FISIOPATOLOGIA DA DOR

Mario Luiz Giublin Clnica de Dor do HC - UFPR

DOR
PREVALNCIA
AUMENTO DA SOBREVIDA 1940: 38,5 anos 1990: 66,3 anos 2010: 70,6 anos
AUMENTO DA SOBREVIDA TRAUMAS

AUMENTO DA SOBREVIDA - DOENAS

Pesquisa Nacional sobre Dor Neuroptica

Prevalncia de Dor Crnica Brasil - 2002 Dor crnica 1m 3m 6m Dor neuroptica 1m 3m 6m
Dr. Edson Duarte Moreira Jr. FIOCRUZ -BA

7,1% 6,6% 6,0% 4,4% 4,2% 4,0%

DOR
UM ESTADO DE ALMA. UMA EXPERINCIA OPOSTA AO PRAZER
ARISTTELES

DOR
uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada com uma leso tecidual real ou potencial, ou descrita em tais termos
I.A.S.P. 1979

Classificao da dor
DOR AGUDA DOR CRNICA

DOR AGUDA
Curta durao Funo de alerta Leso tecidual Reaes de defesa Neurovegetativas

Ansiedade Diagnstico Fisiopatologia Tratamento

DOR CRNICA
Durao Maior Doena Incapacidade Sofrimento Depresso Diagnstico Sensibilizao

Resoluo

Perodo de tempo transcorrido at Resoluo

<1 ms

>3 meses

Geralmente < 3 meses Funo Protetora/ Dor de Alarma Frequentemente resulta de leso tecidual Frequentemente auto-limitada

Dor superior a 3 meses, contnua ou Usualmente no exerce funo protetora3 Dor que persiste aps a resoluo da Afeta a sade e a qualidade de vida3 Pode ser considerada como uma doena
por si s condio causal recorrente2

identificvel que, ao ser resolvida, resulta em desaparecimento da dor

1. Cole BE. Hosp Physician. 2002; 38: 23-30. 2.Turk and Okifuji. Bonicas Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

 Experincia sensitiva e emocional desagradvel associada ou descrita em termos de leso tecidual IASP 1979 SENSIBILIZAO Perifrica AGUDA mediadores inflamatrios
ALERTA
inflamao neurognica ativao SNNVS

Central

DOR
CRNICA
SOFRIMENTO INCAPACIDADE

fosforilao canais inicos neurotransmissores retrgrados neuroplasticidade

SUPRESSO
Perifrica
receptores morfnicos

Central
sistema supressor de dor

DOR
DOR POR NOCICEPO
MECANISMOS PERIFRICOS ESTIMULAO PERSISTENTE DOS NOCICEPTORES

DOR NEUROPTICA
LESES DO SISTEMA NERVOSO PERIFRICO OU CENTRAL

DOR POR NOCICEPO

Mecanismo Perifrico
Nociceptores Mecanorreceptores Termonociceptores Polimodais Vias Perifricas Tipo A delta e C

Via de Conduo do Estmulo Nociceptivo

Dor
Estmulo Caudorrostral Modulao Rostrocaudal Corno Posterior da Medula Espinal Trato Espinotalmico Gnglio da Raiz Sensitiva

Nervo Perifrico Nociceptores perifricos

Tipos de Dor
SNC Fase 1 Leso persistente Fase 2 Inflamao anormal Fase 3 Leso do sistema nervoso
Cervero & Laird 1991 Phisiol. Sci 6. 268. 273

DOR breve

LESO LESO
Linfcitos Linfcitos Neutrfilos Neutrfilos Macrfagos Macrfagos Mastcitos Mastcitos Fibroblastos Fibroblastos C. Schwann C. Schwann citocinas citocinas neurotrofinas neurotrofinas eicosanides eicosanides histamina histamina serotonina serotonina

bradicinina bradicinina prostaglandina E22 prostaglandina E leucotrienos leucotrienos tromboxana tromboxana interleucinas interleucinas f. ativ. plaquetria f. ativ. plaquetria f. necrose tumoral f. necrose tumoral histamina histamina 5HT 5HT H+ H+ ATP ATP

AFERENTE AFERENTE PRIMRIO PRIMRIO

morfnicos morfnicos Elementos Elementos inflamatrias inflamatrias e reparadores e reparadores

Neuropptides Neuropptides
substncia P substncia P calcitonina (CGRP) calcitonina (CGRP) neuroquinina A e B neuroquinina A e B

catecolaminas catecolaminas eicosanides eicosanides

SNNVS SNNVS

Fosfolpides de membrana
Traumatismo

Fosfolipases
Ativao de receptores por substncias algiognicas ou traumatismo NDGA 5 Lipooxigenase 15 Lipoxigenase 12 Lipoxigenase

Corticosterides

cido Araquidnico Ciclooxigenase AAINEs

ENDOPERXIDOS

LTB4

8R 15SDIHETE*

PGE2 PGI2 PGD2 PGF2 Tx

LEUCOTRIENOS

PROSTAGLANDINAS

Fosfolipdeo Fosfolipase A2

AGRESSO AGRESSO
c. Aracdnico c. Aracdnico
COX--1 COX 1

Estmago Plaquetas Rim

COX -2 COX -2 PGs

Macrfago PMN Endotlio Induzida

PGs

Constitutiva Hormonal

Induzida Dor e Inflamao

LESO TECIDUAL

REAO INFLAMATRIA

AFERNCIA NOCICEPTIVA

SENSIBILIZAO DA VIA DOLOROSA

Mecanismos Perifricos
Estmulo Lesivo
Nociceptor H.Primria

SENSIBILIZAO

Macrfago

MEDIADORES PGE PGI TNF IL

Fibra A

+
SG

Fibra A C

crtex sensitivo-motor giro do cngulo ncleos da base ncleos talmicos especficos hipotlamo substncia cinzenta periaqedutal mesenceflica formao reticular do tronco enceflico ncleos talmicos inespecficos

trato espino e espinorretculotalmico trato ps-sinptico do funculo posterior aferente primrio

corno posterior da substncia cinzenta da medula espinal

DOR - DIMENSES DIMENSES

Sensitiva - discriminativa (neoespinotalmico) Afetiva - motivacional (palioespinotalmico + espinorreticulotalmico)

Cognitiva - avaliativa crtex enceflico

Via de Conduo do Estmulo Nociceptivo

Dor
Estmulo Caudorrostral Modulao Rostrocaudal Corno Posterior da Medula Espinal Trato Espinotalmico Gnglio da Raiz Sensitiva

Nervo Perifrico Nociceptores perifricos

DOR POR NOCICEPO Mecanismo Medular Vias no SNC Modulao Espinhal Sensibilizao Central

 Neurotransmissores

retrgrados
Fosforilao

de canais inicos

Regulao ascendente de

receptores de membrana

sensibilizao central

Alodnea Hiperalgesia secundrias

SISTEMA MODULADOR DESCENDENTE

Estimulao eltrica

Crtex somatossensorial SCPA Hipotlamo Tlamo

ANALGESIA PROFUNDA

INIBIO DESCENDENTE

SCPA

Peptdeos Receptores opiides

Bulbo ventromedial rostral BVMR Funculo dorso lateral Corno dorsal medular

SISTEMA MODULADOR DESCENDENTE

Ativado:

Stress Doenas Comportamento Dor

FACILITAO DESCENDENTE Estimulao eltrica ou qumica

BVMR Bulbo ventromedial rostral Facilitar a transmisso nociceptiva espinhal Funculo ventrolateral

SISTEMA MODULADOR DA DOR SISTEMA MODULADOR DA DOR

TRONCO ENCEFLICO

Encefalinas Endorfinas Serotonina Noradrenalina Substncia P Calcitonina

Glutamato Aspartato
Acetil-colina Dopamina Histamina Neurotensina

CORNO POSTERIOR DA MEDULA ESPINAL

Neurotensina Encefalinas Adenosina Gaba Vasopressina Serotonina Glicina Noradrenalina Dopamina Somastostatina Calcitonina (CGRP) Substncia P

NOCICEPO NO SNC
Modulao Neuroplasticidade da ME Influncias descendentes Supra espinhais Ativados por estmulos Nociceptivos Comportamentais e Ambientais

MEIO AMBIENTE MEDULA ESPINAL E NCLEO DO TRATO ESPINAL DO NERVO TRIGMEO

FORMAO RETICULAR TLAMO INESPECFICO HIPOTLAMO SISTEMA LMBICO

COGNIO EMOES MOTIVAO

TLAMO VENTROBASAL

NEOCRTEX

EFETORES neurovegetativos, neuroendcrinos, neuroimunitrios, comportamentais

DISCRIMINAO

reaes neurovegetativas, neuroendcrinas, neuroimunitrias, agressividade

PERCEPO CONSCIENTE PERCEPO

COMPORTAMENTO MOTOR

COMPORTAMENTO

Exemplo de Dor Nociceptiva:

Osteoartrite de Joelho
Percepo da dor

Impulso caudorrostral

Modulao rostroaudal

Leso tecidual

Nervo perifrico

Ativao dos nociceptores locais

Definio de Dor Neuroptica

Dor

devida uma leso ou disfuno do sistema nervoso (perifrico-central)

Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 1986

Dor

que surge como consequncia direta de doenas que afetam o sistema smato-sensitivo
Definio de Dor pelo IASP

http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728

Mecanismos Envolvidos na Gnese Sintomas da Dor Neuroptica

Mecanismos Perifricos:
Leso direta dos axnios
Hiperatividade dos nociceptores aferentes primrio por meio de descargas ectpicas automticas

Leso ou desaparecimento de fibras nervosas

Aumento na produo de fatores trficos e neuropeptdeos que leva a hipensensibilidade dos axnios

Leso de fibras sensitivas

Diminuio de estmulos tteis e proprioceptivos favorece a entrada de sinais nociceptivos
Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor neuroptica. Rev. Med. So Paulo. 78 (2pt): 53-54. 1999

Mecanismos Envolvidos na Gnese dos Sintomas da Dor Neuroptica

Mecanismos Centrais: Sensibilizao central
O aumento da atividade dos nociceptores sensibiliza neurnios do corno posterior da medula espinal Disparo espontneo de neurnios do corno posterior Reorganizao da conectividade sinptica
Leso nervosa leva atrofia de terminaes das fibras C. Os terminais de fibras A do CPME brotam em direo s sinapses livres, ampliando o campo de recepo do estmulo nociceptivo.

Desinibio neuronal
Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor neuroptica. Rev. Med. So Paulo. 78 (2pt): 53-54. 1999

Os impulsos excitatrios e inibitrios descendentes sobre o CPME. Os neurnios do CPME podem disparar espontaneamente.

Fisiopatologia Clssica da Dor Neuroptica

Mecanismos Perifricos

Neurnios perifricos (hiperexcitabilidade) Mecanismos Centrais Perda da Inibio Descargas Anormais

Hiperexcitabilidade do Sistema Nervoso Central (sensibilizao central)

Impulsos nervosos normais que conduzem dor

Percepo da Dor

Leso Tecidual Modulao rostrocaudal Input caudorrostral

Fibra nociceptiva aferente Medula espinal

Descargas Ectpicas
A hiperatividade induzida pela leso do nervo devida a alteraes funcionais dos canais inicos

Percepo da Dor

Leso nervosa Descargas ectpicas Modulao caudorrostral Input rostrocaudal

Fibra nociceptiva aferente Medula espinal

Perda dos controles inibitrios

A perda de modulao rostrocaudal causa dor exagerada devido ao Percepo de desbalano entre sinais caudorrostrais dor exagerada e rostrocaudais

Estmulo nociceptivo

Perda da modulao rostrocaudal

Estmulo caudorrostral

Fibra nociceptiva aferente

Medula espinhal

Sensibilizao Central
Logo aps a leso do nervo, o aumento na atividade neuronal no corno posterior da medula espinal pode induzir sensibilizao central Leso nervosa Modulao rostrocaudal Percepo da Dor Estmulo caudorrostral

Fibra aferente nociceptiva As descargas anormais induzem sensibilizao central Estmulo ttil Modulao rostrocaudal Percepo da Dor (alodnea) Estmulo caudorrostral

Fibra ttil intacta

Exemplo de Dor Neuroptica:

Leso do Nervo Ulnar aps uma fratura

Nervo Ulnar

Exemplo de Dor Neuroptica:

Leso do Nervo Ulnar aps uma fratura
Percepo da Dor

Trauma que gera uma leso nervosa

Impulso caudorrostral

Modulao rostrocaudal Impulsos gerados dentro do Nervo Ulnar

Medula espinal

Leso
Nociceptores perifricos

Manifestao Clnica da Dor Neuroptica

Espontnea:
Contnua Paroxstica

Induzida:
Hiperalgesia: Reao exagerada / desproporcional a estmulos habitualmente Dolorosos Hiperpatia: Reao exagerada a estmulos lgicos intensos ou repetitivos aplicados em regies hipoestsicas Alodnea: Sensao dolorosa ou desagradvel deflagrada por estmulos trmicos ou mecnicos habitualmente no dolorosos

Queixas Apresentadas pelos Pacientes: Dor intensa

Em queimao ou ardor Em pontada, facada Com choques eltricos Parestesias (formigamento)

Sintomas Concomitantes Significativos

Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001; 5: 379-389

Diagnstico de Dor
Mecanismos Geradores Nociceptivos Experincia Subjetiva Sensao Comportamentos Observados Motores

Neurognicos

Cognio

Verbais

Psicognicos

Emoo

Fisiolgicos

Fatores Ambientais Familiares Sociais

Passados/Presentes Culturais

Sisqu MM, Boureau F. Psychological aspects of pain. Soins. 1997 Apr;(614):9-11.

Dor neuroptica
Sndrome
Dor Neuroptica

Sintomas Fisiopatologia

Dor espontnea

Dor desencadeda por estmulos (evocada)

Mecanismos

Metablicas Isqumicas

Traumticas Txicas Infecciosas Imunolgicas Leso nervosa

Etiologia

Hereditrias Compressivas

Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management.Lancet. 1999 Jun 5;353(9168):1959-64. Review.

Tipos de Dor

Reaes FISIOLGICAS adequadas a estmulos dolorosos

Reaes INADEQUADAS resultantes de leso ou alterao funcional direta do Sistema Nervoso

International Association for Study of Pain. 2007 http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain

Tipos de Dor

Exemplos

Dor resultante de inflamao Traumatismo Osteoartrite Dor visceral Dor ps-operatria

Neuropatia Perifrica

Exemplos Neuralgia ps-herptica Neuralgia do trigmio Neuropatia diabtica Neuropatia ps-traumtica Neuropatia ps-cirrgica

Neuropatia Central

Dor ps-AVC (sndrome talmica) Dor mieloptica (Leso da Medula

Espinal)

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999; 11-57

Coexistncia de dor Nociceptiva e Neuroptica

Exemplos Cervicobraquialgia e Lombociatalgia Radiculopatia cervical, torcica e lombar Dor Oncolgica Neuropatia Compressiva (ex. Sndrome do tnel do carpo)

Exemplo de Dor Mista:

Hrnia de Disco, Radiculopatia e Dor Lombar
Ativao dos nociceptores perifricos (componente nociceptivo) Hrnia de Disco

Vrtebra lombar Compresso e inflamao da raiz nervosa (componente neuroptico)

Exemplo de co-existncia: Hrnia de Disco, Radiculopatia e Dor Lombar

Dor em pontada e ou queimao na pele Paciente com Dor Neuroptica E Dor Nociceptiva Mista

Dor constante e latejante na regio lombar

Leso

Ativao dos Nociceptores Regionais

Descargas ectpicas oriundas da leso da raiz nervosa

DOR - FISIOPATOLOGIA LESO NO SIGNIFICA DOR

23% dos traumatizados no PSHCFMUSP no apresenta dor durante a admisso

DOR FISIOLGICA DOR PATOLGICA sensibilizao

alodnea, hiperalgesia

desaferentao
hiperpatia, alodnea psquicas sociais

Dor total
fsicas

espirituais

Fatores envolvidos na apresentao da dor apresentao

Ingesto de drogas

Problemas conjugais Desgostos, perdas pessoais Desajustamento social histria de traumatismo Recompensas pessoais ou doena Recompensas financeiras Depresso Anormalidades da personalidade

Expresso do sofrimento

Problemas familiares

DOR REFERIDA

Facilitao Somao Projeo

COMPORTAMENTO DOLOROSO

SOFRIMENTO

DOR
NOCICEPO

Tratamento da Dor
Remoo das causas

Melhora do sofrimento: fsico / mental Melhora da qualidade de vida: fsica / mental / social Profilaxia de complicaes: Opiides Fortes AINES Adjuvantes, Reabilitao Psiquiatria/Psicologia * Opiides fracos AINEs Adjuvantes, Reabilitao Psiquiatria/Psicologia *

NC funcional Opiides, AINEs Adjuvantes, Reabilitao Psiquiatria/Psicologia * Bloqueios Anestsicos (s/n) Procedimentos Neurocirrgicos Funcionais

AINEs Adjuvantes Reabilitao Psiquiatria/Psicologia*

Escala Modificada da Dor Oncolgica *Suporte Sade Mental

Seleo do Tratamento Adequado

Analgsicos AINEs / Esterides Opiides Psicotrpicos Estimulao SNP ou SNC Interrupo de vias Opiides Psicotrpicos Anticonvulsivantes Estimulao SNP ou SNC Interrupo de ncleos/vias Psicoterapia Psicotrpicos Psicocirurgia

Dor por Nocicepo

Dor Neuroptica

Dor Psicognica

Prevalncia de Dor Neuroptica nos EUA

*Assume-se que 1 de cada 10 pacientes com dor de coluna tem um componente de dor neuroptica Considera-se que os estimados so conservadores obs
Bennett GJ. New frontiers in mechanisms and therapy of painful peripheral neuropathies. Acta Anaesthesiol Sin. 1999 Dec;37(4):197-203.Links

Polineuropatia Simtrica

Apresentao mais comum da neuropatia diabtica perifrica Predomina na regio distal das extremidades Sintomas, sinais:

Dor Parestesia/Disestesia Comprometimento da sensao vibratria

Primeira - linha Antidepressivos (tricclicos e inibidores duais da recaptao da NA / 5HT) Inibidores dos canais de clcio 2- Lidocaina tpica Segunda - linha Tramadol Opiides Terceira - linha Antiepilpticos, outros Antidepressivos, Antagonistas dos receptores NMDA, Mexiletina , Capsaicina, Canabinides.

Robert H Dworkin.. AlecB. OConnor, Miroslav Backonja,john T. Farrar;,NannaB. Finnerup , TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser, Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae, Russel K. Portnoy, Andrew S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S Wallace.

Medicaes para tratar a dor neuroptica

Sensibilizao central Gabapentina Lamotrigina Ca2+ Levetiracetam Oxcarbazepina Pregabalina Dextrometorfano Cetamina Metadona Memantina Vias inibitrias rostrocaudais (receptores NE/5HT, opiides) Agentes adrenrgicos alfa Opiides ISRNs ISRSs 1. Perifricos 2. Sensibilizao central Tramadol 3. Vias inibitrias ADTs

NMDA

Mecanismos perifricos
Carbamazepina Lamotrigina Lidocana Oxcarbazepina Topiramato ADTs

Na+

NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato; ISRN: ihibidor seletivo da recaptao de noradrenalina; ISRS: inibidor seletivo da recaptao de serotonina; ADT: antidepresivos tricclicos

Nmero necessrio para tratar na dor neuroptica perifrica

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305. Epub 2005 Oct 6. Review.

HC