2010

Ministerio de Salud Hospital Docente de Atencin Psicosocial

Dr. Jos Dolores Fletes Valle

[COMPENDIO DE PROTOCOLOS]
Sub-Direccin Docente

ndice
Protocolo Atencin TAB Protocolo de Esquizofrenia Protocolo de Suicidio Protocolo de Depresin Protocolo de Demencia

Protocolo de Atencin del Trastorno Afectivo Bipolar

Protocolo de Atencin del Trastorno Afectivo Bipolar. Revisin y Adaptacin por Dra. Cynthia Cabrera Gutirrez Especialidad: Psiquiatra. Servicio: Atencin Medica. Nivel de Resolucin: Hospital de Referencia Nacional. Fecha de Actualizacin: 25 de Enero 2010. 1. Definicin: Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. 2. Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. Conocer que es el Trastorno Afectivo Bipolar. Identificar las etiologas ms frecuentes que pueden causarlo. Determinar los factores de riesgo ms importantes. Conocer las caractersticas clnicas de los pacientes afectados. Identificar la clasificacin, diagnostico y tratamiento en el paciente bipolar.

3. Etiologa: La causa es desconocida, pero ocurre en personas con familiares que padecen el trastorno. Se han realizado muchas investigaciones relacionadas al Trastorno Bipolar, aunque todava no existe una causa totalmente definida para que se presente. La psiquiatra contempornea considera la etiologa de la depresin como un proceso multifactorial con una base biolgica definida, aunque las influencias sociales y psicolgicas tambin son importantes. Hiptesis neuroqumica (depresin Disminucin de las aminas biognas : -Serotonina. -Noradrenalina. -Dopamina

Hiptesis neuroendocrina (depresin) Hiperactividad del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarenal Secrecin de cortisol. TSH (tirotropina) GH (H.crecimiento) FSH (folculo estimulante) LH (luteinizante) Testosterona Hiptesis Gentica (trastorno bipolar) Existen evidencias claras de un componente hereditario aun no se ha determinado El gen Hiptesis dopaminrgica (trastorno bipolar) Pacientes Maniacos HVA (metabolito de la dopamina) Dopamina en orina(antes del viaje a la mania en Pacientes deprimidos) Noradrenalina Hiptesis Psicosociales

Psicoanaltica: Depresin: la prdida real o simblica de un objeto amado Mana: mecanismo de defensa contra la depresin Cognitiva: Triada Cognitiva de Beck 4. Factores de Riesgo. Los principales factores de riesgo conocidos para el desarrollo de depresin son la historia familiar y los episodios previos. El riesgo de trastornos depresivos en los familiares en primer grado de pacientes con depresin es del doble o triple del de la poblacin general. Si un padre tiene un trastorno del nimo, el riesgo de que un hijo tenga un trastorno del nimo es de 10 a 25 por ciento; si ambos padres estn afectados, el riesgo se duplica. La probabilidad de que una persona desarrolle un trastorno del nimo depende de diversos factores, incluyendo gnero (las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres), prdida temprana de un padre, atencin inadecuada por los padres , historia de eventos traumticos prepuberales, ciertas caractersticas de

personalidad, historia personal o familiar de trastornos del nimo, grado de apoyo social y eventos estresantes recientes. 5. Clasificacin. Segn los episodios de exaltacin sean "manacos" o "hipomanacos" tenemos: Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y manacos. Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e hipomanacos. Ciclotimia, con episodios de depresin leve e hipomana. Bipolar I Son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algn episodio manaco con perodos de depresin mayor. El estado de nimo actual de un bipolar I puede ser, sin embargo, manaco, depresivo, hipomanaco (niveles elevados de energa e impulsividad que no son tan extremos como los sntomas de la mana), o bien una mezcla heterognea de componentes depresivos y manacos (mixto). Esto es lo que distingue los subtipos del bipolar I. Cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio manaco y nunca haya tenido anteriormente un episodio depresivo; en este caso existe una categora adicional:bipolar I con episodio manaco nico. Bipolar. II Son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomanacos, nunca han padecido un episodio completo de mana. y en su lugar presentan perodos de hipomana (niveles elevados de energa e impulsividad que no son tan extremos como los sntomas de la mana). Dichos perodos hipomanacos alternan con episodios de depresin mayor. La aparicin de los episodios manacos puede ser a veces bastante lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan ms episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de 8 episodios) que los pacientes unipolares, y ello no es simplemente debido al hecho de que la edad media de comienzo de los unipolares sea ms tarda, sino a una caracterstica intrnseca de los trastornos bipolares. Aunque los trastornos bipolares son ms recurrentes que los unipolares, los episodios tienen una duracin media menor (unos 4 meses cada uno), la duracin del episodio manaco o depresivo no depende de la gravedad de los sntomas presentes en dicho episodio Ciclotimia. Una forma leve de trastorno bipolar llamado ciclotimia implica perodos de hipomana y depresin leve, con menos fluctuaciones en el estado de nimo. Es

posible que las personas con trastorno bipolar II o ciclotimia sean diagnosticadas errneamente como pacientes que padecen nicamente depresin. Desde un punto de vista nosologico, es posible que la ciclotimia no sea en realidad una entidad diferente a la del denominado trastorno bipolar, sino una forma menos grave de este. Normalmente un paciente ciclotmico presenta perodos breves (entre 2 y 6 das) con depresin y euforia alternantes. Tambin normalmente existe un equilibrio entre sntomas depresivos y hipomanacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar ms unos sobre otros (ms frecuentemente la depresin sobre la hipomana). Diagnostico: Manifestaciones clnicas: Mana Paciente se muestra exaltado, expansivo, afecto inestable; se enfada rpidamente; habla apresurada, fuga de ideas, delirios de persecucin y grandiosidad; se viste de forma inadecuada (diversas capas de ropas , trajes extraos, exceso de maquillaje y de joyas); conductas inapropiadas (se mete en los asuntos de los dems, gasta el dinero de manera imprudente, realiza actividades arriesgadas); impulsos sexuales intensos, se alimenta y duerme poco pero continua hiperactivo. Elevacin del estado de nimo: a. pensamientos apresurados b. hiperactividad c. incremento de la energa d. falta de autocontrol e. Autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas} f. Compromiso exagerado en las actividades g. Comportamientos precipitados h. hacer gastos exagerados i. incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas j. promiscuidad sexual k. deterioro del juicio l. Tendencia a distraerse fcilmente m. Poca necesidad de sueo n. Se irrita o agita fcilmente o. Control deficiente del temperamento Depresin En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a

un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminucin de la atencin y concentracin. b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad. c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves). d) Una perspectiva sombra del futuro. e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Los trastornos del sueo. g) La prdida del apetito. Hipomana Paciente se muestra Extrovertido, despreocupado, sin problemas; euforia contagiosa (los observadores se sienten eufricos), seguro de s mismo, desinhibido, no le preocupan los sentimientos de los dems; aumento de la actividad motora, de los impulsos sexuales, de la capacidad de distraccin y de la sensacin de importancia; disminucin de la capacidad de concentracin ; pasa rpidamente de un tema a otro (fuga de ideas); se irrita fcilmente. Exmenes Complementarios: Una historia psiquitrica de cambios del estado de nimo y la observacin del comportamiento y del estado de nimo actuales son de ayuda en el diagnstico de este trastorno. Igualmente, puede servir el hecho de obtener informacin de miembros de la familia con relacin al comportamiento del paciente, as como averiguar acerca de los antecedentes familiares. Se puede llevar a cabo un examen fsico al igual que algunas pruebas de laboratorio (examinacin para drogas y tiroides) con el fin de descartar otras causas para los sntomas, aunque el uso de drogas recreativas no descarta el trastorno afectivo bipolar, ya que puede ser un sntoma. Las personas con esta condicin estn en mayor riesgo de padecer trastornos por mal uso de sustancias. Otras pruebas que suelen solicitarse son qumica sangunea, funcin tiroidea y serologa para sfilis. Antes de iniciar el litio deben realizarse estudios de funcin tiroidea y renal. La biometra hemtica y la funcin heptica se evalan antes de iniciar cido valproico/valproato sdico o carbamacepina. Las exploraciones de neuroimagen (TAC, Resonancia Magntica) no muestran alteraciones. En cambio s aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografa por Emisin de Positrones), si bien los hallazgos no aaden informacin para el tratamiento. Solamente se emplea con fines de investigacin

Diagnostico Diferencial

Los trastornos mentales a descartar son: Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocana y estimulantes en general. Induccin de la mana por un tratamiento antidepresivo. Si desaparece por completo al reducir la medicacin antidepresiva se diagnostica como inducido por sustancias (antidepresivos). Induccin por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque). Es muy raro, pero posible. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) especialmente si el nio presenta, al mismo tiempo, sntomas depresivos, lo que puede plantear dudas con un episodio mixto).

Los trastornos orgnicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno bipolar, son: Esclerosis mltiple, con afectacin del lbulo frontal. Tumores cerebralesEnfermedad de Cushing (por exceso de actividad de las glndulas suprarrenales, o por haber tomado un exceso de corticoides). Demencias que cursan con frontalizacin (enfermedad de Pick, por ejemplo). Ingestin de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados parecidos a los manacos (cocana, amfetaminas, etc.) Hipertiroidismo.

Tratamiento: El Tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas: Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad Tratamiento de continuacin: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recadas) de 4-6 meses mas tarde. Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios, permanente o en curas de 3- 5 aos.

Criterios: Dos o ms episodios Episodio nico con una ms de la siguientes caractersticas:

Historia de bipolaridad recurrencia monopolar Primer episodio antes de los 20 aos 2 episodios en 3 aos previos Episodios de inicio brusco y amenaza vital.

Modalidades de tratamiento: Farmacolgico: necesario e insustituible para todos los pacientes Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer, manejar y evitar complicaciones. Psicoterpico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrs. Nunca sustituye al tratamiento farmacolgico.

Farmacos: Los estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina y/o oxcarbazepina,),los neurolpticos, preferiblemente atpicos, a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera eleccin en el trastorno bipolar. Otros frmacos, como los ansiolticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados sntomas como la agitacin, el insomnio o la ansiedad. Tratamiento del episodio agudo manaco: En la mana levemoderada debe intentarse la monoterapia con estabilizadores del humor. Los neurolpticos deben ser de eleccin en la mana psictica. Algunas guas de prctica clnica empiezan a incluir a los antipsicticos atpicos como monoterapia en la mana sin distincin de subtipos. En Europa, tradicionalmente, ha habido preferencias por el uso de los antipsicticos sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo manaco. En La mana ms grave, el tratamiento ser la combinacin de estabilizadores y antipsicticos. Puede ser recomendable, como tratamiento coadyuvante para mejorar la agitacin y el insomnio, el empleo de benzodiacepinas (loracepn o clonacepn) Tratamiento de la depresin bipolar: El empleo de antidepresivos en la depresin bipolar presenta el problema de favorecer el viraje a la fase manaca y la recurrencia, hasta el punto de habrseles relacionado, principalmente a los antidepresivos tricclicos, con el curso de ciclos rpidos por lo que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo. Por otra parte, deber tenerse presente la capacidad antidepresiva de los estabilizadores del humor, principalmente de las sales de litio y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia antidepresiva por lo que se elegirn estas sustancias como tratamiento de primera eleccin. Si ya estuviese

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realizando tratamiento con el estabilizador del humor, un ajuste de dosis podra ser la opcin teraputica. Si se decide, debido a la intensidad del cuadro clnico, que debe introducirse un antidepresivo siempre deber administrarse, junto al estabilizador del humor, eligindose aquellas sustancias que sean ms seguras a la hora de evitar los inconvenientes antes sealados como los llamados inhibidores selectivos de la recaptacin de serotomina (ISRS). Medicaciones coadyuvantes: Si la depresin presenta sntomas psicticos se aadir al estabilizador y al antidepresivo un neurolptico atpico (risperidona, olanzapina, quetipina). En casos de insomnio o ansiedad se aadir una benzodiazepina. Control y seguimiento: El tratamiento consistir en mantener el estabilizador del nimo empleado en el tratamiento del episodio agudo y durante toda la fase de mantenimiento En los episodios manacos, la medicacin coadyuvante de neurolpticos o benzodiazepinas se ir ajustando durante esta fase a las necesidades del paciente hasta su retirada total. En los episodios depresivos, el mantenimiento de los frmacos antidepresivos ser ms breve que en las depresiones unipolares y no deber sobrepasar los 3 meses. Solo en algunos casos, con frecuentes recadas depresivas, se intentar mantener la medicacin antidepresiva unida a los estabilizadores del humor. Tratamiento de mantenimiento o profilctico: Los estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. En el momento actual, las sales de litio y la lamotrigina son los frmacos con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes cido valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son frmacos ampliamente utilizados, aunque no existen estudios controlados de eficacia clnica demostrada en la profilaxis. Sin embargo, la eficacia antimanaca, la existencia de algunos estudios positivos, la falta de respuesta y la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa posible como es el caso del cido valproico. Tratamientos coadyuvantes: Las benzodiazepinas, neurolpticos y antidepresivos podrn introducirse en casos de recadas. En caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores del humor.

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Terapia electroconvulsiva (TEC) La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra. Tambin se puede considerar su indicacin para pacientes con episodios mixtos y, durante el embarazo, en fases manacas graves. Asimismo, para pacientes con depresin grave o resistente a otros tratamientos y para episodios con caractersticas catatnicas. Psicoeducacin : Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curacin del paciente bipolar: Incrementar la adherencia a la medicacin. Ensear a los pacientes a reconocer los sntomas prodrmicos de las crisis. Retrasar las recadas. Disminuir las hospitalizaciones. Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. Aumentar la calidad de vida.

Abordaje psicoteraputico de los pacientes bipolares: Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo emprico son: Informar a pacientes y familiares sobre los sntomas y el curso de la enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y anticipar los prdromos de las crisis manacas. Incluir a los familiares en el tratamiento psicoteraputico, para aumentar su comprensin del trastorno y conseguir un funcionamiento ms eficaz en su rol de cuidadores. Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales. Todo ello dentro de una situacin clnica basada en una fuerte alianza teraputica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos ms destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio. Complicaciones: Las tasas de suicidio son altas en pacientes con trastorno bipolar. Por ejemplo, ocurre suicidio en alrededor del 10 a 15 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar I.

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La enfermedad causa tambin deterioro psicosocial importante, afectando mltiples aspectos de la vida del paciente, incluyendo las relaciones interpersonales y provocando dificultades laborales y financieras. Hospitalizacin: Mana severa o psictica. Mana con riesgo de suicidio (disfricos) o de homicidio. Depresin psictica o severa. Depresin con riesgo de suicidio u homicidio altruista. Falta de adherencia al tratamiento con potencial peligrosidad para s o terceros o patrimonial. Falta de continencia familiar Deterioro del cuidado personal. Falta de apoyo sociofamiliar. Mal control teraputico. Falta de conciencia de enfermedad. Conductas violentas. Conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero)

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Protocolo de Esquizofrenia

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PROTOCOLO DE ATENCION A PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

Especialidad: Psiquiatra Servicio: Hospital Docente Psicosocial Jos Dolores Fletes Nivel de Resolucin: secundario Fecha de realizacin del contenido: 22 de enero del ao 2010

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INTRODUCCION La esquizofrenia y sus trastornos relacionados han sido reconocidos en la mayora de las culturas y descritos a travs de la historia documentada. Emil Kraepelin (1856-1926) es considerado generalmente como el definidor de la esquizofrenia, principalmente en cuanto al curso y desenlace de la misma. Trabaj estrechamente con su colega Alois Alzheimer (1864-1915), quien estudiaba pacientes con grave deterioro cognitivo y deterioro de inicio en edad ms tarda. Hoy en da estos pacientes se dice que estn afectos de la enfermedad de Alzheimer. Con el fin de distinguir los pacientes que desarrollaban su demencia a una edad temprana de los que la iniciaban tardamente, Kraepelin se refiri a los primeros casos como afectos de demencia precoz Kraepelin diferenci la demencia precoz, no slo de la enfermedad de Alzheimer, sino tambin de un tercer grupo de enfermedades a las que denominaba enfermedad manaco-depresiva. La enfermedad manaco-depresiva se distingua de la demencia precoz en que su inicio poda darse a lo largo de la vida y en que su curso era ms episdico y menos deteriorante. La importancia de realizar la distincin entre la demencia precoz y la enfermedad manaco-depresiva fue rpidamente establecida debido a su utilidad pronstica y sigue siendo una de las distinciones ms fundamentales en la psiquiatra moderna. Sin embargo, a instancias de Eugen Bleuler (1857-1939), se cambi la denominacin de demencia precoz por la de e s q u i z o f r e n i a . B l e u l e r ,quien tambin afin su habilidad clnica y diagnstica a travs de la estrecha observacin de un gran nmero de pacientes a lo largo de extensos perodos de tiempo, estaba convencido de que para definir la esquizofrenia era ms importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y desenlace. Recalc que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era el deterioro cognitivo, al cual metafricamente conceptualiz como una d i s o c i a c i n o una r e l a j a c i n en la fbrica de los pensamientos . Por este motivo p e nsaba que el trastorno del pensamiento era el sntoma esencial y patognomnico de la esquizofrenia y denomin la enfermedad a partir de este sntoma: e s q u i z o f r e n i a, es decir, divisin de la capacidad mental. Bleuler tambin crea que el aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado (autismo), la abulia, el deterioro atencional y la indecisin conceptual (ambivalencia) eran prcticamente de la misma importancia.

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ETIOLOGIA Factores biolgicos La hiperfuncin dopaminrgica cerebral parece ser la explicacin ms aceptada a la hora de buscar responsables de la sintomatologa de la enfermedad. La relacin de la dopamina con la enfermedad parece confirmarse mediante la aplicacin de tratamientos que actan sobre las clulas dopaminrgicas como los neurolpticos clnicamente efectivos, que ocupan los receptores D2 en el cerebro en una proporcin sustancial. Igualmente, la administracin de sustancias que incrementan la actividad dopaminrgica, como las anfetaminas, puede presentar una sintomatologa parecida a la de la esquizofrenia paranoide. Los detractores de esta teora se basan en que la administracin de frmacos inhibidores selectivos dopaminrgicos no tiene una actividad inmediata sobre los sntomas negativos de la enfermedad, sino que el efecto farmacolgico aparece a los das de iniciar los tratamientos. Otros neurotransmisores posiblemente relacionados con la esquizofrenia son la serotonina, el cido glutmico y el GABA. La implicacin de la serotonina en esta enfermedad se basa en la produccin de efectos similares con la administracin de LSD. Los frmacos antipsicticos como clozapina, risperidona o ritanserina hacen disminuir los sntomas positivos de la esquizofrenia. El cido glutmico parece estar tambin relacionado, ya que se ha encontrado una disfuncin del sistema del glutamato en regiones lmbicas del hipocampo en pacientes esquizofrnicos analizados post-mortem. Adems, se han detectado anomalas histoestructurales que podran ayudar a explicar la esquizofrenia, y que se pueden concretar con la presencia de anormalidades en los procesos de proliferacin, migracin y diferenciacin neuronal observadas post-mortem en reas del hipocampo, tlamo, circunvolucin dentada y ncleo acumbens. La aparicin de dichas anomalas estara relacionada tanto con la herencia gentica como con la influencia del medioambiente. Factores ambientales Parece claro que los factores ambientales tienen una fuerte implicacin en la aparicin de la esquizofrenia, aunque no se concrete el riesgo real ni la etiologa de cada uno de los factores relacionados. La poca de nacimiento del paciente parece tener una estrecha relacin con el riesgo de padecer la enfermedad. Se ha demostrado que los nacidos en los meses de invierno (enero-marzo) tienen un riesgo superior de padecer esquizofrenia. El virus influenza tipo A2 parece estar fuertemente relacionado con la enfermedad, pudiendo afectar una posible infeccin de la madre con bronconeumona en los ltimos meses de gestacin. La

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hiptesis de que nicamente este virus y tal vez el Varicella zoster estn implicados, prueba que la accin patognica no est causada por otros factores, como la fiebre o la medicacin, pues stos tambin se encuentran presentes en las infecciones por otros agentes que no han sido relacionados de manera alguna con la esquizofrenia. El bajo peso al nacer, al igual que las complicaciones en el parto, puede estar tambin relacionado con la esquizofrenia. La anoxia o las hemorragias secundarias pueden dar lugar a un dao del tejido periventricular. Factores psicosociales La familia ha sido descrita como uno de los posibles factores influyentes en la esquizofrenia. As, si al nio se le presentan los asuntos de una manera ambigua, sin saber cmo actuar y teniendo siempre la sensacin de ser un perdedor, se podra incrementar el riesgo. Igualmente, un ncleo familiar con una gran expresividad emocional caracterizada por crticas, hostilidad y excesiva involucracin, tambin puede influir negativamente en la personalidad del nio. Otro posible elemento relacionado con la aparicin de esquizofrenia podra ser el consumo de cannabis en la adolescencia, que tambin se asocia con la aparicin de trastornos esquizofrnicos, si bien an no se ha determinado la direccin de la relacin causal. En otros casos, el inicio de la enfermedad puede venir precedido, y relacionado, con situaciones de estrs tales como una ruptura sentimental o un fracaso en los estudios, desarrollndose un cuadro esquizoide en poco tiempo. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramente inferior a 1 caso por cada 100 habitantes. El trastorno parece tener una distribucin uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada o baja. En cuanto al estado civil, se nota que en las personas que ingresan por primera vez a los hospitales con el diagnstico de esquizofrenia existe un alto porcentaje de solteros, separados, divorciados o viudos. Se considera que debido a la enfermedad, que implica dificultad en las relaciones interpersonales y tendencia marcada al aislamiento, estas personas prefieren quedarse solteros o si se casan, debido a la incapacidad de afrontar las responsabilidades y obligaciones propias del matrimonio, se presentan con mayor frecuencia separaciones y divorcios.

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Si se toma en cuenta la condicin socio-econmica, se observa que la esquizofrenia se presenta con ms frecuencia en miembros de las clases socioeconmicas bajas, mientras que la enfermedad maniaco-depresiva lo hace en las altas. Este hallazgo se puede explicar por dos hiptesis: a) Las dificultades econmicas y sociales de las clases bajas favorecen la aparicin de la enfermedad en un individuo genticamente predispuesto a ella b) La esquizofrenia es ms frecuente en familias y por la naturaleza desorganizante e improductiva de la misma, se van perdiendo recursos econmicos e intelectuales que hacen que vayan cayendo en una pobreza cada vez mayor. Otro factor social que influye en los ndices es la migracin de la gente, que hace que sta se reubique en otras culturas a las que no estn acostumbrados generndose gran cantidad de estrs que puede conducir a la aparicin de los sntomas de la enfermedad. DIAGNOSTICO Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse adems otros trastornos de la percepcin: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y caractersticas alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer ms importantes que la situacin u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompaarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento caracterstico de

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la esquizofrenia los aspectos perifricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal estn soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situacin. As el pensamiento se vuelve vago, elptico y oscuro y su expresin verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extrao est grabando sus pensamientos. Las caractersticas ms importantes de la afectividad son la superficialidad, su carcter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse tambin sntomas catatnicos. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraa. El curso tambin presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crnico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carcter). Un porcentaje de casos, que vara en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperacin completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser ms tardo en las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas patognomnicos, ciertos fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre s. Estos son: a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas

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sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor. h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica. i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. Pautas para el diagnstico Presencia como mnimo de un sntoma muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o sntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los sntomas de trastorno del humor y los esquizofrnicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnstico de trastorno esquizoafectivo (F25.-), aun cuando los sntomas esquizofrnicos justificaran por s solos el diagnstico de esquizofrenia. Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias psicotrpas o una abstinencia a las mismas. Formas de evolucin La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar segn las siguientes categoras de cinco caracteres: F20x.0 Continua. F20x.1 Episdica con defecto progresivo.

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F20x.2 Episdica con defecto estable. F20x.3 Episdica con remisiones completas. F20x.4 Remisin incompleta. F20x.5 Remisin completa. F20x.8 Otra forma de evolucin. F20x.9 Forma de evolucin indeterminada, perodo de observacin demasiado breve. Esquizofrenia paranoide

Es el tipo ms frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clnico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompaarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepcin. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas catatnicos pueden ser poco llamativos. Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides ms caractersticas son las siguientes: a) Ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos, genealgicas, de tener una misin especial o de transformacin corporal. b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole rdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse tambin alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episdico, con remisiones parciales o completas, o crnico. En esta ltima variedad los sntomas floridos persisten durante aos y es difcil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser ms tardo que en las formas hebefrnica y catatnica. Pautas para el diagnstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia y adems deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser

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relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los sntomas catatnicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las ms caractersticas son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecucin de diversos tipos. Incluye: Esquizofrenia parafrnica. Excluye: Estado paranoide involutivo (F22.8). Paranoia (F22.0). F20.1 Esquizofrenia hebefrnica Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propsito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos de edad y tiene un pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Adems de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de contenido. Adems, la preocupacin superficial y manierstica por temas religiosos, filosficos o abstractos puede hacer difcil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. Pautas para el diagnstico Para un diagnstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un perodo de dos o tres meses de observacin continua para asegurarse de que persiste el comportamiento caracterstico. Incluye:

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Esquizofrenia desorganizada. Hebefrenia. F20.2 Esquizofrenia catatnica Presencia de trastornos psicomotores graves, que varan desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automtica al negativismo. Durante largos perodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rgidas y encorsetadas. Otra caracterstica llamativa de este trastorno es la excitacin intensa. Pautas para el diagnstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia. Pueden aparecer sntomas catatnicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagnstico de esquizofrenia catatnica deben predominar en el cuadro clnico uno o ms de los siguientes tipos de comportamiento: a) Estupor (marcada disminucin de la capacidad de reaccin al entorno y reduccin de la actividad y de los movimientos espontneos) o mutismo. b) Excitacin (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estmulos externos). c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas). d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivacin a cualquier instruccin o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia). e) Rigidez (mantenimiento de una postura rgida contra los intentos de ser desplazado). f) Flexibilidad crea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). g) Obediencia automtica (se cumplen de un modo automtico las instrucciones que se le dan) y perseveracin del lenguaje. Incluye: Estupor catatnico. Catalepsa esquizofrnica. Catatona esquizofrnica.

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Flexibilidad crea esquizofrnica. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia (ver la introduccin a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresin postesquizofrnica, F20.4) y slo despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras precedentes. Pautas para el diagnstico a) Satisfacen las pautas para el diagnstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatnico, hebefrnico o paranoide. c) No renen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresin postesquizofrnica. Incluye: Esquizofrenia atpica. F20.4 Depresin postesquizofrnica Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Estos sntomas esquizofrnicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos", aunque estos ltimos son los mas frecuentes. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32.2 y F32.3) y a menudo es difcil decidir qu sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules a la medicacin neurolptica y cules son expresin del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por s misma. Estos estados depresivos se acompaan de un alto riesgo de suicidio. Pautas para el diagnstico a) El enfermo ha tenido en los ltimos doce meses una enfermedad esquizofrnica que satisfaca las pautas generales de esquizofrenia (ver la introduccin a F20). b) Persisten algunos sntomas esquizofrnicos.

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c) Los sntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas. F20.5 Esquizofrenia residual Estado crnico del curso de la enfermedad esquizofrnica, en el que se ha producido una clara evolucin progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o ms episodios con sntomas psicticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de sntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. Pautas para el diagnstico a) Presencia de sntomas esquizofrnicos "negativos" destacados, por ejemplo, inhibicin psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicacin no verbal (expresin facial, contacto visual, entonacin y postura) empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social. b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el diagnstico de esquizofrenia. c) Un perodo de por lo menos un ao durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatologa florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mnimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un sndrome esquizofrnico "negativo". d) La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgnico, de depresin crnica o de institucionalizacin suficiente como para explicar el deterioro. Incluye: Esquizofrenia crnica no diferenciada. Estado esquizofrnico residual.

F20.6 Esquizofrenia simple

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Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminucin del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psictico como los tipos hebefrnico, paranoide y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. Pautas para el diagnstico Desarrollo progresivo durante un perodo de tiempo superior a un ao, de los sntomas "negativos" caractersticos de la esquizofrenia residual, sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psictico pasado, con cambios significativos en la conducta personal manifestados con una marcada prdida de inters, ociosidad y aislamiento social. Incluye: Esquizofrenia simple. F20.8 Otra esquizofrenia Incluye: Esquizofrenia cenestoptica. Trastorno esquizofreniforme sin especificacin. Excluye: Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico (F23.2). Esquizofrenia cclica (F25.2). Esquizofrenia latente (F23.2).

F20.9 Esquizofrenia sin especificacin

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debido a que los sntomas psicticos son algo comn y a que acompaan con frecuencia tanto tras tornos funcionales como trastornos orgnicos, es necesario realizar una apreciacin diagnstica esmerada. La esquizofrenia no presenta signos o sntomas patognomnicos ni anormalidades previsibles de laboratorio que puedan ayudar al diagnstico. Como la mayor parte de los diagnsticos psiquitricos, el de la esquizofrenia se basa en el diagnstico clnico, que, en el fondo, se apoya en la anamnesis y en un examen meticuloso del estado mental.

El diagnstico de la esquizofrenia debera ser de exclusin ya que sus consecuencias son graves y limitan las opciones teraputicas. Ante todo, es importante descartar cualquier causa orgnica de los sntomas esquizofrnicos o una psicosis causada por los efectos directos de una sustancia txica a travs de un examen fsico y una buena anamnesis. Las presentaciones atpicas, tales como un inicio relativamente reciente, enturbiamiento sensorial o un inicio tras los 30 aos deben ser investigadas prudentemente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA Enfermedades psiquitricas Depresin mayor Trastorno esquizoafectivo Trastorno psictico breve Enfermedades mdicas generales Epilepsia del lbulo temporal Tumor, infarto o traumatismo Farmacos Estimulantes (p. ej., anfetamina, cocana) Alucingenos (p. ej., fenciclidina PCP) Anticolinrgicos (p. ej., alcaloides de la belladona) Sndrome de abstinencia por etanol Sndrome de abstinencia

Trastorno esquizofreniforme cerebral Trastorno delirante Trastornos Trastorno psictico inducido endocrinos/metablicos Trastorno por dolor Trastorno de angustia Trastorno de (p. ej., porfiria) Dficits vitamnicos (p. ej., vitamina

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despersonalizacin Trastorno obsesivocompulsivo Trastornos de la personalidad (p. ej., del grupo e x c n t r i c o) Trastorno facticio con sntomas psicolgicos Simulacin

B1 2) Enfermedades infecciosas (p. ej., neurosfilis) Enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistmico) Intoxicaciones (p. ej., intoxicacin por metales pesados)

por barbitricos

Historia natural y curso El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia e incluso en la infancia- o al inicio de la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Sin embargo, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera dcada de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la tercera dcada y comienzos de la cuarta. La mayor parte de los pacientes alternan los episodios psicticos agudos con fases estables de remisin total o parcial. Son frecuentes los sntomas residuales entre los episodios. Esta enfermedad, que a menudo es de tipo crnico, puede caracterizarse mediante 3 fases que se fusionan unas con otras sin que existan unos lmites claros y absolutos entre ellas. Estas fases forman la estructura para integrar los enfoques teraputicos que se describen en esta GPC. Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan sntomas psicticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms intensos. Fase de estabilizacin (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce la intensidad de los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser de 6 meses o ms tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).

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Fase estable (o de mantenimiento). Los sntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asintomticos; otros pueden presentar sntomas no psicticos, como tensin, ansiedad, depresin o insomnio. Cuando persisten los sntomas negativos (dficit) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo estn presentes en formas atenuadas no psicticas (por ejemplo, circunstancialidad en vez de relajacin, ilusiones e n vez de alucinaciones, ideas sobrevaloradas en vez de delirios). Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva, habitualmente se produce un perodo prodrmico en el que pueden haber sntomas disfricos no psicticos, formas atenuadas de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas. Este perodo prodrmico dura generalmente entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses. La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso es variable; en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayora se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequea parte persiste un estado psictico grave de forma crnica. Dadas las diferencias existentes en los criterios diagnsticos utilizados en los estudios que se han llevado a cabo, no es posible realizar un resumen exacto y completo de la evolucin a largo plazo de la esquizofrenia. La remisin completa (es decir, el restablecimiento de la funcin previa a la aparicin del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continan estando afectados, algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros presentan un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase inicial de la enfermedad, pueden predominar los sntomas negativos y manifestarse fundamentalmente en alteraciones prodrmicas. Posteriormente, aparecen los sntomas positivos. Dado que estos sntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento, es caracterstico que disminuyan; sin embargo, persisten los sntomas negativos. Se ha sugerido que los sntomas negativos pueden intensificarse en algunos individuos durante el curso de la enfermedad. EVALUACION En todo paciente debe realizarse un estudio diagnstico inicial completo que incluya: Historia clnica psiquitrica y mdica general Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar Examen del estado mental Evaluacin fsica que incluya una exploracin neurolgica, aunque sta generalmente no resulta til para el diagnstico de esquizofrenia en la fase aguda

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Deben realizarse las exploraciones complementarias necesarias para descartar trastornos que puedan parecer una esquizofrenia, determinar la presencia de trastornos asociados, establecer unas caractersticas basales para la administracin de medicaciones antipsicticas y orientar la asistencia mdica habitual en caso necesario. Los pacientes que abusan de alcohol o de otras drogas o que presentan una psicosis inducida por alcohol o drogas deben recibir un tratamiento especfico. El riesgo de autolesiones o de causar daos a terceros y la presencia de alucinaciones de rdenes han de ser evaluadas y deben tomarse las precauciones apropiadas siempre que est en duda la seguridad del paciente o de otras personas.

Manejo psiquitrico Los objetivos generales son: Reduccin de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios y la optimizacin de la funcin psicosocial entre los episodios. Los objetivos especficos dependern de la fase de la enfermedad y de otras caractersticas del paciente.

Los profesionales que participan en la atencin al paciente han de trabajar para desarrollar un plan de tratamiento en el que frecuentemente intervienen varios profesionales y servicios por lo que es necesario un plan de coordinacin. Los elementos concretos del tratamiento psiquitrico son los siguientes: Establecer y mantener una alianza teraputica. Constituye la base sobre la que se sustenta el tratamiento: es importante que el profesional que trata al paciente establezca una alianza teraputica de apoyo. Ello es esencial tanto para obtener informacin fundamental respecto al paciente, como para desarrollar un vnculo de confianza con el profesional y un deseo de colaborar en el tratamiento. Vigilar del estado psiquitrico del paciente. Se ha de estar atento a los cambios que puedan producirse en el estado psiquitrico. La colaboracin con la familia y personas cercanas al paciente es importante porque los pacientes que padecen una esquizofrenia carecen a veces de una perspectiva respecto a la naturaleza de la enfermedad; y adems, porque las alteraciones del estado de nimo, el comportamiento o los procesos mentales pueden anunciar la aparicin de un episodio agudo con consecuencias que pueden ser graves. La vigilancia puede facilitarse mediante el conocimiento adquirido a lo largo del tiempo acerca de los sntomas y las conductas prodrmicas concretas de un paciente que han precedido a los episodios previos. Proveer al paciente y a la familia de educacin respecto a la enfermedad y su tratamiento. Los pacientes y las familias obtienen a menudo un

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beneficio de la educacin sanitaria y de la informacin respecto a la enfermedad; a su pronstico y tratamiento. Es frecuente que la capacidad del paciente para comprender y retener esta informacin vare a lo largo del tiempo. En consecuencia, este proceso debe ser continuado y deben introducirse hechos relativos a la enfermedad con la atencin teraputica adecuada a los factores psicolgicos que puedan impedir al paciente el uso de la informacin. La educacin sanitaria al paciente a lo largo de un tiempo prolongado puede facilitarle el actuar como colaborador en el tratamiento de su enfermedad. Facilitar el cumplimiento del plan de tratamiento. El cumplimiento de los planes de tratamiento puede mejorar significativamente el estado de salud del enfermo. Las causas frecuentes de falta de cumplimiento son la negacin de la enfermedad; los estigmas asociados a la misma; las creencias culturales; la necesidad de tomar una medicacin diariamente, incluso en la fase estable (o de mantenimiento); y la aparicin de efectos secundarios desagradables. Los profesionales que tratan al paciente han de crear un clima de confianza en el que ste pueda comentar libremente lo que considera negativo en el proceso de tratamiento, con objeto de reducir al mnimo los abandonos. Resulta til volver a evaluar el plan de tratamiento en colaboracin con el paciente e intentar modificarlo en consonancia con las preferencias y necesidades de ste. Cuando un paciente no acude a las visitas programadas o no cumple el tratamiento en otros aspectos, una solicitud firme mediante llamadas telefnicas y visitas a domicilio puede resultar muy til para hacer que el paciente vuelva a implicarse en el tratamiento. Incrementar la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales de la enfermedad. Es frecuente que los efectos psicosociales de la esquizofrenia dejen a muchos pacientes con problemas emocionales, sociales, familiares, acadmicos, laborales y econmicos, que requieran de una ayuda teraputica. Se le ha de ayudar a hacer frente a su entorno, incluyendo las relaciones interpersonales, las condiciones de trabajo y de vida, y otras necesidades mdicas o relacionadas con la salud. Trabajar en colaboracin con el paciente para establecer unos objetivos realistas y alcanzables a corto y largo plazo puede ser til ya que los pacientes pueden desarrollar su capacidad de autoestima al lograr estos objetivos, con lo que se reduce la desmoralizacin que experimentan muchos de estos enfermos. En los pacientes con hijos puede ser til ayudar a evaluar y satisfacer las necesidades de los hijos. Identificar los factores que precipitan o exacerban crisis y promover intervenciones precoces para prevenir recadas. Se ha de ayudar al paciente y a su familia a identificar los sntomas y signos iniciales de los episodios agudos. Esta identificacin puede ayudar al paciente a tener una sensacin de dominio de la enfermedad y puede ayudar a que se instaure un tratamiento adecuado de la manera ms precoz posible en el curso de un episodio, con lo que se reducir la probabilidad de una recidiva. Proveer a la familia de psicoeducacin y apoyo para aliviar dificultades y mejorar la funcin familiar. Es frecuente que los familiares experimenten

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dificultades considerables ante la presencia de un miembro de la familia con diagnstico de esquizofrenia. Puede ser til la educacin sanitaria respecto a los sntomas y conductas asociadas al diagnstico, la vulnerabilidad del paciente al estrs y la forma de abordar las conductas alteradas y alteradoras. A los familiares puede resultarles de utilidad, tambin, el apoyo y las orientaciones. Adems, su papel como posibles aliados en el proceso de tratamiento puede resultar muy til para el paciente. mbitos de intervencin Hospitalizacin total: suele estar indicada para los pacientes que se considera que plantean una amenaza grave de dao contra s mismos o contra otras personas, o que presentan una desorganizacin tan intensa o sufren tal influencia de delirios o alucinaciones que no son capaces de cuidar de s mismos y necesitan una supervisin constante. Debe intentarse la hospitalizacin voluntaria de estos pacientes. Otras indicaciones para la hospitalizacin son los problemas mdicos generales o psiquitricos que hacen considerar que el tratamiento ambulatorio no sera seguro o resultara ineficaz. Hospitalizacin parcial (hospital de da): puede utilizarse como alternativa inmediata a la asistencia intrahospitalaria para los pacientes con psicosis agudas que se considera que no son una amenaza para s mismos o para otros. Tambin puede ser una alternativa para la fase de estabilizacin (o postcrisis) despus o no de un ingreso hospitalario. Tratamiento ambulatorio desde un centro de salud mental (CSM): para aquellos pacientes que puedan beneficiarse de la oferta teraputica desde los CSM y que no sea indicada su hospitalizacin. Requerirn de una buena articulacin y coordinacin de los profesionales y servicios que han de intervenir en su plan teraputico individualizado. Intervencin farmacolgica Los tratamientos farmacolgicos son un elemento indispensable en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de los episodios agudos, para la prevencin de futuros episodios y para la mejora de los sntomas entre episodios. Los frmacos antipsicticos son el principal tratamiento farmacolgico de los pacientes con esquizofrenia (ver Algoritmo de intervencin farmacolgica). Sin embargo, otras medicaciones, como los estabilizantes del estado de nimo y otras medicaciones coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados subgrupos de pacientes Medicaciones antipsicticas

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A) Antipsicticos convencionales Se clasifican en tres grupos segn su potencia antipsictica: a) alta potencia (como haloperidol, flufenazina). b) potencia intermedia (como loxapina, perfenazina). c) baja potencia (como clorpromazina, tioridacina). Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas de la esquizofrenia, tanto los positivos (alucinaciones, delirios, conductas extraas) como los negativos (apata, embotamiento afectivo, alogia, abulia), siendo ms eficaces en los positivos. Poseen un margen teraputico de seguridad muy elevado por lo que las sobredosis rara vez son mortales si no se complican con problemas mdicos preexistentes o por el consumo simultneo de alcohol u otras medicaciones. En caso de sobredosis, la depresin respiratoria y la hipotensin son las que presentan mayor riesgo. Se pueden utilizar en forma oral, intramuscular de accin rpida o en depot de accin prolongada, siendo la preparacin intramuscular de accin breve la que alcanza antes la concentracin mxima. Las medicaciones depot son de especial utilidad en la fase de mantenimiento. La dosis eficaz de una medicacin antipsictica est estrechamente relacionada con su afinidad por los receptores dopaminrgicos (especialmente los D2) y con su tendencia a causar efectos secundarios extrapiramidales. Las medicaciones de alta potencia tienen una mayor afinidad por los receptores dopaminrgicos que la que presentan las de baja potencia, y precisan dosis mucho ms bajas. Las de alta potencia se prescriben con mayor frecuencia que las de baja potencia, (aunque tienen mayor tendencia a producir efectos secundarios extrapiramidales), y se administran de manera ms segura por va intramuscular ya que rara vez producen hipotensin. Se puede alcanzar la dosis adecuada en 2 das. Se ha comprobado que dosis altas de antipsicticos de alta potencia no son ms eficaces ni tienen accin ms rpida que dosis moderadas y se asocian a una mayor incidencia de efectos secundarios. Las de baja potencia producen sedacin e hipotensin ortosttica y se debe aumentar la dosis de forma gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos secundarios, muchos de ellos consecuencia de efectos farmacolgicos

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sobre sistemas de neurotransmisores en regiones distintas del lugar donde se pretende que la medicacin ejerza sus efectos teraputicos.

Dosis recomendadas de los antipsicticos convencionales Farmacos Fenotiazinas alifticas Clorpromazina Levomepromazina Piperazinas Flufenazina Perfenazina Trifluoperazina Tioxantenos Tiotixeno Flupentixol Zuclopentixol Butirofenonas Haloperidol Difenilbutilpiperidinas Pimozida Dibenzoxacepinas Clotiapina Loxapina Benzamidas Sulpiride 400-2000 40-160 10-250 2-20 3-50 6-60 3-50 20-40 1-40 4-64 2-40 25-2.000 25-1.500 Dosis (mg.)

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B) Antipsicticos atpicos Hasta el momento existen en el mercado los siguientes antipsicticos atpicos: Clozapina, risperidona, olanzapina, sertindole, quetiapina, ziprasidona, amisulpride y aripiprazole Segn una revisin sistemtica reciente y muy exhaustiva de la literatura, la evidencia cientfica sobre la eficacia de los antipsicticos atpicos comparndolos con los convencionales es de calidad limitada (con muchas prdidas de seguimiento), basada en estudios con perodo de seguimiento corto y difciles de generalizar a toda la poblacin con esquizofrenia. Se necesitan ms estudios con perodos de seguimiento largo, tamaos muestrales mayores y criterios de inclusin menos restrictivos. Las conclusiones de esta revisin se enumeran a continuacin: Risperidona, quetiapina, sertindol, amisulpride, olanzapina y clozapina son tan o ms eficaces que los antipsicticos convencionales para aliviar los sntomas globales de la esquizofrenia. Clozapina y risperidona son tan o ms eficaces que los antipsicticos convencionales para prevenir recadas. Slo en pocos estudios se incluyeron pacientes con sntomas predominantemente negativos. La clozapina fue ms eficaz que los antipsicticos convencionales en la mejora de los sntomas negativos en pacientes resistentes al tratamiento. Del mismo modo, la clozapina es ms eficaz que los antipsicticos convencionales para aquellos pacientes que no han respondido previamente al tratamiento. Todos los antipsicticos atpicos parecen causar menos efectos secundarios extrapiramidales que los convencionales. La sedacin puede ocurrir ms frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina que con los antipsicticos convencionales. Olanzapina, amisulpride, sertindol y, quiz, risperidona, pueden causar menos somnolencia. No hay suficiente evidencia cientfica que sugiera que los otros antipsicticos atpicos sean ms o menos sedantes que los convencionales. Los efectos secundarios anticolinrgicos y antiadrenrgicos pueden darse ms frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina y sertindol, y menos frecuentemente en los tratados con quetiapina u olanzapina, que en los tratados con antipsicticos convencionales. Se han descrito efectos secundarios cardacos graves y potencialmente fatales al menos en dos antipsicticos atpicos (sertindol y clozapina) y en dos convencionales (pimozida y tioridazina). Se desconocen a largo plazo los efectos secundarios cardacos, as como hepticos, de la mayora de antipsicticos atpicos.

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Los pacientes con esquizofrenia pueden hallar los antipsicticos atpicos ms aceptables que los convencionales ya que, en general, menos pacientes tratados con atpicos (con excepcin de ziprasidona) abandonaron precozmente los estudios. Aparte de la clozapina para los pacientes resistentes al tratamiento, ningn antipsictico atpico destaca por ser ms eficaz que cualquier otro. Estos frmacos tienen perfiles de efectos secundarios ligeramente diferentes entre s, cuya importancia puede variar en funcin del paciente y sus familias o cuidadores. Si la enfermedad es crnica, hay poca diferencia en el tratamiento con un antipsictico convencional o uno atpico, a excepcin de los casos en los que efectos secundarios tales como parkinsonismo obligaron a abandonar el estudio. Dosis recomendadas de los antipsicticos atpicos Farmacos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Dosis (mg.) 300-600 3-12 10-20 300-800 80-160 15-30

Otras medicaciones coadyuvantes Se utilizan otras medicaciones para potenciar la eficacia teraputica de los antipsicticos y para tratar los sntomas residuales, incluyendo los positivos, negativos y afectivos. Litio Al aadirlo a los antipsicticos aumenta la respuesta antipsictica y reduce los sntomas negativos, as como los afectivos. La dosis de litio es la necesaria para obtener una concentracin hemtica de 0,8-1,2 meq/l.

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Los efectos secundarios del litio son: poliuria, polidipsia, aumento de peso, alteraciones cognitivas, temblor, sedacin, deterioro de la coordinacin, alteraciones gastrointestinales, cada del pelo, leucocitosis benigna, acn y edemas. La combinacin de un tratamiento antipsictico c on litio puede producir confusin y desorientacin. Benzodiacepinas Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitacin psictica, pudiendo reducir la dosis de antipsictico. Sus efectos secundarios incluyen sedacin, ataxia, deterioro cognitivo y en algn paciente desinhibicin conductual. Se debe controlar el posible abuso de estos frmacos, y tener en cuenta que la combinacin de stos con clozapina y levopromazina puede ser peligrosa y estar contraindicada Antidepresivos Los ISRS se utilizan sobre todo cuando se produce u na depresin postpsictica, difcil de distinguir de los sntomas negativos provocados por los antipsicticos convencionales. Intervenciones psicosociales El tratamiento psicofarmacolgico del paciente esquizofrnico se considera til e imprescindible para controlar los sntomas psicticos y para la reduccin de la vulnerabilidad a las recadas. Por su parte, las intervenciones psicoteraputicas o psicosociales palian las limitaciones de un abordaje exclusivamente psicofarmacolgico, aumentando los recursos para hacer frente a los conflictos, problemas o tensiones interpersonales o biogrficas. Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de estilos perceptivos o mecanismos de defensa. En este sentido, las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrs, reforzando su adaptacin y funcionamiento social. Estas intervenciones pueden incidir en reas como la prevencin de recadas, la adquisicin de habilidades sociales y el funcionamiento social y ocupacional

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ALGORITMOS DE ACTUACION Algoritmo para atencin de pacientes con Esquizofrenia

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Algoritmo para eleccin de tratamiento farmacolgico

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Protocolo de Suicidio

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1. Nombre del procedimiento: Protocolo de suicidio. 2. Informacin general del procedimiento. Especialidad: Psiquiatra. Servicio: Hospital docente de atencin psico social Jose Dolores Fletes Valle, Managua. Nivel de resolucin: I nivel. 3. Informacin especifica del procedimiento:

1. Definicin Qu es el Suicidio?
Accin por la cual una persona acaba con su propia vida. Suicidio, accin de quitarse la vida de forma voluntaria, es una conducta autodestructiva porque esa accin puede conducir directamente a la muerte o puede ser un intento pero siempre existe una intencin letal en su misma esencia.
Conductas autodestructivas en el ser humano: El ser humano continuamente lleva a cabo acciones autodestructivas como por ejemplo fumar, beber en exceso, practicar deportes de riesgo pero la intencin habitualmente no es la de acabar con la propia vida sino experimentar determinado placer. Cuando una persona tiene una intencin de suicidio no buscan el deleite sino acabar con el sufrimiento porque su visin de tnel no permite ver otras posibles salidas.

2. Objetivo.
La realizacin de un protocolo sobre el abordaje de la conducta suicida se convierte en una prioridad de la salud mental dado a la tasa de mortalidad por suicidio (7 por 100000 habitantes) que constituye la primera causa de muerte entre las edades de 15 a 34 aos y tambin la primera de las causas por lesiones en Nicaragua, as como los altos ndices e indicadores del suicidio en los ltimos aos, que se ha ampliado a todos los rangos de edad y sexo. Convirtindose as en una de las principales causas de muerte en la poblacin. Este protocolo surge con el propsito que se reduzca la tasa de mortalidad por suicidio hasta su mnima expresin y que el personal de salud que brinda una atencin integral, conozca y pueda poner en prctica esta normativa para lograr una mejor atencin al usuario/a con conducta suicida en los diferentes niveles de atencin.

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3. Etiologa.
a) FACTORES PSICOLOGICOS. Teora de Freud. Sigmund Freud ofreci la primera explicacin psicolgica importante al problema del suicidio. Solo describi un paciente que realizase un intento de suicidio, pero vio muchos pacientes deprimidos. En su articulo<<Duelo y Melancola>>, Freud afirma que el suicidio representa la agresin dirigida hacia adentro, contra un objeto introyectado, cargado libidinalmente de forma ambivalente. Freud dudaba que pudiera darse un suicidio sin el deseo previo, reprimido, de matar a otra persona. Teora de Menninger. Basndose en las ideas de Freud, Karl Menninger en El hombre contra si mismo concibi el suicidio como un homicidio invertido, causado por la clera del paciente hacia otra persona. Este asesinato retroflejo se dirige hacia el interior o se usa como una excusa para el castigo. Tambin describi un intento de muerte auto dirigido (el concepto de Thanatos de Freud) y tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de matar, el de ser matado y el deseo de morir. Teoras recientes. Los estudiosos del suicidio contemporneos no estn convencidos de que haya una psicodinamia especfica o una estructura de personalidad que se asocie al suicidio. Creen que se puede aprender mucho sobre le funcionamiento psicodinamico de los pacientes suicidas a partir de sus fantasas de lo que ocurrira y cuales serian las consecuencias si se llegasen a suicidar. Tales fantasas suelen consistir en deseos de venganza, poder, control o castigo; expiacin de la culpa, sacrificio, escapar o dormir; salvacin, renacimiento, reunin con los muertos o una vida nueva. Los suicidas que con mas probabilidad ejecutan sus fantasas suicidas pueden haber perdido un objeto amado o haber sufrido una herida narcisista, experimentando emociones abrumadoras, como la ira o la culpa, o se identifican con una victima del suicidio. Dinmicas de grupo subyacen a los suicidios masivos, como los de Masada, Jonestown y la secta de la Puerta del Cielo. Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando parecan que se estaban recuperando de la depresin. Un intento de suicidio puede causar la desaparicin de una depresin de larga duracin, especialmente si satisface la necesidad de castigo del paciente. Asimismo, los pacientes suicidas pueden utilizar la preocupacin por el suicidio como una va de rechazo de la depresin intolerable y l sentimiento de desesperanza. De hecho, un estudio realizado por Aarn Beck muestra que la desesperanza es uno de los indicadores mas precisos de riesgo suicida a largo plazo. b) FACTORES FISIOLOGICOS. Gentica. Se ha sugerido un factor gentico en el suicidio y los estudios muestran que el suicidio se muestra ms en algunas familias. Por ejemplo, en cualquier etapa de la vida, los antecedentes familiares de suicidio estn presentes con una frecuencia significativamente mayor en quienes han tratado de suicidarse que en los que nunca han hecho un intento. En otro estudio se encontr que el riesgo de suicidio para los parientes de primer grado de pacientes psiquitricos que se haban suicidado eran casi 8 veces que

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el de los parientes de pacientes que no lo haban hecho. En algunas ocasiones, sobre todo en adolescentes, el miembro de la familia que se haba suicidado puede servir de modelo con quien identificarse cuando la opcin del suicidio se considera una solucin posible para el dolor psicolgico insoportable. Un estudio de 51 parejas de gemelos monocigoticos hall nueve casos de suicidio; no se encontr concordancia con para el suicidio de gemelos dicigoticos. En un estudio longitudinal de una comunidad Amish se encontr 26 suicidios en tan solo cuatro familias; en ellas haba una importante carga gentica para el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I y otros trastornos del animo. Los factores genticos del suicidio pueden ser los implicados en la transmisin del trastorno bipolar I, la esquizofrenia y la dependencia del alcohol que son los trastornos mentales asociados ms frecuentemente al suicidio. Pero puede haber un factor gentico independiente para el suicidio asociado a la transmisin gentica de un trastorno mental. Por ejemplo, un factor gentico para la impulsividad, que podra asociarse a una anomala en el sistema central serotonergico, podra producir aumento del riesgo de suicidio. Neuroquimica. Se encontr dficit de serotonina, medida por la disminucin del acido 5 hidroxiindolacetico en el metabolismo, en un grupo de pacientes deprimidos que trataron de suicidarse. Los pacientes que emplearon mtodos violentos en su tentativa (por ejemplo, con armas de fuego o lanzndose al vacio) tenan un nivel mas bajo de 5 HIIA en el liquido cefalorraqudeo (LCR) que quienes lo hicieron en una forma menos violenta (con una sobre dosis de sustancia, por ejemplo). En algunos estudios con animales y seres humanos se ha encontrado una asociacin entre un dficit en el sistema serotonergico central y el escaso control de los impulsos y algunos investigadores han asimilado el suicidio como un tipo de conducta impulsiva. Adems, en los pacientes con trastornos de personalidad se ha indicado la existencia de una correlacin negativa significativa entre los niveles de 5 HIIA en el LCR y la cantidad de agresiones a lo largo de toda la vida. Otros grupos de pacientes que creen que tienen problemas con el control de los impulsos son los delincuentes violentos, pirmanos y los alcohlicos, que tiene unos niveles de 5 HIIA mas bajos que los de los controles. Tambin se han estudiado los posibles marcadores perifricos de conducta suicida. En los pacientes deprimidos se han encontrado asociaciones entre la conducta suicida y los siguientes hallazgos: niveles elevados de cortisol en la orina, no supresin del cortisol plasmtico tras la administracin de dexametazona, respuesta exagerada del cortisol plasmtico a la infusin de 5 hidroxitriptofano, escasa respuesta de la hormona estimulante del tiroides (THS) a la infusin de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), anomalas en la conductancia de la piel, alteracin de los valores de las catecolaminas en la orina y, disminucin de la serotonina o de la unin de imipramina marcada en las plaquetas.

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En las muestras de sangre de un grupo de voluntarios sanos se analiz la monoaminoxidasa plaquetaria (MAO), encontrndose que los que tenan los niveles mas bajos de esta enzima posean una prevalencia de suicidios en sus familias hasta 8 veces mayor que quienes mostraban niveles altos de la enzima. Existen pruebas claras de la alteracin de la actividad de la MAO plaquetaria en los trastornos depresivos. Algunos estudios han encontrado hipertrofia ventricular electroencefalogramas (EEG) en algunos pacientes suicidas. o anomalas en los

4. Factores de riesgo:
a) Sexo. Los hombres consuman el suicidio con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres, valor que se mantiene constante en todas las edades. Sin embargo, las mujeres lo intentan cuatro veces ms que los hombres. b) Mtodos. La tasa ms alta de suicidios consumados en los hombres se debe a los mtodos que emplean: armas de fuego, ahorcamiento o precipitacin desde lugares elevados. Las mujeres suelen ingerir una sobre dosis de psicotropos o de veneno, pero estn comenzando a utilizar armas de fuego con ms frecuencia que antes. En los estados que existen leyes de control de armas a disminuido su uso como mtodo de suicidio. c) Edad. La tasa de suicidio aumenta con la edad, lo cual seala la importancia de la crisis de la mediana edad. Entre los hombres, el pico mas alto de suicidios ocurre despus de los 45 aos; en las mujeres, el mayor nmero de suicidios consumados tiene lugar despus de los 55, Pero la tasa de suicidio esta aumentando ms rpidamente entre los jvenes sobre todo en los varones con edades comprendidas entre los 15 y los 24 aos. d) Raza. Dos de cada tres suicidas son varones blancos. La tasa de suicidios entre los blancos es casi el doble que la de los dems grupos; sin embargo, ahora estas cifras son cuestionables, pues la tasa de suicidios de los negros esta aumentando. e) Religin. Histricamente, la tasa de suicidio de la poblacin catlica era menor que la de los protestantes y jubilados. Puede que el grado de ortodoxia individual y la integracin en la religin sean parmetros ms precisos del riesgo de suicidio que la simple afiliacin religiosa institucional. f) Estado civil. El matrimonio, reforzado por hijos, parece disminuir el riesgo de suicidio. g) Ocupacin. Cuanto ms alta es la extraccin social de la persona, mayor es el riesgo de suicidio, pero el haber descendido en la escala social tambin aumentan el riesgo. El trabajo, en general, protege contra el suicidio.

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h) Salud fsica: La relacin entre el suicidio y la salud fsica es significativa, Se estima que una enfermedad fsica es un factor contributivo importante en el 11 a 51% de los suicidios. En estos casos, el porcentaje aumenta con la edad. Hay siete enfermedades del sistema nervioso central (SNC) que aumentan el riesgo de suicidio; epilepsia, esclerosis mltiple, traumatismo craneal, enfermedad cardiovascular, enfermedad de Huntintong, demencia y sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
i) Salud mental: Casi el 95% que cometen suicidio tienen enfermedad mental entre estas se encuentran Trastornos Depresivos. Esquizofrenia. Dependencia del alcohol. Dependencia de otras sustancias. Trastornos de la personalidad. Trastorno de ansiedad.

5. Clasificacin:
El suicidio frustrado. Es aquel acto suicida que, de no mediar situaciones fortuitas, no esperadas, casuales, hubiera terminado en la muerte. El suicidio accidental. El realizado con un mtodo del cual se desconoca su verdadero efecto o con un mtodo conocido, pero que no se pens que el desenlace fuera la muerte, no deseada por el sujeto al llevar a cabo el acto. Tambin se incluyen los casos en los que no se previeron las complicaciones posibles, como sucede en la poblacin penal, que se autoagrede sin propsitos de morir, pero las complicaciones derivadas del acto le privan de la vida. Suicidio intencional. Es cualquier lesin auto infligida deliberadamente realizada por el sujeto con el propsito de morir y cuyo resultado es la muerte. De todos los componentes del comportamiento suicida, los ms frecuentes son las ideas suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado, sea accidental o intencional. Suicidio colectivo: La conducta autodestructiva la llevan a cabo varias personas a la vez. En este tipo de suicidios lo normal es que una persona del grupo sea la inductora y el resto los dependientes. Suicidio racional: Una persona que tras una larga enfermedad por ejemplo incapacitante, llega a la conclusin de que lo mejor que puede hacer es suicidarse. Suicidio consumado: Conducta autodestructiva y auto infringida que acaba con la muerte de la persona que lo lleva a cabo.

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6. Diagnostico:
Este deber basarse en los comportamientos que presenta una persona suicida tales como: Signos tempranos.

Llantos. Peleas. Infracciones a la ley. Irreflexiones. Auto herirse. Escritos acerca de la muerte y suicidio. Comportamiento previo de suicidio. Extremos en el comportamiento. Cambios en el comportamiento. Cambios fsicos Falta de energa Desequilibrio en el sueo dormir demasiado o demasiado poco. Falta de apetito. Aumento o prdida repentinos de peso. Aumento en las enfermedades sin importancia. Cambio en el inters sexual. Cambio repentino en la apariencia. Falta de inters en la apariencia. Pensamientos y emociones Pensamientos hacia el suicidio. Soledad Falta de apoyo de la familia y amigos. Rechazo, sentirse marginado. Profunda tristeza o culpabilidad. Incapacidad de enfocar las cosas. Soar despierto. Inutilidad.
Es importante tener en cuenta las diferentes manifestaciones que abarca el comportamiento suicida, con el fin de poder intervenir de una manera acertada logrando en determinado momento prevenir eficazmente:

El deseo de morir. Representa la insatisfaccin del individuo con su modo de vivir en el momento presente y que puede manifestar en frases como: la vida no merece la pena vivirla, lo que quisiera es morirme, para vivir de esta manera lo mejor es estar muerto y otras expresiones similares. La representacin suicida. Est constituida por imgenes mentales del suicidio de s mismo, que tambin puede expresarse manifestando que se ha imaginado ahorcado o que se ha pensado ahorcar.

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Las ideas suicidas. Consisten en pensamientos asociados a terminar con la propia existencia. Pueden adoptar diferentes formas: Idea suicida sin un mtodo especfico: Existe el deseo de matarse, pero al preguntarle cmo lo va a hacer, no sabe. Responde: no s cmo, pero lo voy a hacer. Idea suicida con un mtodo inespecfico o indeterminado: Expone sus deseos de matarse y al preguntarle cmo ha de hacerlo, usualmente responde: De cualquier forma, ahorcndome, quemndome, pegndome un balazo. Idea suicida con un mtodo especfico no planificado: Desea suicidarse y ha elegido un mtodo determinado para llevarlo a cabo, pero an no ha ideado cundo lo va a ejecutar, en qu preciso lugar, ni tampoco ha tenido en consideracin las debidas precauciones que ha de tomar para no ser descubierto y cumplir con sus propsitos de autodestruirse. El plan suicida o idea suicida planificada: Desea suicidarse, ha elegido un mtodo habitualmente mortal, un lugar donde lo realizar, el momento oportuno para no ser descubierto, los motivos que sustentan dicha decisin que ha de realizar con el propsito de morir. La amenaza suicida. Consiste en la insinuacin o afirmacin verbal de las intenciones suicidas, expresada por lo general ante personas estrechamente vinculadas al sujeto y que harn lo posible por impedirlo. Debe considerarse como una peticin de ayuda. El gesto suicida. Mientras la amenaza es verbal, el gesto suicida incluye el acto, que por lo general no conlleva lesiones de relevancia para el sujeto, pero que hay que considerar muy seriamente. El intento suicida. Tambin denominado parasuicidio, tentativa de suicidio, intento de autoeliminacin o autolesin intencionada. Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deliberadamente, se hace dao a s mismo.

7. Tratamiento.
1. Todo paciente que consulta por ideacin suicida o intentos de suicidio, si llega personalmente, le llevan familiares o amigos a un servicio de salud mental; o se detecta en la entrevista realizada, o cuando consulta por otra u otras causas, independientemente de la especialidad o el servicio de atencin y aparece esta sintomatologa que implica riesgo suicida, deber tenerse como emergencia y no podr dejarse ir a su casa como se hace usualmente. 2. Si estamos frente a un intento suicida, las acciones no debe reducirse a aliviar el dao fsico (lavado gstrico, sutura de heridas, etc.). el paciente o la paciente deber permanecer en observacin, y ser evaluado por especialista en psiquiatra para precisar el diagnostico y la conducta a seguir la cual debera ser en todos los casos la hospitalizacin en el segundo nivel de atencin. 3. Durante la hospitalizacin para intervenir en la crisis debe realizarse un examen del

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psiquitrico y psicolgico exhaustivo segn lo permita su estado, investigar ampliamente el caso con la familia, compaeros de trabajo, de estudio, amigos y allegados, para poder evaluar el grado de riesgo suicida, (muy alto en los primeros das y semana despus del intento segn estudios de seguimiento de cohortes realizado) y de acuerdo al mismo se tomar la decisin del tratamiento a seguir. 4. Se informar al paciente, su familia y personas de su entorno de la gravedad del asunto, de la conducta ms adecuada para afrontar el problema y de la necesidad de la colaboracin de todos. 6. Si se duda sobre la gravedad del riesgo, es imperativo pecar por exceso e internar al paciente. El personal del centro debe estar advertido que en casos de grave riesgo los intentos suelen repetirse en el seno de la unidad y que un 10% lo logran. El potencial suicida amerita vigilancia cercana todos los segundos de cada 24 horas. 7. En caso que no se pueda transferir el caso al segundo nivel para su hospitalizacin, o si el personal de la unidad no se considera con la capacidad suficiente para tratar el caso y cuenta en su SILAIS o en el vecino con personal del Programa de Salud Mental, deber referirlo en una ambulancia, con amplias explicaciones a la familia que deber acompaarlo siempre. 8. En todos los casos, el Director del Hospital o los jefes de servicios, el personal de salud y centros de salud con camas a que ha sido referido el paciente con riesgo suicida no podr rehusarse a su ingreso, con base en la Resolucin Ministerial 31-93, que obliga a internar a los pacientes por causa psiquitrica en el hospital de su comunidad, pero ms en este caso, pues es un paciente que est cerca de la muerte. 9. En caso de que la familia rehus el internamiento a pesar de los razonamientos que use el personal tratante para persuadirles, deber exigirse la firma de un documento de exoneracin de responsabilidad por parte del familiar responsable. 10. No obstante, esto no libera al equipo tratante de la responsabilidad de continuar el tratamiento ambulatorio con consultas diarias mientras dura la crisis aguda, o hasta que se considere libre de riesgo inminente, aumentando el intervalo de las citas segn evolucin y en dependencia del diagnstico de la patologa subyacente en caso de que exista alguna (depresin, esquizofrenia, epilepsia, etc.). Se deber advertir a la familia que el paciente debe ser vigilado permanentemente, que unos pocos minutos dentro del bao bastan para matarse o de soledad en el dormitorio para ahorcarse. 11. Ningn caso detectado con ideas o intentos suicidas en las emergencias o consultas de dichos centros, deber ser enviado a su casa o a pedir cita. Se deber establecer la consulta inmediata en las horas laborales, o dejar en observacin y pasarlo a los especialistas a primera hora. En todo caso, el personal que detecta no deber limitarse a escribir la referencia sino a dejar en contacto al paciente con el personal especializado. En caso de perodos prolongados (fines de semana, vacaciones, etc.), el paciente se enviar a la emergencia del Hospital Psiquitrico.

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12. Una vez dados de alta del hospital de segundo nivel o de atencin psicosocial el equipo del C/S o SILAIS debe estar preparado para recibir al o la paciente y mantener una atencin dispensarizada prioritaria con seguimientos peridicos no mayores de una semana por un periodo mnimo de tres meses. El envi del Hospital al nivel comunitario se realizara con una contrarreferencia completa, para su seguimiento sistemtico, que puede implicar visitas domiciliares si el paciente rehsa el seguimiento por consultas y la familia no colabora. 13. De ser necesaria la medicacin para el problema subyacente detectado, deber entregarse la dosis a la familia, recomendando administrarle la dosis individual y enllavar el resto y nunca darles provisin total del frmaco que se acerque ni remotamente a la dosis letal. 14. Tener en cuenta que en los pacientes deprimidos, entre quienes es ms frecuente el suicidio, el riesgo aumenta a partir de las dos primeras semanas de tratamiento antidepresivo, pues se incrementan los actos voluntarios. Advertirle a la familia o acompaantes. 15. Recordar que la conducta humana es de origen multicausal y no debemos contentarnos con buscar una causa vivencial externa reciente para atribuirle carcter etiolgico. La investigacin debe ser completa y la estrategia de intervencin teraputica ser integral, utilizando los recursos de la institucin, del paciente, de su familia y de su entorno social, incluyendo el religioso, educativo y laboral. Riesgo de SUICIDIO: identificacin, valoracin y plan de accin Riesgo de Sntomas SUICIDIO 0 1 No hay peligro Perturbado emocionalmente Evaluacin Accin

Indagar sobre Escuchar con pensamientos suicidas empata Indagar sobre Escuchar con pensamientos suicidas empata

Vagas ideas de muerte

Vagos suicidio

pensamientos

de Valorar el intento (plan y Explorar mtodo) posibilidades Identificar apoyo

Ideas suicidas, pero trastorno psiquitrico

sin Valorar el intento (plan y Explorar mtodo) posibilidades

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Identificar apoyo 5 Ideas suicidas, y trastorno psiquitrico o severos estresantes 6 acontecimientos Valorar el intento (plan y Seguimiento mtodo) por psiquiatra Hacer un contrato

Ideas suicidas, y trastorno psiquitrico, o severos acontecimientos estresantes ,o agitacin, e intento previo

Permanecer con el Hospitalizar paciente (para prevenir su acceso a los medios)

FLUJOGRAMA PARA NIO Y ADOLESCENTE.

Deteccin del caso.

NIO/
ADOLESCEN

Centro de Salud

CAPS

Hospital Infantil/Emergencia

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FLUJOGRAMA PACIENTE ADULTO.

HOGAR DEL PACIENT E SUICIDA

Centro de salud

HOSPITAL GENERAL: EMERGENCIAS

CAPS
Hospital Docente De Atencin Psicosocial JDFV.

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Protocolo de Depresin

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2010: Ministerio de Salud Direccin General de Docencia e Investigacin Ao de La Solidaridad

NORMATIVA --------- 2010

PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO DE LA DEPRESIN MAYOR.

Managua Febrero 2010

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INDICE
Pgina 1. Autora y Colaboradores 2. Introduccin 3. Soporte jurdico 4. Justificacin 5. Objetivos 6. Definicion 7. Etiologia 8. Diagnostico 9. Factores de riesgo 10. Clasificacion 11. Diagnostico diferencial 12. Factores de riesgo suicida 13. Tratamiento 14. Anexos
4

7 9 10 11 12 13 24 25 26 29 30 35

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Autora y Colaboraciones
Grupo de Trabajo.

1.

Arlen Tamara Espinales Torrez.

Mdico Residente

de Psiquiatra. Hospital Docente de Atencin Psicosocial Jos Dolores Fletes Valle . Managua Nicaragua.

2.

Yorleni Fabiola Luckez Lanzas.

Psiquiatra. Hospital

Mdico Residente de Jos

Docente de atencin Psicosocial

Dolores Fletes Valle. Managua Nicaragua. Coordinador 1.

Petronio

Delgado

.Mdico

Psiquiatra.

Subdirector

Docente del Hospital Docente de Atencin Psicosocial Jos Dolores Fletes Valle. Managua Nicaragua.

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INTRODUCCION
Los trastornos del estado de nimo se encuentran entre los trastornos mentales ms comunes y el riesgo de padecerlos va en aumento en todo el mundo. En concreto, la depresin es probablemente el trastorno mental ms frecuente en la clnica actual. Se puede estimar que su prevalencia en la poblacin general es del orden del 9 al 20%. Aunque no todas las personas con depresin buscan atencin especializada, y muchos no son diagnosticados ni tratados, los pacientes

depresivos constituyen la poblacin psiquitrica ms usual con consecuencias graves a largo plazo entre los afectados. Slo una de cada tres personas con depresin recibe un diagnstico y tratamiento adecuados, y existen indicios bien fundamentados de que esta proporcin es incluso menor en el caso de las personas mayores. A la vez, las consecuencias de la depresin no tratada son ms graves, tanto por el deterioro funcional como por el aumento de la mortalidad, debido, en parte, al mayor riesgo de suicidio. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la depresin afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este nmero si concurren otros factores como enfermedades mdicas o situaciones de estrs. Adems, es previsible que en el ao 2020, la depresin pase a convertirse en la segunda causa ms comn de discapacidad, despus de las enfermedades

cardiovasculares. A juicio de la OMS, la depresin es uno de los factores ms relacionados con la conducta suicida siendo sta el resultado de la confluencia de un gran nmero de situaciones y factores que se combinan entre s para generar un abanico que ira desde la simple ideacin pasajera hasta el suicidio consumado. Las variables que intervienen en la produccin de la conducta suicida son muchas, e incluyen factores biolgicos, as como variables sociodemogrfcas, psiquitricas y psicosociales , constituyendo un problema de salud pblica muy importante y en

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gran medida prevenible, que se traduce en casi un milln de vctimas al ao, adems de unos costes econmicos muy elevados. En Espaa, el nmero de suicidios consumados ha aumentado en los ltimos aos, pasando de 1.652 en 1980 (1.237 hombres y 415 mujeres) a 3.399 en 2005 (2.570 hombres y 829 mujeres). Nicaragua no es la excepcin; sin embargo razones culturales y religiosas inciden en los sub registros nacionales sobre defunciones por suicidios. No obstante, utilizando estos subregistros, podemos decir que aunque no

conozcamos con certeza la magnitud del problema en trminos de prevalencia la tendencia al incremento de los casos de suicidio en Nicaragua va ms all del crecimiento demogrfico natural de nuestra poblacin. Desde 1990 los suicidios en este pas han aumentado en un 330%. ; los cuales a la hora de realizar entrevistas a sus familiares encontramos datos que orientan a estados depresivos de aos de evolucin y que a menudo se trataban de ocultar por el estigma que conlleva el visitar a un mdico psiquiatra. A nivel del Hospital Psiquitrico Nacional, las estadsticas arrojan 70 casos en el primer trimestre 2008; estas cifras reflejan un incremento acelerado del problema, todos ellos por problemas depresivos multicausales. A su vez tenemos datos que indican que independientemente del pas o la cultura, el trastorno depresivo tiene una prevalencia 2 veces mayor en las mujeres que los hombres. Se desconocen las razones de estas diferencias, aunque las investigaciones han demostrado que la variacin observada en los pases es producto de una variedad de factores nicos en la vida de la mujer juegan un papel muy importante en el padecimiento frecuente de la depresin. Las investigaciones recientes se centran en entender estos factores, que incluyen: factores reproductivos, hormonales, genticos o biolgicos; el maltrato y la opresin; factores interpersonales y ciertas caractersticas psicolgicas y de personalidad. An as, las causas especficas de la depresin en la mujer no son claras, ya que muchas mujeres que han sido expuestas a estos factores no sufren depresin.

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Como vemos la depresin supone un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia, a la discapacidad y alteracin de la calidad de vida que genera y a su enorme impacto econmico. Adems, es conocida la variabilidad en su manejo, con diferentes actitudes

teraputicas, de derivacin o de seguimiento lo que trae a la prctica asistencial tareas ms complejas por mltiples factores entre los que cobra especial relevancia el incremento exponencial de informacin cientfica , lo que obliga a los centros de atencin primaria y secundaria a garantizar y fortalecer el conocimiento de los mdicos que atienden a aquellos pacientes que acuden por cualquier

motivo a las consultas de atencin primaria y que presentan depresin( 14.7%) Por lo que a deteccin temprana de esta se asocia positivamente con el nivel educacional e informativo del mdico que lo asiste, la gravedad del cuadro, el grado de incapacidad y la queja de sntomas psicolgicos explcitos. Por esto el MINSA con el objeto de cubrir estos planteamientos y para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, se asegura que los profesionales actualicen permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos. Este protocolo de prctica clnica fruto de esta labor del ministerio de salud de prctica clnica aborda la depresin en el adulto y es el resultado del trabajo de profesionales que integran la asistencia del paciente con depresin , que ser de gran utilidad tanto para el psiquiatra como para cualquier profesional

comprometido con el primer problema de salud mental de nuestra sociedad y de sufrimiento humano , a su vez lleva la perspectiva de tratar de garantizar una mejor calidad de atencin y asistencia teraputica a todos los pacientes que acuden a las diferentes unidades de atencin clnica nuestro pas.

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SOPORTE JURIDICO. La presente Norma de atencin, se fundamenta en la Constitucin poltica de la Repblica en su captulo V, arto 74, Derechos Sociales, La poblacin tiene derecho a la salud, el estado establecer las condiciones para garantizarla. La Ley General de Salud, que en su ttulo I, Capitulo I, arto. 4 establece: Corresponde al Ministerio de Salud como ente rector del sector, coordinar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar acciones de salud. La Ley General de salud, en su Ttulo I, Captulo I, en su Arto. 5, numeral 4: Son principios bsicos del Ministerio de Salud, Integralidad. Se garantiza un conjunto de acciones integradas en las diferentes fases de prevencin, promocin, tratamiento o recuperacin y rehabilitacin de la salud, con el objeto de lograr una atencin integral a la persona, y comunidad de acuerdo a los diferentes planes de salud. La Ley General en su Ttulo II. Captulo II. De los derechos y obligaciones de los usuarios. Arto. 8, numeral 2, 5,6, 7, 8, incisos a, b, c y d, y numerales del 9, 12,14. 15, respectivamente. En su ttulo II, Capitulo I, Arto. 7, numeral 6 establece,Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientfico de las instituciones proveedoras de los servicios de salud de naturaleza pblica. La Ley General de Salud, en su Ttulo III, Captulo IV, Seccin III. De la Salud Mental. Arto. 33, establece, La prevencin de las enfermedades mentales se basar en el conocimiento de los factores que alteran la salud mental, la conducta, as como los mtodos de prevencin y control de las mismas y otros aspectos relacionados con la salud mental, y en su Arto 34. Establece: Es responsabilidad del Ministerio de Salud y de otras instituciones competentes la reintegracin a la sociedad de los pacientes psiquitricos crnicos. El Reglamento de la Ley General de Salud, establece en su ttulo X, Planes y Programas de salud. Captulo VI, De la salud Mental. Arto. 215, Para la Promocin de la Salud Mental, el MINSA, en coordinacin con los gobiernos municipales y a travs de los consejos municipales de salud, fomentar y apoyar:

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1. El desarrollo de actividades educativas, socio- culturales y recreativas que contribuyan a la salud mental.

2. La realizacin de programas para la prevencin del uso y abuso de sustancias psicotrpicas, estupefacientes, inhalantes y otras que puedan causar alteraciones mentales o dependencias.

3. Las dems acciones que directa e indirectamente contribuyan al fomento de la salud mental de la poblacin, con especial nfasis en la prevencin del suicidio, el abuso de alcohol y acciones en situaciones de desastres naturales.

El Reglamento establece adems en su Arto. 216. Las acciones anteriormente mencionadas, sern dirigidas a la poblacin en general con especial nfasis en la infancia y la adolescencia, cuando se estructuran las bases de la personalidad. El Reglamento en su ttulo VII, captulo II, .arto 75, establece, Los proveedores de servicios de salud con independencia de su naturaleza jurdica, cumplirn estrictamente los manuales y otras disposiciones sobre calidad, tica e informacin Epidemiolgica y de Gestin establecida para ellos, y en su Arto. 80 establece: Los establecimientos de salud privados, debern cumplir con los estndares de calidad. En su Ttulo VII, Captulo VII, seccin 2, Funcin de los Hospitales, Arto. 96, numeral 8, Garantizar la seguridad de los usuarios, velando porque las prcticas y tecnologas sean seguras y confiables , y en su seccin 3, Arto. 108, establece Para la elaboracin y validacin de protocolos de atencin se conformarn grupos de expertos adscritos a la instancia que atienda los servicios de salud. Ningn nuevo procedimiento diagnstico o teraputico puede ser introducido en el hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del Ministerio de Salud.

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JUSTIFICACION La normativa del abordaje de la depresin mayor se convierte en una prioridad de la salud mental justificada por la demanda generada desde diferentes mbitos del sistema sanitario implicados en el abordaje de esta patologa, tanto el nivel asistencial como el nivel de gestin de servicios, ante la magnitud del problema tanto sanitario como social. Estas normas surgen con el propsito que el personal de salud que brinda una atencin integral en salud, conozca y pueda poner en prctica esta normativa para brindar una mejor atencin al usuario con sntomas depresivos en los diferentes niveles de atencin. Esta gua se ha desarrollado con los objetivos de facilitar la cohesin del sistema de salud , optimizar y aplicar la decisiones a seguras ,ofrecer con

recomendaciones

al profesional para

atencin

los pacientes

depresin, desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la prctica de los profesionales . OBJETIVOS

Objetivo General:

1) Garantizar que el personal de salud, est capacitado tcnica y cientficamente para el abordaje integral de pacientes con sntomas depresivos, brindando una atencin con calidad y calidez.

Objetivos Especficos:
1) Conocer e identificar las caractersticas clnicas diagnostico clnico temprano de trastorno depresivo que nos ayuden al

2) Identificar la evolucin natural de la depresin as como las diferentes clasificaciones. 3) Conocer la evolucin natural de la depresin y formas clnicas segn los criterios de recurrencia y cronicidad .

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4) Mejorar la atencin sanitaria prestada a los pacientes con depresin en el mbito de la atencin primaria y hospitalaria. 5) Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario para la atencin a pacientes con depresin.

Definiciones
Definicin Historia
Etimolgicamente , depresin viene del latn DEPRESSIO : hundimiento , el paciente se siente hundido , con un peso sobre su existencia y devenir vital , que le impide cada vez mas vivir con plenitud .la primera descripcin clnica la realizo Hipcrates , quien acuo el termino ( melanos : negra cholis : bilis ) , por considerar el exceso de bilis negra en el cerebro como la etiologa de esta enfermedad . La depresin mayor es un sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, tambin estn presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico, por lo que podra hablarse de una afectacin global de la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera afectiva. La base para distinguir estos cambios patolgicos de cambios ordinarios, viene dada por la persistencia de la clnica, su gravedad, la presencia de otros sntomas y el grado de deterioro funcional y social que lo acompaa.Muchos casos de depresin son claramente apreciables en la prctica clnica, aunque raras veces resulta fcil establecer su autonoma diagnstica respecto de otras entidades

psicopatolgicas. As, por ejemplo, la asociacin entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomticas en sus

manifestaciones. La depresin tambin puede concurrir con el abuso de alcohol u otros txicos, y con algunas enfermedades orgnicas cerebrales y sistmicas.

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Se manifiesta por un conjunto de sntomas psquicos como tristeza, falta de ilusin, desinters, pesimismo, prdida de autoestima, sentimientos de culpa y minusvala, prdida del impulso vital, y otros sntomas somticos como astenia, hipoactividad, anorexia, prdida ponderal y trastornos del sueo. En ocasiones el cuadro clnico se acompaa de ansiedad, ideas delirantes, agitacin o inhibicin psicomotriz, mltiples quejas somticas o ideacin auto ltica. Estos sntomas se mantienen durante la mayor parte del da, y suelen asociarse a un importante deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. ETIOLOGIA A partir de la teora de Hipcrates, las teoras sobre el origen de la depresin han ido variando de acuerdo a la poca. La historia de la depresin equivale, prcticamente a documentar la evolucin del pensamiento psiquitrico. Areteo de Capadoccia (siglo II era cristiana) desecha la etiologa hipocrtica y atribuye en cambio, la etiologa de la depresin a factores psicolgicos, valorizando la importancia de las relaciones interpersonales .en la era de la edad media y renacimiento la etiologa fue atribuida a la posesin demoniaca, castigo divino, astros, o exceso de humores entre otros. Paracelso fue la excepcin afirmando que las enfermedades mentales tienen un origen natural. Kraepelin( 1800) establece un sistema nosografico con el que va a integrar en forma organizada y sistemtica el caos reinante en psiquiatra .posteriormente se acua el trmino d endgena , que no reconoce desencadenantes ni precipitantes en su gnesis o mantenimiento . Abraham y Freud (siglo XX) esbozan hiptesis psicodinamicas, postulando que la depresin es una reactualizacin de una traumtica perdida objtal temprana. En 1960 se enuncia la hiptesis aminergica de la depresin de Schildkraut, segn dice es causada por un dficit de noradrenalina y serotonina, la cual impulso el

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uso de psicofrmacos que a travs de diferentes mecanismos aumentaban la concentracin de estos neurotransmisores. Investigaciones posteriores mostraron la insuficiencia de esta hiptesis, debido a un 30 % de pacientes que no mejoraban estimulando la bsqueda de nuevas hiptesis y recursos teraputicos ms eficaces y con menores efectos secundarios. Modelos actuales, como el ditesis estrs de Nemeroff y Plotsky integran factores ambientales, genticos y constitucionales, eventos adversos tempranos y actuales y repercusiones del sistema nervioso central, que promueven un sistema CRF (factor liberador de corticotrofina) y noradrenergico hiperactivo que responden en forma exagerada al estrs y torna vulnerables a los sujetos.

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Diagnstico
La posibilidad diagnstica de un trastorno depresivo se puede plantear a partir de datos observacionales poco especficos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fcil o espontneo, disminucin de la atencin, verbalizacin de ideas pesimistas, ideas hipocondracas, alteraciones del sueo y quejas somticas inespecficas. El episodio depresivo acompaado de sntomas grave puede adems venir los o no

psicticos,

donde adems de

criterios

establecidos para definir un episodio depresivo grave, aparecen ideas delirantes, alucinaciones o estupor. La edad de inicio de la Depresin Mayor es cada vez ms temprana y el

comienzo precoz incrementa el riesgo de recurrencia y cronicidad. Esta edad vara en diferentes estudios, puede establecerse entre los 30 y 40 aos, y alcanza un pico mximo de incidencia entre los 18- 44 aos . La presentacin de la enfermedad puede ser distinta con la edad, y as, los jvenes muestran sntomas fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con mayor frecuencia sntomas somticos. Evolutivamente en un principio se considero que la depresin era episdica y recurrente, pero indicios muestran una clara tendencia a la cronicidad. Existen factores que intervienen en el sub-reconocimiento como son la banalizacin propia y ajena , atribuyndolas al estrs o al cansancio , la

racionalizacin vinculndola a algn episodio negativo reciente a la negacin , mecanismo psquico que por excelencia evita el contacto con contenidos angustiantes .Adems hay factores que intervienen en el sub-diagnstico por parte del profesional : el enmascaramiento psquico , somtico , la comorbilidad con otros cuadros ( psiquitricos neurolgicos o clnicos ) la confusin con el duelo , falta de tiempo y/ o del espacio mental para contactar con el padecer del paciente .

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En determinados casos en que se sospeche una enfermedad orgnica subyacente, ser imprescindible el examen fsico y las exploraciones

complementarias para aclarar el diagnstico. Existen diversos instrumentos diagnsticos fables, como la escala de

autoevaluacin MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) que permiten identificar aquellos individuos que presentan sntomas depresivos y posibilitan que el clnico lleve a cabo una entrevista diagnstica. Muchos de estos instrumentos Los sntomas depresivos son susceptibles de valoracin y ordenamiento segn criterios diagnsticos operativos, y los ms utilizados, tanto en la clnica como en los estudios de investigacin, son las clasificaciones CIE-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la OMS versin 10) y DSM-IV ( La clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana ). Su importancia

radica en la utilizacin de criterios diagnsticos homogneos entre los diferentes profesionales. ). Para efecto de esta Gua se utilizar la de la Clasificacin

Internacional CIE 10. La CIE-10 utiliza una lista de 10 sntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor, en leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicticos) .En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas considerados tpicos de la depresin: nimo depresivo, prdida de inters y capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad y el episodio debe durar al menos dos semanas. Preguntas para pesquisar Trastornos Depresivos: Se ha sentido cansado(a) o decado(a) casi todos los das? Se ha sentido triste, deprimido(a) o pesimista casi todos los das? Siente que ya no disfruta o ha perdido inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? Tiene ganas de llorar frecuentemente?

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Criterios Diagnsticos Generales para Episodio Depresivo segn CIE-10.

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. C. Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endgenomorfos. 1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. 2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta. 3. Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual. 4. Empeoramiento matutino del humor depresivo. 5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin. 6. Prdida marcada del apetito. 7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes. 8. Notable disminucin del inters sexual.

Criterios Diagnsticos para Episodios Depresivos segn CIE- 10

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A. Criterios generales para episodio depresivo 1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. 2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: 1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. 2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. 3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. C. Adems debe estar presente uno o ms de la siguiente lista, para que la suma total se al menos de 4: 1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad. 2. Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. 4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisiones y vacilaciones. 5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin. 6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo. 7. Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la consecuente modificacin del peso.

D. Puede haber o no sndrome somtico

Exploracin fsica

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Debemos centrarnos en la exploracin neurolgica. Es importante detectar no slo posibles signos neurolgicos focales, sino examinar posibles disfunciones subcorticales difusas (enlentecimiento motor y del habla, bradipsiquia, ataxia, descoordinacin motora, temblor, disartria, asterixis o corea).Tambin es importante determinar alteraciones indicativas de la posible causa somtica del trastorno depresivo. Signos Fsicos y posible Etiologa Orgnica de Sntomas Depresivos Sistema Signos Fsicos Posible Etiologa Neoplasia / Sida Estado general Prdida de Peso Hipertiroidismo Abuso de Cocana Hipotiroidismo Aumento de peso Enfermedad de Cushing Alcoholismo / hepatitis Ictericia Abuso de drogas. Cncer de pncreas Palidez Actividad motora Temblor Anemia
Enf. de Parkinson Huntington / Hipertiroidismo / Sndrome de Abstinencia

Hemiparesia Actividad motora Agitacin / Inhibicin

ACV Sndrome de abstinencia

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Piel

Hiperpigmentada Lesiones Pigmentadas Venopunsion

Enf. de Cushing Sarcoma de Kaposi Abuso de Drogas Enf. de Cushing Parkinson Hipertiroidismo Hipotiroidismo

Fascie

Cara de Luna Llena Fascie Hipomaniaca

Cuello

Bocio

Cicatriz Ojos Miosis Midriasis

Ciruga tiroidea Abuso de opiceos Abuso de coca Anticolinergicos

Nistagmos

Intoxicacin farmacolgica Esclerosis mltiple

Exoftalmos Lengua Macroglosia Cicatriz Glositis

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Epilepsia Anemia

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Corazn

Taquicardia

Hipertiroidismo / Abuso de cocana Sndrome de abstinencia Anemia

Bradicardia Abdomen Estras venosa Hepatomegalia Extremidades Neurolgicas Edema pretibial Asimetra facial Hemiparesia Reflejos asimtricos Temblor / Sialorrea Deterioro de Reflejos Osteotendinosos Incontinencia de Esfnteres / Alteraciones Cognitivas

Hipotiroidismo Enf. de cushing Alcoholismo Hipotiroidismo ACV ACV ACV Neurolpticos / Parkinson

Hidrocefalia normotensiva

Pruebas complementarias

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Las exploraciones complementarias utilizadas en la evaluacin del paciente con sospecha de sndrome depresivo van orientadas a dos aspectos fundamentales: a) Descartar que el cuadro depresivo supuestamente primario sea secundario a una causa mdica no psiquitrica. b) Descartar alteraciones somticas que puedan desaconsejar o contraindicar un determinado tratamiento farmacolgico. No existe un acuerdo unnime sobre el conjunto de pruebas analticas necesarias para la realizacin de un despistaje adecuado. Se recomienda una batera de pruebas analticas breve, que deber ser ampliada de acuerdo con la sospecha clnica. Pruebas complementarias tiles en el estudio del paciente deprimido 1) Pruebas de rutina : Hemograma completo, VSG, Bioqumica (electrlitos,

glucosa, funcin renal y heptica, calcio) Funcin tiroidea (TSH), EGO. Pruebas adicionales (sospecha clnica) 2) Sntomas cardiovasculares ECG, otros 3) Sntomas neurolgicos TAC, RM, SPECT, EEG, puncin lumbar 4) Fiebre de origen desconocido Serologas (VIH, lutica, mononucleosis), proteinograma, Mantoux, 5) Marcadores tumorales 6) Sntomas endocrinolgicos: Cortisol, otros 7) Sospecha de intoxicacin: Drogas, frmacos y alcohol en orina y sangre, metales pesados 8) Factores de riesgo: VIH Serologas VIH y lutica 9) Sntomas respiratorios Gasometra arterial, radiografa de trax.

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10) Sntomas digestivos Ecografa abdominal, sangre en heces, endoscopia, estudios baritados 11) Anciano y/o desnutricin Vitaminas :(cobalaminas y cido flico) 12) Otras patologas: cobre srico y urinario, porfibilinas urinarias,

autoanticuerpos. Exploracin del estado mental A continuacin describiremos los aspectos ms destacables de la exploracin psicopatolgica del paciente depresivo. Las manifestaciones clnicas del sndrome depresivo afectan a varias reas psicopatolgicas, que pueden agruparse de la forma siguiente: Orientacin y vigilancia El paciente depresivo se encuentra vigil y orientado. nicamente en caso de

importante inhibicin, o ante un estupor depresivo, se afectan estas esferas. Las alteraciones en esta rea sugieren una etiologa orgnica. Atencin, concentracin y memoria El enfermo depresivo puede expresar alteraciones cognoscitivas como dficit de atencin o fallos mnsicos, principalmente por alteraciones en la memoria de fijacin. Sin embargo, las alteraciones de la memoria son ms importantes subjetiva que objetivamente, y desaparecen con la resolucin de la clnica depresiva. Los trastornos de memoria subjetivos, junto con las quejas del propio individuo sobre su memoria, incluyen distorsiones no conscientes del recuerdo (paramnesias), que se manifiestan por una seleccin de situaciones o recuerdos de tinte afectivo negativo. Afectividad La tristeza es el ncleo bsico del sndrome depresivo. Puede ser cualitativamente igual a la tristeza normal pero exagerada respecto al estmulo desencadenante; se

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observa una diferencia cuantitativa de la intensidad y la duracin respecto a la tris teza normal (tristeza reactiva). Los pacientes con cuadros depresivos endgenos describen una tristeza cualitativamente distinta a la normal, que invade todo su ser y es corporalizada (tristeza vital). En ocasiones el paciente se muestra incapaz de sentir (anestesia afectiva), lo cual indica un estado depresivo ms intenso. La anhedonia o incapacidad para sentir placer puede ser uno de los sntomas gua en los cuadros depresivos. La ansiedad, tanto psquica como somtica, es muy frecuente (70%-80% de los cuadros depresivos), e incluso puede predominar sobre otras emociones. Pensamiento El curso del pensamiento suele estar enlentecido (bradipsiquia), con un discurso lento, con incremento en el tiempo de latencia de respuesta. En cuanto al contenido del pensamiento predominan temas negativos (inutilidad, fracaso, culpa, hipo condra, ideas de muerte y suicidio), de forma reiterada y rumiativa. En cuadros depresivos ms graves, pueden aparecer ideas delirantes (depresiones psicticas) siendo ms frecuentes los delirios congruentes, los cuales estn en consonancia con el estado de nimo del paciente (delirios de culpa, ruina o hipocondra). Excepcionalmente la ideacin delirante aparece en forma de delirios no congruentes con el estado anmico, con temtica paranoide. Psicomotricidad La alteracin de la psicomotricidad es un aspecto caracterstico del sndrome depresivo, especialmente de las depresiones endgenas. La manifestacin clnica ms frecuente es el enlentecimiento psicomotor, que puede llegar a la acinesia en los estados de estupor depresivo. Impera una hipotona general que se manifiesta por facies triste, abandono personal, con desinters por las relaciones sociales y actitudes regresivas (aislamiento, clinofilia).En los cuadros en los que predomina la ansiedad, se observa inquietud psicomotriz, que puede llegar a la agitacin franca.

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Manifestaciones somticas En un 50% de los casos constituyen la sintomatologa ms relevante de la depresin. Los sntomas ms frecuentes son: anorexia, prdida de peso, disminucin de la libido, trastornos del sueo (insomnio, hipersomnia), astenia, disregulacin vegetativa (palpitaciones, xerostoma, sudacin, estreimiento, etc.). Las depresiones enmascaradas son aquellas en las que predominan las quejas somticas sobre las dems manifestaciones clnicas. Las alteraciones del sueo son prcticamente constantes en todos los sndromes depresivos, aunque se manifiestan de manera distinta segn la entidad nosolgica. El insomnio de conciliacin es ms frecuente en las depresiones neurticas, trastornos adaptativos y en los sndromes en que predomine la ansiedad. El despertar precoz es caracterstico de las depresiones endgenas, y est presente ocasionalmente en las somat genas.

Factores de riesgo
El auge que en la actualidad tiene este trastorno ha llevado a algunos autores al anlisis de las peculiaridades del momento histrico actual que pudieran estar actuando como factores facilitadores. Alonso Fernndez propone siete realidades que caracterizan un cambio cualitativo en el estilo de vida y que podran estar en la base del incremento del trastorno depresivo.

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A su vez existen factores genticos / constitucionales que predisponen a padecer este trastorno tales como: Sexo femenino: 2 veces ms comn en mujeres que en hombres. Antecedentes familiares de depresin: el riesgo es de 1.5 3 veces mayor en familias con antecedentes de depresin. Edad: la mayora se presenta entre los 20 y 40 aos de edad. Uso de alcohol. Dficit de atencin con hiperactividad.

CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD DEL CUADRO: Episodio depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente esta apta para continuar la mayora de sus actividades. Episodio depresivo moderado: la persona probablemente tendr grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar un total mnimo de 6 sntomas. Episodio depresivo grave: Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo. Deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de ocho sntomas en total. Incluye los episodios depresivos del trastorno bipolar y las depresiones refractarias al tratamiento. Trastorno depresivo recurrente: Presenta los similar sintomatologa, pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo. El diagnstico es clnico y debe hacerse en una entrevista que utilice criterios diagnsticos del CIE-10 para Episodio Depresivo.

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Distimia: es una alteracin crnica del nimo que dura varios aos y no es suficientemente grave y sus episodios no son lo suficientemente prolongados para justificar el diagnstico de trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus formas. Tipos Especiales de Trastornos Depresivos Depresin psictica Depresin somtica Depresin atpica. Depresin Postparto Depresin breve recurrente Sndrome mixto de ansiedad-depresin Trastorno depresivo secundario Trastorno depresivo estacional.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

La depresin es un sntoma que puede encontrarse en muchas patologas:

I.

Trastornos psiquitricos: Trastornos de ansiedad Reacciones de adaptacin Duelo Psicosis Otros trastornos afectivos (bipolar, orgnico)

II.

Condiciones mdicas con sntomas similares a la depresin o que pueden causar depresin:

1. Metablicos y Endocrinolgicos: Trastornos electrolticos Insuficiencia renal

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Porfirio aguda intermitente Enfermedad de Wilson Metales pesados Hipotiroidismo e hipertiroidismo Enfermedad de Addison Diabetes Mellitas Enfermedad de Cushing Disjunction paratifoidea 2. Trastornos degenerativos / neurolgicos: Enfermedad de Huntington Lesin cerebral traumtica Accidente vascular cerebral Esclerosis mltiple Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer y otros sndromes demenciales

3 Enfermedades infecciosas Encefalitis meningitis Endocarditis Hepatitis Mononucleosis Enfermedades de transmisin sexual: sfilis, SIDA Tuberculosis 4. Enfermedades Autoinmunes Fibromialgia Lupus Eritematoso Sistmico.

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5. Algunos Medicamentos que pueden causar depresin Acyclovir Alcohol Anfetaminas, anfetaminoides Corticosteroides Anticonvulsivantes Barbitricos Benzodiacepinas Bloqueadores beta adrenrgicos Clonidina Anticonceptivos orales Glicsidos digitales Disulfiram Enalapril Levodopa Metildopa Derivados procanicos Sulfonamidas Teofilina Tiazidas

Existen factores en la persona que lo predisponen hacia un intento suicida:

Existen caractersticas clnicas propias de la depresin que llevan al suicidio a los cuales debemos estar alerta:

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Existen criterios clnicos para la hospitalizacin de pacientes con trastornos depresivos que incluyen:

TRATAMIENTO:

El tratamiento debe desarrollarse en el contexto de la relacin mdico-usuario que lleva a obtener una adecuada alianza teraputica. Debe integrar el tratamiento farmacolgico, la psicoterapia y otras intervenciones psicosociales. Una vez iniciado ste, algunos sntomas pueden mejorar desde la primera semana, pero en la mayor parte de las personas, se requieren 2-4 semanas para una mejora notoria. Cuando las personas presentan sntomas ansiosos e insomnio pueden emplearse benzodiacepinas, disminuyendo gradualmente su uso a medida que la persona mejora. Es necesario tomar en cuenta aquellas personas con antecedentes de abuso de benzodiacepinas y otras sustancias. El xito del tratamiento de los pacientes con un trastorno depresivo depende en gran medida de factores como la evaluacin completa de los sntomas, los antecedentes mdicos y psiquitricos, la problemtica psicosocial,

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acontecimientos vitales estresantes, el ambiente socio familiar y cultural y la preferencia por determinados tratamientos. En las personas con depresin leve a moderada el tratamiento se basa en dos ejes principales que son complementarios y no excluyentes: Intervencin psicosocial (individual y/o grupal) Farmacoterapia. Los objetivos que deben alcanzarse con el tratamiento son: Reducir y/o eliminar todos los signos y sntomas del trastorno depresivo. Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel pre mrbido. Minimizar las posibilidades de recadas. El tratamiento conste de 3 fases:
1. Fase aguda: el objetivo es inducir la remisin aliviando los sntomas del cuadro

y reestableciendo un adecuado funcionamiento psicosocial y su duracin vara entre 4-12 semanas. Para lograrlo deber combinarse el tratamiento farmacolgico con un abordaje integral del paciente y su contexto. En este perodo debe orientarse al paciente sobre el tiempo de latencia (tiempo que demora un frmaco para hacer manifiesto sus efectos clnicos) que oscila de 2 3 semanas para no confundirlo con ineficacia del medicamento. Aunque el efecto antidepresivo tarde un poco ms en manifestarse el sueo y el apetito mejoran rpidamente. 2. Fase de continuacin: el objetivo es conservar la remisin, evitar las recadas y favorecer un buen desempeo del sujeto y su duracin vara entre 6 12 meses. Durante este perodo debe mantenerse administracin continua del frmaco, a dosis constantes, mejora progresiva. Siempre deber realizarse ajuste de dosis de acuerdo a efectos adversos, sobre estimulacin e ineficacias. 3. Fase de mantenimiento o profilctico: el objetivo es prevenir o atenuar en el paciente la recurrencia de episodios depresivos posteriores. INDICACIN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: 3 o ms episodios 2 episodios ms un factor de riesgo Historia familiar

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Tipo psictico o muy grave Episodios muy cercanos Recuperacin incompleta nter episdica Comienzo temprano/tardo (episodios en mayores de 50 aos)

Remisin: mejora sintomtica, normalizacin de los sustratos neurobiolgicos implcitos en la etiopatogenia de la depresin, readquisicin cognitiva de la capacidad de afrontamiento ante situaciones estresantes, buen desempeo psicosocial, mejorar la calidad de vida. Recada: retorno de los sntomas durante la remisin dentro del primer ao de iniciado el tratamiento y puede considerarse como un continum del episodio depresivo. Recuperacin: remisin que se mantiene durante 6 12 meses. Recurrencia: aparicin de un nuevo episodio con el paciente en remisin una vez superado el primer ao del tratamiento. Depresin Refractaria al tratamiento o Resistente al tratamiento: cuando el sujeto no ha respondido a un tratamiento adecuado, por el tiempo mnimo asignado y con buena adherencia al tratamiento. La asistencia psiquitrica debe estar presente en cada una de las fases del tratamiento de la depresin mayor, e incluye la realizacin de una evaluacin diagnstica, la evaluacin de la seguridad del paciente y otras personas, la evaluacin del deterioro funcional, determinar el contexto del tratamiento, establecer y mantener un vnculo teraputico, controlar el estado psiquitrico y la seguridad del paciente, proporcionar consejo a los pacientes y a sus familiares en aquellos casos en que est indicado, potenciar el cumplimiento teraputico y animar al paciente para afrontar los primeros signos de recada. ELECCIN DEL FRMACO: La seleccin inicial de una medicacin antidepresiva se basar, en gran medida, en los efectos secundarios previstos, en la seguridad o tolerabilidad de esos efectos secundarios para cada paciente concreto, en las preferencias del paciente, en la cantidad y la calidad de los datos clnicos de los que se dispone, y en su costo.

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No existen diferencias clnicas significativas, en trminos de eficacia, entre los antidepresivos tricclicos y los ISRS. Actualmente se consideran los ISRS de primera lnea puesto que presentan, en general, menos efectos adversos (sobre todo de tipo anti colinrgico), menor alteracin del ritmo y conduccin cardaca y son menos txicos en sobredosis. La venlafaxina, la mirtazapina y la reboxetina suelen considerarse antidepresivos de segunda lnea aunque la venlafaxina a dosis bajas (75 mg da) acta como ISRS. Los inhibidores de la MAO son actualmente antidepresivos reservados para casos muy especiales como pacientes que no responden a otros tratamientos, debido a sus posibles efectos secundarios graves y a la necesidad de establecer restricciones en la dieta. Los pacientes con T. depresivo mayor que presentan caractersticas atpicas constituyen un grupo para el cual diversos estudios sugieren que los IMAO pueden resultar especialmente efectivos. Existen pocas diferencias entre los diferentes ISRS aunque existen ciertas diferencias en su accin sedativa o agitadora y en algunos efectos adversos. Durante el embarazo, las dosis requeridas para mantener la efectividad de los antidepresivos suelen ser mayores debido a los cambios fisiolgicos que se producen. En cuanto al perodo de lactancia, todos los antidepresivos pasan a la leche materna, por lo que su consumo durante este perodo podra ocasionar problemas al recin nacido. La fluoxetina es una eleccin eficaz en pacientes poco cumplidores debido a su semivida de eliminacin tan larga. Tambin es el frmaco de eleccin en pacientes con bulimia y en obesos ya que suele producir prdida de apetito, al contrario que los Tricclicos y la Mirtazapina que tienden a causar un aumento de peso. Los ISRS (a excepcin de citalopram y posiblemente escitalopram) son los frmacos de eleccin en caso de riesgo de suicidio ya que son ms seguros si se produce una sobredosis. La letalidad con Mirtazapina tambin es inferior a otros antidepresivos como los Tricclicos.

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CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL ADULTO MAYOR:

El abordaje teraputico del adulto mayor se basa en el tratamiento farmacolgico combinado con psicoterapia. Para elegir el antidepresivo se debe tener presente:

Antecedentes de la respuesta al uso previo de antidepresivos por el paciente o familiares. Factores del psicofrmaco:

1. Eficacia 2. Perfil de los efectos secundarios adversos 3. Seguridad versus sobredosis

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4. Interaccin con otros medicamentos.

FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO

Al final del tratamiento antidepresivo, la retirada de la medicacin debe realizarse de forma progresiva para evitar fenmenos rebote. La probabilidad de efecto

rebote se relaciona inversamente con la semivida de eliminacin de cada frmaco, por lo que ser frecuente con paroxetina y mnima con fluoxetina.

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Esquema Diagnostico

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Tratamiento de las depresiones agudas

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Tcnicas de Psicoterapia

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CLASIFICACION FARMACOS ANTIDEPRESIVOS.

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Reacciones Adversas Medicamentosa

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Protocolo de Demencia

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REPUBLICA DE NICARAGUA

Hospital Docente de Atencin Psicosocial Jos Dolores Fletes Valle.

Protocolo de Manejo de Demencia

Managua, 25 de enero 2010.

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INTRODUCCION

La demencia es en la mayora de los casos una enfermedad progresiva y su tratamiento debe evolucionar con el tiempo. En cada etapa, el personal sanitario debe estar pendiente de los sntomas que es probable que aparezcan y debe ayudar al paciente y la familia a prever futuras complicaciones y los cuidados que puedan ser necesarios. Proporciona este protocolo una orientacin global para el diagnstico y atencin de este proceso. As, se presentan en detalle los signos y sntomas de la enfermedad, se ofrecen herramientas para el diagnstico y se proporcionan estrategias para el manejo de la enfermedad. Algunos aspectos de la atencin se consideran ms en profundidad como la valoracin integral del paciente y la necesidad de cuidados de apoyo en estos enfermos y sus familias y se incluye, como valor aadido, un plan estandarizado como gua para la prestacin de estos cuidados. Es probable que sea difcil encontrar una enfermedad tan grave, con tanto impacto sobre la calidad de vida de quien la sufre y de quienes le cuidan como la demencia. La afectacin de distintas reas del individuo (intelectual, conductual y funcional) y sus importantes repercusiones socioeconmicas explican, slo en parte, la compleja experiencia vital que supone convivir con este problema. La causa ms frecuente de demencia en el momento actual es la enfermedad de Alzheimer de etiologa probablemente multifactorial (gentica, ambiental, txica, etc.) y para la que no se dispone de un tratamiento curativo efectivo1. Las devastadoras consecuencias para el enfermo que la padece, que ve afectado su funcionamiento intelectual, alterado su comportamiento normal y que precisar, progresivamente, de ayudas para las actividades de la vida diaria se extienden a su familia que tambin sufre con el enfermo las secuelas de la demencia y que ser absolutamente fundamental para dispensar la mayora de los cuidados que el enfermo precisar a lo largo de su evolucin. Las consecuencias socioeconmicas de este problema sociosanitario tienen una importante magnitud y han sido convenientemente estudiadas. Por estos motivos la comunidad en la que vive el enfermo no ser ajena al problema y tambin deber hacerle frente.(7,8,9) El principal factor de riesgo para padecer cualquier tipo de demencia, y tambin la enfermedad de Alzheimer, es la edad avanzada. En los pases occidentales la prevalencia de demencia para los mayores de 65 aos es del 5-10% y se dobla

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aproximadamente cada cuatro aos hasta llegar aproximadamente a un 30% en la dcada de los 80 aos (10,11,12). Actualmente hay en el mundo alrededor de 600 millones de personas de 60 aos o ms, cifra que est previsto se duplique hacia el ao 2025, llegando a los 2000 millones en el 2050. El envejecimiento de la poblacin lleva acompaado un aumento de las enfermedades crnicas entre las que se encuentran las demencias en general y la EA en particular. En la actualidad y en el entorno de los pases occidentales, la prevalencia de demencia para los mayores de 65 aos es del 5-10%, y se duplica aproximadamente cada cuatro aos hasta llegar a un 30% en la dcada de los 80 aos. La demencia, particularmente la enfermedad de Alzheimer, la mas frecuente y el paradigma de este tipo de cuadros, junto con la depresin, son consideradas las epidemias del siglo, constituyendo esta la tercera enfermedad en costos sociales y econmicos en los pases desarrollados superadas solo por la cardiopata isqumica y el cncer. En estados unidos se reporta un costo de 47,000 dlares por cada paciente con enf. De Alzheimer, en Israel las cifras estn alrededor de los 17,000 dlares anuales y en argentina los costos anuales de los pacientes con demencia en comunidad son de 8,000 dlares, mientras que en los institucionalizados son de 11,700 dlares mensuales, de lo expuesto se desprende la urgencia de las intervenciones que por lo menos retrasen la enfermedad, lo que se traducir en una disminucin de los costos directos e indirectos, aparte del costo financiero y no menos importante es el impacto emocional que esta enfermedad produce, en las familias derivando en ellas en agotamiento y morbilidad psiquiatrita. (5,6). En esta revisin abordaremos de forma general el tratamiento de las demencias, aunque haremos mencin con mayor frecuencia a la EA por ser la ms estudiada(1-3).

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Objetivos
Establecer un diagnstico precoz y riguroso dado el nuevo escenario teraputico. - Planificar un tratamiento integral farmacolgico y no farmacolgico que haga posible el retraso de la discapacidad, adecuando el plan de cuidados segn el estadio evolutivo. - Proporcionar recursos y servicios que mejoren la calidad de vida del enfermo y de su familia. - Potenciar la formacin bsica y continuada tanto a profesionales como a cuidadores informales.

Destinatarios y expectativas: Los principales usuarios de la Unidad son pacientes con trastornos cognitivos y su ncleo cuidador. Sus principales expectativas son: Expectativas del Paciente: Obtener curacin o alivio de su enfermedad No sufrir discriminacin por edad o diagnstico Recibir informacin adaptada a sus necesidades y capacidad Respeto a su dignidad, intimidad y confidencialidad

Ncleo cuidador: Respuesta a la demanda sin demora

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Visitas suficientes en duracin y nmero, y adecuadas a la situacin del paciente Ayuda en los cuidados adecuada a las necesidades de cada paciente Comunicacin comprensible, cordial y sensible a las circunstancias Informacin completa y multiprofesional, continuada e inteligible

DEFINICIN Y CLASIFICACIN La demencia es un sndrome clnico plurietiolgico caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carcter orgnico y que cursa sin alteracin del nivel de conciencia. El deterioro cognitivo es adquirido, por lo general crnico y progresivo, y afecta a las capacidades funcionales del sujeto de manera suficiente como para interferir en sus actividades familiares, sociales o laborales habituales(1-4). Las manifestaciones clnicas se pueden clasificar en tres grupos: Sntomas cognitivos: trastornos de memoria, afasia, desorientacin, prdida de la capacidad ejecutiva. Sntomas psicolgicos (tristeza, euforia, irritabilidad, ansiedad, ideas delirantes, alucinaciones, cambios de personalidad) y conductuales (inquietud/agitacin, trastornos del sueo, comportamientos repetitivos). Sntomas funcionales: incapacidad para realizar tareas complejas, dependencia para las actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria.

La etiologa de la demencia es muy diversa y los criterios de clasificacin ms empleados en la actualidad hacen referencia tanto a las caractersticas clnicas del sndrome demencial como a su etiologa. Demencias degenerativas: EA, Enfermedad de Parkinson. Demencias secundarias: Demencias vasculares.

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 Demencias combinadas o de etiologa mltiple: EA con enfermedad cerebrovascular asociada. La que con mayor frecuencia se presenta en todo el mundo es la EA, que aproximadamente supone entre el 50 y el 60% de las demencias, seguida de la de causa vascular, con una prevalencia entre 15 y 25% (aunque algunas series se acercan al 40%) y la asociacin entre ambas (6-15%). Mencin especial merece el deterioro cognitivo ligero (DCL) por ser motivo de consulta muy frecuente. Se define como una situacin clnica de deterioro cognitivo (fallos cognitivos sobre todo de memoria) que no llega a ser demencia, en pacientes que no pueden ser considerados normales(1). En estos casos, no est indicada la administracin de frmacos para la demencia.

DETERIORO COGNITIVO LIGERO Cuando se producen las primeras quejas de prdida de memoria, problemas de conducta o disminucin del rendimiento no es fcil determinar si nos encontramos ante una demencia incipiente o ante manifestaciones de un envejecimiento normal. Los estudios identifican un continuo entre el envejecimiento normal y la demencia, habindose definido un paso intermedio, el denominado Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) . olvido normal------deterioro cognitivo leve--------demencia.

Este concepto, que tiene unos criterios diagnsticos definidos y tiles en su manejo es discutido por algunos autores, ya que no siempre constituye la "antesala" de la demencia, pero es un concepto de trabajo que exige sobre todo seguimiento porque la incidencia de la demencia es muy superior en individuos que cumplen criterios de DCL que en las personas sanas. Se estima que un 10-12% de la poblacin con DCL desarrollar anualmente una demencia25. Esto convierte a las personas con DCL en un grupo con verdadero riesgo de padecer demencia, por lo que es obligado seguir su evolucin. En su definicin queda clara la diferenciacin con el sndrome de demencia puesto que el DCL no provoca afectacin en el funcionamiento normal, aunque son pacientes con alteracin en el rendimiento intelectual, no slo desde un punto de vista subjetivo (quejas del paciente y/o familia), sino desde un punto de vista objetivo (alteracin de pruebas neuropsicolgicas).

SNTOMAS DE SOSPECHA DE DEMENCIA

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La sospecha de demencia requiere mantener una actitud de alerta para identificar de manera temprana la existencia de sntomas y signos considerados de alarma. Algunos de ellos son los siguientes: - Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicacin de objetos. - Despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conduccin complicada. - Dificultad en mantener una conversacin con varios interlocutores. - Disminucin en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domsticas. - Dificultad para solucionar correctamente problemas de difcil resolucin, planear viajes, adecuar gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos. - Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados: el sndrome de la "ventanilla" (realizar trmites administrativos). - Comportamiento pasivo, ausente, aptico, irritable, desconfiado o inadecuado, o alteraciones en la esfera afectiva del individuo.

SNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA

DEMENCIA

En la demencia se pueden presentar alteraciones psicolgicas y de conducta (alteraciones de la personalidad o del comportamiento) a cuya presencia se les da actualmente el mismo valor diagnstico que a las alteraciones cognitivas Estos sntomas son muy frecuentes, aunque no siempre estn presentes. Cuando aparecen lo hacen en diferentes momentos de la enfermedad pudiendo ser limitados en el tiempo. Son muy disruptivos, siendo la primera causa de sobrecarga en el cuidador principal y la principal circunstancia que, de no controlarse adecuadamente, condiciona la institucionalizacin del paciente con demencia. Los principales sntomas de esta esfera y su prevalencia se resumen son: Ideas delirantes, Alucinaciones, Depresin , Ansiedad, Trastornos de sueo, Apata, Desinhibicin, Agitacin/agresin, Conducta aberrante, irritabilidad. Trastornos alimentacin.

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Factores asociados a la enfermedad

La metodologa frecuentemente usada para descubrir los factores de riesgo de una enfermedad son los estudios de casos y controles. Por lo que respecta a la demencia, Jorm ha investigado los factores de riesgo de la E. A. y para la demencia multinfarto mediante un meta - anlisis de diferentes estudios de caso control. La bsqueda se ha dificultado por el tamao de los estudios de casos y controles (menos de 100 casos generalmente) y, en consecuencia, carecen de poder estadstico suficiente para analizar los factores de riesgo que son de baja ocurrencia en la poblacin, por eso son pocos los factores que han podido relacionarse en forma estadsticamente significativa con la E. A. Entre los factores asociados con esta enfermedad, se encuentran: los genticos, los biolgicos ambientales y los sociales, los cuales sern descritos a continuacin. Genticos

Aunque sigue sin conocerse la causa de la demencia tipo Alzheimer, se han realizado progresos en el conocimiento de la base molecular de los depsitos de amiloide que son la clave neuropatolgica de este trastorno. Algunos estudios han indicado que hasta un 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de demencia tipo Alzheimer; por lo tanto, se puede deducir que los factores genticos desempean un papel en el desarrollo de este trastorno, al menos en algunos casos. Avala tambin la influencia gentica, el hecho de que la tasa de concordancia en gemelos monocigticos es ms alta que en gemelos dicigticos (43% frente a un 8% respectivamente). En algunos casos bien documentados, el trastorno se ha trasmitido en familias a travs de un gen autosmicos dominante, aunque tal transmisin es rara. La observacin neuroanatmica grosera clsica del cerebro de un paciente con Alzheimer es una atrofia difusa, con surcos corticales aplanados y ventrculos cerebrales agrandados. Los hallazgos microscpicos clsicos y patognomnicos son placas seniles, ovillos neurofibrilares, prdida neuronal (especialmente en el crtex y el hipocampo), prdida sinptica (quiz hasta el 50% en el crtex) y degeneracin granulovascular de las neuronas. Los ovillos neurofibrilares se componen de elementos citoesquelticos, sobre todo protena tau fosforilada, aunque tambin estn presentes otras protenas citoesquelticas. Los ovillos neurofibrilares no son exclusivos de la enfermedad de Alzheimer, sino que tambin se encuentran en el Sndrome de Down, la demencia pugilstica, en el Complejo demencia Parkinson de Guam, la enfermedad de Hallervorden - Spatz y en los cerebros de las personas normales segn van envejeciendo. Los ovillos neurofibrilares se encuentran normalmente en el crtex, el hipocampo, la sustancia negra y el locus coeruleus.

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Biolgicos -ambientales La edad avanzada es, sin duda, el mayor factor de riesgo para padecer la E. A. La prevalencia se duplica, como ya se ha mencionado, cada cinco aos entre los 65 y los 85 aos. Los datos en personas debajo de los 65 aos y por arriba de los 85 no permiten inferir si esta relacin exponencial se mantiene. La tendencia tiende a disminuir en edades extremas. El pertenecer al sexo femenino, como ya se mencion, en casi todos los estudios, representa un mayor riesgo para tener Alzheimer, as como ser del sexo masculino para la demencia vascular. La mayor prevalencia en las mujeres podra explicarse por un defecto hormonal en el desarrollo de la enfermedad, lo que se traducira en consecuencias sanitarias y teraputicas significativas. Los neurotransmisores ms implicados en la patofisiologa de la enfermedad de Alzheimer son la acetilcolina y la norepinefrina. Se piensa que ambos son hipoactivos en esta enfermedad. Varios estudios realizados con pacientes con enfermedad de Alzheimer apoyan la hiptesis de que existe una degeneracin especfica de las neuronas colinrgicas de los ncleos basales de Meynert. Otros datos que apoyan el dficit colinrgico en la enfermedad de Alzheimer son aquellos que muestran que hay una disminucin en las concentraciones de acetilcolina y acetilcolintransferasa cerebrales. Esta ltima es la enzima clave para la sntesis de acetilcolina y una reduccin en su concentracin sugiere una disminucin en el nmero de neuronas colinrgicas presentes. Tambin apoya esta hiptesis la observacin de que antagonistas colinrgicos como la escopolamina y la atropina deterioran las capacidades cognoscitivas, mientras que los antagonistas colinrgicos, como la fisostigmina y la arecolina? las potencian. El examen anatomopatolgico de pacientes con Alzheimer demuestra un descenso de las neuronas que contienen norepinefrina en el locus coeruleus, lo que sugiere que exista, a su vez, una menor actividad noradrenrgica. Otros neurotransmisores implicados en la fisiopatologa del Alzheimer son los pptidos neuroactivos somatostatina y corticotropina. La edad avanzada de la madre as como la edad avanzada de los padres al momento del nacimiento del hijo, son los factores de riesgo ms significativos para el Sndrome de Down. Esta relacin ha sido estudiada con respecto a la E. A.; Cohen y col., reportan una edad materna promedio de 35.5 en pacientes con E. A. y de 27.0 en los controles. La edad del padre ha recibido mucho menos atencin y no se ha reportado ninguna asociacin. Los traumatismos craneales repetidos (como ocurre en el boxeo) pueden ser atribuidos a la presencia de demencia. Este tipo de demencia se asocia con la presencia de nudos neurofibrilares, pero con placas seniles. Rudelli, 1991, reporta la presencia de casos de trauma craneal asociados con la E. A. En otros casos la demencia se inici entre los 0 y 11 aos despus del trauma y las autopsias mostraron placas y nudos. Pocas investigaciones han demostrado una asociacin estadsticamente significativa; de igual manera, no se ha demostrado una asociacin estadsticamente significativa en los

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siguientes padecimientos: diabetes, meningitis, encefalitis, herpes, enfermedades del corazn y lcera gstrica. Smallwood, 1983, describe una asociacin con la edad avanzada y la apnea del sueo, con la E. A. Otros autores encontraron una asociacin en 42% de los casos y slo en el 5% de los controles. Dicha asociacin puede deberse a la deprivacin de oxgeno en el cerebro durante la apnea, sta puede ser resultado de una degeneracin del sistema nervioso. Una tercera explicacin puede ser que la apnea fuese un factor contribuyente, pero no determinante.

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Psicosociales

La vida sedentaria es ms comn entre los pacientes con la E. A., lo que podra entenderse como un prdromo de la enfermedad. El nivel de escolaridad es un indicador muy utilizado en los estudios de la demencia y es el ms fcil de evaluar. En general, se ha encontrado, en las diferentes investigaciones, que la incapacidad cognoscitiva severa es ms comn entre gente con menor nivel de escolaridad. Aunque otros investigadores han demostrado que no se presenta asociacin con este factor. Se han propuesto algunos mecanismos para explicar esta asociacin. El bajo nivel de escolaridad se asocia con condiciones comrbidas ms importantes; los sujetos que nacen en familias de bajo nivel socio - econmico, con alta frecuencia de desnutricin fetal e infantil, tienen un desarrollo cerebral deficiente y, por lo tanto, un mayor riesgo de desarrollar E. A, por la reduccin de la reserva cerebral; y las personas que tienen un bajo nivel de escolaridad, probablemente, tienen un bajo nivel de estimulacin mental. En conclusin, los tres factores de riesgo confirmados para padecer demencia son: edad avanzada, historia familiar de demencia (en especial los casos de inicio temprano) y el Sndrome de Down. Los factores de riesgo probable son: bajo nivel de escolaridad, traumatismo crneo - enceflico, historia de depresin e historia familiar de Sndrome de Down. Los factores de riesgo probable que necesitan mayor investigacin son: sexo, raza, historia familiar de neoplasias, edad materna avanzada, hipotiroidismo, enfermedad cardiaca, apnea del sueo, consumo de alcohol, inactividad fsica, desnutricin, aluminio en el agua para beber y el uso de antitranspirante. CLASIFICACION ETIOLOGICA

Una vez definido el concepto de sndrome de demencia como el cortejo de signos y sntomas anteriormente descritos, ste puede ser secundario a numerosas etiologas, algunas de ellas reversibles, por lo que se considera conveniente completar el diagnstico sindrmico con una aproximacin etiolgica (Tabla 1)

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EVOLUCION DEL SINDROME DE DEMENCIA Con las diferencias individuales y la heterogeneidad que caracteriza al sndrome de demencia y teniendo en cuenta que la evolucin no es igual para cada una de las etiologas que lo producen podramos, de una manera didctica, diferenciar tres etapas en la evolucin de una demencia:

1) Periodo Inicial - Descenso de los rendimientos y eficacia del sujeto en todos los aspectos pero principalmente a nivel intelectual. - Disminucin de la capacidad adaptativa en todas las reas, tanto familiar como social y laboral. - Como consecuencia de la toma de conciencia por parte del paciente de esa disminucin de rendimientos y capacidad adaptativa aparece frecuentemente y de forma reactiva un cuadro depresivo que muchas veces dificulta el diagnstico. - Trastornos del sueo presentando una subexcitacin nocturna que se acompaa de cierta somnolencia diurna. - Trastornos de la memoria que son el sntoma definidor de la demencia y que especialmente hace referencia a la memoria de fijacin (hechos recientes) y que con frecuencia se acompaa de una buena conservacin de la memoria de evocacin (hechos antiguos) lo que hace que los familiares consideren que el paciente est "perfectamente de memoria". - Se inicia una desorientacin ms acentuada en la coordenada temporal con el desconocimiento de fechas principalmente. - Son frecuentes la aparicin de errores de clculo aritmtico y la presencia de faltas de ortografa en la escritura que previamente no haban sucedido.

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2) Periodo de Estado - La desorientacin en este periodo suele ser completa, tanto en la coordenada temporal como en la espacial, desconociendo todo tipo de fechas y acontecimientos y perdindose en la ciudad, el barrio o incluso en el propio domicilio, por lo que el paciente no puede salir solo a la calle. - Es frecuente que el paciente se vuelva grosero y asocial, no respetando las normas y reglas ms elementales de convivencia social. - Aparecen trastornos de la psicomotricidad tanto en forma de dficits y torpeza motrices como por una inquietud-agitacin psicomotriz. En la lnea de la psicomotricidad se presentan las dispraxias y apraxias tanto ideatorias como ideomotrices e incluso constructivo-grficas y del vestirse. - Se acentan los trastornos de la memoria tanto de fijacin como de evocacin y aparecen con frecuencia los falsos reconocimientos. - Los trastornos del sueo se intensifican producindose una inversin del ritmo sueo-vigilia. - Puede aparecer una sintomatologa psictica productiva siendo principalmente en forma de alucinaciones visuales e ideas delirantes de perjuicio. - La irritabilidad y agresividad suelen ser sntomas de la esfera afectiva presentes con frecuencia en este estadio. Tambin pueden presentarse manifestaciones de la sexualidad faltando a los ms elementales principios de la moralidad.

3) Periodo avanzado

- Grave decadencia en el aspecto somtico y mental. - Descontrol esfinteriano llegando a situaciones de autntico gatismo. - La mala situacin somtica se agrava hasta llegar a una caquexia orgnica. - Se produce una prdida total de la capacidad intelectual, presentando

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un deterioro absoluto de todas las funciones cognoscitivas (memoria, atencin, comprensin, orientacin, juicio, raciocinio, pensamiento, etc.). Se puede decir que la muerte psquica precede a la muerte fsica.

IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO TEMPRANO El diagnstico de Deterioro Cognitivo y Demencia es clnico, es decir, se realiza a partir de una serie de quejas o sntomas efectuadas por el propio paciente o sus familiares. Las herramientas fundamentales sern la historia clnica y la exploracin fsica. Las pruebas complementarias servirn para corroborar la sospecha diagnstica. Hay dos cuestiones importantes a tener en cuenta en este proceso: - Los sntomas de alarma pueden referirse a distintas reas: funcionamiento cognitivo, emocional, funcional o social (algunas etiologas del sndrome de demencia no debutan con sintomatologa cognitiva como los tpicos fallos de memoria que aparecen en la enfermedad de Alzheimer en fases iniciales). - Existen otros procesos que pueden debutar con sntomas similares aunque su curso y evolucin sean muy diferentes a una demencia: depresin, delirio, efectos secundarios de frmacos, etc., por lo que se debe hacer un diagnstico diferencial con todos ellos. No existe ninguna prueba analtica, neuropsicolgica, ni de neuroimagen que permita el diagnstico presintomtico (precoz) de la mayora de las causas de demencia. Por este motivo el diagnstico a tiempo, lo antes posible, constituye hoy por hoy la mejor opcin disponible. El mantenimiento de un elevado nivel de sospecha ante este tipo de trastornos ser fundamental para una atencin de calidad a los pacientes con este sndrome. La identificacin de los sujetos con demencia en fases iniciales permitira la aplicacin temprana de los tratamientos especficos y que los pacientes pudieran beneficiarse del resto de medidas que se han demostrado eficaces de manera temprana. Su deteccin temprana permitir facilitar los mecanismos de adaptacin necesarios a la demencia, tanto para el paciente como para sus familiares.

HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNSTICO EN ATENCIN PRIMARIA El diagnstico clnico del sndrome de demencia en Atencin Primaria ser posible empleando las siguientes "herramientas diagnsticas": 1. Anamnesis y entrevista clnica (con el paciente y un informador fiable).

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El proceso diagnstico de la demencia comienza con una queja, cognitiva o conductual, o por un dficit funcional comunicado por el paciente o sus familiares. La anamnesis tratar de buscar signos o sntomas de deterioro cognitivo: memoria, orientacin en tiempo y en espacio, alteraciones del lenguaje, problemas para llevar a cabo acciones motoras o que requieran una planificacin o una secuencia. Se debe interrogar por cambios en la personalidad o en el comportamiento habitual. El interrogatorio incluir los antecedentes familiares de demencia o de otras enfermedades neurolgicas, las enfermedades padecidas, la toma de medicacin (una historia farmacolgica y de otros txicos detallados), as como sus hbitos y estilos de vida. Es imprescindible realizar la recogida de toda esta informacin con el paciente y un informador fiable.

2. Exploracin neuropsicolgica abreviada. Las pruebas psicomtricas recomendadas en Atencin Primaria para confirmar la sospecha del Deterioro Cognitivo, cuantificar la severidad del mismo, y seguir su evolucin, son pruebas abreviadas. Se recomienda evaluar al paciente con sospecha de deterioro cognitivo (la prueba de eleccin es el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo(17,18) (MEC) (Anexo 1), aunque pueden utilizarse, o complementarse, con otras como el Test del Reloj3(19)(Anexo 2), Test del Informador abreviado(20,21,22) (Anexo 3) Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer(23) (Anexo 4), etc. La utilizacin del Test del Informador abreviado, escala cognitivo funcional autoaplicada por el propio familiar ha demostrado que combinada con la prueba realizada al paciente incrementa la sensibilidad y especificidad del test psicomtrico realizado a ste. En cualquier caso las pruebas psicomtricas deben ser adecuadas al nivel educativo del paciente y a la posible existencia de dficit sensoriales. Se precisa entrenamiento previo por el profesional sanitario que realiza la prueba. Se recomienda tener en cuenta estas consideraciones e integrar los resultados obtenidos en las mismas como un dato ms en el proceso diagnstico de la demencia, pero nunca como dato de diagnstico definitivo.

4. Exploracin fsica y neurolgica detallada. La exploracin fsica ser completa prestando atencin al sistema cardiovascular, a la presencia de signos de patologa heptica o tiroidea, etc., con el objetivo de descartar patologas que pueden provocar demencia de etiologa no neurodegenerativa. La exploracin neurolgica ser cuidadosa, incluyendo adems del estudio neuropsicolgico breve ya comentado, la valoracin del nivel de conciencia, la existencia

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de signos menngeos, los pares craneales, fondo de ojo, signos focales motores o sensitivos, reflejos, valoracin de la marcha y el equilibrio y la existencia de signos extrapiramidales o movimientos anormales. El estudio se completar solicitando una analtica rutinaria. (Tabla 5). DIAGNSTICO FUNCIONAL Se debe evaluar la discapacidad generada por la alteracin cognitiva (y diferenciarla de la que se deriva de la limitacin funcional en virtud de cambios fisiolgicos del envejecimiento o de procesos patolgicos) y su influencia en los roles personales, sociales y comunitarios. Deber preguntarse mediante entrevista no estructurada por cmo era la realizacin de estos roles previamente a la alteracin cognitiva y cmo es en la actualidad (no slo si lo hace o no, sino la frecuencia y la "calidad" de su realizacin): - Actividades de autocuidado. - Actividades instrumentales domiciliarias. - Actividades instrumentales comunitarias. - Actividades sociales en funcin del entorno sociocultural y del propio paciente. Las entrevistas estructuradas permiten corroborar la sospecha del diagnstico funcional realizado en la entrevista abierta. Son tiles para planificar los cuidados y para valorar la evolucin del paciente con demencia. Como ya se ha comentado, las ms empleadas son la Escala de Lawton y Brody para las AIVD (Anexo 5) y el ndice de Katz y el de Barthel (Anexo 6) para las ABVD. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es importante diferenciar la demencia de procesos que, pudiendo parecer demencia, no lo son. Entre ellos, por su frecuencia y dificultad diagnstica, se destacan los siguientes: (se ofrecen algunas pautas para el diagnstico diferencial)racin integral del paciente con demencia - Envejecimiento normal - Deterioro cognitivo ligero (Anexo 7: Diferencias entre la Normalidad Cognitivo - Funcional, el Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) y la Demencia).

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- Depresin (Anexo 8: Diagnstico diferencial entre la depresin y la demencia). - Delirio. - Efectos de frmacos. Durante el curso de una depresin en las personas ancianas pueden aparecer dficits cognitivos en relacin con trastornos de la atencin y de la memoria de fijacin (desorientacin temporal parcial, con conservacin de la orientacin espacial, el clculo, el juicio y el razonamiento) que generalmente tienen buen pronstico y mejoran cuando remiten los sntomas depresivos. Esta situacin se denomina pseudodemencia y aunque de buen pronstico inicial, se ha observado sin embargo, que entre un 9-25% y un 89% de los pacientes diagnosticados de pseudodemencia acaban desarrollando una demencia permanente al cabo de 1 y 8 aos respectivamente. Por tanto, estos datos indican que los ancianos cuya depresin se acompaa de demencia reversible tienen una probabilidad 2,5 a 6 veces mayor que la poblacin anciana general de desarrollar en el futuro una demencia irreversible.

DIAGNSTICO DE CONFIRMACIN Y ALGORTIMO DE DERIVACIN. Con todos los elementos anteriormente referidos y su correcta integracin estaramos ya en disposicin de sustentar o descartar nuestra sospecha de sndrome de demencia. El diagnstico de confirmacin se realizar en Atencin Especializada. La interconsulta al segundo nivel asistencial se acompaar de un informe en el que se incluirn los resultados de las pruebas y exploraciones efectuadas en atencin primaria .

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116

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DISTINTAS ENTIDADES Enfermedad de Alzheimer: A. Criterios de Enfermedad de Alzheimer (EA) posible: 1. Demencia con variaciones en su inicio, en la presentacin o en el curso clnico inusuales en la EA, pero para la que no hay explicacin alternativa. 2. En presencia de un trastorno secundario sistmico o cerebral capaz de producir demencia pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo. 3. Cuando existe un dficit gradual progresivo de las funciones cognoscitivas. B. Criterios de EA probable:

1. Dficit cognoscitivo demostrado mediante examen clnico y documentado con tests y escalas validados. 2. Dficit en dos o ms reas cognoscitivas (memoria, juicio, clculo, etc.). 3. Empeoramiento PROGRESIVO de la memoria y otras funciones cognoscitivas.

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4. Ausencia de trastornos de la consciencia (delirium). 5. Inicio entre los 40 y 90 aos. 6. Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistmicas que pudiesen justificar el cuadro. Apoyan el diagnstico de EA probable: 7. Presencia de afasia, apraxia, agnosia. 8. Alteracin de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas. 9. Historia familiar de EA. 10. Exmenes complementarios: examen de LCR normal, enlentecimiento inespecfico o normalidad en el EEG, y signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados de TAC cerebral. C. Criterios de EA definitiva: Criterios de EA probable acompaados de confirmacin histopatolgica.

Demencia vascular criterios del NINDS AIREM

Posible Posible Probable Definida

Demencia clnicamente probada Enfermedad cerebrovascular probada Relacin temporal entre ambas Neuroimagen apoya diagnstico Histologa diagnstica el

Criter ios del cons orcio para la deme ncia con cuerp os de Lewy

NE

+/NE

NE

NE

NE

Esenc ial: Deme ncia de curso

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progresivo, en la que la alteracin de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atencin y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales. Dos de las siguientes caractersticas definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:

Fluctuacin de la capacidad cognoscitiva con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas. Signos motores espontneos de parkinsonismo. Caractersticas que apoyan el diagnstico:

Cadas repetidas. Sncopes. Prdidas de consciencia transitorias. Sensibilidad marcada a los neurolpticos. Delirios sistematizados. Alucinaciones no visuales.

El diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable en presencia de:

Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en tcnicas de neuroimagen. Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justificar el cuadro clnico.

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Demencia frontotemporal: criterios diagnsticos de consenso

Cambios en el carcter y una conducta social desordenada son las caractersticas dominantes tanto al comienzo como en el transcurso de la enfermedad. Las funciones instrumentales de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria estn intactas o relativamente bien preservadas. I Caractersticas diagnsticas centrales (todas han de estar presentes): 1. Comienzo insidioso y progresin gradual. 2. Declive temprano en la conducta interpersonal social. 3. Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal. 4. Embotamiento emocional precoz. 5. Prdida precoz de la introspeccin. II Caractersticas que apoyan el diagnstico: A) Trastornos del comportamiento:

1. Deterioro en la buena presencia e higiene personal. 2. Rigidez e inflexibilidad mentales, p.e. incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos. 3. Distraimiento e inconstancia. 4. Hiperoralidad y cambios en la dieta. 5. Comportamiento perseverante y estereotipado. 6. Hiperutilizacin de objetos, aunque no tengan relacin con la tarea en curso. B) Lenguaje:

1. Expresin verbal alterada: economa verbal, lenguaje apresurado y falta de espontaneidad. 2. Lenguaje estereotipado. 3. Ecolalia.

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4. Perseveracin verbal, expresin verbal muy repetitiva. 5. Mutismo.

C) Signos fsicos:

1. Reflejos primitivos. 2. Incontinencia. 3. Acinesia, rigidez y temblor. 4. Presin arterial baja y lbil. D)Exmenes:

1. Neuropsicologa: deterioro significativo en los tests del lbulo frontal en ausencia de amnesia severa, afasia o trastorno perceptivoespacial. 2. Electroencefalografa: EEG convencional normal pese a la demencia clnicamente evidente. 3. Pruebas de imagen (estructurales y/o predominantemente frontal y/o temporal anterior. funcionales): anormalidad

III Caractersticas que apoyan el diagnstico (comunes a todos los sndromes clnicos de degeneracin lobar frontotemporal):

1. Comienzo antes de los 65 aos, historia familiar de trastorno similar en parientes en primer grado. 2. Parlisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (en una pequea proporcin de pacientes puede estar asociada enfermedad de la neurona motora). IV Caractersticas diagnsticas de exclusin (tienen que estar ausentes): Clnicas: 1. Comienzo brusco con episodios ictales. 2. Traumatismo craneal relacionado con el comienzo.

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3. Amnesia severa precoz. 4. Desorientacin espacial. 5. Habla festinante con prdida del hilo del pensamiento. 6. Mioclonias. 7. Ataxia cerebelosa. 8. Coreoatetosis. Exmenes:

1. De imagen: dficit estructural o funcional predominantemente poscentral; lesiones multifocales en TAC o RNM. 2. Tests de laboratorio que indiquen la implicacin cerebral en trastornos metablicos o inflamatorios como sfilis, SIDA y encefalitis por herpes simple. V Caractersticas de exclusin relativa:

1. Historia tpica de alcoholismo crnico. 2. Hipertensin sostenida. 3. Historia de enfermedad vascular (p.e. angina o claudicacin).

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En Atencin Especializada se realizarn las exploraciones y pruebas complementarias, psicolgicas, neuropsicolgicas, psicopatolgicas, psiquitricas y geritricas necesarias para hacer el diagnstico de confirmacin y el diagnstico etiolgico. A estos efectos sera recomendable la interconsulta entre psiquiatras, neurlogos, geriatras, etc. Se elaborar el Plan de Tratamiento, farmacolgico y no farmacolgico, se informar y asesorar a los familiares, se valorar al paciente desde el punto de vista funcional y se establecern los objetivos correspondientes del Plan de seguimiento que sern remitidos al facultativo de Atencin Primaria.

FRMACOS ESPECFICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y DEMENCIA La aplicacin estricta de las normas de la medicina basada en la evidencia al uso de frmacos en este campo de las demencias se enfrenta actualmente con las limitaciones histricas de la investigacin clnica en este campo. De este modo, las nicas indicaciones inequvocas son las del uso de anticolinestersicos en la enfermedad de Alzheimer, aislada o con trastorno vascular asociado, y la de memantina en demencia avanzada. El uso de otras medicaciones slo se sustenta en clases de indicios de menor potencia. No obstante, cabe anotar que los anticolinestersicos fueron testados en ensayos clnicos en los que mayoritariamente no se exclua especficamente la degeneracin frontotemporal, y en los que tampoco se distingua la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos. El uso en estas entidades nosolgicas, que vienen definindose con mayor exactitud en pocas ms recientes, est tambin fundamentado en esos ensayos, pero no de modo especfico. Finalmente, la impresin clnica suele dar por buenos resultados clnicos en el uso de algunas medicaciones, que en rigor no tienen un indicio cientfico potente en su indicacin; en ocasiones, las escalas de valoracin de la mejora pueden ser demasiado groseras para recoger algunos resultados. Por todo ello, aunque en esta revisin pretendemos comentar todos los aspectos teraputicos tiles, encontramos muchas veces niveles bajos de evidencia cientfica, siendo a veces meras recomendaciones de expertos o fisiopatolgicamente fundamentadas. INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA Si existe una recomendacin constante ante el diagnstico de enfermedad de Alzheimer en estadio leve o moderado, es la de ensayar tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa, tambin llamados anticolinestersicos; a pesar de ello, no deja de ser una indicacin controvertida en algunos aspectos . En conjunto, este grupo de frmacos ha demostrado su utilidad en ensayos clnicos randomizados con grandes nmeros de pacientes, y en los que muestran un comportamiento similar en la mejora de todo tipo de sntomas asociado a la enfermedad de Alzheimer. Los anticolinestersicos actan inhibiendo el metabolismo de la acetilcolina, de modo que esta no se degrada en colina y

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acetato tan rpidamente como en las personas no tratadas. La inhibicin de la acetilcolinesterasa permite que molculas de acetilcolina permanezcan disponibles durante ms tiempo en el espacio sinptico. Con ello se palia de alguna manera el dficit de produccin de acetilcolina de la enfermedad de Alzheimer, entidad que afecta en gran medida a las neuronas implicadas en la transmisin colinrgica. En su comportamiento farmacolgico, los anticolinestersicos tienen muchos aspectos comunes destacables:

1. Todos ellos tienen una ventana teraputica relativamente estrecha. Sus efectos son dependientes de la dosis usada, tanto los efectos buscados como los efectos secundarios. Se debe alcanzar una dosis mnima para poder obtener beneficio clnico. El beneficio clnico aumenta con la dosis, hasta llegar al punto de dosis mxima en el que aumentan sus efectos secundarios hasta el punto de interferir con su efecto beneficioso. En todos ellos se recomienda para el ajuste de dosis y la titulacin un periodo de 4 semanas para cada ajuste. 2. El beneficio clnico que proporcionan se extiende a todos los sntomas de la enfermedad, tanto cognitivos como no cognitivos, a escalas particulares de distintos sntomas, a las actividades de la vida diaria y a globalidad del estado del paciente. 3. Algunos datos disponibles permiten pensar que pueden tener influencia en la evolucin de la enfermedad, modificndola. 4. Sus efectos secundarios son en general dosis dependientes y constantes en caso de aparecer. Los ms frecuentes e importantes en la clnica son los digestivos (anorexia, vmitos, diarrea, borborigmos), teniendo menor relevancia los cardacos (bradicardia) y los neurolgicos (parkinsonismo, inestabilidad, debilidad) u otros (secrecin nasal, insomnio) En la tabla 1 se ofrece una comparacin de los anticolinestersicos con uso aprobado en la actualidad. No parece probable que se comercialicen nuevos frmacos del grupo. Si bien todos ellos tienen un comportamiento farmacolgico similar, a pesar de tener un origen qumico diferente, cabe destacar que existen diferencias entre ellos:

1. Tacrina, primer frmaco del grupo, carece de uso clnico en la actualidad. Se ha abandonado su uso, quizs por su hepatoxicidad y su posologa incmoda comparada con cualquier otro anticolinestersico de la siguiente generacin. La hepatotoxicidad de la tacrina es clnicamente relevante, y en un tercio aproximadamente de pacientes provoca dao heptico grave, aunque reversible, lo que obliga a la determinacin seriada de transaminasas si se considera su uso.

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Por otra parte, debe administrarse cuatro veces al da y en un esquema de titulacin progresiva, lo que tambin complica su uso clnico. 2. Donepecilo no precisa titulacin previa a la dosis eficaz; aunque permite ajuste de dosis proporciona dosis eficaces desde el inicio, y su administracin es sencilla, un comprimido diario. Ello junto con su favorable perfil de tolerancia consigue hacer especialmente cmodo el uso clnico de este frmaco. 3. Rivastigmina tiene efectos no slo sobre la acetilcolinesterasa sino tambin sobre la butirilcolinesterasa, en el llamado efecto dual. La butirilcolinesterasa es relativamente ms activa que la acetilcolinesterasa cuanto ms avanza la enfermedad de Alzheimer, lo que justificara un mayor efecto de rivastigmina en fases avanzadas de la enfermedad. Los datos de rivastigmina sobre sus efectos en sntomas no cognitivos son particularmente robustos. 4. Galantamina posee, adems de su efecto anticolinestersico, un efecto alostrico sobre el receptor nicotnico que contribuye a su efecto clnico y su perfil de tolerancia. Tomados como un conjunto, los pacientes tratados con anticolinestersicos presentan una mejor evolucin en el tiempo que los no tratados, desde el principio de la instauracin del tratamiento, lo que permite suponer para este grupo un efecto modificador de la evolucin de la enfermedad . La probabilidad de obtener una buena respuesta tras la introduccin del frmaco es similar para cualquiera de los frmacos, en particular donepezilo, rivastigmina y galantamina. No es razonable pensar que el tratamiento con anticolinestersicos va a producir un cambio importante en la situacin clnica del paciente afecto de enfermedad de Alzheimer; lo corriente es obtener una mejora discreta o ms frecuentemente una cierta estabilizacin o ausencia de progresin durante un periodo limitado de tiempo. Es razonable mantener como expectativas al inicio del tratamiento el mantenimiento de la funcionalidad existente, el retraso relativo de la evolucin de la enfermedad o la mejora de los sntomas no cognitivos. Puede ser conveniente, para evidenciar los efectos positivos del tratamiento en algn caso concreto, plantear unos objetivos del tratamiento en estos trminos citados, definidos en aspectos concretos, que permitan monitorizar la indicacin del mantenimiento de la medicacin en un contexto clnico concreto . El uso clnico de los anticolinestersicos en entidades distintas de la enfermedad de Alzheimer es razonable en aquellas enfermedades en las que el trastorno incluya un cierto grado de hipofuncin colinrgica. En la prctica, su uso es beneficioso en los casos de enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, que no son fciles de distinguir clnicamente de los de de enfermedad de Alzheimer , y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson .

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No son tiles en el tratamiento de la degeneracin frontotemporal . Su uso en demencia vascular es controvertido, pues se describe un efecto positivo y un aumento relativo de mortalidad en los pacientes tratados; estn indicados en los casos en los que la enfermedad de Alzheimer se asocia a trastornos vasculares cerebrales o a la propia demencia vascular . Est en estudio su posible uso en demencia avanzada o en deterioro cognitivo leve (16). MEMANTINA Memantina es un inhibidor de la transmisin excitatoria glutamatrgica, al actuar sobre los receptores NMDA reactivos a este neurotransmisor, usado desde la dcada de los 80 en Centroeuropa. Su uso clnico e indicacin actuales estn basados en ensayos clnicos randomizados con resultados consistentes entre s. Comparativamente con los ensayos clnicos de los anticolinestersicos, los de memantina incluyen un nmero inferior de pacientes (cientos en vez de miles), en estados ms avanzados de evolucin de la enfermedad (moderada y grave en vez de leve y moderada) y conciernen al diagnstico sindrmico, no al nosolgico (demencia, en vez de enfermedad de Alzheimer). Por tanto, memantina est indicada en el tratamiento de pacientes con demencia en estados avanzados (16). Sus beneficios, que tambin pueden considerarse slidamente probados, aunque marginales como los de los anticolinestersicos, se demuestran de modo consistente en todos los estudios y con diversas escalas. Puede usarse tambin en estados moderados de evolucin. Es perfectamente posible su uso concomitante con los anticolinestersicos (16). Se da a dosis de 20 mg / da repartidos en dos tomas, recomendndose una titulacin desde 5 mg / da y con aumentos similares en periodos semanales. Es un frmaco con escasos efectos adversos, entre los que deben mencionarse la agitacin y las crisis epilpticas. Puede interaccionar con algunos frmacos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS SNTOMAS PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SCPD)

CONDUCTUALES

El tratamiento psicofarmacolgico de la demencia suele plantear una serie de dificultades que es necesario tener en cuenta previamente, como son: - La frecuente comorbilidad. - La polimedicacin. - La peor cumplimentacin de los tratamientos. - La peor tolerancia y mayor nmero de efectos adversos.

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- Problemas de absorcin, metabolizacin y eliminacin de los frmacos. - Las numerosas interacciones farmacolgicas. Por todo ello es preciso seguir unas pautas generales en el tratamiento del anciano demente: 1. Reducir a lo imprescindible el nmero de frmacos. 2. Siempre que sea posible utilizar monoterapia y monodosis. 3. Utilizar la mnima dosis efectiva. 4. Iniciar los tratamientos con dosis mnimas e ir subiendo estas ampliando los intervalos de tiempo al respecto. 5. Vigilar la cumplimentacin del tratamiento. 6. Tener en cuenta las limitaciones fsicas y la situacin clnica del paciente al elegir la forma de presentacin de los medicamentos a administrar. 7. Hacer revisiones peridicas para llevar a cabo un buen control y seguimiento del tratamiento. 8. Ser especialmente cuidadoso cuando sea necesario modificar los psicofrmacos as como en el momento de suspender el tratamiento. 9. Prestar especial atencin a las causas o factores desencadenantes. Depresin Se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram y escitalopram). La trazodona se utiliza con relativa frecuencia dado su efecto sobre la agitacin y el sueo. Deben evitarse los antidepresivos con efectos anticolinrgicos, as como con efectos noradrenrgicos por los efectos adversos que pueden originar. Ansiedad Si aparece de forma aislada se utilizan benzodiacepinas de vida intermedia (lorazepam, oxazepam) aunque presentan frecuentes efectos adversos sobre la memoria y producen somnolencia, torpeza psicomotriz, disminuyen la vigilancia, pueden provocar cadas y precipitar la aparicin de cuadros confusionales. Otra opcin es la utilizacin de neurolpticos de accin sedante y menores efectos extrapiramidales como pueden ser la olanzapina, la quetiapina y el tiaprizal.

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Insomnio Se deben agotar las medidas no farmacolgicas. Los frmacos que pueden utilizarse son las benzodiacepinas de vida intermedia (lorazepam, oxazepam) o derivados benzodiacepnicos (zolpidem) teniendo en cuenta que su uso conlleva riesgo de sedacin diurna, tolerancia, cadas, insomnio de rebote, deterioro del estado cognitivo y delirium. El triazolam no se recomienda debido a su asociacin a amnesia. En caso de alteraciones del ritmo vigilia-sueo se viene empleando el clormetiazol con el que a veces se observan buenos resultados. Tambin pueden manejarse antidepresivos de accin sedante (trazodona) y neurolpticos sedantes del tipo de la olanzapina, tiapride y quetiapina. Agitacin y Psicosis Lo mismo en el abordaje de las psicosis que en el de la agitacin es importante la seguridad del paciente. Para ello se deben identificar los problemas mdicos, psiquitricos o psicosociales que estuvieran en la base del trastorno. Si el trastorno es intenso y frecuente requiere tratamiento farmacolgico con antipsicticos. Los antipsicticos de alta potencia tienen ms riesgo de producir reacciones extrapiramidales y los de baja potencia, hipotensin postural, sedacin, delirium y efectos anticolinrgicos perifricos. Todos los frmacos antipsicticos pueden producir discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno. La decisin del frmaco a utilizar depende de las caractersticas clnicas del paciente y el perfil de los efectos secundarios esperados. Risperidona es el nico antipsictico atpico indicado en el tratamiento de estos sntomas en los pacientes con demencia. La dosis de 0,5- 1mg/24hs es la que presenta un perfil de efectos secundarios menos desfavorable y, en general, no se recomiendan dosis superiores a 2mg/24hs por el incremento de riesgos y el escaso beneficio teraputico observado.

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Tab. 1. Caractersticas de los frmacos utilizados en la EA.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Las intervenciones no farmacolgicas han alcanzado la categora de actividades teraputicas tras una poca en la que eran consideradas, casi exclusivamente, como actividades de ocio. Este cambio de perspectiva se ha producido gracias a un adecuado diseo, planificacin, implantacin, seguimiento y evaluacin de dichas actividades y por la mejora, aunque discreta, en el funcionamiento cognitivo de los pacientes que las reciben. Estas tcnicas de rehabilitacin neuropsicolgica tienen su base en los conceptos de neuroplasticidad y de psicoestimulacin. Se podra definir as la rehabilitacin cognitiva, o psicoestimulacin como aquella actividad que intenta ensear o entrenar actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo y de la personalidad global tras una lesin o enfermedad (sea el dao cerebral estructural o funcional). La neuroplasticidad, en la que se basa la rehabilitacin cognitiva, consiste en el hecho de que el sistema nervioso central pueda adaptarse y compensar situaciones de prdida. La existencia de plasticidad cerebral supone que el enfermo conserva cierta capacidad de aprendizaje que puede ponerse en evidencia por medio de la psicoestimulacin. En este sentido es muy sugerente el Modelo de involucin cognoscitiva (Retrognesis), que identifica el patrn de deterioro progresivo desde la normalidad a lo largo de la Escala de Deterioro Global de Reisberg con el recorrido inverso al desarrollo psicomotor de los nios segn lo describi Jean Piaget. La rehabilitacin puede hacerse de dos maneras: 1. Aprovechando al mximo las capacidades residuales tras un dao (estructural o funcional). En el caso de la memoria, por ejemplo, identificando las mejores maneras de captar informacin importante, o realizando actividades prcticas e importantes de la vida real. 2. Buscando maneras de compensar las dificultades (por ejemplo, buscando ayudas para la memoria o el ajuste del ambiente para que disminuyan las exigencias de la memoria). Esto incluye la aplicacin de mtodos y tcnicas de aprendizaje y modificacin de conducta.

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Podemos poner en prctica y recomendar actividades de rehabilitacin cognitiva con los siguientes criterios: La evaluacin debe estar planificada, determinando qu pruebas vamos a utilizar. Podemos utilizar pruebas estandarizadas, bateras extensas de evaluacin o exploraciones individualizadas. Las pruebas psicomtricas breves que habitualmente utilizamos en Atencin Primaria, como el Mini Examen Cognoscitivo, son un ejemplo de pruebas estandarizadas. Con todas las limitaciones que tiene, nos puede dar informacin sobre las siguientes funciones cognitivas: - Orientacin temporal y espacial. - Memoria. - Atencin/concentracin. - Clculo. - Planificacin/ejecucin. - Lenguaje: nominacin, repeticin/articulacin, lectura. - Comprensin/abstraccin. - Gnosias: nominacin. - Praxias: dibujo, escritura. Fase evolutiva del paciente Evidentemente las tareas de estimulacin cognitiva que se propongan deben estar acordes con la fase evolutiva del deterioro en que se encuentre el paciente. Por ejemplo, un paciente con demencia leve puede escribir frases al dictado o copiar un texto. Un paciente con demencia moderada slo podr copiar palabras o letras, mientras que un paciente en fase avanzada ser incapaz de cualquier escritura y slo ser posible utilizar pautas de coordinacin visual y motora (seguir un trazo). Colaboracin de familia y cuidadores Los ejercicios de estimulacin cognitiva se hacen generalmente en Centros de Da. Pero hay muchas tcnicas que pueden hacerse en el domicilio. En este caso deben adaptarse a los hbitos y costumbres del paciente, pero estas costumbres son tambin un recurso para organizar actividades. Adems es posible contar con la colaboracin de distintos miembros de la familia, incluso de distintas generaciones (hijos, nietos).

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En muchos casos estas actividades van a ser demandadas por los cuidadores que desean tener un papel ms activo en el cuidado de su familiar. Participar en actividades de estimulacin ayuda a los familiares a identificar los estmulos que pueden desencadenar situaciones problemticas y tambin a identificar situaciones beneficiosas. Tambin ayuda a tener una idea ms clara de la evolucin del enfermo y por lo tanto a ajustar las expectativas. Objetivos Se actuar primero sobre aspectos inespecficos y luego ms especficos. Las actividades se comenzarn por aquellas que exigen menos esfuerzo y poco a poco debe aumentarse el nivel de dificultad. El paciente nunca debe terminar en una sesin en la que tenga ms errores que aciertos. La forma ms sencilla es la estimulacin no dirigida o prctica (entrenamiento inespecfico). Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede mejorarse estimulando el sistema cognitivo de forma general. El entrenamiento de procesos especficos, la estimulacin directa o dirigida es similar al mtodo anterior, pero se centra en procesos cognitivos especficos. En este caso se necesita una evaluacin detallada. Tambin puede hacerse entrenamiento en estrategias. Consiste en ensear estrategias cognitivas que sean aplicables en una amplia variedad de contextos; pueden ser estrategias de ayudas internas (tcnicas para resolucin de problemas, verbalizaciones, mnemotecnias, etc) o externas (calendarios, relojes, alarmas, etc).

Tcnicas La rehabilitacin cognitiva se puede llevar a cabo a travs de mltiples tcnicas. Estas tcnicas permiten trabajar varias funciones de una manera simultnea. Presentamos algn ejemplo: - ORIENTACIN A LA REALIDAD. Se trata de ir orientando a los pacientes de forma sistemtica y rutinaria, siempre de la misma forma. Los orientaremos en persona preguntndole como se llaman (nombre y apellidos), lugar donde nacieron, fecha de nacimiento y edad. La orientacin en el tiempo consistir en preguntarles la fecha exacta (mes, ao, estacin del ao y da de la semana) y por ltimo, para la orientacin en el espacio, le preguntaremos dnde se encuentran (edificio, direccin, ciudad, provincia y pas). Pero tambin les orientaremos presentndonos nosotros y explicando cada cosa que vamos a hacer, dando siempre informacin y evitando hacerles preguntas que puedan crear incertidumbre.

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Gua de Atencin al Paciente con Demencia en Atencin Primaria - REMINISCENCIA. Se trata de evocar situaciones del pasado a travs de un estmulo familiar, que puede ser un objeto antiguo, una fotografa, una msica, una situacin recreada con el paciente, etc. y a partir de este estmulo llegar a otros aspectos importantes para el paciente.

Anexos

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Anexo 1. MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO (ADAPTACIN Y VALIDACIN DE LOBO A, ET AL., 1979, DEL MMSE DE FOLSTEIN MP, ET AL., 1975. REVALIDADO Y NORMALIZADO POR LOBO A, ET AL., 1999)

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Anexo 2. TEST DEL RELOJ. DIBUJO A LA ORDEN (CACHO ET AL, 1999)

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Anexo 3 TEST DEL INFORMADOR (IQCODE), VERSIN BREVE O CORTA (JORM AF, ET AL., 1988. VERSIN ADAPTADA Y VALIDADA AL CASTELLANO POR MORALES JM, ET AL., 1995)

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Anexo. 4 TEST DE PFEIFFER. VALORACIN DE LA ESFERA COGNITIVA

Anexo 5 ESCALA DE LAWTON Y BRODY (LAWTON MP&BRODY EM, 1969. VERSIN EN ESPAOL
DE ALARCN T, ET AL.,

1993). ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA

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Anexo 6 NDICE DE BARTHEL (BARTHEL, 1965. BAZTN JJ, ET AL., 1993, ALARCN T, ET AL., 1993) ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

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Anexo 7

DIFERENCIAS ENTRE LA NORMALIDAD COGNITIVO-FUNCIONAL, EL DETERIORO COGNITIVO LIGERO (DCL) Y LA DEMENCIA.

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Anexo 8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA DEPRESIN Y LA DEMENCIA

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Compendio de protocolos 2010 Bibliografa

1. Grupo de Trabajo de Demencias de la semFYC. Demencias desde la Atencin Primaria. Barcelona: Semfyc ediciones; 2005. 2. Servicio Canario de Salud. Gua de Prctica Clnica de la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias.Consejera de Sanidad. Gobierno de Canarias. 2003. Disponible en: http://www.gobiernodecanarias.org/ sanidad/scs/menuestru/index.jsp/ 3. Sociedad Espaola de Psicogeriatra. Consenso Espaol sobre Demencias. 2 ed. Barcelona: SANED; 2005. p.3-29. 4. National Institute for Health and Clinical excellence (NICE). Dementia; November 2006. 5. Alarcn Renato D; Mazzotti Guido. Psiquiatra 2da; Mxico, el manual moderno, 2005: 275. 6.Gelder MichaelG,lopez-Ibor Juan J.tratado de Psiquiatra, Barcelona, psiquiatra editores,2003: 459 7. Lpez-Pousa S, Garr-Olmo J, Turn-Estrada A, Hernndez F, Expsito I, Lozano-Gallego M, et al. Anlisis de los costes de la enfermedad de Alzheimer en funcin del deterioro cognitivo y funcional. Med Clin (Barc) 2004; 122:767-72. 8. Boada M, Pea-Casanova J, Bermejo F, Guilln F, Hart WM, Espinosa C, et al. Coste de los recursos sanitarios de los pacientes en rgimen ambulatorio diagnosticados de Alzheimer en Espaa. Med Clin (Barc) 1999;113:690-5. 9. Gonzlez VM, Martn C. Demencias en Atencin Primaria. Gua para el diagnstico temprano y el seguimiento. Salamanca 2002. 10. Vilalta-Franch J, Lpez Pousa S, Llins-Regl J. Prevalencia de demencias en una zona rural. Estudio Girona. Rev Neurol 2000;30(11):1026-32. 11. Ritchie K, Kildea D. Is senile dementia "age related" or "ageing related"?: evidences from metaanlisis of dementia prevalence in the oldest old. Lancet 1995;346:931-934. 12. Garca FJ, Snchez MI, Prez A, Martn E, Marsal C, Rodrguez G, et al. Prevalencia de demencia de sus subtipos principales en mayores de 65 aos: efecto de la educacin y ocupacin. Estudio Toledo. Med Clin (Barc) 2001;116:401-7.

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Compendio de protocolos 2010

13. Robles A, Del Ser T, Alom J, Pea-Casanova J, y Grupo Asesor del Grupo de Neurologa de la conducta y Demencias de la Sociedad Espaola de Neurologa. Propuesta de criterios para el diagnstico clnico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurologa 2002;17:17-32. 14. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, DeKosky ST: Practice parameter: Early deteccin of dementia: Mild Cognitive Impairment (in evidence-based review). Report of the Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56: 1133-1142. 15. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001;58:1985-92. 16. CONSENSOS DEMENCIA-VALENCIA 2007 ,Conclusiones de la Reunin Interdisciplinar ,Calpe, 6 de julio de 2007 17. Lobo A, Escolar V, Ezquerra J, Seva A. El Mini-Examen Cognoscitivo: un test sencillo, prctico para detectar alteraciones intelectivas en pacientes psiquitricos. Rev Psiq Psicol. Med 1980;5:3918. Lobo A, Saz P, Marcos G, Da JL, de la Cmara C, Ventura T, et al. Revalidacin y normalizacin del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versin en castellano del Mini-Mental State Examination) en la poblacin general geritrica. Med Clin (Barc) 1999;112:767-774. 19.Cacho J, Garca-Garca R, Arcaya J, Vicente JL, Lantada N. Una propuesta de aplicacin y puntuacin del test del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 1999;7:648-655. 20. Jorm AF, Korten E. Assessment of cognitive decline in the elderly by informant interview. Br J Psychiatry 1988;152:209-213. 21. Morales JM, Gonzlez-Montalvo JI, Bermejo F, Del Ser T. The screening of mild dementia with a shortened Spanish versin of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly. Alzheimer Dis Assoc Disord 1995;9:105-11 22. Morales JM, Gonzlez-Montalvo JI, del Ser T y Bermejo F. Validation of the S-IQCODE: the Spanish versin of the informant questionnaire on cognitive decline in the elderly. Arch Neurobiol (Madr) 1992; 55(6): 262-6. 23. Martnez de la Iglesia J, Dueas R, Ons MC, Aguado C, Albert C, Luque R. Adaptacin y validacin al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 aos. Med Clin (Barc) 2001; 117: 129-134.

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