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Hemograma
Expressa as condies do sangue perifrico num determinado momento; Avalia o nmero e a qualidade das clulas do sangue; um dos exames mais solicitados para diagnstico, avaliao clnica e acompanhamento de diversas patologias:

Curso de Ps Graduao em Anlises Clnicas

Mdulo Hematologia Profa. Dra. Sandrine Wagner
sandrine@feevale.br

Anemias, policitemias, infeces bacterianas e virais, leucemias, aplasias...

Neutrfilo basto Plaquetas

Eosinfilo

Eritrograma
Homens Mulheres
4,0-5,5 11,5-15,5 36-47 89 9 30 3 33 2 11-15

Crianas
4,0 - 4,7 11-13 36- 44 > 77 28 4 33 2 11-15

Neutrfilo segmentado Linfcito

Moncito Eritrcitos

Basfilo

ERI (x 106/l) Hb (g/dl) HCT (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (%) RDW (%)

4,5 - 6,0 13,5-17,5 40-52 89 9 30 3 33 2 11-15

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Leucograma (Adulto)
Leuccitos
Neutrfilo basto Neutrfilo segmentado Eosinfilos Basfilos Moncitos Linfcitos Total

Absoluto
50-500/l 2.300-6.600/l 50-500/ l 25-80/l 100-1.000/l 1.000-4.000/l 5.000-10.000/l

Relativo
32% 56 10% 32% <1% 6 4% 30 10% 100

(----)

Anemia ???
Reduo abaixo dos valores de referncia de Hb & Hct no sangue perifrico Homens Hb (g/dl) Hct (%) Eri (x106/l) < 13,0 < 39,0 < 4,4 Mulheres < 12; < 11 (gestantes) < 36 < 3,9

OMS, 1959

Investigao e diagnstico

Anamnese
Quando comearam os sintomas? doador de sangue? Fez tratamento com ferro, ac. flico ou Vit. B12? Histria familiar? Exposio a drogas ou produtos qumicos? Fezes escuras? Colorao anormal da urina?

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Classificao das anemias

Morfolgica Microctica Normoctica Macroctica Fisiopatolgica Falta de produo Excesso de destruio Perdas

VCM

Classificao das anemias

Morfolgica Microctica Normoctica Macroctica Fisiopatolgica Falta de produo Excesso de destruio Perdas

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Classificao das anemias

Morfolgica Microctica Normoctica Macroctica Fisiopatolgica

Falta de produo
Excesso de destruio Perdas

Classificao das anemias

Morfolgica Microctica Normoctica Macroctica Fisiopatolgica Falta de produo

Excesso de destruio
Perdas

Classificao das anemias

Morfolgica Microctica Normoctica Macroctica Fisiopatolgica Falta de produo Excesso de destruio

Perdas

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Anemia ferropriva

Surge como uma manifestao tardia do balano negativa de ferro prolongado Prevalncia:
Problema nutricional mais comum no mundo (>1,2 bilho de pessoas); Amrica latina: 10- 30% das mulheres e 40-70% das gestantes so anmicas

Metabolismo do ferro
Iron deficiency anaemia The challenge Iron deficiency is the most common and widespread nutritional disorder in the world. As well as affecting a large number of children and women in developing countries, it is the only nutrient deficiency which is also significantly prevalent in industralized countries. The numbers are staggering: 2 billion people over 30% of the worlds population are anaemic, many due to iron deficiency, and in resource-poor areas, this is frequently exacerbated by infectious diseases. Malaria, HIV/AIDS, hookworm infestation, schistosomiasis, and other infections such as tuberculosis are particularly important factors contributing to the high prevalence of anaemia in some areas.

Absoro de ferro: A absoro altamente regulada para prevenir excesso; Dieta humana: 13-18 mg/dia e ~ 1-2 mg so absorvidos; Absoro intestinal no duodeno; cido gstrico absoro; Parte do ferro permanece nas clulas intestinais associado ferritina, onde ser eliminado com esfoliao celular; Absoro tem relao direta com o estoque; No existe via de excreo!!!!

http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/

Metabolismo do ferro

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Distribuio de ferro no organismo

Estgios da deficincia de ferro

1
Deficincia de Fe pr-latente: das reservas de Fe; nveis reduzidos de Fe srico

2
Deficincia latente de Fe: as reservas de Fe esto exauridas, mas Hb > do que o nvel inferior da normalidade

3
Anemia ferropriva: Hb < do que o limite inferior da normalidade; reservas de Fe esgotadas

Estgios da deficincia de ferro

1
Deficincia de Fe pr-latente: das reservas de Fe; nveis reduzidos de Fe srico

2
Deficincia latente de Fe: as reservas de Fe esto exauridas, mas Hb > do que o nvel inferior da normalidade

3
Anemia ferropriva: Hb < do que o limite inferior da normalidade; reservas de Fe esgotadas

Estgios da deficincia de ferro

1
Deficincia de Fe pr-latente: das reservas de Fe; nveis reduzidos de Fe srico

2
Deficincia latente de Fe: as reservas de Fe esto exauridas, mas Hb > do que o nvel inferior da normalidade

3
Anemia ferropriva: Hb < do que o limite inferior da normalidade; reservas de Fe esgotadas

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Causas da deficincia de ferro

Balano (-) de ferro
Dieta inadequada
Vegetariana Lactente com leite de vaca

da perda de ferro
Sangramento gastrointestinal
lceras Verminoses Ingesto de AAS hemorridas

Absoro prejudicada H. pillory

da necessidade
Infncia Gravidez Lactao

Fluxo menstrual excessivo Pr e ps-parto Doao de sangue Dilise Hemorragia auto-induzida

Manifestaes clnicas e consequncias da deficincia de ferro

desenvolvimento mental e motor da criana Fadiga, irritabilidade, palpitaes Unhas quebradias Pica Atrofia das papilas da lngua Estomatite angular do QI (repetncia escolar) desenvolvimento (capacidade ao trabalho) capacidade imunolgica Risco aumentado de parto prematuro Pode levar ao da mortalidade infantil e materna

Avaliao do status do ferro

Ferritina srica Ferro srico Receptores da transferrina Transferrina Saturao da transferrina Capacidade total de ligao do ferro (CTLF) Reservas de ferro na MO (padro-ouro)

Diagnstico
Fe e ferritina TIBC (capacidade total de ligao ao Fe) Receptor solvel de transferrina Eritrograma alterado:
Hb; VCM; HCM

Tratamento
Objetivo:
Identificar a causa e, se possvel, tratar Fornecer a quantidade suficiente para corrigir a anemia e reconstituir as reserva

RDW ;

Sulfato ferroso 150-200 mg/dia

Reticulcitos em 1 semana Hb em 3-4 semanas (2 g/dl)

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Anemias megaloblsticas
http://www.rbhh.org/suplemento.asp?ed=16
So causadas por defeitos na sntese de DNA cido flico e Vit B12 sntese de purinas e pirimidinas Maturao celular anormal Clulas > volume (macrocitose)

cido flico e Vit B12

cido flico:
Fontes: vegetais frescos, algumas frutas, feijo, nozes, fgado, rim Depsito: 3-4 meses Absoro: duodeno e jejuno

Xenobiticos associados anemia megaloblstica

Deficincia de cido flico:
Primidona /fenitona / carbamazepina Colestiramina lcool Antibiticos

Vitamina B12:
Fontes: carnes, peixes, leite e derivados Sintetizada por bactrias intestinais Depsito: 3-4 anos Absoro: leo (combina-se com fator intrnseco)

Deficincia de vit B12

Colchicina Neomicina Anti-epilticos lcool

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Anemia da doena crnica (ADC)

Anemia hipoproliferativa de leve a moderada que acompanha infeces crnicas, processos inflamatrios e neoplasias Caracterizada pela presena de uma doena crnica, anemia e hipoferremia, apesar dos estoques abundantes de ferro presena de resposta inflamatria.

Anemia da doena crnica (ADC)

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Diagnstico
Anemia normoctica e normocrmica (microcitose em 30% e hipocromia em 50%) Fe srico Fe na medula ssea Nl Reticulcitos Nl ou Ferritina Nl ou

Diagnstico da ADC
Excluir outras formas de anemia; Confirmar que se trata de anemia hipoproliferativa:
Reticulcitos N ou Bilirrubina indireta N LDH normal

Tratamento da ADC
A maioria no necessita tratamento; Tratamento direcionado ao processo de base; Correo de deficincia de Fe (caso exista); EPO:
Doena inflamatria crnica severa Anemia associada ao HIV Malignidade

Evidncias do processo inflamatrio crnico:

da PCR, fibrinognio e C3; Aumento da VSG; Diminuio da albumina srica

Anemia aplstica
Doena hematopotica caracterizada por pancitopenia e medula ssea hipocelular; Granulcitos < 500/l Plaquetas < 20.000/l Reticulcitos < 1% Causas
Herdadas: anemia de Fanconi Adquiridas: medicaes, radiao, benzeno, gravidez, sndromes reumticas.

Anemia aplstica adquirida

Radiao ionizante:
usinas nucleares, radioterapia e exposio ocupacional

Drogas que regularmente causam depresso de M.O.:

bussulfan, ciclofosfamida, antraciclinas...

Drogas que ocasional ou raramente causam depresso de M.O.:

cloranfenicol, sulfonamidas, ouro e outros metais pesados...

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Tratamento
Transplante de medula ssea Imunossupresso Andrognios Fatores de crescimento

Papel do benzeno na anemia aplstica

Benzeno (e metablitos: catecol e hidroquinona):
Alteram diferenciao celular na medula ssea; Induo de apoptose das clulas progenitoras hematopoticas

Benzeno
Hidrocarboneto aromtico Absoro:
Inalao do vapor Pele

Utilizado como matria-prima e solventes Larga e variada aplicao:

Indstria: siderrgica e petroqumica Poluente ambiental: emisses dos automveis e fumaa de cigarro

Relacionado com anemia aplstica, leucemias e outras hemopatias

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1: Med Pr. 2005;56(3):249-55. Links

[Effect of metals, benzene, pesticides and ethylene oxide on the haematopoietic system]
Pyszel A, Wrbel T, Szuba A, Andrzejak R. The hematopoietic system, due to intensive cells proliferation, is very sensitive to toxic substances. Many chemicals, including benzene, pesticides (dithiocarbamines), ethylene oxide and metals (mercury, cadmium, chrome, cobalt, lead, aluminum) exert their toxic effect on the hematopoietic system. Exposure to each of these substances may occur in the work place due to environmental pollution and in municipal or residential areas. Exposure to lead, aluminum, cadmium, and benzene results in the incidence of anemia. In addition, exposure to benzene and its metabolites leads to myelodysplastic syndromes, leukemia, lymphomas and bone marrow aplasia. Ethylene oxide induces neoplasm of the hematopoietic system and lymphomas, especially non-Hodgkin lymphoma. Arsenic compounds act like immunosuppressants. Mercury and chrome affect the immune system by immunosuppression and by evoking autoimmune reactions. Dithiocarbamates are suspected to induce leukemia. An analysis of the pathophysiology of individual substances reveal universal toxic mechanisms. In this paper, the authors discuss the pathomechanism of toxic effects of the aforesaid chemicals on the haematopoietic system and peripheral blood cells from the viewpoint of mutagenesis, apoptosis, myelotoxicity, anemia, immunomodulation, and individual sensitivity.

Reticulcitos

Reticulcitos
So clulas jovens da linhagem eritroctica que contm remanescentes de cido Ribonuclico (RNA) no citoplasma, responsveis pela sntese de hemoglobina nas clulas em desenvolvimento. o mtodo mais simples para avaliar a eritropoiese. Valor de referncia: 0,5-1,5%

Reticulcitos
Manual: atravs de corantes supra-vitais (azul de cresil brilhante) Automatizada: atravs de fluorescentes (Thiazole orange, Brometo de etdio, Auramina O)

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Contagem automatizada de retics

Vantagens:
reduo da impreciso: grande nmero de clulas avaliadas rpidas colorao e contagem intensidade da fluorescncia indica estgios de maturao dos reticulcitos novos parmetros disponveis com valor clnico

Parmetros reticulocitrios
Rtc # e % Contagem corrigida dos Rtc (CRC) Volume reticulocitrio mdio (MRV) ndice mdio de fluorescncia (MFI ) Classes de maturao (% e #): RETL, RETM e RETH) Alarmes: IMM (imaturidade), NRBC, RET+ e RET-

Graus de maturidade
Contedo de RNA Intensidade de fluorescncia
RETL: baixo contedo de RNA (RTC + maduro) RETM: contedo intermedirio de RNA (RTC de maturidade intermediria) RETH: alto contedo de RNA (RTC + imaturo)

Aplicaes clnicas dos parmetros retics

Suplementao de ferro ou Vit. B12: avaliao da eritropoiese Indicao da regenerao medular aps TMO e quimioterapia Avaliao de resposta frente EPO Auxiliar no diagnstico das anemias: regenerativas e noregenerativas Em atletas que usam EPO

Aplicaes clnicas dos parmetros retics Reticulocitose () :

Resposta teraputica adequada nas anemias carenciais; Anemias hemolticas; Eritroblastose fetal; Ps-hemorragias agudas

Reticulocitopenias ():
Aplasias de medula; Crises aplsicas virais; Anemias megaloblsticas

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RET(%) 1.54 RET(%) 1.54 RET(#) 0.0770 RET(#) 0.0770

CRC 1.55 CRC 1.55 3 1066/mm3 10 /mm

RETICULOCYTES

R N A C O N T E N T

RETH RET M RETL

VOLUME

Classificao das anemias

Morfolgica Microctica Normoctica Macroctica Fisiopatolgica Falta de produo

Excesso de destruio
Perdas

Diminuio da sobrevida de hemcias maduras

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Anemias hemolticas

Anemias hemolticas
Pacientes com anemia hemoltica tem reticulocitose (% e abs);
Caso haja estoques adequados de Fe e outros elementos.

Hemlise
EPO Reticulcitos

Pacientes com > capacidade de produo eritrocitria podem no evoluir para anemia por compensar o ritmo de destruio.

Anemias hemolticas: classificao

Congnitas
Defeitos da Hb:
Hemoglobinopatias Talassemias

Anemias hemolticas

Adquiridas
Imunolgicas
AHAI

Sndromes de fragmentao:
PTT Vlvulas cardacas

Defeitos de membrana
Esferocitose Eliptocitose

Defeitos enzimticos:
Deficincia de G6PD Deficincia de PK

HPN Outras:
Infeces, Drogas Parasitas Agentes fsicos frio, calor)

Anemias Hemolticas
Manifestaes Clnicas
Anemia em grau variado Ictercia (bilirrubina no-conjugada) Crise Aplsica (Parvorrus humano B19) Esplenomegalia lcera nas pernas Colelitase Anormalidades esquelticas

Achados laboratoriais teis no diagnstico diferencial

Anormalidades morfolgicas especficas Teste da antiglobulina (Teste de Coomb) Teste da fragilidade osmtica Anlises enzimticas

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Hemoglobinopatias
Hemoglobinopatias so alteraes nos genes da globina que levam a anormalidades quantitativas ou qualitativas na sntese das cadeias globnicas 1. 2. 3. Modificar a estrutura das cadeias globnicas (Qualitativa) Desequilbrio na sntese das cadeias globnicas (Quantitativa) Ambos

Genes da Globina

http://globin.cse.psu.edu/

Hemoglobinopatias
Qualitativas hemoglobinas anormais (variantes)
Alterao estrutural na cadeia globnica

Quantitativas talassemias ( ou )
Deficincia na sntese das cadeias globnicas

Qualitativos e quantitativos combinados

Hb E e Hb Lepore Hb Constant Spring
Variantes com fentipos talassmicos

Associaes
Hb S/ tal

Hemoglobinas variantes
> de 1.100 Hbs variantes (http://globin.cse.psu.edu) A maioria (75%) devido a alterao de 1 nico AA Principais variantes:
Hb S (pos. 6 da cadeia c. glutmicovalina) Hb C (pos. 6 da cadeia c. glutmicolisina)

Outras hbs variantes

Hb D Hb Porto Alegre Hb O Hb Constant Spring Hb Rio Grande Hb Ankara Hb Atlanta Hb E-Saskatoon Hb Tripoli Hb Volga Hb Rio Claro Hb Alabama Hb Zrich Hb Shelby...

Depende da pop. a ser investigada

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Talassemias
Reduo parcial + ou total 0 das cadeias ou ;
Desequilbrio entre as cadeias globnicas; Diminuio de Hb total (anemia); Microcitose >390 alteraes moleculares gerando talassemias (http://globin.cse.psu.edu)

Talassemia beta
Talassemia major:
Nvel de Hb: entre 2 e 3 g/dl (dependente de transfuso sangunea e quelao de ferro)

Talassemia intermedia
Variabilidade clnica e hematolgica

Talassemia minor (trao tal ):

Anemia leve a moderada, com VCM e CHCM Importncia: diferenciao da anemia ferropriva!!!!!!!!!

Talassemia beta
Causas:

Talassemia alfa
Delees envolvendo 1 ou ambos genes alfa Delees envolvendo o cluster dos genes e Pequenas delees ou mutaes de ponto

> 200 mutaes (http://globin.cse.psu.edu)

(20 80% das talassemias beta- Huisman et al., 1997)

Genericamente:
Portador silencioso (/-) Trao talassmico alfa (-/- ou /--) Doena da Hb H (-/--) Hidropsia fetal (--/--). Incompatvel com a vida!!!!!

Talassemia alfa
Feto Adulto

Talassemia alfa no Br e RS
Gentipo / -3,7/ -3,7/-3,7 HphI/ --MED/ Campinas SP (Borges e cols, 2001) 170 (50,1%) 145 (42,8%) 18 (5,3%) 5 (1,5%) 1 (0,3%) n =170 Porto Alegre RS (Wagner e cols, 2009) 69 (68,3) 23 (22,8) 9 (8,9) n =101 p 0,001* <0,001* 0,186 0,220 0,585 0,0011

22 4
Hemoglobina Barts

22 4
Hemoglobina H Excesso

Excesso

Alta afinidade ao oxignio - Hipoxia Instabilidade de homotetrmeros, corpos de incluso. Dano da membrana. Sobrevivncia reduzida das hemcias - Hemlise Esplenomegalia - Hiperesplenismo

Fishers exact test; *p<0,05

Tabela: Gentipos encontrados em indivduos com microcitose em Campinas (SP) e Porto Alegre (RS)

Eritrcitos microcticos e hipocrmicos

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Investigao laboratorial das Hbpatias

Hemograma com reticulcitos Eletroforeses Teste de falcizao Pesquisa de Hb H Biologia molecular (PCR convencional e seqenciamento) Identificao e dosagem das fraes hemoglobnicas:
Focalizao isoeltrica (FIE) Cromatografia lquida em alta presso (HPLC) Espectrometria de massa

Ttulo > Subttulo > Nome slide

Finalidade do diagnstico e material biolgico

Diagnstico neonatal
Amostra coletada em papel filtro Triagem qualitativa: Hb F, A, S, C, D e E

Vantagens:
ampla cobetura diagnstico em outros membros famlia

Diagnstico do adulto Amostra: sangue total Avaliao hematolgica Identificao e quantificao das fraes hemoglobnicas:
Investigao de Hbs variantes Investigao das anemias microcticas (talassemias)

Desvantagem:
Falha ao avaliar as talassemias

Hb AS Hb AC

Ttulo > Sub-ttulo > sub-sub-ttulo > nome slide

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FIE

Hb AA Controle AFSC

Hb AS Hb AC

Janelas de Identificao

P2 e P3 so picos menores associados Hb A

Calibrao e mix das principais Hbs

Eletroforese x HPLC
Vantagens do HPLC:
Rapidez e menor complexidade Preciso e exatido para quantificao de Hbs presentes em baixas concentraes

% Hb A2
Densitometria Coluna HPLC

CV
33,6% 14,6% 4,3%

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Anemia Falciforme (Hb SS)

Eletroforese em pH alcalino: bandas de Hb S e Hb A2, podendo estar presente ou no, a Hb F

Exemplos de resultados

Microscopia: identificao de hemcias falciformes (em 70% dos casos)

Hb SS

Trao falciforme (Hb AS)

Eletroforese:
3 bandas Hb A1, Hb A2 e Hb S Hb A1> Hb S >> Hb A2 Hb A2 falsamente por HPLC % de Hb S: 22 a 45 %

Hb AS

Hemograma normal Microscopia: morfologia de srie vermelha normal ausncia de hemcias falciformes

Ttulo > Sub-ttulo > sub-sub-ttulo > nome slide

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Doena da Hb C (Hb CC)

Eletroforese em pH alcalino: bandas de Hb C e Hb A2 sobrepostas Microscopia:
numerosas clulas em alvo (40 a 90 %) micrcitos e esfercitos presena de cristais intra-eritrocitrios leve anemia normocrmica e normoctica

+
1- Hb AS 2- Hb AC 3- Hb AA 4- Hb CC
Hb A Hb S Hb C/A2

Portador de Hb C (Hb AC)

Eletroforese:
2 bandas Hb A1 e Hb C e Hb A2 sobrepostas Hb A1> Hb C/Hb A2

Hb AC

Microscopia: morfologia de srie vermelha normal ou presena de clulas em alvo

Finalidade do diagnstico e material biolgico

Diagnstico neonatal
Amostra coletada em papel filtro Triagem qualitativa: Hb F, A, S, C, D e E

Trao talassmico beta

Gentipos: /+

Vantagens:
ampla cobetura diagnstico em outros membros famlia

Diagnstico do adulto Amostra: sangue total Avaliao hematolgica Identificao e quantificao das fraes hemoglobnicas:
Investigao de Hbs variantes Investigao das anemias microcticas (talassemias)

Anemia leve a moderada, com VCM e CHCM

Fe e ferritina: normal

Importncia: diferenciao da anemia ferropriva!!!!!!!!!

Desvantagem:
Falha ao avaliar as talassemias

Diagnstico Hb A2 > 3,5%

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Talassemia alfa
Anemia microctica, com Hb A2 e Hb F normais. Diagnstico: anlise molecular Genericamente:
Portador silencioso (/-) Trao talassmico alfa (-/- ou /--) Doena da Hb H (-/--) Hidropsia fetal (--/--). Incompatvel com a vida!!!!!

1- normal 2- Heterozigose -3,7 3 -3,7/--MED 4 -- SEA/Hph 5 -3,7/ -20,5

Finalidade do diagnstico e material biolgico

Diagnstico neonatal
Amostra coletada em papel filtro Triagem qualitativa: Hb F, A, S, C, D e E

Diagnstico neonatal Metodologia

Padro normal: Hb FA Amostras sem H A ou com Hb var so submetidas ao segundo teste (FIE ou HPLC);

Vantagens:
ampla cobetura diagnstico em outros membros famlia

Diagnstico do adulto Amostra: sangue total Avaliao hematolgica Identificao e quantificao das fraes hemoglobnicas:
Investigao de Hbs variantes Investigao das anemias microcticas (talassemias)

Desvantagem:
Falha ao avaliar as talassemias

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Aspectos do diagnstico neonatal

Prevalncias de Hbs no pas Diagnstico precoce das sndromes falciformes:
incluso em programas de preveno e tratamentos, com reduo de mortalidade;

Heterozigotos:
Aconselhamento gentico e triagem em outros membros da famlia

Hbs variantes raras:

Associao de mtodos diagnsticos e implantao de tcnicas moleculares.

Identificao de fraes Hb por HPLC

(sistema Variant I Bio-Rad; programa sickle cell short)

Na retestagem e/ou amostra dos pais...

?
Mix of Hb variants

Estratgia para identificao das Hbs raras

Estratgia para identificao das Hbs raras

Anlise dos cromatogramas:

Tempo de reteno % de Hb var

Anlises moleculares
PCR-RFLP Sequenciamento dos genes alfa e beta

Anlise da FIE:
Ponto isoeltrico % de Hb var

Ttulo > Sub-ttulo > sub-sub-ttulo > nome slide

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Caso 1: criana diagnosticada na triagem como Hb SS Hb Shelby (131GAG AAG)

Caso 2: Hb A2: 52,1%

Hb Osu-Christianborg ( 52 GAT AAT)

Frequncia dos principais fentipos hemoglobnicos no Br

Populao
Natal Rio Grande do Norte Salvador-Bahia Minas Gerais

Nmero
1940

Doenas falciformes n (%)

Hb SS: 1 (0.05%)

Heterozigose n (%)
Hb AS: 29 (1.5%) Hb AC: 6 (0.31%) Hb AS: 57 (9.8%) Hb AC: 38 (6.5%) Hb AS: 3.2% Hb AC: 1.3% Hb AS: 3,933 (3.96%) Hb AC: 588 (0.59%) Hb AD: 142 (0.14%) Hb AS: 5,197 (1.98%) Hb AC: 1,615 (0.57%)

Ref.
(de Araujo, et al 2004)

Anemias hemolticas por defeito de membrana

Grupo heterogneo de doenas caracterizadas por anormalidades na forma e flexibilidade das hemcias devido a deficincias/disfunes de uma ou mais protenas de membrana menor sobrevida das hemcias. Esferocitose hereditria Eliptocitose hereditria

502 605,419

Hb SS: 1 (0.2%) Hb SC: 4 (0.8%) Hb SS: 486 (0.08%)

(Adorno, et al 2005) (Serjeant 2000)

Rio de Janeiro

99,260

Hb SS: 62 (0.6%) Hb SC: 18 (0.02%) Hb SD 3 (0,01%) Hb SS: 29 Hb SC: 26 Hb S/beta thal: 4 Hb SC: 26 Hb SS: 12 Hb SC: 18 Hb S/beta tal: 16 Hb SS: 3 Hb SC: 2 Hb SS: 1 Hb SC: 2

(Lobo, et al 2003)

Campinas- So Paulo

281,884

(Brandelise, et al 2004)

Paran

548.810

Hb AS: 8321 (1,5%)

(Watanabe, et al 2008)

Santa Catarina

40.028

Hb AS: 353 (0,88%) Hb AC: 31 (0,08%) Hb AD: 9 (0,02%) Hb AS: 1,342 (1.14%) Hb AC: 225 (0.19%) Hb AD: 45 (0.04%)

(Backes, et al 2005)

Rio Grande do Sul

117,320

(Sommer, et al 2006)

Esferocitose hereditria
Distrbio hemoltico familiar, caracterizado por anemia, ictercia intermitente, esplenomegalia e resposta esplenectomia Patognese: clula intrinsicamente anormal em um ambiente circulatrio normal Morfologia clssica: esfercitos

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Esferocitose hereditria
Herana autossmica dominante Variabilidade clnica Deficincia de espectrina e anquirina reduo do citoesqueleto e conseqente instabilidade das reas no sustentadas da dupla camada lipdica. Ocorre perda de lipdios, como vesculas, da membrana, gerando esfercitos.

Esferocitose hereditria Diagnstico

Exame fsico
Anemia Ictercia Esplenomegalia

Exame laboratorial
CHCM Reticulocitose Bilirrubina indireta Fragilidade osmtica Teste de Coomb negativo Ectacitometria (gold standard)

Esferocitose hereditria Evoluo

Crises imprevisveis Hemlise compensada Hipoplasia de medula ssea (infeco vrus) Tratamento: esplenectomia em casos graves (risco de sepse ps-operatria)

Outras condies que causam esferocitose

Anemia hemoltica auto-imune Reaes transfusionais tardias Hemlise induzida por picada de cobra

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Eliptocitose hereditria
Herana autossmica dominante Anormalidades que afetam a integridade do citoesqueleto eritrocitrio Defeito na autoconjugao dos dmeros de espectrina Manifestaes clnicas variveis (maioria assintomtica) 0 a 100 % de eliptcitos

Anemias hemolticas Deficincias enzimticas

Glbulo vermelho normal, mas contedo enzimtico alterado Alteraes mais comuns:
Deficincia na via glicoltica principal (Embden-Meyerhof): Piruvato quinase (PK) Deficincia de enzimas no Shunt das pentoses: G6PD Deficincia no metabolismo de nucleotdeos: Pirimidina 5nucleotidase

Gliclise
Ciclo Embden-Meyerhof (EM) Anaerbico = 90%
ATP NADH (ferro reduzido) 2,3-DPG

Derivao de Hexose Monofosfato (HMP) (Shunt das Pentoses) Aerbico = 10%

NADPH (protege contra agentes oxidantes)

Deficincia de G6PD
G6PD: catalisa o passo inicial na via pentose fosfato da gliclise, cuja funo a reduo da NADP para NADPH, importante para reduzir a glutationa oxidada a glutationa reduzida (GSH) GSH: detoxifica o perxido de oxignio e perxidos orgnicos Logo: defesa contra agentes oxidativos Estima-se 130 milhes de afetados no mundo

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Fisiopatologia
G6PD NADPH reduzido glutationa (GSH): no protege mais protenas e globinas da oxidao = precipitao (corpsculos de Heinz) Conseqncia: hemlise intravascular causada por estresse oxidativo Clnica: varivel espectro hemoltico

Deficincia de G6PD Manifestaes clnicas

aps a exposio a um frmaco oxidante hemlise hemoglobinemia (plasma rseo a marrom) hemoglobinria ictercia necrose tubular e insuficincia renal Deficincia confere proteo ao Plasmodium falciparum

incidncia em reas endmicas

Drogas desencadeantes de crises

Antimalricos: primaquina, pamaquina, pentaquina Sulfonamidas: sulfacetamina, sulfametaxazol, sulfapiridina Vrios: azul de metileno, trinitrotolueno (TNT), naftaleno, azul de toluidina Outros: feijo fava, durante infeco grave, cetoacidose diabtica, hepatite

www.g6pd.org

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No Rio Grande do Sul

Estudo de G6PD com 2.799 RNs:
39 (1,4%): total deficincia 181 (6,5%): deficincia parcial Totaliza: 7,9% com deficincia parcial ou total

Achados laboratoriais
Corpsculos de Heinz Clulas mordidas Hemoglobinria Ictercia neonatal

Diagnstico: testes de triagem para deficincia de G6PD, dosagem enzimtica e biologia molecular Tratamento: retirada da droga e, se necessrio, transfuses de sangue

J Med Screen. 2006;13(2):85-6. Prevalence of G6PD deficiency in newborns in the south of Brazil. Castro S, Weber R, Dadalt V, Tavares V, Giugliani R.

Deficincia de pirimidina 5nucleotidase

Durante o amadurecimento do reticulcito, seu RNA degradado em nucleotdeos purina (adenina e guanina) e pirimidina (citosil e uracil) Na deficincia de pirimidina 5-nucleotidase, o RNA no degradado, precipitando na forma de pontilhado basoflico Pb inibe a atividade desta enzima

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Infeces parasitrias
Malria
Distribuio mundial, nas regies tropicais e quentes Transmisso
P. vivax P. falciparum P. malarie P. ovale

Anemias imuno-hemolticas
Anemias hemolticas auto-imunes
Teste de coombs direto + Reagentes ao frio (4) e ao calor (37) (+ comum) > incidncia > 50 anos Hemlise de gravidade varivel

Anemia hemoltica droga-induzida

Penicilina, quinina, metildopa

Anemia hemoltica isoimune

Transfuso de sangue incompatvel DHRN

Aglutinao eritrocitria

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Outras causas de anemia hemoltica adquirida

Fragmentao eritrocitria Hiperesplenismo HPN:
Distrbio clonal adquirido, com membranas defeituosas sensveis hemlise

Secundria
Nefropatias, hepatopatias...

Miscelnea:
Qumicos, drogas, infeces, toxinas...

Bibliografia
Lukens, J et al. Wintrobes Clinical Hematology. Lippincott, 2003 Hoffman R et al. Hematology Basic Principles and Practice. 3 nd. Edition, Churchill Linvingstone, 2000. Hoffbrand AV. Fundamentos em Hematologia. Artmed, Porto Alegre, 2008. Lewis SM et al. Hematologia Prtica de Dacie e Lewis. 9 ed. Artmed, 2006. Failace, R. Hemograma- Manual de interpretao. Artmed, 2009. Hoffbrand AV, Pettit JE. Atlas colorido de Hematologia Clnica. Manole, 2001. Lorenzi, T. Atlas de Hematologia. Guanabara Koogan, 2006. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia www.bireme.br www.sbhh.com.br

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