Estrutura Concetual Da Classificação Internacional Sobre Segurança Do Doente

Publicado pela Organizao Mundial de Sade, em Janeiro de 2009, com o ttulo Conceptual framework for the international classification
for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report. World Health Organization O Diretor-Geral da Organizao Mundial de Sade concedeu os direitos de traduo e publicao para uma edio em lngua portuguesa Direo-Geral da Sade, a nica entidade responsvel pela edio portuguesa. Ttulo em Portugus: Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente. Relatrio Tcnico Final. Traduo realizada pela Diviso de Segurana do Doente, Departamento da Qualidade na Sade. Direo-Geral da Sade, 2011
ndice Geral
Pgina Sumrio ............................................................................................................................................................ Captulo 1 Contexto ..................................................................................................................................... Captulo 2 Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente ....................... Captulo 3 Classificao Internacional de Segurana do Doente, Conceitos Chave com Termos Preferenciais Captulo 4 Aplicaes Prticas ..................................................................................................................... Captulo 5 Agradecimentos ........................................................................................................................... Anexo Tcnico 1 Classificao Internacional de Segurana do Doente por Classes de Conceitos ............. Anexo Tcnico 2 Glossrio de Conceitos de Segurana do Doente e Referncias ...................................... 2 4 6 13 24 25 31 100
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Sumrio
Este Relatrio Tcnico Final fornece um resumo detalhado da estrutura concetual da Classificao Internacional sobre a Segurana do Doente (CISD), incluindo uma anlise de cada classe, dos conceitos chave com uma terminologia prpria e as suas aplicaes prticas. A World Alliance for Patient Safety convocou um Grupo de Projeto para iniciar e implementar um programa de trabalho. Este grupo de trabalho comeou por definir, harmonizar e agrupar conceitos de segurana do doente numa classificao internacionalmente aceite com o objetivo de promover a aprendizagem e a melhoria da segurana do doente, em todos os sistemas de sade. O objetivo da CISD permitir a categorizao da informao sobre a segurana do doente utilizando um conjunto de conceitos estandardizados com definies aceites, uma terminologia prpria e as relaes entre eles, baseados numa ontologia de domnio explcita (p. ex., segurana do doente). A CISD foi concebida para ser uma convergncia genuna das percees internacionais dos principais problemas relacionados com a segurana do doente e para facilitar a descrio, comparao, medio, monitorizao, anlise e interpretao da informao para melhorar os cuidados aos doentes.1 importante salientar que a CISD no ainda uma classificao completa. uma estrutura concetual para uma classificao internacional que pretende fornecer uma compreenso razovel da ampla gama de conceitos de segurana do doente, com os quais as classificaes regionais e nacionais existentes possam identificar-se. O Grupo de Projeto desenvolveu a estrutura concetual da CISD composta por 10 classes: 1. Tipo de Incidente 2. Consequncias para o Doente 3. Caractersticas do Doente 4. Caractersticas do Incidente 5. Fatores Contribuintes /Perigos 6. Consequncias Organizacionais 7. Deteo 8. Fatores Atenuantes do Dano 9. Aes de Melhoria 10. Aes para Reduzir o Risco Os conceitos da CISD apresentam-se por classe no Anexo Tcnico. Definiram-se 48 conceitos-chave e atriburam-se-lhes uma terminologia prpria para facilitar o entendimento e a transferncia da informao relevante para a segurana do doente. Estes conceitos so o ponto de partida de um processo contnuo para melhorar progressivamente uma compreenso internacional conjunta de termos e conceitos relevantes para a segurana do doente.
Declarao de Objetivos da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ICPS_Statement_of_Purpose.pdf
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A estrutura concetual da CISD foi concebida para fornecer um mtodo, h muito necessrio, para organizar dados e informao de segurana do doente para que estes possam ser reunidos e analisados para: Comparar dados de segurana do doente de forma interdisciplinar, entre organizaes, ao longo do tempo e alm-fronteiras; Examinar o papel do fator sistema e do fator humano na segurana do doente; Identificar potenciais questes de segurana do doente; Desenvolver prioridades e solues na rea da segurana.
Este documento fornece informaes de enquadramento do Grupo de Projeto e o desenvolvimento da estrutura concetual da CISD (Captulo 1), uma descrio pormenorizada da estrutura concetual da CISD, incluindo uma anlise de cada classe (Captulo 2), os conceitos-chave com termos preferenciais (Captulo 3), e as aplicaes prticas da estrutura concetual da CISD (Captulo 4). Os agradecimentos esto no Captulo 5. So enumerados por classe, no Anexo Tcnico 1, os conceitos da CISD e o glossrio de conceitos e referncias de segurana do doente est contido no Anexo Tcnico 2.
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Captulo 1 Contexto
Contexto A 55 Assembleia Mundial de Sade aprovou a resoluo WHA55.18 em maio de 2002. A resoluo WHA55.18 apelou aos Estados Membros que prestassem mais ateno ao problema da segurana do doente e que estabelecessem e reforassem a evidncia cientfica necessria para melhorar a segurana do doente e a qualidade dos cuidados.2 A Assembleia instou a OMS a desenvolver normas e padres globais e a apoiar os esforos dos Estados Membros no desenvolvimento de polticas e prticas de segurana do doente. Em outubro de 2004, a OMS lanou a World Alliance for Patient Safety. O projeto para desenvolver uma classificao internacional sobre segurana do doente foi identificado como uma das iniciativas-chave do Programa para 2005 da World Alliance (Taxonomia de Segurana do Doente). O que uma classificao? Uma classificao compreende um conjunto de conceitos ligados por relaes semnticas. Fornece uma estrutura para organizar a informao a ser utilizada para vrios outros objetivos, incluindo estatsticas nacionais, estudos descritivos e a investigao de avaliao. importante distinguir entre classificao e sistema de notificao, que fornece uma interface para permitir aos utilizadores reunir, fornecer e recuperar dados de um modo fivel e organizado. A Classificao Internacional de Segurana do Doente (CISD) ainda no uma classificao completa. uma estrutura concetual para uma classificao internacional que visa fornecer uma compreenso razovel de alguns conceitos de segurana do doente com a qual as classificaes regionais e nacionais existentes possam relacionar-se. Grupo de Projeto O Grupo de Projeto foi composto por peritos das reas da segurana do doente, teoria da classificao, informtica na sade, direito do consumidor/doente, legislao e medicina. Desde o incio, o Grupo de Projeto percebeu que os problemas no esto nas palavras que utilizamos mas antes com os conceitos subjacentes.3 Isto significa que as definies concetuais que so importantes, bem como os termos ou designaes atribudas aos conceitos. Sem definies concetuais universalmente aceites a compreenso continuar a ser difcil. Para orientar o seu trabalho, o Grupo de Projeto seguiu um conjunto de princpios: O objetivo, potenciais utilizadores e tipos de utilizao para a classificao devem ser claramente articulados; A classificao deve basear-se em conceitos em vez de termos ou rtulos; A linguagem utilizada nas definies dos conceitos deve ser cultural e linguisticamente apropriada; Os conceitos devem ser organizados em categorias com significado e teis; As categorias devem ser aplicveis a todos os cenrios dos servios de sade nos pases em desenvolvimento, em transio e desenvolvidos;
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55 Assembleia Mundial de Sade. Resoluo WHA55.18 de 18 de maio de 2002 Perneger, T. Borges sobre classificao. Int J for Qual in Health Care 2006;28(4):264-265.
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A classificao deve ser complementar Famlia de Classificaes Internacionais da OMS4, ; As classificaes existentes de segurana do doente devem ser utilizadas como base para desenvolver a estrutura concetual da classificao internacional7, 8, 9, 10; A estrutura concetual deve ser uma convergncia genuna da perceo internacional dos principais problemas relacionados com a segurana do doente.
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Como foi desenvolvida a estrutura concetual e identificados e definidos os conceitos chave? O Grupo de Projeto desenvolveu a estrutura concetual da CISD ao longo de trs anos.11 Houve um firme compromisso para garantir que a estrutura concetual da CISD fosse uma convergncia genuna da perceo internacional dos principais problemas relacionados com a segurana do doente. A validade da estrutura concetual foi avaliada atravs de um questionrio pelo mtodo de Delphi modificado, com duas voltas, com recurso Internet12, e numa anlise detalhada feita por tcnicos peritos em segurana, engenharia de sistemas, poltica da sade, medicina e direito13. A estrutura concetual da CISD, os 48 conceitos chave e os termos preferenciais foram tambm avaliados em termos de adequao cultural e lingustica por peritos tcnicos nativos franceses, espanhis, japoneses e tcnicos que dominavam a lngua coreana.14, 15, 16 Os peritos tcnicos que participaram na validao e avaliao cultural/lingustica concluram que a estrutura concetual da CISD era adequada finalidade, com significado, til e apropriada para classificar os dados e a informao sobre a segurana do doente.
Organizao Mundial de Sade, Family of International Classifications Overview (junho de 2004). http://www.who.int/classifications/en/ 5 Organizao Mundial de Sade. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.10 Reviso. Verso para 2006 (ICD-10). http://www.who.int/classifications/icd/en/index.html 6 World Health Organization Drug Dictionary (mantido pelo Uppsala Monitoring Centre), 2004. http://www.who.int/medicines/services/medicines_etools/en/ 7 Chang, A, Schyve P, Croteau R, OLeary D, Loeb J. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17:95-105. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/NQF_Standardizing_Patient_Safety_Taxonomy_Jan202006.pdf 8 The National Reporting and Learning System, National Health Service, National Patient Safety Agency. http://www.npsa.nhs.uk/nrls/reporting/ 9 Runciman WB, Williamson JAH, Deakin A, Benveniste KA, Bannon K, Hibbert PD. An integrated framework for safety, quality and risk management: an information and incident management system based on a universal patient safety classification. Quality & Safety in Health Care. 2006;15(Supl 1):i82-90. http://www.apsf.net.au/ 10 The Eindhoven Classification Model for System Failure (ECM) and The Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Medical (PRISMA). Holanda: Eindhoven University of Technology. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf 11 History of the Project to Develop the International Classification for Patient Safety http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/evolution/en/index.html 12 Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (maio de 2007) Report on the Results of the Web-Based Modified Delphi Survey of the International Classification for Patient Safety. Genebra, Sua. 13 Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (abril de 2008). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Challenge Group Meeting - Validity Testing of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 11-12 de abril de 2008. Genebra. 14 Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (outubro de 2008). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Francophone Technical Experts Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 13 de outubro de 2008. Paris, Frana. 15 Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (outubro de 2008). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin American Technical Experts Cultural and Linguistic Evaluation of the Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, 15 de outubro de 2008. Madrid, Espanha. 16 Organizao Mundial de Sade, Alliance for Patient Safety (novembro de 2007). Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Technical Experts from the South East Asian and Western Pacific Regions of the WHO, 26 de November de 2007, Tquio, Japo.
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Captulo 2 Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente

Introduo Este captulo descreve as 10 classes de alto nvel que constituem a estrutura concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente. A estrutura concetual pretende fornecer uma compreenso global do domnio da segurana do doente. Tem como objetivo representar um ciclo de aprendizagem e de melhoria contnua, realando a identificao do risco, a preveno, a deteo, a reduo do risco, a recuperao do incidente e a resilincia do sistema; as quais ocorrem em todas as partes e em qualquer ponto dentro da estrutura concetual. As 10 classes so: 1. Tipo de Incidente 2. Consequncias para o Doente 3. Caractersticas do Doente 4. Caractersticas do Incidente 5. Fatores Contribuintes /Perigos 6. Consequncias Organizacionais 7. Deteo 8. Fatores Atenuantes do Dano 9. Aes de Melhoria 10. Aes para Reduzir o Risco Cada classe tem subdivises hierrquicas (ver Anexo Tcnico 1). Estes conceitos podem ser representados por vrios termos que levam em conta dialetos regionais, lnguas diferentes, disciplinas clnicas distintas e/ou preferncias do prestador ou doente.
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A Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente
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TIPO DE INCIDENTE E CONSEQUNCIAS PARA O DOENTE A classe, tipo de incidente, um termo descritivo para uma categoria que composta de incidentes de natureza semelhante, agrupada devido a caractersticas compartilhadas, em relao s quais existe consenso, tais como incidente do processo/procedimento clnico ou medicao/fluido IV. Embora cada conceito de tipo de incidente seja distinto, um incidente de segurana de um doente pode ser classificado como mais do que um tipo de incidente. A classe, consequncias para o doente, contm os conceitos que dizem respeito ao impacto sobre o doente e que inteiramente ou parcialmente atribuvel a um incidente. As consequncias para o doente podem ser classificadas de acordo com o tipo de dano, o grau de dano, e qualquer impacto social e/ou econmico. Em conjunto, as classes tipo de incidente e consequncias para o doente destinam-se a agrupar os incidentes de segurana do doente em categorias com significado clnico.
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CARACTERSTICAS DO DOENTE, CARACTERSTICAS DO INCIDENTE, FATORES/PERIGOS CONTRIBUINTES, E CONSEQUNCIAS ORGANIZACIONAIS A informao descritiva pertinente, que fornece o contexto do incidente apurada por quatro classes: caractersticas do doente, caractersticas do incidente, fatores/perigos contribuintes e consequncias organizacionais.
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As caractersticas do doente categorizam os dados demogrficos do doente, o motivo original do contacto com o servio de sade e o diagnstico clnico principal. As caractersticas do incidente classificam a informao acerca das circunstncias que rodeiam o incidente, o como, o onde e o quando, o trajeto do doente pelo sistema de sade, o incidente que ocorreu, quem esteve envolvido e quem o comunicou. Os Fatores/Perigos Contribuintes so as circunstncias, aes ou influncias que se pensa terem contribudo para a origem, o desenvolvimento ou o aumento do risco de um incidente. So exemplos os fatores humanos como o comportamento, o desempenho ou a comunicao; fatores do sistema como o ambiente de trabalho, e fatores externos para alm do controlo da organizao, como o ambiente natural ou a legislao. Um nico incidente de segurana do doente envolve normalmente mais do que um fator e/ou perigo contribuinte. As Consequncias organizacionais referem-se ao impacto sobre a organizao que inteira ou parcialmente atribuvel a um incidente. As consequncias organizacionais indicam os resultados diretos para a organizao, como o aumento da utilizao de recursos para cuidar do doente, a divulgao na comunicao social ou consequncias legais em oposio s consequncias clnicas ou teraputicas, que so consideradas como consequncias para o doente. Existe uma relao complexa entre o tipo de incidente e os fatores contribuintes. O mesmo incidente ou circunstncia pode ser entendido como um incidente ou um fator contribuinte, dependendo do contexto, circunstncia ou resultado. Um incidente tem sempre um conjunto de fatores contribuintes. Embora um incidente possa ser um fator contribuinte para a origem ou desenvolvimento de outro incidente, alguns fatores contribuintes no podem ser incidentes por si s. Assim, um incidente pode ser designado como um tipo de incidente principal dependendo do contexto das regras especficas do sistema de sade (p. ex., o incidente identificado mais prximo da consequncia para o doente), da conceo do sistema de informao ou do tipo de anlise de dados. Por exemplo, se um doente com fibrilhao auricular e medicado com varfarina se levantasse noite para ir casa de banho, escorregasse e casse no resultando em nenhum dano visvel, o incidente de segurana do doente seria considerado como um incidente sem dano e o tipo de incidente seria categorizado como um acidente do doente - queda. Se este doente tivesse sido encontrado na manh seguinte inanimado no cho, ento provvel que o incidente de segurana do doente fosse considerado como um incidente com dano (evento adverso) e o tipo de incidente seria considerado como gesto clnica. A queda seria considerada um fator contribuinte envolvendo fatores de pessoal, fatores de ambiente de trabalho, e fatores organizacionais/do servio.
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DETEO, FATORES ATENUANTES, AES DE MELHORIA E AES EMPREENDIDAS PARA REDUZIR O RISCO As classes deteo, fatores atenuantes, aes de melhoria e aes empreendidas para reduzir o risco recolhem informaes relevantes para a preveno, para a recuperao do incidente, e para a resilincia do sistema.
A deteo e os fatores atenuantes do dano em conjunto representam a recuperao do incidente (i. e., preveno secundria). As aes de melhoria so as utilizadas na fase de auxlio na recuperao do incidente (i. e., preveno terciria). As aes empreendidas para reduzir o risco representam a aprendizagem coletiva a partir da informao classificada nas 10 classes, necessrias para resultar numa reduo do risco, melhoria do sistema e no cuidado ao doente.
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O conceito de recuperao do incidente17, decorre da cincia industrial e da teoria dos erros, e especialmente importante para permitir a aprendizagem com os incidentes de segurana do doente.18, 19 o processo pelo qual um fator e/ou perigo contribuinte identificado, entendido e abordado impedindo o fator ou perigo contribuinte de se desenvolver para um incidente de segurana do doente. A recuperao do incidente e a resilincia (resilincia, no contexto da CISD o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, atenua o dano ou reduz os perigos ou incidentes para que a organizao possa voltar atrs na sua capacidade original de prestar cuidados) fornecem o contexto para a discusso sobre a deteo, atenuao do dano, melhoria e reduo do risco. A deteo definida como uma ao ou circunstncia que resulta na descoberta de um incidente. Por exemplo, um incidente pode ser descoberto por uma alterao do estado do doente, ou atravs de um monitor, alarme, auditoria, reviso, ou avaliao de riscos. Os mecanismos de deteo podem ser incorporados formalmente ou desenvolvidos informalmente no sistema como barreiras sistemticas. Os fatores atenuantes do dano so aes ou circunstncias que previnem ou moderam a progresso de um incidente em direo ao dano para o doente. Os fatores atenuantes do dano destinam-se a minimizar o dano para o doente depois da ocorrncia do erro e do acionar de mecanismos de controlo de danos. Em conjunto, a deteo e a atenuao do dano podem impedir a progresso de um incidente e que este atinja e/ou prejudique o doente. Se o incidente realmente resultar em dano, podem ser introduzidas aes de melhoria. As aes de melhoria so aquelas aes empreendidas ou circunstncias alteradas para tornar melhor ou compensar qualquer dano depois de um incidente. As aes de melhoria aplicam-se ao doente (a gesto clnica de uma leso, o pedido de desculpas) e organizao (reviso de casos, debriefing, mudana de cultura, gesto de reclamaes). As aes empreendidas para reduzir o risco concentram-se em medidas tomadas para prevenir a repetio do mesmo incidente ou incidente semelhante para o doente, e na melhoria da resilincia do sistema. As aes empreendidas para reduzir o risco so aquelas aes tomadas para reduzir, gerir ou controlar o dano, ou a probabilidade de dano associado a um incidente. Estas aes podem ser dirigidas ao doente (a prestao de cuidados adequados, apoio deciso), ao pessoal (formao, a disponibilidade de polticas/protocolos), organizao (melhoria da liderana/orientao, avaliao pr-ativa dos riscos) e aos agentes teraputicos e equipamento (auditorias regulares, limitaes fsicas funcionais). A deteo, os fatores atenuantes do dano e as aes de melhoria influenciam e informam simultaneamente as aes empreendidas para reduzir o risco.
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Tambm referida como recuperao do erro ou recuperao van der Schaaf, T. W. A framework for designing near miss management systems. In van der Schaaf, T. W., Lucas, D. A. and Hale, A. R. (eds) Near miss reporting as a safety tool. Oxford, Butterworth-Heinemann Ltd, 1991.
van der Schaaf TW, Clarke JR, Cap. 7 Near Miss Analysis. In Aspden P, Corrigan J, Wolcott J, Erickson S, (eds). Institute of Medicine, Committee on Data Standards for Patient Safety, Board on Health Care Services. Patient Safety: Achieving a New Standard for Care. Washington DC: National Academies of Sciences, 2004.
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Captulo 3 Classificao Internacional de Segurana do Doente Definio de Conceitos Chave

Introduo Este captulo descreve a identificao e o desenvolvimento dos conceitos-chave para a classificao internacional para a segurana do doente. Estes conceitos representam o incio de um processo em curso de melhoria contnua de um entendimento internacional de termos e conceitos relevantes no domnio da segurana do doente. Este um pr-requisito para algumas reas de ao identificadas pelo WHA55.18: Determinao de normas globais e orientaes para a definio, medida e reporte de eventos adversos e quase eventos em cuidados de sade; Promoo e enquadramento de polticas baseadas na evidncia; e Benchmarking internacional.
A utilizao consistente de conceitos-chave com definies aceites e termos preferenciais, em conjunto com um enquadramento estruturado mas flexvel, ir facilitar os investigadores na compreenso mtua dos trabalhos e na recolha sistemtica, agregao e anlise de informao relevante. Facilitar a comparao entre organizaes e jurisdies, e permitir o acompanhamento de tendncias no tempo. O grupo de trabalho acordou que: Os conceitos e termos devem ser aplicveis em todos os contextos da prestao de cuidados de sade desde os cuidados de sade primrios aos mais diferenciados, e devem ser consistentes com os processos e sistemas existentes; Os conceitos devem, sempre que possvel, ser consistentes com os conceitos de outras terminologias e classificaes internacionais da famlia da OMS; As definies dos conceitos e os termos preferenciais devem refletir usos coloquiais; As definies dos conceitos devem conferir o significado apropriado no que concerne segurana do doente; As definies devem ser breves e claras, sem qualificadores desnecessrios ou redundantes, comeando por definies bsicas e depois construindo sobre elas cada definio subsequente; e Os conceitos-chave e os termos preferncias devem ser adequados finalidade para o quadro concetual para a CISD.
Foram identificados e acordados quarenta e oito conceitos, termos preferenciais e definies. Os conceitos definidos e escolhidos representam um conjunto de tijolos bsicos para melhorar o estudo da segurana do doente e facilitar o entendimento e a transferncia de informao. Existem outros conjuntos de definies e termos relevantes para a segurana do doente. A principal considerao na identificao de conceitos-chave, definio e respetiva agregao de termos preferenciais foi a de garantir que eram adequados finalidade no contexto especfico do quadro concetual para a CISD. Dada a abundncia de termos, conceitos e definies, inevitvel que alguns difiram dos outros. O grupo de trabalho utilizou uma grande variedade de fontes (dicionrio, literatura, internet) para desenvolver os conceitos-chave. As fontes no foram explicitamente ligadas s definies j que as fontes originais da informao no contexto da segurana do doente so frequentemente obscuras. O grupo de trabalho realizou muitos aperfeioamentos nas definies concetuais como resultado de
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contributos de peritos tcnicos durante sete reunies presenciais, numerosas teleconferncias e trocas de correio eletrnico. A ligao de referncias especficas a conceitos acarreta elevado risco de erro de atribuio. Apesar disso, o grupo de trabalho acredita que importante conhecer a etiologia das definies e termos preferenciais para os conceitos-chave (ver anexo tcnico 2). Definio de Conceitos demonstrada na estrutura semntica do diagrama como os conceitos chave, com termos preferenciais escolhidos, se relacionam com a estrutura concetual para a CISD. Os termos preferenciais esto ordenados alfabeticamente, seguidos pelos conceitos chave com as respetivas definies. O diagrama semntico, com os termos preferenciais e definies concetuais ordenados alfabeticamente, encontra-se no final deste captulo. Os conceitos so introduzidos progressivamente para permitir a construo do entendimento, iniciando com os conceitos do ttulo da estrutura concetual para a CISD. Os termos em itlico foram considerados termos preferenciais pela CISD. Os termos em itlico so acompanhados das definies consensuais para os conceitos relevantes. Classificao uma combinao de conceitos (portadores ou incorporadores de significado) e classes (grupos ou conjuntos de elementos semelhantes, por exemplo, fatores contribuintes, tipos de incidentes e consequncias para os doentes) e a sua subdiviso, ligados para expressar as relaes semnticas entre eles (a forma como esto associados entre si na base dos seus significados). Por exemplo, os fatores contribuintes precedem e desempenham um papel na origem de qualquer tipo de incidente. Em semelhana, a deteo precede fatores atenuantes do dano e seguida por consequncias; a progresso de um incidente no pode ser limitada at ser detetada e determinada a sua natureza, e as consequncias no podem ser descritas enquanto os esforos para a sua restrio no tiverem exercido a sua influncia. Um doente a pessoa que recebe os cuidados de sade, em si definidos como servios recebidos por indivduos ou comunidades para promover, manter, monitorizar ou restabelecer a sade. So referidos como doentes ao invs de clientes, utentes ou consumidores, apesar de ser reconhecido que beneficirios como uma grvida saudvel ou uma criana submetida a imunizao no podem ser considerados, ou considerarem-se, como doentes. Cuidados de Sade incluem o autocuidado. A definio de Sade, da Organizao Mundial de Sade, o estado de completo bem-estar fsico, psicolgico e social e no s a mera ausncia de doena ou enfermidade. Segurana a reduo do risco de danos desnecessrios a um mnimo aceitvel. Um mnimo aceitvel refere-se noo coletiva em face do conhecimento atual, recursos disponveis e no contexto em que os cuidados foram prestados em oposio ao risco do no tratamento ou de outro tratamento. Perigo uma circunstncia, agente ou ao com potencial para provocar danos. Uma circunstncia uma situao ou fator que pode influenciar um acontecimento, agente ou pessoa (s). Um evento algo que acontece a ou implica um doente. Um agente uma substncia, objeto ou sistema que atua para produzir uma alterao. Segurana do Doente a reduo do risco de danos desnecessrios relacionados com os cuidados de sade, para um mnimo aceitvel. Um mnimo aceitvel refere-se noo coletiva em face do
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conhecimento atual, recursos disponveis e no contexto em que os cuidados foram prestados em oposio ao risco do no tratamento ou de outro tratamento alternativo. Dano associado ao Cuidado de Sade o dano resultante ou associado a planos ou aes tomadas durante a prestao de cuidados de sade, e no de uma doena ou leso subjacente. Um Incidente de Segurana do Doente um evento ou circunstncia que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessrio para o doente. No contexto da CISD, um incidente de segurana do doente ser referido como um incidente. A utilizao da palavra desnecessrio nesta definio reconhece que os erros, transgresses, abuso de doentes e atos deliberadamente perigosos ocorrem em cuidados de sade. Estes so considerados incidentes. Certos danos, contudo, tais como uma inciso para uma laparotomia, so necessrios. Este caso no considerado um incidente. Os incidentes surgem quer de atos intencionais quer de atos no intencionais. Os erros so, por definio, no intencionais, ao passo que as transgresses so habitualmente intencionais, apesar de raramente maliciosas, e em determinado contexto podem tornar-se rotineiras ou automticas. Um erro a falha na execuo de uma ao planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano. Os erros podem manifestar-se por prtica da ao errada (comisso) ou por no conseguir praticar a ao certa (omisso), quer seja na fase de planeamento ou na fase de execuo. Assim, se o rastreio do cancro intestinal envolve testes regulares para pesquisa de sangue oculto, a realizao de uma colonoscopia de rastreio na ausncia de teste prvio para pesquisa de sangue oculto compreende um erro de comisso (aplicao de um plano incorreto), ao passo que a falha em providenciar o teste para pesquisa de sangue oculto constituiria um erro de omisso. Uma infrao um desvio deliberado de um procedimento operacional, norma ou regra. Quer os erros quer as infraes aumentam riscos, mesmo que no ocorra qualquer incidente. Risco a probabilidade de ocorrncia de um incidente. Um incidente pode ser uma ocorrncia comunicvel, um quase evento, um incidente sem danos ou um incidente que envolva danos (evento adverso). Uma ocorrncia comunicvel uma situao com potencial significativo para causar dano, mas em que no ocorreu nenhum incidente (ou seja, uma unidade de cuidados intensivos movimentada, com grande falta de pessoal por um turno inteiro, ou levar um desfibrilhador para uma emergncia e descobrir que no funciona apesar de no ter sido necessrio). Um quase evento um incidente que no alcanou o doente (por exemplo, conectar uma unidade de sangue via endovenosa do doente errado, mas detetar o erro antes de iniciar a transfuso). Um evento sem danos um incidente em que um evento chegou ao doente mas no resultou em danos discernveis (por exemplo, a unidade de sangue foi transfundida mas o sangue no era incompatvel com o doente). Um incidente com danos (evento adverso) um incidente que resulta em danos para o doente (por exemplo, transfundiu-se a unidade de sangue errada e o doente morreu por reao hemoltica). Dano implica prejuzo na estrutura ou funes do corpo e/ou qualquer efeito pernicioso da resultante, incluindo doena, leso, sofrimento, incapacidade ou morte, e pode ser fsico, social ou psicolgico. Doena uma disfuno fisiolgica ou psicolgica. Leso o dano dos tecidos causado por um agente ou evento e Sofrimento experimentar qualquer desconforto subjetivo. Sofrimento inclui dor, mal-estar, nusea, depresso, agitao, alarme, medo e tristeza. Incapacidade implica qualquer tipo de diminuio da estrutura ou funo corporal, limitao da atividade e/ou restrio da participao na sociedade, associada a dano passado ou presente. Um fator contribuinte uma circunstncia, ao ou influncia (tais como escalas ou distribuio deficiente de tarefas) que se pensa ter desempenhado um papel na origem ou desenvolvimento de um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um incidente. Os fatores contribuintes podem ser externos (ou seja, fora do controlo da estrutura ou da organizao), organizacionais (por exemplo, indisponibilidade dos protocolos comummente aceites), relacionados com os profissionais (por
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exemplo, um defeito cognitivo ou de comportamento de um indivduo, dfice no trabalho em equipa ou comunicao inadequada) ou relacionados com os doentes (por exemplo, no adeso ao tratamento). Um fator contribuinte pode ser um precursor necessrio a um incidente e pode ou no ser suficiente para causar o incidente. Os incidentes so classificados em diferentes tipos. Um tipo de incidente uma categoria composta por incidentes de natureza comum, agrupados de acordo com caractersticas comuns e uma categoria me sobre a qual se podem agrupar diversos conceitos. Os tipos de incidentes incluem administrao clnica, processo/procedimento clnico, documentao, infees associadas aos cuidados de sade, medicao/fluidos endovenosos, sangue/hemoderivados, nutrio, oxignio/gs/vapor, dispositivos mdicos/equipamento mdico, comportamento, acidente do doente, infraestruturas/edifcios/instalaes, e recursos/gesto organizacional. Caractersticas do Doente so determinados atributos de um doente, tais como a demografia do doente ou a razo para o contacto com o servio de sade. Atributos so qualidades, propriedades ou caractersticas de algum ou algo. Caractersticas do Incidente so determinados atributos de um incidente tais como cenrio de cuidado, estado/fase do cuidado, especialidades envolvidas e data de um incidente. Relativamente ao agente, uma reao adversa um dano inesperado que resulta de um tratamento justificado. Por exemplo, neutropenia inesperada pela utilizao de um medicamento que se desconhecia provocar este efeito uma reao adversa. A recorrncia de uma reao adversa anteriormente ocorrida pode evitar-se (por exemplo, evitar a reexposio do doente a uma alergia medicamentosa). Um efeito secundrio um efeito conhecido, para alm do principalmente desejado, relacionado com as propriedades farmacolgicas de um medicamento, tais como nusea aps a administrao de morfina para alvio das dores. Evitvel (ou prevenvel) aceite pela comunidade como escusvel num determinado conjunto de circunstncias. Deteo uma ao ou circunstncia que resulta na identificao de um incidente (por exemplo, verificar um erro num monitor ou alarme, alterao da condio do doente, ou por uma avaliao de risco). Os mecanismos de deteo podem fazer parte do sistema, tais como um alarme de baixa presso desligado num circuito de um ventilador mecnico pode resultar de um processo de verificao ou vigilncia e conscincia da situao. Um fator atenuante uma ao ou circunstncia que previne ou modera a progresso de um incidente que causar dano a um doente. O mecanismo pelo qual podem ocorrer danos j est em marcha, mas ainda no originou nenhum dano ou dano mximo possvel. O termo recuperao tem sido usado para descrever a combinao de deteo e atividades atenuantes do dano; no se refere recuperao clnica (restabelecimento) mas ao processo de recuperao de um incidente que j se iniciou. Ligar novamente um circuito de um ventilador mecnico depois do alarme de aviso de desligado um exemplo de recuperao. Ao recolher informao sobre a forma e como so recuperados, podemos informar o sistema, os formadores e os tutores. Consequncia para o doente o impacto sobre um doente que total ou parcialmente atribuvel a um incidente. Quando ocorre dano, o grau de danos a gravidade e durao de qualquer dano, e as implicaes no tratamento, resultantes de um incidente. Parece desejvel, a partir dos princpios orientadores, registar separadamente a natureza, gravidade e durao do dano. Embora, em termos puros, se possa argumentar pela classificao separada, na realidade a maioria das escalas de danos reconhecem que estes elementos so agregados na avaliao natural que feita quando se atribui o grau de dano. As tentativas anteriores para classificar o grau de dano tendem a agregar os parmetros numa escala nica. No contexto da estrutura concetual para o CISD, o grau de danos o seguinte:
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Nenhum Ligeiro A consequncia no doente assintomtica ou sem sintomas detetados e no necessita tratamento. A consequncia no doente sintomtica, com sintomas ligeiros, perda de funes ou danos mnimos ou intermdios de curta durao, sem interveno ou com uma interveno mnima requerida (por exemplo: observao extra, inqurito, anlise ou pequeno tratamento). A consequncia no doente sintomtica, requerendo interveno (por exemplo: procedimento suplementar, teraputica adicional) um aumento na estadia, ou causou danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funes. A consequncia no doente sintomtica, requerendo interveno para salvar a vida ou grande interveno mdico/cirrgica, encurta a esperana de vida ou causa grandes danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funes. No balano das probabilidades, a morte foi causada ou antecipada a curto prazo, pelo incidente.
Moderado Grave Morte -
Os incidentes tambm afetam a organizao dos cuidados de sade. Consequncia organizacional o impacto sobre uma organizao, total ou parcialmente atribudo a um incidente (por exemplo: publicidade negativa ou utilizao adicional de recursos). Ao de melhoria uma ao empreendida ou circunstncia alterada para melhorar ou compensar qualquer dano depois de um incidente. Fatores de melhoria nos doentes so aes desenvolvidas ou circunstncias alteradas para melhorar danos num doente, como reduzir uma fratura aps uma queda. Os fatores de melhoria do sistema de cuidados de sade reduzem perdas ou prejuzos para uma organizao, tais como uma boa gesto de relaes pblicas aps um acidente publicitado, para melhorar os efeitos na reputao da organizao. Aes para reduo do risco so aes para reduzir, gerir ou controlar qualquer dano futuro, ou probabilidade de dano, associado a um incidente. Estas aes podem afetar incidentes, fatores contribuintes, deteo, fatores atenuantes do dano ou aes de melhoria, e podem ser pr-ativas ou reativas. Aes pr-ativas podem ser identificadas por tcnicas como anlise de modos e efeitos de falha, e anlise de probabilidades de risco. Aes reativas so as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos aps a ocorrncia de incidentes (por exemplo: anlise das causas). Resilincia relaciona-se com o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, atenua o dano ou reduz perigos ou incidentes. A resilincia permite que uma organizao retome a sua capacidade original de prestar de cuidados, logo que possvel, depois de incorrer em prejuzos. habitualmente utilizado um conjunto de termos relativamente gesto organizacional. Responsvel ter de responder por algo ou ser responsabilizado. Qualidade o grau com que os Servios de Sade aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual. Falha do sistema refere-se a uma falha, avaria ou disfuno no mtodo operacional, nos processos ou infraestruturas da organizao. Os fatores que contribuem para a falha do sistema podem ser latentes (escondidos ou com a capacidade de iludir) ou aparentes e podem estar relacionados com o sistema, a organizao, um membro do pessoal ou um doente. Melhoria do sistema o resultado ou produto da cultura, processos e estruturas que so dirigidos preveno das falhas do sistema e melhoria da segurana e qualidade. Procedimentos descritos para combater a falha latente devem incluir modificao do alarme do equipamento quando o fornecimento de energia est comprometido, ou uso de um aparelho adicional, como um capngrafo, que alerte se no for detetado dixido de carbono no ar expirado. Finalmente, anlise da causa raiz, uma forma reativa de avaliao do risco que contribui para o desenvolvimento de aes para a reduo do risco, um processo sistemtico iterativo por meio do
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qual os fatores que contribuem para um incidente so identificados, reconstruindo a sequncia de acontecimentos e repetindo porqu at que sejam esclarecidas as causas raiz subjacentes (fatores contribuintes ou riscos). Alguns conceitos foram excludos porque o seu significado varia de acordo com a jurisdio (por exemplo: negligncia), tm significados disciplinares especficos (por exemplo: acidente, em aviao, significa a perda do casco da aeronave), so j usados com significado especial na classificao OMS (por exemplo: desventura ou sequela) ou a definio concetual no pode ser universal. Assim, foram desenvolvidos outros conceitos relevantes para a segurana do doente e em todos os ambientes de cuidados de sade. Por exemplo, o conceito de dano associado aos cuidados de sade foi includo, em vez de dano iatrognico e nosocomial. Os danos iatrognicos e nosocomiais esto, respetivamente, associados a mdicos e hospitais. Aqui, dano associado aos cuidados de sade reconhece que os cuidados de sade so prestados por diferentes indivduos, incluindo doentes, numa variedade de ambientes de cuidados (internamento, ambulatrio, sade mental e equipamentos comunitrios, domiclio, etc.). Deve tambm observar-se que esta lista de conceitos dinmica. Continuar, e dever continuar, a crescer com o aumento de conhecimentos no campo da segurana do doente.
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GLOSSRIO DE CONCEITOS-CHAVE E TERMOS PREFERENCIAIS Termos preferenciais: Ao de melhoria (# 41) Fatores atenuantes do dano (# 37) Aes Empreendidas para Reduzir o Risco (# 42) Falha do sistema (# 46) Agente (# 12) Grau de dano (# 39) Anlise de causa raiz (# 48) Incapacidade (# 27) Atributos (# 31) Incidente com dano (evento adverso) (# 22) Caractersticas do doente (# 30) Infrao (# 17) Caractersticas do incidente (# 32) Leso (# 25) Circunstncia (# 10) Melhoria do sistema (# 47) Classe (# 3) Ocorrncia comunicvel (#19) Classificao (# 1) Perigo (# 9) Conceito (# 2) Prevenvel (# 35) Consequncia organizacional (# 40) Qualidade (# 45) Consequncia para o doente (# 38) Quase evento (# 20) Cuidados de sade (# 6) Reao adversa (# 33) Dano (# 23) Relao semntica (# 4) Dano associado aos cuidados de sade (#14) Resilincia (# 43) Deteo (# 36) Responsvel (# 44) Doena (# 24) Risco (# 18) Doente (# 5) Sade (# 7) Efeito secundrio (# 34) Segurana (# 4) Erro (# 16) Segurana do doente (# 13) Evento (# 11) Sofrimento (# 26) Evento sem dano (# 21) Tipo de incidente (# 29) Fator contribuinte (# 28)
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Definio de conceitos-chave: 1. Classificao: Um arranjo de conceitos em classes e a sua subdiviso para exprimir as relaes semnticas entre eles. 2. Conceito: Um portador ou incorporado de significado. 3. Classe: Um grupo ou conjunto de elementos semelhantes. 4. Relao Semntica: O modo como as coisas (como classes ou conceitos) se associam umas com as outras com base no seu significado. 5. Doente: O indivduo que recebe cuidados de sade. 6. Cuidados de sade: Servios recebidos por indivduos ou comunidades para promover, manter, monitorizar ou restaurar a sade. 7. Sade: Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. 8. Segurana: A reduo do risco de dano desnecessrio a um mnimo aceitvel. 9. Perigo: Uma circunstncia, agente ou ao com potencial para causar dano. 10. Circunstncia: Uma situao ou fator ligado que pode influenciar um evento, agente ou pessoa. 11. Evento: ocorrncia que aconteceu a ou que afeta um doente. 12. Agente: Uma substncia, objeto, ou sistema que atua para produzir uma alterao. 13. Segurana do doente: A reduo do risco de danos desnecessrios relacionados com os cuidados de sade, para um mnimo aceitvel. 14. Dano associado aos cuidados de sade: Dano resultante ou que est associado a planos ou aes tomadas durante a prestao de cuidados de sade, e no a uma doena ou leso subjacente. 15. Incidente de segurana do doente: um evento ou circunstncia que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessrio para o doente. 16. Erro: A falha na execuo de uma ao planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano. 17. Infrao: Um desvio deliberado de um procedimento operacional, norma ou regra. 18. Risco: A probabilidade de ocorrncia de um incidente. 19. Ocorrncia comunicvel: uma situao com potencial significativo para causar dano, mas em que no ocorreu nenhum incidente. 20. Quase evento (near miss): um incidente que no alcanou o doente. 21. Evento sem dano: um incidente em que um evento chegou ao doente mas no resultou em danos discernveis.
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22. Incidente com dano (evento adverso): um incidente que resulta em dano para o doente. 23. Dano: Prejuzo na estrutura ou funes do corpo e/ou qualquer efeito pernicioso da resultante. Inclui doena, leso, sofrimento, incapacidade ou morte. 24. Doena: Uma disfuno fisiolgica ou psicolgica. 25. Leso: Dano dos tecidos causado por um agente ou evento. 26. Sofrimento: A experincia de qualquer desconforto subjetivo. 27. Incapacidade: qualquer tipo de diminuio da estrutura ou funo corporal, limitao da atividade e/ou restrio da participao na sociedade, associada a dano passado ou presente. 28. Fator contribuinte: uma circunstncia, ao ou influncia que se pensa ter desempenhado um papel na origem ou desenvolvimento de um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um incidente. 29. Tipo de incidente: Um termo descritivo de uma categoria composta por incidentes de natureza comum, agrupados por terem caractersticas comuns e aceites. 30. Caractersticas do doente: determinados atributos de um doente. 31. Atributos: qualidades, propriedades ou caractersticas de algum ou algo. 32. Caractersticas do incidente: determinados atributos de um incidente. 33. Reao adversa: um dano inesperado que resulta de uma ao ou tratamento justificado em que o processo correto, para o contexto em que o evento ocorreu, foi implementado. 34. Efeito secundrio: um efeito conhecido, para alm do principalmente desejado, relacionado com as propriedades farmacolgicas de um medicamento. 35. Prevenvel: aceite pela comunidade como escusvel num determinado conjunto de circunstncias. 36. Deteo: Uma ao ou circunstncia que resulta na identificao de um incidente. 37. Fatores atenuantes do dano: Uma ao ou circunstncia que previne ou modera a progresso de um incidente que causar dano a um doente. 38. Consequncia para o doente: o impacto sobre um doente que total ou parcialmente atribuvel a um incidente. 39. Grau de dano: a gravidade e durao de qualquer dano, e as implicaes no tratamento, resultantes de um incidente. 40. Consequncia organizacional: o impacto sobre uma organizao, total ou parcialmente atribudo a um incidente. 41. Ao de melhoria: Uma ao empreendida ou circunstncia alterada para melhorar ou compensar qualquer dano depois de um incidente. 42. Aes Empreendidas para Reduzir o Risco: Aes para reduzir, gerir ou controlar qualquer dano futuro, ou probabilidade de dano, associado a um incidente.
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43. Resilincia: o grau com que um sistema continuamente impede, deteta, ou reduz perigos ou incidentes. 44. Responsvel: ter de responder por algo ou ser responsabilizado. 45. Qualidade: o grau com que os Servios de Sade aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual. 46. Falha do sistema: uma falha, avaria ou disfuno no mtodo operacional, nos processos ou infraestruturas da organizao. 47. Melhoria do sistema: o resultado ou produto da cultura, processos e estruturas que so dirigidos preveno das falhas do sistema e melhoria da segurana e qualidade.
48. Anlise da causa raiz: um processo sistemtico iterativo por meio do qual os fatores que
contribuem para um incidente so identificados, reconstruindo a sequncia de acontecimentos e repetindo porqu at que sejam esclarecidas as causas raiz subjacentes.
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Captulo 4 Aplicaes Prticas

O grupo de trabalho desenhou a estrutura concetual para a Classificao Internacional para a Segurana do Doente para providenciar uma muito necessria metodologia de organizao dos dados e informao para que estes dados e informaes possam ser agregados e analisados. Uma estrutura concetual bem desenvolvida para a CISD pode ter um valor mais amplo para a segurana do doente atravs de: Facilitao da descrio, comparao, medio, monitorizao, analise e interpretao da informao para melhorara os cuidados ao doente; Permitindo a categorizao dos dados e informao da segurana do doente para que possa ser utilizada para epidemiologia e para fins de planeamento de polticas pelos profissionais de sade, investigadores, responsveis pelo desenvolvimento de sistemas de relato para a segurana do doente, legisladores e grupos de defesa do doente ou consumidores; e Desenvolve um enquadramento para desenvolver um curriculum para a segurana do doente pelo estabelecimento de um conjunto de elementos essenciais que descrevem o conhecimento atual no mbito da segurana do doente. Ao fornecer uma estrutura para organizar os dados e a informao a classificao a base de um sistema de relato. Um sistema de relato construdo sobre uma classificao bem desenvolvida constituda de elementos essenciais de dados pertinentes para a segurana do doente proporciona uma interface para permitir aos utilizadores a recolha, armazenamento e recuperao de dados relevantes de forma organizada e fidedigna. A estrutura concetual da CISD pode tambm ser utilizada em conjunto com os sistemas de relato existentes para atingir resultados semelhantes. Os elementos de dados dos sistemas de relato existentes podem ser mapeados para os conceitos contidos em cada uma das 10 classes que compem a CISD ou ser utilizados para codificao secundria. Os dados e a informao obtidos dos sistemas de relato, independentemente de se tratar de um sistema recm-criado ou j existente, podem ser agregados numa base de dados para consulta, analisados e utilizados para identificar fontes de fatores que contribuem para o risco, alertar os profissionais de sade para problemas ou problemas potenciais, e/ou avaliar sistemas existentes. Estes dados e informao podem ser utilizados para avaliar e desenvolver o sistema, polticas e procedimentos de uma organizao individual. As experincias coletivas de vrias organizaes podem informar uma organizao individual em como proceder quando confrontada com um risco potencial ou factual, ou incidente de segurana para o doente. Atravs da anlise de experincias de outras organizaes que lidaram com situaes iguais ou semelhantes, uma organizao que atualmente enfrenta uma situao concreta pode ver que aes foram tomadas para reduzir o risco com sucesso e porqu. A aprendizagem resultante pode ajudar os legisladores quando desenvolverem polticas de sade regionais, nacionais ou internacionais.
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Captulo 5 Agradecimentos
O grupo de trabalho para o projeto de desenvolvimento da Classificao Internacional para a Segurana do Doente Martin Fletcher National Patient Safety Agency (Reino Unido), em representao da World Alliance for Patient Safety, Organizao Mundial de Sade. Gerry Castro The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Martin Hatlie Partnership for Patient Safety (Estados Unidos da Amrica). Peter Hibbert National Patient Safety Agency (Reino Unido). Robert Jakob Organizao Mundial de Sade. Richard Koss The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Pierre Lewalle Organizao Mundial de Sade. Jerod Loeb The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Thomas V. Perneger Geneva University Hospitals (Sua). William Runciman University of Adelaide and Joanna Briggs Institute and Royal Adelaide Hospital (Austrlia). Heather Sherman The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Richard Thomson Newcastle University Medical School (Reino Unido). Tjerk van der Schaaf Eindhoven University of Technology (Holanda) and Hasselt University (Belgium). Martti Virtanen STAKES (Nordic Centre for Classifications in Health Care). Martin Fletcher National Patient Safety Agency (Reino Unido), on behalf of the World Alliance for Patient Safety, Organizao Mundial de Sade. Gerry Castro The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Martin Hatlie Partnership for Patient Safety (Estados Unidos da Amrica). Peter Hibbert National Patient Safety Agency (Reino Unido). Robert Jakob Organizao Mundial de Sade. Richard Koss The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Pierre Lewalle Organizao Mundial de Sade. Jerod Loeb The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica).
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Thomas V. Perneger Geneva University Hospitals (Sua). William Runciman University of Adelaide and Joanna Briggs Institute and Royal Adelaide Hospital (Australia). Heather Sherman The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Richard Thomson Newcastle University Medical School (Reino Unido). Tjerk van der Schaaf Eindhoven University of Technology (Holanda) and Hasselt University. (Belgium) Martti Virtanen STAKES (Nordic Centre for Classifications in Health Care).
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O Grupo de Peritos Tcnicos 11 e 12 de abril de 2008 Ahmed Al-Mandhari Deputy Director General, Clinical Affairs, Sultan Qaboos University Hospital (Oman). Mahi Al-Tehewy Professor of Public Health, Ain Shams University (Egito). Rene Amalberti Haute Autorit de Sant (Frana). Brian Capstick Senior Partner Emeritus, Capsticks Solicitors (Reino Unido). Mark Chassin President, The Joint Commission (Estados Unidos da Amrica). Peter Goldschmidt World Development Group (Estados Unidos da Amrica). Harold Kaplan Professor of Clinical Pathology & Director of Transfusion Medicine, Columbia University (Estados Unidos da Amrica). Tebogo Kgosietsile Letlape Immediate Past-President, World Medical Association (frica do Sul). James Reason Professor Emeritus, University of Manchester (Reino Unido). Pedro Saturno UD Medicina Preventiva y Salud Publica, Universidad de Murcia (Espanha). Kenichiro Taneda Chief, Department of Health Policy Sciences, National Institute of Public Health (Japo). Mikel Torrontegui Avedis Donabedian Institute (Espanha).
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Peritos Tcnicos Francfonos 13 de outubro de 2008 Rene Amalberti Haute Autorit de Sant. Jean Bacou Haute Autorit de Sant. Patrice Blondel - Association Franaise des Gestionnaires de Risques Sanitaires. Charles Bruneau Haute Autorit de Sant. Jean Carlet Haute Autorit de Sant. Philippe Chevalier Haute Autorit de Sant. Francois Clergue Hospital Universitaires de Geneve. Marie Francoise Dumay Socit Francaise de Gestion des Risques en Establissement de Sant. Jacques Fabry Hpital Henry Gabrielle HCL. Michael Hunt Canadian Institute for Health Information. Philippe Michel Comit de Coordination pour l'Evaluation Clinique et la Qualit en Aquitaine. Anne-Sophie Nyssen University of Liege. Tiui Ojasoo Haute Autorit de Sant. Michele Perrin DHOS. Michel Sfez Socit Francaise de Gestion des Risques en Establissement de Sant. Micheline Ste-Marie Hospital De Montreal Pour Enfants.
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Peritos Tcnicos de Espanha e Amrica Latina 15 de outubro de 2008 Yolanda Agra Varela Agencia de Calidad del SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo. Carlos Aibar Remn Universidad de Zaragoza. Joaqun lvarez Rodrguez Hospital de Fuenlabrada, Madrid. Joaquim Baeres Amella Instituto Universitario Avedis Donabedian. Antonio Bartolom Rubial Hospital de Alcorcn. David Cantero Gonzlez Subdireccin de Calidad, Organizacin Central de Osakidetza. Carlos Campillo Artero Subdirector de Evaluacin Asistencial, de Sevei de Salut de les Illes Balears. Ana Clavera Fontn Xefa de Servicio de Calidade e Programas Asistenciais, Sergas. Oscar Corcho Universidad Politcnica de Madrid. Campus de Montegancedo. Boadilla de Monte. Mara del Mar Fernndez Mallo Agencia de Calidad del SNS, Ministerio de Sanidad y Consumo. Francisco Javier Gost Garde Jefe de Servicio de Medicina Preventiva, Hospital de Navarra. Juan ngel Jover Jover Hospital Universitario San Carlos, Madrid. Edith Leutscher Direccin General de Calidad y Atencin al Paciente, Valencia. Mariano Madurga Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Rafael Manuel Ort Lucas Hospital Clnico Universitario de Valencia. Mara Jos Otero ISMP Salamanca y Hospital Universitario de Salamanca. Mara Jos Prez Boillos Tcnico Servicio de Calidad. Junta Castilla y Len. Cecilia Plested Alverez Escuela de Idiomas Universidad de Antioquia Medellin, Colombia. Neus Rams Pla Servicio de Planificacin Farmacutica, Generalitat de Catalunya. Francisco Ral Restrepo Ministerio de la Proteccin Social, Colombia. Arturo Romero Gutirrez Informacin y documentacin clnica.
Vicente Santana Lpez Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.

Pedro Jess Saturno Hernndez Universidad de Mrcia. Mikel Torrontegui Ministerio de Sanidad y Consumo. Trinidad Valle Madrazo Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cantabro de Salud. Paula Vallejo Gutirrez Instituto Universitario Avedis Donabedian.
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Julio Csar Vergel Garnica Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Fernando Vzquez Valds Coordinador de Calidad, Hospital Monte Naranco, Oviedo. Dra Fresia Crdenas Garcia Ministry of Health, Peru.
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Tipo de incidente
Administrao clnica
Processo/procedimento clnico
Documentao
Infeo associada aos cuidados de sade
Medicao/fluidos IV
Sangue/hemoderivados
Tipo de incidente
Dieta/alimentao
Oxignio/gs/vapor
Dispositivo/equipamento mdico
Comportamento
Acidentes do doente
Infraestrutura/edifcio/instalaes
Recursos/Gesto organizacional
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Tipo de incidente Administrao clnica

Transferncia de equipa assistencial Marcao Lista de espera Processo Recomendao/referenciao Admisso Alta Transferncia de cuidado Identificao do doente Tipo de incidente Consentimento informado Diviso de tarefas Resposta emergncia
Administrao clnica
No efetuado quando indicado Incompleto/inadequado Problema Indisponvel Doente errado Processo/servio errado
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Tipo de incidente Processo/procedimento clnico
Rastreio/preveno/check-up Diagnstico/avaliao Processo Procedimento/tratamento/interveno Cuidado geral/gesto do caso Meios complementares de diagnstico Amostras/resultados Confinamento/conteno fsica
Tipo de incidente
Processo/ procedimento clnico
No efetuado quando indicado Incompleto/inadequado Problema Indisponvel Doente errado Processo/tratamento/procedimento errado Membro/lado/regio anatmica errada
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Tipo de incidente Documentao

Requisies/pedidos Tabelas/registos mdicos/ avaliaes/recomendaes Documento envolvido Listas de verificao
Formulrios/certificados
Instrues/informaes/polticas/ procedimentos/linhas de orientao
Tipo de incidente
Documentao
Rtulos/etiquetas/pulseiras de identificao/cartes
Cartas/e-mails/registos de comunicaes
Relatrios/resultados/imagens
Documento em falta ou indisponvel Problema Atraso no acesso ao documento
Documento para o doente errado ou documento errado
Informao ambgua/ilegvel/incompleta no documento
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Tipo de incidente Infeo associada aos cuidados de sade
Bactria Vrus Tipo de organismo Fungo Parasita Protozorio Riqutsia Prio Organismo causador no identificado
Tipo de incidente
Infeo associada aos cuidados de sade
Corrente sangunea Local cirrgico ou inciso cirrgica Tipo/local da infeo Abcesso Pneumonia Cateter intravascular Prtese/local infetado Cateter urinrio Tecido mole
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Tipo de incidente Medicao/fluidos IV

Lista de medicamentos Medicao/fluido IV envolvido Lista de fluidos IV
Prescrio Preparao/dispensa Apresentao/embalagem Medicao/ processo de utilizao de fluido IV Entrega Administrao Fornecimento/requisio Armazenamento Monitorizao
Tipo de incidente
Medicao/ fluidos IV
Doente errado Medicamento errado
Dose/frequncia errada
Forma farmacutica ou apresentao errada Problema Via errada
Quantidade errada
Rtulo/Instruo de administrao errada Contraindicao Armazenamento errado Dose ou medicamento omitido
Medicamento fora da validade
Reao adversa medicamentosa
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Tipo de incidente Sangue/hemoderivados

Produtos celulares Sangue/ Hemoderivado envolvido Fatores de coagulao Albumina /protenas do plasma Imunoglobina
Testes pr-transfusionais Prescrio Preparao/dispensa Entrega Administrao Armazenamento Tipo de incidente Sangue/ hemoderivados Monitorizao Apresentao / embalagem Fornecimento / requisio
Processo de utilizao do sangue / hemoderivado
Doente errado Sangue / hemoderivado errado Dose/frequncia errada Quantidade errada Problema Rtulo/Instruo de administrao errada Contraindicao Armazenamento errado Dose ou hemoderivado omitido Sangue / hemoderivado fora do prazo Efeito adverso
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Tipo de incidente Dieta/alimentao
Dieta/Alimentao envolvida
Dieta geral Dieta especfica
Prescrio/pedido Preparao/confeo Fornecimento/requisio Apresentao Tipo de incidente Dieta/alimentao Circuito da dieta /alimentao Distribuio/alocao Entrega Administrao Armazenamento
Doente errado Dieta errada Quantidade errada Problema Frequncia errada Consistncia errada Armazenamento errado
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Tipo de incidente Oxignio/gs/vapor
Oxignio/gs/ vapor envolvido
Lista de oxignio/gs/vapor
Rotulagem dos cilindros/cdigo de cores/indexao por PIN
Prescrio Administrao Entrega Fornecimento / requisio Armazenamento
Tipo de incidente
Oxignio/gs/vapor
Processo de utilizao de oxignio/gs/ vapor
Doente errado Gs/vapor errado
Velocidade/fluxo/concentrao erradas
Modo de administrao errado Problema Contraindicao
Armazenamento errado No administrao Contaminao
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Tipo de incidente Dispositivos/equipamentos mdicos
Tipo de dispositivo / equipamento mdico
Lista de dispositivos / equipamentos
Tipo de incidente
Dispositivos / equipamentos mdicos
Acondicionamento / embalagem deficiente
Rutura de stock
Inapropriado para a funo
Problema
Sujo/no esterilizado
Falha/avaria Deslocamento / perda de conexo / remoo
Erro do utilizador
- 41 -
Tipo de incidente Comportamento

No cumpridor/no cooperante/obstrutivo Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente Ousado / imprudente / perigoso Problemas com uso/abuso de substncias Assdio Discriminao / preconceito Pessoas Inconstante/ausente Dano infligido a si prprio/suicdio Agresso verbal Tipo de incidente Comportamento Agresso fsica Agresso sexual Dano contra bens Ameaa de morte
No cumpridor/no cooperante/obstrutivo Pouco atencioso/rude/hostil /inconveniente Ousado / imprudente / perigoso Problemas com uso/abuso de substncias Assdio Discriminao / preconceito Doente Inconstante/ausente Dano infligido a si prprio/suicdio Agresso verbal Agresso fsica Agresso sexual Dano contra bens
- 42 -
Ameaa de morte
Tipo de incidente Acidentes do doente

Contacto com objeto ou animal Contacto com pessoa Fora contundente Esmagamento Abraso/frico Arranho/corte/rutura/separao Corto-perfurante Fora perfurante/ penetrante Mordedura/ferroada/inoculao de veneno Outras foras perfurantes/penetrantes especficas Tipo de incidente Acidentes do doente Outra fora mecnica
Atingido por onda de choque Contacto com equipamento
Fogo/sobreaquecimento Mecanismo trmico Congelamento/frio excessivo Ameaa mecnica respirao Ameaa respirao Afogamento/Quase afogamento Confinamento a local com deficincia em O2
Exposio a substncia qumica ou outra
Envenenamento por substncia qumica ou outra Corroso por substncia qumica ou outra Exposio eletricidade/Radiao Exposio ao rudo/vibraes Exposio presso do ar Exposio a baixa presso
Outro tipo de mecanismo de leso especfico
Exposio a (efeito de) condio climatrica, desastres naturais ou outras foras da natureza
Quedas
- 43 -
Tipo de incidente Acidentes do doente - Quedas
Tropear Escorregar Tipo de queda Desmaio Perda de Equilbrio Tipo de incidente Acidentes do doente Quedas Bero Cama Cadeira Maca Queda envolvendo Casa de banho Equipamento teraputico Escadas/degraus
Enquanto transportado/apoiado por outro indivduo
- 44 -
Tipo de incidente Infraestruturas/edifcios/instalaes
Lista de estruturas Estrutura/edifcio/ Instalao envolvida Lista de edifcios Lista de instalaes Infraestruturas/ edifcios/ instalaes Inexistente/inadequado
Tipo de incidente
Problema Danificado/defeituoso/deteriorado
- 45 -
Tipo de incidente Recursos/gesto organizacional
Gesto da carga de trabalho
Disponibilidade/adequao de camas/servios
Tipo de incidente
Recursos / gesto organizacional
Disponibilidade/adequao de recursos humanos/pessoal
Organizao de equipas/pessoas
Disponibilidade/adequao de protocolos/polticas/procedimentos/linhas orientadoras
- 46 -
Consequncias para o doente
Classificao Internacional de Doenas Fisiopatologia Classificao Internacional de Cuidados Primrios 2 edio Tipo de dano Classificao Internacional de Doenas Leso Classificao Internacional de Causas Externas de Leses Outro
Nenhuma Fraca Consequncias para o doente Gravidade do dano Moderada Severa/Grave Morte
Impacto social e/ou econmico
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
- 47 -
Caractersticas do doente
Idade Demografia do doente Gnero Classificao Internacional de Doenas Procedimento Classificao Internacional de Doenas adaptaes especficas dos pases OPCS: Classificao Internacional de Intervenes e Procedimentos (R. Unido) Caractersticas do doente Motivo do contacto com o servio de sade Comit Mdico Estatstico Nrdico Classificao de Procedimentos Cirrgicos
Classificao Internacional de Doenas Diagnstico clnico principal
Classificao Internacional de Doenas adaptaes especficas dos pases
OPCS: Classificao Internacional de Intervenes e Procedimentos (R. Unido) Comit Mdico Estatstico Nrdico Classificao de Procedimentos Cirrgicos
Classificao Internacional de Doenas Classificao Internacional de Doenas Adaptaes especficas dos pases
Outro diagnstico/ procedimento
OPCS Classificao Internacional de Intervenes e Procedimentos (R. Unido)
Comit Mdico Estatstico Nrdico Classificao de Procedimentos Cirrgicos
- 48 -
Caractersticas do incidente
Origem do incidente
Deteo do incidente
Notificao do incidente
- 49 -
Caractersticas do incidente Origem do incidente

Profissional de cuidados de sade Quem Funcionrio de cuidados de sade Pessoas de emergncia mdica Outro doente Familiar Voluntrio Tutor Amigo/visitante Cuidador no domiclio Intrprete/tradutor Pessoas de assistncia espiritual
Pessoas envolvidas
Origem do incidente
Disciplina/especialidade
Estadio/fase do cuidado Quando Horas do incidente Data do incidente
Local da prestao de cuidados Onde Pas
- 50 -
Caractersticas do incidente Origem do incidente Quando Estadio/fase do cuidado

Cuidado mdico primrio Unidade de cuidados de sade primrios Caractersticas do incidente Origem do incidente Estadio/fase do cuidado
Quando
Servio de sade mental
Unidade de cuidados a pessoas com deficincia
Centro de enfermagem Hospital Farmcia comunitria Cuidados no domiclio Servios de transporte (incluindo as ambulncias) Clnica/consultrio dentrio Outros
- 51 -

Antes da consulta Durante a consulta Aps a consulta Caractersticas do incidente Origem do incidente Quando Estadio/fase do cuidado Cuidado mdico primrio Referenciao/consulta Transferncia do cuidado Seguimento
- 52 -

Pr-admisso
Servios de internamento
Cuidado na admisso Avaliao Tratamento
Origem do incidente
Quando
Estadio/fase do cuidado
Unidade de cuidados de sade primrios
Alta Ps-alta Transferncia do cuidado
Servios de ambulatrio
Antes da consulta Durante a consulta Ps-consulta
Referenciao
Transferncia do cuidado
- 53 -

Pr-admisso
Cuidado na admisso Avaliao Servios de internamento Tratamento Alta Ps-alta Transferncia do cuidado Servio de sade mental
Origem do incidente
Quando
Antes da consulta Durante a consulta Servios de ambulatrio
Ps-consulta Referenciao Transferncia do cuidado
Avaliao Tratamento Servios na comunidade Alta Transferncia do cuidado
- 54 -

Pr-admisso Cuidado na admisso Avaliao Servios de internamento Tratamento Alta Ps-alta Origem do incidente Unidade de cuidados a pessoas com deficincia Transferncia do cuidado
Quando
Antes da consulta Durante a consulta Servios de ambulatrio Ps-consulta
Referenciao Transferncia do cuidado
- 55 -

Pr-admisso
Cuidado na admisso Avaliao Caractersticas do incidente Origem do incidente Estadio/fase do cuidado Centro de enfermagem Tratamento Alta Ps-alta
Quando
- 56 -

Pr-admisso Cuidado na admisso incluindo cuidado properatrio
Doente internado
Cuidado durante os procedimentos
Cuidados psoperatrios ou intensivos/intermdios
Cuidados na enfermaria Caractersticas do incidente Origem do incidente Estadio/fase do cuidado
Quando
Hospital
Alta
Ps-alta
Antes da consulta Durante a consulta Doente em ambulatrio Ps-consulta Referenciao Transferncia do cuidado
- 57 -
Origem do incidente
Quando
Farmcia comunitria
- 58 -

Avaliao Prestao de cuidados/medicao
Tratamento Caractersticas do incidente Origem do incidente Quando Estadio/fase do cuidado Cuidado no domiclio Aconselhamento Monitorizao do estado clnico Gesto da rotina domiciliria Seguimento Transferncia do cuidado
- 59 -
Caratersticas do incidente
Origem do incidente
Quando
Servios de transporte (incluindo ambulncias)
- 60 -
Antes da consulta Durante a consulta Ps-consulta Referenciao/consulta Transferncia do cuidado Seguimento
Caratersticas do incidente
Origem do incidente
Quando
Estadio / fase do cuidado
Clnica / consultrio dentrio
- 61 -
Caractersticas do incidente Origem do incidente Onde Cenrio do cuidado
Cuidado mdico primrio Unidade de cuidados de sade primrios
Origem do incidente
Onde
Local de prestao dos cuidados
Servio de sade mental
Centro de enfermagem Hospital Farmcia comunitria Cuidados no domiclio Servios de transporte (incluindo as ambulncias) Clnica/consultrio dentrio Outros
- 62 -
Caractersticas do incidente Deteo do incidente

Profissional de cuidados de sade Funcionrio de cuidados de sade Quem Pessoas de emergncia mdica Pessoa que notifica Outro doente Familiar Voluntrio Tutor Amigo/visitante Cuidador no domiclio Intrprete/tradutor Pessoas de assistncia espiritual
Deteo do incidente
Estadio/fase do cuidado Quando Hora do incidente Data do incidente
Local de prestao de cuidados Onde Pas
- 63 -
Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio/fase do cuidado
Cuidados mdicos primrios Unidade de cuidados de sade primrios Servios de sade mental Unidade de cuidados a pessoas com deficincia Centro de enfermagem Hospital Farmcia comunitria Cuidados no domiclio Servios de transporte (incluindo ambulncias) Clnica/consultrio dentrio Outros
Deteo do incidente
Quando
- 64 -
Antes da consulta
Durante a consulta Caractersticas do incidente Deteo do incidente Estadio/fase do cuidado Cuidados mdicos primrios
Quando
Ps-consulta Referenciao/consulta
Seguimento
- 65 -

Pr-admisso Servios de internamento Cuidado na admisso
Avaliao
Tratamento Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio/ fase do cuidado Unidade de cuidados de sade primrios
Alta Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta Ps-consulta Servios de ambulatrio Referenciao
- 66 -

Pr-admisso
Cuidado na admisso
Avaliao
Tratamento
Alta Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio/fase do incidente Servio de sade mental
Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta Servios de ambulatrio Ps-consulta
Referenciao
Avaliao
Servios na comunidade
Tratamento
Alta
- 67 -

Pr-admisso
Cuidado na admisso Avaliao
Tratamento
Alta Caractersticas do incidente Deteo do incidente Estadio/fase do incidente Unidade de cuidados a pessoas com deficincia
Quando
Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta
Ps-consulta
Referenciao
- 68 -
Pr-admisso Cuidado na admisso Avaliao Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio / fase do cuidado Centro de enfermagem Tratamento Alta Ps-alta
- 69 -
Pr-admisso Doente internado
Cuidado na admisso, incluindo cuidados pr-operatrios
Cuidados durante os procedimentos Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio/fase do cuidado Hospital Cuidados psoperatrios ou intensivos/ intermdios
Cuidados na enfermaria
Alta
Ps-alta
Antes da consulta Doente em ambulatrio
Durante a consulta
Ps-consulta
Referenciao
- 70 -
Deteo do incidente
Quando
Farmcia comunitria
- 71 -
Avaliao Prestao de cuidados/medicao Tratamento Caractersticas do incidente Deteo do incidente Estadio/fase do cuidado Cuidado no domiclio Aconselhamento Monitorizao do estado clnico Gesto da rotina domiciliria Seguimento Transferncia do cuidado
Quando
- 72 -
Deteo do incidente
Quando
- 73 -
Antes da consulta Durante a consulta Caractersticas do incidente Deteo do incidente Quando Estadio / fase do cuidado Clnica/ consultrio dentrio Ps-consulta Referenciao/consulta Transferncia do cuidado Seguimento
- 74 -
Caractersticas do incidente Deteo do incidente Onde Cenrio do cuidado

Cuidados mdicos primrios
Servios de sade mental Caractersticas do incidente Deteo do incidente Onde Cenrio do cuidado
Centro de enfermagem
Hospital Farmcia comunitria
Cuidados no domiclio Servios de transportes (incluindo ambulncias)
Clnica/consultrio dentrio
Outros
- 75 -
Caractersticas do incidente Notificao do incidente

Profissional de cuidados de sade Funcionrio de cuidados de sade Quem Pessoas de emergncia mdica Pessoa que notifica Outro doente Familiar Voluntrio Tutor Amigo/visitante Cuidador no domiclio Intrprete/tradutor Pessoas de assistncia espiritual
Estadio/fase do cuidado Quando Hora do incidente Data do incidente
Local de prestao do cuidado Onde Pas
- 76 -
Caractersticas do incidente Notificao do incidente Quando Estadio/fase do cuidado
Servios de sade mental Caractersticas do incidente Notificao do incidente Quando Estadio/fase do cuidado
Centro de enfermagem Hospital
Farmcia comunitria Cuidados no domiclio
Servios de transportes (incluindo ambulncias)
Clnica/Consultrio dentrio Outros
- 77 -
Antes da consulta Durante a consulta
Quando
Estgio / fase do incidente
Ps-consulta
Referenciao/Consulta Transferncia do cuidado
Seguimento
- 78 -
Caractersticas do incidente Comunicao do incidente Quando Estadio/fase do cuidado
Pr-admisso
Cuidado na admisso
Avaliao
Tratamento
Alta Caractersticas do incidente Notificao do incidente Quando Estadio/ fase do incidente Unidade de cuidados de sade primrios
Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta
Ps-consulta
Referenciao
- 79 -
Pr-admisso Cuidado na admisso Avaliao
Tratamento
Alta Caracterstica do incidente Notificao do incidente Estadio/ fase do incidente Servio de sade mental
Quando
Ps-alta
Antes da consulta Servios de ambulatrio
Durante a consulta
Ps-consulta Referenciao
Avaliao
Servios na comunidade
Tratamento
Alta
- 80 -
Pr-admisso
Cuidado na admisso Avaliao Tratamento
Quando
Estadio/ fase do cuidado
Alta Ps-alta Transferncia do Cuidado
Antes da consulta
Durante a consulta Servios de ambulatrio Ps-consulta
Referenciao
- 81 -
Pr-admisso Cuidado na admisso Avaliao Centro de enfermagem Tratamento
Quando
Estadio / fase do incidente
Alta
Ps-alta
- 82 -
Pr-admisso Doente internado
Cuidado na admisso, incluindo cuidados Psoperatrios
Cuidado durante os procedimentos Caractersticas do incidente Notificao do incidente Quando Estadio/ fase do cuidado Hospital Cuidados psoperatrios ou intensivos/ intermdios
Cuidados na enfermaria Transferncia do cuidado
Alta Ps-alta
Antes da consulta
Durante a consulta Doente em ambulatrio Ps-consulta
Referenciao
- 83 -
Quando
Farmcia comunitria
- 84 -

Avaliao Prestao de cuidados / medicao Tratamento Aconselhamento Cuidados no domiclio Monitorizao do estado clnico Gesto da rotina domiciliria Seguimento Transferncia do cuidado
Quando
- 85 -
Quando
- 86 -
Antes da consulta Durante a consulta Caractersticas do incidente Notificao do incidente Quando Estadio / fase do incidente Clnica / consultrio dentrio Ps-consulta Referenciao/consulta
Transferncia do cuidado Seguimento
- 87 -
Caractersticas do incidente Notificao do incidente Onde Local do cuidado

Cuidados mdicos primrios Unidade de cuidados de sade primrios Servios de sade mental Unidade de cuidados a pessoas com deficincia Caractersticas do incidente Notificao do incidente Cenrio do cuidado
Quando
Centro de enfermagem Hospital Farmcia comunitria Cuidados no domicilio Servios de transportes (incluindo ambulncias)
Clnica/consultrio dentrio Outros
- 88 -
Fatores/perigos contribuintes
Fatores do pessoal
Fatores do doente Fatores contribuintes
Fatores do trabalho/ambiente
Fatores organizacionais/do servio
Fatores externos
Outros
- 89 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores do pessoal

Perceo/compreenso Resoluo de problemas baseada no conhecimento Fatores cognitivos Correlao Ilusria Efeito de Halo Falha em sintetizar/atuar com base na informao disponvel Problemas de causalidade Problemas de complexidade
Erro tcnico na execuo (baseado na aptido fsica)
Lapso/erro/esquecimento
Baseado em regras Fatores do desempenho Seletividade Parcialidade
M aplicao das boas prticas Aplicao de ms prticas Reviso com parcialidade Confirmao com parcialidade
Problemas de ateno Fadiga/exausto Excesso de confiana No cumprimento Fatores contribuintes Fatores do pessoal Comportamento Infraes sistemticas Comportamento de risco Comportamento negligente Ato de sabotagem/criminal
Distrao/desateno Ausncia/esquecimento Excesso de ateno Longe da vista, longe da mente
Em papel Mtodo de comunicao Fatores da comunicao Dificuldades lingusticas Literacia em sade Com o pessoal Com quem Com o doente Eletrnico Verbal
Classificao Internacional de Doenas

Fatores relacionados com doenas ou fisiopatolgicos
Classificao Internacional de Cuidados Primrios 2 Ed. Problemas com uso/abuso de substncias
Fatores emocionais
Fatores sociais
- 90 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores do doente

Perceo/compreenso Resoluo de problemas baseada no conhecimento Correlao Ilusria Efeitos de Halo Falha em sintetizar/atuar com base na informao disponvel Problemas de causalidade Problemas de complexidade
Fatores cognitivos
Erro tcnico na execuo (baseado na aptido fsica)
Lapso/Erro/Esquecimento
Baseado em regras Fatores do desempenho Seletividade Parcialidade
M aplicao das boas prticas Aplicao de ms prticas
Reviso com parcialidade Confirmao com parcialidade
Problemas de ateno Fadiga/exausto Excesso de confiana Fatores contribuintes Fatores do doente Comportamento No cumprimento Infraes sistemticas Comportamento de risco Comportamento negligente Ato de sabotagem/criminal
Distrao/desateno Ausncia/esquecimento Excesso de ateno Longe da vista, longe da mente
Em papel Mtodo de comunicao Fatores da comunicao Dificuldades lingusticas Literacia em sade Com o pessoal Com quem Com o doente Eletrnico Verbal
Classificao Internacional de Doenas

Fatores relacionados com doenas ou fisiopatolgicos
Classificao Internacional de Cuidados Primrios 2 Ed. Problemas com uso/abuso de substncias
Fatores emocionais
Fatores sociais
- 91 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores do trabalho/ambiente
Infraestruturas / ambiente fsico Afastado ou a longa distncia do servio Fatores contribuintes Fatores do trabalho/ ambiente Avaliao de risco ambiental / avaliao de segurana Cdigo / especificaes / regulamentos
- 92 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores organizacionais/dos servios
Protocolos/polticas/procedimentos/processos
Decises organizacionais/cultura Fatores contribuintes Fatores organizacionais/dos servios Organizao das equipas
Recursos/carga de trabalho
- 93 -
Fatores/perigos contribuintes Fatores externos
Ambiente natural Fatores contribuintes Fatores externos Produtos, tecnologia e infraestruturas Servios, sistemas e polticas
- 94 -
Fatores atenuantes do dano

Pedido de ajuda Empreendidas medidas de gesto/tratamento/cuidado Dirigidos ao doente Doente encaminhado Explicao/informao do doente Pedido de desculpas
Boa superviso/liderana Bom trabalho de equipa Dirigidos ao pessoal Comunicao efetiva Assistida(s) as pessoa(s) relevante(s) Formada(s) as pessoa(s) relevante(s) Boa sorte/casualidade
Fatores atenuantes do dano Disponvel protocolo eficaz Dirigidos organizao Produto/equipamento/gesto e disponibilidade de instrumento / acessibilidade Corrigido erro de documentao
Medida de segurana/ambiente fsico Dirigidos a um agente Geridas/implementadas medidas de controlo de infeo Corrigido o erro do agente teraputico Corrigido o erro de utilizao do equipamento
Outros
- 95 -
Deteo
Profissional de cuidados de sade Funcionrio de cuidados de sade Pessoas de emergncia mdica Outro doente Pessoas envolvidas Familiar Voluntrio Tutor Amigo/visitante Cuidador no domiclio Deteo Intrprete/tradutor Pessoas de assistncia espiritual
Reconhecimento do erro Por alterao do estado do doente Processo Atravs de mquina/sistema/alterao ambiental/alarme Atravs de uma contagem/auditoria/reviso Avaliao pr-ativa de riscos
- 96 -
Consequncias organizacionais
Dano na propriedade Aumento do tempo de permanncia
Admisso na rea de cuidados especiais Aumento dos recursos necessrios para o doente
Tratamento/exames adicionais
Perturbao do trabalho/atrasos para os outros doentes
Necessidade de pessoal adicional Consequncias organizacionais Necessidade de equipamento adicional
Ateno dos mdia
Reclamao formal
Reputao denegrida
Implicaes legais
Outras
- 97 -
Aes de melhoria
Gesto da doena
Gesto da leso
Relacionadas com o doente
Gesto da incapacidade
Compensao
Revelao / desculpa pblica Aes de melhoria
Gesto dos media/relaes pblicas
Gesto de reclamaes Relacionadas com a organizao Gesto de ao judicial/riscos
Gesto do stress / acompanhamento psicolgico do pessoal
Notificao local e indemnizao
Reconciliao/mediao
Mudana da cultura organizacional
Formao/treino
- 98 -
Aes para reduzir o risco

Disponibilizao de cuidados / apoio adequado Disponibilizao de instruo / formao para o doente Fatores do doente Disponibilizao de protocolos de apoio deciso Disponibilizao de equipamento de monitorizao Disponibilizao de sistema de ajuda e dispensa da medicao
Formao Orientao Superviso/assistncia Fatores do pessoal Estratgias para gerir a fadiga Disponibilidade de checklists/protocolos/polticas Nmero adequado de pessoal / qualidade Aes para reduzir o risco Correspondncia entre o ambiente fsico e as necessidades Providenciar acesso a um servio Efetuar avaliaes de risco/anlise da causa-raz Fatores ambientais /organizacionais Cumprir cdigos/ especificaes/regulamentos Disponibilizar o rpido acesso a protocolos / polticas / apoio deciso Melhorada a liderana/orientao Adequao do pessoal s tarefas / aptides Melhoria da cultura de segurana Fornecimento de equipamento Fatores de agentes / equipamento Funes foradas Auditorias regulares

Outras
- 99 -
Termo Abordagem de sistema
Definio Investigao imediata e intensiva seguida de uma anlise multidisciplinar de sistemas para descobrir tanto as causas prximas como as causas sistemticas dos erros. Baseia-se no conceito de que embora os indivduos cometam erros, as caractersticas dos sistemas dentro dos quais eles trabalham podem tornar os erros mais provveis e tambm mais difceis de descobrir e corrigir. Alm disso, intui que embora os indivduos devam ser responsveis pela qualidade do seu trabalho, os erros sero mais facilmente eliminados se nos concentrarmos nos sistemas em vez de nos indivduos. Substitui a inquirio de culpa e centra-se nas circunstncias e no no carter.84 Uma ao empreendida ou circunstncia alterada para melhorar ou compensar qualquer dano depois de um incidente.100 As aes tomadas para reduzir, gerir ou controlar o dano ou a probabilidade de dano associado ao incidente.100 1. Um evento que implica dano a um sistema definido que interrompe a produo contnua ou futura desse sistema.1 ver tambm 2 2. Um evento ou ocorrncia no intencional e/ou inesperada que pode resultar em dano ou morte.3 3. Um evento no planeado, inesperado e indesejado, normalmente com consequncias adversas.4
Ao de melhoria Aes empreendidas para reduzir o danoNT1 Acidente Ver tambm evento adverso
Acidente normal
Acidente organizacional
Acidentes individuais
Atividades atenuantes do danoNT2 Atos intencionalmente inseguros
Adversidade Ver tambm evento adverso Agente
4. Um resultado adverso que NO foi provocado pelo acaso ou destino.5 A expresso invulgar acidente normal destina-se a transmitir que, considerando as caractersticas do sistema, interaes mltiplas e inesperadas de falhas so inevitveis. Os acidentes de sistema so incomuns, at raros, no entanto isto no transmite qualquer segurana j que podem produzir catstrofes.67 Eventos que ocorrem devido s complexas tecnologias modernas e que so raros, mas muitas vezes catastrficos. Os acidentes organizacionais tm mltiplas causas que envolvem muitas pessoas de diferentes nveis nas respetivas empresas.7 Acidentes nos quais um indivduo ou grupo especfico so, muitas vezes, tanto agentes como vtimas do acidente. As consequncias para as pessoas envolvidas podem ser graves, mas a sua extenso limitada.7 Aquelas atividades que uma organizao empreende na tentativa de diminuir a gravidade e o impacto de uma potencial emergncia.11 So os eventos que resultam de um ato criminoso, um ato propositadamente inseguro, um ato relacionado com lcool ou abuso de substncias, perturbaes da prestao de cuidados / pessoal ou eventos envolvendo alegado abuso do doente ou suspeita de qualquer tipo de abuso.29 Um acidente ou ato involuntrio; na medicina, o termo tornou-se um eufemismo para erro clnico. 1. Uma substncia qumica ou substncia biolgica ou um organismo capaz de produzir um efeito.6 2. Uma fora ativa ou substncia capaz de produzir um efeito.33
3. Uma substncia, objeto ou sistema que atua para produzir uma alterao.100
NT1
O texto da taxonomia refere-se a Aes empreendidas para reduzir o risco.
A traduo direta seria "Atividades Mitigantes". Adotmos esta traduo por uma questo de aproximao ao lxico jurdico e portugus. Este termo tem a vantagem de explicitar que o dano j est presente.
- 100 -
NT2

Termo Alergia ao medicamento Definio Um estado de hipersensibilidade induzida pela exposio a um determinado medicamento que resulta em reaes imunolgicas perigosas em exposies posteriores, como a alergia penicilina.36 Qualquer risco, evento, erro, condio perigosa ou conjunto de circunstncias que causaram dano ou que podem conduzir ao dano do doente.48 Um modo sistemtico de analisar prospectivamente um sistema sobre possveis falhas que podem ocorrer. A anlise considera as causas prximas diretas passveis de levar ao evento e procura as suas origens. Uma vez conseguido isto tem de ser identificadas maneiras de evitar as suas causas.8 Mtodo que pode ser usado para investigar acidentes, considerando as razes para a falha das barreiras a erros e se existem barreiras suficientes.34
Ameaa segurana do doente Anlise da rvore de falhas
Anlise de barreiras (Sistemas de Segurana)
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Anlise da Causa Raiz (ACR) (Root Cause Analysis) Ver tambm anlise de investigao causal 1. Processo para identificar os fatores fundamentais ou causais que esto na base da variao de desempenho, incluindo a ocorrncia ou a possibilidade de ocorrncia de um evento sentinela.11 ver tambm 2, 31 2. Processo sistemtico pelo qual os fatores que contriburam para um incidente so identificados.14 3. Processo sistemtico para investigar um incidente crtico ou resultado adverso para determinar os mltiplos fatores contribuintes subjacentes. A anlise concentra-se na identificao das condies latentes que esto na base da variao no desempenho e, se aplicvel, no desenvolvimento de recomendaes para reduzir a probabilidade de incidentes semelhantes ocorrerem no futuro.5,18 4. Tcnica de investigao sistemtica que olha para alm dos indivduos envolvidos e procura entender as causas subjacentes e o contexto ambiental no qual o incidente aconteceu. A anlise centra-se em identificar as condies latentes que esto na base da variao no desempenho e em desenvolver recomendaes para reduzir a probabilidade de repeties.22 5. Processo para identificar os fatores fundamentais ou causais que esto na base da variao de desempenho associada com eventos adversos ou quaseeventos. A ACR tem as seguintes caractersticas: A reviso tem uma natureza interdisciplinar contando com o envolvimento daqueles mais prximos ao processo; A anlise focaliza principalmente sistemas e processos e no o desempenho individual; A anlise vai mais fundo questionando o qu e o porqu at que todos os aspetos do processo sejam revistos e todos os fatores contribuintes sejam identificados (progredindo desde as causas especiais at s causas comuns); A anlise identifica as alteraes que podem ser feitas nos sistemas e processos atravs do redesenho ou do desenvolvimento de novos processos ou sistemas que melhorariam o desempenho e reduziriam o risco de repetio de eventos ou quase-eventos. Para ser exaustiva, uma ACR deve incluir: A determinao dos fatores humanos e outros mais diretamente associados ao evento ou quase-evento e os processos e sistemas relacionados com a sua ocorrncia (raramente h s uma causa subjacente); A anlise dos sistemas subjacentes, atravs de uma srie de porqus para determinar onde o redesenho poder reduzir o risco; A identificao de riscos e suas potenciais contribuies para o evento ou quase-evento. A determinao de potenciais melhorias nos processos ou sistemas que tenderiam a reduzir a probabilidade de ocorrncia de tais eventos no futuro, ou a concluso depois da anlise, de que no existe oportunidade de melhoria. Para ser credvel, uma ACR deve: Incluir a participao de lderes da organizao (isto pode ir desde a escolha da equipa de ACR, participao direta na equipa de ACR, at participao na determinao do plano de ao corretivo) e dos indivduos mais estreitamente envolvidos nos processos e sistemas sob reviso; Ser consistente internamente (isto , no se contradizer ou deixar perguntas bvias sem resposta); Incluir as consideraes da literatura relevante.29 6. Processo iterativo sistemtico pelo qual os fatores que contribuem para um incidente so identificados, reconstruindo a sequncia de eventos e repetidamente perguntando porqu? at que as causas de raiz subjacentes tenham sido elucidadas.100
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Anlise de investigao causal Ver tambm anlise de causa raiz Anlise de modos e efeitos de falha (FMEA) Um processo para investigar e analisar eventos adversos nos doentes e nos visitantes que identifica falhas latentes no sistema e as suas causas.2
1. A avaliao sistemtica de um processo ou produto que permite determinar a posio e o mecanismo de potenciais falhas.54 2. Um mtodo de avaliao dos riscos baseado na anlise simultnea de modos de falha, as suas consequncias e os fatores de risco associados.55 ver tambm 22 1. A avaliao formal de uma atividade, mtodo, procedimento ou tcnica na qual o problema no seu todo examinado numa tentativa de melhorar o processo.3 2. Uma anlise dos recursos (pessoal, instalaes, equipamento, materiais, financeiros e outros), organizao, administrao, procedimentos e polticas necessrios para executar uma dada tarefa. A anlise dirige-se tipicamente s alternativas em cada categoria e sua eficincia relativa e eficcia.6 3. A anlise dos recursos (humanos, financeiros, materiais, e assim por diante), organizao, administrao, procedimentos, e polticas necessrios para executar um processo especfico. A anlise normalmente inclui uma lista de opes em cada categoria e os seus mritos relativos.8 4. A avaliao de como os sistemas de uma organizao de cuidados de sade funcionam.11 A identificao de potenciais emergncias e os efeitos diretos e indiretos que podem ter nas atividades da organizao de cuidados de sade e sobre a procura dos seus servios.11 Os processos, os sistemas ou as estruturas de uma organizao de cuidados de sade que significativamente afetam a qualidade e a segurana do cuidado.11 Base de dados clnicos otimizada para armazenamento e recuperao de informaes sobre doentes individuais e utilizada para apoiar os cuidados ao doente e aes dirias.31 Qualidades, propriedades ou caractersticas de algum ou algo.100 1. Um ciclo de atividades que implicam a medio dos cuidados, a comparao com um padro (processo ou resultado), e idealmente intervenes para a melhoria contnua da qualidade.29 2. A anlise do cuidado ao doente em condies normais para identificar e corrigir falhas no tratamento (preferivelmente recorrendo a protocolos escritos ou linhas orientadoras).40 3. Reviso organizada de procedimentos clnicos atuais em comparao com padres predeterminados. empreendida ao para retificar as deficincias identificadas em prticas correntes. A reviso repetida para ver se os padres esto a ser seguidos.14
Anlise de sistema
Anlise de vulnerabilidade ao perigo reas prioritrias Arquivo de dados clnicos
Atributo Auditoria clnica
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Avaliao de riscos 1. Uma avaliao que examina detalhadamente um processo, inclusive a sequncia de eventos; avalia o risco real e potencial, a falha ou pontos de vulnerabilidade e, por um processo lgico, define as reas prioritrias para a melhoria com base no impacto real ou potencial para o cuidado ao doente (criticidade).11 2. A estimativa qualitativa ou quantitativa da probabilidade de ocorrncia de efeitos (adversos) que possam resultar da exposio a eventos ou processos especficos ou da ausncia de influncias benficas.8 3. O processo que ajuda as organizaes a entender a variedade de riscos que enfrentam, tanto internamente como externamente, o nvel de capacidade para controlar esses riscos, a probabilidade de recorrncia e os seus potenciais impactos. Implica uma combinao da quantificao dos riscos e utilizao do bom senso, avaliando e equilibrando esses riscos e os seus benefcios, ponderando-os, por exemplo, relativamente ao custo.14,22 Baseado em regras Benchmark (Modelo ou ponto de referncia) Um componente do sistema de produo de regras que representa o conhecimento como regras do tipo "se...ento".31 1. O desempenho, em relao a um dado atributo, de uma organizao ou indivduo que considerado como o objetivo de outros. No contexto de reforma dos cuidados de sade, o desempenho-modelo seria o que produzisse a melhor combinao de resultados e custos; isto , o resultado "melhor possvel" pode custar tanto que no pode ser tomado como um ponto de referncia.6 2. Uma medida comparativa de desempenho.12
3. Um ponto de referncia ou padro pelo qual algo pode ser medido, comparado ou julgado, como modelo de desempenho.8 Benchmarking (Estudo das qualidades dos lderes de mercado) 1. Um sistema pelo qual a avaliao dos cuidados de sade se processa medindo o seu desempenho em relao aos modelos de melhores prticas. Os melhores modelos de prticas podem refletir (1) prticas clnicas baseadas em evidncias (isto , prticas apoiadas por estudos de investigao atuais em populaes semelhantes), e (2) sistemas baseados no conhecimento. O Benchmarking tem implcito que a prtica baseada na experincia de um nico profissional de sade no aceite como modelo.6 2. Um processo contnuo que determina como outras organizaes atingiram um desempenho timo.12 3. A medio contnua de um processo, produto ou servio relativamente aos do concorrente mais forte, aos considerados lderes ou s atividades semelhantes na organizao, para encontrar e implementar formas para os melhorar. Isto uma das bases tanto da gesto da qualidade total como da melhoria da qualidade contnua. O Benchmarking interno ocorre quando os processos semelhantes dentro da mesma organizao so comparados. O Benchmarking competitivo ocorre quando os processos de uma organizao so comparados com as melhores prticas dentro de outras organizaes da rea da sade. O Benchmarking funcional refere-se a testar o desempenho de uma funo semelhante ou processo de uma outra rea que no da sade.8 Medicamentos feitos de organismos vivos e seus produtos incluindo soros, vacinas, antignios e antitoxinas.11 Prticas clnicas, cientficas ou profissionais que so reconhecidas pela maioria dos profissionais de uma determinada rea. So tipicamente baseadas na evidncia e regidas por consenso.11 Determinados atributos de um doente.100 Determinados atributos de um incidente.100
Medicamentos Biolgicos Boas prticas
Caracterstica do doente Caractersticas do incidente
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Causa Ver tambm fator causal, causalidade, causa direta, causa imediata, causa prxima, causa subjacente Causa direta Ver tambm fator causal, causalidade, causa, causa imediata, causa prxima, causa subjacente Causa imediata Ver tambm fator causal, causalidade, causa, causa direta, causa prxima, causa subjacente Causa interveniente 1. O ato pelo qual um efeito produzido.8 2. Um fator antecedente que contribui para um evento, efeito ou resultado. Uma causa pode ser prxima se imediatamente precede o resultado Uma causa tambm pode ser remota, contribuindo assim para o resultado.22 ver tambm 5 Uma causa que pe em movimento uma cadeia de eventos e origina um resultado sem a interveno de qualquer outra fonte independente.8
A ltima de uma srie ou cadeia de causas que tendem a um dado desfecho e sem a interveno de outras causas, produzindo posteriormente o resultado ou evento. No necessariamente a causa direta ou prxima.8
Causa prximaNT3 Ver tambm fator causal, causalidade, causa, causa direta, causa subjacente
Causa raiz
Algo que acontece depois de um ato de negligncia e que resulta em dano. Se a causa interveniente do dano significativa, pode absolver de responsabilidade legal a pessoa que cometeu o ato negligente. Neste caso, designa-se por causa superveniente.6 1. Um ato ou omisso que naturalmente e diretamente produz uma consequncia. A causa superficial ou bvia de uma ocorrncia. Tratar s "os sintomas", ou a causa especial prxima, pode levar a algumas melhoras a curto prazo mas no impedir a variao de voltar a ocorrer. Em algumas jurisdies para um ato ser considerado a causa prxima de uma perda ou dano deve ser comprovado que, sem o ato ou omisso, o dano ou a perda no teria ocorrido (nexo de causalidade).8 2. Um termo legal que descreve a causa direta de um dano. aquela que numa sequncia natural, no interrompida por fatores intervenientes, produziu o dano e sem a qual o dano no teria acontecido.6 1. A causa original da falha ou falta de eficincia de um processo.14 2. A razo fundamental para a ocorrncia de um evento.29 ver tambm 2
Causa subjacente Ver tambm causalidade, fator causal, causa, causa direta, causa imediata, causa prxima Causalidade Ver tambm fator causal, causa, causa direta, causa imediata, causa prxima, causa subjacente Cincia cognitiva
A causa do processo ou sistema que abre caminho para que a causa prxima de um evento ocorra. As causas subjacentes podem envolver a variao de causa especialNT4, variao de causa comum ou ambas.8
3. O estabelecimento de uma relao de causa/efeito entre um ato alegadamente negligente e os supostos danos.3 4. O ato pelo qual um efeito produzido.8 ver tambm 22
Cinco certos na administrao de medicamentos Circunstncia

NT3
Um conjunto de disciplinas incluindo inteligncia artificial, neurocincia, filosofia, e psicologia. Dentro da cincia cognitiva, a psicologia cognitiva uma disciplina genrica para os interessados em atividades cognitivas como perceo, aprendizagem, memria, linguagem, formao de conceitos, resoluo de problemas e pensamento.41 Doente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa, via certa.56 Qualquer fator ligado com ou que influncia um evento, agente ou pessoa(s).100
No lxico jurdico portugus temos o termo Nexo de causalidade entre causa e dano. O documento remete para o conceito de Causa Especial mas omisso na sua descrio.
NT4
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Classe Classificao Ver tambm taxonomia Um grupo ou conjunto de elementos semelhantes.100 1. Uma taxonomia que organiza termos semelhantes ou relacionados para consulta fcil.2 ver tambm 31 2. A ordenao de entidades em grupos ou classes com base na sua semelhana.39 3. Um arranjo de conceitos em classes e a sua subdiviso para exprimir as relaes semnticas entre eles.100 Uma organizao sistematizada ou diviso de materiais, produtos, sistemas ou servios em grupos com base em caractersticas semelhantes.1 ver tambm 2 No atingiu o doente, dano potencial - Exemplos: frasco de comprimidos prescrito e corretamente etiquetado, mas a enfermeira deteta que os comprimidos dentro do frasco no so os corretos; o doente tem que dizer ao tcnico de laboratrio para no colher sangue de um determinado brao. Atingiu o doente, nenhum dano ou efeito no doente - Exemplos: antibiticos em falta; dose dupla de analgsicos; execuo de testes de laboratrio incorretos; radiografias realizadas ao membro errado. Dano emocional - Exemplos: fuga ou alta contra parecer mdico; alterao comportamental entre pares; confinamento inadequado a um hospital psiquitrico; gravidez indesejada (gravidez depois de vasectomia, etc.); medo; conduta sexual incorreta (toque ou comportamento sexual inaceitvel, sem dano fsico); uso de mecanismos de conteno. Mnimo temporrio - dano mnimo no doente, intensificao da monitorizao do doente ou alterao do plano de tratamento (com ou sem dano). Prolongamento da estadia por menos de 1 dia. Exemplos: erro no estabelecimento ou monitorizao dos nveis de heparina que requer um aumento do nmero de anlises laboratoriais; dose de insulina em falta que requer ajuste da dosagem na toma seguinte e/ou aumento das determinaes de glicose; Contuso; abrases; arranhes; queixas de dor; pequeno nmero de suturas no faciais; O dano autoinfligido mnimo (arranhes ou cortes). Mximo temporrio - um dano temporrio que excede o mnimo temporrio ou prolonga a estadia por um dia ou mais. Exemplos: suturas faciais; pequenas fraturas; reao medicamentosa grave. Mnimo permanente - um dano permanente que no compromete funes bsicas da vida diria. Exemplos: a perda de um dedo; a perda de um testculo ou ovrio; a remoo do intestino devido a compromisso circulatrio; perda de dentes; conduta sexual incorreta grave (contacto sexual forado atravs de violncia ou ameaa com arma, contacto sexual forado que provoca dano ou contacto sexual com menor com idade inferior a 16 anos)NT5; esponja/agulha esquecida. Mximo permanente - um dano permanente que afeta funes bsicas da vida diria. Exemplos: fratura da anca; dano do nervo devido a posicionamento cirrgico incorreto; perda de um membro; dano a rgo sensorial; violao sexual (penetrao sexual forada atravs de violncia ou ameaa com arma, penetrao sexual forada que provoca dano ou penetrao sexual de menor com idade inferior a 16 anos)NT5. Comparabilidade Extremo - Exemplos: leso cerebral; paralisia severa; morte.2 Capacidade de comparar dados semelhantes mantidos em diferentes sistemas de informao. A comparabilidade necessita que o significado dos dados seja consistente quando partilhados entre as diferentes partes.31
Classificao padro Cdigos de gravidade de erro (CGE)
NT5
No contexto portugus consideramos Violao, nos termos do art. 201 do Cdigo Penal, se houver cpula ou Atentado ao pudor, definido no art. 205, n. 3 do Cdigo Penal.
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Competncia 1. Ter capacidade adequada e ser devidamente qualificado.42
Complexidade do sistema
Complicao
2. As aptides de um indivduo, conhecimento e capacidade satisfazem as expectativas definidas.11 Processo com mltiplos passos e/ou pontos de deciso. (Os sistemas complexos necessitam da mxima ateno e podem estar profundamente inter-relacionados.) Exemplos: uma caixa cirrgica entregue sem um instrumento fundamental ou um resultado de laboratrio atrasado ou errado; se no h medidas de contingncia para este tipo de eventos, pode haver consequncias significativas.2 1. Uma condio prejudicial para o doente que surge durante a prestao de cuidados de sade, independentemente das circunstncias em que o cuidado prestado.8 ver tambm 2 2. Um diagnstico que ocorre durante a hospitalizao e pode prolongar o internamento no hospital pelo menos um dia, para aproximadamente 75 % dos doentes ou mais.6 3. Uma doena ou dano que surge a seguir a outra doena e/ou cuidados de sade.5 1. Procedimentos de rotina aplicados nas situaes de tomada de decises mais frequentes.35 2. A aplicao de regras ou esquemas existentes gesto de situaes de rotina.10 Tarefas de rotina que necessitam de muito pouca ou nenhuma ateno consciente durante a sua execuo.35 ver tambm 10 Principal meio atravs do qual so identificados eventos adversos. Os objetivos da comunicao de eventos so: melhorar a prestao de cuidados ao doente, identificar e corrigir falhas nos sistemas, prevenir eventos recorrentes, ajudar a alimentar uma base de dados para gesto dos riscos e melhoria da qualidade, apoiar na construo de um ambiente seguro para cuidar do doente, facultar um registo do evento e obter parecer mdico e legal.52 1. Um processo utilizado para documentar ocorrncias que no so consistentes com a rotina hospitalar ou com a prestao de cuidados ao doente.69 2. Um sistema para reunir e comunicar ocorrncias adversas relacionadas com doentes, como erros de medicao ou falhas do equipamento. Baseia-se em relatrios de incidente individuais. Por vrias razes, por exemplo o medo de aes disciplinares, relutncia em comunicar incidentes que implicam mdicos, falta de compreenso do que um incidente comunicvel e falta de tempo para o preenchimento de documentos, a eficcia da comunicao de incidentes limitada.8 A identificao de incidentes evitveis (isto , ocorrncias que podiam ter conduzido, ou realmente conduziram, a um resultado indesejvel) comunicados pelo pessoal diretamente implicado no processo em questo, na altura em que o evento foi descoberto. Os relatrios de incidente podem visar eventos de trs categorias bsicas: eventos adversos, eventos sem dano e quase-eventos.44 As definies e regras formalmente aceites ou transmitidas em relao aos tipos de eventos comunicados aos sistemas de notificao de segurana dos doentes, os dados e a informao reunidos sobre esses eventos, e os formatos de comunicao utilizados.31 Que portador ou incorporado de significado.
Comportamento baseado em regras
Comportamento baseado na aptido Ver tambm deslize Comunicao de eventos Ver tambm comunicao de incidentes crticos, comunicao de incidentes Comunicao de incidentes Ver tambm comunicao de eventos, comunicao de incidentes crticos
Comunicao de incidentes crticosNT6 Ver tambm comunicao de incidentes, comunicao de eventos Padres para notificao
Conceito
O conceito foi mantido por uma questo de integridade da traduo. Nesta descrio o conceito de incidente crtico no corresponde ao que surge adiante na definio do conceito de incidente crtico.
NT6
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Condies perigosas Conjunto de circunstncias (excluindo a doena, disfuno ou condio para a qual o doente est a receber cuidados, tratamento e servios) definidas pela organizao e que aumenta significativamente a probabilidade de um resultado adverso grave.11 A no utilizao de ferramentas ou auxiliares de memria em processos de trabalho mas antes proceder com base na memria. (A memria humana degradase com o passar do tempo. A confiana na memria durante a realizao simultnea de mltiplas tarefas altamente propensa a erros).2 O processo depende da observao frequente ou constante para assegurar a exatido.2 Conhecimento primrio que no pode ser definido a partir de outro conhecimento.31 1. Processo atravs do qual o mdico informa o doente sobre os riscos e benefcios do tratamento proposto e permite ao doente decidir se avana ou no com o mesmo.71 2. Autorizao documentada legal e voluntariamente obtida do doente para permitir a execuo de um determinado meio de diagnstico, processo teraputico ou procedimento.3 3. Um termo jurdico referente ao direito que o doente tem de tomar as suas prprias decises de tratamento, baseadas no conhecimento das alternativas relevantes, dos riscos e benefcios de cada tratamento. Um "consentimento informado" a concordncia do doente aps ter sido devidamente informado, pelo mdico que prope o tratamento ou procedimento, dos riscos, benefcios e alternativas. A falta do consentimento informado antes da cirurgia ou tratamento pode resultar em responsabilidade legal.6 4. Por obrigao legal, o mdico tem o dever de revelar aos seus doentes os riscos de leso que podem advir de um tratamento, anlise ou investigao propostos. O doente, quando confrontado com a hiptese de se submeter a um determinado tratamento, teste, anlise, ou no efetuar qualquer tratamento, pode ento, conscientemente, exercer juzo contrabalanando os riscos e benefcios provveis.8 5. Acordo ou permisso com perfeito conhecimento sobre o que se est a consentir. O doente deve ser informado da natureza, riscos e alternativas de um procedimento mdico ou tratamento antes que o mdico ou outro profissional de sade o inicie. Depois de receber esta informao, o doente pode ento consentir ou recusar tal procedimento ou tratamento.11 6. O consentimento informado o processo pelo qual um mdico e o doente discutem a possibilidade de o doente decidir dar o seu consentimento a uma proposta de interveno preventiva ou teraputica. O resultado deste processo a deciso do doente receber ou recusar o tratamento. O processo ocorre em todas as especialidades mdicas, acontece cada vez que o mdico e o doente discutem a sua situao mdica e adaptado s necessidades do doente e s circunstncias de sade especficas. O consentimento informado um componente importante da relao mdico - doente, envolve partilha da tomada de decises, tica e legalmente exigido e ocorre antes e independentemente de qualquer tipo de documentao. O consentimento informado no uma assinatura num acordo, nem uma ferramenta para evitar uma ao judicial.72 O impacto sobre uma organizao que total ou parcialmente atribuvel a um incidente.100 O impacto sobre um doente que total ou parcialmente atribuvel a um incidente.100 Aes imediatas tomadas para salvaguardar os doentes da repetio de uma ocorrncia no desejada. Por exemplo, a remoo e reteno de stocks de medicamentos da farmcia e verificao ou substituio das fontes de oxignio ou dispositivos mdicos especficos.8 ver tambm 2
Confiana na verificao humana baseada na memria Confiana na vigilncia Conhecimento emprico Consentimento informado
Consequncia organizacional Consequncia para o doente Conteno de riscos
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Controlo de infeo 1. Polticas e procedimentos usados para prevenir a transmisso de infeo. O termo emprega-se em relao proteo dos profissionais e outros funcionrios que podem ter contacto com doentes, bem como em relao proteo de outros doentes. As medidas de controlo de infeo incluem o uso de equipamento de proteo individual, higiene das mos, precaues com corto-perfurantes, descontaminao do ambiente do doente, eliminao de resduos e tratamento adequado de espcimenes de laboratrio.6 2. Um programa para toda a organizao, incluindo as polticas e procedimentos para a vigilncia, preveno, controlo e notificao da infeo. Exemplos de mtodos de controlo de infeo incluem a higiene das mos, equipamentos de proteo individual, procedimentos de isolamento e de avaliao contnua do desempenho.8 Controlo de qualidade Um processo que consiste em avaliar o desempenho, comparando-o com objetivos, e atuando nas diferenas quando o desempenho fica aqum dos objetivos definidos.11 1. O processo de obteno, verificao e avaliao das qualificaes de um prestador de cuidados de sade para exercer funes numa ou para uma organizao de sade. Evidncia documentada de habilitao, educao, formao, experincia ou outras qualificaes.11 2. O processo para determinar a elegibilidade para pertencer equipa mdica do hospital e privilgios a serem concedidos a mdicos e outros profissionais relativamente sua preparao acadmica, diploma, formao e desempenho. Os privilgios so concedidos pelo corpo diretivo do hospital, normalmente sob recomendao do pessoal mdico, via Ordem profissional. Credenciais e desempenho so periodicamente revistos, e a qualidade de membro do pessoal mdico (e/ou privilgios) pode ser negada, modificada ou retirada.6 Um mtodo que demonstrou uma exatido amplamente aceite ou reconhecida para determinar um diagnstico, fornece um modelo com o qual novos testes de diagnstico podem ser comparados. Os critrios padro tambm podem ser usados em estudos da qualidade dos cuidados para indicar um nvel de desempenho, aceite por peritos ou pares, com os quais os prestadores individuais ou as organizaes podem ser comparados.8 Cuidado seguro implica a tomada de decises clnicas baseadas em evidncias para maximizar os resultados de sade do indivduo e minimizar o potencial para o dano.31 1. Os servios prestado pelos profissionais de sade e seus agentes que pretendem a: (1) promoo da sade; (2) preveno da doena e dano; (3) monitorizao da sade; (4) manuteno da sade; e (5) tratamento de doenas, disfunes, e danos para obter cura ou, caso tal seja impossvel, conforto e funcionalidade (qualidade de vida).6 2. Cuidados prestados a indivduos ou comunidades por agentes dos servios de sade ou profissionais com o objetivo de promover, manter, monitorizar ou restaurar a sade. O cuidado de sade mais abrangente e no limitado assistncia mdica que implica ao teraputica por um mdico ou sob a sua superviso.8 3. Servios recebidos por indivduos ou comunidades para promover, manter, monitorizar ou restaurar a sade.100
Acreditao
Critrio padro
Cuidado seguro
Cuidados de sade
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Cultura de segurana 1. Uma cultura que apresenta os cinco atributos de alto nvel que os profissionais de sade se empenham em operacionalizar atravs da implementao de sistemas de gesto da segurana robustos: (1) uma cultura onde todos os funcionrios aceitam a responsabilidade ou a segurana deles prprios, dos seus colaboradores, doentes, e visitantes; (2) uma cultura que prioriza a segurana relativamente a fins financeiros e operacionais; (3) uma cultura que estimula e recompensa a identificao, a comunicao e a resoluo de questes de segurana; (4) uma cultura que incentiva a aprendizagem organizacional com os eventos adversos; (5) uma cultura que fornece recursos, estrutura e responsabilidade apropriados para manter sistemas de segurana eficazes.2 2. A cultura de segurana de uma organizao o produto de valores individuais e de grupo, atitudes, capacidades de perceo, e modelos de comportamento que determinam o compromisso com a gesto da sade e segurana de uma organizao e o seu estilo e proficincia.90 3. As organizaes com culturas de segurana eficazes compartilham um compromisso constante com a segurana como prioridade mxima que atravessa a organizao inteira. Os componentes principais incluem (1) o reconhecimento de que as atividades de uma organizao tm uma natureza de alto risco e so propensas a erros, (2) um ambiente sem culpa onde os indivduos so capazes de comunicar erros ou quase eventos sem punio, (3) uma expectativa global de colaborao entre todos os profissionais e nveis da organizao para encontrar solues para as vulnerabilidades e (4) a vontade da organizao para alocar recursos em assuntos de segurana.71 4. Um modelo integrado de comportamento individual e organizacional, baseado em convices e valores partilhados que procura continuamente minimizar o dano ao doente que pode resultar dos processos de prestao de cuidados.22 Um ambiente organizacional que visa equilibrar a necessidade de aprender com os erros e a necessidade de tomar medidas disciplinares.22 Informao vasta e heterognea que inclui (mas no se limita) a descrio de incidentes com erros ou quase-eventos, as suas causas, as aes corretivas empreendidas e as intervenes que reduzam futuros riscos e perigos para a segurana do doente.30 1. Prejuzo temporrio ou permanente da funo fsica, emocional, psicolgica ou da estrutura do corpo e/ou dor resultante e que consequentemente requer interveno.17 ver tambm 18,22 2. Ferimento fsico ou efeito negativo na sade do indivduo (por vezes o prejuzo no se restringe sade do indivduo e a perda financeira est includa).59 3. Morte, doena, ferimento, sofrimento e/ou incapacidade vivida por um indivduo.15 4. Qualquer ferimento fsico, psicolgico ou efeito negativo na sade de um indivduo, incluindo tanto o temporrio como o permanente.48 5. Prejuzo na estrutura ou funo corporal e/ou qualquer efeito pernicioso da resultante.100 Dano resultante ou que est associado a planos ou aes tomadas durante a prestao de cuidados de sade, e no a uma doena ou leso subjacente.100 Situaes em que, o padro de cuidado e os procedimentos para prevenir o dano eram bem conhecidos, tal como a probabilidade de ocorrncias graves se estes no fossem cumpridos.84 Dados clnicos relacionados com os cuidados prestados ao doente que indicam uma probabilidade razovel de um evento adverso ter ocorrido ou estar a ocorrer.22,31 Um defeito intrnseco ou estado atpico que pode originar falhas.76
Cultura justa Dados de segurana do doente
Dano
Dano associado aos cuidados de sade Danos negligentes
Desencadeadores de eventos adversos Desencadeadores locais
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Desenho do sistema 1. O objetivo principal do desenho do sistema seguro tornar difcil que as pessoas errem. No entanto, tambm importante reconhecer que os erros ocorrero inevitavelmente e planear a sua recuperao. Idealmente, o sistema corrigir automaticamente os erros assim que ocorram. Se tal for impossvel, devem existir mecanismos para detetar erros pelo menos a tempo de serem tomadas aes corretivas. Por isso, para alm do desenho do ambiente de trabalho de modo a minimizar precursores psicolgicos, os projetistas devem garantir feedback atravs de instrumentos de monitorizao de funes e incorporar bloqueadores do erro e redundncia.80 2. O desenho de sistemas seguros necessita que sejam feitos esforos especficos, claros e consistentes para desenvolver uma cultura de trabalho que estimule a comunicao de erros e condies perigosas, bem como a comunicao entre as equipas sobre assuntos de segurana O desenho dos processos seguros para os cuidados de sade implica uma estratgia em trs partes: (1) conceber sistemas para prevenir erros, (2) conceber procedimentos que tornem os erros visveis quando estes realmente ocorrerem, e (3) conceber procedimentos que possam atenuar o dano aos doentes devido a erros que no so detetados ou intercetados.49 Procedimento qumico que elimina praticamente todos os microrganismos patognicos conhecidos mas no necessariamente todas as formas microbianas (p. ex., endosporos bacterianos) em objetos inanimados.36 Uma ao ou circunstncia que resulta na identificao de um incidente.100 1. Um complexo de "sintomas" (perturbaes funcionais ou sensoriais das quais o doente tem conscincia), "sinais" (perturbaes que o mdico ou outro indivduo podem detetar) e "achados" (perturbaes detetadas no laboratrio, radiologia, outros procedimentos de diagnstico ou em resposta ao tratamento).6 2. A determinao da natureza de uma doena, dano ou defeito congnito a partir de um estudo dos sinais e sintomas de uma doena.33 Doena 1. Uma alterao ou distrbio da funo corporal ou de certos tecidos, rgos ou sistemas. As doenas diferenciam-se dos ferimentos, pois estes so o resultado de agentes fsicos ou qumicos externos.6 2. Doente Domnio Uma disfuno fisiolgica ou psicolgica.100
Desinfeo
Deteo Diagnstico
O indivduo que recebe cuidados de sade.100 Circunstncia em que ocorreu um erro de cuidados de sade ou falha de sistemas e os indivduos envolvidos. As subcategorias so: cenrio, pessoal, doente/cliente e alvo. Uma de quatro subclassificaes inter-relacionadas dos elementos que compreendem erros de cuidados de sade e falhas de sistemas.48 1. O grau com que os cuidados so prestados da forma correta, considerando o estado atual de conhecimento, para alcanar o resultado(s) desejado(s) ou projetado(s) para o indivduo.11 2. Os cuidados que so baseados no uso de evidncias sistematicamente adquiridas para determinar se uma interveno, como um servio preventivo, teste de diagnstico ou tratamento, produz melhores resultados do que as alternativas, incluindo a alternativa de no fazer nada. 49 3. O grau com que o esforo despendido ou a ao empreendida atinge o efeito desejado (resultado ou objetivo).6 Um efeito conhecido, para alm do principalmente desejado, relacionado com as propriedades farmacolgicas de um medicamento.100
Efetividade
Efeito secundrio
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Eficcia 1. O grau com que os cuidados prestados ao indivduo mostraram atingir o resultado(s) desejado(s) ou previsto(s).11 2. A extenso com que, em condies ideais, uma interveno especfica, procedimento, indicao ou servio produz um resultado benfico. A eficcia muitas vezes utilizada (incorretamente) como um sinnimo de efetividade na prestao de cuidados de sade; distingue-se da efetividade, que diz respeito a condies que existem na realidade (usuais ou de circunstncias normais) no em condies ideais.8 1. A relao entre os resultados (os resultados dos cuidados) e os recursos utilizados para prestar os cuidados.11 2. A relao entre o volume de trabalho realizado para a quantidade de esforo necessrio.6 A unidade bsica de informao que tem um significado nico e subcategorias de unidades ou valores distintos.31 Os padres de desempenho especficos e/ou estruturas ou processos que devem estar implementados para uma organizao poder prestar cuidados, tratamentos e servios seguros e de qualidade.11 Uma comisso ou omisso, com consequncias potencialmente negativas para o doente e que teria sido julgada errada por pares qualificados e experientes no momento em que ocorreu, independentemente de ter havido quaisquer consequncias negativas. Esta definio exclui a histria natural da doena que no responde ao tratamento e as complicaes previsveis de um procedimento corretamente realizado, bem como os casos em que h desacordo sobre se ocorreu um engano.70 1. Uma ao que se pode ajustar exatamente ao plano, mas o plano inadequado para atingir o resultado desejado.7 2. Um erro baseado em regras ou no conhecimento, que um erro de pensamento consciente. Os erros baseados em regras normalmente ocorrem durante a resoluo de problemas quando se escolhe uma regra incorreta, quer seja por causa de uma perceo errada da situao e, consequentemente pela aplicao de uma regra incorreta, ou devido m utilizao de uma regra, normalmente aquela que mais frequentemente utilizada, que parece ajustar-se adequadamente. Os erros baseados no conhecimento surgem por causa de uma falta de conhecimento ou interpretao errnea do problema.80 3. Uma deficincia ou falha em processos de julgamento e/ou inferncia na seleo de um objetivo, ou na especificao dos meios para atingi-lo, independentemente das aes correspondentes a este esquema de deciso decorrerem segundo o plano. Os erros de pensamento incluem erros baseados em regras que ocorrem durante a resoluo de problemas quando uma regra incorreta selecionada e erros baseados no conhecimento, que surgem por causa da falta de conhecimento ou interpretao errada do problema.22 A aplicao eficaz de esforos cientficos e de engenharia para transformar uma necessidade operacional numa configurao de sistema definida pelo processo iterativo hierrquico de definio de exigncias, anlise funcional, alocao, sntese, otimizao de projeto, teste e avaliao. (Uma boa engenharia de sistema deve ser aplicada durante o projeto e o desenvolvimento de sistemas de sade)59
Eficincia
Elemento de dados (Por sugesto da informtica) Elementos de desempenho
Engano clnico
EnganoNT7 (Mistake) Ver tambm evento adverso, erro baseado no conhecimento, erro baseado em regras
Engenharia de sistemas
NT7
Trata-se de uma categoria de uma entidade mais abrangente que Erro.
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Erro Ver tambm evento adverso 1. Falha na execuo planeada de uma ao, uso errado, imprprio ou incorreto de um plano para atingir um objetivo.1 ver tambm 2,5,26,29 2. A falha de aes planeadas em atingir um determinado propsito.50 3. Desvio de um processo nos cuidados que pode ou no causar dano ao doente.25 4. Um desvio no intencional em procedimentos operacionais-padro ou Normas de Orientao Clnica.3 5. Um ato de comisso ou omisso que causou, ou contribuiu, para a causa do dano no intencional.24 6. Um termo genrico para abranger todas as situaes nas quais uma sequncia planeada de atividades mentais ou fsicas no conseguem atingir o resultado desejado.22 7. Falha na execuo de uma ao planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano.100 Um erro que ocorre ao nvel da prestao de cuidados diretos e cujos efeitos so sentidos quase imediatamente.1 1. Um erro que se relaciona com problemas para os quais a pessoa possui alguma soluo prvia, adquirida como consequncia da formao, experincia ou da disponibilidade de procedimentos apropriados.50 2. Quando uma pessoa no consegue executar um procedimento ou um protocolo corretamente ou escolhe um procedimento incorreto.74 1. Um erro que ocorre numa situao nova onde a soluo para o problema tem que ser trabalhada no momento, sem a ajuda de solues prvias. Isto implica a utilizao laboriosa de recursos limitados com raciocnio consciente e analtico em relao ao que muitas vezes um "modelo mental" impreciso e incompleto do problema e as suas causas possveis.50 2. A aplicao consciente do conhecimento existente para a gesto de situaes novas.10 O evento que no causa dano ou no tem resultados adversos.35 Um evento adverso ou quase-evento que pode ser prevenido com o atual estado de conhecimento.28 ver tambm 2,14 1.
22
Erro ativo Erro baseado em regras Ver tambm erro de procedimento, engano
Erro baseado no conhecimento Ver tambm erro de competncia, engano
Erro benigno Erro clnico Ver tambm evento adverso Erro de comisso
Um erro que ocorre em consequncia de uma ao empreendida.8 ver tambm Interveno que resulta num evento adverso.31
2.
Erro de competncia Ver tambm erro baseado no conhecimento Erro de comunicao Erro de deciso Erro de dispensa de medicamento Erro de execuo Erro de infrao
3. Falha na concluso pretendida de uma ao planeada ou a utilizao incorreta de um plano para atingir um objetivo.2 Erro devido a falta de conhecimento ou capacidade.2
Ausncia de informaes, troca de informaes incorreta, interpretao errnea ou erro de compreenso. 2 Uma deciso que aumenta desnecessariamente o risco.46 Desvio em relao prescrio, feita pelos profissionais da farmcia, aquando da dispensa da medicao para e ao doentes.47 Uma ao correta que no decorre como planeado.1 1. Falha consciente na adeso a procedimentos ou regulamentos.2 2. Um desvio deliberado, mas no necessariamente repreensvel, das prticas consideradas necessrias (por gestores e instituies reguladoras) para manter as operaes seguras num sistema potencialmente perigoso.22 3. Um desvio deliberado dos padres, regras ou procedimentos seguros.5 1. Um erro que envolve a aplicao inadequada de conhecimentos para a situao clnica.73
Erro de Julgamento
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Erro de medicao Ver tambm evento adverso com medicamentos 1. Qualquer evento evitvel que pode causar ou conduzir utilizao inadequada de medicao ou dano ao doente enquanto a medicao est sob controlo do profissional de sade, doente ou consumidor.79 ver tambm 2,14 2. Um desvio em relao receita manuscrita ou impressa ou da receita que o mdico efetua no sistema informtico. Erros de medicao so geralmente vistos como estando relacionados com a administrao de um medicamento, mas tambm podem incluir erros na prescrio ou na dispensa de medicamentos.47 3. Qualquer evento evitvel que pode provocar o uso inadequado de medicao ou comprometer a segurana do doente.11 4. Um erro nos processos de prescrio, transcrio, dispensa, administrao ou monitorizao da medicao, independentemente do resultado (ou seja, prejuzo para o doente).15 5. Qualquer tipo de falha no processo de administrao de medicamentos.6
6. A discrepncia entre o que um mdico prescreve e o que relatado como ocorrido. Tipos de erros de medicao incluem omisso, medicamentos no autorizados, doses extras, doses erradas, forma errada, periodicidade errada, medicamentos deteriorados, tcnicas de administrao e hora erradas. Um erro de medicao por omisso a falha em administrar a dose prescrita; uma dose recusada no contabilizada como um erro se o enfermeiro responsvel pela administrao da dose tentou mas no conseguiu convencer o doente a tom-la. Doses retidas de acordo com procedimentos escritos, como realizao de radiografia, no so contabilizados como erros de omisso. Um erro de medicao como a toma de medicao no autorizada a administrao de uma dose de medicamento no autorizado a ser dado a esse doente. Ocorrncias como "marca ou terapias de substituio" so consideradas como erros de medicao no autorizada apenas quando proibidas pela poltica da organizao. Um erro de medicao por administrao de uma dose errada ocorre quando um doente recebe uma quantidade de medicamento que diferente da quantidade prescrita; o intervalo de desvio admissvel definido por cada organizao.8 7. Qualquer evento evitvel (isto , prtica profissional, medicamentos, procedimentos, sistemas de prescrio, comunicao, rotulagem de produtos/embalagens/nomenclatura, preparao, dispensa, administrao, educao, monitorizao e utilizao), que pode causar ou levar ao uso de medicao inadequada ou dano para o doente enquanto a medicao est sob o controlo do profissional de sade, doente ou consumidor.18 8. Um desvio face a uma prescrio, incluindo modificao por escrito da mesma, feita por um farmacutico, aps contacto com o mdico ou em conformidade com a poltica da farmcia, ou qualquer desvio a referncias profissionais ou regulamentares, ou orientaes que afetam os procedimentos de distribuio.22 9. Qualquer evento evitvel que pode causar ou conduzir ao uso inadequado de medicao ou dano para o doente enquanto a medicao est sob o controlo do profissional de sade, doente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados com a prtica profissional, com produtos para cuidados de sade, procedimentos e sistemas, incluindo prescrio, comunicao da prescrio; rotulagem do produto, embalagem e nomenclatura; composio, dispensa, administrao, educao, monitorizao e utilizao.22 1. Falha em reconhecer ou atuar sobre dados visveis que necessitam de uma resposta.83 2. Falha em avaliar a adequabilidade e capacidade para detetar problemas com um tratamento prescrito, ou falha em utilizar os dados clnicos ou de meios complementares de diagnstico apropriados para a avaliao adequada da resposta do doente ao tratamento prescrito.22 Erro devido a desateno ou no realizao de ao obrigatria.51
Erro de monitorizao
Erro de negligncia
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Erro de omisso Um erro que ocorre como consequncia de uma ao no empreendida.8 ver tambm.22 A no execuo de uma interveno clnica da qual o doente teria provavelmente beneficiado.31 Erro de planeamento Erro de preparao Falha em executar algumas aes necessrias para alcanar um objetivo desejado.2 A ao original pretendida no a correta.1 Todo o tipo de erro de medicao, seja de omisso ou comisso, que ocorre na etapa de preparao de um medicamento, quando a medicao preparada por um farmacutico, um enfermeiro, o prprio doente, ou um prestador de cuidados.22 1. Um erro cometido pelo mdico na prescrio da medicao.47 2. Um erro de medicao que ocorre durante a prescrio de um medicamento quer seja na prescrio ou na deciso teraputica, por um desvio involuntrio ao padro de referncia como: o conhecimento cientfico, as prticas apropriadas normalmente aceites, as caractersticas do medicamento, ou as indicaes segundo os regulamentos. Um erro de prescrio pode referir-se: escolha do medicamento (segundo as indicaes, as contraindicaes, as alergias conhecidas e as caractersticas do doente, interaes com a teraputica existente de qualquer natureza e outros fatores), dose, concentrao, ao regime de administrao, forma farmacutica, via de administrao, durao do tratamento e s instrues de administrao; mas tambm falha na prescrio de um medicamento para tratar uma patologia j diagnosticada, ou prevenir o efeito adverso de outros medicamentos.22 Execuo incorreta dos procedimentos.2
Erro de prescrio Ver tambm evento adverso
Erro de procedimento Ver tambm erro baseado em regras Erro de raciocnio Erro do sistema
1.
Erro relacionado com uma ponderao imperfeita.51
1. Um erro que no produto das aes de um indivduo, mas o resultado previsvel de uma srie de aes e fatores abrangidos num diagnstico ou processo de tratamento.2,28 2. As consequncias diferidas do projeto tcnico ou questes e decises organizacionais.35 Um termo utilizado habitualmente para definir uma categoria de causas potenciais de atividades ou resultados insatisfatrios. Estudos em vrios campos mostram que o rtulo erro humano prejudicial e no especfico.65 1. Um evento ou situao que podia ter resultado num acidente, dano ou doena, mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.29 ver tambm 2 2. Um evento ou situao que podia ter resultado num evento adverso mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.31 3. Erro grave ou adversidade que tem o potencial para causar um evento adverso mas tal no acontece por sorte ou porque intercetado.19 Um erro que implica no reconhecer as prprias limitaes ou as de outrm.73 O insucesso recorrente em rever um diagnstico ou plano luz de evidncias disponveis que sugerem que necessrio fazer uma reviso.57 As circunstncias ou os eventos que tm a capacidade (potencial) para causar erro.22
Erro humano Ver tambm evento adverso Erro iminente
Erro normativo Erro persistente Erro potencial Ver tambm erro iminente, quase-evento, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, evento potencial Erro tcnico Erros individuais
Um erro que implica questes relacionadas com dispositivos ou equipamentos mdicos e que tm a ver com conhecimento e capacidade.73 Erros que derivam principalmente de falhas do conhecimento, capacidade ou ateno do tcnico de sade.70
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Erros latentes 1. Erros na conceo, organizao, formao ou manuteno que levam a erros do tcnico de sade e cujos efeitos geralmente se encontram inativos no sistema por longos perodos de tempo.1 2. Um defeito na conceo, organizao, formao ou manuteno de um sistema que conduz a erros do tcnico de sade e cujos efeitos so tipicamente lentos ou permanecem inativos no sistema por longos perodos de tempo.19 Ver
tambm 22
Especificao padro Estado latente
Uma afirmao de um conjunto de exigncias a serem satisfeitas e os procedimentos para determinar se cada um dos requisitos foi cumprido.1 ver tambm 2 1. Ocorre quando indivduos, tais como gestores ou administradores empreendem aes e/ou tomam decises que afetam os princpios tcnicos ou organizacionais, procedimentos ou o ambiente de trabalho. As suas aes e decises podem ter consequncias inesperadas no futuro, que afetam negativamente a assistncia ao doente.74 2. Surge de decises tomadas pelos projetistas, construtores, autores de procedimentos e da gesto de topo. Pode estar inativo dentro do sistema por muitos anos antes de se combinar com falhas ativas e estmulos locais e criar uma oportunidade de acidente. Os estados latentes podem ser identificados e corrigidos antes de um evento adverso ocorrer.22 3. Estados que atrasaram e consequncias indesejadas que podem afetar a segurana a qualquer momento no futuro.10 4. Falhas estruturais no sistema ou agentes patognicos residentes, que predispem a resultados adversos.5 O quadro de apoio ou partes essenciais. Inclui todos os elementos do sistema do servio de sade que existem antes da realizao de quaisquer aes ou atividades.5
Estrutura
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Evento 1. Uma ocorrncia delimitada, auditvel e claramente definida.27
2. Qualquer desvio prestao habitual de cuidados que causa um dano ou representa um risco de dano ao doente. Inclui erros, eventos adversos evitveis e perigos.19 Evento Adverso Ver tambm acidente, evento adverso com medicamentos, evento adverso com dispositivos mdicosNT8, reao adversa a medicamentos, ocorrncia adversa para o doente, reao adversa, evento adverso grave, mau resultado, incidente clnico, incidente iminente, incidente crtico, situao perigosa, incidente com drogas, erro, evento, dano, risco, iatrognico, incidente, ferimento, experincia adversa com drogas com ameaa de vida, erro mdico, adversidade mdica, engano clnico, erro de medicao, adversidade, engano, quase-evento, evento sem dano, segurana do doente, incidente de segurana do doente (incidente), potencial evento adverso, potencial evento, erro de preparao, erro de prescrio, evento adverso com drogas evitvel, evento adverso evitvel, morte evitvel, erro evitvel, ocorrncia comunicvel, evento de vigilncia, evento grave, resultado grave, equvoco, experincia adversa inesperada com drogas, evento adverso no evitvel com drogas, evento adverso no evitvel Evento Adverso com Dispositivo Mdico Ver tambm evento adverso 3. Algo que acontece a ou implica um doente.100 1. Um dano que foi causado pela prestao de cuidados de sade ou complicao em vez da doena subjacente, resultando em internamento prolongado ou incapacidade no momento da alta mdica, ou ambos.23 ver tambm 24 2. Um resultado indesejado para o doente que pode ou no ser consequncia de um erro.25 3. Um evento ou omisso no decurso da prestao de cuidados e que causa dano fsico ou psicolgico ao doente.26 4. Uma consequncia negativa da prestao dos cuidado de sade que resulta em dano no intencional ou doena que poderia ou no ter sido evitada.27 5. Um dano que foi causado no decurso da prestao de cuidados e que resulta em incapacidade mensurvel.28 6. Um dano causado no decurso da prestao de cuidados (e no pela doena subjacente) que prolonga o internamento, produz incapacidade no momento da alta, ou ambos;... Os eventos adversos so causados por complicaes com medicamentos, feridas infetadas, complicaes tcnicas, complicaes provocadas por negligncia [causados por] diagnsticos incorretos, teraputicas desajustadas, e eventos que ocorrem na sala de emergncia.3 7. Um evento desfavorvel, indesejvel, e habitualmente imprevisvel, como a morte de um doente, um colaborador, ou um visitante numa organizao de cuidados de sade. Os incidentes como quedas ou administrao incorreta de medicao tambm so considerados eventos adversos mesmo que no haja um efeito permanente no doente.8 8. Os eventos adversos so incidentes desfavorveis, adversidades teraputicas, danos iatrognicos ou outras ocorrncias adversas diretamente associadas com os cuidados ou servios prestados dentro da jurisdio de uma unidade de sade. Os eventos adversos podem resultar de atos de comisso ou omisso.29 9. Um evento indesejvel que ocorre no decurso da prestao de cuidados de sade e que produz uma alterao mensurvel no estado do doente.30 10. Um evento que resulta no dano no intencional do doente por um ato de comisso ou omisso e no pela doena subjacente ou estado do doente.31 11. Um dano que resulta da prestao de cuidados de sade e no devido ao estado subjacente do doente.1 ver tambm 15,19,22 12. Um incidente inesperado, indesejado e diretamente associado com os cuidados de sade prestados ao doente.5 13. Um incidente que resulta em dano para o doente.100
Qualquer incidente no qual o uso de dispositivos mdicos pode ter resultado em consequncias adversas para o doente.2
NT8
O documento remete para este termo mas omisso na sua concetualizao.
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Evento adverso com medicamentos (EAM) Ver tambm evento adverso 1. Um dano no doente resultante da medicao, quer seja devido a uma reao farmacolgica a uma dose normal, ou devido a uma reao adversa evitvel a um medicamento resultante de um erro.11 2. Qualquer incidente no qual o uso de uma medicao (qumica ou biolgica) em qualquer dose, um dispositivo mdico, ou um produto de nutrio especial (p. ex., suplemento diettico, leite para beb, alimentao artificial) pode ter resultado em consequncias adversas para o doente. 8 ver tambm 2 3. Um termo genrico para qualquer resposta indesejada ou no intencional a um medicamento, que ocorre em doses apropriadas ao estado do doente e que pode ser atribuda presena ou ausncia de um mecanismo imunitrio... Os EAMs so reaes teraputicas nocivas, no intencionais, e ocorrem em doses usadas para profilaxia, diagnstico, tratamento ou alterao de funes fisiolgicas; a definio de EAM exclui as falhas teraputicas, envenenamento ou sobredosagem intencionais.3 4. Uma leso associada a uma interveno medicamentosa. Estas podem incluir erros de prescrio, erros no ato de aviar as receitas e erros de administrao da medicao.12 5. Um dano que resulta de interveno clnica relacionada com um medicamento. 13 ver tambm 14 6. Leso que resulta do uso de medicamentos. Os EAMs que esto associados aos erros de medicao so considerados evitveis, enquanto os que no esto associados aos erros de medicao (p. ex., efeitos secundrios conhecidos) so considerados no-evitveis.15 7. Como definido pela Organizao Mundial de Sade, um evento adverso com medicamentos um evento que nocivo, no intencional, e ocorre em doses usadas para profilaxia, diagnstico, tratamento ou alterao de funes fisiolgicas. Tambm definido como uma leso que resulta de interveno mdica relacionada com medicamentos. Note-se que esta definio no inclui erros na prescrio, dispensa ou administrao de medicamentos, a menos que da resulte leso.6 8. Qualquer experincia adversa com medicamentos em qualquer dosagem e que resulta em qualquer uma das seguintes consequncias: morte, experincia adversa com ameaa de vida, internamento do doente ou prolongamento do mesmo, limitao persistente ou significativa, ou uma anomalia congnita/deficincia no nascimento. Os eventos mdicos importantes que podem no resultar em morte, ameaa vida ou necessitar de internamento, podem ser considerados uma experincia adversa grave com medicamentos quando, com base em juzo mdico apropriado, podem colocar em risco o doente ou indivduo e necessitar de interveno mdica ou cirrgica para prevenir um dos resultados descritos nesta definio.16 9. Administrao (de um medicamento) fora do intervalo de tempo agendado para a sua administrao, como determinado por cada unidade de cuidados de sade.17 10. Uma leso provocada por um medicamento ou falta de um medicamento prescrito.18 11. Evento adverso evitvel Ver tambm evento adverso Evento adverso evitvel com medicamentos Ver tambm evento adverso Um evento adverso relacionado com medicao.19
Evento adverso que no teria ocorrido se o doente tivesse recebido cuidados de sade de acordo com os padres normais de cuidado indicados para aquele momento.22 Qualquer evento adverso com medicamentos que no teria ocorrido se o doente tivesse recebido cuidados de sade de acordo com os padres normais de cuidado indicados para o momento em que o evento ocorreu.22
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Evento adverso grave Ver tambm evento adverso Evento adverso no prevenvel Ver tambm evento adverso Evento adverso no prevenvel com medicamentos Ver tambm evento adverso Evento adverso potencial Ver tambm erro iminente, quase-evento, evento potencial adverso com medicamentos, erro potencial, evento potencial Evento adverso potencial com medicamentos Evento grave Ver tambm evento adverso Uma ocorrncia inesperada que implica morte, dano fsico ou psicolgico srio, ou risco do mesmo ocorrer. Dano srio inclui, especificamente, a perda de um membro ou funo.32 Um evento adverso que resulta de uma complicao que no pode ser prevenida dado o estado atual do conhecimento.28 ver tambm 2, 22 Um evento adverso com medicamentos que no resulta de um erro mas reflete o risco inerente aos medicamentos e no pode ser prevenido dado o estado atual do conhecimento.22 1. Um erro grave ou adversidade que tem potencial para causar um evento adverso mas tal no acontece por acaso ou porque intercetado.19 2. Um incidente no qual um erro foi cometido mas nenhum dano ocorreu.13
Um erro de medicao grave, que tem potencial para causar um evento adverso com medicamentos, mas tal no acontece, por sorte ou porque foi intercetado e corrigido.22 1. Um evento que provoca ou prolonga um internamento, contribui para ou causa morte, ou est associado com cancro ou com uma anomalia congnita.92 2. Um evento que resulta em morte, ou perda de uma parte do corpo, ou incapacidade, ou perda de funo corporal que dura mais de sete dias, ou que est ainda presente no momento da alta de um doente internado ou, quando no se refere a um evento adverso, um evento cuja ocorrncia grave.27 Qualquer evento que ainda no ocorreu mas que percebido pelos prestadores de cuidados ou observadores capacitados como tendo probabilidade de ocorrncia, nas condies certas.48
Evento potencial Ver tambm erro iminente, quase-evento, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, potencial erro Evento potencialmente compensvel (EPC)
Evento prevenvel Evento sem dano
Um evento adverso para o doente durante a prestao de cuidados e que pode eventualmente conduzir a uma ao judicial de responsabilidade. O evento envolve uma incapacidade (temporria ou permanente) provocada pela gesto dos cuidados de sade (incluindo atos de comisso e omisso de prestadores de cuidados de sade). Um EPC no o mesmo que uma ocorrncia adversa com o doente ou negligncia.8 Um evento que poderia ter sido antecipado e acautelado, mas que ocorreu por causa de um erro ou falha do sistema.27 1. Quando um erro no resulta num evento adverso para o doente e a ausncia de dano devida ao acaso. Difere do quase-evento, na medida em que o dano no existe porque o erro foi "detetado".44 2. Ocorre um incidente que atinge o doente, mas no resulta em nenhum dano para este. O dano evitado por acaso ou devido a circunstncias atenuantes do dano.18
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Evento sentinela Ver tambm evento adverso 1. Uma ocorrncia inesperada que implica morte, dano grave fsico ou psicolgico, ou risco disso. Dano grave inclui, especificamente, perda de um membro ou funo. A expresso ou risco disso inclui qualquer variao de processo para a qual uma repetio acarretaria uma forte possibilidade de um resultado adverso grave. Tais eventos so chamados sentinela porque assinalam a necessidade de investigao imediata e resposta.11 ver tambm 2,18,22 2. Qualquer evento que resultou numa morte inesperada ou perda major permanente de uma funo, no relacionada com o curso natural da doena ou estado subjacente do doente.48 3. Uma ocorrncia inesperada ou variao que implica morte, dano grave fsico ou psicolgico ou risco disso.1 Qualquer experincia medicamentosa adversa que coloca o doente, na opinio do investigador, em risco imediato de morte devido reao tal como ocorreu, ou seja, no inclui uma reao que, se tivesse ocorrido de uma forma mais grave, pudesse ter causado a morte.16 Qualquer experincia adversa com medicamentos cuja especificidade ou gravidade no consistente com a atual bula do medicamento; ou, se uma bula do medicamento no necessria ou no est disponvel, a especificidade ou a gravidade no compatvel com a informao dos riscos descrita no plano de investigao geral ou noutro lugar na atual aplicao. Por exemplo, segundo esta definio, a necrose heptica seria inesperada (em virtude da maior gravidade) se a bula do medicamento s mencionasse o aumento das enzimas hepticas ou hepatite. Da mesma maneira, um tromboembolismo cerebral e vasculite cerebral seriam inesperados (em virtude da maior especificidade) se a bula do medicamento s enumerasse acidentes vasculares cerebrais. Inesperado, tal como utilizado nesta definio, refere-se a uma experincia adversa com medicamentos que no foi anteriormente observada (p. ex., includa na bula do medicamento) e no na perspetiva de tal experincia no ter sido antecipada nas propriedades farmacolgicas do produto farmacutico.16 O uso de um conjunto bsico de ferramentas para extrair padres dos dados de uma base de dados.31 Um fator que moldou o resultado da situao.38
Experincia medicamentosa adversa com ameaa de vida Ver tambm evento adverso Experincia medicamentosa adversa inesperada Ver tambm evento adverso
Explorao de dados (Data minning) Fator causal Ver tambm causalidade, causa, causa direta, causa imediata, causa prxima, causa subjacente Fator contribuinte Ver tambm fator causal, causalidade, causa direta, causa imediata, causa prxima, causa subjacente
1. Fator que antecede um evento, efeito, resultado ou consequncia, semelhante a uma causa. Um fator contribuinte pode representar uma falha ativa ou uma razo para a mesma ter ocorrido, como um fator situacional ou uma condio latente que desempenhou um papel na gnese do resultado.22 2. Razes adicionais, no necessariamente a razo mais bsica para que um evento tenha ocorrido.29 3. Razo(es), fator(es) situacional(ais) ou condio(es) latente(s) que desempenhou(ram) um papel na gnese de um resultado adverso.5 4. Uma circunstncia, ao ou influncia que se pensa ter desempenhado um papel na origem, no desenvolvimento de um incidente, ou de ter aumentado o risco de acontecer um incidente.100
Fatores atenuantes do dano Ver tambm recuperao
1. Alguns fatores, quer sejam aes ou inaes, como o acaso ou a sorte, que podem ter atenuado ou minimizado um resultado mais grave.22 2. Uma ao ou circunstncia que previne ou modera a progresso de um incidente que causar dano a um doente.100
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Fatores humanos O estudo das relaes mtuas entre seres humanos, os instrumentos, equipamentos e mtodos que eles usam, e os ambientes nos quais vivem e trabalham.66 ver tambm 2,
22
Fatores relacionados com o doente Falha do sistema(s)
Falhas relacionadas com as caractersticas ou estado do doente que esto para alm do controlo da equipa de prestao de cuidados e que influenciam o tratamento.10 1. As categorias comuns incluem falhas do projeto (desenho do processo, definio da tarefa e distribuio do equipamento) e falhas de organizao e ambiente (a presena de precursores psicolgicos como as condies do local de trabalho, horrios, etc.; construo de equipas inadequada e lacunas de formao).99 2. Um evento adverso causado por um erro ou outro tipo de sistemas ou falha de equipamento.19 3. Uma falta, avaria ou disfuno nos mtodos operacionais, processos ou infraestrutura de uma organizao.100 1. Consequncias tardias das decises tomadas nos escales superiores da organizao do sistema. Dizem respeito conceo e construo de instalaes e equipamentos, estrutura da organizao, ao planeamento e programao, formao e seleo, previso, oramento, alocao de recursos, e assim por diante. Os efeitos adversos para a segurana destas decises podem permanecer ocultos por longo tempo.75 2. As falhas latentes so resultado de decises tomadas pelos escales superiores da organizao. As suas consequncias danosas podem permanecer ocultas por longos perodos de tempo, s se tornando evidentes quando se combinam com fatores desencadeantes locais para romper as defesas do sistema.50 3. Um erro que precipitado como consequncia da gesto e dos processos organizacionais e representa o maior perigo para sistemas complexos. As falhas latentes no podem ser previstas, mas, se detetadas, podem ser corrigidas antes que contribuam para adversidades.8 4. Pequenas falhas de sistema, individualmente incuas, que ocorrendo em combinao especfica, podem levar a eventos catastrficos.2 1. Erros e infraes cometidas na linha da frente do sistema... Tais atos perigosos tero, provavelmente, um impacto direto na segurana do sistema, e por causa do imediatismo dos seus efeitos adversos, esses atos so denominados falhas ativas.7 2. Uma falha que precipitada pela ocorrncia de erros e infraes. So difceis de antecipar e tm um impacto adverso imediato na segurana, rompendo, ultrapassando ou inutilizando as defesas existentes.8 3. As falhas ativas so atos perigosos (erros e infraes) cometidos por aqueles que esto na primeira linha do sistema (cirurgies, anestesistas, enfermeiros, mdicos, etc.). Eles so as pessoas na interface homem-sistema cujas aes podem, e muitas vezes tm, consequncias adversas imediatas.9 4. Os atos perigosos cometidos pelas pessoas que esto em contacto direto com o doente ou sistema. As suas aes e decises podem resultar em erros que podem comprometer imediatamente a segurana.10 5. Um evento/ao/processo que empreendido ou que ocorre durante a prestao de cuidados diretos ao doente e no atinge os objetivos esperados.5 A cincia e atividades relacionadas com a deteo, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos dos produtos farmacuticos.22
Falha latente
Falhas ativas
Farmacovigilncia
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Fentipo (do sistema) 1. Problemas de segurana, falhas em reas de sade especficas, isto , as caractersticas superficiais do sistema em oposio aos mecanismos subjacentes: prevalncia e causa de erros de medicao pelos profissionais de sade em todos os cenrios; cirurgia ou procedimento numa parte do corpo incorreta; erros na execuo de atividades perigosas (cirurgia, anestesia, radioterapia, etc.); diagnstico incorreto, seleo de tratamento inadequado; e infeo nosocomial.85 2. O que acontece, o que as pessoas de facto fazem ou o que fazem mal, o que pode ser observado. Os fentipos so especficos para a situao local e contexto a aparncia superficial de um incidente.37 Algo que impede a continuao do comportamento at que o problema seja corrigido.2 Padres sobre como as pessoas, equipas e organizaes coordenam as atividades, informao e solues para enfrentar as complexidades de problemas que surgem. As caractersticas superficiais (fentipo) de um quase-evento ou evento adverso so especficas de um determinado cenrio e equipa. Os padres Gentipo reaparecem em muitas situaes especficas.58 1. A segurana gerida atravs de trs estratgias de controlo diferentes: Uma estratgia de feedback utilizada para situaes de baixo risco, que visa controlar a segurana empiricamente atravs de medies contnuas de acordo com um determinado nvel aceitvel de segurana e operacionalizada atravs de taxas de dano ou acidente... Os mtodos so orientados para eventos passados. Uma estratgia de feedforward utilizada para sistemas de alto risco em modificao rpida, que visa controlar a segurana atravs de projeto e operao apropriados, considerando os mecanismos que so a base dos riscos do sistema e os processos que produzem o acidente Os mtodos usados para suportar esta estratgia so orientados para o futuro. Uma estratgia combinada de feedback e feedforward utilizada para situaes de alto risco com modificao lenta, visando controlar a segurana atravs de um ajuste contnuo de mtodos de feedforward segundo a experincia adquirida na utilizao de mtodos de feedback.91
Funes de bloqueio Gentipo (do sistema)
Gesto da segurana Ver tambm modelo organizacional, modelo pessoal
2. Atividades selecionadas e implementadas pela organizao para avaliar e controlar o impacto do risco ambiental e melhorar a segurana ambiental geral.11
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Gesto do risco 1. Num contexto da atividade hospitalar , as atividades auto protetoras com o objetivo de prevenir ameaas reais ou potenciais de perdas financeiras devido a acidente, dano ou m prtica clnica.89 2. Um de vrios sistemas ou processos organizacionais que pretendem a melhoria da qualidade dos cuidados de sade, mas que se preocupa principalmente com a criao e manuteno de sistemas de cuidados seguros.88 3. As atividades clnicas, administrativas e de produo que as organizaes empreendem para identificar, avaliar e reduzir o risco de dano para o doente, funcionrios e visitantes e o risco de perda para a prpria organizao.11 ver tambm
2,22
4. O conjunto de atividades (planeamento, organizao, direo, avaliao e implementao) envolvidas na reduo dos riscos de dano aos doentes e funcionrios e na reduo dos danos propriedade ou perdas dentro das unidades de cuidados de sade.3 5. O processo de minimizao do seguro de riscos com um custo mnimo e de acordo com os objetivos da organizao. A gesto dos riscos inclui o controlo e o financiamento dos riscos. O controlo dos riscos implica (1) o desenvolvimento de sistemas para prevenir acidentes, danos e outras ocorrncias adversas e (2) a tentativa em resolver eventos e incidentes que ocorrem de tal maneira que o seu custo seja minimizado O financiamento dos riscos implica a aquisio de proteo financeira adequada contra a perda, quer atravs de uma companhia de seguros quer por alguma forma do autosseguro.6 6. Identificao, avaliao, anlise, compreenso e atuao em assuntos de risco, de modo a conseguir um equilbrio timo entre riscos, benefcios e custos.22 7. Atividades organizacionais projetadas para prevenir o dano ao doente ou moderar as perdas financeiras depois de um resultado adverso.5 8. O processo de identificao, avaliao, anlise e gesto de todos os riscos e incidentes de cada nvel da organizao e a reunio dos resultados a um nvel corporativo, que facilita e melhora a tomada de decises e o estabelecimento de prioridades para conseguir o equilbrio timo entre risco, benefcio e custo.14 Grau de dano Guia-padro Iatrognico A gravidade e a durao do dano e as implicaes do tratamento que resultam de um incidente.100 Uma srie de opes ou instrues que no recomendam um curso de ao especfico.1 ver tambm 2 1. Uma doena ou dano que resulta de um procedimento de diagnstico, tratamento ou outro elemento de cuidado de sade. Uma doena iatrognica muitas vezes confundida com uma doena nosocomial, que simplesmente significa uma doena que ocorre num hospital.6 2. Dano originado ou provocado por um clnico, inclusive dano ou sofrimento no intencional ou desnecessrio resultante de qualquer aspeto da gesto dos cuidados de sade, incluindo problemas que resultam de atos de comisso ou omisso.31 3. Qualquer estado indesejvel do doente que ocorre como consequncia do tratamento por profissionais de sade; Pertencente a uma doena ou dano que resulta de um procedimento, tratamento ou outro elemento dos cuidados de sade.22 O resultado ou efeito de um erro de cuidados de sade ou falha de sistemas, geralmente referido como dano para o doente. O dano pode ser psicolgico, fsico ou no clnico. Uma de quatro subclassificaes relacionadas dos elementos que compreendem os erros de cuidados de sade e falha de sistemas.48
Impacto
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Imprudncia O indivduo sabe que h um risco, est disposto a correr esse risco e pratica-o deliberadamente... O indivduo pratica um ato que cria um risco bvio e ao pratic-lo no pensou na possibilidade de tal risco ou sabendo da sua existncia decide correr esse risco.22 1. Uma perturbao substancial da capacidade de uma pessoa conduzir as suas atividades de vida normais.16 2. Uma disfuno fsica ou mental que limita substancialmente uma ou vrias das principais atividades de vida de um indivduo.27 3. Uma limitao na capacidade mental ou fsica de uma pessoa para trabalhar, aprender ou executar outras atividades socialmente necessrias, de tal modo que a pessoa pode ser considerada como tendo necessidade de certos auxlios, compensaes, isenes e/ou treino especial por causa dessas limitaes. As incapacidades incluem disfunes auditivas, da mobilidade, da fala e da viso; infeo com tuberculose, SIDA ou outro contgio; malignidade; antecedentes de lcool ou abuso de drogas; ou doena mental.3 4. Qualquer restrio ou limitao que resulta de uma disfuno na capacidade, na forma ou na variedade para a execuo de uma atividade considerada normal para um ser humano segundo a Classificao Internacional de Disfunes, Incapacidades e Deficincia (1980) publicada pela Organizao Mundial de Sade (OMS). O termo incapacidade reflete as consequncias da disfuno.8 5. Qualquer tipo de disfuno da estrutura ou funo corporal, limitao de atividade e/ou restrio da participao na sociedade associada com dano passado ou presente.100 Condio na qual um trabalhador incapaz de executar satisfatoriamente as funes requeridas para a concluso das suas tarefas devido a uma doena ocupacional ou a um acidente ocupacional.8 Uma doena ou leso que impede o indivduo de executar uma ou vrias funes da sua ocupao ou profisso.8 Um estado definitivo que resulta de doena ou dano que impede um indivduo de executar algumas ou todas as funes da sua ocupao ou profisso.8 Uma doena ou leso que impede um indivduo de executar funes da sua ocupao ou profisso habitual por um perodo de tempo provisrio.8 Uma doena ou dano que impede um indivduo de executar qualquer dever que pertence sua ocupao ou profisso ou de se ocupar de qualquer outro tipo de trabalho remunerado.8
Incapacidade
Incapacidade ocupacional
Incapacidade parcial Incapacidade permanente Incapacidade temporriaNT9 Incapacidade total
NT9
A referncia a seguros foi omitida por ser muito contextual e sem aplicabilidade na realidade portuguesa.
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Incidente Ver tambm evento adverso 1. Implica dano que limitado a partes de uma unidade, independentemente da falha perturbar ou no o sistema.67 2. Algo que aconteceu ao doente, provavelmente um resultado clnico com efeitos nocivos ou potencialmente nocivos.68 3. Um evento que representa um desvio negativo marcado do padro de cuidados que ocorre numa unidade de cuidados de sade... Os incidentes incluem a substituio significativa de medicamentos ou deixar um doente sem cuidados por um perodo de tempo prolongado.3 4. Um evento no hospital que no corresponde aos padres do hospital ou inesperado e indesejvel Um relatrio de incidente preenchido para cada incidente para auxiliar na gesto da qualidade e dos riscos.6 5. Um evento ou ocorrncia que habitualmente inesperada e indesejvel.8
6. Um evento ou circunstncia que pode ter levado, ou realmente levou, ao dano no intencional e/ou desnecessrio a um indivduo e/ou uma reclamao, perda ou leso.22 7. Qualquer desvio da assistncia mdica habitual que causa um dano ao doente ou representa um risco de dano. Inclui erros, eventos adversos evitveis e perigos.19 8. Eventos, processos, prticas ou resultados que so dignos de nota em virtude dos perigos que criam para o doente ou os danos que provocam.5 Incidentes que ocorrem numa unidade de cuidados de sade provocados por procedimentos clnicos que resultaram, ou podiam ter resultado, em dano inesperado para o doente.14 Um incidente que resulta em dano grave para o doente... Quando h uma necessidade evidente de investigao e resposta imediatas.5 Um evento que, em circunstncias ligeiramente diferentes, poderia ter sido um acidente.31 Um evento ou circunstncia que podia ter resultado, ou realmente resultou, em dano desnecessrio a um doente.100 - referido como a um incidente Os incidentes que apesar de terem ocorrido numa unidade de cuidados de sade, no decorrem de procedimentos clnicos, e que resultaram, ou podem ter resultado, em dano inesperado para o doente, por exemplo a queda de um doente.14 A ausncia de servios ou recursos mnimos para colmatar necessidades bsicas. Incria pode tambm incluir a colocao do indivduo em condies inseguras ou no supervisionadas.11 A transmisso de um microrganismo patognico a um hospedeiro, com subsequente invaso e multiplicao, com ou sem sintomas resultantes de doena.11 Uma infeo que no estava presente nem em incubao no momento da admisso do doente, e que normalmente se manifesta mais do que trs noites depois da admisso ao hospital.14
Incidente clnico Ver tambm evento adverso Incidente crtico Incidente de segurana Ver tambm evento adverso Incidente de segurana do doente Ver tambm evento adverso Incidente no clnico
Incria
Infeo Ver tambm infeo adquirida no hospital, infeo nosocomial Infeo adquirida no hospitalNT10 Ver tambm infeo, infeo nosocomial
NT10
Os conceitos de Infeo Associada aos Cuidados de Sade desta taxonomia no correspondem ao quadro concetual adotado pelo Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeo Associada aos Cuidados de Sade.
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Infeo nosocomialNT10 Ver tambm infeo, infeo adquirida no hospital Infrao 1. Uma infeo adquirida na organizao de cuidado de sade, aquando da prestao de cuidado ou servios.8,11 2. No contexto ou com origem na unidade de cuidados de sade.22
Um desvio deliberado num procedimento operacional, padro ou regras.100
Inqurito ao doente Intercmbio de dadospadro Interoperabilidade
O processo de avaliao da experincia total de um doente dentro duma organizao de cuidados de sade.11 Uma taxonomia que ajusta ou organiza termos semelhantes ou relacionados para recuperao fcil.31 A capacidade para trocar dados entre sistemas de informao de tal forma que, no mnimo, a mensagem do sistema emissor pode ser colocada em local apropriado no sistema recetor.31 1. Uma ao ou aes destinadas a interromper o curso dos acontecimentos que esto em andamento.6 2. No sentido mais amplo, o ato ou facto de interferir de forma a modificar favoravelmente uma condio.8
Interveno
Interveniente (Stakeholders)
Isolamento
Deslize Ver tambm comportamento baseado na aptido
Um indivduo que tem interesse nas atividades de uma organizao e capacidade de as influenciar. Um interveniente hospitalar, por exemplo, inclui os seus doentes, funcionrios, profissionais de sade, governo, seguradoras, indstria e a comunidade.6 Um meio (na industria) para separar um processo com elevada probabilidade de falha de outros processos, para minimizar o impacto sobre os produtos em produo.54 1. Um erro no intencional na execuo de uma ao corretamente indicada.55 2. Uma falha inconsciente numa atividade automtica. Os deslizes so erros de ao. Um deslize ocorre quando h uma interrupo na rotina por distrao.80 3. Um tipo de erro que resulta do comportamento automtico, quando aes subconscientes que se destinam a satisfazer determinados objetivos so adulteradas durante o seu desenvolvimento.95 4. Falha na execuo de competncias muito diferenciadas.96 ver tambm 10
Lapso
5. Erro que resulta de uma falha na execuo de uma sequncia de aes Potencialmente observvel como aes no conforme com o planeado Os deslizes relacionam-se com aes observveis e esto geralmente associados com falhas de ateno ou de perceo.22 1. Os eventos internos que geralmente envolvem falhas de memria.7 2. Erros que resultam de alguma falha na execuo e/ou estgio de armazenamento de uma sequncia de aes, em grande parte envolvendo falhas de memria, que no se manifestam necessariamente em comportamentos reais e podem ser apenas aparentes para a pessoa que os tem.22
Leso
1. O dano causado por uma fora externa, em contraste com uma "doena", que simplesmente indica que o corpo no est num estado saudvel.8 2. Dano causado aos tecidos por um agente ou circunstncia.100 Uma ocorrncia adversa com um doente que podia ou no ter sido evitada.8
Leso clnica Ver tambm evento adverso
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Linhas orientadoras baseadas em evidncias 1. Abordagens de consenso para tratar problemas recorrentes de gesto em sade no sentido da reduo da variabilidade de prticas e melhoria dos resultados de sade. O desenvolvimento de linhas orientadoras salienta a utilizao de evidncia clara da literatura existente em vez de, apenas, na opinio de peritos como base para instrumentos de orientao.22,31 2. Linhas orientadoras que foram desenvolvidas cientificamente e de forma consensual com base na literatura atual.11 M prtica Ver tambm m prtica mdica 1. Falta de cuidado ou destreza por parte dum profissional que cause perda ou dano e resulte em responsabilidade legal. Esta definio mais restrita significa o mesmo que "negligncia profissional". Alguns usam o termo m prtica mais amplamente para descrever todos os atos cometidos por um profissional de sade no mbito da prestao de cuidados de sade, incluindo o incumprimento de contrato, dos quais pode resultar responsabilidade legal.6 2. M conduta profissional ou falta de destreza na execuo de um ato profissional, um termo que pode ser aplicado aos mdicos, advogados e tcnicos oficiais de contas.3 3. Conduta imprpria ou antitica ou falta de destreza no razovel por um titular de uma posio profissional ou oficial, muitas vezes aplicado a mdicos, dentistas, advogados e funcionrios pblicos para denotar desempenho negligente ou inbil dos seus deveres, quando as competncias profissionais so obrigatrias. A m prtica pode levar a ao judicial com vista a ressarcir danos.8 1. Conduta negligente ou falta de destreza no razovel no cumprimento de uma atividade mdica por parte do mdico ou de uma instituio (por exemplo, uma unidade de sade) na qual o ato ou tarefa ocorre; a maioria dos casos de negligncia mdica regem-se pela lei civil, ou seja, uma ao legal apresentada por uma pessoa contra outra, ao invs de direito penal, isto , uma ao judicial apresentada pelo Estado contra uma pessoa em falta; a m prtica mdica baseiase na teoria da negligncia, que a conduta que fica abaixo do "padro de cuidado" reconhecido pela lei para proteger os outros contra o risco de dano, ou seja, desvio dos padres de cuidado aceites resultando em danos a outros; quatro elementos devem ser alegados e provados em tribunal para que a parte reclamante (autor) possa sustentar (ganhar) um processo por negligncia: dever, violao do dever, danos e causalidade.3 2. A determinao judicial de que houve uma falha negligente (ou, raramente inteno) em corresponder ao padro atual de cuidado resultando em perdas ou danos a um doente e responsabilidade legal do prestador responsvel pelo ato negligente. Como o julgamento da m prtica scio-legal e feito caso a caso, em vez de uma forma sistemtica, as normas e processos para a determinao da m prtica podem variar consoante a rea.8 Quando foi institudo o procedimento adequado mas a ocorrncia de uma complicao evitvel impede que o doente beneficie plenamente desse procedimento.81 O processo de interligao de termos provenientes de diferentes terminologias, de modo a permitir a realizao de comparaes e anlises.31 Falha em atingir um resultado desejado nos cuidados de sade.1 1. Aqueles que, quando utilizados incorretamente, apresentam uma maior probabilidade de causar leso (incluindo citostticos, eletrlitos concentrados, heparina, digoxina IV e agonistas adrenrgicos).61 2. Certas classes de medicamentos que foram repetidamente identificados como ameaas, especialmente graves, segurana do doente. Estes medicamentos incluem solues concentradas de eletrlitos como o cloreto de potssio, insulina intravenosa, citostticos, analgsicos opiceos intravenosos e anticoagulantes como a heparina e varfarina.62 Medicamentos com nomes semelhantes que podem ser facilmente confundidos uns com os outros, sobretudo quando esto envolvidas prescries verbais.97
M prtica mdica Ver tambm m prtica
M utilizao
Mapeamento Mau resultado Medicamentos de alerta mximo
Medicamentos homfonos (sound-alike)
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Melhoria de desempenho O estudo e adaptao contnua das funes e processos duma organizao de cuidados de sade para aumentar a probabilidade de atingir os resultados desejados e de melhor ir ao encontro das necessidades dos indivduos e outros utilizadores dos seus servios.11 O resultado da cultura, processos e estruturas que so dirigidas preveno das falhas do sistema e melhoria da segurana e qualidade.100 Uma mensagem gerada por computador que originada quando um registo atinge critrios pr-especificados.31 Unidade organizacional construda em volta da definio de competncias nucleares repetveis. Os elementos de um microssistema incluem (1) uma equipa nuclear de profissionais de sade, (2) uma populao definida, (3) processos de trabalho cuidadosamente planeados e (4) um ambiente capaz de ligar a informao em todos os aspetos do trabalho e resultados dos doentes ou da populao para apoiar a avaliao contnua do desempenho.1 Um modelo dos principais conceitos de um domnio e as suas relaes.31 A abordagem tradicional segurana ocupacional ( gesto da segurana) focando principalmente os erros, os atos perigosos e os danos pessoais. A ideia subjacente que os indivduos so livres para escolher entre comportamentos seguros ou inseguros. Os erros so atribudos principalmente a fatores psicolgicos como desateno, desmotivao ou falta de aptido. Os indivduos so, por isso, o objeto de intervenes da gesto da segurana.63 1. Um procedimento para a identificao, medio e avaliao de um material, produto ou sistema.1 2. Um procedimento definitivo de identificao, medio e avaliao de uma ou vrias qualidades, caractersticas ou propriedades de um material, produto, sistema ou servio que produz um resultado de teste.31 Um modelo que est ligado gesto de crises e que pode ser considerado como uma extenso do modelo de engenharia. A ideia subjacente que a segurana pode ser alcanada atravs da ausncia de fatores latentes que aumentariam a probabilidade de erros humanos. A segurana medida atravs de mtodos proactivos e significa controlo contnuo e ajuste dos processos bsicos do sistema, semelhante noo de gesto da qualidade total.63 A maneira pela qual um processo falhou ou pode falhar ou a maneira pela qual uma falha detetada. O termo tambm se pode referir a tipos especficos de falha (por exemplo, fraturas, queimaduras, desvios de valores esperados) ou a graus de falha (por exemplo, catastrfico, parcial, mnimo).53 1. Qualquer parmetro que regular e constantemente utilizado para avaliar a qualidade dos cuidados de sade.3 2. algo.8 Morte evitvel Na linha da frente Vigiar sistematicamente, com a inteno de reunir informao e zelar por
Melhoria do sistema Mensagem de alerta Microssistema
Modelo concetual Modelo de pessoal Ver tambm modelo organizacional, gesto da segurana Modelo de teste padro
Modelo organizacional Ver tambm modelo pessoal, gesto da segurana Modo de falha
Monitorizar
3. Observar ou registar sinais fisiolgicos ou psicolgicos relevantes.82 Uma morte considerada evitvel quando o doente recebeu cuidados insuficientes e isto provavelmente resultou na sua morte.1 1. Os profissionais de sade na linha da frente interagem de facto com processos de risco no desempenho das suas funes.7 ver tambm 2 2. A interface imediata humano - sistema ou mdico - doente.50
3. Onde os prestadores de cuidados interagem diretamente com os processos de risco no desempenho das suas funes como enfermeiros, mdicos, tcnicos, farmacuticos e outros.37
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Negligncia 1. Falha no exerccio de um procedimento por falta de percia, cuidado e aprendizagem esperada de um prestador de cuidados de sade razoavelmente prudente.74 2. O cuidado prestado no alcanou o padro de cuidado razovel esperado de um mdico com a qualificao mdia para cuidar do doente em questo (SPSQS 2005), ou ficou abaixo do padro esperado dos mdicos naquela comunidade.23 3. Falha em prestar o cuidado de sade como uma pessoa razoavelmente prudente e cuidadosa faria em circunstncias semelhantes.8 4. Falha (normalmente da parte de um mdico ou outro profissional de sade) em exercer cuidado regular, razovel, habitual, ou esperado, prudncia, ou destreza (que seria normal ou habitualmente exercido por outros mdicos que tratam doentes semelhantes) na execuo de um dever legalmente reconhecido, resultando em dano, leso ou perda previsveis a outrem; a negligncia pode ser um ato de omisso (i. e., involuntrio) ou comisso (i. e., intencional), caracterizado por desateno, descuido, inadvertncia, distrao ou desleixo; nos cuidados de sade, a negligncia implica um desvio abaixo do padro da prtica mdica que seria cumprida por um profissional treinado de maneira similar em circunstncias semelhantes.3 A lei britnica de negligncia mdica opera em dois princpios: que o doente deve consentir com o tratamento e que o tratamento deve ser realizado com competncia apropriada pelos mdicos envolvidos. No entanto, considera os mdicos e outros profissionais de sade responsveis apenas pelo subconjunto de leses iatrognicas que ocorrem quando h violao do dever de cuidado razovel e resulta em leso para o doente Em princpio, os resultados adversos correspondentes ao risco "normal" devem ser suportados pelo doente.78 A falha de um profissional, por exemplo um mdico, em exercer o grau de cuidados considerados razoveis para as circunstncias e da resultar dano no intencional a outrem. A negligncia profissional no sinnima de responsabilidade profissional.8 Um conjunto de termos especficos que facilitam a comunicao exata eliminando ambiguidades.31 Um evento que corresponde a um ou vrios critrios, como os seguintes: (1) um doente sofre dano, seja o hospital responsvel ou no; (2) a admisso foi o resultado de um evento adverso nos cuidados a um doente em ambulatrio; (3) o doente foi readmitido por causa de complicaes ou cuidados incompletos na admisso anterior; (4) houve deficincias na documentao, como procedimentos de consentimento informado ou no registo mdico; (5) foi realizada uma cirurgia no planeada; (6) foram utilizados procedimentos que no correspondem aos critrios de conformidade do hospital; (7) ocorreu um problema com a utilizao de sangue ou hemoderivados; (8) ocorreu uma infeo nosocomial (adquirida no hospital); (9) o uso de medicamentos foi inadequado; (10) ocorreu paragem cardiorrespiratria ou morte; (11) houve um incidente (como uma queda); (12) resultados laboratoriais ou de Radiografias anormais no foram acompanhados; (13) a estadia foi excecionalmente curta ou longa para o estado do doente; (14) houve problemas na obteno de servios; ou (15) houve insatisfao do doente ou da famlia. Estes critrios so parafraseados do sistema de Anlise de Gesto Mdica para reviso dos cuidados, que depende muito da filtragem e comunicao de OADs.6 Um evento, situao ou processo que contribui, ou tem potencial para contribuir, para um dano num visitante ou doente ou em degradar a capacidade (dos profissionais de sade) para prestar o melhor cuidado ao doente. As ocorrncias comunicveis podem ser divididas, com base na gravidade, nos seguintes tipos: eventos sentinela, danos para o doente ou visitante (eventos adversos), quase-evento e problemas de segurana.2 Entidade que presta, coordena e/ou assegura servios de sade e mdicos para as populaes.1
Negligncia mdica
Negligncia profissional
Nomenclatura Ocorrncia adversa com o doente (OAD) Ver tambm evento adverso
Ocorrncia comunicvel
Organizao de cuidados de sade
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Organizaes de elevada fiabilidade (OEF) Organizao altamente complexa e de tecnologia intensiva.7 Os processos internos e as relaes externas so caracterizados por: um forte sentido de misso e objetivos operacionais; elevada competncia tcnica e desempenho operacional; flexibilidade estrutural e redundncia; proximidade a modelos de autoridade hierrquicos tambm colegiais com tomada flexvel de decises; procura contnua de melhoria por feedback de experincias; estruturas de recompensa pela deteo e comunicao do erro; uma cultura organizacional de confiana.63 Os elementos da terminologia so conceitos codificados, com representaes de texto mltiplas, possivelmente sinnimas, e com relaes hierrquicas ou de referncia a outros conceitos codificados. No existem conceitos redundantes, ambguos ou vagos.31 1. Um nvel mnimo de desempenho ou resultado aceitvel, ou nveis excelentes de desempenho, ou a variedade de desempenhos, ou resultados aceitveis.1 ver tambm 2 2. Uma afirmao que define as expectativas de desempenho, estruturas ou processos que devem estar implementados para que uma organizao possa fornecer cuidados, tratamento e servios seguros e de alta qualidade.11 3. Uma medida da qualidade ou quantidade estabelecida por uma autoridade, por uma profisso ou pelo costume, que serve de critrio de avaliao.6 4. Um conjunto de caractersticas ou quantidades que descrevem as particularidades de um produto, processo, servio, interface ou material.31 1. Um nvel de competncia na execuo de tarefas mdicas que aceite como razovel e revelador de um prestador de cuidados de sade hbil e diligente, que obriga o mdico a limitar a sua prtica apenas s reas da sua competncia. Tais padres podem ser delineados por regulamentos do pessoal mdico de um hospital ou por padres publicados por um colgio da especialidade.3 2. Os princpios e prticas de cuidados de sade que foram aceites pelos profissionais de sade como passveis de serem aplicados nos doentes em circunstncias comuns. Os padres de cuidados so desenvolvidos a partir do consenso e experincia de peritos com base em pesquisa especfica (quando disponvel). Em circunstncias comuns refere-se ao facto de um determinado doente poder ter condies individuais que so condicionantes; na ausncia de tais consideraes, as ordens profissionais do pessoal mdico ou de enfermagem esperar que os princpios e prticas geralmente aceites sejam executados.6 3. O grau de cuidado de um mdico que possui habilidade e prtica mdicas e na mesma localidade ou semelhante deve ser exercido e aferido nas mesmas circunstncias ou semelhantesNT11. Contudo, em casos que implicam es pecializao, certos tribunaisNT12 ignoraram consideraes geogrficas, considerando que na prtica de uma especializao mdica ou cirrgica certificada por ordem profissional, o padro deve ser aferido pelo de um especialista razovel que pratica m 4. Os princpios e prticas que foram aceites por uma ordem profissional relacionados com a prestao de cuidados de sade como expectveis de serem aplicados a um doente em circunstncias normais.5 Um mtodo, procedimento ou medio que amplamente aceite como sendo o melhor disponvel. Fornece um ponto de referncia contra o qual o desempenho de outros mtodos, procedimentos ou medies podem ser medidos.8
Orientao concetual
Padro
Padro de cuidados de sade
Padro de excelncia (Gold standard)
NT11
No aplicvel no quadro jurdico portugus. As consideraes geogrficas no se aplicam. No aplicvel no quadro jurdico portugus. As consideraes geogrficas no se aplicam.
NT12
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Percalo mdico Ver tambm evento adverso Perda Um lapso grave, real ou potencial no padro de cuidado prestado a um doente ou doentes, ou dano provocado a um doente ou doentes, atravs do desempenho de um servio de sade e/ou dos profissionais de sade que nele trabalham.77 (1) Uma diminuio da quantidade, qualidade ou valor da propriedade resultante da ocorrncia de algum evento indesejado. (2) Nos seguros, a base para uma reclamao ao abrigo de uma aplice de seguro.8 1. Uma situao ou acontecimento que favorece ou aumenta a probabilidade de surgir um evento adverso resultante de um perigo ou ameaa, ou que aumenta a extenso de um evento adverso.8 2. A fonte potencial para o dano (p. ex., um risco pode ser um erro no prprio sistema ou a m utilizao do sistema).59 3. Qualquer ameaa segurana, p. ex. prticas inseguras, conduta, equipamento, rtulos, nomes.19 4. Um conjunto de circunstncias ou uma situao que pode prejudicar os interesses do indivduo, como a sua sade ou bem-estar.5 5. Algo que pode causar dano.48
Perigo Ver tambm situao perigosa
Permanncia do conceito
Pontos de risco
Prtica padro Predisposio (efeito de)
6. Uma circunstncia, agente ou ao que pode conduzir a, ou aumentar o risco.100 Numa terminologia, o significado de cada conceito codificado permanece para sempre inalterado. Se o significado de um conceito tiver de ser modificado ou refinado, um novo conceito codificado introduzido. Nenhum cdigo retirado eliminado ou reutilizado.31 Os pontos especficos de um processo que so suscetveis a erros ou a falhas do sistema. Geralmente resultam de uma falha no projeto inicial de um processo, um alto grau de dependncia na comunicao, processos no padronizados e falha ou ausncia de suporte.16 Um procedimento para executar uma ou vrias operaes especficas.1,2 1. Descobrir que um resultado ocorreu aumenta a sua probabilidade percebidaNT13.64 2. A tendncia para simplificar demais e atribuir causas simples (erro humano) a eventos durante as investigaes ps-evento (isto , saber o resultado de um evento distorce a nossa perceo dos fatores contribuintes).2 A suposio que o fator causal dos acidentes indiretos semelhante quele dos quase-eventos diretos.31 1. A medida em que os indivduos tm que responder perante uma autoridade superior; os mdicos so responsveis perante a lei, o juramento de Hipcrates e os seus doentes. Mais recentemente, a responsabilidade do mdico perante o doente foi alargada para incluir a responsabilidade perante o pblico em geral, companhias de seguros e agncias governamentais a todos os nveis.3 2. A obrigao de fornecer, a todos os envolvidos, as evidncias necessrias (1) estabelecer confiana que a tarefa ou dever para o qual cada um responsvel est a ser ou foi executada e (2) descrever o modo como aquela tarefa est a ser ou foi executada. Quando a prestao de contas foi cumprida, a autoridade que delegou a responsabilidade pode ser satisfeita por evidncia (e no simplesmente afirmao) que os deveres ou as tarefas que foram delegadas esto a ser ou foram devidamente realizadas. A prestao de contas deve ser definida em conjunto com a responsabilidade. Um indivduo ou a organizao tm a responsabilidade (isto , obrigao) porque algum indivduo ou organismo com autoridade a concedeu ou delegou. A falha em cumprir a prestao de contas est associada imputabilidade.
Pressuposto causal contnuo Prestao de contas (Accountability) Ver tambm prestao pblica de contas
Efeito que resulta da repetio de um resultado. Na ocorrncia sistemtica de um mesmo resultado tende-se a pressupor que o resultado seguinte ser o mesmo das ocorrncias anteriores.
NT13
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Prestao pblica de contas Ver tambm prestao de contas Preveno A obrigao ou dever de indivduos e/ou instituies especficas de disponibilizar informao sobre as suas aes ou desempenho ao pblico ou uma organizao pblica ou agncia (ou um seu designado) que tem a seu cargo a fiscalizao e responsvel perante o pblico em geral.27 Modificao do sistema para reduzir a probabilidade da ocorrncia de eventos adversos e voltar a um nvel de risco aceitvel; qualquer tomada de medidas para reduzir a frequncia e gravidade do risco.22 Aceite pela comunidade como evitvel num determinado conjunto de circunstncias.100 1. Pressupe que os mtodos para evitar um determinado dano so conhecidos e que um evento adverso resulta do fracasso em aplicar esse conhecimento.84 ver tambm 22 2. Um erro na prestao de cuidados devido falha no seguimento das prticas institudas a nvel individual ou de sistema.87 ver tambm 5 Uma designao ampla aplicada a reaes adversas a medicamentos, erros de prescrio e erros de medicao.47 Protocolos, procedimentos, produtos ou equipamentos que so propensos a problemas ou processos que geram riscos e podem degradar a capacidade (dos profissionais de sade) em fornecer o melhor cuidado ao doente.2 Um procedimento que envolve perfurao, inciso na pele ou a insero de um instrumento ou material estranho no corpo.36 Atos cirrgicos ou outros que coloquem o doente em risco de morte ou incapacidade.36 1. Uma srie de aes relacionadas para atingir um determinado resultado.22 2. Uma sequncia de aes ou passos, incluindo o que feito e como feito.5 Um repositrio de informao da sade de um indivduo e respetivos instrumentos eletrnicos de gesto de informao clnica, que fornecem alertas e lembretes, ligaes a fontes de conhecimento de sade externas e instrumentos para anlise de dados.31 Um processo que se no for planeado e/ou implementado corretamente, tem um potencial significativo para comprometer a segurana do doente.36 O grau com que os servios de sade disponveis para os indivduos e populaes aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual.100 1. Grau em que os servios de sade disponveis para os indivduos e populaes aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual.1 ver tambm 2 2. O grau em que os servios de sade disponveis para os indivduos e populaes aumentam a probabilidade de resultados de sade desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual.11 3. O grau de conformidade com princpios e prticas aceites (padres), o grau de adequao s necessidades do doente e o grau de obteno de efeitos exequveis (resultados) de acordo com a alocao ou uso de recursos apropriados. A expresso qualidade dos cuidados encerra o conceito que a qualidade no equivalente a "mais", a tecnologia mais avanada ou custo mais elevado. O grau de conformidade com padres centra-se no desempenho do prestador, enquanto o grau de adequao s necessidades do paciente indica que o paciente pode apresentar condies que ultrapassam a estrita conformidade com procedimentos prescritos.6
Prevenvel Prevenvel
Problemas com medicamentos Ver tambm evento adverso Problemas de segurana
Procedimento invasivo Procedimentos de alto risco Processo
Processo clnico eletrnico
Processo de alto risco Qualidade
Qualidade dos cuidados
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Quase-evento (Near miss) Ver tambm erro iminente, evento adverso potencial com medicamentos, evento adverso potencial, erro potencial, evento potencial 1. Um evento que quase aconteceu ou um evento que realmente aconteceu mas ningum teve conhecimento. Se a pessoa envolvida no quase-evento no o assumir, pode nunca se saber que ocorreu.38 2. Um desvio das melhores prticas de prestao de cuidados de sade que teria conduzido a dano no desejado para o doente ou misso da organizao, mas que foi prevenido por aes planeadas ou no planeadas.1 3. Um evento ou situao que poderia ter resultado num acidente, dano ou doena, mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.2 ver tambm 29 4. Qualquer variao num processo que no afetou o seu resultado, mas para o qual uma repetio encerra uma forte possibilidade de ocorrncia dum resultado adverso grave.11 5. Uma situao na qual um erro em medicina poderia ter resultado em acidente, dano ou doena, mas tal no aconteceu, por acaso ou por interveno atempada.30 6. Um erro de comisso ou omisso que poderia ter prejudicado o doente, mas tal no ocorreu em consequncia do acaso, preveno ou atenuao.31 7. Um evento que poderia ter tido consequncias no desejadas, mas tal no aconteceu porque, por acaso ou por interveno atempada, o evento no atingiu o doente.18 8. Os eventos inesperados ou no planeados que, na prestao de cuidados, poderiam ter conduzido a dano, perda ou leso (mas no conduziram).14 Queixa 9. Um incidente que no causou dano.100 1. Termo genrico para um sintoma do qual o indivduo consciente ou que causa desconforto.3 2. Uma expresso de descontentamento da parte de um doente ou prestador de cuidados , que representa uma determinada perceo dos eventos. Uma queixa pode ou no revelar que um engano ou erro ocorreu.43 Um sistema de suporte deciso que utiliza uma base de dados de casos semelhantes.31 Dano inesperado que resulta de uma ao justificada onde o processo correto foi seguido para o contexto no qual o evento ocorreu.100
Raciocnio baseado em casos Reao Adversa
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Reao adversa a medicamentos (RAM) Ver tambm evento adverso 1. Efeitos no intencionais, indesejveis ou inesperados de medicaes prescritas, ou de erros de medicao que obrigam descontinuao da medicao ou modificao da dose; necessitam de hospitalizao inicial ou prolongada; resultam em incapacidade; necessitam de tratamento com medicao prescrita; resultam em deteriorao cognitiva ou invalidez; constituem perigo de vida; resultam em morte; ou resultam em anomalias congnitas.11 2. Uma resposta indesejvel associada utilizao de um medicamento que compromete a eficcia teraputica, eleva a toxicidade ou ambos.8 3. Um efeito indesejvel causado por um medicamento, normalmente excluindo envenenamento intencional ou acidental e abuso de drogas.20 4. Qualquer resposta inesperada, no intencional, indesejada ou excessiva a um medicamento que obriga descontinuao do medicamento (teraputico ou diagnstico); obriga modificao da terapia medicamentosa; obriga modificao da dose (exceto ligeiros ajustes de dosagem); exige admisso hospitalar; prolonga a estadia numa unidade de cuidados de sade; exige suporte de vida; complica significativamente o diagnstico; afeta negativamente o prognstico; ou resulta em dano temporrio ou permanente, incapacidade ou morte.21 5. Um efeito secundrio indesejado ou toxicidade provocada pela administrao de um medicamento.6 6. Uma resposta a um produto medicinal que nocivo e no intencional e que ocorre em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico ou terapia da doena ou para restabelecimento, correo ou modificao da funo fisiolgica.22 Um conjunto informal de fatores humanos que levam a que uma situao de risco seja descoberta, compreendida e corrigida a tempo, deste modo limitando a sequncia a um quase-evento evitando que este se desenvolva num possvel evento adverso.22 O modo como as coisas (como classes ou conceitos) se associam umas com as outras com base no seu significado.100 O grau com que um sistema continuamente previne, deteta, atenua ou melhora perigos ou incidentes.100 1. Um termo amplo que se refere a qualquer obrigao, sujeio e encargo perante a lei por um determinado ato.3 2. Responsabilidade profissional (Profissional, responsabilidade) NT14 Um termo jurdico amplo que abrange todo o dever.8
Recuperao Ver tambm fatores atenuantes do dano Relao semntica Resilincia Responsabilidade jurdica
1. Obrigao legal que o resultado da ao (ou omisso) de algo que se faz (ou deveria ser feito) enquanto profissional.6 2. A obrigao legal de um profissional ou de uma unidade de cuidados de sade que resulta de uma infrao (por ao ou omisso). Um mdico, por exemplo, que no consegue fazer um diagnstico, ato este que resulta em dano para o doente, responsabilizado profissionalmente por este dano. A responsabilidade profissional no o mesmo que a negligncia profissional.8 Ter de responder por algo.100 1. O produto da execuo (ou no execuo) de uma funo(es) ou processo(s).8 2. Um produto, consequncia ou efeito prtico.5
Responsvel Resultado Ver tambm resultado de sade do doente, resultado para o doente Resultado adverso Ver tambm evento adverso
Um resultado adverso inclui a hospitalizao prolongada, a incapacidade ou a morte no momento da alta.2
NT14
Optmos por juntar os conceitos de Responsabilidade profissional e Profissional, responsabilidade por entendermos serem sobreponveis.
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Resultado de sade do doente Ver tambm resultado O resultado, para o doente, da execuo (ou no execuo) de um ou vrios processos, servios ou atividades prestadas por profissionais de sade. Um resultado de sade do doente representa o efeito cumulativo de um ou vrios processos num determinado perodo de tempo, por exemplo, sobrevivncia e consequente alta depois de um ferimento de bala no peito ou um enfarte agudo do miocrdio.8 Morte, perigo de vida, hospitalizao inicial ou prolongada, incapacidade, anomalia congnita, ou quando foi necessria uma interveno para prevenir leso ou dano permanente.93 A retaguarda do sistema a fonte dos recursos e constrangimentos que formam o ambiente no qual os profissionais de sade trabalham. A retaguarda tambm a fonte das exigncias de produo, que os profissionais de sade da linha da frente devem atingir.35 1. A probabilidade, alta ou baixa, de algum ou algo ser prejudicado por um perigo, multiplicado pela gravidade do potencial de dano.26 2. A probabilidade de doena, dano ou morte entre vrios grupos de indivduos e devido a diferentes causas. Diz-se que os indivduos esto "em risco" se estiverem em grupos nos quais um dado fator causal est presente. Esta definio utilizada em sade pblica.6 3. A combinao da probabilidade de ocorrncia de dano com a gravidade desse dano.59 4. A exposio a eventos que podem ameaar ou lesar a organizao ou os seus interesses.88 5. (1) A possibilidade de ocorrncia de doena, dano ou morte entre vrios grupos de indivduos e devido a diferentes causas. (2) Qualquer possibilidade mensurvel ou previsvel de perda, dano, desvantagem, perigo, ameaa ou destruio. O risco numa organizao de cuidados de sade pode surgir, por exemplo, por responsabilidade geral ou profissional ou dano fsico propriedade.8 6. A possibilidade de acontecer algo que ter um impacto nos indivduos e/ou organizaes. medido em termos de probabilidade e consequncia.14 7. A probabilidade de perigo, perda ou dano dentro do sistema de sade.5
Resultado grave
Retaguarda
Risco Ver tambm risco tolervel
8. A possibilidade/probabilidade de ocorrncia ou repetio de um evento multiplicado pela gravidade desse evento.48 Risco operatrio 9. A probabilidade de ocorrncia de um incidente.100 A probabilidade de um resultado adverso e morte associada cirurgia e anestesia. As decises em prosseguir com a cirurgia so baseadas em correlaes de benefcio e risco definidas, que s podem ser exatas quando so aplicadas a grupos de doentes comparveis e que so submetidos a procedimentos semelhantes. Os riscos podem ser classificados como estando relacionados com o doente, com o procedimento, com o prestador de cuidados e com o agente anestsico. O estado geral do doente pode ser avaliado e medido atravs da Escala de Estado Fsico da American Society of Anesthesiologists (ASA - PSS), que se descobriu estar em correlao com o resultado cirrgico, embora no tivesse sido desenvolvida originalmente como um instrumento de prognstico do risco.8 Um risco que aceite num dado contexto com base nos valores atuais da sociedade.59 1. A sade um estado completo de bem-estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade.60 2. Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade.100
Risco tolervel Ver tambm risco Sade
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Segurana Ver tambm segurana do doente 1. O grau de reduo do risco de uma interveno e do risco no ambiente de prestao de cuidados para o doente e outras pessoas, inclusive tcnicos de sade.11 2. A condio de estar a salvo de sofrer ou causar dano, leso ou perda; qualquer atividade ou elemento do ambiente para a qual os riscos da sua utilizao e eliminao so considerados aceitveis, encarada como segura.3 3. 4. 5. Segurana do doente Ver tambm segurana A inexistncia de riscos inaceitveis.59 A inexistncia de danos acidentais.1 ver tambm 19 Um estado em que o risco foi reduzido a um nvel aceitvel.14
6. Inexistncia de perigos.100 1. Evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos ou danos que tm origem nos processos de cuidados de sade. Estes eventos incluem "erros", "desvios" e "acidentes". A segurana emerge da interao dos componentes do sistema, no reside num indivduo, dispositivo ou departamento. A melhoria da segurana depende da aprendizagem de como a segurana emerge das interaes dos vrios componentes. A segurana do doente um subconjunto da qualidade dos cuidados de sade.85 2. Inexistncia de danos acidentais; garantir a segurana do doente implica o estabelecimento de sistemas operacionais e processos que minimizam a probabilidade de erros e maximizam a probabilidade da interceo destes quando ocorram.1 3. As aes empreendidas por indivduos e organizaes para impedir que os utilizadores dos cuidados de sade sejam prejudicados pelos efeitos dos seus servios.86 4. Inexistncia de danos acidentais durante a assistncia mdica; as atividades para evitar, prevenir ou corrigir os resultados adversos que podem derivar da prestao de cuidados de sade.22 5. A identificao, anlise e gesto de riscos e incidentes relacionados com o doente, para tornar o cuidado ao doente mais seguro e minimizar os danos.22 6. A reduo e atenuao de atos perigosos dentro do sistema de sade, bem como pelo uso das melhores prticas que comprovadamente conduzem a resultados timos para o doente.5 7. A preveno e atenuao dos danos para o doente.48
Segurana na medicao
Sistema
8. A inexistncia, para o doente, de dano desnecessrio ou dano potencial associado aos cuidados de sade.100 Ausncia de leso acidental durante o uso de medicao; atividades para evitar, prevenir ou corrigir eventos adversos que podem resultar do uso de medicamentos.22 1. Um conjunto de elementos interdependentes (pessoas, processos e equipamento) interagindo para atingir um objetivo comum.1 ver tambm 2,19,22 2. Um grupo de itens regularmente em interao ou interdependentes que formam um todo unificado.28 3. Um conjunto de partes inter-relacionadas que colaboram para um objetivo comum.11 4. Uma categoria de fatores ou caractersticas que interage com as de outros sistemas ou categorias.98 5. Um processo pelo qual um conjunto complexo de pessoas e mquinas (e outros recursos essenciais) colabora de modo coordenado para executar uma determinada tarefa.6
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Sistema de informao clnica Situao perigosa Ver tambm risco Sobreutilizao Sofrimento Substncia txica Subutilizao Taxonomia Ver tambm classificao Os componentes de um sistema de informao de cuidados de sade projetado para apoiar a prestao de cuidados, incluindo comunicao de prescries, apresentao de resultados, planeamento de cuidados e documentao clnica.31 Tanto as falhas ativas como as latentes existem, o que cria um perigo que aumenta o risco de dano.2 Quando se presta um servio de cuidados de sade numa situao em que o seu potencial de dano excede o benefcio.81 A experincia de qualquer desconforto subjetivo.100 Qumicos que esto presentes em concentraes suficientes para serem um perigo para a sade humana.27 A falha em prestar um servio de cuidados de sade quando este teria produzido um resultado favorvel a um doente.81 1. Um sistema para organizar informao sobre a segurana do doente, incluindo as ameaas segurana do doente.48 2. O sistema para denominar e organizar itens em grupos que compartilham caractersticas semelhantes.14 3. O estudo terico da classificao, incluindo as suas bases, princpios, procedimentos e regras.39 Tcnicas dos incidentes crticos Tecnologia de sade Um conjunto de procedimentos para reunir observaes diretas do comportamento humano de modo a facilitar a sua potencial utilidade na soluo de problemas prticos e desenvolvimento de princpios psicolgicos abrangentes. 45 Tcnicas, medicamentos, equipamentos e procedimentos utilizados pelos profissionais de sade na prestao de cuidados de sade e os sistemas em que tal cuidado prestado.1 Um termo coletivo utilizado para descrever o contnuo de cdigos, classificaes e nomenclatura (vocabulrio) estabelecidos.31 Terminologias orientadas por conceitos que possuem caractersticas tais como uma gramtica que define as regras de criao e classificao automatizada de novos conceitos, bem como a combinao de conceitos atmicos para formar expresses moleculares.31 Um documento composto por termos, suas definies e descries, explicaes de smbolos, abreviaturas ou acrnimos.31 As terminologias definem, classificam e em alguns casos codificam o contedo de dados.31 O que externamente percetvel ou visvel num processo que sofreu um erro ou falhou. As subcategorias do tipo so a comunicao, a gesto do doente e o desempenho clnico. Uma de quatro subclassificaes relacionadas dos elementos que compreendem erros de cuidados de sade e falhas de sistemas.48 Um termo descritivo de uma categoria de incidentes de natureza comum agrupados de acordo com caractersticas compartilhadas e aceites.100 Uma classificao que multidimensional e concetual. Uma tipologia caracterizada por rtulos ou nomes.39 Falhas no movimento do corpo inteiro. Estes erros so muitas vezes referidos como escorregamentos, tropees ou quedas; os exemplos seriam um tubo de ensaio que cai das mos de algum e se quebra ou o tropear num mosaico solto no cho.95
Terminologia de cuidados de sade Terminologia de referncia
Terminologia padro Terminologias Tipo (de erro)
Tipo de incidente Tipologia Tropeo
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Variao As diferenas nos resultados obtidos na medio do mesmo fenmeno mais do que uma vez. As fontes de variao dum processo ao longo do tempo podem ser agrupadas em duas classes principais: causas comuns e causas especiais. A variao excessiva frequentemente leva a desperdcios e perdas, como a ocorrncia de resultados de sade indesejveis para o doente e aumento do custo dos servios de sade.8 Variao devida ao prprio processo e que produzida por interaes de variveis internas. A variao de causa comum inerente a todos os processos; no uma perturbao no mesmo. S pode ser eliminada fazendo alteraes bsicas no processo.8 A disperso de um processo durante algum tempo. H variaes em cada processo, e toda a variao tem causas. As causas so de dois tipos: especiais ou comuns. Um processo pode ter ambos os tipos de variao ao mesmo tempo ou s a variao de causas comuns. A ao de gesto necessria para melhorar o processo diferente dependendo do tipo de variao a que se dirige.8 Recolha e reviso rotineira de dados para examinar a extenso de uma doena, para seguir tendncias e descobrir alteraes na ocorrncia da doena.31
Variao de causa comum Ver tambm variao de processo, variao de causa especial Variao de processo
Vigilncia
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Publicado pela Organizao Mundial de Sade, em Janeiro de 2009, com o ttulo Conceptual framework for the international classification

Declarao de Objetivos da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ICPS_Statement_of_Purpose.pdf

Captulo 2 Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente

A Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do Doente

Captulo 3 Classificao Internacional de Segurana do Doente Definio de Conceitos Chave

Moderado Grave Morte -

Captulo 4 Aplicaes Prticas

Vicente Santana Lpez Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.

Infeo associada aos cuidados de sade

Tipo de incidente Administrao clnica

Tipo de incidente Processo/procedimento clnico

Processo/ procedimento clnico

Tipo de incidente Documentao

Instrues/informaes/polticas/ procedimentos/linhas de orientao

Documento em falta ou indisponvel Problema Atraso no acesso ao documento

Documento para o doente errado ou documento errado

Informao ambgua/ilegvel/incompleta no documento

Tipo de incidente Infeo associada aos cuidados de sade

Infeo associada aos cuidados de sade

Tipo de incidente Medicao/fluidos IV

Doente errado Medicamento errado

Forma farmacutica ou apresentao errada Problema Via errada

Rtulo/Instruo de administrao errada Contraindicao Armazenamento errado Dose ou medicamento omitido

Medicamento fora da validade

Reao adversa medicamentosa

Tipo de incidente Sangue/hemoderivados

Processo de utilizao do sangue / hemoderivado

Tipo de incidente Dieta/alimentao

Dieta geral Dieta especfica

Tipo de incidente Oxignio/gs/vapor

Oxignio/gs/ vapor envolvido

Rotulagem dos cilindros/cdigo de cores/indexao por PIN

Prescrio Administrao Entrega Fornecimento / requisio Armazenamento

Processo de utilizao de oxignio/gs/ vapor

Doente errado Gs/vapor errado

Modo de administrao errado Problema Contraindicao

Armazenamento errado No administrao Contaminao

Tipo de incidente Dispositivos/equipamentos mdicos

Tipo de dispositivo / equipamento mdico

Lista de dispositivos / equipamentos

Dispositivos / equipamentos mdicos

Acondicionamento / embalagem deficiente

Inapropriado para a funo

Falha/avaria Deslocamento / perda de conexo / remoo

Tipo de incidente Comportamento

Tipo de incidente Acidentes do doente

Atingido por onda de choque Contacto com equipamento

Exposio a substncia qumica ou outra

Outro tipo de mecanismo de leso especfico

Tipo de incidente Acidentes do doente - Quedas

Enquanto transportado/apoiado por outro indivduo

Tipo de incidente Infraestruturas/edifcios/instalaes

Tipo de incidente Recursos/gesto organizacional

Gesto da carga de trabalho

Recursos / gesto organizacional

Disponibilidade/adequao de recursos humanos/pessoal

Disponibilidade/adequao de protocolos/polticas/procedimentos/linhas orientadoras

Consequncias para o doente

Impacto social e/ou econmico

Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade

Classificao Internacional de Doenas Diagnstico clnico principal

Classificao Internacional de Doenas adaptaes especficas dos pases

Outro diagnstico/ procedimento