MG & ACTE TECHNIQUE

La ponction du genou
par le Dr Luc Pineux* * Mdecin gnraliste Mdecin du sport 6850 Offagne

e gonflement douloureux du genou ou dune partie du genou est une plainte frquemment rencontre en mdecine gnrale. Une ponction permettra de soulager rapidement le patient. Elle est aussi un geste diagnostique prcieux, quand elle nest pas tout simplement un pralable indispensable lexamen clinique, celui-ci tant difficile voire non fiable sur un genou gonfl.

Pour larticulation du genou, on rencontre trois situations o une ponction peut se rvler utile : lpanchement articulaire, le kyste poplit et la bursite rotulienne.

ANAMNSE
Lanamnse est bien entendu trs importante. Elle permet dj de savoir si une origine traumatique ou non est dcrite dans les heures ou jours prcdant la consultation. Sil existe une origine traumatique, il est ncessaire de demander la description du geste ayant conduit la blessure. Il permettra dorienter le diagnostic en cas dhmarthrose. Sil ny a pas dorigine traumatique, y a-t-il une prsentation clinique brutale, voire explosive, associant un tat hyperalgique, un gonflement, une rougeur, une chaleur locorgionale ou de la fivre?

LE GROS GENOU
Le patient se prsente avec un genou gonfl et douloureux, avec une impossibilit de le flchir totalement.

RAPPEL

ANATOMIQUE

La premire illustration reprsente la cavit articulaire de larticulation du genou. Celle-ci est caractrise notamment par une extension suprieure, stendant au-dessus de la rotule, le rcessus supra-patellaire (appele souvent bourse supra-patellaire) (1).

MATRIEL

DE PONCTION

ABSTRACT
Review of the techniques for the puncture of a knee effusion, of a popliteal cyst and of a prepatellar bursitis. Keywords : joint puncture, knee, joint effusion, bursitis, synovial cyst.

Dsinfectant puissant base de polyvidone iod (Isobtadine ) Compresses striles. Champs strile trou, idalement auto-collant autour de lorifice. Gants striles, sauf si lon ne prvoit pas de changement de seringue. Seringue de 20 cc. Aiguille verte pour IM (0,80 x 40 mm/21 g x 1 1/2). Si une aiguille puiseuse est utilise, prvoir une seringue de 1 ml avec aiguille sous-cutane et de la Xylocane 2 % pour lanesthsie locale. Pot strile pour lanalyse bactriologique. Rcipient pour la rcolte du liquide si lon prvoit une quantit qui dpasse la capacit de la seringue. Sparadrap.

PRPARATION
Illustration 1 : la cavit articulaire du genou avec les deux bourses suprapatellaires.

DE LA PONCTION

Le patient est en dcubitus dorsal et lon se positionne du ct du genou panch. On repre alors la saillie du rcessus supra-patellaire, de
Illustration 2 : reprage du site de ponction dun panchement du genou

RSUM
Revue des techniques de ponction dun panchement articulaire du genou, dun kyste poplit et dune bursite pr-rotulienne. Mots clefs : Ponction articulaire, genou, panchement articulaire, kyste poplit, bursite.

En cas dpanchement intra-articulaire, le liquide vient remplir ce rcessus et un gonflement apparat de part et dautre du tendon quadricipital. En mettant le genou en extension et en vidant le bourse supra-patellaire par une pression de la paume de la main, le liquide en excs va se placer sous la rotule et lexaminateur peut enfoncer la rotule avec un doigt, celle-ci revenant sa position initiale lors du relchement. Cest le signe du glaon ou choc rotulien , signe dun panchement articulaire.
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part et dautre du tendon quadricipital. Celui-ci dborde au-dessus et plus latralement de langle supro-externe de la rotule. On repre au crayon dermographique le point de ponction par une croix 1 cm au-dessus et latralement de langle supro-externe de la rotule, qui sera galement dessine pour plus de facilit (illustration 2). Il nest pas ncessaire de raser la zone de ponction, le rasage augmentant le risque dinfection. Pour la mme raison, une petite anesthsie locale ne sera ralise avant la ponction que si celle-ci se fait laiguille puiseuse. La dsinfection doit tre irrprochable. Pour cela, on utilise la polyvidone iode (aqueuse ou alcoolique). Lidal tant de patienter les quelques minutes ncessaires laction complte du dsinfectant, ce temps sera consacr la prparation du reste du matriel. Le pot de rcolte doit tre prpar, ouvert et proximit immdiate, de mme que les tubes rouges et mauves (sec et EDTA) en cas dpanchement synovial.

INTERPRTATION DES RSULTATS DE LA PONCTION ARTICULAIRE (4, 5, 6)

panchement hmorragique ou hmarthrose Dans ce cas, le liquide hmorragique est incoagulable , ce qui permet de le distinguer dun liquide hmorragique par accident de ponction qui est coagulable. Lhmarthrose peut tre li : un traumatisme avec des lsions ligamentaires et/ou osto-articulaires (entorse du LCA du genou, luxation de la rotule, fracture osto-chondrale) ; plus rarement un trouble de la coagulation (hmophilie), exceptionnellement dautres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopnie, surdosage en AVK) ; exceptionnellement une lsion tumorale de la membrane synoviale, en particulier une synovite villonodulaire. panchement translucide et visqueux Lpanchement mcanique est jaune clair, transparent et visqueux (il fait un fil en coulant). Ce liquide est pauvre en cellules. Il voque : une arthrose en pousse avec un panchement ; une pathologie fibrocartilagineuse (lsion mniscale) ou une lsion chondrale (ostochondrite) ou une lsion traumatique ; une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie, fissure, ostoncrose, ou plus rarement une tumeur) responsable dun panchement ractionnel. panchement translucide et fluide Ce liquide plus fluide est surtout riche en cellules (souvent > 2000 GB/ml avec > 50 % de polynuclaires neutrophiles). Diffrentes tiologies sont possibles : une arthrite septique : si le liquide est citrin, cest que linfection est dbutante car dans les formes constitues, le liquide est puriforme. Le diagnostic repose sur lidentification du germe par examen direct ou culture. une arthrite microcristalline pouvant se traduire par un liquide riche en polynuclaires avec parfois des panchements puriformes dans les formes aigus de goutte ou de chondrocalcinose, le diagnostic reposant uniquement sur lidentification et la caractrisation des cristaux par examen au microscope (pas de dosage) ; une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite, etc.). panchement trouble et fluide Un panchement inflammatoire peut tre trouble, voire puriforme (> 10000 GB/ml). Dans ce cas, il est constitu essentiellement de polynuclaires neutrophiles. Dans ce cas, deux tiologies doivent tre voques en priorit : une arthrite septique bactrienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence ; une arthrite microcristalline (surtout une goutte, plus rarement une chondrocalcinose).
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MTHODE

DE PONCTION (2 ,3)

Une fois la dsinfection effectue, le champs strile sera plac avec lorifice au niveau du point de ponction. Les gants striles ayant t enfils, une main exerce une pression sur le versant interne du rcessus supra-patellaire afin de faire saillir le versant externe que lon va aborder pour la ponction (Illustration 3). Cette pression doit tre exerce des 3 derniers doigts afin de laisser les deux premiers striles : ceux-ci serviront maintenir la garde de laiguille durant le changement de seringue.
Illustration 3 : ponction dun panchement du genou (Remarque : pas souci de clart, toutes les illustrations de ponction ont t faites en labsence de champs strile et du port de gants striles).

On enfonce laiguille horizontalement jusqu sentir un brusque changement de la rsistance tissulaire, en gnral mi-course de laiguille, soit 2 cm de profondeur. On est alors en intra-articulaire, ce que confirme laspiration de liquide que lon effectue, si possible, jusquaux derniers ml. Ceci est facilit par le contre-appui la face interne. Une douleur peut tre ressentie par le patient lorsque, aprs la vidange articulaire, le bout de laiguille se trouve subitement en contact direct avec la capsule articulaire. Une compression du point de ponction sera effectue au retrait de laiguille et ensuite un sparadrap sera plac pour protger lendroit de ponction dune infection possible.

MG & ACTE TECHNIQUE

MG & ACTE TECHNIQUE

LE KYSTE POPLIT
Le patient se prsente avec une boule larrire du genou, provoquant une difficult la marche et une limitation des mouvements de flexion, en particulier lors de laccroupissement. Elle est de volume variable, diminue ou disparat lorsque le genou est flchi, elle est plus nette lorsque le genou est allong.

PRPARATION

DE LA PONCTION

RAPPEL

ANATOMIQUE

Le patient est en dcubitus ventral, pieds dans le vide afin de permettre une extension maximale du genou, mettant ainsi le kyste en tension. On repre facilement le kyste poplit et on en marque le point culminant au crayon dermographique. La dsinfection est faite de la mme manire avec de la polyvidone iode (aqueuse ou alcoolique). Rappelons quil est idal de patienter les quelques minutes ncessaires laction complte du dsinfectant.

Illustration 4 : kyste poplit.

Certaines tumfactions douloureuses du genou peuvent tre dues une hypertrophie kystique de la capsule, appele kyste poplit synovial (illustration 4). Un tel kyste est souvent la consquence dpanchement articulaire rpt et de laugmentation de pression articulaire qui en rsulte. On dsigne comme kyste de Baker les hypertrophies kystiques qui sigent dans la fosse poplite mdiale, entre le tendon du semi-membraneux et le chef mdial du gastrocnmien. (1) Une chographie peut confirmer le diagnostic et prciser la situation du kyste et son volume. Ce kyste poplit tant habituellement la consquence dune atteinte articulaire du genou, il faut donc rechercher galement sa cause au niveau de larticulation (IRM). Il peut sagir de lsions cartilagineuses, mniscales, synoviales, des suites dun traumatisme etc. Il peut se compliquer dune rupture se traduisant par un tableau de pseudo-phlbite : douleurs et gonflement du mollet, signe de Homans positif. Lchographie est lexamen essentiel pour liminer une thrombose veineuse et rechercher des signes en faveur dune rupture (image de diffusion liquidienne dans les muscles du mollet). Sil persiste et sil est gnant, il peut tre trait par ponction et infiltration de produit cortison qui facilitera lasschement.

MTHODE

DE PONCTION (3)

La ponction se fait au centre de la tumfaction, perpendiculairement la peau, avec une aiguille de gros calibre et une seringue de 20 ml (illustration 5). Lartre poplite ne sigeant pas en regard du kyste, il ny pas de risque deffraction en ponctionnant directement le centre du kyste. Aprs avoir aspir le contenu du kyste, la seringue contenant le driv cortison est plac sur laiguille ayant servi la ponction et le produit est inject dans le kyste. Il est conseill de refermer lorifice de ponction afin dviter tout coulement rsiduel aprs linfiltration.

LA BURSITE PR-ROTULIENNE
Le patient se prsente avec un gonflement localis au niveau de la rotule et en-dessous de celleci, pas vraiment douloureux mais gnant de par son volume et empchant de se mettre genoux.

Illustration 5 : ponction dun kyste poplit

RAPPEL

ANATOMIQUE

La bursite pr-rotulienne (galement dnomme hygroma ) rsulte dun panchement et dune raction inflammatoire de la bourse sreuse pr-rotulienne (illustration 6). Elle sobserve surtout aprs une priode de travail genou (carreleur, moines).
Illustration 6 : localisation de la bourse pr-rotulienne.

MATRIEL

DE PONCTION

Il nest pas ncessaire de prvoir un pot strile ou des tubes, le liquide de ponction dun kyste poplit tant rarement mis analyser. Prvoir aussi un produit cortison si vous avez dcid linfiltration de corticodes. Une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommande car le liquide du kyste est souvent trs pais. Une anesthsie locale avec de lEmla peut avoir t prvue, 1 2 heures avant la ponction. Dsinfectant puissant base de polyvidone iod (Isobtadine ) Compresses striles. Champs strile trou. Gants striles. Seringue de 20 cc. Aiguille rose de type puiseuse (1,20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2). Bandelettes de type Leukostrip, compresse non-adhrente et bande autoadhsive (style Coban) dune largeur de 5 cm.
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Lhygroma pr-rotulien est trs souvent infect. Ces bursites infectieuses, souvent attribues au staphylocoque dor, sont caractrises par une douleur et une rougeur locale parfois extensive, distinguer dune arthrite du genou o lpanchement est intra-articulaire (8).

groma en rapprochant les parois entre le pouce et lindex et de lautre enfoncer laiguille horizontalement sa base, au versant externe, et en avant de la rotule (illustration 7). Cela ne peut se faire au sommet en raison de la fragilit de la peau distendue. Sil persiste un coulement aprs la ponction (aiguille de gros diamtre), le point de ponction peut tre ferm par des bandelettes adhsives places perpendiculairement laxe du tendon rotulien.

MATRIEL

DE PONCTION

Le risque consquent de rencontrer une bursite infectieuse oblige prvoir un pot strile pour une analyse bactriologique. Pour la mme raison, il est prudent de ne rserver linfiltration de produit cortison quen cas de bursite trs rcidivante dorigine inflammatoire, sans rougeur ni douleur. Ici aussi, une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommande car le liquide ponctionn peut se rvler trs pais. Une anesthsie locale avec de lEmla peut tre programme 1 2 heures avant la ponction. Dsinfectant puissant base de polyvidone iod (Isobtadine ) Compresses striles. Champs strile trou. Gants striles. Seringue de 20 cc. Aiguille rose de type puiseuse (1,20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2). Pot strile pour lanalyse bactriologique. Bandelettes de type Leukostrip, compresse non-adhrente et bande autoadhsive (style Coban) dune largeur de 5 cm.

CONCLUSION
Que ce soit face un panchement articulaire, un kyste poplit ou une bursite rotulienne, ponctionner reste un geste important car il apporte un soulagement immdiat au patient. De plus, la ponction sera dun apport diagnostique prcieux, principalement en cas dpanchement articulaire. En effet, la prsence dune hmarthrose dans les suites dun traumatisme, dun liquide citrin dans un contexte mcanique , dun liquide citrin dans un contexte inflammatoire ou dun liquide purulent permettra dorienter efficacement le diagnostic.

BIBLIOGRAPHIE
(1) Schnke M., Schulte E., Schumacher U. Atlas danatomie Promthe. Editions Maloine 2006. (2) Vanderstraeten J. La ponction articulaire du genou. La Revue de la Mdecine Gnrale 2003 ; 202 : 188-189. (3) Facult de mdecine Necker - Enfants malades. Ponctions et infiltrations du genou. http://www.educ.necker.fr/cours/medecinegenerale/ponction_genou.pdf (4) Vanderstraeten J. Le genou traumatique en mdecine gnrale 1 : lexamen clinique. La Revue de la Mdecine Gnrale 2005 ; 222 : 164-173. (5) Collge Franais des Enseignants en Rhumatologie. Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente. http://cofer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/item_307.htm (6) Boutsen Y. Diagnostic dune monoarthrite aigu de ladulte. La Revue de la Mdecine Gnrale 2007 ; 246 : 353-357. (7) Bourdila P. Kyste poplit. 2006. http://www.genou.com/KystePoplite.htm (8) Kuntz J.L. Classification des douleurs au voisinage du genou. 2000. http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/cours_annee2001/ rhumatologie/Genou.pdf (9) Trait des actes techniques en mdecine gnrale. Ed les nouveaux gnralistes 1990 p. 169-170.

PRPARATION

DE LA PONCTION

Le patient est en dcubitus dorsal, genou tendu ou flchi pour mettre la collection de liquide en tension. On repre au crayon dermographique les limites de lhygroma et on en marque la base sur la face externe du genou, en avant de la rotule. La dsinfection est faite de la mme manire avec de la polyvidone iode (aqueuse ou alcoolique). Rappelons quil est idal de patienter les quelques minutes ncessaires laction complte du dsinfectant.

MTHODE

DE PONCTION (3)

Une fois la dsinfection finie et le champs strile plac, il faut, dune main faire saillir lhyIllustration 7 : ponction dun hygroma.

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