Examen Neurolgico.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (no necesariamente est todo presente). Ubicacin de la lesin Corteza cerebral o cpsula interna (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Motor Sensibilidad Reflejos tendneos Tono muscular. Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Hemiplejia Hemianestesia Aumentados disarmnica contralateral (fase tarda); contralateral, si signo de es en corteza, y Babinski; armnica, si es abdominales la cpsula abolidos. En interna. Posible la fase desviacin aguda, los conjugada de la reflejos mirada ("mira la tendneos lesin"). pueden estar disminuidos. Hemiplejias alternas; diplopia; disartria Variable

Troncoencfalo (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis)

Aumentados Aumentado (fase tarda) "en navaja". En la fase aguda: disminuido. Normales o Hipotona disminuidos

Cerebelo (p.ej.: Ataxia, No afectada isquemia, dismetra, tumor) adiadococinesia, marcha atxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales Neuronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula) (p.ej.: polio) Polineuropata (varios nervios perifricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes) Paresia y atrofia No afectada muscular en determinados segmentos; fasciculaciones Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones Dficit sensorial distal, como "calcetn" o "guante"; parestesias

Disminuidos Posiblemente disminuido

Disminuidos Posiblemente disminuido

Unin Fatigabilidad, No afectada neuromuscular ms que paresia (p.ej.: miastenia gravis) Msculo (p.ej.: Paresia distrofia proximal, ms muscular) que distal No afectada

Normal

Normal

Normal o disminuido

Normal o disminuido

RESUMEN DEL EXAMEN NEUROLGICO: 1. Conciencia y examen mental a) Nivel de conciencia orientacin en el tiempo orientacin en el espacio reconocimiento de personas b) Lenguaje: capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir c) Memoria de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas d) Funciones cognitivas superiores pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) clculo aritmtico y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo e) Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones) f) Estado anmico y personalidad 2) Nervios craneanos I) Olfatorio II) Optico III) Oculomotor IV) Troclear V) Trigmino VI) Abducente VII) Facial VIII) Auditivo

IX) Glosofarngeo X) Vago XI) Espinal Accesorio XII) Hipogloso 3) El sistema motor a) Movimientos y fuerzas b) Tono muscular c) Reflejos osteotendneos y otros d) Coordinacin de los movimientos e) Movimientos involuntarios f) Masas musculares 4) El sistema sensorial (sensibilidad) a) Tacto superficial b) Dolor y temperatura c) Posicin y vibracin d) Discriminacin de distintos estmulos 5) Signos de irritacin menngea

Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. La evaluacin del estado mental comprende:

1. Nivel de conciencia
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.

Niveles de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar. Otros parmetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj). Capacidad de leer un prrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).

3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

4. Funciones cognitivas superiores

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre:

Parecidos (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). Diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). Sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 93 86 79...). deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

5. Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,

ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6. Estado anmico y personalidad

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos es muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias. MINIMENTAL ABREVIADO 1-. Por favor BIENMALMes............Da mes......Ao............Da dgame la fecha de Semana.TOTAL hoy Sondee el mes, el da del mes, ao y da de la semana.Anote un punto por cada respuesta correcta . 2-. Ahora le voy a CORRECTANO nombrar tres SABErbol...Mesa...Avin...TOTALNmero de objetos. Despus repeticiones........................... que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se lo voy a nombrar ms adelante. Tiene alguna pregunta que hacerme? Explique bien para que el entrevistado entienda la tarea. Lea bien los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente

una palabra cada 2 segundos. Se anota un punto por cada objeto recordado en el primer intentoSi APRA algn objeto, la respuesta no es correcta, reptalos todos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi hacer. 3. Ahora voy a Respuesta entrevistadoRespuesta correctaN decirle unos dgitos en el orden correcto TOTAL nmeros y quiero que me los repita de atrs para adelante:1 3 5 7 9 Anota la respuesta (el nmero), en el espacio correspondiente.La puntuacin es el nmero de dgitos en el orden correcto: ej.: 9 7 5 3 1 = 5 puntos 4. Le voy a dar un Toma papel con la mano derecha.............Dobla por la papel; tmelo con mitad con ambas manos......Coloca sobre las su mano derecha, piernas............................Ninguna dblelo por la accin...........................................Ninguna mitad con ambas accin...........................................TOTAL manos y colqueselo entre las piernas: Anote un punto por cada palabra que recuerde.No importa en orden 5. hace un momento CORRECTOINCORRECTONRrbolMesaAvin le le una serie de 3 palabras y usted repiti las que

record. Por favor, dgame ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada palabra que recuerde.No importa en orden 6. Por favor copie CORRECTOINCORRECTONRTOTAL este dibujo: Mustrele al paciente el dibujo. La accin est correcta si las figuras no se cruzan ms de la mitad. Contabilice un punto si ests correcto. Sume lo puntos Suma Total =El Puntaje mximo obtenido es de 19 anotados en los puntosNormal = _> 14 Alterado = <_ 13 totales de las pregunta 1 a 6

Examen Neurolgico.
Introduccin.
Se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todos los detalles que maneja un neurlogo.

Esquema general.
I. II. III. IV. V. Examen mental. Nervios craneales. El sistema motor. El sistema sensorial. Signos de irritacin menngea.

I. Examen Mental.
Recomendamos revisar el captulo sobre "Examen Mental" que se presenta en la seccin del Examen Fsico General.

II. Nervios craneales.

Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo que se presenta en la seccin sobre

anatoma): Par(es) craneal(es) Funciones

I .............................. Olfato II.............................. Agudeza visual y campos visuales II, III....................... Reflejos pupilares III, IV, VI............... Movimientos extraoculares V............................ Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y

movimientos de la mandbula.

VII.......................... Movimientos de la cara VIII........................ Audicin y equilibrio IX, X..................... Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo

farngeo.

V, VII, X, XII........ Voz y lenguaje. XII......................... Movimientos de la lengua

Primer Nervio Craneal u Olfativo.

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Es necesario asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Se le pide al paciente que cierre los ojos. En forma alternada, se tapa un orificio nasal y por el otro se aproximan productos que tengan olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc. Anosmia: es la prdida del olfato. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, fractura de la base del crneo con lesin del nervio, hbito de fumar, uso de cocana. Al disminuir el olfato tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo Nervio Craneal o Nervio ptico.

En relacin a este nervio se explora:

Agudeza visual Campo visual

Fondo de ojo (para ver la entrada del nervio ptico al globo ocular)

Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza. Tercer nervio craneal u oculomotor. Cuarto nervio craneal, troclear o pattico. Sexto nervio craneal o abducente. Son los responsables de los movimientos de los ojos. Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.

Quinto Nervio Craneal o Trigmino.

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Para examinar la integridad de este nervio se investiga la sensacin al dolor (con un objeto punzante), el tacto superficial (con una trula de algodn o un dedo) y la sensacin trmica (con tubos que contengan agua fra y caliente). Reflejo corneal: se aplica un estmulo sobre la crnea (ej.: con una trula de algodn, cuidando de no dejar pelusas) y la respuesta normal es un parpadeo. La va aferente es por la rama oftlmica del nervio trigmino y la eferente por el nervio facial. El componente motor de este nervio se investiga pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo Nervio Craneal o Facial.

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Por compromiso del VII par el paciente no logra cerrar bien el ojo (el globo ocular se tiende a desviar hacia arriba, en un esfuerzo que la crnea quede cubierta con el prpado). Debe recordarse que lo contrario, o sea, abrir el prpado, depende del msculo elevador que viaja junto con el III par. Por lo tanto, en la parlisis del VII par no se cierra bien el ojo y en la parlisis del III par se observa una ptosis palpebral. Parlisis facial perifrica: el compromiso del VII par es completa: no se forman arrugas en la frente, no se cierra bien el ojo y no se contrae la musculatura de la cara por lo que la comisura de la boca se desva hacia el lado sano. Parlisis facial central: ocurre todo lo anterior, salvo que se producen arrugas en la frente debido a que tiene inervacin de ambos hemisferios cerebrales (tambin el orbicular de los

prpados podra tener inervacin bilateral).

Octavo Nervio Craneal o Nervio Auditivo.

Este nervio tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda, en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza. Tinitus: es un ruido o zumbido permanente. Se tiende a asociar a algn grado de hipoacusia. El equilibrio depende del sistema vestibular (canales semicirculares, utrculo y sculo), pero tambin del cerebelo, la sensibilidad propioceptiva y la visin. Las afecciones del sistema vestibular generan sensacin de inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. Vrtigo: es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Nistagmo: es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado (que depende del lado contralateral sano), y un desplazamiento rpido de retorno. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, el nistagmo tiende a ser horizontal y la fase rpida es hacia el lado contrario de la lesin.

Noveno Nervio Craneal o Glosofarngeo.

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo Nervio Craneal o Vago.

Participa en muchas funciones, pero en forma especial, llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. Alteraciones del nervio vago determinan dificultad para tragar (disfagia) y parlisis del velo del paladar (que a su vez favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz al tragar). Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se

le pide al paciente que diga "aah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe (debe producirse una arcada).

Undcimo Nervio Craneal o Espinal Accesorio.

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo Nervio Craneal o Hipogloso.

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Tambin se puede investigar la fuerza de la lengua sobre las mejillas. Se notara mayor fuerza en el lado comprometido. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada.

El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en:

Movimientos y fuerzas Tono muscular Reflejos osteotendneos y otros Coordinacin Movimientos involuntarios Masas musculares

Movimientos y fuerzas musculares.

Se examinan los distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte movimientos en forma libre o mientras se le opone resistencia. Que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de movimientos y evaluacin de fuerzas que se examinan son: MOVIMIENTO MSCULO OCUPADO RAIZ NERVIOSA

flexin del codo extensin del codo empuar las manos con fuerza separar los dedos de las mano oposicin del pulgar contra el dedo meique flexin de la cadera extensin de la cadera aduccin de las caderas abduccin de las caderas flexin de las rodillas extensin de las rodillas flexin dorsal del pie flexin plantar del pie

participa el msculo bceps C5, C6 braquial participa el msculo trceps C6, C7, C8 C7, C8, D1 C8, D1 C8, D1 msculo ileopsoas L2, L3, L4 msculo glteo mayor S1 msculos aductores L2, L3, L4 msculos glteos mediano L4, L5, S1 y menor msculos gastronemios L4, L5, S1, S2 msculos cudriceps L2, L3, L4 msculos tibiales anteriores L4, L5 msculos de la pantorrilla S1

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal (ej: a nivel de las dos caderas) sugiere la posibilidad de una miopata. Si la debilidad es simtrica, pero principalmente distal, podra tratarse de una polineuropata. Algunas definiciones: Paresia: disminucin de fuerzas. Plejia: parlisis, ausencia de movimiento. Monoparesia o monoplejia: si afecta slo una extremidad. Hemiparesia o hemiplejia: si afecta un hemicuerpo. Puede ser armnica (si afecta por igual la extremidad superior y la inferior) o disarmnica (si el compromiso es desigual). Paraparesia o paraplejia: si afecta ambas extremidades inferiores. Cuadriparesia o cuadriplejia: si afecta las cuatro extremidades.

Escala para evaluar las fuerzas musculares (en el rango de 0 a 5):

0 no se detectan contracciones musculares

1 se detecta una contraccin muy dbil, sin producir movimiento 2 contraccin muscular dbil, que no logra vencer la fuerza de gravedad 3 se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad 4 movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza externa 5 movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa, sin evidencia de fatiga. Esta es la condicin normal.

Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las extremidades. Generalmente se busca mediante movimientos de flexo-extensin en los codos, muecas, rodillas y tobillos. El tono muscular normal corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica, se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajarse. Las variaciones de lo normal, son:

Hipotona: tono muscular disminuido Hipertona: tono muscular aumentado. Este signos puede presentarse de distinta forma: Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal. Rigidez plstica o "en tubo de plomo": el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento. Se puede encontrar en afecciones extrapiramidales. Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada. Tambin se puede encontrar en afecciones extrapiramidales.

Reflejos tendneos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad y la intensidad de la contraccin muscular. Siempre se debe comparar un lado con el otro. Los reflejos se pueden encontrar normales, disminuidos o aumentados.

Hiperreflexia: cuando la respuesta es muy acentuada. Tambin cuando bastan estmulos suaves para obtener el reflejo. Es frecuente que el rea reflexgena est aumentada (es el rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Algunos de los reflejos osteotendneos ms estudiados son:

reflejo bicipital (races C5, C6) reflejo tricipital (races C6, C7) reflejo braquioradial o supinador (races C5, C6) reflejo rotuliano (races L2, L3, L4) reflejo aquiliano (principalmente raz S1)

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, con grandes cicatrices abdominales o ancianas, pierden significado. reflejo plantar (races L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.

Cuando ocurre una lesin en la corteza cerebral o la cpsula interna, que compromete los movimientos, se observan alteraciones que sern diferentes segn la ubicacin de la lesin y en qu etapa de la evolucin se encuentra el paciente. Puede ocurrir:

Si la lesin es predominantemente de la corteza: la hemiplejia ser disarmnica. Si la lesin es predominantemente de la cpsula interna: la hemiplejia ser armnica.

Si la lesin es de instalacin reciente (ej: en oclusin vascular): se encuentra una hemiplejia contralateral, con hipotona, hiporreflexia y respuesta plantar muda o indiferente. Despus de algunas semanas o meses, la plejia puede haberse recuperado un poco, pero ahora se encuentra hipertona "en navaja", hiperreflexia osteotendnea, signo de Babinski y podra encontrarse clonus. Al comienzo de un AVE se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. En la cara se observan los signos de una parlisis facial central. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejias alternas: se observa dficit de nervios craneanos del mismo lado de la lesin (ipsilateral) y hemiplejia braquio-crural contralateral.

Coordinacin de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere la integracin de distintas reas: el sistema motor, el cerebelo, el sistema vestibular, el sistema sensorial. Entre ellos, el cerebelo tiene mucha importancia. Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan:

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: en afecciones de un hemisferio del cerebelo se puede observar dismetra en el mismo lado de la lesin (en la dismetra falta precisin al acercarse a tocar un objeto determinado). Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, golpear una superficie en forma sucesiva con la palma de la mano y el dorso de ella; girar las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia y tambin se encuentra en lesiones del cerebelo. Observacin de la marcha: por ejemplo, en lesiones del cerebelo se presenta una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgida y con pasos cortos.

Presencia de movimientos involuntarios.

Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro. Entre los temblores destaca:

De reposo: se notan ms cuando la extremidad est en reposo y desaparecen o disminuyen cuando se efecta un movimiento (p.ej.: el temblor del Parkinson) Posturales: se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, en estados de ansiedad, los de tipo esencial o familiar) Intencional: aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objeto (p.ej.: en lesiones cerebelosas).

Muchos de estos temblores aumentan cuando la persona se pone nerviosa.

Otros movimientos involuntarios:

Atetosis: es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Corea: corresponde a movimientos bruscos y rpidos, desordenados, que afectan a segmentos del cuerpo, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (ej.: corea de Sydenham en la fiebre reumtica). Tics: son movimientos breves y repetitivos, que la persona no logra controlar bien (p.ej.: pestaear en forma exagerada, muecas, encogida de hombros, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos y bizarros que se ven con ms frecuencia en la cara (ej: movimientos de labios, protrusin de la lengua). Algunos medicamentos, como los fenotiaznicos, tienden a producirlos (discinesias tardivas). Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: torciones de la cabeza y ojos por medicamentos fenotiaznicos; espasmo del escribiente).

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar las masas musculares es otro elemento del examen fsico. Puede ocurrir:

Atrofia muscular secundaria a denervacin de nervios perifricos. Es necesario diferenciar de atrofias musculares por desuso, por desnutricin o por miopatas. Fasciculaciones: pequeos movimientos en el msculo mismo debido a contracciones de unidades motoras, que se han liberado como consecuencia de fenmenos de denervacin.

Sensibilidad.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. El tacto se examina tocando con los dedos o con una trula de algodn. La sensacin de dolor se puede investigar con agujas estriles (nunca con un objeto punzante que pueda transmitir infeccin de un paciente a otro). La sensacin trmica se estudia con tubos de ensayo con agua a distinta temperatura. La propiocepcin se investiga cambiando de posicin los dedos de los pies o las manos. Para la sensacin vibratoria se usa un diapasn. En base al examen, se puede encontrar:

Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa, por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn Parestesias: son sensaciones como "hormigueos", adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que van por las mismas vas. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia (entre 128 Hz y 256 Hz), que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulacin metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, etc.). Esta sensacin se pierde en enfermedades como la diabetes mellitus de larga evolucin. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados y se flecta hacia arriba o hacia abajo (se evita tomar por el lado dorsal y ventral para que no influyan factores de sensacin tctil por la presin ejercida).

La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. Segn esto se puede encontrar:

Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia) Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos con punta se tocan dos zonas, con una separacin de milmetros y se ve si el paciente reconoce uno o dos estmulos. Reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Fenmeno de extincin: se aplican dos estmulos en las mismas zonas en cada lado del cuerpo y se ve si el paciente reconoce los dos estmulos o se le "pierde" uno de ellos (ocurre en el lado de una hipoestesia).

Signos menngeos.
Signos menngeos aparecen cuando existe una inflamacin de las meninges. Esto se puede debe a una infeccin (meningitis) o por la presencia de sangre libre en el espacio subaracnodeo. Los signos menngeos que con ms frecuencia se buscan son:

Rigidez de nuca Signo de Brudzinski Signos de Kernig.

De todos estos signos, la rigidez de nuca es la que con ms frecuencia se encuentra. En todo caso, desde el punto de vista clnico, no se debe confiar mucho en estos signos y ante la duda diagnstica es preferible recurrir a efectuar un scanner de cerebro seguido por una puncin lumbar para analizar el lquido cefalorraqudeo. Vistos estos signos con ms detalle:

Rigidez de nuca
El paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la

nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para lograr una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la RESISTENCIA ES AL FLECTAR LA CABEZA y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se tiene la seguridad sobre la estabilidad de la columna cervical.

Signo de Brudzinski
Se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.

Signo de Kernig
Se levantan ambas piernas estiradas y ve si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas

Conceptos de anatoma fisiologica

En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico est formado por los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos).

Sistema nervioso central.

El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas, formadas por un cuerpo celular y su axn. Los cuerpos neuronales tienden a agruparse en la corteza del cerebro y del cerebelo, los ganglios basales, el tlamo, el hipotlamo, los ncleos de los nervios craneales y el centro de la mdula espinal.

En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo frontal las clulas motoras se ordenan de modo que la invervacin que va a las piernas de la persona (hasta las rodillas) queda en la corteza ubicada hacia el surco interhemisfrico y la invervacin al resto del cuerpo se ubica en la superficie de la corteza (homnculo motor). Lo mismo ocurre en el lbulo parietal para la sensibilidad (homnculo sensorial). En el lbulo parietal se interpretan las sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin. La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y en el equilibrio (junto con el sistema vestibular). El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, donde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en el crneo que es una estructura sea rgida. El aumento de la presin dentro del crneo produce una hipertensin endocraneana (ej: debido a tumores o hemorragias). La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores.

El sistema nervioso perifrico.

Nervios craneanos: se agrupan en doce pares y cumples funciones especficas: N I Nervio craneano Olfativo Funcin Olfato

II III

Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares IV Troclear Mirada hacia abajo en direccin nasal V Trigmino Funcin motora: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Funcin sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) VI Abducente Desviacin lateral de los ojos VII Facial Funcin motora: movimientos de la cara (frente, orbiculares,peribucales)Funcin sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) VIII Auditivo Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) IX Glosofarngeo Funcin motora: faringeFuncin sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo X Vago Funcin motora: velo del paladar, faringe y laringeFuncin sensorial: faringe y laringe XI Accesorio Inerva los msculos esternocleidomastodeo y la porcin espinal superior del msculo trapecio XII Hipogloso Inerva la lengua

ptico Oculomotor

Nervios perifricos.
De la mdula espinal salen 31 pares de nervios perifricos:

8 cervicales 12 dorsales 5 lumbares 5 sacros 1 coccgeo.

Cada uno de ellos tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las fibras motoras, que nacen en el asta anterior de la mdula espinal (motoneurona inferior), reciben informacin desde el cerebro (motoneurona superior). Las fibras sensoriales transmiten impulsos desde receptores en la piel, mucosas, msculos, tendones o vsceras. Conexiones que influyen en los movimientos.

Tractos corticoespinales (piramidales): conectan la corteza motora del cerebro con las motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula espinal (permiten los movimientos). A nivel del bulbo raqudeo se produce una decusacin de las fibras (esto hace que una lesin en un hemisferio se manifieste con parlisis en el otro lado). En la mdula espinal las fibras forman los tractos piramidales. Las fibras de la corteza motora que conectan con nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares). Sistema extrapiramidal: participa en el tono muscular y movimientos del cuerpo. Es un sistema complejo en el que participan conexiones entre la corteza cerebral, el cerebelo, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal. Cerebelo: coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Las vas sensoriales.

Dolor y temperatura: las fibras que traen el estmulo desde la periferia (piel, vsceras) entran a las astas posteriores de la mdula espinal y hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben en la mdula espinal por los tractos espinotalmicos hasta llegar al tlamo y de ah al cerebro. Posicin (propiocepcin) y vibracin (al estmulo con un diapasn): los impulsos nerviosos entran a la mdula espinal directamente a las columnas posteriores y suben hasta el bulbo raqudeo donde hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto en direccin al tlamo y de ah a la corteza cerebral. Tacto superficial: las fibras que permiten el tacto fino viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. El tacto grueso, que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta, va por fibras que hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.

Dermtomos.
Son reas de la piel inervadas por un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos relacionados con la sensibilidad que conviene recordar son: pezones ombligo regiones inguinales ortejos 1, 2 y 3 de los D4 D10 L1 L5

pies ortejos 4, 5 de los pies y S1 taln

1. Semiologa y exploracin neurolgica

Dr. D. Ezpeleta

El mtodo neurolgico No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el mtodo clnico tenga tanto valor como en Neurologa. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploracin fsica son las nicas claves para el diagnstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnstico inicial de presuncin, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologas de un modo razonado y razonable. El diagnstico neurolgico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente. Pondremos un ejemplo de dicho mtodo aplicado a la enfermedad cerebrovascular. En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clnica debemos plantearnos si sta se puede deber a un ictus, realizando un diagnstico sindrmico inicial (v.g. severa hemiparesia derecha ms afasia), para lo que una precisa historia clnica y una esmerada exploracin fsica son herramientas imprescindibles y fundamentales. El siguiente paso es hacer un diagnstico topogrfico (sndrome hemisfrico izquierdo, siguiendo con el mismo ejemplo). En base a nuestros conocimientos y experiencia podremos ya aventurar un diagnstico etiolgico de presuncin que comprobaremos con la ayuda de neuroimagen (gran hemorragia putaminal izquierda o infarto completo de la arteria cerebral media izquierda), haciendo as la primera gran diferenciacin del ictus en isqumico o hemorrgico. Ampliando el estudio con otras tcnicas iremos llegando a un diagnstico etiolgico cada vez ms preciso (embolia cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda por cardiopata valvular en fibrilacin auricular) para, de esta forma, poder establecer un diagnstico pronstico adecuado.

En este captulo versaremos sobre la exploracin neurolgica y sus hallazgos patolgicos ms significativos. No debemos olvidar que una exploracin neurolgica completa debe ser continuada por una exploracin general no menos ntegra. Finalmente se dar una breve pincelada al estudio del LCR.

Signos menngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexin pasiva del cuello), as como los signos de Brudzinsky (flexin involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritacin menngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final del tema trataremos la aproximacin al diagnstico mediante el estudio del LCR.

Estado mental Se valorar el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atencin (repeticin de dgitos en sentido directo e inverso...); la orientacin en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstraccin (interpretacin de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizar en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un dficit en las cinco "aes"; amnsico-afsico-aprxico-agnsico-anabstracto) y cuando se sospeche un dficit neuropsicolgico concreto.

Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontneo (valorando la fluidez y la utilizacin de parafasias), comprensin, repeticin, nominacin, lectura y escritura.

Los trastornos disfsicos nos indican con bastante seguridad la localizacin de la lesin cerebral responsable, en la mayora de los casos en el hemisferio izquierdo. El rea de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolucin frontal inferior y se encarga de la funcin motora de produccin del lenguaje. El rea de Wernicke est localizada en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior y se encarga de la comprensin del lenguaje, estando ambas reas interconectadas. Las lesiones de las diferentes reas o de sus conexiones tendrn como resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).

Pares craneales La exploracin de los pares craneales es bsica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarn una gran informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones perifricas) y cuando se asocian a sntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (sndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoenceflicas). Reseamos que el sexto par es el que menos informacin suele aportar cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal, pudindose afectar a muchos niveles en caso de hipertensin intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se repasan los principales sndromes perifricos.

Sistema motor (Tablas 3 y 4)

Visin de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetras en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barr (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploracin visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distona, atetosis, balismo o mioclonus. Masa muscular: en busca de atrofias y asimetras. Tono: es la resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe sealar si existe hipotona o hipertona y los diferentes tipos de sta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesin piramidal o de primera motoneurona (ver tabla); rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratona: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales. Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de msculos o msculos aislados. Se debe fijar la articulacin correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unin neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.

Sensibilidad Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (tctil, algsica, artrocintica, vibratoria o palestesia). Puede ser difcil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestin por parte del explorador).

Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboracin del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigmino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquleo (S1), en busca de asimetras o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).

Reflejos cutneo-superficiales: el reflejo ms til es el reflejo cutneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va corticoespinal o piramidal explorada.

Coordinacin Son pruebas que exploran principalmente la funcin cerebelosa. Cuando las pruebas dedonariz, dedo-dedo y taln-rodilla son patolgicas hablamos de dismetra. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rpidos son patolgicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos tambin se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el sndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, adems de la dismetra y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotona y temblor intencional (sobre todo al final de la accin). Para explorar la coordinacin del tronco (axial) es til, adems de observar la estabilidad y la marcha espontnea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado ms afectado, con aumento de la base de sustentacin), explorar la marcha "en tndem" (caminar pegando la punta del taln al otro pie), que es ms sensible a la hora de descubrir dficit cerebelosos ms sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser til para diferenciar un sndrome cerebeloso de un sndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentar al cerrar los ojos (signo de Romberg). En general, los sndromes cerebelosos vermianos producen dficit axiales, y los hemisfricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los sndromes cerebelosos es el nistagmo.

Marcha y esttica La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al paciente. Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante. Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos.

Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (v.g. lesin del n. citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploracin fsica.

Puncin lumbar Se realizar ante las sospechas clnicas de infeccin del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. Tambin es necesaria en el estudio de la esclerosis mltiple (bandas oligoclonales), diagnstico de hipertensin intracraneal idioptica (manometra) y en el diagnstico de la hidrocefalia normotensiva (manometra). Deber realizarse en condiciones de asepsia. Est contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulacin, hipertensin intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan conos de presin, como tumores y abscesos (aumentara el riesgo de herniacin cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la puncin est infectado. Siempre se deber medir la presin de apertura del LCR y realizaremos con las muestras extradas los estudios pertinentes dependiendo de nuestras sospechas clnicas (Tabla 5).

La PL no es una tcnica inocua. En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la puncin (cefalea postpuncional) de caractersticas tpicas. Es una cefalea por hipotensin de LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decbito. Otras complicaciones posibles son infeccin en el trayecto de la aguja, meningitis yatrgena, hemorragia epidural espinal (pacientes anticoagulados) y radiculalgia.

EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA

EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA. VALORACIN DE LA FUNCIN CEREBRAL. EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES. PALPACIN Y AUSCULTACIN CAROTIDEA. EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR. EXPLORACIN DEL SISTEMA SENSITIVO. EXPLORACIN DEL CEREBELO. EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS.

VALORACIN DE LA FUNCIN CEREBRAL. Los test que exploran la funcin cerebral se dividen en dos grupos: test para la funcin cerebral general y test para detectar funciones anmalas especficas. Para valorar las funciones cerebrales generales, el examinador observar si existen defectos en el aspecto general del paciente, el nivel de conciencia y orientacin, memoria, nivel emocional y pensamiento. As se realiza una valoracin superficial del estado mental: nivel de atencin y comprensin, orientacin tmporo-espacial y autopsquica, clculo, lenguaje, lectura y escritura. Inversin numrica. Las funciones cerebrales especficas se corresponden con reas corticales especficas. Se ha de explorar la interpretacin cortical sensorial, cuyo fallo es la agnosia, la integracin cortical motora cuyo fallo es la apraxia, y el lenguaje cuyo fallo es la afasia.

EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES. El siguiente paso ser la exploracin de cada par craneal: Nervio olfatorio (I). Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstruccin de los conductos nasales. Con los ojos cerrados el paciente deber identificar olores familiares, como caf o tabaco, por cada fosa nasal por separado. (IMAGEN) Nervio ptico (II). La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. Si el paciente utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuar con y sin gafas. Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapar un ojo y mirar la nariz del examinador. El examinador desplazar su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visin lo ir desplazando hacia el centro de la visin. El paciente deber indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizar para ambos ojos. Este mtodo permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una informacin ms precisa, deben de utilizarse pruebas perimtricas standard. Se investiga la extincin visual desplazando los dedos simultneamente a los lados opuestos de los campos visuales. Para que la exploracin sea completa, se impone un examen del fondo de ojo. Esta incluir la observacin de las papilas pticas, de los vasos y de la periferia de la retina. Si la exploracin resulta difcil por ser pequeas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las dems pruebas neurolgicas. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas La sospecha de cualquier patologa en este par exige consulta con el oftalmlogo. Nervios oculomotor, pattico y abductor (III, IV y VI). Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente. El par oculomotor acciona adems del globo ocular, los msculos constrictores de la pupila y los elevadores de los prpados.

Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contraccin de la pupila. El examen de las pupilas se realizar en una habitacin oscura. Se observa en primer lugar el tamao y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El reflejo de acomodacin pupilar se estudia observando la contraccin pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano despus de haber observado otro ms lejano. Existen muchas variaciones en el tamao de las pupilas. Suelen ser ms grandes en los jvenes y se hacen ms pequeas y presentan menor capacidad de respuesta al estmulo luminoso con la edad. Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contraccin pupilar en respuesta a un estmulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarn los reflejos pupilares directo y consensual. La exploracin de estos pares va implcita en la exploracin de oculomotricidad que se expone ampliamente el TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO. Nervio trigmino (V). (IMAGEN) (IMAGEN) Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estmulos tctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar adems el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fros). Su parte motora inerva los msculos de la masticacin; en las lesiones paralticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandbula del lado paralizado. Se observar si existe desviacin del maxilar cuando la boca est abierta. Cuando la parlisis es bilateral la mandbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los msculos maseteros y temporales. Exploracin de los reflejos en los que participa el nervio: Jaw jerk, o reflejo masetrico, que es sensitivo y motor. Un golpe en la snfisis produce el cierre reflejo de la mandbula. Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodn la esclertica del ojo (no los prpados o las pestaas); su ausencia incida una lesin en la va aferente del V, o en el arco eferente motor del VII. En este captulo lo exponemos ms abajo al tratar los reflejos superficiales. Reflejo del estornudo: produccin de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evala la funcin sensitiva trigeminal. Reflejo nasal de Bechterew, la aplicacin de un estimulo en la piel de la nariz produce la contraccin de los msculos faciales ipsilaterales. Nervio facial (VII). La exploracin de este par se expone ampliamente en el TEMA: PARALISIS FACIAL IDIOPTICA. Nervio estatoacstico (VIII). La exploracin de este par se expone ampliamente en los correspondiente captulos: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACIN Y PUREBAS FUNCIONALES DEL ORGANO AUDITIVO, y TEMA ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO. Nervios glosofaringeo y vago (IX y X). Estos dos pares se exploran conjuntamente. La lesin motora del glosofarngeo produce un pequeo descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras sensitivas del glosofarngeo interesan a la mucosa farngea y paladar blando, as como a otras reas adyacentes. La lesin sensitiva produce una alteracin del reflejo farngeo y palatino. El reflejo farngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual. El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse. La funcin autnoma se evala al estudiar la funcin parotdea. El reflejo salivar

es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma ms exacta se explora mediante la sialometra. Cuando la funcin del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parlisis de los msculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetra palatina sugieren su lesin motora. La parlisis bilateral produce una cada del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenmeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevacin palatina. Las parlisis larngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad larngea. Las funciones autnomas del vago se estudian durante el examen fsico general. (IMAGEN) Nervio espinal (XI). Se examina la fuerza del msculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el mdico con la mano hace resistencia a la elevacin. (IMAGEN) Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo mtodo, pero haciendo girar la cabeza. Nervio hipogloso (XII). Se observa si hay alguna desviacin lateral de la lengua cuando sta se halla en protusin, y se observa si existe atrofia y fasciculaciones. La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo fuerza contra un depresor, hallndose la lengua en protrusin. PALPACIN Y AUSCULTACIN CAROTIDEA. Se aconseja realizar siempre la palpacin y la auscultacin bilateral de la cartida comn. EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR. La inspeccin y palpacin de los msculos en reposo permite determinar su tamao, consistencia y una posible atrofia. Para realizar una exploracin meticulosa se utiliza un modelo standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los msculos proximales de los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritacin mecnica o miotnica. La percusin lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contraccin miotnica o de una pobre relajacin. El explorador observar la simetra de la postura y de los contornos musculares. Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones estn presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior. Tono muscular. Los msculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras mueve el msculo correspondiente. Debe de buscar anomalas en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez. Movimientos involuntarios. La inspeccin puede revelar distonias lentas, movimientos coricos irregulares, contracciones rpidas mioclnicas, tics o temblores. Fuerza muscular. La flexin, extensin y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los msculos correspondientes de cada lado.

EXPLORACIN DEL SISTEMA SENSITIVO. Durante esta exploracin se ha de observar: La capacidad del paciente para percibir la sensacin. Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes. Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensacin. Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas. Durante la exploracin sensitiva el paciente mantendr los ojos cerrados. Los resultados de esta exploracin dependen de la percepcin del paciente y de la interpretacin de los estmulos. Las pruebas sensitivas son, a menudo, difciles de evaluar y dependen, en alto grado, de la cooperacin del enfermo y de sus propias nociones a cerda de fenmenos sensitivos. Es importante recordar que es ms frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total. Exploracin de las formas primarias de sensibilidad. Sensibilidad tctil superficial. Siente el paciente el toque con un trozo de algodn? Es la sensibilidad idntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, msculos, piernas y pies en este orden, y despus en las zonas perineal y perianal. Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad. Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguir el mismo procedimiento anterior, con una aguja. Sensibilidad trmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harn toques con tubos que contengan agua fra y caliente. Sensibilidad vibratoria: se aplicar un diapasn sobre las prominencias seas: mueca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades. Dolor profundo a la presin: se examina el tendn de Aquiles, los msculos de las pantorrillas, etctera. Movimiento y posicin: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la direccin del movimiento y de la posicin final del dedo explorado. El movimiento se efectuar arriba y abajo. Se ha de prestar atencin a que la presin en la piel no pueda servir de gua al paciente sobre la direccin de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de los pies se tomarn entre el ndice y el pulgar del examinador. Las reacciones anormales en estas pruebas, que siguen las vas anatmicas desde los receptores perifricos hasta la corteza, indican trastornos o lesiones en algn lugar de dichas vas. (IMAGEN) Exploracin de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias. Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somticas complejas, que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral. Discriminacin de dos puntos: se tocarn simultneamente varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deber indicar, cada vez que se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia mnima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos vara segn las partes del cuerpo. Localizacin de un punto: con los ojos cerrados se le pedir al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado. Discriminacin de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodn, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.

Funcin estereognsica: el paciente debe de identificar objetos de uso comn puestos en las manos, siempre con los ojos cerrados, por su forma y estructura. Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o nmeros escritos sobre sus palmas o sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre ambos lados. Fenmenos de extincin: se tocarn dos puntos simultneamente en lados opuestos del cuerpo pero en reas idnticas. Con los ojos cerrados, el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos lados. Un defecto de las modalidades corticales de esta sensacin indica un trastorno del lbulo parietal de la corteza cerebral. EXPLORACIN DEL CEREBELO. La exploracin del Cerebelo adems de ser importante en la exploracin neurolgica bsica, es fundamental para el ORL, pues al explorar el Cerebelo se est explorando una parte muy importante del sistema del equilibrio y muchas de las pruebas de exploracin cerebelosa exploran simultneamente el SV, por lo que se consideran tambin pruebas vestibuloespinales. Al exponer la exploracin fsica del equilibrio en el capitulo del TEMA EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO, se vuelve a tratar la exploracin del cerebelo. Recordaremos que las estructuras cerebrales de la lnea media, vermis, tienen relacin con la postura, la marcha y el equilibrio del tronco. Los hemisferios laterales tienen relacin con la coordinacin de las extremidades. En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad, sin temblor ni ataxia. Exploracin del funcionamiento del vermis cerebeloso. 1. La observacin de la posicin que adopta el paciente de pi y sentado ya constituye un test orientativo, aunque grosero, del funcionamiento del vermis cerebeloso. 2. Test de Romberg. (IMAGEN) Esta prueba fu descrita por Romberg en ao 1846, para valorar el equilibrio del paciente en posicin esttica con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la mdula espinal en la tabes dorsal. Posteriormente fue incorporada a la exploracin cerebelosa y otoneurolgica, ya que las lesiones de otros elementos anatmicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden alterar la posicin erecta por cambios en el tono postural. Mtodo standard de realizacin de la prueba: paciente colocado de pie, estticamente en bipedestacin, con los pies juntos, para reducir el elemento propioceptivo de la sustentacin, y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la informacin visual. Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la informacin al SV y al propioceptivo. Duracin de la prueba, como mnimo 1 minuto, pudindola alargar a 3 minutos. Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la cada es rpida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o hacia atrs. Se han descrito otros mtodos o variantes de la prueba para hacer la prueba ms sensible: Se puede hacer colocando al paciente en la posicin de Mann: un pie delante del otro y con los brazos cruzados.

Maniobra de Jendrassik, manos agarradas ente si con fuerza; esta maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden por la mdula. Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho y el izquierdo.

Test de resistencia plvica. Normalmente al dar un empujn en el esternn, regin enterescapular o en la espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. Si cae la prueba es positiva o patolgica. Prueba del colchn: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO. Prueba de la plomada o prueba de Barr: Consiste en hacer la prueba colocando al paciente delante de una cuerda plomada indicndole que abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. Se valora la intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados. Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal: consiste en medir la duracin mxima de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie. Se permiten como mximo cinco ensayos y la duracin de la prueba es de 30 segundos. Como ejemplo se considera que a los 60 aos debe de permanecerse, como mnimo, 5 segundos con los ojos cerrados. Romberg central: la lateropulsin o cada es inmediata, intensa y en cualquier direccin. No se modifica con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies, cae como el palo de una escoba. No existe armona con la direccin del nistagmo si este existe. Se produce en las lesiones de los cordones posteriores, del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo est deprivado de los reflejos de enderezamiento. En las lesiones cerebelosas del vermis y de los ncleos cerebelosos, la cada es fulminante hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrs y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos, como hipotona y dismetra. En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertona homolateral con cada fulminante hacia el lado sano, adems de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. (IMAGEN) 3. Prueba de la marcha. Tambin denominada de Babinski-Weil o marcha ciega. Tcnicas: se ordena al paciente caminar en lnea recta hacia adelante y hacia atrs con los ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrs. La prueba puede hacerse ms sensible hacindole caminar en fila un pie tras otro taln-puntera. Existen mltiples variantes de este test hacindolo ms sofisticado, siendo el ms conocido el "rails test" . Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realizacin de la prueba disminuye con la edad. En general slo son valorables las desviaciones notables o cadas. Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentacin separando mucho los pies. Lesin cerebelosa: marcha atxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales cada hacia un lado. Lesiones centrales: la lateropulsin es hacia cualquier lado y suelen aparecer adems fallos cualitativos en la marcha, como marcha atxica, partica, etc. (IMAGEN) Exploracin del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos. En las lesiones de los hemisferios se podr observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino, intencional o no. 1. Tono brazos: prueba de los ndices. (IMAGEN) Valora las desviaciones espontneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo diferenciar una lesin de los hemisferios cerebelosos de una lesin vestibular. Tcnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los ojos cerrados, y se valora la desviacin de los ndices al mantenerse en esta posicin durante un tiempo que como mnimo ha de ser de 15 segundos. Resultados: En las lesiones perifricas se produce una desviacin uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis. En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotona cerebelosa) pudiendo adems apreciar un temblor intencional.

En las lesiones centrales puede aparecer una cada por astenia o hipotona del brazo en lado lesionado. 2. Past-pointing. Esta prueba examina el tono muscular de los brazos, constituyendo un test para evaluar adems del cerebelo el sistema vestibuloespinal con relacin a las extremidades superiores, si bien su realizacin requiere una buena integracin de la funcin vestibular, ocular, propioceptiva y cerebelosa. Tcnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos sealando con su dedo ndice; con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rpidamente baja los brazos al punto de origen; la maniobra se repite con la cabeza en extensin hacia atrs e inclinada hacia cada hombro. Se ha propuesto realizar la maniobra con estimulacin trmica de los laberintos. Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patologa central. Cuando realizada despus de la estimulacin trmica la prueba aparece invertida o ausente en presencia de nistagmo se ha de sospechar patologa central. 3. Prueba ndice-nariz Con respecto al cerebelo es la forma ms rpida y mejor para explorar la sinergia. Tcnica: El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y manteniendo el brazo extendido en posicin horizontal dirige el dedo ndice a la punta de la nariz. Primero se hace con una mano y luego con la otra. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambas situaciones. Se comienza hacindolo lentamente y se ir repitiendo con mayor rapidez. Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la tcnica denominada dedo-nariz, que consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del examinador. Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y falta de puntera con el ndice, ya que la ataxia, la hipermetra y las alteraciones de la coordinacin indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales. Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia, que es la coordinacin motora del cerebelo, y su alteracin es la asinergia mostrando temblor fino o intencional, astenia y falta de puntera con los ndices. Exploran adems la metra que es el control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo, su alteracin es la dismetra. 4. Exploracin de la adiadococinesia. La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rpidamente movimientos alternativos. Para su exploracin se indica al paciente que efecte con rapidez movimientos alternativos, como golpear sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos, con movimientos de pronacin y supinacin. Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la punta del pulgar rpidamente y con los ojos cerrados. 5. Rebote. La alteracin del rebote es indicativo de lesin cerebelosa. Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente, al dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su posicin de comienzo. EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS. Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. Tambin es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estmulo, as como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada. Se comparar en ambos lados la rapidez y la fuerza de contraccin evocadas por el reflejo examinado. Reflejos profundos:

Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales; disminuidos o abolidos en cualquier lesin de unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente, mdula o el propio msculo asimismo las lesiones suprasegmentarias. Aumentados en lesiones crnicas de las vas corticomedulares sobre todo de la va piramidal. Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendn o una prominencia sea, provocando el estiramiento repentino de ciertos msculos y la contraccin de los mismos. Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquleo (flexin y extensin del pie, rpida y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en direccin dorsal. Un clonus aquileo que se extingue rpidamente es, en muchas ocasiones, normal. Superficiales, cutneos o mucosos. El otoneurlogo slo explora de forma rutinaria el reflejo corneal: consiste en tocar la crnea con la punta de una torunda de algodn, a nivel del borde externo del iris del ojo estado ste en posicin de aduccin. Los ojos responden con la oculusin simultnea de los prpados. Estamos explorando la neurona aferente del reflejo formada por el V par y la neurona eferente que circula por el VII. El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual. El signo de Babinski es el ms importante de los reflejos patolgicos y es uno de los signos ms valiosos en neurologa. La provocacin del mismo debe de hacerse con cuidado y ha de interpretarse adecuadamente. La estimulacin del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reaccin voluntaria de los dedos del pie, que puede confundirse con el signo de Babinski. No existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor terminologa ser referirse a un reflejo flexor o extensor plantar.

THE NEUROLOGIC EXAMINATION

INTRODUCTION In the day of modern imaging techniques such as computed tomography (CT scan) or magnetic resonance imaging (MRI), the neurologic exam as a diagnostic tool still remains critical in the decision-making process regarding possible intracranial lesions. The neurologic exam allows an astute clinician to pinpoint lesions in the nervous system, often with remarkable accuracy. Because of the length of the visual pathway, which extends from retina to occipital lobe, intracranial lesions often affect some aspect of visual function (Fig. 1).

FIGURE 1. The Visual Pathway Understanding the basic concepts of the neurologic exam helps the eye care practitioner to identify nervous system abnormalities and their relationships to the visual system. These relationships, along with the patient's history, symptoms, and clinical signs, are key to diagnosing the location and nature of intracranial lesions, which can then be confirmed by radiography, a CT scan, or an MRI. This course presents a basic neurologic evaluation that could be conducted by an eye care professional. Although there are variations in personal style, emphasis, and order of the tests, most clinicians include certain important procedures in the neurologic exam. The following is a widely accepted format for the neurologic exam, consisting of six subdivisions: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mental Status Cranial Nerves Motor Exam Reflexes Coordination and Gait Sensory Exam

Depending on the clinical situation, certain parts of the exam can be combined, performed in a different order, or performed in greater or less detail. Understanding how to best tailor the exam to the clinical situation comes with both experience and practice.

FIGURE 2. Equipment needed for the neurologic examination. ASSESSMENT OF PATIENT SIGNS AND SYMPTOMS Patients may present to the optometrist with no complaints at all or with multiple ocular or neurologic symptoms. The absence or presence of ocular and/or neurologic deficits will determine if the patient should be followed routinely by the optometrist or referred to an appropriate specialist. If no symptoms or signs are present and no ocular or neurologic deficits are discovered, the patient can be followed routinely. Neurologic symptoms (Table 1) are clues that help to establish the presence of a lesion and must be differentiated from a psychogenic problem or malingering. The most common neurologic symptom that presents to the optometrist's office is headache. COMMON NEUROLOGIC PROBLEMS Headache Speech Problems Confusion Tremors Unsteadiness Numbness

Visual Symptoms Weakness Table 1. Neurologic Symptoms The optometrist must determine the cause of every symptom and must rule out the presence of disease. If the ocular examination and neurological screening reveal no significant findings, a clinician must decide whether to monitor the patient himself or herself, or refer the patient for further evaluation. Consultation and /or subsequent testing with the primary care physician, internist, ophthalmologist, neuro-eye specialist, neurologist, or endocrinologist can be indicated and can often help to rule out psychogenic symptoms and malingering patients. Disturbances in the visual pathway may be revealed during the ocular evaluation in the form of decreased visual acuity, pupillary defects, color vision abnormalities, optic nerve problems, or visual field changes detected during perimetry testing. If a visual pathway defect is discovered, the clinician should attempt to assess the effects of a lesion on neurologic structures near the suspected site. The location of the lesion is determined by its effect on the patient's visual field. Once nearby neurologic structures are identified, the clinician can then infer what potential deficits would occur if surrounding nerves were damaged. If a neurologic defect is discovered during screening, it must be correlated with the relevant neuroanatomy to localize the lesion. CT scans and MR imaging will then help narrow the differential diagnosis. In most of these cases, consultation with a specialist who will oversee the advanced diagnostic and treatment options available to the patient is appropriate. (Fig. 3).

FIGURE 3. Flow chart for the neurologic evaluation of the eye care patient. From Muchnick, B.G. Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby THE BASIC NEUROLOGIC SCREENING The neurologic screening is a series of tests that can be performed on patients within several minutes, or, in some cases, can take up to an hour or more depending on the clinical situation. When performing the neurological evaluation, always consider left to right asymmetry, as well as central vs. peripheral deficits. It is often useful to follow the six subdivisions of a neurologic exam including evaluation of the patient's mental status, cranial nerve function, as well as motor, reflexes, sensory and cerebellar functions. The following describes a basic neurologic evaluation that might be conducted by an optometrist. EVALUATION OF MENTAL STATUS The clinician first evaluates alertness, usually while taking the patient's history. Does the patient seem alert and aware? Does she/he seem confused? Is she/he acting in a rational manner? Decreased alertness indicates dysfunction of both cerebral hemispheres or of the reticular activating system of the brainstem. If alertness is sufficient, then it is appropriate to examine and interpret other aspects of the patient's mental status.

To test for orientation and memory, ask for the patient's full name, the location, and the date (often noted as "Alert and oriented to person, place, and time"). Note the exact response. Presenting a set of three common words to the patient and asking him/her to repeat them minutes later can test for short-term memory loss. For patients with compromised mental status, it is important to document specifically the questions that they were asked and how they were answered. This is the only way to detect changes in mental status when different doctors are following the patient. Is the patient exhibiting inappropriate emotions, such as laughter or crying? This type of emotional display may be due to bilateral cerebral damage. Is the patient speaking clearly and using vocabulary appropriately? Can the patient understand simple questions and commands? Inability to carry out simple instructions is called dyspraxia and may be due to a deep frontal lobe lesion. Ask the patient to name some easy objects (e.g., pen, watch, tie) and some more difficult ones (e.g., fingernail, belt buckle). Can the patient close his/her eyes and identify an object by touching it? Inability to do so can indicate a lesion in the non-dominant parietal lobe. Can the patient repeat single words and sentences (a standard is "No ifs, ands, or buts")? These, as well as other kinds of language abnormalities, are usually caused by lesions involving the dominant (usually left) frontal lobe (Broca's Area), and/or the temporoparietal lobe (Wernicke's Area). Multiple deficiencies can signal a global disorder whereas an individual deficit is more likely to signal a more localized lesion. Table 2 presents the localizing value of the mental status evaluation.

MEDICAL CONDITION Coma Disorientation Amnesia Aphasia Inappropriate Affect

NEUROLOGIC DESCRIPTION OF STRUCTURES PROBLEM AFFECTED Decreased Level of Nonlocalizing Consciousness Lack of Orientation to Temporal Lobe Time and Place Memory Loss Temporal Lobe Frontal, Speech Problems Temporoparietal Lobe Inappropirate Bilateral Cerebral

Agnosia Apraxia

Emotional Display Inability to recognize Objects Inability to Follow Orders

Damage Nondominate Parietal Lobe Frontal Lobe

Table 2. Localizing Value of Mental Status Evaluation. From Muchnick, B.G.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby CRANIAL NERVE TESTING Perhaps more than any other part of the neurologic exam, cranial nerve testing can raise red flags that suggest specific neurologic dysfunction rather than a systemic disorder. For example, there are many medical causes of lethargy, unsteadiness, headaches, or dizziness. However, any of these symptoms together with cranial nerve abnormalities strongly suggest brainstem dysfunction as the cause. The twelve pairs of cranial nerves control the five senses, allow us to interact with the environment, and are necessary for our everyday activities. The cranial nerves may be affected by a wide range of conditions including trauma, infection, cerebrovascular ischemia, spaceoccupying lesions (such as tumors and aneurysms), and intracranial inflammation. The cranial nerves are comprised of sensory (afferent), motor (efferent), and mixed (sensory and motor) nerves. Sensory nerves receive information from internal organs, the skin, eyes, ears, and nose. Motor nerves supply innervation to voluntary and involuntary muscles throughout the body. Each cranial nerve can be tested and evaluated in terms of its ability to function. All of the cranial nerve tests can be performed in an optometrist's office. FIRST CRANIAL NERVE---OLFACTORY NERVE The olfactory nerve is a special afferent cranial nerve composed of sensory fibers only. Its sole function is to discern smells. Olfaction depends on the integrity of the olfactory neurons in the roof of the nasal cavity and their connections through the olfactory bulb, tract, and stria to the olfactory cortex of the medial frontal and temporal lobes. To test olfaction, an odorant, such as concentrated vanilla, peppermint or coffee extract, is presented to each nostril in turn. The patient is asked to sniff (with eyes closed) and identify each smell (Fig. 4). Olfaction is frequently

not tested because of unreliable patient responses and lack of objective signs.

FIGURE 4. Testing the olfactory nerve. While occluding each nostril, patient is asked to sniff and identify various odorants. SECOND CRANIAL NERVE---OPTIC NERVE The optic nerve contains special sensory afferent fibers that convey visual information from the retina to the occipital lobe via the visual pathway. Evaluation gives important information about the nerves, optic chiasm, tracts, thalamus, optic radiations, and visual cortex. CN 2 is also the afferent limb of the pupillary light reflex. The optic nerve is tested in the office by visual acuity measurement, color vision testing, pupil evaluation, visual field testing, and optic nerve evaluation via ophthalmoscopy and/or stereo biomicroscopy. Intracranial lesions affecting the visual pathway can be localized based on the pattern of visual field defects. Prechiasmal lesions usually cause monocular field defects. Chiasmal lesions produce heteronymous hemianopsias, and postchiasmal lesions produce homonymous hemianopsias. The further posterior the lesion, the more alike (congruous) the two fields appear. THIRD CRANIAL NERVE---OCULOMOTOR NERVE The oculomotor nerve contains somatic efferent and visceral efferent motor fibers. The somatic efferent fibers innervate the levator palpebral

superioris, superior rectus, medial rectus, inferior rectus, and inferior oblique muscles of the eye. The visceral efferent fibers convey parasympathetic innervation for pupillary constriction and accommodation (Fig. 5).

FIGURE 5. Testing the optic and oculomotor nerves. The pupillary light reflex To begin testing CN 3, it is important to first inspect the eyes. Look for ptosis, note the appearance of the eyes, and check for ocular alignment (the light source reflection should fall at the same location on each eyeball). Next, test extraocular range of motion by having the patient follow a near target through the six principal positions of gaze ("H" pattern). Note any misalignment of the eyes or complaints of diplopia. When specifically evaluating CN 3 during testing, note adduction (medial rectus), depression while abducting (inferior oblique), and elevation (superior rectus and inferior oblique). Pupillary constriction is tested by the light reflex, and having the patient focus on a near target can test accommodation. Loss of CN 3 function may cause diplopia, and an eye that is "down and out" with ptosis and mydriasis. FOURTH CRANIAL NERVE---TROCHLEAR NERVE The trochlear nerve supplies somatic efferent motor fibers that innervate the superior oblique muscle. The superior oblique is tested, as previously

described, by inspection followed by having the patient track a near target moved in an "H" pattern (Figs. 6 and 7).

FIGURES 6 and 7. Testing CN III, IV, and VI: To test the extraocular muscles, have the patient follow a target through the six principal positions of gaze ("H" pattern). Having the patient adduct and look downward to the nose best isolates this nerve. The trochlear nerve is the only nerve to exit from the dorsal aspect of the brain, and it has the longest intracranial course of any

cranial nerve. For this reason, it is often the most susceptible to damage from intracranial lesions caused by trauma, inflammatory disease, and compression. Loss of CN 4 function causes diplopia with a compensating head tilt. FIFTH CRANIAL NERVE---TRIGEMINAL NERVE The trigeminal nerve supplies both sensory and motor fibers to the face and periorbital area. The afferent sensory fibers separate into three divisions and carry touch, pressure, pain, and temperature sense from the oral and nasal cavities, and the face. Motor efferent fibers function to innervate several facial muscles, including the muscles of mastication. The sensory portion of the trigeminal nerve is commonly tested by examining the integrity and symmetry of pain and light touch sensation from all areas of the face (forehead, cheek, and jaw). After asking the patient to close his/her eyes, a tissue is lightly touched to one side of the forehead. The tissue is then touched to the opposite side and the patient is asked to compare sensations. A sharp object can be used in the same manner when testing for pain symmetry. The test is then repeated on the cheek (Fig. 8) and jaw line to assess the second and third divisions.

FIGURE 8. Testing the sensory distribution of the trigeminal nerve. Ask the patient to compare the sensation of light touch on both sides of the forehead, cheek, and chin. An additional test used to evaluate the trigeminal nerve is the corneal reflex test. Evaluate the reflex by gently touching each cornea with a cotton wisp and observing any asymmetries in the blink response (Fig.

9). This tests both the sensory fifth nerve and the motor portion of the seventh nerve, which is responsible for lid closure.

FIGURE 9: The corneal reflex: Immediate closure of both eyelids should occur as examiner touches temporal aspect of cornea with cotton wisp. To test the motor component of CN 5, feel and compare the tone of the masseter muscles during jaw clench. Next, have the patient open his/her mouth and resist the examiner's attempt to close it. If there is weakness of the pterygoids, the jaw will deviate towards the side of the weakness. Sensory loss of CN 5 is usually due to trauma while vascular damage, tumors, and trauma can result in damage to the motor aspect of the system. SIXTH CRANIAL NERVE---ABDUCENS NERVE The abducens nerve supplies somatic efferent motor fibers to the lateral rectus muscle, which functions to abduct the eye. As in prior discussions regarding extraocular muscles, having the patient follow a near target and tracing an "H" pattern tests the abducens nerve. Inability to abduct the eye indicates a possible deficit. Aneurysms, tumors, meningitis, trauma, and cavernous sinus pathology are all potential causes of abducens deficits. Loss of CN 6 function can elicit complaints of horizontal diplopia and may cause patients to appear esotropic. SEVENTH CRANIAL NERVE---FACIAL NERVE The facial nerve supplies efferent motor innervation to the muscles of

facial expression, and carries sensory afferent fibers from the anterior two thirds of the tongue for taste. To test the motor division of the facial nerve, start from the top and work down. First, have the patient wrinkle the forehead and check for asymmetry (Fig. 10). Next, have the patient shut the eyes tightly while the examiner attempts to open them (Fig. 11). Note any weakness on one side. Finally, have the patient show his/her teeth or smile and compare the nasolabial folds on either side of the face (Fig. 12).

FIGURES 10, 11, and 12. Testing the facial nerve. The patient wrinkles her forehead while the two sides are compared. Patient tightly shuts eyelids while examiner attempts to pry open. The two sides are compared. Patient smiles and shows her teeth while the examiner compares the nasolabial folds on either side. Bell's palsy is a common lower motor neuron lesion of the facial nucleus or its axon. The result is facial asymmetry with drooping of the eyebrow, a smooth nasolabial fold, drooping of the corner of the mouth, and a reduced blink reflex on the affected side. To test the sensory fibers of the facial nerve, apply sugar, salt, or lemon juice on a cotton swab to the lateral aspect of each side of the tongue and have the patient identify the taste. Taste is often tested only when specific pathology of the facial nerve is suspected. EIGHTH CRANIAL NERVE---VESTIBULOCOCHLEAR NERVE The eighth cranial nerve carries two special sensory afferent fibers, one for audition (hearing) and one for vestibular function (balance). The cochlear division of CN 8 is tested by screening for auditory acuity. This can be done by the examiner lightly rubbing his/her fingers together next to each of the patient's ears and comparing the left and right side responses. In addition, the Rinne and Weber tests are easy to perform and can help differentiate conductive deficits from neurosensory lesions. The Weber test consists of placing a vibrating tuning fork on the middle of the forehead and asking if the patient feels or hears it best on one side or the other (Fig. 13). The normal patient will say that it is the same on

both sides. The patient with unilateral neurosensory hearing loss will hear it best in the normal ear, and the patient with unilateral conductive hearing loss will hear it best in the abnormal ear. The Rinne test (Fig. 14) consists of comparing bone conduction, assessed by placing the tuning fork on the mastoid process behind the ear, versus air conduction, assessed by holding the tuning fork in air near the front of the ear. Normally, air conduction volume is greater than bone conduction sound volume. For neurosensory hearing loss, air conduction volume is still greater than bone conduction, but for conduction hearing loss, bone conduction sound volume will be greater than air conduction volume.

FIGURES 13 and 14. Testing of the vestibulocochlear nerve. The Weber test. The tuning fork is struck and placed in the middle of the patient's forehead. The patient compares the loudness on both sides. The Rinne test. A tuning fork is held against the mastoid process until it can no longer be heard. It is then brought to the ear to evaluate patient response. Vestibular testing is can be used to assess brainstem function in comatose patients or in patients who report vertigo/dizziness. Damage to CN 8 can be caused by trauma, tumors, or infection and can lead to hearing loss, dizziness, loss of balance, tinnitis, and deafness. (More information on this topic is provided in another Pacific University On-Line CE course: Sensory Conflict and Other Causes of Dizziness: Etiology Differential Diagnosis, and Management by Robert L. Yolton, PhD, OD.) NINTH CRANIAL NERVE---GLOSSOPHARYNGEAL NERVE The ninth cranial nerve supplies motor fibers to the parotid gland and the pharynx. It also carries sensory fibers from the carotid body and taste sensation fibers from the posterior third of the tongue. The gag reflex tests both the sensory and motor components of CN 9 and CN 10. This involuntary reflex is obtained by stroking the back of the

pharynx with a tongue depressor and watching the elevation of the palate (as well as causing the patient to gag). The motor division of CN 9 and CN 10 is tested by having the patient say "ahh" or "kah" (Fig. 15). The palate should rise symmetrically in the back of the oral cavity (Fig. 16). Paralysis of the ninth nerve causes a pulling of the uvula to the unaffected side. The ninth, tenth, and eleventh cranial nerve pathways are physically so close together that isolated lesions are rarely seen.

FIGURES 15 and 16. Testing the glossopharyngeal and vagus nerve. The patient sticks out her tongue and says "ahh." The palate and uvula should elevate symmetrically without deviation. TENTH CRANIAL NERVE---VAGUS NERVE The vagus nerve carries sensory afferent fibers from the larynx, trachea, esophagus, pharynx, and abdominal viscera. It also sends efferent motor fibers to the pharynx, tongue, thoracic and abdominal viscera, and the larynx. Testing of the vagus nerve is performed by the gag reflex and "ahh" test as described above. A unilateral lesion affecting the vagus nerve can produce hoarseness and difficulty swallowing due to a loss of laryngeal function. Causes of unilateral lesions include trauma from surgical procedures of the neck, aortic aneurysm, and compression due to enlarged paratracheal lymph nodes caused by metastatic carcinoma. ELEVENTH CRANIAL NERVE---ACCESSORY NERVE The accessory nerve carries efferent motor fibers to innervate the sternomastoid and trapezius muscles. The accessory nerve is tested by asking the patient to shrug the shoulders (trapezius muscles) and turn the head (sternomastoid muscles) against resistance (Figs. 17 and 18). Palpate the patient's sternocleidomastoid muscles and feel for tension as the patient attempts to turn his/her head.

FIGURES 17 and 18. Testing the accessory nerve. Patient is instructed to shrug their shoulders against resistance. The patient turns her head against the examiner's hand while the sternomastoid muscle is palpated. The muscle tone on both sides is compared. Loss of CN 11 function causes a drooping of the ipsilateral shoulder and trapezius on the affected side. The patient may also have difficulty

turning his head to the side opposite the lesion. Damage usually occurs secondary to surgery or trauma. TWELFTH CRANIAL NERVE---HYPOGLOSSAL NERVE The twelfth cranial nerve supplies efferent motor fibers to the muscles of the tongue. To test the hypoglossal nerve, have the patient stick out their tongue and move it side to side. If there is unilateral weakness, the protruded tongue will deviate towards the side of the weakness. Further testing includes moving the tongue right to left against resistance (Fig. 19), or having the patient say "la, la, la."

FIGURE 19. Testing the hypoglossal nerve. Patient is instructed to stick out the tongue and then move it laterally against resistance. Summary of Cranial Nerve Functions Table 3 summarizes the cranial nerves and their functions. Cranial Nerve Numbe Innervation Primary r (s) Function(s) Test(s)

Olfactory

Sensory

Smell

Optic

II

Sensory

Vision

Identify odors Visual acuity, fields, color, nerve head

Oculomotor

III

Motor

Trochlear Trigeminal

IV V

Motor Motor

Upper lid elevation, extraocular eye movement, pupil constriction, accommodati on Superior oblique muscle Muscles of mastication

Physiologic "H" and near point response

Physiologic "H"

Trigeminal

Sensory

Abducens

VI

Motor

Facial

VII

Motor

Facial

VII

Sensory

Vestibulocochle VIII ar Glossopharynge IX al

Sensory

Motor

Corneal reflex Clench Scalp, jaw/palpate conjunctiva, , light teeth touch comparison Abduction, Lateral rectus physiologic muscle "H" Smile, puff cheeks, Muscles of wrinkle facial forehead, expression pry open closed lids Taste-anterior two thirds of tongue Rinne test Hearing and for hearing, balance Weber test for balance Tongue and Gag reflex pharynx

Glossopharynge IX al

Sensory

Vagus

Motor

Vagus

Sensory

Accessory

XI

Motor

Hypoglossal

XII

Motor

Tasteposterior one third of tongue Pharynx, tongue, larynx, thoracic and abdominal viscera Larynx, trachea, esophagus Sternomastoi d and trapezius muscles Muscles of tongue

Gag reflex

Shrug, head turn against resistance Tongue deviation

Table 3: Cranial Nerves Summary. From Muchnick, B.G.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby EVALUATION OF MOTOR FUNCTION Evaluation of the motor system is divided into the following components. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Observation Inspection Palpitation Muscle tone testing Functional testing Strength testing of individual muscle groups

The first step in evaluating a patient's motor system involves careful observation of the patient. In addition to posture, note any twitches, tremors, or involuntary movements. Next, inspect several individual muscles to see if muscle wasting, hypertrophy, or fasciculations (spontaneous quivering movements caused by firing of muscle motor units) are present. In cases of suspected myositis, it is appropriate to palpate the muscles to check for tenderness. To assess muscle tone, ask the patient to relax, and then passively move each limb at several joints to evaluate any resistance or rigidity that may be present.

Functional testing can often help to detect subtle abnormalities. For example, drift can be assessed by having the patient close his/her eyes and extend both arms to the front with palms up. Observe the arms to determine if one or both drift downward to side. It is also possible to assess the patient's fine movement control by asking him/her to make rapid hand movements or tap a foot rapidly. Finally, during a complete neurologic examination, test the strength of each muscle group and record it in a systemic fashion (Table 4).

Table 4. Rating Scale for Evaluation of Muscle Strength. From Stephen Russell, Marc Triola. The Precise Neurological Exam. NYU School of Medicine Although muscle weakness is a fairly non-localizing finding that can be caused by disturbances in several aspects of the nervous or muscular systems, many components of the motor exam can help to distinguish between upper motor and lower motor neuron lesions (Table 5).

Table 5. Signs of Upper and Lower Motor Neuron Lesions. From Blumenfeld, An Interactive On-Line Guide to the Neurologic Examination. To screen for muscle weakness, perform tests that will assess both upper and lower extremity strength (Fig. 20). For example, have the patient flex and extend both arms and legs against resistance. Record any weakness of one limb when compared to the contralateral limb.

FIGURE 20. Evaluation of motor function. Asking the patient to raise both arms in front of them while the examiner provides resistance tests upper extremity muscle strength. EVALUATION OF REFLEXES

A neurologic exam should include an evaluation of reflexes. Examples can include deep tendon reflexes (patellar tendon), plantar response (Babinski's sign), and finger flexors (Hoffmann's sign). When testing, note that reflexes can be influenced by age, metabolic factors such as thyroid dysfunction or electrolyte abnormalities, and anxiety of the patient. Of the many reflex tests to choose from, the patellar tendon (knee-jerk) reflex test is commonly used. To perform this test, have the patient sit on the edge of a table or chair and dangle the feet. The examiner's hand is placed on the patient's quadriceps muscle and the patellar tendon is struck with a reflex hammer. It should be possible to feel the quadriceps contract and the knee extend when the patellar tendon is struck (Fig. 21). Certain cerebellar injuries can result in abnormal knee-jerk responses. Loss of deep tendon reflexes can also be associated with Adie's tonic pupil and reflex tests are mandatory in patients presenting with light-near dissociation pupils.

FIGURE 21: Evaluation of deep tendon reflexes. With the lower leg hanging freely off the end of the chair, the "knee-jerk" reflex is tested by striking the patellar tendon directly with the reflex hammer. EVALUATION OF COORDINATION AND GAIT Examinations of coordination and gait are used for testing cerebellar function (the cerebellum coordinates muscle actions to produce organized activities such as walking). To test coordination, evaluate the

patient's ability to perform rapidly alternating and point-to-point movements. For example, ask the patient to place her/his hands on their thighs and then rapidly turn the hands over and lift them off the thighs. Once the patient understands this movement, tell him/her to repeat it rapidly for 10 seconds. Next, the examiner can hold his/her index finger at arms length from the patient. The patient is asked to touch his/her own nose with their index finger (Fig. 22) and then to touch the examiner's finger (Fig. 23). This movement is repeated several times with the patient's eyes open and then with them closed. Nose to finger touching is an example of a pointto-point movement. A patient with a disorder of the cerebellum tends to overshoot the target (past pointing).

FIGURE 22 and 23. Evaluation of cerebellar function. While the examiner holds his finger at arm's length from the patient, the patient touches her nose and then touches the examiner's finger. After several sequences, the patient is asked to repeat the exercise with her eyes shut. A patient with a cerebellar disorder tends to overshoot the target. Gait can be evaluated by having the patient walk across the room under observation. Watch for normal posture and coordinated arm movements. Next, ask the patient to walk heel to toe (Fig. 24) across the room, to walk on their toes to test for plantar flexion weakness, and finally to walk on their heels to test for dorsiflexion weakness. Abnormalities in heel to toe walking may be due to ethanol intoxication, weakness, poor position sense, vertigo, and/or leg tremors. These causes must be excluded before poor balance can be attributed to a cerebellar lesion. Most elderly patients have difficulty with tandem gait (heel to toe walking) due to general neuronal loss impairing a combination of position sense, strength, and coordination.

FIGURE 24. Examination of gait. Heel to toe walking (tandem gait) Another convenient test for cerebellar function is the Romberg test. Have the patient stand with heels and toes together. Ask the patient to remain still and close their eyes. To achieve balance, a person requires at least two out of three of the following: 1) visual confirmation of position, 2) non-visual confirmation of position (including proprioceptive and vestibular input), and, 3) a normal functioning cerebellum. Therefore, if a patient loses balance after standing still with their eyes closed, but maintains balance with their eyes open, then there is likely to be a lesion in the cerebellum. This is a positive Romberg test (Fig. 25).

FIGURE 25. The Romberg test. Have the patient stand still with heels and toes together. Ask the patient to close her eyes and balance herself. If the patient loses her balance, the test is positive. EVALUATION OF SENSORY FUNCTIONS The neurologic evaluation should include tests for the primary senses of touch, pain, and vibration. Causes of sensory disturbances include diabetes mellitus, thiamine deficiency, neurotoxin damage, and spinal cord lesions. Affected patients can report paresthesias (pins and needles), dysesthesias (pain), as well as sensory loss, usually in the hands and feet. To evaluate tactile sense, the patient's fingers and toes are lightly touched with a tissue (Fig. 26). With their eyes closed, patients are asked to identify when they feel the stroke of the tissue.

FIGURE 26. Evaluation of tactile sense. The patient is asked to close her eyes while fingers and toes are lightly touched with a tissue. To test for pain sensation, touch the patient on the fingers and hand with a safety pin (Fig. 27). Alternate the sharp tip with the blunt end (Fig. 28) to determine whether the patient can discern the difference between sharp and dull sensations. Repeat this test on the patient's toes.

FIGURE 27 and 28. Evaluation of pain sense. Patient is asked to close her eyes. The examiner randomly alternates touching the patient (fingers and toes) with the sharp and dull ends of a paper clip (or safety pin) while the patient identifies the stimulus. Vibration sense is tested by striking a tuning fork and placing it over the base of the nail bed on the patient's index finger. The examiner should place his/her index finger under the patient's to feel the vibration. Ask the patient when he/she no longer feels the vibration. For each test, comparison should be made from one side of the body to the other on each extremity. A significant finding during testing is a marked decrease in sensitivity. CONCLUSIONS The neurologic exam remains a valuable tool for the detection of intracranial lesions and nervous system disorders. Mastering the neurologic exam and utilizing its value takes practice, experience and a basic understanding of neuroanatomy. As the scope of optometry continues to grow, optometrists must continue to expand their knowledge to meet the needs of the primary care patient. This knowledge enables optometrists to co-manage and communicate with primary care physicians, as well as other healthcare specialists, and to better participate as a member of the medical community. REFERENCES

Muchnick, BG.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St Louis, 1994, Mosby. Lee, DA, Higginbotham, EJ: Clinical Guide to Comprehensive Ophthalmology, New York, 1999, Thieme. Goldberg S: The Four Minute Neurologic Exam, Miami, 1987, Medmaster, Inc. Leigh RJ, Zee, DS: The Neurology of Eye Movements, Philadelphia, 1991, F. A. Davis Co. Weiner WJ, Goetz CG, editors: Neurology for the Non-Neurologist, Philadelphia, 1981, Harper and Row. Hurst LP, editor: Medicine for the Practicing Physician, 4th edition, Stamford, Conn., 1996, Appleton & Lange. Contact the Author: Todd A. Zelczak, O.D., F.A.A.O. 11304 Montgomery Road Cincinnati, Ohio 45249 (513) 530-0440 drzelczak@drkirstein.com Note: Pacific University College of Optometry provides On-Line CE as a service to optometrists. The college does not endorse or recommend any products, equipment, or services discussed in the courses. Courses are prepared by individuals believed to be experts in their areas of specialization who are compensated for their efforts. The College relies on their expertise to produce accurate and timely courses. Questions or concerns about courses should be directed to the individual authors and/or to Robert Yolton, PhD, OD Webmaster for On-Line CE Courses at Pacific at yoltonr@pacificu.edu.

GENERAL se debe tener una sistematica fija en la exploracion neurologica , que solo se adquiere con la practica.Con ello disminuimos el tiempo de exploracion y podemos focalizar la atencion en ciertos aspectos

estado mental del enfermo (mini-

mental test) marcha lenguaje movimientos anomalos lesiones dermicas soplos carotideos TA

QUE NECESITAMOS?

tensiometro (ACVs) fonendoscopio (soplos carotideos) optotipo de Snellen (agudeza visual) oftalmoscopio (fondo de ojo) otoscopio (hemorragia timpanica...) diapason corto de ORL a 512 ciclos por segundo diapason largo para sensibilidad propioceptiva a 128 ciclos por segundo linterna (pupilas) algodon (reflejos corneales, sensibilidad) imperdible llaves (reflejos plantares , apraxias , estereognosia ...) martillo de reflejos lapiz y papel (escritura extrapiramidalismo , cerebelo..)

PARES CRANEALES

I olfatorio II optico III motor ocular comun IV patetico o abducens V trigemino VI motor ocular externo VII facial e intermediario de Wrisberg VIII auditivo-vestibular IX glosofaringeo X vago o neumogastrico XI espinal accesorio XII hipogloso

I-OLFATORIO

explorar el olfato de cada fosa nasal con substancias aromaticas de facil identificacion , su alteracion se suele deber a causas locales o a cizallamiento del bulbo olfatorio por traumatismos craneales que afectan a la lamina cribosa del etmoides

II-OPTICO

agudeza visual (optotipo) campimetria de confrontacion fondo de ojo, sin dilatar la pupila , para no interferir con el resto del examen.El borde temporal de la papila debe ser nitido o edema de papila
o

palidez bitemoral (neuritis optica)

III-IV-VI MOTORES OCULARES,

mirada al frente e inspeccin del tamao y alineacin de las pupilas ptosis palpebral reflejo pupilar fotomotor directo y consensual reflejo pupilar a la acomodacin reflejo corneal (interviene como aferente el V y eferente el VII) nistagmo (cerebelo , VIII par) o en que posicin es mayor o la direccin de la fase rpida o tipo: horizontal ,vertical ,rotatorio , errtico movimientos del globo ocular diplopia en algun movimiento parlisis internuclear.Si se afecta la cintilla longitudinal posterior derecha habr parlisis del recto interno del OD y nistagmo del OI en la mirada lateral hacia la

izquierda.Este tipo de parlisis es muy tpico de la esclerosis mltiple V- TRIGEMINO

sensitivo o reflejo corneal o sensibilidad facial tctil y dolorosa , explorarla con algodn y alfiler en las 3 ramas por separado o sensibilidad tctil de los 2/3 anteriores de la lengua o reflejo maseterino .Arco aferente y eferente del V par. o reflefo glabelar motor (movimientos mandibulares) o pterigoideos.Al abrir la boca la mandbula se desva hacia el lado paralizado o maseteros o temporales

VII- FACIAL

vemos en la foto una paralisis facial derecha fruncir el entrecejo (frontal) cerrar los ojos contra resistencia (orbicularis oculi) parpadear rapido mirar hacia arriba ensear los dientes (orbicularis oris) hinchar las mejillas arrugar la piel del cuello (platisma) reflejo corneal gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (cuerda del timpano)

disacusias (inervacion de el musculo estapedio del oido medio)

PARES CRANEALES -2 parte

I olfatorio II optico III motor ocular comun IV patetico o abducens V trigemino VI motor ocular externo VII facial e intermediario de Wrisberg VIII auditivo-vestibular IX glosofaringeo X vago o neumogastrico XI espinal accesorio XII hipogloso

base del craneo

VIII - Auditivo-Vestibular el VIII par tiene 2 ramas : la vestibular procedente del laberinto(utriculo , y ampollas de los tres canales semicirculares) que lleva la sensacion postural y la auditiva o coclear (procedente del organo de Corti del caracol) que transporta la sensacion auditiva.Las 2 ramas se unen en un solo nervio al abandonar el conducto auditivo interno y se situan en el *angulo ponto-cerebeloso* (ver figura base craneo) la sordera puede ser de :

conduccion (oido externo , oido medio) percepcion o coclear o retrococlear o neural

con las tecnicas de especialista ORL se puede precisar bien el origen de la sordera

otoscopia (descartar obstruciones del conducto auditivo externo.Un tapon de cera puede producir vertigo e hipoacusia !!!)

agudeza auditiva .Se explora con un reloj , frotando los dedos delante de cada oido o cuchicheando palabras al oido y haciendo que la persona las repita audiometria ,en la sordera neural o de percepcion se pierden primero las altas frecuencias , al contrario que en la sordera de conduccion audiometria de lenguaje o la amplificacion del volumen mejora el entendimiento en la sordera de conduccion o al contrario en la sordera de percepcion Rinne colocamos el diapason sobre la mastoides y cuando se deje de percibir la vibracion lo situamos delante del oido, o lo normal (o en la sordera neural) es que se siga oyendo la vibracion unos segundos o sordera de conduccion no se oye (es peor la conduccion aerea que la osea) Weber colocamos el diapason en el centro de la frente y se percibe la vibracion o normal en el punto medio o sordera de conduccion se lateraliza hacia el lado enfermo o sordera de percepcion hacia el lado sano. paracusia o fenomeno de *reclutamiento de volumen* (recruitment of loudness).Aparece en las lesiones cocleares (vertigo de Meniere) ,y en la otosclerosis, el enfermo oye mejor las palabras en ambientes

exploracion porcion auditiva del VIII par

hueso temporal con peasco seccionado

ruidosos que silenciosos. funcion vestibular : o nystagmus suele ser rotatorio o vertical o romberg o alteracion marcha IX -X -Glosofaringeo y Vago

se estudian juntos pues forman una unidad funcional y anatomica y suelen afectarse simultaneamente.Salen del craneo con el XI por el agujero yugular , de aqui que sea muy frecuente la afectacion de los 3 pares (IX-X-XI) en traumatismos y fracturas de la base del craneo. el IX es la parte sensitiva del paladar blando , faringe y 1/3 posterior de la lengua.Tambien del gusto de esa parte. el X parte sensitiva visceras toracicas y abdominales y lleva tambien la senscion de una pequea parte del conducto auditivo externo el X la parte motora de paladar , faringe y laringe. Sus lesiones producen dificultades de deglucion , disfagia , ronquera , dificultades de la fonacion ,disartria y en el reflejo de la tos

abrir la boca y decir ah o usar un depresor lingual en la persona normal la uvula se desvia hacia arriba y el centro ,

en la afectacion del X par se desvia hacia el lado sano reflejo de la nausea sensibilidad faringea con depresor laringoscopia ronquera estridor y/o voz bitonal en la paralisis del nervio laringeo recurrente (X par) signo de Ortner por crecimiento de la auricula izquierda o por patologia de la laringe o mediastino superior

diagrama pares craneales (tomado de Frank H. Netter) XI - Espinal accesorio

Se explora midiendo la fuerza de ambos musculos buscando siempre la simetria inerva el esternocleidomastoideo o rotar la cabeza contra resistencia o bajar la frente contra resistencia y la parte superior del trapecio o elevar los hombros contra resistencia

XII - Hipogloso

inerva los musculos de la lengua unilateralmente al sacar la lengua esta se desvia hacia el lado enfermo lesion de neurona motora inferior produce atrofia marcada y fasciculacion grosera del lado enfermo y/o hemiplejia cruzada. la lesion de neurona motora superior produce hemilengua espastica y sin atrofia ni fasciculaciones y va unida a otros signos neurologicos (hemiplejia ipsilateral)