante todo el ao, y debe ofrecer una rpida recepcin del paciente, identificacin, triage y transferencia a otros servicios para completar el diagnstico o tratamiento. Una de las caractersticas de este servicio es que los pacientes son transferidos al domicilio o a otros servicios y no deben permanecer ms de 24 horas, lo que se har de preferencia en las reas destinadas a observacin. En esta unidad se atendern emergencias relacionadas a la complejidad del multi hospital, y en casos determinados las enviadas desde la red primaria de salud, especialmente las relacionadas con trauma torcico que requieran tratamiento de especialidad. En adicin, esta unidad tambin colaborar en la recepcin y manejo de victimas masivas en situaciones de emergencias y desastres.

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Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008; se introducen comentarios y modificaciones basados en la experiencia de HOSPIPLAN

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El servicio de emergencia debe vincularse de forma directa con el centro quirrgico, los servicios de diagnstico de alta complejidad y cuidados intensivos e intermedios. Tambin debe tener comunicacin y fcil acceso a medicina transfusional, anatoma patolgica y hospitalizacin. Desde emergencia debe haber acceso a hospitalizacin. Una discusin presente es la necesidad de contar con un quirfano en emergencia o de ubicar emergencia cerca del centro quirrgico. En este proyecto no se recomienda el quirfano en emergencia, pues se considera que no es eficiente en un anlisis de costo efectividad, especialmente por los costos de instalacin, mantenimiento y funcionamiento y por las instalaciones especiales que requiere. Por algunas de las consideraciones mencionadas se recomienda que todos los quirfanos estn concentrados en un solo centro quirrgico. Emergencia es uno de los puntos lgidos en lo relacionado a la movilidad de un hospital y este no es la excepcin; requiere un acceso amplio, de uso exclusivo para los vehculos de emergencia (los pacientes pueden llegar en ambulancias o en vehculos de otros tipo, incluso particulares) y de una sola va; el ancho de este acceso debe ser mnimo de 3,00 m y debe tener puertas automticas en sentido transversal. Junto al acceso debe existir un ambiente para descontaminacin de heridos que cuente con varias duchas tipo telfono y al menos una ducha de presin. Las rampas en este servicio deben ser de por lo menos 2,00 m de ancho entre pasamanos y como es habitual con pendientes de menos de 6%. Debe existir un vestbulo amplio con sala de espera cmoda para familiares y junto a esta un ambiente para informarlos del estado de sus enfermos; ambientes para denuncia de violencia intrafamiliar y sexual, y ambiente para el personal de seguridad. Dependiendo del estado y evolucin mostrada por los pacientes aceptados en emergencia, en este servicio se puede:

Triage del paciente y sin ingresar, recibe el alta o transferencia al servicio de consulta externa, si su patologa no representa especial gravedad y riesgo para su salud. Triage del paciente, ingreso al servicio donde se utilizarn medios diagnsticos y teraputicos, ingreso a observacin en emergencia, y una vez recuperado ser dado de alta. Triage, ingreso a emergencia, sometido a actividades de diagnstico y tratamiento, y luego ingreso al servicio de
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hospitalizacin o bien traslado a otro centro de mayor capacidad de resolucin. As es claro que el tipo de pacientes que llegan a emergencia pueden ir desde pacientes sin ningn riesgo hasta politraumatizados cuya vida misma est en riesgo, pasando por toda la gama posible de enfermos. Esta caracterstica obliga a organizar una atencin de complejidad progresiva que cumpla las siguientes actividades:

Evaluacin y triage de pacientes y heridos. Primeras atenciones a los pacientes. Realizar procedimientos de urgencia. Prestar apoyo diagnstico y teraputico por 24 horas. Mantener en observacin a pacientes hasta 24 horas. Atender la demanda masiva en casos de emergencias y desastres Tambin se realizar el manejo de crisis de pacientes psiquitricos,

En otros proyectos similares se ha recomendado que el ambiente de Triage, que es el primer filtro para la clasificacin de los pacientes que ingresan a la emergencia, debe contar con al menos dos consultorios de de 18,00 m2 con ambientes separados para anamnesis y examen clnico. Estos consultorios podrn ser atendidos por Mdicos Familiares o Emergencilogos o incluso Enfermeras capacitados para esta actividad. Aqu se definir si el paciente ingresa a emergencias, es dado de alta o diferido a consulta externa. Esta rea est en contacto con muchos pacientes durante todo el da y la noche y requiere algunas condiciones bsicas para su funcionamiento adecuado y para garantizar la bioseguridad a los usuarios internos y externos; as: Debe contar con un sistema de ventilacin que reduzca la exposicin de infecciones transmisibles al personal, pacientes y familiares. Debe contar con conexiones de oxgeno y vaco. La puerta tendr un ancho mnimo de 1,60 metros para permitir el acceso de camillas

Debe tener al menso los siguientes equipos e instrumental: 1) Balanza con tallmetro, 2) Recipiente para desechos con pedal, 3) Chaselong o

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camilla para examen, 4) Escritorio, 5) Gradilla de dos peldaos, 6) Flujmetro con humidificador, 7) Mesa para uso mltiple rodable, 8) Negatocospio y/o acceso a PACS de Imagenologa, 10) Sillas, 11) Riel porta venoclsis, 12) Taburete giratorio rodable, 13) Unidad de succin. En lo relativo al nmero de cubculos, la norma indica que debera existir uno por cada 1.100 atenciones brindadas al ao o por cada 400 ingresos (51.379 consultas de las especialidades analizadas / 1.100 = 47 cubculos 16.557 altas hospitalarias / 400 = 41 cubculos). En el diseo de este multi hospital, la emergencia es entendida como una de las reas comunes, pero dada la diferente necesidad de este servicio, se propone un servicio general con un ala para cada Instituto, relacionado con la torre correspondiente. Para Oncologa se piensa ser suficiente con 10 cubculos y para Cardio Torcica 12, de acuerdo a la siguiente tabla:

E RG NC ME E IA
AMBIENTES DE EVALUACION Y TRATAMIENTO
AREA DE TRIAGE 4 CAMILLAS AL D CAR IOT C A E D OR ICA 1AMBIENTE PARA VALORACIN T AUMA T C (2camillas) R OR ICO 2AMBIENTE PARA C AD C T OSCOR UID OS R IC ONAR (2camillas) IOS 1AMBIENTE GENRICO (CL A)(4camillas) NIC 1AMBIENTE T AT R AMIE OSE P C E (E E etc.) (2 camillas) NT S E IAL S CO, CG, AMBIENTE PARA OBSERVACIN DIFERENCIADA PARA HOMBRES, MUJERES CON BATERAS SANITARIAS Y CAPACIDADPARA INSTALAR6CAMILLAS EN CADA UNO; ADEMS DE UN AMBIENTE DE OBSERVACIN ESPECIAL, CON CAPACIDADDE 4CAMILLAS PARA PACIENTES ESPECIALES (PSIQUITRICOS, ALCOHLICOS) 7 mpor ca illa ,2 m BATERAS SANITARIAS AL D ONCOL A E OGA 2AMBIENTES PARA VALORACIN VARONES ADULTOS (2CAMILLAS C/U) 2AMBIENTES PARA VALORACIN MUJERES ADULTOS (2CAMILLAS C/U) 1AMBIENTE PARA VALORACIN PEDIATRICA (1 ambientes de 4.2m*7.8m (32,76m2), con 2camillas) AMBIENTE PARA OBSERVACIN DIFERENCIADA PARA HOMBRES, MUJERES CON BATERAS SANITARIAS Y CAPACIDADPARA INSTALAR4CAMILLAS EN CADA UNO; ADEMS DE UN AMBIENTE DE OBSERVACIN ESPECIAL, CON AMBIENTE PARA TOMA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO

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En todo caso este servicio funcionar como una unidad funcional en el mbito administrativo y especialmente en casos de emergencias que deba afrontar el hospital. En el ala de Cardio Torcica existirn DOS Cubculo de atencin inmediata o box vital: para la resucitacin del paciente grave, con dimensiones especiales de al menos 24,00 m2 con capacidad para dos pacientes. Entre los dos pacientes existir una separacin con mamparas o cortinas, pero sin puerta. Este habitculo debe contar con tomas fijas para oxgeno, vaco y gases medicinales. Las puertas deben tener de acuerdo a la norma un ancho mayor de 1,50 metros y de abertura rpida, orientadas hacia la zona de ingreso de ambulancias, y con plancha de acero cromado para proteccin contra el golpe de camillas. Es recomendable que las puertas sean de doble hoja de 1,20m tipo quirfano. Debe contar con 1) Sistema de succin de secreciones rodable, 2) Tanque porttil de oxgeno, 3) Bomba de infusin, 4) Recipiente para desechos con pedal, dierenciados para comunes y biopeligrosos, 5) Camilla metlica sobre bastidor rodable, 6) Gradilla de dos peldaos 7) Coche de paro o reanimacin, 8) Equipo de desfibrilacin y sincronizador, 9) Flujmetro con humidificador, 10) Flujmetro para gas medicinal, 11) Lavamanos, 12) Mesa Mayo, 13) Monitor de signos vitales, 14) Mueble con zona de almacenamiento superior e inferior, 15) Nebulizador, 16) Negatoscopio y/o conexin a PACS de Imagenologa, 17) Oxmetro pulso con sensor adulto y peditrico, 18) Reloj de pared, 19) Respirador mecnico volumtrico con presin positiva, 20) Riel porta venoclsis, 21) Taburete giratorio rodable, 22) Unidad de succin, 23) Lmpara cieltica simple. Los cubculos generales o clnicos tendrn una dimensin mnima de 12m2 y contarn con al menos el siguiente mobiliario y equipamiento: 1) Balanza con tallmetro, 2) Recipiente para desechos con pedal, diferenciados para comunes y biopeligrosos, 3) Camilla de examen, 4) Gradilla de dos peldaos, 5) Escritorio, 6) Lmpara cuello de ganso o de preferencia lmpara cieltica bsica, 7) Lavamanos, 8) Negatoscopio y/o conexin a PACS de Imagenologa, 9) Papelera, 10) Reloj de pared, 11) Sillas, 12) Taburete giratorio rodable, 13) Vitrina para instrumental y material estril.

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Para determinar el nmero de cubculos necesarios, se lo hace en relacin entre el nmero de enfermos por hora y el rendimiento de cubculo por hora. La cantidad de camas de observacin se determinar considerando la relacin entre el nmero de enfermos / da por el tiempo de observacin, y el producto del tiempo disponible da y el ndice de ocupacin. En el caso de este multi hospital estos cantidades se definieron en base a las experiencias de otros servicios de emergencia, para evitar que los pacientes esperen en los pasillos, y por supuesto teniendo presente que se trata de un hospital de especialidades, y que recibir pacientes que han pasado algn tipo de triage en la atencin ambulatoria y antes de ingresar al servicios mismo. Para que esto se cumpla se requiere un sistema de comunicacin entre las ambulancias y el departamento de emergencia para realizar ese triage a travs de los paramdicos capacitados con el apoyo de personal especializado va radio. En todo caso las salas de observacin debern albergar pacientes por mximo 24 horas para luego determinar su alta, transferencia a hospitalizacin, ciruga u otro servico como consulta externa. Siempre se recomienda su diferenciacin entre adultos (hombres y mujeres) y definir dentro del rea un sector multifuncional que pueda albergar a pacientes peditricos o incluso a psiquitricos. En caso de diferenciarse el rea de Pediatra, el rea recomendada por cama de 9,00 m2 por cama de adulto baja 7,00 m2 para estos pacientes. El ambiente debe contar con al menos un servicio higinico completo por cada rea separada. Teniendo presente que no se considera apropiado tener un laboratorio de mergencia toda vez que el laboratorio clnico (parcialmente) trabajr las 24 horas, si es necesario definir un rea para toma de muestras en emergencia para evitar la movilizacin innecesaria de los pacientes. Por supuesto que en los pacientes en observacin, la toma es directa junto a la cama. Lo propio sucede en el caso de imagen, en todo caso es recomendable ubicar un ecografo y un equipo de Rx porttil en este servicio. Tambin es recomendable tener una sala de espera de resultados para pacientes no ingresados, para que no ocupen una camilla mientras llegan sus resultados de exmenes solicitados, que pordan ser una en cada ala de emergencia de unos 24m2 cada una.
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Esta sala es aparte de las sala de espera para familiares, que se calcula para 4 visitantes por cada paciente, se tienen 24 camillas de atencin y 26 de observacin entre las dos alas de emergencia, por lo que es preferible ubicar DOS salas de espera para alrededor de 90 personas, lo que requiere ambientes amplios de casi 100m2 cada una. SERVICIO DE DIALISIS En la propuesta original no se tom en cuenta esta unidad funcional pues ese no es una especialidad directamente relacionada con las especilidades de este multi-hospital, pero luego de dialogar con los doctores Checa y Njera se vi la necesidad de tener una pequea unidad dedicada a dializar a los pacientes que por complicaciones de los tratamiento puedan desencadenar insuficiencia renal sea momentnea o permanente. Por esa razn se recomienda una unidad con cinco sillones generales y dos para pacientes aislados por cualquier motivo. La recomendacin por norma es de mnimo de 7,00 m por puesto de dilisis. Se debe procurar la privacidad y lo que sea posible en confort de estos pacientes que permanecen tres veces por semana por lo menos 4 horas en decbito con bastante malestar; deberan tener cada silln una torre multimedia con opciones de msica (con audfonos), juegos computarizados especialmente para los nios, o televisin o pelculas para distraerse en ese tiempo. La separacin entre uno y otro deber ser de la menos 0,50 m entre cada puesto Se incluyen dos sillones aislados del resto, que debern tener baos exclusivos para pacientes con alguna enfermedad infecto contagiosa o para pacientes portadores de VIH y enfermedades relacionadas. Los equipos de hemodilisis deben contar con conexin a fuente de agua tratada. Se contar con conexiones de oxgeno, gases medicinales y de vaco. Debe contar con fuente central y fuentes individuales en la cabecera de cada puesto de hemodilisis. La temperatura ser de 24 a 26C, debiendo poseer sistema de refrigeracin-calefaccin. Este servicio debe contar al menos con los siguientes equipos y mobiliario: 1) Dispensador de desechos con pedal, diferenciados para comunes y biopeligrosos, 2) Equipo para reanimacin cardiorrespiratoria, 3) Flujmetro con humidificador, 4) Flujmetro para gas medicinal, 5) Lavamanos por cada seis puestos, 6) Mquina de hemodilisis (siete para esta propuesta y definir al menos una adicional

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de back up), 7) Mesa para uso mltiple rodable, 8) Monitor multicanal, 9) Silln o camilla para la observacin de pacientes, 10) Silln reclinable, 11) Taburete giratorio rodable, 12) Unidad de succin, 13) Vitrina para instrumental y material estril. Es recomendable tener un tpico con las caractersticas mencionadas antes, con al menos 16m2 usada especialmente para cambios de vas usadas para dilisis, que requieren un ambiente controlado para evitar complicaciones infecciosas. La propuesta que deber ser aceptada por la institucin contratante incluye un rea que se describe a continuacin:

H MOD IS E AL IS
SALA DE ESPERA PARA FAMILIARES(10*4*1,4m2) DIRECCIN DEL SERVICIO con 1/2BAO SECRETARA MEDIDASPARA ASEGURAR AREA RESTRINGIDA VESTIDORESDE PERSONAL CONSULTORIO MDICO CONSULTORIO PSICOLGICO SALA DE REUNIONESPARA STAFF MDICO ESTACIN DE ENFERMERA (REA DE OBSERVACIN) AMBIENTE PARA UTILERA LIMPIA AMBIENTE PARA UTILERA USADA SILLONESDE HEMODILISIS5(6a 8m2cada silln) SILLONESDE HEMODILISISAISLADOS 2(6a 8m2cada silln) DEPSITO DE AGUA PARA SMOSISINVERSA AMBIENTE PARA BODEGA DE EQUIPOS Y SUMINISTROS AMBIENTE PARA MATERILES DE ASEO Y LIMPIEZ A AREA PARA DEPSITO TEMPORAL DE RESIDUOSPELIGROSOS AREA PARA DEPSITO TEMPORAL DE RESIDUOSCOMUNES AMBIENTE DE CONFORT DEL PERSONAL (3*3.6) BATERAS SANITARIAS PARA EL PERSONAL BATERAS SANITARIAS PARA USUARIOS

Para el tratamiento de agua para las mquinas de dilsiis se usan un sistema

de purificacin por smosis inversa y los tanques de carbn, Brine y otros. Las dimensiones del ambiente se ajustarn a la tecnologa que se utilice para el tratamiento del agua. HOSPITAL DEL DA

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En la presente propuesta existen dos servicios de este tipo, uno en cada torre de especialidad que sern usados con frecuencia para descongestionar sus respectivos centros quirrgicos. En todo caso la ubicacin de estos quirfanos ser junto a estas facilidades para aprovechar las instalaciones con instalaciones y equipamiento para ciruga laparoscpica y procedimientos endoscpicos de las especialidades. En la parte clnica se realizarn de un lado quimioterapias que requieren cuidados especiales (con estada de mximo 24 horas) en Oncologa y transfusiones, trombolisis y otros procedimientos en Cardio Torcico. Todos los procedimientos clnicos o quirrgicos que se realizan son previamente programados que requieren un tipo especial de ciruga de baja y mediana complejidad, as como otros procedimientos diagnsticos y teraputicos. Los procedimientos que se realizan en esta unidad requieren anestesia local/regional y sedacin moderada, tienen baja probabilidad de complicaciones potencialmente peligrosas como sangrado, perforacin de vsceras y reacciones alrgicas a los productos que se usan durante la intervencin, y el paciente no requiere permanecer hospitalizado. Este tipo de intervencin permite el rpido regreso del paciente a su vida rutinaria y disminuye las listas de esperas. La ciruga ambulatoria tambin es conocida como ciruga de da o sin ingreso. Los hospitales del da adems de estar ubicados junto a los centro quirrgicos (de ser posible por el tema de sus quirfanos), tendr un acceso que ser independiente del acceso general al hospital desde y hacia el exterior del establecimiento pues muchos pacientes reciben su tratamiento y van a su domicilio. Se recomienda que est ubicada lo ms cerca posible de la consulta externa y de preferencia en el primer nivel. Esta unidad puede compartir ambientes con el centro quirrgico o ser independiente de ste y estar ubicada prxima a la consulta externa. Hay que tener presente que muchos de estos pacientes tienen algn grado de discapacidad por lo que deber tomarse las medidas del caso de acuerdo a la legislacin actual. La tabla que sigue muestra los ambientes requeridos para cada uno de estos servicios.

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H P ALD LDA OS IT E
AMBIENTE PARA JEFATURA DEL SERVICIO CON 1/2 BAO AMBIENTE PARA SECRETARA DEL SERVICIO AMBIENTE PARA ENFERMERA SUPERVISORA DEL REA SALA DE REUNIONES SALA DE CONFORT DEL PERSONAL 4CONSULTORIOSGENRICOS BATERIAS SANITARIAS PARA PERSONAL VESTIDORES DIFERENCIADOS(HOMBRESY MUJERES) ESTACIN DE ENFERMERA AMBIENTE PARA UTILERA LIMPIA AMBIENTE PARA UTILERA USADA 2CAMASPARA TRATAMIENTOS CORTOS HOMBRES (Trasnfusiones, quimioterapia, trombolisis, etc.) 2CAMASPARA TRATAMIENTOS CORTOS MUJERES Z ONA DE TRANSFERENCIA DE CAMILLAS AMBIENTE PARA PREPARACION DE PACIENTES (2CAMILLAS) 2QUIRFANOS (genricos de 6m*4,8mequipados para laparoscopia) AMBIENTE PARA RECUPERACIN INMEDIATA (4CAMILLAS) AMBIENTE PARA RECUPERACIN POST-QUIRRGICA FINAL (6CAMAS) AMBIENTE PARA BODEGA DE EQUIPOS Y MATERIALES AMBIENTE PARA LAVADO DE CHATAS ESTACIN DE SILLAS Y CAMILLAS SALA DE ESPERA FAMILIARES BATERIAS SANITARIAS PARA PUBLICO AREA DE MANEJO INTERMEDIO DE DESECHOS COMUNESY BIOPELIGROSOS
CENTROS QUIRRGICOS Un centro quirrgico tiene como funcin la realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos quirrgicos que requieren un elevado nivel de asepsia, ya sea con o sin anestesia, tanto para pacientes programados como de emergencia. La unidad quirrgica debe configurarse como una zona centralizada, donde se desarrolla toda la actividad quirrgica que requiere condiciones de bioseguridad para evitar las infecciones, por lo cual la ubicacin de los espacios y las circulaciones deben ser las adecuadas.

El centro quirrgico es una zona independiente de las circulaciones generales del hospital, pero de muy fcil acceso desde stas. Esta unidad debe ser fcilmente accesible y segura, por lo que se recomienda

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que se ubique en el segundo nivel o planta del hospital. Se ubicar contigua a las reas de cuidados intensivos e intermedios, y con fcil acceso y comunicacin con emergencia, considerando que algunos pacientes que ingresan a esta unidad pueden requerir ser trasladados en forma rpida a la unidad quirrgica. Se debe prever que exista comunicacin con la unidad de esterilizacin y hospitalizacin. Otras relaciones que se deben cautelar son con el rea de anatoma patolgica, por la posible necesidad de envi de las piezas o tejidos que deben ser estudiados durante el desarrollo de las intervenciones quirrgicas. Se recomienda contar con sistemas de comunicacin y mecnicos de transporte para el envo y recibo de los insumos, muestras y resultados entre la unidad quirrgica con laboratorio, banco de sangre y farmacia. Los centros quirrgicos tienen circulacin restringida solo al personal tcnico autorizado. Los corredores deben asegurar condiciones de desplazamiento, climatizacin e iluminacin para el trasladado de pacientes en camillas, por lo cual el ancho mnimo de estos debe ser de 2,40 metros. Se recomienda el uso de protectores de muros laterales de acero inoxidable a una altura de 1,20 metros del piso en las zonas expuestas a trnsito o ingreso sbito de camillas y equipos. Se requieren reas de acceso restringido para el personal, a travs de los vestidores para el personal que viene de reas negras e ingresan a reas blancas. para salir de los vestidores e ingresar al rea blanca donde estn los lavabos y los quirfanos, deben usarse botas estriles. Adems, es indispensable la zona de transferencia de camillas para el ingreso y egreso de pacientes, que d acceso desde el rea negra hacia la gris, la que a su vez comunica con las salas de operaciones y de recuperacin. Existen dispositivos modernos en que solo se moviliza la camilla en s, dejando el cuadro con ruedas fuera del rea gris. De no contar con ellos se deber trasladar al paciente entre las camillas. En el interior de cualquier centro quirrgico debe separarse la circulacin de pacientes, personal y material; por normas de bioseguridad se consideraran como, a) libre o no restringida, b) semirestringida y c) restringida (sucio, limpio y estril). Se debe evitar que se crucen materiales limpios con los sucios por lo que se debe determinar exactamente esas circulaciones por separado

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con concepto de flujo unidireccional por el cual los materiales no regresan por el mismo sitio lo que minimiza la posibilidad de contaminacin. El rea no-restringida (libre) comprende los vestuarios y baos de personal, ingreso de pacientes y materiales, y sala de recuperacin postanestsica. El rea semi-restringida abarca los pasillos de circulacin dentro del centro, la sala de induccin anestsica, el estar del personal, las oficinas, preparacin del material, los depsitos de material limpio y los equipos. El rea restringida est constituida por los quirfanos propiamente dichos y la zona de lavabos38 En los centros quirrgicos se realizan las siguientes actividades: La administracin lleva un registro de las intervenciones que se realizan as como un cronograma de cada uno de los quirfanos. Realizacin de los procedimientos de preparacin de los pacientes, pre-anestsicos, anestsicos, quirrgicos programados y de emergencia, que son registrados en las respectivas historias clnicas de los pacientes. A travs de las reas de transferencia, se reciben en el rea y se envan a piso a los pacientes que son intervenidos. Brinda los cuidados post-aneststicos hasta que el paciente est despierto y respirando solo. Las instalaciones contarn con medidas de seguridad para evitar riesgos en su funcionamiento, entre las cuales se tienen:

El aire debe circular siempre desde las zonas limpias a las menos limpias, mediante sistemas de gradiente de presin en el aire acondicionado. Los quirfanos deben mantener aire a presin positiva siempre, para que la corriente de circulacin del aire se dirija hacia fuera de la sala de operaciones, evitando que el aire de los pasadizos internos y externos penetre en el ambiente. Adems es necesario disponer un sistema de filtros adecuados.

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Bambern C.; Alatrista S., Programa Mdico Arquitectnico para el Diseo de Hospitales Seguros; Sinco Editores; 2008; se introducen comentarios y modificaciones basados en la experiencia de HOSPIPLAN

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Se dotar con medidas de proteccin contra riesgos elctricos, especial importancia tiene la electricidad esttica que puede ser fuente de accidentes y explosiones. El sistema de energa elctrica de la unidad debe estar conectado al generador de emergencia, tanto para la iluminacin como los puntos de conexin de los equipos pues de ellos depende la vida de los pacientes intervenidos.

Un tema importante son las instalaciones de lavabos quirrgicos que debern estar ubicados junto a la respectiva sala de operaciones para limitar al mximo el movimiento del personal fuera del rea blanca, una vez lavados. Se recomienda instalar dos lavabos por cada sala, cada lavabo doble ocupa 3m2. En algunos hospitales se incluye una antesala de alrededor de 10m2 para lavado (3 lavabos), desinfeccin y vestido del personal antes de ingresar al quirfano. Los lavabos deben mirar siempre al quirfano, las piletas deben ser profundas y tener controles de codo, pie o electrnicas. Deben tener dispensadores de jabn envasado hermticamente. Los quirfanos deben tener extensiones mnimas de entre 30 y 36 m 2; hay algunas salas especiales que pueden llegar a medir hasta 60m 2. La norma dice que para Cardio-vascular el quirfano debe tener 52m2. Siempre tener presente que al menos estarn un cirujano, dos ayudantes, un anestesista, una instrumentista, una circulante; en los hospitales docentes deber tenerse presente al menso 2 persona adicionales. Algunas caractersticas de estas reas son tomadas de Bambern y se adicionan datos de la experiencia de HOSPIPLAN.

Los pisos debern ser lavables y lisos, y contar con estancos y zcalos de tipo sanitario. Los pisos deben ser semi-conductivos, de material plano, impermeable, inalterable, duro y resistente. A nivel del zcalo, las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza. Una de las observaciones es el uso cada vez ms frecuente de vynil conductivo en rollos que minimiza los espacios entre lminas y permite un acabado de buena calidad en las esquinas. Los quirfanos no deben poseer ventanas al exterior y si las tuvieran debern estar hermticamente selladas. Los techos deben ser lisos de material inalterable y lavable.
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Aunque en nuestro medio no se utiliza, la recomendacin internacional es que las paredes de los quirfanos pueden estar cubiertas con lminas de acero inoxidable; lo que si se usa son pinturas especiales (pintura de barco) que faciliten su lavado peridico con el mnimo deterioro. Deben ser impermeables, lisas y lavables. Debern evitarse los ngulos vivos. Las paredes y puertas deben ser anti-fuego y estar revestidas con material impermeable e inalterable. Las puertas de las salas de operaciones debern tener al menos 1,80 metros de ancho que permitan el paso de camillas con dispositivos especiales en algunos casos. Deben tener mirillas y de preferencia abrir en una sola direccin, hacia fuera. En algunos hospitales se usan puertas de doble lmina de 1,20 cada una para asegurar el ingreso de cualquier cama. Los quirfanos pueden contar con circuito cerrado de televisin con fines de docencia. La temperatura del quirfano debe permanecer estable entre los 20 y los 24C. La humedad del quirfano debe ubicarse en un rango del 30 al 60 % (ideal: 50 - 55 %). Se recomienda mantener una ventilacin con presin positiva en los quirfanos con respecto a los corredores y espacios adyacentes. Se debe mantener la puerta de los quirfanos cerrada, excepto cuanto se requiera el paso del personal, pacientes y equipamiento. Considerar que el nivel microbiano del quirfano es directamente proporcional al nmero de personas movindose dentro del recinto, lo que obliga a limitar el trnsito en l. La iluminacin ambiental ser de 1000 lux y en la mesa de operaciones de 25 000 lux. El sistema de climatizacin cumple con las siguientes condiciones: 15 cambios por hora del volumen del aire del quirfano, cuando ste est en uso, con un 100% del aire de la intemperie, y aire filtrado por medio de filtros de partculas de 0,5 micrones. La climatizacin exigida ser fro-calor de tipo central o por acondicionadores individuales con filtros (primario, multibolsa y absoluto-sistema HEPA) y sistema de control de diferencia de presin. Los sistemas de aire utilizados en el quirfano debern contar con dos filtros base, en serie, con una eficacia no inferior al 90 %. Se
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recomienda filtros al 99% para algunas cirugas como transplantes. Adems, debe establecerse un sistema de monitoreo de los filtros que incluya su mantenimiento y reemplazo. Se debe disponer de lo necesario para suministrar oxgeno y xido nitroso con instalaciones fijas a partir de una central de gases y hacer succin de gases, lquidos o secreciones con instalaciones fijas especiales o sistemas porttiles, en relacin con la capacidad resolutiva del establecimiento. Debe contar con proteccin contra riesgos elctricos. Si se requiere de imgenes por rayos X, debe contar con el enchufe especial. CARDIOLGICO

SERVICIO DE INTERVENCIONISMO NEUMOLGICO Y GASTROENTEROLGICO

Las definiciones respecto de la reas fueron tomadas en acuerdo con el Dr. Carlos Njera del HCAM

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H MODINAMIA E INT RVE IONIS E E NS MO C ARD IONE UMO-GAS ROE E OGA T NT ROL
AMBIENTE PARA JEFATURA DEL SERVICIO CON 1/2BAO AMBIENTE PARA SECRETARA DEL SERVICIO AMBIENTE PARA ENFERMERA SUPERVISORA DEL REA Z ONA DE TRANSFERENCIA DE CAMILLAS VESTIDORES DIFERENCIADOS (HOMBRES Y MUJERES) ESTACIN DE ENFERMERA AMBIENTE PARA UTILERA LIMPIA AMBIENTE PARA UTILERA USADA SALA DE REUNIONES DEL EQUIPO MDICO (4m*5m) AMBIENTE PARA 1SALA DE PROCEDIMIENOS DE HEMODINAMIA (6,6*4,8= 31,68m2) AMBIENTE PARA 1SALA DE ELECTROFISIOLOGA AMBIENTE PARA 2SALAS DE BRONCOSCOPA, ECO-BRONCOSPCOPA E INTERVENCIONISMO BRONCOSCPICO AMBIENTE PARA 1SALA DE GASTROENTEROLOGA (ENDOSCOPA E INTERVENCIONISMO) AMBIENTE PARA 1SALA DE PROCEDIMIENTOS RADIOLGICOS CON UN "ARCO EN C" AMBIENTE PARA EQUIPO MDICO DE INTERVENCIONISMO CARDIOLGICO NEUMOLGICO - GASTROENTEROLGICO AMBIENTE PARA VALORACIN PREANESTSICA AMBIENTE PARA RECUPERACIN POST-SEDACIN (2 camillas * ambiente; c/camilla 9m2)(14.4*6.60) AREA DE MANEJO INTERMEDIO DE DESECHOS COMUNES Y BIOPELIGROSOS Las reas definidas para intervencionismo deben ser estriles y por tanto contar con antesalas y medidas de seguridad para el ingreso de personal autorizado nicamente. En estas zonas actualmente se realizan implantes de quimioterapia por lo menos en 3 pacientes diarios.

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UNIDAD DE IMAGENOLOGA

IMAGE NOL OGA

AMBIENTE PARA JEFATURA DEL SERVICIO CON 1/2BAO AMBIENTE PARA SECRETARA DEL SERVICIO AMBIENTE PARA SALA DE ESPERA (100PERSONAS) BATERIAS SANITARIASDEL PERSONAL Y USUARIOS VESTIDORES PERSONAL, BAOS, LOCKER 2AMBIENTES PARA RADIOLOGIA GENERAL AMBIENTE PARA DIGITALIZ ACIN E INTERPRETACION PLACAS 2ECOGRAFIA GENERAL E INTERVENCIONISTA 2AMBIENTE PARA ECOGRAFA DOPPLER COLOR, CARDIACO (2E QUIPOSPORAMB NT ) IE E AMBIENTE PARA TOMOGRAFA AXIAL, HELICOIDAL E INTERVENCIONISTA 2AMBIENTE PARA RESONANCIA MAGNTICA AMBIENTE PARA ENDOSCOPA GSTRICA E INTERVENCIONISMO GSTRICO AMBIENTE PARA ANGEOGRAFA DIGITAL AMBIENTE PARA 2MAMOGRAFOS AMBIENTE PARA 1MAMOTOMO AMBIENTE PARA MAMOGRAFO ESTEREOTAXICO AMBIENTE PARA BODEGA DE MATERIALESDE RADIOLOGA, MATERIALESY SUMINISTROS VARIOS, MATERIALES ASEO Y LIMPIEZ A AMBIENTE PARA REUNIONESDE INTERPRETACIN Y ANLISIS CONEXIN PACS A QUIRFANOS REA DE ENTREGA DE RESULTADOS REA DE CONFORT

UNIDAD DE LABORATORIO CLNICO

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L ABORAT ORIO C NIC L O

AMBIENTE PARA JEFATURA DEL SERVICIO CON 1/2BAO AMBIENTE PARA SECRETARA DEL SERVICIO AMBIENTE PARA ENFERMERA SUPERVISORA DEL REA AMBIENTE DIFERENCIADO PARA INGRESO DE PERSONAL Y USUARIOS VESTIDORESPERSONAL, BAOS, LOCKER SALA DE ESPERA BATERAS SANITARIAS PARA EL PBLICO BAO COMPLETO CON DUCHA A PRESIN Y LAVA OJOS AMBIENTE PARA TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE Y RECEPCIN DE MUETRAS AMBIENTE PARA TOMA DE MUESTRAS DE SECRESIONES AMBIENTE PARA HEMATOLOGIA, AMBIENTE PARA QUIMICA SANGUINEA Y ELECTROLITOS AMBIENTE PARA SEROLOGIA AMBIENTE PARA INMUNOHEMATOLOGIA AMB NT PAR INMUNO-H T IE E A IS OQUMIC (T nspla A ra ntes) AMB NT PAR COS CH YPR PAR IE E A E A E ACIN D P T S VAL AR S E R E IS VUL E AMBIENTE PARA BACTEROLOGIA AMBIENTE PARA URIANALISIS AMBIENTE PARA COPROPARASITOLOGIA CAMPANA DE FLUJO LAMINAR (MUESTRASCONTAMINADAS) AMBIENTE PARA LAVADO ESTERILIZ ACION MATERIALES(DEBE CONTAR CON UN TANQUE EXTERNO PARA TRATAMIENTO DE AGUA CONTAMINADA CON SANGRE, SECRECIONESY TEJIDOS) AMBIENTE PARA PROCESAMIENTO DE MUESTRAS CONTAMINADAS(PEINE AISLADO) SALA DE CONFORT AMBIENTE PARA ARCHIVO DEL SERVICIO Y BODEGA DE MATERIALESOFICINA

S RVIC D ME IC E IO E D INA T RANS US F IONAL

AMBIENTE PARA JEFATURA DEL SERVICIO CON 1/2BAO AMBIENTE PARA SECRETARA DEL SERVICIO HEMOTECA CONGELADORES AGITADOR PLAQUETAS BATERIA SANITARIA PARA EL PERSONAL

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L ABORAT ORIO DEANAT OMA P OL AT GIC A

JEFATURA DE ANATOMIA PATOLOGICA CON 1/2BAO SECRETARIA AMBIENTE PARA RECEPCION MUESTRAS AMBIENTE PARA INMUNO HISTOQUIMICOS AMBIENTE PARA CITOLOGIA AMBIENTE PARA NECRPSIAS(MORGUE) AMBIENTE PARA BODEGA DE TUMORES(POR TIPO DE TUMOR) AMBIENTE PARA ALMACEN DE PIEZ ANATMICAS(POR FECHAS) AS BATERIA SANITARIAS(CON DUCHASPARA PERSONAL Y VESTIDORES) BODEGA DE REACTIVOS SALA DE REUNIONES SALA DE ESPERA, ACCESO CARROZ A

ARC IVO, BODE H GA

ARCHIVO DE SUBZ ONA AMBIENTES PARA MATERIALES DE VIDRIO REACTIVOS DE LABORATORIO A TEMPERATURA AMBIENTE Y REFRIGERADOS ALMACENAMIENTO DE INSUMOS Y SUMINISTROS CUARTO FRO PARA REACTIVOS ALMACENAMIENTO DE MATERIALES DE ASEO Y LIMPIEZ A

CENTRAL DE ESTERILIZACIN UNIDAD DE FARMACIA

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