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UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Narkoseeinleitung und Narkosefhrung

Jochen Renner / T. Bajorat Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin Universittsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel

Agenda
Narkose-relevante Medikamente

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Narkoseeinleitung
ASA I und II Patient Nicht nchterner Patient Kardialer Risikopatient Die schwierige Intubation

Narkosefhrung
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Was ist Narkose?

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Analgesie

Hypnose

Narkose

(Relaxation)
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Narkose-relevante Medikamente Schleswig-Holstein - Analgetika -

Morphin Fentanyl Piritramid Sufentanil Ketamin (kein Btm)


Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Analgetika

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Wirkeintritt und Wirkmaximum

Morphin Sufenta Piritramid Tramadol Fentanyl Ketamin 0 5 10 15 20

min.

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Analgetika
Wirkdauer

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Morphin Sufenta Piritramid Tramadol Fentanyl Ketamin 0 1 2 3 4 5

Stunden

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Hypnotika / SedativaUNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Etomidat Propofol Thiopental Midazolam Volatile Ansthetika


Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Muskelrelaxantien

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Suxamethonium
(depolarisierend)

Cis-Atracurium
(nicht depolarisierend)

Rocuronium
(nicht depolarisierend)
Rocuronium-Sugammadex- Komplex
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Unsere Zutaten!
Sufentanil

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Etomidat

Analgesie

Hypnose
Propofol

Narkose

Sevorane

(Relaxation)
Rocuronium
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Lysthenon

UNIVERSITTSKLINIKUM Was brauchen wir noch? Schleswig-Holstein

Beatmungsgert Absaugeinrichtung venser Zugang Medikamente (Analgetikum, Hypnotikum, ggf. Relaxans) Intubationszubehr berwachungsmglichkeit (Monitoring),
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Narkoseeinleitung ASA I und II Patient

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

65-jhrige Patientin (60 kg,168 cm) zur elektiven Fem-pop.Bypass-Op. Regelmige Medikation: Beloc zok mite, Ass 100mg, Voltaren cardiopulmonal unauffllig, keine Insuffizienzzeichen, keine metabolischen Strungen EKG und R-Thorax sind unauffllig Vornarkosen verliefen unproblematisch Prmedikation zur Nacht: 20mg Tranxilium per os Prmedikation am Morgen der Op.: Beloc weiter, 7,5mg Dormicum per os
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Narkoseeinleitung ASA I und II Patient


Regionalansthesie

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Vollnarkose

ASS-Einnahme bis Op.-Tag Heparinisierung unter der Op.! Op.-Dauer!?

Vollnarkose

TIVA oder Gas?

Larynxmaske oder Tubus

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Narkoseeinleitung ASA I und II Patient

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Gertecheck: Absaugung, Beatmung; Pr-Oxygenierung Opiat-Gabe: Sufenta: 15-25g Sufenta Narkoseinduktion: Etomidat 0,3mg/kgkG = 20mg = Maskenbeatmung sichern Relaxierung: Rocuronium 0,6mg/kgKG

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Narkoseeinleitung ASA I und II Patient

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Der nicht-nchterne Patient Schleswig-Holstein

RSI = rapid sequence induction Schnellintubation

Gertecheck: Absaugung, Beatmung; Oberkrperhochlagerung 30; Pr-Oxygenierung (>3min) Keine Opiat-Gabe!! Narkoseinduktion: Etomidat 0,3 bis 0,4mg/kgkG = keine Maskenbeatmung! Sellick-Handgriff!? Relaxierung: Lysthenon 1,5mg/kgKG Rocuronium 0,9 bis 1,0 mg/kgKG Intubation mit Fhrungsdraht! Sofortige Tubusblockung
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Der kardiale Risikopatient Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Der kardiale Risikopatient Schleswig-Holstein

Narkoseeinleitung im Herzsaal

Gertecheck: Absaugung, Beatmung; Venenweg; arterielle Druckmessung vor Beginn der Einleitung Pr-Oxygenierung (>3min) Narkoseinduktion: Sufentanil 1g/kgKG Induktionsdosis Propofol 1,5mg/kgKG Induktionsdosis Maskenbeatmung sicherstellen = Rocuronium 0,6mg/kgKG In den Herzsaal-Einleitungen Monitorsatelliten

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Arterielle Punktion

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

i.d.R. Arteria radialis links

Die Lagerung

Der Allen-Test

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Der schwierige Atemweg Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Mallampati KlassifikationUNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Cormack und Lehane (1984)

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Optimale Lagerung zur Intubation Schleswig-Holstein

Cave: HWS-Trauma
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Laryngoskopie I

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Laryngoskopie II

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Laryngoskopie III

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Laryngoskopie IV

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UNIVERSITTSKLINIKUM Der schwierige Atemweg Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Der schwierige Atemweg Schleswig-Holstein

Hufigkeit im innerklinischen Management: allgemein: HNO, MKG: Geburtshilfe: 0,1 % - 1 bis 10 % 3 - 4%

% - 10 %

Ursache fr Ansthesie-bedingte Mortalitt: allgemein: 30 - 40 % Geburtshilfe: 50 - 60 %

Grundlage der innerklinischen Prozessoptimierung: Equipment / Logistik Konzept (Algorithmus) Erfahrung


Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Prdiktoren einer erschwerten Intubation Schleswig-Holstein

ja

vorher erkannt ?

Fehlbildungssyndrome Voroperationen raumfordernde Prozesse anatomische Besondereiten Untersuchungsbefunde flexibel fiberopt. Intubation
(Larynxmaske, Fast Trach) (Bonfils-Endoskop) (Larynxtubus)

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Algorithmus schwieriger UNIVERSITTSKLINIKUM Atemweg Schleswig-Holstein


ja vorher erkannt ? ja nein Maskenbeatmung ? nein - Larynxmaske - Fast Trach - Larynxtubus nein

- McCoy-Spatel, ... - flex. fiberopt. Intubation - Bonfils-, starres Endoskop - Larynxmaske, Fast Trach - Larynxtubus - flex. fiberopt. Intubation - (Larynxmaske, Fast Trach) - (Bonfils-Endoskop) - (Larynxtubus)

Manpower

Notfallsituation ! - transtrach. Zugang


Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Die Hilfsmittel
Glidescope

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

McCoy Spatel

Bronchoskop

Quicktrach

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Zeichen der erfolgreichen UNIVERSITTSKLINIKUM Intubation Schleswig-Holstein

Intubation unter Sicht eindeutiger Auskultationsbefund expiratorisches CO2 Bronchoskopie

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

Narkosefhrung

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Kurzer Eingriff INH (Sevofluran, Desfluran) / Propofol-Perfusor Alfentanil-Boli / Remifentanil-Perfusor Langer Eingriff mit Extubation INH / Propofol-Perfusor Sufentanil-Boli / Remifentanil-Perfusor Langer Eingriff ohne Extubation INH / Propofol-Perfusor Sufentanil-Perfusor
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Intraoperative Beatmung Schleswig-Holstein

Atemfrequenz 8-16 pro min Atemzugvolumen 10 ml pro kg KG Beatmungsmodus Druckkontrolliert Volumenkontrolliert Beatmungsdruck Peak < 25 mmHg (LaMa: <18) PEEP > 3 mmHg (LaMa: kein PEEP)
Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Intraoperatives Volumen-Management Schleswig-Holstein

Volumentherapie Kristalloidale Lsungen Ringer-Lsg. Kolloidale Lsungen Voluven (HES) EKs FFPs TKs Orientierungshilfe 6 / 8 / 10 ml pro kg und h Urinproduktion 0,5 1 ml pro kg und h
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Die Ausleitung
Kein Relaxansberhang
AF hoch, AZV niedrig Monitoring: Relaxometrie

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinisch: Augen ffnen, Hand drcken, Kopf heben Antagonist: Neostigmin (mit Atropin) CAVE

Kein Opiatberhang
AF niedrig, AZV hoch Kommando-Atmung Antagonist: Naloxon CAVE

Temperatur > 36 C Ausgeglichener VolumenstatusKlinik fr Ansthesiologie und


Operative Intensivmedizin

Die Raritt

UNIVERSITTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Klinik fr Ansthesiologie und Operative Intensivmedizin

UNIVERSITTSKLINIKUM Was sollten sie mitnehmen? Schleswig-Holstein

1. Rapid Sequence Induction =RSI 2. Einleitung beim cardialen Risikopatienten 3. Prdiktoren einer erschwerten Intubation 4. Vorgehen bei erschwerter Intubation / Atemwegshilfen 5. sichere Zeichen einer erfolgreichen Intubation 6. Richtwerte bei der Einstellung des Respirators 7. Volumenmanagement intraoperativ

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