O QUE SNDROME DO IMPACTO?

? SNDROME CAUSADA PELO DESGASTE DO MANGUITO ROTADOR (CONJUNTO DE TENDES) POR CONTA DE ATRITO COM O ACRMIO, UM DOS OSSOS DO OMBRO. O IMPACTO PROVOCA INFLAMAES NO TENDO (TENDINITE) OU NA BURSA (BURSITE). SINTOMAS FORTES DORES NO OMBRO. ESTO MAIS VULNERVEIS SNDROME DO IMPACTO PROFISSIONAIS QUE REALIZAM REPETIDOS MOVIMENTOS COM O BRAO ACIMA DO OMBRO: PROFESSORES, JOGADORES DE VLEI, DONAS DE CASAS E CARREGADORES, POR EXEMPLO. COMPLICAES QUANDO NO TRATADA ADEQUADAMENTE E A TEMPO, A SNDROME DO IMPACTO PODE PERDER BOA PARTE DA AMPLITUDE DE MOVIMENTOS DO OMBRO. PREVENO EVITAR MOVIMENTOS EXCESSIVAMENTE REPETITIVOS. TRATAMENTO MEDICAO A BASE DE ANTIINFLAMATRIOS E ANALGSICOS E, EM ALGUNS CASOS, FISIOTERAPIA. CASO MAIS GRAVES EXIGEM INFILTRAES ATENO ESTAS SO INFORMAES GERAIS SOBRE O ASSUNTO, DESCRITAS EM LITERATURA MDICA OU POR MDICOS ESPECIALIZADOS. ESTE TEXTO NO DEVE SER USADO PARA QUALQUER TIPO DE DIAGNSTICO OU AUTOMEDICAO. EM CASO DE QUALQUER SUSPEITA, PROCURE IMEDIATAMENTE SEU MDICO

A sndrome do impacto semelhante a umaler/dort, que pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abduo maior do que 90 de amplitude ou por um trauma. Por isso no devemos dizer que asndrome do impacto uma patologia especfica, e sim uma denominao geral de algumas leses no ombro, como por exemplo as tendinites, as bursites, alm de outras. A sndrome do impacto evolui em trs estgios antomo-patolgicos relacionados com os grupos etrios em que incide. O primeiro acomete jovens em torno de 20 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abduo e flexo do brao acima de 90. caracterizado por edema, hemorragia e bursa. O segundo estgio, que atinge pessoas com at 40 anos de idade, caracterizado por tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supraespinhoso) bursite subacromial,esta quase sempre secundria ao processo patolgico dos tendes). Acredita-se que a maior incidncia de casos no msculo supraespinhoso seja devido a sua maior exposio ao impacto e sua precria vascularizao. O terceiro estgio atinge indivduos acima de 40 anos, caracterizado pelo aparecimento de ostefitos no acrmio, articulao acrmio-clavicular e tubrculo maior do mero, bem como, por ruptura do manguito rotador. Existem 3 tipos de localizao da sndrome: O primeiro chama-se posterior, mais benigno, deve-se a leso do supra espinhoso e ou redondo menor, evolui bem com o tratamento conservador. O segundo ou anterior, tambm benigno, deve-se a leso do tendo do msculo subescapular. O terceiro, o superior o mais resistente ao tratamento conservador, deve-se a leso do tendo do supraespinhoso.

Em todos os tipos, o fator que desencadeia o processo a compresso exercida pelo coracoacromial sobre o manguito rotador, mas os autores chamam tambm a ateno para a participao da articulao acrmioclavicular na fisiopatologia da sndrome do tipo superior. Nos casos de lacerao do manguitorotador, os achados constantes so: movimentos passivos irrestritos atrofia seletiva dos msculos que surgem dentro de 2 semanas aps a ruptura , acentuada fraqueza de abduo ou incapacidade de mante-lo em 90 graus contra a gravidade ou uma pequena resistncia, sinal da queda do brao e comunicao entre a articulao do ombro e a bolsa subdeltodea. Fonte: Jenner Randam

SINDROME DO IMPACTO NO OMBRO

A sndrome do impacto uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma presso na musculatura e tendes do ombro (manguito rotador), exercida por parte da escpula quando o brao elevado acima de 90 (aproximadamente a altura dos ombros). Quando o brao elevado, ocorre um impacto entre o acrmio e os tendes do manguito rotador. Isto pode causar dor e limitao de movimentos.

A causa anatmica mais freqente do impacto a diminuio do espao subacromial e tem relao com a anatomia do acrmio. No entanto, o formato do acrmio no a determinante principal na instalao da doena. Em alguns pacientes a hipovascularidade e degenerao tendinosa do manguito dos rotadores e, mais precisamente, do tendo do supra-espinhoso, so fator etiolgico importante no desencadeamento da dor por microtraumas de repetio contra o arco coracoacromial. Funcionalmente, em pacientes mais idosos estes microtraumas podem ocorrer devido enfraquecimento muscular global, enquanto, em pacientes mais jovens, isso ocorre principalmente devido a desequilbrios funcionais causados por contraturas capsulares localizadas. O movimento desarmnico fora a cabea do mero e os tendes do manguito que a recobrem contra o arco coracoacromial (constitudo do acrmio e o ligamento craco-acromial). Da um dos motivos de ns, profissionais da sade, sempre salientarmos a importncia de atividade fsica constante e bem realizada. A dor persistente por uma hora ou mais aps atividade intensiva geralmente sugere tendinite do supraespinhoso ou rotura parcial do manguito rotador. A dor pode ser originada de uma inflamao da bursa (bursite) que cobre o manguito rotador ou uma inflamao dos tendes do prprio manguito (tendinite). Por

isso os termos tendinites e bursites comumente so utilizados como sinnimos da sndrome do impacto. Fatores de risco / preveno A sndrome do impacto comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade. Atletas jovens do tnis, vlei, peteca, da natao e basquetebol so particularmente vulnerveis. Tambm o so aqueles que utilizam as mos acima da cabea e em atividades repetitivas. A dor tambm pode ser resultado de um pequeno trauma ou at mesmo sem causa aparente. Sintomas Os sintomas iniciais podem ser leves. Normalmente os pacientes no procuram tratamento nas fases iniciais. Deve-se estar atento s dores leves que esto presentes tanto na atividade quanto no repouso. Pode haver dor que vai da parte frontal at a lateral do brao. Pode haver dor sbita ao levantar o brao. Atletas do tnis, vlei e peteca podem sentir dor no saque ou nos golpes altos. Dor noturna.

A sndrome do impacto normalmente causa dor e inchao na parte frontal do ombro. Pode haver dor e rigidez na elevao do brao. Tambm pode haver dor ao se abaixar o brao aps este estar elevado. Pode acometer tanto o lado direito quanto o esquerdo, independente do membro mais utilizado. Com o progresso da doena, ocorre perda de fora e de movimentos. Dificuldade de colocar o brao atrs do corpo, para vestir-se e pentear o cabelo. Em casos avanados, a perda de movimento pode progredir para um ombro congelado, patologia secundria e complicadora da cura da doena. Nas bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. Todos os movimentos podem estar limitados e doloridos. Diagnstico Para o diagnstico da sndrome do impacto, o ortopedista avalia os sintomas e o exame fsico do ombro. Pode ser necessrio um exame de radiografia. Uma incidncia especial, chamada de tnel do supra-espinal, algumas vezes pode mostrar um pequeno esporo sob o acrmio, o que ir aumentar o impacto sobre o manguito rotador. Podem ser necessrios outros exames, como ultrassonografia e ressonncia magntica (RM). Estes podem mostrar lquidos ou inflamao da bursa e do manguito rotador. At uma ruptura parcial do manguito pode aparecer na RM realizada com contraste. Algumas vezes, um teste com injeo de anestsico local na bursa, pode ajudar a confirmar o diagnstico. Entretanto o diagnstico eminentemente clnico, com uma taxa de acerto bem superior a exames complementares quando a avaliao realizada por mdico experiente e atento. Os exames sero solicitados em caso de dvidas ou leses associadas. Algumas outras patologias so importantes diagnsticos diferenciais (doenas que confundem os sintomas

com sndrome do impacto) como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Artrite gleno-umeral Tendinite biciptal Hrnias discais da coluna cervical Capsulite adesiva (sobretudo nos estgios iniciais) Ruptura do manguito Fibromialgia

Um exame clnico bem realizado capaz de diferenci-los para o tratamento adequado.

Opes de Tratamento O tratamento inicial conservador (significa no-cirrgico), atravs de repouso, evitando atividades com os braos elevados acima da altura dos ombros. Antiinflamatrios normalmente so prescritos para aliviar os sintomas e em casos agudos (com pouco tempo de incio, normalmente 3-4 semanas) at curar a doena. Exerccios de alongamentos para melhorar a mobilidade em ombros rgidos tambm podem ajudar. Orientaes sobre como realizar os movimentos corretamente nos esportes e trabalhos so fundamentais, pergunte ao seu mdico. A acupuntura pode auxiliar no controle dos sintomas dolorosos. Muitos pacientes se beneficiam com a infiltrao de corticide com anestsicos locais. Tambm pode ser recomendada uma reabilitao na fisioterapia. O tratamento pode levar vrias semanas ou meses. Muitos pacientes melhoram gradualmente e retornam s suas atividades normais. A palavra chave do tratamento pacincia, uma vez que o tratamento longo e so sempre necessrias mudanas nas atividades esportivas ou de trabalho prvias do paciente, uma vez que tenha sido obtida a cura. O tratamento cirrgico um tratamento de exceo, e poucas vezes acaba sendo indicado. A cirurgia pode ser por forma aberta (com incises) ou artroscpica (por perfuraes).

Sndrome do Impacto
Alexandre Garcia Acadmico de Fisioterapia da UDESC

1 - Conceito

A sndrome do impacto geralmente a condio dolorosa em que os tecidos moles do espao subacromial (bursa, tendes da bainha rotatria, tendo do bceps) so cronicamente induzidos entre a cabea do mero e o arco coracoacromial (acrmio anterior, ligamento coracoacromial, articulao acromioclavicular) (Rossi, 1998). A sndrome do impacto uma das maiores causas de dor e disfuno. Caracteriza-se por dor elevao do membro superior em rotao interna entre 70 e 120 graus, devido ao impacto da insero umeral do manguito rotador contra a borda ntero-inferior do tero anterior do acrmio (Valenzuela, 2000).

2 - Etiologia

A sndrome do impacto resulta de microtraumas de repeties aos tecidos que esto no espao umerocoracoacromial. E qualquer estrutura ali presente pode ser acometida, desde o tendo do supraespinhoso, a cabea longa do bceps, a bursa subacromial at a articulao acromiocalvicular. Todos podem estar sujeitos a impactos de repetio entre a tuberosidade maior e o acromio, se o mero estiver em rotao externa ou neutra; ou o ligamento coracoclavicular se o mero estiver em rotao interna e abduzido acima dos 80 graus. O espao entre a parte inferior do acrmio e a parte superior da cabea umeral, chamado de intervalo do impacto. Este espao muito estreito e o fica mais estreito ainda quando o brao abduzido, logo, qualquer condio que induza uma diminuio deste espao pode causar leso. A sndrome do impacto pode resultar de compresses extrnsecas ou de perda de competncia da bainha rotatria. (Fongemie et al, 1998). Outro agravante desta rea em relao ao arco de elevao do ombro que segundo Brotzman (1996), anterior e no lateral, resultando assim, impacto das estruturas supra-umerais contra a superfcie anterior do acrmio, e se o mero estiver rotado internamente, o impacto ser contra o ligamento coracoacromial, isso na abduo. Se atravs de microtraumas de repetio o tendo do supraespinhoso, a bursa subacromial, o tendo bicipital ou qualquer estrutura ali presente, se tornarem inflamados e edemasiados, consequentemente o espao subacromial se tornar mais restrito, e sabendo que entre 70 e 120 graus de elevao glenoumeral a tuberosidade maior do mero avana sobre o teto formado pelo acrmio e ligamento coracoacromial, fica evidente a fragilidade e a grande probabilidade de ocorrer uma inflamao neste local, aumentando assim, os cuidados com esta importante rea. A causa do impacto pode ser devido a diversos fatores, tais como variantes anatmicas, traumas, instabilidade articular do ombro, fraqueza da musculatura da bainha rotatria (por isso tamanha importncia a esses msculos). Atividades ocupacionais e esportivas que requeiram o uso repetitivo do brao acima da cabea (carpinteiros, nadadores, arremessadores, pintores,escaladores,etc...) tambm esto sujeitos sndrome do impacto, isto porque seus movimentos induzem ao impacto, uma vez que esto todos esforando o ombro em graus de maior tenso muscular do grupo do manguito rotador (importante estabilizador) e de menor espao subacromial (90 a 120). Neste caso o manguito em suma muito exigido, porm este grupo de msculo, segundo estudos, sofre de uma hipovascularizao, mais precisamente perto da insero do tendo do supraespinhoso, que consequentemente corresponde para o local mais comum de inflamao, zona semelhante foi encontrada no tendo do infraespinhoso. Sendo assim, alm de ser uma rea propcia s inflamaes, tambm uma rea em que fica menos vascularizada ainda quando o brao est abduzido, pois diminui ainda mais o espao de vascularizao que j pequeno.

3 - Fatores estruturais que contribuem para a sndrome do impacto

Escpula Posio anormal devido a cifose torcica; movimento anormal do trapzio; paralisia ou mobilidade limitada do serrtil anterior Articulao acromioclavicular Anormalidade congnita; formao degenerativa do esporo. Processo coracide Anomalia congnita e forma anormal aps cirurgia ou trauma. mero Aumento da proeminncia por tuberosidade maior devido a anomalia congnita ou m unio Acrmio Acrmio no fundido; degenerao na superfcie com esporo, m unio em uma fratura, variante morfolgica como: - acrmio tipo I (plano) - 17-32% da populao - acrmio tipo II (curvo) 40-45% da populao - acrmio tipo III (ganchoso) 26-40% da populao De acordo com estudos, o choque interno incidente nos acrmios do tipo II e III. Ligamentos Frouxido ligamentar, calcificao do ligamento coracoacromial secundrio a um trauma. Manguito Rotador Perda do mecanismo depressor da cabea do mero ocasionado por radiculopatia em C5 e C6, paralisia do nervo subescapular, ou supra-escapular ou axial, e por ruptura da cabea longa do bceps. Espessamento do tendo por deposio de clcio; tendo espessado aps cirurgia ou trauma; superfcie superior irregular devido rupturas total ou parcial.

4 - Classificao - segundo Neer apud Brotzman (1996)

A sdrome do impacto classificada segundo Neer apud Brotzman (1996) em trs estgios: Estgio I Envolve edema e hemorragia no tendo do supraespinhoso e bursa e atinge uma populao com idade menor que 25 anos Estgio II Envolve fibrose e tendinite atingindo uma populao de faixa etria entre 25-40 anos, este estgio pode facilmente evoluir para o estgio III se no tratado corretamente Estgio III Envolve ruptura parcial ou total do manguito rotador e normalmente atinge indivduos maiores do que 40 anos de idade.

Neer tambm dividiu a sndrome do impacto conforme o mecanismo de leso, distinguindo-os em primrio e secundrio.

Primrio Choque puramente mecnico e a instabilidade da articulao glenoumeral no est presente. Secundrio Refere-se diminuio do espao subacromial causado pela instabilidade da articulao glenoumeral onde frequentemente dado pela fraqueza da mecnica do manguito rotador e do tendo do bceps, ou pela instabilidade funcional da escapulotorcica.

5 - FISIOTERAPIA

5.1 - Exame

Como na maioria dos problemas mdicos, os diagnsticos devem ser detalhados e baseados em histrias clnicas. A histria se inicia com: IDADE - MO DOMINANTE ATIVIDADE ESPORTIVA E OU PROFISSIONAL QUE EXERCE QUESTES SOBRE OS SINTOMAS SENTIDOS RELAO HISTRIA/DIAGNSTICO. A dor, fraqueza e perda de movimento so os sintomas mais comuns relatados (Forgemie et al, 1998). A dor exacerbada pelas atividades com as mos acima da cabea. Uma queixa freqente a dor noturna, com distrbio de sono freqente, particularmente quando o paciente posiciona-se sobre o ombro. O incio dos sintomas pode ser agudo, seguido de uma leso; ou insidioso, especialmente em pacientes mais velhos, onde nenhuma leso especfica ocorre. Aps a histria clnica parte-se para o exame fsico propriamente dito. Um completo exame fsico inclui a inspeo e palpao, taxao de grau de movimento e testes provocativos para sndrome do impacto e para diferenciar de ser uma sndrome primria ou secundria. O impacto primrio, geralmente, a dor exacerbada com atividades com que envolvam as mos acima da cabea e ou presente pela noite (paciente no consegue dormir sobre o ombro devido a dor). J o impacto secundrio a dor tambm apresenta-se desta maneira, mas mais freqente com atividade de arremesso com a elevao do ombro e menos sintomtica noite.(Cavallo e Speer, 1998). A seguir deve-se inspecionar o pescoo e o cotovelo para excluir a possibilidade da dor ser referida de outras regies do corpo. Deve-se observar ainda a presena ou no de edema, a assimetria, atrofia muscular, cicatrizes, deformidades do ombro como o arredondamento do mesmo que ocorre com o deslocamento anterior, escpula alada. O exame fsico tambm deve incluir a palpao das articulaes, e

sempre comparando o ombro afetado com o outro e observar a presena de dor associada. Devese tambm mensurar o grau de amplitude de movimento de ambos os ombros para fins comparativos. Na avaliao do manguito rotador deve-se observar fraqueza associada a dor caracteristico de sndrome do impacto por acometimento do manguito, a deve-se distinguir de fraqueza do manguito devido a dor associada, ou seja, no conseguir executar um movimento de manguito devido a dor em outra estrutura como a bursa por exemplo.

5.2 TESTES

Para finalizar o exame fsico, so executados os testes irritativos que associados aos exames de histria, indicam problemas mais especficos. Os testes especiais incluem o Teste do impacto de Neer, Teste de Neer-Hawkins, Teste de Hawkins, Teste da queda do brao, Teste de Jobe, Teste do bceps (speed), Teste de Yergason, Teste de Ludington, Teste do subescapular de Gerber, Teste de relocao, Teste do sinal do sulco.

Teste do impacto de Neer Paciente sentado ou em p. Examinador postado atrs do paciente com uma mo sobre a poro superior da escpula e outra ao nvel do cotovelo. Eleva-se o brao do paciente passivamente com o brao totalmente pronado e a escpula devem estar estabilizadas. A dor um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador.

Teste de Neer-Hawkins Mesmo que anterior, porm com abduo horizontal passiva. Indica Sndrome do impacto com tendinite do infraespinhal. Teste de Hawkins Ombro abduzido a 90 e cotovelo fletido a 90. Examinador sustenta pelo cotovelo e roda internamente. A dor indica impacto subacromial ou ruptura dos tendes da bainha rotatria. Teste de queda do brao Paciente eleva o brao at 90 e feito pelo examinador uma discreta presso sobre o brao. Pode-se tambm pedir para o paciente abaixar lentamente o brao, se ele no conseguir e o brao cair abruptamente ou se referir dor, ou fraqueza, no conseguindo manter o brao erguido, indica tendinite ou at mesmo ruptura completa do tendo do supraespinhoso.

Teste de Jobe - Ombros abduzidos a 90 e, plano de escpula. Examinador fora ao nvel dos cotovelos no sentido da aduo. A fraqueza indica dficit de fora do supraespinhoso.

Teste do bceps (speed) Paciente com o ombro fletido a 90 e rodado externamente. O examinador fora a nvel do punho no sentido da extenso do ombro. Indica tenossinovite da cabea longa do bceps.

Teste de Yergason Paciente com ombro em posio neutra e cotovelo em flexo de 90. O examinador solicita supinao ativa do paciente contra resistncia e ao mesmo tempo faz rotao externa passiva do ombro. Indica tenossinovite e/ou subluxao da cabea longa do bceps.

Teste de Ludington Paciente com as mos no topo da cabea. Solicita-se contrao do bceps. Em caso de dor, h leso da cabea longa do bceps; em presena de fraqueza ou ventre palpvel distalmente, h provavelmente ruptura da cabea longa do bceps.

Teste do subescapular de Gerber O paciente coloca o dorso da mo ao nvel de L5 e procura ativamente afast-la das costas com uma leve presso do examinador contra o movimento exercido. A incapacidade de execuo deste movimento indica grave leso do subescapular.

Teste de Relocao - Paciente em Decbito dorsal, ombro abduzido a 90 em mxima rotao externa e cotovelo fletido a 90. Se houver dor, o examinador repete a manobra, deslocando a cabea umeral posteriormente, se a dor desaparecer o teste positivo. Indica impacto posterior do supraespinhal, instabilidade anterior discreta e alguns casos ruptura do manguito rotador.

Teste do sinal do sulco Paciente sentado com o brao aduzido junto ao tronco. O examinador com a mo no cotovelo exerce uma trao caudal e com a outra mo examina a regio subacromial. Se houver um sulco, ou deslocamento, de at 1 cm normal, mais do que isso indica instabilidade inferior.

6 - TRATAMENTO

A imobilizao nunca usada porque a capsulite adesiva pode resultar de uma imobilizao. O tratamento conservador das desordens do manguito rotador costuma dar bons resultados na maioria dos pacientes. Sobre os pacientes com espessamento de tendo pode-se esperar melhora significativa com atendimento no operatrio. Indicaes para tratamento cirrgico em desordens do manguito rotador s feita com ruptura completa, espessamento dos tendes e em um indivduo ativo seguido de uma falha do tratamento conservador. A maioria dos autores recomenda continuar o tratamento por no mnimo 6 meses. Pacientes, no estgio I, geralmente tm bons resultados, caso isso no ocorra recomendado uma avaliao artroscpica, podendo levar a uma bursectomia. Muitas roturas de manguito rotador so to grandes que no podem ser reparadas sem que mude uma quantia desordenada de tenso no reparo. A reparao do dano tecidual tem sido feito com tecido adjacente (tendo do bceps ou do subescapular) Enfim, a interveno tanto clnica quanto cirrgica em pacientes com sndrome do impacto ampla e deve ser muito bem questionado por todo o corpo clnico que trata o paciente. Em geral os

pacientes nos estgios menos avanados apresentam uma melhor evoluo e resolve-se o caso com apenas o tratamento conservador para os sintomas de dor, limitao de ADM, etc...No entanto isto no uma regra e vrios destes pacientes acabam tendo que se submeter a um ato cirrgico.

BIBLIOGRAFIA

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CAVALLO, R. J. & SPEER, K. P. Shoulder instability and impingement in throwing athletes. Medicine & Science in Sport & Exercice 1998

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PALASTANGA, N. , FIELD, D ,SOAMES, R. Anatomia e movimento humano: estrutura e funo 3 ed. So Paulo: Manole, 2000

ROHEN, J. W. , YOKOCHI, C. ANATOMIA HUMANA Atlas Fotogrfico de Anatomia Sistmica e Regional 3ed. So Paulo: Manole, 1992

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VALENZUELA NETO, C. Fisioterapia na Sndrome do impacto do ombro. Aula ministrada durante o curso de fisioterapia nas patologias do ombro. Fisiomaster - Centro avanado de fisioterapia Ltda. Porto alegre, 2000

Sndrome do Impacto do Ombro

Prof. Dr. Jos Knoplich Segundo as estatsticas o ombro a terceira articulao mais importante em relao s patologias osteomusculares, que causam problemas de afastamento do trabalho e de queixas que afetam a qualidade de vida das pessoas. Com a dificuldade de definir os quadros clnicos nas diversas afees especficas dessa regio, o conjunto dos distrbios do ombro passam a receber o nome genrico de bursites. Desde 1983, foi descrita uma alterao anatmica que causa uma sndrome especfica que para ser resolvida deve-se em muitos casos recorrer cirurgia. a sndrome do impacto, que pouco conhecida. Introduo De 38,5 milhes de consultas realizadas durante o perodo de 1995-1996 nos Estados Unidos, 5,3% foram ao consultrio do ortopedista, mas que correspondia a 28.3% de todos os acidentados. As razes mais freqentes das consultas foram queixas sobre joelhos, visitas de ps operatrio, problemas de coluna e do ombro. De 1.546 pessoas que responderam a um questionrio, na Inglaterra sobre as dores que sentiram nas articulaes na ltima semana; 30% responderam que tiveram dor na coluna, 21% no pescoo e 20% nos ombros. Dentre os 20,5 milhes de aposentados por invalidez nos Estados Unidos, em primeiro lugar esto as afeces da coluna, em segundo o joelho e em terceiro o ombro. Existem pois uma srie de fatores ligados a patologia do ombro resultantes de degeneraes, infeces, traumatismos e atritos causados pelo trabalho e o esporte que so rotulados como sendo "bursite" do ombro, na fase aguda. Termos, como Duplay, tendinite, bursite, calcificao, periartrite etc., tm como base apenas a descrio dos sintomas, a dor e a incapacidade funcional do ombro mas no caracterizam o verdadeiro problema ou suas causas. As queixas crnicas do ombro que so includas nessas denominaes genricas so: a sndrome do impacto, ombro congelado e tendinite do bceps. Sndrome do Impacto Frost e colaborador analisam o risco da sndrome do impacto em 1.591 trabalhadores que usavam o ombro intensamente no seu trabalho de aougueiro num perodo de 1986 a 1993, encontraram um ndice de prevalncia de 5.27(95% intervalo de confiana (IC), 2.09 a 12.26) entre os que estavam trabalhando, na ativa, e 7.90 (95% CI, 2.94 to 21.18) entre os trabalhadores j aposentados. Os autores concluem que o trabalho intenso com o ombro, acumula traumatismos com o passar dos anos que aumentam os riscos de surgir a sndrome do impacto, em pessoas anteriormente sem queixas (3) A sndrome do impacto, descrita em 1927 s foi entendida e estadiada em 1983 por Neer,(1). Consiste no choque da grande tuberosidade do mero, tendo do supra-espinhal e a cabea longa do bceps de encontro ao arco craco-acromial, no movimento de elevao do brao. As estruturas do manguito rotador, a cabea longa do bceps e a bursa subacromial so continuamente comprimidos pela poro anterior e inferior (tero anterior) do acrmio, pelo ligamento craco-acromial e pela articulao acrmio clavicular. Essa sndrome confundida com a "bursite" e outros designaes, sendo que em ingls designada de "impingement syndrome". Neer(1) tambm delineou as normas para seu tratamento e diagnstico, atravs de radiografias com posicionamento especial do membro superior e ombro que permite uma correta avaliao do quadro fisiopatlogico e at ergonmico da articulao. O tratamento dessa sndrome consistia, antes dessa nova concepo em repetidas infiltraes ora no tendo, na articulao gleno-umeral ou na bolsa subacromial, acompanhadas de medidas fisioterpicas como a "roda de ombro", sem qualquer fundamentao cientfica. O paciente, assim como o clnico e at o ortopedista e o reumatologista tinham uma resignao, frente ao freqente insucesso dessas medidas. Quando algum eleva o brao acima da cabea, a parte final do tendo do supra-espinhal, denominada de rea crtica, espremida (apertada, comprimida) entre duas estruturas rgidas, a grande tuberosidade do mero e a poro ntero-inferior do acrmio junto com o ligamento craco-acromial. Em algumas pessoas existem certas altercaes anatmicas na grande tuberosidade ou no arco cracoacromial, que com o passar do tempo acabam levando a um processo crnico irritativo, que se traduz clinicamente por dor na regio antero lateral do ombro, durante o movimento de elevao do brao; esta

entidade chamada de "sndrome do impacto". Sinais clnicos Clinicamente, a sndrome do impacto se caracteriza por ser evolutiva e foi dividido em trs fases: na primeira, surge edema e hemorragia do tendo, ou seja, uma tendinite aguda cuja dor aparece apenas durante a atividade fsica; na segunda fase, j aparece a fibrose do tendo, com a dor manifestando-se durante e aps a atividade fsica, persistindo noite; na terceira fase, de rotura do tendo do manguito rotador, alm da dor, surge uma disfuno progressiva. As manobras propeduticas mais importantes para o diagnstico so a "manobra de Neer" ou "teste do impacto", que consiste na elevao passiva do brao em rotao interna, em que o doente deve referir dor, e a "manobra de Jobe", feita com o paciente exercendo fora contra a presso do examinador, segurando os braos em 90 graus de elevao e rotao interna. Esse teste pode ter trs resultados: fase 1- fora normal sem dor; fase 2 -fora normal com dor e fase 3- fora diminuda com dor j h leso do manguito rotador. Diagnstico por imagens Radiograficamente, pode-se avaliar o arco craco-acromial atravs de duas incidncias, descritas: A primeira chamada de cfalo-caudal e feita com uma incidncia simples antero posterior de ombro, com a ampola inclinada 30 graus no sentido caudal; identifica-se o chamado "esporo do acrmio", ou seja, o excesso de acrmio ntero-inferior. A incidncia de Neer, chamada de "tnel do supra-espinhal", feita como um perfil de escpula, com a ampola inclinada de 15 a 25 graus no sentido caudal, e mostra bem o formato do acrmio. Na avaliao do estado dos tendes do manguito rotador, podem ser utilizadas uma pneumoartrografia de ombro, ultra-sonografia ou ressonncia nuclear magntica. A ultra-sonografia por ser prtica, barata, no invasiva e bastante precisa, o exame mais adequado para o diagnstico. Huang e colaboradores radiologistas americanos (4) estudaram em 108 ombros de pacientes sintomticos com diagnstico de portadores de doenas do manguito rotador do ombro. Os autores procuraram correlacionar as imagens das alteraes da grande tuberosidade da radiografia simples se tinham correspondncia na ressonncia magntica com leses do manguito. Trs radiologistas independentes reviram as ressonncias que apresentavam na grande tuberosidade umeral imagens de espessamento cortical, esclerose subcortical e leses semelhantes a cistos. O acordo intra observacional dos trs radiologistas foi de fraca a mdia concordncia com valores Kapa variando de 0.06 a 0 .41. Os autores concluem que essas trs alteraes encontradas na grande tuberosidade no esto associadas a doenas do manguito rotador tendo um valor preditivo baixo de 14 a 48%. Etiologia Dentre as causas da sndrome do impacto, a mais freqente o chamado esporo ntero-inferior do acrmio, que provavelmente surge por trao do ligamento craco-acromial ao longo do tempo. Classifica-se o formato do acrmio em trs tipos, plano, curvo e "em gancho", relacionando principalmente os dois ltimos tipos com a gnese da sndrome do impacto. As dores na face anterior do ombro em nadadores tem sido diagnosticado como sndrome do impacto, devido a enorme quantidade de vezes que realizam o movimento com o ombro causando uma tendinite do manguito, mas vrios autores admitem que deve haver uma concomitante instabilidade gleno umeral que deve participar do processo devido a um desequilbrio muscular da regio(5). Nesses casos deve ser feito reabilitao funcional intensa e se no resolver deve-se fazer uma descompresso cirrgica sub acromial e se as dores persistirem deve-se fazer, uma reconstruo capsulolabral anterior. A curto e longo prazo esses procedimentos so de pequeno sucesso em nadadores de elite. A preveno ainda a melhor conduta, evitando-se o traumatismo e fazendo exerccios de resistncia nos nadadores pr-adolescentes, alm de estimular o equilbrio muscular em volta das articulaes gleno umeral e escapulo torcica. Tratamento cirrgico A tentativa de resolver a sndrome do impacto pela artroscopia no teve muito sucesso(6). Grande nmero de relatos na literatura tem confirmado a eficcia da acromioplastia ntero-inferior no tratamento da sndrome do impacto.(7) O grupo de ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da

Santa Casa de So Paulo, de julho de 1987 a junho de 1991, operaram 139 ombros (135 pacientes), com o diagnstico da sndrome do impacto, associada ou no leso do manguito rotador. A idade mdia foi de 50 anos (variando de 19 a 72), sendo 28 homens e 107 mulheres (proporo de 4 para 1). O membro no dominante foi operado 32 vezes (23%). Todos os pacientes foram avaliados no pr-operatrio com radiografias simples, para se determinar o tipo e o formato do acrmio atravs de duas incidncias, ntero-inferior e o tnel do supra-espinhal. Cecchia e colaborador (2) encontraram nesses pacientes: dois acrmios tipo 1, 86 acrmios tipo 2 e 36 acrmios tipo 3, "Os acramiale" e outras anomalias foram encontrados em quatro ombros. Apenas 18 ombros (13%) apresentavam calcificaes visveis aos raios-X. Vrios autores demonstraram que a forma do acrmio realmente tem importncia na gnese da sndrome do impacto. O estado do manguito rotador, foi avaliado no pr-operatrio atravs de uma pneumoartrografia ou de uma ultra-sonografia, sendo esta ltima, a que se mostrou mais precisa (88% contra 66%). Todos os pacientes foram submetidos a tratamento clnico fisioterpico, prvio cirurgia, de trs a seis meses, porm sem melhora. Os primeiros 30 casos foram operados utilizando-se a via de acesso ntero-lateral com abertura em "L" do deltide anterior e sua ressutura, tendo a tendo. Os restantes 109 casos foram abordados pela modificao da via de acesso, com soltura mais lateral do deltide, divulso lateral e reinsero do msculo ao acrrnio anterior com pontos transsseos, o que da maior segurana no ps-operatrio imediato e uma firme fixao do tendo ao acrmio aps a cicatrizao. Os autores fizeram 11 (8%) resseces de "os acromiale" e 42 (30%) do extremo distal da clavcula, (que foi ressecada como tempo complementar cirurgia) apenas nos pacientes que apresentem especificamente dor nessa articulao ao exame clnico pr-operatrio, no importando o aspecto radiogrfico como parmetro indicativo de resseco. Em 73 ombros com mdia de seguimento de 18 meses, foram divididos baseados no estado do manguito rotador visto no ato cirrgico em trs grandes grupos: sem sutura (grupo A), com sutura (grupo B) e debridamento do manguito rotador(grupo C). No grupo A, com 42 ombros, o resultado foi bom em 34 ombros, regular em cinco e mau em trs. No grupo B com 23 pacientes, em 20 o resultado foi bom, mau em um caso e dois pacientes no retomaram ao controle. Em 12 ombros, do grupo C com prognstico reservado, quatro foram bons, um regular, quatro maus resultados e trs pacientes no retornaram ao controle. Concluem os autores que: 1) Na falha do tratamento clnico por trs a seis meses, a cirurgia no deve ser protelada, pois com o tempo a leso do manguito pode se agravar e, conseqentemente, o ndice de bons resultados diminuir; 2) A desinsero ps-operatria do deltide pode ser evitada, em quase todos os pacientes, por uma tcnica cirrgica acurada e um acompanhamento cuidadoso no ps-operatrio precoce; 3) A recidiva da dor pr-operatria geralmente se deve a uma res-seco insuficiente do acrmio e pode ser minimizada com diagnstico preciso e manobras intra-operatrias; 4) A resseco associada da extremidade distal da clavcula deve ser feita apenas nos pacientes que tenham especificamente, dor nessa articulao e no apresentem sinais radiogrficos de artrose; mesmo assim, deve ser cuidadosamente avaliada nos pacientes jovens (perigo maior de desinsero do deltide) e nunca ser feita em pacientes em que foi debridado o manguito rotador, porque, nesses casos, ele se constitui no ltimo obstculo ascenso da cabea do mero; 5) A cirurgia da acromioplastia ntero-inferior, resseco do ligamento craco-acromial e a sutura de eventual leso do manguito rotador um procedimento eficaz e de eleio para o tratamento da sndrome do impacto. Referncias Bibliogrficas 1- Neer, C.S. Impingement lesions. Clin. 0rthop.1983;173: 70-79 2- Checchia, SL,Santos, P.D. Sndrome do Impacto: Tratamento cirrgico. Rev. Bras. Ortop. 1992;26: 65-70, 1992 3-Frost P, Andersen JH. Shoulder impingement syndrome in relation to shoulder intensive work.Occup

Environ Med. 1999 Jul;56(7):494-8. 4-Huang LF, Rubin DA, Britton CA. Greater tuberosity changes as revealed by radiography: lack of clinical usefulness in patients with rotator cuff disease. AJR Am J Roentgenol. 1999 May;172(5):1381-8. 5-Bak K. Nontraumatic glenohumeral instability and coracoacromial impingement in swimmers. Scand J Med Sci Sports 1996 Jun;6(3):132-44 6- Connor PM, Yamaguchi K, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Comparison of arthroscopic and open revision decompression for failed anterior acromioplasty.Orthopedics. 2000 ;23(6):549-54. 7- Hyvonen P, Flinkkila T, Leppilahti J, Jalovaara P. Early recovery of isometric shoulder muscle strength after open acromioplasty in stage II impingement syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(5-6):290-3. Copyright 2000 eHealth Latin America

Sindrome de Impacto no Ombro

O que a sndrome de impacto? O nome sndrome descreve em medicina um conjunto de sinais e sintomas presentes numa patologia que envolve vrios rgos ou regies. No caso da sndrome de impacto do ombro, a patologia esta restrita ao ombro porm envolve tendes, cpsula, bursa, msculos. Em estgios mais avanados lesa a cartilagem articular ou seja pode atirgir todas as estruturas ao redor do ombro. Como ocorre a sndrome de Impacto? A sndrome de impacto ocorre quando a regio supero lateral do mero colide contra alguma regio do arco coraco acromial. O arco coraco acromial formado pelo acrmio, ligamento coraco acromial e processo coracide. Esse impacto chamado de impacto externo. Temos tambm o impacto interno que ocorre entre a mesma regio do mero e a borda superior da glenide ( osso da junta do ombro onde a cabea do mero de articula). Na Sindrome de Imapcto o que colide, na verdade, no o osso e sim as estruturas que esto entre os ossos ou seja os tendes e a bursa. Quais estruturas so lesadas na sndrome de impacto ? As estruturas que mais sofrem na sndrome de impacto so os tendes do manguito rotador, principalmente o supra espinal. Inicialmente o tendo inflama e surge uma tendinite, com o passar dos meses e dos anos, sem tratamento, o tendo mostra alteraes crnicas de espessamento e degenerao que caracterizam a tendinose. Caso a doena evolua surgem as microrupturas e o tendo arrebenta. A rutura do tendes na sndrome de impacto pode ocorrer expontaneamente, porm, comumente ocorre depois de um pequeno trauma. Quais os sintomas da sndrome de impacto? A sndrome de impacto provoca dor durante os movimentos do ombro, em geral no h dor durante o repouso, alguns pacientes tambm reclamam de dor noturna, principalmente quando deitam sobre o ombro doente. O exame clnico com as provas de Neer e Hawkins em geral so positivas. Quais as causas da sndrome de impacto? A sndrome de impacto causado por um imbalano muscular no ombro. Quando levantamos o brao contramos vrios msculos sinergicamente .Esses msculos devem estar balanceados para que a resultante do movimento no produza atrito ou impacto em nenhuma direo. Quando a fora de elevao do msculo deltide no adequadamente balanceado pelos tendes no manguito rotador surge uma resultante de asceno da cabea do mero que colide contra o arco coraco acromial. Como feito o diagnstico da sndrome de impacto do ombro?

O diagnstico da sndrome de impacto clnico. Os exames complementares ajudam na determinao da extenso das leses. O exame de radiografia simples pode mostrar algumas alteraes sseas com osteofitos e espores e esclerose na regio da grande tuberosidade e na regio antero inferior do acrmio. O exame de ultrassom tambm mostra as leses, porm, o exame com padro ouro para diagnstico das leses na sndrome de impacto o exame de ressonncia. Como feito o tratamento da sndrome de impacto? A chave do tratamento da sndrome de impacto o reestabelecimento do equilbrio muscular do ombro. Em geral isso conseguido atravs do reforo dos musculos do manguito rotador , principalmente dos rotadores internos e externos ( subscapular, infra espinal e redondo menor). Outras medidas fisioterpicas podem ser necessrias como por exemplo o alongamento da cpsula posterior. Em fases mais avanadas quando o paciente exibe leses tendinosas ( tendinose ou ruptura do tendo) podemos indicar a a cirurgia. Principalmente nos pacientes que no responderam ao tratamento fisioterapico e tambm naqueles com ruptura do tendo afim de reinseri-los no osso. Como feita a cirurgia para tratamento do sndrome de impacto? Hoje em dia preferimos a cirurgia artroscopica com a reinsero dos tendes lesados e desbridamento dos ostefitos.

Efeitos da Cinesioterapia na Sndrome do Impacto do Ombro

Dra. Alline Oliveira da Silva Fisioterapeuta graduada pela Universidade Tiradentes (Aracaju-SE) Ps-graduanda em Correo Postural pela EMSP (Salvador - BA) I INTRODUO 1.1 Delimitao do problema Em 1972, Neer individualizou a patologia Sndrome do Impacto no Ombro (S.I.O.), descrevendo sua fisiopatologia e quadro clnico em seus diferentes estgios, bem como as propostas teraputicas e cirrgicas (MOREIRA; CARVALHO, 1996). Porm, foi em 1788, que a primeira ruptura do manguito rotador foi descrita, por Monro (MOREIRA; CARVALHO, 1996), embora alguns autores defendam que a primeira ruptura do manguito tenha sido descrita por Smith, em 1834 (ANDREWS; WILK, 1994). Mesmo havendo divergncia de datas, quanto s conseqncias da S. I. O., hoje esta considerada consensualmente como a afeco mais freqente da cintura escapular, a qual acomete principalmente mulheres entre a quarta e quinta dcadas e eventualmente bilateral (BARBIERI et al., 1995). Tratando-se de uma patologia que envolve a compresso de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendo da cabea longa do bceps e bursa subacromial) no espao subacromial (COELHO; REIS, 1998), a sndrome caracterizada principalmente por dor. A dor ocorre em vrias situaes: noite, interferindo no sono; em repouso, interferindo nas atividades cotidianas; aos esforos; e contnua, prejudicando seriamente a qualidade de vida do paciente (BARBIERI et al., 1995). Portanto, o

paciente estar impedido de realizar tarefas relacionadas ao trabalho e atividades da vida diria, incluindo lazer; tendo, em muitos casos, que ser encaminhado a uma aposentadoria precoce. 1.2 Justificativa Dos eventos semiolgicos da S.I.O., a dor o fator mais agravante, tornando esta sndrome uma das mais incidentes nos consultrios ortopdicos perdendo apenas para a dor lombar. O grande fator responsvel pela grande incidncia dessa patologia nos ltimos anos o uso demasiado do membro superior para as atividades da vida diria, as quais exigem a elevao deste. Um paciente portador de S.I.O. ficar, na maioria dos casos, impossibilitado de realizar algumas atividades essenciais da vida diria, tais como: pentear-se, vestir-se, comer, estender roupas, etc. Portanto, se estes pacientes no forem submetidos ao tratamento fisioteraputico precoce, ou aps diagnstico imediato, poder implicar aps alguns anos, em pessoas incapazes de realizar suas funes, onde conseqentemente poder haver um grande nmero de indivduos afastados das atividades ocupacionais, acarretando em custos elevados para a previdncia, como por exemplo aposentadoria precoce. A fisioterapia ter um papel fundamental na volta deste paciente a um estado prpatologia, atravs das tcnicas cinesioterpicas promovendo um equilbrio entre as foras do manguito rotador e deltide; diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa subacromial contra o acrmio, podendo evitar o tratamento cirrgico, o qual invasivo, gerando em alguns casos, complicaes cirrgicas ou ps-cirrgicas; diminuindo custos; acelerando a recuperao; evitando recidivas e proporcionando uma melhor qualidade de vida. Alm disso, esta pesquisa implicar em grande contribuio para a comunidade cientfica, por ser uma fonte de estudo para a instituio, quer seja com seus resultados, quer seja abrindo caminho para novas pesquisas. 1.3 Objetivos 1.3.1 Gerais Verificar os efeitos teraputicos da cintica articular no desarranjo biomecnico na Sndrome do Impacto do Ombro. 1.3.2 Especficos Elaborar um protocolo de avaliao, o qual ser aplicado com todos os pacientes da pesquisa; Avaliar os eventos semiolgicos da Sndrome do Impacto do Ombro atravs da avaliao prvia; Elaborar um protocolo de tratamento, o qual ser aplicado com os pacientes; Promover alvio do quadro lgico; Aumentar ou manter a amplitude de movimento do ombro; Promover equilbrio entre as foras exercidas pelos msculos do manguito rotador e deltide, possibilitando uma melhor coaptao articular entre a cabea umeral e cavidade glenide;

Proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente, reintegrando-o as suas atividades funcionais; Analisar atravs da goniometria o ganho de amplitude de movimento do ombro; Analisar atravs da fotometria comparativa o ganho de amplitude de movimento de ombro Promover ganho de fora muscular; Protocolar os achados clnicos. 1.4 Hipteses H0: A cinesioterapia capaz de controlar a sintomatologia lgica da Sndrome do Impacto do Ombro, proporcionando ganho de amplitude de movimento e reequilbrio muscular nesta articulao. H1: A cinesioterapia capaz de controlar a sintomatologia lgica da Sndrome do Impacto do Ombro, no proporcionando ganho de amplitude de movimento e reequilbrio muscular nesta articulao.