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Reformbedarfe auf der Beitragsseite der Gesetzlichen Krankenversicherung und deren Umsetzung im Rahmen aktueller Reformvorschlge

Hausarbeit/Modulprfung Sozialpolitik
Weiterbildender Master-Studiengang Sozialmanagement, Kurs M10

Leserin:

Prof. Dr. rer. pol. Margherita Zander Fachhochschule Mnster, Fachbereich Sozialwesen Hfferstrasse 27, 48149 Mnster

Verfasser:

Michael Erz Hackstckstrasse 98, 45527 Hattingen

Inhaltsverzeichnis

0 Inhaltsverzeichnis.....................................................................................................................2 1 Einleitung.................................................................................................................................3 2 Beschreibung der GKV............................................................................................................4 2.1 Pflichtversicherung in der GKV...........................................................................................4 2.2 Familienversicherung in der GKV........................................................................................4 2.3 Freiwillige Versicherung in der GKV...................................................................................5 2.4 Private Krankenversicherung (PKV)....................................................................................5 3 Reformbedarf der GKV...........................................................................................................5 3.1 Lohnzentrierung der GKV....................................................................................................5 3.3 Horizontale Ungerechtigkeit.................................................................................................8 3.3.1 Exklusion der Einkommensstarken....................................................................................8 3.3.2 Ehezentrierung der GKV...................................................................................................8 3.4 Vertikale Ungleichheit aufgrund der Beitragsbemessungsgrenze........................................9 3.5 Demographischer Wandel.....................................................................................................9 3.6 Zusammenfassung...............................................................................................................10 4 Reformvorschlge der Rrup-Kommission .......................................................................10 4.1 Brgerversicherung.............................................................................................................10 4.1.1 Umsetzung der Reformbedarfe........................................................................................12 4.1.2 Fazit..................................................................................................................................12 4.2 Gesundheitsprmie mit steuerfinanziertem Einkommensausgleich...................................13 4.2.1 Umsetzung der Reformbedarfe........................................................................................14 4.2.3 Fazit..................................................................................................................................14 5 Geplante Reform der schwarz-gelben Regierungskoalition...............................................15 5.1 Umsetzung der Reformbedarfe...........................................................................................15 5.2Fazit......................................................................................................................................16 6 Schluss...................................................................................................................................17 7 Literatur..................................................................................................................................18 8 Webadressen..........................................................................................................................18

Einleitung

Zum Zeitpunkt der Themenwahl fr diese Arbeit wurde in Politik und ffentlichkeit die nchste Reform des Gesundheitssystems diskutiert. Schlagworte wie Kostenexplosion, Kopfpauschale und soziale Ungerechtigkeit, Schreckens-Szenarien vom Ende der Gesundheit fr Alle oder der Verfestigung der Zwei-Klassen Medizin beherrschten die Debatte. Mit dem Thema Reformbedarfe auf der Beitragsseite der Gesetzlichen Krankenversicherung und deren Umsetzung im Rahmen aktueller Reformvorschlge greife ich diese Debatte auf. Ziel der Arbeit ist jenseits von Schlagworten und Schreckensszenarien darzustellen, welche grundlegenden Reformbedarfe auf der Einnahmenseite der GKV bestehen und inwieweit die beschriebenen Reformoptionen diese Bedarfe aufgreifen und umsetzen.

Ich beschrnke mich in der Arbeit auf die Beitrags- oder Einnahmeseite der GKV und werde auch hier nur die Hauptlinien der Diskussion darstellen knnen. Den am 6.Juli 2010 verffentlichten Reformentwurf der schwarz-gelben Koalition werde ich in die Betrachtung einbeziehen.

Leitfragen der Arbeit sind:

Was sind die groen Reformbedarfe der GKV? Wie sehen die Reform-Modelle aus? Werden die formulierten Reformbedarfe in den Modellen aufgegriffen?

In Kapitel 2 werde ich zum besseren Verstndnis die Versicherten- und Beitragsstruktur der GKV kurz darstellen. Darauf aufbauend gebe ich in Kapitel 3 einen berblick ber grundlegende Reformbedarfe der GKV. In Kapitel 4 stelle ich die beiden prominentesten Reformmodelle Brgerversicherung und Gesundheitsprmie vor und diskutiere die Umsetzung der formulierten Reformbedarfe. In Kapitel 5 stelle ich mit aktuellem Bezug

die Reformvorschlge der Regierung vom 6.Juli 2010 vor und diskutiere anschlieend deren Auswirkungen auf das System der GKV.

Beschreibung der GKV Durch die

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist 1883 gegrndet worden.

Erweiterung des Versicherungskreises im Zeitenlauf sind immer mehr Bevlkerungs- und Berufsgruppen hinzu gekommen sodass in 2009 durchschnittlich 70.011.7181 Menschen, das sind bei 81.835.000 (wikipedia) Einwohnern 85,55% der deutschen Bevlkerung, versichert waren. Durch die vielen Reformen stellt sich die GKV heute als ein unbersichtliches Konstrukt von Versicherungsarten und Beitrgen dar. Zum besseren Verstndnis stelle ich die Versicherungsarten kurz mit Beitrgen und Dimension vor.

2.1

Pflichtversicherung in der GKV sind alle abhngig Beschftigten mit einem jhrlichen

Versicherungspflichtig

Bruttoeinkommen bis zur Versicherungspflichtgrenze2. Es gilt seit 2009 der allgemeine Beitragssatz in Hhe von 14,9% des Bruttoeinkommens, wovon der Arbeitnehmer 7,9% und der Arbeitgeber 7% finanziert. Versichert sind 24.213.820 Personen. Vormals Pflichtversicherte der GKV werden bei Renteneintritt i.d.R. Mitglied der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Seit 2005 zahlen Sie den allgemeinen Beitragssatz in Hhe von 14,9 %, wovon der Rentenversicherungstrger 7% bernimmt, der Rentner 7,9%. (vgl. wikipedia.org/wiki/Krankenversicherung) Im Jahr 2009 waren in der KVdR 18 118 756 Personen versichert. Fr Geringverdiener (sog. Minijobs), Studenten und Praktikanten, Bezieher von Lohnersatzleistungen, Knstler und Landwirte gelten ermigte Beitrge, auf die ich hier nicht weiter eingehen werde.

2.2

Familienversicherung in der GKV

Die GKV umfasst eine beitragsfreie Familienversicherung. Danach sind Ehe- und eingetragene Lebenspartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Die Zahl der mitversicherten Familienmitglieder 2009 betrug 18.774.792 Personen.

Alle Zahlen in diesem Kapitel aus: Mitglieder, mitversicherte Angehrige und Krankenstand Jahresdurchschnitt 2009 (Ergebnisse der GKV-Statistik KM1/13) Stand: 21. Juni 2010; www.bmg.de) Die Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) betrgt 2010 49.950 p.a. bzw. 4.162,50 monatlich (vgl. www.bmg.de)

2.3

Freiwillige Versicherung in der GKV

Alle vormals GKV-Versicherten knnen sich nach Beendigung der Versicherungspflicht auf Antrag im Rahmen der GKV freiwillig versichern. Sie zahlen den allgemeinen Beitragssatz von 14,9% Ihres Einkommens, allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze3. Als einzige Fallgruppe werden bei freiwillig Versicherten nicht nur Lhne und Gehlter sondern alle Arten von Einkommen in die Berechnung der Beitrge mit einbezogen. Familienmitglieder sind ohne eigene Beitrge familienversichert. 2009 waren hier 4.448.157 Personen versichert.

2.4

Private Krankenversicherung (PKV)

Arbeitnehmer, die ber ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze verfgen, sowie Selbststndige und Beamte (einkommensabhngig), knnen sich in der Privaten Krankenversicherung (PKV) voll versichern. Die Beitrge der PKV werden individuell kalkuliert und richten sich nach dem vermuteten Kostenrisiko des Versicherten. Fr Familienangehrige mssen jeweils eigene Beitrge entrichtet werden. 2007 waren 8.549 Millionen Personen in der PKV vollversichert. (Preusker,U.; 2008; S. 71f.).

Reformbedarf der GKV

In ffentlichkeit und Fachkreisen wird das Beitragssystem der GKV seit langem kritisiert. In diesem Kapitel gebe ich einen berblick ber die Diskussion.

3.1

Lohnzentrierung der GKV

In der ffentlichen und politischen Diskussion um das Gesundheitssystem gewinnt man den Eindruck, die Kosten seien in den letzten Jahren bermig angestiegen. Betrachtet man die Zahlen genauer so ergibt sich ein anderes Bild. Die Gesundheitsausgaben sind von 1995 bis 2005 um 43 Milliarden von 171 Milliarden auf 214 Milliarden angestiegen, das sind durchschnittlich 2,51% Steigerung pro Jahr (vgl. Preusker, U; 2008; S.290). In Tabelle 1 wird deutlich, das sich der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP 4
3

Die Beitragsbemessungsgrenze (BBG)ist der Hchstbetrag, bis zu dem Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen bei der Berechnung des Versicherungsbeitrags bercksichtigt werden. Fr darber hinausgehendes Einkommen sind keine Beitrge zu zahlen. Sie betrgt zurzeit 45.000 p.a. oder 3.750 monatlich. (vgl. www.bmg.de)

Das Bruttoinlandsprodukt (BIP) gibt den Gesamtwert aller Waren und Dienstleistungen an, die innerhalb eines Jahres innerhalb der Landesgrenzen einer Volkswirtschaft hergestellt wurden. Das BIP ist ein Ma fr die wirtschaftliche Leistung einer Volkswirtschaft in einem bestimmten Zeitraum.

seit 1995 nur marginal erhht hat, und die Gesundheitsausgaben pro Einwohner von 1995 bis 2008 um 2,68 % jhrlich gestiegen sind. Diese Steigerungen entsprechen ca. der durchschnittlichen Einkommensentwicklung. Im Zeitraum von 1995 bis heute sind die Beitrge der GKV von durchschnittlich 13% auf heute knapp 15% gestiegen (vgl. Wendt, C.; 2003, S.171/BMG; 2003; S. 143). Das entspricht einer Erhhung von durchschnittlich 1,5% p.a., obwohl die Beitrge proportional der Lhne und Gehlter gestiegen sind, Eigenbeteiligungen eingefhrt wurden und die Leistungen deutlich eingeschrnkt sind. Es stellt sich also die Frage, welche anderen Faktoren bei der Steigerung der Beitrge eine Rolle spielen.

Tabelle 1 Quelle: Statistisches Bundesamt; Gesundheit/Ausgaben 2008

Die Ursache dafr, dass die Beitrge angestiegen sind, obwohl sich die Kosten nur gem der allgemeinen Einkommensentwicklung erhht haben, liegt darin, dass die beitragspflichtigen Einkommen zurckgegangen sind. Das liegt unter anderem an der sinkenden Lohnquote 5 (Strengmann-Kuhn, W.;2005; S. 22). In Tabelle 2 ist zu sehen

Die Lohnquote gibt den Anteil der Arbeitnehmerentgelte (frher: "Bruttoeinkommen aus unselbststndiger Arbeit") am gesamten Volkseigentum an. (http://insm-lexikon.de/lohnquote.html)

dass der Anteil der Lhne und Gehlter am BIP innerhalb von 7 Jahren um 8%

Tabelle 2;Quelle:wikipedia.org/Lohnquote_2000-2007; 10.7.2010

zurckgegangen ist. Das bedeutet eine Erosion der Beitragsbemessungsgrundlage und die GKV luft Gefahr ohne gesetzgeberische nderungen selbst bei Kostenstabilisierung auf der Ausgabenseite stndig wachsende Beitragsstze zu erzeugen (vgl. Nullmeier, F.; 2005; S. 51). Was seit 25 Jahren als Kostenexplosion thematisiert und mit

Kostendmpfungsgesetzen bekmpft wird, geht eindeutig auf Einnahmedefizite zurck (Khn,H.2001, in Wendt,C.; 2003; S.171). Weiterhin wird an der Lohnzentrierung der Beitrge kritisiert, dass Beitragserhhungen die Kosten fr Arbeit in Deutschland erhhen und damit die Wettbewerbsfhigkeit der deutschen Wirtschaft im globalisierten Welthandel gefhrden. Insbesondere sei die Beitragsgestaltung anfllig fr Konjunkturkrisen, denn dann werde durch die steigende Arbeitslosigkeit und die Mindereinnahmen eine Beitragserhhung notwendig (vgl. BMG; 2003; S 146/ Frevel, B,; Dietz, B.; 2008; S.138f.). Ein Reformziel der GKV muss die Abkehr von der Lohnzentrierung hin zur Ausdehnung der Beitragsbemessungsgrundlage auf alle Einkommen, also auch auf Kapitalertrge wie Zinsen, Mieteinnahmen, Dividenden etc. sein. (vgl. Strengmann-Kuhn,W; 2005; S.22/Nullmeier, F; 2005; S. 51/Frevel, B,; Dietz, B.; 2008; S.137)

3.3

Horizontale Ungerechtigkeit

Betrachtet man die Beitragsgestaltung und deren Wirkungen genauer wird deutlich, dass das Beitragsgefge der GKV eine Reihe von Ungerechtigkeiten beinhaltet.

3.3.1 Exklusion der Einkommensstarken Das System entwickelt durch unterschiedliche Beitragsregelungen und die Progression der gehaltsabhngigen Beitrge eine politisch gewollte system-immanente Umverteilung der Lasten. Der empirisch nachgewiesene Transfer von Beitrgen funktioniert vereinfacht in folgenden Strmen: Einkommensstarke Kinderlose Junge Gesunde zu Einkommensschwachen zu Kinderreichen zu lteren zu Kranken (vgl. Wendt,C.; 2003; S 171ff.)

An diesem sozialen Ausgleich sind durch Exklusion der PKV-Versicherten nur 88% der Bevlkerung beteiligt. Dies wird insofern als problematisch gesehen als das sich privat Versicherte mit Ihren berdurchschnittlichen Einkommen und berdurchschnittlicher Gesundheit nicht an der gesamtgesellschaftlich ausgerichteten Einkommensumverteilung in der GKV beteiligen (vgl. BMG; 2003; S.144). Die Beteiligung aller Brger an einem gesamtgesellschaftlichen Solidarausgleich htte . deutliche Vorteile: die Einnahmen wrden durch gleiche prozentuale Belastung von hheren Einkommen erhht, die Ausgaben durch das geringere Krankheitsrisiko der neu Hinzugekommenen entlastet (Wendt, C.; 2003;S. 172). Lauterbach spricht insofern von einem System der Solidaritt der Schwachen (Lauterbach, K.; 2004; S.1). Diese in Europa einzigartige Mglichkeit der substitutiven Privatversicherung empfinden zunehmend mehr Brger als ungerecht und unsolidarisch und es droht ein Verlust an Legitimation und Akzeptanz der GKV (vgl. Wendt,C.; 2003; S. 159). bereinstimmend fordern mehrere Autoren die Inklusion von Beamten, Selbststndigen und einkommensstarken abhngig Beschftigte in die GKV. (vgl. Wendt,C.;2003; S. 172/Nullmeier, F; 2005; S. 51/Frevel, B,; Dietz, B.; 2008; S.137/ Lauterbach, K.; 2004, S. 4).

3.3.2 Ehezentrierung der GKV Die Konstruktion der GKV basiert auf der brgerlichen Ehe des 19. Jahrhundert. Aufgrund gesellschaftlicher Vernderungen in Bezug auf Heirats- und Scheidungsverhalten und steigender Erwerbsbeteiligung von Frauen entspricht das System nicht mehr den heutigen 9

Anforderungen (vgl. Strengmann-Kuhn, W.; 2005, S. 14f.). Das System bietet, entgegen den ansonsten propagierten politischen Zielen von Gleichberechtigung, einen

konomischen Anreiz zur geschlechtsspezifischen Arbeitsteilung. Es zahlen z.B. Ehepartner, die beide jeweils ein Einkommen in Hhe der Betragsbemessungsgrenze erzielen, doppelt so hohe Beitrge wie ein Ehepaar, bei denen ein Ehepartner allein ein Einkommen in doppelter Hhe der Beitragsbemessungsgrenze erzielt, whrend der andere beitragsfrei mitversichert ist. In Deutschland wird folglich dann die Ehe gefrdert, wenn ein Ehepartner nicht erwerbsttig ist (Wendt, C.; 2003; S. 174f.).

3.4

Vertikale Ungleichheit aufgrund der Beitragsbemessungsgrenze

Aufgrund der Begrenzung des Beitrages durch die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) zahlen Versicherte mit einem Einkommen oberhalb der BBG einen geringeren Anteil Ihres Arbeitseinkommens als Versicherte mit einem Einkommen unterhalb der BBG (vgl. BMG; 2003; S. 144). Diese Ungerechtigkeit ist in einem progressiven Beitragssystem nur durch Abschaffung der BBG zu erreichen, dann entsprche die Beitragserhebung in etwa dem des progressiven Steuersystems. Hier ist allerdings zu bedenken, das es bei Einbeziehung der Einkommensstarken zu jhrlichen Beitrgen ber 100.000 kommen knnte, was die Akzeptanz des solidarischen Systems stark in Frage stellen wrde (vgl. Lauterbach, K.; 2004; S.6).

3.5

Demographischer Wandel

Eine seit Mitte der 60er Jahre zurckgehende Geburtenquote und die steigende Lebenserwartung der Wohnbrger in Deutschland haben einen Prozess in Gang gesetzt, den Frevel/Dietz doppelte Alterung nennen. Immer mehr ltere werden immer lter. Die Konsequenz ist eine drastische Verschiebung der Altersanteile in der Bevlkerung (Frevel, B,; Dietz, B.; 2008; S.141). Diese Verschiebung hat Auswirkungen auf die GKV. Rentner verfgen durchschnittlich ber ein geringeres beitragspflichtiges Einkommen als Erwerbsttige, so dass die Einnahmen der GKV noch weiter zurckgehen werden (vgl. Lauterbach et al; 2005, S. 76) und die Lohnquote weiter absinken wird (vgl. Strengmann-Kuhn, W.;2005; S. 22). Weiterhin haben Rentner einen durchschnittlich hheren Bedarf an Gesundheitsleistungen und verursachen dadurch hhere Ausgaben. Wendt zitiert eine aus 1996 stammende Modellrechnung, in der Rentner durchschnittlich 40% Ihrer Ausgaben durch Einnahmen abdecken (vgl. Wendt, C.; 2003; S. 173). Lauterbach errechnet fr 2030 Steigerungen der 10

Ausgaben (ausgehend vom Stand 2001) in Hhe von 29,5 Milliarden Euro aufgrund der Verschiebung der Altersstruktur (vgl. Lauterbach, K; 2004; S.7). Ohne eine Reform mssten die Beitrge oder der Bundeszuschuss erhht werden.

3.6

Zusammenfassung

Zusammenfassend mchte ich die folgenden 5 Reformbedarfe auf der Einnahmeseite der GKV formulieren: Ausdehnung der Beitragsbemessungsgrundlage auf alle Einkommen Ausdehnung des Versichertenkreises der GKV auf alle Wohnbrger Senkung oder besser Abkopplung der Beitrge von den Arbeitskosten Korrektur der horizontalen und vertikalen Ungleichheiten Nachhaltigkeit der Beitragsgestaltung im Hinblick auf die Herausforderungen des demografischen Wandels

Reformvorschlge der Rrup-Kommission

Vom Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) wurde im Herbst 2002 die Kommission Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme6 einberufen. Fr den Bereich Krankenversicherung schlug Sie die Modelle Brgerversicherung und Gesundheitsprmie7 als Reformoptionen vor. In diesem Kapitel werde ich beide Modelle vorstellen, auf die Umsetzung der formulierten Reformbedarfe hin berprfen und abschlieend ein Fazit ziehen.

4.1

Brgerversicherung

Die Brgerversicherung baut auf dem Leistungsfhigkeitsprinzip8 und einer integrierten personellen Einkommensverteilung der GKV auf, verndert aber die Einnahmeseite in

besser bekannt unter dem Namen Rrup-Kommission auch unter den Namen Kopfpauschale oder Kopfprmie bekannt 8 Das Leistungsfhigkeitsprinzip bedeutet, dass jeder nach Magabe seiner individuellen konomischen Leistungsfhigkeit zur Finanzierung staatlicher Leistungen beitragen soll.
7

11

Tradition von von Solidaritt9 und Leistungsgerechtigkeit (Lauterbach et.al.; 2005; S. 72) in folgender Weise: Der Versichertenkreis wird durch Einbeziehung aller Gruppen der Bevlkerung erweitert. Die Versicherungspflichtgrenze wird schrittweise angehoben und in 10 Jahren aufgehoben, die Versicherungspflicht erweitert. Ein Bestandsschutz fr bestehende Versicherungen in der PKV wird eingerichtet. Langfristig wrden alle Brger in der GKV versichert sein (vgl. Lauterbach et.al.; 2005; S. 72/BMGS; 2003; S. 151ff.). Die Beitragsgrundlage wird durch Einbeziehung aller Einkommensarten erweitert. Somit wird die konomische Leistungsfhigkeit einer Person in Ihrer Gesamtheit erfasst. Die Beitragsfeststellung und Einziehung der nicht lohnbezogenen Beitrge erfolgt durch das Finanzamt im Rahmen der Steuererklrung. Die Beitrge auf Lohn und Gehalt werden parittisch von Arbeitnehmer und Arbeitgeber bezahlt (vgl. Lauterbach et.al.; 2005; S. 72/BMGS; 2003; S. 151ff.). Die Beitragsbemessungsgrenze wird bis 2030 auf monatlich 5100 angehoben, analog der BBG in der Rentenversicherung. Kinder sind weiterhin beitragsfrei mitversichert. Die Absicherung von Ehepartner ohne eigenes Einkommen ist sowohl als beitragsfreie Mitversicherung, eines Mindestbeitrages oder eines negativen Ehegattensplittings10 umsetzbar (vgl. BMGS; 2003; S. 154f.). Dem Konzept Brgerversicherung knnte ein Modell einer Familienkasse zur Ausgliederung der familienbezogenen versicherungsfremden Leistungen, zu denen auch die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern und nicht erwerbsttiger Familienmitglieder gehrt, beiseite gestellt werden (vgl. Spie, C.K.; 2004; S. 189 ff.) Hierber msste ein gesellschaftlicher Konsens und eine politische Entscheidung hergestellt werden. Der Beitragssatz wrde bei Einfhrung der Brgerversicherung um 1,3 % fallen, langfristig wrde durch die Einbeziehung aller Brgerinnen noch einmal eine Absenkung um 0,7% mglich (vgl. BMGS; 2003; S. 159). Aufgrund des
Beim Solidarittsprinzip wird ein Teil der Versicherten vertikal (zwischen den verschiedenen Einkommen) begnstigt. Diese Versicherten erhalten dann mehr Leistungen, als ihnen nach dem Prinzip der individuellen quivalenz zustehen wrden.
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Bei Ehen und Lebenspartnerschaften wird das Gesamteinkommen hlftig auf die Partner aufgeteilt und getrennt veranlagt. Der dadurch zustzlich unter die Beitragsbemessungsgrenze gezogene Betrag msste vom besser oder allein verdienenden Partner getragen werden. Dieses Splitting gewhrleistet bei Gesamteinkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze sowohl eine Gleichbehandlung unterschiedlicher Erwerbsmodelle als auch eine gerechte Lastenverteilung zwischen allein Stehenden und Ehen.

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demographischen Wandels lge der Beitragssatz im Jahr 2030 prognostiziert bei 15,06 %, also ungefhr beim heutigen Beitragssatz (vgl. Lauterbach, K.; 2004; S. 7).

4.1.1 Umsetzung der Reformbedarfe Die Brgerversicherung erfllt drei der formulierten Reformbedarfe voll, zwei andere nur in Teilen: Die Ausdehnung der Beitragsbemessungsgrundlage auf alle Einkommen und die Ausdehnung des Versichertenkreises der GKV auf alle Wohnbrger werden in der Brgerversicherung voll umgesetzt. Ein Ausstieg aus der parittischen Finanzierung der Beitrge wre durch Auszahlung der Arbeitgeberbeitrge mglich, ist aber von den Protagonisten des Modells nicht gewollt. Sie erhoffen sich vom Verbleib der Arbeitgeber im System der GKV einen greren Druck auf Effizienzsteigerungen im Leistungsbereich der GKV. Durch die Verbreiterung der Beitragsbemessung wrden die Beitrge und damit die Kosten der Arbeit auf jeden Fall dauerhaft gesenkt (vgl. Lauterbach, K.; 2004; S. 8). Das bedeutet, das die arbeitsplatzfeindliche Kopplung mit dem Arbeitseinkommen schwcher wird, sie aber nach wie vor vorhanden ist (Wagner, G.G.; 2005; S.90). Eine Korrektur der horizontalen und vertikalen Ungleichheiten wird durch die stufenweise Anhebung der BBG, der Einbeziehung aller Arten von Einkommen, der Einbeziehung aller Einwohner in die GKV und den Rckbau von Sonderregelungen teilweise realisiert. Eine hhere Gerechtigkeit bei der kostenfreien Versicherung von Familienmitgliedern knnte durch die Einfhrung eines negativen Beitragssplitting oder von Mindestbeitrgen erreicht werden (vgl. BMGS; 2003; S. 154f.). Insgesamt wird aber der soziale Ausgleich zwischen Ehepaaren und zwischen Rentnern und Nicht-Rentnern nicht zufrieden stellend geregelt (Wagner, G.G.; 2005; S.91). Die Nachhaltigkeit der Beitragsgestaltung ist durch die Verbreiterung der Beitragsbemessungsbasis und des Versichertenkreises gegeben. Es ist anzunehmen, dass sich die Beitrge dadurch proportional zum BIP entwickeln. Die erwarteten Beitragssteigerungen durch den demographischen Wandel blieben moderat und wrden bis 2030 den heutigen Stand nicht berschreiten (vgl. Lauterbach, K.; 2004; S. 7).

4.1.2 Fazit Die Brgerversicherung stellt das Prinzip von Solidaritt und Leistungsgerechtigkeit in den Vordergrund und stellt die Beitragsbemessung der GKV auf eine deutlich breitere 13

Basis. Das Ziel ist systemimmanent einen gerechten Ausgleich der Lasten Krankheit, Alter und Armut zu gewhrleisten. Das Ziel die Beitrge von den Lohnkosten zu entkoppeln ist sekundr und wird durch die Absenkung der Beitrge als hinreichend erfllt gesehen. Haushalte mit kleineren und mittleren Einkommen bis jhrlich 35.000 oder 3-4 Personen Haushalte bis 50.000 Einkommen wrden von der Umsetzung der Brgerversicherung profitieren. Haushalte mit hohem Einkommen mssten mit hheren Beitrgen rechnen (vgl. BMGS; 2003; S. 159). Die Brgerversicherung wird von SPD, Grnen, Gewerkschaften und Sozialverbnden favorisiert.

4.2

Gesundheitsprmie mit steuerfinanziertem Einkommensausgleich

Das Konzept der Gesundheitsprmie verlsst das Leistungsfhigkeitsprinzip mit seiner integrierten personellen Einkommensumverteilung und baut stattdessen auf einer am quivalenzprinzip11 orientierten Prmiengestaltung. Jeder Versicherte zahlt eine Gesundheitsprmie, die fr alle Versicherten derselben Krankenkasse gleich hoch ist. Die Gesundheitsprmie wrde nach Berechnungen im Jahr 2003 monatlich 210 betragen. Zwischen den Krankenkassen werden sich als Ergebnis des Wettbewerbs um Effizienz unterschiedliche Prmienhhen ergeben (vgl. BMGS; 2003; S. 162). Die Arbeitgeberbeitrge zur GKV werden als Bruttolohnbestandteil ausgezahlt. Somit werden die Beitrge zur GKV komplett aus den Kosten fr den Faktor Arbeit herausgenommen. Der hhere Bruttolohn bewirkt ein hheres Steueraufkommen. Die ber den krankenversicherungstypischen Solidarausgleich hinausgehende

Umverteilung wird auf das Steuersystem verlagert; Versicherte mit geringen Einkommen erhalten steuerfinanzierte Prmienzuschsse. Angedacht ist ein linear zumutbarer Eigenanteil von ca. 13,3% des Bruttoeinkommens. Dies entsprach dem damaligen Beitragssatz der GKV (2003). ber diesem Eigenanteil liegende Prmien wrden bezuschusst (vgl. BMGS; 2003; S. 172). Bei der Gesundheitsprmie wird die Beibehaltung der heutigen Trennung von GKV und PKV als sinnvoll erachtet und beibehalten (vgl. BMGS; 2003; S. 167). Kinder zahlen keine eigene Prmie. Die beitragsfreie Versicherung von Ehepartnern ohne eigenes Einkommen wird abgeschafft. Angedacht ist ein direkter Zuschuss zur
11

Das quivalenzprinzip steht in engem Zusammenhang mit dem Versicherungsprinzip. Gem quivalenzprinzip sind Prmien und Leistungen gleichwertig: Theoretisch sind die beiden Seiten der Rechnung ausgeglichen.

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Prmie Wahrnehmung von

bei gesamtgesellschaftlich

der erwnschten Aufgaben wie

Kindererziehung oder Pflege durch Steuergelder oder Familienkasse (vgl. BMGS; 2003; S. 170f.).

4.2.1 Umsetzung der Reformbedarfe Die Gesundheitsprmie erfllt 3 der 5 formulierten Reformbedarfe: Die Gesundheitsprmie wird pauschal erhoben und macht keinen Unterschied zwischen Einkommensarten und bentigt keine Bemessungsgrenze nach oben. Die komplette Abkoppelung von den Arbeitskosten ist gegeben. Zu kritisieren ist allerdings der Verbleib beim bisherigen Kreis der gesetzlich Versicherten. 11% der Bevlkerung mit berdurchschnittlichen Einkommen und guter Gesundheit werden nicht in das System einbezogen. Das Modell gewhrleistet innerhalb des Systems horizontale Gerechtigkeit. Jeder Versicherte, abgesehen der Privat Versicherten, zahlt eine identische Prmie. Das wird sich bei der Nachhaltigkeit des Systems bemerkbar machen. Das Modell wird im Vergleich zu einem Beitragssystem ein geringes Umverteilungspotential von Jung zu Alt erreichen. Die Versicherten werden also pauschal, unabhngig Ihrer finanziellen Ressourcen, an den erwarteten Kostensteigerungen durch den demographischen Wandel beteiligt. Die PKV Versicherten sind nur durch den steuerfinanzierten Einkommensausgleich indirekt an den Kosten beteiligt. Allerdings handelt es sich hier um den Transfer Reich zu Arm, nicht um den Transfer Jung zu Alt. In Prognosen wird bis 2030 mit einem jhrlichen Steruertransfervolumen von ca 50 Milliarden gerechnet(vgl. Lauterbach, K.; 2004; S. 13).

4.2.3 Fazit Die Gesundheitsprmie stellt die komplette Abkopplung von den Arbeitseinkommen in den Vordergrund. Sie gewhrleistet intern eine horizontale Gerechtigkeit, schliet aber die Privat Versicherten nicht mit ein. Ein Lastenausgleich im System ist nicht gewollt und wird auf das Steuersystem verlagert. In Relation zu Ihrem Einkommen tragen die Geringverdiener die hchste Belastung. Je hher das Einkommen, desto geringer ist der prozentuale Anteil der Gesundheitsprmie. Die Gewinner der Reform wren gut verdienende Alleinstehende, die Verlierer einkommensschwache Familien (vgl.

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Lauterbach, K.; 2004; S. 11). Dieses Modell wird von Teilen der CDU/CSU, der FDP, den Wirtschaftsverbnden und den Anbietern der privaten Krankenversicherungen favorisiert.

Geplante Reform der schwarz-gelben Regierungskoalition

Im Oktober 2009 hat die neue Regierungskoalition im Koalitionsvertrag festgehalten, sie wolle langfristig das bestehende Ausgleichssystem in eine Ordnung mit

einkommensunabhngigen Arbeitnehmerbeitrgen, die sozial ausgeglichen werden, berfhren. Eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den

Lohnzusatzkosten ist gewollt, der Arbeitgeberanteil bleibt fest. Neben der gesetzlichen Krankenversicherung sind die privaten Krankenversicherungen zu erhalten (vgl. Koalitionsvertrag CDU/CSU/FDP 2009; S. 87). Klingt es im Koalitionsvertrag noch sehr versteckt so hat sich der neue Gesundheitsminister Rsler (FDP) fr eine Einfhrung der Gesundheitsprmie stark gemacht. Nach langem Ringen in der Koalition hat Rsler Anfang Juli 2010 die Details der angekndigten Reform bekannt gegeben. Auf der Einnahmeseite der GKV sind folgende nderungen vorgesehen: Der allg. Beitragssatz wird auf 15,5% erhht, der parittisch finanzierte Beitragssatz betrgt 14,6%, der alleine vom Arbeitnehmer finanzierte Beitrag 0,9%. Der Arbeitgeberbeitrag wird auf der Hhe von 7,3% festgeschrieben um die Gesundheitskosten fr die Zukunft von den Arbeitskosten zu entkoppeln. Zuknftige Ausgabensteigerungen werden durch Zusatzbeitrge der Versicherten finanziert. Die Zusatzbeitrge werden kassenindividuell berechnet um den Wettbewerb zwischen den Kassen zu frdern. Das Bundesversicherungsamt berechnet einen durchschnittlichen Zusatzbeitrag zur Finanzierung der ansteigenden notwendigen Kosten. bersteigt dieser Beitrag 2% des individuellen sozialversicherungspflichtigen Einkommens, wird er sozial ausgeglichen. Der Sozialausgleich findet aus Steuermitteln statt, Steuererhhungen sind hierfr nicht erforderlich. Nach jetzigen Berechnungen wird der Zusatzbeitrag bis 2016 mtl. 16 nicht bersteigen, d.h. ab einem Einkommen von 800% mtl. wird kein Sozialausgleich notwendig sein. Der Sozialausgleich wird unbrokratisch umgesetzt und findet mittels EDV direkt beim Arbeitgeber statt (vgl. BMG; 2010).

5.1

Umsetzung der Reformbedarfe 16

Der Entwurf der Regierungskoalition setzt keinen der Reformbedarfe um. Die Beitragsbemessungsgrundlage wird nicht erweitert. Der Versichertenkreis wird nicht ausgedehnt. Die Beitrge werden nicht entkoppelt sondern erhht, nur fr die Zukunft gilt ein Stopp der lohnbezogenen Beitrge. Die Ungleichheiten im Beitragssystem bleiben bestehen. Zustzlich werden die Versicherten mit einem Zusatzbeitrag belastet, der mglicherweise neue

Ungleichheiten produziert. Die aufgrund des demographischen Wandel prognostizierten Beitragserhhungen werden nicht auf breitere Schultern verteilt sondern den Versicherten der GKV zu gleichen Teilen als Zusatzbeitrge aufgebrdet. Auerhalb der GKV Versicherte

werden nur ber den steuerfinanzierten Sozialausgleich der Zusatzbeitrge finanziert.

5.2

Fazit

Die Reform greift die Reformbedarfe nicht auf und wird an den strukturellen Problemen nichts ndern. Prioritt der Reform ist die Verteilung der steigenden Ausgaben mglichst ohne Belastung der Lohnnebenkosten und die Beibehaltung der Privaten

Krankenversicherung. Wie in Kapitel 3 skizziert, wird das System in dieser Form zuknftig Mehrkosten mindestens im Rahmen der allgemeinen Einkommensentwicklung produzieren. Um diese schon angekndigten Kostensteigerungen aufzunehmen ohne die Lohnnebenkosten zu erhhen wird ein Zusatzbeitrag eingefhrt. Systematisch gesehen ist der Zusatzbeitrag eine abgespeckte Form der Gesundheitsprmie, Lauterbach spricht in diesem Zusammenhang von der Einfhrung der kleinen Gesundheitsprmie durch die Hintertr (Lauterbach, K.; in: Spiegel-online). Durch das Nebeneinander beider Systeme kann keines der Systeme seine Potentiale ausschpfen. Hervor treten die Nachteile beider Systeme. Die zustzlichen Kosten durch die kleine Gesundheitsprmie werden Bezieher von

geringen und mittleren Einkommen belasten. Der geplante Sozialausgleich wird Versicherte ausschlielich bei der Zahlung der Zusatzbeitrge entlasten, sobald diese 2% des sozialversicherungspflichtigen Einkommens bersteigen. Die Beitragsbelastung summiert sich fr Versicherte mit einem Einkommen von ca. 800 monatlich auf 15,5% Beitrge + 2% Zusatzprmie = 17,5% Gesundheitskosten am Einkommen. Die gestiegenen lohnbezogenen Beitrge werden die mittleren Einkommen strker belasten. Die Mitglieder der PKV mit berdurchschnittlichen Einkommen werden lediglich durch den 17

steuerfinanzierten Sozialausgleich der Zusatzbeitrge mit in die Finanzierung der GKV einbezogen. Diese Reform sei unsozial und ungerecht (vgl. Spiegel-online; 2010; S.2). Die Koalition hatte noch im Koalitionsvertrag 2009 angekndigt, die GKV mit der Einfhrung einer Gesundheitsprmie reformieren zu wollen. Offenbar hat sich Gesundheitsminister Rsler weder in seiner eigenen Partei, noch gegen die Widerstnde der CSU und der Lobbygruppen durchsetzen knnen (vgl. Lohre, M.; in: TAZ; 7.7.2010; S. 10) und im Ringen um einen Kompromiss mut- und ideenlos die selbst formulierten Ziele verpasst.

Schluss

Die beschriebenen Modelle Brgerversicherung und Gesundheitsprmie greifen, jeweils mit anderen Prioritten, einen Teil der Reformbedarfe auf und machen Lsungsvorschlge. Keines der Modelle kann alle aufgefhrten Reformbedarfe verwirklichen. Es bleibt also eine politische Entscheidung, welche Prioritten bei der zuknftigen

Gesundheitsversorgung im Vordergrund stehen, und ob, wann und welches der beiden Systeme realisiert wird. Die Reformplne der schwarz-gelben Koalition zeigen allerdings, das eine Reform durch Handlungsdruck und den Zwang parteipolitischer Kompromisse die Reformbedarfe ignoriert und das System in wenig vernderter Form fortschreibt.

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