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826. Evaluacin infalltil

(Captuw 22)

tivos de dis\mcin cerebral (por ejemplo, anonnali-

progresivas del sistema nervioso central sobre las

dadesen reflejo~,~er.vios craneanos organi~cin y

motora; fallas astmet11cas respuestassensonales y en motoras) y en general se correlacionan con otro tipo de evidencia independiente de dao cerebral, como aquella que se obtiene de deteccin por TC o EEG. Los signos leves o equvocos se asocian con conductas ms complejas como son actividades mentales, coordinacin y sensacin. Representativos de los signos leves son el equilibrio deficiente; deficiencias en coordinacin motora fina; torpeza, ligeras asimetrias en reflej os; movimientos coreiformes (irregulares, espasmdicos) de los miembros; incapacidad para ejecutar movimientos rpidos de alternancia de rnanos y pies de manera suave, fluida y rtmica (disdiadococinesia); incapacidad para detectar smbolos representados de antemano que se trazan sobre la superficie de las palmas de las manos cuando al individuo se le coloca una venda sobre los ojos (disgra-

~~acidadesde adap~acin ejemplo,d~mnenta~r

clpn de la frecuencia y calidad del cambio con el transcurso del tiempo); diferenciacin de alteraciones conductuales que se asocien con dao cerebral de aquellas que se presentan en ausencia de dis1mcin cerebral; elaboraciqn de planes de rehabilitacin y presentacin de datos objetivos para investigacin. Las valoraciones neuropsicolgicas tambin pueden ser tiles para valorar a nios que tienen problemas en lectura o en otras materias acadmicas, problemas de aprendizaje y dis\mcin cerebral minima. Las pruebas neuropsicolgicas propo~ionan infonnacin conductual objetiva acerca del lmcionamiento adaptativo del individuo y medidas de linea base para valorar en serie el desarrollo de diversos procesos neuropatolgicos y los efectos de diferentes programas teraputicos sobre las \mciones cerebrales.

festesia); incapacidad para identificar objetos

El fin dela valoracinneuropsicolgicaconsis-

tridimensionales con la mano abierta cuando el indi viduo se encuentra con los ojos vendados (astereognosis); torpeza, deficiencias en la integracin auditiva, patrones atpicos de sueo y trastornos visomotores. En el cuadro 22-1 semuestran procedimientos tiles para la evaluacin de signos leves. El tm1no signos leves se aplica a indicadores conductuales o motores que pueden no tener una relacin sistemtica con neuropatologa demostrada, l ... . d .-: pero que pueden sugenr eu:;,.oroneuro oglCO,nma-, d d ld 11 . d d. \m " E urez e esarro o o un contmuo e IS CIOn. s ~ecesario tomar en cuenta las ~rmas de edad a fin de Interpretar correctamente los signos leves. (Denckla, 1985, proporciona normas para diversos signos leves.) , ",
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te en obtener inferencias ace~a de la integridad orgnica de los hemisferios cerebrales as como en especificar los aspectos relevantes y debilidades adaptativas del nio. Una evaluacin adecuadade las relaciones cerebro-conducta requiere del uso de lU1a variedad de pruebas, ya que ninguna por s sola puede evaluar adecuadamente los efectos conductuales de lesiones cerebra;iesde gran variabi~ida~. ~e pueden comrrender mejor los cor:elatos pslcolo~I.cos de las lUlClones cerebrales mediante la obtenclon de lU1a . muestra mas completa de la conducta relacionada con el cerebro que la que se produce con cualquier prueba por s sola. La neuropsicologa clnica tambin realiza otras contribuciones al proceso diagnstico. En casos de demandas por responsabilidad civil, una evaluacin neuropsicolgica proporciona medidas objetivas de las deficiencias adaptativas (Schwartz, 1987). La eva-

., .,' La valoraclon 1,'neuropslcologlcal .complementa d al Pued . d'.

examen neuro oglco. e InCulr me Iclones e ~i.ones sensor:i~es perceptu~es (modalidades tctll, visual y audltlva), de \mclonesmotorasque se relacionacon velocidady fuerza,de solucinde problemaspsicomotoreS, habilidadesde lenguajey de comlU1cacin de otrashabilidadescognoscitivas y e
intelectuales. Las valoraciones neuropsicolgicas

trminos ms generales, de las relaciones cerebroconducta. Una bateraamp O ,j ti' de pruebas neuropsicolgicas lia b antlfl' da ' ' Je va y cu ca propo rciona una serie

demedidas tiles enla evaluacin efectosiniciales de y posterioresde diversosestadosneuropatolgicos, procedimientos neuroquinJrgicos tratamientos y con medicamentos.

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diferenciacin de lesiones estticas de las de crecimiento rpido (en particular con valoraciones en serie); valoracin de los efectos de enfermedades Lateralizacin se refiere a la especializacin de los hemisferios de la corteza cerebral en diversas activi-

Evamacindel daocerebral- 827

Cuadro 22-1. Ejemplos de signos neurolgicos "Ieves" de defectos Signo Coordinacin deficiente Prueba o sntomas Pruebas: Dedo contranariz y taln contra rodilla (ojos abiertosy cerrados), bsqueda de dedos,movjmientos individuales rpidos de dedos,movimientos alternantes rpidos, atarselos zapatos,utilizar botonesy cremalleras,escribir, recoger objetos pequeos. Sntonlas: dismetra (dificultad anormal al posicionar un miembro; disdiadocinesia (dificultad paraejecutarmovimientosalternantes rpidos) Pruebas: Catninar, correr,catninar sobre puntade los pies,caminar la sobre talones, los saltar Pruebas: Movimiento pasivodel dedogordo (al nio se le pide que d las direcciones del movimientoen,al menos, cinco ensayos), localizacinde dedoenel espacio evaluador (el colocauno de los dedosndicesdel nio en el espacio se le pide con los ojos cerrados, y lo toquecon el otro dedondice) Pruebas: Identificacinpor tacto,con los ojos cerrados, unatapade bibern,unamoneda, de un botn una llave, una canicay un cuadradode 2 cm (el sntomase refleja en una incapacidad parareconocer objetos) los Sntomas:Movimientosoculares espasmdicos cuando mira al frente,en la miradadirigida se horizontalo vertical, o en un ojo cuandose cubreel otro Sntomas: Esotropaunilateralo bilateral (desviacindel eje visual hacia el del otro ojo) estrabiSlno alternanteinterno (unadesviacinconvergente ojo que afectade manera del alternaa cadaojo), estrabismo alternante externo(unadesviacindivergentedel ojo que afectaalternamente cadaojo), otrostrastornos movimientosextraoculares a en Sntomas: Sacudida hipoactiva,hiperactivao asimtricade bceps,trceps,taln o rodilla, con clono continuadodel pie (al menosseis contracciones rpidasdel msculotrceps sural);respuesta plantaranormal Pruebas: El individuo ejecutaaposicinrpida del pulgar contra el ndice, el evaluador verifica si ocurrieronmovimientosen la otra mano Sntomas: Fasciculacin ((;ontraccin rpida involuntaria del msculo), mioclono (contracciones rpidas, rtmicasy repetitivas msculoqueseasociatl, lo general, no del por con movimiento del miembro), temblor espontneo (incluyendo temblor presenteen reposo),temblor intencional(temblor producido por la actividad muscular intentada), atetosis(contorsinlenta,tortuosa,movimientosespasmdicos repetitivosque afectan y el msculoperifrico de miembrosy cara), rpidose involuntariosdel tronco, cabeza,cara y extremidades), corea(espasmos involuntarias de tono y distona (fluctuaciones espasmos mllSculares cuello,troncoy musculatura del proximalde los miembros), balismo (movimientosviolentosy a granescala agitacinque implican a porcionesgrandes de de un miembro), tic (movimiento estereotipado repetitivo que se asemejaa movimientos voluntarios),otrosmovilnientosanormales no deseados, clasificados o no Pruebas: Identificar un dedotocadode maneraleve, con los dedosfuera de la vista (cada1 de los 10 dedos) "
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I

Marcha anormal Deficiencia el sentido en deposicin

Astereognosis Nistagmo Estrabismo

Reflejos anormales

Movimientos espejo de Otros movimientos anonnllles

, . 'c,.!,~

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Reconocimiento tctil anormal dedos de

Fuente: Adaptado Nichols y Chen(1981). de

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dadescognoscitivas, perceptuales y motoras o senso-

producir deficiencias en el mismo lado del cuerpo que

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riales. general, lado cerebralcontralateral En el (perteneciente lado opuesto)al sitio perifrico que se al examina media predominantemel11e actividades las se~orianotoras. consecuencia, lesin al heEn una rnsferiocerebralderechopuede dar por resultado debilidad insensibilidaden el lado izquierdo del o Clletpo, mientras que una lesin en el hemisferio cerebral izquierdopuedeproducir deficienciasen el ladoderecoo cuetpo.(El dao subcorticalpuede del

en el que se encuentra dao.)Los procedimientos el paraevaluardiferencias lateralizadas funcionesde en nivel inferior ulcluyen pruebasdel funcionatniento motor (que miden factorescomo son frecuenciade golpeteocon los dedos,fuerzadeprensiny destreza motora),estimulacin bilateralsimultnea (tocaratnbos ladosdel cuerposimultneamente), audicindictica y tcnicas neurolgicas estndar para la evaluacin los sentidosdel tacto,vista y odo. de

--~

--

828. Evaluacin ilifantil

(CaptlJ./o22)

FUNCIONES HEMISFRICAS DE NIVEL SUPERIOR Tambin parece ser que los dos hemisferios se especializan con respecto a ciertos procesos cognoscitivos y percept:ualesde nivel superior. Entre casi todos los individuos diestros y en cerca de dos tercios de aquellos que son zurdos, el hemisferio izquierdo es el principal responsable de las ftmciones verbales (incluyendo discriminacin de sorud ' rbal en 1 1 ' n -'- al pr ndlzaJ ' Y , , '
os

Cuadro 22-2, Funciones cerebrales atribuidas a los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho Hemisferio cerebral izquierdo Discursoexpresivo Lenguajereceptivo Lenguaje(general) Funciones mdoras com, plej~ d d ciados Vlculocon la conciencia Ideacin Semejanzas conceptuales Anlisis temporal Anlisis de detalles Arit~tica Rc;crltura Clculo, Nombratnlento dedos de orlentaclon derecha-lz, " ' quierda Procesamiento secuencial
pren lzaje e pares aso"

Hemisferio cerebral derecho Orientacinespacial Comprensin del lenguaje sencillo Ideacin no verbal Senti~o de im~gen~ pat~~n 1 , , ' ntegraclon espacia I Pensamiento asociativo creativo Reconocimiento facial Reconocimiento de sonido (ambiental) Pensamiento verbaldepano res~iad~ ' Percepclon tact 11 Percepci~n gesta!t " Procesamientologograflco ( ' t 'f ' plC ogra ICO ) Solucin intuitiva de problemas Pensamiento sentidodel con humor Procesamiento simultneo
FuncIones de tipo ejeCUCIOn

memorta veroales y compremlon del lenguaJe), dlscurso, ortografa, lectura, escritura y ciertos tipos de aritmtica. El hemisferio derecho se especializa en las funciones no veroales, percept.ualesy espaciales, como son visualizacin espacial, aprendizaje y memoria visuales, organizacin visomotora compleja y secuenciacin no verbal Se ha caracierizado al esamientodelhemisl ,proc ,al ' " , ferlo IzquIerdo cano ana tlco, secuencI , en serIe y , , . . dl~ere~clal, nuentras qu~ el ~~Iento ,del hemlsferlo derecho.se cons~deraholstlco, de tipo gestaIJ, paralelo e mtegratlvo. En el caso de tareas sencillas, cualquiera de los hemisferios puede procesar los estimulos no veroales. El hemisferio derecho es notablemente inferior al izquierdo en funciones expresivas del discurso y escritura, pero es menos deficiente en canprensin del lenguaje. En el cuadro 22-2 apareceuna lista ms det.al1ada las funciones de que se atribuyen a los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho. Algunas de las funcione~ especializadas de los hemisferios cerebrales incluyen las siguientes. Los lbulos frontales se asocian con planificacin, inicio y modulacin de la conducta y de la fluidez de la expresin vernal; los lbulos temporales, con la percepcin auditiva, comprensin auditiva, aprendizaje/memoria e integracin de modalidad cruzada; los lbulos. pari~tales, c~ funcio~es soma~s~nsoriales y capacIdad vlsoespaclal y los lobulos occlpltales con pe~epci~ visual y co~otaci<?ne~ semnti~.de ~os objetos vIsuales (es decIr, as<?Clacl.nescodlflcacloo nes verbales que se dan a objetos vIsuales).
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Vigilancia

Fuente: Adaptado Bcm1t de (1981),

requieren mayor habilidad se lateralizan cada vez ms y aquellas que la requieren menos permanecen menos lateralizadas (Miller, 1982). De modo similar, es probable que los niveles inferiores del desarrollo del lenguaje, como respuestas involuntarias, primitivas, del discurso, se organicen bilateralmente; es probable que los niveles intem1ediosde desarrollo del lenguaje, como comprensin, se lateralicen de manera parcial y los niveles superiores del lenguaje, cano el discurso proposicional se especialicen en el hemisferio izquierdo. ' Una resea de investigacin (Hahn, 1987) que cubre estudios acerca de audicin dictica visin
taquistoscpica, electroencefalografa, , identificacin

DESARROLLO

DE LA LATERAUZACION

El desarrollo de la lateralizacin parece ser un proceso gradual que se hace evidente en el desarrollo psicomotor mediante el reemplazo de movimientos bilateraJescon aquellos unilaterales. El proceso comienza en la lactancia y puede continuar durante todo el periodo del desarrollo. El grado de lateralizacin parece relacionarse con el nivel de habilidad de la tarea
, " que se ejecuta, donde las actividades manuales que

males desde la lactancia hasta la niez, indic que las ftmciones lingsticas se localizan en el hemisferio izquierdo al manento del nacimiento para nios de ambos sexos. Sin embargo, las funciones lateralizadas en el hemisferio dereho son menos especficas: ciertas capacidades se lateralizan en el momento del nacimiento mientras que otras se lateralizan con la edad. Por ejemplo, el hemisferio derecho parece especiali~ en el manento del nacimiento para el
procesamiento de estmulos no lingsticos, mientras

tctily discriminacin somatosemorial niosnoren

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Evamacin del dao cerebral- 829

que es probable que ocmran cambios del desarrollo en la capacidad de hemisferio derecho para procesar infonnacin espacial. La investigacin acerca de lateralizacin cerebral en la niez es una actividad que va progresando.

COMENTARIO ACERCA DE lA LATERAUZACIN

cognoscitivas, en especial cuando la tarea requiere la integracin de mltiples fuentes de infonnacin o comprensin de lenguaje no literal, cano sonmetfora o sarcasmo.Adems, se considera que el hemisferio derecho es importante en la prosodia, o el aspecto afectivo del lenguaje. Da expresin emocional al disC\U'SOpuede ser importante para evaluar el conterudo y emocional del discurso de otras personas.

No siemprepuede establecerse claridad la escon

pecializacin lateral. Por ejemplo, el papel de la lateralizacin es menos claro para habilidades visoconstructivas que para habilidades de lenguaje. En tareas memoria que penniten que los estimulos se de codifiquenya seade manera verbal o perceptual (como aquellosque implican figuras que se pueden reconocer con facilidad y que tienen nombres familiares), con frecuencia no puede determinarse el proceso especfico que utiliza un individuo y, por tanto, es dificil realizar inferencias acerca de si las tareas implican lateralizacin cerebral. A pesar de que la evidencia de especializacin cerebral lateralizada es fuerte, los ruos pequeos muestran trastottK>Sdel lenguaje cuando tienen lesiones del lado derecho (Hcaen,1983). Quizs existe menos especializacin cerebral con respecto al lenguaje en ruos que en adultos. Adems, aun cuando lenguaje y discurso

m1;;,::-~)~W1:~:*~~~X::::~~i)'D'~::'::'::':o':o~;::::::::~m:

I::~~:::::::::::::::::::::::~,~::::x:;:@~:::::~l~::;~~~x::: ~

La afasia infantil es \D1adisfuncin del sistema nervioso central que se manifiesta a travs de trastornos en pett:epcin, produccin y utilizacin simblica del lenguaje. Tres subgrupos de afasia son: afasia congnita, \D1a dislUlcin del lenguaje que se seala por un fracasocasicompletoparaadquirirellenguaje;afasia del desarrollo, una incapacidad cognoscitiva y del desarrollo menos generalizada en la que el lenguaje tiene un brote tardo y no se desarrolla por completo y afasia adquirida, una dislUlcin del lenguaje que es el resultado de lesin cerebral posterior al desarroll~ ~n11al de ste.Los subgrupos difieren uno .~e~ otro prmclp~en~ por l~ ,gra,:~ad y edad de ~urgltnlento de la tnlsma dlslUlclon baslca del lenguaje.

parecen latera1i~e enel momento nacimiento, del

existencambios complejos en la direccin y fuerza de la especializacinhemisfrica a,medida que avanza el desatrollo (Lewkowicz y Turkewitz, 1982). Una vez que se desarrolla el lenguaje, el hemisferio izquierdo parece ser el dominante para el lenguaje en la mayora de individuos; slo cierto potencial para las funciones del lenguaje est presente en el h . J: . d h Lo trasto d 11 . eInISlenO erec o. s .- como en adultos,.,.. . ttK>S e enguaje en ' runos, seasoclanconmayorfrecuencla con d~o ~ el hemlsfeno IzquIerdo que con dano enel hetnlsfeno derecho. A pesar de que puede haber cierta recuperacin de la funcin por medio del hemisferio derecho, pueden continuar existiendo deficiencias,en particular en habilidades sintcticas, de lecturay escritura (Moscovitch, 1981). Pareceser que una lUlcin principal del hemisferio derecho consiste en actuar como sintetizador espacialconcreto, pennitiendo que la infonnacin se perciba como \D1a gestalt significativa. "No tiene las habilidadesanalticas que se requieren para procesar fonticamentela infonnacinlingstica de elrada o para decodificar sintaxis compleja" (Moscovitch, 1981 ,pgina 47). Sin embargo, el hemisferio derecho si apoyala comunicacin. Las deficiencias del hemisferio derechopueden interferir con la comunicacin, habilidadesconceptuales,memoria y otras lUlciones PRINCIPALES TIPOS DE AFASIA La afasia puede implicar componentes expresivos, receptivos o ambos. Los individuos con alteraciones ~sicas receptivas tambin tie~~n deficiencias expreslvas, ~ro aquellos con estasltl~s puedenn~ tener necesanamente problemas receptivos. La afasla expresiva se define como \D1aincapacidad para utilizar . . , el lenguaje hablado o aescrIto, Una subcategortaade este tl.POde af asl.a es 1 agra tila, que es '1 Perdl d o a ' deterioro de la capacidad para expresar el lenguaje de manera escrita o impresa. La afasia receptiva se define como \D1a incapacidad para comprender el lenguaje hablado o escrito. La afasia auditiva se refiere a la prdida o deterioro de la capacidad para comprender el significado de palabras habladas y alexia se refiere a la pt;dida o deterioro de la capacidad para canprender lenguaje escrito o impreso a pesar de poseer visin e inteligencia adecuadas. La lesin cerebral se manifiesta tambin en otros dos dficit simblicos clasificados ampliamente como perturbaciones afsicas: agnosia, que implica fracaso para reconocer o comprender el sigruficado de estimulos semoriales, o defectos de imaginacin, y apraxia, que es una alteracin en la ejecucin de movimientos aprendidos que no se debe a defectos sensorialeso motores, comprensin deficiente o dete'

.i

830. Evaluacininfantil

(Captulo22)

rioro itelectual.Los procedimientos seutilizan que paraevaluarla afasia,agnosia apraxiaseilustranen y los cuadros22-3 y 22-6. r EFECTOS DIFERENCIALES DE LA AF ASIA EN NIOS PEQUEOS Y MAYORES .En general,enrunos menoresde 10 anosde edad,la ~asia se caract.eriza una grave reduccinen el por dlsclU'SO ral espontneo (Satzy, Bullard-Bates,1981).En " 1 .. . , al
tnmnos gene es, e patrn es mutIsmo ItUCI , se, be d. ' ( . ' . l . tad 1 d o d e d ISClU'SOImI' o, tltu os, lsarttla artIcuguI .,.

silla por mesa,crcel por hospital, traba por tabla). Los enorespuedenincluir omisin de palabrascruciales,erroresen eleccinde palabrasy alteraciones en el orden de las mismas. Los nios puedenser incapacesde comprenderinstruccionespuramente verbalesa menosde que stasse acompaen adede manes. En general,los tos pequeosafsicosestn alertas,prestanatenciny tratan de comutcarsus pensamientos reacciones. y Despus los 10aosde de edadsurgeun patrn ms variado, similar al de los
ad

. .d aclon Imperf ecta de1 d Iscurso pro dUCI a por perturbaciones el controlmuscularcomoresultado en de dao al sistemanervioso central o perifrico) y empobrecimiento las comutcaciones. raras de Son las parafasias(sustitucionesde palabrasy sotdos COlTectos aquellosincolTectos no intencionales: por y

bl 1 f . inf .1 af . dul ra epara aa asla antl quepara aslaena tos' ya qu.e, la ma:or p~ de los casosOCUlTe en re~~peraclon~spotanea. ~bargo, la recupetaclon Sm. puede mcompleta qulzasseseencuentren ser y graves secuelas cognoscitivas acadmicas y adems cierde tasdeficienciasen lenguaje.

. . ultos, con mcremento en la frecuencIa de trastomos al d. El pronostico es mas avo" , . l. que Imp lcan IScursO. f

r- :-.
",~":c
; ,'"'-' '" ",,I~, ..,,-~ J ~,

--

Cuadro 22-3.

Ejemplo

de procedimientos

utilizados

en la evaluacin

de la afasia, agnosia

yapraxia

rea Afasia Comprensin visual-verbal

Procedimiento

Discurso motor
"

,drr
.\; ;,Jr,

Se le pide al nio que lea una oracin de un peridico y que explique su significado. Si el nio no puede hablar, se escriben las instrucciones y se detennina si las puede llevar a cabo. Se le pide que ilnite varios sonidos y frases diferentes: "la-la";
"mi-mi~, Ntese "este el uso es un anonnal buen libro" en y otras de dificultad creciente,

t
'

palabras

la conversacin.

Discurso automtico Discurso voluntario &critura

G' ,-;

;"

Se le pide al nio que repita 1 o 2 series que haya aprendido con anterioridad, como das de la semana o m = del ao. Se detennina si puede responder preguntas en fonna relevante. Se hace que el nio escriba: a) su nombre y direccin, b) una oracin sencilla, c) una palabra, con los ojos cerrados y entonces d) el nOlnbre de un objeto que se le muestre, con los ojos abiertos, . Agnosla Se le pide al nio que identifique sonidos familiares, con los ojos

'; . nO' Reconocimiento de sonido Comprensin auditiva-verbal

Reconocimiento de partes del cuerpo y lateralidad

cerrados.
mstrucclones,

'

Se .determ!na si puede responder preguntas y llevar a cabo

1

Se detennina

si distingue

derecha

de

izquierda

y reconoce

las

partes

!
I

Reconocimiento de objeto visual

del cuerpo. Se le pide que identifique objetos familiares como una pluma o un reloj de pulsera.
1

:; ,.., Ejecucin en actos motores hbiles

.",

Se detennina si el nio puede realizar actos motores, como beber de una taza, cerrar un alfiler de seguridad o utilizar herramientas
cOlnunes.

~'."

-;1

,-ti;"J"J'1Gr

,\,!:.

~';'i~)t;;:

",:,.

Eva/uacindel daocerebral- 831

El siguiente caso describe C\m;O larecupeel de racin unapacienteafsica(Levin, 1981,pgina en 444,concambios ootacin): en
Unaestudian!e 17 aosparticip?,e.n accid~rr ,\ ,de un te automovlllstlcoen el que reclblo ,una herida cerrada cabeza, pesarde que I d obedecer t .de IA t d podla " , reflejdeterioroneurolgicoretrasadoa travsdel desarrollo posad misin de una hemiparesiaderecha y afasia progresiva.Tres das despusde la lesin,se ejecut una lobectoma parcial en el temporalizquierdocon evacuacin un hematode ma intracerebral. pacientepermaneciconfusa La duranteun mesdespus la lesin,pero exhibi de mejora grad~alen lenguiij~~eceptivo. aplicacin .La de una, baterlapa~a detecc~on afaslado~ meses de despues la leslonmostro hallazgosconsistentes de , " con una afaslaanomlca. Hubo errores frecuentes en circunlocucin (por ejemplo, defini una isla comoun lugar donde pescasy describiun tringula como la cosa que usas cuando juegas billar) y aproximacin semntica(por ejemplo,describi la trom~a de un ,e!efante c~mo una nariz). Cerca un ano despuesde la leslonera completa de

EFECTOS DIFERENCIALES DEL DAO CEREBRAL EN NIOS PEQUEOS Y ADULTOS

Los efectos del dao cerebral en nios son diferentes de aquellos en los adultos debido a que el cerebro de ti C d 1 .-, t d '

InsrucClones e momen e a a mlSlon, en o se

,

excepClonevidente e unasuI perturaclon anomlcade re SIdual que era slo bajo condiciones
evaluacin formal detallada.

la recuperacin lenguajeb ' la paciente, con del t ' l en , " d ",

ad~to s~ una leslo~ cerebral, ~~ede habe~perdIda o dlsoluclon de funcIones adquIrIdas prevIamente, que se manifiesta en deterioro del lenguaje, memoria, relaciones sociales e inteligencia general. En contraste, cuando un nio sufre una lesin cerebral, puede haber interferencia con el desattollo ms que una notable prdida de funcin. Si la interferencia es global, puede resultar en retraso mental; si es especfica de una regin puede dar por resultado alte . f .' 1 d. racIones. .es pec Icas' como en e Iscurso o e1 reconoclml~nto de formas. ... . El dano cerebral adquIrido tiende a producir disflU1ciones menos especficas en nios pequeos que en adultos. Debido a que an no se termina la especializacin cortical, es probable que el dao a cerebro inmaduro afecte el desarrollo de todo el cerebr ' q rod l. --1. d d local . o mas ue p uc r anOl.llUUIa es Izadas.

osnmospequenos es en esarro o. uan o un aun ., , .

;>"
1

nmo~pequenos, daocerebral el puedetenermasque

un sImple efecto depresor en sus estructuras de capacidad; puede alterar el patrn bsico de desarrollo de la misma, Las lesiones unilaterales de gran tama-\

.-

~y: ~~t~e;i~~::~e~=:irq= :sef~~~f= )

simi~e: ;~:~~:Prender mejor el daocerebralen '

nios si se consideran los principios del desattollo

f . ,' ~l,pronostlco para nmos que han experlmentad,o le'

conductual y la relacin entre estructuras neurales y conducta (Shaheen, 1984), Los primeros cinco aos

Slonc.~rebrald~pen,~e la edad en la 9ue sufrIeron de

la leslon,locallzaclon y grado del dano.cerebraly . d l .' , OC\nTenCla e canp lcaclones postraurnatlcas, como ta .1' t ' C rt t d d fi ul d a ques epl ep ICOS. le os IPOS e I IC es re' ' '
'ft

de vida constituyen el periodo de mayor desarrollo \~ rtl' al El progres d la m . 1.J1l . , . d.

co c
,

regIonesanatomlcas afectael desarrolloconductual.

",

'

le I

zaclon

en

Iversas

\4

sultantes

i ,

rlisisenun lado del cue11X defectosen el campo y visual, puedenmostrarpoca o ningunamejora despus muchosaos,mientrasque flU1ciones de sensoriomotoras tiendena una recuperacin mstemprana y completa. procesos Los mentales pueden recuperarsegradualmente aos despus la alteracin aun de inicial.Estosprocesos deun ordenmscomplejo son quelos sensoriales motoresy 00 tienen tanta ciro cunscripcin restriccinanatl1ca. capacidad o La de recuperacin de las funciones intelectuales es
menos probable con el traumatismo grave, dao

la 1 ., eslon

cere

bral

,como

i ..."up

1 ., eJlas

(pa

Se puede

concebir

que

el tipo

tualesque surgenpuederelacl~e con los compone?te~ n~uroestructurales atravl:s.andesarrollo que el ~s rapldo en el.momentode la 1~lon cerebral.Por ejemplo, las lesIonescerebralesdIfusas durante el ~gundo ao de vi,da~eden afectare~desan:o~o del dlsc\m;oy lenguaje,nllentrasque lesIonesSImilares durante terceraodevida pueden el afectarla flU1cin simblicaespacial. Los nios pequeos sufren dao cerebral, que en particular aquellosmayoresde 11 o 12 aos de
edad,muestran un patrn ms variado de deficiencias,

de alteracIones .

conduc-

.
, ,

temprano,dao al rea fronto-temporal y epilepsia postraumtica. La tasade recuperacin ms es rpidaen los mesesque sigueninmediatamel"lte la a lesin.El grado de deterioro intelectualse relaciona engeneral la gravedad la lesil"l la cabeza. con de a

donde los dficit son sil1lares aquellos que se a encuel"ltran pacientes en adultos.Esto esverdadero en cierto grado para todos aquellosmayoresde cinco aosde edad,en especial ya sedesarrollel discursi so. Sepuedenpresentar patronesneurolgicosclsi-

Evamacin del dao cerebral- 833

luacitlnem-opsicolgica,y se incluyen historia clnica, observaciones conductuales, resultados actuales deproeba,resultados previos de proeba (cuando estn disponibles)y valoracinnemolgica.

degenerativa. Es probable que los cambios repentinos e inadecuados en conducta se asocien con trastornos cerebrales agudos, en oposicin a crnicos.

ENTREVISTA CNICA DE EVALUACiN CON EL NIO Al entrevistar al nio se debe obtener infom1acin acerca de su orientacin general en tiempo, lugar y persona; memoria; cambios en conducta y otros aspectos que se relacionen (cuadros 16-9 y 16-10 en el captulo 16). Con nios mayores (o cuando los padres acWancomo infonnantes), se comenzarconpreguntas abiertas y se proseguir a preguntas ms especficas a medida que contina la entrevista. El evaluador debe estar segmo de conducir la entrevista de modo no amenazantee infonnal. Se debe extraer infonllacin de la queja principal del nio (Cul es el mayor problema de acuerdo con el punto de vista del nio?), y se intentar obtener una comprensin clara acerca del surgimiento y progreso de los sntomas. Con nios mayores, se deter-

ENTREVISTA CLiNICA DE EVALUACiN CON PADRES La historia clnica se enfocar en el desalTOllodel nio (captulo 16). &tadebe comenzar con los eventos que rodearonal proceso del nacimiento (prenatal, perinatal y posnatal). Nacimiento prematm-o, incompatibilidaddel Rh, parto difcil y baja puntuacin Apgar (una plttltuacin que se obtiene de la evaluacin de la frecuenciacardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular,llanto y color; captulo 12) son factores relevantesoSe debe dar particular nfasis a sucesos que puedan,tener. importan~ia etiolgica para el dao ~rebral. Estos Incluyen fiebres

~~ prolongadas:

lesl,o-

nes a la ca~za; uso?e anestsl.cosdurante,cI~gIa; enve.nenamIento .asocI,ado con al~entos, ~un:rucoso medlcametrtos;sl~clones de nausea y vonuto pro, longadosno. relacionadas con enfennedades comunes;y S. cambios en gastoal energla., de , . .- sufr guna l eslon a 1a cabeza, se 1 e1tUno o .. ' . ., . pregtmt3rla locali zaClon de la hen.da, SI perdlO la .. " . ., concienCiay por cuanto tiempo, SI se proporciono atenclonme lca, como e a cod ucta .,e tUno uunelal al ' d. . d' d ' latamente varios las espues e eslon, teraclonesd~l sueo, ~ejas de dolor y s,ihubo cualesquiera cambios poste~ores en ~rsona1ldad: ,Al evaluar el progresodel tUno despues de una lesIon cerebral, es til hacerles a los padres y a otros informantes las preglU1tas aparecen en el Apartado 22-1. Cubren que variasreasentre las queestnfuncionan1ietomotor, semorial-cinestsico, afectivo y cognoscitivo; contenido, fom1a y uso prctico del lenguaje; cambios en estadode conciencia; caractersticas sociales de personalidady reacciones personales del informante ante la lesin del nio. Con ligeras modificaciones, las preglU1tas pueden emplearse directamente con nios mayoresy adultos que hayan sufrido una lesin cerebral y que puedan comunicarse. Tambin debe preguntarse acerca de cambios recientesen el estilo de vida, nivel de funcionamiento y estabilidad emocional del nip. Por ejemplo, inestabilidad, irritabilidad o letargo pueden preceder a otros sntomas de un tumor cerebral, mientras que un descensoprogresivo en f\mcionamiento acadmico puede ser un primer signo de enfennedad cerebral
. , ' d ' , fu 1 nd d 1 . .

minarn hechos como la fecha cuando se not por vez primera el problema, manera en que se desanollaron los sntomas, qu los agrava y disminuye, qu tipo de ayuda se ha recIo .d y cul es el tUve1 actual de .bl . .onamlent o de1su.leO. . &'-- 1 ,i t lWII.; Lo ,., d .al ' .f ' s siguientes stntomas son e espeCI Slgru 1. 1, , .. . , cancla nemo oglca y amentan Intem>gatorlo especld.-~.- la ntr ' ta (Ad J nk. f. 272 273 bl. t '. " paginas y ,concam osennoaclon: )
ICO Ula.l= e evls aros y e ItIS, 1981

1. dolores de cabeza y momentos del da en los que surgen 2. alteracin en estado de conciencia 3. movimientos anonnales (temblores, espasmos, tics) 4. ataques epilpticos 5. alteraciones en la visin 6. alteraciones en la percepcin, en especial alucinaciones olfativas 7. dolor y parestesias (sensacionesanonnales) 8. debilidad muscular, rigidez o parlisis 9. vrtigo con o sin nusea o vmito 10. dificultad en percepcin auditiva, presencia de tinnitus (Zlttnbido en odos), o ambos 11. dificultad en el uso del lenguaje (expresin y comprensin) 12. disfuncin intestinal, de la vejiga o genital 13. confusin, disminucin en eficiencia intelectual o de memoria 14. cambios en estado de nimo o regulacin emocional

838. Evaluacininfantil

(Captulo 22)

Neuropsicolgicasde Halstead-Reitanpara Nios Mayores,diseada paraaquellosentrelos 9 y 14aos deedad,y la BateradePruebas Neuropsicolgicas de Reitan-lndianapara Nios, diseadapara los que tienen entre 5 y 8 aosde edad(Reitan y Davison, 1974;Reitan y Wolson, 1985;Selz, 1981).Ambas bateras contienen pruebas cognoscitivas perceptoy motoras,algunas las cualestambinaparecen la de en batera. para adul~ y o~ se disearonen especial para ~~~ pequenos. easecuadro 22-5 para una (': descrlpclon~e las b~tenas.) cua~ 22-6 m~stra El l~ Prueba Reltan-lndlana. Detec~lon Afasla y la de de fIgura 22-1 muestra fIgurasestimuloenla prueba. las La batera Halsteadcompleta tambin incluye una b d 1 , , Es 1 inf ' , prue a e mte Igencla, d onf ' b '
'

BATERA NE(JROPSICOL~ICA L(JRIA-NEBRASKA: REVISION INFANTIL La BateriaNeuropsicolgica Luria-Nebraska: Revisinlnfantil(LNNB-C ulria-NebraskaNeuropsychological Battery: Children's Revision)se disepara evaluarlU1a variedaddefuncionesneuropsicolgran gicasentosde 8 a 12aosde edad(Golden,1987). Sepuedeconsiderar como una extensin hacia abajo de la versinadulta,a pesarde que algmos reactivos no necesariamente interpretan la mismamanera se de enlasdospruebas. LNNB-C sediseparaevaluar La deficiencias cognoscitivas paraauxiliar en la pla11iy d d 1..- bl lita l '1L f
ContIene

l Id a d
'

escasa a

y v

al ' d d 1 b te , I ez e as a nas

onnaclon acerca e c
Hal s

te d R , tan a - el y

la 1-

Icaclon e programas e reJIa co La LNNB - Cl se ap lca d e manera IJH.JIVI . ' '--" ' dual " , '
149~ctlvosagrupadosen
"

'

"

'

'

11 escalasc11icas

Reitan-lndiana para nios y lasnonnas son muy limitadas,Por tanto, su utilidad dependede la complejidad clnica del evaluador, (En una publicacin de FrommAuch y Yeudal, 1983, se encuentran disponibles normas para la versin adulta para nios de 15 a 17 aos de edad.) En un estudio (Selz y Reitan, 1979), se encontr que la Batera de PruebasNeuropsicolgicas de Halstead-Reitan para Nios Mayores, junto con algmas pruebas adicionales, clasificaba a nios, entre los 9 y 14 aos de edad, dentro de 1 de 3 grupos (nonnal, con incapacidadesde aprendizaje y con dao cerebral) con ma precisin de 73 por ciento. Se encontr que lU1a batera corta de deteccin que se deriv de la batera Halstead-Reitan es til para diferenciar a nios con dao cerebral de los del grupo control (Reitan y Herring, 1985), , ~,ejecucin en la Ba,terfa de ~:bas Neuropslcologlcas de Halstead-Reltan para Nmos Mayores no es independie~ del nivel de m~io~ento intelectual, Un estudIo (~~idenberg, Glord~, Berent y ' Bo11, 1983) de 121 tUnos entre 9 y 14 anos de edad
con

(cua~ro 22- 7) Y dos escalas opcIonales. Ademas, los reactlvos se re.agrupanen tres esc~~ de res~e~ y 11 escalas factonales, ~s escalas cl~mcas se dlsenaron para evaluar ca~~cIdades sensorlomotoras, perceptuales y cognoscltlvas, Las escalas de resumen proporcionan infonnacin para discriminar entre nios con dao cerebral y los que son nom1ales, Se dice que las escalas factoriales son tiles para evaluar funciones neuropsicolgicas especficas, aunque deben interpretarse con precaucin, La LNNB-C requiere cerca de 2 horas y 30 min para aplicarse a m nio con dao cerebral, Calificacin Todos los reactivos se califican con O 1 o 2. Olla pmtuacin de O indica hmcionamien;o nonnal, 1 itKlica dbil evidencia de dishmcin cerebral y 2 indica fuerte evidencia de dishmcin cerebral. Ntese que las pmtuaciones brutas ms altas indicat1 U1la t Las tu , brot t ' d ti
respues

' ' aque 11 con CI mayores en WISC -R teman mejores os

..~... ' pUJILuaCIOnes en 6 d e 1 as 14 prue b as d e 1 a Halste a d -

trastornos

ePI

1" eptlcos

' nd

.'

ocumenta

os,

ICO que

f tua T (M = 50 DE = trans onnan en pm ,., clones , , . , 10) ,.

'

a mas

e Iclen

e,

pun

aclones

as se

Las

Reitan, Las pruebasms relacionadas con la inteligencai fueron a problemas, lenguaje y anlisis auditivo-perceptual (Prueba de Categora, Localizacin TPT, Prueba de Percepcin del Discurso, Prueba Seashorede Ritmo, Prueba de Rastreo B y Prueba de Deteccin de Afasia), Las pruebas menos relacionadas con inteligencia fueron aquellas sobre mciones motoras sencillas y diferencias entre mano derecha e izquierda. As, las diferencias en capacidadintelectual fueron ms evidentes en tareas que requeran solucin de problemas yeficienciamental.Losresultadosenfatizanlaimportancia de considerar el CI del nio en la intetpretacin de su ejecucin en la Bateria de Pruebas Neuropsicoqu ellas q ue teman q ue ver con solucin de

d f. .

d .1' , al .. e .1~len~:Se pue e utl Izar un slste~ CU ltatlvo de

para evaluar los reactlvos en los que

mayores

pmtuaclones

mdlCall

ejeCUCIOn

mas

' 1 El . ' 57 ' ~c~!eron os errores, sIstema tIene ,c,atego~ Indlvlduale~, como son: ~tomos de atenclon, fa~lga, uso de calo, perseveraclon, errores de secuencIa y temblores.

callflcaclon

Muestra

de estandarizacin

El grupo nonnal en la muestra de estandarizacin consisti de 125nios (65 mujeres y 60 varones)entre los 8 y 12 aos de edad. Se utiliz U11a muestra adicional de 719 nios, muchos de los cuales eran discapacitados, en el desarrollo y validacin de esca-

lgicasde Halstead-Reitan paraNios Mayores,

las. Por desgracia,la infonnacin demogrficaes

~ ~

E,'abJacin del dao cerebral-

839

Cuadro 22-5. Descripcin de la Bateria de Pruebas Neuropsicolgicas de Halstead-Reitan para Nios Mayores y de la Batera de Pruebas Neuropsicolgicas de Reitan-lndiana para Nios

Prueba Prueba Categoriasa de Pruebade Ejecucin Tctila

Descripcn
~

PruebaRtmica de Dedosa Pruebade Deteccin de Afasiaa

Pruebade Equiparacin de dibujosb Pruebade Ejecucin lndividual;b Equiparacin de Figuras &trella Equiparacin de V Cuadradosconcntricos Pruebade Marchab

Mide fonnacin de concepto; requiere que el nio encuentre una razn (o regla) para comparar o clasificar objetos. Mide capacidad somatosensorial y sensoriomotora; requiere que el nio, mientras tiene los ojos vendados, coloque cubos en un espacio apropiado utilizando slo la mano dominante, slo la mano no dominante y ambas manos. Mide velocidad motora fina; requiere que el sujeto presione y libere UI1apalanca similar a aquella de un telgrafo lo ms rpido que le sea posible. Mide las funciones expresivas y recept ivas del lenguaje y lateralidad; requiere que el nio nombre objetos comunes, deletree, identifique nmeros y letras, lea, escriba, calcule, comprenda lenguaje hablado, identifique partes de cuerpo y diferencie entre derecha e izquierda. Mide reconocimiento perceptual; requiere que el nio equipare figuras en la parte superior de la pgina con las figuras al final de la misma. . Mide percepcin; requiere que el nio equipare diferentes figuras complejas. Mide capacidad visomotora; requiere que el nio copie una estrella.: Mide percepcin; requiere que el nio equipare varias "V" Mide capacidad visomotora; requiere que el nio copie una serie de cuadrados concntricos. Mide control motor grueso; requiere que el nio: a) conecte una serie de crculos con un crayn en un orden dado, slo con la mano derecha y slo con la mano izquierda y b) reproduzca los movimientos de dedos y brazo del exaJninador. Mide flexibilidad y abstraccin; requiere que conecte varias figuras, cada una de las cuales consiste de una fonna pequea que est contenida en una fonna grande. Mide flexibilidad y abstraccin; requiere que el nio conecte formas de color, primero por color y despus por fonna. Mide memoria para figuras; requiere que reproduzca un patrn presentado en fonna visual despus de una demora de tres segundos. Mide estado de alerta, atencin sost~nida y percepcin auditiva; requiere que el nio indique si dos ritmos son iguales o diferentes. Mide percepcin auditiva e integracin auditivo-visual; requiere que indique, despus de escuchar una palabra en una cinta, cul de las cuatro fonnas de deletrear representa a la palabra. Mide apreciacin de la significancia simblica de nmeros y letras, capacidad de deteccin, flexibilidad y velocidad; requiere que el nio conecte crculos nwnerados. Mide capacidad sensorial-perceptual; requiere que perciba estimulacin sensorial bilateral sitnult,nea para las modalidades tctil, auditiva y visual, en pruebas independientes. Mide capacidad sensorial-perceptual; requiere que el nio, mientras tiene los ojos vendados,reconozca cul dedo se le toca. Mide capacidad sensorial-perceptual; requiere que mientras tiene los ojos vendados, reconozca nmeros escritos sobre la punta de los dedos. Mide capacidad sensorial-perceptual; requiere que identifique varias monedas slo a travs del tacto con cada mano de manera independiente. Mide fortaleza motora de las extremidades superiores; requiere que el nio utilice el Dinamrnetro Smedley de Mano con la mano preferida y con la mano no preferida.

Pruebade Figuras Progresivasb Pruebade Color Fonnab Pruebade Blancob Pruebade RitmoC Pruebade Percepcin de Sonidos del Hablac Pruebade Rastreo (Fonnas A y B)c Falta de Percepcin Sensorialc

Reconocimiento tctil de dedosc Escritura de Nmeros con Yelnas de los Dedosc Reconocimiento Tctil de Fonnac Fuerza de AsimientoC

Nota: Con frecualcia sc aplicaWISC-R (o W AIS-R) C0010Wla partc dc la batera cOInplcta.

&ta prucba aparecc tanto al la Bateria de Prucbas Neuropsicolgicas de Hastead-Reitall de Reitan-Indiana

para Nios

Mayores

como CIlla

Bateria

de

Pruebas Neuro~icolgicas de Reitan-Indiana para Nios. b Esta prueba slo aparece olla Batcria de Pruebas Neuro~icolgicas
C

para Nulos.

&ta prueOO aparece la Bateriade Pruebas slo en Neuropsicolgicas Halstead-Reilan Nios Mayores. de para

.;.~

-.~

840. E,'aluacin i!ifantil

(Capfluo 22)
~ ,

Cuadro

22-6.
Tarea

Instrucciones

para la Prueba Reitan-lndiana

de Deteccin Instrucciones

def

1. Copiar Cuadrado

2. Nombrar cuadrado 3. Deletrear cuadrado 4. Copiar cruz

5. Nombrar cruz 6. Deletrear cruz

~,,;/;> 'L?1" , '" ~":.'l.,

Prilnero dibuja esto (seale al cuadrado) en tu papel. Quiero que lo hagas sin levantar el lpiz del papel. Hazlo aproximadamente del mismo tamao (sealando al cuadrado) Cmo se llama esta forma? (o) Cul es el nombre de esta figura? Podrias deletrearme esta palabra? Dibuja esto (seale a la cruz) en tu papel. Hazlo alrededor del exterior de esta manera (dibuje rpidamente una lnea con el dedo alrededor de la orilla de la figura estmulo) hasta que llegues a donde empezaste. Hazla aproxintadamente del nusnto tamao

(seale la cruz) a
Cmo se llanta esta fornta? Podrasdeletrearme el nombre?
...

7. Copiar tringulo 8. Nombrartringulo

9. Deletrear tringulo lO. Nombrar beb 11. &ribir reloj

"" '" "

!

Ahora quiero que dibujes esta figura (sealando tri1tgulo) al Cntose llanta esta figura?
Podras deletrearnte el nontbre? Qu es esto? (Muestre el reactivo 10) Ahora te voy a mostrar otro dibujo pero NO nte digas su nombre. No quiero que digas nada en voz alta. Slo ESCRIBE en tu papel el nontbre de lo que est en el dibujo. (Mostrar reactivo 11) Qu es esto? (Mostrar reactivo 12) Quiero que leas esto. (Mostrar reactivo 13) Lee esto. (Mostrar reactivo 14) Ahora quiero que leas esto. (Mostrar reactivo 15) Ahora voy a decir unas palabras. Quiero que escuches con cuidado y las repitas despus de m de manera tan cuidadosa conto puedas. Di esta palabra: "tringulo" La siguiente esun poco nls dirK:il, I~ro haz b mejor que puedas.Di esta

! '

12. Nombrar tenedor 13. Leer 7 seis 2, 14. Leer M G W 15. Leer I 16. Leer 11 17. Repetir tringulo

: ;, ,. .j_-!~:! ~f:' ~y1.,,";' , ':~ ';, ;!;! .

',t',i

"!i

Puedes leer esto?(Mostrarreactivo 16)

r
~

18. Repetir Massachusetts

19.RepetirMetodista Episcopal 20. &ribir cuadrado 21. Leer siete 21A. Repetirsiete 22. Repetir-explicar Grit la advertencia

23. &ribir Grit la advertencia 24. Calcular85 - 27 = 25. Calcular 17 x 3 = 26. Nombrarllave 27. Demostrarel uso de la llave 28. Dibujar llave
-

~
nmf~TI; p~~ "",[;.': . ,c~!:~1)
i',ti,!', ,

palabra:"Massachusetts". Ahora repite sta: "Metodista Episcopal" No digas esta palabra en voz alta. (Sel'ialea la palabra estlnulo "cuadrado.'). Sloescrbela tu papel en Podrasleer esta palabra? (Mostrarel reactivo21) Retirela tarjeta eslnuloy diga:Ahora quiero quedigasestodespus de m: "siete". Voy a decir algo que quiero que repitas despus m, de mo<lo de que escucha cuidado: "Grit la advertencia". Ahora dilo. Dime con en tus propias palabras qu significa Ahora quiero que escribasla oracin en el papel Aqu hay un problema artmtico, Cpialo en tu papel de la manera que quieras e intenta resolverlo. (Mostrar el reactivo24.) Ahora haz steen tu cabeza.Escribe slo la respuesta Quesesto?(Muesre el reactivo26.) (Mientrasque todavase presenta dibujo de la llave): Si tuvieras el una de stasen tu mano, mustrame cmo la usaras Ahora quiero que hagasun dibujo que seaigual a ste(sealando
al dibujo de la llave). Intenta hacer que tu llave se parezca lo ms

't
1 , .' &

29. Leer

posible a sta(mientrasqueansesealaal dibujo de la llave) de modo que yo sepa que tu dibujo es de la nusma llave. Hazla aproxinladamentedel nusmo tantao Podra leer esto?(Mostrarel reactivo29)

Evaluacin

del dao cerebral-

841

Cuadro

22-6.

Instrucciones

para

la Prueba

Reitan-lndiana

de Deteccin

de Afasia

(continuacin)

Tarea 30. Colocar la mano izquierda 31. Colocar la mano izquierda izquierdo en la oreja derecha sobre el codo Ahora

Instrucciones harias lo que dice? Asegrese de notar cualquier comienzo en tu codo

falso o an expresiones leves de confusin Ahora quiero que pongas tu mano izquierda izquierdo

Nota: Vasc lafigum 22-1 ~ las figuras cstlnul0. La Procm Rcitan-lndiana dc Dctcccin dc la Afasia cs ~c dc la Batcria dc PrucOOs Neuropsicolgicasdc Reitan-lndiana para Ni~. Se requicre coosidcmble experimcia clnica ~ la aplicacin e interplTtacin de la prucoo al igual que la batera. Dos libros que pueden auxiliar a11cx:tor su intcrpretaciffi dc la ooteria son Aphasia and Sensory-Perceptual Deflcits en in Adults dc Reitan (1984) y Aphasia and Sensory-Perceptual Deflcits in Children de Rcitan (1985). Adems, Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and Clinical Interpretation de R~itan y Wolfson (1985) cs una excelmte fuente de infonnaciffi acercadcl modo dc intcgrar 1~ ha11azgos la Prucoo Reitan-lndiana dc Iktccciffi dc Afasia con cl resto dc los resultados dc la Batcria dc de Prucbas Ncuropsicolgicas dc Halstead-Reitan para una cvaluacin neuropsicolgica completa. Se encuentran disponiblcs en NeuropsychologyPress, 1338 E. Edis(I\ SIreeI, Tucson, AZ 85719,Ios cstudlcs se~d~ ~ adult~ y nios,l~ cuales incluyen el libro apropiadoal igual que fORDasde rcgistro y protocolo de registro. Fuente: Reimpreso, C<Il cambi~ al notacin, con penniso del editor y autores de R. M. Reitan y D. Wolfs(I\, The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (fuCS(I\, AZ: Neuropsychology Press, 1985), pginas 75-78. Copyright 1985 de Neuropsychology Press.

escasay JK> da infonnacin con respecto a la se representatividad grupo nonnal. del

O O ~
Los coeficientes Confiabilidad de contiabilidad de consistencia in-

1. -=-~ ~ -o. I #. ,',' ~

4.

7.

terna, con base en 714 nios (240 sin incapacidades, 474 con ellas) van de .67 a .90 (rxxMd = .82) para las 11 escalas clnicas. Los coeficientes de confiabilidad son mucho
dao cerebral

mayores
que

para el grupo
para el grupo

de individuos
sin incapacidades.

con

:.

..

...
a ~

.
11

c===<::~
.
1 2. VE EL PERRO NEGRO 15. SIETE

Golden(1987)

atribuye esta diferencia a la en el rangodepuntuaciones el grupo derestriccin no en sujetos

~
1 O.

discapacitados

-los

niiK>s en este grupo

cometieron un de

meJK>S em>res. Las confiabilidades poco bajas en el grupo de aquellos

son tambin con problemas

SEIS

2
13.

M G W
14.

aprendizaje. Otros estudios que se citan en el manual sugieren confiabilidad adecuada para muestras clnicaso Se proporcionan los errores estndardemedicin tanto para a muestra Sin InCapaCI dad es (Se d e 1 .2 a 3.2) como para la muestra con stas (Se de 1.4 a 3.6). . . _c' .l . .. Los coe f Iclentes de coJllla b II .dad de consIstencIa In-

..

s UN ANIMAL AMISTOSO:

EN CONCURSOS CUADRADO
PARA PERROS

UNCAMPEON

16.

20.

21.
COLOCA LA

terna escalas resumen similares aquellos para de son a

85 - 27

=
24.

O
26.

paraescalas clnicas.
MANO IZQUIERDA SOBRELA OREJA DERECHA 29. El manual apoyo al criterio cita varios estudios que parecen y a validez prestar relativa
entre

Validez

a la validez

de constructo
discrimina

de la LNNB-C.
.3_0::

Por ejemplo,
significativamente

se encontr

Figura 22-1. de Detecx:in

Figuras estmulo para la Prueba Reitan-lndiana de Afasia (cuadro 22-6). Reimpreso con per-

que .-

la LNNB-C

miso del editor y autores de R. M. Reitan y D. Wolfson, Ha/stead-Retan Neuropsychologcal Press.

The

~os

con

bral ~ ~que IIos UaJIO cere..

la claslflcaclon clasific

que no

1 tIenen. . o
y a 91 % de

Test Battery (Tucson,

Sin embargo, estudio

entre grupos con precisin

nornlales

Al: Neuropsychology Press,1985), pgina 74. Copyright con dao cerebralest lejos de ser perfecta.En un
1985 de Neuropsychology la LNNB-C

842

E\'aluacin

infantil

(Captltlo

22)

la de que con de

muestra individuos se dao escalas de

normativa con a dao

pero

slo

a 65% La sin

de precisin

la

muestra con la o nnnero nivel

de edad, para

nios el

adultos cerebral

con

dao puede

cerebral. impedir no

En la

cualquier capacidad y lU1a eva-

cerebral. como en en la de gran

dao

clasifica cerebral que las

sujetos depende

incapacidades del

aprender,

resolver Las del dao bien

problemas escalas cerebral estas y

familiares son a que capacidades '

medida

realizar medida

abstracciones. sensible

Wecrnler debido otras

se utilicen ptmtuaciones

clasificacin corte.

y del

crtico

llan extremadamente (captulos 6 al 10).

Comentario

acerca

de

la

LNNB-C ponga

No de este

existe manifiesto padecimiento

tm

solo el

patrn dao muestran

de cerebral.

ptmtuaciones Algunos variabilidad al entre puntuaciones que se del los dentro encuentra promedio nios del

que nios en presensus CI de

En el

general, campo se de

la la

LNNB-C evaluacin ms necesita el de que

puede

ser

tm

auxiliar

til sin

en emsu la

con sus tar de

gran en 30

neln-opsicolgica; investigacin precaucin no describe y probable de Adems, adulta infantil Stambrook, no queda particular por de la para al

puntuaciones una Escala diferencia Verbal pueden

de

subprueba de hasta Ejecucin. desde un por Aun una

WISC-R

bargo,

requierec Se a que muestra

valorar utilizar de manera

puntos Las

contribucin. escala correcta lidad escala que mas tambin ejemplo, Stanley la LNNB-C o es debido la

y de ir

manual

subprueba de hasta dao pronedio, mo nivel casos si dficit de de Las estudio bin con que de de manera menor cerebral

nivel encima cuando

estandarizacin Es

confiabique cada lo probleescala por 1983; claro

considerable al pronedio. tienen pueden en

menos un

adecuada. heterogneo

con rango coen el

mida hace difcil

grupo la

habilidades, los la (vase,

ejecucin problemas

interpretacin. la a la versin versin 1983; Por ltimo,

mostrar Una es un cerebral. de de

especficos, general clave en

asociados se aplican

con

atencin.

reduccin hallazgo

inteligencia dao pruebas patrones

algunos -

Delis y Howe,

Kaplan, 1983). una batera de

inteligencia ejecucin

permiten en prueba

no sino

slo

el

realiza si una

contribucin compuesta capacidad

a la

taJn-

evaluacin WRA faran T -R el

WISC-R, satis-

numerosos y

11dices control lesin problemas

cualitativos cognoscitivos. cerebral incluyen

relacionados Los ndices persevey de razo-

Y otras mismo

pruebas propsito.

especial

eficiencia se vinculan confusin,

con

.'-'

..'

'

racin,

conceptuales

CONTRIBUCIONES A LA BA TERiA DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Las Contribuciones a la Batera de Evaluacin Neuropsicolgica (Benton, Hamsher, Varney y Spreen,
1983) para contienen medir 12 pruebas individuales aprendizaje, Cinco (cuadro datos de uso y las en deben sobre pruebas, el campo resultar de 22-8). las A pruebas pesar de en han la tenido diseadas percepcin tienen que el norno manual larga neln-oproceso de se y orientacin, motora. nios

namiento y alteraciones visomotoras. Algtmos de los problemas pueden reflejar adaptaciones compel1Satorias asociadas con dao cerebral, mientras que otros son una expresin ms directa de la lesin. Los 11dices cualitativos deben inte1pretarseen relacin con otros ndices de prueba. '.
;;

capacidad 111aS para proporcionan para historia psicolgica evaluacin. ninguna de

DISCREPANCIA VERBAL Y DE

ENTRE EJECUCIN

LAS DE

ESCALAS WECHSLER

confiabilidad stas de

una

No por Y

se

ha

tenido las

U11 xito discrepancias de Wecrnler

consistente entre para las

en

los

intentos Verbal entre Los

evaluacin en el

utilizar de Ejecucin del

escalas distinguir del cerebro.

tiles

lesiones estudios

lado

derecho y EkeJman,

e izquierdo 1986;

(Aram

Aram,

EkeJman, 1981)

RoseyWltaker, infonnan relaciones

1985;Hynd,ObrzutyObrzut, SU111affiente variables los CI entre Verbal

"')":::::::::':::::~,.".",.")))"::;,~,::::.":::,::::,":::::::."*::..,,"::::::::::::::,.,,"*::::::::::::""::;::::"""'":::::::'":::::""'"::""'":::::::*::::::::::::::"":~'":""~~~::~:::::,~ ~.I" ... ... ... .s"_ea&WRl:eOMO.p:Dm"..

cerebral lateral.zado en ru - S .no

datlo Y de

~~;~:;~~~!e ~1~E ~~~~~

cias sea Las en escalas gran parte Wecrnler de las sirven bateras una serie como de una piedra at1gular no para tareas 1983; entre con ocurren ser CI dao de Verbal en el y de Ejecucin derecho en pacientes o el regular clnicos Larrabee, izquierdo como ya hemisferio lo en modo suficientemente trminos 1984; pruebas estandarizada neUropsicolde confiables y Berry, (Bomstein, 1986; Lezak, gicas. Proporcionan Kljajic

para evaluar habilidades cognoscitivas y visomotoras

1983).

844. E\'aluacin infantil

(Captli> 22)

Cuadro 22-8. Descripcin de pruebas con normas infantiles en las contribuciones a la Batera de Evaluacin Neuropsicolgica Prueba Reconocimiento Facial Juicio de Orientacinde Lnea ;;;1, 'r :; ;['. i :;,)
j Jccc,il

Descripcin Mide capacidad sensorio-perceptual; requiereque el nio identifiquey discrimine fotografas de rostroo humanosdesconocidos (normas desdelos 6 a los 14aoode edad) Mide percepcin orientacinespacial; y requierequeel sujetoseleccione de una disposicinde estmulo una lnea que sealeen la misma direccinque la lneaestmulo(normasdesdelos 7 a 10014 aosde
edad)

Percepcin Tctl de Forma

;;!T i1(,,1
; ,~ ,~

",'~).':;J:.1f' Localizacinde Dedos

Construccin CubosTridimensionales con

Mide discriminaciny reconocimiento tctil, no verbal;requierequeel nio toquefigurasgeomtricas ocultashechas con lija de granofino y despusidentifique visualmentelas figuras en una tarjeta que contienedibujoslinealesen tinta de las figuras(normasdesdelos 8 a los 14aosde edad) Mide capacidad sensorio-perceptual; requiereque identifique los dedos tocadoscuandola manoestvisible y no visible (normasdesdelos 3 a los 12 aosde edad) Mide capacidadvisoconstructiva;requiere que el nio construyaUIJa rplica exacta de tres modelos con cubos (una pirmide, una construccinde cuatro niveles con 8 cubos, una construccinde cuatroniveles con 15 cubos) (normasdesdelos 6 a los 12 ilos de edad)
I

Nota: Toda la batera C<IlSiste de 12 pruebas: Orimtacin Temporal, Orientacin Derecha-Izquierda, Aprendizaje Serial de Dgitos, Rec<Ilocimiento Facial, Juicio de Orielltacin de Lllea, Discrilninacill Visual de Fomm, Reconocimielo de Pallt<Knima, Percepcil Tctil de Fonna, Localizacin de Dedoo, Discriminacin de Frnema, C<BlStruccincon Cubos Tridimensionales y Falta de P~istalcia Motorn. Fuente: Bentoo, Harnsher, Vamey y Spreen (1983).

respuestas veroalesa preglUltas las subproebas en de Canprernin, Semejanzas Vocabulario. y Pueden ser necesarias pruebasespecializadas asignacinde de nombres,fluidez verbal y comprensin lenguaje del si se observandificultades para encontrarpalabras, parafasiaso incapacidad para canpremer la intencin de las instruccioneso pregW1tas. anlisis Un cuidadosode las respuestas las subproebas en de Aritmtica y Retencinde Dgi~os proporcic;'nar infonnacin acerca de la capacIdaddel sujeto para atender,concentrarse manejarde maneraefectiva y los estmulosnumricos.Las puntuaciones bajas en estasreassugerirnla necesidad procedimientos de adicionales paravalorar el gradode la incapacidad. Si el CI de Ejecucin es menor en 12 o ms puntos al CI Verbal, seconsiderar posibilidadde la incapacidad respectoa las habilidades con visoespaciales,constructivas deorganizacin o perceptual. Un examende los rasgoscuantitativosy cualitativosde la ejecucinen las subproebas Diseocon Cubos, de Ensamble de Objetos y Ordenamientode Figuras quizmanifiesteuna necesidad mayor evaluacin de con enfoqueen capacidades grafomotoras, espaciales y de deteccinvisual.

AlUllas discrepancias 15plUltoso msenlas de escalas Wechslernoseconsiderarn patognomnicas delesincerebral, debidoa quecercade20%denioo nonnalesen el grupo de estandarizacin WISC-R de (cuadro C-9 en el Apndice C) y 18% de adultos nonnalesen el grupo de esta1Klarizacin W AIS-R , de (cuadroC-33 en el ApndiceC) tienendiferencias de estamagnitudo mayores. Una grandiscrepancia entre I los CI Verb.al~eEjecuci?n~o es e,:,ide~c!a dao de cerebral; masbIen,eslUl mdlcede ejecuclonenprueba que debeutilizarse para generarlptesisque se investiguenposterionnentea travs de una consideracin de las plUltuacionesindividuales de subprueba,de los rasgoscualitativosde la ejecucinen subpmeba, observaciones de conductuales de pro- I y cedinentos adicionales evaluacin de nem-opsicolgica y nem-olgica.

La interpretacinde diferenciasentre los CI Verbal-de Ejecucin en cada caso es U11a empresa profesionalquerequieregranhabilidad.(Vasecaptulo 8 parauna mayor discusin.)Se debetenercuidado de no sobre interpretarcualquier discrepancia daday sernecesari<;> preparadopara compleestar mentarlas escalas Wechslercon otrasmedidasespe-

E,'ahlacin del dao cerebral. 845

cializadas fin de completar la valoracin neuropsia colgica.

.
INTERPRETACiN DE LAS SUBPRUEBAS DE WECHSLER En 1 ptul 7 se presentan descripciones detalladas de ~a~: unaO las subpruebas de WISC-R. Gran de parte estematerial tiene implicaciones neuropsicode lgicas. sugerenciasde interpretacin que se disLas cutenaql se aplican al desarrollo y evaluacin de hiptesis clnicas; no tienen el propsito de constituirseenreglasdiagnsticas. Todas las hiptesis que se fom1ulan acercade puntuaciones de subprueba (y de todas ptmtuaciones Wecmler) se deben integrar las conhiptesisque se desarrollen con base en rasgos cualitativos la ejecucin del sujeto, los resultados de demedidasnem-opsicolgicas especializadas,historia clnicay valoracinneurolgica. Se considera que el dao cerebral afecta menos la ejecucin en Wonnacin, Vocabulario y Canprensin, excepto en casos de afasia. Las puntuaciones en estas subpruebaspueden proporcionar un estimado del nivel premrbido de ejecucin del paciente, en particular en el casode adolescentesmayores y adultos. . Semejanzaspuede descubrir problemas con abstraccinverbal. En algunos casos, los pacientes con dao cerebral pueden mostrar razonamiento extremadamente concreto -"Naranja y pltano no se parecen porque uno es largo y la otra redonda ". Retencin de Dgitos mostrar problemas de atencin.Adems, las grandes diferencias entre Dgitos en orden progresivo y Dgitos en orden inverso (diferencias de tres o ms dgitos que se recuerdan correctamente) puede sugerir tma prdida de flexibilidad o deterioro en atencin dentro de situaciones particularmente demandantes. . Aritmtica es tma buena subpruebapara valorar atencin y concentracin al igual que proceros de razonamiento cognoscitivo. Cuando seutilizan procedimientos de prueba de limi tespuedeobtenerse infonnacin valiosa acerca de habilidades de escritura, secuenciacin y daninio de procesos aritmticos bsicos. . En ocasiones,Figuras Incompletas es sensible a las alteraciones visuales. Cuando un sujeto presentarestricciones en el campo visual puede dar respuestascomo "no falta nada". Los pacientescon agnosia visual identifican elTneamente toda la figura estnulo, mientras que otros con trastornos 'del lenguaje expresi-

vo pueden dar tma respuestaverbal incorrecta mientras que al mismo tiempo sealan de manera correcta la parte faltante. Ordenamiento de Figuras es sensible a problemas en ordenamiento o secuenciacin en serie. Algunos pacientes con lesin cerebral pueden dejar las tarjetas en el orden en que se colocaron o solo moverlas un poco. Esta conducta. puede indic~. notables ~blemas .de atencI.ono cognoscltlvos. (por ejemplo, la ~~~acldad para comprender:~atareapu.e?eslgruflcar grave perseve~aclon o habIlIdades conceptuales muy deterIoradas.) . lgica sensible que pondr de manifiesto alteraciones visoespaciales. Se debe observar con cuidado la ejecucin del sujeto. Se debe ver si tiene dificultad para unir las partes a fin de fonnar el todo. Seencuentran presentes dificulta des de manejo to11Je de angulacin? o Lasreproducciones son sumamente imprecisas? Los rompimientos en tma configuracin de un cubo de 2 por 2 o de 3 por 3 pueden sugerir en particular alteraciones visoespaciales. Las bajas puntuaciones en Diseo con Cubos puedenoirKIicarapraxia constructiva en el contexto de dao cerebral. Ensamble de Objetos tambin descubrir problemas de organizacin visual. Se debe observar cules reactivos se aprobaron y cules no. Los reactivos requieren apreciacin del contorno o alineacin de bordes para lograr el xito (por ejemplo, los reactivos de mano y de elefante en W AIS-R) o requieren apreciacin de detalles internos y contorno (por ejemplo, el reactivo de perfil en W AIS-R)? Qu tipo de estrategias para realizar la prueba utiliza el sujeto? Puededecir qu se supone que es el objeto aun cuando es incapaz deensamblar con precisin las piezas? Claves o Sllbolos y Dgitos pueden dar informacin acerca de secuenciacin, velocidad, lUlCionamiento visomotor, aprendizaje novedoso y otros procesos relacionados. Se debe observar con cuidado la ejecucin del sujeto. Se debe ver, por ejemplo, si existe perseveracin, rotacin de figuras, cuidado extremo o lentitud.

. Diseocon Cuboses tmapruebaneuropslco-

Cano se seala en el captulo 18, es probable que la ejecucin en pruebas de inteligencia (y tambin en otras pruebas) tenga mltiples detenninantes. Por ejemplo, las respuestas escritas en la subprueba de Claves en WISC-R son el producto final de la integracin de funciones visuales, perceptuales, oculomotoras (concernientes a movimientos oculares), de

~~""'., 846 . Evaluacin infantil

(Capltll lo 22) .

~;=~i;~=~ii~~=
Cla, a fm de establecer cual factor o combinacin de factores explican la deficiencia, necesitan des~e l;>r separado los defectos en cada lma de las posibles
areascanponentesqueseasocianconlaejecucinen la subprueba. DETERMINACION LATERAL

DE LA PREFERENCIA

PROCEDiMIENTOS DE LMITES

DE PRUEBAS
;

Se debe establecer la preferencia lateral del nio a fin de interpretar las normas para procedinentos que comparan la ej~cucin de los lados derecho e izquier-

ciertas ocasiones, puede ser til emplear procedi-

do. La expectatIva es que existir lma superioridad de 10% en el lado preferido (o utilizado en la mayor parte
de casos). .En ~l caso de runos ~uenos, puede medirse la preferencIa late~l por. ~edlo de tarea~ de ejecucin. Se le pued.e pedir al ruoo que: a) !ecoja lma pelota y se la atTOje al ev.atuador, b} se~e .a la nariz del evaluador, c) recoj.a un crayon y dIbuje un crculo y d) se toque la nar~z con un dedo. Con los que son ~y?resdeochoanosdeedad,seles.puedenhacerlas siguIentes preguntas (Roszkowskl, Snelbecker Sacks ' 1981): .'" y

mJentos de prueba de lmites para valorar la suficiencia de diversas modalidades sensoriales y de respuesta. Por ejemplo, en la subprueba de Retencin de Dgitos, pueden compararse las respuestas verbales del nio con las escritas, a fin de detetminar cul modalidad de respuesta es ms adecuada. Tambin se le puede pedir al sujeto que dibuje un crculo a partir slo de lma peticin oral y despus que lo copie a partir de una figura estmulo. Puede ser que un nio con d ano cere bral , que tenga problemas con recupe-

racin de palabras, no sea capaz de recordar alglma, pero cuando se le da una eleccin de palabras puede responder correctamente. Por ejemplo, ante una pregunta a~~a de quin descubri Amrica, puede ser que no de la respuesta correcta; sin embargo, cuando se le dan cuatro opciones (Lincoln, Roosevelt, Coln

.~ .

. . . :ual mano utlll~ p~ atTO~~ una pelota (o para usarunmarttllo conruoos de 11 aos
.. Cul manoutilizas para escribir?"

ma~ores) . . . . Cual mano utIlIzas para dIbujar?"

o Miguel Angel), el sujeto puede elegir la respuesta correcta.

COMENTARIO INDIVIDUALES

ACERCA DE PRUEBAS DE INTEUGENCIA

Los efectos del dao cerebral pueden ser generales: una reduccin global de inteligencia, o especficos: incapacidades en reas selectivas de hmcionamiento cognoscitivo. Debido a esta variabilidad, no existen patrones enWISC-R (como discrepancias Verbal-de. Ejecucin, patrones de subprueba o puntuaciones especficas de subprueba) que puedan diferenciar de modo confiable a nios con dao cerebral de aquellos con perturbaciones emocionales, nios normales, o ambos. Con frecuencia, los que presentan dao cerebral obtienen CI menores que los nios normales. Quizs el mejor ndice nico de la presencia de dao cerebral es menor a las puntuaciones totales esperadas (para la edad, educacin, nvel socioeconmco y factores relacionados) obtenidas de una prueba o de una batera de pruebas. El Apartado 22-2 presenta cuatro estudios breves de caso de nios con dao cerebral. En cada uno de ellos se presentan WISC-R, WRAT-R y prueba
Bender.

Sus respuestas pueden clasificarse como sigue: O = nunca ejecutado, 1 = siempre con la izquierda, 2 = en general con la izquierda, 3 = ambas manos de igual manera, 4 = en general con la derecha, 5 = siempre c?n la derecha. Las puntuaciones mayores se asoclan.con una preferencia de la mano derecha (es decir, dominancia del hensferio izquierdo).

PRUEBA GESTALT DE BENDER " La ejecuclon en la prueba Gestltica Visomotora de Benderpued~ descubrir alteraciones visomotoras que pueden asocIarse con dao cerebral (vase captulo 1~), ~a prueba de Bender tambin se aplica en primer tnnmo cano una prueba de memoria y despuscano una de copiado, de modo que se evalen diferentes fwx:iones mentales, memoria visual a corto plazo y percepcin visual, que implican las nsmas modalidades en percepcin y ejecucin de la tarea.

PRUEBA REVISADA DE RETENCiN VISUAL LaPruebaRevisadadeRetencinVisual(Benton, 1963)

eva 1 , memoria VISU ,percepclon ua .. al .., VISU y capacldaal .

~{~
~]:~ ~i;

r-850. Evaluacin ilifalllil (CaptllW 22)

Cuadro 22-9. Prueba de Localizacin de Dedos Subprueba l. Subprueba Visual Instrucciones Sele pide al nio queextiendasu brazocon la pahnade la manohaciaarriba.Con la mano del nio visible para l, se le pide que localice dedos individuales que se le han estimuladotctihnente.Sele dan 10 estimulaciones cadamano.Setoca cadadedo en dos vecesen ordenaleatorio.Puntuacin mxima= 20. Se le pide al sujetoqueextiendael brazocon la pahnade la manohacia arriba. Seutiliza unatarjetacomoescudo paraimpedir queel nio veasu mano.Con la manodel sujeto oculta para l se le pide que localice dedos individuales que se han estimulado tctihnente. le dan 10estimulaciones cadamano.Setocacadadedodosveces Se en en ordenaleatorio.Puntuacin Mxima = 20.
por medio del tacto simultneamente. Se dan 10 estimulaciones en cada mano. Se tocan

II. Subprueba Tctil

III. Subprueba Tctil de Pares Psa escomola Subprueba Tctil, peroel nio localizadosdedosquesele hanestimulado todaslas posiblescombinaciones cadamano.Puntuacin en mxima = 20.

Puntuacin: puntopor cadarespuesta Un correcta. Para Subprueba la Tctil dePares, identificacinerrnea cualquiera una en de los dedoso en ambosse cuentacomo un solo error. Puntuacin mxima = 60.
Nota: Al aplicar las ~ subprue1Xls la Prueba Localizacinde Dedoo,sele muestnmal nio doodiagramas en de nlllnerndoo 1ll18 de m8llQ derecha \ll18izquierda.El nio "localizaKmediante indicaci<Ildel dedotocadoatrnvsdeseaJarlo el diagrama indicandosunnero y la en o o nombnndolo.Sepuedeutilizar un sujetapapeles ("clip") paratocarla Yelnadelos ded~ del nio. Fuente: Adaptadode Benton(1959)y deCroxeny Lytton (1971).

factoresque se asocian Cotlfluidez verbal incluyenla

capacidadparaacmnularyrecuperarelementosypara tener acceso a la infornlacin altnacenada dentro de una cantidad limitada de tiempo. Los dos tipos diferentes de pruebas de fluidez verbal que se muestran en el cuadro 22-10 requieren diferentes tipos de procesamiento semntioo. La Prueba de N~bramiento

de Animalesnecesitade la recuperacina partir de

una categora definida estrechamente, donde se tiene acceso a las palabras de acuerdo Cotl su significado; esta tarea implica un factor semntico. En contraste, la Prueba de Asociacin Controlada de Palabras (n~brartantas palabras que comiencencon una cierta letra c~o sea posible) requiere recuperacin a

Cuadro 22-10. Prueba de Fluidez Verbal ,

I

Prueba . de 1. Nombramiento atumales

Instrucciones "Datne los nombres todoslos animales que puedas de en pensar .Comienza Se ". dan 00 segundos.

2. Prueba Asociacincontrolada de de palabras .' -

"Dime todaslas palabras que sete ocurrany que comiencencon la letra F. No des nombresde personas-como Franciscoo Federico- o nombresde estados ciudades' o -como Florida o Fresnillo- u otros nombrespropios. Comienza".Se dan 00 segundos. Despus dice: "Ahora dime todas las se palabras se te ocurrany que comiencen que con la letra A. De nuevo,no me des nombrespropios. Comienza". Se dan 00 segundos.Despusse dice: "Ahora dimetodaslaspalabras sete ocurrany quecomiencen la letra que con S. De nuevo,no me digasnombres propios.Comienza".Sedan 00 segundos.

!
i

Puntuacin: puntopor cadarespuesta Un correcta. setomanencuenta No repeticiones, nombres propioso fonnasdiferentes de la mismapalabra.
Nota: Las pruebas de fluidez veroal JXledenap1icarneya sea de ln81lera oral o escrita. Ell general, para nioo menores de 7 u 8 aoo de edad, el fonnato escrito no es apropiado. En el caso de nios mayores, ell ocasiones puede ser valiooo canparnr las ejecuciones oral y escrita ell la misma prueba. Las ulStrucciones 8llteriores son para la ve~il oral. Para la ve~in escrita se sustituye mIne por escribe.

~~""

r
I partirde diferentes categoras lgicas, donde su significadosevuelve irelevante o se suprime; esta tarea implica\D1factorsimblico.Cuandoseaplicanambas pruebas, puedenreali zarsecomparaciones entre capacidadsemnticay simblica de localizacin de palabras. Si los individuos no pueden hablar, las respuestas puedenser por escrito. Se tienen que tanar encuenta edade inteligencia del nio al evaluar los la resultados las pruebas de fluidez verbal. de

Evamacin del dao cerebral- 851

-..J

Las estrategiasnecesariaspara resolver las Matrices Progresivas de Raven no son 1cas de cualquiera de l~ hemisferios (Zaidel, Zaidel y Sperry, 1981). Por ejemplo, las matrices pueden resolverse ya sea con una estrategia analtica, muestreo de un elemento a la vez,ounaestrategiasinttica,agropamiento de patrones en lttdades o todos mayores. En consecuencia, no debe evaluarse la lateralizacin de la lesin con base en la ejecucin en esta prueba.

PRUEBA DE MOViMIENTOS

VOLUNTARIOS

PRUEBA DE RCHAS La Prueba de Fichas para Nios (DiSimoni, 1978) es til como prueba de deteccin del lenguaje receptivo (comprensin auditiva) para nios entre los 3 y 12 d d d S trand . . - 5 anos meses ee a . eencuen ISporu eso tras bl
versiones

Enel c~ 2~.-11semuestran procedimi.entostiles parala med.lcl?nde dos fo~ de aJ'.t"aXla d~del ~llo: movlmJe~to voluntario .oral aislado y mo.~Imientovoluntal1o oral secuenclal. Una comparaclon las d tare . d l . .. d 1 .e a ejecuclon e tuno en ~ as proporclo., d la .d d d , inf nara ormaclon ace~a e capaCI a e secuen-. ciacin no verbal del nio. De nuevo debe considerarse edad del sujeto al evaluar la ej~cucin la enestas tareas.

para

NOMBRAMIENTO DE DIBUJOS Ladisnomia,odificultadparanombrarobjet~,puede medirsecon la subprueba de Figuras Incompletas de WISC-R.Sepuedeutilizar el siguiente procedimiento parala deteccinde disnomia entre nios que puedan tenertrastornos del lenguaje o afasia. El evaluador sealaa una parte del dibujo en la subprueba de FigurasIncompletas y dice" Cmo se llama esto?". En el cuadro22-12 se muestran las partes que se sealanen los dibujos y las respuestas correctas. Se pueden seguir procedimientos similares en las subpruebasde Figuras Incompletas de W AIS-R y de WPPSI.

Renzl, 1980; De Renzl y Faglloru, 1978). La prueba requiere que los nios manipulen fichas en respuesta a rdenes dadas por el evaluador, como: "Toca el crculo rojo". Las rdenes varan en extensin y complejidad sintctica. Las 20 fichas varan en las dimensiones de color, forma y tamaJ~. La Prueba de Fichas es una medida sensible para la idelitificacin de alteraciones receptivas leves e~ ~os afsicos que han aprobad~ otras prueb~ audltlvas: ,A pes.arde que la prueba solo esun medio de detecclon debido a que sus propiedades psicomtricas an no se establecen adecuadamente, parece ser un instrumento til para la evaluacin de afasia receptiva.

adolescentes ..

mayores .

adultos

(De

PRUEBA DEL INFORMANTE La Prueba de Informante es una prueba til de deteccin para la evaluacin del lenguaje expresivo (De Renzi y Ferrari, 1978). El evaluador realiza diversas acciones en la dispooicin de las 20 fichas de la Prueba de Fichas. Se requiere que el sujeto exprese verbalmente la ejecucin, de manera que se pennita que una te~era persona hipottica reproduzca las acciones. Por ejemplo, si el evaluador toca el cuadrado amarillo grande, el sujeto debe expresar la informacin relevante de modo que una tercera persona imaginaria pueda ejecutar la accin. ("Toque el cuadrado amari110grande".) El nio debe producir una secuencia conectada de palabras donde se detenninan de antemano ejecucin y orden. La investigacin sugiere que la Prueba del Informante proporciona informacin til para la evaluacin del lenguaje expresivo (Felchnan, 1984; Hall y Jordan, 1985; Jordan y Hall, 1985). La Prueba del Informante complementa a la Prueba de Fichas; debe aplicarse despus de esta ltima.

MATRICES PROGRESIVAS

DE RAVEN

La pruebade Matrices Progresivas de Raven proporciona\D1estimado de la capacidad cogn~citiva no verbal. Los sujetos que tienen una ejecucin ms deficienteen Matrices Progresivas de Raven (captulo 12)que en las pruebas verbales de inteligencia, y de los que se sospecha dao cerebral, pueden tener problemasen razonamiento no verbal. Pueden ser capaces concentrarse slo en un aspecto de la de disposicilldelestmuloy,portanto, ser incapacesde integrarlas relaciones espaciales necesariaspara llegar a una respuestacorrecta. En estos casos, no se utilizar la puntuacin en Matrices Progresivas de Ravencomo\D1 indicador de inteligencia general.

"1

IIIIIIII_'~

-.-'"'~

852

Evaluacin

ilifantil

(Capitulo

22)

Cuadro

22-11.

Medidas

de

apraxla

del

desarrollo

Nombre:

Nombre

del

evaluador:

Edad: Sexo:

Fecha:

Tarea

de

movimientos

orales

voluntarios

aislados

Tarea

Puntuacin

l. 2.

Saca Silba

la

lengua

'1;1

,,'11

O! ,,~ ((

'.

3. 4.

Bosteza Intenta tocar la puntua de tu nariz con tu lengua I

ovj~, !'
..,.

5. "
;

Mustrame Mustrame Mustrame

clno clno clno

lames besas casteetean

un a una

cono persona tus

de

helado

6. 7.

dientes

cuando

tienes

fro

~Irn

t::'ri'7 "'"

8. Abre y cierra tu boca como si estuvieras masticando 9. Resopla o sopla 10. Aclrate lagarganta..~,>!:',:)

[ 5b ~&tt

..f)I~1"p
TOTAL ",!'~m

Clave

de

Calificacin:

Respuesta

Conducta

observada

Puntuacin

Correcta Correcta-con Correcta-demorada clave

Ejecucin Ejecucin Ejecucin presentes

precisa precisa precisa movimientos

inmediatamente inmediatamente prece:dida por inadecuados.

despus despus largas pausas,

de de

orden demostracin durante

oral. de las cuales la conducta. pueden estar

2 1 , 1

Parcial

Falta

cierta

parte

importante

del

ademn

-aunque

el

resto

se

ejecuta

correc-

Perseveracin
Irrelevante

tatnente. Los ademanes se producen con base en los reactivos precedentes ejecutados.
Se ejecutan curso) alguna otra ejecucin oral incorrecta (incluyendo sonidos de dis-

O O

I
J -

Nulo

No seproduce ninguna ejecucin oral.

Tarea de movimientos orales voluntarios en secuencia

O
O

'

Ensayos Tarea 10. 20. 30. 40.

l.

Sopla

despus

intenta

tocar

la

punta

de

tu

nariz

con

tu

lengua.

"
,f", ": !1

2. Mustrame clno latnes helado despus el y silba.

3. 4. 5. Mustrame Saca Mustrame la lengua clno cmo y besas despus lames el a Wla mustratne helado y persona y como despus despus besas mustratne aclrate a alguien cmo la y garganta. despus castaetean silba.

--

--

tus dientes cuando tienes fro y despus bosteza.

6. Aclrate la garganta y despus mustratne clno masticas y despus sopla. Clave de calificacin: Cada reactivo debe estar completo y en la secuencia indicada. TOTAL Primer ensayo -Correcto, 4; 20. Ensayo

-Correcto,

3;

3er.

Ensayo

-Correcto,

2;

40.

Ensayo

-Correcto,

1;

Incorrecto

despus

del

cuarto

ensayo,

O.

La

evaluacin

de

cada

secuencia

se

tennilla

inmediatamente

despus

de

que

el

nio

realiza

la

respuesta

correcta.

Fuente: Reimproso, cm un cmnbio al notacil, cm penniso del cdilory autor de C. L. Pridlard, M E. Tckieli y J. M. KOlllp, ..DevelopmC1al Apraxia: Diagn~lic Considcralions", Jourl//lI 01ComlllUnicatio/l Disorders, 1979, 12, pp. 342 a 343. Copyright 1979 de la El~ier Sciellcc Publishulg Co., hlC.

.
(CapllJlo 22)

854. Evaluacin ilIjalil

MTODOS INFERENCIALES DE PRUEBA

DE ANALISIS

Se utilizan varios mtodoo inferenciales para analizar 100datoo que se obtienen de una batera de pruebas neuropsicolgicas. 1. El enfoque de nivel de ejecucin compara las puntuaciones de prueba del nio con 100puntoo de corte establecidos con base en la muestra nonnativa, para distinguir a aquelloo con dao cerebral de los que son nonnales. 2. El enfoque de patrn de ejecucin consi:lera las relaciones entre ejecuciones del nio en un gropodepruebas, con la finalidad de descubrir combinaciones especficas de aspectos relevantes y dficit que puedan relacionarse con 1ntaposible lesin o criterios de resultado. 3. El enfoque de signos patognomnicos de dao cerebral se enfoca en signoo de patologa en la ejecucin de prueba del nio (por ejemplo, alteraciones afsicas o aprxicas, defectos del campo visual o graves alteraciones de memoria) y en pruebas neurolgicas (por ejemplo, anonnaIidades electroencefalogrficas). 4. El enfoque de comparacin de la ejecucin en los dos lados del cuerpo intenta determinar (en general a travs de pruebas del funcionamiento sensorial o motor) la lateralizacin de las deficiencias, la eficiencia relativa del lado derecho contra el lado izquierdo del cuerpo. Se deben comparar los hallazgoo resultantes de cada mtodo para llegar a una impresin diagnstica; rungm mtodo se utilizar exclusivamente.

7. Dtn-acin de la lesin (aguda contra crnica) 8. Tasa del inicio de la enfennedad 9. Estado del proceso de la enfennedad (como seria en evolucin contra en resolucin o esttico contra progresivo) 10. Diasquisis (1ntalesin en una parte del cerebro que afecta indirectamente a otras partes del mismo) 11. Intervalo entre dao y evaluacin 12. Estado del nio en el momento de la evaluacin, aparte del dao cerebral (como problemas fsicos y emocionales asociadoo,rgimen medicamentoso y nivel de cooperacin y motivacin) 13. Estado premrbido (anterior al dao) 14. Ambientes en hogar y escuela en los que lmciona el sujeto. Estos factores interactan para producir efectos conductuales sumamente complejos. Debido a la complejidad de las interacciones, las fo~ snilares de dao cerebral no siempre producen 100mismos efectos conductuales, ni las diferencias cotKluctuales entre nios con dao cerebral siempre se relacionan de manera directa con la gravedad del dao o C0l1las caractersticas premrbidas de personalidad. Para complicar am ms las cosas, puede ser que alglmOS individuos con dao cerebral compensen los dficit y no muestren 1nta ejecucin con notables incapacidades dentro de pruebas psicolgicas. A la inversa, debido a que la conducta humana compleja est multidetenninada (por ejemplo, por la integridad del cerebro, emC'ciones y factores motivacionales), las deficiencias en ejecucin en pruebas psicolgicas no implican, por necesidad, que se encuentre presenteun dao cerebral. Los hallazgoo recientes en neuroanatO11a y fisiologa sugieren "que el cerebro es un sistema interactivo cuyos doo hemisferios participan conjuntamente en la produccin de la conducta y que 100daos en un componente afectan de manera inevitable a otros cotnponentes" (Sergent, 1984, pgina 99). As, aun en el caso de dao unilateral al cerebro, los cambios en el filllcionamiento cerebro-conducta se

FACTORES A CONSIDERAR EN LA VALORACiN DE EFECTOS CONDUCTUALES DEL DAO CEREBRAL

",'o.

Los siguientes factores son importantes en la evalua-

cin de efectosconductuales daocerebral: del 1. Edaddel nio cuandoocurri la lesin 2. Edadactual 3. Sexo 3. Lateralizacinde la lesin (hemisferioderecho o izquierdo) 4. Localizacinde la lesin dentrodel hemisferio 5. Tipo de lesin 6. Tipo de dao

entendern el contexto de todo el sistema.Cada en casodebeestudiarse ampliamente fin de identificar a 100 factoresresponsables los efectosconductuales de particulares. DIAGNSTICO Debido a que las puntuaciones pruebao patrones de conductualesparticularespueden relacionarsecon factorespatgenos (relativooa enfennedades no que

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856. Evaluacininfalltil
deficiencias cognoscitivas, perceptanotoras o con-

(Capnllo 22)
3. Detenninarindividualmenteparacadanioel

ductuales. Las consideraciones ambientales son importantes, en especial en el trabajo con nios que provienen de ambientes advetsos. En estos casos, deben realizatse alg\U10S juicios concenentes al grado en el que el ambiente puede haber contribuido a su ejecucill deficiente. Si el ambiente aparece en gran
~edid~

nivel ptimo de recepcin de infonnacin. 4. Utilizar repeticill y prctica para consolidar el material aprendido de manera previao 5. Mantener las alternativas a un mnimo enlas tareas de aprendizaje.
Las deficiencias conductuales pueden requerir estra-

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eJec~clon defIcIente ~~l nlnO, entonceso de~ ~netse C<;'nslde.r.able precauclon al hacer un dIagnostIco de dlsfunclon cerebral. .. . .. ~s enfoques cualItatIvos a la Interpretac~o~de prueb~ J~ con los enfoques de prueba deo ~tes son prinCIpalmente adecuadospara la generaclon (pero no para la prueba) de hiptesis. &tos enfoques no estn estandarizados y no tienen nonnas o reglas validadas para la interpretacin. Requieren de ms experiencia y cuidado que las interpretaciones ligadas de manera ms cercana a los hallazgos de investigacin. Se debe tener cuidado en no confundir \tt1a hiptesis interesante basada en el anlisis cualitativo con un hallazgo que ha recibido apoyo emprico considerable. Sin embargo, el anlisis cualitativo y la prueba de lmites son componentes importantes del proceso de evaluacin.

tegias teraputicas que atiendan a la fuente de la deficiencia. Por ejemplo, \tt1a incapacidad en lectura puede ser el resultado de: a) aprendizaje (o educacin) defectuoso en un nio que de otra manera serianonnal o b) adquisicin de \tt1a anonnalidad estructmal o bioqumica del cerebro. Para propsitos del tratamiento, es importante detenninar cul de stosesla causa de la incapacidad en lect\n-a. Sin embargo,a\n1 con este conocimiento diagnstico, es difcil disear programas apropiados de tratamiento. Existetl brechas en el conocimiento acerca de las relaciones entre los estadosdel sistema nervioso central y las tcnicas apropiadas de tratamiento y, alttl, entre los patrones de funcionamiento adaptativo y las alternativas de tratamiento. Los programas educativos pueden disearse mejor mediante la consideracin de la manera en que pueden emplearse los aspectos relevantes del nio.

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Los nios con dao cerebral pueden diferir de los nios nonnales no slo en su capacidad para aprender, sino tambin en su aproximacin al aprendizaje. Es probable que las deficiencias en pensamiento abstracto, flexibilidad del pemamiento y memoria petsistan despus de un dao cerebral. Se necesita dirigir la rehabilitacill a estasreas al igual que a las deficiencias semoriales y motoras. En el diseo de un progra-

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para la redaccindel infonne. Sin embargo,puede
haber ocasiones .en las que se desear utilizar un fonnato estandarizado para dar a conocer los resultados de evaluacin. En el Apartado 22-4 se muestra \tt1afonna general, que puede modificarse para adecuatse a las necesidades del evaluador. La hoja de trabajo presenta los varios procedimientos que se utilizan en la valoracin, con espacios apropiados para el registro de hallazgos. Algunos reactivos slo

ma de rehabilitacin se considerarnlas reas y fuentesde dficit, el nivel actualde funcionamiento del sujeto(c~o capacidades incapacidades), e interaccionesentre problemasemocionales neurolgiy cos, patrones conductuales del nio en entomos naturales(como escuela)y ambientedel nio (por ejemplo, las aspectos relevantesde la familia y el modo de desarrollarapoyosambientales). Los siguientes procedimientos recomiendan se Para la enseanza de nios con dao cerebral.
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requieren marca(por ejemplo,las pruebas se \tt1a que aplicaron)o un nmnero(CI o rangopercentil),mientras que otros necesitancomentariosen detalle (por ejemplo,observaciones conductuales). infonnefiEl nal se puedeescribir directamente partir de la hoja a de trabajo.
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2. Presentar la infonnacill de manera controlada y matYjable.

1. No "sobrecargar" nio con infonnacin. al

El Apartado 22-5 presenta una valoraclon neuropslcolgica de un nio de 10 aos de edad al que serefiri

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E,'ahlacin del dalia cerebral- 859

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Valoracin neuropsicolgica
Nombre:Jeff
Fecha

Fechade examinacin: 31 OOm4.11,O,1987 ,

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