REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA VICERRECTORADO ACADMICO FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGA

ABORDAJE PSICOLGICO DEL PACIENTE EN ESTADO DE SALUD CRTICO

CTEDRA: PROFESOR:

PSICOLOGA CLNICA III PSIC. GERMAN FUENMAYOR REALIZADO POR:

BREA PAOLA CASTILLO LEIDY RODRGUEZ ARIANNY SNCHEZ OSMARLI VERGARA BETZAB

C.I. V-19.576.745 C.I. V-20.005.065 C.I. V-19.132.926 C.I. V-17.983.494 C.I.V-18.639.395

SAN JOAQUN DE TURMERO, ENERO 2012. Introduccin...........................................................................................................................3 La salud..................................................................................................................................4 La salud fsica ....................................................................................................................5 La salud mental...................................................................................................................5 El sistema de salud en Venezuela una realidad actual...................................................6 Crisis asistencial en Venezuela...........................................................................................6 La relacin mdico-paciente...............................................................................................7 La unidad de cuidados intensivos (UCI).............................................................................8 Paciente en estado crtico de salud......................................................................................9 Relacin del equipo mdico con el paciente en estado critico.........................................10 Estados de conciencia del paciente en estado crtico.......................................................11 Valoracin psicolgica del paciente critico.....................................................................13 Alteraciones psicolgicas del paciente en estado crtico.................................................14 Aspectos psicolgicos del paciente en estado crtico. Estudio de caso............................15 El paciente quemado.........................................................................................................15 Fase Aguda o Fase Inmediata...........................................................................................16 Fase de Convalecencia o Fase de Reintegracin.............................................................16 Sentimientos ms frecuentes en pacientes quemados.......................................................17 Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica .........................................................................20 Abordaje psicoteraputico del paciente quemado............................................................21 El entorno del paciente en EC............................................................................................22 La familia..........................................................................................................................23 Mecanismos de defensa.....................................................................................................24 Conflictos familiares y factores psicosociales .................................................................24 Rehabilitacin......................................................................................................................25 Conclusiones........................................................................................................................25 Referencias bibliogrficas..................................................................................................26

Introduccin

Desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso hospitalario para la realizacin de una intervencin quirrgica, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores primarios se ven implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas alteraciones emocionales. Centrndonos en los pacientes, actualmente parece ampliamente reconocido el hecho de que el ingreso en un hospital para la realizacin de una intervencin quirrgica puede producir cierto grado de estrs o ansiedad en los mismos, pero adems, aquellos que requieren ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras la intervencin, pueden presentar diversas alteraciones psicolgicas como consecuencia de la adaptacin a la nueva situacin, en la cual los pacientes se encuentran en un ambiente extrao o desconocido, que les priva de sus interacciones y sensaciones habituales, mientras les asaltan constantemente estmulos sensoriales extraos. Por este motivo, se considera que el ambiente propio de la UCI afecta psicolgicamente a los pacientes de un modo negativo. Adems, tienen que abandonar, al menos temporalmente, los roles que previamente desempeaban (familia, trabajo, etc.) y adoptar un rol pasivo y dependiente hacia el equipo mdico del hospital y las mquinas y equipamiento que les rodean. Como consecuencia, puede ser difcil lograr y mantener la identidad y la integracin social de estas personas que no se encuentran en un ambiente familiar, y que, a menudo, escuchan conversaciones sobre ellos pero que no les incluyen. Si nos basamos en el modelo biopsicosocial, resulta relevante la deteccin, evaluacin y tratamiento de este tipo de problemas manifestados por los pacientes, ya que se considera necesario un abordaje integral de los mismos que incluye tanto la atencin de las necesidades fsicas, como de las psicolgicas por parte de un equipo multidisciplinario, formado por profesionales de distintas reas de la Salud que aportan un abordaje tcnico diferente pero complementario.

La salud La OMS en 1946, segn la Prof. Yusbelly Daz, propone que la salud es el estado de completo bienestar fsico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (p.3) La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estn cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y completamente sana. (Yusbelly Daz, 2010). Una definicin ms dinmica de salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental, social y de la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se encuentra la muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se encuentra un elevado nivel de salud, al que difcilmente llega todo el mundo. En la parte media de este continuo o equilibrio homeosttico se encontrara la mayora de la poblacin, donde la separacin entre salud y enfermedad no es absoluta, ya que es muy difcil distinguir lo normal de lo patolgico. La salud, en trminos fsicos, forma parte de uno de los pilares de la calidad de vida, bienestar y en definitiva de la felicidad. (OMS, 1948). El objetivo de alcanzar la salud, no solamente corresponde a la medicina, sino tambin a los polticos, a la sociedad y al individuo. En los pases en vas de desarrollo, la salud empezara a conseguirse cuando se satisfagan sus necesidades de alimentacin, infecciones, vivienda, trabajo y, en definitiva, sus problemas econmicos. En los pases desarrollados, la salud se consigue previniendo los efectos secundarios que la riqueza produce como: la obesidad, la ausencia de ejercicio fsico, los accidentes de trfico, el tabaquismo, la depresin, la contaminacin, etc. culturales. Esta definicin es utpica, pues se estima que slo entre el 10 y el 25 % de la poblacin mundial se encuentra

El objetivo de alcanzar la salud, no solamente corresponde a la medicina, sino tambin a los polticos, a la sociedad y al individuo.

La salud fsica Estado en que el ser orgnico ejerce normalmente todas sus funciones corporales. Y tambin se considera como la condicione fsica adecuada en que se encuentra un organismo en un momento determinado.

La salud mental La salud mental no es slo la ausencia de trastornos mentales. Se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad. (OMS, 2007) En la mayora de los pases, sobre todo en los de ingresos bajos y medios, los servicios de salud mental adolecen de una grave escasez de recursos, tanto humanos como econmicos. (Arranz P., 1994). La mayora de los recursos de atencin sanitaria disponibles se destinan actualmente a la atencin y el tratamiento especializados de los enfermos mentales y, en menor medida, a un sistema integrado de salud mental. En lugar de proporcionar atencin en grandes hospitales psiquitricos, los pases deberan integrar la salud mental en la asistencia primaria, ofrecer atencin de salud mental en los hospitales generales y crear servicios comunitarios de salud mental.

El sistema de salud en Venezuela una realidad actual Actualmente, Venezuela, lamentablemente posee una larga lista de problemas que la aquejan, entre ellos se encuentra la crisis hospitalaria, que diariamente afecta a cientos de venezolanos, sin distinguir sexo, edad o condicin social.

Crisis asistencial en Venezuela Existe una importante crisis en la asistencia de la salud en nuestro pas, manifestada por el fallecimiento constante en los hospitales, en sus emergencias y en sus sitios de hospitalizacin, cuando no hay equipos, materiales, medicamentos o camas donde atenderlos, cuando no hay personal suficiente para atender el gran nmero de personas que acuden diariamente en busca de la salud y cuando cada vez se hace ms evidente el deterioro de las instalaciones, como lo revela el Diario 2001 en el ao 2009. En cuanto a entrevistas realizadas, se encuentra la opinin de algunos mdicos venezolanos quienes consideran que en el pas no se le ha dado la importancia suficiente al problema que enfrentan en la actualidad los hospitales, los cuales son mayormente visitados por personas que no tiene suficiente solvencia econmica como para pagar lo que exige una clnica privada, por lo que son quienes ms sufren. El peridico Diario 2001 en el ao 2009 llev a cabo un recorrido por los hospitales ms emblemticos de la ciudad capital, entre ellos estn el Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez (Magallanes de Catia), el Hospital Dr. Ricardo Baquero Gonzlez (Perifrico de Catia), el Domingo Luciani de El Llanito, el Hospital General Miguel Prez Carreo, el Clnico Universitario; y el J. M. de los Ros, y pudo constatar que los males ms comunes que afectan a dichas instituciones mdicas son: la falta de enfermeras, las salas de emergencias a punto de colapsar, los cortes en el suministro de agua que impiden el trabajo de los laboratorios y las salas de rayos X; ascensores inservibles, falta de incubadoras, la mayora de las camas estn ocupadas por pacientes que 6

esperan por operacin. Hace falta muchos de los equipos de diagnstico, por lo que los pacientes acuden al servicio privado. El aire acondicionado no funciona, y entre otras cosas la falta de insumos de todo tipo. Como consecuencia a toda esta situacin se disminuyen las posibilidades de poder brindar una atencin integral al paciente en Venezuela, abarcando su salud fsica, mental y social.

La relacin mdico-paciente

La relacin entre el mdico y su paciente juega un papel muy importante en la prctica de la medicina y es esencial para la provisin de asistencia mdica de alta calidad en cuanto al diagnstico y tratamiento de la enfermedad. La relacin entre el mdico y su paciente es una de las bases de la tica mdica contempornea. La mayora de las facultades de medicina ensean a sus estudiantes desde un principio, an antes de que comiencen a recibir instruccin prctica hospitalaria, a mantener una relacin profesional con sus pacientes, observando su dignidad y respetando su privacidad. Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, 1. Pilar sobre el que descansa el nivel de satisfaccin de la atencin mdica. 2. Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales. 3. Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace ms de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad.

La unidad de cuidados intensivos (UCI) La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio de alta complejidad cuyo objetivo es brindar un cuidado integral a aquellas personas en condiciones crticas de salud, que fueron internados all, bien sea por un trauma , en el postoperatorio o en la agudizacin de la insuficiencia renal o de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, entre otras. (Programa de actualizacin continua para anestesilogos, tomo B-1) Muchos hospitales han habilitado reas de cuidados intensivos para algunas especialidades mdicas. Dependiendo del volumen de pacientes ingresados puede haber varias unidades de cuidados intensivos especializadas en diferentes reas de la Medicina, como son: Cuidados Intensivos Cardiolgicos o Unidad Coronaria. Unidad Postoperatoria de Ciruga Cardaca. Trasplante de rganos. Cuidados Intensivos Psiquitricos. Cuidados Postoperatorios. Aunque la mayora son Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes. Si la poblacin peditrica lo justifica, se desarrollan:

Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, que debemos diferenciar de las Unidades Neonatales cuyos pacientes se mueven en un rango estrecho de edad (desde el nacimiento hasta el da 28 de edad) conocido como perodo neonatal. Las unidades de cuidados intensivos pueden formar parte de un medio de transporte,

ya sea en aviones acondicionados como hospital, helicpteros, buques hospitalarios (usualmente integrados en cuerpos militares navales), autobuses, etc.

Criterios generales de admisin Pacientes que presentan estado agudo crtico o estn en inminencia de sufrirlo. Todos los pacientes deben ser tericamente recuperables de los problemas que motivan su ingreso a la unidad. Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero que tienen un problema que pone en riesgo su vida en forma inmediata. La UCI tiene el objetivo de corregir los problemas agudos que ponen en peligro la vida, as como detectar en forma inmediata cualquier alteracin de aquellos pacientes que estando estables, requieren vigilancia continua. Criterios generales de egreso Resolucin del problema que motiv el ingreso del paciente a la Unidad.

Imposibilidad de resolver el problema en la UCI.

Paciente en estado crtico de salud El programa de actualizacin continua para anestesilogos, tomo B-1, propone que el paciente critico es aquel que presenta alteraciones vitales de uno o ms rganos que ponen en peligro su vida y que pueden requerir ser intervenido quirrgicamente para mejorar su condicin y en muchos casos curar la causa que dio origen al mencionado estado. Los pacientes que cumplen con el criterio de estado crtico estn ubicados en diferentes reas mdicas por lo que cada criterio es diferente segn el tipo de patologa, los ms comunes son;

Neurointensivos: TEC (trauma craneoenceflico), Stroke (derrame cerebral). Enfermedades Respiratorias: TEP (tromboembolismo pulmonar), Infecciones Respiratorias. Enfermedades Cardiacas: Infarto agudo del miocardio, arritmias. Metablicas Infecciosas: Sepsias. 9

 Pancreatitis Intoxicaciones Status Convulsivo Cuidado postoperatorio: Ciruga cardiaca (reemplazo valvular, Bypass coronario)

Pacientes Quemados Pacientes de Hemodilisis

Pacientes peditricos Entre otros El punto crtico de salud puede ser medido segn la escala siguiente, la cual demuestra como este se encuentra en un nivel entre la gravedad de una situacin o enfermedad y la mortalidad. ESCALA DEL PUNTO CRTICO Mortal CRTICO Grave Moderado Leve Relacin del equipo mdico con el paciente en estado critico Las decisiones del tratamiento estn influenciadas por la preocupacin en preservar movilidad, aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente. Los temas psicolgicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente. (De los santos, 2005, p.116) La tica Mdica habr de hacer lo posible por respetar en forma escrupulosa y al mismo tiempo la autonoma, la beneficencia y la justicia. Trata la Biotica de un movimiento, un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de bsqueda de valores morales a favor de la salud y de la vida humana, de la investigacin en torno a la vida del

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hombre desde su concepcin hasta su muerte. Trata de vincular la tica con la Biomedicina, trata de humanizar la Medicina y defender los derechos del paciente. La Biotica demanda que la valoracin estrictamente tcnica de los hechos cientficos sea complementada con la estimacin de los valores acompaantes pblicos e individuales (humanos, autonmicos, sociales, etc.) o sea, que para el intensivista ser la sustitucin de la mentalidad tecnolgica de limitarse a optimizar cada parmetro tecnolgico alterado por otra actitud ms racional dirigida al logro de los objetivos de la Federacin Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva: Mantener una vida de calidad. Aliviar el sufrimiento. Evitar riesgos al paciente. Restaurar la salud. Respetar los derechos de los pacientes. Deontolgicamente la Biotica se fundamenta en cuatro principios prima fase lo que significa que deben ser respetados cuando no existen conflictos entre ellos: Beneficencia Autonoma Justicia No maleficencia

Estados de conciencia del paciente en estado crtico Coma: es un estado severo de prdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema 11

nervioso central, ictus, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes. Niveles de coma: La divisin es de acuerdo a criterios clnicos y corresponde a la reaccin por determinados estmulos. Segn la clasificacin empleada se pueden distinguir de tres a cuatro grados de coma: o Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estmulo del rgano del equilibrio intacto (vestbuloreflejo ocular) o Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos) o Tercer Grado - sin defensa, slo reflejos fugaces, falta el reflejo vestbulo-ocular, reaccin pupilar debilitada. o Cuarto Grado - sin reaccin al dolor, sin reaccin de las pupilas, falta de los dems reflejos de proteccin. Estupor: Estado de la persona que est parcialmente inconsciente debido a una disminucin de la actividad de las funciones mentales y fsicas y de la capacidad de respuesta a los estmulos. Nivel de conciencia: conocimiento de la capacidad del paciente para reconocerse a s mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer rdenes sencillas. Algunos autores, en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatra.

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E. Bermejo, 2001.

Valoracin psicolgica del paciente critico La valoracin o evaluacin psicolgica del paciente crtico va a depender de su nivel de conciencia, ya que en la realizacin del estudio del estado mental del paciente el primer eslabn es el nivel de conciencia que tenga. Como podemos observar y se ha mencionado anteriormente, el paciente en estado crtico puede encontrarse en distintos estadios dentro de los niveles de conciencia, los ms comunes son; el estado de coma, en sus distintos niveles, el estado de estupor y la somnolencia. Eso en cuanto a las alteraciones, pero tambin puede encontrarse sin alteraciones o que ya haya pasado a otro nivel y se encuentre consciente y vigil. El paciente en estado de coma, a pesar de no responder a estmulos externos, se considera importante mantener un trato delicado con l y brindarle un ambiente de

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tranquilidad puesto que se sospecha que los estmulos percibidos en ese estado de inconsciencia puedan influir en el estado emocional posterior del paciente. Igualmente en el estado de estupor, el paciente puede percibir estmulos en mayor grado y es recomendable mantener el ambiente de tranquilidad e informarles a los familiares que se refieran a l directamente, se comuniquen y tengan un trato suave, evitando las crisis de llanto y los estados emocionales intranquilos que puedan perturbar al paciente. La evaluacin psicolgica ms concreta es la que puede realizarse al paciente en estado vigil o de conciencia, todo esto despus de haber pasado la etapa crtica, pues durante la etapa la valoracin y el apoyo psicolgico principal es el que se le puede brindar a la familia.

Alteraciones psicolgicas del paciente en estado crtico Durante su estancia en la UCI, las alteraciones emocionales citadas con mayor frecuencia por los pacientes son la ansiedad, el estrs, la depresin o el denominado sndrome de cuidados intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran implicados factores como el ruido excesivo que puede dificultar el sueo y el descanso, el dolor, las medidas empleadas para la ventilacin que impiden que los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc. Adems, los pacientes suelen desarrollar un sentimiento de falta de control de s mismos, siendo las principales necesidades manifestadas la sensacin de seguridad y saber qu est pasando. Las vivencias experimentadas pueden continuar produciendo alteraciones emocionales incluso varios meses despus del alta hospitalaria llegando a desarrollar un trastorno por estrs postraumtico, lo que justifica un seguimiento con el objetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamente. Parece adecuado que el tratamiento de estos pacientes sea multidisciplinario, atendiendo tanto las necesidades fsicas relacionadas con la enfermedad, como las psicolgicas.

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Los mecanismos patognicos del sndrome/delirio UCI todava no se comprenden bien y contina siendo un problema controvertido. Sin embargo, el desarrollo del sndrome parece depender de una compleja interaccin entre los problemas psicolgicos previos de los pacientes, el trauma psicolgico infligido por la enfermedad, el estrs inducido por el ambiente y el tratamiento y cuidado de la UCI. Hewitt seala la importancia de valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso en la prevencin de estas alteraciones, ya que pueden ayudar a mantener la orientacin de los mismos durante su estancia en la UCI. Como seala Hewitt, las reacciones psicolgicas adversas experimentadas por los pacientes en estas Unidades pueden continuar causando distrs muchos meses despus del alta hospitalaria. Concretamente, pueden aparecer cambios en la personalidad, prdida de habilidades sociales, disfunciones sexuales, alteraciones en la imagen corporal, pesadillas y deprivacin de sueo, flashbacks, etc. Todo ello podra llegar a constituir un TEPT.

Aspectos psicolgicos del paciente en estado crtico. Estudio de caso A continuacin se presenta el estudio psicolgico completo de un tipo de paciente critico, el paciente quemado, es este el escogido para presentar como caso especifico por la complejidad psicolgica que presenta este paciente, el trauma, el shock fsico y psicolgico, las fases del estado crtico, las alteraciones psicolgicas y su abordaje tanto individual como familiar y social.

El paciente quemado El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperacin requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervencin en crisis debe ofrecerles a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer da, por lo que es necesario contar con los servicios de los psiclogos, capacitados para esa labor.

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Fase Aguda o Fase Inmediata En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptacin al cambio abrupto sufrido, en su paso de la salud a la situacin de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro semanas. Los sntomas fsicos presentes son: anoxia, desbalance electroltico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema por lo que el sufrimiento fsico es grave y el nivel de sufrimiento psicolgico es el mismo. En esta etapa la vctima utiliza defensas primitivas como negacin y represin, estas son usadas con el propsito de proteger al paciente de la seriedad de su situacin. Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un sndrome orgnico cerebral caracterizado por confusin, desorientacin, agitacin o apata, insomnio y pesadillas, alucinaciones y menoscabo intelectual y pueden aparecer signos neurolgicos. El delirio tiende a agudizarse en la noche y es comn en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas, debido a esto es frecuente que aparezcan sentimientos depresivos.

Fase de Convalecencia o Fase de Reintegracin En la segunda fase hay un ajuste al impacto; el peligro de muerte ha pasado y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y adems se examina la calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal mdico, enfermeras y familiares y las reacciones psicolgicas normales son: el miedo (en relacin a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento, la depresin moderada, como resultado de la prdida de funciones, del desfiguramiento y la separacin de los seres queridos. La exacerbacin de estos sntomas resulta patolgica y puede dar como resultado depresiones severas, regresiones o incluso psicosis. La mayor parte de los pacientes adultos quemados presentan sntomas patolgicos, durante la hospitalizacin. La depresin es considerada el mayor problema en la recuperacin de dichos pacientes.

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Sentimientos ms frecuentes en pacientes quemados La depresin, el enojo, hostilidad y la ansiedad. Depresin: es una respuesta esperada ante las prdidas. En estos casos las lesiones pueden conllevar prdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas estas producen ansiedad y tambin pueden generar depresin, manifestndose de muchas formas; Los pacientes pueden hablar de tristeza o expresar tristeza en su expresin facial, el apetito disminuye, hay prdida de peso, trastornos del sueo y paralelamente disminuye la actividad psicomotora sobre todo al despertar por la maana. Todas estas son seales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993). Una quemadura produce tantos cambios metablicos, que muchas veces se dificulta el diagnstico de depresin. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han progresado a una condicin depresiva, cuando la prdida causada por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los sentimientos de vala. Los autores consideran que la depresin mayor no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la prdida, sino cuando estos le dan un significado a la prdida que daa su autoestima. Los pacientes que han sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompaar a esta percepcin con culpa irracional, y autoacusaciones. La presencia de sntomas vegetativos tales como: disturbios del sueo, constipacin, disminucin del apetito, desinters sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar en una depresin; sin embargo, estos sntomas pueden estar presentes en pacientes graves como manifestacin de su condicin fisiolgica. Debe siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa, especialmente de desorden afectivo mayor. Es comn encontrar un paciente con antecedentes de depresin mayor y adems presentar sntomas depresivos por la prdida que conlleva la enfermedad o una persona que con propensin a presentar un desorden afectivo desarrolle algn grado significativo de 17

depresin. Existen algunos sntomas psicolgicos y psiquitricos que segn Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresin y el sndrome psictico, que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser propios del paciente. Los sntomas que empieza cuando el paciente est tomando drogas, usualmente desaparecen despus que dejan. Estos autores sealan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas afligidas que no han manejado las prdidas, tales como:
Persistencia de creencias acerca del suicidio; Tomando en consideracin que

comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas deben tomarse en serio.
Fracaso para obtener los recursos bsicos de supervivencia; Aunque es ciertamente

comn que este paciente se olvide de comer y encuentre dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la prdida de apetito y disturbios del sueo es un signo de serios problemas potenciales.
Persistencia del duelo o depresin persistente; Ms significativa que la duracin del

proceso de duelo es la progresin observada. Estas personas afligidas, preocupadas por las prdidas son capaces de invertir energa en sus intereses o son los sntomas de afliccin los mismos o peores que meses o aos atrs, son estos algunos de los signos que deben monitorearse.
Abuso de drogas o alcohol; El uso de estas sustancias puede producir un temporal

adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso de recuperacin

Recurrir a la enfermedad mental; Aunque muchas personas con serias enfermedades

mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para manejar la pena y el duelo, el estrs puede tambin ser difcil de manejar para personas con un precario equilibrio.

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Enojo y hostilidad: Los pacientes internos dentro de un hospital slo pierden temporalmente el control, tambin pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estn presentes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideracin ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una submedicacin. Si la clera y hostilidad es por sndrome mental orgnico, debe reconocerse y de ser posible corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales. El sndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido y debe tomarse en consideracin que ciertos medicamentos pueden producirlo tambin. Pacientes que tienen un persistente desorden psiquitrico mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto de una descompensacin psictica que se refleja en agitacin, clera y conducta paranoica, en estas situaciones los frmacos son usualmente los ms apropiados. Es probable que la clera y conducta agitada sean universales en personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia. Ansiedad: Otra emocin comn en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la persona experimenta el trauma como una situacin peligrosa, que hace surgir miedos bsicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado siete tipos de ansiedad en estos pacientes:
la amenaza bsica a la integridad narcisista

miedo a los extraos miedo a la separacin

miedo a perder el amor

miedo a perder la aprobacin

miedo a lesionar o perder partes del cuerpo

miedo a perder el control de las funciones del cuerpo Es importante destacar que al tener conciencia de su situacin y percibir que no son autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos, ansiosos o temerosos. Segn Bellak L. 1993. "la gente difiere en su habilidad y deseo para 19

aceptar el papel de paciente" (p.l99). Esta consideracin sobre la dependencia existente entre mdico - paciente, en la mayora de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que ansan dependencia y los otros que tienen miedo de ella. Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la investigacin llevada a cabo por Aguilar G. (1989). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de una Unidad de Quemados, la totalidad present TEPT. El TEPT es definido como "el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reaccin emocional". Se considera agudo si dura menos de seis meses y crnico si pasa de ese perodo.

Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica Impacto: Inmediatamente luego de la Quemadura Shock Incredulidad Despersonalizacin Retiro o Negacin: Luego del impacto inicial Supresin Represin Desconfianza Aceptacin: Luego de la negacin Apenado, Tristeza Reconstructiva: Fase final Aceptacin de limitaciones Inicia la reedificacin de su vida 20

Abordaje psicoteraputico del paciente quemado El paciente emocionalmente maduro ser capaz de aceptar de forma consciente su enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psiclogo deber concientizar al paciente de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento que se seguir con l. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la tensin puede afectar la circulacin, impedir el proceso de cicatrizacin y disminuir su comodidad (Achuer, 1993). El Dr. Arranz P., seal que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio de quemados del Hospital Docente General Calixto Garca, as como en otras unidades parecidas, necesitan atencin tanto mdica reconstructiva como psicolgica (Arranz P., 1994). Tambin es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El centro mdico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer da de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la prdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobre todo los familiares, estn en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional. La mejor prediccin del xito de la rehabilitacin es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los compaeros y los amigos. El mismo autor recomienda la tcnica de relajacin simple, las tcnicas de autocontrol, la respiracin primaria y las tcnicas de disociacin, como formas de alejamiento de su situacin, y de las cuales podra disponer cuando as lo requiera. Estas tcnicas pueden ser enseadas por personal tcnico calificado como son: psiclogos y psiquiatras. Un aspecto al que contribuyen las tcnicas de relajacin es al control del dolor. Los grados elevados de ansiedad y la atencin en el estimulo generador originan mayor percepcin del dolor. Las tcnicas de relajacin pueden contribuir no slo a disminuir la ansiedad, para as disminuir la percepcin del dolor, sino que logran potencializar los analgsicos. Con estos pacientes debe considerarse, adems, que el dolor no slo est presente en la lesin, sino que los tratamientos mdicos para las quemaduras son dolorosos. Para que la cicatrizacin tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que produce dolor en 21

el paciente. El dolor tambin se incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos. Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una vez estabilizados desde el punto de vista mdico (Blumenfleld y Schoeps, 1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicolgico de los mismos. Achuer (1993) en consecuencia, recomienda un perodo de intensa psicoterapia de la siguiente manera: Identificar para dar atencin de inmediato, al trastorno de estrs post traumtico (TSPT), el cual conlleva la evitacin de contactos interpersonales, sociales y laborales Recomienda usar tcnicas de imaginacin y visualizacin guiada Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la quemadura le ocasione. Es fundamental ensearle al paciente que detrs de su deformidad se encuentra un ser humano, esto le puede ayudar a desviar la atencin hacia l como persona. Bernstein, opina que: las manifestaciones de auto-consideracin y auto-confianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los desfigurados. La psicoterapia breve, las tcnicas de hipnosis, la relajacin y las imgenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo y a la vez tambin a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves.

El entorno del paciente en EC

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La familia Albstur M., Bacigalupo J., y sus colaboradores en el 2000 expusieron que La familia del paciente critico puede apreciarse con emociones intensas y sentimientos que no pertenecen al campo de lo cuantificable ni de lo palpable: angustia, depresin, incertidumbre, desasosiego, temores acerca del futuro de su familiar. Casi la totalidad de las familias reprimen la expresin del afecto, lo que sugiere la existencia de temor a sentir algo ms doloroso que la realidad que ya est viviendo. Es necesario que la familia tenga un perodo de tiempo determinado para adaptarse a la UCI, ya que, gran parte de las familias estn paralizadas por el miedo. Durante la estada hospitalaria, se presentan con una actitud expectante. Las personas se mantienen de pie, sin apoyo fsico, se mueven escasamente. Espontneamente forman un semicrculo donde los menos allegados al paciente quedan atrs. Siempre estn correctamente vestidos y usan tono y volumen de voz mesurados. Sin mediar acuerdo evidente, una o a lo sumo dos personas asumen el rol de interlocutores con el mdico. Estn inhibidos y tienden a no presentarse a s mismos. Los rostros son serios y cada miembro de la familia se encuentra en constante tensin. Muchos cruzan los brazos en una actitud defensiva. El ambiente de la comunicacin es distinto cuando hay optimismo, la paciente mejora o el alta es inminente. Las personas sonren, gesticulan al hablar y tienden a tener los brazos abiertos, cambian con frecuencia el ambiente de apoyo y todos los miembros miran al que habla. En general la escucha de la familia es atenta, mira al mdico, no pregunta hasta que el mdico informante da la oportunidad. A su vez la informacin impartida por el mdico tratante se maneja en un plano consciente y otro inconsciente, ya que las personas necesitan un tiempo determinado para la elaboracin e integracin de la informacin recibida del especialista, para evitar que se transite por un camino muchas veces caracterizado por impulsividad, confusin y malos entendidos. (Albstur M., Bacigalupo J., y sus colaboradores. 2000)

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Gerez J., Uzal M (2000) proponen que La familia no puede manejar sus afectos por sus miedos, por sus temores a la muerte y a la prdida de la calidad de vida, lo que se observa en 30% de las familias que reprimen sus expresiones. (P.247) Esto tiene que ver con el bloqueo emocional que produce en la familia la situacin de experiencia de vida. Los miedos, que llevan a la angustia y a la ansiedad, conllevan los mecanismos de defensa, que son los que permiten poder sostenerse y sobrellevar la situacin. La familia se percibe como espectadora, no tiene participacin en el cuidado de su familiar, el que se transforma en un ser en situacin de total dependencia de la (UCI) y sobre quien el mdico despliega sus actividades y sus poderes sin restriccin alguna.

Mecanismos de defensa Es importante mencionar que los mecanismos de defensa, manejados

inadecuadamente, llevan a dificultar la relacin con el mdico informante y con el equipo asistencial de la UCI. Cuando sucede esto, el mdico informante se ve sobre exigido por quejas y reclamaciones de los familiares, y se ve obligado a responderle a una familia que pasa a exigir explicaciones ms minuciosas, las que muchas veces slo contribuyen a aumentar la confusin y conflictos familiares.

Conflictos familiares y factores psicosociales Los posibles conflictos familiares puedes estar ligados a ciertos factores que tienen gran relevancia con la situacin actual del paciente como lo son los factores laborales, econmicos y finalmente los sociales. Estos factores son estmulos estresores tanto para la familia como para el paciente, ya que pueden presentarse situaciones no esperadas, el dinero puede acabarse, se ve en peligro la estancia en el centro hospitalario, puede verse en juego el trabajo del paciente e incluso de algunos familiares que deben cumplir roles de cuidadores, la expectativa que se tiene del estado de salud del paciente en cuestin. En cuanto a los factores psicosociales encontramos la situacin de alta, cuando el paciente y 24

sus familiares deben reestructurar su vida, bien sea ante la prdida o ante la readaptacin de la organizacin familiar, del trabajo y la sociedad.

Rehabilitacin El paciente que ha pasado por un estado crtico de salud sale de este estado a dos posibles opciones diferentes, primeramente puede alcanzar una mejora e irse de alta, siendo este caso cuando el paciente debe reestructurarse y pasar a una reorganizacin de la vida donde el mismo debe superar el evento que es considerado como traumatico y debe restablecerse a nivel cognitivo, emocional y familiar y pasar por un proceso psicoteraputico especial en caso de presentar TEPT para evitar futuras reacciones como la depresin, crisis de ansiedad o deterioro laboral, familiar y de cualquier otra rea como la sexual. En cuanto al segundo caso, tenemos la perdida, puede ser la prdida del paciente para la familia, entrando a un proceso de Elaboracin del duelo, como tambin la perdida de las funciones fsicas y mentales para el propio paciente.

Conclusiones

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Durante la estancia de un paciente en una UCI, como se pudo expresar en este trabajo, existen diferentes aspectos a considerar, primeramente la delimitacin de su estado como crtico, as como los aspectos psicolgicos que se manifiestan durante esta estancia, las fases, crisis y evolucin de la enfermedad tanto fsica como psquica, incluyendo el nivel de consciencia para as poder delimitar el trabajo que pueda realizarse. En cuanto a sus familiares pueden experimentar: estrs, ansiedad, des-organizacin, sentimientos de desamparo, confusin, preocupacin, irritabilidad, culpa, frustracin, depresin, incertidumbre, etc., siendo las necesidades bsicas manifestadas por los mismos el mantenimiento de la esperanza, confianza, la existencia de unas instalaciones apropiadas, de unos horarios de visita flexibles, apoyo psicolgico, etc. No obstante, la necesidad considerada como ms importante es la informacin, la cual debe ser adecuada, honesta, y al mismo tiempo carente de inconsistencias o contradicciones. Dadas las diferencias individuales de los familiares respecto a la cantidad de informacin deseada, sera conveniente realizar una valoracin previa que permitiese adaptar la informacin a las necesidades del destinatario. Del mismo modo, podra resultar de gran utilidad la realizacin de estudios destinados a analizar cul es el mejor momento para proporcionar la informacin y a travs de qu canales. Adems, la constatacin de diversas alteraciones psicolgicas en los familiares durante el proceso de tratamiento y recuperacin de la enfermedad crtica del paciente, llevan al planteamiento de la utilidad de una exploracin inicial del estado psicolgico de los familiares con el objetivo de detectar tanto la existencia de sntomas indicadores de una alteracin en ese momento, como de factores de vulnerabilidad que puedan predecir el desarrollo de los mismos, as como de un seguimiento en los meses sucesivos, con el objetivo de identificar las dificultades que puedan aparecer y proporcionar un apoyo apropiado, en cuya aplicacin podra resultar de gran utilidad la figura del psiclogo como miembro integrante de un equipo multidisciplinar.

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