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Fisioterapia 2009;31(2):6571

www.elsevier.es/ft

REVISION

Fisioterapia en el linfedema tras cancer de mama y reconstruccion mamaria

J. Anaya Ojedaa,, G.A. Mataran Penarrochab, C. Moreno Lorenzoc, N. Sanchez Labracad, nez Mart nezf I. Mart nez Mart neze y A. Mart
a

Fidyan Neurocenter, Granada, Espana Distrito Sanitario La Vega, Malaga, Espana c Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Granada, Espana d Departamento de Enfermer y Fisioterapia, Universidad de Almer Almer Espana a a, a, e Cl nica de Fisioterapia Linfosur, Granada, Espana f Titular de Relaciones Laborales, Granada, Espana
b

Recibido el 12 de febrero de 2008; aceptado el 4 de julio de 2008

PALABRAS CLAVE
Cancer de mama; Linfedema; Fisioterapia

Resumen La deteccion precoz y los nuevos tratamientos estan reduciendo la mortalidad que conlleva el cancer de mama; si bien persisten las secuelas, especialmente relacionadas con los efectos secundarios de la cirug la quimioterapia y la radioterapia. a, El linfedema de extremidad superior, secundario a la alteracion estructural linfatica de la zona tumoral, en general, cursa con un aumento de volumen que interere con la funcionalidad de la extremidad, amen de los efectos psicologicos negativos, entre otros, en la mujer si no se trata correctamente. Sin embargo, al no ser mortal, a menudo ha sido poco estudiado, diagnosticado y tratado correctamente. Busqueda realizada en MEDLINE, Cancerlit, CINAHL, Cochrane Library y PEDro. Los terminos utilizados principalmente fueron )breast cancer*, )lymphedema*, )clinical trial*, )physiotherapy* y )reconstruction*. El tratamiento sioterapeutico posibilita el control de esta modalidad de linfedema, y es fundamental conocer la situacion de la investigacion en este campo para poder establecer tratamientos ecaces que minimicen cualquier tipo de complicacion. & 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electronico: alku3@hotmail.com (J. Anaya Ojeda). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.07.011

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66 J. Anaya Ojeda et al

KEYWORDS
Breast neoplasm; Lymphedema; Physical therapy modalities

Physiotherapy in the lymphedema alter breast cancer and breast reconstruction Abstract Early detection and new treatment are reducing the mortality associated with breast neoplasm, although the aftermath persist, especially related to the side effects of surgery, chemotherapy and radiotherapy. Upper limb lymphedema, secondary to lymph node structural alteration of the tumor zone general evolves with an increase in volume that interferes with limb functionality in addition to the negative psychological effects, among others, in the women if they are not adequately treated. However, given that it is not fatal, it is often not studied, or is not correctly diagnosed and treated. A search was conducted in MEDLINE, Cancerlit, CINAHL, and Cochrane Library PEDro. The terms used were mainly )breast neoplasm*, )lymphedema*, )clinical trial*, )physical therapy* and )reconstruction*. Physical therapy make sit possible to control this form of lymphedema, it being essential to know the status of research in this eld in order to establish effective therapies that minimize any complication. & 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion
El cancer de mama esta muy presente en nuestro medio y se considera el de mayor frecuencia en las mujeres occidentales; en este sentido las previsiones de presentacion de este problema en las mujeres europeas menores de 75 anos es del 8%. En Espana el balance diagnostico anual es de unos 16.000 casos, con una mortalidad de 6.000 mujeres en el mismo espacio de tiempo. No obstante, el desarrollo de los programas de deteccion precoz, junto con los avances en el diagnostico y el tratamiento, ha propiciado el aumento de la supervivencia en las mujeres afectadas, que se cifra en torno al 75% a los 5 anos1,2. Dado que el descenso de la mortalidad va modicando el impacto del cancer de mama en las mujeres afectadas, se hace necesario hacer un balance de las disfunciones o secuelas presentes tras el control del proceso tumoral. Una de las mas frecuentes es el linfedema de extremidad superior secundario al tratamiento quirurgico y radiotera peutico aplicado que, al constituir un proceso no mortal11, a menudo no se lo considera. Ello no ha sido obice para considerar al linfedema un gravamen para la funcionalidad de la extremidad afectada, as como para la integridad estetica de la mujer, ya de por s con menoscabo debido a la cirug de control del proceso tumoral. a En otros aspectos, y dado que la cirug ha evolucionado a a modalidades de intervencion menos cruenta gracias al desarrollo de tecnicas, como el estudio del ganglio centinela, se estan modicando las previsiones de secuelas secundarias al proceso tumoral. En este sentido, los estudios a consultados39 muestran que, tras la cirug (linfadenectom mas tumerectoma o mastectoma) y radioterapia, las a secuelas afectan al 25% de las mujeres tratadas por cancer de mama, lo que ratica el descenso observado en los estudios de prevision. En general, el tiempo medio de aparicion del linfedema es de 6 meses tras la intervencion quirurgica, aunque se han

descrito numerosos casos en los que aparece tras varios anos despues de la intervencion5. Asimismo, parece haber cierto consenso entre los autores para considerar la ciruga (linfadenectoma) y la radioterapia (irradiacion axilar) como los principales factores de riesgo para la aparicion del edema de origen linfatico en la extremidad superior. Otros estudios senalan una incidencia de mas del 40% en las pacientes en que se realizo cirug mas radiacion axilar, a frente al 17% en las que no se sometieron a ellas4. Los estudios destacan la frecuencia y la disfuncionalidad del proceso y la justicacion no solo de su tratamiento, sino tambien la de su prevencion como complicacion tras cancer de mama.

Fisiopatolog a
El linfedema se constituye mediante una acumulacion de linfa en los espacios intersticiales, sobre todo en el tejido adiposo subcutaneo, causada por una alteracion circulatoria del sistema linfatico. Esta alteracion depende de dos factores: la carga linfatica (cantidad de l quido y protenas a evacuar por unidad de tiempo) y la capacidad de transporte (dependiente, sobre todo, de la integridad estructural del sistema linfatico). Cuando se altera el equilibrio entre estos dos factores, se produce una acumulacion anormal de prote nas tisulares, edema, inamacion cronica y posteriormente brosis10. Este proceso intersticial se ha justicado por la afeccion de las cadenas ganglionares proximales (principalmente las axilares), que dicultan el ujo de salida de linfa de la extremidad afectada. Sin embargo, son muchos los estudios que orientan hacia la posibilidad de alteracion del ujo venoso en el 60% de los casos12, as como alteraciones discontinuas en el control vasodilatador local13. Ello justica continuar con los estudios y profundizar en el conocimiento del proceso siopatologico generativo de este tipo de edema.

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Clasicacion
El linfedema secundario al tratamiento del cancer de mama puede clasicarse segun varios factores. El National Cancer Institute reconoce varias clasicaciones. Segun su presen tacion sea aguda o gradual, se establecen 4 tipos: a) aparece a los pocos d de una intervencion, como fruto de la as manipulacion o el dano en las cadenas linfaticas, suele ser benigno y remitir a los pocos d as; b) se presenta entre 6 y 8 semanas despues de la intervencion, aparece linfangitis o ebitis, con eritema, a menudo en relacion con procesos inamatorios derivados de la radioterapia, tambien suele remitir tras controlar los factores de riesgo; c) el tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide y aparece tras picadura, lesion leve o quemadura en la zona afectada, se desarrolla sensibilidad cutanea, eritema e inamacion, y d) el linfedema gradual es el tipo mas frecuente, no necesa riamente relacionado con proceso inamatorio y el tiempo de aparicion es muy variable (desde los 6 meses a varios anos despues de la intervencion quirurgica). En cuanto a la persistencia del linfedema, se considera que este tiene caracter transitorio cuando se presenta con un intervalo menor de 6 meses (esta relacionado con practicas quirurgicas, como drenajes; procesos inamato rios, ebitis, trombosis; inmovilizacion de las extremidades; inexistencia de v as colaterales a las danadas) o puede tratarse de un linfedema cronico, este ultimo es el mas dif de revertir, a menudo recidiva a lo largo de toda la cil vida, y esta relacionado con la evolucion del proceso tumoral en el area ganglionar, la infeccion y la destruccion de los vasos linfaticos, la inmovilidad prolongada, las lesiones linfaticas por radioterapia, la cirug (linfadenec a tom no selectiva) y la trombosis, as como con el manejo a inadecuado del linfedema agudo.

materias, se incluyeron tambien estudios de menor rango, aunque siempre respetando el orden jerarquico del nivel de evidencia.

Resultados
La revision de las fuentes nos ha permitido realizar un seguimiento de las tecnicas sioterapeuticas utilizadas para el tratamiento del linfedema de la extremidad superior tras cancer de mama. Los trabajos revisados consideran el linfedema como una complicacion del proceso que evolu ciona hacia la cronicidad en un porcentaje muy elevado de casos; en consecuencia, el tratamiento sioterapeutico debe adaptarse secuencialmente a la cronologa evolutiva propia del edema. Clasicamente, el tratamiento sioterapeutico de este tipo de edema ha seguido las recomendaciones de diversos autores (Leduc, Vodder, Foldi, entre otros); en este sentido, se han aplicado tecnicas de drenaje linfatico manual (DLM), medidas de contencion (vendaje multicapas y manguito elastico), presoterapia multicompartimental, cinesiterapia, autodrenaje, electroterapia e higiene postural, entre otras. Sin embargo, se han realizado pocos estudios orientados a valorar la resolutividad y/o la adecuacion de estos trata mientos. Seguidamente se muestran los resultados recogidos en nuestro estudio: Cirug La cirug se ha utilizado poco en el manejo del a. a linfedema, ya que no hay consenso entre los autores a la hora de recomendar una tecnica o valorar sus resultados. Sin embargo, en la actualidad hay un interes creciente por el desarrollo de nuevas tecnicas derivadas del estudio con celulas madre; sin embargo, no hay estudios concluyentes. Se han aplicado diversas tecnicas, como el colgajo dermico de Thompson, la escision de piel y los injertos, entre otros. Los estudios consultados reejan no solo la dinamica de intervencion, sino tambien sus posibles complicacio nes18,19,3843. Recomendaciones e informacion a las pacientes. La bibliograf revisada muestra la necesidad de informar a correctamente a las pacientes sobre la naturaleza etiologica evolutiva del edema, as como los factores de riesgo que deben evitar. Sin embargo, no se ha cuanticado de forma correcta la importancia real de estas recomendaciones, por defecto de una prueba emprica que permita objetivarlas. No obstante, parece logico y tambien necesario avisar a las pacientes sobre el riesgo que tienen las infecciones y lesiones (principales generadores de complicaciones) en la extremidad afectada. En este sentido, diversos trabajos ponen de maniesto que las mujeres instruidas en el cuidado de la piel y que han realizado los ejercicios recomendados tras la mastectoma muestran una incidencia mas baja de linfedema secundario14. Asimismo, es importante instruir a las pacientes en la deteccion precoz mediante la inspeccion de los signos del edema, ya que su manejo terapeutico es menos gravoso cuanto mas adaptada es la intervencion al inicio evolutivo del edema15. A este respecto, el National Cancer Institute propone las siguientes recomendaciones y medidas de prevencion: 1. Mantenga el brazo elevado por encima de la altura del corazon siempre que sea posible. Evite realizar

Objetivos
El objetivo de este estudio es revisar la literatura existente sobre la naturaleza del linfedema secundario al tratamiento del cancer de mama, y se hace especial hincapie en las tecnicas sioterapeuticas orientadas no solo al tratamiento, sino tambien a la prevencion en todas sus formas (incluida la reconstruccion mamaria).

Material y metodos
Se realizo una busqueda en las bases de datos y buscadores de internet, clasicando los trabajos encontrados segun la fecha de publicacion y el nivel de evidencia. En concreto, se revisaron art culos de MEDLINE (1980 hasta la actualidad), CANCERLIT (National Cancer Institute), CINAHL, la Cochrane Library y PEDro (CEBP). Los terminos utilizados en los cuadros de busqueda fueron )cancer de mama*, )linfede ma*, )breast cancer*, )lymphedema*, )lymphoedema*, )carcinoma*, )clinical trial*, )physiotherapy*, )reconstruction*, con distintas combinaciones. Los criterios de inclusion y exclusion de los estudios estuvieron relacionados sobre todo con la fecha de publicacion y el tipo de diseno, y se priorizaron los trabajos actualizados y los disenos de tipo ensayo cl nico o revision sistematica de ensayos clnicos. Si bien, dada la deciencia de hallazgos en algunas de las

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68 movimientos circulares rapidos que causen la concen tracion centr fuga de l quido en las partes distales de la extremidad. Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad. Evite lesiones e infecciones de la extremidad afectada:  Use una maquina electrica para afeitarse.  Use guantes en el jard y en la cocina, y dedales para n coser.  Cudese bien las unas; no se corte las cut culas.  Bronceese gradualmente; use crema con protector solar.  Limpie los cortes en la piel con agua y jabon; luego use un unguento antibacteriano.  Al vendar la parte afectada, use apositos de gasa en vez de cinta adhesiva, pero evite hacerse un torniquete.  Consulte al medico cuando tenga erupciones en la piel.  Evite la puncion venosa, incluida la de los dedos y la administracion intravenosa de l quidos en la extremidad afectada.  Evite el calor y el fr extremos, es decir, los paquetes o de hielo y las almohadillas calientes.  Evite el trabajo prolongado y vigoroso con la extremidad afectada. Evite la presion constrictiva sobre el brazo:  Use joyas y ropa oja sin cintas apretadas.  Lleve la bolsa de mano en el brazo opuesto.  No aplique el brazal para tomar la presion arterial en la extremidad afectada.  No use vendas elasticas ni medias con cintas cons trictivas. Ponga atencion a los signos de infeccion (por ejemplo, rubor, dolor, calor, hinchazon, ebre). Llame al medico inmediatamente si ocurren signos o sntomas. Practique constantemente ejercicios que promuevan el drenaje. Realice visitas de seguimiento regulares al medico. Observe diariamente con atencion todas las areas de la extremidad en busca de cualquier indicio de complicaciones: mida la circunferencia del brazo o la pierna a los intervalos indicados por su medico o terapeuta de forma invariable en dos areas de la extremidad e informe a su medico de cualquier aumento subito de tamano. La sensibilidad puede disminuir. Emplee la extremidad que no esta afectada para comprobar temperaturas (por ejemplo, para el agua del bano, para cocinar). J. Anaya Ojeda et al variacion en la produccion de linfa. Sin embargo, diversos estudios y revisiones han puesto de maniesto hoy en d a que la falta de actividad f sica repercute negativamente en el area sistemica en las mujeres sometidas a quimioterapia o radioterapia. Por todos son conocidos los efectos secundarios de la quimioterapia en las pacientes, por ejemplo, la fatiga, los vomitos o las nauseas. En pacientes no oncolo gicos esta sobradamente demostrado que el ejercicio fsico reduce estas complicaciones; sin embargo, en el caso que nos ocupa se han realizado pocas revisiones serias al respecto. En 2007 se realizo una revision Cochrane sobre la efectividad del ejercicio aerobico y de resistencia para el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento para el cancer de mama. Dicha revision concluye que el ejercicio f sico puede mejorar la funcion fsica incluso durante el tratamiento para el cancer de mama, pero senala la necesidad de elaborar mas trabajos para objetivar la relacion entre la actividad fsica y las complicaciones relacionadas con el tratamiento, como el estado de animo, la funcion inmunitaria o el aumento de peso; as como valorar las posibles reacciones anomalas que el ejercicio puede ocasionar en el tratamiento adyuvante para cancer de mama16. De la misma forma, la tendencia actual es eliminar la prohibicion del trabajo con la extremidad afectada, algunos estudios parecen indicar que no hay una relacion directa entre el trabajo de resistencia en el brazo y la aceleracion en la aparicion o la evolucion del edema17. Fisioterapia descongestiva compleja. La mayor de los a autores revisados coinciden en incluir dentro de este sistema de tratamiento el cuidado y la higiene meticulosa de la piel, el DLM, los vendajes multicapas y manguitos u ortesis elasticas de correccion. El DLM comprende una serie de maniobras de masaje que estimulan la salida de linfa del brazo mediante v alternativas a las afectas, a la vez que as facilita la reabsorcion del edema1924. En los ultimos anos han aparecido estudios que ponen en cuestion la ecacia de las tecnicas de drenaje25,26,33; reeren que no hay diferen cias entre el tratamiento combinado de DLM mas vendaje, ejercicios u ortesis y los efectos de ese mismo tratamiento sin DLM. Sin embargo, la mayora de los trabajos consultados coincide en que el tratamiento combinado de DLM, vendaje y ortesis es el mas efectivo en la reduccion del ede ma23,2729, y la eliminacion del DLM de la terapia combinada implica una disminucion de la ecacia del tratamiento. Ortesis elasticas o manguitos de contencion. Tradicional mente se han usado estos elementos para evitar la recidiva del edema tras la aplicacion del tratamiento sioterapeu tico. As en varios trabajos aparece la recomendacion de , ortesis cuyas presiones variaban entre 20 y 70 mmHg, variando asimismo el tiempo recomendado de uso (desde las 24 h del d hasta solo durante la realizacion de ejercicio a intenso). Parece haber consenso en considerar el manguito como un elemento que evita el desarrollo del edema en combinacion con otras tecnicas, as como supone un elemento de proteccion contra quemaduras, pequenas heridas y picadura. Por tanto, la mayor de los estudios a recomiendan su uso como un pilar importante en el manejo del linfedema10,3037. En la mayor de los trabajos se senala a que la efectividad de las ortesis hechas a medida es mayor que la de las estandarizadas10,22, as como la necesidad de reemplazarlas cada 4-6 meses para evitar que pierdan su

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Estas recomendaciones var an mucho segun los trabajos consultados, pero coinciden en todos ellos en indicar la precaucion para evitar lesiones e infecciones en el area problematica. Ejercicio f sico. Los trabajos que deenden su utilizacion se basan en la recomendacion de un programa de cinesite rapia que, mediante la contraccion muscular, promueva el retorno venoso y el movimiento de uidos dentro de la extremidad afectada, con lo que se consigue mejorar la salida de linfa15. Hace tiempo, se recomendaba a los pacientes el reposo y evitar cualquier tipo de actividad f sica con la extremidad afecta, para evitar el aumento de las necesidades metabolicas de los tejidos y, por tanto, la

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Fisioterapia en el linfedema tras cancer de mama y reconstruccion mamaria elasticidad37. No hay consenso para decidir si el manguito debe abarcar la extremidad completa o no, pero la mayor a de los trabajos consultados indican la necesidad de que la ortesis se extienda por encima de la totalidad de la zona afectada y recomiendan el uso del guantelete y que el manguito abarque al menos hasta la zona media humeral. Otra recomendacion muy extendida es intentar facilitar la adaptacion de la paciente al manguito, insistir en los benecios de su uso y recomendar manguitos lo mas ligeros posible y que no rompan la estetica de la mujer30. Presoterapia. Para el tratamiento con presion, se suele utilizar aparatos de presoterapia multicompartimental neumatica, que generan un gradiente de presion que facilita la salida de linfa de la extremidad afecta. Sin embargo, su uso ha sido algo controvertido en los ultimos anos, ya que se asum que podan favorecer un endurecimiento del edema a por migracion del componte h drico. Por lo tanto, durante mucho tiempo se ha preconizado el uso de la presoterapia como adyuvante de la terapia decongestiva compleja y siempre en combinacion con el DLM. En los ultimos anos, han aparecido trabajos que han expuesto que la compresion neumatica intermitente mejora la evolucion del edema44. Sin embargo, hay resultados dispares en multitud de trabajos4551, sobre todo al evaluar la afectividad de la presoterapia en relacion con el vendaje o el manguito, ya que en algunos estudios los resultados llegan a resultar contradictorios. Por lo tanto, no hay evidencia de cual es el tiempo de tratamiento mas efectivo ni el tipo de manguito a utilizar para aplicar la presoterapia, ni los niveles de presion optimos para optimizar los resultados. Tratamiento farmacologico. Los diureticos eran muy recomendados en el pasado; sin embargo, pueden producir un efecto rebote, ya que retiran el exceso de l quido de forma rapida, pero el aumento de la presion oncotica intersticial por la permanencia del componente prote nico favorece la reaparicion del edema; ademas, no se puede olvidar los efectos adversos de este tipo de medicacion en el resto del cuerpo52. En cuanto a la administracion de benzopironas, ha dejado de recomendarse porque no hay evidencia cient ca de que su utilizacion sea beneciosa o no sirva para mejorar el edema53. Otras tecnicas de sioterapia. La electroterapia se ha utilizado como tratamiento de diversas complicaciones tras el tratamiento de cancer de mama. Sin embargo, no hay trabajos de calidad que permitan recomendar su uso de forma tajante, pero s hay art culos que contraindican ciertas tecnicas, como el ultrasonido, pues pueden producir un empeoramiento del tumor activo o de las zonas con riesgo de metastasis54,55. Recientemente han aparecido trabajos que evaluan el efecto del laser de bajo nivel (low-level laser therapy, LLLT). En concreto, en un ensayo cl nico se describieron mejor en un tercio de las pacientes as afectadas de linfedema tras varios ciclos de irradiacion laser en la zona axilar del brazo afecto56, aunque siempre en periodos que oscilaban entre uno y 3 meses. 69

As muchos autores consideran que la reconstruccion, , incluso inmediata, tiene numerosos efectos positivos, sobre todo relacionados con la disminucion de la incidencia de trastornos depresivos57,58. Hay multitud de tecnicas quirur gicas para la reconstruccion, con distintas indicaciones59, pero todas ellas coinciden en plantear la necesidad de un tratamiento sioterapeutico encaminado a evitar las com plicaciones, relacionadas, sobre todo, con el edema postoperatorio, las alteraciones cutaneas (tension, trosmo, dolory), la debilidad muscular en la zona, las limitaciones en la movilidad, la generacion de cicatrices anomalas y el encapsulado de la protesis59,60. Por lo tanto, se plantean numerosas medidas de tratamiento:

 Masoterapia: se recomiendan tecnicas suaves, basadas

sobre todo en el pellizcamiento, el rozamiento o la friccion59; no hay consenso sobre el inicio del tratamien to, que var desde el tercer d de la intervencion hasta a a comenzarlo cuando se haya producido la retirada de los signos inamatorios61. DLM: se puede comenzar inmediatamente despues de la intervencion, si el cirujano as lo autoriza. Se recomien da59,60 una frecuencia de aplicacion de 2 veces a la semana, y utilizar las v en sentido de la anastomosis as axilo-inguinal y la cadena mediastnica. Masaje transverso: su aplicacion nunca debe ser anterior a los 15 d de la intervencion, ya que puede producir as problemas en la cicatriz. Es necesario tener especial cuidado con las pacientes intervenidas con la tecnica de reconstruccion mamaria mediante colgajos libres, ya que hay riesgo de necrosis en el colgajo59. Movilizacion de la protesis: debe ser energica, sin dolor, en todos los planos e insistir en evitar la tendencia de la protesis al ascenso y la lateralizacion. Esta tecnica pretende evitar la contractura capsular periprotesica. Electroterapia: no hay evidencia para recomendar ninguna tecnica de electroterapia con preferencia. Se ha descrito la aplicacion de ultrasonidos y onda sonora, tanto en las fases inmediatas como tard as de la rehabilitacion tras reconstruccion5961 (sobre todo por su efecto benecioso en la reabsorcion del edema y la evolucion de la cicatriz). Sin embargo, no hay estudios serios que permitan valorar las posibles contraindicaciones o efectos secundarios de estas tecnicas en este tipo de pacientes oncologicos. Tras la revision, por lo tanto, podemos concluir:

 Hay evidencia moderada de que la terapia decongestiva

compleja (DLM y ortesis de contencion, como pilares fundamentales) puede mejorar el linfedema establecido, pero son necesarios estudios con disenos sistematicos que permitan claricar este efecto. Asimismo, la mayor de a los autores consultados recomiendan el vendaje multicapas junto con DLM en las primeras fases de tratamiento. No hay evidencia actualmente que justique el tratamiento farmacologico del linfedema, mediante diureti cos y benzopironas. Hay cierta evidencia de que el manguito debe usarse el mayor tiempo posible, preferiblemente durante todo el d y quitarlo solo para dormir. a,


Fisioterapia en la reconstruccion mamaria
En los ultimos tiempos se esta produciendo un aumento en la demanda de reconstrucciones mamarias para paliar los efectos de la cirug en el tratamiento del cancer de mama. a

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70 J. Anaya Ojeda et al
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 No hay evidencia clara del efecto de la presoterapia (tipo

de manguito, tiempo de aplicacion, presion ejercida, sesionesy), aunque hay consenso en la practica cl nica al recomendar la presoterapia multicompartimental progresiva, siempre en combinacion con DLM. La electroterapia no puede recomendarse de forma sistematica, ya que no hay evidencia de su efectividad, aunque es necesario conocer los efectos adversos que puedan tener las distintas tecnicas en los pacientes oncologicos. Si bien es necesario profundizar en el estudio de la terapia laser, pues parece probado su efecto benecioso en el tratamiento del edema. La reconstruccion mamaria temprana no supone ninguna complicacion aditiva a la cirug en el tratamiento del a cancer, siempre que la paciente reuna los requisitos exigidos para este tipo de intervencion, amen de estar motivada para ello. Del mismo modo, esta reconstruccion supone una disminucion de la incidencia de problemas psicologicos y adaptativos posteriores, aunque solo se ha comprobado en ciertos grupos de pacientes y son necesarios estudios que establezcan seriamente la indicacion de cada tecnica y las medidas sioterapeuticas posteriores para evitar complicaciones.

Tras la revision de los distintos trabajos, se reeja la necesidad de elaborar nuevos proyectos que permitan delimitar claramente el proceso terapeutico y preventivo para paliar los efectos del linfedema de brazos tras cancer de mama. Asimismo, dada la gran variabilidad de propuestas terapeuticas analizadas, ser conveniente consensuar los a procedimientos que los distintos profesionales utilizan en el manejo de las complicaciones al tratamiento para el cancer de mama. Para este consenso, se debera realizar proyectos con disenos que permitieran claricar el efecto de las tecnicas en el desarrollo del edema, y as elaborar gu as cl nicas consensuadas y basadas en la evidencia. Asimismo, ser necesario prestar mas atencion a numerosos factores a inadvertidos en la mayora de los estudios, como escalas para valorar la calidad de vida de las pacientes, el impacto del tratamiento en sus vidas y la capacidad funcional general de dichas pacientes.

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Fisioterapia en el linfedema tras cancer de mama y reconstruccion mamaria
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