Caso clnico Nombres y Apellidos: Lewin Yair Barrios Rodriguez Edad: 4 aos y 5 meses Lugar y fecha de nacimiento: Barinas

Procedencia: municipio Obispo Direccin y telfono:

Motivo de consulta: fiebre, tos y vomito Enfermedad actual: se trata de preescolar natural de barinas procedente del Municipio Obispo cuyo familiar (Madre) refiere inicio de enfermedad actual desde el da sbado 24/12/11 caracterizado por presentar fiebre cuantificada 38,5 C y malestar general por lo que acude a CDI de la localidad donde indican amoxicilina c/8 horas por 7 das por lo q se observa mejora, posteriormente para el da martes 10/01/12 comienza a presentar tos productiva, concomitantemente fiebre cuantificada de 39C por lo que madre administra acetaminofn obteniendo cese de la misma, el mircoles 11/01/12 se agrega al cuadro vmitos en nmero de (4) aproximadamente de contenido lquidos y presencia de mocos por lo que se traslada a CDI de la localidad donde le realizan Rx y debido hallazgos es referido a este centro donde se valora y se ingresa.

Antecedentes prenatales y obsttricos: producto de tercera gesta, a trmino, controlado (9) 3 cesreas sin complicaciones, 1 aborto niega complicaciones durante el embarazo, infecciones urinarias y vaginales. Lloro y respiro al nacer PAN: 3.500kg TAN: 53cm no amerito incubadora refiere esquema de vacunacin completa. Antecedentes personales: niega alergias a medicamentos, intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones recientes. Antecedentes familiares : refiere abuela materna fallecida por insuficiencia renal crnica, refiere abuela paterna viva asmtica, refiere padre vivo de 31 aos asmticos, refiere madre viva de 28 aos aparentemente sana, dos hermanos APS.

Alimentacin: madre refiere lactancia exclusiva hasta los 6 meses, luego comenz a recibir lactancia materna complementada con (sopas de apio auyama, papa) a los 10 meses se le integra dieta completa. Desarrollo: sostuvo la cabeza a los 2 meses se sento sin ayuda a los 6 meses, a los 7 meses gateo, a los 9 meses se par tomndose de objetos a los 11 meses camino. Balbuceo a los 9 meses, primeras palabras al ao Habitos psicobiologicos: madre refiere sueos tranquilos de 8 horas por la noche, siesta de 3 horas durante las tardes y realiza juegos didcticos Examen funcional: General: niega de importancia Piel: niega Cabeza: niega Ojos: niega Odos: refiere otalgia ocasionales Nariz: niega Boca: niega Garganta: niega Respiratorio: NIEGA Cardiopulmonar: niega Gastrointestinal: refiere buen apetito, de 3 comida diarias acompaada de meriendas, heces de color marrn pastosas sin mocos nmero de evacuaciones al da. Genitourinario: micciones presentes en nmero de (5) veces al da, orina clara amarrilla de moderada cantidad niega anuria, disuria. Osteomuscular: niega Nervioso: niega Examen fsico: Peso: 17.500kg talla: FC: 89 FR:

General: Paciente en regulares aparentes condiciones generales, afebril al tacto, hidratado con ligera palidez cutneo mucosa Piel: Morena, hidratada, hmeda, lisa con escaso panculo adiposo elstica mvil turgente. Uas blancas nacaradas convexas vascularizadas con buen llenado capilar Cabeza: centrada, normocefalo, fontanelas antior y porterior cerradas no se palpan masas ni tumoraciones. Cuero cabelludo blanco nacarado sin lesiones cabello negro, grueso lisotrico