SNDROME DE CRUSH SNDROME DE APLASTAMIENTO

Dra.. Correa Crdenas Olivia

U.C.I. HTMS IMSS. olisacocarw58@yahoo.es
Course : 3 Year : 2009 Language : Spanish Country : Mexico City : Monterrey Weight : 4071 kb Related text : no
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Sndrome de Crush
Lesin

Crush : Injury: lesin directa a los msculos o segmentos.

Sndrome

Crush: Manifestacin sistmica de la lesin muscular, despus de trauma directo al musculo o dao por isquemiareperfusin.

Sndrome de Crush

Sndrome Compartimental: Manifestacin local de isquemia neuromuscular, por aumento de la presin en el compartimento.

Sndrome de Crush

Son criterios importantes:

Duracin. Grado de presin ejercida.
Cantidad de msculos comprimidos aplastados.

1.

2.
3.

Sndrome de Crush
Antecedentes: 1. Larrey 1812 (Ejercito de Napolen). 2. Temblor de mesina 1909. 3. Primera Guerra. 4. Londres en la Segunda Guerra Mundial 1941, Bywaters.

Sndrome de Crush
Consecuencia de presin continua y prolongada a grupos musculares. Temblor de Sicilia en 1908. Bywaters y Beall describen. Eventos traumticos y catstrofes.

Etiologa

temblores

Actos de terrorismo.

Sndrome de Crush.

Sndrome de Crush
Patognesis
1.

2.
3.

Trauma a grupos musculares. Daa a la membrana y escape de contenido intracelular a la circulacin. Liberacin de nefrotxicos: Mioglobina, urato, fosfato.

Sndrome de Crush
Patognesis

Cardiotxicos : Potasio.

Alteraciones hemodinmicas: hipovolemia, alteraciones electrolticas calcio, sodio.

Sndrome de Crush.
Fase de isquemia

Aporte insuficiente de Oxgeno. Cadena respiratoria(Anaerobiosis) Falla energtica bomba Na - KATPasa. Sodio intracelular. Calcio Intracelular.(activa Fosfolipasa A2)

Sndrome de Crush.
I S Q U E M I A ATP
ADP

ADENOSINA
XANTINA DESHIDROGENASA

Inosina
XANTINA OXIDASA SOD

Hipoxantina

xantina +O2-

H2O2

O2
REPERFUSION. Fe++ OH

Sndrome de Crush.
Reperfusin. Fisiopatologa Mecanismos:

Disminucin de ATP. Produccin de radicales libres. Inadecuada reperfusin tisular. Sobrecarga de calcio.

Sndrome de Crush.
Fase de Reperfusin

Degradacin de cido hialurnico y colgeno. Destruccin de membranas celulares. Disrupcin de las membranas de organelos( mitocondrias y lisosomas).

Sndrome de Crush
Manifestaciones clnicas:

Circulatorias.

a)
b) c)

Choque. Arritmias. Coagulopatia.

Sndrome de Crush
Desequilibrio electroltico:
1)

2)
3) 4) 5)

Hiperkalemia. Hipocalcemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia. Acidosis metablica.

Sndrome de Crush
Manifestaciones clnicas: Renales: a) Nefropata por mioglobina. b) Obstruccin de tbulo renal. c) Vasoconstriccin. d) Insuficiencia renal aguda.

Sndrome de Crush
Las cinco P s. Dolor. Palidez. Parestesia. Parlisis. Pulsos

Sndrome de Crush
a)
b) c)

d)
e)

Liberacin de la presin. Edema muscular. Hipotensin. Choque. Muerte.

Sndrome de Crush
Cambios
histologicos

reversibles

Necrosis muscular 2
Cambios anatomicos y funcionales irreversibles

Horas de isquemia

Sndrome de Crush
RABDIOMILISIS
Sndrome clnico y bioqumico:
Liberacin de sustancias txicas Riesgo para la vida del Paciente. Elevacin sintomtica de enzimas muerte

Sndrome de Crush.
Rabdiomilisis Hereditarias Hipertermia maligna. Afecta msculo esqueltico. Agentes anestsicos

Hipertermia maligna.

Alteracin de equilibrio de calcio. Agentes anestsicos interfieren con la entrada de calcio

Hipertermia maligna.

Mantienen contraccin muscular. Receptor rianodina Isquemia tisular. Acumulo de radicales libres.

Rabdiomilisis.
Adquiridas Toxinas y drogas. Isquemia muscular. Quemaduras elctricas. Ejercicio( sndrome de sobre- entrenamiento).

Rabdiomilisis

Practica deporte Aficionado. Alto nivel. Trauma mecnico y trmico. Dficit transitorio de riego sanguneo.

Rabdiomilisis.

Necesidades de

msculo. Practica muscular por arriba de VO2 mximo Hipoxia. Cesa ejercicio: Re oxigenacin. Produccin de radicales libres

Rabdiomilisis
Manifestaciones Clnicas.

Malestar general. Fiebre. Debilidad muscular Dolor. Sensibilidad Contracturas musculares Edema

Rabdiomilisis.
Manifestaciones Clnicas.

Arritmias Taquicardia ventricular. Inestabilidad hemodinmica. Disfuncin miocrdica. Falla Ventricular.

Sndrome de Crush
Mioglobina: protena unida al oxigeno.

Del 1 al 3% del peso seco del msculo. Peso molecular: 17.800 Dalton. Vida media : 1 a 3 horas. Mioglobinemia: Mioglobina libre en sangre.

Sndrome de Crush
Mioglobina

J.Am Coll Surg: 186:6: 1998

Sndrome de Crush Insuficiencia renal aguda.

Sndrome de Crush IRA.

N Engl J Med 2009;361:62-72

Fisiopatologa Insuficiencia renal aguda

DESHIDRATACION HIPOPERFUSIN INTESTINAL

ENDOTOXEMIA INFLAMACION

Vasoconstriccin renal

Presin de Filtracin glomerular

Aumento de reabsorcin tubular de agua

MIOGLOBINA

Formacin de cilindros en tbulos

Acido urico. ACIDURIA.

Liberacin de Hierro ISQUEMIA TUBULAR Radicales libres

Fisiopatologa de la IRA en la rabdiomilisis. J Am Soc Nephol 11:1553,2000

Sndrome de Crush
La mioglobina y las protenas del grupo heme liberados de los msculos daados, se unen a ferritina activando la liberacin de hierro que es un catalizador de la produccin de radicales libres que participan en la peroxidacin lipida y trauma renal.

Fe2 + H2O2

Fe3

+ OH- +OH-

Insuficiencia renal Aguda.

Hipovolemia: hemorragia, secuestro de lquidos. Liberacin de componentes musculares txicos. Vasoconstriccin renal Citotoxicidad grupo Heme

Insuficiencia Renal Aguda

Formacin de Cilindros Intraluminales. Concentracin de mioglobina Precipitacin. Protenas grupo heme Ferritina Radicales libres peroxidacin lipidica Vasoconstriccin renal.

Sndrome de Crush

TRAUMA RENAL AGUDO

Sndrome de Crush
Insuficiencia renal Aguda:

En ausencia de hipovolemia y aciduria:

LAS PROTEINAS HEME TINEN MINIMO EFECTO NEFROTOXICO.

Sndrome de Crush
Mioglobinuria: Mioglobina en orina, Mioglobina en orina : menos de 5 ng/ml.

Sndrome de Crush
Trauma muscular Compresin. Ejercicio

HIPOXIA
Calcio extracelular

ALTERACIONES ELECTROLITICAS.
DISFUNCION BOMBA N+K+ ATPasa Intercambio Ca++ y Na+ K.F. mioglobina CK URATO

ATP

Destruccin muscular necrosis

Hiperkalemia.
Destruccin

y muerte celular.

Cardiotoxicidad

asociada a acidosis metablica Taquicardia Ventricular Asintomtica.

Trauma Crush aplastamiento efectos locales.

Sndrome de Crush Efectos sistmicos.

Secuestro de lquidos tercer espacio

Mioglobina. Fe. Vasoconstriccin IRA

Alteraciones electrolticas Arritmias.

Complicaciones secundarias. Sndrome compartimental

Sndrome de Crush
Se presenta del 2 al 15% en los temblores La insuficiencia renal se presenta hasta en el 50% despus a sndrome de Crush. Factores que incrementan la frecuencia de Insuficiencia renal: a) Numero de extremidades involucradas. b) Tiempo de evacuacin del desastre a la atencin medica. c) Resucitacin con lquidos.

Sndrome de Crush
Complicaciones : Tempranas:

Choque hipovolmico. Hiperkalemia.

Sndrome de Crush
Complicaciones tardas:
Insuficiencia renal aguda Coagulopatia y hemorragia. Sepsis.

Sndrome compartimental

Presin compartimental normal 0 a 10 mmHg Aumento de presin intracompartimental Dao por isquemia a los msculos. Necrosis muscular Trauma por isquemia y reperfusin.

Sndrome compartimental

Lisis celular por fuerzas locales. Presin directa al msculo. Compromiso vascular.

Sndrome compartimental
Trauma
Compromiso microvascular y venosa.
vascular

congestin

Hipoxia.

Muerte Celular y liberacin de protenas y edema

Presin compartimental.

Dao y necrosis muscular

Muerte

Diagnstico
Antecedentes clnicos. Exploracin fsica. Paraclinicos. Hiperkalemia. Hiperfosfatemia. Anlisis de orina : color, pH, mioglobinuria. Elevacin de CPK- MB

Diagnstico.

Sndrome de Crush
Indicadores de severidad:
CPK Mas 75.000U/L Numero de extremidades afectadas. Una extremidad CPK 50.000 Dos o tres IRA 75 a 100%.

Tratamiento.
ABC. Mejorar Hipoperfusin e Hipovolemia. Diurticos Control de Hiperkalemia. Arritmias. IRA.

Sndrome de Crush
Lquidos:
Salina al 0.9%: pre hospital y en hospital. Evitar soluciones con potasio. Cantidad de lquidos a administrar.

Sndrome de Crush
Alcalinizacin urinaria. Aumenta solubilidad de mioglobina Promueve su excrecin. Puede prevenir el dao oxidativo. pH urinario 7.6

Tratamiento
Diurticos.
Manitol.

1)
2) 3)

Pre renal. Expansin de volumen intravascular. Aumenta gasto cardiaco y contractilidad. Disminucin de la presin en sndrome compartimental.

Sndrome de Crush

Renal:
Aumenta tasa de filtracin glomerular. Aumenta el flujo y presin intratubular. Causa diuresis osmtica.

a)

b)
c)

Sndrome de Crush
Manitol

Previene la obstruccin por mioglobina. Barredor de radicales libres. Dosis: 1 a 2 gramos las primeras cuatro horas.(??????????).

Dosis mxima 200 gramos.

NO ESTA INDICADO EN PACIENTES CON ANURIA.

Tratamiento

Furosemide. Alupurinol barredor de radicales libres. Xantina oxidasa inhibe la liberacin de oxidantes en la isquemia reperfusin. Hiperkalemia.

Tratamiento
Hipertermia maligna.

Dantrolene sdico: Disminuye la intensidad de la contraccin muscular, interfiere con la liberacin de calcio. Dosis: 2 a 3 mgs /Kg.(repetir casa 15 minutos) Dosis total 10 mgs.

Tratamiento.

Arritmia Acidosis metablica. Fasciotomas. CID.

Tratamiento
Insuficiencia Renal aguda:
Frecuencia de 30%

Prevenir la mioglobinuria. Remplazo de volumen Diurticos Dilisis. Hemodilisis.

Sndrome de Crush
Insuficiencia

Renal Aguda se establece:

Hiperkalemia, Acidosis. HEMODIALISIS; Remover solutos potasio. Hemofiltracin continua permite la remocin gradual de solutos. La remocin de mioglobina no ha demostrado ser benfica por el recambio rpido de la mioglobina.