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Diagnstico y tratamiento de la enuresis nocturna

Luis Miguel Rodrguez Fernndez, Santiago Lapea Lpez de Armentia y Jos Manuel Marugn de Miguelsanz

Introduccin y concepto
El trmino enuresis describe todas las situaciones en las que se produce un vaciamiento involuntario de la vejiga a partir de una edad en la que cabra esperar un control voluntario de la miccin. Sin embargo, se utiliza habitualmente referido a las micciones involuntarias que se producen durante el sueo (enuresis nocturna), y se reserva el trmino incontinencia urinaria para los episodios de enuresis que se producen durante la vigilia, y que, generalmente, implican micciones anormales, se acompaan de otros sntomas miccionales y, con frecuencia, son debidos a patologa orgnica. La enuresis nocturna, motivo del presente protocolo, puede ser definida de acuerdo con la Asociacin Americana de Psiquiatra como "la emisin repetida de orina en la cama, con una frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos 3 meses consecutivos, en nios de, al menos, 5 aos de edad, y no debida al efecto directo de una sustancia, ni a una enfermedad mdica", aunque, quizs, este lmite de edad pueda ser elevado en los varones hasta los 6 aos, teniendo en cuenta que su maduracin vesical tiene lugar ms tardamente. Adems, cuando el nio nunca ha sido continente utilizaremos el trmino de enuresis nocturna primaria, y consideraremos que la enuresis es secundaria cuando se produzca una recada despus de un periodo previo de continencia de, al menos, 6 meses. Este trastorno se presenta con una frecuencia 1,5 a 2 veces mayor en los varones, afecta al

10-13% de los nios de 6 aos y al 6-8% de los de 10 aos, persistiendo en un 1% de los casos en la edad adulta, a pesar de tener una tasa de remisin anual del 15%. Recientemente se ha propuesto un nuevo modelo de comprensin de la enuresis, que puede tener gran utilidad para la eleccin de las medidas teraputicas que deben ser empleadas en cada caso, y que considera la enuresis nocturna como la consecuencia de una o varias de las siguientes situaciones: ausencia de la elevacin fisiolgica de los niveles de hormona antidiurtica durante el sueo que da lugar a poliuria nocturna; incapacidad para despertar como respuesta a las sensaciones vesicales, y/o presencia de inestabilidad vesical durante el sueo.

Aproximacin diagnstica Anamnesis

La valoracin del nio enurtico debe comenzar con una anamnesis cuidadosa porque la propia encuesta puede ser la primera medida teraputica, y, en cualquier caso, es imprescindible para tomar una decisin sobre las medidas de tratamiento ms adecuadas. Las respuestas a nuestro interrogatorio deben orientarnos sobre: a) Presencia de patologa orgnica: Volumen de orina emitida en las micciones.

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Caractersticas del "chorro" miccional. Capacidad de retencin y presencia de incontinencia urinaria diurna. Existencia de disuria, polaquiuria o urgencia miccional. Presencia de estreimiento y/o encopresis. Historia de cefalea, convulsiones o ausencias. Clnica litisica previa. b) Caractersticas de la enuresis Primaria o secundaria. Constante o en episodios irregulares. Frecuencia de noches con episodios de enuresis. Nmero de episodios cada noche. Hora a la que se producen los episodios enurticos. Respuesta cuando los padres levantan al nio a orinar durante la noche. Facilidad para despertar con los episodios enurticos y otros estmulos. c) Factores favorecedores

Antecedentes familiares de enuresis. Conflictos familiares. Nacimiento de un hermano o fallecimiento de un familiar. Cambio de domicilio o de colegio. Hospitalizacin. Influencia del fro, vacaciones escolares u otras circunstancias externas. d) Actitud de los padres ante la enuresis Tentativas teraputicas previas. Utilizacin de premios o castigos. En la tabla I se describen las caractersticas de las micciones normales para cada edad, en cuanto a volumen y frecuencia. En la tabla II se esquematizan los datos de la historia clnica que pueden orientarnos, en cada nio, sobre el probable origen de su enuresis y sobre el tratamiento con ms posibilidades de xito en cada caso.

Examen fsico
Es inexcusable realizar en estos nios una exploracin fsica meticulosa, porque puede aportar informacin sobre diversas patologas

TABLA I. Caractersticas (volumen y frecuencia) de las micciones normales Estimacin de la capacidad vesical mxima: CVM = 30 + (30 x edad en aos) Recin nacido: 30-60 ml Adolescente: 250-500 ml Frecuencia de las micciones: Recin nacido: 12-16/da Adolescente: 4-5/da

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TABLA II. Caractersticas clnicas de la enuresis, y tratamiento propuesto segn los distintos modelos etiopatognicos CARACTERISTICAS CLINICAS Ausencia de elevacin nocturna de ADH: La mayora de los episodios enurticos tienen lugar en el primer tercio de la noche Si el nio es despertado para orinar, no se orina en la cama Las micciones nocturnas son muy abundantes Inestabilidad vesical: Mltiples micciones durante la noche Despiertan despus de la miccin Micciones de poco volumen Micciones frecuentes durante el da (a veces con urgencia) Puede acompaarse de estreimiento y encopresis Incapacidad para despertar: Micciones durante cualquier hora del sueo Dificultad para despertar ante estmulos externos o internos. La miccin no provoca el despertar Volumen de la miccin dependiente de la capacidad vesical TRATAMIENTO DE ELECCION

Desmopresina

Aanticolinrgicos + Entrenamiento vesical

Alarma de enuresis

orgnicas que son causa de enuresis. Debe prestarse especial atencin a: Peso y talla. Un retraso en la talla acompaa con frecuencia a la insuficiencia renal crnica y a otros trastornos nefrourolgicos que cursan con poliuria. Presin sangunea. Numerosas nefropatas y uropatas se acompaan de hipertensin arterial. Genitales y regin lumbosacra. Alteraciones en esas regiones pueden

acompaarse de malformaciones urolgicas. Abdomen. Un globo vesical puede indicar obstruccin. La palpacin de fecalomas puede indicar la presencia de estreimiento y/o encopresis. Fosas renales. Pueden ser dolorosas en las pielonefritis y en las hidronefrosis a tensin. Sistema nervioso. Problemas en la marcha, alteraciones de los reflejos osteotendinosos, de la fuerza o del tono mus-

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cular de los miembros inferiores, del tono del esfinter anal o de la sensibilidad perineal pueden presentarse en casos de patologa neurolgica que causa enuresis.

resis, e, incluso antes, cuando exista una slida sospecha clnica de vejiga inestable.

Tratamiento Opciones teraputicas

No farmacolgicas: 1. Alarmas de enuresis. La alarma consiste en un detector de humedad, en contacto con el nio, y conectado a un dispositivo que emite una fuerte seal cuando el detector es activado. Pretende despertar al nio en el momento de la enuresis para que vaya aprendiendo a reconocer de forma gradual el vaciado inminente de la vejiga y se levante al bao. Es eficaz en el 60-70% de los casos, con una tasa de recada del 530%, que puede reducirse si se indica el consumo de grandes cantidades de lquido durante la tarde para provocar enuresis despus del xito inicial. 2. Otras tcnicas de condicionamiento. Adems de la alarma han sido utilizadas otras tc-

Exmenes complementarios
Aunque son varios los trastornos orgnicos (tabla III) que pueden dar lugar a enuresis, no debemos olvidar que nos encontramos ante una situacin eminentemente benigna, siendo muy infrecuente la enuresis de causa orgnica. La gran mayora de los nios enurticos estn sanos, y por eso los exmenes complementarios pueden limitarse a un examen de su orina (sistemtico y sedimento, y cultivo). No son imprescindibles la realizacin de una ecografa abdominal, ni la determinacin de la densidad o de la osmolaridad urinarias, pero pueden aadirse al estudio por su inocuidad. El estudio urodinmico en nios sin clnica diurna no estara indicado inicialmente. Sin embargo, debe realizarse cuando fracasa el tratamiento con desmopresina y alarmas de enu-

TABLA III. Diversas patologas que pueden cursar con enuresis nocturna Patologa orgnica: Infeccin urinaria Malformaciones nefrourolgicas Insuficiencia renal Hipercalciuria Diabetes inspida central y nefrognica Diabetes mellitus Afecciones del sistema nervioso central Problemas neurolgicos lumbosacros Epilepsia

Patologa psiquitrica

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nicas de condicionamiento. El llamado "entrenamiento de cama seca" incluye levantar regularmente al nio varias veces durante la noche, y se ha recomendado, con discrepancias, como complemento a la alarma. Tambin han mostrado alguna utilidad las tcnicas de biofeedback, que pretenden ensear al paciente a inhibir las contracciones del detrusor. 3. Ejercicios de distensin vesical. El retraso progresivo de la miccin ayuda a aumentar la capacidad funcional vesical. Su principal indicacin es el refuerzo de las tcnicas de condicionamiento o del tratamiento farmacolgico. 4. Otras intervenciones no farmacolgicas. El tratamiento de la encopresis y/o del estreimiento ha mostrado su eficacia para la correccin de la enuresis dada la asociacin entre estreimiento e hiperactividad del detrusor. Anlogamente, la ortodoncia y la ciruga correctora de la obstruccin de vas respiratorias altas pueden ser curativas en los nios enurticos que roncan. Se ha publicado tambin en alguna ocasin que son tiles, para tratar la enuresis la acupuntura, la hipnosis y las dietas hipoalergnicas. Farmacolgicas: 1. Desmopresina. Anlogo sinttico de la vasopresina sin efecto vasoconstrictor y vida media corta. Acta reduciendo el volumen de orina durante la noche. Eficacia del 40-80%, pero con una tasa de recadas alta que puede disminuirse con una retirada gradual. Dosis: 20-40 g por va intranasal 0,2-0,4 mg por va oral. Posologa: dosis nica al acostarse.

Duracin del tratamiento: 3-6 meses inicialmente. Sin efectos secundarios graves, salvo intoxicacin hdrica si se acompaa de ingesta excesiva de lquidos. 2. Oxibutinina. Anticolinrgico y relajante muscular. Acta disminuyendo la hiperactividad del detrusor y aumentando la capacidad vesical. Ha mostrado eficacia en, aproximadamente, la mitad de los enurticos resistentes a las alarmas y a la desmopresina. Dosis: 10-20 mg/da. Posologa: cada 12 24 horas. Duracin del tratamiento: 3-6 meses inicialmente. Efectos secundarios: sequedad de boca, vrtigo y estreimiento. La acumulacin residual de orina que puede provocar aumenta el riesgo de infeccin urinaria. Es previsible que un nuevo frmaco, la tolterodina, con igual eficacia, pero menos efectos secundarios, sustituya progresivamente a la oxibutinina. 3. Imipramina y otros antidepresivos tricclicos. Su utilidad en el tratamiento de la enuresis parece tener relacin con su actividad anticolinrgica y relajante muscular, con su influencia sobre las caractersticas del sueo, y con su probable efecto antidiurtico. Es eficaz en el 50% de los nios enurticos, pero la tasa de recadas tras su retirada es muy elevada. Dosis: 0,9 1,5 mg/kg/da por va oral. Posologa: dosis nica, 1 2 horas antes de acostarse. Duracin del tratamiento: 3-6 meses. Retirada paulatina en 3 4 meses.

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Efectos secundarios: ansiedad, insomnio y cambios en la personalidad. Su sobredosificacin provoca arritmias cardiacas graves, hipotensin y convulsiones. 5. Otras modalidades teraputicas farmacolgicas. Existen algunas evidencias cientficas, todava por confirmar, sobre la utilidad en el tratamiento de la enuresis de los andrgenos, la seudoefedrina y los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.

Adecuacin entre el tratamiento y el modelo de enuresis supuesto para cada paciente (tabla II). Conocimiento de los distintos predictores de xito teraputico (tabla IV). Eleccin del paciente y de su familia. Riesgo de recada tras la retirada del tratamiento. Utilizacin de algn mtodo de monitorizacin del progreso del tratamiento.

Principios teraputicos
Las siguientes variables deben tenerse en cuenta para elegir el tratamiento ms apropiado para cada nio:

Bibliografa
1. Butler RJ, Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000, 34: 270277.

TABLA IV. Predictores de xito teraputico Predictores del xito del tratamiento con desmopresina: Nios mayores Casos menos severos Capacidad funcional vesical normal Enuresis primaria Episodios enurticos durante las primeras 2 horas de sueo Historia familiar de enuresis Poliuria nocturna Predictores del xito del tratamiento con alarma: El nio est motivado para permanecer seco El nio no tiene problemas de comportamiento Ausencia de sintomatologa diurna No evidencia de problemas familiares Ausencia de fracaso previo del tratamiento con alarmas El nio tiende a orinarse tarde durante la noche, cuando es ms fcil despertar

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2. Lckgren G, Hjlmas K, van Gool J, et al. Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy. Acta Paediatr 1999, 88: 679690. 3. Lapea S, Rodrguez LM, Marugn JM, Palau MT, Reguero S, Gutirrez M, Torres MC, San Martn JL. Enuresis nocturna primaria y secundaria. Son entidades diferentes? An Esp Pediatr 1996, 44: 345-350. 4. Marugn JM, Lapea S, Rodrguez LM, Palau MT, Torres MC, Menau G, Gutirrez M, Alvaro E. Anlisis epidemiolgico de la secuencia de control vesical y prevalencia de enuresis nocturna en nios de la provincia de Len. An Esp Pediatr 1996, 44: 561-567. 5. Nevus T, Lckgren G, Tuvemo T, et al. Enuresis Background and treatment. Scand J Urol Nephrol 2000, Suppl 206: 1-44. 6. Rodrguez LM, Marugn JM, San Martn JL. Protocolo diagnstico-teraputico de la Enuresis. Bol Pediatr, Suplemento 1990: 134-139.

7. Rodrguez LM, Marugn JM, Lapea S, Palau MT, lvaro E, Naveira C, de la Fuente LF, Menau G. Estudio epidemiolgico sobre enuresis nocturna en escolares: Anlisis de factores asociados. An Esp Pediatr 1997, 46: 252-258. 8. Rodrguez LM, Marugn JM, Lapea S. Enuresis nocturna. En: Nefrologa Peditrica. Eds: Garca Nieto V y Santos F. Madrid, Editorial Aula Mdica Ediciones, 2000, pp. 239-247. 9. Rodrguez LM, Marugn JM, Lapea S. Therapeutic strategy in nocturnal enuresis. Acta Paediatr 2000, 89: 498-499. 10. Yeung CK, Chiu HN, Sit FKY. Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with treatment failure: fact or fiction? Scand J Urol Nephrol 1999, Suppl 202: 20-23.

NOTAS

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