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Items enseigns dans le cadre du module 8 (ImmunopathologieRaction inflammatoire) Facult de Mdecine de Dijon- DCEM 3 Responsable : Pr Bonnotte
item 112 : Raction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir - Pr Bonnotte, Pr Besancenot item 113 : Allergies et hypersensibilits chez lenfant et chez ladulte : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement. Pr Bonnotte item 114 : Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et chez ladulte. Urticaire. Dermite atopique et de contact. Dr Collet item 115 : Allergies respiratoires chez lenfant et chez ladulte. Pr Bonniaud + Rhinites allergiques. Dr Duvillard item 115bis : Dficits immunitaires chez ladulte. Pr Besancenot, Pr Bonnotte item 116 : Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement. + Phnomne de Raynaud (hors module 8 : item 326) Pr Besancenot, Pr Bonnotte item 117 : Lupus rythmateux dissmin. Sd des anti-phospholipides. Pr Besancenot, Pr Bonnotte item 118 : Maladie de Crohn et Rectocolite Ulcro-hmorragique. Dr Michiels item 119 : Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomlique. Pr Besancenot, Pr Bonnotte item 120 : Pneumopathie Interstitielle Diffuse. Pr Camus item 121 : Polyarthrite Rhumatoide. Pr. Tavernier item 123 : Psoriasis. Pr Vabres item 124 : Sarcodose. Pr Besancenot, Pr Bonnotte item 126 : Immunoglobuline monoclonale. Pr Besancenot, Pr Bonnotte item 127 : Transplantation dorganes : aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic. Pr Mousson
B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
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Jeudi 22/01
14-16 h : Polyarthrite Rhumatoide (item 121). Pr J.F. Maillefert
Vendredi 23/01
10-12 h - Allergies respiratoires chez lenfant et chez ladulte.(item 115) Pr P Bonniaud
Lundi 26/01
10-12h : : item 112. Raction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir - Pr B. Bonnotte
Mardi 27/01
10-11 h : Purpuras cutans (item 330, Orientation diagnostique devant ) Pr P. Vabres 11-12h : Dermatoses faciales. Pr P Vabres
Mercredi 28/01
10-11 h : item 115 bis Dficits immunitaires - Pr B. Bonnotte 11-12h : Allergies et hypersensibilits chez lenfant et chez ladulte : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement (item 113, 114). Pr B. Bonnotte
Vendredi 30/01
10-12 h : Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement (item 116) Sclrodermie, Raynaud. Pr B. Bonnotte
Lundi 02/02
10-12 h : Exemples de pathologies auto-immunes, Gougerot-Sjogren, Polymyosite, Dermato-PM (item 116) Pr B. Bonnotte
Mardi 03/02
10-12 h : Lupus rythmateux dissmin (item 117) Pr JF Besancenot
Jeudi 05/02
14-16h : Syndrome des anti-phospholipides (item 117) Pr JF Besancenot
Vendredi 06/02
10-12h : Maladie de Crohn et Rectocolite Ulcro-hmorragique (item 118) Dr C Michiels
B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
Lundi 09/02
10-11 h : CAT devant une arthrite dvolution rcente ?. Pr JF Maillefert 11-12h : Pseudo-polyarthrite rhizomlique (item 119). Pr C. Tavernier
Mardi 10/02
10-12 h : Pneumopathie Interstitielle Diffuse (item 120). Pr P. Camus.
Mercredi 11/02
10-11 h Psoriasis (item 123) Pr P Vabres 11-12 h : ulcrations et tumeurs gnitales Pr P. Vabres
Vendredi 13/02
10-12h : Sarcodose (item 124). Pr JF Besancenot
Lundi 16/02
10-11h : Dermatoses bulleuses. Pr P. Vabres 11-12 h : Angiomes. Pr P. Vabres
Mardi 17/02
10-12h : Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et chez ladulte (1). Eczma de contact, Urticaire, Dermatite atopique (item 114). Dr E. Collet
Jeudi 19/02
10-11h : Immunoglobuline monoclonale (item 126) Pr B. Bonnotte 11-12 h : Prurit et ectoparasitoses. Pr P. Vabres
Vendredi 20/02
10-11h : Rhinites allergiques. (item 115) Dr C. Duvillard 11-12h : Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et chez ladulte (2). Eczma de contact, Urticaire, Dermatite atopique (item 114). Dr E. Collet
Lundi 23/02
10-12 h : Maladie de Horton (item 119) et vascularites. Pr JF Besancenot
Mardi 24 /02
10-12 h : item 127, Transplantation dorganes (1) : aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic. Pr C. Mousson
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Jeudi 26/02
10-12 h : item 127, Transplantation dorganes (2) : aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic. Pr C. Mousson
Item 112 :
Raction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques, Conduite tenir
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Une fois, llment causal limin, les dbris cellulaires sont phagocyts et la rponse inflammatoire se termine. Les systmes de contrle sont la scrtion de cytokines antiinflammatoires (IL-10, TGF-) ou de rcepteurs bloquant les cytokines (ILRa), et des systmes danti-protases et danti-mtalloprotases inhibant plusieurs niveaux les systmes dactivation plasmatique. Dans certaines circonstances, linflammation persiste soit du fait de la non-limination de lagent causal, soit du fait dun drglement ou dune anomalie gntique des systmes de rgulation.
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Aucune maladie aisment identifiable (Tableau 3) reprendre lexamen clinique et linterrogatoire en recherchant infection systmatique (50% des cas) : endocardite infectieuse dvolution subaigu, fivre canalaire secondaire une angiocholite, une prostatite ou une sigmodite, surinfection de prothse articulaire ou valvulaire, foyer infectieux sinusien, dentaire signes cliniques vocateurs de maladies auto-immunes signes en faveur dune noplasie selon le contexte et lge. Maladies thromboemboliques
Diminution
albumine transferrine apolipoprotine A1 fibronectine pralbumine
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Tableau 3 : Examens demander chez un patient ayant un syndrome inflammatoire biologique sans point dappel clinique ( adapter en fonction du contexte)
1- Rechercher une infection Prlvements rpts : hmocultures, examen cytobactriologique des urines, recherche de BK par tubage gastrique Srologies virales et bactriennes (VIH, rickettsioses, borrlioses) Examens radiographiques : radio pulmonaire, radio des sinus, panorex, chographie abdominale, Echographie cardiaque par voie transsophagienne 2- Rechercher une maladie de systme et une vascularite Bilan biologique la recherche dune atteinte rnale ou hpatique Anticorps anti-nuclaires, activit complmentaire (CH50), anticorps anti-DNA, anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles, anticorps anti-filagrine, facteurs rhumatodes Biopsie dartre temporale Dosage denzyme de conversion et LBA 3 Rechercher un cancer solide ou une hmopathie Dosage des LDH, immunofixation des protines sriques et urinaires Gastro-coloscopie Fibroscopie bronchique Examen ORL +/- panendoscopie Tomodensitomtrie thoraco-abdominale Mammographie, examen gyncologique Ponction biopsie osseuse
4- Rechercher une pathologie thromboembolique Echo-doppler veineux et artriel Scintigraphie pulmonaire +/- angiographie
5- Rechercher des causes rares Fivres dorigine gntique (recherche de mutation par biologie molculaire) Maladie priodique TRAPS (TNF receptor associated periodic syndrome) Hyper IgD Syndrome de Muckle et Wells Causes mtaboliques Causes hmolytiques
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Causes allergiques
Rgion 1 : 1-antitrypsine orosomucode 1-antichymotrypsine protine srique amylode A Rgion 2: 2-macroglobuline haptoglobine cruloplasmine Rgion : transferrine C3 lipoprotines CRP Rgion : IgG, IgA, IgM CRP
lectrophorse normale
1 1,5-4
2 6-10
6-13
globulines
7,5-16
10
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Item 115bis :
Dficits immunitaires
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Infections rcidivantes ORL et pulmonaires Infections svres pneumocoque, Hemophilus ou mningocoque > 8 otites / an chez les moins de 4 ans ou > 4 otites / an chez les plus de 4 ans > 2 pneumonies ou sinusites / an Digestives Diarrhes chroniques et rcidivantes salmonelle, giardia, cryptosporidium Stomatites rcidivantes, candidoses Mninges
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Examens de deuxime intention Dosage des Ac aprs vaccination (Ac antiTtanos, diphtrie, polio) Immunophnotypage (quantification des Lc T , LcB et NK) Etude fonctionnelle des Lc T (prolifration) Etude fonctionnelle des PN (mouvement et adhsion par chimiotactisme, cytotoxicit par mesure de la capacit de gnration dion superoxyde) Etude du complment (voie classique par CH50, voie alterne par AP50) Il existe des dficits en chaque fraction du complment qui entraine une suceptibilit - aux infections - aux maladies auto-immunes pour les dficits en C2 (le plus frquent), C4 et C1q)
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C-Diagnostic
Diagnostic sur Elctrophorse des Ptines sriques : hypogammaglobulinmie < 5g/L Dosage de chaque classe dIg (A, G, M) et parfois ncessit dosage des sous-classes dIgG Attention au dficit en Ig acquis : syndrome nphrotique / entropathie exudative / cryoglobulinmie / corticothrapie prolonge, immunosuppresseurs / hmopathies lymphodes (mylome chaine lgres, LLC, Lymphome de bas grade)
D-Prise en Charge
Traitement = substitution par Ig soit par voie IV soit par voie sous-cutane pour obtenir un taux rsiduel dau moins 5g/L Enqute familiale, arbre gnalogique Physiopathologie inconnue, la majorit des patients ont un dficit profond en Lc B matures Etude gntique par centre spcialis la recherche de dficit (ICOS, CD19, TACI)
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Item 116 :
Pathologies auto-immunes : Aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement suivis dexemples de MAI (Dermatopolymyosite, Sclrodermie, Sd de Gougerot-Sjogren)
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Vous avez t promu(e) Mdecin consultant dans le service de Mdecine Interne et Immunologie Clinique. Monsieur Dupont vous est adress devant la dcouverte sur un bilan systmatique danticorps antinuclaire 320. Son mdecin lui a parl de maladie auto-immune (MAI). Il ne comprend pas ce que cela veut dire. Il a plein de questions vous poser. 1-Quest-ce quune MAI ? Est-ce une maladie frquente ? Donnez-moi des exemples de MAI. 2-Quels sont les mcanismes physiopathologiques des MAI ? 3-Quels sont les facteurs favorisants lapparition de MAI ? 4-Comment faites-vous le diagnostic de MAI ? 5- Qui est responsables des lsions ? autoAc pathognes ? 6-Quels sont les traitement des MAI et comment a marche ? 7-Comment allez vous me suivre ?
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B- Mcanismes de tolrance
Central = Thymus
- Priphrique : anergie, ignorance, T rgulateurs Rupture de tolrance par de nombreux mcanismes possibles : Inflammation, Modle de Haptne, Infection virale, Ag ignors bien prsents, diminution des T rgulateurs
Lc T
Filtre Thymus
T suppresseurs
Lc T Lc T
Inflammation Modle de MAI Haptne Infection virale
Lc T Lc T CD28 CD28 -
B7
Ignorance
Anergie
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Cancer
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* AutoAc = responsables
- transfert lanimal ou passage transplacentaire - corrlations entre taux et les signes cliniques - dpots dIg et de C dans zones lses -
Cellule cible
Ex : Vascularites, LED ?
Ex :Mal de Biermer
Ex: Basedow
Ex : Myasthnie 20
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Peau Anticorps antisubstance intercellulaire (anti-desmosome): Pemphigus Anticorps anti-jonction dermo-pidermique anti-Mb basale d pithlium: Pemphigode bulleuse Estomac Anti-cellules paritales gastriques (anti ATPase H+/K+) Anti-facteur intrinsque Rein Anti-membrane basale glomrulaire (MBG) = Syndrome de Goodpasture
Systme nerveux Anti-MAG : IgM associes des neuropathies sensitives prdominantes Anti-ACH R : myasthnie,; AC toxiques (transfert chez souris , chez ftus , amlioration aprs EP Pancras (des Ac de prdictivit mais on ne sait pas quand le diabte va se dclarer et surtout, pour linstant nous navons pas de moyen pour le retarder) Anti-ilots de langerhans (ICA) Anti-GAD Anti-insuline Anti-IA2 Maladie coeliaque Anti-gliadine (Ag du gluten)
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Anti-endomysium (Ig A) anti-transglutaminase de type IgA +++++ (type IgG en cas de dficit en IgA)
NB : Cette distinction entre MAI avec des autoAc pathognes et MAI avec des auto-Ac daccompagnement est trs caricatural. Il nest pas exclu que des auto-Ac daccompagnement puissent avoir des effets dltres secondaires sur la cellule. Ainis des ANA peuevent pnttrer dans la cellule et perturber son fonctionnement, De m^me les ANCA suractivent les PNN qui expriment MPO et PR3. A linverse le rle pathogne de certains auto-Ac (anti-pancras, antitTG) est modeste .
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
Azathioprine, Mycophnolate moftil, mthotrexate : inhiber des purines (blocage de prolifration des Lc T et Lc B) Cyclophosphamide : alkylant (liaison covalente au niveau de l ADN) mort des Lc B et Lc T activs IGIV :Saturation des rcepteurs Fc, Action modulatrice sur C et synthse dAc et de cytokines, Ac anti-idiotype, Ac anti-TCR, rseau idiotypique Ac bloquant les cytokines : Anti-TNF- par Ac ou R solubles, efficacit en cours dtude dans de nombreuses MAI, anti-IL-6 (PR), anti-BAFF ou BAFF rcepteurs (en cours dtude), Antagoniste du Rcepteur de lIL-1a Kineret Ac bloquants les liaisons entre cellules dendritiques et lymphocytes T : CTLA-4-Ig indiqu dans la PR Ac monoclonaux liminant les Lc B (pour liminer la production dautoAc) : Anti-CD20 monoclonal (MabThra), efficacit en cours dtude dans de nombreuses MAI Echanges plasmatiques, Autogreffes pour les formes trs graves
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
B- Manifestations cliniques
B-1- Atteinte oculaire = Xrophtalmie responsable de kratoconjonctivite sche Examens : Test de Schirmer, Break-up time, coloration au rose bengale Evolution : ulcrations cornennes, uvite chronique B-2- Atteinte salivaire = xrostomie Biopsie des glandes salivaires (mesure de linfiltrat lympho-plasmocytaire cot de 0 4) Evolution : altrations de ltat dentaire , mycoses B-3- Atteintes articulaires et musculaires : polyarthralgies (voir arthrites), myalgies B-4 Atteintes pulmonaires et des VAS : Scheresse des muqueuses et Bronchite chronique avec Sd obstructif, parfois Fibrose pulmonaire B-5- Atteintes cutanes et muqueuses : scheresse vaginal, purpura, Raynaud (1/5) B-6- Atteintes digestives : pancratiques rares B-7- Atteintes rnales : tubulaire frquente, glomrulaires trs rares. B-8- Atteinte neurologiques priphriques (1/5), centrales rares (2%)
C- Manifestations biologiques
Anmie (1/4), leucopnie (1/3), Fibrinogne, Hypergammaglobulinmie polyclonale, avec prdominance IgG responsable de la VS leve ANA totaux avec anti-SS-A, anti-SS-B
D- Formes cliniques : primaire ou associ dautres pathologies auto-immunes (LED, PR) E- Diagnostic diffrentiel = syndrome sec du sujet ag, induit par mdicaments: F- Traitement = symptomatique
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
B- signes cliniques
B-1- Signes musculaires: Installation du dficit en quelques sem le plus souvent : Dficit moteur symtriques des muscles proximaux , myalgies (pseudo-arthralgies), amyotrophie tardive. B-2- Signes cutans: inconstants (40%) - Erythme oedmateux :typiquement, priorbitaire en lunettes, liliac ou rouge fonc, +++ sur les zones dcouvertes et faces d'extension des membres : dcollet, doigts (papules de Gottron) - Hyperhmie pri-unguale + douleur la pression de l'ongle = signe de la manucure - Syndrome de Raynaud dans 10% des cas B-3-Signes plus rares: arthralgies / atteinte cardiaque / fibrose pulmonaire
D- Formes cliniques Formes de l'enfant, svres, volutives, forme aigu avec vascularite associe
SD des anti-synthtases : PM, polyarthrite, Raynaud, Pneumopathie interstitielle diffuse, Hyperkratose des mains (mains de travailleurs). Ac anti-ARNt synthtases (anti-Jo-1). Pronostic du la svrit de latteinte pulm / Pas de cancer. DM rvlatrice 15-25%, d'un cancer surtout si homme et plus de 5O ans DM aigu de l'adulte : fivre, amaigrissement, rythro-oedme et syndrome musculaire majeur, atteinte cardiaque Polymyosite iatrogne discute pour D-pnicillamine, PTU, Cimtidine, AZT Polymyosite d'origine infectieuse : virus (echo, coxsackie, HTLV, enterovirus) bactries et parasites (toxoplasmes, Lyme) Myopathies mitochondriales Corticothrapie : 1 mg/kg, pdt 2-3 mois, puis dgression progressive pdt plusieurs mois Surveillance clinique et biologique (CK, aldolases) Dans les formes graves, ou rsistantes au corticoides : IGIV (2 g/kg en 2 ou 5 jours), azathioprine (Imurel) ou methotrexate.
E- Diagnostics diffrentiels
F- Traitement:
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
C- Signes biologiques
D-Formes cliniques
CREST syndrome, peu volutif mais risque de fibrose pulmonaire associe = Calcifications sous cutanes / Raynaud / atteinte oEsophage / Sclrodactylie / Tlangiectasies. Sclrodermie viscrale maligne, avec atteinte rnale et cardiaque
SYNDROME DE RAYNAUD
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
A- Dfinition
Diagnostic linterrogatoire Dfinition : Phnomne vasomoteur paroxystique des extrmits en 3 phases successives - Phase syncopale (qq mn) doigts livides blancs froids, impression de doigts morts, anesthsis - Phase de cyanose douloureuse bleue (asphyxie), avec parfois des dysesthsies - Phase de recoloration erythmateuse, phase erythermalgique, parfois oedmes douloureux Peut toucher tous les doigts ou un seul / Peut atteindre nez, oreilles, orteils mais rare Crise favorise lors de lexposition au froid, lhumidit, parfois le stress Atteint 5 6 % de la population gnrale
B- Etiologies
B-1- Sd de Raynaud unilatral = causes locorgionales SD du dfil thoraco-brachial rechercher [echo-doppler dynamique (position haut les mains)] Syndrome du marteau hypothenar. Utilisation de la paume de la main comme outil = trauma rpts provoquant thrombose ou anvrysme de lartre cubitale = Raynaud du 4 et 5 doigts Canal carpien B-2- Sd de Raynaud bilatral = cause gnrale (Interrogatoire complet et examen gnral) Maladies de systme - si SD de Raynaud non compliqu : PR, , LED, Gougerot-Sjogren, connectivite mixte - si SD de Raynaud compliqu (ulcrations ...) : Sclrodermies, vascularites, Sharp SD Artriopathies dgnratives, inflammatoires Anomalies sanguines : cryoglobulines, syndromes myloprolifratifs, thrombophilies Causes toxiques: chlorure de vinyle, CO, beta-bloquants, blomycine, Maladie primitive: maladie de Raynaud. Si suspicion de SD de Raynaud secondaire, faire NFS plaq / ANA, puis en fonction des signes RP / Rx des mains / Biopsie des glandes salivaires si suspicion de GGS capillaroscopie: voque sclrodermie si mgacapillaires : anses capillaires rares largies irrgulirement, dystrophiques (= anomalies prcoces et constantes dans la sclrodermie) CryoGb, anti-phospholipides, bilan de thrombophilie en fonction de la clinique Maladie de Raynaud Pas dtiologies retrouves ni l?, ni lexamen clinique et aux examens paracliniques Souvent femme jeune, contexte familial
C- Traitement
Expliquer : pas de risque dischmie digitale dans la maladie de Raynaud Rgles de vie : Stop tabac, mdicaments inducteurs, protection contre le froid, lhumidit Inhibiteurs Ca, vasodilatateurs artriels, patchs locaux de drivs nitrs, Tanakan, Torrental Ilomdine : si formes graves avec ulcrations
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
Item 117 :
Lupus Erythmateux dissmin Syndrome des anti-Phospholipides
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
B- Manifestations cliniques
B-1- Circonstances de dcouverte tableaux cliniques trs polymorphes, complts +/- rapidement, parfois tableau aigu avec AEG plus souvent dbut monosymptomatique : peau, articulations, rein, hmopathie auto-immune. importance des regroupements d'atteinte viscrale (ex: peau + articulations) volution par pousses et gravit de la maladie trs variable d'un sujet l'autre. B-2- Signes articulaires et musculaires : les signes les + frquents (8O%): Soit arthralgies, soit arthrite aigu ou subaigu, +/- panchement, Horaire inflammatoire Localisation proche de la PR : MCP, IPP, poignets, genoux, coudes Svt + Tnosynovites (flchisseurs des doigts), tendinite (rupture tendon dAchille) Myalgies frquentes, rare myosite vraie Rx: pas de signes de destruction, pas de godes, pas d'rosions ( PR), possible ostoncrose aseptique de la hanche ou d'autres articulations; surtout si corticothrapie. B-3 - Signes cutans + phanres : 5O% des patients Vespertilio : (en ailes de papillon) maculo-papuleux, joues et racine du nez. Respecte orbites; possible extension au front, cuir chevelu, oreilles. Aggrave par U.V.Photosensibilisation Autres localisations :dcollet, tronc, face dorsale des mains et doigts, des pieds. Raynaud, troubles vasculaires des doigts, violacs, douloureux Ulcrations muqueuses / Livedo reticularis / Alopcie Signes cutans de vascularite : purpura vasculaire, urticaire, livedo, ncrose. B-4- Signes rnaux : environ 4O%. = lment de gravit Parfois inaugural, Protinurie, rechercher systmatiquement (bandelette) et rgulirement Oedmes / Syndrome nphrotique / Hmaturie / I. Rnale chronique svre avec HTA Intrt de la PBR (systmatique ). Intrt de l'IF, # types histologiques de gravit variable: ->simples dpts d'Ig et C (GN msangiale (type I ou II) RAS ou protinurie. Bon pronostic. ->GN extramembraneuse (type V) avec altrations de la basale en ME et dpts en IF. Sd nphrotique svt pur, sans volution vers lI.R. mais persistant et insensible au TT ->GN prolifrative segmentaire et focale (< 5O% des glomrules atteints = type IV), , assez bon pronostic, ou diffuse (type III), trs svre avec volution frquente vers Insuffisance rnale
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B. Bonnotte, JF Besancenot. Rsums du Module 8. Attention, rfrence officielle = assim.refer.org (cliquer sur module 8)
Intrt : distinguer les lsions fraches, curables, des lsions cicatricielles dfinitives B-5- Atteinte cardiaque: Pricardite, la plus frquente, svt associe pleursie; risque rare de tamponnade. Trs corticosensible ou AINS. Myocardite interstitielle, rare, avec troubles du rythme, Insuffisance cardiaque Endocardite verruqueuse (Libman-Sachs), svt latente. Insuffisance coronarienne: rle des corticodes. Cause de mort de + en + frquente. BAV chez les enfants n-ns de mres lupiques ayant des Ac-anti-SS-A B-6- Atteintes neurologiques: lment de gravit. Atteinte neurologique centrale: Intrt du scanner, de lIRM, de la PL. Coma / Hmiplgie / encphalopathie lupique / Epilepsie / Syndrome crbelleux / chore / Mylite transverse. Atteintes neurologiques priphriques : mono- ou multinvrite B-7- Manifestations thromboemboliques : Thromboses veineuses (phlbites rcidivantes) ou artrielles Souvent associs des anticorps anti-phospholipides, = SAPL : voir cours SAPL B-8- Atteinte pleuro-pulmonaire Pleursie sro-fibrineuse, svt associe pricardite, corticosensible, rcidivante. Autres manifestations pulmonaires svres : Opacits nodulaires / Atlectasies / Hmorragies intra-alvolaires / Fibroses pulmonaires / HTAP B-9- Atteinte hmatologique Anmie mixte (inflammatoire, hmolytique). Coombs IgG+ le plus souvent / PTAI Leucopnie, en gnral modre avec lymphopnie le plus souvent B-10- Manifestations psychiatriques : anxit, confusion, dsorientation, psychose B-11- Atteintes digestives : rares (Hgies intestinales par vascularite; pancratite..) B-l2- Signes gnraux : Amaigrissement, fivre: trs inconstants
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- trs spcifiques du lupus (anti-Sm) - moins spcifiques : anti-RNP, anti-SS-A, anti-SS-B (anti-histones si LED induit +/-) Autres autoanticorps : facteur rhumatode, Coombs, anti-lymphocytes, anti-Ag d'organes. VDRL, anti-cardiolipide... C-3-Hypocomplmentmie: - Diminution du complment global : CH5O, ou des fractions intervenant ds la voie classique : C1q, C3, C4. - Consommation par CI donc signe d'volutivit. Intrt ds surveillance du traitement. C-4- Biopsie cutane + IF : dpts d'Ig et de fractions du C la jonction derme-piderme quasi-constante en zone atteinte / + dans 5O % des cas en peau saine couverte = bande lupique.
D- Formes cliniques
LED + autres mal. de systme (Sjgren, sclrodermie, connectivites mixtes, myasthnie...) LED associ des dficits immuns: agammaglobulinmie, dficit en IgA, en fractions du C
F-Evolution, complication
Facteurs dclenchants: soleil, grossesse, mdicaments Evolution rs variable d'un malade l'autre, formes bnignes, latentes ou formes gravissimes, suraigus. Typiquement par pousses / Survie 1O ans: >8O% / Risque rnal, neurologique, vasculaire / Gravit des signes de vascularite associe Frquence des complications iatrognes (thrapeutique adapter) Risque croissant des infections (virus, pneumocystose, endocardite infectieuse,...)
G- Problmes particuliers:
G-1-LED et vie gnitale:
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-rle aggravant des oestrognes. Problme de la contraception. En principe, pas de strilet (infection), pas doestrognes, mais indication de progestatifs purs (type Lutnyl, Androcur) -Problme des anticoagulants circulants (risque de TVP ++) - Problme des avortements rptition -Grossesse risque pour la mre (pousse lupique) et pour lenfant (lupus nonatal, BAV). En fait, grossesse possible si lupus stable depuis > 6 mois et si surveillance. G-2-LED et mdicaments: LED induits ou rvls, ou aggravs. Susceptibilit individuelle variable (actylateurs). Liste de mdicaments trs divers: - Coeur et vaisseaux: Aldomet, btabloquants - Anti-pileptiques: hydantones, - Anti-psychotiques: lithium, neuroleptiques. - Antibiotiques: isoniazide, furadone, - Anti-rhumatismaux: sels d'or, D-pnicillamine (Trolovol) - Antithyroidiens de synthse
H- Traitement
Mode de vie : proscrire exposition au soleil et aux U.V., Attention aux mdicaments , contraception difficile Formes bnignes : abstention, aspirine ou AINS, plaqunil : 2OO mg (ERG / 6 mois) Thrombopnie : mme traitement que pour le PTI (corticodes 0.5 1mg/kg/Jr) Formes srieuses : corticothrapie, 1-2 mg/kg/j pour attaque, puis dose minimale efficace. Formes graves (rein, systme nerveux central, coeur) : perfusions de corticodes (15 mg/kg/j pendant 1-3 j) avec relais oral 1 mg/kg/j +/- Echanges plasmatiques dans les formes graves (HIA, Rnales) +/- Immunosupresseurs - Cyclophosphamide (EndoxanR), perf. 0,7 g/m2 tous les mois mais toxicit vsicale, strilit et risque leucmique - Cellcept (mycophnolate mophtil) - Biothrapie (anti-CD20) - Azathioprine (ImurelR) utilis en relais
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D-Formes cliniques
D-1- SAPL primaire si absence de maladie autoimmune / peut voluer vers un SAPL secondaire D-2- SAPL secondaire svt associe au LED D-3- SAPL et pathologies obsttricales. Mort ftale inexplique fortement vocatrice de SAPL (RR : 27 chez femmes ayant des aPL). Avortements beaucoup moins vocatrice du SAPL (RR : 2,6) / Avortement spontan dans 15% des grossesses Normales / 3 avortements successifs avant d'envisager un SAPL. D-4- SAPL catastrophique: Infarctus de plusieurs organes D-5- Syndrome de Sneddon: Thrombose crbrale, hypertension artrielle et livedo reticularis.
E- Diagnostics diffrentiels
E-1- Eliminer une pathologie acquise responsable des thromboses. E-2- APL induits par mdicament (Contraceptifs, chlorpromazine, quinidine, hydralazine) aPL induits par les mdicaments non thrombognes en principe. E-3- APL induits par cancer ou hmopathies / Non thrombognes ? taux parallle la maladie E-4- APL induits par infections (VIH, syphilis) Non thrombogne. Disparition aprs gurison
F- Traitement
APL + sans signe clinique : pas de traitement
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SAPL diagnostiqu : Traiter les autres facteurs de risque de thrombose LES, athrosclrose, HTA, obsit, diabte, inflammation. Traitement curatif de thrombose et prvention secondaire: HBPM avec relais par AVK (Il faut obtenir un INR entre 2 et 3 ou 3 et 3,5 pour les formes graves) Complications obsttricales : Aspirine 100 mg/j ou association aspirine+ HBPM Oestroprogestatifs contre-indiqus
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Item 124 :
Sarcoidose
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SARCOIDOSE
A - Dfinition, sex-ratio et pic de frquence
Mal inflammatoire granulomateuse diffuse dtiologie inconnue touchant adulte < 40 ans Polymorphisme clinique avec atteinte mdiastino-pulmonaires +++
B- Manifestations cliniques
B-1- 2 grandes prsentations B-1-a- La sarcodose mdiastino-pulmonaire Signes cliniques rares : parfois dyspne d'effort, toux sche / examen clinique normal RP : 5 types - Type 0 : atteintes extra-thoraciques pures - Type I : ADN hilaires mdiastinales, symtriques, non compressives - Type II : ADN + pneumopathie interstitielle micro-nodulaire symtrique - Type III : pneumopathie interstitielle diffuse sans adnopathie (ADN) - Type IV : fibrose pulmonaire caractrise prdominance sus-hilaire B-1-b- La sarcodose extrathoracique, diffrentes atteintes * cutanes - sarcodes petits ou gros nodules prdominants la face et au thorax, nodules bruns, violacs, indolores, non-prurigineux / biopsie cutane utile au diagnostic - Erythme noueux : lsion cutane classique aspcifique, Biopsie cutane inutile * ADN priphriques (1/3) cervicales basses, sus-claviculaires, pitrochlennes * oculaires (1/5 1/3) : - Uvite antrieure avec iridocyclite - Uvites postrieures krato-conjonctivites, chorio-rtinites : rares * neurologiques (3 5%) - nerfs crniens ( PF, nerf optique, 8me paire.) - SNC : mningite lymphocytaire / granulomes intracrniens, infiltration granulomateuse hypothalamique (diabte insipide) * cardiaques : rares , TDR et troubles de la conduction * rnales complications dues des troubles du mtabolisme du Ca: lithiases, nphro-calcinose * hpato-splniques : HPM , SM (10%) / PBH : souvent + mais granulomes aspcifiques * osto-articulaires : Arthralgies, Atteinte osseuse rare * Tous les organes peuvent tre atteints par le processus granulomateux (ORL, musculaire..).
C- Biologie et examens paracliniques immunologie : IDR : - / hyper- globulinmie polyclonale / lymphopnie modre
Biochimie:Enzyme de conversion de l'angiotensine leve /hypercalciurie /hypercalcmie rare LBA : alvolite lymphocytaire avec augmentation initiale des CD4 Scinti au gallium + (faible valeur) Preuve histologique : granulome tuberculoide sans ncrose caseuse Tableau trs typique : preuve histologique non indispensables Tableau non typique : Biopsie organe atteint : peau, ADN.., perons bronchiques (80% +)
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D- Formes cliniques
D-1-- Syndrome d'Heerfordt : uviteantrieure, parotidite bilatrale, PF priphrique, fivre D-2- Syndrome de Lfgren : arthralgies, ADN mdiastinales, Erythme noueux, fivre
E- Diagnostics diffrentiels : Tuberculose (recherche BK systmatique), LMNH, Hodgkin F- Evolution : variable, maladie bnigne dans la majorit des cas
Critres d'volution favorable : dbut de la maladie avant 40 ans / dbut aigu / syndrome de Lfgren / type I radiologique Critres d'volution dfavorable : sujets noirs, sujets gs / types III et IV radiologiques / lsions extra-thoraciques
G- Traitement
Corticodes 0.5 mg 1 mg/kg/jour , diminution progressive, 18 et 24 mois ou vie ? fait rgresser les lsions gurit les patients (non dmontr ? ?) Indications thrapeutiques de la corticothrapie: Hypercalcmie Atteinte myocardique Atteinte postrieure de l'il Atteinte du systme nerveux central Atteinte importante de l'tat gnral Atteinte rnale EFR perturbes Sarcodose mdiastino-pulmonaire de type II ou III ? ? Immunosuppresseurs si forme trs grave corticorsistante Corticothrapie locale si atteinte oculaire type d'uvite antrieure Corticothrapie inhale pour formes mdiastino-pulmonaires ou mme ORL ?
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Item 119 :
Maladie de Horton et Pseudo-Polyarthrite Rhizomlique
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MALADIE DE HORTON
A - Dfinition, sex-ratio et pic de frquence
= artrite temporale des sujets gs / Panartrite inflammatoire subaigu cellules gantes, de topographie segmentaire et pluri-focale, prdominant sur les branches de la carotide externe. Relation avec la pseudo-polyarthrite rhizomlique ou PPR (polymyalgia rheumatica) Incidence annuelle : 1 cas pour 10.000 de plus de 55 ans / Pic : 70 et 80 ans. Environ 2 femmes pour un homme / Plus frquente aux USA et en Europe du Nord Pathognie inconnue
B- Manifestations cliniques
B-1- Signes gnraux frquents (50%) : fivre (<38), AEG / Dbut progressif (33%) ou brutal B-2- Cphales dans 2 cas sur 3 lancinantes, permanentes, parfois pulsatiles, souvent insomniantes typiquement fronto-temporales, mais souvent plus diffuses Claudication intermittente de la mchoire, assez spcifique (1/3) typiquement exacerbes par le contact (oreiller, chapeau, peigne, branche de lunettes ..) signes locaux vocateurs mais trs inconstants (1 2 / 5) : abolition du pouls, cordon saillant inflammatoire. B-3- Manifestations ophtalmologiques : risque essentiel de la maladie de Horton. Imprvisible amaurose (10 15% des cas) rapide, gnralement dfinitive paralysie oculomotrice entranant une diplopie ou un ptosis, prcdant lamaurose Origine ischmique : neuropathie optique ischmique antrieure aigu (NOIAA) avec ischmie et oedme de la papille. Intrt de langiographie fluorescinique. rare neuropathie optique rtrobulbaire aigu ou occlusion artre centrale de la rtine volution en qqs semaines vers latrophie optique la bilatralisation de lamaurose doit toujours tre redoute B-4-Manifestations articulaires et musculaires articulaires : pseudo-polyarthrite rhizomlique (PPR) observe dans 50% des Horton, mais plus souvent isole. Syndrome algique myoarticulaire touchant les ceintures scapulaires et pelviennes. Douleurs inflammatoires avec drouillage matinal. Douleurs souvent intenses, provoquant limpotence. Radiographies normales. musculaires type dune myopathie proximale sans lvation des azes musculaires. B-5- Manifestations neurologiques et psychiatriques atteintes des nerfs craniens : cochlo-vestibulaire avec vertiges et surdit, PF, atteinte du trijumeau AVC dans les territoires carotidiens ou vertbrobasilaires dvolution parfois mortelle neuropathies priphriques type de polynvrite ou de multinvrite rarement syndrome confusionnel ou dpressif.
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B-6- Autres manifestations : hpatiques, essentiellement biologique avec cholestase anictrique et/ou cytolyse, respiratoire : toux, dyspne, opacits radiologiques, peau : ncrose du scalp ou de la langue ; ulcres de jambe, gangrne distale.
D- Formes cliniques
Atteinte des gros troncs artriels et atteinte cardiaque sous-estime, atteinte aortique, rare mais souvent mortelle, par atteinte des vasa vasorum, avec dilatation anvrysmale ou fusiforme et risque de rupture syndrome de larc aortique, avec claudication intermittente leffort des membres suprieurs, Raynaud, paresthsies. Disparition dun pouls, abaissement de la TA Angor et infarctus du myocarde, possibilit de coronarite cellules gantes.
HBPM discuter en dbut de traitement, aspirine au long cours vise antiagrgante plaquettaire En cas dchec de la corticothrapie ou corticodpendance hautes doses: discuter Mthotrexate
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Item 121 :
Polyarthrite rhumatode. Rfrence : livre COFER chez Masson, plusieurs exemplaires sont disponibles la BU
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Item 126 :
Immunoglobulines monoclonales
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Prolifration excessive dIg due la prolifration aberrante prfrentielle dun (expansion monoclonale) ou de plusieurs clones (expansion polyclonale). si translocations chromosomiques immuno-suppression (perte du contrle) gntique/ acquise (SIDA, immunosuppresseurs) infections virales : virus dEpstein - Barr, HTLV-1 infections chroniques (HVC, leshmaniose) stimulation du systme immunitaire : vaccins, transplantations maladies auto-immunes. Cette prolifration peut-tre transitoire.
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C- Etiologies
C-1- Mylome multiple ou maladie de Khaler Altration de ltat gnral, douleurs osseuses, fractures, IgG, le plus souvent ou IgA, trs rarement IgD, exceptionnellement IgE. Parfois chane lgre libre monoclonale isole (mylome chane lgre) Trs rarement, mylome non excrtant ou non scrtant. En faveur du mylome o Taux important de lIg monoclonale, mais pas toujours, surtout volution o anmie, o hypercalcmie, o augmentation de la 2-microglobuline, o insuffisance rnale, PBJ > 300 mg/l
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Le diagnostic est pos sur le mylogramme et/ou, dans les cas particuliers, la BOM : prolifration lymphoplasmocytaire noplasique clonale. C-2- Maladie de Waldenstrm Altration de ltat gnral, hypertrophie des organes lymphodes, syndrome dhyperviscosit, neuropathies priphriques, hmorragies,.. Ig monoclonale est de type IgM avec un taux > 5g /l Mylogramme ; prolifration lymphoplasmocytaire monoclonale B polymorphe de topographie mdullaire, ganglionnaire et splnique. C-3- Autres pathologies lymphoprolifratives malignes Leucmie plasmocytes : prsence de cellules tumorales circulantes. Plasmocytome solitaire : prolifration localise extra-medullaire, lIg monoclonale srique est inconstante et souvent de faible taux. maladies des chanes lourdes : Chanes lourdes , ou LLC : la plus frquente o Adnomgalie, splnomgalie o Dficit immunitaire, manifestations autoimmunes hmatologiques o Prolifration monomorphe de lymphocytes B (CD5+) o Hyperlymphocytose mdullaire et sanguine o Prsence dIg monoclonale srique dans 10 % des cas Lymphomes et autres maladies lymphoprolifratives chroniques et aigus C-4- Immunoglobulines monoclonales de signification indtermine (MGUS) La plus frquente, Diagnostic d limination (pas de lsions osseuses, pas datteinte rnale, pas dhypercalcmie, pas danmie, Taux dIg modr) Immunosuppressions o Innes = situation le plus souvent retrouve chez lenfant o Acquises : Infections (SIDA, hpatites), TT IS (M autoimmunes, cancers, greffes, ) Pathologies infectieuses (disparition de lIg avec lamlioration clinique) o virales (CMV, EBV, HIV, hpatite B, hpatite C) o bactriennes ( fivre Q, salmonellose, leptospirose, endocardites) Pathologies autoimmunes : Gougerot-Sjgren (risque de transformation maligne) Pathologies cancreuses Maladies dermatologiques (pyoderma gangrenosum, +++, mucinose papuleuse, urticaires chroniques, xanthomatose) Neuropathies priphriques AGE +++ Impossible de prvoir Devenir des Immunoglobulines de signification indtermine mais environ un % de risque de transformation vers un mylome chaque anne.
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C- Biologie et exaamens complmentaires C-1- Biologie Pas de critres biologiques formels de PAN Syndrome inflammatoire Hyperleucocytose avec osinophilie Bilan immuno : - ANA (-), possible CIC avec CH50 bas, 49
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-pANCA (fluorescence prinuclaire) : (-) pour PAN classique -pANCA : (+) 50% des cas des MPA Srologie HbS + 7% avec Ag HbS persistant, srologie hpatite C + dans 5 % des cas C-2-Angiographie +++ PAN : Recherche danvrysmes artriels le plus souvent microanvrysmes des artres de moyen et petit calibre surtout au niveau des artres abdominales et rnales dans PAN classique. Si suspicion de PAN, toujours faire angio avant PBR dans PAN classique MPA : Pas de microanvrysmes dans MPA C-3- EMG : atteinte axonale et guide la biopsie Musculaire dans un territoire distal atteint : atrophie neurogne Neuromusculaire guide par l'EMG si neuropathie priphrique Anatomie pathologique : vascularite des petits et moyens vaisseaux (ncrose fibrinode de la paroi vasculaire avec raction inflammatoire privasculaire puis fibrose cicatricielle D- Diagnostic Atteintes cliniques vocatrices Angite ncrosante segmentaire l'histologie Anomalies angiographiques : microanvrysmes Anomalies biol : pANCA + (MPA) mais pour PAN classique, syndrome inflammatoire Critres diagnostiques : Association anatomoclinique, rle dterminant de la clinique - Altration de l'tat gnral - Fivre - Multinvrite - Asthme grave d'apparition rcente - Cardiomyopathie primitive - Purpura infiltr et/ou nodules sous cutans - Polyarthrite - Myalgies - Artriopathie distale - Orchite non infectieuse - Nphropathie vasculaire et/ou glomrulaire - Crises douloureuses abdominales - HTA - Accident neurologique central - Syndrome inflammatoire Au moins 5 signes permettent de poser le diagnostic de PAN clinique
E- Traitement : diagnostic rapide = mise en route dun traitement en U et vite squelles rnales. Corticoides : forte dose 1 2 mg/kg voire bolus, associ dans les formes polyviscrales aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide bolus ou per os en continu) EP surtout pour PAN avec HbS
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A-Dfinition, sex ratio, pic de frquence Angite granulomateuse ncrosante multisegmentaire avec ncrose fibrinode inconstante et granulomes inflammatoires privasculaires avec osinophiles Diffrences anatomopathologiques avec la PAN - lsions plus distales des petites artres et veines - infiltrats d'osinophiles + - granulomes pri et extra-vasculaires - atteinte constante des vx pulmonaires Diffrences cliniques avec la PAN - Maladie moins frquente survenant presque toujours sur terrain allergique +++ - asthme grave avec infiltrats pulmonaires +++ et osinophilie importante - atteintes multiviscrales identiques la PAN
B- Manifestations Cliniques Asthme tardif (30 ans) Angite systmique survient 2 3 ans aprs l'asthme AEG +++ fbrile Manifestations pulmonaires : Infiltrats non systmatiss labiles avec opacits nodulaires floues, panchements pleuraux riches en PNE, Hmorragies Intra-Alvolaires: 8 12% Manifestations rnales, articulaires, musculaires = PAN mais moins frquentes Manifestations cardiaques, cutanes, neurologiques, digestives = PAN C- Biologie Syndrome inflammatoire +++ Hyperleucocytose avec osinophilie > 1000/mm3 Immuno: ANA -; CIC +; CH50 Normal; pANCA (+) de type fluorescence prinuclaire
D- Pronostic Causes de dcs : Insuffisance cardiaque, Causes pulmonaires (asthme grave, IRA, pneumopathies, HIA) E- Traitement Corticoides : forte dose 1 2 mg/kg voire bolus, +/- Immunosuppresseurs : cyclophosphamide, changes plasmatiques
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Granulomatose de Wegener
A- Dfinition, sexe ratio, pic de frquence Maladie trs rare, A tout ge, sexe ratio voisin de 1 Dbute et prdomine sur les VAS et le poumon, associe 3 lsions -1- Des granulomes ncrosants et ulcrants lymphoplasmocytaires cellules gantes -2- Une vascularite ncrosante artriolaire et veinulaire -3- Une glomrulonphrite segmentaire et focale = pronostic B- Clinique : B-1- HDLM : 3 priodes: 1- Symptomes insidieux naso-sinusiens et respiratoires d'allure infectieuse 2- Aprs quelques mois, AEG fbrile avec accentuation de signes pulmonaires et ORL 3- Extension locale des lsions des VAS (avec perforations, pansinusite) et manifestations systmiques: B-2- Manifestations pulmonaires : Toux sche, dyspne, hmoptysies, Jamais d'asthme RP :nodules (diamtre:0,5-10cm), nombre <10, svt excavs, Infiltrats, panchements pleuraux HIA 8 12%, Stnoses trachales ou larynge Examens : RP, TDM, fibro avec LBA (alvolite lymphocytaire, HIA), et biopsies bronchiques B-3- Manifestations ORL : sinusites et rhinites persistantes, Ulcrations, Perforations B-4- Manifestations rnales et gnito-U : Hmaturie +/- protinurie, IRA, Stnoses urtrales PBR : glomrulonphrite ncrosante segmentaire et focale avec prolifration extracapillaire B-5- Manifestations cutanes : Nodules ulcrs ou non, Granulomes faciaux , Lsions de vascularite ncrosante B-6- Manifestations neurologiques : Multinvrite sensitivomotrice B-7- Manifestations ophtalmologiques : Conjonctivite, sclrite, atteinte vasc. (artre, veine rtinienne) B-8- Manifestations cardiaques : Pricardite et coronarite C- Biologie SD inflammatoire +++ / ANA -; CIC +; CH50 Normal / cANCA+ : fluo cytoplasmique diffus D- Pronostic Rnal +++ et Pulmonaire (HIA) Diagnostic rapide = mise en route dun TT en urgence et vite des squelles rnales.
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E- Traitement Corticoides : Forte dose 1 2 mg/kg voire bolus associ aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide)
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