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Multiple Sklerose

Dietmar Lengauer

Jean Martin Charcot

Erstbeschreibung
8. März 1865:
„Sclerose du cordons lateraux
del la moelle epiniere chez
une femme hysterique
atteinte de contracture
permaneste des quatres
mebres“
mebres“

la sclerose en plaque
la sclerose multiloculaire

1
Allgemeine Daten

• häufigste chron. neurolog. Krankheit


im jungen Erwachsenenalter
• Prävalenz in Österreich 100/100.000
• Erkrankungsgipfel zwischen dem 15.
und 45. Lj
• Frauen: Männer = 2:1

Verlaufsformen der MS
CIS
schubförmiger Verlauf
Behinderung

mit / ohne Rückbildung


RRMS
Zeit
Behinderung

sekundär progredienter
Verlauf
SPMS
Zeit
Behinderung

primär progredienter
ohne Schübe Verlauf
PPMS
Zeit

2
Schub

ist eine Episode einer neurologischen


Störung, die zumindest 24 Stunden dauert
und im Abstand von mindestens 30 Tagen
seit dem letzten Ereignis auftritt

Neue Diagnosekriterien
CLINICAL OBJECTIVE ADDITIONAL REQUIREMENT TO MAKE
(ATTACKS) LESIONS DIAGNOSIS

2 or more 2 or more • None; clinical evidence will suffice


(additional evidence desirable but must be
consistent with MS)
2 or more 1 • Dissemination in space by MRI or positive CSF and
2 or more MRI
consistent with MS or further clinical attack involving
different site
1 2 or more • Dissemination in time by MRI or second clinical
attack
• Dissemination in space by MRI or positive CSF and
1 1
2 or more MRI
(mono-
symptomatic) consistent with MS
AND
Dissemination in time by MRI or second clinical
attack

Mc Donald et al. Ann. Neurol. 2001.

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Differentialdiagnosen
• Erkankungen mit multiplen • Isolierte ZNS Lä
Läsionen
Läsionen (klinisch/MRT) – Schlaganfall
– RF
– SLE
– Myelonkompression
– Sjö
Sjögren – cervicale Myelopathie
– Sarkoidose – Chiari Malformation
– Behcet
– Borreliose
• Monophasische
– cerebrovaskulä
cerebrovaskulär Erkrankungen
– Syphilis – Myelitis transversa
– Rückenmarksinfarkt
– AIDS
– chron.
chron. Progressive Paresen
– paraneoplastisch
– Sehstö
Sehstörungen
– ADEM
– Devic Neuromyelitis optica • nicht-
nicht-organisch
• Systemische Erkrankungen
– hereditä
hereditäre Ataxie und Paraplegie
– Leukodystrophien

Pathogenese

Phase pathogen. Komponente Klinik

Frühphase Entzündung Schübe


mit Demyelinisierung und Ödem
MRT: ⇑ Gd-Enhancement

Spätphase Neurodegeneration ⇑ Behinderung


mit Atrophie und Axonverlust
MRT: ⇑⇑ Atrophie, ⇑ Black Holes, ⇓ Gd-Enhancement

Filippi et al., EJN 2001, 8:291-297.

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Pathogenese/Verlauf
präklinisch schubhaft-remittierend sekundär progressiv

BOD
(MR)

Schübe/
Behinderung

HirnVol

MRT
Aktivität

Verlauf
• 80% aller RRMS gehen nach Jahren in SP Verlauf über
nach 5 Jahren 12%
nach 10 Jahren 40%
nach 25 Jahren 66%
• Zeitpunkt von der Art der Erstmanifestation abhängig
Opticusneuritis 20 Jahre
monosymptomatisch 15 Jahre
polysymptomatisch 6 Jahre

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Prognose
Die Zahl der Schübe innerhalb der ersten beiden
Erkrankungsjahre bestimmt die Zeit vom zweiten
Schub bis zum Erreichen eines EDSS 6 = Gehhilfe

5 oder mehr Schübe 7 Jahre


2 bis 4 Schübe 13 Jahre
weniger als 2 Schübe 18 Jahre

Prognostische Faktoren
Verbessert Prognose Verschlechtert
• Erstdiagnose < 40 Lj Prognose
• RRMS • Erstdiagnose > 40Lj
• Beginn rein sensibel oder ON • SPMS, PPMS
• Beginn mit BM-
BM-Stö
Störung,
• monosymptomatischer Beginn Paresen oder KH-
KH-Symptomatik
• langes Intervall nach erstem • polysymptomatischer Beginn
Schub • kurzes Intervall nach erstem
• EDSS <3 nach 5 Jahren Schub
• rasche Rü
Rückbildung nach • EDSS > 3 nach 5 Jahren
erstem Schub • langsame Rü
Rückbildung nach
erstem Schub bzw. Residuum

Weinschenker 1989, Miller 1992, Amato 1999.

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Symptome
Häufigkeit in Prozent %

initial im Verlauf
Pyramidenbahn 43 82
Hirnstamm/Cerebellum 24 76
Sensibiltätsstörungen 43 84
Blasen/Mastdarmstörungen 9 58
Opticusneuritis 33 62
Doppelbilder 14 35
kognitive Störungen 4 36

Opticusneuritis
• Schleiersehen, Nebelsehen, Verschwommensehen
• gestö
gestörtes Farbensehen
• Gesichtsfelddefekte
• Bulbusbewegungsschmerzen

Therapie:
– 1000mg Methylprednisolon über 3 Tage i.v., danach
1mg/kg KG p.o. über 11 Tage
– Therapiebeginn innerhalb von 8 Tagen
– beschleunigte Visusbesserung,
Visusbesserung, outcome nach 6 Monaten
jedoch nicht signifikant besser
(ON Treatment Study Group 1997)

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Schubtherapie

• Therapie des akuten Schubes mit


Methylprednisolon (Urbason®) beginnend
mit 1000mg in absteigender Dosierung
(in 500 NaCl 0,9%) unter Magenschutz und Thromboseprophylaxe
begleitend Physio-
Physio- und Ergotherapie, Logopä
Logopädie

Spastik
• Pathologische Steigerung des Muskeltonus
⇒ SR gesteigert, Ausweitung der Reflexzone, Kloni,
Kloni,
Taschenmesserphä
Taschenmesserphänomen
⇒ an den Armen Beuger > Strecker
⇒ an den Beinen Strecker und Adduktoren > Beuger
• bei nahezu allen Patienten im Gesamtverlauf
• Therapie
– Baclofen (Lioresal) p.o. 10-
10-100mg oder intrathekal
– Tizanidin (Sirdalud) 12-
12-36mg
– Tetrahydrocanabinol (Nabilone)
– Botolinumtoxin (Botox) lokal
– Physikalische Therapie

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Blasenstörungen
Harnverhalt hä
häufigste MS-
MS-Komplikation

50% irritative Symptomatik


gehä
gehäufte Blasenentleerung
imperativer Harndrang
33% obstruktive Symptome
unterbrochener Harnstrahl
Strahlabschwä
Strahlabschwächung
Zuhilfenahme der Bauchpresse
25% unfreiwilligen Harnabgang
Harndranginkontinenz

Blasenstörungen
• Ursache: spinale Herde
• zu Beginn am hä
häufigsten imperative Harndrang (Detrusor-
Detrusor-
Hyperreflexie)
Hyperreflexie)
– Verhaltenstherapie mit regelmäß
regelmäßiger
iger Blasenentleerung,
Beklopfen
Anticholinergika: Trospiumchlorid (Spasmourogenin), Oxybutynin
– Anticholinergika:
(Ditropan), Tolterondin (Detrusitol)
– abends Desmopressin (Minirin)
• im Verlauf am hä
häufigsten Restharn (Detrusor-
Detrusor-Sphinkter-
Sphinkter-
Dyssynergie)
Dyssynergie)
– α-Blocker wie Tamsulosin (Alna ret)
– Cholinergika wie Myocholine
– intermittierende Katheterisierung bei RH >100ml
• Sexualfunktionsstö
Sexualfunktionsstörungen

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Weitere Störungen
• Neuropsychologische Stö
Störungen
– Gedä
Gedächtnisstö
chtnisstörungen in 40-
40-60%
– Aufmerksamkeitsstö
Aufmerksamkeitsstörungen in 20-
20-25%
– Depression und Euphorie => SSRI
– unkritische Verflachung, Frontalhirnsyndrom
• Fatigue
– 50-
50-90% dF,
dF, in 40% schwerstes Symptom
– Therapieversuche: Amantadin,
Amantadin, 4-
4-Aminopyridine, Modafinil,
Modafinil,
immunmodulatorische Therapie mit IFN > Glatirameracetat,
Glatirameracetat,
Bewegungstherapie (Tanz)

Behinderungsskala zur MS
(EDSS = Expanded Disability Status Scale;
Scale;
vereinfachte Darstellung nach Kurtzke)
Kurtzke)
10. Tod infolge MS

9. Hilflos, weitgehend bettlägerig,


Arme nicht einsetzbar
8. An Rollstuhl gebunden, Transfer nur mit
Hilfe, Arme funktionell einsetzbar
7. Gehfähigkeit höchstens 5 m mit Hilfe,
100 m aktiver Rollstuhlfahrer, Transfer ohne Hilfe
6. Stock, Krücke oder Schiene nötig, um 100 m zu gehen
sekundär progrediente MS

200 m
schubförmig remittierende MS

5. Ohne Hilfe gehfähig über mindestens 200 m, aber Behinderung


500 m so schwer, daß volle Arbeitsfähigkeit nicht mehr möglich
4. Ohne Hilfe gehfähig über mind. 500 m, schwere Behinderung in FS

3. Ohne Hilfe gehfähig, mäßiggradige Behinderung in einem der FS

2. Minimale Behinderung in nur einem der funktionellen Systeme (FS)

1. minimale abnorme Untersuchungsbefunde, keine Behinderung

0. Normaler neurologischer Befund

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Zusatzdiagnostik
Liquor EVP MRT
• Pleozytose <50/3 • VEP • in>95% T2 LäLäsion
• Eiweiß
Eiweiß in 2/3 P100 • nicht diagnostisch
normal Latenz
• 15mal hä
häufiger als
• intrathekale IgG • SSEP Schü
Schübe
Synthese in >
95% • Kriterien fü
für MS
Typizitä
Typizität

• MOG, MBP und • Dissemination in


Zeit und Raum
PLP Antikö
Antikörper

MS TYPISCHE GEHIRNVERÄNDERUNGEN
IM MRT

3 von 4 der folgenden Verä


Veränderungen
müssen erfü
erfüllt sein

• 1 Gadolinium-
Gadolinium-aufnehmende Läsion ODER ≥9
hyperintense Läsion in T2
• ≥1 infratentorielle Läsion
• ≥1 juxtacortikale Läsion
• ≥3 periventrikulä
periventrikuläre Läsionen

modifizierte Kriterien nach Barkhof 1997

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MRT: Beispiel 1 (RRMS)

• Radiär nach
außen
• periventrikulär
• ovoid

Multiple Sklerose

MRT: Beispiel 2 (RRMS)

• multiple
• weißen Substanz
• perifokales Ödem =>
aktive Läsion

Multiple Sklerose

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MRT: Beispiel 3 (RRMS)

T1 nativ T1 mit Gd

Multiple Sklerose

MRT: Beispiel 4 (SPMS)

• Atrophie
• konfluierende
Herde

Multiple Sklerose

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MRT: Beispiel 5 (RRMS)

Multiple Sklerose

Dissemination in Zeit und


Raum...

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Intervalltherapie der RRMS
• Interferone ß1b/a
– Betaferon 8MIU s.c. 3/Wo
– Avonex 30µ
30µg i.m. 1/Wo
– Rebif 22µ
22µg s.c. 3/Wo
44µ
44µg s.c.
3/Wo
• Copaxone 20mg s.c. tgl.

Therapieeffekte
Präparat Ziel Effekt
• Avonex Schubrate -32% in 2a
– CHAMPS Konversion in CDMS -37% in 1,5a (24 vs
38%)
• Betaferon Schubrate -34% in 2a
• Rebif 22µ
22µg Schubrate -29% in 4a
• Rebif 44µ
44µg Schubrate -32% in 4a
– ETOMS Konversion in CDMS -24% in 2a (34 vs 45%)

• Copaxone Schubrate -32% in 3a

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IFNß-Nebenwirkungen
häufig
• Grippeä
Grippeähnliche Beschwerden 75%
• gesteigerte Spastizitä
Spastizität
• Blutbildverä
Blutbildveränderungen (Leukopenien,
Leukopenien, Neutropenien,
Neutropenien,
Lymphopenien)
Lymphopenien)
• LFP-
LFP-Verä
Veränderungen (GOT, GPT, AP)
• Hautreaktionen (v.a. bei intracutaner Applikation)
• Haarausfall
• Stimmungsschwankungen (cave Depressionen)
selten
• Capillary leak syndrome,
syndrome, TTP, Anaphylaxie,
Anaphylaxie, Verschlechterung
einer Psoriasis und anderer autoimmunologischer Erk.

Copaxone-Nebenwirkungen
• Lokalreaktion > 75% (Rö
(Rötung, Schwellung)
• systemische Postinjektionsreaktion (Dyspnoe, Flush,
Flush,
Tachykardie,
Tachykardie, Palpitationen;
Palpitationen; unmittelbar post injectionem,
injectionem, Dauer Sekunden)

• Exanthem/Urtikaria
• Lymphknotenschwellung
• Tremor
• Lipatrophie

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Argumente für den möglichst frühen
Beginn einer Intervalltherapie

• 80 - 90% aller im MRT nachweisbaren Schü


Schübe
verlaufen unbemerkt.
• Hoher „asymptomatischer“
asymptomatischer“ Axonverlust am Beginn
der Erkrankung
• Sehr schwere Schü
Schübe als Erstmanifestation der
Erkrankung sind eine Rechtfertigung fü
für einen
sofortigen Beginn.
• Auch bei „gutartigen“
gutartigen“ Verlaufsformen ist ein
Übergang in einen klinisch rascheren
Krankheitsfortschritt mö
möglich.

Andere Therapieoptionen
• Immunglobuline 0,2-
0,2-0,4g/kg KG
• Mitoxantron (Novantron) 5-12mg/m2
• Azathioprim (Imurek) 50mg
• Cyclophosphamid (Endoxan) 350mg/m2

• Methotrexat
• Plasmapherese

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Probleme in fortgeschrittenen
Krankheitsstadien

• Spastik - Schmerzen
• Harnwegsinfekte
• Pneumonie
• Obstipation
• Dekubitus
• Mangel-
Mangel- und Fehlernä
Fehlernährung
• psychosoziale Faktoren

Kosten der Erkrankung


10,2
stationäre Behandlung
7,1
ambulante Behandlung

7 Arzneimittel
42,5
Leistungen (häusliche
Pflege,Haushaltshilfe,...)
Umbauten
13
Informelle Versorgung

indirekte Kosten

8,1
12,1

Gesamtkosten 32.750 €

18
Danke fü
für die Aufmerksamkeit!

19