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POLTICAS DE SALUD
anlisis, reflexin y debate Observatorio de Polticas de Salud

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Poder para la Atencin Primaria de Salud

JUAN GRVAS Y MERCEDES PREZ FERNNDEZ

Atencin Primaria y participacin

DEMETRIO CALVO

Secretismo y medicamentos
LOURDES GIRONA Y NRIA HOMEDES

La formacin de especialistas en Espaa: virtudes, defectos y retos del futuro

DIEGO REVERTE CEJUDO

Informe de alta de enfermera: un instrumento para la mejora de la atencin sanitaria

RAQUEL BERNARDINO GALIANO Y FRANCISCA FERNNDEZ CALVO

La objecin de conciencia en la sanidad pblica

ALICIA GMEZ BENITEZ

Coordinador | Eddy DOrleans Consejo Editorial | Marciano Snchez Bayle, Alberto del Pozo, Carmen Mancheo, Elvira S. Llopis, Antonio Cabrera, Jos A. Serrano, Joan Canals, Merche Boix, Javier Gonzlez Medel, Manuel Martn Garca, Araceli Ortz.
Fundacin 1 de Mayo | Centro Sindical de Estudios. C/ Arenal, 11. 28013 Madrid. Tel.: 913640601. Fax: 913640838 | www.1mayo.ccoo.es | 1mayo@1mayo.ccoo.es Cuaderno de Polticas de Salud. ISSN:

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Poder para la Atencin Primaria de Salud

Juan Grvas y Mercedes Prez Fernndez Mdicos generales, Equipo CESCA, Madrid.

Introduccin Es Atencin Primaria de Salud el subconjunto del sistema sanitario ms cercano a la poblacin. Es Atencin Primaria de Salud el subconjunto flexible que no tiene barreras y que ofrece servicios personales y comunitarios polivalentes y resolutivos. Es Atencin Primaria de Salud, en fin, el subconjunto del sistema sanitario que se compromete personalmente con el sufrimiento de la poblacin y ofrece seguimiento a lo largo de los aos por los mismos profesionales a los mismos pacientes, familias y comunidades. En lo tcnico estas caractersticas bsicas sealadas exigen que la Atencin Primaria de Salud sea 1/ muy accesible, 2/ polivalente y resolutiva, 3/ longitudinal y 4/ filtro para la atencin especializada. Sobre todo, el cumplimiento de estas caractersticas exige que la Atencin Primaria de Salud tenga poder de forma que su potencial de cercana y conocimiento del contexto y de las necesidades de los pacientes y de las poblaciones se transforme en cursos de accin que produzcan salud. Es decir, poder para tomar decisiones que promuevan la salud y prevengan y atiendan enfermedades y problemas de salud sanitariamente evitables. Este poder debera tener impacto prctico. Por ejemplo, en el Reino Unido si un especialista hospitalario deriva a un paciente (incluso a s mismo, o a un familiar suyo) a otro especialista hospitalario, ha de ser el mdico de cabecera del paciente el que autorice y d el visto bueno a la derivacin, pues los presupuestos hospitalarios dependen de la primaria. De este tipo de poder hablamos, que transforma en hechos el mantra de eje del sistema o puerta de entrada al sistema (en referencia habitual de los polticos al papel de la Atencin Primaria de Salud). Los polticos expresan su voluntad y poder en los presupuestos, y la Atencin Primaria de Salud necesita poder que tambin se exprese en los presupuestos.

de presupuestos) para transformarse en caracterstica prctica. Por ejemplo, hay muchos pacientes que desean morir en casa, rodeados de los suyos y de sus cosas. Este deseo tropieza con la organizacin actual de la Atencin Primaria de Salud, que es deficiente en accesibilidad (y en formacin, habilidades y actitudes) y que emplea de forma vicariante a los Equipos de Atencin a Domicilio (en sus distintas acepciones segn Comunidad Autnoma) para la atencin a los pacientes terminales a domicilio. Se rompe as la longitudinalidad de la primaria, pues ya no es su mdico y su enfermera los que acompaan al paciente y a la familia a morir en la comunidad. La comunidad es importante, pero no una diosa sino algo tan sencillo como eso, el lugar en el que algunos pacientes deciden morir. Y tienen el derecho a morir con calidad y dignidad, atendidos por sus profesionales naturales, los que les han cuidado a lo largo de toda su vida. Tambin tienen derecho a morir cuando les d la gana; es decir, a horas y en das inconvenientes, de forma que no haya problemas ni para la certificacin de la muerte ni para el entierro cuando uno muere a media maana de un da festivo, por ejemplo. Lograr esta muerte en la comunidad exige poder, de forma que los profesionales naturales tengan formacin y habilidades para atender a los terminales (con el soporte ocasional de los Equipos de Atencin a Domicilio) y para asignar recursos en una organizacin flexible que compense con tiempo y dinero esta dedicacin, esta accesibilidad efectiva. Cuando la Atencin Primaria de Salud no tiene poder, la muerte en la comunidad depende de equipos paralelos, se rompe la longitudinalidad y la certificacin de la muerte llevan muchas veces al forense y al juez al domicilio del paciente (sobre todo si la familia es de clase baja y no tiene un mdico amigo que certifique a deshora). De hecho, pues, la accesibilidad efectiva no existe. Hay en teora un sistema sanitario de financiacin y provisin pblica que presta servicios gratuitos en el punto de atencin, pero en la prctica la accesibilidad efectiva no existe.

La accesibilidad como ejemplo La Atencin Primaria de Salud es muy flexible y accesible. Pero esta caracterstica terica precisa de poder poltico (asignacin

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Poder para la Atencin Primaria de Salud en el ejemplo de accesibilidad considerado exigira el establecimiento de todo un plan de formacin, incentivos y monitorizacin de la calidad prestada en torno a la muerte de terminales (en su domicilio y en el hospital). En este plan es clave la existencia de un presupuesto compartido por la Atencin Primaria de Salud con el hospital, y con los Equipos de Atencin a Domicilio, para facilitar morir con dignidad, de forma que fuera el mdico de cabecera el responsable ltimo de la asignacin de tareas, y de los presupuestos consiguientes. Por supuesto, el mdico y la enfermera naturales que aceptan el reto de seguir al paciente terminal incluso noches y festivos, y de tomar decisiones para facilitar morir con dignidad, tienen que tener poder que les respalde. Es una cuestin de calidad cientfica, tcnica y humana, pero tambin una cuestin de presupuestos, de incentivos, de gastos que generen salud y bienestar, dentro de la situacin tpica del paciente terminal. Ofrecer accesibilidad efectiva es lograr la reversin de la Ley de Cuidados Inversos (recibe menos cuidados quien ms los necesita, y esto se cumple ms cuanto ms se orienta al mercado el sistema sanitario) (1). Por ejemplo, en Espaa, la existencia de un sistema universal sanitario con servicios gratuitos en el punto de atencin no evita que la mortalidad evitable por causa infecciosa sea el tripe entre pacientes de clase baja (2). La flexibilidad tpica de la Atencin Primaria de Salud debera ser capaz de romper todas las barreras que dificultan el acceso de quienes ms lo necesitan. Especialmente de los insignificantes, de los que no son nada, y que se caracterizan por no tener mdico de cabecera, no acudir a los servicios de Atencin Primaria de Salud, recibir servicios vicariantes en urgencias hospitalarias, y utilizar servicios sociales, de la polica y judiciales (3,4). Estos pacientes precisan de atencin a la carta, de mxima flexibilidad, y es buen ejemplo de la misma la psiquiatra en la calle, programa que lleva enfermeras, psiclogos y psiquiatras a los vagabundos en varias ciudades espaolas (Madrid, Barcelona, Valencia, Toledo, Mlaga, etc.). Segn las pautas habituales, que no dan poder a la Atencin Primaria de Salud sino trabajo cmodo y tranquilo, lo que se incentiva es hacer mucho (a veces innecesario y hasta peligroso) a quienes no lo necesitan. Los programas y protocolos, la prevencin sin tasa ni mesura, se ofrece a la poblacin crnica estable y cumplidora de las rgidas agendas de sus mdicos y enfermeras (una poblacin cautiva y amiga, de pacientes cumplidores y amables que devienen de la casa, conocidos de toda la vida, la cantera/cartera de servicio). De hecho, en Espaa como en todos los pases con provisin

pblica de servicios de Atencin Primaria de Salud (profesionales funcionarios en centros de salud), como Finlandia y Portugal, son habituales las listas de espera para ver al propio mdico de cabecera. Esta barrera, esta falta de accesibilidad que provoca listas de hasta meses, lleva a los pacientes con problemas agudos y a los crnicos descompensados, a los muy diversos servicios de urgencia (en el propio centro de salud, en puntos de atencin continuada, y en urgencias hospitalarias). Se rompe innecesariamente con ello la longitudinalidad, el que sea el mismo mdico de cabecera el que atienda al paciente y a la familia en el mayor nmero posible de situaciones. Se pierden la longitudinalidad y sus beneficios, con lo que decrece la eficiencia del sistema sanitario (5). Adems, este modelo de trabajo con agendas rgidas es peligroso y daino para la salud, pues ofrece un exceso de cuidados a quien no los necesita y los niega a quienes los precisan. Es decir, lleva al cumplimiento riguroso de la Ley de Cuidados Inversos. Para cambiar esta situacin hay que dedicar presupuestos a la Atencin Primaria de Salud, y transferir con ello responsabilidades (poder de asignacin de recursos) a los mdicos de cabecera. A cambio del mayor poder hay que exigir ms calidad y accesibilidad efectiva, mayor transparencia y ms eficiencia. De lo que se trata es de hacer las cosas bien a quien ms lo necesita. Es decir, ser accesible segn necesidad y ofrecer servicios de calidad cientfica, tcnica y humana. Para ello los presupuestos dedicados a la Atencin Primaria de Salud deberan crecer, en contra de la tendencia de las ltimas dcadas, que han llevado a un decrecimiento del porcentaje destinado a la misma (6).

Comentario final La Atencin Primaria de Salud se ha centrado en la prevencin, como si ya ofreciera cuidados excelentes a la enfermedad y al morir. En ambos campos el sistema sanitario es deficiente, y hay un abismo entre lo que se hace y ofrece y lo que se podra hacer y ofrecer (7). Adems, la prevencin como dogma lleva la transferencia de recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos y de viejos a jvenes (8). La prevencin ni es caracterstica de la Atencin Primaria de Salud ni es actividad carente de daos (9,10). Lo que precisa la Atencin Primaria de Salud es poder para asignar recursos. Poder con transparencia y responsabilidad (por supuesto). Poder para asegurar la prestacin de servicios de calidad segn necesidad. n

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Bibliografa
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Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;I:404-12. Regidor E, Mateo S, Calle ME, Domnguez V. Educational level and mortality from infectious diseases. J Epidemiol Community Health. 2002;56:682-3. 3 Keene J, Swift L, Bailey S, Janacek G. Shared patients: multiple health and social care contact. Health Social Care Community. 2001;9:20514. 4 Grvas J. Atencin primaria de salud, poltica sanitaria y exclusin social. En: Polticas y bienes sociales: procesos de vulnerabilidad y exclusin social. Arriba A (coordinadora). Madrid: FOESSA; 2009. pgs. 359-80. 5 Ortn V, Grvas J. Fundamento y eficiencia de la atencin mdica primaria. Med Cln (Barc). 1996;106:97-102. 6 Sim J, Grvas J, Segu M, de Pablo R, Domnguez J. El gasto sanitario en Espaa en comparacin con el de la Europa desarrollada,

1985-2001. La atencin primaria espaola, cenicienta europea. Aten Primaria 2004;34:472-481. 7 Ortn V. Mejor (servicio) es ms (salud). Rev Esp Salud Pblica. 2006;80:1-4. 8 Heath I. In defence of a National Sickness Service. BMJ. 2007;334:19. 9 Starfield B, Grvas J. Prevencin de la poblacin al paciente y viceversa. Es la prevencin una funcin de la atencin primaria? El Mdico; 2009:1104 (Noviembre):34-6. 10 Grvas J, Prez Fernndez M. Los daos provocados por la prevencin y las actividades preventivas. Rev Innovacin Sanit Aten Integrada. 2009;1(4):6 http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss4/6/

Nota: Muchos de los trabajos citados de los autores, y otros muchos no citados, estn disponibles gratis y directamente en www.equipocesca.org

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Atencin Primaria y participacin

Demetrio Calvo Federacin de Barrios de Zaragoza

Quiero decir en primer lugar que mi relacin con la Asistencia Primaria (AP) fue de un amor a primera vista. No soy un profesional de la sanidad, es mas mi vida profesional ha transcurrido en la empresa privada en cuestiones relacionadas con la ingeniera, organizacin industrial, implantacin de sistemas de calidad, etc. Despus de muchos aos en estos menesteres uno desarrolla una intuicin que le permite conocer si la estructura de un sistema u organizacin, en un principio, puede ser adecuada para los fines que se propone. En este sentido la AP, dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, me llamo poderosamente la atencin ya que su estructuracin le permita no solo ser eficaz sino tambin eficiente, es decir obtener unos buenos resultados a un bajo coste y todo dentro de los valores que le son propios: universalidad, gratuidad, fcil acceso, longitudinalidad, etc., siendo un medio eficaz de redistribucin y de disminucin de las desigualdades. Existe una cuestin que no es muy sealada y que a mi me parece enormemente positiva, es el hecho de que no haya una relacin econmica directa entre profesional y paciente con todo lo que esto supone. Por supuesto esto, segn la ideologa dominante, es la cusa de muchos de los males de la AP. No es muy difcil adivinar que detrs de estas opiniones esta la consideracin de la sanidad como una mercanca. Otra caracterstica que me sedujo fue el hecho de que podra albergar en su seno potentes dinmicas de participacin, tanto de los profesionales de la salud como de los ciudadanos de forma natural, sin violentar su estructura. Al profundizar, mi primera impresin se troc en desilusin, al constatar el maltrato a que se ve sometida la AP, el poco reconocimiento que se concede a sus profesionales a pesar de la importante funcin que desarrollan y a la extrema pobreza de las dinmicas participativas. Tras el humilde concepto de participacin hay cuestiones de mucho calado como es el vigor de la propia democracia: no puede haber una democracia vigorosa si no hay participacin directa

de los ciudadanos, de hecho la poca vitalidad de nuestra democracia es la manifestacin de nuestra pobre cultura participativa. Este concepto de participacin es tan alabado como temido, hasta el punto de que corre el peligro de entrar dentro de esos valores fetiche, como solidaridad o sostenibilidad por poner unos ejemplos evidentes, de los que se habla mucho pero que se practican poco. De hecho esos que se autodefinen como centro derecha (subrayo lo de que se autodefinen) en realidad la rechazan por razones obvias y amplios sectores de los que se autodefinen como centro izquierda tampoco estn por potenciarla. Incluso las diferentes izquierdas, entre las que me incluyo, (transformadoras, alternativas, etc.) deberan hacer un ejercicio de autocrtica sobre su escasa eficacia en este campo. Y es que la participacin exige transparencia y pone en cuestin muchas situaciones: desde las relaciones de poder hasta las redes clientelares o la petrimonializacion de las organizaciones. Pero la participacin no ser denostada porque da brillo y esplendor, pero de hecho su prctica tratara de ser desactivada. La participacin en salud no escapa a esta realidad. En este sentido se estn enfrentando dos conceptos: uno diseado desde arriba, que trata de reducir la participacin a los aspectos puramente formales, despojndola de su poder transformador al mismo tiempo que se alaba su prctica y se publicitan unos supuestos logros que nada cuestionan. El otro concepto es que se debe impulsar desde abajo desde las organizaciones ciudadanas dando amplio margen para la autoorganizacin y coordinacin. Quisiera ser positivo y huir de maniquesmos y no negar la posibilidad de establecer puntos de encuentro entre ambas dinmicas que generen un dialogo estable entre la Administracin y los ciudadanos, de hecho hay experiencias esperanzadoras como la de Puertollano en la Comunidad de Castilla la Mancha. En la Comunidad de Aragn , de la que procedo, se estn des-

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arrollando dos proyectos de Participacin en Salud uno impulsado por la Administracin y otro por la Federacin de Asociaciones de Barrio, este supone un amplio trabajo de campo barrio a barrio tratando de crear una estructura estable en salud en cada barrio y de establecer su coordinacin. En este sentido ya hemos ofrecido a la administracin nuestra buena disposicin a encontrar espacios comunes de actuacin, siempre y cuando se den unas mnimas premisas bsicas. Estas condiciones mnimas deben partir del reconocimiento de que los actuales canales de participacin basados en los Consejos de Salud a diferentes niveles han demostrado su inoperancia y estn obsoletos, de hecho ni siquiera sirven para una participacin puramente formal. Esto exige un cambio cualitativo en el diseo de nuevos canales de participacin que den a los ciudadanos un cierto poder decisorio que vaya desde las cuestiones puramente asistenciales hasta avanzar hacia una participacin en los presupuestos de salud, desde las cuestiones de sociosanidad a la profundizacin en los determinantes de la salud. Somos conscientes de que esto puede suponer incluso cambios de carcter legislativo, en el sentido de dar poder a los ciudadanos, si esto no se da nos encontraremos, en el mejor de los casos, con una participacin puramente consultiva que derivara en un puro formalismo, caldo de cultivo de las redes clientelares que oculten la verdadera participacin.

En resumen, la participacin es el camino para lograr que los ciudadanos consideren el sistema pblico de salud como propio y lo defiendan en la medida en que vean que sus opiniones valoradas y sus demandas sean atendidas. Otra cuestin a tener en cuenta es la participacin de profesionales de la salud, la colaboracin entre estos y el movimiento ciudadano es fundamental, experiencias en este sentido han sido sumamente positivas a la vez que eliminan actitudes de desconfianza y limitan las tendencias corporativas que nunca se destierran del todo. La tarea de impulsar la participacin no es fcil por cuestiones a las que ya me he referido y porque van a contracorrirmte de la ideologa dominante, que propicia el individualismo e la insolidaridad y que mediante unos poderosos medios de comunicacin (el Profesor Navarro los denomina medios de persuasin, yo no soy tan diplomtico y los califico de medios de manipulacin) propician la creacin de falsa conciencia. Pare terminar, la defensa de una sociedad con servicios pblicos extensos y bien dotados es la defensa de una sociedad con valores, la sociedad que nos proponen los nuevos sacerdotes de la economa es una sociedad que carece de estos valores, es la sociedad en al que prevalece la ley del mas fuerte, una especie de neofeudalisno. A mi me da mucho miedo. n

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Secretismo y medicamentos
Lourdes Girona Doctora en Farmacia. Jefe de Seccin de Farmacia del Hospital Universitari Vall dHebron Nria Homedes Doctora en Medicina y Salud Pblica. Profesora de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Texas. Co-editora de Boletn Frmacos

La confianza que la sociedad y el personal sanitario tiene en los medicamentos ayuda a que la factura farmacutica siga creciendo desmesuradamente. Sin embargo, cada vez ms, aparece informacin que cuestiona la calidad y eficacia de algunos de los nuevos medicamentos, obligando en ocasiones a retirarlos del mercado, especialmente por problemas de seguridad, y ello, a pesar de ser el farmacutico uno de los sectores ms regulados. Frente a esta situacin hay que preguntarse si la actual estructura es eficaz, si tenemos las herramientas necesarias para afirmar que los medicamentos que se comercializan tienen el nivel de calidad, eficacia y seguridad adecuado, y si las compaas farmacuticas se merecen la confianza que les depositamos. Por la importancia y repercusin que los medicamentos tienen en la salud de la poblacin, y ante el abuso de algunas empresas, los gobiernos han asumido un papel de tutelaje. Desde principios del siglo XX se han aprobado leyes y reglamentos con el fin de proteger a la poblacin de los posibles abusos y posteriormente, para ayudar en la toma de decisiones, se crearon las agencias reguladoras, que en la mayor parte de los casos dependen de los Ministerios de Salud. Concretamente en Espaa, en el ao 1924 se reglamentaron las Normas para la Elaboracin y Ventas de las Especialidades Farmacuticas1 y en 1977 se cre la Agencia Espaola del Medicamento2, que posteriormente, en el ao 2003, pas a llamarse Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED). En 1995, con la armonizacin europea, inicia su actividad la Agencia Europea de Medicamentos (EMA)3 que, aunque depende del Departamento de Industria de la Unin Europea, tiene como finalidad realizar la evaluacin de los medicamentos biotecnolgicos y de los de inters teraputico. Desde sus inicios rige la poltica farmacutica europea. Simultneamente se ha ido consolidando el proceso de industrializacin. Con la fusin de las grandes industrias farmacu-

ticas, se han creado verdaderos gigantes empresariales y actualmente hay diez compaas multinacionales que controlan el mercado de los medicamentos protegidos por patentes y cuyas ventas anuales, en 2008, se cifraban en 308.757 millones de dlares4. Indudablemente el poder econmico de estas farmacuticas es mayor que el de muchos pases, y representa un reto prcticamente inmanejable para las agencias reguladoras y para algunos gobiernos. Estas empresas han tenido y tienen una gran influencia en las agencias internacionales que afectan el mercado y los precios de los medicamentos, sobre todo a travs de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC), y gracias al Acuerdo sobre los ADPIC (Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio). Los tratados regionales y bilaterales de libre comercio les confieren un papel hegemnico en el mercado. A travs de medidas proteccionistas han conseguido prolongar sus periodos de exclusividad en el mercado, controlar los precios, maximizar sus beneficios y excluir del mercado a los que no tienen capacidad de pago, ms de una tercera parte de la poblacin mundial. Este papel hegemnico ha permitido que la notable actividad de la OMS en relacin con la estandarizacin farmacutica est siendo substituida desde 1990 por la de la pujante Conferencia Internacional sobre la Armonizacin de los Requisitos Tcnicos para el Registro de Frmacos para Uso Humano (CIART). La CIART, compuesta a partes iguales por las principales asociaciones de la industria innovadora (EFPIA, PhARMA JPMA) y las agencias reguladoras de frmacos de los tres principales productores mundiales (EMA, FDA, Oficina de Seguridad Mdica y Farmacutica del Japn), est coordinada por la IFPMA, la Federacin Internacional de Fabricantes de Medicamentos & Asociaciones, consolidndose como el organismo que impulsa la cooperacin en materia de armonizacin de los estndares de calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos5. Hasta la fecha ha elaborado ms de 45 directrices que describen los requisitos tcnicos relacionados con componentes concretos del

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proceso de registro de los medicamentos, establecidos por grupos de especialistas procedentes de organismos de reglamentacin farmacutica y de la industria farmacutica de los pases integrantes6. En este artculo queremos destacar adems cmo, en aras de respetar la propiedad intelectual, la industria tambin controla el acceso a la informacin sobre medicamentos, selecciona la informacin que estar disponible para los comits ticos de investigacin clnica, las agencias reguladoras, y de forma directa o indirecta una gran parte de lo que se publica en las revistas cientficas. Este control limita el conocimiento sobre la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos que utilizamos.

expertos, quienes con frecuencia tienen conflictos de inters con la industria. Los investigadores de los ensayos clnicos pueden estar obligados a firmar declaraciones de confidencialidad10 y han aceptado restricciones en la cantidad de informacin que pueden compartir con los prescriptores y el pblico en general11. Es decir, la industria ha tenido la habilidad de cooptar cmplices que contribuyen a maximizar sus beneficios a veces a expensas de la seguridad de los consumidores.

Secretismo en la fase de investigacin. A nadie debe sorprenderle que la industria quiera proteger la informacin sobre la composicin y proceso de fabricacin de medicamentos nuevos, pero llama la atencin el secretismo que rodea a los protocolos de investigacin sobre todo a las secciones que no contienen informacin de carcter industrial- y a las conclusiones y valoraciones de los Comits ticos de Investigacin Clnica (CEIC). Los CEIC son responsables de asegurar que en la ejecucin del protocolo de investigacin se respeten los principios ticos que rigen la investigacin en humanos, y evitar que los pacientes reclutados se expongan a riesgos innecesarios. Los CEIC estn compuestos por profesionales que ejercen una actividad no remunerada, sin embargo se les niega la capacidad de reflexionar sobre las deliberaciones que sobre ese mismo protocolo hayan realizado otros comits. Las actas de los CEIC son secretas y as los proyectos ms dudosos se presentan en los hospitales o instituciones con CEIC ms dbiles (posiblemente sea tambin en zonas y pases ms pobres). Adems, las agencias reguladoras slo informan de los protocolos de investigacin que han sido aprobados. Secretismo o manipulacin de los resultados de la investigacin. Una serie de revisiones sistemticas de la literatura han demostrado que cuando la industria financia los ensayos clnicos, los estudios que se publican suelen favorecer al medicamento en cuestin7. Por otra parte, en ocasiones la informacin que se publica difiere de la que se ha entregado a las agencias reguladoras al solicitar el permiso de comercializacin, y a veces la informacin que se entrega a las agencias reguladoras excluye datos que podran poner en duda la efectividad del producto8,9. Es decir, slo los que han financiado la investigacin tienen la informacin completa sobre la eficacia y seguridad del medicamento, y ellos deciden lo que comparten con las agencias reguladoras, los profesionales de la salud y los cientficos en general. Las agencias reguladoras no pueden fiarse de lo que dice la industria y tienen que contratar a sus propios grupos de

Distorsin de la informacin que se utiliza en la elaboracin de guas teraputicas. Hoy en da se habla mucho de la Medicina Basada en la Evidencia y de la necesidad de utilizar guas y protocolos de diagnstico y tratamiento elaborados por grupos de expertos. El problema es que para elaborar estos documentos, los expertos utilizan los artculos publicados en las revistas cientficas y stos, como hemos visto en el prrafo anterior, suelen exagerar los beneficios de los medicamentos minimizando sus riesgos. Es decir que las guas supuestamente basadas en la evidencia pueden llegar a conclusiones inaceptables porque se basan en informacin sesgada, tal como ocurri con el uso de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina en el tratamiento de nios y adolescentes con depresin12.
El papel de la industria farmacutica en el mundo del medicamento explica el predominio de los aspectos comerciales y de marketing y el incremento del gasto farmacutico. Tenemos informacin insuficiente para valorar el coste-efectividad de los nuevos frmacos y las repercusiones reales que tienen en la salud de las comunidades. Frente a esta situacin se estn tomando una serie de medidas a nivel internacional, por parte de algunos gobiernos nacionales y regionales, y tambin por grupos de acadmicos y ONG comprometidas con el uso adecuado de medicamentos. Por ejemplo, desde hace varios aos se est trabajando en el registro universal de los ensayos clnicos de libre acceso, incluyendo informacin sobre los resultados de los ensayos. Espaa ha sido pionera en adoptar esta iniciativa pero desagraciadamente el registro no es accesible al pblico. Quizs el pas que ms ha avanzado en esta direccin es EEUU, cuyo registro (www.clinicaltrials.gov) empez a crecer cuando en el 2005 los editores de 12 de las revistas cientficas ms prestigiadas dijeron que no publicaran resultados de ensayos clnicos que no se hubieran registrado antes de empezar a reclutar a los pacientes13. Muchos gobiernos, y las autonomas espaolas, cuentan con grupos de expertos que ejercen funciones de farmacovigilancia y tambin evalan la informacin disponible sobre los medicamentos nuevos para determinar si deben financiarse desde el heraldo pblico. Los documentos que emiten estos grupos, y otros grupos de expertos como el Institut Catal de Farma-

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cologia y otros miembros de la sociedad internacional de boletines de medicamentos, esta disponible en Internet. Sin embargo muchos de estos esfuerzos palidecen cuando tienen que competir con el gran aparato de marketing de la industria farmacutica, que en algunos pases no solo se dirige al prescriptor sino tambin a los consumidores, interfiriendo as en la relacin entre el profesional de la salud y el paciente.
El secretismo que rodea al medicamento, contrasta con la informacin que la industria posee sobre los prescriptores y consumidores de los mismos. En EEUU, donde las farmacias venden informacin sobre lo que se receta, los consumidores han empezado a recibir propaganda, ofertas de descuentos y muestras gratuitas directamente de la industria14. En este pas, los pacientes creen estar protegidos por las leyes de confidencialidad que con frecuencia dificultan la comunicacin entre los proveedores de salud pero que la industria ha sabido esquivar. Esta situacin, a corto y medio plazo, es intolerable para los consumidores y para los gobiernos pero, a largo plazo, tambin para la industria. La confianza en el medicamento se va erosionando a medida que se conoce la informacin engaosa a la que estamos siendo sometidos, y con esto se corre el peligro de que muchos dejen de beneficiarse de los remedios que les pueden salvar las vidas. Hay que exigir que la industria comparta toda la informacin que tiene sobre la calidad y eficacia de sus medicamentos, por su bien y por el de los consumidores. Las agencias reguladoras deben demostrar su lealtad con la sociedad y compartir toda la informacin relevante que posean, especialmente la informacin de eficacia y seguridad de los medicamentos, y deben responsabilizarse de la calidad y cantidad de informacin que llega a manos de los prescriptores y de la comunidad en general. Se debe fortalecer el sistema de sanciones por la diseminacin de informacin distorsionada a travs de las revistas mdicas y de los medios de comunicacin, y se debe mejorar la diseminacin de informacin independiente. La tarea es ardua y mientras algunas cosas pueden hacerse a nivel local, otras iniciativas requieren una accin coordinada a nivel internacional. No basta con acceder al medicamento, hay que utilizarlo adecuadamente, y para ello hay que mejorar los sistemas de recopilacin y distribucin de la informacin farmacutica. n

NOTAS
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Real Decreto de 9 de febrero de 1924. Disponible en URL: http:/www.boe.es/g/es/bases_datos/ gazeta.php Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social. Disponible en URL: http://www.aemps.es/actividad/legislacion/espana/docs/ley661997.pdf Reglamento (CEE) n 2309/93 del Consejo, de 22 de julio de 1993 IMS Health. Disponible en URL: http://www.imshealth.com/deployedfiles/imshealth/Global/Content /StaticFile/Top_Line_Data/Global-Top_15_Companies.pdf Xavier Seuba. Autoridad Privada y Estandarizacin Farmacutica Internacional. Disponible en URL: http://www.boletinfarmacos.org/042009/ventana_abierta.asp OMS. Armonizacin mundial y la Conferencia Internacional sobre Armonizacin. Disponible en URL: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2976s/4.html Sismondo. S. How pharmaceutical industry funding affects trial outcomes: causal structures and responses. Social Science and Medicine 2008; 66:1909-1914 Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Expression of concern: Bombardier et al., Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine 2005; 353 (26): 2813-4. Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Expression of concern reaffirmed. New England Journal of Medicine 2006; 354 (11): 1193. Decullier E et al. Inadequate dissemination of phase I trials: a retrospective cohort study. PLoS Medicine 2009; 6 (2): 202-209. Prescrire. Black wall of secrecy. Revue Prescrire 2009; 29 (309:481 Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004; 24:363 1341-5. DeAngelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R et al. International Committee of Medical Journal Editors. Is this clinical trial fully registered?. A statement from the International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 2005; 293:2927-9. Freudenheim M. And you thought a prescription was private. New York Times, 9 de agosto 2009.

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La formacin de especialistas en Espaa: virtudes, defectos y retos del futuro

Diego Reverte Cejudo Mdico Internista Jubilado

El aprendizaje de la profesin de Medicina ha de hacerse mediante un periodo de ejercicio de la misma supervisado por especialistas, de tal modo que, a lo largo del mismo, la responsabilidad del mdico en formacin sea creciente y la supervisin decreciente. En nuestro pas en el que no son frecuentes las innovaciones positivas y en un momento de tan poca preocupacin por el progreso por parte de los que ostentaban el poder en la dictadura, prendi, a partir de los aos sesenta del siglo pasado la idea de la necesidad de un periodo de residencia para el ejercicio responsable de la Medicina y se ha ido afianzando cada vez ms, con el desarrollo de un sistema formativo que, no obstante sus muchos defectos, que analizaremos a lo largo de estas pginas, ha contribuido, sin lugar a dudas, a que en el momento actual dispongamos de una Sanidad Pblica de excelente calidad cientfica y tcnica. Otro factor cuya importancia merece la pena considerar fue el desarrollo de una red hospitalaria de la Seguridad Social, con la construccin en todas las provincias de Residencias o Ciudades Sanitarias. El hecho real es que en esas fechas no haba, en la prctica, ms hospitales pblicos que los provinciales y los universitarios, aferrados a una tradicin que no permita el desarrollo de las especialidades mdicas y quirrgicas y, en consecuencia, impeda la implantacin de una Medicina asistencial moderna. Haba otros hospitales de instituciones privadas, eclesisticas o no, que cumplan meritorias misiones. Probablemente algunos de los dirigentes del Instituto Nacional de Previsin, a la sazn entidad gestora de la Seguridad Social, de la que dependan los nuevos centros hospitalarios, fueron conscientes de que no era posible desarrollar una atencin hospitalaria moderna para la poca con las estructuras de que se dispona por dos hechos. Por una parte, la formacin de pregrado tradicional, era meramente terica y memorstica y, por otra, la formacin de especialistas se llevaba a cabo mediante Escuelas Profesionales, tambin de forma bsicamente terica, e incluso era posible que fueran reconocidos como Especia-

listas en la modalidad que a cada uno corresponda a la publicacin de esta Ley: a) Los Mdicos que durante un periodo no menos a tres aos anteriores a la promulgacin de esta Ley hayan ejercido pblicamente una Especialidad y los que oficialmente ocupen cargo pblico con ese carcter solicitndolo por conducto de la Facultad de Medicina. b) Los que por oposicin desempeen una plaza de su Especialidad. c) Los que justifiquen haber cumplido, en las Facultades de Medicina o en Centros de Especializacin oficialmente creados y reconocidos en fecha anterior a esta Ley, un periodo de preparacin no inferior a dos aos pruebas finales de capacitacin para la Especialidad que acrediten su debida preparacin. d) Los que aprueben, en un plazo no superior a dos aos, a partir de la reglamentacin de esta Ley, las pruebas a que se refiere el ltimo prrafo del artculo noveno y los artculos once y doce de la misma. como seala la Ley de 20 de julio de 1955i, en su disposicin transitoria. Ante este panorama, de una manera o otra, aceptaron la revolucin conceptual del Seminario de Hospitales con Programas de Formacin de Especialistas. El hecho es que fueron inicialmente las instituciones de la Seguridad Social las que paulatinamente fueron poniendo en marcha programas formativos basados en el sistema de Residencia. En esa etapa inicial, cada centro convocaba las plazas que consideraba pertinentes y para las que dispona de financiacin y no haba programas, como tales. Sin embargo, el hecho de que un buen nmero de verdaderos y entusiastas especialistas, muchos formados fuera de Espaa, ocupasen las plazas de facultativos de las nuevas instituciones hospitalarias, dio gran vigor a la formacin mediante residencia e hizo que sta se convirtiera en algo irreversible.
Aunque, de hecho, empezaron a formarse como especialistas mediante residencia un buen nmero de mdicos, tras superar

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variadas pruebas para acceder a la misma, hasta 1978 no hubo una normativa legal moderna reguladora de la formacin, que incluyese unos programas definidos. En ese ao se publica un Real Decretoii que, junto con su ulterior desarrollo, recoge estos aspectos y crea el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, como rgano colegiado asesor de la Administracin. Un nuevo Real Decreto de 1984iii, todava en gran parte en vigor, aunque con algunas modificaciones de poca transcendencia, a pesar de la publicacin en 2003 de la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (L.O.P.S.)iv, perfecciona lo dispuesto en 1978. Como ya ha sucedido en otras ocasiones, el desarrollo normativo de la L.O.P.S. progresa lentamente, de modo que, a ttulo de ejemplo, hasta el 29 de marzo de 2007, no se constituy el nuevo Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, responsable de hacer la mayor parte de las propuestas de transformacinv. El Real Decreto 127/1984 perfeccion el anterior y ya contempla la residencia como va nica de formacin de especialistas, si bien su disposicin transitoria cuarta y varias disposiciones normativas ulteriores han permitido que un nmero no enorme, pero s importante de facultativos obtengan el ttulo de especialistas por otras vas. La normativa que se contempla en el mencionado Real Decreto 127/1984 tiene defectos importantes que ms adelante discutir, en especial el de no contemplar la formacin general en las especialidades ms globales que se han dado en llamar troncales, como parte consubstancial de la formacin en las especialidades que de ellas se han ido derivando. La Comisin Permanente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas (C.N.E.M.) present a las Administraciones Sanitaria y Educativa un borrador que contemplaba esa formacin troncal en junio de 1989, que haba sido fruto de un difcil consenso en el seno del C.N.E.M. Desde entonces se ha hablado mucho de la necesidad de modificar la normativa en ese sentido, pero los cambios han sido pocos y de poca importancia. El hecho es que la formacin sigue regulada en la prctica bsicamente por un Real Decreto previo a la Ley General de Sanidad y que ya tiene veintitrs aos de antigedad. Se contemplan en l cuarenta y nueve (posteriormente se han reducido a cuarenta y ocho, al suprimir la Medicina Aeroespacial) especialidades, sin prcticamente ninguna vinculacin entre ellas. Vale la pena sealar que, en 1986, la Unin Europea public una Directiva vi por la que se estableca la obligatoriedad de realizar una formacin prctica de postgrado de un mnimo de dos aos para ejercer como mdico general en la Sanidad Pblica. En Espaa no se transcribi esta normativa hasta 1995 vii. El hecho, tras esta ya larga historia de formacin de especialistas mdicos en nuestro pas, es que tenemos un sistema que, a pe-

sar de todos sus defectos, ha contribuido sobremanera a mejorar la calidad de los servicios sanitarios. En las siguientes pginas voy a tratar de hacer un anlisis de las virtudes y defectos del mismo. Es inevitable que este anlisis tenga un elevado componente de subjetividad, pues se basa fundamentalmente en mis vivencias desde mi etapa de residente (Primera promocin del Hospital Clnico de Madrid, de 1964 a 1968), de las de mis muchos aos posteriores como formador de residentes en el mismo hospital de Madrid y en el General de Segovia, muchos de ellos como Jefe de Estudios de residentes de este ltimo y, al mismo tiempo, de mis ms de quince aos como miembro y presidente de la Comisin Nacional de Medicina Interna y, por ende, del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas y, por repetidas elecciones, de su Comisin Permanente y diversos grupos de estudio del mismo. En principio, hay una serie de caractersticas del sistema que no cabe duda que han sido positivas: 1.- El reconocimiento, en principio, de la residencia como nico mtodo de formacin especializada. 2.- La existencia de criterios definidos para la acreditacin de los centros docentes (hospitales y centros de salud) y de las unidades docentes de las diferentes especialidades en el seno de los mismos. 3.- La existencia de unos programas docentes detallados, que se han ido mejorando a lo largo de los aos. 4.- La obligatoriedad de que haya en los centros acreditados tutores de cada especialidad que se imparta y una Comisin Local de Docencia, en principio, independiente de los rganos gestores del centroviii. 5.- La prctica de auditoras docentes peridicas con protocolos concretos. Es preciso sealar que, en los ltimos aos, ha disminuido la frecuencia de las mismas, hasta casi desaparecer. 6.- La evaluacin de los residentes tras cada rotacin y al final de su periodo formativo8, incluyendo la cumplimentacin, al menos en teora, pues se han desarrollado poco los detalles del mismo, de un libro de residentes. En lo que se refiere a los centros y unidades docentes, estn bien establecidos en los criterios de acreditacin algunos aspectos fundamentales, como son la carga asistencial mnima que deben tener las unidades docentes, as como las actividades docentes e investigadores que deben llevar a cabo y los medios materiales mnimos de que deben disponer, incluida la dotacin de biblioteca. Tambin se sealan las caractersticas y actividad que debe tener el centro en su conjunto.

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Si se cumplieran razonablemente las normas y las directrices previstas para el funcionamiento del sistema, la formacin sera casi perfecta. Sin embargo, cuando hemos contemplado la realidad, hemos observado una serie de incumplimientos o cumplimientos insuficientes que hacen que dicha realidad sea menos positiva. En primer lugar, tanto las evaluaciones anuales, como las de las rotaciones, como la final no se llevan a cabo con el rigor que la importancia de las mismas exigira. Son los propios formadores y, en definitiva, el propio centro el que evala a los residentes, lo que implica que siempre hay un importante componente de subjetividad, mxime cuando no han existido protocolos bien definidos de evaluacin. La cumplimentacin del libro de residente ha sido muy irregular, en parte por la gran complejidad que supone una buena cumplimentacin y, por otra parte, por la falta de entusiasmo por parte de los especialistas que supervisan la tarea de los mdicos en formacin. Como bien sealan Dias Silva y Castro Beirasix en un interesante anlisis del sistema de evaluacin, la lgica falta de homogeneidad entre las diversas unidades docentes es otro factor que dificulta la evaluacin objetiva. Tambin merece la pena sealar que, aunque el Real Decreto 127/1984 la contemplaba, con carcter voluntario, nunca se ha desarrollado la evaluacin final a nivel estatal. Los residentes aducen, en parte con razn, que ya han pasado demasiados exmenes en su vida y que las pruebas de acceso al sistema formativo lo suficientemente duras como para que no sea razonable imponer otro examen final. Sin embargo, con dos condiciones, estoy seguro de que los residentes la aceptaran de buen grado. Debera tratarse no de un examen terico que analizase los conocimientos, sino de una prueba de capacitacin profesional que analizase las habilidades, los conocimientos aplicados y las actitudes. Existen hoy en da mtodos bien experimentados, mediante audiovisuales, enfermos fingidos por actores, etc. para llevar a cabo este tipo de pruebas. Un ejemplo son los mtodos empleados por el National Board of Medical Examiners de los Estados Unidos, agencia independiente que se ocupa de evaluar a quienes concluyen sus periodos de formacin como residentes. Quiz un periodo de cuatro a seis semanas trabajando en una unidad acreditada distinta y distante de la de origen podra servir para completar la evaluacin. Por otra parte, la calificacin obtenida en la prueba final tendra que tener un valor primordial en el momento de tratar de acceder al mercado de trabajo. El hecho de que, en la actualidad, la asistencia sanitaria est transferida a las Comunidades Autnomas que tienen competencias para decidir como seleccionan a sus profesionales, dificulta que se tomen medidas de este tipo.

La existencia de una evaluacin final de carcter estatal, cuya calificacin tuviese un valor importante o casi fundamental en los baremos de los concursos para el acceso a los puestos de trabajo contribuira probablemente tambin a disminuir la actual tendencia a la endogamia de los especialistas, que tienden cada vez ms a buscar su futuro profesional en los propios centros en que se han formado, o en los del entorno prximo, lo que, sin duda, empobrece al sistema, al no haber aportes de nuevas ideas y de diferentes enfoques profesionales a los equipos. En lo que concierne al control del funcionamiento de las unidades y centros docentes, hay que sealar que la acreditacin de los mismos se ha venido haciendo, con el preceptivo informe de las Comisiones Nacionales correspondientes en el caso de las unidades y del Consejo de Especialidades en el caso de los centros, sobre la base de los datos que remiten las propias unidades y centros solicitantes, siempre que, al menos sobre el papel se cumplan los criterios preestablecidos. Posteriormente se han hecho auditorias a centros, aunque no se ha llegado a poner en marcha un programa global de auditoras a unidades y las de los centros no han sido todo los frecuentes que hubiese sido deseable, que se fij, en su momento en cada tres aos, casi siempre por motivos presupuestarios. Sin embargo, las auditoras a los centros se han realizado con protocolos bastante adecuados. Por otra parte, la adopcin de resoluciones sancionadoras es bastante lenta y existe una falta de flexibilidad ante los problemas concretos. Otro aspecto negativo del control del sistema ha sido la falta de una valoracin de las unidades y los centros por parte de los residentes. Sera muy importante que, cada ao, los residentes hiciesen una evaluacin de sus unidades, mediante encuestas amplias, con protocolos bien elaborados y, naturalmente, confidenciales. Adems de estos defectos derivados de su funcionamiento inadecuado, nuestro sistema formativo tiene bastantes puntos dbiles en s, que voy a analizar a continuacin. A mi modo de ver, el problema ms serio es que, a lo largo de los ms de 26 aos que han transcurrido desde que se public y entr en vigor el Real Decreto 127/1984, la lentitud en la toma de decisiones para analizar y corregir estos defectos, ha hecho que, en determinados aspectos, el sistema se encuentre un tanto anquilosado. La Administracin ha delegado en el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, concebido como un mero organismo asesor, demasiadas funciones decisivas y, por otra parte, el gremialismo ha tenido, como era de esperar, una excesiva influencia en los planteamientos.

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Un aspecto importante, entre los aspectos negativos del sistema, es el hecho de que, aunque en nuestro pas, como en todos los occidentales, hoy en da, la morbilidad y la mortalidad se derivan fundamentalmente de procesos crnicos que requieren ms cuidar que curar, la formacin sigue centrada en los procesos biotecnolgicos que se centran en lo segundo y desprecian lo primero. Este hecho no es casual, sino que est relacionado con la preocupacin existente entre los dirigentes mundiales por reemplazar una sanidad como derecho fundamental del ciudadano, orientada a intentar resolver las necesidades de salud de la poblacin, por una sanidad concebida como parte del mercado y orientada a satisfacer los deseos concretos de los individuos en su calidad de consumidores, concibiendo las actuaciones como meras reparaciones corporales. Siguiendo esta lamentable tendencia actual, muy estimulada por la industria farmacutica y de tecnologa sanitaria, cada vez se ensea menos, incluso en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, el mtodo clnico y las guas tienden a insistir exageradamente en las pruebas tecnolgicas que deben practicarse y menos en el trabajo a la cabecera del enfermo, obteniendo datos a partir de la anamnesis y la exploracin clnica. Por otra parte, haciendo un nfasis exagerado en las objetivamente escasas reclamaciones judiciales y las an ms infrecuentes condenas a facultativos, se hace cada vez ms hincapi en la medicina defensiva, lo que, a su vez induce a ensear un empleo injustificado de tecnologa compleja, cuya influencia positiva en la evolucin de los problemas mdicos de los enfermos y en los niveles de salud de la poblacin es, cuanto menos, dudosa. Entrando en aspectos ms concretos, entre las debilidades del sistema, en mi opinin, el mayor defecto ha sido considerar las especialidades originales, de las que histricamente han ido surgiendo todas las dems y que suelen llamarse troncales, como similares a las especialidades derivadas de las mismas. En absoluto quiero restar importancia a todas ellas, sin las cuales no sera concebible el avance de la Medicina en los ltimos cincuenta aos, pero creo que esta falta de distincin entre ambos grupos ha dado lugar, y lo sigue haciendo, a muchas disfunciones de organizacin y asistenciales. La mencionada y an poco desarrollada, al menos en este aspecto, L.O.P.S. claramente considera que hay que reconocer los grandes troncos e introducir un periodo mnimo formativo de dos aos en las especialidades troncales, antes de iniciar la formacin en las que de ellas se derivan. Sin embargo, la ley lleva ya ms de seis aos promulgada y no ha habido an ningn avance real en este sentido, aunque en la prensa sanitaria se asegura que se publicar la normativa de formacin troncal en este ao 2010, en decir, treinta y dos aos despus del primer decreto regulador de la

formacin. En estas ms de tres dcadas, se han formado, en mi modesta opinin demasiados especialistas sin casi formacin de conjunto en las especialidades histricamente originales. Esta concepcin de las especialidades como entidades aisladas las unas de las otras, aparte de ignorar la realidad unitaria del ser humano y la historia del desarrollo de las especialidades mdicas, ha dado lugar a que la nica forma de cambiar de especialidad a lo largo de la vida sea iniciar un nuevo periodo de residencia, tras superar una nueva prueba selectiva. Este hecho, adems de ignorar que un facultativo concreto puede modificar sus intereses profesionales a lo largo de su vida profesional, no tiene en cuenta que determinados especialistas pueden verse obligados a cambiar de especialidad como consecuencia de accidentes o enfermedades que les incapaciten para trabajar en la suya inicial, pero que no les impediran reconvertirse para ejercer otra. Se han dado casos de mdicos que, por esta rigidez, se han convertido en pensionistas por incapacidad laboral permanente absoluta a los cuarenta aos, cuando podan ejercer perfectamente otras especialidades. Esta rigidez ha dado lugar tambin a la falta de reconocimiento del desarrollo de determinados conocimientos, surgidos en el seno de las especialidades como consecuencia del progreso y avance de las mismas. El ejemplo ms llamativo es en el seno de la Pediatra. Aunque el Real Decreto 127/1984 denominaba a esta especialidad Pediatra y sus reas Especficas, en 2010, es decir, veintiseis aos despus, no existen oficialmente en Espaa especialistas en Medicina infantil, tales como cardilogos, nefrlogos, gastroenterlogos, etc. Por fortuna, la realidad es bastante diferente. Frente a esta incapacidad de reconocer la realidad de reas especficas que se han venido desarrollando en el seno de las especialidades, en especial de las ms generales, el Real Decreto repetidamente mencionado, consideraba la existencia de, nada menos que cuarenta y nueve especialidades, algunas con tan poco sentido y base como la Hidrologa o la Neurofisiologa clnica. En otros casos, se consideran distintas especialiadades cuyo cometido real es prcticamente superponible, como es el caso de Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica o que, en la mayor parte de los pases de nuestro entorno estn unidas, como Ciroga Cardiovascular y Ciruga Torcica. Los intereses gremialistas de algunos miembros del anteriormente denominado Consejo Nacional de Especialidades Mdicas explican muchos de estos hechos. La entrada de Espaa en la Comunidad Econmica Europea, hoy Unin Europea, ha dado lugar a importantes problemas de reconocimiento de especialidades que se han resuelto, en muchos casos, mediante ingeniosos maquillajes. En medio de esta, a mi juicio, enrevesada y confusa situa-

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cin, hay colectivos que reclaman que sus actividades, se conviertan en otras especialidades nuevas. Da la sensacin de que confunden actividades concretas, susceptibles de ser llevadas a cabo por diversos especialistas, con especialidades mdicas. Muchas veces, cuando se escuchan sus tericos argumentos, concluye uno maliciosamente que de lo que se trata es de conseguir verdaderos monopolios para ejercer en exclusiva la actividad de que se trate. En los ltimos aos estamos contemplando la aparicin de un nuevo problema: un dficit global de profesionales mdicos, unido a una carencia concreta de determinadas especialidades y un exceso de otras. A esta situacin contribuyen varios factores. Uno fundamental y, realmente imprevisible, son los cambios enormes que han surgido en la prctica de la Medicina y que hace unos aos nadie poda prever. A ttulo de ejemplo, sealar cmo las necesidades de anestesilogos se han multiplicado con la introduccin generalizada de nuevas tcnicas exploratorias, tales como endoscopias, determinados estudios radiolgicos, etc. Pero adems, en mi opinin, no ha habido una verdadera planificacin sanitaria, con lo que es imposible hacer estimaciones de las necesidades globales de mdicos y, an menos, de la de cada tipo de especialistas. En este terreno, ha habido una clara ausencia de inters poltico y una excesiva pasividad por parte de las sucesivas administraciones. Tambin ha podido contribuir el gremialismo y el coporativismo de los miembros de las diversas Comisiones Nacionales de las especialidades que se han preocupado ms de velar por los intereses de sus compaeros de especialidad y de evitar la competencia que por las necesidades de la sociedad. Tampoco hay que olvidar el hecho de que la mala remuneracin de los especialistas en Espaa, si se compara con la de sus colegas europeos y la excesiva tendencia a la precariedad en el empleo, al no convocarse concursos de plazas con una periodicidad razonable, ha dado lugar a la emigracin de un no despreciable nmero de especialistas en cuya formacin se ha invertido una importante cantidad de recursos econmicos. Fijndonos en el terreno de la realidad cotidiana de la formacin de los residentes, hay una serie de defectos que deterioran esta formacin. En primer lugar, y quiz con la excepcin parcial de la formacin extrahospitalaria en Medicina Familiar y Comunitaria, no se ha prestado atencin a la labor docente de los facultativos de plantilla, hasta tal punto que los tutores hospitalarios no han tenido ninguna compensacin econmica ni curricular por su labor y ni siquiera se les ha reconocido un tiempo, naturalmente substrado de sus tareas asistenciales, para llevar a cabo sus actividades de tutora. Tampoco, en trminos generales, se ha considerado esta actividad como un m-

rito baremable para concursos o progreso profesional. Las gerencias de los centros, movidas, en general, por ideas economicistas de rendimientos cuantificables, no siempre han proporcionado los instrumentos materiales necesarios para que se pudiera llevar a cabo la labor formativa. Los gastos en libros, revistas mdicas, accesos a la internet para obtencin de documentacin e informacin, nunca han sido prioritarios, frente a las inversiones en medios de gestin. Por otra parte, la paulatinamente creciente escasez de plantillas en los centros ha conllevado una excesiva carga de responsabilidad asistencial para los residentes, cada vez contemplados ms por parte de los responsables sanitarios, aunque naturalmente no lo reconozcan en pblico, como mano de obra barata. Otro hecho que no podemos olvidar es que la formacin en nuestras facultades de Medicina, contina siendo, con muy honrosas excepciones, fundamentalmente terica y memorstica y su componente prctico y realista es escaso, lo que no tiene verdadera razn de ser en un momento en que nuestro pas posee una razonable red de hospitales y centros de atencin primaria en los que los estudiantes podran adquirir unos conocimientos ms prcticos y acordes a las necesidades de la poblacin. Adems, los criterios de calificacin son muy heterogneos, como lo ha venido sugiriendo la falta de correlacin entre las calificaciones de pregrado y los resultados obtenidos en la prueba de acceso, aunque la validez calificadora de esta ltima la cuestionen muchos. No sera justo utilizar las calificaciones acadmicas para establecer un orden de acceso a las plazas, pues ello implicara una clara falta de equidad. Tampoco podemos ignorar que estamos clasificando a candidatos recin licenciados, que tan slo han hecho esa formacin, por lo cual no sera razonable preguntarles sobre asuntos que slo se van a aprender posteriormente. As planteada la cuestin, resulta que, ante una formacin terica, la prueba de acceso tiene que ser necesariamente de carcter terico y, naturalmente igual para todos, en contra de lo que algunos, fundamentalmente especialistas de rgano y cirujanos, afirman para pretender que se haga una prueba de acceso distinta para cada bloque de especialidades (mdicas, quirrgicas, etc.). Lo que nadie puede negar, aunque a algunos les moleste por diversos motivos, es que la prueba actual es, sobre todo, equitativa. Es cierto que puede mejorarse la prueba, introduciendo en la misma ms contenidos clnicos, de salud pblica, etc., pero no lo es menos que para que hubiese una prueba ms acorde con la realidad sanitaria actual, habra que modificar antes toda la metdica y los programas de la formacin en la fase de licenciatura. Como muy bien ha sealado Iigo Espertx , en un lcido comentario, los intentos de introducir entrevistas y otras

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variantes en las pruebas de seleccin, probalemente slo van a conducir a acabar con esa equidad que tanto respeto le ha granjeado al sistema. Todava hoy en da cualquier licenciado desconocido puede acceder a formarse en cualquiera de los hospitales ms prestigiosos del Estado si el nmero que ha obtenido en la prueba se lo permite. Admitiendo, naturalmente, las imperfecciones mltiples del mtodo, en aras a mantener esta equidad, me inclino a sugerir que no se modifique en lo substancial. Por otra parte, aunque se trate de una impresin subjetiva de la que no pretendo sacar conclusiones cientficas, mi largo periodo de contacto con los residentes me ha permitido observar que, en trminos muy generales, los que obtuvieron mejores nmeros, resultan ser ms competentes que los del final de la lista. Un aspecto que me parece fundamental es que, a pesar de las dificultades que la empresa conlleva, se intente hacer un estudio riguroso de las necesidades aproximadas de cada una de las especialidades, con vistas a que el nmero de plazas convocadas no dependa de criterios gremialistas de los componentes de las comisiones nacionales, ni de impresiones meramente subjetivas de los mismos. El problema radica en que, para esto, es necesario tener una idea clara y bien definida de la poltica sanitaria que quiere implantarse en nuestro Estado, lo que permite un cierto grado de planificacin. Es evidente que, si se decide una poltica sanitaria orientada hacia las necesidades reales de salud de la poblacin, partiendo de considerar que la atencin a la salud es un derecho fundamental de los ciudadanos, probablemente la planificacin va a dar prioridad a la Atencin Primaria y, por ende, a la especializacin en Medicina Familiar y Comunitaria y especialidades de tipo global, como la Medicina Interna la Pediatra General. Si se pretende desarrollar una atencin orientada hacia los deseos de los consumidores de actos sanitarios de mera reparacin de rganos o sistemas, en medio de una sanidad que forme parte del sacrosanto mercado, se optar por potenciar, como ya se viene haciendo, las especialidades de rgano. No quiero con esto decir que no sean precisas estas ltimas especialidades, sino que habr que decidir sobre la amplitud de su implantacin. Se plantea con frecuencia el problema de la oferta y demanda de especialistas en Espaa. Ya el mero planteamiento en estos trminos tiene resonancias de mercado. Desde un punto de vista progresista, creo que por lo que hay que preguntarse es por cules van a ser las necesidades sanitarias futuras de nuestra sociedad. Naturalmente, todo intento de predecir el futuro, en cualquier aspecto, tiene el riesgo de cometer errores que den lugar a que, a quien lea estas lneas dentro de unos aos, las mismas le provoquen una comprensible hilaridad. Sin embargo,

asumo esa posibilidad y me permito afirmar que las necesidades futuras van a estar marcadas por dos hechos fundamentales: el envejecimiento de la poblacin y su padecimiento principalmente de procesos crnicos e incapacitantes que van a requerir muchos cuidados y van a permitir pocas curaciones y, junto a ello, el aumento de una poblacin inmigrante que, por su procedencia mltiple y, en gran parte, del llamado Tercer Mundo, va a hacer que los profesionales sanitarios tengan que familiarizarse con procesos que, todava hoy, constituyen rarezas en nuestro medio. Opino que hay que hacer un claro esfuerzo para asumir ambos retos. No creo que haya que enfocar la solucin de estos retos y otros que puedan surgir con la creacin de nuevas especialidades de forma caprichosa, pues la ya numerosa nmina de las existentes pienso que podr asumir en su seno estas demandas, Lo que s se va a imponer es una mayor flexibilidad en la formacin y en el ejercicio de los especialistas y quiz un desarrollo de reas de capacitacin especfica, dentro de cada una o de varias especialidades, dependiendo de los problemas concretos. A ttulo de ejemplo a favor de que esta solucin va a funcionar, me permito citar lo que ha sucedido con la epidemia de SIDA. Aunque las demandas, probablemente razonables, de algunos que pretendan crear una especialidad de Enfermedades Infecciosas independiente, o casi, no han tenido, de momento, xito, el esfuerzo formativo y de trabajo de mdicos de familia, internistas, pediatras, microbilogos y otros muchos sanitarios, ha hecho que el tratamiento de esa enfermedad se lleve a cabo con un nivel de calidad equiparable al de cualquier otro pas de nuestro entorno. Al mismo tiempo, al no desgajar a estos expertos de sus especialidades respectivas ha hecho que, cuando la atencin a estos enfermos ha empezado a requerir menos esfuerzo y menos dedicacin, esos facultativos han podido seguir asumiendo, en muchos casos, otras tareas dentro de la organizacin sanitaria. Tambin hay que plantearse una nueva visin del entorno fsico en que se van a formar los especialistas. No cabe duda de que los futuros especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria debern seguirse formando bsicamente en los Centros de Atencin Primaria. Sin embargo, es necesario que dichos centros cambien mucho para que puedan formar verdaderos especialistas tiles, capaces de responsabilizarse del grueso de la atencin sanitaria, en sus tres facetas: promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de las enfermedades, atencin a la enfermedad que cubra la mayor parte de la misma y rehabilitacin. Naturalmente, en estas tareas tendrn que trabajar en equipo con otros profesionales sanitarios. Sin embargo, no es posible proporcionar una buena formacin en centros

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(que son la mayora) en los que disponer de diez minutos por enfermo sigue siendo una utopa justamente reclamada. Tampoco las condiciones de precariedad laboral hace que los especialistas puedan llevar a cabo una labor docente lgica. Otro aspecto que creo que es muy negativo para la actividad a ese nivel, tanto desde el punto de vista asistencial como el docente es el hecho de que no se haya organizado una verdadera Medicina de Familia, sino que, de hecho, en una familia es frecuente que cada miembro tenga un mdico distinto. La conversin de la Comunidad de Madrid en un rea nica con ms de seis millones de ciudadanos que, en principio, van a poder elegir mdicos donde lo deseen cada vez, dentro de la Comunidad, convierte en imposible cualquier atencin de tipo familiar y comunitario A nivel de las especialidades que han dado en llamarse hospitalarias, habr que tener en cuenta la evolucin de los centros. Los que denominamos centros de agudos van a serlo cada vez ms en realidad, Los enfermos ingresarn cada vez ms slo para que se les resuelvan los problemas agudos, muy en especial los quirrgicos. El estudio y tratamiento del resto de los problemas que demanden atencin especializada se va a llevar a cabo en las consultas externas y la hospitalizacin domiciliaria ser cada vez ms frecuente. Los hospitales de crnicos sern cada vez ms abundantes y en ellos ser donde se cuidar a muchos enfermos. Naturalmente, los programas de especializacin tendrn que tener en cuenta estos hechos y la formacin no podr seguir siendo bsicamente en las salas de los hospitales de agudos, sino que tendr que recibirse en gran parte en las consultas externas y en los centros de crnicos. Por supuesto, el impacto de estas necesarias modificaciones variar mucho de unas a otras especialidades. Mis perspectivas del futuro son, como en tantos otros terrenos, contradictorias. Por un lado, pienso que el indudable progreso de la Medicina va a hacer que nuestro sistema formativo se perfeccione cada vez ms el nivel de nuestra asistencia sanitaria sea cada vez mejor, desde todos los puntos de vista. Por otra parte, la obsesiva preocupacin por convertir la Sanidad en una parte ms del mercado y la idea dogmtica de que todo se resuelve con la competencia econmica y la conversin de los ciudadanos en consumidores de asistencia sanitaria, creo que va

a llevar a un deterioro progresivo e irreversible, como lamentablemente hemos venido observando en el Reino Unido, pas que en tantos aspectos, incluido ste, fue pionero y el espejo en el que los sanitarios progresistas de los aos sesenta y setenta del siglo pasado nos mirbamos. Concluyo estas lneas afirmando que, para lograr que nuestra Sanidad mejore, no va a bastar que nos esforcemos en formar cada vez unos profesionales ms competentes y capacitados, sino que, como sucede con todas las facetas del llamado Estado del Bienestar Social, es necesaria una incesante lucha poltica. Creo que sin unos profesionales sanitarios que no sean conscientes del carcter de servicio pblico de su actividad y de que la asistencia a la salud es un derecho fundamental del ciudadano, no va a ser posible neutralizar las tendencias hacia la mercantilizacin sanitaria que domina en el mundo actual. n

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Ley de 20 de julio de 1955 sobre Enseanza, ttulo y ejercicio de las Especialidades Mdicas, B.O.E. 1955, nm. 202, de 21 de junio, pgs. 4.440 a 4.442. R.D. 2015/1978 de 15 de julio, B.O.E. 1978, nm. 206, de 29 de agosto, pgs. 20.172 a 20.174. R.D. 127/1984 de 11 de enero, B.O.E. 1984, nm. 26, de 31 de enero, pgs. 2.524 a 2.528. Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias. B.O.E. 2003,nm. 280, de 22 de noviembre, pgs. 41.442 a 41.458. El desarrollo de la LOPS principal reto para el nuevo CNECS, El Mdico, 20.04.2007, pg 16. Directiva 86/457/CEE. R.D. 931/1995 de 9 de junio, B.O.E. 1995, nm. 143, de 18 de junio, pgs. 18.065 a 18.066. OM de 22 de junio de 1995, B.O.E. 1995, nm 155 de 30 de junio, pgs. 19793 a 19799.

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Das Silva JJ, Castro Beiras A: La evaluacin en el proceso formativo de un especialista. Med Clin (Barc) 1999; 113: 418-421 Espert I: MIR, el mejor de los sistemas http://www.websalud.com/articulo.html?xref=20070129salwsdopi_4&type=Tes&anchor=wsdopi, 02/02/2007

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Informe de alta de enfermera: un instrumento para la mejora de la atencin sanitaria

Raquel Bernardino Galiano DUE Hospital Infanta Leonor y miembro de la Asociacin para la Defensa de la Sanidad Pblica de Madrid. Francisca Fernndez Calvo Hospital Infanta Leonor y miembro de la Asociacin para la Defensa de la Sanidad Pblica de Madrid.

Justificacin La necesaria coordinacin entre los servicios de Atencin Primaria (AP) y los Servicios de Atencin especializada (AE) fundamentan la necesidad de establecer mecanismos que favorezcan la integracin de dichos sistemas de salud. El informe de alta de enfermera, tras un periodo de hospitalizacin prolongado tanto por procesos crnicos o agudos, es uno de los requisitos imprescindibles para garantizar la continuidad de los cuidados enfermeros. Blasco M., Ascaza S. y Musitu V. refieren en un estudio que el 96.87% de los pacientes y cuidadores principales afirman que la informacin administrada por parte del informe de alta de enfermera resulta til para sus cuidados; por otro lado, los colectivos enfermeros de AP y AE constatan la necesidad y utilidad del mismo ya que contribuye a la mejor continuidad y equidad de los cuidados, considerndolo esencial o muy importante el 78.25% AP y el 73.07% AE. Por otro lado, Cano A., Martn M.C. y Pidrola M. llegan a la conclusin en un estudio realizado a pacientes mayores de 65 aos, que una intervencin planificada del alta de enfermera, con una valoracin integral individualizada, disminuye los reingresos y el tiempo de los mismos. En definitiva, son varios los estudios que relacionan la elaboracin del informe de alta de enfermera con el cumplimiento de la continuidad de los cuidados. Esto conlleva una serie de beneficios, que se explican a continuacin:

1. Para los usuarios: Se lograra una mejora en la organizacin de los recursos socios sanitarios necesarios para los cuidados domiciliarios al conocer las necesidades concretas de los pacientes. Al mejorar la comunicacin del usuario y la familia con los profesionales se reduce la ansiedad de los mismos. Recibe un seguimiento ms individualizado ya que se personaliza la atencin pre y post alta. Por ello, se lograra la continuidad de los cuidados enfermeros, que repercutir en una mayor humanizacin de nuestra profesin. 2. Para el sistema sanitario: Por un lado, se produce una mejora de la calidad y el uso eficiente de los recursos, de forma que la atencin a la salud se organice de manera efectiva, como un proceso integral, con garantas de continuidad en la atencin prestada a cada individuo. Por otro, tambin se consigue una mayor calidad tanto de la atencin domiciliaria, como la de consulta por parte de AP, haciendo prever una disminucin de las consultas urgentes a servicios hospitalarios o en la propia AP. 3. Para los profesionales: Se fomenta la investigacin de enfermera y la relacin/comunicacin entre los distintos niveles asistenciales. Adems, se desarrolla el Proceso de Atencin de Enfermera

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(PAE), que es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, permitiendo prestar cuidados de una manera racional, lgica y sistemtica.

Formato del informe de alta de Enfermera Para la correcta realizacin del informe de alta se debe usar una metodologa comn, normalizando as el trabajo enfermero. Adems, se debe ser objetivo, no emitiendo juicios de valor y evitando trminos con connotacin negativa, haciendo uso de un lenguaje tcnico y profesional, evitando el uso de abreviaturas que no estn consensuadas. Se deben formular los Diagnsticos de Enfermera (DdE) que se presenten en el paciente, usndolos como herramienta de trabajo e investigacin, adems de cmo lenguaje comn. Son muchos los formatos para realizar el informe de alta de enfermera, segn las caractersticas y las necesidades presentadas en los distintos servicios hospitalarios. En cualquiera de los formatos, se deben desarrollar, como mnimo, los aspectos citados a continuacin: Identificacin del paciente y otros datos de inters. Aqu se pueden incluir datos como el nombre, antecedentes personales de inters, intervenciones quirrgicas realizadas, alergiasetc. Incidencias en su estancia hospitalaria. Sealaremos si se ha presentado alguna complicacin, si es un paciente quirrgico destacaremos si ha habido alguna incidencia en el postoperatorio inmediato o tardoetc. Diagnsticos de Enfermera (DdE). Se formulan todos aquellos diagnsticos que ha presentado el paciente durante el ingreso, sealando los que ya estn resueltos. Esta informacin nos da a conocer los problemas que se han presentado, cules estn resueltos y cules estn an pendiente de resolver. Se deben identificar tambin aquellos problemas que va a presentar el paciente tras el alta, de este modo el equipo de enfermera de AP puede valorar las necesidades y los cuidados que va a necesitar el paciente, as como el apoyo necesario para el cuidador principal, si lo hubiera. Intervenciones recomendadas para la continuidad de los cuidados. Recomendaciones para el paciente tras el alta. Aqu se incluyen datos como las pautas dietticas a seguir segn su problema de salud, si presenta cualquier lesin en la piel cmo debe de realizarse la curaetc. Identificacin del profesional de enfermera que realiza el informe.

La planificacin del alta de Enfermera La planificacin del informe de alta de enfermera debe iniciarse desde el momento del ingreso e implica una coordinacin con otros profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios. Segn Carpenito L.: La planificacin del alta es un proceso sistemtico de valoracin, preparacin y coordinacin que facilita la administracin de unos cuidados sanitarios y asistencia social antes y despus del alta. Requiere una accin coordinada y de colaboracin ente los profesionales de la salud dentro del centro y la comunidad en general. Es un proceso que incorpora una valoracin de las necesidades del paciente obtenidas de l mismo, de su entorno y del equipo asistencial, por lo que se debe llevar a cabo un plan para lograr coordinar los recursos disponibles. La valoracin de Enfermera podra definirse como un proceso organizado y sistemtico por el que se obtienen datos significativos del paciente, familia o comunidad con la finalidad de detectar necesidades y/o problemas que pueden ser satisfechos ms eficazmente con cuidados de enfermera. Debemos tener en cuenta para la realizacin de la misma, las caractersticas personales del paciente, sus capacidades ordinarias, la naturaleza de los obstculos que presente y sus hbitos y costumbres.

Dificultades para la elaboracin del informe de alta de Enfermera Sin embargo, encontramos algunas dificultades para la realizacin del mismo. Una de ellas, sera el escaso nmero de protocolos de valoracin de enfermera al ingreso y, por tanto, de procesos de atencin de enfermera (PAE) en los servicios hospitalarios. La mayora de ellos se basan en modelos biomdicos y en una prctica asistencial a demanda o por prescripcin facultativa. Otra sera la necesidad de adoptar un lenguaje comn entre los profesionales y en los registros de cuidados por parte de los equipos de enfermera. Se destaca tambin la falta de estandarizacin en este tipo de registros.

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Conclusiones La importancia y necesidad del informe de alta de Enfermera se hace patente cuando el usuario sale de alta del hospital y sigue teniendo necesidad de cuidados de enfermera, por ejemplo, la cura de una herida quirrgica, los cuidados de una colostoma, cuidados de NTEetc. La planificacin del alta, el proceso de preveer las necesidades y los problemas de los pacientes tras la misma, se est convirtiendo en un pilar fundamental de los cuidados integrales de salud que obligan a intervenir a la Enfermera.

disminuir los reingresos en mayores de 65 aos. Atencin primaria: Publicacin oficial de la Sociedad Espaola de Familia y Comunitaria, ISSN 0212-6567, Vol. 40, N. 6, 2008 , pags. 291295. 3. Servicio Canario de salud. Protocolo del servicio de continuidad de cuidados de enfermera entre mbitos asistenciales. Disponible en:http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/8a72d9e6-ed42-11dd-958fc50709d677ea/Protocolo_SCCE.pdf 4. Lpez I, Maldonado P, mart A, Sancho M y Serrano M.A. Alta en enfermera. Enfermera integral: Revista cientfica del Colegio Oficial de A.T.S de Valencia, ISSN 0214-0128, N. 75, 2006 , pags. 25-27 5. Garca A. Alta de enfermera. Disponible en: http://www.imagina.org/archivos/LM_alta_enfermeria.pdf

El informe de alta de Enfermera se muestra como un documento imprescindible para la comunicacin entre los distintos niveles asistenciales, disminuyendo la ansiedad del paciente y su familia al identificar a la enfermera de referencia. En resumen, el informe de alta de Enfermera parece un instrumento efectivo y adecuado para dar continuidad y coordinar los cuidados. n

6. Carpenito L, Diagnstico de Enfermera. Interamericana, MacGraw- Hill. 3 Edicin. 7. Gracia F. J. El alta de enfermera como instrumento de continuidad de los cuidados. Disponible en: http://209.85.129.132/search?q=cache:2xvBJjmJV6QJ:www.fac. org.ar/1/docencia/foros/nursing/material/graciap.doc+El+alta+de +enfermeria+como+instrumento+de+continuidad+de+los+cuid ados+francisco+javier+gracia+perez&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl= es 8. Ibarra A.J y Garca M.M. Registros de Enfermera. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm

BIBLIOGRAFA 1. Ub J.M, Urzanqui M, Rodrguez C, Blasco M, Ascarza S y Musitu V. Evaluacin de enfermera al alta hospitalaria por el usuario interno y externo. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/ORIGINAL/Ori ginal_24.pdf 2. Cano A, Martn M.C, Martnez M, Garca C, Hernndez M y Roldn A. Eficacia de la planificacin del alta de enfermera para

9. Ruz A. Calidad en los registros de enfermera. Disponible en: http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c028/ruizhont.php 10. Servicio andaluz de salud. Continuidad de cuidados enfermeros tras el alta hospitalaria (ICC). Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hpm/d escargas/enfermeria/guia_icc.pdf 11. Palenzuela A. El informe invisible. Evidentia. 2008 ene-feb; 5(19). En: http://www.indexf.com/evidentia/n19/417articulo.php [ISSN: 1697-638X].

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La objecin de conciencia en la sanidad pblica

Alicia Gmez Benitez Gabinete Jurdico Interfederal de CC.OO

En primer lugar es conveniente hacer una breve reflexin sobre el origen, la naturaleza y la finalidad del derecho a la objecin de conciencia, a la luz de su regulacin en nuestro ordenamiento jurdico. El derecho a la objecin de conciencia no est contemplado en la Constitucin Espaola como un derecho fundamental de carcter general y universal, que pueda ser esgrimido frente al cumplimiento de la ley, entendiendo como tal, la que emana del poder legislativo del Estado democrticamente constituido, como as expresamente lo seala el TC en sus Sentencias 161/1987 y 177/1996. Tras la larga y penosa etapa de la dictadura franquista, es en el art. 30 de la Constitucin Espaola (ao 1978) donde se reconoce y ampara el derecho a la objecin de conciencia, como solucin inmediata al cumplimiento obligatorio del servicio militar entonces vigente. Ser ms tarde, ya en el ao 1998, cuando entra en vigor la Ley de Objecin de conciencia (Ley 22/1998 de 6 de julio), que desarrolla este precepto constitucional, en similares trminos, es decir, amparando a quienes por razones de orden religioso, tico, moral, humanitario, filosfico u otras de la misma naturaleza, les impide cumplir el servicio militar, insisto, que hasta entonces vena impuesto con carcter obligatorio. A la vista de ello, es fcil deducir que el derecho constitucional a la objecin de conciencia requiere de la existencia de una norma previa que obligue al ciudadano a prestar un determinado servicio para el Estado. De no existir esa obligacin previa, decae la necesidad de la existencia de este derecho, del que vienen haciendo uso y abuso algunos individuos integrantes de colectivos profesionales adscritos a la Funcin Pblica. No existe ninguna norma legal en Espaa que obligue a los ciudadanos a adquirir la condicin de funcionario pblico. Tam-

poco existe norma legal que obligue a los mdicos o enfermeros/as a desarrollar su actividad profesional integrndose en el sistema pblico de sanidad. El derecho al acceso a la Funcin pblica no constituye una obligacin, sino un derecho del que hace uso el ciudadano que as lo decide voluntariamente. A partir de este presupuesto se hace difcil, si no imposible, encajar el derecho a la objecin de conciencia en una persona que accede voluntariamente a desarrollar su actividad profesional integrado en el sistema pblico, en lugar de hacerlo en el mbito de la empresa privada o del profesional autnomo e independiente, formas de desarrollar su actividad a las que tambin puede optar con absoluta voluntariedad y libertad. Si el profesional en cuestin decide voluntariamente desarrollar su actividad en el mbito de la funcin pblica, adquiere la condicin de funcionario, condicin sometida al cumplimiento de determinadas obligaciones, entre ellas y esencialmente, la de acatar y cumplir inexcusablemente las normas que rigen el ordenamiento jurdico. Conviene tambin recordar que la democracia significa que es la voluntad de los ciudadanos la que, mediante su voto, deciden las opciones polticas que van a formar parte del Estado. Este Estado, a su vez, est sometido a la Ley, y por eso le llamamos Estado de derecho. La diferencia, por tanto entre una dictadura y un estado democrtico no radica en que cada ciudadano pueda hacer o dejar de hacer lo que mejor considere, al margen de la Ley, sino en que las Leyes las aprueba un Estado, democrticamente constituido, que, a su vez est sometido al cumplimiento de ellas. Por ello y para ello, existen mecanismos y divisiones de poderes en el Estado. La razn de esta divisin de poderes, no es otra que la de controlar que nadie, ni siquiera el Gobierno (poder ejecutivo del Estado) pueda ignorar y desobecer las Leyes a su li-

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bre arbitrio. Es el poder judicial el encargado de velar por el cumplimiento de las leyes que emanan del poder legislativo del Estado (parlamento), y de la legalidad de tales leyes. Pues bien, salvo que optemos por la total inexistencia del Estado, ste tiene que contar con la estructura necesaria para ejecutar las leyes que previamente se aprueban y se declaran, a travs del control judicial, perfectamente ajustadas a derecho y a la constitucin. Esta estructura de gestin del Estado no es otra que la Administracin pblica y los servicios pblicos en los distintos mbitos. Los funcionarios son los encargados y responsables del buen fin de tal gestin. No cabe, por tanto, que sea el funcionario, pertenezca al mbito (sanitario, judicial, policial) que pertenezca, el que decida qu ley es buena o qu ley es mala, y cul hay que cumplir y cul no, dependiendo de su propio criterio moral, sino que su obligacin, en el mbito profesional, es limitarse a cumplirla y a hacerla cumplir. Sus opciones y opiniones personales, morales, religiosas o ideolgicas deben quedar al margen de su funcin pblica, sin que ello signifique que no pueda manifestarlas o defenderlas en otros mbitos, que le permiten, a su vez, ejercitar su derecho a la libertad de expresin, de asociacin, etcpara intentar que la leyes de las que discrepa sean modificadas en el mbito competente en democracia, es decir, en el Parlamento. A la vista de esta breve exposicin, en mi opinin es meridianamente claro que el personal sanitario que presta sus servicios en la Sanidad pblica no debe estar amparado por el derecho a la objecin de conciencia, mxime cuando se trata de aplicar una ley, en concreto la de la despenalizacin de la interrupcin voluntaria del embarazo en determinados supuestos (ley orgnica 9/1985, desarrollada por RD 2409/1986), que ha sido no slo aprobada por el poder legislativo, sino tambin amparada por el poder judicial y el Tribunal constitucional en su Sentencia n 119/1985 de 18 de mayo. Una mala interpretacin de este derecho, y su errnea equiparacin con el derecho a la libertad y a la igualdad, est ocasionando un uso abusivo de este derecho, que ha dado lugar a situaciones inslitas, que sin duda debilitan al Estado, en tanto que pueden llegar a boicotear la aplicacin de determinadas leyes, como ha venido ocurriendo en el concreto supuesto del ejercicio legtimo por parte de la mujer de interrumpir el embarazo en los supuesto en que as se lo autoriza la ley.

Es curioso, repasar la jurisprudencia que resuelve los numerosos procedimientos en los que el objeto de debate ha versado sobre la legitimidad o no del ejercicio del derecho a la objecin de conciencia en la funcin pblica. Despus de su lectura, mi conclusin es que este peligroso camino ya emprendido de admitir el uso y abuso del mal entendido derecho a la objecin de conciencia est posibilitando el entorpecimiento en la aplicacin de las leyes y con ello mermando el normal ejercicio de las mismas por parte de los ciudadanos. Como ejemplos: maestros que no quieren impartir asignaturas obligatorias, (evidentemente hablo de la de educacin para la ciudadana que es la que les plantea a algunos colectivos incompresiblemente problemas morales?), enfermera de centro penitenciario que se niega a facilitar el tratamiento mdico prescrito a un recluso, por razones tambin de ndole moral? Es el derecho de las ciudadanas a decidir sobre su propia vida, su salud, su integridad fsica y moral, en los trminos y condiciones que constitucional y legalmente se les reconoce, y a que esta decisin, que no constituye nada ms que el ejercicio de un derecho, sea respetada y amparada por el rgimen pblico de Seguridad Social es el que est siendo cuestionado. Es la mujer que hace uso de su derecho a la salud la que recibe un trato discriminatorio, en tanto que no recibe la atencin mdica que precisa en iguales condiciones que cualquier otro ciudadano. La falsa colisin entre lo que constituye un derecho individual y estrictamente personal a tener las creencias religiosas o morales que cada uno tenga por conveniente, y el derecho a la salud e intimidad de las ciudadanas, que tan fcilmente olvidan aqullos que esgrimen su derecho a la objecin de conciencia para apartarse del cumplimiento de su obligacin de prestar la asistencia sanitaria en los trminos antes expuesto, debe resolverse otorgando el amparo al ejercicio legtimo de de la Ley por parte de estas ultimas. Entiendo que es lo que ha pretendido actualmente el gobierno al condicionar el uso del derecho a la objecin de conciencia del personal sanitario en la Sanidad Pblica, de forma que se evite la desatencin de la que vena siendo vctima la mujer en estos supuestos. Pretensin tmida, cuyo resultado comprobaremos en el futuro, que sera hasta innecesaria si realmente prevaleciera en la sanidad pblica el inters general y del paciente frente al inters particular o ideolgico de determinados profesionales. n