Preguntas sobre equilibrio hdrico en pediatria 1.

- La deshidratacin es una alteracin metablica debida a la prdida de electrolitos y agua que compromete las funciones orgnicas. Las causas ms frecuentes son digestivas, sobre todo gastroenteritis aguda (GEA) y menos frecuentes sndromes de malabsorcin: golpe de calor, metablicas, perdidas excesivas de agua y electrolitos. 2.- Las deshidrataciones pueden ser segn la prdida de agua o de peso (tabla II): y y y leves, moderadas graves

En funcin del sodio (Na) se definen como: (tabla I) y y y isotnicas, hipertnicas o hipernatrmicas, hipotnicas o hiponatrmicas

Tabla I. TIPOS DE DESHIDRATACIN Y CARACTERSTICAS PRINCIPALES Hipotnica Na+ Frecuencia Osmolaridad Afectacin Clnica Conciencia Aspecto de la Piel Riesgo shock Na total Cloro < 130 5-10% < 280 Espacio extracelular Hipovolemia, Hipotona Coma, convulsiones Hmeda Importante Descendido Descendido Isotnica 130-150 65% 280-310 Espacio extracelular Hipovolemia Letargia Seca Medio Descendido Normal - elevado Hipertnica >150 25% >310 Espacio intracelular Neurolgica, fiebre, Sed Irritabilidad, convulsiones Gruesa, pastosa En casos graves Descendido Elevado

Tabla II. VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN POR SIGNOS CLNICOS 1 grado DESHIDRATACIN Prdida de peso Conciencia Pliegue Piel Mucosas Fontanela Ojos Perfusin Pulso Tensin Diuresis leve 3%-5% normal negativo normal normales normal normales normal normal normal normal 2 grado moderada 6%-10% irritable positivo seca secas hundida hundidos enlentecido aumentado descendida disminuida 3 grado severa 10%-15% obnubilado muy positivo pastosa muy secas muy hundida muy hundidos acrocianosis aumentado o disminuido hipotensin, shock oliguria/anuria

3.-plan A es el tratamiento en el hogar para prevenior la DHT y Desnutricion en nios sin signos de deshidratacin que necesiten liquidos mas de lo habituel (como agua de arroz, caldos, mates,cereales u otras fuentes de almidon cocido) o sales de rehidratacin oral. 4.- plan B es la terapia de rehidratacin oral que se realiza en salas de rehidrtacion oral para los nios copn algn grado de DHT, deben recibir en el establecimiento SRO a una dosis de 75ml/kg peso en un poeriodo de 4 horas. 5.-plan Ces el tratamiento para nios con deshiratacion grave, en centro hospitalario donde se realiza la rehidratacin intravenosa rpida con solucin ringer lactato en un periodo de 3 horas. 6.- vomitospersistentes. Volumen de evacuaciones superiores a la ingesta de liquidos. Distencin abdominal

Ileo paralitico Estado de inconciencia Choque hipovolemico. 7.- en libro umsa METODO DE HOLLIDAY SEGAR PESO PREMATUROS MENOS DE 3 KILOS De 0-10 KG 11-20 21 kg adultos Adultos REQUERIMIENTO 60 ml K peso 100 ml K pesodia 1000ml +50ml ml K pesodia por cada 10 kilos de mas 150ml mas 20 ml kpeso dia por cada 20 kilos dems 30 35 ml kilo peso dia

Electrolitos montos SODIO 2-4 POTASIO 2-3 CALCIO 0-2,5 MAGNESIO 0.25 -1 FOSFORO 1-2 CLORO 2-4 SODIO Y CLORO EN NIOS HOSPITALIZADOS SE LLEGA HASTA 15 ml kilo peso dia 8.- peso x 4)+7 = SC en cm2 Peso+ 90 9. 2000ml/m2SC= requerimiento basal en SCm2 de liquidos en 24 hr. Perdidas insensibles = (400-600) x SCm2 10.- desequilibrio H-E choque hipovolemico IRA Nefropata hipokalemi9ca hipostenurica (nefropata del desnutridso) Ileo Trombosis vascular Sndrome hemoltico urmico CID 11.- sodio= 135-145 mEQ/L potasio= 3.5-5.5 mEq/L 12.- en libro umsa HIPONATREMIA MENOS DE 135 OTROS MENOR 130 HIPERNATREMIA MAS 145 OTROS MAS DE 150 HIPOKALEMIA MENOS DE 3,5

HIPERKALEMIA MAS DE 5,5 OTROS 5,2 . 13.- La insuficiencia renal aguda (IRA) constituye un sndrome clnico y humoral potencialmente reversible caracterizado por una disminucin brusca del filtrado glomerular con retencin de productos nitrogenados, el rin es incapaz de mantener la homeostasia de lquidos, electrlitos y equilibrio cido-bsico del organismo. 14.- el diagnostico segn la historia clnica de la enfermedad es esencial, indagar sobre: y duracin de la enfermedad; y caractersticas de las deposiciones; y frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; y presencia y frecuencia de vmitos; y presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; y capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; y tipo y volumen de los alimentos recibidos; y normalidad o no de la diuresis, etc. y Algunas consideraciones epidemiologicas son tambin tiles, tales como: si el nio asiste al jardin infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. En el examen fsico, se debe evaluar el estado general del nio; su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin y la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al momento del diagnostico) servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad. Exmenes destinados a obtener informacin etiolgica: Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por ser ste el patgeno ms frecuentemente asociado a diarrea aguda en nios hospitalizados. En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo (por ej. cuando existe sndrome disentrico o diarrea acuosa con ausencia de rotavirus), o a exmenes parasitolgicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium, etc.) En el sndrome disentrico, deber tambin buscarse Entamoeba histolytica. Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad muy limitada en la prctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en alto nmero (+++), pero en esta situacin ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta ltima instancia como ndice diagnstico etiolgico o como criterio de decisin para prescribir tratamiento (antibiticos). Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestacin microscpica de una inflamacin qumica del rea rectal o perianal. Exmenes complementarios: que ayudan a evaluar globalmente al paciente: Exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc.

Exmenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes. Exmenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente. Sin embargo, la realizacin de exmenes de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el nio hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia 15.- Volmen normal: 1-2 cc/kg/hora o mas de 2 ml/kg/hora o 20 40 cc /m2 / hora

16.- OLIGURIA y ANURIA: Oliguria: < 0.8 cc/ kg / hora o < 12 cc/ m2 / hora Oligoanuria: <O.5 cc / kg/ hora o 8- 12 cc /m2/ hora OLIGURIA y Mayores de 10 Kg. : y Diuresis < 300cc/m2/da o < 12 cc/m2/hora y Lactantes: diuresis < 1cc/Kg./hora. y Neonatos : < 0,5 cc/Kg./hora. y Tambin se define como: y Diuresis < a la esperada para el aporte diario de lquidos. ANURIA: y Cese del gasto urinario . y Diuresis < de 0,5 cc/Kg./hora a cualquier edad . y Diuresis < de 100cc/da. 17.- Clasificacin. Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos: y pre-renal, y renal y post-renal. La IRA pre-renal es una situacin de respuesta fisiolgica adecuada a la hipoperfusin renal Habitualmente la IRA renal se debe al dao que se produce en las clulas tubulares como consecuencia de una IRA pre-renal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tubular aguda isqumica) o por un frmaco que produce dao tubular directo (necrosis tubular aguda txica). 18.- exmenes: SANGRE: HemoglobIna, hematcrito Hemates, morfologa y Coombs. Frmula leucocitaria Plaquetas Urea y creatinina Na, K, Ca, Cl, P y cido rico Equilibrio cido-base Protenas totales y albmina Estudio coagulacin Hemocultivo Fracciones de complemento C3 y C4 ASO Anticuerpos antinucleares. ORINA: Sedimento Osmolaridad Urea, creatinina Na Urocultivo. IMGENES: Rx trax y abdomen Ecografa renal Centellografa renal 19.- tratamiento.-

TratamientoInicialmente debe reponerse el volumen de sangre circulante y eliminar la causa de la insuficiencia renal. Posteriormente se utilizan medicamentos que aumentan la circulacin renal y la produccin de orina. Para ello se utilizan diurticos como la furosemida, el manitol y la dopamina.

A.- Nutricin: El punto ms importante es mantener estos nios con un soporte nutricional adecuado ya que la IRA impone un estado hipercatablico que puede aumentar la carga de nitrgeno urico y de potasio, estos pacientes pueden llegar a perder 0,5 gm/Kg de protenas. Peso (Kg) Necesidades calricas /24 horas 1 10 100 Kcal/kg. 10-20 1.000 + 50 kcal/kg > 20 1.500 + 20 kcal/kg B. REPOSICIN HIDROELECTROLITICA: - Manejo de deshidratacin y shock - Manejo de edema e hipervolemia. - Reposicin hdrica: prdidas insensibles + prdidas medibles. Siempre se debe verificar el equilibrio hdrico de estos pacientes, el peso debe evaluarse cada 12 horas al igual que la diuresis horaria, un paciente en IRA debe tener monitoreo estricto del gasto urinario y si es necesario se debe colocar sonda vesical para controlarlo adecuadamente, se deben evaluar todos los aportes. C.- HIPERKALEMIA: Vigilancia srica de potasio seriado, ECG LEVE: K= 5.5 6.5 mEq/L: -Resina de intercambio inico: Kayexalate se utiliza de 0,5 a 1,5 gm/Kg da por va oral o enema de retencin diluido en sorbitol 2cc/Kg o dextrosa, hasta 4 veces por da va oral o rectal. Kayaxelate reabsorve sodio e hidrogeno en lugar de potasio, puede producir hipernatremia y constipacin funcional. -Salbutamol 0.5 mg/da va endovenosa o inhalado se utiliza 0,1 mg/Kg/dosis oral cada 6 horas Favorece la entrada del potasio extracelular al medio intracelular MODERADO: K = 6.5 7.5 mEq/L -Gluconato de calcio 10% EV 0.5 1cc/Kg (lento en 20 min) -Corrccin de acidosis: Bicarbonato de socio 1 a 2 mEq/kg.Con bicarbonato de sodio 8.4% -Uso de solucin polarizante: Suero glucosado 50% + 1 U. Insulina/ 5gr. de glucosa. Infusin de 1 cc. / Kg. GRAVE: K > de 7.5 /Lt. - EKG: Onda T picuda, QRS amplio, depresin ST, PR prolongado - Dilisis urgente. D.- ACIDOSIS METABLICA Tratar Si: PH < 7.2 HCO3 < 12 m Eq/L (PCO2 < 25 mm Hg Correccin de HCO3: Dficit de bicarbonato (mEq) = (24-Bicarbonato real x 0.3 x Kg)

E.- HIPOCALCEMIA Gluconato de calcio al 10% 0.5 1 cc mEq/Kg. (Monitoreo FC y EKG) Si es leve: Carbonato de Calcio (50 mg/Kg/da de calcio). F.- HIPONATREMIA Puede ser dilucional: Restriccin hdrica Furosemida 1 4 mg/kg. Na < 120 mEq/L sntomas neurolgicos: Reto de Na con ClNa 3% Na de 120 130 = Corregir dficit. Na mEq = (135 Sodio plasmtico real (mEq/L.)x 0.6/Kg.) G.- HIPERTENSION ARTERIAL Restriccin hdrica Furomsemida 2 4 mg/Kg Nifedipino 0.25 3mg/Kg/da va oral 0.3 0.5 mg/Kg / dosis va SL
EDAD RN menor 7 das RN 8 a 30 das Menor de 2 aos 3 a 5 aos 6 a 9 aos 10 a 12 aos 13 a 15 aos 16 a 18 aos SIGNIFICANCIA TAS mayor/igual 96 TAS mayor/igual 104 Mayor/igual 112/74 Mayor/igual 116/76 Mayor/igual 122/78 Mayor/igual 126/82 Mayor/igual 136/86 Mayor/igual 142/92 SEVERA Mayor/igual 106 Mayor/igual 110 Mayor/igual 118/82 Mayor/igual 124/84 Mayor/igual 130/86 Mayor/igual 134/90 Mayor/igual 144/92 Mayor/igual 150/98

H.- ANEMIA Trasfusin de paquete globular, si hematocrito 21% PG: 10 cc/Kg. I.- CONVULSIONES Corregir transtornos HE metablicos. Diazepan 0.3 0.5 mg/Kg. J.- DIALISIS PERITONEAL: Indicada en : Sobrecarga hdrica Insuficiencia cardiaca congestiva Edema agudo de pulmn HTA refractaria al Tratamiento. Hipercalemia grave Acidosis severa descompensada Uremia grave. 20.- Definicin: El Sndrome Urmico Hemoltico es un desorden multisistmico caracterizado por presentar IRA, Anemia Hemoltica microangioptica y trombocitopenia grave, con microangiopata de selectiva localizacin renal, manifestaciones de lesin isqumica en otros rganos como sistema nervioso central, retina, miocardio, pncreas e intestino. Etiologa: Aunque siempre se relaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas tipo invasivas, no es as en todos los casos, pues existe una divisin importante en SUH tpico o

D+, que presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas, y el atpico o D-, que no tiene este antecedente. El 90% de la causa de SUH presenta prdromo de diarrea (SUH D+) asociadas a bacterias patgenas productora de citotoxina: E.Coli 0157-H7 (Verotoxina) y Shigella Dysenteriae (Shiga Like Toxina I y II) La forma de S.U.H no asociada a prdromo de diarreico (SUH D-) obedece a diversas etiologas: Forma hereditaria autosmica recesiva y dominante. Inmunolgicas asociadas a dficit de complemento y dficit de prostaciclina. Asociada a drogas (CiclosporinaA, anticonceptivos orales, mitomicina, cisplatino). Lupus eritematoso sistmico. Hipertensin Maligna. Causa Infecciosa (S. pneumoniae, Bartonella, virus). Preeclampsia, embarazo y periodo postparto. Nefritis por radiacin. y El 90% de los casos es producido por una bacteria: El 90% de los casos es producido por una bacteria: Echerichia Echerichia coli coli O157: H7 u otras cepas menos O157: H7 u otras cepas menos frecuentes frecuentes. y Esta bacteria e encuentra fundamentalmente en el intestino de los vacunos. y Durante la faena de las reses los cortes de la carne pueden contaminarse. y La bacteria ingresa al organismo por la ingestin de alimentos contaminados, carne u otros productos que han estado en contacto con carne cruda. y Estas bacterias producen una toxina que es absorbida a nivel intestinal Cuadro clnico: Se estima que aproximadamente el 10 % de las infecciones por E. coli productor de verotoxinas, en nios menores de 10 aos, evolucionan hacia el SUH. El sndrome presenta un prdromo tpico con diarrea y enfermedad de las vas areas superiores. La diarrea puede ser sanguinolenta. El prdromo se produce entre 5 das y 2 semanas previos al comienzo del sndrome clsico. En el examen inicial, el nio se encuentra plido e irritable, con petequias y edema. Se puede presentar deshidratacin si la diarrea es importante. Tambin es frecuente la hipertensin. El nio puede tener oliguria o anuria. El paciente con afeccin leve puede presentar slo anemia, trombocitopenia y azoemia. En cambio, el enfermo grave mostrar las complicaciones de los trastornos metablicos, que incluyen hiperpotasemia, acidosis metablica, hipocalcemia e hiponatremia o hipernatremia. La disfuncin neurolgica se manifestar por convulsiones, coma y accidente cerebrovascular. La insuficiencia cardaca puede ser el resultado de hipertensin, sobrecarga de volumen y anemia severa. La trada clnica fundamental de SHU consiste en: a) Insuficiencia renal aguda. (IRA Pre renal.) b) Anemia hemoltica microangioptica. c) Trombocitopenia. Laboratorio El diagnstico se corrobora con elementos de laboratorio, pero fundamentalmente con el hallazgo de un frotis de sangre perifrica tpico. Alteraciones hematolgicas: la presencia de anemia hemoltica es constante, con fragmentacin eritrocitaria (Hemates de caracterstica anormales, triangulares, en casco, esferocitos y variedad de forma bizarra.) Las concentraciones de hemoglobina pueden caer a

valores tan bajos como 4-5 g/dl, la intensidad de la hemlisis es mxima en la primera semana, y luego declina. La respuesta reticulocitaria es precoz y oscila entre el 1 al 20 %. Los niveles bajos de haptoglobina serian evidencia que se trata de un proceso de hemlisis intravascular. La leucocitosis es un signo frecuente (podran tener un rol en la patogenia del S.U.H, ya que son mediadores de lesin endotelial.) Las plaquetas casi siempre descienden en la primera semana a cifras inferiores a 100.000/mm3. Los estudios de la coagulacin muestran actividad normal o alta del factor VIII, factor V, fibringeno, monmeros de la fibrina y productos de degradacin del fibringeno. La tercera parte de los pacientes tienen acortamiento del tiempo parcial de tromboplastina. La antitrombina III usual, es normal, pero puede estar francamente descendida. Alteraciones Renales: todos los pacientes presentan microhematuria y en menos de un tercio de los casos es microscpica. El sedimento urinario puede presentar todo tipo de cilindros. Hay proteinuria de rango muy variable. Otros hallazgos de laboratorio: valores de bilirrubina y transaminasas hepticas pueden ser normales o elevados. La lcticodeshidrogenasa esta aumentada, descenso de la fraccin C3 del complemento. 21.-1 ampolla de cloruro de sodio cuanto tiene R 1ml NA 3,4 mEq CL Cloruro de potasio 2,7 cloro 2,7 Bicarbonato : 0,952meq Na o.952