Sedacin consciente en odontopediatra.El uso de midazolan por va intranasal, una alternativa eficaz?

Resumen
Sedacin consciente es la tcnica farmacolgica empleada en odontopediatra para modificar la conducta del nio ansioso. El midazolam es un frmaco bastante aceptado en medicina y odontologa por sus cualidades sedativas y sus escasos efectos adversos. Sin embargo, es necesario un entrenamiento previo, as como tambin un buen conocimiento y manejo de la droga. Saber elegir en cada caso la ruta de administracin es una de las claves del xito en los tratamientos sedativos. El camino intranasal ha demostrado ser rpido, seguro y de no requerir mucho tiempo para la recuperacin del paciente ni de ayuno previo. No obstante, su uso no es muy generalizado probablemente por desconocimiento de la tcnica y de los estudios realizados al respectos.

Abstract Conscious sedation is considered a pharmacologic technique used in pediatric dentistry to modify an anxious childs behavior. midazolam is greatly accepted in medicine and dentistry because of its sedative qualities and few side effects related to it. To use this technique, it is necessary to have previous training and knowledge on it. Selecting the administration route is very important on having success in sedative treatments. The intranasal route has demonstrated to be fast, safe and time effective for the patients recovery. It does not even require the patient to fast before treatment. Nevertheless, its usage is too generalized probably because of the lack of knowledge of the technique and limited research made on it.

Palabras Clave: Sedacin consciente, midazolam, va intranasal.

Sedacin consciente es la tcnica farmacolgica de modificacin de la conducta del nio, que permite la disminucin del nivel de conciencia, de manera que el paciente puede mantener permeable la va area en forma independiente y continua, respondiendo adecuadamente a los estmulos fsicos y/o comandos verbales, lo que indica la capacidad de reaccin del individuo.1,2 Es una tcnica muy empleada en odontopediatra porque permite reducir la ansiedad del nio (Fig. 1), facilitando as el trabajo del profesional. Adems, influye de modo positivo sobre la conducta del paciente cambiando la actitud del nio no cooperador y transformndolo en un paciente receptivo al tratamiento dental.3

Fig. 1. Nia ansiosa, incapaz de colaborar debido a su inmadurez psicolgica. Candidata a sedacin.

No debemos pensar que el nio sedado no va a sentir dolor, sino que simplemente, controlar mejor su ansiedad. Recordemos, que los sedantes utilizados actualmente no son analgsicos, por lo tanto, el paciente deber ser anestesiado si el tratamiento as lo exige. La sedacin permite, la posibilidad de realizar una anestesia local sin mayores complicaciones y con mayor aceptacin del paciente.1 El frmaco utilizado en sedacin consciente, idealmente debera ser de fcil manejo, poco txico y que posea un antagonista especfico capaz de revertir los efectos exagerados de la droga. Por ello, es necesario conocer la farmacodinmica del medicamento, la va de administracin mas conveniente segn el caso, la dosis adecuada para cada paciente, as como tambin, sus efectos adversos. De all que la mayora de investigadores prefieran un solo frmaco. 1,4,5,6,7 El medicamento que se est utilizando con bastante xito tanto en medicina como en odontologa es el midazolan. Este compuesto de accin corta, ya que no posee metabolitos activos2,8 y de una potencia 2 a 3 veces superior al diazepan,1 se ha convertido en el medicamento de eleccin utilizado como sedante en los procedimientos odontolgicos, sustituyendo rpidamente a los otros frmacos. Otra ventaja importante, es su efecto amnsico, lo cual permite que el nio no recuerde los procedimientos realizados durante el efecto de la droga, traducindose esto en cambios positivos en la actitud del nio hacia la odontologa.9 Sin embargo, el midazolam debe ser utilizado con mucha prudencia ya que la sobredosis puede producir alteraciones cardiovasculares (hipotensin) y depresin del sistema nervioso central mucho mas temprana y profunda que la que se produce con el diazepan.1 Las principales reacciones adversas encontradas en la literatura son: disminucin de la frecuencia respiratoria, bradicardia y variaciones de la presin arterial, llegando incluso a la muerte.10 La va intranasal, es una de las formas que se pueden utilizar en la administracin del midazolam y ha demostrado ser efectiva y segura en reducir la ansiedad y el stress durante el tratamiento mdico y dental de nios no cooperadores.11 Esta va es recomendada en odontopediatra, para evitar el miedo a la aguja o cuando falla la administracin oral en pacientes poco colaboradores.1 Los efectos sedativos del midazolan por va intranasal han sido reportados tanto en pacientes normales9,12,13,14 como en pacientes fsica y/o mentalmente impedidos15,16 sealando que la administracin por este medio produce una disminucin significativa de la ansiedad13,17,18 lo cual se traduce en la modificacin de la conducta del nio no cooperador.12,15,17

La dosis nasal recomendada por la mayora de los investigadores4,11,12,13,15,19 a fin de evitar efectos adversos de consideracin9,15 es de 0.2 0.3 mg/kg de peso corporal. Sin embargo Al-Rakaf el al.12 al utilizar dosis mayores a las propuestas (0.4 0.5 mg/kg) obtuvieron tambin buenos resultados sin mayores complicaciones. La ruta intranasal es muy similar a la intravenosa en cuanto a cintica del frmaco, con la ventaja de ser menos traumante por no requerir de equipo punzante para su aplicacin.1,11,13,15,19,20 Sin embargo, las molestias causadas por la instilacin nasal del midazolam segn Fukuta et al.16- pueden originar variaciones de la presin arterial y frecuencia cardiaca en pacientes adultos. Otro riesgo que se puede presentar es que el paciente tosa, estornude o ingiera parte de la dosis, por lo que se recomienda administrar el medicamento por goteo, depositndolo lentamente en la parte interna de la mucosa del tabique nasal21 (Fig.2). Investigaciones recientes22 sugieren el empleo del atomizador en la aplicacin de midazolam por va intranasal lo que permitira optimizar la absorcin del medicamento, alcanzndose el efecto ideal.

Fig. 2. Tcnica de aplicacin de midazolam por va intranasal por medio de una jeringa.

En 1993, Karl et al.23 compararon la aceptacin y eficacia del midazolam en nios, administrado intranasalmente y por va submucosa, y a pesar de haberse observado la misma eficacia por ambos sistemas, la administracin intranasal fue la menos aceptada por la sensacin quemante que produce el primer contacto con la mucosa nasal, la cual luego de unos segundos desaparece, provocando molestias slo al inicio de su aplicacin. Las principales ventajas que presenta ste acceso y que lo distingue de la va oral, tan empleada actualmente en odontopediatra, son: El efecto farmacolgico es de rpido inicio,9,12,14,15 ya que la droga se absorbe directamente a la circulacin central a travs de la lmina cribosa, eludiendo la circulacin enteroheptica, con el consecuente paso directo del sedante al sistema nervioso central; apareciendo las concentraciones plasmticas mximas del frmaco a los 10 minutos de su administracin.12,24,25 As pues, el pico de actividad mximo del midazolam por va intranasal ocurre de 10 a 15 minutos despus de su administracin, luego de los cuales, el paciente estar somnoliento (Fig. 3). Y es a partir de los 30 minutos, cuando el efecto sedativo del frmaco comienza a desaparecer.21 La recuperacin del paciente del efecto sedante es en menor tiempo que los pacientes sedados oralmente.26 No requiere que el paciente acuda a la cita en ayunas,12 esto hace de sta ruta una buena alternativa sobre

todo en aquellos pacientes que llegan a la consulta por alguna emergencia o que no han cumplido rigurosamente las indicaciones que se deben tener en cuenta previas a la sedacin.

Fig. 3. Expresin caracterstica de un nio sedado.

El ao 2003, Castro26 realiz una interesante investigacin, comparando la efectividad del midazolam administrado por va oral en un grupo de nios preescolares, con la efectividad de la misma droga administrada intranasalmente a otro grupo de nios; todos ellos pacientes de la Clnica de Odontologa Peditrica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, llegando a las siguientes conclusiones: Ambas rutas de administracin mostraron ser igualmente efectivas en cuanto a modificacin de la conducta del nio. Los cambios fisiolgicos (saturacin de oxgeno, presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) producidos en los nios de ambos grupos no salieron fuera de los lmites normales. Ninguno de los pacientes de a ambos grupos, presentaron reacciones adversas. El tiempo de recuperacin fue menor en el grupo de nios sedados por va intranasal, que el grupo de nios sedados por va oral. Recordemos que el xito en un procedimiento de sedacin, depende no solo del medicamento o de la ruta de administracin, son tambin importantes: la habilidad y experiencia del operador, la frecuencia de las sedaciones en el mismo paciente y, lo que es mas importante an, de la valoracin del riesgo/beneficio.1

Dra. Mara Elena Daz Pizn Especialista en Odontologa Peditrica. Magster en Estomatologa. Docente de pregrado y postgrado del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente. Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Referencias bibliogrficas:
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va oral vs va intranasal. [Tesis para optar el ttulo de Cirujano Dentista]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 2003.