ARTIGO DE REVISO

Santos DL, Gerhardt TE. Desigualdades sociais e sade no Brasil: produo cientfica no contexto do Sistema nico de Sade. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 mar;29(1):129-36.

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DESIGUALDADES SOCIAIS E SADE NO BRASIL: produo cientfica no contexto do Sistema nico de Sade
Daniel Labernarde dos SANTOSa Tatiana Engel GERHARDTb RESUMO Este artigo visa discutir as relaes entre as desigualdades sociais e as de sade, analisando a forma de abordagem e operacionalizao utilizadas nos estudos cientficos, produzidos aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Foi realizada uma reviso, tendo como universo de anlise quatro revistas cientficas nacionais que se encontram indexadas internacionalmente e disponibilizam seus artigos on-line no projeto Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Foram includos todos os estudos de sade resultantes de pesquisas de natureza emprica e experimental produzidos no Brasil, a partir de 1988, utilizando-se oito descritores: desigualdades sociais, desigualdades de sade e conceito de sade. Encontrou-se produo cientfica sobre o tema, focada na dimenso biolgica da sade, concepo projetada na noo de desigualdades em sade, noo essa relacionada, na maioria dos estudos, ao acesso e utilizao de servios mdicos. Apresenta, igualmente, grande tendncia em se tratar desigualdades sociais por meio de indicadores econmicos clssicos, como a renda. Descritores: Sade pblica. Iniqidade social. Desigualdades em sade. Promoo da sade. RESUMEN Este artculo tiene como meta discutir las relaciones entre las desigualdades sociales y de la salud, analizando el enfoque y la puesta en operacin utilizados en los estudios cientficos que se produjeron luego de la creacin del Sistema nico de Salud (SUS). Se realiz una revisin empleando como universo de anlisis cuatro revistas cientficas nacionales que estn indexadas internacionalmente y que colocan sus artculos a disposicin, on-line, en el proyecto Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Se incluyeron todos los estudios de salud resultantes de investigaciones de naturaleza emprica y experimental producidos en Brasil a partir de 1988. Se utilizaron ocho descriptores: desigualdades sociales, desigualdades de salud y concepto de salud. Se encontr produccin cientfica sobre el tema enfocando la dimensin biolgica de la salud, concepcin que se proyecta en la nocin de desigualdades en la salud. La mayora de los estudios mdicos relata esta nocin sobre el acceso y la utilizacin de los servicios mdicos. Tambin presenta la idea de que se trata de desigualdades sociales, demostrndolo por medio de indicadores econmicos clsicos, como el ingreso. Descriptores: Salud pblica. Inequidad social. Desigualdades en la salud. Promocin de la salud. Ttulo: Desigualdades sociales y salud en Brasil: produccin cientfica en el contexto del Sistema nico de Salud. ABSTRACT This paper discusses the relationships between social and health care system inequalities analyzing the approach and operational ways used in scientific studies produced after the foundation of Sistema nico de Sade (SUS), the Brazilian health care system. A review was conducted having as framework four internationally indexed Brazilian scientific journals, which publish their papers on-line in the Project Scientific Electronic Library Online (SciELO). All empiric research studies on health produced in Brazil from 1988 onwards were included and eight descriptors were used: social inequalities, health inequalities and health concept. The scientific production on the subject focuses on the fact that differences in health status are a direct result of inequalities in access and use of medical services. At the same time, a strong trend towards dealing with social inequalities through traditional economic indicators, such as income was observed. Descriptors: Public health. Social inequity. Health inequalities. Health promotion. Title: Social and health inequalities in Brazil: scientific production within the Brazilian health care system context.
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Enfermeiro. Mestrando em Enfermagem e membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. Doutora em Antropologia Social. Coordenadora do Grupo de Estudos em Sade Coletiva e Professora Adjunta em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da UFRGS, Brasil.

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INTRODUO

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O presente estudo parte do Trabalho de Concluso de Curso(1) desenvolvido no mbito do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul que aborda as desigualdades sociais, tema que se constitui uma das caractersticas predominantes da histria brasileira. Essa situao de desigualdades tem se agravado, recentemente, em funo da crise econmica dos anos 80, do desenvolvimento industrial e do processo de urbanizao concentradores. O aumento das desigualdades, em termos de concentrao de renda, tem sido evidenciado por indicadores econmicos. O Brasil, em relao ao contexto mundial, revela uma situao peculiar por contrastar a sua posio relativa no ranking do Produto Interno Bruto (PIB) (13 lugar) com a posio ocupada no ranking do PIB per capita (64 lugar) e do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) (63lugar), ficando atrs de pases bem menos desenvolvidos industrial e economicamente(2). Isto pode se explicar por um quadro de desigualdades persistentes e pronunciadas, como tambm por polticas pblicas de sade e educao pouco eficazes. A traduo das desigualdades sociais em termos de disparidades de sade faz da sade pblica um campo interessante para o estudo dessas relaes, especialmente na rea urbana de um Pas to desigual. Os Estados brasileiros apresentam disparidades do estado de sade, observveis quando se comparam indicadores de esperana de vida ao nascer e mortalidade infantil dos Estados do Nordeste com os do Sul(3). Todavia, este tipo de anlise que focaliza os extremos tende a levar simplificao da realidade, sem colocar em evidncia a complexidade do processo social. De qualquer modo, a grande maioria das anlises assinala o maior comprometimento da populao mais pobre em termos de adoecimento e morte. Nessa viso dualista, existe uma concepo de fronteira, bem delimitada e precisa, que separa duas realidades distintas, o que verdadeiro, mas no d conta de toda a realidade social, no interior da qual se encontram dinmicas de inter-relaes e interdependncia que geram uma complexidade maior de situaes sociais. A noo de fronteira a ser utilizada deve incorporar as nuances existentes entre as situaes extremas.

O ano de 1988 constituiu um marco histrico para a sade no Brasil, pois o sistema de sade brasileiro focado na biologia humana e, por conseqncia, na assistncia individual, passara a ser fortemente questionado. Estes novos questionamentos surgiram em funo de que, muito embora houvesse o desenvolvimento de novas tecnologias e medicamentos cada vez mais dispendiosos e sofisticados, o sistema continuava ineficiente. Desta forma, surge a necessidade de se tratar a sade de forma diferente no pas criando-se o Sistema nico de Sade (SUS), atravs da Constituio Federal do Brasil, promulgada em 1988. Assim, o SUS prope-se tratar a sade em sua integralidade, com eqidade no acesso a bens e servios sociais, a informao, a educao, ao lazer, a cidadania, enfim, atravs da promoo da sade e da qualidade de vida da populao. Nessa conjuntura, reatualiza-se a necessidade de compreenso dos elementos que interferem nas relaes entre desigualdades sociais e sade. Diferentes estudos realizados no Brasil, em perodos anteriores ao SUS, sobre as relaes entre a situao socioeconmica e o estado de sade da populao urbana, utilizam indicadores socioeconmicos na avaliao de diferenciais intra-urbanos. Do mesmo modo, um estudo mais recente trabalha a epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil, utilizando o conceito de desigualdade em sade especificamente como a distribuio desigual dos fatores de exposio, dos riscos de adoecer ou morrer e do acesso a bens e servios de sade entre grupos populacionais distintos(4). inegvel a contribuio destes estudos, como tambm importante ressaltar que so estudos que se situam em um nvel de anlise mais global, onde so demonstrados os aspectos mais gerais de uma determinao socioeconmica e ambiental. No se nega a existncia de mecanismos macro-estruturais na constituio das desigualdades, mas deve-se ir alm, pois com esta reduo, perde-se a oportunidade de aprofundar o conhecimento sobre aspectos mais dinmicos, subjacentes a cada realidade social, desses processos de desigualdades e suas complexas relaes com a sade. Dois estudos recentes sobre as relaes entre desigualdades sociais e desigualdades de sade (o primeiro, uma reviso bibliogrfica que analisa 41 estudos latino-americanos e 34 estudos de outros

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pases realizados durante o perodo de 1960-88(5), e o segundo, um estudo da produo cientfica a partir dos anos 60, na Amrica Latina e Caribe sobre desigualdades em sade segundo condies de vida(6)), encontraram poucas mudanas na forma de abordagem do tema, ou seja, permanecendo ancoradas de forma linear em indicadores socioeconmicos. Desta forma, torna-se relevante questionar se, aps a criao do SUS e sua nova proposta para a ateno a sade no pas, ocorreram mudanas na forma de abordagem das relaes entre desigualdades sociais e desigualdades de sade na produo cientfica brasileira, e, tendo ocorrido, quais foram estas mudanas. Objetivando contribuir para essa reflexo, este trabalho busca elementos para discutir essas relaes, atravs de levantamento da produo cientfica sobre o tema nas principais revistas cientficas nacionais da sade coletiva, analisando a abordagem e operacionalizao utilizada nos estudos produzidos aps a criao do SUS. METODOLOGIA Estudos publicados em revistas cientficas, conquanto no sejam os nicos produtos da pesquisa, constituem uma das principais formas de difuso. Deste modo, estabeleceram-se, como universo de anlise para este estudo, os textos publicados em quatro revistas cientficas nacionais de grande circulao. As revistas selecionadas foram as seguintes: Cadernos de Sade Pblica, Revista Brasileira de Sade Pblica, Cincia e Sade Coletiva e Revista Brasileira de Epidemiologia, as quais, atualmente, constituem importante fonte de informao da rea cientfica em sade pblica no Brasil, encontrandose listadas em bases de indexao bibliogrfica internacional, alm de todas disponibilizarem os seus artigos on-line, por intermdio do projeto Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Em relao seleo dos artigos, foram includos todos os estudos de sade, resultantes de pesquisas de natureza emprica e experimental produzidos no Brasil, no perodo a partir de 1988, publicados nos peridicos sob os seguintes descritores: desigualdades sociais, iniqidade, condies de vida, classe social, estratificao social, grupos sociais, desigualdades de sade e conceito de sade.

Os dados qualitativos foram analisados por meio de categorizao temtica (7). Partindo da leitura e re-leitura, procedeu-se organizao do material, procurando identificar tendncias e idias relevantes, com o propsito de encontrar aspectos que se repetiram ou se destacaram, para ento proceder ao preenchimento das fichas de leitura. Para cada texto selecionado, foi preenchida uma ficha contendo os seguintes itens para anlise: (1) autores e instituies; (2) descritores; (3) problema abordado; (4) escala espacial de anlise e localizao geogrfica do estudo; (5) grupos populacionais includos no estudo; (6) noo de sade; (7) noo de desigualdades sociais; (8) noo de desigualdades em sade. RESULTADOS E DISCUSSO Foram identificados 39 artigos no perodo, sendo que a Revista de Sade Pblica e os Cadernos de Sade Pblica tiveram o maior nmero de publicaes, totalizando 16 textos cada peridico. Desse universo de artigos identificados, 26 foram selecionados para a realizao deste estudo(1). O nmero de publicaes anuais mantm certa regularidade, sendo que no perodo de 1989 a 1996, houve apenas quatro publicaes. Desde ento, so publicados em mdia dois artigos por ano nos citados peridicos, sendo que, durante os anos de 2002 e 2003, ocorreu uma elevao no nmero mdio de publicaes, tendo sido publicados quatro trabalhos a cada ano. Tendo em vista a importncia e magnitude do problema das desigualdades sociais e suas relaes com a sade em nosso Pas e da difcil e complexa resoluo desses problemas, surpreendente que esta temtica, apesar dos avanos terico-metodolgicos obtidos no campo da sade, como um todo, tenha sido to pouco abordada, no perodo estudado. A escassez de publicaes cientficas sobre o tema, no perodo selecionado, bem como sua irregularidade, no decorrer dos anos, ficou evidente. Verificase, ao longo do perodo, certa regularidade na produo e uma tendncia de aumento desta nos textos que relacionam condies socioeconmicas e morbidades, atingindo seu pice no perodo 2002-2003, com trs publicaes a cada ano. J nos anos seguintes, a abordagem dessa temtica, juntamente com a produo cientfica em geral, diminuiu abruptamente.

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Foram identificadas 36 instituies com publicaes sobre a temtica no perodo, sendo 33 nacionais e trs estrangeiras. As instituies nacionais estavam distribudas por dez Unidades da Federao, com grande concentrao da produo cientfica nas regies Sudeste e Sul, especialmente, nos Estados de So Paulo e Rio Grande do Sul. Entre descritores simples ou compostos, foram identificados 87 diferentes, nos artigos analisados. Quanto aos descritores propostos para proceder pesquisa dos artigos, os relacionados condio socioeconmica foram os mais presentes entre os artigos selecionados, sendo classe social e condies de vida os mais citados. Surpreendentemente, no foram encontrados artigos sobre os descritores desigualdades sociais e desigualdades de sade. Conforme o problema abordado pelos autores como objeto de estudo das desigualdades sociais e de sade, os textos foram classificados em quatro diferentes grupos: condies de sade (um artigo); acesso e utilizao dos servios de sade (dois artigos); relaes entre condies socioeconmicas e morbidade (15 artigos); relaes entre condies socioeconmicas e ocorrncia de eventos especficos (oito artigos). Os resultados indicam tendncia em se tratar o tema sade por meio da questo socioeconmica, relacionando-o com a ocorrncia de morbidades ou eventos especficos, ou seja, dentro de uma concepo do processo sade-doena em que a sade vista como ausncia de doena. Embora se saiba que, para diminuir as desigualdades em sade em nosso Pas, seja crucial o desenvolvimento socioeconmico, e que, para isso, necessrio criar condies favorveis sade de toda a populao, o maior acesso aos servios, por si s, nem sempre ir garantir uma melhora na situao de sade, pois necessrio considerar, ainda, as demais questes pessoais, sociais e ambientais. Em relao escala espacial, os autores tendem a utilizar as de anlise reduzidas (municpios, bairros, localidades especficas), como se verificou na maioria dos estudos, o que parece contribuir para a melhor expresso da realidade de cada populao. Noo de sade: a nfase no biolgico permanece Em relao definio da noo de sade pelos autores dos artigos analisados, os trabalhos foram

classificados, nesse tema, em trs categorias: Ampla concepo de sade; Presena/ausncia de morbidade; e Ocorrncia de eventos especficos. Partindo dessa classificao, apenas em um artigo foi apresentada uma definio multidimensional de sade, compreendendo a situao socioeconmica, a rede social de apoio, as funes fsicas e mentais e o acesso e uso de servios de sade, assemelhando-se definio de sade como bemestar fsico, mental e social(8), sendo, ento, o nico classificado na categoria Ampla concepo de sade. Cinco trabalhos compuseram a categoria Ocorrncia de eventos especficos; entre esses, os temas pesquisados foram a mortalidade infantil e a ocorrncia de situaes de violncia. Nos estudos abordando o tema da mortalidade infantil, foi traada uma relao entre mortalidade e as condies de vida, analisando-se a ocorrncia de morte, limitando-se, contudo, a explorar essas relaes sem apresentar uma definio da noo de sade e sem tecer quaisquer outras argumentaes desta relao com as condies de sade da populao estudada. No mesmo sentido, nos textos em que foi abordado o tema da violncia, foi trabalhada unicamente a ocorrncia de homicdios e violncias como agravos sade, e da mesma forma, como nos estudos acima mencionados, no feita referncia noo de sade, o que explica sua incluso nessa categoria. A expressiva maioria dos estudos analisados (20) foi enquadrada na categoria Presena/ausncia de morbidade, visto que seus autores, ainda que de maneiras variadas, condicionam sade ausncia de morbidades. Desta forma, a noo de sade de alguns estudos apareceu diretamente relacionada prevalncia de sintomas psiquitricos, particularmente presena de ansiedade, depresso, distrbios somatoformes e neurastenia, enquanto a incapacidade para superar a vivncia de experincias estressantes, tal como mudana de domiclio, morte ou doena de familiar, separao conjugal, e principalmente a insatisfao no trabalho e o desemprego foram apontados como fatores determinantes que podem comprometer o bem-estar psicolgico do indivduo. Em estudos no campo odontolgico, da mesma forma, a presena de crie dentria colocada como fator de impacto negativo na qualidade de

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vida das pessoas, por ser causa de dor e sofrimento, associando a ocorrncia desta patologia a uma condio negativa de sade. Em relao ao estado nutricional, houve ocorrncias do desenvolvimento fsico adequado como sinnimo de sade, enquanto surgiram referncias evoluo da prevalncia de obesidade e ressaltaram sua associao com doenas cardiovasculares, dislipidemias e hipertenso, entre outros, apontando a obesidade como um importante agravo sade. Por fim, em alguns trabalhos, os autores trataram especificamente de uma determinada patologia, como por exemplo, a clera e a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS); outros relacionaram sade com a aptido para o trabalho, ou ainda, como um estado obtido pela utilizao de servios mdicos, quer seja para a preveno ou para a recuperao de doenas. J as diferenas de sade entre classes foram abordadas pelas diferenas no adoecer e na distribuio desigual de determinadas patologias entre os grupos populacionais. Esta percepo de sade, associada ausncia de doenas, verificada na maioria dos estudos, parece ser conseqncia de uma abordagem historicamente construda sobre a dimenso biolgica da sade humana, que se mantm ainda muito difundida pela Medicina tradicional, em um modelo biologicista que enfatiza, hoje, mais a doena em suas dimenses fsicas do que a sade, ignorando-se, assim, as condies do indivduo como ser humano(9). Portanto, considerando-se o discurso da sade pblica, desde a criao do SUS, articulando-se em torno da idia de promoo da sade, tal produo cientfica que permanece focalizada na dimenso biolgica da sade humana encontra-se em desalinho com a proposta de integralidade do sistema de sade, ao desconsiderar o dinamismo de um estado que sofre influncias de diversos fatores sociais e ambientais, e no somente biolgicos. Noo de desigualdades sociais: o econmico como nico fator determinante Em relao forma como as desigualdades sociais foram caracterizadas, os artigos foram classificados em quatro categorias: Estratos de renda; Estratos de escolaridade; Insero no processo produtivo; e Condies de infra-estrutura. Essas categorias foram utilizadas isoladamente ou combinadas.

O emprego isolado de uma das categorias ocorreu em 13 estudos, sendo que Insero no processo produtivo foi a mais utilizada de forma independente, assim acontecendo em oito trabalhos; a seguir, apareceu a utilizao de Estratos de renda e Estratos de Escolaridade, ocorrendo em trs e dois estudos, respectivamente. Entre alguns trabalhos, ocorreu a associao entre duas ou mais categorias para construrem sua noo de desigualdades sociais, acontecendo, com maior freqncia, a associao entre Estratos de renda, Condies de infra-estrutura e Estratos de escolaridade, bem como entre Estratos de renda e Estratos de escolaridade. Partindo da categorizao proposta, o uso de Estratos de renda aconteceu em 15 pesquisas. Nesse universo, predominaram as abordagens acerca da renda do chefe da famlia, que foi classificada de acordo com o nmero de salrios mnimos recebidos ou, ento, pela renda mensal mdia do indivduo, tendo ainda, o tipo de escola, se pblica ou privada, sido utilizado como indicador de renda em um dos trabalhos. A categoria Estratos de escolaridade esteve presente em 13 textos. A escolaridade do indivduo, em anos completos de estudo, foi a forma de classificao mais utilizada pelos autores. A alfabetizao tambm foi abordada, tal como a escolaridade do chefe da famlia; a primeira, classificada de acordo com a taxa de alfabetizao ou pelo ndice de analfabetos da localidade estudada, enquanto a escolaridade do chefe da famlia foi geralmente classificada de acordo com o nmero de anos completos de seu estudo. A Insero no processo produtivo apareceu tambm em 13 estudos, sendo predominante a diferenciao em fraes de classe, a partir da posio que o indivduo ocupa em um sistema de produo historicamente determinado, sua relao com os meios de produo, seu papel na organizao social do trabalho, a magnitude e a forma de apropriar-se de parte da riqueza social de que dispe. A ocupao e a posio na ocupao foram utilizadas para diferenciar os indivduos dentro da insero no processo produtivo; normalmente a classificao ocorre entre trabalhadores formais e informais, e, dentro desses, em trabalhadores braais, prestadores de servios, operrios, intelectuais e seus assemelhados.

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Os textos classificados em Condies de Infraestrutura foram seis. Nesses artigos, os autores fizeram uma caracterizao das condies de vida dos indivduos, baseados, principalmente, nas condies de saneamento bsico, abastecimento da rede geral de gua, esgoto e destino do lixo, e nas condies de moradia, como a posse de bens durveis, o tamanho do domiclio, a propriedade da casa, o tamanho das famlias e o nmero de cmodos por domiclio, para por meio da associao desta com outras categorias, formular sua noo de desigualdades sociais. Embora se verifique a preocupao dos autores com os aspectos sociais da doena e as vrias tentativas de se buscarem formas mais completas de se classificarem os diferenciais sociais, os estudos terminam por centrar sua anlise em indicadores socioeconmicos tradicionais como renda, ocupao, consumo de bens e escolaridade, traando uma associao direta entre esses e as condies de sade dos indivduos, afirmando a existncia de uma certa endogeneidade na equao de rendimentos dos indivduos, ou seja, um pior rendimento gera uma sade mais precria, e uma pior sade, um menor rendimento(10). O que se constata a limitao deste instrumental metodolgico, que pode ser observado em trabalhos em que a operacionalizao de classes sociais ocorre a partir da insero produtiva das relaes sociais, sem que se atente, muitas vezes, para a necessidade de adaptao da proposta de operacionalizao a ser empregada, levando em considerao as particularidades da formao socioeconmica estudada, o que acontece, da mesma forma, com o emprego da renda e escolaridade, que muitas vezes podem ser associadas com melhor ou pior qualidade de sade. Estudos permitem constatar que grupos de renda mdia, num pas com alto grau de iniqidade de renda, tm situao de sade pior que a de grupos com renda inferior, mas que vivem numa sociedade mais eqitativa. Isto se deve ao fato de que, uma vez superado um determinado limite de crescimento econmico de um pas, um crescimento adicional da riqueza no se traduz em melhorias significativas das condies de sade. A partir desse nvel de riqueza, o fator mais importante para explicar a situao geral de sade de um pas no sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui(11).

H ainda a necessidade de se salientar a prpria limitao do indicador de renda, ao considerarse que, em nosso Pas, uma grande parcela da populao economicamente ativa encontra-se no mercado informal. Noo de desigualdades de sade: reflexo da concepo biomdica Conforme era definida a noo de desigualdades de sade, os trabalhos foram classificados, nesse tema, em cinco diferentes categorias: Acesso e utilizao dos servios de sade; Estilo/Hbitos de vida; Exposio a fatores de risco; Acesso a bens e servios sociais; Ampla concepo. Essas categorias foram utilizadas isoladamente ou combinadas, tal como anteriormente mencionado no item sobre a noo de desigualdades sociais. Em mais da metade dos trabalhos foi apresentada apenas uma categoria para a definio de desigualdades de sade, sendo Acesso e utilizao dos servios de sade a mais utilizada, estando empregada em seis estudos. Na seqncia, apareceram as categorias Acesso a bens e servios sociais e Exposio a fatores de risco, utilizadas isoladamente em cinco e quatro estudos, respectivamente. Os trabalhos que foram classificados na categoria Estilo/Hbitos de vida no apareceram isoladamente em nenhum estudo. Em alguns trabalhos, houve a associao entre duas ou mais categorias, ocorrendo, com maior freqncia, a associao entre Acesso e utilizao dos servios de sade e Acesso a bens e servios sociais, bem como entre Estilos/Hbitos de vida e Acesso a bens e servios sociais. A partir da classificao proposta, Acesso e utilizao dos servios de sade foi a categoria mais utilizada, tendo sido empregada em 13 estudos, refletindo a importncia creditada aos servios de sade no que se refere proteo e manuteno da sade dos indivduos. Segunda maior em nmero de artigos identificados, a categoria Acesso a bens e servios sociais foi identificada em 12 artigos; nesses estudos, foi abordado o acesso a servios pblicos por exemplo, abastecimento de gua, rede de esgoto e destino do lixo como fator determinante do estado de sade dos indivduos, uma vez que a ausncia destes pode ser considerada risco potencial para o

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surgimento de diversas doenas, tendo como agravante a dificuldade de acesso educao e informao sobre esses riscos. Deste mesmo modo, o acesso alimentao adequada aparece como fator de desigualdades de sade, no tangente ao estado nutricional dos indivduos, tendo em vista os diferenciais na alimentao, pela dificuldade de acesso a produtos de qualidade, como carnes, frutas e verduras, pelas classes sociais menos privilegiadas. A categoria Exposio a fatores de risco esteve presente em seis trabalhos, sendo apresentada de diversas formas. Tratou-se do consumo de substncias como o lcool e o fumo que estariam relacionados ao risco para o desenvolvimento de doenas especficas. A exposio a acidentes de trabalho foi abordada da mesma forma, estando relacionada exposio a produtos txicos e carga horria excessiva, enquanto outros estudos trataram da maior exposio violncia e morte, das classes sociais menos privilegiadas e do sexo masculino em relao ao feminino. Verifica-se, nesses estudos, uma noo de desigualdades de sade baseada em indicadores que refletem a concepo biomdica adotada pelos autores, e que no est associada condio de sade do indivduo, mas ausncia de morbidade. Por outro lado, em quatro estudos que compuseram a categoria Estilo/hbitos de vida, os autores situaram os indivduos como co-responsveis pela sua sade, creditando a eles sua parcela de responsabilidade na promoo e manuteno da prpria sade, por meio da prtica de atividades fsicas, hbitos alimentares saudveis e cuidados prprios. Ainda nesse sentido, um artigo foi classificado em Ampla concepo, por apresentar uma noo ampliada de desigualdades de sade, em que esta dependeria das diferenas individuais, sociais e de classe, como tambm das caractersticas culturais e dos padres adaptativos de comportamento. CONSIDERAES: elementos para um debate necessrio Falar sobre desigualdades sociais e desigualdades em sade em nosso Pas sempre um desafio, sobretudo quando tanto j se tratou desses problemas e dos mecanismos que os produzem, [...] mesmo quando governos procuram mobilizar a

sociedade e as foras polticas para medidas destinadas a golpear alguns dos mecanismos mais importantes de reproduo da desigualdade como a inflao, as restries de acesso educao e sade, o desemprego, o escasso impacto redistributivo dos investimentos e gastos sociais no fcil vencer as resistncias e dar problemtica social o destaque que merece(12). Com este estudo, procurou-se identificar e analisar as diferentes operacionalizaes dos estudos sobre desigualdades sociais e de sade produzidos no Brasil, aps a criao do SUS, portanto sob a perspectiva de trabalhar-se com a promoo de sade no Pas. Tendo em vista a importncia do tema, surpreendeu a escassez da produo cientfica, no perodo selecionado, embora isso possa estar associado ao fato de ter-se restringido as buscas somente aos descritores, e no a palavras comuns nos textos. No que se refere aos eixos noo de sade, noo de desigualdades sociais e noo de desigualdades de sade, de maneira geral, o que se pde observar foi uma concepo de sade predominantemente associada ausncia de doenas ou danos, o que, como anteriormente mencionado, parece reflexo de uma abordagem histrica sobre a dimenso biolgica da sade humana que ainda se mantm muito difundida na Medicina tradicional e no Sistema de Sade. Esta concepo projetada na noo de desigualdades em sade, quando, na maioria dos estudos, est relacionada ao acesso e utilizao dos servios mdicos, ou seja, a sade como resultado do combate s doenas, tanto em relao preveno quanto recuperao. Outro aspecto importante a ressaltar a forma como so utilizados os indicadores para medir as desigualdades sociais: no caso dos estudos analisados, foi utilizada majoritariamente a varivel renda. Nesse sentido, a reflexo necessria a ser feita a de [...] no aceitar os limites do economicismo e mostrar que as diferenas de renda so apenas um dos aspectos do fenmeno da desigualdade, que se espraia em uma srie de diferentes reas, como acesso educao, sade, previdncia social, ao emprego e a tudo o que relevante para a qualidade de vida(12). Embora vrios estudos incorporem indicadores sociais, estes no expressam a forma como os atores sociais lidam com essas variveis na vida

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cotidiana. Torna-se imprescindvel descartar o raciocnio mecanicista de que bastaria crescimento econmico para serem superados os problemas de sade da populao. Enfim, com este estudo, encontrou-se uma produo cientfica sobre o tema das desigualdades sociais e de sade, como outrora, focada na dimenso biolgica da sade humana, considerando-se o discurso da sade pblica que, desde a criao do SUS, articula-se em torno da idia de promoo da sade, encontrando-se em desalinho com a proposta de integralidade do sistema de sade, ao desconsiderar o dinamismo de um estado que sofre influncias de diversos fatores sociais e ambientais, e no somente biolgicos. Portanto, o desafio persiste e a discusso ainda necessria. Se as variveis socioeconmicas so indispensveis, o tema das desigualdades sociais e suas relaes com a sade multifacetado, e, para avanar na discusso e em propostas efetivas de ao, preciso incluir necessariamente variveis de outros campos, como o da poltica, do social, do cultural e do ambiental. REFERNCIAS
1 Santos DL. Produo cientfica sobre desigualdades sociais e de sade no Brasil, aps a criao do Sistema nico de Sade. In: Cogo ALP, Alves RHK, Miranda CL, Medeiros MD. Coletnea de trabalhos de concluso do Curso de Enfermagem: primeiro semestre de 2006. [Em CD-ROM]. Porto Alegre: Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2006. 2 Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento. Relatrio de Desenvolvimento Humano. Braslia (DF); 2005.

3 Nunes A, Santos JRS, Barata RB, Vianna SM. Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento. Braslia (DF): Organizao Pan-Americana de Sade; 2001. 4 Duarte EC, Schneider MC, Paes-Sousa R, Ramalho WM, Sardinha LMV, Silva Junior JB, et al. Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio. Braslia (DF): Organizao Pan-Americana da Sade; 2002. 5 Gianini RJ. Desigualdade social e sade na Amrica Latina. So Paulo: Annablume; 1995. 6 Almeida Filho N. Desigualdades em sade segundo condies de vida: anlise da produo cientfica na Amrica Latina e Caribe e bibliografia anotada. Washington (DC): Organizao Pan-Americana de Sade; 1999. 7 Minayo MCS. O desafio do conhecimento, pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: Hucitec; 1992. 8 World Health Organization. Carta de Ottawa. In: Ministrio da Sade. Promoo da Sade: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Braslia (DF); 1998. p. 11-8. 9 Helman CG. Cultura, sade e doena. 4 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2003. 10 Neri M, Soares W. Desigualdade social e sade no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 2002;18(Supl):77-87. 11 Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. Iniqidades em sade no Brasil: nossa mais grave doena. Rio de Janeiro; 2006. 12 Faria V. Prefcio. In: Kliksberg B. Desigualdade na Amrica Latina: o debate adiado. So Paulo: Cortez; 2001. p. 9-11.

Endereo do autor / Direccin del autor / Authors address: Daniel Labernarde dos Santos Rua Papa Joo XXIII, 603, ap. 404A Vila Cachoeirinha 94910-170, Cachoeirinha, RS E-mail: daniel.lsantos@pop.com.br

Recebido em: 15/03/2007 Aprovado em: 23/11/2007