Temas de Actualidad en Medicina 2012

Academia AMIR

Enero de 2012
Estimados alumnos: Como sabis, la Medicina es una ciencia en continua evolucin. Es nuestra intencin que lleguis al examen con la mejor preparacin, y, por ello, hemos preparado una recopilacin de los temas que ms estn de actualidad de cada una de las asignaturas. Al ser temas de actualidad, son muy susceptibles de ser preguntados (como respuestas correctas o como distractores) en el examen MIR. Esta recopilacin os debe servir de repaso en vuestra ltima parte de la preparacin, para tener estos temas resumidos en un solo lugar y poder de un solo vistazo acceder a la informacin.

Un saludo y mucho nimo. Equipo AMIR.

ndice:
Pag 2. Temas de Actualidad en Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Pag 6. Temas de Actualidad en Dermatologa Pag 7. Temas de Actualidad en Digestivo y Ciruga General Pag 10. Temas de Actualidad en Endocrinologa Pag 13. Temas de Actualidad en Estadstica y Epidemiologa Pag 14. Temas de Actualidad en Ginecologa y Obstetricia Pag 15. Temas de Actualidad en Hematologa Pag 16. Temas de Actualidad en Infecciosas Pag 19. Temas de Actualidad en Inmunologa Pag 21. Temas de Actualidad en Nefrologa Pag 22. Temas de Actualidad en Neumologa y Ciruga Torcica Pag 24. Temas de Actualidad en Neurologa y Neurociruga Pag 26. Temas de Actualidad en Otorrinolaringologa (ORL) Pag 28. Temas de Actualidad en Pediatra Pag 29. Temas de Actualidad en Reumatologa Pag 32. Temas de Actualidad en Traumatologa y Ciruga Ortopdica Pag 35. Temas de Actualidad en Urologa

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Temas de Actualidad en Cardiologa y Ciruga Cardiovascular:

1. Frmacos: - La rosuvastatina es una nueva estatina que es la ms potente, incluso ms que la atorvastatina. - Anticoagulantes orales: Recientemente disponemos de un nuevo frmaco, el dabigatrn. Se trata de un anticoagulante oral que acta como inhibidor especfico, competitivo y reversible de la trombina. Su principal ventaja radica en que a diferencia del acenocumarol (Sintrom) y la warfarina, no precisa controles de laboratorio, es decir, no se ajusta su dosis con el INR, sino que se administra con una dosis fija. Estaba ya previamente establecida su indicacin en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica en postoperatorios de ciruga traumatolgica (rodilla y cadera). En la actualidad se ha incluido ya en las guas de manejo de FA como alternativa a los anticoagulantes tradicionales en pacientes con FA no valvular (no prtesis ni valvulopata significativa). Tiene una eficacia similar o superior al acenocumarol en la prevencin de eventos emblicos con incluso menor riesgo de sangrado. Se encuentra contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa o disfuncin heptica severa (con coagulopata), y no tiene antdoto. Rivaroxaban y apixaban son dos nuevos anticoagulantes orales, inhibidores del factor X, que tampoco precisan controles de niveles. A diferencia del dabigatran, todava no se ha aprobado su indicacin para FA, pero se han realizado grandes estudios que parecen demostrar una eficacia igual o superior a la warfarina en la prevencin de eventos emblicos y mortalidad, con tasas de sangrado mayor similares o inferiores. Rivaroxaban est indicado para la profilaxis de enfermedad tromboemblica en postoperatorio de ciruga traumatolgica (como dabigatrn). - Anticoagulantes no orales en tratamiento de sndrome coronario agudo: Bivalirudina, inhibidor de la trombina de administracin intravenosa, con rpido efecto de accin y corta vida media. Se conoce desde hace aos, pero su resurgimiento en el uso viene dado por haber demostrado su utilidad, en sustitucin de la combinacin heparina sdica + inhibidor de la glicoprotena IIb/IIIa, en el SCA que va a ser tratado mediante revascularizacin percutnea. Parece que el nmero de sangrados disminuye sin reducir el efecto antitrombtico. Fondaparinux, inhibidor selectivo del factor X. Se administra de forma subcutnea (igual que las heparinas de bajo peso molecular) pero en una sola dosis diaria, por lo que es ms cmodo. Ha demostrado tener el mejor perfil riego-beneficio de todos los tratamiento anticoagulantes posibles para el SCASEST (mejor que heparina sdica, mejor que heparinas de bajo peso molecular y mejor que bivalirudina), por lo que en el momento actual se considerara de eleccin en caso de estar disponible.

- Antiagregantes: Prasugrel: es un derivado del clopidogrel, por tanto tambin una tienopiridina (inhibidor del receptor de ADP plaquetario). Ha demostrado disminuir la mortalidad de origen cardiovascular, sobre todo por menor ndice de trombosis y reinfarto, es ms potente y rpido en accin que el clopidogrel, aunque con mayor tasa de sangrados como efecto secundario. Est indicado en pacientes con SCA (con y sin elevacin del ST) que van a ser sometidos a angioplastia. En aquellos pacientes que no

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Academia AMIR van a ser sometidos a angioplastia o en los que se inicia la antiagregacin antes de conocer la anatoma coronaria o con historia de ACV, AIT o alto riesgo de sangrado, no est indicado. Ticagrelor: es un antiagregante que acta directamente sobre el receptor plaquetario P2Y12. Al igual que el prasugrel, es ms potente y ms rpido que clopidogrel, pero su efecto dura menos das y es reversible. El tratamiento con ticagrelor, al compararlo con clopidogrel, reduce la incidencia de muerte de causa vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en pacientes con SCASEST de alto riesgo y SCACEST. La tasa de sangrados es mayor que con clopidogrel. *Es decir, el prasugrel y el ticagrelor son dos antiagregantes con perfil de uso similar al clopidogrel, ms potentes que ste, pero con mayor riesgo de sangrados.

- El levosimendan es un frmaco inotrprico positivo que acta como sensibilizante de los canales del calcio. Su principal indicacin es la insuficiencia cardaca crnica reagudizada. El levosimendan es un inotrpico muy de moda en Unidades Coronarias que se infunde durante 24 horas y tiene una vida media de siete das. Es una alternativa al de drogas vasoactivas en el shock cardiognico pero no se debe usar si hay hipotensin significativa. Adems, es necesario monitorizar al paciente por su potencial efecto proarrtmico. - Inhibidores directos de la renina (aliskiren): las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que los IECAS y ARA 2. Lo utilizamos cuando hay indicacin de los otros pero no los tolera el paciente. Es nuevo pero ms caro, y, como su propio nombre indica, acta como inhibidor directo de la renina. Aliskiren se une a la protena S3bp de la renina, necesaria para el paso de angiotensina I a angiotensina II, con lo que se impide la sntesis de sta. De momento en nuestro pas slo est aceptado su uso como antiHTA.

- La dronedarona es un nuevo frmaco antiarrtmico, muy similar a amiodarona en su estructura, salvo por que se ha eliminado la molcula de yodo que sta ltima incorpora en su estructura, responsable de gran parte de sus efectos secundarios (hipo e hipertiroidismo que son relativamente frecuentes). Se podra utilizar en fibrilacin auricular, como amiodarona y los frmacos IC (propafenona y flecainida), estando contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin sistlica. Inicialmente se haba testado en FA paroxstica, pero ltimamente se ha testado en FA crnica donde ha demostrado un aumento de los eventos cardiovasculares. Adems, en estudios de farmacovigilancia se ha observado hepatotoxicidad. Por todo esto, su uso queda restringido a pacientes con FA paroxstica que no respondan a otros tratamientos, realizando controles peridicos de funcin heptica.

- La ivabradina es un inhibidor de los canales If (canales de Na), que acta como bradicardizante especfico en el nodo sinusal, sin afectar al nodo AV. Acta como antianginoso y est indicado en pacientes que tienen angina crnica estable e intolerancia o contraindicacin a los betabloqueantes. Recientemente ha demostrado tambin disminuir la mortalidad CV y nmero de ingresos en pacientes con insuficiencia cardiaca.

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Academia AMIR 2. Valvulopatas: - En pacientes con estenosis artica severa con indicacin de ciruga pero con alto riesgo quirrgico, rechazados para dicho procedimiento, se puede valorar implantar una prtesis transartica, TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Se puede realizar de dos maneras, va percutnea (cateterismo), o va transapical (ciruga con minitoracotoma). - Profilaxis de endocarditis: segn las nuevas Guas de prctica clnica, y tal y como se recoge en vuestro manual de Infecciosas, la profilaxis antibitica de la endocarditis debe hacerse siempre que se cumplan las dos condiciones siguientes: 1. Procedimientos de riesgo: odontolgicos que perforen la mucosa oral/gingival, cirugas en las que se va a implantar material protsico, o procedimientos endoscpicos o quirrgicos en pacientes con infeccin establecida. Y slo en pacientes de alto riesgo: 2.a. Pacientes con endocarditis infecciosa previa. 2.b. Pacientes portadores de prtesis valvulares. 2.c. Algunas cardiopatas congnitas: - Cardiopatas congnitas ciangenas no corregidas o corregidas de forma paliativa o con defectos residuales. - Cardiopatas congnitas corregidas en los primeros 6 meses tras la intervencin quirrgica.

2.

3. Indicaciones de Marcapasos. En las ltimas guas de bradiarritmias se recoge que en los pacientes con BAV de segundo grado, Mobitz I (con fenmeno Wenckebach) de edad avanzada puede estar indicado el implante de marcapasos definitivo aunque se encuentren asintomticos. Esto no es obligado, debe individualizarse, y se limita a pacientes aosos, no al bloqueo AV de segundo grado Mobitz I en general. 4. Shock cardiognico La noradrenalina se postula como la droga vasoactiva de eleccin en el shock cardiognico por ser menos arritmognica. Tiene menos mortalidad que la dopamina. Asistencia ventricular: son dispositivos mecnicos con capacidad para bombear sangre desde las cavidades cardiacas hacia la circulacin sistmica. Pueden ser uni o biventriculares (ventrculo izquierdo, ventrculo derecho o ambos) dependiendo de la necesidad del paciente. Se componen de una bomba (intra o extracorprea), un controlador electrnico del sistema y una fuente de energa que puede ser una consola o batera externa. Su utilidad se restringe a tres situaciones actualmente: Como puente al trasplante cardiaco, en pacientes en situacin de insuficiencia cardiaca refractaria al resto de medidas que precisan un trasplante de manera urgente, como tratamiento temporal hasta que exista un donante disponible. Como puente a la recuperacin, en pacientes con insuficiencia cardiaca que precisan un apoyo. Si se produce finalmente la recuperacin, posteriormente se retira el dispositivo. Como terapia destino o definitiva. Pacientes rechazados para trasplante cardiaco. Este tipo de indicacin es ya frecuente en EEUU, pero en Espaa es una novedad, habindose implantado las primeras asistencias definitivas recientemente.

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Academia AMIR 5. Manejo del SCASEST: En pacientes con SCASEST, el tratamiento con doble antiagregacin (cido acetilsaliclico + clopidogrel/prasugrel) se debe mantener 12 meses si no existe alto riesgo de sangrado Inhibidores de la Gp IIb-IIIa: en los pacientes con SCASEST quedaran relegados a pacientes de muy alto riesgo (elevacin de biomarcadores) o isquemia (angina) persistente antes de la coronariografa, y con riesgo de sangrado bajo. Cada vez se encuentran ms en desuso por el alto riesgo de sangrado que suponen. Por tanto, en los pacientes con SCASEST de alto riesgo restantes o con alto riesgo de sangrado, se administrara la doble antiagregacin oral habitual (AAS + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor). En el contexto del SCACEST podran ser indicados en pacientes con gran carga trombtica visualizada en el cateterismo.

6. Novedades en el tratamiento para la hipertensin arterial En los ltimos aos se han publicado resultados acerca de la eficacia de nuevas terapias invasivas no farmacolgicas en el control de la hipertensin arterial resistente: Radioablacin por cateterismo de los nervios simpticos renales: mediante un acceso arterial femoral, se procede a la radioablacin circular de los nervios simpticos presentes en las arterias renales. Se han observado excelentes resultados en cuanto al control de la PA a 2 aos en pacientes con HTA resistente tratados con una media de 5 frmacos, con escasos efectos adversos. Por ello, parece ser una excelente opcin de futuro. Estimulacin elctrica de los barorreceptores del seno carotdeo: mediante un dispositivo implantado quirrgicamente. Mostr descensos en la PA, aunque menos acusados que con la radioablacin. Adems, el 35% de los pacientes presentaron complicaciones periprocedimiento (incluyendo lesin nerviosa). Por ello, su papel est por determinar.

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Temas de Actualidad en Dermatologa:

1. Pimecrlimus y tacrlimus tpicos Su mecanismo de accin consiste en unirse a la protena de fijacin del FK506, formando complejos que inhiben a la calcineurina fosfatasa, impidiendo as la transcripcin de citocinas. La dermatitis atpica es su nica indicacin aprobada, aunque en la prctica clnica dermatolgica se emplean para un gran nmero de patologas. a) El tacrlimus pomada (Protopic) est aprobada para el tratamiento de la dermatitis atpica de moderada a severa, para prevenir los brotes y prolongar el periodo de tiempo sin brote. No puede usarse en mucosas. Se indica en pacientes con que cumplan estas 2 condiciones: - elevada frecuencia de brotes (ms o igual a cuatro) - y respuesta inicial a un mximo de 6 semanas de tratamiento dos veces al da. b) El pimecrlimus (Elidel) es muy similar al anterior salvo que a diferencia es una crema y est indicada en dermatitis atpica leve a moderada. Los efectos secundarios ms frecuentes son los producidos a nivel local como prurito, eritema, escozor; pero NO produce atrofia cutnea a diferencia de los corticoides. Est descrita la sobreinfeccin bacteriana o viral, en este caso hay que suprimir el tratamiento. A nivel general no se ha demostrado la aparicin de inmunosupresin a travs de la aplicacin tpica ni tampoco la relacin con mayor incidencia de tumores. Las vacunas hay que administrarlas durante los intervalos libres de tratamiento.

2. Tratamientos biolgicos para la psoriasis El tratamiento sistmico en la psoriasis est indicado cuando sta es moderada-grave, es decir, una psoriasis que cumple al menos 1 de las siguientes caractersticas: no es controlable con tratamiento tpico formas extensas: BSA (porcentaje de superficie corporal afecta) 5-10 %) o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) 10 empeoramiento rpido compromiso de reas visibles limitacin funcional (palmoplantar, genital) percepcin de gravedad subjetiva(Dermatology Life Quality Index [DLQI] > 10) eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa aparicin de artropata psorisica.

Los frmacos biolgicos estn indicados en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placas moderada a grave que no han respondido, tienen contraindicacin o presentan intolerancia/efectos adversos a otros tratamientos sistmicos (fototerapia, metotrexate, retinoides, ciclosporina). Los aprobados para su uso en la psoriasis son el infliximab, adalimumab, etanercept, y ustekinumab. Todos ellos estn contraindicados si existen procesos infecciosos, TBC activa o latente y antecedente de neoplasia. Infliximab: anticuerpo monoclonal quimrico (humano-murino) que se liga al TNF-alfa. Uso intravenoso. Adalimumab: anticuerpo monoclonal humano que se liga al TNF-alfa. Uso subcutneo. Etanercept: protena de fusin que se une al receptor del TNF-alfa. Uso subcutneo. Ustekinumab: anticuerpo monoclonal humano anti-IL 12/23. Uso subcutneo. Indicacin exclusiva en psoriasis.

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Temas de Actualidad en Digestivo y Ciruga General:

1. Hgado: a) Tratamiento hepatitis C crnica: Recientemente se han aprobado dos frmacos inhibidores de la proteasa (telaprevir y boceprevir). Sobre estos frmacos hay que conocer que se usarn en triple terapia, es decir aadindose a IFN- pegilado y ribavirina, para el tratamiento de infeccin crnica VHC en pacientes con genotipo 1B. En los estudios previos realizados se ha demostrado un aumento de las tasas de respuesta viral sostenida (que llegan hasta el 75% con la triple terapia). Sus principales efectos adversos son dermatolgicos y aumento de la gravedad de la anemia. En los ltimos 2 aos, se est realizando la determinacin del genotipo de la IL-28 B previamente al tratamiento de los pacientes con infeccin crnica VHC. Se distinguen 3 genotipos: CC, CT y TT. De estos genotipos, el CC presenta mejores tasas de respuesta al tratamiento antiviral y mayores tasas de curacin espontnea. Esto se traduce en que en este subgrupo de enfermos tendrn un mejor pronstico y podr plantearse reducir la duracin del tratamiento y por lo tanto sus efectos adversos.

b) Tratamiento hepatitis B crnica: Los 2 frmacos que podramos considerar de eleccin para el tratamiento de la infeccin crnica por VHB son el entecavir y tenofovir. Ambos son frmacos con elevada potencia antiviral y bajas tasas de resistencia. Su principal efecto adverso, que limita su uso en algunos pacientes, es la disfuncin renal, que puede prevenirse ajustando la dosis. La Lamivudina no se considera ya un frmaco de primera eleccin por el elevado porcentaje de resistencias que aparece en el tratamiento crnico de estos pacientes (70% a los 5 aos). No obstante sigue siendo un frmaco con elevada potencia antiviral, ms econmico y con escasos efectos adversos. Por su parte el IFN no se considera terapia de primera lnea por su elevado tasas de recada tras la suspensin del tratamiento, sus efectos adversos y su menor capacidad para conseguir controlar la replicacin viral (paso de AgHBe+ a -, seroconversin AgHBe). Se consideran mejores respondedores a este frmaco, los pacientes con transaminanasas elevadas, baja carga viral, fibrosis baja, mujeres y jvenes.

c) Screening del Hepatocarcinoma: Actualmente no se recomienda la determinacin de la alfa-fetoprotena ni en el diagnstico ni en el seguimiento de los pacientes sometidos a screening. El mtodo de screening recomendado actualmente es nicamente ecografa abdominal cada 6 meses.

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Academia AMIR d) Nuevo algoritmo diagnstico del hepatocarcinoma:

2. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn. En este ao se ha aceptado el uso de un nuevo frmaco biolgico para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, llamado certolizumab (anticuerpo monoclonal humanizado). Su uso queda reservado para aquellos pacientes que no han obtenido respuesta con los otros frmacos biolgicos (infliximab y adalimumab). Otro nuevo tratamiento que se ha utilizado en pacientes con brotes graves de enfermedad de Crohn, sin respuesta a los frmacos habituales, es el trasplante de mdula sea alognico. Para las fstulas perianales existen varios ensayos en los que se ha empleado la inyeccin de clulas madre para el cierre de las mismas, con buenos resultados.

3. Cncer de colon: a) Cncer de colon y AINEs: aunque quizs ste no sea un concepto nuevo, s conviene recalcar que cada vez existen ms artculos que defienden una disminucin del cncer colorrectal con el uso de AINEs. Todava no existen datos para recomendar su uso como quimioprofilaxis del cncer colorrectal pero s que es importante conocer esto. b) Tratamiento quirrgico del cncer de colon: est plenamente aceptado que la ciruga del cncer de colon y recto se hace por abordaje laparoscpico. Algunos grupos siguen prefiriendo la va abierta, pero la va laparoscpica es ya la ms frecuente. Otros conceptos a recalcar son:

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Academia AMIR - Terapia invertida: hay veces que en pacientes con metstasis hepticas se resecan primero stas y luego el tumor del colon, esto es lo que se llama la terapia invertida (al contrario de lo clsico que era extirpar en primer lugar el tumor primario). - Stent de colon: se trata de poner un stent en pacientes con cncer de colon que presentan una obstruccin intestinal. Por cuestiones tcnicas lo ms frecuente es usarlo en tumores de sigma o colon descendente. Sirven para evitar una ciruga de urgencias y permitir la ciruga programada. De esta forma reduces el riesgo quirrgico y sobre todo el riesgo de tener que dejar una colostoma o una ileostoma. Si lo preguntaran en el MIR, hablaran de pacientes con un tumor de sigma y con obstruccin intestinal pero buen estado general, en el que os ofreceran como respuestas ciruga urgente con colostoma Vs. stent y ciruga programada.

4. Ciruga general: Dos son los temas candentes en ciruga general que pueden resultar interesantes: a) En primer lugar la ciruga metablica, que slo es necesario que os suene de qu va. La ciruga metablica es la ciruga de la diabetes tipo II. Surgi al ver que los obesos mrbidos operados se curaban de la diabetes antes de perder peso. Por eso nos planteamos si no podremos operar de manera similar a diabticos no obesos para que dejen de ser tales. Parece que los resultados estn siendo alentadores. El problema hoy en da es saber qu tcnica es la ms adecuada y qu pacientes se van a beneficiar de una ciruga relativamente agresiva. En principio el paciente ideal es un obeso no mrbido con una diabetes de difcil control y con riesgo cardiovascular elevado (si le quitas la diabetes le mejoras mucho su riesgo cardiovascular y se beneficia ms). De paso recordad la ciruga baritrica, el ao pasado ya lo preguntaron y es presumible que vuelvan a preguntarlo. Recordad que tienen indicacin con IMC > 40, o IMC > 35 con comorbilidades, y que la tcnica Gold Standard es el Bypass gstrico. Sobre el baln intragstrico que tan de moda est, deciros que slo est indicado en pacientes con un IMC > 60 para que pierdan peso antes de la ciruga y as tengan menos riesgo quirrgico. El problema es que al quitarlo suele reganar el peso que haban perdido.

b) En segundo lugar tenemos el NOTES y el SILS. El NOTES es hacer ciruga laparoscpica usando algn orificio natural, por ejemplo la vagina o el ombligo. De esta forma consigues una ciruga sin cicatriz. El SILS es hacer una intervencin laparoscpica usando una sola incisin, es decir, en una incisin metes varios trcares para operar.

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Temas de Actualidad en Endocrinologa:

1. Criterios diagnsticos de Diabetes Mellitus: modificados en la ADA 2010: Una nica determinacin en cualquier momento de glucemia 200 mg/dl, en presencia de clnica (clnica cardinal o cetoacidosis diabtica). Dos determinaciones patolgicas en el paciente asintomtico, sea glucemia en ayunas 126 mg/dl, sea glucemia tras sobrecarga oral de glucosa 200 mg/dl, sea hemoglobina glicada (HbA1C) 6.5%

Se puede diagnosticar DM con dos determinaciones patolgicas simultneas (por ejemplo, en una misma analtica tener HbA1C de 7 y glucemia basal de 132) o separadas en el tiempo (en Agosto glucemia basal de 137, en Septiembre HbA1C de 7% con glucemia basal normal). Tambin se puede diagnosticar DM con la misma determinacin patolgica en das distintos, pero si es la HbA1C se requiere un periodo de 2-3 meses entre ambas (dado que la HbA1C refleja la glucemia media de los 2-3 meses previos) Asimismo, se incluye la HbA1C de entre 5.8 y 6.5 como un estado prediabtico, que requiere screening peridico de diabetes

2. Manejo de la DM-2: En el manual os hemos explicado el manejo de la DM-2 en general, pero se pueden establecer matices en funcin de la HbA1C al diagnostico: <7.5%, 7.5-9%, >9% HbA1C < 7.5% 1. Monoterapia con MTF 2. Biterapia con MTF + incretina / SU / Insulina 3. Triterapia con MTF + incretina + SU/TZD, o pasar a insulina 4. MTF + insulina otros HbA1C = 7.5-9% 1. Biterapia con MTF + incretina / SU 2. Triterapia con MTF + incretina + SU/TZD, o pasar a insulina 3. MTF + insulina otros HbA1C > 9% Paciente pretratado: iniciar insulinoterapia Paciente no pretratado (naive): Sintomtico: iniciar insulinoterapia Asintomtico: bi/triterapia con MTF + incretina SU/TZD

Recordad que, de entre las TZD, la rosiglitazona esta retirada por aumento del riesgo cardiovascular, y la pioglitazona aunque se cree que su efecto cardiovascular es neutro (o si negativo no demostrado aun) se ha retirado en Francia y en Canad por aumento de riesgo de cncer de vejiga * MTF = metformina; SU = sulfonilurea; TZD = tiazolidindiona

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Academia AMIR 3. Manejo del hiperparatiroidismo primario. En los criterios de indicacin de ciruga se ha eliminado la hipercalciuria aislada. Permanecen todos los dems, incluidas la litiasis y nefrocalcinosis. Es decir, que el tener una calciuria muy elevada, si no se acompaa de calcificacin renal, no implica necesidad de ciruga.

4. Incretinas. El antidiabtico de moda (salvo para los gestores). Se denomina efecto incretina a la amplificacin de la respuesta insulnica que se produce tras la ingesta oral de glucosa frente a la administracin de una cantidad equivalente de glucosa i.v. Est inducido mayoritariamente por la accin de dos hormonas gastrointestinales, la GLP1 y la GIP, conocidas globalmente como incretinas (acrnimo de Intestinal secRETion of INsulin). La GLP1 es secretado por las clulas L del leon, mientras que la GIP es liberado por el yeyuno. En la DM-2, es especialmente importante el papel de la GLP1. El efecto incretina se halla disminuido en la DM-2. En respuesta a una comida la secrecin de GLP1 se halla alterada en estos pacientes. Mediante la infusin del GLP1 se puede conseguir restituir la respuesta insulnica en pacientes con DM-2. La liberacin de GLP1 con la ingesta estimula la secrecin de insulina e inhibe la secrecin de glucagn. Este efecto inhibidor sobre la secrecin de glucagn es tambin clnicamente relevante, ya que en la DM-2 se ha descrito una hiperglucagonemia de ayuno y una respuesta exagerada de glucagn tras la ingesta. En DM-2, la infusin i.v de GLP 1 reduce la hiperglucemia DE FORMA DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA, mediante el incremento de la secrecin de insulina y por la inhibicin concomitante de la secrecin de glucagn. Sin embargo, este efecto dual sobre la clula beta y clula alfa se atena cuando disminuyen los niveles de glucosa circulante, lo que resulta en una disminucin de los niveles circulantes de insulina y en una recuperacin de la respuesta contrarreguladora del glucagn, disminuyendo con ello el riesgo de hipoglucemia. Para aumentar la concentracin de incretinas en la DM-2 se han desarrollado dos estrategias, que fundamentalmente tratan de impedir la inactivacin que sufren de manera fisiolgica la GLP1 por la enzima DPP4. a) Agonistas del GLP 1 resistentes a la degradacin por la DPP4 (incretinmimticos): exenatida y liraglutide. b) Inhibidores de la enzima DPP4 (potenciadores del efecto incretina): sitagliptina y vildagliptina. Aspectos interesantes sobre las incretinas: - No se consideran frmaco de primera eleccin en monoterapia - Reducen la incidencia de hipoglucemias - Provocan prdida de peso. De hecho el liraglutide se comercializara como tratamiento de la obesidad - Se estn encontrando efectos pleiotrpicos (como pas con las estatinas). Entre otras cosas reducen la apoptosis, por lo que por ejemplo hay ensayos clnicos en curso en el IAM para ver si reducen el rea necrtica final. - Los incretinmimeticos aumentan la regeneracin de clulas B pancreticas. Existe preocupacin por un potencial desarrollo de tumores pancreticos Los incretinmimticos se haban visto implicados en casos de necrohemorrgicas. Se consideran contraindicados si pancreatitis previa pancreatitis

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Academia AMIR 5. Tratamiento de las dislipemias. La Sociedad Europea de Cardiologa ha publicado en 2011 unas nuevas guas de dislipemias en la que baja los objetivos de control LDL. Este hecho no se recoge en las guas de manejo de lpidos de los endocrinos. El consejo es que si cae la pregunta en el bloque de Cardio uses sus guas (ya que son muy dados a preguntar los cambios), y si cae en endocrino uses los criterios que ya conocis de siempre Objetivos LDL segn la SEC (European Heart Journal (2011) 32, 17691818): - Riesgo muy alto (definido como enf. cardiovascular (ECV) conocida, DM-2, DM-1 con lesin de rgano diana, o varios FRCV con riesgo SCORE >10%): objetivo < 70, o al menos reducir el 50% del LDL inicial - Riesgo alto (SCORE 5-10% o un nico FRCV muy patolgico): objetivo <100 - Riesgo moderado (SCORE 1-5%, es lo tpico de 2 + FRCV en vuestra tabla de siempre) objetivo <115 - Riesgo bajo (SCORE <1%): sin cambios, objetivo <160 Realmente, las diferencias con la tabla ATP-III son: - Se usa la cuantificacin de riesgo SCORE en vez del Framingham - Riesgo muy alto: antes era slo IAM o ECV + DM, ahora es cualquier ECV, la DM y los pacientes con mltiples FRCV y SCORE >10% (equivalente a Framingham >20%). El objetivo ya no es <70 y si no se puede <100, sino <70 y si no se puede bajar el 50% - Riesgo alto: antes era cualquier ECV y mltiples FRCV con Framingham >20%, ahora NO son los ECV (pasan a ser muy alto riesgo) y pasan a ser o mltiples FRCV con SCORE 5-10%, o nico FRCV muy patolgico. El objetivo sigue siendo el mismo, <100 - Riesgo medio: sigue siendo la misma definicin, pero el objetivo baja de <130 a <115 - Riesgo bajo, todo igual

6. La vitamina de moda: la vitamina D Los endocrinos hablan del sistema de la vitamina D, puesto que distintas formas moleculares tienen distintos efectos en distintos rganos. La 25OH-vitD (formada tras la primera hidroxilacin en hgado) puede no slo recibir su segunda hidroxilacin en el rin y formar la 1,25OH2-vitD (metablicamente activa en el hueso), sino que puede sufrir distintas segundas hidroxilaciones en distintos tejidos y ejercer funcin paracrina, lo que le confiere distintos efectos biolgicos que, a grosso modo, son: - Aumenta la masa muscular, reduciendo el riesgo de cadas de los ancianos. - Funcin autocrina antineoplsica, pues provoca aumento de apoptosis, inhibicin del crecimiento y efecto antiinflamatorio. Hay numerosos estudios observacionales que vinculan la hipovitaminosis D con aumento de cnceres, pero ninguno experimental. - Cardiovascular: la hipovitaminosis D aumenta el riesgo cardiovascular, y el tratamiento parece reducirlo (segn algn pequeo ensayo clnico) - Inmunomodulacin: la vitD inhibe la respuesta Th1 mediante inhibicin de citoquinas y aumento de la catalicidina. Esto es importante en enfermedades autoinmunes como la DM-1, o en la tuberculosis. - Mortalidad. Globalmente la hipovitaminosis D se asocia a mayor mortalidad, y el tratamiento segn metaanlisis reduce la mortalidad global en un 7%. Juanmi recomienda: La vitamina D es como Dios, est en todas partes si sabes buscarla.

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Temas de Actualidad en Estadstica y Epidemiologa:

1. NNH (number needed to hurt) Un concepto del que no se ha explicado en el manual pero que se podra preguntar en el MIR es el de NNH (number needed to hurt). Es una medida de impacto similar al NNT (number needed to treat), pero en este caso negativa; indica cuntos pacientes hay que tratar para que aparezca 1 caso de la complicacin de la que estemos hablando. Si el clculo del NNT se hace con la reduccin absoluta del riesgo (NNT = 1 / RAR), el NNH se calcula del mismo modo utilizando en este caso el exceso de riesgo (NNH = 1 / ER). Por ejemplo, pongamos que el frmaco X produce una incidencia de sangrado digestivo del 5%, mientras que la incidencia en no expuestos al frmaco es del 1%. El exceso de riesgo derivado del frmaco sera del 4% (ER = Ie Io), y el NNH sera de 25 pacientes (NNH = 1 /0,04); por cada 25 pacientes tratados provocaramos un caso de sangrado digestivo iatrognico. Habitualmente, el NNH se ofrece como complemento al NNT para valorar el beneficio global que puede aportar un frmaco, teniendo en cuenta no slo sus beneficios sino tambin sus complicaciones. Por ejemplo, si un nuevo anticoagulante ms potente que el acenocumarol tiene, en relacin con acenocumarol, un NNT para evitar un ictus cardioemblico de 20, y un NNH para producir una hemorragia mayor de 40, esto significa que tengo que tratar con el nuevo frmaco a 20 personas para evitar un ictus, y a 40 para producir una complicacin grave. Por tanto, parece que la relacin beneficio/riesgo es favorable. Sin embargo, si tuviera un NNT de 20, pero el NNH fuera de 10, la relacin beneficio/riesgo resultara negativa y nos quedaramos con el acenocumarol

2. Distintos tipos de anlisis en contraste de hiptesis y distintos niveles de no significacin del intervalo de confianza. Recuerda que existen distintos anlisis que podemos hacer a la hora de comparar dos frmacos o intervenciones entre s, y que en cada tipo de anlisis buscamos un objetivo y por tanto utilizamos distintos niveles de no significacin (el nmero que de aparecer en el intervalo de confianza implica resultado no significativo) para las medidas de fuerza de asociacin (RR, OR, RP): Anlisis de superioridad: es el anlisis convencional, por el cual se investiga si el frmaco A es mejor que B, o viceversa (que el frmaco B sea mejor que A). Por tanto, la hiptesis nula es que ninguno es mejor que otro, esto es, que son iguales (A = B). Si dos frmacos son iguales, el RR de uno respecto al otro ser = 1, y por tanto ese es el nivel de no significacin. Anlisis de no inferioridad: queremos que nuestro nuevo frmaco A no sea mucho peor que el frmaco B (que no sea inferior), y ese lmite de no inferioridad lo solemos establecer en el 20% del efecto del frmaco B. Esto es, para que el frmaco A sea no inferior debe causar un dao extra respecto al frmaco B inferior al 20%, lo que equivale a un RR < 1,2. Anlisis de equivalencia teraputica: el objetivo es demostrar que el efecto del frmaco A es muy similar al frmaco B, dejando un margen de efecto hacia arriba o hacia abajo del 20%. As, el RR de cualquier frmaco respecto al otro deber estar comprendido entre 0,8 y 1,2. Cualquiera de estos dos valores lmite implicaran, de aparecer en el intervalo de confianza ausencia de equivalencia teraputica.

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Temas de Actualidad en Ginecologa y Obstetricia:

1. Obstetricia: a) En 2010 se aprob un frmaco para el tratamiento mdico del aborto espontneo (evitando as los legrados) y para la realizacin de interrupcin voluntaria del embarazo (IVE). Se llama Misive, su principio activo es MISOPROSTOL y es NICO FRMACO aprobado en Espaa con fines abortivos. Como podis imaginar su aprobacin ha suscitado una polmica notable. b) Tambin en 2010, el Ministerio de Sanidad public un nuevo protocolo para el manejo del parto eutcico, que apuesta por el tan de moda parto de mnima intervencin que se est implantando en todos los hospitales. Se basa, de forma resumida, en los siguientes puntos: - Rotura de la bolsa (amniorrexis artificial) LO MS TARDE QUE SE PUEDA - Abogar por la monitorizacin fetal EXTERNA - Promover los mtodos NO INVASIVOS de analgesia - Realizacin de ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO, que supone uso de oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior del feto, traccin continua del cordn y pinzamiento tardo del mismo (cuando deje de latir el cordn). - Realizacin de PIEL CON PIEL, colocando nada ms nacer al beb sobre el abdomen de la madre.

2. Ginecologa: a) Recordad el Essure como un nuevo mtodo anticonceptivo, irreversible, igual de eficaz que la ligadura tubrica y que se realiza por va histeroscpica. Est contraindicado en alrgicas a metales y a contrastes yodados. b) Una nueva clasificacin inmunohistoqumica del cncer de mama: - Tumores HER2 +: HER 2 Tumores HER2 : Con receptores de estrgenos - : BASALES Con receptores de estrgenos +: Ki 67 - : LUMINALES A Ki 67 +: LUMINALES B c) Cncer de crvix: se ha aprobado recientemente el uso de la quimio-radioterapia para tratar de forma primaria los estados quirrgicos (desde el IA al IIB, ambos no incluidos) como terapia alternativa a la clsica histerectoma Wertheim Meiggs con radioterapia adyuvante. Se pueden usar los dos tratamientos porque son igual de eficaces, pero en pacientes jvenes se prefiere la tcnica quirrgica (que conserva mejor la funcin sexual de la vagina), mientras que en pacientes de edad avanzada se prefiere la quimiorradioterapia (porque elimina el riesgo quirrgico).

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Temas de Actualidad en Hematologa:

TEMA 9: Leucemias agudas En las Leucemias Agudas Linfoblsticas un factor pronstico que est adquiriendo importancia recientemente es la mutacin IKAROS, que implica un pronstico desfavorable. TEMA 10: Sndromes mielodisplsicos a) Sndrome de deleccin 5q (5q-): ms frecuente en mujeres de edad media. Es un sndrome mielodisplsico de bajo riesgo, que se caracteriza por trombocitosis y presencia en M.O de megacariocitos unilobulados. Tratamiento con LENALIDOMIDA b) Nuevo tratamiento para los sndromes mielodisplsicos de alto riesgo: 5-azacitidina (5-AZA) s.c. Aprobado para las siguientes indicaciones: - Sndromes mielodisplsicos de alto riesgo no subsidiarios a trasplante - LAM en pacientes mayores que no resistiran QT intensiva con una M.O con mximo de 30% de blastos. TEMA 11: Sndromes mieloproliferativos crnicos. Tratamiento de la LMC: - Primera lnea: IMATINIB (Glivec, v.o.) NILOTINIB (Tasigna, v.o): aprobado recientemente como 1 lnea Segunda lnea: para pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento de primera lnea se emplea DASATINIB (Spryzel) tambin por va oral.

TEMA 13: Mieloma mltiple: tratamiento: - Mieloma mltiple quiescente: de momento sigue sin tratarse. - Mieloma mltiple sintomtico: <70 aos: se tratan QT convencional (melfaln + prednisona) ms nuevos frmacos tipo bortezomib (inhibidor de proteosoma) o tipo talidomida/lenalidomida (anti-angiognicos), y se lleva a paciente a trasplante autlogo de mdula sea. >70 aos: no se realiza trasplante. El resto del tratamiento mdico es igual. TEMA 16: Trombocitopenias. Tratamiento de la PTI: - Primera lnea: corticoides: prednisona a 1mg/kg/da durante unas 4 semanas, o bolos de dexametasona 40mg iv durante 4 das. - Segunda lnea: ESPLENECTOMIA - Tercera lnea: anlogos de la trombopoyetina (Romiplostin s.c, y Eltrombopag v.o): aprobados en Espaa para pacientes que recaen tras esplenectoma o en los que la esplenectoma no se les puede realizar. La gammaglobulina mantiene mismas indicaciones TEMA 19: Anticoagulantes. Nuevos anticoagulantes orales: Ver Temas de Actualidad en Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

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Temas de Actualidad en Infecciosas:

1. Tabla resumen de los antibiticos anti-cocos gram positivos resistentes: Como sabis, el tratamiento de eleccin de S. aureus oxacilin sensible (SAOS) es la cloxacilina o la cefazolina (cefalosporina de 1 generacin), y para las especies de Enterococcus el frmaco de eleccin es la ampicilina. Sin embargo, en algunos casos los microorganismos son resistentes a estos frmacos por lo que deberemos utilizar diferentes alternativas que resumimos en la siguiente tabla:

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Academia AMIR 2. Pandemia por gripe A H1N1 (ao 2009). Aunque ya haya pasado la pandemia y deje de ser un tema de actualidad, conviene recordar los aspectos ms importantes del tema (que encontraris ampliado en el Foro de Dudas en el apartado de Infecciosas; el post se llama NOVEDADES MRICAS 2010: http://www.foroamir.com/viewtopic.php?f=16&t=3038). a) Epidemiologa: La cepa A/California/7/2009 (H1N1) es una cepa nueva que ha evolucionado a partir de cepas humanas, porcinas y aviares. Es el resultado de una reordenacin entre el virus porcino americano de 1997-1998 y el de Eurasia de 1976. Caractersticas: - Muy estable genticamente - Muy inmungena - Alta transmisibilidad - Baja patogenicidad Incubacin 1-7 das - Afecta a nios y adultos jvenes ( gripe estacional)

b) Manifestaciones clnicas: La mayora de los casos son asintomticos u oligosintomticos y evolucionan de manera favorable, con recuperacin en pocos das. Requiere hospitalizacin el 1-5% de los infectados, pero de entre ellos hasta el 25% de los casos requieren ingreso en UCI (mucho mayor porcentaje que con la gripe estacional). No existen diferencias en las manifestaciones con la gripe estacional, excepto mayor frecuencia de sntomas gastrointestinales. Los casos graves se producen en adultos jvenes por desarrollo de neumona vrica o bacteriana rpidamente progresiva que origina sndrome de distress respiratorio y/o shock. La tasa de mortalidad en Espaa es del 0,015% de los infectados (7-20% de los ingresados en UCI): la letalidad es por tanto similar o inferior a la gripe estacional. c) Criterios diagnsticos: Diagnstico de sospecha: si se cumplen las 2 condiciones siguientes:

Al menos 1 de estos 4 sntomas: fiebre > 38C, malestar general, cefalea, mialgias. Al menos 1 de estos 3 sntomas: tos, disnea, dolor de garganta.

Diagnstico de confirmacin: frotis nasofarngeo y realizacin de PCR del virus. Se realizar slo en casos sospechosos GRAVES (con sospecha de neumona o indicacin de ingreso hospitalario). d) Tratamiento. El tratamiento con antivirales slo se utilizar en los casos que requieran hospitalizacin o en grupos de riesgo (embarazadas, inmunodeprimidos, DM, enfermedades crnicas). La efectividad del tratamiento es mayor en las primeras 48h del inicio de los sntomas. Disminuye la duracin de los sntomas pero no hay datos concluyentes sobre si disminuye las complicaciones. En cuanto a los frmacos antivirales contra la gripe, el virus H1N1 es resistente a las adamantinas (amantadina, rimantadina), por lo que slo se usan los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Su efecto adverso ms grave (aunque raro) es el broncoespasmo.

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Academia AMIR e) Vacunacin antigripal. En previsin de una pandemia se prepararon y autorizaron con antelacin unas vacunas llamadas vacunas modelo (mock-up vaccine) con un virus de la gripe H1N1. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acord en 2009 que la vacunacin pandmica se iniciara en todo el territorio del Estado, siendo los grupos prioritarios de vacunacin:
-

Trabajadores sanitarios y parasanitarios Trabajadores de servicios pblicos esenciales: policas, bomberos, proteccin civil... Personas de grupos de alto riesgo de complicaciones (embarazadas a partir del 2 trimestre, inmunodeprimidos, DM, enfermedades crnicas). Personas < 18 aos en tratamiento crnico con aspirina (por riesgo de Sd. de Reye).

La vacuna no se puede administrar a nios < 6 meses de edad. Hay 3 vacunas distintas. Todas estn preparadas con huevo y se utilizan virus fraccionados e inactivados, siendo todas ellas adyuvadas (los adyuvantes son molculas que unidas a la vacuna mejoran su respuesta inmunitaria) excepto la especfica para embarazadas. f) Embarazadas. En nuestro pas no est indicada la profilaxis postexposicin en la mujer embarazada. Respecto a la lactancia, sta debe considerarse siempre ya que no existen datos de transmisin de la gripe a travs de la leche materna, no siendo contraindicacin de la lactancia tampoco el uso de antivricos. La seguridad de la administracin de la vacuna de la gripe estacional ha sido descrita cuando se administra en el segundo y tercer trimestre. Su administracin en el primer trimestre no se justifica por razones epidemiolgicas, dado que el riesgo de complicaciones en el primer trimestre es bajo y aumenta sensiblemente a partir del tercer trimestre.

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Temas de Actualidad en Inmunologa:

1. Inmunodeficiencias: a) Nueva clasificacin de las inmunodeficiencias primarias: Si bien hemos dividido las Inmunodeficiencias congnitas en 4 grupos bsicos (I. humorales, I. combinadas severas, I. de la fagocitosis, I. del complemento), hemos de aadir otro grupo; son las alteraciones en los RRP (receptor de reconocimiento de patrones, que recordad que eran los receptores de la inmunidad innata) b) Una nueva entidad de inmunodeficiencia primaria: Una de los problemas que pueden tener los pacientes con inmunodeficiencias primarias es la infeccin sistmica de tuberculosis tras la inyeccin de la vacuna (BCG). Esto podra deberse a disfunciones en los monocitos y en clulas dendrticas y en concreto a mutaciones especficas dentro de stas; as, ciertas mutaciones del IRF8 (interferon regulatory factor 8), pueden generar ausencia o disminucin de estas clulas que clnicamente se traduce sobre todo en indefensin contra micobacterias. c) Inmunodeficiencia combinada severa (ICS) ligada a X: La ICS ligada al X (la menos mala) tiene como sinnimo dficit de la cadena gamma comn del receptor de IL-2). En ella podemos intentar un tratamiento curativo con TPH alognico. La novedad est en la posibilidad de utilizar terapia gnica sobre los progenitores hematopoyticos trasplantados, mediante la que se inserta en su genoma la cadena gamma comn deficitaria usando como vector un retrovirus. c) Enfermedad granulomatosa crnica (EGC): La EGC se debe a un dficit en la produccin de NADPH oxidasa (que es necesaria para formar H2O2 y radicales de O2 para lisar a los microorganismos fagocitados); existen distintas mutaciones posibles que dan este problema, pero no todas afectan cuantitativamente a la produccin de esta enzima. La peor mutacin es la de la gp 91 d) Candidiasis mucocutnea crnica: Existe una inmunodeficiencia definida como candidiasis mucocutnea crnica. La forma AR se debe a mutaciones en un regulador llamado AIRE pero la forma AD era de causa desconocida. Sin embargo, un estudio reciente ha hallado que la forma AD se debe a defectos en los receptores de IL-17 e IL-23 que a su vez se deben a alteraciones en el gen STAT1 (signal transducer and activator of transcription 1), lo que conlleva a respuestas defectuosas de los Linfocitos Th1 y Th17, mientras que la va del IFN est intacta. Esto se traduce en susceptibilidad aumentada a infecciones fngicas.

2. Enfermedad injerto contra husped crnica: El tratamiento con bajas dosis de IL-2 es seguro y efectivo en el manejo de la enfermedad injerto contra husped crnica (EICH) resistente a glucocorticoides (que se produce a veces en el TPH alognico) gracias a que mejora la disfuncin de las clulas T reguladoras.

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Academia AMIR 3. Frmacos biolgicos: Alemtuzumab (anti CD25) es un anticuerpo monoclonal que ha demostrado seguridad y efectividad en la prevencin del rechazo agudo del trasplante renal, al igual que ya lo haban hecho la globulina antitimoctica de conejo y el basiliximab (anti IL-2R). Ipilimumab (anticuerpo monoclonal anti CTLA-4) ha sido aprobado para el tratamiento del melanoma metastsico. Crizotinib (inhibidor de la protena ALK): frmaco aprobado para el tratamiento del cncer de pulmn no microctico en estado IV con reordenamiento del gen ALK, dando resultados prometedores.

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Temas de Actualidad en Nefrologa:

1. Acuarticos: tolvaptan Los diurticos clsicos son natriurticos, ya que provocan la diuresis forzando la prdida de sodio. El tolvaptan es el primero de un nuevo grupo de diurticos, llamados acuarticos ya que provocan prdida de agua libre de sodio, por lo que son un tratamiento adecuado para la hiponatremia y su principal efecto adverso es la hipernatremia. El tolvaptan es un antagonista del receptor V2 de la ADH, capaz de bloquear su efecto sobre el tbulo colector, y provocando por tanto una situacin de diabetes inspida nefrognica, con aumento de la diuresis por descenso de la reabsorcin de agua en el tbulo colector. El tolvaptan es el tratamiento fisiolgicamente ms adecuado para el SIADH, al bloquear el efecto patognico que lleva a la hiponatremia, y hoy en da, se considera tratamiento de eleccin para la hiponatremia por SIADH. Tambin es til en hiponatremias con VEC aumentados (IC, cirrosis, Sd. nefrtico), aunque no es una indicacin recogida en la ficha tcnica, salvo en la IC que s es una indicacin bien establecida. En stas se retiene conjuntamente agua y sodio, pero proporcionalmente mayor cantidad de agua que de sodio, conduciendo a edema e hiponatremia. El mejor tratamiento siguen siendo los diurticos de asa, que pierden agua y sodio en condiciones hipotnicas; no obstante, si los diurticos de asa son insuficientes para controlar la hiponatremia, se puede aadir tolvaptan.

2. Esclerosis sistmica nefrognica El contraste paramagntico con gadolinio para la RMN en los pacientes con IRC avanzada (especialmente en dilisis) se ha asociado con una complicacin, imprevisible e irreversible, que es la esclerosis sistmica nefrognica. Se trata de un cuadro clnico similar a la esclerosis sistmica progresiva, con esclerodermia y depsitos viscerales de colgeno, pero sin el perfil inmunolgico clsico. No se conoce ninguna medida preventiva que reduzca su riesgo ni existe tratamiento eficaz (aunque hay pacientes en predilisis que han mejorado al iniciar dilisis), por lo que hoy da se considera ms contraindicada la RMN en los pacientes con IRC avanzada que el TAC con contraste, pues al fin y al cabo la nefrotoxicidad del contraste se puede prevenir con nefroproteccin, y si el rin empeora su funcin siempre est la dilisis.

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Temas de Actualidad en Neumologa y Ciruga Torcica:

1. Tratamiento con frmacos biolgicos para el cncer de pulmn: Recordad que hay un subgrupo de adenocarcinomas de pulmn que tienen una mutacin para el gen llamado HER1 o EGFR. En este subgrupo de pacientes se ha observado una buena respuesta y mejor pronstico con tratamiento con erlotinib o gefitinib, que son inhibidores del EGFR (receptor del factor de crecimiento epitelial). Crizotinib (inhibidor de la protena ALK): frmaco aprobado para el tratamiento del cncer de pulmn no microctico en estado IV con reordenamiento del gen ALK, dando resultados prometedores.

2. Estadiaje GOLD 2011 de la EPOC: La clasificacin GOLD de la EPOC ha cambiado en 2011 de modo que slo influye la gravedad de la obstruccin al flujo areo, y ya no influye la gravedad clnica del paciente: - GOLD 1 (leve): FEV1 80% - GOLD 2 (moderado): FEV1 50-79% - GOLD 3 (grave): FEV1 30-49% - GOLD 4 (muy grave): FEV1 < 30% Ahora, adems, GOLD genera su propia clasificacin de la gravedad del paciente en estados (A, B, C, D) que integran obstruccin y clnica, para guiar el tratamiento: - A: obstruccin grado 1-2. Clnica: 0-1 exacerbaciones anuales, sntomas escasos - B: obstruccin grado 1-2. Clnica: 0-1 exacerbaciones anuales, sntomas frecuentes - C: obstruccin grado 3-4. Clnica: 2 exacerbaciones anuales, sntomas escasos - D: obstruccin grado 3-4. Clnica: 2 exacerbaciones anuales, sntomas frecuentes Tratamiento (bastante lgico y equiparable al previo salvo un matiz): - Estado A: 2 accin corta y/o anticolinrgico accin corta - Estado B: 2 accin larga y/o anticolinrgico accin larga, + 2 accin corta a demanda - Estados C y D: corticoide inhalado + 2 accin larga y/o anticolinrgico accin larga, + 2 accin corta a demanda Los anticolinrgicos pasan de ser el pedestal del tratamiento a estar en pie de igualdad con los beta-2 de accin prolongada. El concepto clsico de reagudizacin frecuente con 3 en un ao pasa a ser con 2 en un ao. 2. Un nuevo 2-agonista de accin muy prolongada: Indacaterol El tratamiento broncodilatador en la EPOC y en el Asma son esencialmente los 2-agonistas y los anticolinrgicos. Recientemente ha aparecido un nuevo 2-agonista de muy larga duracin de accin que permite su administracin c/24h: de llama INDACATEROL. Su indicacin es en fase estable de la EPOC y del Asma. Recuerda: - SALBUTAMOL: 2-agonista de corta duracin (cada 6-8 horas). - SALMETEROL, FORMOTEROL: 2-agonistas de larga duracin (cada 12 horas). - INDACATEROL: 2-agonista de muy larga duracin (cada 24 horas). - Bromuro de IPRATROPIO: anticolinrgico de corta duracin (cada 6-8 horas). - Bromuro de TIOTROPIO: Anticolinrgico de muy larga duracin (cada 24 horas).

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Academia AMIR 3. Frmacos de actualidad en la EPOC: a) Antibiticos en la EPOC Un ensayo clnico de gran tamao, publicado en Agosto de 2011, demostraba que en los pacientes GOLD 2-3-4 aadir al tratamiento habitual azitromicina a dosis de 250 mg/da durante un ao reduca el nmero total de reagudizaciones, sin aumentar la incidencia de neumonas. Las infecciones que se registraban obviamente tenan un aumento de resistencia a macrlidos (sin cambios en la resistencia a quinolonas o beta-lactmicos, luego sin problemas para el tratamiento). A pesar de este ensayo, las guas GOLD 2011 siguen recogiendo que no est indicado el tratamiento antibitico crnico o profilctico en el EPOC. b) Roflumilast Nuevo frmaco para el manejo de EPOC. Inhibidor de la PDE-4, acta como antinflamatorio bronquial. NO tiene efecto broncodilatador pero mejora el FEV1 por descenso del dao bronquial inflamatorio progresivo. En GOLD 3-4 ha demostrado reducir las reagudizaciones en comparacin con 2 de accin larga y corticoides orales, pero no hay estudios contra los corticoides inhalados (que son el frmaco empleado para reducir las reagudizaciones). Tiene ms tasa de efectos secundarios que los frmacos habituales, aunque leves. Se sugiere que podra ser til en pacientes GOLD C-D con mal control a pesar de la medicacin habitual 4. Nuevas guas de tromboembolismo pulmonar 2011 de la American Heart Association: a) Estratificacin de la gravedad: 3 grados de gravedad: - TEP masivo: aquel TEP que se presenta con inestabilidad hemodinmica (TAS < 90 durante ms de 15 minutos) - TEP submasivo: estabilidad hemodinmica pero disfuncin ecogrfica de ventrculo derecho o marcadores de dao miocrdico elevados (Troponina, BNP) - TEP leve: estabilidad hemodinmica y sin datos ecogrficos ni analticos de riesgo. b) Tratamiento del TEP - TEP masivo: fibrinlisis salvo contraindicacin - TEP submasivo. Iniciar anticoagulacin. Considerar fibrinlisis si el paciente se inestabiliza (shock, insuficiencia respiratoria progresiva) o hay datos de disfuncin ventricular grave o progresiva. - TEP leve: slo anticoagulacin. Un estudio no incluido en las guas indica que los TEP leves podran ser manejados ambulatoriamente, sin precisar ingreso hospitalario. c) Notas de inters: La fibrinlisis es preferible no hacerla hasta tener confirmacin de la embolia por angioTAC. Cuando no est disponible o no es seguro por inestabilidad clnica, se recomienda fibrinlisis si hay alta probabilidad de TEP, inestabilidad hemodinmica y disfuncin de VD demostrable en ecografa. En los casos de alta y media probabilidad clnica de TEP, se recomienda la administracin de una primera dosis de heparina antes de la realizacin de pruebas diagnsticas (en el algoritmo clsico se recomendaba slo en la alta probabilidad)

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Temas de Actualidad en Neurologa y Neurociruga:

1. Tiempo de fibrinolisis intravenosa en infarto cerebral El tiempo mximo para fibrinolisis en el infarto cerebral es de 3 horas desde el inicio de los sntomas, pero se ha demostrado que la fibrinolisis tambin es segura y efectiva si se amplia el tiempo a 4,5 horas. An no est en ficha tcnica del producto, por lo que no s cmo lo preguntarn (si lo hacen), ya que puede ser ambiguo. Para curarnos en salud: si ponen 3 horas, est bien y no hay ms que hablar. Si ponen 4,5 horas estara tambin bien, pero en este caso habra que fijarse en el resto de opciones para encontrar una ms falsa o ms correcta para marcar; si no encontramos otra opcin, habr que marcar la de 4,5 horas. No creo que se metan en este berenjenal, pero por si acaso.

2. Nuevas tcnicas de reperfusin precoz en el infarto cerebral Adems de la fibrinolisis intravenosa, se estn implantando en centros de referencia dos nuevas tcnicas intervencionistas: Fibrinolisis intraarterial (se introduce un catter que libera el frmaco directamente en la obstruccin arterial). Trombectoma mecnica (extraccin mecnica del trombo guiada por neuroimagen).

An no est consensuada su indicacin exacta, pero sus principales aportaciones son: Mayor ventana temporal (se pueden aplicar a pacientes con ms de 4,5 horas de evolucin del infarto), si bien el lmite mximo no est claro (se ha llegado a emplear en infartos de 24 horas de evolucin en territorio vertebrobasilar). Menos contraindicaciones que la fibrinolisis intravenosa, por actuar localmente evitando la difusin sistmica del r-tPA (ejemplo: en pacientes con antecedente reciente de ciruga mayor o tumor sistmico conocido no podra emplearse intravenoso, pero s las dos nuevas tcnicas).

Aunque an son tcnicas en desarrollo, en la prctica clnica actual estas tcnicas se utilizan: En pacientes con > 4,5 horas de evolucin del infarto cerebral. En pacientes con contraindicacin para fibrinolisis intravenosa que no lo es para la intraarterial (p.e: tumor sistmico conocido o antecedente reciente de ciruga mayor). En pacientes en los que tras la administracin de fibrinolisis intravenosa no se objetiva mejora clnica significativa y se documenta obstruccin persistente de gran vaso mediante neuroimagen o neurosonologa.

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Academia AMIR 3. Frmacos de actualidad en Neurologa: a) Fingolimod y Esclerosis mltiple: Nuevo y primer frmaco inmunomodulador ORAL modificador del curso de la enfermedad en la Esclerosis Mltiple Remitente-Recurrente, que acta mediante un secuestro reversible de linfocitos en los tejidos linfticos (bloquea la salida de los linfocitos de los ganglios linfticos, causando una redistribucin y no una disminucin en su nmero). Aprobado su uso en: - Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tto con IFN beta. - Pacientes con esclerosis mltiple remitente-recurrente grave de evolucin rpida. b) Rasagilina y Parkinson: Nuevo frmaco inhibidor de la MAO B que parece presentar un efecto neuroprotector y retrasar la evolucin de la enfermedad (nico frmaco antiparkinsoniano en el que se ha demostrado dicho efecto).

4. Neurociruga: a) Ventriculostoma endoscpica: Con el reciente incremento en el uso de la ciruga endoscpica, surge un inters creciente en la ventriculostoma. La tcnica consiste en utilizar un endoscopio para perforar el suelo del III ventrculo y comunicar as el III ventrculo con el sistema subaracnoideo. Indicacin: la hidrocefalia obstructiva. Es importante recordar que no es til en la hidrocefalia comunicante. b) La operacin de hernia de disco de Higuan: Debido al impacto meditico que ha tenido la reciente intervencin quirrgica del futbolista Higuan, no me extraara que este ao preguntasen cualquier cosa de la hernia simple. Viene todo explicado en el manual, tan slo quiero aadir que actualmente tambin estn muy de moda las intervenciones de esta patologa mediante endoscopia. La ciruga consiste en hacer una pequea incisin en la piel y a travs de ella pasar un endoscopio hasta llegar a la lmina de la vrtebra. All se hace una foraminotoma, que consiste en abrir el foramen y se extrae el fragmento extruido y parte del disco intervertebral.

c) Temozolamida y gliomas: La temozolamida es un nuevo frmaco quimioterpico indicado en: Glioblastoma multiforme de reciente diagnstico, con RT coadyuvante inicialmente. Cualquier glioma maligno en pacientes de edad 3 aos, en casos de recidiva tumoral o progresin tras tratamiento estndar, en monoterapia.

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Temas de Actualidad en Otorrinolaringologa (ORL):

1. Cncer de cavidad oral: El cncer de cavidad oral corresponde a 1/3 de todos los tumores de cabeza y cuello, y su localizacin ms frecuente es la lengua y el suelo de la boca. Es ms frecuente en hombres que en mujeres por su estrecha relacin con el consumo de tabaco y alcohol. Otro factor de riesgo de gran importancia es la infeccin oral por VPH, como en el cncer de crvix. Casi siempre se trata de un carcinoma epidermoide, salvo cuando se origina en las glndulas salivares. Hay que sospechar un carcinoma de cavidad oral en todo paciente fumador y bebedor que consulte por odinofagia, disfagia, sangrado, adenopatas cervicales, y se le debe evaluar mediante una completa exploracin de la esfera ORL, biopsia de la lesin y TAC cervicofacial. El tratamiento de estos tumores es principalmente quirrgico, realizndose resecciones ms o menos agresivas en funcin del tamao y la exposicin del tumor. La RT se reserva para tumores pequeos en los que se quiera evitar la ciruga, o para el tratamiento complementario a la ciruga en casos de afectacin a estructuras vecinas o de persistencia de enfermedad. Igual que en la laringe y en la faringe, el protocolo de organopreservacin se emplea en tumores T3 y T4, como alternativa a grandes resecciones. Es importante realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes a largo plazo, por la posibilidad de recidiva o de que desarrollen un segundo tumor primario que comparta los mismos factores etiolgicos, lo que no es infrecuente.

2. Diagnstico y tratamiento de los cnceres de cabeza y cuello en general: a) Diagnstico: El PET-TAC es una tcnica de imagen que determina la actividad metablica de una regin, por lo que se emplea para localizar lesiones tumorales. En ORL se usa en cualquier tumor de cabeza y cuello, en lneas generales, pero no tanto en el momento del diagnstico como para descartar recidivas de tumores que ya han sido tratados y de los que se sospecha nueva actividad tumoral. Tambin se emplea para buscar el tumor de origen ante una metstasis cervical de origen desconocido. En algunos casos dan falsos positivos, y la captacin se debe a actividad inflamatoria sin ms. b) Tratamiento: La reseccin quirrgica de tumores T1, T2 e incluso T3 de laringe, hipofaringe y cavidad oral con lser de CO2 est ganando popularidad, ya que evita un abordaje quirrgico externo al resecarse el tumor a travs de la boca. Su intencin es preservar la funcin y la anatoma de la laringe todo lo posible. Sus ventajas son: tiempo de recuperacin ms rpido que con ciruga convencional; rehabilitacin funcional muy rpida; nutricin por va oral temprana; impacto esttico nulo. No ofrece mejores resultados oncolgicos que la ciruga convencional, pero s que la RT. Debis conocerla por las ventajas que aporta en tumores bien delimitados.

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Academia AMIR 3. Hipoacusia neonatal: Es obligado actualmente en Espaa diagnosticar una hipoacusia y ponerla en tratamiento antes del ao de vida. Para ello se crea el programa de screening auditivo neonatal. Si el tratamiento decidido es la colocacin de un implante coclear se recomienda su realizacin alrededor del ao de vida, por las ventajas que supone la rehabilitacin auditiva temprana, pero evitando la intervencin en menores de 11 meses, por el riesgo quirrgico y la dificultad para obtener un diagnstico de hipoacusia definitivo en un nio tan pequeo.

4. Colesteatoma: En el diagnstico del colesteatoma est muy de moda el empleo de RMN de secuencia de difusin, que es la nica prueba de imagen que parece distinguir con bastante precisin el colesteatoma de otros tejidos que ocupen el odo medio. No es la prueba de primera lnea, que sigue siendo el TAC (que nos ayuda en la planificacin quirrgica), sino que se hace en caso de dudas, o para descartar recidiva.

5. Parlisis facial perifrica: En la parlisis facial perifrica, el nico tratamiento que ha demostrado mejorar la clnica y el pronstico son los corticoides. Los antivricos slo se deben dar cuando haya vesculas.

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Temas de Actualidad en Pediatra:

Las principales novedades en Pediatra son sobre VACUNAS: A principios del ao 2010 hubo una alerta porque en la vacuna del rotavirus se encontraron restos de ADN de circovirus porcino tipo 1 y 2. Tras un estudio exhaustivo, todas las sociedades peditricas han dicho que slo genera un problema de calidad de la vacuna, pero no de seguridad, por lo que se puede seguir vacunando a los nios. Recordad que es una vacuna que no entra dentro de ninguno de los calendarios vacunales oficiales y que es por va oral y se administra entre las 6 y 24 semanas de vida. La otra novedad, ms importante que la anterior, es sobre la vacuna del neumococo. Hasta el ao 2010 se pona en < 2 aos la vacuna conjugada heptavalente que ha demostrado una disminucin de la incidencia de enfermedad neumoccica invasora, pero haba tenido como consecuencia un aumento de neumona complicada con empiema (serotipos 1 y 19A). Por ello, desde 2010 se pone la vacuna conjugada 13valente que incluye los siguientes serotipos que no existan en la 7 valente: 1, 3, 5, 7F, 6A y 19A.

Por ltimo recordaros que desde hace pocos aos disponemos de PCR para Bordetella (en moco nasal) para el diagnstico de tos ferina.

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Temas de Actualidad en Reumatologa:

1. Resumen de los principales frmacos biolgicos:

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Academia AMIR 2. Nuevos frmacos biolgicos en Reumatologa: a) Nuevo frmaco biolgico para el LES: BELIMUMAB i.v. Es un anticuerpo monoclonal humano (IgG1) que se une especficamente a la forma soluble de la protena Estimuladora de Linfocitos B humanos (BLyS). Indicaciones: como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con LES activo, con autoanticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad (p.e. anti-ADNdc positivo y bajo nivel de complemento) a pesar del tratamiento estndar. No se recomienda su uso en nefritis lpica activa grave ni en lupus con afectacin activa de sistema nervioso central. Es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANK-ligando (RANKL), impidiendo la activacin de su receptor, RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos y en los osteoclastos. Al impedir la interaccin del RANKL/RANK se inhibe la formacin, la funcin y la supervivencia de los osteoclastos, lo que a su vez provoca la disminucin de la resorcin sea en el hueso trabecular y cortical. Se administra cada 6 meses Indicaciones: tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas con riesgo elevado de fracturas. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.

b) Nuevo frmaco biolgico para la osteoporosis: DENOSUMAB s.c. -

3. Nuevos criterios diagnsticos de la artritis reumatoide (ACR/EULAR 2010): Con respecto a los anteriores criterios diagnsticos excluyen la simetra y la rigidez matutina como criterios, e incluyen como nuevos criterios la elevacin de los anticuerpos anti-CCP y de reactantes de fase aguda (PCR, VSG). Se considera artritis reumatoide definida con 6 puntos (suma de a + b + c + d) CRITERIO a) Presencia de artritis: AFECTACIN 1 articulacin grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeas 4-10 articulaciones pequeas > 10 articulaciones ( 1 pequea) < 6 semanas 6 semanas FR y anti-CCP negativos FR o anti-CCP positivos a ttulo bajo FR o anti-CCP positivos a ttulo alto VSG y PCR normales VSG o PCR elevados PUNTOS 0 1 2 3 5 0 1 0 1 2 0 1

b) Duracin de la artritis: c) Anticuerpos:

d) Reactantes de fase aguda:

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Academia AMIR 4. Efectos Secundarios de los Bisfosfonatos: Necrosis avascular de mandbula: efecto secundario poco frecuente descrito en los ltimos aos (Riesgo de 1/100.00 pacientes/tratamiento/ao). Se han descrito principalmente en pacientes tratados con bisfosfonatos que sean intravenosos, a altas dosis, y en procesos neoplsicos. Las recomendaciones actuales aconsejan realizar manipulaciones dentarias (si necesita) previas al comienzo del tratamiento. Cncer de Esfago: en el ltimo ao la FDA ha descrito 23 casos de cncer de esfago en pacientes tratados con bisfosfonatos (alendronato). Es necesario realizar ms estudios con grupo control para demostrar la relacin causal. Fracturas atpicas: en 2010 se han publicado casos de fracturas de fmur atpicas subtrocantreas en pacientes tratados con bisfosfonatos de forma prolongada (incidencia global < 30 casos/100.000 pacientes /ao)

5. Capilaroscopia y Fenmeno de Raynaud: Una de sus principales utilidades es diferenciar el fenmeno de Raynaud primario del secundario. En el primario la capilaroscopia es normal y en el secundario o asociado a enfermedades autoinmunes est alterado.

6. Recomendaciones de tratamiento para sndrome antifosfolpido (SAF): Perfiles de riesgo de pacientes: Alto riesgo: - Anti-coagulante lpico - Ac anti-cardiolipina a ttulos medios/altos persistentemente + - Presencia de los 3 anticuerpos + Bajo riesgo: Anti-cardiolipina o -2 glicoprotena a ttulos bajos intermitentes

Tromboprofilaxis primaria: LUPUS: si alto riesgo: hidroxicloroquina AAS Ac + SIN LUPUS: si alto riesgo: considerar AAS si hay otros factores de riesgo Tromboprofilaxis secundaria: Trombosis + Ac positivos con perfil de bajo riesgo: En funcin de FR valorar riesgo beneficio. Si no FR, anticoagular como a pacientes no SAF (3-6 meses) Criterios de SAF + Trombosis venosa: ACO para INR 2-3 indefinido Criterios de SAF + Trombosis arterial: ACO para INR > 3, INR 2-3 + AAS indefinido

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Temas de Actualidad en Traumatologa y Ciruga Ortopdica:

1. Actualizacin de fracturas abiertas a) Factores que modifican la clasificacin de Gustilo y convierten la fractura en un tipo III 1. Contaminacin: A. Contaminacin por tierra B. Exposicin a agua (piscinas, lagos, ros) C. Exposicin a material fecal D. Exposicin a flora bacteriana oral (mordedura) E. Gran contaminacin a la inspeccin visual F. Retraso en el tratamiento mayor de 12h 2. Disparos por arma de fuego a corta distancia 3. Fracturas con tercer fragmento desplazadas 4. Fracturas diafisarias con prdida sea importante 5. Fractura que requiere reparacin vascular 6. Fracturas que se asocian a aplastamiento (atropello a alta velocidad) 7. Sd compartimental asociado b) Tratamiento antibitico segn tipo de fractura: - Tipo I: cefazolina - Tipo II: cefazolina + gentamicina (algunas publicaciones recomiendan slo cefazolina) - Tipo III: cefazolina + gentamicina - Si hay contaminacin orgnica aadir penicilina (metronidazol en alrgicos)

2. Fracturas diafisarias femorales en pacientes peditricos En 2010 se ha publicado una gua de consenso sobre este tema. Los aspectos ms relevantes de cara al MIR son: Grado de recomendacin A: en pacientes menores de 36 meses con una fractura de fmur es obligado descartar maltrato infantil. Grado de recomendacin B: en pacientes entre los 6 meses y los 5 aos de edad se recomienda el tratamiento con yeso pelvipdico Grado de recomendacin C: entre los 5 y los 11 aos de edad se recomienda el tratamiento con clavos intramedulares flexibles Entre los 11 aos y la madurez esqueltica son vlidos los clavos intramedulares rgidos

3. Prevencin de TVP/TEP tras ciruga ortopdica de rodilla y cadera Recordad que ya estn aprobados el dabigatran (inhibidor de la trombina) y el rivaroxaban (inhibidor del factor Xa) para la profilaxis de la TVP/TEP en el postoperatorio de la artroplastia total de rodilla y de cadera. (Ver Temas de Actualidad en Cardiologa y Ciruga Cardiovascular)

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Academia AMIR 4. Complicaciones de las fracturas: a) Papel de las BMPs en el tratamiento de los retardos de la consolidacin Existen ensayos clnicos aleatorizados que demuestran la utilidad de las protenas morfogenticas de hueso (BMPs) 2 y 7 en el tratamiento de las pseudoartrosis. Han demostrado acelerar el tiempo de consolidacin, mejorar la cicatrizacin de la herida y disminuir las tasas de infeccin. Aun as no se utilizan siempre, ya que no sustituyen a otros mtodos como el injerto seo, y por su elevado precio. b) Empleo de Corticoides en la prevencin del sndrome de embolia grasa: Aunque se ha empleado tradicionalmente en la prevencin y durante el tratamiento, no exista una evidencia clara de su eficacia. Pues bien, recientemente se ha publicado un metaanlisis en el que se demuestra su eficacia en la prevencin de la aparicin de este sndrome si se administran corticoides en pacientes de alto riesgo (fracturas mltiples de huesos largos, etc.).

5. Concepto del control de daos en ciruga traumatolgica en el politraumatizado que se encuentra inestable (shock hemorrgico grave u otras lesiones que amenacen la vida): Tiene como objetivo la rpida estabilizacin de las lesiones ortopdicas, retrasando la osteosntesis hasta que el paciente se encuentre estable para minimizar la respuesta inflamatoria sistmica debida al "segundo golpe" (la agresin sistmica que suponen los largos procedimientos quirrgicos de osteosntesis). Se trata de estabilizar de un modo rpido y seguro las fracturas de huesos largos con fijacin externa, y estabilizar posteriormente al paciente durante unos das en UCI. Si el paciente se estabiliza (hemodinmicamente, sin dao pulmonar grave y sin hipertensin intracraneal) se retira el fijador y se realiza osteosntesis con enclavado endomedular (de forma ideal en < 1 semana). Un paciente es candidato a realizar un control de daos cuando presenta estas caractersticas: - Lactato > 2,5mmol/L - pH<7,24 - Dficit de bases > 8 mmol/L - Temperatura < 35C - Coagulopata - Necesidad de trasfusin > 10 c. de hemates. No existen demasiados datos prospectivos que demuestren un aumento de la supervivencia o menos complicaciones, pero se est realizando cada vez ms.

6. Tratamiento no quirrgico de la artrosis de rodilla. En 2010 se public una gua de consenso sobre este tema. Los aspectos ms relevantes de cara al MIR son: Grado de recomendacin A: son efectivos en el control de los sntomas de la artrosis de rodilla: la disminucin de peso y la realizacin de ejercicio fsico (de bajo impacto). Grado de recomendacin B: tratamiento con Paracetamol y/o AINEs como primera medida farmacolgica. Tambin son tiles las inyecciones intraarticulares de corticoides

No hay evidencia suficiente como para poder recomendar las inyecciones intraarticulares de cido hialurnico. NO se recomienda el tratamiento con condroitn sulfato o con glucosamina (no han demostrado eficacia)

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Academia AMIR 7. Concepto de analgesia multimodal Existen numerosos estudios que comparan la eficacia de un protocolo de analgesia multimodal (frmacos analgsicos orales, iv pre y post-ciruga, bloqueos nerviosos, infiltraciones periarticulares con anestsicos, bombas de analgesia continua controlada por el paciente) con un protocolo estndar. La mayora de ellos concluyen que los pacientes tratados con protocolos de analgesia multimodal consumen menos frmacos y tienen menos efectos secundarios, as como mejor recuperacin funcional.

8. Cadera dolorosa del adulto joven (choque femoroacetabular) Se produce por una alteracin en la forma de la cabeza femoral. La clnica es dinmica y viene causada por un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera: cuando el paciente realiza una flexin forzada con rotacin interna, se produce un choque entre la prominencia sea femoral y el reborde anterosuperior del acetbulo que produce dolor. Se afecta principalmente una estructura de fibrocartlago denominada labrum, que se sita entre ambas estructuras seas durante la flexin-rotacin interna. Podra ser un factor de riesgo para desarrollar artrosis temprana en caderas no displsicas. Diagnstico: son necesarias radiografas en varias proyecciones (anteroposterior, axial y otras proyecciones especiales). Adems es necesaria la realizacin de una artroRM ya que aporta mucha informacin y detecta lesiones no apreciables con RNM convencional. Es necesario descartar una serie de patologas antes de poder hacer el diagnstico de choque femoroacetabular: sndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis, lesin labral, defecto condral, sinovitis, displasia, Perthes, epifisiolisis, necrosis avascular o degeneracin articular avanzada. Tratamiento: en pacientes con clnica incapacitante se realiza tratamiento quirrgico mediante reseccin de la giba por artroscopia o ciruga abierta mnimamente invasiva.

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Temas de Actualidad en Urologa:

1. Efectos adversos de los frmacos antiangiognicos para el tto del Ca renal metstasico: Sunitinib y sorafenib: los efectos secundarios ms frecuentes son sntomas gastrointestinales, hipertensin arterial y pancitopenia. Ms raramente pueden producir fallo cardiaco, fallo heptico y descamacin palmoplantar. Temsirolimus: lo ms comn son efectos gastrointestinales, aparicin de diabetes y de pancitopenia. Ms raramente puede producir fibrosis pulmonar intersticial y dermopata. Bevacizumab: lo ms frecuente son de nuevo son sntomas secundarios gastrointestinales, hipertensin arterial y pancitopenia. Puede producir ms raramente sndrome nefrtico y fallo cardiaco, as como retraso de cicatrizacin de las heridas.

2. Nuevas tecnologas en Urologa: En los ltimos aos han surgido multitud de nuevas tecnologas, aplicadas principalmente para el tratamiento del tumor renal y del cncer de prstata. a) Radiofrecuencia: Consiste en insertar un electrodo dentro del tumor (generalmente de forma percutnea guiado por TAC o ECO), que produce una corriente elctrica de alta frecuencia que induce destruccin tisular por el calor producido. Es un tratamiento experimental que se emplea en pacientes de elevado riesgo quirrgico con tumores renales de pequeo tamao (menores de 4 cm) y de bajo riesgo. b) Crioterapia: Consiste en la destruccin tisular mediante la congelacin del tumor por unas sondas de congelacin que se insertan en el interior del tumor. Es un tratamiento experimental que se utiliza en dos casos: En tumores de prstata: Como rescate tras RT radical con intencin curativa en pacientes que experimentan recidiva. Como tratamiento de novo en pacientes con tumores de bajo riesgo y alta comorbilidad que rechazan los efectos adversos y/o riesgos de la RT y la ciruga. En tumores renales: en los mismos casos que la radiofrecuencia renal. El abordaje es generalmente percutneo y en ocasiones en el seno de ciruga laparoscpica.

3. Re-RTU de vejiga en los tumores de vejiga no infiltrantes de alto riesgo: En los tumores de vejiga no msculoinfiltrantes de alto riesgo, principlamente T1G3, la realizacin de un segunda RTU a las 4-6 sem de la primera RTU demuestra tasas de infraestadificacin de hasta 10% y de tumor residual viable de hasta el 40%. La implicacin de la infraestadificacin es considerar un tumor infiltrante del msculo como no msculoinfiltrante. Esto tiene implicaciones en el pronstico oncolgico y en el tratamiento definitivo.

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