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CHANCRO BLANDO El Chancro blando o Chancroide es una enfermedad infectocontagiosa de transmisin sexual, causada por Haemophylus ducreyi, estreptobacilo

Gram negativo, agudo, con una incubacin de 3-4 das, que produce una lcera, muy dolorosa, de la que puede partir la autoinoculacin en proximidad, localizada preferentemente en los genitales externos, con linfangitis y adenopata inflamatoria regional, simulando un chancro de carcter sifiltico. Se diferencia de ste por ser doloroso y de aspecto sucio. Es comn en pases tropicales, aunque rara en otras partes del mundo.

Los hombres no circuncidados tienen un riesgo mayor de contraer el chancroide de una pareja infectada, sin embargo, se han registrado casos de transmisin en hombres circuncidados. Por otra parte, el chancroide es un factor de riesgo para contraer el virus del sida (VIH).

ETIOLOGA Aunque esta enfermedad es conocida desde la antigedad y en 1530 ya la describe Paracelso, la convivencia con la sfilis hizo que se interpretaran las dos del mismo origen, probablemente por su carcter venreo, pero en 1852 y 1853, Bassereau y Rollet, de la escuela de Lyon, en Francia, pusieron en claro las diferencias, al comprobar que solo el chancro blando poda reinocularse si bien se poda dar el caso de tener las dos enfermedades en el llamado chancro mixto. En 1889, Ducrey, de la Universidad de Npoles, demostr la existencia del agente causal, despus de la reinoculacin del pus de su propia lesin en tres personas diferentes, viendo en el frotis numerosos polinucleares entre los que se encontraba el estreptobacilo que despus llev su nombre, lo que tambin demostr Unna, tres aos ms tarde en los cortes histolgicos. Se trata de un estreptobacilo, de la familia Brucellaceae, gnero Haemophylus, especie H. ducreyi, Gram negativo, inmvil, sin cpsula, anaerobio facultativo, muy sensible a la desecacin y altas temperaturas, de 1-1,5 p de largo por 0,4 de ancho, con los extremos redondeados y ms intensamente coloreados, ms basfilos, lo que le da la apariencia de una cadena de bicicleta, dispuestos en largas o cortas cadenas, incluso pueden ser diplobacilos, lo que dificulta mucho la identificacin. Este germen tiene cierta capacidad gentica, a travs de plsmidos, para crear resistencias a los antibiticos y sulfamidas, de donde, segn las zonas, la teraputica es diferente. Si en Asia es de aconsejar la estreptomicina, en Europa, son las sulfamidas. La imagen que se puede ver en los frotis, despus de la coloracin de Gram, es la de una serie de estreptobacilos con el centro ms claro que los extremos, dispuestos en y entre numerosos polinucleares, como bandada de peces, alineados unos detrs de otros, lo que facilita mucho el diagnstico, porque prcticamente es patognomnica, lo que no siempre es fcil de obtener, por la frecuente sobreinfecin de otros grmenes. El cultivo siempre ha sido considerado como muy difcil de realizar porque a los medios habituales hay que aadir numerosos componentes muy particulares del Haemophylus ducreyi, no solo por la necesidad de hematina (factor X de la sangre), coenzima respiratorio, sino por la combinacin de otras complejas protenas y la difcil diferenciacin de otras especies, de donde algunos laboratorios tienen ciertos xitos pero otros, en su mayora, tienen resultados muy irregulares, hasta el punto que no es una prueba muy sensible, por los numerosos falso negativos que se obtienen. Las colonias aparecen, a partir de las 24 horas de incubacin a 35 C., en atmsfera de 10% de CO2, en forma de pequeos puntos grises, brillantes, rodeadas de un halo de hemolisis.

EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad propia de las regiones subdesarrolladas, con condiciones higinicas precarias y climas tropicales o subtropicales, aunque en ocasiones se dan epidemias espordicas en cualquier zona, como la de los aos 80, en la poblacin negra emigrante al Maresme, en Catalua, pero siempre en relacin con el medio socio-cultural bajo, como la prctica de la prostitucin en malas condiciones y especialmente aadida con la drogadiccin. De todas formas las pequeas epidemias que han aparecido siempre han sido fciles de controlar, pues adems del seguimiento y control, esta enfermedad tiene una evolucin del contagio muy caprichosa y aparece y desaparece muy caprichosamente, sin explicacin. Es ms frecuente en el hombre que en la mujer (10-20/1) y aunque en ambos suele ser doloroso, en la mujer es ms frecuente el carcter de portadora asintomtica, lo que explica el contagio porque si no sera difcil de explicar la transmisin con lesiones aparentes, dado el intenso dolor de dichas lesiones. La inoculacin de Haemophylus puede realizarse de persona a persona pero tambin, por contigidad, de las propias lesiones o de las adenopatas fistulizadas, pero siempre a travs de una puerta de entrada o solucin de continuidad de la epidermis. El contagio mediante fomites es posible, pero es francamente raro. Los estudios en homosexuales son muy raros y lo habitual es que se produzca en heterosexuales que usan o practican la prostitucin de baja calidad. MANIFESTACIONES CLNICAS El periodo de incubacin es bastante indeterminado pero puede considerarse de 2 a 7 das. El inicio es con una ppula muy congestiva y dolorosa que progresivamente se va agrandando para hacerse una pstula que a los 2-3 das se rompe y se hace una lcera, de unos pocos milmetros de dimetro, redonda u oval, con bordes bien marcados y una base necrtica rellena de pus amarillento y costroso, fcilmente sangrante, blanda y edematosa a la palpacin, que por inoculacin en proximidad origina nuevas lesiones, en el surco balano-prepucial, frenillo, cara interna o externa del prepucio, en el hombre, y en los labios mayores, menores, horquilla vulvar, regin perianal, en la mujer, o en cualquier zona cutnea genital en ambos sexos. Cuando se observa meticulosamente la ulceracin se ve una base muy irregular, amarillenta, con un punteado hemorrgico que al menor contacto sangra, los bordes sobreelevados, a veces despegados y a veces cortado en grietas radiales. Este borde ulceroso tiene tambin una coloracin amarillenta, con una ligera corona hemorrgica que forma parte del llamado signo de Petges, es decir una doble corona, amarilla y roja. Aunque se denomina Chancro Blando, ms que por la realidad de su consistencia ha sido por la oposicin con la otra enfermedad tpica de iniciarse por una ulceracin, la sfilis, porque en realidad la infeccin por el Estreptobacilo de Ducrey

es de consistencia almohadillada y elstica pero resistente y bien infiltrada a la palpacin. En contraste con la sfilis, las lesiones son dolorosas, a los 5-10 das, las adenopatas regionales que aparecen se hacen tambin dolorosas, aumentando progresivamente la tensin, el enrojecimiento de la piel superficial, con calor y tendencia a la fluctuacin y a la supuracin, dejando una ulceracin unilocular. La evolucin normal de la enfermedad es hacia la cicatrizacin de las lesiones, pero dejando cicatrices muy inestticas con fistulizaciones y posibles recidivas. Segn el aspecto de la o las ulceraciones se pueden describir las formas clnicas foliculares, localizadas sobre todo en el pubis, suelen ser mltiples, como minsculos fornculos pero que se ulceran. Papulares, aunque todas comienzan como ppulas, pero estas desarrollan una especie de granuloma telangiectsico y suelen ser consecuencia del tratamiento tardo. Nodulares por la consistencia y el tamao de su base, lo que debe hacer sospechas la existencia de un chancro mixto, es decir la sfilis y el chancro blando en la misma lesin, lo mismo que cuando la forma clnica es gigante, ocupando prcticamente todo el pene. La aparicin del ganglio regional, es decir el bubn, puede dar formas clnicas complicadas, como una linfangitis en cordn de la cara dorsal del pene para seguir con el absceso inguinal, normalmente unilateral y muy doloroso que, si no se trata, cada vez se hace ms tenso, violceo y grande, antes de ulcerarse en la piel que cubre, en cuyo caso deja salir pus achocolatado y puede conducir al fagedensmo, lo que es propio de condiciones higinicas verdaderamente precarias. La puncin del bubn tiene inters para relajar la tensin del enfermo pero no para los exmenes bacteriolgicos porque raramente se encuentra H. ducreyi, suele ser estril o con grmenes banales. La asociacin con Treponema pallidum produce el llamado chancro mixto que en pocas pasadas era muy frecuente e incluso se poda describir pequeas epidemias. Independientemente de si se trata de un chancro sifiltico contaminado por H. ducreyi o es un chancro blando contaminado por T. pallidum, lo cierto es que nos encontramos ante dos enfermedades adquiridas al mismo tiempo en la misma fuente de contagio que suele comenzar por la pequea lesin blanda, probablemente al reducido tiempo de incubacin del estreptobacilo, que progresivamente se endurece, pero que la puesta en evidencia del treponema, en el campo oscuro, es difcil porque est muy mezclado con abundante pus. La mejor forma de buscar el agente causal de la sfilis es puncionando el ganglio regional.

DIAGNSTICO A todo paciente con lcera genital se debe de tomar pruebas para Sfilis y Herpes Virus ya que son dos diagnsticos diferenciales y por la asociacin que presentan. Se realiza un examen de la lesin y se realiza la Tincin de Gram la cual va a mostrar cocobacilos Gram negativos. La dificultad para el diagnstico bacteriolgico mediante cultivo hace que sea necesario repetir tomas y hacer meticulosamente el diagnstico diferencial con otras lceras, sin olvidar de practicar la serologa lutica. La intradermorreaccin de Ito-Reenstema hoy da se considera poco adecuada y especfica, pero se haca en la cara externa del brazo con diluciones tituladas de bacilos y al cabo de 48 horas apareca una gran ppula que al cuarto da alcanzaba el mximo de tamao, siendo considerada verdaderamente positiva al 8 da, cuando ya haba aparecido claramente el chancro.

La autoinoculacin del pus de las lesiones en la cara interna del brazo, en otro tiempo empleada, plantea problemas mdico-legales difciles de solventar, pero era prctica y eficaz porque consista en inocular el propio pus del enfermo en unas escoriaciones que se cubran con un cristal de reloj durante 48 horas, con lo que se reproduce la clnica del Chancro Blando, permitiendo obtener grmenes en todos los estadios y verlos en cuantos frotis necesitemos y en las mejores condiciones para el diagnstico microbiolgico. El gran problema, adems del deontolgico, era que no siempre se poda controlar el inoculo y se poda producir complicaciones fagednicas.

TRATAMIENTO El tratamiento suele ser eficaz pero hay que tener en cuenta que la susceptibilidad de los diferentes medicamentos antibacterianos es variable segn las regiones geogrficas, por lo que el tratamiento clsico trimetoprim/sulfametoxazol puede ser eficaz a la dosis de 160/800 mg, por va oral, dos veces al da durante 7 das, pero en la actualidad est generalizado el tratamiento con eritromicina, 500 mg 4 veces a por va oral, durante 7 das y desde que apareci la azitromicina mejor porque se administra en dosis nica de 1 g. por va oral, lo que es ventajoso frente a ceftriaxona que, aunque tambin es en dosis nica de 250 mg, la administracin es intramuscular. No hay que olvidar los tratamientos locales con antispticos tipo solucin acuosa de permanganato potsico al 1 por 10.000 o sulfato de cobre y zinc al 1 por 1.000. En las consultas de control puede comprobarse el efecto teraputico porque la mejora comienza alrededor de los 3 das de tratamiento y a la semana prcticamente est curado. Conviene recordar que se trata de una ETS y hay que hacer no solamente el control de la pareja fija sino de cuantas parejas hayan tenido relacin con el enfermo, de forma muy especial en esta enfermedad porque, como ya se ha dicho, se suele tratar de pequeas epidemias provenientes de reducidos medios con niveles socio-econmicos muy precarios y erradicando el foco se suele resolver la epidemia. Como en todas las Enfermedades de Transmisin sexual (ETS), consiste en la prctica de sexo seguro, buena higiene personal (sobre todo despus de mantener relaciones), uso de profilcticos, evitar la promiscuidad, etc. PRONSTICO Favorable si se realiza el tratamiento adecuado. Esta enfermedad es altamente contagiosa y no deja inmunidad (por lo tanto puede volver a contraerse.

Es obligacin del mdico descartar la presencia de otras enfermedades venreas, ya que puede asociarse con frecuencia a Sfilis, Sida, etc.