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PATOLOGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
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PATOLOGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
PATOLOGA GINECOLGICA
La vulva, al estar parcialmente formada por piel con pelo, puede sufrir cualquiera de las enfermedades inflamatorias y neoplsicas de la piel que aparecen en otras localizaciones (vase cap. 21). rascado de la piel vulvar puede producir una dermatitis crnica secundaria inespecfica llamada liquen simple crnico. Es una causa frecuente de engrosamiento de la piel vulvar.
ENFERMEDADES DE LA VULVA La vulva se ve afectada por muchas enfermedades inflamatorias no infecciosas de la piel que originan prurito
La piel de la vulva padece con frecuencia enfermedades inflamatorias de la piel que cursan con prurito. Las dermopatas inflamatorias no infecciosas ms importantes que afectan a la vulva son la dermatitis aguda de contacto (dermatitis alrgica), la dermatitis crnica por irritacin y rascado, el liquen plano y el liquen escleroso. La dermatitis aguda de contacto puede deberse a aplicaciones tpicas, por ejemplo, desodorantes o pomadas empleadas para tratar otras enfermedades vulvares. A veces, una dermatitis alrgica puede ser causada por detergentes usados para lavar la ropa interior. El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel que puede afectar a la vulva, donde produce lesiones amoratadas sobreelevadas similares a las que se observan en otras zonas de la piel (vase pg. 452). Sin embargo, en la vulva el liquen plano suele ser erosivo, con zonas de ulceracin superficial. El liquen escleroso produce atrofia epidrmica y fibrosis colgena densa de la dermis superficial. Esta enfermedad muestra preferencia por la piel de la regin genital, y se observa con frecuencia en la vulva y, menos a menudo, en el pene (balanitis xertica obliterante, vase pg. 360). Aparece en forma de ppulas blanquecinas o confluyentes, cubiertas por una epidermis atrfica, en la que se observan vasos telangiectsicos prominentes (fig. 17.1). Su histologa es la misma que en otras zonas de la piel, con hialinizacin compacta de la dermis superior e infiltrado linfoctico. Un liquen escleroso de larga evolucin puede producir estenosis del introito vaginal. El traumatismo repetido y constante por
La mayora de las infecciones de la vulva son causadas por virus u hongos

La piel vulvar sufre con frecuencia infecciones, generalmente secundarias a virus y hongos. Las infecciones virales de la piel vulvar son producidas por el virus del herpes o por el papilomavirus humano (PVH). Las infecciones por hongos suelen ser causadas por dermatofitos superficiales o Candida. La vulvitis herptica produce inicialmente ampollas indoloras que luego se rompen y forman una erosin irritada y dolorosa. El virus del herpes se adquiere mediante contacto sexual, por lo que se observa principalmente en mujeres jvenes. El PVH se transmite tambin por contacto sexual y puede asociarse a engrosamiento de la piel vulvar y de la mucosa de los labios menores (condiloma plano), aunque puede producir tambin verrugas protuberantes mltiples (condilomas acuminados), ssiles o pedunculadas. Las cepas 6 y 11 de PVH son las responsables de la mayora de las lesiones vulvares. Existe una estrecha asociacin entre infecciones vulvares por PVH y cambios neoplsicos intraepiteliales en la vulva (vase ms adelante) y el cuello uterino (vase pg. 365).
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Las infecciones micticas de la vulva suelen ser producidas por Candida albicans. Habitualmente, hay una vaginitis mictica asociada, que se manifiesta por secrecin vaginal abundante y engrosamiento e irritacin vulvar. La infeccin y sus sntomas suelen ser intensos en diabticas. La infeccin de la piel vulvar por hongos dermatofticos produce inflamacin e irritacin superficiales similares. secretor de moco, epitelio transicional o escamoso, o una mezcla de ambos.
El tumor maligno ms importante de la vulva es el carcinoma epidermoide

El carcinoma epidermoide de la vulva, que suele aparecer en mujeres ancianas, puede producir invasin local extensa y metstasis en ganglios linfticos inguinales. En mujeres muy ancianas se observa el carcinoma verrucoso, una variedad que produce una gran protuberancia verrucosa, en forma de coliflor, con invasin de los tejidos locales, pero que casi nunca metastatiza (fig. 17.2). Los carcinomas epidermoides bien diferenciados de la vulva tienen buen pronstico, siempre que se limiten a ese rgano y a los ganglios inguinales; el pronstico empeora si existe invasin local de otros rganos plvicos (p. ej., vejiga, recto), tumor metastsico en ganglios linfticos ilacos o sntomas de metstasis hematgenas. Aunque la mayora de los carcinomas epidermoides de la vulva parecen surgir de novo, algunos se forman en un epitelio con displasia intensa que puede llegar a carcinoma in situ (fig. 17.3). Este fenmeno, la neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), suele hallarse en pacientes ms jvenes que las que sufren tumores invasivos y puede haber signos concomitantes de verrugas por PVH en el epitelio enfermo y en el adyacente; incluso puede demostrarse PVR 16 en muchos casos de NIV. Aunque a veces coexisten carcinoma invasivo y NIV en mujeres ancianas, se cree que no es habitual la progresin de la NIV a carcinoma invasivo.
Las enfermedades de transmisin sexual que afectan a la vulva pueden ser causadas por diferentes tipos de microorganismos
Adems del herpes virus y el PVR, tambin otros microorganismos pueden producir lesiones vulvares por infeccin de transmisin sexual, aunque muchos de ellos slo se dan en pases tropicales. Entre los ms importantes estn Calymmatobacterium granulomatis, que causa el granuloma inguinal y produce ndulos ulcerativos en la vulva, y Chlamydia trachomatis, que produce el linfogranuloma venreo, con ppulas vulvares ulcerativas y aumento de tamao de los ganglios linfticos inguinales. Haemophilus ducreyi origina el chancroide, con mltiples ppulas dolorosas y ndulos ulcerados en la vulva, acompaados de tumefaccin dolorosa de los ganglios linfticos inguinales. Treponema pallidum es el microorganismo causante de la sfilis. Las lesiones son pequeas ppulas vaginales o vulvares induradas (chancro) en la primera fase (representan la puerta de entrada del microorganismo), y mltiples lesiones perineales y vulvovaginales, verrucosas y hmedas (condilomas planos) en la segunda fase.
Los quistes benignos de la vulva son frecuentes y pueden formarse a partir de la piel o de las glndulas de Bartholino
El componente cutneo con pelo de la vulva puede ser el lugar de formacin de quistes epidrmicos de queratina similares a los de otras zonas cutneas. Las glndulas de Bartholino son glndulas mucosas situadas en la parte posterior de los labios mayores. Vierten su secrecin en el vestbulo a travs de unos conductos cortos, revestidos normalmente por epitelio transicional, aunque es frecuente la metaplasia escamosa. La obstruccin de un conducto puede producir su dilatacin y la de la glndula, con formacin de un quiste revestido por epitelio cilndrico
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histologa es similar a la que se observa en el pezn afectado de esa enfermedad.
ENFERMEDADES DE LA VAGINA Las enfermedades ms importantes de la vagina son infecciones (vaginitis)

La vagina puede infectarse por los mismos agentes que producen vulvitis, por ejemplo, herpes simple, PVR, Candida albicans, Gardnerella vaginalis. La vagina posee una flora bacteriana natural abundante, cuyo microorganismo principal es Lactobacillus acidophilus. Este germen produce cido lctico al degradar glucgeno del epitelio vaginal superficial, creando as un ambiente cido en el cual la mayora de los dems microorganismos no puede proliferar. No obstante, esta barrera slo es eficaz frente a bacterias. La vaginitis infecciosa suele ser de transmisin sexual y se manifiesta por secrecin e irritacin vulvovaginal. Trichomonas vaginalis es una causa frecuente de vaginitis en mujeres jvenes y se transmite por contacto sexual. La mucosa vaginal est enrojecida e inflamada, con una secrecin blanquecina espumosa en su superficie. Gardnerella vaginalis es una causa muy frecuente de vaginitis inespecfica, acompaada generalmente de una secrecin vaginal lechosa. Herpes simplex produce lesiones vaginales erosivas y puede transmitirse al feto durante su paso por el canal del parto. Generalmente hay lesiones vulvares herpticas asociadas. Candida albicans es un comensal normal de la vagina, pero su proliferacin suele estar impedida por la flora vaginal normal. Puede producirse una infeccin clnica cuando se destruye la flora vaginal, por ejemplo, por antibiticos. Se forman placas blanquecinas de hifas micticas en la mucosa vaginal inflamada y existe una irritacin vulvar intensa. La infeccin puede ser intensa en pacientes con diabetes mellitus. Causas ms raras de infeccin vaginal son gonococo (generalmente secundaria a cervicitis gonoccica), Mycoplasma, y PVH (generalmente asociado a condilomas perineales y vulvares diseminados, que se extienden a la vagina en las fases avanzadas), y algunos tipos de estafilococo. Los estafilococos suelen ser introducidos en la vagina por tampones y la proliferacin de bacterias en un tampn abandonado o retenido puede producir exotoxinas bacterianas, con aparicin de un sndrome de shock txico.
Otras lesiones neoplsicas de la vulva son principalmente lesiones melanocticas o tumores de los anejos cutneos
Aparte de los carcinomas epidermoides, otros tumores de la vulva se forman a partir de melanocitos y anejos cutneos. Los nevus intradrmicos y compuestos benignos son frecuentes en la piel vulvar, y los labios mayores son una localizacin importante de melanomas malignos. Los sntomas de los nevus benignos y del melanoma maligno son idnticos a los que se observan en la piel (capitulo 21). Aunque cualquiera de los tumores de los anejos cutneos descritos en el captulo 21 pueden aparecer en la piel vulvar, slo el hidroadenoma papilar (derivado de los conductos ecrinos) es frecuente. Aunque rara, puede producirse una enfermedad de Paget de la vulva, que representa una diseminacin intraepidrmica de un carcinoma a partir de un adenocarcinoma de los anejos cutneos. Su
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Los tumores primarios de la vagina son muy raros
Los tumores primarios de la vagina en mujeres adultas son extremadamente raros, aunque en la vagina orientan con frecuencia metstasis, especialmente de tumores malignos de crvix, endometrio y ovario. Toda hemorragia vaginal tras histerectoma por neoplasias malignas uterinas y ovricas debe ser analizada y biopsiada, dada la gran frecuencia de tumores metastsicos en la bolsa vaginal residual. Los principales tumores vaginales son los carcinomas epidermoides y, con frecuencia an menor, los adenocarcinomas. El carcinoma de clulas claras de la vagina se da en mujeres con exposicin intrauterina a un estrgeno sinttico, el dietilestilbestrol, y va precedido por una sustitucin del epitelio vaginal normal por epitelio glandular, alteracin conocida como adenosis vaginal. En la infancia puede aparecer un rabdomiosarcoma en la vagina, que se manifiesta macroscpicamente en forma de masas gelatinosas que protruyen en la vagina. canal endocervical. En esta unin cilindroescamosa es donde se presentan la mayora de las enfermedades epiteliales del crvix. La unin cilindroescamosa primitiva suele localizarse en la regin del orificio externo, pero su localizacin exacta al nacer depende de la exposicin intrauterina a las hormonas maternas. En la poca puberal, las influencias hormonales hacen que el epitelio cilndrico se extienda hacia el ectocrvix, lo que se conoce como ectropin o erosin cervical (fig. 17.4). Este proceso aumenta con el primer embarazo, sobre todo si se produce poco despus de la menarquia. Antes de la pubertad, el pH de la vagina y el crvix es alcalino, pero posteriormente la degradacin bacteriana del glucgeno del epitelio cervical y vaginal lo acidifica, hasta alcanzar un pH aproximado de 3. La exposicin del sensible epitelio cilndrico del ectropin al ambiente cido pospuberal de la vagina induce metaplasia escamosa y la aparicin de una zona de transformacin entre el epitelio cilndrico endocervical y el epitelio escamoso ectocervical. Esta zona est formada por epitelio escamoso de nueva formacin en un rea ocupada previamente por epitelio cilndrico. Por tanto, la unin cilindroescamosa es de tamao variable, pero siempre se sita cerca del orificio externo. En las ancianas puede retraerse al canal endocervical.
ENFERMEDADES DEL CRVIX

El crvix es un rgano que padece enfermedades, sobre todo en mujeres en edad reproductiva. El ectocrvix est recubierto por epitelio escamoso y el canal endocervical por epitelio cilndrico secretor de moco, con invaginaciones glandulares. En diversas fases de la vida frtil de la mujer, la unin entre el epitelio cilndrico y el escamoso se desplaza primero hacia la convexidad del ectocrvix y de nuevo hacia el
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Las enfermedades ms importantes del crvix se recogen en la figura 17.5. Cervicitis crnica Plipo cervical Hiperplasia endocervical microglandular Leiomioma Transformacin viral por PVH Neoplasia intraepitelial Carcinoma del crvix invasivo Adenocarcinoma del endocrvix Fig. 17.5 Enfermedades ms importantes del crvix.
La cervicitis crnica es producida por los mismos microorganismos responsables de la vaginitis infecciosa
El trmino de cervicitis crnica es empleado a veces errneamente por los mdicos cuando la regin del ectocrvix alrededor del orificio externo est enrojecida y es irregular; en la mayora de los casos no existe inflamacin, sino slo extensin del epitelio cilndrico al orificio externo, lo que se denomina ectropin o, de manera inexacta, erosin cervical. Una cervicitis aguda con erosin puede presentarse en la infeccin por herpes simple y generalmente coexiste con afectacin herptica de vulva y vagina. La endocervicitis crnica genuina, con un denso infiltrado linfoctico y de clulas plasmticas, puede asociarse a infecciones vaginales por Trichomonas, Candida, Gardnerella y gonococos.
Los tumores benignos del crvix son raros y, de ellos, los ms frecuentes son los leiomiomas
Las neoplasias benignas verdaderas del crvix son raras; la mayora de los ndulos del crvix son plipos endocervicales. Pueden aparecer leiomiomas, pero son menos frecuentes que en el tero (vase pg. 375, fig. 17.17). Derivan del msculo liso de la pared cervical y crecen asimtricamente, presentando distorsin y comprensin del canal endocervical.
La hiperplasia endocervical microglandular aparece sobre todo en el embarazo y en mujeres que toman anticonceptivos orales con componente progestgeno
La hiperplasia endocervical microglandular es una alteracin cervical frecuente, inducida por cambios hormonales. Es un tipo de proliferacin endocervical en el que se multiplican las criptas cervicales y se desorganiza su estructura, a veces con cambios deciduales del estroma. Estos cambios se dan sobre todo durante el embarazo y se deben a la estimulacin del endocrvix por progestgenos; sin embargo, los cambios persisten tras retirar el estmulo causal. Tambin se produce en mujeres que toman anticonceptivos orales con progestgenos. La lesin puede ser asintomtica, pero con frecuencia existe secrecin excesiva de moco vaginal y en casos intensos el crvix parece como si desarrollara numerosos plipos endocervicales de pequeo tamao.
La infeccin del epitelio ectocervical por PVH es frecuente y representa un factor etiolgico importante del cncer cervical
La infeccin cervical por PVH se adquiere por va sexual. Se han descrito ms de 70 subtipos de PVH y se les ha asignado un nmero determinado a cada uno de ellos. A veces, la infeccin por PVH puede producir lesiones papilares en el epitelio escamoso cervical (condilomas acuminados), similares a los vulvares (vase pg. 362). Suelen localizarse en el epitelio escamoso ectocervical o en el epitelio escamoso de la zona de transformacin, y pueden ser mltiples. Con mayor frecuencia, la infeccin por PVH produce condilomas planos. Generalmente no se pueden ver a simple vista, pero s mediante exploracin colposcpica tras tincin del crvix con cido actico diluido, que hace que aparezcan de color blanco. Histolgicamente, el epitelio de los condilomas planos es anormal, con clulas binucleadas (especialmente en las capas superficiales del epitelio) y la denominada transformacin coiloctica de la mayora de las clulas epiteliales (fig. 17.6). Estos cambios virales pueden observarse mediante citologa del frotis cervical. Los dos tipos de afectacin por papilomavirus del epitelio escamoso cervical son ms frecuentes en la zona de transformacin del epitelio, y pueden coexistir con signos de neoplasia intraepitelial.
Los plipos cervicales son una causa frecuente de hemorragia intermenstrual

Los plipos cervicales son alteraciones frecuentes que pueden producir, al erosionarse y ulcerarse, hemorragias intermenstruales. Se observan en un 5% de las mujeres. Macroscpicamente son lisos, redondeados o en forma de pera, y generalmente de 12 cm de dimetro. Los plipos se forman a partir del endocrvix y protruyen a travs del orificio externo. Estn formados por estroma endocervical y glndulas, generalmente llenas de moco. La superficie del plipo puede estar ulcerada e inflamada y, en casos de larga evolucin, puede haber metaplasia escamosa.
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Los distintos tipos de PVH tienen una distinta relacin con el carcinoma de crvix invasivo. PVH 16 y 18 se asocian con frecuencia. PVH 6 y 11 se asocian algunas veces. PVH 31, 33 y 35 se asocian raras veces. A pesar de la frecuente asociacin entre los PVH 16 y 18 y el desarrollo de un carcinoma, hay que subrayar que de todas las mujeres que albergan estas infecciones, slo una pequea minora desarrollan carcinoma.
La neoplasia intraepitelial cervical es una precursora importante de neoplasias invasivas

El epitelio metaplsico de la zona de transformacin puede sufrir transformaciones durante la vida frtil. Pueden hallarse grados leves de aumento del tamao nuclear en respuesta a una inflamacin crnica, en el epitelio reparativo y asociado a infeccin por PVH. Sin embargo, atipias ms intensas se consideran proliferaciones preneoplsicas y se denominan neoplasia intraepitelial cervical (NIC) (fig. 17.7). Esta transformacin se produce en el epitelio metaplsico de la zona de transformacin del crvix y suele asociarse a infeccin por PVH.
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Se han descrito tres grados de intensidad, segn la proporcin del espesor del epitelio cervical reemplazado por clulas atpicas. NIC I corresponde a displasia leve. Las clulas atpicas se limitan al tercio inferior del epitelio y los dos tercios superiores presentan diferenciacin y maduracin normal con aplanamiento de las clulas. NIC II corresponde a displasia moderada. Las clulas atpicas ocupan la mitad inferior del epitelio, pero en la mitad superior se observan signos de diferenciacin y maduracin con aplanamiento de las clulas. Las alteraciones nucleares pueden extenderse a todo el espesor del epitelio, pero son ms llamativas en la mitad inferior, donde puede haber aumento de mitosis, con algunas formas anormales. NIC III corresponde a displasia intensa y carcinoma in situ. Las clulas atpicas ocupan todo el espesor del epitelio, con mnima diferenciacin y maduracin en la capa superficial. Hay figuras mitticas y mitosis anormales en todas las capas, la transformacin puede extenderse a los cuellos de las criptas endocervicales y puede haber focos de microinvasin verdadera. Las figuras 17.6b y c muestran el aspecto histolgico tpico de distintos patrones de NIC. Estas alteraciones epiteliales se producen en la zona de transformacin, pero pueden extenderse a la superficie ectocervical y ascender por el canal endocervical. En un 10% de los casos se observa tambin una atipia denominada neoplasia intraepitelial glandular cervical (NIGC) en el epitelio endocervical. La presencia de clulas epiteliales anormales puede detectarse mediante estudio citolgico de un frotis de clulas epiteliales obtenidas mediante raspado del crvix; en esto se basa la deteccin selectiva de la enfermedad en pacientes asintomticas (vase el cuadro azul). NIC I se asocia a un pequeo riesgo de progresin a carcinoma, y NIC II y NIC III a un riesgo mayor de desarrollo de carcinoma. La historia natural de la NIC es importante, puesto que determina con qu frecuencia es necesario realizar pruebas para detectar la progresin. Un 50% de las pacientes con NIC presentan regresin espontnea de la enfermedad. Un 30% de las pacientes con NIC 1 presentan atipia de bajo grado persistente. Un 20% de las pacientes con NIC 1 progresan a NIC II y NIC III a lo largo de unos 10 aos. Un 20% de las pacientes con NIC III desarrollan carcinoma invasivo de crvix en los 10 aos siguientes.
Se ha sugerido que la repeticin de raspados cada tres aos es suficiente para estudios de deteccin selectiva en la poblacin. A pesar de esta frecuencia es posible que algunas pacientes progresen de NIC I a carcinoma invasivo en poco tiempo.
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El carcinoma del crvix invasivo suele ser de tipo epidermoide
El carcinoma invasivo del crvix puede presentarse en cualquier momento de la vida frtil y en los aos posmenopusicos, aunque la edad media de aparicin es de alrededor de los 50 aos. Representa un 3-5% de los carcinomas en mujeres. Macroscpicamente, las lesiones iniciales aparecen en forma de zonas de irregularidad granular del epitelio cervical, y la invasin progresiva del estroma produce una dureza anormal del crvix. Las lesiones avanzadas tienen un aspecto fungoide y ulcerado, y destruyen el crvix (fig. 17.9). La mayora de los carcinomas del crvix son carcinomas epidermoides que surgen en la zona de transformacin o en el ectocrvix. Las lesiones pueden presentar tres patrones histolgicos diferentes: carcinoma epidermoide queratinizante, carcinoma epidermoide de clulas grandes no queratinizante y carcinoma epidermoide de clulas pequeas no queratinizante. Aunque hay varios factores que predisponen al carcinoma epidermoide, el denominador comn es la actividad sexual, lo que sugiere que lo ms importante es la exposicin a agentes ambientales (sobre todo, infecciones). canal endocervical, y puede ir precedido de un adenocarcinoma in situ. Tanto el carcinoma invasivo como in situ pueden detectarse mediante citologa del frotis cervical. Los adenocarcinomas invasivos representan un 5-10% de los tumores malignos primarios del crvix; algunos datos indican un aumento aparente de su incidencia, pero esto puede explicarse en gran parte por la disminucin de la incidencia de carcinomas epidermoides invasivos.
Factores de riesgo del carcinoma epidermoide cervical

Relaciones sexuales: incidencia muy baja en vrgenes; ms frecuente en mujeres casadas que en solteras. Edad de la primera relacin sexual: incidencia superior en mujeres cuya primera relacin sexual fue antes de los 17 aos y en las que se casaron jvenes (probablemente como reflejo de un inicio ms temprano de las relaciones sexuales). Enfermedades de transmisin sexual: mayor incidencia en mujeres con antecedentes de enfermedad de transmisin sexual, as como en prostitutas (vase PVH, ms adelante). Estado socioeconmico: mayor incidencia en niveles sociales bajos, aunque esto puede deberse a hbitos de vida y sexuales ms que a otros factores. Tabaco: los estudios epidemiolgicos sugieren una relacin entre tabaquismo intenso y carcinoma cervical, especialmente NIC. Aunque es difcil descartar otros factores, como diferencias de hbitos sociales y sexuales entre mujeres fumadoras y no fumadoras, se ha implicado tambin la depresin de la vigilancia inmunitaria local por clulas de Langerhans. Factores masculinos: para explicar la importancia de las relaciones sexuales se han buscado agentes carcingenos en el esmegma, los espermatozoides y otros componentes del semen, pero no se han hallado pruebas de ningn carcingeno qumico definido. PVH: la coexistencia de PVH con NIC y carcinoma invasivo, frecuente en muestras de biopsias por conizacin y colposcopia, sugiere cierta relacin entre ellos. Adems, la identificacin de ADN de los PVH tipos 16, 18 y 33 en ms de 60% de los carcinomas cervicales sugiere una estrecha relacin entre ellos y una posible relacin etiolgica. Se est investigando intensamente esta conexin. Las protenas producidas por el PVH inactivan productos de genes supresores tumorales, lo que facilita el desarrollo de tumores. Infeccin por VIH: la inmunosupresin favorece el carcinoma del crvix, por lo que su incidencia ha aumentado como consecuencia del SIDA. Otros genes infecciosos: los intentos de demostrar la participacin de agentes como Chlamydia y Herpes simples no han sido concluyentes, ya que su relacin no es habitualmente mayor que la derivada de que ambas enfermedades son debidas a las relaciones sexuales.
El adenocarcinoma del crvix es menos frecuente que el carcinoma epidermoide, pero puede que est aumentando su incidencia
El adenocarcinoma del crvix deriva casi siempre del epitelio cilndrico secretor de moco que reviste el
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En comparacin con el carcinoma epidermoides invasivo, los adenocarcinomas tienden a metastatizar en ganglios linfticos ms precozmente y a ser menos radiosensibles; en general se consideran de peor pronstico. endometriosis (enfermedad en la que el endometrio prolifera fuera del tero) y adenomiosis (enfermedad ella que el endometrio prolifera hacia el msculo de la pared uterina).
El pronstico del carcinoma epidermoide del crvix depende de su estadio en el momento del diagnstico
El sntoma inicial ms frecuente en estadios precoces es la hemorragia vaginal, pero los tumores avanzados y descuidados puede producir obstruccin urinaria por afectacin de la vejiga. El tipo histolgico del tumor es menos importante para el pronstico que su estadio en el momento del diagnstico. Los carcinomas microinvasivos muestran diminutos focos de invasin muy superficial, que slo se detectan histolgicamente, y su pronstico es muy bueno tras la re-seccin local. Los carcinomas invasivos se clasifican segn el grado de invasin local, y la supervivencia depende del estadio (fig. 17.10). La invasin de los ganglios paracervicales e ilacos externos es precoz. Estado Supervivencia a Grado de invasin local los 5 aos I II 90% 75% Limitado al crvix Invasin de la porcin superior de la vagina o tejidos parametriales adyacente Diseminacin a pared plvica vagina interior o urteres Invasin de recto pared vesical o pelvis externa
El endometrio presenta con frecuencia cambios morfolgicos secundarios a trastornos endocrinos

El examen histolgico del endometrio forma parte con frecuencia del estudio de trastornos menstruales y de infertilidad. El patrn histolgico del endometrio se relaciona con la fecha del ltimo perodo menstrual constatado por la paciente, as como con algunos tratamientos farmacolgicos. Una de las alteraciones ms frecuentes en medicina general es la atrofia senil, que se presenta tras la menopausia. Las glndulas son sencillas, estn revestidas por clulas cbicas inactivas y pueden formar grandes espacios qusticos. No hay signos de actividad mittica, lo que refleja la falta de estimulo estrognico. Son frecuentes los ciclos anovulatorios al principio y al final de la vida frtil. Pueden asociarse a irregularidades menstruales. El exceso de estimulacin estrognica se manifiesta en el endometrio por proliferacin glandular. Los trastornos de la fase ltea o maduracin irregular se asocian a infertilidad. Esto puede deberse a produccin insuficiente de progesterona por el cuerpo lteo o a un defecto de los receptores de progesterona del endometrio. El estudio del endometrio en la segunda mitad del ciclo menstrual muestra desarrollo inadecuado o ausencia de cambios secretores en el endometrio. La persistencia del cuerpo lteo al final del ciclo menstrual normal impide el desprendimiento normal del endometrio, con aparicin de hemorragia uterina anormal. En estas circunstancias, el examen del endometrio muestra un patrn mixto de fase menstrual, secretora y proliferativa. Los anticonceptivos orales producen cambios de la estructura del endometrio, cuya masa disminuye en gran medida. Las glndulas se hacen pequeas e inactivas, con escaso desarrollo del estroma. Los dispositivos intrauterinos (DIU) se asocian a veces a endometritis crnica e infeccin por Actinomyces. La metaplasia del endometrio suele producirse en mujeres posmenopusicas, y es ms infrecuente en el endometrio cclico normal. Los principales tipos son metaplasia escamosa y metaplasia con patrones epiteliales de tipo tubrico o de epitelio endocervical.
III
30%
IV
10%
Fig. 17.10 Estadio y supervivencia a los 5 aos del carcinoma del crvix.
ENFERMEDADES DEL ENDOMETRIO

El endometrio reviste el interior del tero y responde a estmulos hormonales cclicos durante el ciclo menstrual. La morfologa del endometrio constituye un ndice fiable de la fase del ciclo menstrual. Las principales alteraciones patolgicas endometriales son cambios morfolgicos secundarios a efectos endocrinos, enfermedades inflamatorias que producen endometritis, plipos, hiperplasia (dividida en varios tipos e importante porque predispone a las neoplasias), tumores (tumores epiteliales, sobre todo carcinomas y tumores menos frecuentes del estroma endometrial),
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La endometritis aguda es una complicacin frecuente del embarazo
La endometritis aguda se caracteriza por infiltracin de las glndulas endometriales por neutrfilos. Causada por infeccin bacteriana, suele ser una complicacin de partos y abortos. Los grmenes responsables suelen ser estreptococos, estafilococos y clostridios, a menudo asociados a grmenes anaerobios cuando existe tejido muerto retenido en la cavidad uterina tras el parto. En casos de inflamacin aguda intensa puede desarrollarse un piometrio, es decir, que la cavidad uterina se llena de pus. Esto es consecuencia de la obstruccin del orificio cervical, complicada con infeccin de la cavidad uterina. Las principales causas de obstruccin del crvix son tumores y cicatrices de intervenciones quirrgicas previas. enfermedad inflamatoria plvica (p. ej., salpingitis) en el 25% de los casos y asociada al uso previo de DIU en un 20% de los casos. En el 5% restante, sin un factor de riesgo definido, la endometritis crnica puede deberse a infeccin por gonococos o chlamydias, o a TB. En la endometritis tuberculosa, dado que slo se forman granulomas en el endometrio secretor, pueden no verse en las muestras tomadas al principio del ciclo. Esta entidad suele formar parte de una infeccin ms amplia que afecta a las trompas de Falopio.
En la adenomiosis, el endometrio profundiza en la pared uterina

La adenomiosis es una entidad en la cual el endometrio crece por dentro del miometrio. Puede producir aumento de tamao del tero y a veces se acompaa de alteraciones menstruales y dismenorrea. Macroscpicamente se observan varias pequeas zonas irregulares y rosadas, algunas de ellas con pequeos quistes, en el miometrio afectado (fig. 17.11a). Histolgicamente se aprecian islas endometriales en la profundidad del msculo (fig 17.11b). Si se sigue su traza, se ve que estas islas se continan con la superficie endometrial. Este proceso puede afectar al miometrio de forma difusa o focal, en este caso con ndulos aparentemente aislados de msculo hipertrofiado y endometrio profundo (adenomiosis nodular).
La endometritis crnica suele asociarse a gestacin reciente, enfermedad inflamatoria plvica o DIU
La endometritis crnica puede asociarse a irregularidades menstruales, pero tambin se encuentra en mujeres estudiadas por infertilidad. Histolgicamente, el endometrio presenta un infiltrado linfoide, con formacin de clulas plasmticas. La mayora de los casos se asocian a un factor de riesgo clnico concreto para el desarrollo de la inflamacin. Se produce tras embarazos, abortos o instrumentaciones en el 50% de los casos, asociada a
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El crecimiento ectpico de endometrio fuera del tero se denomina endometriosis
La endometriosis es una entidad en la que se desarrolla endometrio ectpico fuera de la cavidad uterina. Afecta a 1 de cada 15 mujeres (7%) en edad frtil, con infertilidad asociada en un 30% de los casos. La patogenia se expone en el cuadro rosa. Las localizaciones ms frecuentes de crecimiento endometrial son ovarios, trompas de Falopio, ligamentos redondos y peritoneo plvico. Lugares menos frecuentes son pared intestinal, vejiga, ombligo y cicatrices de laparotoma. Rara vez se observa afectacin de ganglios linfticos, pulmn y pleura. El endometrio ectpico sigue respondiendo a la estimulacin hormonal cclica, con fases de proliferacin y degradacin con hemorragia. La hemorragia y la degradacin estimulan la formacin de adherencias fibrosas y la acumulacin de un pigmento, la hemosiderina. Macroscpicamente, los focos de endometriosis aparecen en forma de masas qusticas y slidas, que tienen habitualmente color pardo oscuro debido al pigmento acumulado por hemorragias repetidas. Histolgicamente se observan glndulas y estroma endometrial, junto con fibrosis y macrfagos que contienen pigmento frrico. El tejido endometrial, al crecer en localizaciones anormales, estimula la fibrosis y puede producir adherencias fibrosas entre rganos vecinos. Cuando afectan al peritoneo, las adherencias pueden causar obstruccin intestinal. Los sntomas clnicos son dolor plvico cclico, dismenorrea e infertilidad. Cuando afecta a trompas de Falopio y ovarios, el conjunto de ovario y trompa puede convertirse en una masa qustica que contiene un material marrn semilquido (quistes de chocolate). El tratamiento endocrino para regular el crecimiento endometrial suele ser eficaz. 2. cervical. Histolgicamente estn formados por glndulas endometriales dilatadas dentro de un estroma vascular. Se asocian clnicamente a alteraciones menstruales y dismenorrea, pero pueden ulcerarse o sufrir torsiones.
Patogenia de la endometriosis
La razn del desarrollo de la endometriosis es desconocida, pero existen tres teoras principales: 1. Menstruacin retrgada. Se ha demostrado con seguridad que en mujeres normales fragmentos de endometrio emigran a la cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio durante la menstruacin. Se ha propuesto que este material podra implantarse en algunos casos y producir endometriosis, y que, aunque en mujeres normales el sistema inmunolgico destruye el endometrio implantado, en las que son susceptibles a la endometriosis no existira esta vigilancia inmunolgica. Una metaplasia del epitelio peritoneal puede hacer que se diferencie en endometrio. La metaplasia puede hacer tambin que se desarrolle un epitelio de tipo tubrico, con aparicin de una enfermedad semejante, la endosalpingosis. El estmulo para esa metaplasia es desconocido. Diseminacin metastsica del endometrio. Esta teora sugiere que el endometrio hallado en ganglios, pleura, pulmn y ombligo ha llegado a travs de los vasos linfticos o sanguneos.
3.
Ninguna de esta hiptesis explica por s sola todos los sntomas de la endometriosis y es probable que los tres mecanismos acten en grados diferentes. Se ha demostrado que la endometriosis depende de los estrgenos para su crecimiento y proliferacin, con inactivacin de la enfermedad tras ooforectoma o al instaurarse la menopausia. Esto justifica el tratamiento de induccin de un estado hipoestrognico mediante la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario con sustancias anlogas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Los plipos endometriales son protuberancias localizadas de glndulas y estroma endometrial

Los plipos endometriales son muy frecuentes, especialmente en la perimenopausia. Se cree que se deben a la hiperproliferacin glandular en respuesta a estmulos estrognicos. Macroscpicamente son de tamao variable, generalmente de 1-3 cm de dimetro, y suelen localizarse en el fondo uterino. Aparecen como ndulos lisos firmes dentro de la cavidad endometrial (fig. 17.12) que, a veces, protruyen a travs del orificio
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La hiperplasia endometrial es causada por estmulos estrognicos y puede ser preneoplsica
La hiperplasia endometrial es una respuesta a estmulos estrognicos. Puede observarse una respuesta endgena ante ciclos anovulatorios sucesivos o tumores secretores de estrgenos, y una respuesta exgena ante frmacos con contenido estrognico. La importancia de la hiperplasia endometrial es su asociacin con un mayor riesgo de adenocarcinoma del endometrio. Existen varios tipos histolgicos, de los cuales el ms frecuente es la hiperplasia simple, que afecta difusamente a todo el endometrio. Puede observarse proliferacin glandular, con mitosis y estratificacin celular evidentes. Las glndulas crecen segn un patrn tubular, pero a menudo se dilatan (fig. 17.13a); no obstante, no se ven atipias nucleares en la citologa. Este tipo se asocia a un riesgo escasamente mayor de neoplasia maligna tras un largo perodo de tiempo, habitualmente de ms de 10 aos. La hiperplasia compleja es casi siempre focal dentro del endometrio. Se observa una proliferacin del epitelio, que se reconoce por la presencia de figuras mitticas, pero las glndulas crecen de forma irregular, con ramificaciones variables y escaso estroma intermedio. Las clulas que forman las glndulas no muestran atipias en la citologa. Este tipo de hiperplasia se asocia a un riesgo ligeramente mayor de neoplasia maligna. La hiperplasia atpica compleja suele afectar al endometrio slo focal-mente. Al igual que la hiperplasia compleja, existe proliferacin del epitelio, reconocible por las figuras mitticas, y las glndulas crecen de forma irregular, con ramificaciones variables (fig. 17.13b). Sin embargo, las clulas que forman las glndulas presentan atipias en la citologa, con pleomorfismo e hipercromasia. Un 30% de los casos con este tipo de hiperplasia acabaron por desarrollar un carcinoma del endometrio, generalmente en los 5 aos siguientes al diagnstico.
El carcinoma del endometrio es el cncer ms frecuente del tracto genital femenino

Los carcinomas del endometrio son casi todos adenocarcinomas, con varios subtipos histolgicos. Este tipo de carcinoma es la neoplasia invasiva ms frecuente del tracto genital femenino, y representa un 7% de los tumores en la mujer. El carcinoma endometrial puede dividirse en los dos grupos que se exponen seguidamente: Tumores que aparecen en la poca de la menopausia, asociados a hiperplasia endometrial y estimulacin estrognica anormal del endometrio. Es el grupo ms numeroso y tiene generalmente buen pronstico. Tumores en mujeres mayores, posmenopusicas, no asociados a estimulacin estrognica ni hiperplasia endometrial. Los tumores de este grupo suelen tener peor pronstico.
Macroscpicamente, aparecen pequeos tumores en forma de zonas slidas difusas o lesiones polipoideas en la cavidad endometrial, con tejido blanquecino, blando y friable (fig. 17.14b). Es frecuente que tenga lugar la necrosis tumoral, que con frecuencia da lugar a metrorragias posmenopusicas. La mayora de los tumores asociados a un exceso estrognico son adenocarcinomas endometrioides (60% de los casos). Pueden clasificarse en grados (I-III) segn la proporcin de patrn glandular y slido en el tumor (fig. 17.14b). Un grado alto se asocia a un peor pronstico. En algunos casos hay tambin zonas de metaplasia escamosa o de carcinoma epidermoide verdadero (carcinoma adenoescamoso).
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Existen otros dos tipos importantes de tumor, sobre todo en el grupo posmenopusico no relacionado con los estrgenos. El carcinoma seroso papilar uterino es un tumor muy agresivo. Incluso sin invasin miometrial o vascular importante, puede producir recidivas, metstasis diseminadas y muerte. El carcinoma uterino de clulas claras tambin se comporta de forma muy maligna. a vagina y ganglios paraarticos. Es poco frecuente la diseminacin hematgena de metstasis, excepto en carcinomas serosos papilares y en los de clulas claras. El pronstico del carcinoma uterino depende de su estadio, como muestra la figura 17.15. Grado de Proporcin Estadio invasin de casos local I II III 80% 5% 5% Supervivencia a los 5 aos
Slo cuerpo 75% uterino Cuerpo crvix y 52%
Invasin 30% limitada a la pelvis Invasin 10% fuera de la pelvis o afectacin de vejiga o mucosa rectal
IV
10%
Fig. 17.15 Estadio quirrgico del carcinoma endometrial y evolucin tras tratamiento mediante ciruga y radioterapia.
Patogenia del carcinoma de endometrio

En la poca perimenopusica, la mayora de los adenocarcinomas endometriales se asocian a hiperestrogenismo e hiperplasia endometrial. El hiperestrogenismo puede ser de origen exgeno o endgeno. Asociaciones clnicas con alto riesgo de desarrollo de adenocarcinomas son obesidad (debido a la produccin endgena de estrgenos en el tejido adiposo), diabetes mellitus, nuliparidad e hipertensin. Tambin se puede observar una alta incidencia de carcinoma del endometrio en algunas familias, en las que existe un mayor riesgo de cncer de la mama. Parece que en este grupo pueden actuar oncogenes dominantes. La mutacin del oncogn Kras es frecuente en el desarrollo de un 10% de todos los cnceres endometriales espordicos. Tambin son frecuentes las alteraciones de p53.
En casos de invasin directa, un factor que se relaciona estrechamente con el pronstico es la invasin del miometrio. Los tumores con invasin poco profunda tienen mejor pronstico que los que presentan afectacin de casi todo el espesor del miometrio. La invasin local progresiva produce afectacin parametrial y extensin a vejiga y recto. La extensin a lo largo de la luz de las trompas de Falopio afecta con frecuencia a los ovarios, y la invasin venosa y linftica puede afectar
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Los tumores del estroma endometrial pueden ser puros o formar parte de tumores mixtos
Menos del 2% de los tumores uterinos se acompaan de proliferacin neoplsica del elemento estromal del endometrio. Se cree que estos tumores derivan de clulas mllerianas primitivas que pueden diferenciarse tanto en estroma endometrial como en epitelio o tejidos conectivos. Los tumores aparecen como masas expansivas dentro de la cavidad uterina, y producen hemorragias posmenopusicas; en los tumores ms malignos hay signos de diseminacin. El sarcoma estromal endometrial est formado por clulas fusiformes estromales malignas, y puede ser de bajo o alto grado. El adenosarcoma contiene estroma maligno y un componente epitelial histolgicamente benigno. Suele recidivar tras la histerectoma. El carcinosarcoma (tumor mlleriano mixto maligno) posee componentes estromal y epitelial malignos. A menudo el componente estromal contiene tejidos que no existen normalmente en el tero, por ejemplo, cartlago, grasa y msculo esqueltico. Esto ocurre sobre todo en mujeres ancianas y su pronstico es extremadamente malo (fig. 17.16).
ENFERMEDADES DEL MIOMETRIO

El miometrio est formado por msculo liso. Aparte de los cambios del embarazo, el miometrio se ve afectado por adenomiosis (vase pg. 370) y por tumores (leiomiomas o, rara vez, leiomiosarcomas y tumores adenomatoides).
Diagnstico endometriales
de
las
enfermedades
Los leiomiomas (fibroides) son los tumores ms frecuentes del tero

Los leiomiomas, tambin denominados fibroides, son los tumores benignos ms frecuentes del tracto genital femenino. Afectan a ms de la mitad de las mujeres de ms de 30 aos, y se vuelven sintomticos generalmente en la dcada siguiente a la menopausia. Macroscpicamente, los leiomiomas son ndulos redondeados, gomosos y plidos, con aspecto en espiral en la superficie de corte. Pueden aparecer en varias localizaciones dentro del tero (p. ej., intramurales, submucosos, submucosos polipoides y subserosos, y con frecuencia son mltiples) (fig. 17.17). Los leiomiomas son de tamao variable, desde 1 cm de dimetro hasta lesiones gigantes de 2030 cm. El dimetro tpico de las lesiones que producen sntomas clnicos es de 2 a 4 cm.
El diagnstico de las enfermedades endometriales se ve facilitado por diversas tcnicas de imagen e histolgicas. La ecografa transvaginal puede descubrir lesiones intrauterinas y establecer el grosor del endometrio. La histeroscopia puede identificar plipos endometriales o mismas submucosos. La biopsia endometrial se realiza con frecuencia, por ejemplo, para distinguir hemorragias anovuladoras y ovuladoras y para descartar hiperplasias o un carcinoma.
En la biopsia endometrial mediante aspiracin con una pipeta se obtiene una pequea muestra. Esta tcnica puede realizarse de forma ambulatoria sin anestesia. Mediante dilatacin cervical y legrado (D y C) del endometrio puede obtenerse una gran muestra de ste, pero requiere anestesia general. Puede enviarse material para cultivo (con el fin de establecer la causa de la endometritis) o histologa. La IRM se emplea cada vez ms en el estudio y la valoracin por estadios de los tumores, a fin de establecer la amplitud de la diseminacin tumoral antes de la intervencin quirrgica.
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Histolgicamente estn formados por clulas musculares lisas y estroma colgeno. No hay atipias celulares y se observan muy pocas mitosis. Se han descrito algunas variantes histolgicas raras de leiomioma, caracterizadas por patrones celulares o estromales infrecuentes, por ejemplo, transformacin mixoide. Estos tumores pueden sufrir cambios degenerativos y complicaciones. Por ejemplo, su crecimiento puede sobrepasar al de su aporte vascular, por lo que son ocupados por material hialino y sufren calcificacin. En el embarazo, y con menor frecuencia en otras pocas, pueden presentar degeneracin isqumica, reblandecindose y adquiriendo un color rojizo oscuro (la denominada degeneracin roja). Los tumores pedunculados pueden sufrir torsin, con formacin de un infarto venoso. Clnicamente, estos tumores se asocian a hemorragia menstrual anormal, dismenorrea o infertilidad. En ocasiones pueden causar problemas, debido a su volumen, en la cavidad abdominal, por ejemplo, compresin vesical. Durante el embarazo los leiomiomas pueden originar complicaciones como aborto espontneo, parto prematuro y obstruccin del parto. empleando el tratamiento con agonistas de GnRH, que inducen hipoestrogenismo, para producir una disminucin del tamao del tero y de los leiomiomas que facilite su extirpacin quirrgica mediante miomectomia. En la mayora de las mujeres que ya no desean concebir, el tratamiento es la histerectoma.
El leiomiosarcoma uterino es un tumor de mujeres posmenopusicas

En general, los leiomiosarcomas uterinos son poco frecuentes, y no representa ms que un 2% de los tumores del tracto genital femenino. Son ms frecuentes en mujeres posmenopusicas. Macroscpicamente suele tratarse de masas grandes y carnosas dentro del miometrio, que pueden estar necrosadas. Suelen tener 10-15 cm de dimetro. Histolgicamente estn formados por clulas musculares lisas pero, a diferencia de los tumores benignos, la celularidad es mayor, y hay mitosis e hipercromatismo nuclear. La valoracin ms til para decidir si un tumor de msculo liso es benigno o maligno es realizar un recuento de mitosis. Las lesiones con recuento mittico elevado se consideran biolgicamente malignas. Entre las lesiones con recuentos muy altos y muy bajos hay otras intermedias denominadas tumores de msculo liso de potencial maligno indeterminado. Como la mayora de sarcomas, los leiomiosarcomas uterinos tienden a metastatizar preferentemente por va hematgena, produciendo sobre todo metstasis pulmonares.
ENFERMEDADES DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas de Falopio salen de la cavidad endometrial, se sitan a lo largo de la pared uterina y poseen un extremo con fimbrias unido a los ovarios, que es el responsable de guiar los vulos liberados al interior del tero. Las principales lesiones de las trompas de Falopio son enfermedades inflamatorias (p. ej., salpingitis), tumores raros del epitelio y de la pared muscular lisa, y embarazos ectpicos (vase pg. 383). Las cicatrices postinflamatorias que obstruyen la trompa de Falopio son una causa importante y frecuente de infertilidad.
Los leiomiomas uterinos dependen de la accin trfica de los estrgenos para mantener su tamao y suelen retraerse tras la menopausia. Se est
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La salpingitis es una causa importante de obstruccin tubrica e infertilidad
La salpingitis se debe casi siempre a una infeccin ascendente a partir de la cavidad uterina. En la mayora de los casos se produce una salpingitis aguda, pero en otras hay una reaccin inflamatoria crnica. La salpingitis se asocia sobre todo a periodo posgestacional y endometritis, DIU, enfermedades de transmisin sexual (Mycoplasma, Chlamydia y gonococos), TB y Actinomyces. En casos de salpingitis aguda, las trompas estn macroscpicamente hinchadas y congestionadas, con una superficie serosa enrojecida y granular, a causa de la vasodilatacin. Histolgicamente, la luz puede contener pus y el epitelio est infiltrado por neutrfilos. Con la resolucin puede producirse una inflamacin crnica, con distorsin de los pliegues mucosos, fibrosis y oclusin de la luz tubrica. Se produce un pioslpinx cuando la luz tubrica est masivamente distendida por pus. La colonizacin de la mucosa tubrica por Chlamydia es una causa cada vez ms conocida de alteracin funcional de las trompas en mujeres infrtiles, generalmente en ausencia de sntomas y signos laparoscpicos de infeccin activa. No se conoce el aspecto histolgico de esta infeccin. La salpingitis tuberculosa se adquiere a partir de diseminacin hematgena desde una localizacin exterior al tracto genital. Las trompas desarrollan granulomas mltiples en la mucosa y la pared, que producen adherencias con los tejidos vecinos (especialmente, ovarios). En casos avanzados, la trompa puede convertirse en una cavidad llena de material caseoso necrtico. A la infeccin por Actinomyces predispone la colonizacin del tracto genital femenino en relacin con el uso de DIU. El pus de la luz tubrica contiene colonias de Actinomyces visibles macroscpicamente en forma de grnulos de azufre. En muchos casos de infeccin de la trompa de Falopio se forman adherencias entre la trompa y el ovario, y la infeccin afecta a trompa, ovario y tejidos parametriales vecinos. Esta situacin da origen a una maraa de tejidos y fibrosis, denominada masa tuboovrica, en la que es difcil distinguir sus componentes individuales. El hidroslpinx es una dilatacin de la trompa de Falopio, con aplanamiento de la mucosa y distensin de la luz por un lquido claro y acuoso. Se cree que es consecuencia de una lesin inflamatoria previa de la trompa, y que se forma al curar aqulla (fig. 17.18).
Los tumores de la trompa de Falopio son muy poco frecuentes

Las lesiones neoplsicas de la trompa de Falopio son muy poco frecuentes, pero cuando aparecen se trata de tumores adenomatoides benignos, localizados en el mesoslpinx, y adenocarcinomas primarios, observados en mujeres posmenopusicas. Dado que estos ltimos suelen descubrirse en estadios avanzados, su pronstico es generalmente malo. Adems, tumores endometriales pueden extenderse por la luz tubrica, y las metstasis en el peritoneo plvico pueden afectar a la serosa tubrica. Con frecuencia se forman pequeos quistes en el extremo de las fimbrias de la trompa de Falopio, generalmente silentes.
ENFERMEDADES DE LOS OVARIOS

El ovario es un rgano par adherido a la cara posterior del ligamento ancho. Los componentes principales del ovario son el epitelio germinal superficial, el estroma responsable de la produccin de muchas hormonas esteroideas y los folculos, que contienen las clulas germinales. Las principales enfermedades del ovario son quistes no neoplsicos, hiperplasia estromal y tumores (existe una amplia variedad de lesiones benignas y malignas derivadas del epitelio, el estroma o las clulas germinales).
Los quistes ovricos no neoplsicos son frecuentes

En los ovarios surgen con extraordinaria frecuencia lesiones qusticas no neoplsicas, la mayora de ellas a partir de folculos de Graaf en desarrollo, y otros a partir del epitelio superficial. Entre los ms frecuentes estn los quistes de inclusin con revestimiento mesotelial, que son pequeas lesiones que varan desde un tamao microscpico hasta 34 cm de dimetro. Estn revestidos por las mismas clulas que forman el epitelio de la superficie ovrica y aparecen llenos de un liquido claro.
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Los quistes foliculares derivan de folculos ovricos y estn recubiertos por clulas granulosas, con una capa externa de clulas tecales (fig. 17.19). Los quistes son, por definicin, mayores de 2 cm de dimetro. En algunos, la cubierta tecal se luteiniza. Aunque la mayora de los quistes son clnicamente insignificantes, algunos pueden producir hipoestrogenismo. Los quistes del cuerpo lteo se deben a falta de involucin del cuerpo lteo. Son tpicamente de 2-3 cm de dimetro, con un revestimiento grueso y amarillento de clulas granulosas luteinizadas. Producen progesterona de forma continua, lo que ocasiona irregularidades menstruales. Los quistes teca-lutenicos suelen aparecer en forma de quistes mltiples bilaterales, de hasta 1 cm de dimetro, llenos de liquido claro. Son producidos por niveles altos de gonadotropinas, que precipitan el desarrollo del folculo (p. ej., mola hidatiforme y tratamientos farmacolgicos). La endometriosis puede causar lesiones ovricas qusticas llenas de un lquido marrn oscuro rico en hierro (vase pg. 371).
La hiperplasia del estroma es una causa de virilizacin en mujeres posmenopusicas

La hiperplasia del estroma ovrico asociada con a luteinizacin es frecuente en los ovarios de mujeres posmenopusicas. Los ovarios suelen ser grandes y de textura firme, y estn ocupados por clulas estromales
proliferadas. Clnicamente, las mujeres afectadas por este trastorno suelen presentar virilizacin, ya que las clulas del estroma producen andrgenos. La hiperplasia del estroma tambin se asocia a diversos crecimientos neoplsicos y no neoplsicos del ovario, y puede acompaarse de efectos endocrinos.
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ENFERMEDADES NEOPLASICAS DE LOS OVARIOS
Los tumores ovricos primarios pueden surgir a partir de cualquiera de las clulas normales presentes en el ovario. Se dividen en derivados del epitelio superficial (70%), de los cordones sexuales y las clulas estromales (10%), y de las clulas terminales (20%). Adems de los tumores primarios, el ovario es afectado con frecuencia por metstasis procedentes de otras localizaciones. Los tumores malignos del ovario se extienden localmente y sobre todo siembran el peritoneo, en cuyo caso la ascitis es una complicacin importante.
Los tumores ovricos serosos contienen un lquido acuoso y son a menudo bilaterales
Los tumores serosos benignos del ovario (70%) se denominan cistoadenomas serosos (fig. 17.21a). Estos quistes uniloculares y de pared fina contienen un liquido acuoso y son bilaterales en un 10% de los casos. Histolgicamente estn revestidos por un epitelio cbico regular con pequeas proyecciones papilares. Un tumor relacionado con ste, el llamado adenofibroma, es un tumor benigno (cistoadenofibroma), a veces slido y a veces qustico, formado por epitelio seroso benigno y un estroma con clulas fusiformes. Los tumores serosos malignos del ovario se denominan cistoadenocarcinomas serosos (figs. 17.21b y c). Es el tipo ms frecuente de carcinoma ovrico y es bilateral en la mitad de los casos. Macroscpicamente pueden ser qusticos, mixtos slidos y qusticos, o principalmente slidos. Histolgicamente estn formados por cavidades qusticas revestidas por clulas cbicas y cilndricas, con proliferaciones celulares papilares y reas slidas. Las clulas son pleomorfas, y se observan mitosis. Hay que subrayar que se produce invasin del estroma ovrico, lo que confirma su carcter maligno. Estas lesiones tienen una supervivencia global del 20% a los cinco aos. Los tumores serosos borderline del ovario son bilaterales en un 30% de los casos. Macroscpicamente pueden ser qusticos o mixtos slidos y qusticos. Histolgicamente estn formados por cavidades qusticas recubiertas por clulas cbicas y cilndricas, con proliferaciones papilares y zonas slidas. Las clulas son pleomorfas y se observan mitosis. Con todo, no invaden el estroma ovrico, a pesar de la presencia de atipias celulares. Estas lesiones tienen una supervivencia global del 75% a los diez aos.
Los tumores ovricos epiteliales pueden diferenciarse en varios tipos

Los tumores epiteliales del ovario derivan del epitelio superficial, que, a su vez, lo hace del epitelio celmico embrionario. Los tumores de este origen se diferencian a una gran variedad de tejidos. Diferenciacin endocervical: tumores ovricos mucinosos. Diferenciacin tubrica: tumores ovricos serosos. Diferenciacin endometrial: tumores ovricos endometrioides y de clulas claras. Diferenciacin transicional: tumores de Brenner.
Al valorar histolgicamente los tumores ovricos epiteliales puede ser difcil decidir qu lesiones son benignas y cules son malignas. Aparte de los tumores que son claramente benignos o malignos, estn algunos casos con signos histolgicos de atipia celular y arquitectura tisular normal, pero sin signos de invasin. Estas lesiones se denominan tumores de potencial maligno limite (borderline). La mayora de estos tumores se comportan de forma benigna, y el resto lo hace como tumores malignos de bajo grado.
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Los tumores mucinosos del ovario suelen ser multiloculares y contienen un material gelatinoso
Los tumores mucinosos benignos del ovario son lesiones qusticas multiloculares que contienen un material mucoide viscoso y pegajoso (figs. 17.22 a y b). Son bilaterales slo en un 5% de los casos. Histolgicamente, los quistes estn recubiertos por una capa nica de clulas cilndricas secretoras de mucina, con ncleos regulares y sin signos atpicos ni mitosis. Los tumores mucinosos malignos del ovario, denominados cistoadenocarcinomas mucinosos (figs. 17.22 c y d) son bilaterales en el 25% de los casos. Pueden aparecer en mujeres jvenes, con una edad media en el momento del diagnstico de 35 aos. Macroscpicamente son lesiones qusticas multiloculares que contienen un material mucoide viscoso o gelatinoso. Pueden crecer hasta adquirir gran tamao. En las paredes de algunos quistes pueden observarse reas slidas. Histolgicamente, los tumores estn formados por clulas cilndricas, secretoras de mucina, que presentan ncleos amontonados, reas slidas, pleomorfismo y mitosis. Hay que destacar que invaden el estroma ovrico, lo que confirma su naturaleza maligna. La supervivencia global es del 34% a los diez aos. Los tumores mucinosos borderline del ovario son bilaterales en un 10% de los casos. Aparte de la ausencia de signos de invasin del estroma ovrico, recuerdan a cistoadenocarcinomas mucinosos tanto macroscpica como histolgicamente. Su supervivencia global es del 90% a los diez aos.
Los tumores endometrioides del ovario suelen ser malignos y bilaterales

Los tumores endometrioides benignos y borderline son poco frecuentes y, en la mayora de los casos, malignos (carcinomas endometrioides). Representan un 20% de los carcinomas ovricos y son bilaterales en un 40% de los casos. Los carcinomas ovricos de clulas claras son una variedad de carcinomas endometrioides, caracterizada porque sus clulas poseen un citoplasma claro y contienen abundante glucgeno. En general, los carcinomas endometrioides tienen una supervivencia del 40% a los cinco aos. Los tumores mllerianos mixtos estn formados por elementos epiteliales y estromales, incluso cartlago y msculo esqueltico. Estas lesiones se consideran tambin variantes del carcinoma endometrioide y su pronstico es extremadamente malo.
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Patologa molecular del carcinoma ovrico
Como muchos otros carcinomas, los ovricos se asocian a varias anomalas de oncogenes, ms numerosas en los tumores de alto grado. Por ejemplo, en los tumores epiteliales benignos no se observan mutaciones de p53 y Ki-ras, pero s en los carcinomas de alto grado. La hiperexpresin del oncogn c-erb-B2 se asocia a una mayor agresividad biolgica y a una evolucin desfavorable de la enfermedad. Algunos casos de carcinoma ovrico se asocian a una predisposicin gentica dominante y penetrante. La presencia de varios miembros afectados en la familia, de pacientes con cncer ovrico y de la mama y de familias con mltiples cnceres en hombres y mujeres deben despertar sospechas. Muchas familias con este patrn patolgico presentan una alteracin en un gen denominado BRCA1 (en el cromosoma 17), que es tambin una causa importante de cncer e la mama familiar. lesiones blanquecinas, de estructura espiraloide y consistencia firme, formadas por clulas fusiformes y colgeno. Este tipo de tumor puede acompaarse de ascitis y derrame pleural en menos del 1% de los casos (sndrome de Meigs). Los tecomas son tumores slidos formados por clulas fusiformes del estroma ovrico. Estas clulas estromales suelen ser funcionales y producir estrgenos. Macroscpicamente son amarillos, debido a su alto contenido en lpidos (fig. 17.23). La gran mayora de las lesiones son benignas. Algunos tumores presentan signos de fibroma con caractersticas fecales de tecoma (fibrotecoma). Esto refleja el origen comn del fibroma y el tecoma a partir de las clulas fusiformes del estroma ovrico. Los tumores de la granulosa estn formados por clulas granulosas derivadas de los folculos. Alrededor del 75% segregan estrgenos y se manifiestan por signos de hiperestrogenismo. Macroscpicamente, estos tumores son blandos y amarillos, y su tamao puede variar desde unos pocos centrmeros a una gran masa. Si se limitan al ovario, su pronstico es excelente. Si son grandes o se extienden fuera del ovario, es probable que se comporten de modo agresivo, con recurrencia local o metstasis. Los tumores de clulas de Sertoli-Leydig (androblastomas) son muy raros y la mayora son lesiones benignas limitadas al ovario. Pueden producir efectos masculinizantes por su secrecin hormonal.
Los tumores de Brenner del ovario contienen epitelio transicional y un estroma de clulas fusiformes
Los tumores de Brenner estn formados por nidos de epitelio que recuerdan el epitelio transicional del tracto urinario, asociados a un estroma de clulas fusiformes. Macroscpicamente, las lesiones son slidas y presentan una superficie de corte firme y blancoamarillenta. Histolgicamente, los nidos de epitelio transicional estn separados por un estroma de clulas fusiformes. El componente epitelial puede variar desde histolgicamente benigno hasta muy atpico, lo que permite clasificar anatomopatolgicamente los tumores de Brenner en benignos, borderline y malignos.
Existen varios tipos de tumores estromales de los cordones sexuales ovricos

Alrededor del 10% de los tumores ovricos derivan de las clulas del estroma y de los cordones sexuales ovricos. Dado que varios de ellos segregan estrgenos, las pacientes pueden desarrollar hiperplasia endometrial y predisposicin a neoplasias endometriales. Los fibromas son tumores benignos que suelen aparecer en mujeres posmenopusicas. Son
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Los tumores de clulas germinales del ovario pueden ser benignos o malignos, y su histologa es similar a los testiculares
Los tumores de clulas germinales representan un 20% de las neoplasias ovricas a partir de la infancia. La clasificacin de estas lesiones es idntica a la de sus homlogos del testculo (vase el esquema del recuadro de pg. 353). Los teratomas qusticos benignos (quiste dermoide del ovario) son los tumores de clulas germinales ms frecuentes del ovario, y representan un 10% de las neoplasias ovricas. Macroscpicamente, el ovario est sustituido por un quiste revestido por piel con estructuras de anejos cutneos, especialmente pelo (fig. 17.24). Otros elementos frecuentes son dientes, hueso, tejido del tracto respiratorio, tejido neural maduro y msculo liso. El tamao de las lesiones oscila desde 2-3 cm hasta masas de l0-20 cm de dimetro. Son lesiones benignas y bilaterales en un 10% de los casos. Un pequeo nmero de los casos desarrolla transformacin maligna secundaria en uno de los elementos del teratoma, generalmente carcinoma epidermoide en el componente epidrmico. Los teratomas slidos son muy raros y aparecen sobre todo en adolescentes. Son lesiones grandes y slidas, formadas por diversos componentes tisulares como epitelio escamoso, cartlago, msculo liso, mucosa respiratoria y tejido neural. En la mayora de los casos existen tambin pequeas zonas de tejido embrionario primitivo, o se encuentran otros tipos de tumor de clulas germinales (estas lesiones se clasifican como teratoma inmaduro maligno o tumor germinal mixto maligno con tendencia a producir metstasis, respectivamente). En los casos donde slo hay tejidos maduros el pronstico es bueno tras la extirpacin. con una sola lnea de maduracin, puede producir hipertiroidismo. Los disgerminomas ovricos son similares a los seminomas testiculares. Los ovarios afectados estn aumentados de tamao y sustituidos por un tumor blando y blanquecino con caractersticas histolgicas similares a las de los seminomas. El tumor del saco vitelino es un tipo infrecuente pero muy maligno de tumor de clulas germinales, y suele aparecer en mujeres menores de 30 aos. Habitualmente son grandes y necrticos, y segregan fetoprotena detectable en sangre como marcador tumoral. El coricocarcinoma es un tipo raro de tumor germinal formado por clulas trofoblsticas. Es muy maligno y tiende a diseminarse por va hematgena. Segrega HCG, que puede emplearse como marcador tumoral.
Los tumores metastsicos del ovario suelen ser de origen mamario y gastrointestinal
Muchos tumores metastatizan con frecuencia en el ovario, sobre todo los de mama, estmago y colon. El llamado tumor de Krukenberg es un ovario engranado por una metstasis de un adenocarcinoma de clulas en anillo de sello (generalmente, de origen gstrico), que estimula una hipertrofia estromal. Estos tumores suelen ser bilaterales. El linfoma de Burkitt y las leucemias agudas afectan con frecuencia a los ovarios.
PATOLOGA OBSTTRICA
No entra dentro de nuestros objetivos proporcionar un texto detallado sobre anatoma patolgica obsttrica, sino ofrecer una visin general de las alteraciones ms importantes y frecuentes que pueden encontrarse en la consulta obsttrica primaria y de algunas de las lesiones relacionadas con ciertas enfermedades que se ven en la prctica obsttrica hospitalaria. El embarazo se asocia a diversas alteraciones importantes, entre ellas la hiperemesis gravdica. Aunque son frecuentes las nuseas y los vmitos al comienzo de la gestacin, la hiperemesis gravdica verdadera, con vmitos persistentes e incontrolables, que provocan hemoconcentracin y alteraciones electrolticas, es poco frecuente. Su causa es desconocida, pero parece influir el rpido aumento de estrgenos y progesterona al comienzo del embarazo.
El estroma ovrico est formado por tejido tiroideo maduro. Considerado por muchos un teratoma
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Pueden producirse dos tipos de anemia, por deficiencia de hierro y por deficiencia de folato. En ambos casos, la causa ms frecuente es el aumento de las necesidades debido a la carga adicional que supone el feto en crecimiento, especialmente en embarazos mltiples. En ocasiones puede contribuir a ello una ingesta insuficiente. Esto se debe generalmente a dieta inadecuada por pobreza o ingesta escasa, o ser consecuencia de los vmitos repetidos asociados a la hiperemesis. Las mujeres gestantes tienden a sufrir infeccin del tracto urinario, a causa de la estasis en vejiga y tracto urinario, probablemente asociada a dilatacin y acodamiento por relajacin del msculo liso bajo la influencia del aumento de los niveles de progesterona. Esto puede verse favorecido por un elemento obstructivo secundario a la compresin de vejiga y urteres por el tero en crecimiento al final del embarazo. Un 2% de las mujeres desarrollan infeccin aguda del tracto urinario con sntomas clnicos y un 5% ms presenta una colonizacin bacteriana asintomtica de la orina. Los exantemas cutneos durante el embarazo suelen deberse a frmacos tomados para combatir la anemia o las infecciones urinarias. Exantemas cutneos especficos del embarazo son una erupcin ampollosa de causa desconocida y el herpes gestacional. Este ltimo se produce en el segundo y tercer trimestre y provoca lesiones urticadas que forman ampollas, generalmente en abdomen y tronco. La hipertensin del embarazo suele deberse a un sndrome preeclmptico leve. Sin embargo, la gestacin puede desenmascarar una tendencia latente a desarrollar hipertensin esencial benigna. Causas ms raras son glomerulopata subyacente y feocromocitoma previamente asintomtico de la mdula suprarrenal. Los riesgos de la hipertensin durante el embarazo son insuficiencia cardiaca y predisposicin a una hemorragia cerebral. preeclampsia intensa, que puede progresar a eclampsia completa (vase ms adelante). Un sntoma de la preeclampsia es la disminucin del flujo placentario; esto puede producir hipoxia fetal al final del embarazo, especialmente durante el parto, con un mayor riesgo de mortalidad perinatal. El feto puede sufrir tambin retraso del crecimiento intrauterino y presentar bajo peso al nacer. Los mecanismos que se consideran implicados en la gnesis de hipertensin, proteinuria y edemas en el sndrome preeclmptico han sido esquematizados en la figura 17.25.
La eclampsia es actualmente una complicacin rara del embarazo

En contadas ocasiones, una pequea proporcin de las pacientes con preeclampsia intensa desarrollan eclampsia. Estas pacientes desarrollan graves trastornos sistmicos, sufren cefaleas frontales, una elevacin rpida y persistente de la presin arterial, shock, anuria y convulsiones. Desarrollan coagulacin intravascular diseminada, con obstruccin diseminada de vasos sanguneos, necrosis fibrinoide de paredes vasculares y, en casos letales, microinfartos diseminados en cerebro, hgado, rin y otros rganos. La eclampsia letal es actualmente rara, debido al tratamiento del sndrome preeclmptico.
El aborto espontneo es muy frecuente y a menudo se produce antes de que la mujer sea consciente de estar embarazada
Muchos vulos fertilizados no logran implantarse con xito. Se ha calculado que ms del 40% de las concepciones no logran progresar a embarazos reconocibles; de las que lo logran, un 15% terminan en aborto espontneo clnicamente manifiesto. Existen muchas causas de aborto espontneo a lo largo de la gestacin y sus causas varan segn la fase: Causas durante el primer trimestre. La mayora se asocian a fetos anormales, generalmente con cariotipos cromosmicos anormales, sobre todo X- (sndrome de Turner). Tambin son importantes las alteraciones del desarrollo estructural, como los defectos del tubo neural. El lupus eritematoso sistmico (LES) materno y la presencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes son una causa reconocida de aborto espontneo durante el primer trimestre, aunque la enfermedad puede no estar diagnosticada. Las infecciones transplacentarias, por ejemplo, Brucella, Listeria, rubola, Toxoplasma, citomegalovirus y herpes, pueden provocar aborto espontneo al comienzo del embarazo.
El sndrome de toxemia preeclmptica produce hipertensin arterial, proteinuria y edemas perifricos

La toxemia preeclmptica es frecuente en el Reino Unido, donde afecta a un 10% de las mujeres gestantes. Aparece especialmente en embarazos mltiples, primigrvidas y mujeres mayores de 35 aos, y se trata de un sndrome caracterizado por hipertensin arterial, proteinuria y edemas perifricos. La mayora de los casos son leves, con una presin arterial diastlica menor de 100 mmHg y sin proteinuria; en casos graves, la presin diastlica est permanentemente por encima de los 100 mmHg y hay proteinuria y edemas perifricos intensos. El sndrome preeclmptico supone un riesgo tanto para la madre como para el feto, aunque los problemas maternos son raros, excepto en el caso de
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Causas durante el segundo trimestre. Son corioamnionitis, rotura de membranas, hemorragias placentarias y anomalas estructurales del tero (por ejemplo, malformaciones uterinas congnitas), grandes leiomiomas submucosos e incompetencia cervical. Pueden producirse abortos secundarios a placentacin anormal, aunque stos son ms frecuentes en el tercer trimestre. Causas durante el tercer trimestre. Son sobre todo alteraciones maternas, como hipertensin descontrolada o eclampsia. Otras causas importantes durante este trimestre son los diversos tipos de alteraciones placentarias, por ejemplo, hemorragias placentarias, abruptio e infarto.
mucosa y submucosa tubricas, y la proliferacin del trofoblasto erosiona los vasos sanguneos submucosos, y provoca una hemorragia intensa en la luz tubrica (fig. 17.26). Muchos embarazos ectpicos tubricos se manifiestan por abdomen agudo, con intenso dolor abdominal bajo, localizado generalmente en el lado del embarazo ectpico; sin embargo, algunos de estos embarazos se rompen y sangran en la cavidad peritoneal, en cuyo caso el dolor es menos localizado.
En el embarazo ectpico el vulo fertilizado se implanta en una localizacin anormal

La gestacin ectpica se produce cuando un vulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina. El lugar ms frecuente de implantacin es la trompa de Falopio. El embarazo ectpico tubrico es ms probable cuando existe alguna anomala estructural de la trompa de Falopio, generalmente causada por episodios previos de salpingitis, aunque un factor predisponente cada vez ms frecuente es la ciruga tubrica previa con fines anticonceptivos. El embrin fertilizado se implanta en la
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La rotura suele producirse en fases precoces del embarazo, sin que la paciente sea consciente de estar encinta; en ocasiones, los embarazos ectpicos no producen hemorragia precoz y pueden mantenerse algunas semanas, durante las cuales el endometrio desarrolla ciertos cambios deciduales. Otras localizaciones de implantacin anormal, como cavidad peritoneal, ovario y crvix, son muy raras. que puede ocupar toda la cavidad uterina. No existen restos fetales ni vellosidades placentarias normales. Presenta un bajo riesgo de malignizacin. En ambos casos, un rasgo tpico de la mola es la hiperplasia atpica de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto en la superficie de las vellosidades distendidas. La incidencia de ambos tipos de mola es de una por cada dos mil gestaciones en el Reino Unido y los EE.UU. Sin embargo, son mucho ms frecuentes en algunas partes de Asia, Sudamrica y frica. La incidencia en Taiwan, por ejemplo, es de uno por cada cuatrocientos embarazos. Una pequea parte (probablemente alrededor del 10%) de las molas parciales y completas presentan invasin del miometrio por el componente molar, pero esta circunstancia no indica desarrollo de una neoplasia maligna. La evacuacin de molas completas y parciales del tero puede ser incompleta; con frecuencia queda algo de tejido trofoblstico residual, especialmente cuando existe invasin profunda del miometrio. Esto puede detectarse mediante ecografa o por la persistencia de niveles elevados de HCG segregada por el trofoblasto. Tales casos deben considerarse como enfermedad trofoblstica persistente y requieren tratamiento con quimioterapia para erradicar el tejido trofoblstico residual. En algunos casos de enfermedad trofoblstica persistente existe riesgo de desarrollo de un tumor maligno del trofoblasto, el coriocarcinoma.
El desarrollo anormal del trofoblasto gestacional puede producir una mola hidatiforme
Se conocen varios trastornos del desarrollo del trofoblasto, desde anomalas de la proliferacin hasta tumores de alta malignidad. Todos ellos se agrupan bajo el trmino de enfermedades trofoblsticas. Muchas de las denominadas enfermedades trofoblsticas aparecen tras una gestacin anormal previa y se asocian a anomalas citogenticas. La mola hidatiforme es una masa anormal benigna de vesculas qusticas derivadas de las vellosidades corinicas (fig. 17.27a y b). Las molas hidatiformes pueden ser parciales o completas: En la mola parcial, la degeneracin vesicular de las vellosidades corinicas afecta slo a parte de la placenta. Hay restos fetales y algunas vellosidades placentarias normales, junto con el tejido trofoblstico anormal. Este tipo de mola presenta un bajo riesgo de malignizacin. En la mola completa no se puede identificar placenta normal, y la mola forma una gran masa
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Citogentica de la mola hidatiforme
En algunos casos es difcil asegurar la naturaleza de las vellosidades hidrpicas en casos de proliferacin trofoblstica anormal El anlisis citogentico del tejido molar ha permitido conocer el posible origen de estas enfermedades, y ofrece tambin un medio para facilitar el diagnstico. La mayora (80%) de las molas hidatiformes completas son 46XX, con ambos cromosomas X derivados de espermatozoides paternos. Esto implica la penetracin de un nico espermatozoide haploide en un vulo vaco (mola monosprmica u homocigota), o de dos espermatozoides haploides, ambos con un cromosoma X (mola disprmica o heterocigota). Se supone que las molas disprmicas tienen una mayor tendencia a producir enfermedad trofoblstica persistente que las monoesprmicas. Un pequeo porcentaje de las molas completas poseen una dotacin cromosmica 46XY, con cromosomas X e Y derivados ambos de espermatozoides paternos, esto se debe probablemente a la penetracin de dos espermatozoides haploides, uno con un cromosoma X y otro con un cromosoma Y, en un vulo vaco. La mayora de las molas parciales poseen una dotacin cromosmica 69XXY, es decir, son triploides.
El coriocarcinoma es un tumor maligno del tejido trofoblstico

Alrededor del 50% de los coriocarcinomas se desarrollan a partir de una mola hidatidiforme, y slo un 20% tras un embarazo normal. El intervalo entre el embarazo y el desarrollo del coriocarcinoma es muy variable; suele ser de pocos meses, pero a veces puede durar varios aos. Es raro en el Reino Unido y los EE.UU. (aproximadamente 1 por cada 50.000 embarazos), pero, al igual que la mola, es ms frecuente en Asia, Sudamrica y frica.
quimioterapia citotxica y el pronstico con un tratamiento correcto es actualmente excelente (sobre todo si se controlan posteriormente los niveles de CHG).
La abruptio placentae se debe a una separacin prematura de una placenta de localizacin normal
El desprendimiento prematuro de la placenta se denomina abruptio placentae y es una causa importante de hemorragia antes del parto (vase ms adelante), que puede producir la muerte del feto e incluso de la madre. No se conocen los mecanismos de desprendimiento prematuro, pero es especialmente probable en mujeres con antecedentes de abruptio, muchos embarazos previos, hipertensin o polihidramnios, y rotura prematura de las membranas. En la mayora de los casos, la separacin de la placenta se manifiesta por dolor abdominal con hemorragia vaginal. No obstante, la hemorragia puede ser oculta, acumulndose en el lecho placentario. En tal caso, la paciente desarrolla dolor abdominal bajo, seguido rpidamente de hipotensin y sntomas clnicos de shock.
Hay dos causas principales de hemorragia antes del parto

El tumor forma masas hemorrgicas en la cavidad endometrial, con un borde perifrico de tumor viable alrededor de una gran zona de restos necrticos y hemorrgicos. Histolgicamente {fig. 17.28) est formado por masas de clulas citotrofoblsticas, a menudo recubiertas por un borde de sincitiotrofoblasto pleomorfo; no hay signos de formacin de vellosidades estructuradas. El tejido trofoblstico tiende a invadir las paredes vasculares y se producen precozmente metstasis hematgenas en muchos lugares, especialmente pulmn y cerebro. Aunque antes era rpidamente mortal, este tumor responde a la La hemorragia antes del parto es una hemorragia del tracto genital femenino despus de la semana veintiocho del embarazo y antes del inicio del parto. Las principales causas son abruptio placenta y placenta previa. Las causas anteriores representan dos tercios de los casos y su incidencia es similar. En el tercio restante, la causa no es evidente, aunque a veces la responsable es alguna causa trivial del tracto genital inferior, por ejemplo, un plipo cervical.
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La placenta previa consiste en una implantacin baja de la placenta en el tero, con invasin del segmento inferior
El segmento inferior del tero no se contrae durante el parto, sino que se distiende pasivamente al distenderse el tero. En la placenta previa, la implantacin de la placenta en el segmento inferior puede producir hemorragia antes del parto u obstruccin del parto, segn la localizacin exacta de la placenta. Hay cuatro grados de placenta previa (fig. 17.29): Grado I. El borde de la placenta invade el segmento inferior, pero no llega al orificio interno. Grado II. La placenta ocupa el segmento inferior y su borde llega al orificio interno, pero no lo cubre. Grado III/IV. La placenta se implanta en el segmento inferior y cubre parcial (grado III) o totalmente (grado IV) el orificio interno.
Todos los grados pueden manifestarse por hemorragia antes del parto, ya que el segmento inferior se distiende antes del parto. Los grados III y IV tienden sobre todo a producir obstruccin del parto, al impedir la placenta el paso de la presentacin fetal por el orificio, lo que obliga a realizar una cesrea.
Adems de producir hemorragia antes del parto, la placenta previa puede provocar hemorragias posparto, debido a que el segmento inferior distendido del tero se contrae menos que el resto del tero tras el parto, lo que permite el sangrado continuo del lecho placentario.
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