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Asociacin de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos EL PUENTE C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martn El Empecinado Tel/Fax 983 356908 47009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/

Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP)


Estudio a nivel Nacional realizado para FEAFES por el Grupo de Trabajo TLP de la Asociacin de Enfermos Mentales FEAFES VALLADOLID EL PUENTE.

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Enero -2002

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ndice del Estudio Captulo Qu es un trastorno lmite de la personalidad TLP? ................. Cmo se sienten los afectados? ... Cmo viven los familiares con un afectado TLP? . Cules son los tratamientos recomendados? .. Unidad Hospitalaria TLP de Zaragoza .. Unidad Hospitalaria TLP de Mlaga . Programa Integrado TLP en CSM Arganda del Rey Proyecto Piloto TLP en Hospital de Da de Santa Coloma (Barcelona). Proyecto Cantabria para el Tratamiento TLP .. Asociaciones Espaolas con programas especficos TLP ... Anexo I : Trastornos de Personalidad. Sus Tipos ... Anexo II: Ley para el tratamiento TLP presentada en el Congreso .. Anexo III: Congresos, Jornadas, etc sobre TLP realizados en el 2002 .. Pgina 03 09 11 12 14 19 24 25 26 27 29 51 53

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Qu es un trastorno lmite de la personalidad TLP?


(La Asociacin ACAI-TLP, los define as en su cuadernillo de presentacin) De un tiempo a esta parte, y cada vez con ms frecuencia, estn llegando a las consultas de psiquiatras y psiclogos, y tambin a las urgencias de los hospitales, casos de personas, en su mayora jvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida. Estas personas se sienten consigo mismas en un casi permanente estado de confusin, como si no tuvieran una identidad propia suficientemente constituida que les sujete en la vida. Tienen verdaderas dificultades para regular sus necesidades desde s mismos, por lo cual se encuentran a merced de sus propios impulsos, a los que no saben poner lmites. Viven en una permanente inestabilidad emocional, como en una especie de "montaa rusa", de la cual, y esto es lo grave del problema, pueden salir despedidos en cualquier momento. Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situacin les produce, aferrndose en una relacin "quasi-simblica" con cualquier persona, grupo, sectas y tambin con la droga, el sexo, el juego, etc., y siempre de una forma compulsiva. Son extremadamente sensibles y lbiles, por lo que sus relaciones interpersonales y sus afectos pueden variar de un extremo al otro, incluso varias veces al da, con la consiguiente sensacin de inestabilidad y confusin que produce en ellos mismos y en los que le rodean. Viven pues constantemente en los extremos, pasando de la euforia a la depresin, de la ingenua credulidad a la desconfianza paranoide, del amor al odio, y todo porque su estructura mental no les permite integrar, psicolgicamente hablando, los matices, las gradaciones ni las ambivalencias. Es un Todo o Nada. En momentos de excesiva presin y tensin emocional pueden llegar a descomponerse en la forma de un brote psictico, que puede ser algo puntual, o el inicio de una descompensacin psictica. Esta dinmica personal les lleva a cometer, a veces, actos de graves consecuencias. Pueden llegar a robar y a delinquir, pero muchas veces no es ms que un torpe intento de sentirse formando parte de un grupo o de una cultura determinada. De nuevo en una desesperada bsqueda de la "identidad perdida". Algunos sufren de anorexia o de bulimia, organizando su vida alrededor del alimento y utilizndolo como un vehculo de expresin de su propia conflictiva interna y relacional, debido a las dificultades que tienen para tomar conciencia y verbalizar sus necesidades, deseos y temores. Pueden utilizar la comida para "tapar" o "llenar" un sentimiento de falta, de vaco (bulimia), como para expresar su ms profundo malestar y rechazo hacia algo o alguien (anorexia). Los que se "enganchan" a las drogas van a parar a centros de toxicmanos, pero "en voz baja" le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal. Sin embargo, su inestabilidad e incontinencia, suele provocar que acaben siendo expulsados de los tratamientos por repetidas transgresiones de la norma, aumentando esto su sensacin de fracaso y de culpa, y generando, por tanto, nuevos y mayores impulsos autodestructivos. Es un crculo vicioso que los tiene atrapados. Esta dinmica psicolgica est estrechamente vinculada con un fondo depresivo, el cual se refuerza a medida que la enfermedad evoluciona, lo que hace que muchos de estos enfermos tengan a menudo ideas de suicidio, las cuales llegan a ponerse en acto en un nmero determinado de casos, aunque sea de forma "accidental" (accidentes de circulacin, sobredosis de drogas, contagio de enfermedades vricas, etc.). Los familiares de estas personas se sienten impotentes y confusos. No entienden qu ocurre, qu estn haciendo mal, o qu podran cambiar con tal de mejorar la situacin. Acuden a especialistas en busca de consejo y orientacin, pero a menudo la propia urgencia y angustia del problema, as como la ausencia de centros especficos para abordar esta enfermedad en su globalidad, hace que se haga difcil encauzar el caso bajo una direccin teraputica determinada. Estos son algunos de los aspectos que caracterizan a estas personas, que al haber sido observados como comunes a una poblacin de enfermos, se han constituido en un sndrome especfico que recibe desde la

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psiquiatra (D.S.M.), el nombre de Trastorno Lmite de la Personalidad, y como todo sndrome est sujeto a las diferencias individuales. (El Dr. D. Vicente Rubio Larrosa, (Jefe de Psiquiatra del Hospital Real y Provincial de Nuestra Seora de Gracia de Zaragoza y creador de la primera Unidad TP pblica en Espaa), los define as en la I conferencia TLP realizada por la Asociacin FEAFES VALLADOLID (EL PUENTE), en Octubre del 2001) En cmo se diagnostica no vamos a entrar pero s en lo que son los Trastornos Lmite de la Personalidad. En nuestra opinin el trastorno lmite nos parece una denominacin desafortunada. Es nula a nivel descriptivo, no dice nada esa definicin, y adems es una definicin confusa. Se puso lmite porque en su da cuando se estaba clasificando esta enfermedad se saba que estaba al lmite entre la neurosis y la psicosis. Por esto se le puso lmite o frontera o borderline. Nos parece mucho ms correcto y ms descriptivo la denominacin de Trastorno de Instabilidad Emocional porque por lo menos describe ms cmo es el cuadro propiamente dicho. Hay autores, profesionales, que afirman que no existe, que es un invento de los norteamericanos; otros, en el cual me incluyo, que s que existe. Los que dicen que no existe hablan de que si es una variante de la depresin, una variante del trastorno bipolar, una variante de la psicosis o haciendo autocrtica, sencillamente no sabemos nada todava de lo que es el trastorno de personalidad, cosa que es falsa porque sabemos bastante aunque no lo suficiente para que la gente se lo crea. Cada vez ms gente cree en estas teoras y desde la Federacin Espaola de Trastorno de Personalidad se est llevando como una labor de apostolado para convencer a una gran cantidad de profesionales que no creen que existan estos trastornos, sino que es sintomatologa de otras. Aqu ya empiezo con el estudio del seguimiento de trescientos sesenta pacientes seguidos a lo largo de casi catorce aos de poblacin espaola real. El diagnstico de Trastorno Lmite de Personalidad se efecta a los nueve aos y medio de acudir a profesionales en la mujeres, y a los seis aos y medio en los varones. Slo el 24% de ellos recibe inicialmente el diagnstico de personalidad lmite. Es una situacin bastante grave. Las mujeres antes se recibir el diagnstico de trastorno lmite de personalidad es frecuente que hayan recibido otros diagnsticos: trastorno de nimo o distimia, trastorno de conducta alimentaria. Prcticamente un 40% de los trastornos de conducta alimentaria son realmente pacientes con un trastorno lmite de personalidad, un trastorno psictico, un trastorno bipolar, trastornos de control de impulsos, toxicodependencias o trastorno histrico. Si es varn el paciente diagnosticado fundamentalmente es un txicodependiente, un trastorno de estado de nimo, un trastorno de control de impulsos, un trastorno antisocial o disocial o narcisista. Estos datos son absolutamente reales. Los ANTECEDENTES PERSONALES de todos estos pacientes que hemos seguido son interesantes analizarlos. Un 50% acudieron a pediatras, psiclogos o psiquiatras por trastornos de conducta antes de los 14 aos; luego, la mitad ya presentaba rasgos evidenciales. Un 14% con problemas logopdicos. Un 21% con focos significativos en el electroencefalograma, un 30% tena trastornos de la eliminacin (enuresis o encopresis). Un 40% de las mujeres, con diagnstico de TLP, haban tenido trastornos de la alimentacin, anorexia o bulimia, antes de los 20 aos. El 20% de los varones haba presentado tics antes de los 14 aos. Tambin el 20%, fundamentalmente en varones, trastorno por dficit de atencin o hipercinesia. Curiosamente el 62% de la muestra, el desarrollo psicomotor era temprano, slo el 10% eran hermanos intermedios en la familia, la mayor parte de los trastorno lmite era en los mayores o en los pequeos. El PERFIL FAMILIAR Y LOS ANTECEDENTES FAMILIARES tambin son interesantes. En un 80% algn familiar, abuelos padres o hermanos, haban tenido algn tipo de trastorno, tratado o no, psiquitrico bien trastorno depresivo o de nimo, trastornos de conducta, trastornos de consumo de sustancias o trastornos de personalidad no manifiestos previamente. Apareca ms bien una madre muy dominante y un padre blando sin autoridad. El 70% referan escasa o nula comunicacin familiar. El 50% consideraban que haban tenido una infancia infeliz y que haban sido tratados peor que sus hermanos pero curiosamente ellos mismo decan que haban hecho lo que les haba dado la gana. El 75% apreciaba adems una infancia sobreprotegida y un 60% deca que no haban sido reprimidas sus malas acciones. Como dato anecdtico en el estudio haba tres parejas de gemelos: dos tenan ambos trastornos de personalidad y eran monocigticos y unos mellizos donde slo uno tena trastorno de personalidad. A nivel de REA SEXUAL Y RELACIONAL de la muestra ya con Trastorno Lmite de Personalidad, el 15% referan algn tipo de abuso sexual antes de los 14 aos, siendo sensiblemente inferior a los datos que tienen los norteamericanos. Pero de ese 15%, prcticamente la mitad son de dudosa credibilidad y eran ms bien un pensamiento fantstico, una fantasa, un fantaseo por parte de estos pacientes. Hubo

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autores como Joel Paris que no dan tanta importancia ni tanta fiabilidad al tema del abuso sexual. Muchos veces, incluso dicho por el propio Kernberg, el representante del psicoanlisis en los trastornos de personalidad de mayor prestigio, se habla de que es ms parasexualismo freudiano el inventar o sacar estos datos de abusos sexuales. De cualquier manera la vida sexual de estos pacientes no es una balsa de aceite. El 22% reconoca haber mantenido relaciones homosexuales no reconociendo ser homosexual. El 70% reconoca no tener una buena satisfaccin sexual, el 80% reconoca ser promiscuo sexual, el 61% haba tenido ms de seis parejas con ms o menos relacin, parejas ms o menos estables. Curiosamente el 48% vivan solos, el 34% con sus padres, el 18% en pareja y el 65% haba tenido en su medio funciones de lder en su grupo de amigos anteriormente, pero un 70% se consideraba solo, abandonado, incomprendido o que era imposible convivir con ellos. El REA LABORAL no es ms satisfactoria porque el 12% nicamente tiene un trabajo estable, el 28% un trabajo espordico, un 16% tiene una incapacidad laboral permanente, el resto en paro o sin trabajo pero el 28% no haba trabajo nunca. Slo el 5% haba superado su estatus familiar previo, el de sus padres. Un 25% tena una formacin universitaria, slo la mitad haba terminado. El 25% no haba terminado la E.G.B o estudios bsicos y el 90% haba repetido algn curso. El 25% haba cambiado dos veces ms de colegio, el 30% haba repetido dos cursos seguidos, lo que se llama fracaso escolar. En el 60% el nivel socio-econmico familiar era medio o alto. El 70% tiene un nivel intelectual, una inteligencia, por encima de la media y un 18% de estos pacientes estudiados haba tenido algn tipo de problema legal con la justicia. En cuanto a la DINMICA EXISTENCIAL de estos pacientes, una gran parte (el 83%) se consideran vacos y el 95% inestables. El 80% toman pocas decisiones son indecisos y el 72% consideraba adems que estas decisiones tomadas eran equivocadas. La REACCIN VIVENCIAL que tiene estos pacientes es en los varones el enfado ms la agresividad, y culpan a los dems. Y las mujeres fundamentalmente la reaccin vivencial es de culpabilidad, interiorizacin de esa culpa y depresin posterior. En el 80% de estos pacientes se observan conductas manipuladoras, chantajes afectivos y conductas seductoras. El 65% haban tenido complejos de inferioridad de tipo fsico o de imagen corporal, un 10% haban pasado incluso por ciruga esttica y un 20% ms se lo haban planteado. El 85% pensaba que su vida era intil, que eran incapaces de realizar nada y que lo complicaban todo innecesariamente. Y el 80% de los pacientes con ms de 10 aos de evolucin consideraban que su vida estaba deteriorada irreversiblemente. En la DINMICA AUTOLTICA de estos pacientes se mantiene ms o menos la misma proporcin, pero 37 se han suicidado ya y no estn en la muestra. La proporcin se mantiene igual entre hombres y mujeres, todos ellos incluso con ms de cinco aos de tratamiento. Slo el 15% de trescientos sesenta casos no haba tenido ninguna tentativa suicida, el resto s. Ms de la mitad con ms de tres tentativas suicidas y todos haban tenido en su vida conductas de tipo autolesivo, aunque no tuvieran intencin de suicidarse. El CONSUMO DE SUSTANCIAS tambin es importante. El 60% han tomado alguna vez sustancias ilegales, el 35% con abuso de alcohol y prcticamente todos (el 85%) han consumido psicofrmacos, sobre todo benzodiacepinas tipo valium, que no haban sido prescritos por ningn facultativo. La EVOLUCIN de estos pacientes es interesante. En el 70% de los pacientes alrededor de los 35 aos, en la muestra que hemos seguido, la sintomatologa ha disminuido, tienden a la curacin con ms intervalos asintomticos y las crisis son menos intensas. Al final predomina la sintomatologa depresiva, fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado porque aunque esta situacin mejore, en los treinta y cinco aos anteriores de su vida han podido complicarse muchsimo la vida y la recuperacin y adaptacin es muy limitada. En relacin a los TRATAMIENTOS el 72% ha pasado por ms de ocho profesionales, y slo el 8% no ha cambiado nunca de terapeuta. El 55% ha llegado a estar ingresado en una unidad de adultos. Slo el 12% recibe el diagnstico de Trastorno Lmite de Personalidad. Slo el 25% de estos pacientes, seguido durante 14 aos, han estado ms de seis meses asintomticos. El 60% ha llegado a tomar prescritos ms de veinte psicofrmacos diferentes. El 8% ha llegado al recibir electroshock, algo contraindicadsimo en esta patologa. Pero el 70% reconoce no haber llevado un cumplimiento correcto del tratamiento.

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Con todos estos datos hemos llegado a la conclusin de que el TLP tiene cuatro subtipos clnicos. La sintomatologa puede aparecer en un tipo o en otro pero los perfiles los encontramos as: 1. Uno llamado subtipo psictico o de desrealizacin. Tendra un predominio ms cercano a la psicosis: episodios esquizoides, psicticos o disociativos, de corta duracin, de evolucin atpica, excesivamente llamativos y sin deterioro aparente ni residuo. Con un estancamiento, una simultaneidad de normalidad y anormalidad, pueden estar completamente psicticos con delirios hoy, y maana sin tratamiento desaparecer el cuadro. Tambin Poseen tendencias de pensamiento msticas y esotricas. Otro subtipo es el de descontrol de impulsos. Son pacientes en los que predominan los muchos antecedentes familiares, el inicio temprano, la tendencia a comerse las uas, a los incendios de nios, a gustarles el fuego. Tienen trastornos de la conducta alimentaria, las adicciones comportamentales como la compra compulsiva, las autolesiones, el consumo de drogas y alcohol y las acciones violentas con efecto gaseosa como romper un mueble y a los diez minutos pedir disculpas, como si no hubiera pasado nada. El subtipo hipotmico es el de predominio depresivo sobre todo, bajo estado de nimo. El inicio es ms tardo. Predomina un vaco un baja autoestima, unos sentimientos de culpa, una gran variabilidad emocional, labilidad, desesperanza... y de repente disfricos que no llegan a ser maniacos, pero s con cierta euforia sin sentido. Por ltimo el subtipo histrico donde predomina la sintomatologa de tipo eglatra, afn de protagonismo, tendencia manipuladora, tendencia seductora, con tentativas autolticas, claramente chantajista, nula resistencia a la frustracin y euforia superficial.

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Los sntomas denominados diana y que hay que tratar fundamentalmente son: la impulsividad, la inestabilidad emocional, la labilidad afectiva, las alteraciones cognitivas, la desorganizacin conceptual, las psicosis secundarias si existen, los trastornos afectivos y de culpabilidad. Sobre todo lo ms importante es que se vincule al tratamiento. (Finalmente el DSM IV los define con las siguientes caractersticas diagnsticas) Definicin Un trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar y perjuicios para el sujeto Dentro del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, conocido internacionalmente como DSM-IV, est recogido y categorizado el TLP con el cdigo (301.83 ), en el eje II. Este manual describe nueve criterios bsicos para su diagnstico, de los cuales se han de cumplir al menos cinco para que pueda emitirse el diagnstico. Prevalencia Se estima que la prevalencia del trastorno lmite de la personalidad es de alrededor del 2% de la poblacin general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquitricos ingresados. Curso Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos lmite de personalidad. El patrn ms habitual es una inestabilidad crnica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilizacin de de los recursos de salud mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros aos de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.

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Criterios para el diagnstico del Trastorno lmite de personalidad segn el DSM-IV. Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes criterios la explicacin de los mismos est sacada del propio DSM-IV.

Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota. No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. La percepcin de una inminente separacin o rechazo, o la prdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognicin y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separacin que en realidad es por tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reaccin de desesperacin brusca cuando el clnico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque solo sea unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este <<abandono>> implica el ser <<malos>>. Estos temores a ser abandonados estn relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompaados de otras personas. Sus frenticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilacin o suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealizacin y devaluacin. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estn mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles ms ntimos. Sin embargo cambian rpidamente de idealizar a los dems a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atencin, no les dan demasiado o no <<estn>> lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los dems, pero solo con la expectativa de que la otra persona <<est all>> para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramticos en su opinin sobre los dems, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusin con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. Se presentan cambios bruscos y dramticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen est basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen tambin el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin. El suicidio consumado se observa en un 8-10% de estos sujetos y los actos de automutilacin (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separacin o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilacin puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o servirles de expiacin de su sentimiento de maldad.

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Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). El estado de nimo bsico de tipo disfrico de los sujetos con un trastorno lmite de la personalidad suele ser interrumpido por perodos de ira, angustia o desesperacin y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfaccin llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al stress interpersonal. Sentimientos crnicos de vaco. Los sujetos con trastorno lmite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crnicos de vaco. Se aburren con facilidad y estn buscando siempre algo que hacer. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). Es frecuente que los sujetos con trastorno lmite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Pueden mostrar sarcasmo extremo amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves. Durante perodos de estrs extremo se pueden presentar ideacin paranoide transitoria o sntomas disociativos (p. ej., despersonalizacin), pero generalmente stos son de duracin e intensidad insuficientes para merecer un diagnstico adicional. Lo ms habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los sntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la remisin de los sntomas.

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Cmo se sienten los afectados?


(Carta seleccionada de la pgina WEB de la Asociacin EL PUENTE como representativa de los sentimientos encontrados y la falta de tratamiento especfico que sufren los afectados) Quiero agradecer a la Dra. Marina Averbach y al Dr. que se encarga de la unidad TLP en el Hospital de Zaragoza (Ahora no recuerdo su nombre) sus comentarios en vuestra pgina WEB. Hace tres aos me diagnosticaron un "trastorno de personalidad". Estoy hablando de una clnica privada (pagaba 7000 pts por cada consulta) y de un reputado psiquiatra de mi ciudad que adems ejerce como Especialista en el Centro de Salud Mental local y que suele realizar guardias en el hospital pblico ms importante de esta ciudad. (No realiza demasiadas actividades actividades?. Cmo encuentra tiempo para concentrarse?. Cmo dedica a sus pacientes el tiempo que estos necesitan?). Cuando acud a este mismo mdico a travs de la sanidad pblica a m me cambiaron la fecha de visita, tras estar un mes y medio en lista de espera, a otro mes posterior, porque el Dr. "tena demasiado trabajo". Protest y el mdico no le qued mas remedio que atenderme. Protest tambin ante el Director del Centro de Salud Mental y suger un cambio de mdico pero ste me dijo que este seor era el mejor especialista con que contaba el Centro. Aquel Psiquiatra no especific nunca de que tipo era ese Trastorno de la Personalidad, no me inform acerca de la enfermedad, tampoco sobre los posibles efectos secundarios del medicamento que me recet. Es ms aconsej que no leyera el prospecto porque podra "obsesionarme con los efectos secundarios". La cuestin es que estuve casi un ao tomando este medicamento y lo nico que recuerdo, adems de un sufrimiento interno difcil de explicar, es el tremendo cambio que dio mi carcter, pero en negativo. Me convert en un zombi. Consegu algunos adelantos como un trabajo estable y al menos tengo una nmina cada fin de mes. Dej de frecuentar por completo cualquier tipo de relacin social. Dej de ir al cine, de escribir, de viajar. Perd el inters por todo y por todos. Realic un viaje durante mis vacaciones pero no recuerdo haberlo pasado tan mal en toda mi vida, se trataba de un viaje organizado y tenia que relacionarme con las 52 personas que componan mi autobs. Los ataques de pnico, la ansiedad perpetua, el sufrimiento, la angustia que me atenazaba cada da desde que me levantaba hasta que me acostaba. Es algo imposible de explicar. Volv con mas cansancio del que me haba ido, y efectivamente tuve que solicitar una baja por enfermedad. No he dejado de luchar. He acudido a cuantas consultas de psiclogos y psiquiatras me han hecho falta. Me han diagnosticado "TP", Otras veces "Depresin", otras "ansiedad", y hasta agarofobia. Mi familia no me ha ayudado. Mi psiquiatra no sugiri en ningn momento la posibilidad de hablar con ellos, de informarles. Tampoco me habl de la importancia de su apoyo. Ellos no son conscientes de que tengo algn tipo de enfermedad. Solo piensan que estoy pasando una mala racha. Tambin dan por sentado que tengo mal carcter y en mas de una ocasin me han dicho que les hago la vida imposible. Sostienen que no pongo nada de mi parte, pero hace tres aos que vengo dando vueltas por el Centro de Atencin Primaria, por el Centro de Salud Mental y por consultas privadas de un psiquiatra y varios psiclogos pidiendo una segunda opinin y buscando desesperadamente una solucin. Estoy tomando la medicacin. Los mdicos me han cambiado los tratamientos farmacolgicos y las dosis en varias ocasiones buscando una mejora. Y siempre he obedecido como un corderito. Por supuesto, he tenido pensamientos de suicidio, he llegado hasta el punto de "No puedo ms". Siempre en soledad. An no se con exactitud qu me ocurre, pero ayer le vuestra pgina y se abri un horizonte para m. Me senta que cumpla casi prcticamente todos los sntomas. Vamos una TLP de libro, me dije. Pero me da miedo ponerme en tratamiento. Sufrir una variacin significativa en mi carcter? Soy una persona creativa. Me gusta el arte, el cine, leer, viajar, compartir. Me convertir en otra persona si me someto a un tratamiento estricto? Yo no quiero ser otra persona. Solo quiero corregir algunos defectos de mi carcter que me frenan y que realmente me han imposibilitado para mantener relaciones sociales, para establecer nuevas amistades o conservar las que ya tengo. Eso fundamentalmente. Mi familia quiere que me convierta en otra persona. Durante el tratamiento me convert en un mueble, pero ellos estaban felices, se felicitaban a si mismos y decan "que maravilla, eres otra persona". Y aqu le doy la razn a la Dra. Averbach: Qu quera la madre de Ral (artculo de "El Pas")? su propio bien o el de Ral? Lo consecuente sera desear en lo posible el bienestar de los dos.

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Tambin al Dr. de Zaragoza le doy la razn en algo: Los mdicos no quieren enfermos TLP. Les suponen demasiadas complicaciones. No creen en nosotros y parece ser que efectivamente estn mentalizados de que un porcentaje muy elevado de TLP esta abocado al fracaso. Por favor, no pensemos as. Ese es el primer paso para que, efectivamente, fracasemos. Gracias por escucharme. Esta carta es annima porque solo ayer me d cuenta de que mi TP podra ser "lmite", solo ayer tuve la suerte de poder ponerle a esto un nombre, algo, aunque tal vez existan TLP de varios tipos. Tengo que pensar, meditar, reflexionar. Cuando lo haga si lo digiero, si llego a la conclusin de que efectivamente esto es lo que me ocurre me pondr en contacto con Uds. Les agradecera si alguien pudiera responder a mis preguntas en su pgina WEB.

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Cmo viven los familiares con un afectado TLP?


(Carta seleccionada de la pgina WEB de la Asociacin EL PUENTE como representativa de la angustiosa vida de los familiares a cargo de estos enfermos. No es de recibo que en pleno siglo XX1 no exista la ms mnima atencin al cuidador mediante programas domiciliarios de respiro y el ingreso del afectado en unidades de rehabilitacin psiquitrica de media estancia, tras un ingreso de urgencia.) Soy un familiar afectado, tengo un hermano con un trastorno de la personalidad, que todava ningn mdico psiquiatra ha diagnosticado qu clase de trastorno tiene. Estamos a la espera de su diagnstico. Mi hermano creo que se trata de un TLP, despus de haber ledo la pgina Web de ustedes, completa, lo he visto reflejado en todas y cada una de las caractersticas de esta enfermedad. No ha habido ninguna que no cumpla, que haya hecho o haya creado l a lo largo de su vida. En estos momentos, despus de haberse separado de l su familia, estamos mantenindole tres hermanos ms y yo. Le recogimos despus de haber estado indigente durante una semana. Lo ha perdido todo, adems de que la familia ya haca tiempo que no quera saber nada de l por lo problemtico que ha sido siempre, ha perdido un puesto fijo laboral en el cual estuvo trabajando 17 aos, hasta que hace pocos aos, lo despidieron . Cuando lo recogimos sabamos a lo que nos exponamos, se tomaba al da 3 cajas de medicamentos, adems de que en bastantes ocasiones abusaba del alcohol y llegaba completamente borracho a su casa. Inmediatamente lo pusimos en manos de una Dra. psiquiatra de la S.S. del municipio donde resido, y estamos a la espera de su diagnstico, por supuesto que ella le pidi hacerse un anlisis para ver qu grado tena de dependencia toxicolgica, adems de la dependencia psquica que ya adquirido a lo largo de su vida (empez aproximadamente a tomar frmacos fuertes o drogas blandas y alcohol a los 16 aos, a partir de los 20 22 aos tuvo varios intentos de suicidio con abuso de pastillas, aunque todos ellos fueron slo para llamar la atencin, ninguno fue queriendo quitarse la vida. Ya en su infancia fue un nio hiperactivo, muy rebelde y problemtico). Mientras estamos a la espera de ese diagnstico, han transcurrido ya dos meses, y los hermanos que estamos apoyndolo y cuidndolo empezamos ya a pensar que esta situacin no vamos a poder aguantarla por mucho ms tiempo, ya que como muy bien explican Uds., su carcter hace que la convivencia no se desarrolle tranquila y con normalidad si se est con l, por lo que actualmente, mi marido y yo estamos tambin en tratamiento psiquitrico con la misma Dra., ya que esta situacin nos hace pasar verdaderos momentos de angustia y de no saber qu hacer y cmo comportarnos con l, y nos encontramos tambin en un estado de ansiedad al mismo tiempo que debemos acudir a nuestros trabajos cada da e intentar ayudarle a l en lo que podamos dentro de nuestros pocos conocimientos al respecto. Con esta carta, es mi deseo expresarles mi sentimiento de confusin y de impotencia, al ver que si dejo a mi hermano a su libre albedro, va a volver a quedarse en la calle, y al mismo tiempo, si no dejo de cuidarle mi marido y yo podemos enfermar ms de lo que ya estamos. Por lo que les ruego, si pueden darme algn consejo para poder llevar mejor este mal trago que estamos pasando, lo hagan lo antes posible, Atentamente, y con cario a todos Ustedes, un abrazo

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Cules son los tratamientos recomendados?


(El Grupo TLP de FEAFES VALLADOLID EL PUENTE ha recopilado pacientemente durante ms de dos aos informacin sobre los tratamientos TLP existentes y los resultados conseguidos. En base a dicha informacin recomendamos que los distintos programas a ser implantados en la Sanidad Pblica, para diagnosticar, tratar y rehabilitar psquica y socialmente a estos afectados, deberan ser los siguientes). Programas Preventivos

Coordinacin entre las reas de educacin y sanidad para la realizacin de pruebas peridicas para detectar entre la poblacin preescolar de entre 3 y 5 aos problemas emocionales de personalidad, conducta, etc. Realizadas principalmente mediante entrevistas estructuradas a los familiares directos y educadores infantiles. Como ejemplo prctico de esta iniciativa puesta ya en marcha, La Unidad de Salud Mental Infantil y de Trastornos de Alimentacin de Almera, ha desarrollado un CUESTIONARIO PSICOPEDAGGICO para tres a seis aos de edad. Que contiene una valoracin psicopedaggica y un Cuestionario sobre Hiperactividad segn los Criterios Diagnsticos del DSM-IV. Para ms informacin consultar la WEB http://www.paidopsiquiatria.com/te/teh1.doc

Para los ms seriamente afectados, es necesario establecer un plan educativo especial y un tratamiento mdico adecuado coordinado por las unidades de psiquiatra infantil provinciales, mdicos pediatras, etc. Recomendamos establecer convenios con centros educativos pblicos o concertados, habiendo al menos una referencia de un centro educativo provincial. Como ejemplo El colegio concertado LUPASCO de Cantabria, dispone de programas educativos especiales para nios y nias con dificultades especficas en el rea de la personalidad. Su enfoque teraputico pretende disminuir el sufrimiento que estos problemas llevan asociados. Para ms informacin consultar la WEB http://www.lupasco.com Programas Diagnsticos.

Atencin primaria: Dotar a dichos centros de cuestionarios tipo checklist, que permitan detectar a nivel bsico la presencia de un trastorno de personalidad, para luego ser derivada a la atencin especializada. Atencin especializada: Dotar al personal mdico de los C.S.M. de cuestionarios especficos para diagnosticar eficazmente los trastornos de la personalidad. (Ejemplo IPDE, SCID-II, etc). No actuando como se viene haciendo en muchos centros, en los que el diagnstico se realiza tras una entrevista con el paciente, que en muchos casos no llega a 10 minutos. Tratamiento Integrado de los Trastornos de la Personalidad

Tratamiento de la crisis. Dentro de Unidades de Agudos de CORTA ESTANCIA (hasta 7 das), que se ocupen del tratamiento del sntoma que ha dado origen al ingreso psiquitrico. (Intento de suicidio, crisis psicticas, violencia, etc). Tratamiento multidisciplinar del trastorno de Personalidad. Dentro de Unidades de Rehabilitacin Psiquitricas de MEDIA ESTANCIA. (2-6 meses) en rgimen cerrado. Con programas especficos basados en el diagnstico de todos los trastornos TP existentes, la realizacin de pruebas psicolgicas y biolgicas tanto al afectado como previsiblemente a su entorno familiar, una reeducacin y rehabilitacin personal, realizadas siempre en un medio impermeable a los posibles intentos de manipulacin del paciente, un plan de vida individualizado y finalmente un seguimiento del paciente despus del alta mdica.

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Rehabilitacin psicosocial. Dentro de Programas y/o Unidades de LARGA ESTANCIA (1-2 aos), tendentes a reincorporar social y laboralmente al afectado.

Atencin Urgente al Cuidador. Con programas de atencin psicolgica para los mismos. Programas de ayuda domiciliaria desde los servicios sociales. Miniresidencias y pisos protegidos para los afectados. Formacin y escuela de familias ante la enfermedad mental por parte de los agentes sociales de su comunidad.

Centros donde se puede recibir un tratamiento TLP integrado

Unidad Hospitalaria TP del Hospital Real y Provincial de Zaragoza. Unidad Hospitalaria TLP del Hospital San Juan de Dios de Mlaga. Programa Integrado de Trastornos de Personalidad del C.S.M de Arganda en Madrid. Programa Piloto de Atencin integrada TLP y TP en los Centros Asistenciales Torribera de la Diputacin de Barcelona. (Santa Coloma de Gramenet). Proyecto Cantabria para el Tratamiento de los Trastornos de Personalidad.

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Unidad Hospitalaria TP del Hospital Real y Provincial de Zaragoza.

DIRECTOR Dr. Vicente Rubio Larrosa Hospital Real y Provincial, "NUESTRA SEORA DE GRACIA", Servicio de Psiquiatria. C/Ramon y Cajal, 60, 50004 Zaragoza. Tel 976 440022 TLP: HOSPITALIZACIN. Las personas afectadas de Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) son muy frecuentadoras de las Unidades de Agudos, en nuestros datos es habitual encontrar dos y tres ingresos anuales, las tentativas suicidas, las autolesiones, los trastornos de conducta alimentaria, los problemas secundarios al consumo de drogas, sus conductas explosivas e impulsivas, las descompensaciones con sintomatologa psicotico y por que no decirlo el deteriorado ambiente familiar que hace imposible la convivencia cuando la familia esta desbordada. Todo ello hace que estos pacientes ingresen unos pocos das, como medida de contencin, hasta que la sintomatologa aguda se atena. Este tipo de ingresos, si bien resultan necesarios, no afrontan la realidad del problema, el ncleo patolgico del TLP, adems es frecuente que las unidades de agudos se centren en el diagnostico de los sntomas que el paciente ha presentado al ingreso. Otro problema es la convivencia en las Unidades de Agudos ya que estn mezclados pacientes de mltiples patologas que distorsionan la evolucin de los TLP y estos, al ser muy demandantes y manipuladores, la del resto de los pacientes hospitalizados, siendo frecuentes el establecimiento de relaciones "peculiares" entre los TLP y pacientes con toxicomanas, psicosis, etc, que hace que los primeros tomen una serie de "modelos referenciales" que no van a ser nada positivos para su posterior evolucin ya que "aprenden" nuevos sntomas que posteriormente "explotaran" consciente o inconscientemente en el curso de su enfermedad ensombreciendo el pronostico. Estos ingresos cortos tambin pueden favorecer que el paciente los viva como protectores y utilice la Unidad de Agudos para protegerse de la vivencia de hostilidad que tiene o cree tener en el medio en el que se desenvuelve, haciendo que no se enfrente con su problemtica y escondindose en el "hospital que le protege". Con frecuencia los dispositivos de salud mental se "protegen" de estos pacientes ya que son individuos muy demandantes, manipuladores y con escaso xito teraputico, unido del nihilismo hacia ellos que los profesionales tienen. Esto lleva a que los pacientes con un trastorno de personalidad, fundamentalmente los TLP, sean rechazados tanto en las Unidades de Agudos como en los diferentes recursos intermedios y de crnicos, media estancia, unidades de rehabilitacin, etc. Es evidente que no todos los trastornos de la personalidad son susceptibles de un internamiento pero segn nuestros datos el 30% ha precisado ingresos y el 13% en el ultimo ao, estos se realizan en Unidades de Agudos y en Psiquitricos donde no existe un programa de atencin especifica para estos pacientes mxime cuando tan solo han recibido el diagnostico de TLP el 8% de los ingresados, ya hemos comentado la resistencia o el desconocimiento de muchos profesionales a reconocer la existencia de estos pacientes, si no se diagnostican difcilmente existirn, es como si en una planta de neumologa a los pacientes de cncer de pulmn se les diagnostica de bronquitis ya que tambin tosen (permtaseme este burdo ejemplo. La experiencia que en estos ltimos aos hemos adquirido en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Real y Provincial de Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza en el tratamiento de los trastornos de la personalidad nos ha facultado para proponer la creacin de una Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP). Esta UTP, inicialmente de 6 camas y en una segunda fase de 12, realiza un abordaje especifico y global a la patologa de la personalidad, no solo de los TLP sino tambin de algunos otros TP como los obsesivos, dependientes, histrinicos, narcisistas y esquizoides, que en fases graves, pueden beneficiarse de la ruptura de la dinmica ambiental que les rodea. Nuestro programa no solo atiende al paciente ingresado sino que tambin trabaja con el ncleo familiar donde convive el paciente, padres, pareja, etc. El programa para los pacientes ingresados se desarrolla durante aproximadamente dos o tres meses en funcin de la evolucin del paciente y se requiere para ello unos criterios de inclusin:

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o o
Pacientes diagnosticados de TP segn criterios DSM IV o CIE-10, excepto aquellos con diagnostico principal de Trastorno Disocial o Antisocial de la Personalidad. Los ingresos sern programados, con informe de derivacin por parte del recurso asistencial de salud mental de referencia, Unidad de Agudos, Centro de Salud Mental, Unidad de Rehabilitacin, etc. Los ingresos urgentes (tentativas autoliticas, episodios de auto o heteroagresividad) sern derivados inicialmente a nuestra Unidad de Agudos, valorndose posteriormente la conveniencia de su paso a la UTP.

Protocolo de ingreso: Como ya hemos indicado la especificidad en el tratamiento obliga a que mantengamos una "filosofa" diferente a otros recursos psiquitricos que pretenden potenciar la vinculacin al tratamiento, el estudio exhaustivo del paciente y del medio de convivencia, no solo con el fin de mejorar y tener la mayor informacin del paciente y su medio sino, adems, obtener un banco de datos imprescindible para realizar investigaciones sobre esta patologa, tan escasas en la literatura cientfica internacional y prcticamente nulas en la nacional, desde perspectivas epidemiolgicas, biolgicas, psicolgicas y sociales. Paciente:

Contrato Teraputico. El paciente ingresa de forma voluntaria y se compromete a no solicitar el alta voluntaria, no recibir ni llamadas ni visitas, tener la medicacin camuflada y comprometerse a seguir su proceso de rehabilitacin posterior, la interrupcin unilateral del tratamiento supone la imposibilidad de admisin en la UTP durante un ao. (ver anexo I) Pruebas complementarias: Al ingreso y al alta se realizan una serie de pruebas complementarias de carcter biolgico como analtica de sangre sistemtica aadiendo estudios serologicos de VIH, hepatitis B y C, lues, estudio hormonal, analtica de orina con determinacin de txicos, electroencefalograma y T.A.C. cerebral. Entrevista de valoracin general: Es una entrevista diseada por nuestro Servicio en el que se recoge informacin respecto a reas de la vida que son sensibles de verse afectadas durante la psicobiografia de un TP, as se estudia, el rea laboral, social y acadmica, los antecedentes personales y familiares, la valoracin clnica, los tratamientos, la dinmica existencial, la sexual y relacional, la dinmica autolitica y de impulsividad, los consumos de txicos, etc.(anexo II) Pruebas psicometricas: Se hace un amplsimo estudio para valorar toda la sintomatologa asociada, comorbida o latente que el paciente pueda presentar. IPDE en sus dos versiones para estudiar y diagnosticar que TP tiene y si es comorbido con otros TPs, El cuestionario BARRAT de impulsividad, el MADRS de depresin, el HAM-A de ansiedad, el YOUNG de mana, el PANSS para la valoracin de sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, el cuestionario de ACONTECIMIENTOS VITALES de Holmes y Rahe y la escala autoaplicada de adaptacin social. Todas estas escalas y cuestionarios se encuentran validados para la poblacin espaola.(anexoIII) Valoracin de Enfermera: Dado que el personal de enfermeria esta en continuo contacto y convivencia con los pacientes es de gran utilidad su observacin y valoracin de la conducta de los mismos. Los D.U.E. de la UTP realizan actividades y grupos teraputicos y de convivencia as como el manejo de habilidades sociales.(anexo IV)

Familia: Ya hemos comentado que consideramos imprescindible la intervencin en el ncleo de convivencia de estos pacientes como forma de abordar de una manera global la problemtica de los mismos, las interrelaciones que se establecen, los aprendizajes familiares, el cmo deben ser tratados, el establecimiento de grupos de psicoeducacion etc, hacen que sea de total utilidad el estudio del ncleo de convivencia del paciente para un mejor tratamiento y tambin para la realizacin de las oportunas investigaciones.

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o
Pruebas psicometricas: Se estudia a la familia, pareja, etc., mediante una serie de cuestionarios antes descritos, como forma de valorar el estado mental y la psicopatologia del ambiente en el que convive el paciente, con ello se tratara de intervenir en los posteriores grupos familiares y se orientara a tratamiento si apareciera algn familiar con patologa, tambin se analiza el grado de repercusin que la patologa del paciente ejerce sobre el ncleo de convivencia, as se estudiara a este ncleo mediante el IPDE en su versin reducida que se utiliza para despistaje de posibles trastornos de la personalidad, la escala MADRS para la depresin, HAM-A para la ansiedad y la escala autoaplicada de adaptacin social. Estudio social: Trabajo Social realizara un anlisis, mediante entrevista, que valorara el genograma, las relaciones familiares expresadas y observadas, las situaciones acadmicas y laborales de sus miembros, vivienda, aspectos legales etc.(anexo V) Valoracin de enfermera: Valoraran aspectos psicopatologicos que puedan aparecer en la dinamica del ncleo de convivencia y trasladaran las observaciones de hospitalizacion a las observaciones de los grupos de psicoeducacion que se realizaran semanalmente con los miembros del ncleo de convivencia intentando componer una sntesis que repercuta positivamente en la dinamica posterior al alta del paciente. Anlisis de la comunicacin interpersonal: Nuestra experiencia nos ha hecho observar como los miembros del ncleo de convivencia de estos pacientes (o algunos de ellos) presentan una expresin en su lenguaje y comunicacin manifiestamente ambivalente, lo que segn la escuela californiana de Palo Alto desarroll en los setenta como la teora del doble vinculo, el paciente desde su infancia recibe mensajes contradictorios, de represin y de sobreproteccin, de complacencia y de fastidio, que hacen que ese nio luego adolescente y adulto integre de forma disociada mensajes contradictorios que le marcaran la conducta y su escasa capacidad en la toma de decisiones. La confeccin de esta escala de anlisis esta en fase de desarrollo.

Abordaje Teraputico: Ya hemos comentado en otras ocasiones como el tratamiento de los TP no puede ser sectario en lo que a abordaje teraputico se refiere, una terapia nicamente farmacolgica o psicoterpica esta abocada al fracaso, as siempre hemos defendido que estos pacientes deben ser tratados con todas las tcnicas que disponemos en la actualidad y que, por supuesto, han demostrado una eficacia contrastada, intervencin que nosotros hemos determinado denominar "inmersin teraputica". *Farmacologa: En funcin de la sintomatologa que presente el paciente, siempre diversa, prescribiremos los frmacos oportunos centrndonos en principios activos de nueva generacin que por sus menores efectos secundarios nos van a facilitar que el paciente tenga una mayor cumplimentacion. El paciente recibe la medicacin con una presentacin camuflada as evitamos que el paciente sepa lo que toma y podemos valorar mejor sus efectos secundarios y su eficacia, libres de la influencia perniciosa que la amplia experiencia en el consumo de mltiples frmacos da a estos pacientes. Son varios los trabajos que llevamos realizados donde la utilizacin de frmacos como Risperidona, Olanzapina, Gabapentina y Topiramato ha demostrado una significativa mejora de los sntomas y una superior cumplimentacion. *Psicoterapia: Se realiza tanto de orientacin dinmica como de orientacin cognitivista, con intervenciones individuales y grupales, tcnicas de afrontamiento, psicodrama, habilidades sociales, relajacin,etc. *Socioterapia: Realizacin de tcnicas de socializacin favorecedoras de una mejora de las relaciones interpersonales, orientacin sociolaboral, anlisis del entorno del paciente. *Progresin Teraputica: Como forma de aumentar la vinculacin y la responsabilidad de los pacientes y segn la evolucin de los mismos, a partir de las seis semanas de ingreso los pacientes tendrn funciones de apoyo teraputico con los pacientes recin ingresados, responsabilidades en el funcionamiento de la UTP, etc. * Anlisis observacional: Mediante filmaciones en video y visionado posterior se analizaran conductas y reacciones que los pacientes tengan en las diferentes sesiones de psicoterapia que se realicen.

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*Grupo Psicoeducativo: Con los familiares o ncleo de convivencia de los pacientes se establece un programa de psicoeducacion con cuatro sesiones al mes (1 por semana) y cuyos objetivos son que los familiares de los pacientes con TP aumenten sus conocimientos sobre la enfermedad, sus sntomas y tratamientos, que conozcan y aprendan a utilizar los recursos asistenciales y de apoyo a familiares, que expresen sus problemas mas habituales con el paciente y adquieran pautas que mejoren la convivencia, que sepan discriminar seales de alarma que puedan suponer una recada o agudizacin en la evolucin clnica del paciente. *Esquema de Planning diario: 08.00 h. Levantarse y aseo. 08.30h. Desayuno y arreglo de habitacin. 09.15h. Reunin, comentarios generales, prensa, etc. 10.00h. Pruebas complementarias, test, estudios. 11.00h. Terapias individuales. 12.00h. Terapia grupal. 13.15h. Almuerzo. 13.45h. Grupo de discusin. 14.30h. Descanso, reposo, tiempo libre. 16.00h. Visitas (quien las tenga autorizadas.) Grupo autnomo. 17.30h. Habilidades sociales. 19.00h. Terapia ocupacional. Gimnasia. 20.15h. Cena. 20.45h. Grupo autnomo. 21.45h. Confeccin del Diario Personal. 23.00h. Retiro a las habitaciones. Como se puede apreciar la actividad es constante pretendindose una conjuncin entre las actividades estrictamente teraputicas y las que favorecen una mejora de las relaciones interpersonales y la precomposicin del yo. rea profesional:(para la unidad de seis camas). Los profesionales encargados son: 1 psiquiatra. 1 psiclogo. 1 D.U.E. (turno de maana.) 1 Aux. Clnica. (turno de maana) 1 D.U.E. (turno de tarde.) 1 Aux. Clnica. (turno de tarde) 1 T.Social.( hospitalizacin y grupos familiares.)

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2 D.U.E. (grupos familiares.) Profesionales en formacin (MIR, PIR, EIR, etc.) Docencia e investigacin: La UTP por sus caractersticas de pionera en el tratamiento de los trastornos de la personalidad establece dentro de sus prioridades la realizacin de investigaciones aprovechando su banco de datos, dando cumplida cuenta de sus resultados en los Congresos y Publicaciones cientficas de la especialidad. La formacin de profesionales interesados por los TP ser tambin tarea destacada de la UTP, mediante la asistencia en visitas docentes, turnos rotatorios as como la realizacin de cursos especializados.

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Unidad Hospitalaria TLP del Hospital San Juan de Dios de Mlaga.

Profesional de referencia Soledad Santiago Lpez Carretera de Casabermeja s/n. Apartado de Correos 108. Cod. P. 29080 Mlaga. TLf.: 952-25-05-50 Fax: 952-25-50-39 Trastornos Lmite de Personalidad DENOMINACIN: Unidad funcional de Trastornos Lmite de Personalidad (T.L.P.) DEFINICIN DE LA POBLACIN ATENDIDA: Personas que cumplan los criterios de TLP del DSM IV o aquellas otras personas que aunque no sean diagnosticadas puedan beneficiarse del programa por manifestar las siguientes caractersticas: Personas con gran reactividad emocional ante los eventos situacionales :

Cambio sbito de nimo ej.: disforia, irritabilidad, ansiedad, (estos cambios pueden durar horas y rara vez das). Pensamiento dicotmico Baja tolerancia a la frustracin (Percibir las cosas como buenas o malas, magnficas o terribles). Inestabilidad afectiva debido a su reactividad anmica (Relaciones interpersonales conflictivas que van de la idealizacin a la devaluacin)

Alteracin de la identidad y autoimagen estable

Cambios en la autopercepcin que van desde la baja autoestima y autocrtica, a la autoimagen de fortaleza y arrogancia. Dependencia de la autoimagen que otros le reflejan (hipersensibilidad a la crtica). Sentimiento crnico de vaco Sensibilidad a la vivencia abandnica

Impulsividad:

Intentos o amenazas suicidas, o comportamientos de automutilacin Conductas impulsivas que ms tarde reconocen como inadecuadas (hetero agresividad verbal o fsica, no respeto a normas, etc.) Al menos 2 de las 5 conductas que se comentan a continuacin: gastos desproporcionados, sexo, abuso de sustancias (no dependencia), conduccin temeraria, atracones alimenticios.

Ideacin paranoide transitoria, o sntomas disociativos graves relacionados con el estrs (DSM IV,1995. y Millon, 1999) CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN:

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o o
Quedarn incluidos aquellos sujetos que cumplan los criterios anteriormente definidos. Quedarn excluidos aquellos sujetos que adems de incluir los criterios expuestos en el apartado anterior, presenten tambin otros sntomas que indiquen un diagnstico dual que dificulte en gran medida el tratamiento como: psicopata, adiccin a txicos u otros, evitando as que esta Unidad Funcional se convierta en una unidad dual. El ingreso ser determinado por la "comisin de ingresos" que estar formada por mdico, enfermero y psiclogo.

o
REQUISITOS:

El acceso a esta Unidad Funcional requerir:

Ser derivado por un profesional de referencia en la comunidad que posteriormente al alta se encargar del seguimiento. El sujeto debe recibir el tratamiento de forma voluntaria y en actitud de colaboracin. Se atendern a beneficiarios de mutualidades o compaas privadas. Del mismo modo, de la unidad concertada con el Servicio Andaluz de Salud, tambin se incluyen en estas camas los casos que cumplen el perfil TLP.

ESPACIO FSICO Y UBICACIN La Unidad Funcional de trastornos lmite est ubicada en la Unidad de Corta estancia. Concretamente en las habitaciones 16,17,18 y 19. Dotadas mobiliario adecuado y cmaras para circuito cerrado, por si fuese necesario su uso. N DE PLAZAS ATENDIDAS Y MODALIDADES DE ATENCIN: Esta Unidad dispondr de un mximo de 4 camas (dos para primer ingreso y dos para contencin de crisis durante el seguimiento) y 4 plazas ambulatorias.

o o o

Si la Unidad de Corta Estancia no pudiera hacerse cargo del ingreso, el solicitante pasar a la lista de espera hasta que quede una cama libre. Si la solicitud de atencin ambulatoria es superior a las consultas que oferta el Centro, el sujeto podr quedar en lista de espera y se les llamar por orden de solicitudes. El sujeto puede incorporarse en sistema ambulatorio a las sesiones grupales siempre y cuando, mantenga un seguimiento con su psiclogo o psiquiatra de referencia en la comunidad. Para optimizar los resultados a largo plazo ser necesario la coordinacin con el terapeuta derivante.

RECURSOS HUMANOS: El personal compartido con otras unidades de Salud Mental

8 psiquiatras 4 psiclogos 2 trabajadores sociales Un mdico general en turno de maana y uno en turno de tarde

Este personal hace guardias en turno de tarde Personal especfico para la unidad

Un enfermero DUE en turno de maana y uno en turno de tarde

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Dos auxiliares en turno de maana y dos en turno de tarde Un monitor de talleres Voluntariado y alumnos en prcticas de psicologa, medicina y enfermera .

A cada sujeto con TLP, se le asignar un Psiquiatra, un Psiclogo y un Trabajador Social. Tambin ser atendido, cuando lo requiera, por el Due y auxiliares de la Unidad. PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO: Para ser atendido en esta Unidad ser necesaria la evaluacin previa y la confirmacin de que no existe diagnstico dual: esquizofrenia, trastorno bipolar, psicopata, adiccin a txicos u otros. La modalidad de atencin como ingreso o como consulta ambulatoria, depender de la gravedad del caso. El primer ingreso requerir un mnimo de 2,1/2 y un mximo de 4 meses, para que el sujeto sea evaluado y tratado. Para obtener resultados ser imprescindible que su psiclogo o psiquiatra de referencia en la comunidad, le mantenga en seguimiento una vez que haya sido dado de alta. (esto requiere una coordinacin con dichos profesionales). Si aparecen nuevas crisis, los ingresos deben ser tan cortos como sea posible ya que en este caso el tratamiento consistir en la contencin de crisis y la ayuda al paciente para aplicar los conceptos trabajados en el primer ingreso. Para la Evaluacin se utilizan : Al ingreso

Entrevista estructurada a familiares "breve historia biogrfica" Entrevista con la persona con TLP. Autoinforme sobre conductas habituales "Cuestionario 1. I-Est-Emo". Habilidades sociales, (Mariana Segura). Pruebas estandarizadas como "IPDE" versin DSM, "SCID II" Otras pruebas estandarizadas como: CAI, RSES: ECP-ESP, EXP.

Durante el tratamiento se evala mediante:

Cuestionario de Feedback del participante". Entrevista de "feedback familiar" .

Estas evaluaciones pretenden observar si la terapia se est afianzando y si los familiares observan cambios en la conducta de la persona con TLP. Al ao de seguimiento se evala nuevamente con las mismas pruebas que al ingreso. Para el tratamiento, adems de recibir atencin diaria individualizada, el sujeto tendr que asistir a:

Terapia grupal terapia de "Iconos para la Estabilidad Emocional" (I-Est-Emo): En ningn caso el sujeto podr ausentarse de las terapias grupales por visitas de familiares, permisos, participacin en actividades programadas u otros; ya que las sesiones de dicha terapia son encadenadas y cada sesin incluye conceptos trabajados en sesiones anteriores.

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Participar en talleres o actividades programadas: Ser muy importante que el sujeto asista a los talleres o actividades programadas ya que de este modo evitaremos, en la medida de lo posible, que el sujeto busque la autoestimulacin a travs de conductas inadecuadas. Terapia Relacional Sistmica cuando la demanda y evaluacin lo indiquen. Siempre que sea posible se trabajar con red social primaria. Los psicofrmacos, sern seleccionados o combinados dependiendo siempre de cada caso. De forma general diremos que se utilizan: antidepresivos, antiepilpticos, antipsicticos y anticomiciales de nueva generacin. Junto a estos tratamientos ms estructurados, en este modelo es importante la generacin de un ambiente teraputico que permita a la persona TLP el desarrollo de experiencias afectivas correctoras tanto a travs de la interaccin con el personal del centro como con sus compaeros. Para ello ponemos especial inters en favorecer espacios que permitan reflexionar sobre las vivencias de estos pacientes en sus relaciones con otros grupos de iguales y con el personal. As, todo el personal del Centro estar especialmente sensibilizado para manejar:

vivencia abandnica, manipulaciones, aburrimiento, autoagresividad y heteroagresividad etc.,

conductas, todas ellas, frecuentes en el sujeto con T.L.P. Para ello deber ser formado en las normas de manejo de dichas vivencia donde se parte de unos principios de actuacin (ver anexo "control de situaciones").

Con este mismo objetivo, el personal de Enfermera recoge en incidencias y comenta en las reuniones de equipo cualquier conducta de agitacin, manipulacin, autoagresin, heteroagresin, vivencias abandnicas, etc. As como los posibles desencadenantes de dichas conductas, lo que facilitar el estudio y diseo de pautas de actuacin especficas para cada caso. Estas pautas de actuacin sern posteriormente facilitadas a los familiares para que stos puedan ejercer una influencia teraputica en el contexto familiar una vez que el sujeto haya sido dado de alta.

El horario en que se compaginan las terapias y otras actividades: 08.00 h. Despertar y aseo 08,30 h. Desayuno 09,00 h. Reunin de sala (martes) o coloquio sobre temas de actualidad (resto de la semana) 10,00 h.Talleres: Durante este tiempo de talleres, los facultativos van llamando a cada sujeto para:


13,00 h. Comedor 14,00 h. Descanso

Terapia individual Terapia grupal Terapia familiar

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15,30 h. Visitas 16,00 h. Terapia programadas grupal para la estabilidad emocional (martes) Actividades

(resto de la semana y solo para aquellos sujetos que no tengan visitas). 20,00 h. Cena

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Programa Integrado de Trastornos de Personalidad del C.S.M de Arganda en Madrid.


DIRECTOR: Dr. Luis Javier Irastorza Eguskiza. Centro de Salud Mental de Arganda, Arganda del Rey, Madrid. Tel: 918713081-918700417 - Fax: 918703937 MBITO: Pblico. OBJETIVOS: deteccin, evaluacin , diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de pacientes con trastornos de personalidad (t.p.). FASES DEL PROGRAMA:

DETECCIN: derivaciones de Atencin Primaria, Servicios Sociales, Unidad Hospitalaria Gregorio Maran u otros especialistas. 1 entrevista: Enfermera y Trabajadora Social, con protocolo especfico. EVALUACIN: diagnstico de los pacientes detectados, mediante entrevistas y cuestionarios de personalidad, entrevistas de depresin, ansiedad, impulsividad, sntomas psicticos y escalas de funcionalidad. DIAGNOSTICO: segn la fase de evaluacin, diagnstico, con supervisin y confirmacin por otro profesional, con objeto de pasar a la siguiente fase. TRATAMIENTO: psicofarmacolgico, psicoterapia (individual y grupal), psicoeducacin con las familias. SUPERVISIN: evaluacin trimensual y seguimiento del programa entre todo el equipo. Encuestas de calidad a los pacientes y profesionales. REHABILITACIN: en coordinacin con el Centro de Rehabilitacin Psicosocial de Arganda. La duracin de esta etapa suele ser de 6 meses, con programa incluido de rehabilitacin laboral. INVESTIGACIN: estudio de los resultados obtenidos, seguimiento de parmetros clnicos. DOCENCIA: rotacin de residentes de Hospitales.

PROFESIONALES

PSIQUIATRAS: 2. PSICLOGOS: 1. ENFERMEROS: 1. TRABAJADORES SOCIALES: 1. PROFESIONALES DE INFANTIL-ADOLESCENTES: 1 psiquiatra y 1 psiclogo. Su colaboracin no es inmediata, dado el perfil distinto de este tipo de pacientes. ADMINISTRATIVOS:2. CRPS: psiclogos, trabajadora social, monitores y educadores.

El distrito de Arganda est incluido en el rea 1 de la CAM. La poblacin atendida en el CSM de Arganda supera los 100.000 habitantes y el Hospital General de referencia es el Hospital Gregorio Maran. Cuenta con 3 unidades de corta estancia de ingresos psiquitricos y una de adolescentes.

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Programa Piloto de Atencin integrada TLP y TP en los Centros Asistenciales de Santa Coloma de Gramenet
Director Dr. Fernando Lana Moliner (Hospital de Da) Cap del Departament de Psiquiatria i Salut Mental Centres Assistencials Torribera, c/ Prat de la Riba, 171 08921 Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Telfono: (93 462 89 00) http://www.diba.es/torribera.htm El Departamento de psiquiatra y salud mental de los Centros Asistenciales Torribera (Diputacin de Barcelona) ha desarrollado durante elao 2002 un Programa Piloto de atencin a los TLP y otros T graves de la personalidad en su Hospital de Da. Este Programa se implantar de manera definitiva durante el ao 2003 cuando se inauguren los nuevos locales en S.Coloma de Gramenet. El Programa incluye:

Protocolo de evaluacin interdisciplinar: entrevista estandar y escalas validadas (TCI-R, STAI, BDI, EEAG, MOS, WHOQOL, entre otras). Al final de la evaluacin, el equipo teraputico elabora un PTI (Plan Terapeutico Individualizado). Psicoterapia individual de apoyo y relacional. Psicoterapia de grupo: relacional y DBT. Psicoeducacin. Terapia de relajacin. Actividades ldicas y artsticas orientadas a mejorar las relaciones interpersonales. Intervencin familiar adaptada a cada caso.

Horario. De lunes a jueves de 9 a 17 h, viernes de 9 a 15 h., comida incluida. Entrada en el programa: Informe de derivacin desde el CSM o la unidad de agudos de referencia. POBLACIN QUE ATIENDE: vecinos de S. Coloma de Gramenet, Badalona y barrio de "La Mina" de S. Adri del Besos. EQUIPO TERAPUTICO: 2 psiquiatras, 1 psiclogo, 1 TSocial, 1 DUE, 2 Auxiliares de enfermera y un TOcupacional a tiempo parcial. ESTANCIA MEDIA: Unos 6 meses. Consideramos est modalidad de tratamiento en H. de Da como muy positiva. Viene avalada por los estudios realizados en el RU por Bateman y Fonagy (Am J Psychiatry 158:36-42, January 2001. 2001 American Psychiatric Association). La acogida de pacientes y familias tambin ha sido favorable. Nuestra Unidad de Agudos (de corta estancia) tambin ofrece tratamiento a TLP, pero desgraciadamente todava no est protocolizado el programa teraputico, esperamos poder desarrollarlo durante el 2003. Tambin disponemos de una unidad de observacin de 2 camas en urgencias, que permite en situaciones complejas una observacin durante 24 horas. La experiencia est siendo positiva y supone una alternativa real para el paciente y su familia de manera que la nica disyuntiva del psiquiatra de guardia slo pueda ser ingresar al paciente o remitirlo a su domicilio.

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Proyecto Cantabria de Trastornos de la Personalidad.


Director del Proyecto: Dr. Carlos Mirapeix Psiquiatra. Director del I.E.P. (Instituto de Estudios Psicoteraputicos) Coordinadora y persona de contacto: Susana Landin. Psiclogo Clnico C/Honduras 18, Bajo. Santander 39006. CANTABRIA. Cita previa en el Telfono de consultas 942 319686 e-mail: crpu@iepsi.org Proyecto Cantabria de Trastornos de la Personalidad. Psicoterapia multicomponente de los trastornos de la personalidad. Un modelo integrado de orientacin cognitivo analtica. Financiado por la Direccin General de Ordenacin y Atencin Sanitaria (D.G.O.A.S.) Consejera de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales. Gobierno de Cantabria. Proyecto desarrollado por Instituto de Estudios Psicoteraputicos (IEP). Asociacin cientfica para la aplicacin, docencia e investigacin de la Psicoterapia. Nmero de registro: 2534/173. Caractersticas: Nuestro proyecto es de nivel II, segn la clasificacin de Gunderson. Multidisciplinar, con 6 terapeutas con mas de 7 aos de experiencia en TP's . Tratamiento Externo: Con un programa intensivo de tratamiento y multicomponente en los recursos teraputicos aplicados: psicopedagoga, terapia individual, 2 grupos semanales -relacional y DBT- terapia familiar, control psiquitrico de la medicacin y grupos multifamiliares....... Todo ello con una orientacin terico tcnica muy especifica. Nuestro Instituto, es el nico en el pas con terapeutas acreditados en terapia cognitivo analtica (CAT), uno de los modelos actualmente con ms desarrollo, junto con la DBT. Acceso: Es un dispositivo perteneciente a la atencin especializada. Solo se puede llegar a el remitido por un profesional de la Salud Mental, tanto de la red pblica del Gobierno de Cantabria, como de la asistencia privada.

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Asociaciones Espaolas con programas especficos TLP


(A continuacin se adjunta un cuadro con todas las Asociaciones Espaolas que han decidido reivindicar recursos pblicos TLP y/o estn proporcionando servicios y ayuda a los afectados y familiares. Para ms informacin consultar la pgina WEB de nuestra asociacin http://usuarios.discapnet.es/border/. De cara a unificar esfuerzos a nivel nacional sera muy interesante estudiar la posibilidad de incorporar a las Asociaciones que lo deseen dentro de la organizacin de FEAFES).

Datos Asociacin

Dentro de FEAFES

Programas TLP

-Ponentes en Conferencias Mdicas TLP. -Intercambio informacin con Asociaciones. -Intercambio informacin con Profesionales. -Reivindicacin Recursos Pblicos TLP. -Atencin familias (Telfono + Internet) -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda. -Psicoterapias especficas TLP a afectados. -Edicin Libro Mi Hijo Borderline. -Edicin Revista SIN LIMITE. -Reivindicacin Recursos Pblicos TLP. AMAI-TLP NO -Intercambio informacin con Asociaciones. Asociacin Madrilea de Ayuda Investigacin de los Trastornos Lmites de la Personalidad. (Si desea su -Intercambio informacin con Profesionales. -Atencin familias (Telfono + Internet) C/Ayala 26, Bajo D ingreso) -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda. 28001 Madrid Telfono: 91-4315795 Email: amaitlp@ozu.es -Conferencia Mdica TLP en Segovia. AMANECER SI Asociacin Segoviana de Enfermos Mentales Familiares y Amigos. C/Altos de la Piedad s/n Tel 921 431608 Fax 921 42 95 64 Email feafes-segovia@feafes-castillayleon.org -Integracin afectados en talleres de la Asociacin. ANASAPS SI ASOCIACION NAVARRA PARA LA SALUD -Reivindicacin Recursos Pblicos TLP. PSQUICA. C/RIO ALZANIA, 20-TRASERA. -Atencin familias. 31006, PAMPLONA Tel (948) 248630 - Fax (948) 240336 Email anasaps_pna@hotmail.com -Integracin afectados en talleres de la Asociacin. APENESMER SI (Asociacin de Familiares de Enfermos -Atencin familias. Mentales de Mrida y su Comarca). -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda. CENTRO DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL (CRPS).Avda. Reina Sofa s/n.06800 Mrida. TLF:924300457 http://www.apenesmer.com/ email: em_apenesmer@hotmail.com - Desvo Pacientes TLP a Unidad TP de Zaragoza. ASAPME SI ASOCIACIN ARAGONESA PRO-SALUD MENTAL DE ZARAGOZA. C/ CIUDADELA. PAB. ACAI-TLP NO Associaci Catalana d'Ajuda i Investigaci del Trastorn Lmit de la Personalitat. (Si desea su c/Milanesado, 8 2 2-08017 Barcelona. ingreso) Tel. +34 (93) 203 52 25Fax +34 (93) 204 57 36 Email: mforetj@ambtu.bcn.es

SANTA ANA-PARQUE DELICIAS. 50017, ZARAGOZA. Tfo/Fax :(976) 532505. Email: asapme@wanadoo.es

AVANCE NO Asociacin en defensa de la atencin a los trastornos de Personalidad. (Si desea su C/ Castillo de Marchenilla nro. 3, Ncleo 1 ingreso) bajo A 41013 Sevilla Telfonos: 95-423 02 73 y 659-08 57 17. Email: adatpavance@hotmail.com

-Reivindicacin Recursos Pblicos TLP. -Intercambio informacin con Asociaciones. -Intercambio informacin con Profesionales. -Grupos de Autoayuda.

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Datos Asociacin FEAFES VALLADOLID Asociacin de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos EL PUENTE. C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martn El Empecinado Tel - Fax 983356908. 47009-VALLADOLID Email:aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/

Dentro de FEAFES SI

Programas TLP -Grupo de Trabajo TLP. (Junio 2001). -Webmaster pgina WEB TLP Nacional. -Acciones de difusin Nacional e Internacional. -Coordinacin acciones TLP por Internet. -Intercambio informacin con Asociaciones. -Intercambio informacin con Profesionales. -Contactos con Laboratorios Mdicos. -2 Conferencias Mdicas TLP en Valladolid. -Reivindicacin Recursos Pblicos TLP. -Atencin familias (Telfono + Internet). -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda. -Integracin afectados en talleres de la Asociacin. -Grupo de Trabajo TLP. (Octubre 2002). -Reivindicacin Recursos Pblicos TLP.

FEAFES ZAMORA SI Asociacin de Familiares y Amigos de Enfermos Mentales de Zamora. Avda TRES CRUCES, 9 Entreplanta Tel / FAX 980 536831 Email feafes-zamora@feafes-castillayleon.org OPTIM TLP (GIRONA) NO C/ Travesera de la Creu nro 21-23 17002 Girona Tel. +34 (972) 41 21 85 Fax +34 (972) 41 43 60 Email: optim@copc.es Zaragoza NO La Asociacin de Zaragoza est ultimando su proceso de construccin. Si desea contactar (Si desea su con ellos puede telefonear a los nmeros ingreso) siguientes 976496657 / 630079755

-Psicoterapias especficas TLP a afectados.

-Reivindicacin Recursos Pblicos TLP. -Intercambio informacin con Asociaciones. -Intercambio informacin con Profesionales. -Grupos de Autoayuda.

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ANEXO I: Trastornos de Personalidad. Sus Tipos


(Por el Dr. D. Vicente RUBIO LARROSA. Una verdadera autoridad en la materia. El Dr. Rubio Larrosa ha sido Presidente de la Sociedad Espaola para el Estudio de los Trastornos de la Personalidad. (Filial de la ISSPD). Trabajando e investigando en esta patologa desde hace ms de 13 aos. Pionero en la utilizacin de psicomedicamentos como la risperidona y gabapentina. En la actualidad trabajando con nuevos medicamentos con accin mucho ms selectiva. Este artculo es el fruto de la experiencia de ms de 15 aos de trabajo clnico y de investigacin en dichos trastornos. El Dr .Rubio Larrosa ha sido tambin pionero al crear la primera Unidad Pblica de Trastornos de Personalidad TP en el Hospital Real y Provincial Nuestra Seora de Gracia de Zaragoza). Introduccin En los ltimos aos los trastornos de la personalidad estn conociendo un auge importante, pasando de complicadas y poco prcticas teoras a una actual y manifiesta presencia en congresos y reuniones cientficas dentro de una perspectiva mas clnica y operativa. El desarrollo de instrumentos diagnsticos, el aumento de la investigacin y un mejor y ms claro abordaje teraputico hacen que nos enfrentemos en la actualidad ante un terico pero evidente aumento de estos cuadros psicopatologicos que todava estn inmersos en la indefinicin y por consiguiente en la confusin. El propio concepto personalidad que proviene del griego mascara es confuso, as en el lenguaje coloquial utilizamos errnea e indistintamente los conceptos de carcter, temperamento y personalidad. Dice Allport (1977) que "personalidad es una de las palabras ms abstractas de la lengua y como toda palabra abstracta que sufre un uso excesivo, la extensin de uso es muy amplia y su comprensin muy pobre. Casi ninguna palabra tiene un uso ms verstil que personalidad". Entre las muchas definiciones del concepto de personalidad que han dado las diferentes escuelas psicolgicas podamos elegir la del mismo Allport, que la define como "la organizacin dinmica en el interior del individuo de los sistemas psicofsicos que determinan su conducta y sus pensamientos caractersticos". Si seguimos a Rey Ardid(1974), " Personalidad es el fondo estructural y dinmico, perenne y propio de cada individuo en el que intervienen como componentes principales, la constitucin somtica, los instintos y las tendencias, la afectividad, la voluntad, la inteligencia, la escala de valores y tambin, de modo indirecto pero evidente, todo aquello que rodea al hombre, es decir, su perimundo". En sntesis podemos decir que es la conjuncin de todas nuestras caractersticas Psicolgicas moduladas por nuestro entorno social y condicionadas por nuestra biologa y que conforman nuestra forma de ser, son el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria. Cuando este conjunto de rasgos supone una variante que va mas all de lo habitual en la mayora de las personas y son inflexibles y desadaptativos podemos hablar de un trastorno de la personalidad. El Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales en su cuarta edicin (DSM IV) define los trastornos de la personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estable a lo largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios. Historia Los primeros escritos que podramos relacionar con algo semejante a lo que hoy denominamos trastornos de la personalidad lo encontramos ya en el siglo V a. de C. con los humores de Hipocrates y que clasificaba en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema. y que a su vez correspondan a una serie de caracteres segn predominaran unos u otros humores. La filosofa de Platn y Aristteles tambin dedican paginas a explicar el comportamiento humano y es Teofrasto (siglo III a. de C.)quienes de forma mas clnica escribe sobre las alteraciones de las personas segn su forma de ser.

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Hay que dar un largo salto histrico para encontrarnos en el siglo XVIII con Gall y su Frenologa donde dice que segn las variaciones de nuestro crneo tendremos un determinado comportamiento. Pinel (1801) ya denomina a estas conductas alteradas como mana sin delirio y posteriormente es Pritchard(1837) quien con el concepto de insania moral es el primero en dar una connotacin moral a estos cuadros dejando una influencia que todava perdura en nuestro quehacer clnico. Koch (1881)habla de inferioridades psicopticas, influenciado por las teoras constitucionalistas de la poca, no resistindome a reproducir la que me parece la definicin ms descriptiva de lo que puede ser un trastorno de la personalidad. Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soadores y fantsticos, los huraos, apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, excntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados. Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anmalas o morbosas. Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatra es el primero en utilizar el concepto de psicopata atribuyendo un defecto moral congnito o adquirido a una serie de trastornos mentales que abarcan desde el retraso mental a sujetos antisociales. La Escuela Psicoanaltica con Freud a la cabeza da un impulso importante en la interpretacin de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, Posteriormente es Frank Alexander quien describe el carcter neurtico. Dentro de las teoras psicoanalticas pero contestando los dogmas freudianos, no podemos olvidar a Jung, Reich y Adler, as como los seguidores de este ultimo como Karen Horney y Harry Stack Sullivan sin dejar de citar a Erich Fromm este desde una perspectiva ms sociologista. Otros autores destacados son el ya citado Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) el mas destacado de los autores contemporneos desde una perspectiva histrica con su importante obra Las personalidades psicopticas que todava seguimos redescubriendo en la actualidad. En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que por citarlos a lo largo de este capitulo en diferentes ocasiones nicamente en este apartado histrico nos limitamos a researlos as pues es imprescindible la cita de Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman , etc. Clasificacin Los intentos por establecer una clasificacin chocan con un gran numero de dificultades, como la misma definicin de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos descritos, que llegan a 810 trastornos diferentes segn Fournier. La poca validez practica de las mltiples teoras sobre la personalidad, la egosintona del paciente (el sujeto ve como normal su manera de ser), la dispersa vala de los instrumentos diagnsticos y la gran comorbilidad entre unos y otros trastornos de la personalidad, as como la tambin importante comorbilidad de estos con otros trastornos psiquitricos y con situaciones adaptativas y reactivas que dificultan aun ms esta tarea, no siendo desdeable la influencia de algunos autores que niegan la existencia clnica de estos trastornos. De cualquier forma, en el campo de la Psicologa el mtodo mas utilizado ha sido la clasificacin dimensional de la personalidad, habindose estudiado mltiples modelos como los de Eysenck y Millon o los que miden cuestionarios factoriales como el 16PF o las dimensiones clnicas que mide el MMPI. En el seno de la Psiquiatra, el mtodo de clasificacin mas generalizado en los ltimos aos ha sido un modelo categorial basado en conjuntos de criterios especficos y explcitos. Dentro de estas clasificaciones se encuentran los actuales DSM IV y CIE 10 a las que se pueden hacer mltiples criticas ya que pueden generar confusin, son pobres respecto a la descripcin psicopatolgica de los cuadros, pero es innegable que han servido para tener un lenguaje comn y ser la base de partida para un desarrollo en la investigacin de los trastornos de la personalidad. Sin que sean en sentido estricto clasificaciones tambin pueden servir como tales los diferentes modelos que plantean Kernberg, Gray y Cloninger. los los los los

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Etiopatogenia Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se imbrican una serie de factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados segn las diferentes teoras y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una nica interpretacin para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las mltiples variables (mas de 2.000 segn algunos autores) la que determina la patoplastia concreta de ese cuadro en esa persona. Factores Genticos: Segun los datos daneses de adopcin, se vio que los padres adoptivos de nios que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenan un 7% de psicopata, porcentaje similar al de la poblacin general, mientras que un 14% de los padres biolgicos de dichos nios tenan trastornos de la personalidad. Otra evidencia de la importancia de los factores genticos son las investigaciones realizadas con 15.000 pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces mas elevada que entre los bivitelinos. Adems, segn uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se encontraban en mltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos, as como, actitudes sociales. Factores Biolgicos: Quiz sea este el apartado que ms se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenan los factores psicolgicos en la gnesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todava conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalogrficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores. Los estudios con datos sobre la lenta maduracin cortical y las imgenes celbrales de dilatacin ventricular abundan en el tema. El estudio de la funcin de los neurotrasmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos frmacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta lnea de investigacin sea altamente prometedora. Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biolgicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clnico. As pues el dficit de actividad dopaminergica frontal seria el indicador biolgico del rasgo cognitivo de la personalidad siendo su afectacin clnica los trastornos esquizoide, esquizotpico, limite y antisocial. La disminucin del arousal (activacin cerebral), la disminucin MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina daran un indicador biolgico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato clnico los trastornos limite, histronico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y dficit de atencin que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad. El indicador biolgico del rasgo afectivo de la personalidad vendra dado por la hiperactividad colinergica, la hiperactividad noradrenergica y la hipoactividad serotoninergica siendo su afectacin clnica los trastornos histrinico y limite de la personalidad. En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debera a una hipoactividad serotoninergica, a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminergica subcortical, siendo la afectacin clnica los trastornos limite, histrinico y antisocial de la personalidad e incluira el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendo con las alteraciones de la personalidad.

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Por ultimo el indicador biolgico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptor serotoninergico postsinaptico presentndose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son el de evitacin, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo. Factores Psicolgicos: Se podran explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el nio ejerceran modelos que ocasionaran trastornos de la personalidad. Desde una visin cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la informacin los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc. Desde la teora psicoanaltica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasa, la disociacin, la negacin, el aislamiento, la proyeccin, la escisin, la agresin pasiva, el acting out, y la identificacin proyectiva. Factores Socioambientales: Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. sin embargo, Vaillant encontr poca correlacin entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta. ltimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teoras ambientalistas y la influencia de factores como la educacin, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante. Tipos de trastorno: A continuacin describiremos los diferentes tipos de trastornos de la personalidad, si bien no vamos a seguir estrictamente ninguna de las dos clasificaciones al uso, haciendo una sntesis de ambas e incluyendo otros trastornos que no estn reflejados en ellas. Trastorno Esquizoide de la Personalidad: Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una afectividad muy limitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones intimas, solitarios, que casi nunca experimentan emociones fuertes, como ira o alegra.

Epidemiologa: La prevalencia del trastorno esquizoide no esta claramente establecida, pero puede afectar a un 7,5 % de la poblacin general. Algunos estudios indican un cociente hombremujer de 2 a 1. Manifestaciones clnicas: Dan la impresin de ser personas fras y distantes, presentan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los elogios, poco inters por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales intimas, tienen tendencia a desempear trabajos solitarios o nocturnos para tratar con un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan por que no requieren implicacin personal destacando en actividades de investigacin, son solitarios, no presentan conductas agresivas que suplantan mediante fantasas de omnipotencia o resignacin. Diagnostico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrnicos en la ausencia de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepcion, el trastorno paranoide muestra mas implicacin social y los sujetos con un trastorno por evitaron a diferencia de los esquizoides desean el contacto social. Curso y pronostico: Suele iniciarse en las primeras pocas de la infancia, es de larga duracin ya que es un patrn de conducta que permanece toda la vida. Se desconoce cual es la proporcin de pacientes que evoluciona hacia la esquizofrenia si bien parece que para que esto ocurra se tiene que dar factores biolgicos de cierta predisposicin.

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Tratamiento: Psicoterapia.- Dada la gran capacidad de introspeccin de estos pacientes, aunque se muestran distantes suelen tener una buena respuesta, llegando a desarrollar una buena relacin de confianza con el terapeuta. Pueden implicarse en terapias grupales, aunque permanezcan en silencio, mejorando el contacto social. Farmacoterapia.- Dosis bajas de antipsicticos atpicos, antidepresivos y psicoestimulantes se han mostrado efectivas en algunos casos.

Trastorno Paranoide de la Personalidad: La sintomatologia esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los dems como agresivas o amenazantes para l.

Epidemiologa: La prevalencia en la poblacin general oscila, segn los diferentes estudios entre el 0,5% y el 2,5%. Estos pacientes raramente buscan tratamiento por si mismos y cuando son enviados a consulta por su cnyuge o por su jefe en el trabajo pueden serenarse y simular como personas que no experimentan malestar alguno, dato este por lo que se estima que este trastorno es ms abundante de lo que parece. Los familiares de pacientes esquizofrnicos muestran una mayor incidencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor incidencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos. Manifestaciones clnicas.- Estas personas son sujetas que se creen explotados por los dems, son desconfiados, patolgicamente celosos, reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente son individuos fros, egocntricos y rgidos, No tiene mucho deterioro social ya que suelen guardar para s sus ideas, solo en casos graves se ven afectadas las relaciones de tipo social. Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad, hay una predisposicin a sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante, sienten preocupacin por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reticentes a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra, se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdn por aquellas personas que consideran dbiles, enfermas o con defectos. En situaciones cotidianas pueden parecer muy competentes pero habitualmente generan conflictos a los dems. Diagnostico diferencial.- El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrnicos paranoides. Se distingue del trastorno limite de la personalidad en que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas. Curso y pronostico.- Lo ms frecuente sujeto, siendo en algunas ocasiones un estrs la sintomatologa se exacerba. convivencia y de dificultad de trabajo laborales y de pareja. es que el trastorno perdure a lo largo de la vida del preludio de cuadros esquizofrnicos. En situaciones de En general su vida se caracteriza por problemas de en equipo protagonizando frecuentemente problemas

Tratamiento.- Psicoterapia. Es el tratamiento de eleccin, si bien hay que manifestar la gran dificultad que tienen estos pacientes para tomar conciencia de que su forma de comportarse esta alterada ya que interpretara que las sugerencias que los que le rodean para que inicie un tratamiento entran dentro de un complot en su contra. As pues estar permanentemente en una postura defensiva. No es conveniente realizar muchas interpretaciones ya que aumentara la susceptibilidad, su carcter rgido le impedir comprender y asumir muchos de los consejos que se le ofrezcan. Muchos no toleran el carcter agresivo de la terapia de conducta que se utiliza para el entrenamiento en habilidades sociales. Farmacoterapia.- Ser til para tratar la agitacin y la ansiedad as como las situaciones casi delirantes que tendr el paciente por lo que se recomiendan benzodiacepinas y dosis bajas de neurolepticos atpicos. Hay estudios que demuestran la eficacia de la pimocida para reducir la ideacin paranoide.

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Trastorno esquizotipico de la Personalidad. Este trastorno solo figura en la clasificacin DSM ya que en la CIE 10 aparece dentro de los trastornos esquizofrnicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y extravagantes, incluso para los profanos y su vida diaria se caracteriza por tener pensamiento mgico, ideas peculiares, y desrealizacion.

Epidemiologa.- Aparece en un 3% de la poblacin y se aprecia un mayor numero de casos entre los familiares de pacientes esquizofrnicos y una mayor incidencia entre los gemelos monocigticos que entre los dicigticos. Manifestaciones clnicas.- El pensamiento y la comunicacin estn alterados, pueden presentar descompensaciones psicoticas, pueden ser supersticiosos o manifestar poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias, experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de amigos ntimos, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva. Diagnostico diferencial.- Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores por ser ms singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrnicos por la brevedad de los episodios psicoticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno limite si bien en este predomina la inestabilidad emocional. Curso y pronostico.- Segn un estudio realizado por Mcglashan, el 10% de los esquizotipicos terminan en el suicidio. Otros estudios indican que muchos pacientes diagnosticados de esquizofrenia eran realmente esquizotipicos y la tendencia actual es considerar a la esquizotipia como la personalidad premorbida de los pacientes esquizofrnicos. No obstante muchos pacientes mantienen una personalidad esquizotpica estable a lo largo de su vida compensndose mediante actividades artsticas y esotricas. Tratamiento.- Psicoterapia.- Se fundamenta en conseguir del paciente una conciencia de realidad, pero el terapeuta debe esforzarse por tener un trato exquisito con elpaciente para enjuiciar ni ridiculizar las creencias y conductas de estos sujetos. Farmacoterapia.- es quiz el tratamiento de eleccin mediante dosis bajas de antipsicoticos atpicos, siendo la dosis mayor, semejante a la empleada para la esquizofrenia, cuando estos pacientes tiene una descompensacin psicotica.

Trastorno antisocial de la Personalidad. Tambin se denomina trastorno disocial y se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable y al margen de las normas sociales y que ya aparece en las etapas infantiles y que continua y se amplia en la edad adulta. El trastorno no es sinnimo de criminalidad y aqu entramos en la tradicional controversia en la distincin entre maldad y trastorno, siendo esta distincin un claro reto con importantes repercusiones en la psiquiatra forense.

Epidemiologa.- La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres. Es ms frecuente en las reas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias puede alcanzar el 75%. Existe un patrn familiar que se manifiesta con una frecuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados que entre los familiares de los sujetos control. Manifestaciones clnicas.- Como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de aparicin temprana y los signos infantiles tpicos son mentiras, hurtos, holgazanera, vandalismo, actitudes pendencieras, pelean, fugas del hogar, absentismo escolar y crueldad fsica. En la edad adulta continua esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la actividad laboral en el mantenimiento de obligaciones econmicas, familiares, etc. En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos, son protagonistas de violencia domestica sobre todo cuando se aade frecuentemente el abuso de drogas y alcohol, realizan conductas temerarias sin preocupacin por la seguridad personal o ajena, es tambin frecuente la promiscuidad sexual y la dejacin de deberes paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus conductas y una marcada predisposicin a culpar a los dems de las mismas. El que la edad de comienzo sea

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temprana les lleva a un grave deterioro impidiendo el desarrollo de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar en muchos casos a aos de institucionalizacin, con frecuencia ms penal o correccional que mdica. Presentan una cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata, incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la frustracin. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni depresin a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somticas dadas sus caractersticas tambin se les ha denominado sociopatas y sujetos amorales.

Diagnostico diferencial.- Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una conducta ilegal o criminal siendo caracterstico que en el trastorno se afectan numerosas reas de la vida del sujeto. Es difcil diferenciar este trastorno cuando va asociado al consumo de sustancias ya que adems de muy frecuente se han demostrado que se potencian ambos. Es frecuente la comorbilidad con el trastorno limite y el narcisista por lo que el diagnostico diferencial muchas veces es una ardua tarea. Curso y pronostico.- Se sabe que evoluciona a lo largo de la vida, si bien se aprecia un descenso de las conductas disociales a medida que avanza la edad del sujeto, el pronostico ira en funcin del grado de deterioro social y sobre todo legar que haya sufrido el individuo, ya que en numerosas ocasiones estos individuos habrn sido condenados por sus diferentes acciones ilegales y su probable estancia en instituciones penitenciarias ensombrecern una posible recuperacin. Tratamiento.- Psicoterapia.- es imprescindible que sea de larga duracin y fundamentada en tcnicas cognitivo conductuales, siendo esencial e imprescindible marcar limites muy estrictos as como trasmitir un claro mensaje de autoridad. Farmacoterapia.- Ser un tratamiento sintomtico. Hay estudios que demuestran la eficacia de los anticonvulsivantes como la carbamacepina para controlar la impulsividad, fundamentalmente cuando el sujeto presenta trazados anmalos en su EEG. Es imprescindible administrar los frmacos de forma muy controlada.

Trastorno limite de la Personalidad. Es, con toda seguridad, el concepto ms desafortunado para denominar este trastorno, la denominacin limite es secuela histrica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificacin CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad concepto que nos parece mas afortunado y ms descriptivo de lo que en realidad es este trastorno si bien en esta y en otras ocasiones he defendido y propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mrbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad. Segn nuestras propias investigaciones hemos llegado a la conclusin, y as lo he debatido en mltiples foros, como el trastorno limite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de la personalidad, as el mismo Kernberg habla de una estructura limite de la personalidad que serie la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciacin biosocial del trastorno limite.

Epidemiologa.- Parece ser que afecta al 2% de la poblacin, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clnicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias. Manifestaciones clnicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteracin de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientacin sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensacin de vaco y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista,

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afectacin de la imagen de s mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealizacin a la devaluacin, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rpidos cambios de humor, ideacin paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de presentacin atpica y corta duracin. Segn nuestra experiencia clnica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro subgrupos que recogeran las caractersticas Sintomticas de cada uno de ellos facilitando as la orientacin teraputica. As pues tendramos:

Subtipo psictico o desrealizado Episodios esquizoides, psicticos y/o disociativos. Corta duracin. Evolucin atpica. Excesivamente llamativos. Sin deterioro aparente ni residuo. Estancamiento. Simultaneidad de normalidad y anormalidad. Tendencias msticas y esotricas.

Subtipo descontrol de impulsos Muchos antecedentes familiares. Inicio temprano. Onicofagia, piromana. Trastornos de conducta alimentaria. Adicciones comportamentales. Autolesiones. Consumo de drogas y alcohol. Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente).

Subtipo hipotmico Bajo estado de animo. Tono esquizoafectivo. Sintomatologia depresiva. Inicio tardo. Baja autoestima. Sentimientos de culpa. Labilidad emocional. Desesperanza. Episodios disfricos no manacos.

Subtipo distcia del Yo - Aparatosidad. - Egolatra. - Afn de protagonismo. - Tendencias manipuladoras. - Tendencias seductoras. - Tentativas autolticas claramente chantajistas. - Nula resistencia a la frustracin. - Euforia superficial. Diagnostico diferencial.- La diferenciacin respecto ala esquizofrenia y a otros trastornos psicticos se fundamenta en la breve duracin de los episodios psicticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, as como con otros trastornos psiquitricos, en estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnostica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnsticos diferentes. Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejoras segn el paciente llega a los 35-40 aos. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno

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se asocia a enfermedad depresiva. el deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia.

Tratamiento.- Psicoterapia, - Ser de utilidad la de orientacin dinmica siempre que sea focalizada en el aqu y ahora, evitando la regresin y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorara la relacin interpersonal. Farmacoterapia.- En funcin de la sintomatologia que predomine ser conveniente la aplicacin de diversos frmacos as para los episodios psicticos sern interesantes los antipsicticos atpicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninrgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos. Hospitalizacin.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duracin media (2 meses) y con un abordaje teraputico que determinamos en llamar inmersin teraputica, mediante la aplicacin de diversas tcnicas psicoteraputicas, grupales, psicofarmacolgicas, ocupacionales, etc. Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad teraputica con ingresos de larga duracin o ser insertado en centros de da siendo de inters la aplicacin de tcnicas cognitivas como la terapia de conducta dialctica de M. Linehan.

Trastorno histrinico de la Personalidad Las personas con un trastorno histrinico de la personalidad son excitables y emotivas y se comportan de manera pintoresca, dramtica e introvertida. Tambin se ha llamado a este trastorno personalidad histrica y personalidad psicoinfantil.

Epidemiologa.- Presenta una prevalencia del 2% en la poblacin general diagnosticndose con mas frecuencia en las mujeres que en los hombres. En pacientes psiquitricos hospitalizados se calcula una prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han demostrado una asociacin con el trastorno por somatizacin. Manifestaciones clnicas.- Consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y bsqueda exagerada de atencin. Estos sujetos demandan apoyo, atencin, y alabanza por parte de los dems, sintindose incmodos cuando no son el centro de atencin. Son tpicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustracin, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representacin de su papel, teatralidad y expresin exagerada de las emociones, sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los dems, afectividad lbil y superficial, comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir, preocupacin excesiva por el aspecto fsico y considera sus relaciones mas intimas de lo que son en realidad. Diagnostico diferencial.- Muchas veces es difcil la diferenciacin entre los histrinicos y los limites si bien estos ltimos presentan descompensaciones psicticas y las tentativas suicidas son mas frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo disociativo pueden aparecer de base personalidades histrinicas. Curso y pronostico.- Con la edad se va atenuando la sintomatologia de este trastorno s bien mas por perdida de energa que por una mejora clnica. Tratamiento.- Psicoterapia.- De orientacin analtica, es quiz el tratamiento de eleccin. Farmacoterapia.- De forma sintomtica, antidepresivos y antipsicticos para los sintamos depresivos y de desrealizacion.

Trastorno Narcisista de la Personalidad. Es una pauta de conducta duradera a lo largo de la vida y que se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Es te trastorno no aparece en la Clasificacin CIE 10.

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Epidemiologa.- Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor del 1% en la poblacin general, apareciendo en poblaciones clnicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica mas y hay mas incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno. Manifestaciones clnicas.- Son sujetos que poseen un grandioso sentido de autoimportancia, se consideran especiales y por lo tanto esperan recibir un trato especial, se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la critica, se consideran perfectos, son ambiciosos para conseguir fama, estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios, exige una admiracin excesiva, es pretencioso, explotador, carece de empata y es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y las necesidades de los dems, fingen simpata para conseguir sus fines, dada su frgil autoestima son propensos a la depresin, sufren rechazo de los dems y dificultad en las relaciones interpersonales, presenta actitudes soberbias y arrogantes. Diagnostico diferencial.- Suele ir asociado a los trastornos limite, histrinico y antisocial, pero presentan menos aparatosidad, menos implicacin afectiva y ms adaptacin social. Pueden presentar descompensaciones de gran agresividad cuan los acontecimientos no se desarrollan a su manera. Curso y pronostico.- Es crnico y muy difcil de tratar ya que no toleran ni asumen, por su narcisismo que su fantstica forma de ser sea un trastorno. Toleran mal el envejecimiento. Tratamiento.- Psicoterapia.- El tratamiento de los narcisistas es difcil y presenta la gran dificultad que los pacientes deben renunciar a su narcisismo para iniciar la terapia. El paciente sabr y conocer mejor las tcnicas teraputicas que el propio terapeuta. Farmacoterapia.- Los antidepresivos, los anticomiciales por su capacidad eutimizante y los antipsicticos atpicos, han demostrado relativa eficacia, pero la discontinuacion en el tratamiento es frecuente en estos pacientes. Hospitalizacin.- Nuestra experiencia clnica nos ha demostrado como largas estancias de hospitalizacin, con un trato dirigido atena la sintomatologia y adapta socialmente al paciente.

Trastorno de la Personalidad por Evitacion. Tambin llamado en la CIE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presentan una pauta de conducta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que comnmente denominaramos timidez patolgica.

Epidemiologa.- Es frecuente, se considera que en mayor o menor grado afecta a un 7% de la poblacin general. Parece ser que los nios con un temperamento tmido son ms propensos a padecer este cuadro en su vida adulta. Manifestaciones clnicas.- Presentan una pauta generalizada de malestar en el contexto social y miedo y temor a una evaluacin negativa por parte de los dems. Todo ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor, preocupacin por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los dems, preocupacin excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad, resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado, restriccin del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad fsica. Evita actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales ntimos, por el miedo a la critica, reprobacin o rechazo, desestima posibles ascensos en su trabajo si ello implica un mayor contacto y relaciones sociales. Diagnostico diferencial.- Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuando los evitadores desean esa relacin social que los esquizoides ignoran e incluso rechazan. Curso y pronostico.- Si estos sujetos viven en un medio protector no suelen tener problemas de adaptacin aun cuando sus redes sociales sean pobres. Suelen ser inseguros y presentan a lo largo de su vida mltiples evitaciones fobicas.

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Tratamiento.- Psicoterapia.- Es de gran utilidad la terapia grupal y el entrenamiento asertivo. Farmacoterapia.- Se obtiene buenos resultados con el atenolol para tratar y paliar la hiperactividad del sistema nervioso autnomo, as como los serotoninergicos para disminuir la sensibilidad al rechazo.

Trastorno Dependiente de la Personalidad Consiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa y que es patente desde el inicio de la edad adulta.

Epidemiologa.- Es ms comn en las mujeres que en los hombres, se calcula una prevalencia del 2,5%, encontrndose datos que las personas que sufren una enfermedad crnica en su infancia pueden ser los ms proclives al trastorno. Manifestaciones clnicas.- Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, respaldndose en consejos y recomendaciones de los dems, con los que estn de acuerdo por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandonados. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia vida, subordinan las necesidades propias a las de aquellos de los que dependen, se resisten a hacer peticiones incluso las ms razonables a las personas de las que dependen, presentan sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagerados a ser capaces de cuidar de s mismos. Tienen temor a ser abandonados por una persona con la que tiene una relacin estrecha t temor a ser dejados a su propio cuidado, buscan siempre su reafirmaron por parte de los dems. Cuando estn solos les resulta difcil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la peticin de que asuman un papel de liderazgo. Es significativo como estas personas pueden soportar y tolerar un cnyuge abusivo, alcohlico o maltratador con tal de no romper su vinculacin. Dentro de este trastorno se pueden incluir otras denominaciones como personalidad astnica, personalidad inadecuada, personalidad pasiva y personalidad derrotista. Diagnostico diferencial.- Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad de trastornos psiquitricos, siendo muy frecuente en los de personalidad limite y histrinica, si bien no son tan manipulativos y la dependencia es da larga duracin. Curso y pronostico.- Al relacionarse casi exclusivamente con las personas de las que depende, su vida es muy limitada y su evolucin estar en funcin de la calidad humana del protector, pueden padecer trastornos depresivos de consideracin si fracasa o se interrumpe su relacin vincular. Con tratamiento su pronostico suele ser favorable. Tratamiento.- Psicoterapia: Son pacientes colaboradores y disciplinados. Terapias orientadas a la introspeccin, conductuales y asertivas, grupales y familiares suelen tener buenos resultados. El paciente puede abandonar la terapia cuando el terapeuta propone la ruptura de su vinculo por considerarlo patolgico, esto es frecuente encontrarlo en muchas mujeres maltratadas durante largo tiempo. Farmacoterapia: Las benzodiacepinas y los serotoninrgicos son frmacos tiles para paliar los sntomas ansiosos y depresivos que estos pacientes presentan con frecuencia.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la Personalidad Tambin denominado trastorno o personalidad anancstica. Consiste en una pauta generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad.

Epidemiologa.- Es ms comn en hombres que en mujeres y aparece con mas frecuencia en los familiares de primer grado de las personas que lo padecen. No hay datos concluyentes sobre la prevalencia ya que los diversos estudios existentes oscilan en cifras entre el 0,5% y el 55%. Manifestaciones clnicas.- Son sujetos con conductas rgidas que con frecuencia se marcan objetivos inalcanzables y estn preocupados por las normas que ellos mismos se imponen.

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Presentan falta de decisin, dudas y preocupaciones excesivas por detalles, reglas, listas, orden, organizacin y horarios; perfeccionismo que interfiere en la actividad practica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones interpersonales; pedantera y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones; rigidez y obstinacin; insistencia poco razonable en que los dems se sometan a la propia rutina y resistencia tambin poco razonada a dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de estos individuos estn muy limitadas, carecen de sentido del humor, son indecisos, cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad.

Diagnostico diferencial: Lgicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo, si bien en este predomina la ritualizacin y las ideas parsitas as como un mayor numero de actor compulsivos. Curso y Pronostico: El curso es muy variable e impredecible, en algunos casos es el inicio de un cuadro esquizofrnico. Son frecuentes los cuadros depresivos. Tratamiento: Psicoterapia.- Al ser conscientes de su sufrimiento son pacientes que buscan ayuda. Se ha demostrado eficaz la terapia de conducta y la cognitivo-conductual. Farmacoterapia.- Las benzodiacepinas cuando predomina la ansiedad. Al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo es interesante la eficacia de la clorimipramina y de los serotoninrgicos a dosis elevadas.

Trastorno Depresivo de la Personalidad: No figura como tal trastorno de la personalidad en las clasificaciones ms usuales pero muchos autores, fundamentalmente de la escuela alemana, como Tellenbach, Kretschmer, Schneider, etc., han descrito este cuadro, llamndole personalidad melanclica.

Epidemiologa: No se dispone de datos concretos si bien se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresin. Manifestaciones clnicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesimistas, incapaces de divertirse, autocrticos, con menosprecio de s mismos, crticos con los dems, sentimiento crnico de infelicidad, sentimientos de inadecuacin. Algunos autores asimilan el cuadro denominado Distimia al trastorno depresivo de la personalidad. Diagnostico diferencial: Precisamente este habria que hacerlo con la distimia siendo esta episdica y la personalidad depresiva crnica. Hay que diferenciar este trastorno con el resto de las patologas afectivas, con el trastorno de personalidad dependiente. Curso y pronostico: El trastorno esta presente durante toda la vida. Suele evoluciona hacia cuadros depresivos de cierta gravedad. Tratamiento: Psicoterapia.- Es quiz el tratamiento de eleccin, tiene que ser una psicoterapia orientada hacia la introspeccin. Otras psicoterapias de utilidad son la cognitivo-conductual, para entender las manifestaciones de su baja autoestima y la psicoterapia de orientacin interpersonal. Farmacoterapia.- Se trata con antidepresivos, as como, en algunos casos donde se presenta una gran inhibicin, con psicoestimulantes.

Transformaciones de la personalidad: Hasta ahora todos los trastornos de la personalidad que hemos venido describiendo en los apartados anteriores eran de inicio en la adolescencia o en los primeros aos de la etapa adulta y su evolucin era

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a lo largo de toda su vida, sin conocerse una causa etimolgica concreta sino mas bien se concitaban una serie de diferentes causas, eran por tanto unas alteraciones de la personalidad. Por el contrario en este apartado vamos a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en un momento determinado en personas hasta ese momento normales y que sobrevienen por una causa concreta conocida es por lo que las denominamos transformaciones de la personalidad, y que agruparemos en tres grandes grupos. A.- Transformacin persistente de la personalidad tras una experiencia catastrfica La transformacin se debe a la experiencia vivida de una forma muy estresante con un profundo efecto sobre la personalidad del sujeto, independientemente de su vulnerabilidad. Son ejemplos las experiencias vividas en los campos de concentracin, secuestros, torturas, maltrato, catstrofes naturales o exposicin prolongada a situaciones amenazantes para la vida. Suele ser frecuente que a este tipo de transformacin le preceda un trastorno por estrs postraumatico, pasando a estados crnicos o secuelas irreversibles de este trastorno. Manifestaciones clnicas.- Segn la CIE-10 esta transformacin de la personalidad debe ser persistente y manifestarse con rasgos rgidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relaciones personales y de la actividad social y laboral. Por lo general, la transformacin de la personalidad debe ser confirmada por la informacin de un tercero. El sujeto presenta una actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el mundo, aislamiento social, sentimientos de vaco y desesperanza, sentimiento permanente de estar al limite, como si se estuviera constantemente amenazado, vivencia de extraeza de s mismo. Esta transformacin de la personalidad debe haber estado presente por lo menos durante dos aos y no debe poder ser atribuida a un trastorno de la personalidad preexistente. B.- Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica. Se trata de una transformacin de la personalidad atribuible a la experiencia traumtica de sufrir una enfermedad psiquitrica grave. La transformacin de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como in modo rgido y desadaptativo de la manera de vivenciar y comportarse, que lleva a un deterioro a largo plazo (personal, social o laboral), as como a un malestar subjetivo. No debe estar presente un trastorno de personalidad preexistente que pueda explicar el cambio de la personalidad y l diagnostico no debe basarse en un sntoma residual de un trastorno mental previo. La transformacin de la personalidad tiene que haber surgido tras la recuperacin clnica de un trastorno mental que se debe haber vivenciado como extremadamente estresante y devastador para la imagen de s mismo. Las actitudes o reacciones de otras personas hacia el enfermo despus de la enfermedad son importantes para determinar y reforzar los niveles de estrs percibidos por la persona. Este tipo de transformacin de la personalidad no puede ser comprendido totalmente sin tener en consideracin la experiencia emocional subjetiva y la personalidad previa, sus formas de adaptacin y sus factores de vulnerabilidad especficos. Para poder hacer este diagnostico, la transformacin de la personalidad debe manifestarse por rasgos clnicos como los siguientes:

Excesiva dependencia y demandas de terceras personas. Conviccin de estar cambiando o estigmatizado por la enfermedad precedente, lo que da lugar a una incapacidad para formar y mantener relaciones personales de confianza y aun aislamiento social. Pasividad, reduccin de los intereses y de la participacin en entretenimientos. Quejas constantes de estar enfermo, que pueden acompaarse de demandas hipocondracas y comportamiento de enfermedad. Humor disforico o lbil no debido a un trastorno mental presente o previo con sintamos afectivos residuales.

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Deterioro significativo del rendimiento social y ocupacional.

Las manifestaciones sealadas deben haber estado presentes durante un periodo de por lo menos dos aos. La transformacin no puede ser atribuida a una enfermedad o lesin cerebral importante. Un diagnostico previo de esquizofrenia no excluye l diagnostico. C.-Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales. La alteracin de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una lesin o una disfuncin cerebral puede ser de carcter residual concomitante con una enfermedad, dao o disfuncin cerebral. En algunos casos las caractersticas concretas de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localizacin de la afeccin cerebral. Sin embargo, no debe sobrestimarse la fiabilidad de este tipo de presuncin diagnostica y por lo tanto debern investigarse siempre de un modo independiente la etiologa subyacente y, si aparece, se anotara l diagnostico correspondiente. C.1.- Trastorno orgnico de la personalidad.- Este trastorno se caracteriza por una alteracin significativa de las formas habituales del comportamiento premorbido. Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresin de emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados en especial o incluso exclusivamente en el rea de la planificacin de la propia actividad y en la previsin de probables consecuencias sociales y personales, como el llamado sndrome de lbulo frontal. No obstante, se sabe que el sndrome se presenta no solo en las lesiones del lbulo frontal, sino tambin en las lesiones de otras reas circunscritas del cerebro. Las pautas para l diagnostico definitivo, adems de los claros antecedente u otra evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral, se basan en la presencia de dos o ms de los siguientes rasgos. a). - Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieren periodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas. b). - Alteraciones emocionales, caracterizadas por Labilidad emocional, simpata superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jubilo) y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata. c). - Expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales, como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupacin por su higiene y aseo personal). d). - Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general abstracto. e). - Marcada alteracin en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad, pegajosidad e hipergrafia. f). - Alteracin del comportamiento sexual. Este trastorno tambin incluye otras denominaciones aceptadas como semejantes clnicamente y que son, sndrome del lbulo frontal, trastorna de la personalidad de la epilepsia limbica, sndrome postlobotomia, personalidad orgnica pseudopsicopatica. C.2.- Sndrome Postencefalitico.- En este sndrome se incluyen los cambios de comportamiento residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis vrica o bacteriana. Los sntomas no son especficos y varan de unos individuos a otros, de acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el momento de la infeccin. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los trastornos orgnicos de la personalidad es que a menudo es reversible. Las manifestaciones de este trastorno suelen consistir en malestar general, apata o irritabilidad, cierto dficit de las funciones cognoscitivas, alteracin de los hbitos del sueo y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminucin de la capacidad de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurolgicas residuales, como parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia. C.3.- Sndrome Posconmocional: Este sndrome se presenta normalmente despus de un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir una perdida de conciencia. En el se incluye un gran numero de sntomas dispares, como cefaleas, mareos, cansancio, irritabilidad,

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dificultades de concentracin y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de la memoria, insomnio y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol. Estos sntomas pueden acompaarse de un estado de animo depresivo o ansioso, dando lugar a una cierta perdida de la estimacin de si mismo y a un temor a padecer una lesin cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los sntomas primarios y se pone as en marcha un circulo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondracos y se embarcan en la bsqueda constante de diagnsticos y de tratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo. La etiologa de todos estos sintamos no esta siempre clara y se han interpretado tanto como consecuencia de factores orgnicos como psicolgicos. Por consiguiente, el lugar de este cuadro en la nosologia es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de que este sndrome es frecuente e implica gran malestar para el enfermo. Un diagnostico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos sealados anteriormente y debe hacerse una cuidada evaluacin mediante exploraciones complementarias (E.E.G., R.M.N., T.A.C., potenciales evocados, etc.) Diagnostico de los trastornos de la personalidad En la actualidad los instrumentos diagnsticos para evaluar los trastornos de la personalidad se han visto incrementados en su numero y tambin en su especificidad, fundamentalmente siguiendo las orientaciones diagnosticas de las clasificaciones internacionales de ms frecuente uso. De cualquier manera estamos todava lejos de alcanzar mtodos de evaluacin que sean plenamente satisfactorios. La propia complejidad de los trastornos de la personalidad, las diferentes orientaciones, no siendo aventurado afirmar que lo que se conoce de los trastornos de la personalidad es an escaso y poco preciso y, por ello, el desarrollo de las tcnicas de evaluacin y de intervencin es as mismo muy precario. Otra dificultad es la relativa a que identificar un patrn de conducta es difcil mediante una nica entrevista, la influencia de los valores culturales, hacen que estos deformen la informacin, tal y como ocurre en las escalas de evaluacin del trastorno antisocial de la personalidad que por estar realizado dentro de parmetros de la cultura calvinista-protestante, los criterios diagnsticos estn muy criminalizados si los comparamos con nuestro entorno. La duracin de las entrevistas mas utilizadas actualmente es excesivo lo que dificulta su utilizacin en la practica clnica cotidiana. Los instrumentos para la evaluacin de la personalidad se dividen clsicamente en cuatro categoras:


LISTAS DE SINTOMAS.

Listas de sntomas. Tcnicas proyectivas. Cuestionarios autoadministrados. Entrevistas estructuradas.

Las listas de sntomas tienen muchos puntos en comn con los criterios utilizados para l diagnostico de los trastornos de la personalidad que se utilizan en las clasificaciones DSM o CIE, si bien las listas proporcionan mas tems que las propias clasificaciones y muestran una consistencia mayor que la de los criterios diagnsticos. Las de uso mas frecuente son:

Lista de adjetivos de la personalidad. PACL. (Personality Adjetive Checklist). Lista diagnostica de la personalidad de Millon (MPDC). Esta basada en la teora de la personalidad desarrollada por su propio autor, Millon y estudia los 14 trastornos de la personalidad por l propuestos.

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Lista para la psicopata revisada (PCL-R). Fue diseada por Hare y revisada en 1.985 y estudia por un lado el trastorno histrinico y el narcisista y por otro el trastorno antisocial de la personalidad.

TECNICAS PROYECTIVAS. Son quiz los instrumentos histricamente "clsicos" para el estudio de la personalidad y su patologa, han sido criticados por su subjetividad, pero es indudable que utilizados por profesionales entrenados en estas tcnicas proporcionan una gran informacin de una gran riqueza psicopatologica y que escapan al mbito de accin de otros instrumentos diagnsticos . Los mas conocidos y utilizados son el Rorschach y el TAT, que adems han sido vertidos en incontables escenas de pelculas y paginas de nuestra literatura contempornea. No me resisto a citar en este apartado un instrumento que tuvo un gran predicamento hace algunas dcadas y este es el Szondi que consista en una serie de fotografas de sujetos marginales, enfermos y presidiarios que el sujeto examinado tenia que ir eligiendo en una serie de sesiones a lo largo de varios das. Este test fue utilizado en nuestro pas por el Dr. Soto Yarritu obteniendo un importante xito de utilizacin en medios periciales. Su falta de adaptacin a los nuevos tiempos y su prolongada duracin lo ha dejado en el olvido. CUESTIONARIOS AUTOADMINISTRADOS. Se disearon para la validacin de estructuras de personalidad ms que para la evaluacin de la psicopatologia, si bien aportan una gran cantidad de informacin, son muy utilizados. La caracterstica negativa es el posible falseamiento de las respuestas que muchos individuos pueden dar con el fin de ocultar un diagnostico que les pueda perjudicar. Los cuestionarios ms utilizados son:

Cuestionario diagnostico de la personalidad, revisado (PDQ-R). Fue desarrollado por Hyler en 1987, los propios autores reconocen que debe ser utilizados como complemento de una entrevista estructurada y se ha demostrado que es til como instrumento de screening. Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Desarrollado por Millon a partir de su teora recogida en su libro Modern Psycopathology y que ha conocido diversas versiones hasta su configuracin actual en 1994. Diversos estudios comparativos con otros instrumentos han mostrado poca concordancia. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Es l ms popular y utilizado de los cuestionarios de personalidad. Frecuente en estudios de seleccin de personal. Evala la personalidad en 10 escalas que en la actualidad no concuerdan con la terminologa clnica de las clasificaciones diagnosticas. Desde 1985 se desarrollaron un nuevo grupo de escalas con el fin de representar los trastornos del DSM, estando actualmente la versin del DSM-IV.

ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS. Son en la actualidad los instrumentos mas utilizados, su prolongado tiempo de administracin y la necesidad de ser realizadas por personal especializado o entrenado dificulta su uso generalizado. A pesar de estas dificultades son, hoy por hoy, la forma ms idnea de evaluar los trastornos de la personalidad. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas las agrupamos en dos grupos segn sean instrumentos para estudiar y diagnosticar un nico trastornos de la personalidad o bien hayan sido diseadas para l diagnostico de todos los trastornos de una determinada clasificacin. Entrevistas para un nico trastorno.

Entrevista diagnostica para el trastorno limite revisada. (DIB-R).Elaborada por el equipo de Gunderson y esta basada en conceptos propios de los autores acerca de la personalidad limite. Tiene el inconveniente que al ser diseada en 1981 no estaba elaborado el concepto de personalidad limite del DSM.III.

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Entrevista diagnostica para el Narcisismo. (DIN). Fue diseada por Gunderson y Ronningstam en 1990. Entrevista diagnostica de la personalidad depresiva (DIDP). Diseada tambin por Gunderson y Hirschfield en 1990 antes de que se incluyera el trastorno depresivo de la personalidad en el apndice B del DSM.IV.

Cuestionarios multitrastorno.

Entrevista clnica estructurada para el DSM, eje II (SCID-II) Elaborada por Spitzer y Williams en 1986, constituye l modulo de personalidad de la conocida SCID que evala la mayora de los trastornos mentales del eje I del DSM. Es una entrevista relativamente rpida de administrar. La versin espaola ha sido desarrollada por el equipo de Gmez Beneyto en Valencia. Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM. (SIDP). Fue desarrollada por Pfohl. Es una entrevista larga que no ha tenido buena aceptacin. Cuestionario de evaluacin de la personalidad. (PAS). Fue elaborado por Tyrer en 1980. Valora 24 rasgos de personalidad, recientemente se ha confeccionado un procedimiento de transformacin para los diagnsticos categoriales del DSM. Es til para estudios en Atencin Primaria. Examen internacional de los trastornos de la personalidad. (IPDE). Desarrollada a partir del PDE de Loranger, es en la actualidad la que ms esta desarrollando y extendiendo su utilizacin, es la mas traducida y tiene la ventaja de ser adaptada tanto a los criterios diagnsticos de la DSM y de la CIE. Existe una versin espaola a cargo de Lopez-Ibor, Prez Urdaniz y Rubio Larrosa, habindose desarrollado en esta versin un programa informtico para su correccin.

Comorbilidad Ya hemos dicho anteriormente que el desarrollo clnico de los trastornos de la personalidad es un fenmeno relativamente reciente y que en la actualidad estamos inmersos en una etapa de investigacin y reconceptualizacin de dichos trastornos, no siendo aventurado decir que dentro de pocos aos todo lo que actualmente sabemos sobre el tema habr que cambiarlo. Los clnicos que nos dedicamos a estos trastornos estamos comprobando como muchos conceptos como cronicidad cobran un sentido especial cuando en un proceso patolgico convencional, por ejemplo una depresin, la abordamos desde una perspectiva de la personalidad. El desarrollo de nuevos instrumentos diagnsticos para la evaluacin de los trastornos de la personalidad nos ha acercado a descubrir como coexisten una enfermedad del eje I con una personalidad patolgica que condiciona la evolucin, el pronostico y consecuentemente el tratamiento de esa enfermedad. En los ltimos aos se han realizado una gran cantidad de estudios que nos aportan datos sobre la simultaneidad de dos o ms cuadros patolgicos que aparecen en un mismo paciente y que Feinstein denomin comorbilidad. Comorbilidad entre trastornos de la personalidad.- Siguiendo a Oldham dir que los sistemas categoriales de clasificacin facilitan la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, siendo mas frecuente en el DSM.IV que en la CIE.10. Aproximadamente el 70% de los pacientes con diagnostico de trastorno de personalidad tienen mas de uno con medias que van de 2 a 4. Esta multiplicidad de diagnsticos en el eje II resalta la gravedad de la alteracin pero complica la interpretacin de los estudios sobre dichos trastornos. El trastorno por evitacin y el trastorno limite de la personalidad son los trastornos que con mayor frecuencia son comrbidos con otros trastornos de la personalidad. En nuestro estudio antes citado de seguimiento de pacientes con trastorno limite de personalidad adems de este reciban segn estudio diagnostico realizado con el IPDE diferentes diagnsticos comrbidos, en los varones los ms frecuentes eran el disocial, esquizoide, narcisista, paranoide , evitativo, histrinico y obsesivo, y en las mujeres de nuestra muestra encontrbamos el histrinico, esquizoide , disocial, paranoide ,narcisista, obsesivo y dependiente.

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Comorbilidad entre Enfermedad mental y Trastorno de la personalidad.- Si atendemos a estudios realizados entre la poblacin ingresada en unidades de psiquiatra encontramos cifras que oscilan entre el 40- 70% de los pacientes ingresados los que presentan una comorbilidad con un trastorno de la personalidad. En nuestra muestra, ya citada, el trastorno limite lo encontramos comrbido en mujeres con trastorno del animo, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos psicticos y esquizofrenia, trastorno de control de impulsos, toxicodependencia y trastorno conversivo. En los hombres es la toxicomania y el alcoholismo, los trastornos del animo, el trastorno de control de impulsos y los cuadros psicticos. Con referencia a los trastornos del estado de animo se ha encontrado una asociacin frecuente entre la depresin y el trastorno limite de la personalidad, cuando esta asociacin se da es frecuente encontrar tasas de suicidio elevadas, segun Soloff esta asociacin se encuentra en el 33% de los pacientes suicidas. Segun Girolamo (1996) en un estudio auspiciado por la OMS se puede ver la mayor incidencia y elevacin de la conducta suicida y del suicidio consumado en diversos trastornos de la personalidad como el disocial, l limite y el narcisista. En nuestra muestra de trastorno limite encontramos una incidencia de suicidio consumado de un 14%. Las depresiones en pacientes con trastornos de la personalidad se inician a menor edad, se asocian mas conductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recadas. Respecto a los trastornos psicticos y la esquizofrenia y su comorbilidad con los trastornos de personalidad parece claro que l mas relacionado el trastorno esquizotipico, segun algunos autores mas de la mitad de estos pacientes desarrollan una esquizofrenia en el curso de los aos. Parece claro que los trastornos de la personalidad encuadrados en el grupo A (esquizoide, paranoide y esquizotipico aparecen con mas frecuencia entre los familiares de enfermos esquizofrnicos. Hay tambin estudios que demuestran que es la enfermedad esquizofrnica la que tras su aparicin y evolucin conforma un trastorno de la personalidad, esto estara en consonancia con lo que anteriormente hemos venido en denominar transformacin de la personalidad secundaria a enfermedad psquica. Con referencia a los trastornos de ansiedad parece evidente la gran relacin que la aparicin de estos tiene con una personalidad previa encuadrada en el grupo C (personalidad, evitadora, dependiente, fobica y obsesiva) as pues y segn varios autores entre un 30-40% de los trastornos de ansiedad como el trastorno de pnico, la agorafobia, el obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, etc., tendran una personalidad previa que inducira a padecer estos cuadros. As mismo la asociacin de un trastorno de ansiedad con uno de personalidad significara un peor pronostico, peor respuesta al tratamiento y una mayor tendencia a padecer recadas. La comorbilidad entre trastorno de personalidad y abuso de sustancias quiz sea el apartado mas estudiado establecindose un amplio debate sobre que trastorno aparece con anterioridad si el de personalidad previa o si el trastorno de la personalidad aparece como consecuencia del uso y abuso de sustancias. En la actualidad parece que hay un consenso en que el mantenimiento de las conductas adictivas es debido a que el sujeto padece un trastorno de la personalidad, este trastorno condicionara la aparicin de recadas o el cambio de conducta adictiva cuando se ha superado una. As es frecuente ver como pacientes que abandonan su dependencia a opiceos, tras un tratamiento, caen en conductas de consumo y dependencia de alcohol, o como alcohlicos ya rehabilitados inician conductas ludopaticas, cuando no van asociadas ya desde su inicio. Podramos afirmar como en la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y conductas adictivas debe predominar l diagnostico de trastorno de personalidad. Cuando aparece un trastorno de personalidad el adicto tendr mas dificultad en abandonar su adiccin. Los trastornos de la personalidad explicaran las recadas en estos pacientes o bien los cambios de adiccin. El abordaje teraputico de la comorbilidad debe orientarse hacia el tratamiento de la personalidad patolgica de base, no despreciando, lgicamente, los programas de desintoxicacin, deshabituaron, etc. Con referencia a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y conductas adictivas, no podemos olvidar como muchos sujetos afectados por una personalidad evitadora, fobica o depresiva encuentran en el alcohol o en sustancias estimulantes del SNC un "remedio" para superar su problema, siendo vctimas posteriormente de dicha actitud.

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Respecto a la comorbilidad de los trastornos de la alimentacin con los trastornos de la personalidad es evidente su interrelacion. La comorbilidad es evidente en los trastornos limite y de evitacion con cifras que superan el 50%. Si esta comorbilidad la estudiamos en los casos graves apreciamos como Skodol (1993) la encuentra en casi todos los casos ya que la paciente con un trastorno de personalidad asociado a un trastorno de la conducta alimentaria produce una mayor cronicidad, peores niveles de funcionamiento global, aumento de las crisis y recadas, mayor alteracin de su esquema corporal y un aumento de la tasa de tentativa y suicidio consumado. Los trastornos somatoformes o de somatizacin presentan una comorbilidad con los trastornos de la personalidad que oscilan entre el 18-64 % siendo fundamentalmente el trastorno histrinico el que ms aparece, seguido de la personalidad evitativa y obsesiva. En otro contexto y relacionado con una determinada personalidad podramos hablar de la Alexitimia o la dificultad de determinadas personas en manifestar sus conflictos y presentar una dificultad de comunicacin que les lleva a interioriza su ansiedad somatizndola. Con respecto a las patologas de aparicin en la infancia y adolescencia podemos decir como los trastornos de angustia de separacin son, generalmente, prodromicos de posteriores personalidades ansiosas, evitadoras e histrinicas. Los denominados nios hiperquineticos o afectos del llamado sndrome por dficit de atencin han sido muy estudiados en el medio norteamericano, as encontramos una gran cantidad de trabajos y revisiones donde aparece este sndrome como antecedente en una gran cantidad de sujetos que posteriormente son diagnosticados de un trastorno antisocial o limite de su personalidad. En resumen diremos que la comorbilidad es muy frecuente entre los trastornos mentales y los trastornos de la personalidad. Los diferentes estudios que analizan esta comorbilidad son unnimes al manifestar como la evolucin del cuadro es peor en estos sujetos que en los que no aparece dicha comorbilidad. La respuesta al tratamiento es siempre peor, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y tienden a un mayor abandono de los tratamientos, suelen escudarse en los efectos secundarios de la medicacin o en la larga duracin de los tratamientos psicoterapeuticos. La evolucin de los trastornos de la personalidad complicara l pronostico de otros trastornos dado el deterioro psicosocial que los sujetos afectados de un trastorno de la personalidad tienen. Al final de la evolucin muchos de estos sujetos presentan una predominancia de sintomatologa depresiva fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado, la ruptura o el no-establecimiento de redes sociales, el entorpecimiento de las relaciones interpersonales hacen que estos sujetos tiendan al aislamiento y a una mayor dificultad para la resolucin de sus problemas. De cualquier manera tambin es observable como, aproximadamente, un 60-70% de los sujetos afectados por unos trastornos de la personalidad tienden a disminuir su sintomatologia a partir de los 35-40 aos de edad aprecindose mas intervalos asintomaticos y las crisis menos intensas y menos duraderas lo que hablara a favor de una teora madurativa de los trastornos de la personalidad. Tratamiento y consideraciones teraputicas. Ya comentbamos en la introduccin como los trastornos de la personalidad son patologas de difcil abordaje por la propia dificultad en l diagnostico y por la falta de vinculacin al tratamiento que estos pacientes tienen, mxime cuando muchos de ellos son pacientes egosintonicos y con mucha facilidad l diagnostico de trastorno de personalidad ha conllevado generalmente la etiqueta de intratable. Pese a todo la necesidad de tratamiento de los trastornos de la personalidad es irrenunciable por las siguientes razones.

Las personas afectadas sufren por ello o hacen sufrir a los que les rodean. Su vida suele deteriorase irremisiblemente. Pueden hacerse dao o hacer dao a otros.

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Pueden convertirse en padres contraproducentes para sus hijos o inculcarles modelos de conducta patolgica. Se trata de trastornos tratables, adaptables e incluso parcialmente curables, mxime la positiva evolucin de las tcnicas psicoterapicas, y la aparicin de tratamientos biolgicos y farmacolgicos que estn demostrando su eficacia.

Ya hemos hecho referencia a los tratamientos al explicarlos en el apartado correspondiente a los diferentes tipos de trastornos por eso aqu hablaremos de una serie de consideraciones generales a tener en cuenta en los tratamientos de los trastornos de la personalidad. Volviendo a citar nuestro trabajo con pacientes diagnosticados de trastorno lmite de la personalidad encontramos una serie de datos que resultan curiosos y que nos hacer reflexionar sobre la relacin terapeuta-paciente en funcin del tratamiento.

El 72% de la muestra estudiada ha pasado por mas de 8 profesionales. Solo el 8% no ha cambiado nunca de terapeuta. El 55% ha estado ingresado en una Unidad de Agudos, recibiendo l diagnostico de trastorno limite de la personalidad tan solo el 12%. Solo el 25% ha estado mas de 6 meses asintomtico. El 60% ha tomado mas de 20 psicofrmacos diferentes prescritos por su medico. El 8% ha recibido Terapia electroconvulsiva. El 70% de los pacientes reconoce no llevar una correcta cumplimentacin de los tratamientos.

Vistas las dificultades que nos encontramos en el abordaje teraputico de los trastornos de la personalidad y teniendo en cuenta la amplia sintomatologa que aparece en los mismos es imprescindible buscar una serie de sntomas diana donde focalizar los esfuerzos teraputicos, as recomendaremos:

Impulsividad. Inestabilidad emocional. Labilidad afectiva. Alteraciones cognitivas. Desorganizacin conceptual. Psicosis secundarias o asociadas. Trastornos afectivos con inhibicin y/o culpabilidad Trastornos afectivos con sntomas disforicos. Fijacin al tratamiento

Teniendo en cuenta los sntomas que fundamentalmente tenemos que atajar estableceremos una serie de tcnicas e intervenciones teraputicas que relacionamos a continuacin.

Psicoterapia dinmica. Psicoterapia cognitivo-conductual. Psicoeducacion y tcnicas psicosociales.

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Hospitalizacin. Psicofrmacos.

Psicoterapia Dinmica: Tradicionalmente ha sido el psicoanlisis la terapia ms recomendada para tratar los trastornos de la personalidad aprecindose con el tiempo como el estancamiento, cuando no el abandono de los pacientes era el denominador comn de la misma. La aparicin de un gran investigador de los trastornos de la personalidad como es Otto Kernberg, perteneciente a la escuela psicoanaltica ha dado pie a una mejor y ms idnea aplicacin de esta tcnica. As este autor recomienda que la psicoterapia dinmica sea focalizada y centrada en el aqu y ahora del problema del paciente, que no favorezca la regresin ni se hagan interpretaciones tempranas ya que se ha comprobado como ello induce hacia conductas autodestructivas, consecuentemente con esto se recomienda la desactivacin de estas conductas, el control de la contratransferencia y el papel teraputico activo. Psicoterapia cognitivo-conductual: Preferentemente la de enfoque ms cognitivo que conductual recomendada por Beck y Freeman, una mayor nfasis en los procesos interpersonales como propone Safran y un inters por los procesos emocionales de Wessler. Ultimamente se ha desarrollado una tcnica, dentro de la escuela cognitiva que es la denominada terapia de conducta dialctica que ha sido desarrollada por Marsha Lineham, esta tcnica es quiz la mas contrastada siendo aplicada preferentemente en pacientes afectados por un trastorno limite de la personalidad. Psicoeducacion y Tcnicas psicosociales: En este apartado recomendamos la utilizacin de programas de abordaje familiar, programas de retencin en el tratamiento que hagan nfasis en la explicacin de los sntomas, el deterioro de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, programas de prevencin de recadas, ayuda psicosocial con asesoramiento legar, laboral. Un aumento de las redes sociales, grupos de autoayuda, etc. Hospitalizacin: Si aparece una crisis aguda ser el momento de ingresar al paciente intentando vincularlo al tratamiento mediante un contrato teraputico permanecer ingresado un periodo de 2 meses aproximadamente, ingresos han dado un buen resultado como forma de modificar su conducta comportamiento adquiridos durante su enfermedad. en una Unidad de agudos que obligue al paciente a de estas caractersticas nos y romper los modelos de

Pasado este periodo puede pasar a una hospitalizacin completa en rgimen de comunidad teraputica durante 9-12 meses, o ese mismo periodo de tiempo en rgimen de hospital de da, aplicndole lo que denominamos "inmersin teraputica " que es la aplicacin simultanea de todo tipo de tcnicas psicoteraputicas y farmacolgicas mediante un programa personalizado y adaptado a las caractersticas concretas de su trastorno y de la gravedad del mismo. Psicofarmacos: Tradicionalmente han venido utilizndose los psicofrmacos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, existen estudios donde se demuestra su eficacia, mas como una forma de paliar los sintamos emergentes que como un tratamiento concreto. La aparicin en los ltimos aos de diferentes frmacos que actan sobre neurotrasmisores concretos de una forma selectiva, la reduccin de los efectos secundarios en otros nuevos frmacos, as como el desarrollo de teoras de la personalidad vinculadas a claros fundamentos biolgicos hace que esta parcela teraputica cobre hoy en da una renovada importancia.

Ansioliticos.- Las benzodiacepinas han sido frecuentemente utilizadas en estos cuadros, en la actualidad solo lo recomendamos en situacin de crisis con sntomas ansiosos, ya que esta contrastado como favorecen la dependencia. La Buspirona se ha demostrado eficaz cuando aparece la ansiedad asociada a la agresividad en sujetos abusadores de alcohol. Antidepresivos.- Los triciclicos han sido utilizados con buenos resultados pero sus efectos secundarios favorecen los abandonos as como una cierta tendencia a favorecer episodios disforicos. Tienen en su contra la baja seguridad en conductas suicidas tan frecuentes en estos

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trastornos. Los ISRS se han demostrado eficaces no solo como tratamiento antidepresivo sino como favorecedores de la ansiolisis y un descenso de la impulsividad conductual de estos pacientes, su buena tolerancia favorece la fijacin al tratamiento siendo alta su seguridad en conductas suicidas. Los ms contrastados son la Fluoxetina y el Citalopram. La Venlafaxina presenta buena capacidad ansioltica y antidepresiva, buena seguridad y un perfil ya estudiado en pacientes con trastorno de personalidad asociado a alcohol y cocana.

Los IMAOS han sido estudiados como tratamiento en estos trastornos comprobndose su eficacia. Su escasa seguridad, su difcil control en estos pacientes hacen desautorizar su uso en muchos tipos de trastornos de la personalidad. antipsicticos.- Dentro de los tpicos, el Haloperidol, el Flupentixol y el Pimocide han sido contrastados como eficaces si bien sus efectos secundarios y sus interacciones dan una baja cumplimentacion. La aparicin de los antipsicticos atpicos ha abierto una nueva posibilidad teraputica con estos pacientes, los trastornos esquizoides, paranoide, esquizotipico, limite y disocial se ven beneficiados de dosis bajas de estas nuevas molculas. La Risperidona es el neuroleptico atpico ms contrastado. Eutimizantes y Anticonvulsivantes.- El litio y la Carbamacepina han demostrado eficacia si bien su baja seguridad, la necesidad de controles hematicos, su toxicidad, efectos secundarios e interacciones favorecen su escasa cumplimentacion En los dos ltimos aos han aparecido una serie de nuevos Anticonvulsivantes que han demostrado eficacia como frmacos Eutimizantes, su utilizacin como tratamiento en los trastornos de la personalidad esta siendo contrastada en la actualidad con resultados esperanzadores. La Gabapentina es l mas contrastado, adems de la Lamotrigina y el Topiramato. Otros Frmacos.- La Naltrexona ha obtenido buenos resultados como favorecedor del control de impulsos. El metilfenidato en pacientes con antecedentes de Trastorno por dficit de atencin en la infancia.

Bibliografia. 1.- American Psychiatric Association. " Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales" 4 edicion . Ed. Masson Barcelona 1995. 2.- Beck, A.T., Freeman,A. "Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad" Ed. Paidos . Barcelona. 1995. 3.- Bernardo ,M. Roca ,M. "Trastornos de la personalidad". Ed. Masson. Barcelona.1998. 4.- Girolamo, G. "Trastornos de la personalidad". OMS- Meditor. Madrid.1996. 5.- Kaplan, H.I., Sadock,B. "Sinopsis de Psiquiatria".Ed. Panamericana.8 edic. Madrid. 1999. 6.- Koldobsky,N. "La personalidad y sus desordenes". Ed. Salerno. Buenos Aires.1995. 7.- Medina,A. Moreno,M.J. "Trastornos de la personalidad" Ed. Los autores. Cordoba.1998. 8.- Millon, Th. "Trastornos de la personalidad". Ed. Masson. Barcelona . 1998. 9.- Organizacin Mundial de la Salud. "Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades(CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento". Ed. Meditor. Madrid,1992. 10.- Paris, J. "Borderline personality disorders". Ed. American Psychiatric Press. Washington. 1994. 11.- Perez Urdaniz, A. Romero, E. "Psiquiatria para no psiquiatras "ed. Tesitex. Salamanca .1995. 12.- Samino Aguado,F.J., Lorenzo Bragado,M.J., Perez Urdaniz, A. " Consideraciones sobre el estado actual de la evaluacin de los trastornos de la personalidad". Boletn de la Asociacin Castellano-Leonesa de Salud Mental. Enero.1994. pp.37-41. 13.- Rubio Larrosa , V. " Trastornos de la personalidad" en Salud Mental: Enfermera Psiquitrica de Bobes, J. Ed. Sintesis . Madrid. 1994. 14.- Silk, K. "Biology of personality disorders" American Psychiatric Press. Washington .1998.

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ANEXO II: Ley para el tratamiento TLP presentada en el Congreso


(Proposicin no de ley presentada el 12 de Marzo del 2002 en el Congreso de los Diputados, por el Grupo Parlamentario Socialista. El proyecto fue debatido en la mesa de la Comisin de Sanidad y Consumo dentro de la sesin nmero 26 celebrada el Mircoles 12 de Junio del 2002. Fue presentado por el Grupo Parlamentario Socialista (Expediente nmero 161/001319). La votacin final arroj los resultados de 7 votos a favor (Grupos Socialista e Izquierda Unida) y 20 en contra (Grupo Popular). La Proposicin fue rechazada.) A LA MESA DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS En nombre del Grupo Parlamentario Socialista tengo el honor de dirigirme a esa Mesa para, al amparo de lo establecido en el artculo 193 y siguientes del vigente Reglamento del Congreso de los Diputados, presentar la siguiente Proposicin no de Ley RELATIVA A DEFINIR LOS TRASTORNOS LMITES DE PERSONALIDAD PARA SU ADECUADO TRATAMIENTO Y COBERTURA SANITARIA PBLICA para su debate y votacin en la Comisin de Sanidad. MOTIVACIN De un tiempo a esta parte, y cada vez con ms frecuencia (5-10% de la poblacin, el doble que la esquizofrenia), estn llegando a las consultas de psiquiatras y psiclogos, y tambin a las urgencias de los hospitales, casos de personas, en su mayora jvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida. Estas personas se sienten consigo mismas en un casi permanente estado de confusin como si no tuvieran una identidad propia suficientemente constituida que les sujete en la vida. Tienen verdaderas dificultades para regular sus necesidades desde s mismos, por lo cual, se encuentran a merced de sus propios impulsos, a los que no saben poner lmites. Viven en una permanente inestabilidad emocional, como en una especie de "montaa rusa", de la cual, y esto es lo grave del problema, pueden salir despedidos en cualquier momento. Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situacin les produce, aferrndose en una relacin "quasi simblica" con cualquier persona, grupo, sectas, y tambin con la droga, el sexo, el juego, etc., y siempre de una forma compulsiva. Son extremadamente sensitivos y hbiles, por lo que sus relaciones interpersonales y sus afectos pueden variar de un extremo al otro, incluso varias veces al da, con la consiguiente sensacin de inestabilidad y confusin que esto produce en ellos mismos y en los que le rodean. Viven pues, constantemente en los extremos, pasando de la euforia a la depresin, de la ingenua credulidad a la desconfianza paranoide, del amor al odio, y todo porque su estructura mental no les permite integrar, psicolgicamente hablando, los matices, las gradaciones ni las ambivalencias. Es un Todo o Nada. En momentos de excesiva presin y tensin emocional pueden llegar a descompensarse en la forma de un brote psictico, que puede ser algo puntual, o el inicio de una descompensacin psictica. Esta dinmica personal les lleva a cometer, a veces, actos de graves consecuencias. Pueden llegar a robar y a delinquir, pero muchas veces no es ms que un torpe intento de sentirse formando parte de un grupo o de una cultura determinada. De nuevo en una desesperada bsqueda de la "identidad perdida". Algunos sufren de anorexia o de bulimia, organizando su vida alrededor del alimento y utilizndolo como un vehculo de expresin de su propia conflictiva interna y relacional, debido a las dificultades que tienen para tomar conciencia y verbalizar sus necesidades, deseos y temores. Pueden utilizar comida tanto para "tapar" o "llenar" un sentimiento de falta, de vaco (bulimia) , como para expresar su ms profundo malestar y rechazo hacia algo o alguien (anorexia). Los que se "enganchan" a las drogas van a parar a centros de toxicmanos, pero "en voz baja" le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal.

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Sin embargo, su inestabilidad e incontinencia, suele provocar que acaben siendo expulsados de los tratamientos por repetidas transgresiones de la norma, aumentando esto su sensacin de fracaso y de culpa, y generando, por tanto, nuevos y mayores impulsos autodestructivos, Es un crculo vicioso que los tiene atrapados. Esta dinmica psicolgica est estrechamente vinculada con un fondo depresivo, el cual se refuerza a medida que la enfermedad evoluciona, lo que hace que muchos de estos enfermos tengan a menudo ideas de suicidio, las cuales llegan a ponerse en acto en un nmero determinado de casos, aunque sea de forma "accidental" (accidentes de circulacin, sobredosis de drogas, contagio de enfermedades vricas, etc.) Los familiares de estas personas se sienten impotentes y confusos. No entienden qu ocurre, qu estn haciendo mal, o qu podran cambiar con tal de mejorar la situacin. Acuden a especialistas en busca de consejo y orientacin, pero a menudo la propia urgencia y angustia del problema, as como la ausencia de centros especficos para abordar esta enfermedad en su globalidad, hace que se haga difcil encauzar el caso bajo una direccin teraputica determinada. Estos son algunos de los aspectos que caracterizan a estas personas, que al haber sido observados como comunes a una poblacin de enfermos, se han constituido en un sndrome especfico que recibe desde la psiquiatra (D.S.M.), el nombre de Trastorn Lmite de la Personalidad, y que como todo sndrome est sujeto a las diferencias individuales. Su prevencin y tratamiento son posibles y se basan en intervenciones especficas adaptadas a los diferentes grados o niveles de la enfermedad, incluyendo desde ingresos hospitalarios o en comunidad teraputica, hasta tratamientos ambulatorios pasando por centros de da y talleres de insercin sociolaboral. Paralelamente, la familia del enfermo necesita recibir atencin y orientacin, pues su relacin con el enfermo ha de ser modificada ayudndole a conseguir un mayor grado de autonoma psquica y relacional. A pesar de todo ello este trastorno no est definitivamente definido ni reconocido como enfermedad y por lo tanto ajeno a la cobertura del sistema pblico de salud. Adems los recursos privados son dispersos y prohibitivos para la mayora de las familias por lo que la conflictividad social y la inseguridad jurdica propia del trastorno se ve agravada por una grave destruccin familiar. Por todo ello, el Grupo Parlamentario Socialista presenta la siguiente, PROPOSICIN NO DE LEY El Congreso de los Diputados insta al Gobierno a que adopte las medidas necesarias para investigar, definir, diagnosticar y reconocer los trastornos lmites de personalidad (T.L.P.) como enfermedad subsidiaria de prevencin y tratamiento adecuados a travs de la integracin de las correspondientes intervenciones en el orden de la psiquiatra, la psicoterapia y la educacin social. En el Palacio del Congreso de los Diputados a 12 de marzo de 2002 EL PORTAVOZ DEL GRUPO PARLAMENTARIO SOCIALISTA JS/40

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ANEXO III: Congresos, Jornadas, etc sobre TLP realizados en el 2002


(en orden cronolgico)

Organizador

Fecha y lugar de la Conferencia

Ttulo de la Conferencia
Informacin sobre el Centro de Mlaga y la Terapia de Iconos desarrollada en el mismo. IV Congreso Nacional SEETP "Trastornos de Personalidad"

Unidad TLP del Centro CENTRO ASISTENCIAL SAN JUAN Asistencial San Juan de Dios DE DIOS Mlaga Carretera de Casabermeja s/n (Viernes 15 y Mlaga1 Sbado 16 de Marzo 2002) Palacio Euskalduna, Bilbao (20 a SEETP. Sociedad Mdica 23 de Junio del 2002) Espaola para el Estudio de los Trastornos de la Personalidad. FEAFES VALLADOLID EL Saln de Actos del Centro Cultural PUENTE. Vallisoletano, (C Maristas). C/ Arzobispo Garca Goldaraz nro 10 (frente a la plaza del Ejrcito) VALLADOLID. Dia 25 de Junio del 2002 a las 17,30 horas. SACYL (Sanidad de Castilla y Aula del Hospital Universitario de Salamanca. (1 a 3 de Octubre). Len). Direccin General de Asistencia Sanitaria. Servicio Horario: 9:30 horas a 13:30 y 16:30 horas a 20:30 horas de Asistencia Psiquitrica. Sociedad Castellano Leonesa de Psiquiatra Castillo de Peafiel "Museo del Vino" Planta Baja PEAFIELVALLADOLID (24 a 25 de Octubre de 2002) Colegio de Abogados de Comissi de Drogues Illustre Barcelona Collegi dAdvocats de Barcelona C/ Mallorca, 283 (15 de Noviembre de 2002) Centre de Terpia Cognitiva Centre Assistencial de Torribera, Prat de la Riba, 171 08921- Santa Coloma de Gramanet (22 a 24 de Noviembre de 2002) Sociedad Canaria para el Auditorio del Hospital Dr. Negrn fomento de la Investigacin situado en el nivel 4 del Hospital. en Salud Mental "Dr. rea de consultas externas. (28 a 29 de Noviembre de 2002) Negrn".

II CONFERENCIA SOBRE EL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD. (TLP) ORGANIZADA POR LA ASOCIACION DE ENFERMOS MENTALES "EL PUENTE".

Curso sobre Trastorno Lmite de la Personalidad para profesionales de la Salud Mental de Castilla y Len.

Reunin Cientfica Anual de la Sociedad Castellano Leonesa de Psiquiatra. Trastornos de la Personalidad TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y CONSUMO DE DROGAS

INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

IV JORNADAS INTERNACIONALES DE ACTUALIZACIN EN SALUD MENTAL; EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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