INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.

Las indicaciones para la amigdalectoma se han mantenido siempre en debate, estando relacionadas a lo largo de los tiempos con los conceptos cambiantes sobre la funcin de estos rganos en la fisiologa y patologa humanas. Estos cambios de criterio, a veces nada cientficos, suponen un legado de informacin errnea procedente del pasado que gravita sobre padres y mdicos, influyendo considerablemente a la hora de tomar decisiones. Hoy la amigdalectoma es una prctica razonable realizada con criterios de indicacin. Como gua de las indicaciones quirrgicas que aqu se exponen, hemos seguido fundamentalmente el estudio del Hospital Infantil de Pittsburgh, dirigido por Paradise y Bluestone, controlado y prospectivo, realizado en 1977, por ser considerado el ms importante realizado hasta la fecha al respecto. En cada indicacin de amigdalectoma se ha de diferenciar las que se consideran indicaciones absolutas y las que se consideran indicaciones slo beneficiosas.

EDAD. Slo muy selectivamente alguna de las indicaciones pueden ser aplicadas a nios por debajo de los 3-4 aos de edad, o con menos de 12 kg de peso (volumen de sangre un litro), ya que la hemorragia relativa que conlleva la intervencin es importante por debajo de esa edad y ese peso. El volumen total de sangre del cuerpo humano no supera a esa edad un litro, por lo que el riesgo de hipovolemia es grande. La necesidad de obtener un desarrollo adecuado del sistema inmunolgico tambin aconseja no realizar la intervencin antes de los tres aos.

TAMAO. La obstruccin mecnico-obstructiva fundamentalmente respiratoria que produce la hipertrofia amigdalar ha sido de siempre una de las indicaciones clsicas y persiste ahora ms que nunca, suponiendo en el momento actual casi el 90% de las indicaciones de amigdalectoma. En el nio normalmente ser indicacin de adenoamigdalectoma y el obstculo mecnico que puede producir la hipertrofia amigdalar depender a su vez del tamao de la orofaringe/boca del nio, y se ha de valorar no durante los ataques de FA aguda en que estn las amgdalas inflamadas, sino en condiciones normales.

Absolutas. - Cuadros obstructivos respiratorios de vas altas producidos por hipertrofia del tejido adenoamigdalar. Se considera indicacin quirrgica absoluta cuando el grado de hipoventilacin llega a producir hipoxia, dficit respiratorio pulmonar crnico, hipertensin pulmonar, o cor pulmonale agudo.

- Apnea obstructiva de sueo. Ante un cuadro de SAOS confirmado polisomnogrficamente, si la causa obstructiva reside en la hipertrofia amigdalar o adenoamigdalar, la indicacin quirrgica es absoluta, aunque existan otras causas de SAOS asociadas, como obesidad, dficit de tono muscular, etc. Como se expone en el tema de las Roncopatas, si bien el diagnstico de SAOS exige un estudio de polisomnografa objetivando paradas respiratorias de 10 segundos de duracin y por lo menos 30 veces en una noche, en el nio, en la prctica es suficiente la observacin de las pautas de sueo: roncador con apneas, intranquilo, frecuente enuresis y los sntomas clnicos de somnolencia diurna, crecimiento insuficiente, pecho hundido y, en casos extremos, cor pulmonale. La apnea de sueo en los nios puede producir: muerte sbita nocturna, secuelas neurolgicas, complicaciones cardacas (cor pulmonale), deformidades torcicas y de desarrollo (alteracin en la secrecin de la hormona del crecimiento por perturbacin de la estructura del sueo). Otras secuelas de la misma, de menos importancia, son: dificultad escolar, enuresis nocturna y retraso estato-ponderal. - Alteraciones en la deglucin y el habla. La hiperplasia amigdalar y adenoidea pueden interferir en la fase farngea de la deglucin produciendo disfagia para los slidos. Ms raramente llega a interferir con el cierre velofarngeo, produciendo incluso disfagia para lquidos, caracterizada por el reflujo nasal de lquidos. Este tipo de disfagia suele ir asociada a rinolalia e hiponasalidad. La dificultad deglutoria puede llega a interferir en el estado nutritivo y de desarrollo somtico. Esto ocurre en nios con hipertrofia amigdalar y boca anatmicamente pequea. Se considera indicacin de amigdalectoma que puede ser, absoluta o beneficiosa, segn el estado de desnutricin, si bien se han de considerar previamente las consecuencias que puede conllevar la formacin de un espacio excesivo en la faringe. - Desarrollo dentofacial anmalo. Se ha postulado que la obstruccin nasal crnica producida por la hipertrofia adenoamigdalar predispone en algunos nios a un desarrollo dentofacial anormal. Ocurre que para compensar la ausencia de paso areo nasal, el nio tiene que respirar por la boca mantenindola entreabierta con la lengua y la mandbula propulsadas hacia abajo, lo que da lugar a que la cara crezca ms en sus dimensiones verticales (cara alargada), aumentando el ngulo gonial. La ausencia de contacto entre el dorso de la lengua y el paladar hace que ste crezca abovedado y estrecho lo que tiene ms tarde como consecuencia una falta de espacio para el crecimiento normal de los dientes. Si bien esta relacin entre el sndrome de cara alargada e hipertrofia adenoamigdalar claramente existe, no estn bien establecidas las relaciones causa efecto. En tanto no haya estudios ms concluyentes al respecto, el ORL debe de examinar la hipertrofia adenoamigdalar en cada caso remitido por el ortodoncista y valorar si hay indicacin quirrgica. - Neumonas obstructivas o por aspiracin.

Beneficiosas: - Alteraciones de la voz: como se acaba de mencionar, la hipertrofia adenoamigdalar puede producir rinolalia e hiponasalidad. Esta indicacin se considera

slo como beneficiosa cuando el trastorno del habla se presenta en nios mayores de 6 aos con un marcado timbre de voz faringolarngeo. Es indicacin absoluta cuando se asocia a un trastorno importante de la deglucin.

INFECCIONES RECURRRENTES. Las infecciones recurrentes o de repeticin, siendo hace unas dcadas la principal indicacin de amigdalectoma ante la ausencia de herramientas teraputicas ms eficaces, por lo que con menos frecuencia que antao sigue siendo una indicacin cuando el tratamiento mdico conservador no consigue controlar los episodios recurrentes de FA se plantea el quirrgico. Los episodios infecciosos deben cumplir criterios clnicos de FA, pues ocurre que bajo un control directo, los nios presentan menos infecciones reales que las referidas por sus padres. No se debe tomar una decisin quirrgica por los datos suministrados por los padres, y, a veces, ni por los referidos por el mdico, ya que pueden confundirse rinofaringitis agudas o resfriados comunes con episodios de faringoamigdalitis aguda. La FA ha de estar bien diagnosticada: adecuada observacin clnica, fiebre mayor de 38, adenopatas cervicales dolorosas, exudado amigdalar y extraordinariamente cultivo de estreptococo beta hemoltico del grupo A. Para aplicar este criterio quirrgico se ha de tener adems certeza de que los episodios han sido tratados con antibioterapia adecuada, siempre que hayan sido producidos de forma comprobada o sospechada por Estreptococo beta hemoltico A. Se han de valorar igualmente la intensidad de los cuadros y su repercusin en el estado general, no considerndose criterio quirrgico cuando los cuadros infecciosos son de una intensidad moderada. Con una adecuada terapia farmacolgica y adecuados consejos de prevencin se reducirn mucho el nmero de esta indicacin quirrgica por infecciones repetidas, pudiendo establecerse un perodo de espera para ver la evolucin. Nunca es considerada como una indicacin absoluta, pero en nmero de casos es la principal indicacin.

Beneficiosas. - Amigdalitis de repeticin. El nmero de episodios anuales para considerar cuando es el momento apropiado de la indicacin quirrgica sigue siendo controvertido: siempre por encima de tres/ao. A pesar de escasez de evidencia emprica, si que hay un cierto nivel de consenso generalizado entre profesionales de diversas Sociedades Cientficas en torno a establecer recomendaciones para esta indicacin, si bien existe entre ellos una cierta controversia en cuanto a la gravedad y frecuencia en la repeticin de las infecciones. La Sociedad Americana determina la indicacin por: siete episodios en un ao, cinco episodios por ao en dos aos consecutivos, o tres episodios por ao en tres aos consecutivos. Tampoco es unnime el criterio de considerar esta indicacin como absoluta o slo beneficiosa.

Se trata de extirpar las amgdalas cuando han perdido ya parte de sus funciones inmunitarias para convertirse en foco sptico infeccioso. - Infecciones farngeas agudas desencadenantes de cuadro convulsivo febril por lo menos en dos ocasiones. - Amigdaltis hemorrgica. Se trata de pacientes cuyas amgdalas presentan vasos prominentes en superficie que sangran de forma repetitiva con facilidad particularmente en las infecciones agudas. Son pequeas hemorragias que ceden bien a la cauterizacin. Pueden llegar a producir anemia. Cuando las cauterizaciones se toleran mal por parte del paciente puede plantearse la indicacin de una amigdalectoma. - Linfadenitis cervical anterior crnica que persiste como mnimo seis meses, a pesar del tratamiento antibioterpico correcto. Es una indicacin controvertida. - Amigdalitis crnica. Se estudia en el tema correspondiente. No hay guas de actuacin clnica al respecto. La amigdalectoma se considera una decisin razonable en estos casos cuando no responden a un tratamiento agresivo con antibiticos y se trata de portadores sanos de estreptococo beta hemoltico A. - Complicaciones regionales: no hay estudios que justifiquen la amigdalectoma como prevencin del absceso periamigdalino, por lo que esta indicacin es controvertida. Lo que ha de ser considerado es que un 20-30% de los pacientes que han tenido una o ms veces esta complicacin, presentan una historia de dos o tres FA aguda por ao, lo cual si que es un motivo suficiente para indicar la intervencin. - Linfadenitis supurada o pigena. - Complicaciones sistmicas de la infeccin estreptoccica. Se trata del tambin llamado sndrome postestreptoccico. En estos casos es necesario hacer una exhaustiva valoracin de las amgdalas, a fin de asegurarse que constituyen un foco sptico estreptoccico nico en la esfera O.R.L., dientes, etc. Una vez considerado el territorio faringoamigdalar como foco infeccioso estreptoccico, es el especialista correspondiente quin indica la responsabilidad de dicho foco en la complicacinenfermedad que padece el paciente y la conveniencia de su erradicacin quirrgica. En realidad se trata de casos de pacientes portadores sanos o asintomticos. En estos casos antes de tomar una decisin quirrgica se ha de valorar el paralelismo entre las ondas evolutivas del foco infeccioso y las manifestaciones clnicas a distancia, as como la eficacia clnica del tratamiento mdico que puede en ciertos casos soslayar una intervencin quirrgica. - Glomerulopatas, slo estara indicada en algunas de ellas. Es muy discutible su efecto beneficioso en la glomerulonefritis por Ig A. - Endocarditis. - Reumatismo postestreptoccico: como medida profilctica general no est justificada la amigdalectoma, ya que por si misma no va a eliminar todas las infecciones estreptoccicas de las vas altas ni protege al reumtico frente a las recurrencias. El reumatismo puede presentarse sin clnica estreptoccica aguda y ser debido a la infeccin estreptoccica en portadores sanos asintomticos. No se evita ni

su aparicin ni las recadas de FR. En pocas preantibiticas se emple extensamente la amigdalectoma como medida profilctica. - Enfermedad de Bouilland. - Enfermedades por inmunocomplejos oculares asociadas a amigdalitis crnica: iridociclitis. - Finalmente mencionaremos una serie de procesos en los que se ha comunicado un posible beneficio de la amigdalectoma cuando se asocian a cuadros de amigdalitis recidivante, pero sin conclusiones definitivas: - Postulosis palmar y plantar: se ha observado una desaparicin de la misma en el 54% de los casos tras la amigdalectoma y una mejora en un 21%. Se ha de esperar un ao postoperacin para evaluar su eficacia. - Enfermedad de Mucha-Habermann (pitiriasis). - Eccemas y algunas psoriasis. - Ciertos acns rebeldes. - Hipodermitis globulares. - Anemia de clulas falciformes: reduce la incidencia de complicaciones que acarrea esta enfermedad. - Enuresis nocturna. - En ciertos mecanismos reflejos: es una indicacin rara y discutible, cuando a las amgdalas se las supone responsables de fenmenos reflejos como: tos rebelde, espasmos de glotis, espasmos esofgicos. - Halitosis. Puede estar producida por los restos alimenticios y las bacterias retenidos en las criptas amigdalinas que sueltan un caseum ftido. Pero para realizar esta indicacin se ha estar seguro de que sta es la causa de la halitosis, ya que puede estar producida por otras muchas causas como la enfermedad periodontal, reflujo gastroesofgico, etc. No hay ensayos clnicos que apoyen esta intervencin como solucin de la halitosis. No se hace aqu mencin de indicaciones especiales de amigdalectoma: BIOPSIAS, ONCOLOGICAS y PROCESOS ESPECIFICOS.

CONTRAINDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.

Locales. - Durante el brote agudo, en general se aconseja esperar 2-3 semanas despus de la ltima infeccin aguda. - Infecciones activas de vecindad: caries, sinusitis, imptigo facial en cara, piorrea alvolo-dentaria, etc. que ha de ser tratadas previamente.

- Malformaciones anatmicas: alteraciones vasculares, apfisis estiloides excesivamente largas; paladar corto con insuficiencia velopalatina: la intervencin aumenta el riesgo de incompetencia velofarngea, produciendo una rinofona abierta de difcil solucin; paladar hendido. Pueden constituir una contraindicacin relativa que exige una exahustiva planificacin.

Generales. - Enfermedades hematolgicas graves con discrasia sangunea: anemia, alteraciones de la coagulacin, hemofilia, leucemia, prpura, etc. Es contraindicacin absoluta. - Enfermedad sistmica no controlada: cardiopatas, diabetes, sndromes comiciales, afecciones pulmonares, tuberculosis, hipertensin, diabetes, heredosfilis, etc. Pueden constituir contraindicacin absoluta. - Asma: esta intervencin ha suscitado diversas controversias acerca de si la intervencin predispusiese ms a padecer esta enfermedad, o por el contrario, ayudara a una mejora, pero no hay conclusiones definitivas al respecto. - Embarazo y menstruacin. - En profesiones de la voz se han de tener en cuenta los posibles cambios que puede experimentar el timbre de voz. - Evitar pocas epidmicas de polio o pacientes no inmunizados en reas endmicas, meningitis, mononucleosis, escarlatina, con el fin de no facilitar la puerta de entrada. Vacunacin BCG, esperar 6 meses. - Los procesos alrgicos: no suponen una contraindicacin, siempre que el diagnstico sea correcto y en el momento quirrgico el proceso alrgico est bien controlado.