Tricomonosis

Definicin:

Es la presencia de protozoos flagelados, pertenecientes a la Familia Trichomonadidae y al gnero

Trichomonas, que parasitan el tacto digestivo o reproductor de hombre y una gran variedad de animales vertebrados e invertebrados (monos, roedores, aves, palomas, termitas y babosas) En el ser humano ocurre la infeccin por tres especies: Trichomonas vaginalis la nica con poder patgeno (Tricomonosis urogenital)-, Trichomonas tenax y Trichomonas hominis, ambas especies comensales en el aparato bucal e intestino grueso respectivamente (tabla 32-1) Biologa: Las trichomonas presentan las siguientes caractersticas morfolgicas: un citostoma, un grupo de flagelos anteriores libres, un flagelo adicional sobre el margen externo de una membrana ondulante y un axostilo prominente que generalmente emerge por el extremo posterior del cuerpo (figura 32-1) Todas las especies del gnero Trichomonas son parsitos y ninguna de ellas produces quistes; por lo tanto, solamente son conocidas en su estado de trofozoto. Se multiplican en forma asexuada por fisin binaria longitudinal, lo cual es iniciada por divisin del ncleo seguido por la separacin del citoplasma en dos organismos. Trichomonas vaginalis, protozoario de la clase Zoomastigophorea, descubierto por Donn, en 1836, cuando examinaba en su microscopio las secreciones vaginales de una mujer con vaginitis. A pesar de que este investigador continuo demostrando al parasito con otros casos con Leucorrea crnica, su accin patolgica fue puesta en duda durante muchos anos, hasta que en 1936, Hoehne insisti en la participacin de este microorganismo en los cuadros clnicos de la vaginitis, cuya sintomatologa desapareca despus de ser tratados con medicamentos adecuados. Se han descrito ms de 100 especies de Trichomonas parasitando a diferentes animales, pero solamente 3 en el husped humano: T. vaginalis, T. tenax y T. hominis, se acepta que la primera es la nica que causa enfermedad y las 2 ultimas viven en forma comensal, en la boca e intestino grueso, respectivamente.

Figura 32-1 Dibujo esquemtico de Trichomonas vaginalis

Trichomonas Hominis

Se encuentra en la materia fecal Se adquiere por alimentarse con alimentos contaminados. Afecta al intestino delgado y grueso Se diagnostica por CPS Directo o de Faust y se trata con Metronidazol.
Presenta dolor abdominal y flatulencia

Trofozoto, No posee estadio de quiste. 20 micrmetros de longitud Forma piriforme 6 flagelos, 5 de ellos anteriores Membrana ondulante larga Costa (haz de microtbulos paralelos a la membrana undulante) Trichomona Tenax

Presenta cuatro flagelos anteriores libres y un flagelo posterior. Estos flagelos se originan del complejo cineostomal; tienen aproximadamente la misma longitud y a menudo pueden estar diferenciados en dos grupos. La longitud promedio de los flagelos es de 11,1 0,39 micrmetros y puede oscilar entre 7 y 15 micrmetros. Ultraestructuralmente: constituidos por una serie de microtbulos de aproximadamente 120 nanmetros cada uno. El segmento terminal del flagelo recurrente, forma una especie de onda o curva denominada "loop", la cual es caracterstica de esta especie

T. tenax en microscopio electrnico de barrido. Se distinguen los principales organelos: -FL: Flagelos libres; -Ax: Axostilo; -MO: Membrana ondulante; -LT: Lmina terminal de la membrana ondulante.

Corte transversal de T. tenax, mostrando los principales organelos: -N: Ncleo; -GC: Grnulos de cromatina; -Ax: Axostilo; -Go: Aparato de Golgi; -FL: Flagelos libres; -MO: Membrana ondulante; -FT: Flagelo recurrente; -C: Costa; Ve: Vescula (X 35.000).

Corte longitudinal de T. tenax, mostrando los grnulos de cromatina (o hidrogenosomas): (GC). Tambin se nota la presencia de bacterias fagocitadas por las vacuolas: (B). (X 12.500).

Morfologa y ciclo biolgico

T. vaginalis es la ms grande de las tres especies que se han descrito en el hombre. Presenta cuerpo piriforme o redondeado, mide de 7 a 30 micras de largo por 4 a 15 de ancho. El rango de tamao aparentemente depende del pH y de tipo de medio de cultivo donde se desarrolle. El pH ptimo de crecimiento es de 5.5 a 5.8, sobrevive poco tiempo en secreciones vaginales de acidez extrema. En preparaciones teidas, donde se distinguen mejor sus organelos, se observa que el cuerpo del protozoo tiene una membrana ondulante, ms pequeas que las otras especies. En el citoplasma se advierte un ncleo, situado excntricamente y cromatina uniformemente distribuida. Por encima del ncleo esta el blefaroplasto de donde nacen los flagelos, uno de los cuales bordea la membrana ondulante y los otros cuatro se dirigen hacia el polo anterior de la clula. Cerca del blefaroplasto se origina el axostilo, cuyo extremo puntiagudo sobre paso el polo posterior del protozoo. En el lado opuesto a la membrana ondulante hay un citostoma que a diferencia de T. tenax y T. hominis es pequeo y poco aparente.

El ciclo biolgico T. vaginalis es directo, ya que el parasito pasa de persona a persona por contacto sexual (generalmente) aun cuando puede originarse la infeccin al usar fmites contaminados como trajes de baos, pantaletas, toallas, etc. Y se establece en mucosa vaginal, uretra femenina o masculina y prstata. Se reproduce por fisin binaria que empieza con la divisin nuclear, despus la del blefaroplasto y resto de los organelos. Finalmente se originan dos clulas hijas al separarse el citoplasma en dos porciones. No se le conoce ninguna modalidad de reproduccin sexual.

Trichomonosis vaginal Phyllum: Sarcomastigophora, organismo de una solo clula Subphyllum: Mastigophorea Clase: Zoomastigophorea Familia: Trichomonadidae Genero y especie: Trichomonas vaginalis

Epidemiologa
El protozoo tiene distribucin cosmopolita, pero la infeccin es ms frecuente en grupos de mujeres donde la higiene es deficiente, siendo el contacto sexual el mecanismo ms frecuente por el cual se adquiere el parasito. Sin embargo, los casos de tricomoniosis en nios recin nacidos, preescolares o mujeres pberes, han permitido sospechar que la infeccin tambin se adquiere en el momento del parto, por contacto con la ropa, retretes, toallas u otros objetos contaminados. La cifra promedio de frecuencia de esta parasitosis es del 25% en mujeres adultas que han sido madres y puede llegar a ser tan elevada como el 70%, aunque la enfermedad solo se manifiesta en la sexta o sptima parte de ellas, independientemente de la persistencia del protozoo. El trofozoto de la T. vaginalis tiene una resistencia relativamente alta a las condiciones ambientales externas que facilitan su diseminacin. An cuando muere rpidamente a temperaturas superiores a 40 o C, resiste hasta 5 das a 00 C. Tambin sobrevive varios das en aguas templadas. Su adaptacin en secreciones vaginales que por diferentes motivos pierden su acidez, explican la prevalencia alta del padecimiento en mujeres embarazadas. T. vaginalis carece de husped intermediario. En la transmisin sexual el hombre funciona como vector y la mujer infectada como reservorio del parasito. En el hombre sano o aparentemente sano, la infeccin flucta entre 2 y 8% en los que padecen prostatitis y uretritis no gonococcicas el ndice de infeccin se eleva de 4 a 75%. Tanto en el hombre como la mujer la frecuencia de la trichomonosis vaginal aumenta con la edad siendo mucho mas frecuente entre los 15 y 50 anos.

Patogenia
Las infecciones por T. vaginalis, cuyo inculo esta libre de otros microorganismos, produce trichomonosis vaginal. Se presenta solo cuando el parsito se asocia con otras bacterias y adems la vagina presenta condiciones anormales que facilitan su establecimiento. La hipersensibilidad del husped coadyuvara a la presencia del cuadro clnico. Algunas caractersticas intrnsecas del protozoo, como los requerimientos metablicos que varan en diferentes cepas, tambin se han relacionado con su virulencia, por facilitarse en esta forma su desarrollo en rganos genitales. La presencia del flagelo en el epitelio vaginal produce degeneracin y destruccin de las clulas, seguida de reaccin inflamatoria, constituida principalmente por polimorfo nucleares. Los cambios resultantes en los tejidos pueden ser mnimos, pero en los casos con sintomatologa se inician con una respuesta vascular que clnicamente se manifiesta por la existencia de puntos rojizos hemorrgicos y edema de la mucosa, formando placas eritematosas con la apariencia de una fresa. El edema y el infiltrado de leucocitos originan erosin y desprendimiento fcil de las clulas superficiales, constituyndose un exudado de aspecto purulento, el cual cubre extensiones considerables de la mucosa con escurrimiento al exterior. Se acepta que el parasito es el causante de atipias celulares observadas en el epitelio vaginal y el crvix, las cual van desde alteraciones en su afinidad tintoreal y modificaciones en su citoplasma, hasta distorsiones notables en su ncleo, difciles de distinguir de las que se presentan en procesos malignos verdaderos. Otras condiciones locales del tracto urogenital que adems del pH juegan papel importante en la patogenia se refieren a procesos inflamatorios o padecimientos previos y niveles hormonales particularmente estrgenos, progesterona y gonadotropinas. La trichomonosis vaginal tiene mayor incidencia en pacientes con carcinoma del crvix pero la progresin de este es independiente de la presencia o ausencia del flagelo.

Cuadro clnico
Una porcin alta de mujeres con T. vaginalis son asintomticas y cuando hay molestias pueden desaparecer espontneamente aun cuando persista el parsito. Los signos y sntomas del padecimiento son la secrecin que al principio es clara y espumosa, posteriormente adquiere aspecto lechoso o purulento; sin embargo la leucorrea suele acompaarse de prurito

y dolor dando lugar a infecciones bacterianas secundarias, insomnio, dispareunia y a veces anafrodisia. Algunas ocasiones puede haber sintomatologa del aparato urinario como disuria y nicturia. En el examen clnico se observa escoriaciones en vulva, edema y enrojecimiento de labios que sugieren afectacin de las glndulas de Skene y Bartolini. Las paredes vaginales y del crvix se ven claramente inflamadas en algunas ocasiones con reas eritematosas y puntiformes de donde se deriva la denominacin de vaginitis en fresa, ampliamente utilizadas. La presencia del parsito en el tracto urogenital del varn, pasa inadvertida con mayor frecuencia que en la mujer o las molestias son mnimas. Sin embargo en algunos casos hay uretritis, epidimitis y prurito de curso crnico.

Diagnstico
Las manifestaciones clnicas no son confiables para efectuar un diagnstico exacto y la existencia de una poblacin asintomtica hace que el diagnstico est basado en algn mtodo de demostracin del parsito. La confirmacin de la trichomonosis se efecta mediante tcnicas directas e indirectas. La sensibilidad de las diferentes tcnicas guarda estrecha relacin con el nmero de tricomonas y con el mtodo del laboratorio empleado. Los mtodos directos consisten en la demostracin de tricomonas mviles, principalmente en secrecin vaginal y son: el examen directo, el cultivo con uso de complejos medios lquidos o slidos, el cultivo celular y la inmunofluorescencia directa. En la mujer, la muestra se toma en posicin de litotoma, con la insercin de un espculo no lubricado en la vagina y por medio de una trula se aplica al fondo de saco posterior, lo cual luego es rotada en una pequea gota de solucin salina sobre un portaobjetos y examinada inmediatamente, Se puede practicar, tambin, irrigacin vaginal con 10 mL de NaCl 0.9% estril, por medio de una pipeta que luego es retirada para su cultivo o examen entre lmina y laminilla. Muestras obtenidas del introito vaginal, permiten una alternativa al examen con espculo, especialmente en mujeres embarazadas. En el hombre, tanto el diagnstico clnico como de laboratorio es dificultoso y el parsito se debe buscar en muestras de orina, de secrecin uretral, en el lquido espermtico o en secrecin prosttica obtenida por el masaje de la glndula.

Examen directo al fresco de secrecin vaginal.

Consiste en el examen de una muestra recin obtenida de secrecin vaginal colocada entre porta y cubreobjetos con el propsito de visualizar al microscopio las tricomonas mviles. Este mtodo permanece an como el ms ampliamente usado para el diagnstico de tricomonosis, por ser un procedimiento til, sencillo, rpido y de bajo costo, aunque poco sensible. Bajo las mejores circunstancias, alcanza una sensibilidad solo de un 50 a 70%. La habilidad del examen directo para detectar el parsito est directamente relacionada con el nmero de tricomonas y diagnostica principalmente aquellas infecciones sintomticas que cursan con mayor descarga vaginal y mayor nmero de T. Vaginalis. Se requeriran aproximadamente mil tricomonas por mL de descarga para un examen directo positivo. La presencia de ducha previa, en las veinticuatro horas antes, est asociada con una reduccin importante de su sensibilidad.

Examen directo al fresco de orina.

Se utiliza orina de primer chorro. Es til especialmente en pacientes de sexo masculino. Consiste en la observacin directa de la orina o del sedimento urinario obtenido por centrifugacin de la muestra a baja velocidad.

Examen directo de otras muestras.

Preparaciones de las secreciones diluidas en solucin salina isotnica, usualmente demuestran los parsitos mviles. El Papanicolaou se ha usado como medio de tamiz de bajo costo, efectivo para determinar mujeres con T. Vaginalis y que, adems, puede dar informacin adicional.

Cultivo.
Es la prueba diagnstica ms sensible para la deteccin de trichomonosis. Este mtodo debera ser incluido en la evaluacin cuando el examen directo fracasa para identificar T. Vaginalis. Tiene una sensibilidad de 97% con medio de cultivos selectivos y de 98% con cultivos celulares y detecta parsitos con inculos tan pequeos como unas cinco clulas por mL. Sin embargo, esta tcnica es costosa, difcil y no est disponible en todas partes, pero da una ventaja al diagnosticar situaciones clnicas en las cuales puede haber un bajo nmero de tricomonas, tales como la uretritis en el hombre o en estudios de hombre y mujeres asintomticos.

Inmunofluorescencia directa (IFD).

El advertimiento de anticuerpos monoclonales ha permitido el desarrollo de tcnicas de inmunofluorescencia altamente sensibles y especficas para la deteccin directa de patgenos en muestras clnicas, usando la tcnica de IFD. El aislamiento de la T. Vaginalis es ms sensible y especfico con esta tcnica que con el mtodo directo. Comparando con el cultivo, tiene una sensibilidad de 80% y se requieren alrededor de 300 tricomonas por mL para ser positivos. Se ha planteado como una alternativa til por su rapidez frente al cultivo.

Reaccin de polimerasa en cadena (PCR).

Esta tcnica ha demostrado ser til, con una especificidad de 100% y una sensibilidad para detectar T. Vaginalis de 96%. No se han demostrado reacciones cruzadas, con ADN humano y otros agentes infecciosos, incluyendo Pentatrichomas hominis y Giardia duodenalis.

Tratamiento
El Metronidazol y el Nimorazol (nitrimidazina) administrados por va oral son los medicamentos especficos que dan mejores resultados. En caso de intolerancia a dichos frmacos se pude aplicar yodo quinolenas o tetraciclinas en presentaciones vaginales. Un tratamiento complementario recomendable consiste en la prescripcin de duchas vaginales con soluciones acidas cuyo propsito es un medio con pH acido desfavorable para la vida del protozoo. El tratamiento de la trichomonosis en el hombre consiste en la utilizacin de imidasoles a dosis ms bajas que en la mujer, ltimamente se est utilizando el trinidazol con buenos resultados.

Prevencin
La higiene personal de mujer, el uso de preservativos, as como la deteccin y quimioterapia especfica de la infeccin en el hombre, puede reducir la prevalencia del padecimiento, as como el tratamiento de las o la pareja sexualmente activas, cuando se detectan a este parasito en uno de ellos. El no usar fmites contaminados como trajes de bao prestados, pantaletas toallas etc.

Glosario
Anafrodisia: Disminucin del apetito sexual Atipias celulares: Las atipias son cambios celulares que acercan a la clula a la malignizacin, son nicas o unitarias. Axostilo: Estructura rgida de posicin axial que constituye el sostn de algunos protozoos flagelados. Blefaroplasto: Pequeo corpsculo intracelular situado por lo general cerca de la membrana que da origen a un flagelo y rige su movimiento. Cosmopolita: adj. (Ecol.) De especies animales y vegetales aclimatadas a todos los tipos de clima y que tienen una distribucin muy amplia. Dispareunia: Coito doloroso en la mujer por motivos orgnicos o psquicos. Epidimolisis : trastorno hereditario que provoca el desarrollo de ampollas en la piel como respuesta a una lesin menor. Fmites: m. (Patol. general) Cualquier objeto o sustancia inanimada capaz de transportar agentes infecciosos. Glndulas de Bartholino: son dos glndulas secretoras, diminutas, situadas a cada lado la apertura de la vagina, normalmente no son visibles. Inocular: Introducir una sustancia en un organismo. Nicturia: Emisin de orina durante la noche; es un signo clnico importante cuando obliga a levantarse varias veces en la noche. Prurito: Picor; sensacin particular que incita a rascarse. Trula: Trozo de algodn de forma circular

Banco de preguntas
1. Qu es la Tricomonosis? Es la presencia de protozoos flagelados, pertenecientes a la Familia Trichomonadidae y al gnero Trichomonas. 2. Existen mas de 100 especies de trichomonasis, pero cules son las que como husped solo tienen al hombre? R: T. vaginalis, T. tenax y T. hominis, se acepta que la primera es la nica que causa enfermedad y las 2 ultimas viven en forma comensal, en la boca e intestino grueso, respectivamente. 3. Cmo se transmite: T. Vaginalis, T. Hominis y T. Tenax? T. Vaginalis, transmisin sexual, ropa hmeda T. Hominis, alimentos contaminados T. Tenax, contacto directo 4. Qu especie de las Trichomonas produces quistes? Ninguna. 5. Morfolgicamente como es la T. vaginalis? La T. vaginalis es la ms grande de las tres especies que se han descrito en el hombre. Presenta cuerpo piriforme o redondeado, mide de 7 a 30 micras de largo por 4 a 15 de ancho. El rango de tamao aparentemente depende del pH y de tipo de medio de cultivo donde se desarrolle. 6. Cmo es la resistencia del trofozoto de T. vaginalis con respecto a la temperatura? Tiene una resistencia relativamente alta a las condiciones ambientales externas que facilitan su diseminacin. Aun cuando muere rpidamente a temperaturas superiores a 40 o C, resiste hasta 5 das a 00 C. Tambin sobrevive varios das en aguas templadas. Su adaptacin en secreciones vaginales que por diferentes motivos pierden su acidez, explican la prevalencia alta del padecimiento en mujeres embarazadas. 7. Mencione alguna caracterstica intrnseca del protozoo. R: Los requerimientos metablicos que varan en diferentes cepas, tambin se han relacionado con su virulencia, por facilitarse en esta forma su desarrollo en rganos genitales. 8. En un examen clnico, qu se observa? En el examen clnico se observa escoriaciones en vulva, edema y enrojecimiento de labios que sugieren afectacin de las glndulas de Skene y Bartolini. Las paredes vaginales y del crvix se ven claramente inflamadas en algunas ocasiones con reas eritematosas y puntiformes de donde se deriva la denominacin de vaginitis en fresa, ampliamente utilizadas. 9. En qu consiste el mtodo de diagnostico para confirmar la T. vaginalis? Consiste en el estudio microscpico de las secreciones para demostrar al flagelado movindose activamente, mediante el examen directo en fresco, que deber tomarse de preferencia por la maana y antes del aseo

vaginal y en hombre mediante obtencin de la primera secrecin proveniente de la uretra o por masaje prosttico. 10. Qu demuestran los mtodos directos? Demostracin de tricomonas mviles, principalmente en secrecin vaginal 11. Explica el Examen directo al fresco de orina: Se utiliza orina de primer chorro. Es til especialmente en pacientes de sexo masculino. Consiste en la observacin directa de la orina o del sedimento urinario obtenido por centrifugacin de la muestra a baja velocidad. Bibliografa Parasitologa Mdica, stima edicin, Mndez Editores Mxico DF, Dr. Jorge Tay Zavala