Consultorios de Excelencia y Acreditacin

Dr. Cristian Herrera Riquelme Direccin de Salud, Municipalidad de Santiago Comit Tcnico, Comisin de Salud. AChM
Valdivia, 26 de Mayo de 2011

Calidad y Atencin Primaria de Salud

Dr. Cristian Herrera Riquelme Comit Tcnico, Comisin de Salud. AChM Direccin de Salud, Municipalidad de Santiago

Temas a tratar
1. Calidad en Salud 2. Experiencias internacionales 3. Calidad en Atencin Primaria de Salud y evidencia cientfica
Autorizacin sanitaria Certificacin CESFAM Acreditacin de centros de atencin abierta Consultorios de Excelencia

1. Calidad en Salud

1. Calidad de la Atencin Sanitaria

Es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta segn los conocimientos actuales de la ciencia mdica y segn sus factores biolgicos (estado de salud ptimo conseguible), con el costo mnimo de recursos, con la mnima exposicin de riesgo a un posible dao adicional y la mxima satisfaccin del paciente.
WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Healthcare Regional. Regional Analyses. Copenhage. WHO Regional Office for Europe. 1981.

Calidad de la Atencin Sanitaria

Es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta segn los conocimientos actuales de la ciencia mdica y segn sus factores biolgicos (estado de salud ptimo conseguible), con el costo mnimo de recursos, con la mnima exposicin de riesgo a un posible dao adicional y la mxima satisfaccin del paciente.
WHO, Health Services in Europe, Evaluation of Healthcare Regional. Regional Analyses. Copenhage. WHO Regional Office for Europe. 1981.

Visualizando la Calidad
SERVICIOS

PROVEEDOR
(equipo de salud y gestores)

RECEPTOR
(usuarios)

SERVICIOS DE ALTA CALIDAD: Responden a las necesidades y expectativas de los receptores

SERVICIOS

RECEPTOR
PROVEEDOR
(equipo de salud y gestores) (usuarios)

SERVICIOS DE BAJA CALIDAD: No responden a las necesidades y expectativas de los receptores.

Participacin del Usuario

El usuario es una fuente de informacin adicional para identificar oportunidades de mejora en aquellos aspectos relacionados con el incumplimiento de sus expectativas: Quejas y reclamos (OIRS):
Mantener un sistema de registro y clasificacin permite identificar problemas relacionados con los aspectos que ms valora el usuario

Encuestas de satisfaccin y expectativas:

Una encuesta correctamente diseada permite identificar una mayor cantidad de problemas relacionados con la satisfaccin

Estrategias cualitativas:
Grupos focales, entrevistas semi-estructuradas, entrevistas en profundidad, etc.

Espacios formales
Consejos de Desarrollo Local, cuentas pblicas, etc.

Mixtas

2. Algunas experiencias internacionales

Atributos de una APS de alta calidad en Canad

Orientacin nacional hacia la APS Orientacin familiar y comunitaria Atencin comprensiva y coordinada (niveles) Centrado en el paciente Distribucin equitativa de los recursos Cobertura universal Co-pagos bajos o inexistentes Un alto porcentaje de mdicos que son mdicos de APS Remuneracin de los mdicos de APS conmesurado con los de otros especialistas Financiamiento flexible Infraestructura de APS adecuada Organizaciones de APS de alto desempeo Misin y visin claras Manejo estratgico de las alianzas para alcanzar la integracin Excelencia centrada en el paciente Planificacin efectiva Medicin y monitoreo del desempeo continuo Liderazgo sostenido Gestin efectiva del recurso humano Pacientes tratados en el nivel ms efectivo a travs del cuidado continuo Tecnologa de la informacin efectiva Gestin y recursos para el cambio Participacin de los grupos de inters
What are the Critical Attributes and Benefits of a High-Quality Primary Healthcare System?. CHSRF 2009

Marco de calidad en la APS Reino Unido

Claridad a la Calidad Medir la calidad Publicar los resultados Premiar la calidad Liderazgo para la calidad Proteger la calidad Mantenerse a la vanguardia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

NHS Evidence: clnica y estndares Informacin (cuadros de mando, informatizacin) Resultados pblicos: benchmarking, competencia en sector pblico? Premiar: acreditacin, indicadores locales, no solo $. Protagonismo de liderazgos locales, incluyendo, clnicos. Regulacin, supervisin, revlida, auditoras, etc. Fomento y apoyo concreto a la innovacin.

Improving Quality in Primary Care. NHS 2009 e System?. CHSRF 2009

En resumen
Los procesos son enfocados en la calidad global y en la mejora continua, no solo en procesos aislados como acreditacin, certificacin, etc. La APS se valora como sector estratgico del sistema nacional de salud y la calidad comienza en este nivel. Se planifica nacional y localmente considerando la calidad de la APS como un sistema de gestin integral, tanto clnico como administrativo.

3. Calidad en APS y evidencia

Flujo actual de la Calidad en APS en Chile

Autorizacin Sanitaria

Acreditacin centros de atencin abierta

Certificacin CESFAM

Consultorio de Excelencia

Autorizacin Sanitaria
Est a cargo de la autoridad sanitaria (SEREMI) y basada en la norma tcnica N 2. Es el primer paso que debe dar un centro de salud. Ampliamente aceptado y apoyado por la AChM. No existe evidencia sobre evaluaciones de esta poltica.

Certificacin CESFAM
Valores - Salud como un Derecho - Solidaridad - Equidad Principios - Accesibilidad - Oportunidad - Calidad - Uso eficiente de los recursos
Equipo de salud
Equipo gestor constituido Apoyo explcito autoridades locales Apoyo explcito del equipo Equipo de cabecera Equipo transversal Autocuidado Difusin

Procesos
Sectorizacin Diagnstico de salud Gestin de la Agenda Trabajo en equipo Poblacin a cargo Resolutividad Satisfaccin Usuaria Difusin Trabajo en la comunidad OIRS Infraestructura

Capacitacin
Induccin Plan de Capacitacin Capacitacin Bsica Capacitacin Avanzada

Consideraciones desde la AChM

El modelo de atencin integral con enfoque de salud familiar y comunitario es aceptado para la APS chilena. En ese sentido, la certificacin CESFAM apunta en la direccin correcta. Utiliza conceptos del modelo para establecer criterios de calidad. No existe evidencia cientfica sobre sus efectos, es decir, no ha sido evaluado.

Acreditacin de centros APS

1. 2. 3. 4. Dignidad del Paciente Gestin de la Calidad Gestin Clnica Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin 5. Competencias del Recurso Humano 6. Registros 7. Seguridad del Equipamiento 8. Seguridad de las Instalaciones 9. Servicios de Apoyo 10. Vigencia de la Autorizacin Sanitaria

Pago 50% arancel en 15 das. Luego, hasta 90 das para inicio.

Pago 50% arancel

No Acreditado Plan de Correccion (hasta 6 meses) y solicitud de reevaluac

Solicitud de Acreditacin - Autoevaluacin - Antecedentes

Designacin Entidad Acreditadora

Evaluacin de los Estndares

Informe

Acreditado con Obs

Acreditado
15 das Hasta 30 das, prorrogables

Evidencia sobre Acreditacin

Ha demostrado consistentemente facilitar los procesos de cambio organizacional y de desarrollo profesional. Sin embargo, la motivacin tiende a decaer en el tiempo. Los resultados varan en cuanto a la actitud de los profesionales hacia la acreditacin y la medicin de calidad clnica. Existe escasa evidencia que muestra que la visin y satisfaccin de los pacientes no se ve influenciada con la acreditacin. La publicacin de los resultados y sus efectos muestran un estmulo a las actividades de mejoramiento continuo.
1. Health sector accreditation research, a systematic review. Int J Qual HealthC 2008 2. Does accreditation stimulate change. A study of the impact of the accreditation process on Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010

Consideraciones desde la AChM

Se valora la existencia de una acreditacin externa con estndares conocidos, elementos comunes bsicos para todo el sistema, y visin de mejora continua de la calidad. Algunas dificultades o falencias:
No considera desigualdades inter-comunales Ante ms exigencias, no considera apoyo, por ej. para capacitacin de RRHH No hay plan de complemento con otras iniciativas relacionadas a calidad No abre un espacio explcito para la innovacin

Consultorios de Excelencia
Poltica del Minsal que constituye la primera creada ntegramente por el Gobierno del Presidente Piera que est destinada a la APS. 30 CESFAM de Chile que sern beneficiados con una asignacin por 1 vez de 80 millones de pesos distribuidos entre funcionarios, ambiente laboral y apoyo clnico. Tiene criterios de inclusin, para luego seleccionar los mejores de acuerdo a estndares que apuntan a mejorar:
Trato a los pacientes Acceso y oportunidad a la atencin mdica

Evidencia sobre la publicacin de la calidad de centros de salud

La mayora de los estudios son de EE.UU. (sistema basado en el libre mercado). Genera un estmulo a las actividades de mejoramiento de la calidad en los centros de salud (estudios en hospitales). La evidencia es dismil en cuanto al efecto sobre la capacidad de eleccin de los pacientes. En general, los co-pagos, las restricciones del seguro, el tiempo y los costos de traslado son ms determinantes.
1. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 2008 2. Public Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging Evidence. CHSRF 2007 3. Public reporting in health care, how do consumers use quality-of-care information. A systematic review. Med Care 2009

Evidencia sobre el pago por desempeo en la atencin de salud

Puede mejorar indicadores sanitarios explcitos y bien definidos (vacunacin, screening, etc.). Los cambios a largo plazo no estn demostrados. Puede tener efectos adversos: seleccin adversa, engao en el reporte y distorsin. En APS, puede tener efectos sobre el comportamiento de los mdicos y puede llevar a un mejor manejo clnico. No est claro su impacto en la calidad del cuidado.
1. Does pay-for-performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 2006 2. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Services Research 2010 3. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J EBM 2009 4. Pay for performance schemes in primary care: what have we learnt? Qual Prim Care 2010

Consideraciones de la AChM sobre los Consultorios de Excelencia

Beneficia al 11% de los CESFAM y al 1,66% de los establecimientos de APS del pas. No se alinea con el valor de la equidad planteado para el modelo pues no lleva de la mano una iniciativa dirigida a apoyar a los establecimientos con ms dificultades. No hay coherencia con el Modelo de Salud Familiar. Finalmente, premia lo biomdico. No incorpora el trabajo comunitario ni la promocin. A nivel local podra ir en desmedro de los centros no de excelencia.

El Bosque, La Granja, Lo Espejo, Pedro Aguirre Cerda, San Joaqun y San Ramn

Municipalidad de Quillota
Por mocin del Alcalde se decide no postular, lo cual fue compartido por unanimidad en el Concejo Municipal.

Conclusiones
Se releva la importancia de un plan nacional de calidad y mejoramiento continuo en APS que contemple:
Participacin en su diseo e implementacin Consideraciones de equidad Capacitacin de RRHH y fomento de liderazgos locales Tecnologas de la Informacin Fomento y reconocimiento a la innovacin Integracin del modelo de atencin aceptado como pas Monitoreo y evaluacin de las polticas de calidad e incentivo

La voluntad de la AChM tiene historia y hay inters por impulsarlo y colaborar.

De todas las formas de desigualdad, la injusticia en Salud es la ms estremecedora e inhumana

Dr. Martin Luther King Jr.

La Salud no es una mercanca ni un privilegio, sino un derecho social

Dr. Julio Frenk