HEMORRAGIA DIGESTIVA

Paulo Oliveira Braga

Residente de Clnica Mdica Residente de Clnica Mdica

HDA Introduo
Sangramento intraluminal que ocorre entre o esfago sup. e o ligamento de Treitz. Exteriorizao de hematmese, melena ou hematoquezia. Expressivas taxas de morbidade e mortalidade. HDA varicosa HDA no varicosa

HDA - Epidemiologia
nus elevado para o Sist. Sade; Incidncia anual de 50-150/100.000 hab.; Ocorre mais em Homens 2:1; reas de menor desenvolvimento econmico; Taxa de mortalidade entre 5-10%;

HDA Etiologia
Doena Ulcerosa Pptica
-

Maior causa de HDA (38%); Mortalidade de at 36% - Alta recorrncia; Fatores de Risco envolvidos: AINES/ H. pylori/ Estresse.

Esofagite Erosiva
-

2 causa mais comum de HDA no varicosa.

S. Mallory Weiss
-

Alcoolistas e Gestantes Vmitos excessivos.

Angiodisplasia do TGI alto

-

HDA insidiosa Anemia ferropriva.

Leso de Dieulafoy Neoplasias

HDA Etiologia
Varizes gastoesofgicas
-

Resistncia ao fluxo portal, associado ao aumento primrio do tnus vascular heptico; Formao de vasos colaterais porto-sistmicos; Freq. De 90% em pacientes cirrticos.

HDA Etiologia

HDA Quadro Clnico

Hematmese; Melena; Hematoquezia (14%); Dor Abdominal; Dispepsia; Vmitos; Sinais de Hipovolemia.

HDA Classificao de Gravidade

Baixo Risco
-

Perda < 20% da volemia (1000ml); No h alteraes hemodinmicas significativas; Tratamento em UI ou enfermarias.

Alto Risco
-

Perda > 20% da volemia; Alteraes hemodinmicas Internao em UTI.

HDA Diagnstico
1 ETAPA Confirmar HDA
-

Hematmese/Melena; Descartar falsas hemorragias; Descartar hemorragias de outros focos.

2 ETAPA Avaliar Perdas Sanguneas

-

Magnitude da perda Pequena (20%)

Presso arterial Deitado: Normal Em p: diminui 14 mmHg

Pulso Deitado: Normal Em p: aumenta 20 bpm 100-120 bpm > 120 bpm

Perda < 1000 ml

Perdas exteriorizadas/Sinais vitais e Hto.; Pode-se usar SNG;

3 ETAPA Localizar o Foco de Sangramento

-

Moderada (20 a 40%) Macia (>40%)

90 a 100 mmHg < 90 mmHg

1000 2000 ml > 2000 ml

Exames complementares.

HDA Ex. Complementares

Endoscopia Digestiva Alta
-

Melhor mtodo diagnstico; Tratamento imediato da HDA; Baixa morbidade; Realizao precoce; Second look;

Cintilografia
-

Hemcias marcadas com Tecncio; Identifica o provvel foco de sangramento (Taxas baixas - < 0,1ml/min); Baixa sensibilidade com acurcia de 80% na identificao da fonte.

Arteriografia
-

Rpida localizao; Potencial teraputico quando taxa de sangramento > 0,5ml/min; EDA no conclusiva.

HDA Abordagem Inicial

Anamnese
-

Caractersticas da Hemorragia; Sintomas Associados; Uso de medicamentos; HPP.

Exame Fsico
-

Poucos sinais especficos; Exame de nariz e orofaringe; Sinais de Cirrose/Hipertenso Portal; Toque retal.

Avaliao Laboratorial Inicial Ressucitao Hdrica

-

Ringer Lactato; Concentrado de Hemcias / Plasma Fresco Congelado Monitorizao central / Dbito urinrio

HDA Tratamento Especfico

HDA No Varicosa
Bloqueadores H2 e Inibidores da bomba de prtons; Omeprazol /Pantoprazol bolus de 80mg seguido por 8mg/h por 72h Ranitidina bolus de 50mg seguido de 50mg EV 8/8h Anlogos da Somatostatina; Somatostatina bolus de 250mcg seguido por infuso contnua de 250-500mcg cont 250Octreotide / Vapreotide bolus de50mcg seguido de 50mcg/h EV em BIC Vapreotide -

Terapia Endoscpica; Classificao de Forrest

Terapia Endoscpica Imediata

Ia Sangramento importante Ib Sangramento menor (babando) IIa Vaso visvel no sangrante IIb lcera com cogulo aderido IIc lcera com manchas de hematina III lcera com base limpa

S/ Indicao para terapia hemosttica

HDA Tratamento Especfico

HDA No Varicosa
-

Ressangramento (Escore de Rockall)

HDA Tratamento Especfico

HDA No Varicosa
-

Tratamento cirrgico

Pacientes sem sucesso no tratamento endoscpico; endosc Necessidade de mais de 6 unid. de concentrado de hemcias; unid. hem lceras de difcil acesso endoscpico; dif endosc lceras com hemorragia macia de vaso calibroso localizada na parede posterior da 1 poro maci 1 por duodenal ou na peq. curvatura gstrica; peq. g lceras profundas ou calosas.

H. pylori

recomendada a erradicao da bactria em pacientes com lcera associada. erradica bact

HDA Tratamento Especfico

HDA Varicosa
-

Medidas Gerais Anlogos da Somatostatina Anlogos da Vasopressina Profilaxia para PBE Tratamento Endoscpico

Vasopressina Infuso EV, em torno de 0,4 UI/min Terlipressina 1 a 2 mg EV em bolus 4/4h ou 6/6h

Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 7 dias Ligadura Elstica El Escleroterapia

HDA Tratamento Especfico

HDA Varicosa
-

Tamponamento com Balo

Controle do sangramento quando a terapia definitiva ser realizada post. ou no est disponvel; ser est dispon Tubo de Sengstaken-Blakemore / Tubo de Minnesota; SengstakenTubo de Linton; Linton; Alta recorrncia.

TIPS Cirrurgia de Warren (esplenorrenal distal)

Stent metlico expansivel entre as veias hepticas e a veia porta; met hep Descomprime o sistema portal.

Pacientes com boa reserva heptica; hep Qnd: Terapia endoscpica nem farmacologica forem bem-sucedidas Qnd: endosc bemSeguimento difcil dif Comorbidades associadas

HDA Concluso
- O manejo inicial de pacientes com HDA consiste na classificao do risco do paciente e na classifica estabilizao do mesmo com a ressuscitao volmica. estabiliza ressuscita volmica. - Pacientes de alto risco so aqueles com hematmese, instabilidade hemodinmica, hematmese, coagulopatia, insuficincia renal, idosos, e com mltiplas co-morbidades. Esses pacientes coagulopatia, m corequerem monitorizaro intensiva. - Terapia antisecretria com IBPs recomendada para pacientes com sangramento causado por antisecret lceras ppticas, ou naqueles em que h suspeita de sangramento por lcera cuja endoscopia p h no pode ser realizada. - Uso de eritromicina antes da EDA melhora a visualizao da mucosa. visualiza - Somatostatina e octreotide podem reduzir o risco de ressangramento e a necessidade de cirurgia, mas devem ser usadas em conjunto com terapia endoscpica e IBPs. endosc IBPs. - EDA efetiva no diagnstico e tratamento da HDA. diagn - Pacientes com lcera pptica devem ser testados e tratados para H. pylori. p pylori. - Sangramento de varizes esofgicas e gstricas uma causa comum de morbidade e esof g mortalidade em pacientes com hipertenso portal. - Pacientes com cirrose e hipertenso portal, porm sem HDA, devem passar por screening com por EDA e tratamento com betabloqueador se for identificadas varizes. - Ligadura endoscpica das varizes efetiva como profilaxia, mas na maioria dos casos deve ser endosc reservada para pacientes que no toleram profilaxia com betabloqueadores. betabloqueadores.

HDB Definio e Incidncia

Sangramento digestivo proveniente de stio localizado entre o ngulo de Treitz e o nus. Pode se manifestar na forma de sangramento oculto, melena, hematoquezia e enterorragia. Fonte mais comum: Clon (95-97%). Incidncia de HDB aumenta com a idade (diverticulose e angiodisplasia). Taxa de mortalidade de HDB macias: 10-15%

HDB Etiologia
Diverticulose
-

Fonte mais comum de HDB 40-50% dos casos; Uso de AINES aumenta o risco; Trauma estercoral; Hemorragia cessa espontaneamente em 90% dos casos; Recorrncia aumenta com o passar dos anos.

Angiodisplasias (Telangectasias, ectasias vasc., angiomas, MAV) Telangectasias, vasc.,

-

Vasos ectasiados na submucosa do TGI; Responsvel por 3-20% das HDB agudas; Incidncia maior no Clon direito; Associao com idade avanada, IRC, estenose Ao, cirrose heptica, DPOC.

Neoplasias
-

Qualquer tumor pode levar a HDB; Adenocarcinoma o maior causador de HDB de origem neoplsica;

HDB Etiologia
Divertculo de Meckel
-

Obliterao incompleta do ducto onfalomesentrico ou vitelino; Causa mais frequente de HDB significante na criana; Maioria dos pacientes com DM so assintomticos.

Condies inflamatrias
-

20% dos casos de HDB; HDB raramente o sinal de apresentao, aparecendo no curso da doena; Maioria dos episdios cessa espontaneamente ou com tratamento direcionado a sua causa; RCU presente em 8% dos pacientes com hematoquezia; Uso de AINES leses ulceradas na mucosa, jejuno e leo; Causas infecciosas E. coli, S. tiphy, CMV, C. difficile. Pacientes imunodeprimidos ou com SIDA CMV, Sarcoma de Kaposi, histoplasmose, fstulas e fissuras perianais.

HDB Etiologia
Causas vasculares
-

Principalmente em idosos portadores de comorbidades, submetidos a algum trauma com repercusso hemodinmica. Colopatia isqumica com ulcerao de mucosa e friabilidade Dor abdominal aguda e sepse. Isquemia Mesentrica aguda Episdio de hematoquezia + dor abdominal grave em paciente com doena vascular preexistente, risco de embolia arterial ou hipercoagulabilidade.

Hemorridas
-

Presentes em mais de 50% dos pacientes com HDB, porm somente em 2% a hemorragia pode ser atribuda a essas leses; Deve-se investigar o paciente visando outra fonte de sangramento; Pacientes com hipertenso portal podem desenvolver hemorragias macias por hemorridas.

HDB Quadro Clnico

Hematoquezia; Enterorragia; Melena (20%); Dor Abdominal; Anemia crnica; Sinais de Hipovolemia.

HDB Abordagem Diagnstica e Manejo inicial

Avaliao Inicial
-

Determinar a fonte potencial da HDB e a gravidade;

Dor abdominal + Diarria + Febre + HDB Doena Vascular + Instab. Hemodinmica + HDB Cirurgia Artica + HDB Uso de AINES + HDB

Historia:

Etilistas/Hepatites/Esquistossomose/Insuf. Heptica/ Hipert. Portal mais raramente HDB. Radioterapia plvica + HDB Histria Familiar de DII ou Sndromes Polipides + HDB Obstruo Intestinal + HDB Menores de 30 anos e HDB

HDA ou

HDB Abordagem Diagnstica e Manejo inicial

Ressuscitao Hdrica
Ringer Lactato; Concentrado de Hemcias Plasma Fresco Congelado -

Mensurao da perda sangunea Iniciar a reposio volmica estimada

Monitorizao central Dbito urinrio

HDB Abordagem Diagnstica e Manejo inicial

Exame Fsico
-

Cor do contedo retal Presena de fezes Presena de cogulos Presena de sangue vivo -

Identificao de cicatrizes de incises abdominais prvias; Presena de massas abdominais; Leses cutneas/orais; Exame retal

Anuscopia Visualizao de hemorridas de fissuras - Toque retal

HDB Exames Complementares

Colonoscopia
-

Melhor mtodo no PS; Deve ser realizada precocemente; Alta sensibilidade; Possibilidade Teraputica.

Retossigmoidoscopia
-

Avalia at 25cm da borda anal (rgida) e 60 cm (flexvel); Uso discutvel.

Cintilografia com eritrcitos marcados

-

Hemcias marcadas com Tecncio; Identifica o provvel foco de sangramento (Taxas baixas - < 0,1ml/min); Baixa sensibilidade com acurcia de 80% na identificao da fonte.

HDB Exames Complementares

Arteriografia
-

Rpida localizao; Potencial teraputico quando taxa de sangramento > 0,5ml/min; Colonoscopia no conclusiva.

HDB Tratamento Especfico

Angiodisplasia
-

Terapia com Sulf. Ferroso e transfuses de sangue intermitentes por 6 meses; Ablao endoscpica; Quando h sangramento ativo = Tratamento via Endoscpica + Vasopressina intra-arterial, embolizao ou resseco cirrgica. Terapia hormonal (Estrognio + Progesterona)

Diverticulose
-

Interrupo espontnea do sangramento em 80% dos casos; Embolizao Sangramento persistente ou ativo pode exigir Vasopressina intraarterial durante angiografia ou resseco em casos mais graves.

HDB Tratamento Especfico

Divertculo de Meckel
-

Essencialmente cirrgico (Diverticulectomia simples ou resseco ileal;

Colopatia por Irradiao

-

Medidas de apoio e ablao endoscpia das telangectasias da mucosa; Uso de AINES/AAS deve ser evitado.

Hemorridas
-

Alimentao rica em fibras e gua; Cirurgia.

Neoplasias
-

Depende do stio da leso, do estadiamento e das condies clnicas do paciente.

HDB Concluso
HDB definida como sangramento do TGI distal ao ngulo de Treitz e pode se apresentar de diversas formas, incluindo sangue oculto nas fezes, anemia ferropriva, melena, hematoquezia, ou sangramento agudo. As principais causas de HDB variam com a idade, gravidade do sangramento e com o stio anatmico. Em adultos, no pronto-socorro, as causas mais freqentes de HDB volumosas so a diverticulose, angiodisplasia e neoplasias. Colonoscopia efetiva no diagnstico e no tratamento da HDB. Sonda nasogstrica e EDA devem ser considerados para pesquisar se a causa do sangramento gastrintestinal alta. Colonoscopia recomendada na avaliao inicial de HDB aguda, de preferncia at 24 horas de inicio. Cauterizao e/ou injeo de vasopressina podem ser usados no tratamento de pacientes com angiodisplasia. AAS e AINEs podem estar associados com HDB. Se possvel esses agentes devem ter seu uso interrompido em pacientes com histria de HDB.

FIM