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mbres et lumires sur la mdecine

Ombres qui semblaient lgres, quand, hier encore, notre systme de sant tait le premier au monde, mais qui aujourdhui sont dj presque des tnbres, celles des orages soudains, mais que tout annonait.

Lumires aussi. Car quelques lueurs apparaissent. Les esprits changent. Mais il ne sagit que de paroles ou dcrits, et lon ne peroit pas encore lesquisse dun projet denvergure et pas mme dune vritable conscience de lurgence.

Professeurs Philippe EVEN et Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Collection Documents), 2002, page 7.

SOMMAIRE
INTRODUCTION (page 9) CHAPITRE PRELIMINAIRE - Le service public hospitalier
et le plan hpital 2007

I. II.

LE DISPOSITIF HOSPITALIER FRANAIS (page 23)

LE PLAN HOPITAL 2007 (page 25)

PREMIERE PARTIE
Les conflits entre acteurs lorigine des dysfonctionnements de lhpital public

PREMIER CHAPITRE La varit du profil des acteurs en

prsence lhpital public

I.

LA

MULTIPLICITE DES ACTEURS EVOLUANT AU SEIN DE LHOPITAL

PUBLIC (page 31)

A. LES DIFFERENTES PROFESSIONS DE LHOPITAL PUBLIC B. LES DIFFERENTES SOUS CULTURES SE COTOYANT A LHOPITAL PUBLIC

II.

LES POUVOIRS AU SEIN DE LHOPITAL PUBLIC (page 44) A. DES SOUS-CULTURES A LEMERGENCE DE POUVOIRS B. POUVOIR MULTIPOLAIRE ET DYSFONCTIONNEMENT DE LHOPITAL
PUBLIC

SECOND CHAPITRE Les conflits entre acteurs au sein de

lhpital public

I.

LES TENSIONS ENTRE ADMINISTRATIFS ET SOIGNANTS (page 58) A. DEUX LEGITIMITES QUE TOUT SEPARE B. DEUX LEGITIMITES CONCURRENTES QUI SAFFRONTENT

II.

LES CONFLITS INTERNES A LA SPHERE MEDICO-SOIGNANTE (p. 68) A. LE REJET DES SOIGNANTS AYANT DES RESPONSABILITES ADMINISTRATIVES PAR LEUR GROUPE DAPPARTENANCE INITIAL B. LE RECOURS A DES STRATEGIES DE DISTINCTION C. LA MANIFESTATION DES STRATEGIES DE DISTINCTION

SYNTHESE :
Analyse du dbat suscit par un article de Guy Vallancien rcemment publi sur le site du Figaro (page 81)

SECONDE PARTIE
Bilan de la rforme dite de la nouvelle gouvernance hospitalire lhpital public

TROISIEME CHAPITRE Les solutions apportes aux

tensions internes lhpital public par la nouvelle gouvernance hospitalire
I.

DE LA PRISE DE CONSCIENCE DES DYSFONCTIONNEMENTS LHOPITAL PUBLIC AU PLAN HOPITAL 2007 (page 87) A. RAPPORTS OFFICIELS ET PRISE DE CONSCIENCE DE LA NECESSITE DUNE REFORME B. LELABORATION DU PLAN HOPITAL 2007

DE

II.

NOUVELLE

GOUVERNANCE HOSPITALIERE ET AMELIORATION DES

RELATIONS ENTRE ACTEURS A LHOPITAL PUBLIC (page 95)

A- LE CONTENU DE LORDONNANCE DU 2 MAI 2005 B- UNE REMEDICALISATION DE LHOPITAL PUBLIC ?

QUATRIEME CHAPITRE Quel bilan pour cette rforme ?

Le cas de la mise en place des ples dactivit et des conseils excutifs
I. UN ACCUEIL TRES VARIABLE E LA REFORME PAR LES ACTEURS
(page 105)

A. DE PONCTUELLES OPINIONS FAVORABLES B. LE SCEPTICISME DUNE LARGE MAJORITE DACTEURS

II.

UN SUCCES TRES VARIABLE SELON LES ETABLISSEMENTS (page 127) A. UNE LARGE AUTONOMIE DANS LA MISE EN UVRE DE LA REFORME PREVUE PAR LORDONNANCE DU 2 MAI 2005. B. DES RESULTATS INEGAUX SELON LES ETABLISSEMENTS

CONCLUSION (page 135) ANNEXES (page 139) BIBLIOGRAPHIE (page 171) LISTE DES PERSONNES INTERROGEES
(page 181)

REMERCIEMENTS
En premier lieu, ma reconnaissance sadresse conjointement M. Pierre Mathiot et au Dr. Alain Le Hyaric pour avoir accept de diriger mon travail et pour avoir enrichi ma rflexion de leurs conseils aviss.

Je tiens ensuite remercier les responsables du ple anesthsie/ranimation/bloc opratoire du CH dArras pour mavoir accueillie et permis de constater sur le terrain le fonctionnement dun ple.

Ce travail naurait pas pu aboutir sans lchange dides auxquels se sont prtes la plupart des personnes interroges. Je tiens en consquence exprimer ma gratitude envers toutes les personnes qui ont accept de se prter au jeu de lentretien. La plupart sont cites dans la rubrique liste des personnes interroges la fin de ce mmoire. Dautres ont t rencontres de manire plus informelle (vestiaires de sport, aroport, etc.) et ne figurent donc pas dans cette liste, mais leur apport ma rflexion nen fut pas moindre.

Mes remerciements vont enfin ma famille et mes proches pour leur soutien, ma conf pour leurs encouragements, Clmence pour son aide, et Emmanuelle et Marine pour leurs relectures attentives.

INTRODUCTION
Lhpital : comment a ne marche pas 1, La grogne dans les hpitaux 2, La fin de lhpital public ? 3, Hippocrate malade de ses rformes 4, Tempte sur lhpital 5, Lhpital public en pril 6 : les titres de certains rcents ouvrages, articles ou missions consacrs lhpital public tmoignent de la popularit mdiatique de lide selon laquelle lhpital public serait dans la tourmente. Le service public hospitalier traverserait donc une crise profonde, ou du moins cette ide est-elle prgnante dans les reprsentations collectives. En parcourant mme rapidement la littrature de ces dix dernires annes, on ralise en effet rapidement que beaucoup ont prdit leffondrement imminent de lhpital public, institution qui pourtant tient toujours debout aujourdhui. Certes vous diront certains, mais si lhpital public se maintient tant bien que mal flot, cest grce la dvotion et au professionnalisme des infirmires, mdecins et autres personnels soignants, qui mobilisent leur nergie au service de leur vocation. Mais force defforts, le personnel soignant spuise, et la crise de lhpital public serait aujourdhui surtout morale : le personnel soignant serait guett par le surmenage. Cette crise hospitalire existe-t-elle en dehors des reprsentations collectives et du battage mdiatique dont elle fait lobjet ? Si oui, quelle est sa vritable ampleur et comment y remdier ?
1 2

Titre de lmission cest dans lair (France 5) du 15 janvier 2008 Titre de lmission cest dire ?! (France 5 du 7 janvier 2008 3 Titre de louvrage de Robert HOLCMAN (Editions Lamarre,, 2007) 4 Titre de louvrage de Frdric PIERRU (Editions du croquant, avril 2007) 5 Titre de louvrage de Demis LABAYLE (Editions seuil, Collection lEpreuve des faits, fvrier 2002) 6 Titre dun article de Robert HULCMAN paru dans la revue Le dbat histoire, politique, socit, (Editions Gallimard, n146, septembre /octobre 2007, page 148 156)

SUR LES IDEES REUES CONCERNANT LA CRISE DE LHOPITAL PUBLIC

Il semble primordial de couper court ds lintroduction plusieurs ides reues concernant la crise de lhpital public, afin que ce travail se fonde sur des bases qui soient aussi stables que possible. En confrontant lectures, impressions et discussions avec des individus dorigines et dopinions trs diverses, lauteur de ce mmoire a notamment pu dceler trois points quelle a jug ncessaire de clarifier.

SE DISTANCIER DE LA VISION SIMPLIFICATRICE QUE LES MEDIAS OFFRENT DE LA CRISE

HOSPITALIERE

Tout dabord, il faut prendre conscience du fait que la manire dont la plupart des individus se reprsentent aujourdhui lhpital public est lmanation des reportages au ton sensationnaliste dont les abreuvent les mdias aux heures de grande coute.7 Ces reportages se contentent souvent de donner la parole des personnels hospitaliers, qui bnficient dune aura exceptionnelle leur provenant de la noblesse de la mission quils exercent, et a pour consquence dattirer la suspicion, voire mme lopprobre, sur quiconque viendrait remettre en question leur dvotion et leur comptence. Robert Holcman, directeur dhpital et docteur en sciences de gestion, explique dailleurs cette sacralisation des mtiers hospitaliers par les origines religieuses du secours aux plus ncessiteux. En effet, les premiers hpitaux, crs du VIe au XIe sicle, ont pris la forme de maisons-Dieu piscopales , limage de lHtel Dieu de Lyon, fond en 549. Puis au XIIe sicle, les fondations hospitalires taient pour les nobles une manire de sassurer la promesse de leur salut ternel8. Mais mme si la Rvolution franaise est venue consacrer la lacisation des hpitaux, lhpital public puise de ses origines une aura qui influence, aujourdhui encore, aussi bien les reprsentations collectives des usagers de lhpital public que celles des personnels hospitaliers. Cette quasi-mystification des personnels hospitaliers rend assez difficile la remise en question des prnotions quils vhiculent, et dont les mdias se font le relais. Et lexemple de la mise en uvre de la loi sur les 35 heures lhpital public illustre

7 8

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Editions LAMARRE, Aot 2007, page 63-64 Bernard BONNICI, Lhpital : obligation de soins, contraintes budgtaires, Paris : La documentation franaise (coll. les tudes de la documentation franaise), 2007, page 9

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parfaitement le fait que lanalyse propose par les mdias propos de lhpital public est bien souvent extrmement simplificatrice. Comme en tmoignent les titres de nombreux articles de presse, les mdias ont rig cette loi en grande responsable du malaise soignant , ide elle-mme trs prgnante chez les personnels hospitaliers. Mais une tude un peu plus attentive de la question permet de constater que ce que lon a nomm a posteriori le dsenchantement hospitalier est en fait bien antrieur lapplication des 35 heures lhpital public, dcide en janvier en 2001 et encadre par le dcret n 2002-9 du 4 janvier 20029. Dj en 1989, Maurice Lemoine crivait un dans le priodique Autrement un article explicitement intitul le blues des blouses , preuve que la problmatique du mal-tre des personnels soignant nest pas nouvelle10. Les 35 heures, mme si on peut concder quelles sont venues amplifier les difficults des professionnels de lhpital, ne sont donc pas elles-mmes lorigine du sentiment de dgradation de leurs conditions de travail par les personnels soignants. Par contre pouvons-nous affirmer quelles ont t loccasion pour les mdias de semparer de cette problmatique, ce qui donne limpression au grand public que les 35 heures ONT cr ce problme.

Tout travail sur lhpital appelle donc une certaine vigilance vis--vis des ides vhicules par les mdias aussi bien que par les acteurs de lhpital eux-mmes, ce que le Jean Peneff, sociologue franais et hritier de lcole de Chicago, explique ds lintroduction de son ouvrage Lhpital en urgence, tude par observation participante :

Mon objectif tait dobserver les comportements, non de recueillir les discours. Je ntais intress que subsidiairement par les dclarations dintention, les strotypes que les travailleurs tendent rpercuter dans la prsentation deux-mmes. Je cherchais comprendre non ce que les gens disent quils font mais ce quils font effectivement, les implications du travail rel et non pas simplement reprsent, les faits et non pas leur image. Je cherchais moins savoir ce que les gens disent quils pensent que ce que leurs actions manifestent en organisation et en rsultats. 11

9 Dcret n 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et l'organisation du travail dans les tablissements mentionns l'article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire. J.O. Numro 4 du 5 Janvier 2002, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000398298&dateTexte= 10 Maurice LEMOINE, Le blues des blouses , in Michel CREPU et Aline HOUDY, Lhpital vif, Paris : Autrement, Srie Mutation n109, septembre 1989, page 155 161 11 Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 10

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RELATIVISER LA CRISE DE LHOPITAL PUBLIC

Et cest dailleurs cette prise de distance ncessaire vis--vis des a priori vhiculs par les mdias qui amne quiconque sintresserait cette problmatique relativiser la crise de lhpital public telle quelle est dpeinte dans la presse.

Si lon en croit les journaux, lhpital public croulerait sous les difficults et serait au bord du gouffre financirement, en consquence de quoi il rendrait des prestations dune qualit de plus en plus alatoire. Encore le 6 avril dernier, un journaliste du Journal du Dimanche titrait son article sur le rapport Larcher - dont les conclusions venaient dtre remises au Prsident de la Rpublique - Des mesures choc pour sauver lhpital 12, comme si celui-ci tait en danger de mort imminente. De mme, la lecture de certains articles, on peut avoir limpression dun systme archaque, dpass, peu productif et prt imploser. Or sil est vrai que le dispositif hospitalier franais pourrait tre amlior de nombreux gards, il ne faut pas tomber dans lexcs en en dressant un tableau apocalyptique. Rappelons en effet quun classement des performances des systmes de sant de tous les pays du monde ralis par lOMS (Organisation mondiale de la Sant) loccasion de son rapport annuel en 200013 a class le systme franais en premire position. Mme sil existe de nombreuses limites la ralisation de comparaisons internationales en matire de sant14, on ne peut quadmettre lorsque lon sait la place tenue par linstitution hospitalire dans notre systme de sant (en 2004, le service public hospitalier

reprsentait 36,7% de lONDAM (Objectif national de dpenses dassurance maladie)15) que cette performance naurait pu tre ralise si ltat du systme hospitalier franais avait t aussi catastrophique que certains le prtendent. Par ailleurs peut-on rtorquer aux personnes dnonant une baisse sensible de la qualit des prestations de lhpital public que, comme le reconnat le dput Ren Couanau dans son Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, il est trs difficile de porter un jugement global et dfinitif sur une ventuelle dgradation de la qualit des soins , notamment parce que des indicateurs de qualit restent laborer 16. En outre, ltude de certains sondages laisse au contraire entrevoir une opinion publique franaise extrmement favorable lhpital public. Ainsi, un sondage ralis par

Yann Philippin, Des mesures chocs pour sauver lhpital , Le journal du Dimanche, le 6 avril 2008, page 15 Organisation mondiale de la sant, Rapport sur la sant dans le monde : pour un systme de sant plus performant, 2000, tableau page 175 (disponible au lien suivant : http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_fr.pdf ) 14 Michel GRIGNON, Les comparaisons internationales des systmes de sant : apports et difficults des classements de performance , Chronique internationale de lIRES, n 21, novembre 2004 ( disponible ladresse suivante : http://213.56.65.5/files/publications/chronique%20internationale/c91/c9113.pdf ). 15 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Lamarre, Aot 2007, page 4 16 Ren COUANAU, Rapport dinformation par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur lorganisation interne de lhpital, enregistr le 19 mars 2003, Paris : Assemble nationale, page 14 et 15
13

12

12

Hospimedia17 a rvl quen mars 2004, les Franais taient 67% exprimer leur satisfaction lgard du systme hospitalier18. Puis en mai 2006, un sondage command par la Fdration Hospitalire Franaise (FHF) confirmait que 82% des Franais continuaient avoir une bonne opinion des hpitaux19. En outre, lobjection que pourraient mettre les dtracteurs de lhpital public - savoir que cette large satisfaction reposerait avant tout sur les performances des cliniques prives, masquant ainsi les dfaillances du systme public - ne rsiste pas un second chiffre : lhpital public rassemble 82% dopinions favorables, contre 73% pour lhospitalisation prive, degr de satisfaction rare et quasi unique dans les pays de lOCDE (Organisation pour la Coopration et le dveloppement conomique)20. Faut-il pour justifier ces taux de satisfaction surprenants se souvenir de largument dune sacralisation de lhpital public due la nature religieuse de ses origines ? Cela constitue srement un embryon dexplication. Mais qui ne suffit pas expliquer une autre dcouverte surprenante du sondage : lopinion des franais propos de lhpital public a volu positivement au cours des dernires annes. Prs de la moiti des personnes interroges avait une meilleure vision de lhpital en 2004 par rapport aux annes prcdentes.

Le dispositif hospitalier franais ne saurait donc tre simultanment prt seffondrer et au premier rang dans les comparaisons internationales21 et dans le cur des franais. Cest pourquoi il faut manier avec beaucoup de prcautions les discours excessifs ou alarmistes assez rpandus propos de lhpital franais dont voici un exemple :

Trois ans aprs avoir t class par lOrganisation Mondiale de la Sant comme le plus performant du monde en termes daccs, de qualit, de rsultats et mme de cot des soins, les lauriers sont fans (Le Monde) et notre systme de sant est menac court terme de ntre plus quun vaste champ de ruines. Parcouru de traits de fracture qui progressent en tout sens, il se disloque et se brise par pans entiers, comme une banquise au soleil lt et dj sannonce une glaante nuit dhiver que beaucoup de politiques ne semblent toujours pas mesurer, malgr les sourds craquements et les violents clats des derniers mois, les difficults de lt, les bilans financiers dsastreux de lautomne et lcroulement prvisible de lhiver prochain . Extrait de Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, par les Professeurs Philippe EVEN et Bernard DEBRE, 2002 22
17

Hospimedia est un portail dinformation ddi aux dcideurs et acteurs des tablissements de soins, qui se dfinit lui-mme comme lagence dinfoermation du secteur hospitalier (www.hospimedia.fr) 18 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 297 19 Fdration hospitalire franaise TNS Sofres, Les franais et lhpital, 11 mai 2006. Rsultats tlchargeables sur www.fhf.fr, synthse disponible au lien suivant : http://www.tns-sofres.com/etudes/pol/240504_hopital_n.htm. 20 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 297. 21 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 296 22 Pr. Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 9

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LA VRAIE NATURE DE LA CRISE DE LHOPITAL PUBLIC

Mais il faut admettre que mme si nous avons dmontr que lhpital public ntait pas en difficult au point dtre au bord du gouffre, les classements internationaux et lopinion des Franais ne sont pas une garantie suffisante pour que lon puisse affirmer sans sourciller que lhpital public franais est aujourdhui hors de danger. Et lhpital public ne peut donc pour autant se dispenser damliorer son fonctionnement et son organisation. Il serait donc linverse utopiste de considrer que lhpital public franais ne ncessite aucune rforme. En effet, alors que le dispositif hospitalier franais a fait lobjet dun dveloppement et dune modernisation sans prcdent durant les annes 1970 1990, lhpital public semble aujourdhui en perte de vitesse. Si les amliorations apportes par les efforts financiers exceptionnels mis en oeuvre durant ces deux dcennies ont port[] le service public un niveau jamais atteint en France, suprieur ou comparable celui des pays les plus dvelopps 23, le prestige de lhpital public semble stre terni partir des annes 90, mettant ainsi fin dans les reprsentations collectives lge dor de lhpital, si tant est quil y en ait un jour eu un. Aujourdhui notamment, certaines problmatiques, illustres par les quelques titres darticles ou douvrages proposs en dbut dintroduction, mergent de manire quasi systmatique chaque vocation de lhpital public : insuffisance des moyens financiers et humains, crise des valeurs chez les professionnels, etc.

Il faut donc reconnatre que lhpital public franais traverse bel et bien une crise par certains aspects, mais en se montrant prcautionneux quant lampleur et la nature de cette crise. Car lauteur de ce mmoire considre que beaucoup se trompent sur la nature de ces problmes, et que les difficults financires ou de crise morale du personnel que rencontre actuellement lhpital public ne sont en fait quun des symptmes de la crise plus gnrale quil traverse, et ne constituent par consquent pas en elles-mmes le cur de la crise. Bien sr, certains facteurs externes lhpital participent galement aux difficults de lhpital: vieillissement de la population, insuffisance de la politique de prvention, progrs mdical qui entrane, en mme temps que lamlioration de leurs performances, une hausse inexorable du cot des dispositifs mdicaux, etc. Mais le cur du problme est bel et bien la mdiocre utilisation des moyens, et non le manque de moyens.

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E. COUTY et D. TABUTEAU, Hpitaux et cliniques : les rformes hospitalires, Paris : Berger-Levrault, 1991

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Plus prcisment, on saperoit, en considrant le problme de plus prs, que mme si beaucoup dcrient le manque de moyens aussi bien financiers quhumains de lhpital public, le problme nest en fait pas tant le montant des sommes alloues lhpital public ou le nombre demplois budgtaires qui lui sont accords, mais plutt lutilisation qui est faite de ces ressources. Car les moyens dont dispose lhpital public franais figurent parmi les plus gnreux au monde : une comparaison ralise par lOCDE a par exemple dmontr que le rapport entre les dpenses totales en soins hospitaliers et le PIB stablit en France 3,6%, la plaant ainsi au 7me rang des pays de lOCDE24. Mais, comme lexplique Rose Marie Van Lerberghe dans son ouvrage Oui, la Rforme est possible ! loptimisme affich par le titre de louvrage est assez rare pour tre soulign , il est devenu frquent dentendre les personnels hospitaliers se plaindre du manque de moyens, propos que les journalistes relayent volontiers, nvoquant plus lhpital public sans ajouter systmatiquement qui manque de moyens , comme sil sagissait un mot compos25. Pourtant assure t-elle, lhpital na jamais dispos dautant de ressources en argent et en personnel . Dans son essai La fin de lhpital public ?, Robert Holcman constate le mme paradoxe : alors que les soignants expliquent souvent leur sentiment dpuisement par le manque de personnel, rien ne vient corroborer cette explication lobservation 26. Mais il sempresse de prciser que cela ne veut pas dire pour autant que les personnels hospitaliers mentent lorsquils voquent un rythme de travail reintant. Simplement, les raisons quils avancent pour expliquer leur puisement ne sont pas les bonnes : Ce nest pas le manque de personnel ou bien la charge excessive de travail qui est fatigante mais lorganisation ou plutt linorganisation du travail 27. Dailleurs le sociologue se risque-t-il dclarer que : Le volume et lintensit du travail observs dans les services de soins correspondent rarement loin sen faut la description qui en est faite 28. La thse sur laquelle se base ce mmoire, savoir que le principal problme de lhpital public est une organisation dficiente et non un manque de moyens, nest donc partage que par ceux que Robert Holcman appelle le cercle des spcialistes de lhpital , et fera donc srement bondir syndicalistes et personnels hospitaliers. Cependant, toute personne proccupe par le devenir de lhpital public, et notamment les alarmistes voqus prcdemment, se doit si ce nest dy adhrer au moins de sintresser toute conception susceptible daider cette institution. Et sils ne sont pas daccord en dernier ressort avec les conclusions de ce travail, aprs lavoir lu dans son intgralit, au moins lui auront-ils prt une attention suffisante pour lui laisser sa chance.

24 25 26

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Editions LAMARRE, Aot 2007, page 19 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 28 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Editions LAMARRE, Aot 2007, page 59 27 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Editions LAMARRE, Aot 2007, page 60 28 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Editions LAMARRE, Aot 2007, page 59

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REMEDIER AUX DIFFICULTES DE LHOPITAL PUBLIC

Ce mmoire se base donc sur le postulat que les difficults actuellement rencontres par lhpital public, si elles sont relles, ne se rsoudront pas par un accroissement des moyens humains et financiers, mais par une meilleure gestion de ces moyens. Dailleurs faut-il prciser, pour dmontrer que laugmentation des moyens de lhpital public ne constituerait de toute manire pas une solution satisfaisante, que comme le rappelle Robert Holcman dans La fin de lhpital public ?, dans une organisation

dysfonctionnante, plus il y a de personnel, moins il y a de chance que lorganisation samliore : les personnels additionnels recruts ne font que se surajouter aux problmes dorganisation 29.

Si le problme majeur de lhpital public nest pas tant un manque de moyens quune mdiocre utilisation des moyens qui lui sont accords, il convient donc de sinterroger plus prcisment sur les causes de linefficacit de lemploi des moyens pourtant accords en large quantit aux hpitaux. La principale de ces causes, et celle laquelle ce travail est ddi, est la dficience de son organisation interne, due lenchevtrement de pouvoirs multiples. Lhpital possde en effet la spcificit de faire cohabiter deux cultures : la culture gestionnaire de ladministration dune part, et la culture mdicale du personnel soignant dautre part, deux sphres dont nous verrons quelles sont antagonistes. Les conflits de pouvoir sont donc nombreux au sein de lhpital public : ceux qui opposent organisation du soin et organisation de la direction, mais aussi ceux qui crent des tensions entre units de travail et au sein mme de chaque unit de travail. Bien sr, la sociologie des organisations nous a enseign que les conflits de pouvoir sont inhrents toute structure de travail, mais ce mmoire tentera de le dmontrer lhpital public comporte des spcificits qui ont pour effet de dmultiplier les consquences nfastes de ces tensions.

Ces conflits et autres luttes de pouvoirs entranent dailleurs une double consquence. Dun ct, en troublant la bonne marche de lhpital public, ils rendent ncessaire sa rforme. Et cela sera dcrit dans le dveloppement de ce mmoire le lgislateur a dailleurs tent plusieurs reprises damliorer la collaboration la fois au sein des quipes de travail, entre les quipes de travail et entre le corps mdical et ladministration. La
29

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Editions LAMARRE, Aot 2007, page 64

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dernire rforme de ce type fut le plan hpital 2007 , plan quinquennal prsent en conseil des ministres le 20 novembre 2002, dont lun des objectifs affichs tait damliorer le fonctionnement interne de lhpital par un meilleur dialogue entre le personnel soignant et la direction. Le deuxime volet de ce plan, qui intresse plus particulirement notre problmatique, est consacr la modernisation de la gestion interne des hpitaux publics , et ouvre deux grands chantiers : le dcloisonnement de lhpital public et la rnovation des relations entre ses acteurs. Ces projets ont t concrtiss par ladoption de lordonnance n2005-406 du 2 mai 200530, instituant la nouvelle gouvernance hospitalire. Mais dun autre ct et cela vient complexifier la rsolution des problmes de lhpital public toute tentative de rforme de lhpital public se heurte ces tensions. La rforme de lhpital public nest donc pas aise, et la preuve en est quau cours des vingt dernires annes, six rorganisations lgislatives ou rglementaires ont successivement t mises en uvre, et que leur dploiement sest toujours fait dans un climat social tendu. Dailleurs ladoption des textes instituant la nouvelle gouvernance hospitalire puis leur mise en application a-t-elle t largement dcrie par les syndicats, et cela sera dvelopp dans ce mmoire a fait lobjet dune large suspicion de la part des personnels hospitaliers, et surtout du personnel mdico-soignant. Les dysfonctionnements organisationnels dont est victime lhpital public posent donc une double problmatique : ils rendent une rforme ncessaire, tout en entravant cette rforme, le lgislateur tant systmatiquement suspect par tel ou tel groupe dacteurs de tenter de satisfaire les intrts de tel ou tel autre groupe dacteurs. Do une succession de rformes aux succs incertains et ingaux : le rapport Larcher, dont les conclusions ont t remises le 10 avril 2007 au Prsident et qui contient 16 nouvelles propositions de rformes, en constitue un exemple supplmentaire.

Lobjet de ce mmoire sera donc plus prcisment de dterminer la nature des luttes de pouvoirs, des tensions et autres conflits dintrts en prsence lhpital public, de dmontrer en quoi ils sont prjudiciables lhpital public et constituent lune des principales causes ses difficults, et dexpliquer en quoi la mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalire a tent de les contrecarrer. Plus prcisment, ce travail se focalisera sur le pan de la rforme instituant lorganisation de lhpital public en ples dactivit et la mise en place de conseils excutifs dans chaque tablissement, et tentera en dernier lieu de dterminer dans quelle mesure ces lments de rforme ont pacifi les interactions entre les diffrents acteurs de lhpital public.
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Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=)

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SUR LA NEUTRALITE DE LAUTEUR

La question de la neutralit de lauteur dune tude sociologique est incontournable. Et elle lest dautant plus que son sujet dtude repose sur la mise en relief de conflits entre groupes par rapport auxquels il est difficile de ne pas se positionner.

Lauteur de ces lignes sest efforce tout au long de son travail de rester la plus neutre et objective possible. Cependant, par souci de transparence, elle se doit de prciser ds lintroduction que certains lments biographiques auraient pu, si elle ne sen tait pas mfie, tre susceptibles de biaiser son analyse. Premirement, il faut prciser que ce mmoire t ralis de manire facultative dans le cadre dtudes lInstitut dEtudes Politiques de Lille en Section Administration publique. De surcrot, lauteur de ce rapport envisage de prparer lanne prochaine le concours de directeur dhpital. Il lui a donc fallu tre particulirement vigilante par rapport certains partis pris quelle aurait pu dvelopper au cours de son travail prparatoire, notamment dans la tenue puis la restitution de certains entretiens, surtout lorsque linterlocuteur tait farouchement hostile la direction de lhpital dans lequel il voluait. Par ailleurs, il faut prciser que lentourage de lauteur comporte plusieurs membres appartenant au monde mdical, dont ses deux parents. Notamment, son grand pre, pharmacien en officine lorigine, revendit sa pharmacie en 1985 pour reprendre ses tudes et terminer sa carrire dans un hpital public.

Sans vouloir procder des simplifications exagres, on peut estimer que ces deux caractristiques biographiques projet professionnel et entourage , qui sparment auraient pu amener lauteur certains a priori ou lauraient oblige un travail supplmentaire de prise de distances, lui ont au contraire t trs profitables. En effet, connatre un minimum les mondes sur lesquels on va travailler est essentiel la comprhension. Et avoir dj un pied dans chaque univers est trs prcieux, si lon est capable de prendre la distance ncessaire pour se dtacher des prjugs que cela peut induire. Dun ct, cela permet dtre au fait des termes techniques concernant ladministration et les finances de lhpital, et de comprendre les rouages dune politique publique. Dun autre ct, cela aide mettre en confiance les personnels hospitaliers, assez rticents lide de se confier une tudiante de sciences po, en leur montrant, par lusage de quelques termes techniques, que lon nest pas pour autant tranger ni leur monde, ni leurs proccupations.

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SUR LES QUESTIONS METHODOLOGIQUES

Plus gnralement, un rel recul et une vue densemble sur la problmatique nont pu tre acquis que grce la multiplication des sources consultes. La problmatique dont il est ici question est en effet trs polmique, et il tait donc indispensable pour tre prcis de couvrir, par des lectures et entretiens aussi nombreux et varis que possible, lchantillon le plus large et diversifi dopinions, de conceptions, de revendications, voire mme de mcontentements ou dobjections. Ainsi la bibliographie propose comporte-elle aussi bien des ouvrages thoriques de sociologie31 que des comptes-rendus dexpriences dobservation participante au sein de lhpital public32, des ouvrages spcialiss sur lhpital33, ses problmes34 et sa rforme35, des rapports parlementaires36 ou dautre rapports manant dorganes officiels37, des articles issus de priodiques spcialiss38 comme de la presse grand tirage39, des textes de loi40, et mme des missions de tlvision41 ou encore diverses ressources lectroniques42 trouves sur diffrents sites Internet43. Mais puisque lon ne trouve dans la presse et dans les ouvrages que les avis dun groupe trs restreint dacteurs de lhpital, la ralisation dentretiens sest paralllement rvle ncessaire afin de recueillir les opinions dun chantillon plus reprsentatif que celui quoffre la plupart des mdias. Car comme lexplique le sociologue franais Jean Peneff dans lintroduction de sa monographie Lhpital en urgence, la presse quotidienne ou les priodiques divulguent
Structure et dynamique des organisations dHenri Mintsberg, La sociologie des organisations de Phillipe Bernoux, Sociologie de la maladie et de la mdecine et Philippe Adam et Claudine Herzlich, Sociologie de la sant de Danile Carricaburu et Danile Mnoret, etc. 32 Une ethnologue lhpital lambigut du quotidien infirmier dAnne Vga et Lhpital en urgence Etude par observation participante de Jean Peneff. 33 Lhpital de Jean de Kervasdou, Lhpital et ses acteurs appartenances et galit d Ivan Sainsaulieu, Lhpital Obligation de soins, contraintes budgtaires de Bernard Bonnici, Lhpital sens dessus-dessous de Vronique Fournier, etc. 34 La fin de lhpital public ? de Robert Holcman, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant de Patrick Mordelet, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus des professeurs Philippe Even et Bernard Debr, Tempte sur lhpital de Demis Labayle, etc. 35 Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire de Jean-Marie Clment, Oui, la rforme est possible ! de RoseMarie Van Lerberghe, Hippocrate malade de ses rformes de Frdric Pierru, La nouvelle gouvernance hospitalire lorganisation en ples dactivit dOlivier Dupuy, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise dAndr Grimaldi, etc. 36 Rapport Couanau sur lorganisation interne de lhpital, rapport Vallancien sur la modernisation des statuts de lhpital public et de sa gestion sociale , rapport Larcher sur les missions de lhpital, etc. 37 Notamment les rapports de la Cour des Comptes, du Conseil Economique et Social, de lInspection Gnrale des Affaires Sociales (IGAS), de la Fdration Hospitalire de France, de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) ou encore de la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), dont toutes les rfrences sont donnes en bibliographie. 38 La revue franaise des sciences sociales, le Dbat histoire, politique et socit, dossiers solidarit et sant, etc. 39 Le Monde, Libration, Les Echos, Le Monde diplomatique, Le journal du dimanche, etc. 40 Dcret n 2002-9 du 4 janvier 2002, Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005, etc. 41 Emission Cest dans lair (France 5) du 15 janvier 2008 intitule Lhpital : comment a ne marche pas et Emission Cest dire ?! (France 5 galement) du 7 janvier 2008 intitule La grogne dans les hpitaux 42 Powerpoint trouvs sur les sites de diffrents hpitaux et destins expliquer au personnel la rforme et sa mise en place dans lhpital en question, diffrents dossiers, tudes, enqutes, sondages, revues de presse sur le plan hpital 2007, etc. 43 http://www.sante.gouv.fr et http://www.creer-hopitaux.fr ((ministre de la sant), http://www.aphp.fr (hpitaux de paris), , http://www.chu-nantes.fr (centre hospitalier universitaire de Nantes), http://www.oms.org (organisation mondiale de la sant), http://www.hospimedia.fr (site dinformation sur lactualit hospitalire), http://www.ammppu.org/ (association mdicale mosellane de perfectionnement post universitaire) mais aussi sites officiels des diffrents syndicats concerns, forums de discussions de professionnels de la sant, etc.
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presque unanimement le point de vue de la hirarchie des mdecins, de lencadrement, de la haute administration44. Il cite dailleurs lexemple de la revue Autrement, qui en septembre 1989, dans un numro intitul lHpital vif , publiait 38 articles, dont 37 taient signs par des journalistes, des docteurs, des chercheurs en sciences humaines, des cadres, des chefs de service , mais par aucun personnel de grade infrieur, lexception dune aidesoignante sexprimant sur seulement trois pages sur deux cent trente ! Et ceci est dautant plus dommageable que comme il lexplique dans un article intitul les mdiateurs : les journalistes mdicaux 45, les journalistes vedettes des grands mdias sont proches socialement et culturellement des mdecins . Il existe donc un vritable monopole de la parole lhpital, que seuls des entretiens cibls peuvent contourner. Certes, des contacts ont t pris, avec des personnes assez mdiatiques, limage de Patrick Pelloux, prsident de lAssociation des mdecins urgentistes de France (AMUF) et connu pour son implication dans la dfense de l'hpital public et du service public qui y est rendu, ou encore Francis Fellinger, prsident de la confrence des prsidents de commission mdicale d'tablissement (CME) de CH. Lavis de certains spcialistes reconnus semblait en effet ncessaire pour donner une certaine lgitimit ce travail, mais galement pour recueillir des avis de personnes ayant rellement rflchi au sujet, comme ce fut le cas pour les quelques responsables syndicaux interrogs ( limage de James Brodeur et Danile Goumard, respectivement Prsident et Secrtaire gnrale du Syndicat des mdecins anesthsistes ranimateurs non

universitaires (SMARNU) ).

Mais un grand soin a galement t port recueillir les opinions de tous les acteurs de lhpital ; cest--dire aussi bien de membres de lautorit de tutelle (Bernard Deleater, Secrtaire gnral de lARH de Lille) que des membres des quipes de direction (Georges Fior, Directeur conomique du CH de Laon et Claude Payen, Directeur des ressources humaines du CHR dHnin-Beaumont) mais aussi et surtout des personnels soignants. De mme, dans la catgorie des personnels soignants, la reprsentativit la plus large possible a t recherche. Ont ainsi t contacts des aides soignantes mais galement des infirmires (Sabine Rivat, Infirmire au CH de Valenciennes), des stagiaires (Emilie Moretti, ainsi que plusieurs autres tudiants en deuxime et troisime anne de Mdecine Lille 2), des externes (Constance Cavrot, Etudiante de quatrime anne de Mdecine Lille 2 et externe au CHR Calmette), des internes (Guillaume Lesaily, interne au CHRU de Lille), des praticiens hospitaliers (Jacqueline Cohen, Praticien hospitalier
44 45

Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 25 Article disponible en ligne sur la page personnelle de Jean peneff (http://pagesperso-orange.fr/peneff-medecine) au lien suivant : http://pagesperso-orange.fr/peneff-medecine/offre.htm#media

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anesthsiste ranimatrice lhpital Beaujon (AP-HP)), des chefs de service (Didier Dubois, chef du service ranimation au CH dArras), des responsables de ple (Alain le Hyaric, Chef de ple au CH de Montereau), etc. La varit a galement t prconise dans la taille des tablissements tudis et dans leur statut, ce qui fut important dans la mesure o il a t constat de grandes disparits dans le succs de la mise en place de la nouvelle gouvernance dun tablissement lautre. De mme, si ltude se concentre sur lhpital public, certains personnels du secteur priv but non lucratif (Docteur Gevaert, Association hospitalire nord-artois clinique (ANHAC) dHnin Beaumont) mais aussi but lucratif (Docteur Philippe Rivat, Cardiologue dans une clinique prs de Valenciennes) ont galement t interrogs, car il tait intressant davoir leur avis sur lhpital public et sa rforme. Par ailleurs, un quilibre a galement d tre trouv entre les personnes contactes par adresse mail e-mails trouves sur internet, et donc inconnues de lauteur, et les personnes contactes dans son entourage au sens large (parents, amis, relations, parents damis, etc.) Enfin, deux tablissements ont t visits et tudis de manire plus prcise: le CH dArras dans le Pas-de-Calais et lInstitut Karolinska Stockholm en Sude. Pour le premier, le but tait de confronter les opinions de diffrents acteurs dun mme hpital sur la mise en place de la rforme dans cet hpital. Pour le second, il sagissait dtudier la situation dans un autre pays dEurope, rput pour son systme de sant, afin dacqurir une dimension comparative qui a permis llargissement de la rflexion.

En ce qui concerne les entretiens en eux-mmes, ils ont t mens selon la mthode semi-directive qui a lavantage de laisser les personnes interroges sexprimer le plus librement possible tout en permettant dventuelles interventions de linterrogateur pour interagir avec la personne, et ainsi prciser ou recadrer ses propos. Il faut avouer que la mthode na vraiment t rode quau bout de quelques essais, et que les premiers entretiens ont t marqus par une certaine mfiance de la part des personnes interroges, qui, pour certaines, craignaient quon ne dforme leurs propos, ou que le but des recherches soit en fin de compte de discrditer lhpital public. Toutefois, lexprience progressivement acquise a rapidement permis de dissiper de telles rticences. Par contre, il a parfois t difficile de faire la diffrence dans les propos des personnes interroges entre ce qui relevait de leurs convictions intimes et ce qui consistait plutt en un strotype inconsciemment intrioris puis vhicul par lindividu. Cest dailleurs ce point qui justifie la formule de Peneff selon laquelle lobservation longue et

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contrle ne peut tre assimile au recueil de quelques ractions ponctuelles 46. Mais de nombreuses lectures ont justement permis de dpasser ces prjugs, et de mener une rflexion de qualit.

La rflexion mene dans ce mmoire sarticule autour des axes suivants :

La premire partie sera loccasion de dresser un tat des lieux des tensions rgnant au sein de lhpital entre les diffrents acteurs, et de sinterroger sur leurs origines et leurs consquences. Puis dans une seconde partie, il sagira de dterminer si la nouvelle gouvernance hospitalire - et notamment la mise en place des ples dactivit et des conseils excutifs au sein de lhpital public est parvenue juguler ces tensions et donc amliorer le fonctionnement de linstitution. Mais avant toute chose, un chapitre prliminaire prsentera rapidement le service public hospitalier franais ainsi que le plan hpital 2007, afin de rendre la comprhension de ce mmoire accessible tout lecteur, mme non-initi aux problmatiques de lhpital public.

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Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 10

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CHAPITRE PRELIMINAIRE
Le service public hospitalier et le plan hpital 2007

Avant tout dveloppement sur les conflits et luttes de pouvoir au sein de lhpital public ainsi que sur les solutions qui ont pu y tre apportes avec la mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalire, il est ncessaire de procder quelques rappels concernant la structure du dispositif hospitalier franais, ainsi que sur le plan hpital 2007 qui est venu le rformer ds 2002.

I.

LE DISPOSITIF HOSPITALIER FRANAIS

Selon un rapport de la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) datant doctobre 2006 et intitul Lhpital et lorganisation des soins en France , le parc hospitalier franais compte un peu plus de 500 000 lits (prcisment 509 093 au 31 dcembre 2004 pour la France mtropolitaine)47, rpartis entre 3995 tablissements (toujours pour la France mtropolitaine au 31 dcembre 2004)48.

LES TROIS CATEGORIES DETABLISSEMENTS HOSPITALIERS FRANAIS

La spcificit du systme hospitalier franais demeure dans la coexistence dtablissements de soins caractre public et caractre priv, le secteur public reprsentant environ les deux tiers des lits. Le dispositif hospitalier franais se divise en fait en trois catgories

dtablissements : les hpitaux publics, les hpitaux privs but non-lucratif, rigs sous

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Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) et Ministre de la sant, Lhospitalisation et lorganisation des soins en France, Octobre 2006, page 54 (consultable an ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/chiffrescles_dhos/rapport_2006.pdf) 48 Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) et Ministre de la sant, Lhospitalisation et lorganisation des soins en France, Octobre 2006, page 53 (consultable an ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/chiffrescles_dhos/rapport_2006.pdf)

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forme de fondation ou dassociation loi de 1901 et qui reprsentent environ 13% du parc hospitalier, et enfin les hpitaux privs but lucratif, qui sont rgis par des statuts de socit civile ou commerciale et grent environ 21% des lits.

LES QUATRE CATEGORIES DHOPITAUX PUBLICS

Les hpitaux publics sur lesquels porte plus spcifiquement ce mmoire sont des personnes morales de droit public. Ce sont des tablissements publics de sant qui assurent une mission de service public et sont soumis au contrle de lEtat. Ils sont le plus souvent rattachs une commune, ou parfois un dpartement, et jouissent dune certaine autonomie de gestion.

Au sein du service public, quatre types dtablissements coexistent et se diffrencient par leurs missions : Les centres hospitaliers rgionaux (CHR), gnralement implants dans les capitales des rgions sanitaires, ont une vocation rgionale lie une haute spcialisation. Ils assurent des soins spcialiss lensemble de la population de la rgion, mais galement des soins courants la population de proximit. Sur les trente et un centres hospitaliers rgionaux que compte la France (bientt trente deux puisquil est prvu que la Runion bnficie trs prochainement dun CHR), vingt-neuf sont des centres hospitaliers rgionaux universitaires (CHRU, le plus souvent appels CHU)49, qui ont pass une convention avec luniversit par lunit de formation et de recherche (UFR) de mdecine. Au total, les CHRU rassemblent 3000 services et offrent une capacit de 87 000 lits50. Ils assurent en moyenne 35% de lactivit des hpitaux franais, et emploient au total plus de 270 000 personnes (en quivalent temps plein), les CHRU figurant souvent parmi les plus gros employeurs de la ville, voire mme du dpartement o ils sont implants. Ils reprsentent environ un tiers du budget de fonctionnement hospitalier. Les centres hospitaliers (CH) aussi appels centres hospitaliers gnraux (CHG) sont les tablissements les plus nombreux, puisque lon en compte actuellement plus de 630. Ils assurent la majeure partie de la prise en charge des hospitalisations du secteur public, puisquau 31 dcembre 2004, ils reprsentaient 171 987 lits en France mtropolitaine sur les 330 523 offerts par le service public hospitalier, soit 52% du dispositif

Les 29 CHRU sont implants Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Clermont-Ferrand, Dijon, Fort-de-France, Grenoble, Lille, Limoges, Lyon (Hospices civils de Lyon), Marseille (Assistance Publique-Hpitaux de Marseille), Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Nmes, Paris (Assistance Publique-Hpitaux de Paris), Poitiers, Pointe--Pitre, Reims, Rennes, Rouen, Saint-Etienne, Strasbourg (Hospices civils de Strasbourg), Toulouse et Tours. Les deux CHR non universitaires se situent Orlans et Metz-Thionville. 50 http://www.hopital.fr/html/hopital/l_hopital_comment_ca_marche/l_hopital_au_sein_de_l_organisation_generale_de_la_sante/les _etablissements_publics_de_sante/index.html

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hospitalier du pays)51. Leur mission est dassurer toute la gamme des soins aigus en mdecine, chirurgie et obsttrique, ainsi que les soins de suite et de longue dure. Les centres hospitaliers spcialiss (CHS) assurent la prise en charge des patients en psychiatrie. On en recense un peu moins de 90. Enfin, les hpitaux locaux, qui, implants distance des CH, assurent les soins mdicaux courants aux populations vivant en milieu rural. Ils accueillent galement souvent, dans des services adapts, des personnes ges dpendantes ou en perte dautonomie. Ils reprsentent un tiers du parc hospitalier en nombre dtablissements, mais seulement 3,75% des lits offerts par lhpital public, ce qui dmontre que ce sont par dfinition des petites structures. La couverture mdicale y est assure par des mdecins gnralistes exerant titre libral, et ils doivent tre lis par convention avec un ou plusieurs hpitaux, notamment pour laccs aux plateaux techniques.

II.

LE PLAN HOPITAL 2007

A la suite de la rlection de Jacques Chirac la prsidence de la Rpublique le 5 mai 2003, le nouveau gouvernement Raffarin na eu de cesse de rpter sa volont de rconcilier la France den bas avec celle den haut , objectif dont il a t estim que sa russite devait entre autre passer par une amlioration du systme de sant. Jean Franois Mattei, alors Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, fut ainsi charg de rnover lorganisation, le fonctionnement et

linvestissement des hpitaux, ce dont dsireux de redonner ambition et espoir lhpital 52 il fit le principal chantier de son Ministre.

LES OBJECTIFS DU PLAN HOPITAL 2007

Issu dun diagnostic proccupant de la situation de lhpital, tabli notamment par le rapport Couanau53, le plan quinquennal Hpital 2007 vise dynamiser les structures sanitaires et repenser la gestion hospitalire dans une dmarche concerte. Le plan Hpital 2007 sest donn comme objectif de redonner aux

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Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) et Ministre de la sant, Lhospitalisation et lorganisation des soins en France, Octobre 2006, page 53 (consultable an ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/chiffrescles_dhos/rapport_2006.pdf) 52 Jean Franois Mattei, Hpital 2007, un pacte de modernit avec lhospitalisation , discours prononc le 2 novembre 2002 et disponible en ligne ladresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hopital2007/index.htm 53 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003. Disponible en ligne : http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-info/i0714.asp

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tablissements hospitaliers publics et privs confiance en leur avenir et fiert de leur mtier au service de la sant des patients et de lexcellence de la mdecine franaise 54. Comme la reconnu Jean Franois Mattei dans son discours du 20 novembre 2002 intitul Hpital 2007 : un pacte de modernit avec lhospitalisation 55, la rforme du plan Hpital 2007 est ambitieuse .

LES QUATRE VOLETS DE LA REFORME

Pour atteindre cet objectif, le plan Hpital 2007 propose quatre volets de mesures : La simplification de lorganisation et du fonctionnement du systme de sant, mise en uvre par lordonnance n 2003-850 du 4 septembre 200356, sest notamment traduite par le transfert des comptences de contrle du fonctionnement des tablissements de sant dtenues jusque-l par le prfet lagence rgionale dhospitalisation (ARH). La rforme du financement des tablissements de sant par la mise en place de la tarification lactivit (T2A) a t institue par la loi n2003-1199 du 18 dcembre 2003 relative au financement de la scurit sociale pour 200457. Avant 2004, le financement de lhpital public se faisait selon un systme de dotation globale : un budget discut chaque anne tait attribu chaque tablissement, qui ne tenait pas compte de leur activit, et a rapidement montr ses limites. En effet, les structures les plus actives taient pnalises car elles se retrouvaient en manque de financement, tandis que les tablissements enregistrant une activit dclinante disposaient de rentes de situation . Dornavant, les dpenses des tablissements de sant (hormis les services de psychiatrie et les activits denseignement et de recherche des CHU) sont finances en fonction de lactivit rellement produite. Le niveau de cette activit est valu par le biais dun nouvel outil : les groupes homognes de malades (GHM), qui regroupent les actes mdicaux prsentant une similitude mdicale et un cot voisin. Chaque acte mdical effectu lhpital doit tre cod par le praticien hospitalier layant effectu, et rattach au GHM lui correspondant (il en existe plus de 700). Et chaque GHM correspond un tarif forfaitaire, qui est le montant du remboursement qui sera ensuite peru par lhpital.

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Jean Franois Mattei, Hpital 2007, un pacte de modernit avec lhospitalisation , discours prononc le 2 novembre 2002 et disponible en ligne ladresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hopital2007/index.htm 55 Disponible en ligne ladresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hopital2007/index.htm 56 Ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du systme de sant ainsi que des procdures de cration d'tablissements ou de services sociaux ou mdico-sociaux soumis autorisation. JORF n206 du 6 septembre 2003 page 15391, texte n 26. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000429878&dateTexte= 57 Loi n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit sociale pour 2004. JORF n293 du 19 dcembre 2003 page 21641, texte n 1 ; Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000249276&dateTexte=

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Il existe deux grilles tarifaires (lune pour les tablissements publics et lautre pour les tablissements privs), qui ont t construites de faon indpendante et reprsentent des prestations diffrentes. Le secteur libral reprochant le plus souvent au secteur public son peu defficience, lenjeu de ces deux grilles tarifaires est notamment de faire converger hpital et clinique, par le biais dun mme panier de prestations rendues tarifs gaux. La relance de linvestissement hospitalier a t mise uvre par le biais dun plan quinquennal dinvestissement engag ds 2003, et dbloquant au total 6 milliards deuros par tranche annuelle de 1,2 milliards deuros. La rforme de la gouvernance hospitalire, dernier volet du plan hpital 2007, porte sur la modernisation de la gestion interne des hpitaux publics et ouvre deux grands chantiers : le dcloisonnement interne de lhpital, et de faon plus gnrale la rnovation des relations entre ses acteurs. Cette rforme repose sur lordonnance n2005-406 du 2 mai 200558 qui prcise la nouvelle organisation de lhpital, ses diffrentes instances, leur composition et leur mission.

Caricature extraite dun article de Jean-Marie Clment, Rsolution ou exacerbations des conflits avec le Plan Hpital 2007 ? La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 37

58

Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=)

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PREMIERE PARTIE :
Les conflits entre acteurs lorigine des dysfonctionnements de lhpital public

Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002

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INTRODUCTION
En 1785, le chirurgien franais Jacques Tenon, dressant un diagnostic de ltat des hpitaux du Royaume, dclarait que la civilisation dun peuple se mesure ltat de ses hpitaux , adage souvent repris depuis. Or les hpitaux franais, trs vigoureusement rnovs dans les annes 1970, ont pris du retard dans la dcennie 19902000. Malgr toutes les nuances apportes en introduction, et notamment sur le traitement qui en est fait par la presse, les observateurs de lhpital sont unanimes quant au besoin de rforme de linstitution millnaire. Ainsi le Dput de Saint-Malo Ren Couanau expliquait-il ds les premires pages de son rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital que quelles que soient les nuances apporter, les diffrences de situation observes et les niveaux de gravit atteints, la rponse ne fait pas de doute : oui, lhpital public est en crise 59. Le dbut du XXIme sicle a en consquence t marqu par une intense rflexion sur lavenir du systme hospitalier. Principalement, les difficults de lhpital public relvent dun problme dorganisation interne. Le service public hospitalier est en effet un monde extrmement cloisonn o le corporatisme est trs prgnant. Ainsi, comme le rsume Rose-Marie Van Lerberghe dans Oui, la rforme est possible !, le problme de lhpital, cest avant tout lorganisation car de multiples intervenants contribuent la prise en charge du patient et la coordination entre eux repose trop souvent sur la bonne volont de chacun 60. Or toute coordination reposant sur la bonne volont semble compromise par les cultures et les systmes de valeur divergeants qui caractrisent les diffrents groupes dacteurs de lhpital, et par les conflits et les luttes de pouvoir que cela cre au sein de linstitution.

Quels sont les diffrents acteurs voluant au sein de lhpital public ? Dans quelle mesure leur culture et leurs systmes de valeur divergent-ils ? Quels sont les diffrents types de conflits recenss au sein de lhpital public ? Quels sont les jeux de pouvoir luvre au sein de linstitution ?

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60

Ren COUANAU, Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, Dput, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 7 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 172

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PREMIER CHAPITRE
La varit du profil des acteurs en prsence lhpital public

Selon le Livre blanc sur lavenir de la fonction publique rdig en 2007 par Jean-Ludovic Silicani, les hpitaux employaient, en 2005, 1 023 000 agents61, soit 20% des emplois de service public administratifs franais.62

I.

LA

MULTIPLICITE DES ACTEURS EVOLUANT AU SEIN DE LHOPITAL

PUBLIC

Le nombre dacteurs de lhpital public est donc plthorique puisquen plus daccueillir des millions dusagers tous les ans, le service public hospitalier emploie plus dun million dagents. Et les profils de ces agents sont extrmement diversifis : outre les professions connues de tous (mdecin, infirmire, aide soignante, etc.), un Rpertoire des mtiers de la fonction publique hospitalire publi en 2004 par le Ministre de la sant a rvl que linstitution connat 183 mtiers non-mdicaux dans cinq domaines diffrents63. Et encore, les auteurs de ce rpertoire prcisent dans leur mthodologie dlaboration quils nont pas retenu certains mtiers dans cette classification, notamment lorsquils ne comportaient pas suffisamment deffectifs pour tre dcrits.

Jean-Ludovic SILICANI, Livre blanc sur lavenir de la fonction publique Faire des services publics et de la fonction publique des atouts pour la France, Confrence nationale sur les valeurs, les missions et les mtiers du service public et de la fonction publique, septembre 2007, page 19 62 Jean-Ludovic SILICANI, Livre blanc sur lavenir de la fonction publique Faire des services publics et de la fonction publique des atouts pour la France, Confrence nationale sur les valeurs, les missions et les mtiers du service public et de la fonction publique, septembre 2007, page 30 63 Ministre de la sant, Rpertoire des mtiers de la fonction publique hospitalire, Paris : Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique, 2004, 435 pages. Consultable en ligne : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/repert_metierfph/intro.htm

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A. LES DIFFERENTES PROFESSIONS DE LHOPITAL PUBLIC

On trouve donc au sein de lhpital public une multiplicit de professions, dont certains observateurs estiment quelle est excessive. Ainsi par exemple, Louis Omnes, premier directeur de lhpital parisien George Pompidou, stait interrog sur la ncessit pour cet hpital de comporter plus de pompiers que la ville de Morlaix64 ! Quant Robert Holcman, directeur dhpital et docteur en sciences de gestion, il rappelle que sur les 87 000 agents des service ouvriers et techniques des hpitaux, seulement 35 000 sont des personnels mdico-techniques : il y a donc deux fois plus demploys soccupant de lentretien, des voitures, des jardins, des repas ou encore de la blanchisserie que dagents assurant le fonctionnement des laboratoires, de la pharmacie et de limagerie (scanners, IRM, etc.)65 Des voix slvent donc aujourdhui pour prconiser une simplification de lventail des mtiers propos par la fonction publique hospitalire. Il faudrait fusionner certaines tches en une seule profession ( la mme personne pourrait soccuper de la peinture et de la menuiserie), et paralllement en externaliser dautres, puisque lon peut par exemple penser que le jardinier de lhpital ne participant pas directement lexcution dune mission de service public, sa fonction pourrait tre assure par une entreprise prive en contrat avec lhpital et quil ne doit donc pas ncessairement tre un agent du service public administratif.

LES CINQ CORPS DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE

Les agents de la fonction publique hospitalire sont traditionnellement rpartis en cinq corps : les personnels administratifs, les personnels soignants, les personnels des services mdicaux et mdico-techniques, les personnels socio-ducatifs et les personnels ouvriers et techniques. Selon le Rapport annuel sur ltat de la fonction publique paru en 2005, la filire soignante reprsente 71,2% du personnel non-mdical des hpitaux publics66, tandis que la filire technique et ouvrire et la filire administrative regroupent chacune 11,2% des agents de la fonction publique hospitalire.

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Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 21 65 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Lamarre, Aot 2007, page 21 66 Rapport annuel sur lEtat de la fonction publique : Faits et chiffres , Paris : La documentation franaise, 2006, page 221 Consultable en ligne au lien suivant : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000490/0000.pdf

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LES DIFFERENTS METIERS DE LHOPITAL PUBLIC

A plus petite chelle, les personnels hospitaliers peuvent galement tre regroups par professions. Le Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports a publi en 2007 en partenariat avec lEcole nationale de sant publique une Etude prospective des mtiers sensibles de la fonction publique hospitalire, dont le second tome est consacr une Monographie de 10 mtiers et groupes mtiers sensibles et analyse dans le dtail quatre mtiers du soin (aide soignant, infirmier, manipulateur en lectro-cardiologie et cadre de sant de ple), trois mtiers administratifs de la sphre clinique (cadre administratif de ple, secrtaire mdicale et technicien dinformation mdicale) et trois mtiers dits de support (acheteur, contrleur de gestion et responsable de systme dinformation). 67

A la lecture du sommaire de ce rapport, on peut donc faire plusieurs constats. Tout dabord, il faut prciser que se ctoient lhpital des professions trs populaires et dautres beaucoup moins connues, comme celle de manipulateur en lectro-cardiologie. De mme, les effectifs reprsents par ces professions sont trs variables : si 26% des effectifs de la filire soignante appartiennent au corps des infirmiers, 24% au corps des aides soignants et 11% celui dagent des services hospitaliers, on ne recense quune proportion marginale dagents de service mortuaire, dergothrapeuthes ou de ditticiens. Par ailleurs, on constate que certaines professions reprsentes au sein de lhpital public ne sont pas spcifiques cette institution et existent galement dans le secteur priv. Il sagit par exemple du mtier dacheteur prsent dans le rapport, ou alors de nombreux autres mtiers recenss dans le rpertoire des mtiers de la fonction publique hospitalire : standardiste, archiviste, webmestre, attach de presse, cinaste-vidaste, contrleur de gestion, analyste financier, conseiller juridique, responsable de magasin, agent de traitement des dchets, lingre couturire, responsable scurit-incendie, agent de restauration et dhtellerie, ptissier, coiffeur, esthticienne, coursier, maon, couvreur, peintre en btiment, carrossier, mcaniste auto, jardinier paysagiste, etc. Cette liste

confirme dailleurs le constat de Robert Holcman dcrit prcdemment, savoir que certaines professions sont beaucoup trop spcialises et pourraient tre fusionnes, tandis que dautres pourraient tre confies des prestataires privs pour allger la gestion du secteur public hospitalier.

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Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports, Etude prospectives des mtiers sensibles de la fonction publique hospitalire, tome 2 : Monographie de 10 mtiers ou groupes mtiers sensibles , Paris : Ecole natioanle de sant publique, 2007, 328 pages. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/fonction_publ_hosp/edutes_prospectives/tome2.pdf

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B. LES DIFFERENTES SOUS CULTURES SE COTOYANT A LHOPITAL PUBLIC

Une kyrielle de professions sont donc prsentes au sein de lhpital public. Mais cette diversit nest pas en elle-mme la source des problmes organisationnels de linstitution. Plus que le nombre de professions, cest en effet la diversit des cultures auxquelles elles renvoient qui est source de dysfonctionnements. On parle souvent dune culture spcifique lhpital public, culture qui distinguerait le service public hospitalier aussi bien des autres administrations qui ne connaissent pas la culture du patient que des autres tablissements hospitaliers qui ne connaissent pas les valeurs du service public. Le Docteur Pierre Gevaert, anesthsiste ranimateur la Polyclinique dHnin-Beaumont, rapportait dailleurs au cours de son entretien lattitude quavaient certains de ses collgues travaillant lhpital public, qui lui expliquaient queux pratiquaient la mdecine pure, celle qui entre davantage dans une logique ancestrale de charit chrtienne vis vis des indigents et ncessiteux que dans une logique de profit. Il existe historiquement une culture propre lhpital public, dont le personnel assure - au service du public - la prise en charge des malades et de certaines missions dintrt gnral . Mais on peut tout de mme distinguer au sein du personnel diffrentes sous-cultures, en fonction de la profession. On divise ainsi traditionnellement le personnel de lhpital public en quatre groupes de personnel : les personnels administratifs, les personnels mdicaux et mdico-techniques, les personnels soignants et les personnels des services techniques.

1. LE PERSONNEL ADMINISTRATIF
Les prrogatives administratives sont partages au sein de lhpital entre des professionnels qui sy consacrent exclusivement, limage des secrtaires mdicales et des membres de lquipe de direction, et des professionnels qui cumulent les responsabilits mdicale ou soignante et administrative, limage des surveillantes ou des mdecins chefs de service. La culture administrative est le propre de la premire catgorie, car les mdecins et soignants auxquels sont confies des prrogatives administratives restent le plus souvent proches de leur culture dorigine, phnomne qui sera analys plus en dtail par la suite.

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LE PERSONNEL ADMINISTRATIF

Outre le directeur de lhpital, auquel le paragraphe suivant rserve une tude approfondie, le personnel administratif se compose le plus souvent dautres membres du corps des directeurs dhpital (directeur des ressources humaines, directeur financier, etc.), qui forment lquipe rapproche de direction, de chefs de bureau, dadjoints des cadres hospitaliers, dadjoints administratifs, dagents administratifs, de secrtaires mdicales et de standardistes.

Les personnels administratifs sont donc varis aussi bien par leurs missions que par leur formation et leur niveau dans la hirarchie, mais possdent un point commun, qui se dfinit par la ngative : leur absence de contact direct avec le patient et le fait quils nappartiennent ni au corps mdical, ni au corps soignant.

LES DIRECTEURS DHOPITAL

Il faut distinguer le corps des directeurs dhpitaux et la fonction de directeur dhpital, en rappelant, comme le fait Robert Holcman dans La fin de lhpital public ?, que la plupart des directeurs dhpital ne dirigent pas dhpitaux et quun certain nombre dhpitaux ne sont pas dirigs par un membre du corps des directeurs dhpital 68. En effet, la plupart des fonctionnaires appartenant au corps des directeurs dhpital noccupent en fait que des postes fonctionnels dans les quipes de direction des hpitaux publics, tels que celui de directeur des finances, des ressources humaines ou encore des affaires conomiques. De mme, certaines personnes extrieures ce corps peuvent occuper des fonctions de directeur dhpital, limage de Rose-Marie Van Lerberghe qui dirigea lAP-HP (Assistance publique hpitaux de Paris) de 2002 2006 aprs avoir t Directrice des ressources humaines chez Danone puis chez Altadia. Toutefois, en France, contrairement ce qui se passe ailleurs, le directeur dhpital reste en rgle gnrale issu dun corps de fonctionnaires auquel on accde sur concours. Mme si les choses sont progressivement en train dvoluer, le directeur est donc souvent un pur administratif, et jamais un mdecin. Cette situation est vraiment spcifique la France : dans la plupart des autres pays, le directeur est un lu local, un mdecin ou alors une personne issue du priv. Lhpital Karolinska de Stockholm (Karolinska

Universitetssjukhuset en sudois) est notamment dirig depuis avril 2007 par un pdiatre, Birgir Jakobsson.

68

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ? Editions LAMARRE, Aot 2007, page 40

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Le directeur est le dernier venu lhpital, puisque linstitution a t longtemps dirige directement par des congrgations religieuses, puis par un conome dont la fonction sera consacre au 19me sicle. Cest cette fonction dconome qui sera lorigine de la naissance, en 1941, du poste de directeur. La fonction de directeur a en effet donc t cre par la loi du 21 dcembre 1941, et son statut lui confre une comptence gnrale la diffrence du conseil dadministration dont les prrogatives sont limitativement numres. Notamment, le directeur assure la conduite et la gestion de ltablissement, excute les dcisions du conseil dadministration et reprsente linstitution en justice. Il passe en ralit une grande partie de ses journes animer de nombreuses runions avec les corps constitus de ltablissement et avec la tutelle, ce qui lui laisse finalement peu de temps pour la rflexion stratgique. Les directeurs dhpital sont nomms par le ministre sur avis (avis simple et non avis conforme) du prsident du conseil dadministration. Ils sont issus de lEcole de Rennes, lENSP (Ecole nationale de sant publique), qui a chang de nom le 1er janvier 2008 pour devenir lEHESP (Ecole des hautes tudes en sant publique). Cette formation, reposant sur un corpus juridique, financier et administratif que viennent enrichir des stages lhpital, est souvent critique, notamment parce que les directeurs dhpital sont des gnralistes, de haut niveau certes, mais des gnralistes tout de mme. En outre, dans les annes 1980, la rarfaction des moyens budgtaires a contraint les hpitaux une utilisation optimale des fonds allous, et a donc ncessit de la part des directeurs des comptences managriales croissantes. Mais comme le dplore Robert Holcman, lENSP na pas suivi cette volution : bien que la direction des hpitaux lui rclame des managers, elle continue de former des gestionnaires. 69 La transformation de lENSP en EHESP semble entriner un dbut de changement, mais il est encore trop tt pour juger de lefficacit de la rforme.

2. LE PERSONNEL MEDICAL

Les personnels mdicaux de lhpital public soit environ 104 000 personnes selon le recensement du ministre de la sant au 31 dcembre 2005 se rpartissent en de nombreuses catgories : lannexe I du rapport de la Cour des Comptes sur Les personnels des tablissements publics de sant paru en 2006 en recense ainsi plus dune vingtaine70.

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Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 41 Cour des Comptes, Les personnels des tablissements publics de sant, Rapport public thmatique, Mai 2006, 165 pages

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Regroupant les catgories de mdecin, de biologiste, dodontologiste et de pharmacien (article L 6152-1 du Code de la sant), les personnels mdicaux peuvent schmatiquement tre classs en trois groupes : les personnels strictement hospitaliers, les personnels enseignants et hospitaliers, lis luniversit (professeurs duniversit et des matres de confrence des universits praticiens hospitaliers), et les personnels en formation (internes, externes et stagiaires).

LES PERSONNELS MEDICAUX

Les personnels mdicaux sont les acteurs centraux du service public hospitalier. Outre la mission centrale de prise en charge du patient qui reprsente le cur de leur profession, ils sont galement chargs dune mission plus large dintrt gnral savoir laccs gal de chaque patient lensemble des prestations proposes et la continuit des soins. On distingue gnralement au sein de cette catgorie les mdecins des services mdico-techniques (personnel des pharmacies, des laboratoires et dlectroradiologie), qui sont plus loigns des soins donns directement aux patients, mais nen demeurent pas moins indispensables lactivit de soin. Au nombre de 76 000, ils relvent du seul ministre de la Sant, et se rpartissent entre les personnels titulaires (les praticiens hospitaliers, au nombre de 33 000) et les personnels temporaires aux statuts divers (34 000 praticiens attachs qui ont une activit librale en ville et effectuent des vacations lhpital, 3 000 mdecins libraux exerant temps partiel dans les hpitaux locaux, etc.)

Les mdecins, quils soient professeurs, praticiens hospitaliers ou contractuels, bnficient encore du prestige dune profession dont les racines sont troitement mles au sacr. Comme le rappellent les professeurs Philippe Even et Bernard Debr dans Avertissement aux mdecins, aux malades et aux lus, les mdecins furent historiquement dabord grands prtres, lvites, chamans ou devins, intercesseurs entre les dieux et les hommes, matres des rites, des prires et des purifications, sacrificateurs et ordonnateurs du cannibalisme exorcisme 71. Ces origines ainsi que la noblesse de leur sacerdoce leur confrent une certaine aura, dont la littrature sest entre autres fait le relais. Le mdecin de campagne de Balzac, paru en 1833, met ainsi en scne le docteur Benassis, qui exerce son art dans un village des
71

. Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 109

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Alpes et est prsent au lecteur comme un saint lac, un ami du pauvre 72. Alors quil dcouvre son arrive un canton o rgne la misre, il dcide de changer la condition de vie de ses habitants en devenant maire. Appliquant ses thories, il apportera au village la prosprit, en transformant notamment une terre aride en terre cultivable par des travaux hydrauliques, en faisant construire une route reliant le village Grenoble, en amliorant les habitations et en crant une scierie ainsi quune petite industrie de vannerie. Le mdecin est galement dcrit comme un sauveur, qui parviendra par exemple gurir lenfant adoptif malade du commandant Genestas devenu au fil du rcit son compagnon. Autre exemple de limage positive du mdecin vhicule par la littrature, les Rcits dun jeune mdecin de Mikhal Boulgakov73 parus en 1923 dcrivent le quotidien dun jeune mdecin de 24 ans qui vient de sortir de la facult et se retrouve isol dans la campagne russe des annes vingt. Ce dernier raconte avec beaucoup dhumilit ses erreurs, ses checs, ses russites et ses angoisses. Notamment, lauteur fait vivre au lecteur langoisse que peut ressentir le mdecin dans certaines situations, principalement au cours dune scne o le jeune mdecin est appel en pleine nuit pour un accouchement difficile. La relation entre mdecins et littrature nous rappelle galement

quhistoriquement, les hommes de lettre ont souvent t fascins par la mdecine. Mikhal Boulgarov a ainsi lui-mme exerc la mdecine jusque 1919 dans un petit hpital de campagne. Lexemple le plus clbre de cette tendance est celui de Flaubert, qui tait passionn par lanatomie et la mdecine, disciplines au centre de son ouvrage le plus clbre, Madame Bovary. Dailleurs le pavillon de lHtel-Dieu o il est n alors que son pre y occupait un poste de chirurgien a-t-il t transform en un muse Flaubert de lhistoire de la mdecine , dont les collections prsentent la fois des souvenirs de la famille Flaubert et lhistoire de la mdecine du Moyen-ge au dbut du 20e sicle74. A linverse, les mdecins se revendiquent souvent tre de grands lecteurs. Et le fait que le site AMMPPU (Association mdicale mosellane de perfectionnement postuniversitaire) comporte une rubrique proposant de nombreuses fiches de lectures ralises par des mdecins sur des ouvrages en relation avec la mdecine (Le mdecin de Campagne de Balzac et les Rcits dun jeune mdecin de Bougakov y sont dailleurs prsents) en est une illustration. Plus largement, la sociologie des professions a montr que les mdecins hospitaliers, principalement les chirurgiens ou les professeurs, taient enclins se prvaloir dune certaine culture, qui peut sexprimer travers le got pour la littrature mais galement

72 73

Honor de Balzac, Le mdecin de campagne, Paris : Gallimard, Collection Folio, 1974, 470 pages. Mikhal BOULGAKOV, Rcits dun jeune mdecin, Paris : LGF livre de poche, Nouvelle dition du 1er janvier 1996, 157 pages 74 Plus dinformations disponibles aux liens suivants : http://www3.chu-rouen.fr/Internet/connaitreCHU/culture/musee_flaubert/ et http://auteurs.normands.free.fr/musee.htm

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pour certaines formes de musiques culturellement lgitimes au sens bourdieusien du terme, ou alors par la pratique dun instrument de musique. Le mdecin alsacien Albert Schweitzer grand oncle de Jean-Paul Sartre tait par exemple aussi un minent

organiste spcialiste de Jean-Sbastien Bach. Ce sont dailleurs ses rcitals dorgue qui lui permettront de recueillir les fonds ncessaires pour construire un hpital Lambarn au Gabon, projet qui lui vaudra le laurat du prix Nobel de la paix en 1953.

Mais cette conception du praticien hospitalier socialement reconnu pour le prestige de sa fonction est en crise. Et pour Robert Holcman, ceci rsulte principalement dune volution sociologique : Autrefois notables, autorits respectes dans la cit, parfois mandarins, les mdecins sont devenus des acteurs professionnels comme les autres ou presque 75. Pour certains observateurs, ce phnomne est galement li la faiblesse de leur rmunration. Pour Philippe Even et Bernard Debr, les mdecins franais figuraient, avant la loi sur les 35 heures, parmi les meilleurs, mais aussi les plus mal pays du monde occidental pour un travail den moyenne 56 heures par semaine . Ils toucheraient en effet, mme si les comparaisons sont difficiles, en moyenne une fois et demi moins que les Anglais ou les Allemands, trois fois moins que les Suisses, quatre cinq fois moins que les Amricains.76 Mais il faut reconnatre que les mdecins hospitaliers bnficient, notamment depuis la revalorisation intervenue en 2000 et en 2001, dune rmunration plus attrayante, notamment grce aux primes et indemnits qui viennent sagrger la rmunration de base : prime de service public exclusif pour ceux qui nexercent pas dactivit librale, indemnit dactivit multi-site, indemnit sectorielle pour les

psychiatres, indemnisation des permanences de nuit, etc. A titre dexemple, un praticien hospitalier plein temps au 7me chelon (soit environ cinq ans danciennet) et sans activit librale peroit un traitement brut denviron 5600 euros par mois, auquel sajoutent les indemnits au titre de la permanence des soins qui ont t largement revalorises ces dernires annes. Il recevra par exemple 1554 euros bruts supplmentaires par mois pour une permanence de nuit par semaine et un dimanche par mois, ce qui lui garantira au total un salaire de 7150 euros brut par mois, auquel viendront sajouter les ventuelles autres indemnits et primes dont il pourrait se prvaloir.

75 76

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 4 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 129/130

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LES CHEFS DE SERVICE

Certains mdecins hospitaliers occupent de surcrot la fonction de chef de service. Les chefs de service sont nomms par le Ministre de la Sant sur avis de la Commission mdicale dtablissement et du Conseil dadministration, pour une dure de cinq ans renouvelable77. Lattribution du poste de chef de service est donc en principe renouvelable tous les cinq ans, mais dans les faits, ils sont pratiquement toujours reconduits, mme lorsquils sont gravement malades et incapables de diriger leur service. Du fait du fort corporatisme rgnant au sein du corps mdical, personne parmi leurs collgues nose en effet prendre une position brutale, et on entend souvent des phrases telles que Il na pas dmrit lors des discussions concernant leur renouvellement.

La fonction de chef de service, exerce bnvolement, a longtemps revtu un caractre honorifique, reprsentant le sommet convoit de toute carrire de praticien hospitalier. Mais elle a perdu de son prestige et de son attractivit. Comme lexplique Alain-Charles Masquelet dans un article intitul La fonction de chef de service en milieu hospitalier , un rcent rapport du Professeur Louis Hollender portant La dsaffection pour les carrires hospitalo-universitaire insistait en effet sur lexistence dun malaise des chefs de service, en expliquant quun tiers des chefs de service envisageait de quitter leur fonction, tandis que prs de la moiti des mdecins hospitaliers non-chefs de service se disait prte refuser cette promotion78. Peut-tre cette dvalorisation croissante de la fonction de chef de service estelle en partie lie la balkanisation des services qui est alle de pair avec la balkanisation de la mdecine voque prcdemment. De quatre cent lits, la taille moyenne du service est passe trente lits. Les chefs de service ont en consquence vu leur poids dans la gestion de lhpital progressivement remis en cause, par laction conjugue de la lgislation et de leur perte dinfluence dans les rapports de force les opposant ladministration de lhpital. Il y a une trentaine dannes, le chef de service disposait de sommes souvent considrables, lies lexploitation de laboratoires ou dexamens complmentaires, et dcidait de la politique densemble de son service hospitalier (concernant aussi bien lattribution des ressources que la gestion des ressources humaines). Aujourdhui, il est

Dcret n 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif la sixime partie du code de la sant publique et modifiant certaines dispositions de ce code, publi au JORF n172 du 26 juillet 2005 page 12113 et consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000814956&dateTexte= 78 Alain-Charles MASQUELET, La Fonction de chef de service en milieu hospitalier , Cit 2001/2 n6, page 137 142, Paris : Presses Universitaires de France. Article disponible en lige au lien suivant : http://www.cairn.info/article.php?ID_REVUE=CITE&ID_NUMPUBLIE=CITE_006&ID_ARTICLE=CITE_006_0143

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selon Pierre Haehnel au mieux un technicien au service dune stratgie dtablissement 79. Le regroupement des services en ples dactivits mis en place dans le cadre de la nouvelle gouvernance hospitalire a de surcrot partiellement remis en cause lautorit du chef de service sur son territoire, ce qui sera analys dans la seconde partie de ce mmoire. Pour finir, les comptences requises pour diriger un service ne sont pas forcment pourvues aux mdecins au cours de leur formation. Ainsi Vronique Fournier explique-telle dans Lhpital sens dessus-dessous que ce ne sont pas forcment les esprits les plus brillants sur le plan scientifique qui font les meilleurs chefs de service 80. La comptence des chefs de services est donc souvent remise en cause la fois par les personnels administratifs, qui refusent de prendre en compte leurs points de vue, et par les personnels soignants, en gnral assez rticents se soumettre dogmatiquement leur hirarchie.

LES PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS (PU-PH)

Les quelques 10 000 personnels hospitalo-universitaires , cest dire les enseignants et hospitaliers des CHU, relvent la fois du Ministre de lEducation nationale pour leurs activits denseignement et de recherche et du Ministre de la sant pour leur activit hospitalire. Ces personnels se rpartissent en onze catgories, selon quils sont titulaires permanents, titulaires temporaires ou non titulaires, avec au sommet de la hirarchie les 3 900 professeurs duniversit-praticiens hospitaliers (PU-PH). Les PU-PH, mme si leur responsabilit de soin est finalement assez voisine de celle des praticiens hospitaliers, portent un titre aussi prestigieux quenvi. Mieux pays, ils peuvent disposer de 50% de leur temps pour la recherche et lenseignement, et monopolisent les fonctions de chefs de service dans les plus grands hpitaux 81. Le titre de professeur vient de surcrot souvent couronner un parcours universitaire brillant, puisque sur 4000 tudiants admis chaque anne au concours dentre en mdecine, on estime que seulement 4% deviendront professeurs82. La rputation prestigieuse entourant le corps des professeurs est dailleurs souvent entretenue par ces professeurs eux-mmes, ce dont ce court extrait de louvrage Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus crit par les mdiatiques professeurs Philippe Even et Bernard Debr est lillustration : La mission des universitaires nest pas de donner des soins selon des
79

Pierre HAEHNEL, Lvolution du mtier de mdecin , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, pages 42-43 80 Vronique FOURNIER, Lhpital sens dessus dessous, Paris : Michalon, 1996, page 110-111 81 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 134 82 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 129

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rgles pr-tablies par dautres, mais den crer de meilleures. Elle est de soigner en faisant progresser la mdecine, en donnant des soins de type nouveau. () Le progrs des soins en dpend. La recherche nest pas une pratique soustraite au temps de soins, cest un tat desprit, fond sur la curiosit, le dsir de comprendre, la volont de crer des concepts originaux et dinnover 83.

3. LE PERSONNEL SOIGNANT

Les personnels soignants, aussi appels personnels des services mdicaux , sont placs sous lautorit du corps mdical en ce qui concerne leurs activits de soins. La plupart de ces personnels sont des infirmiers, des aides-soignants et des agents des services hospitaliers, sur lesquels se concentrera donc lanalyse. Mais on y retrouve galement les sages-femmes, les personnels de rducation, les puricultrices, les ergothrapeuthes, etc. Tout comme les personnels mdicaux, les personnels soignants font lobjet dune perte de respect de la part des patients. Les agressions verbales et physiques, autrefois rarissimes, se multiplient, et preuve de ce dsenchantement de la profession, la fonction de psychologue du personnel est en plein essor dans les tablissements de sant.

LES INFIRMIERS

Le corps des infirmiers est extrmement fminis, puisque sur environ 483 000 infirmiers exerant en France (quel que soit leur statut), environ 87% sont des femmes, ce pourquoi on parle dailleurs gnralement des infirmires . Les personnels infirmiers suivent une formation de trois ans dans un Institut de formation en soins infirmiers (IFSI). Egalement et mme si une diminution significative de ce mode daccs la profession est constat depuis la fin des annes quatre-vingt, la carrire dinfirmier est ouverte aux aides soignants et dans une moindre mesure aux agents des services hospitaliers au titre dune promotion professionnelle. Outre laspect technique de la ralisation de soins, les infirmiers participent des actions de prvention, de dpistage et dducation la sant. De plus, leur profession laisse une large part au relationnel. Cependant, les gestes techniques tant de plus en plus privilgis aux dpens du temps pass auprs du malade, on observe une crise des

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Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 134

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vocations croissante au sein du corps infirmier : de moins en moins dtudiants choisissent cette formation, tandis que le mal-tre semble croissant au sein de la profession.

Les infirmires sont donc largement victimes du dsenchantement du personnel hospitalier dcrit dans le Rapport Couanau84. En effet, comme lexpliquent les professeurs Philippe Even et Bernard Debr dans Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, les infirmires peinent faire face laccroissement simultan des charges de soins et des charges administratives. Dautant plus que les normes imposes par les textes, qui prvoient par exemple la prsence dune infirmire pour deux lits dans des services lourds comme la ranimation ou la nonatalogie, sont gnralement peu respectes, pour des raisons aussi bien budgtaires que de difficults pourvoir les postes vacants85.

Mais le mtier offre de multiples perspectives de carrire, qui permettent de se spcialiser, en suivant une formation de puriculture, dinfirmire de bloc opratoire ou dinfirmier anesthsiste aprs le diplme dEtat, ou de sorienter vers le management, puisquils bnficient de perspectives de carrires dans le corps des cadres de sant. Les infirmiers peuvent galement tre intgrs dans lquipe de direction en tant que directeur des soins.

LES AIDES SOIGNANTS ET LES AGENTS DES SERVICES HOSPITALIERS QUALIFIES (ASHQ)

Les aides-soignants sont spcifiquement forms pour assister linfirmier ou linfirmire en matire de soins, dducation et de logistique. Ils exercent donc leur activit sous la responsabilit de linfirmier et ralisent des soins lis aux fonctions dentretien et de continuit de la vie. Quant aux 70 000 agents des services hospitaliers qualifis (ASHQ) sont chargs de lentretien et de lhygine des locaux de soins et participent aux tches permettant dassurer le confort des malades. Au besoin, ils apportent leur concours laidesoignant dans ses fonctions. Alors que le recrutement des agents est ouvert sans condition de titre ou de diplme, les aides-soignants sont titulaires du Diplme professionnel daide-soignant, qui se prpare en un an au sein dinstituts spcialiss. Par la validation des acquis dexprience, lagent

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Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, 81 pages Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 157

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peut tre promu aide-soignant.

4. LE PERSONNEL TECHNIQUE ET OUVRIER

Outre les trois grandes familles de mtiers que sont les personnels administratifs, mdicaux et soignants, lhpital public emploie galement de nombreux personnels techniques, ouvriers et ingnieurs qui participent au fonctionnement logistique de lhpital. Ces personnels, bien quils soient nombreux lhpital, ne feront pas lobjet de long dveloppement dans ce mmoire car leur poids est infime dans les luttes de pouvoir qui en sont lobjet dtude. les personnels des services techniques qui exercent leur fonction dans des domaines caractre technique et scientifiques comme lappareillage biomdical, linformatique, la tlcommunication, larchitecture, la gestion des risques et les activits artistiques et enfin les personnels ouvriers des parcs automobiles et des services intrieurs, constitus en douze corps (agents chefs, contrematres, ouvriers professionnels, chefs de garage, ambulanciers, agents de dsinfection, agents du service intrieur, etc.). Ces personnels ne sont pas soumis des conditions spcifiques de recrutement, mais celui-ci se fait cependant par concours, comme pour tous les autres emplois publics.

II.

LES POUVOIRS AU SEIN DE LHOPITAL PUBLIC

Sil existe une culture propre lhpital public, il existe donc galement des sous-cultures propres chaque groupe professionnel. Or ces sous-cultures, qui sont le fruit de formations diffrentes et rpondent des systmes de valeur distincts, vont sorganiser en vritables pouvoirs.

A. DES SOUS-CULTURES A LEMERGENCE DE POUVOIRS

Les acteurs des trois grandes sous-cultures que lon distingue lhpital public (culture administrative, culture mdicale et culture soignante) vont en effet tenter avec plus ou moins de succs dimposer leur conception de lhpital public aux autres acteurs, ce dont les instances de dcision sont souvent le thtre.

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1. LES TROIS GRANDES SOUS CULTURES DE LHOPITAL PUBLIC

En schmatisant, il est donc possible de regrouper les personnels de lhpital public en trois groupes. Nathalie Kaczmarek, cadre suprieur de sant au CH dArras a ainsi diffrenci, au cours de son entretien, les administratifs, les mdecins et les soignants en fonction de leur conception du patient, prcisant que cette distinction lui a t enseigne au cours de la formation quelle a suivi lEcole de Rennes pour devenir cadre de sant. Selon cette conception, les personnels administratifs ne considreraient les patients quen termes budgtaires ou en termes de lits, tandis que les mdecins ne verraient en lui que la pathologie, ou tout au plus un cas intressant. Enfin, les soignants auraient une approche plus humaine du patient, et prendraient en considration son nom, sa famille, etc. Il faut tout de mme insister sur le fait que cette distinction, particulirement pjorative pour les administratifs et les mdecins, a t rapporte lauteur de ce mmoire par une ancienne infirmire.

LA SOUS-CULTURE ADMINISTRATIVE

Selon Andr Grimaldi, ladministration la diffrence des personnels mdicaux et soignants , est focalise sur la procdure suivre : Du point de vue de ladministration, le rsultat est moins important que la procdure. Lessentiel est de respecter la procdure. Le rsultat devient secondaire 86. Exemple type de cette proccupation procdurire que lauteur dveloppe dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, on ferme rgulirement des maternits sans quil ne sy soit ncessairement produit dincident, mais simplement parce quelles natteignent pas les 330 accouchements par an, nombre daccouchements jug statistiquement optimal. Pour lauteur, chef du service de diabtologie et mtabolisme l'hpital de la Piti-Salptrire Paris, ce chiffre de 330 accouchements par an, mme sil dcoule dun raisonnement pragmatique, constitue un glissement vers une norme bureaucratique : quel fondement mdical justifie ce chiffre de 330 accouchements ? Pourquoi pas 292 ou 341 ? 87. Autre diffrence releve par Andr Grimaldi, les directeurs dhpitaux sont forms lobissance : appliquer les ordres sans les discuter et respecter le devoir de rserve 88. De surcrot, ils agissent en gnral collectivement, ces deux caractristiques les distinguant galement des mdecins, pour des raisons qui seront analyses dans le paragraphe suivant. Ces traits de caractre symptomatiques des directeurs dhpitaux et plus gnralement de ladministration hospitalire sont encore plus flagrants lorsque lon
86 87

Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 53 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 53 88 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 54

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considre lcart qui rside entre la gestion des hpitaux par des fonctionnaires issus de lEcole nationale de sant publique et celle qui peut tre mise en oeuvre par des directeurs extrieurs, qui nont pas cette culture publique et administrative pour reprendre les termes de Patrick Mordelet, lui mme diplm de lENSP.89 Selon lancien directeur dhpital, qui est galement Docteur en droit et diplm de sciences politiques, les directeurs qui ne sont pas issus de lEcole nationale de sant publique sont plus indpendants, aussi bien vis--vis de la culture mdicale que vis--vis du personnel administratif de lhpital, ce pourquoi ils sont plus enclins entreprendre des rformes. Notamment, il est probable que la rforme ambitieuse dont fait lobjet lAP-HP alors que Rose-Marie Van Lerberghe dirigeante reconnue du monde de lentreprise prive , la dirigeait naurait pu tre entreprise par un directeur gnral issu du srail 90.

LA SOUS-CULTURE MEDICALE

Comme lexplique Patrick Mordelet dans Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, il existe au sein des hpitaux publics, paralllement au pouvoir administratif considr comme profane, un pouvoir technique qui est quasi exclusivement tenu par le corps professionnel des mdecins 91. Bien que marqu par la diversit, ce corps professionnel des mdecins constitue une vritable sous-culture, caractrise par quelques normes communes. Notamment, Rose-Marie Van Lerberghe affirme-t-elle dans Oui, la rforme est possible ! que le souci dindpendance des mdecins par rapport ladministration [] fait lobjet dun mimtisme universel au sein de lhpital 92. Lunit du corps mdical se forge donc en partie en opposition au corps administratif. Ainsi Andr Grimaldi analyse-t-il dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise que alors que ladministration est focalise sur la procdure suivre , les mdecins sont centrs sur le rsultat de laction 93. Le suivi de la procdure serait plus important pour ladministration que les rsultats eux-mmes, alors que le corps mdical serait davantage enclin tablir un bilan cot-avantage et scarter de la procdure si le contournement de celle-ci se rvle peu risqu au regard des bnfices escompts. Exemple dapplication de cette thorie, les chefs de services de la Piti-Salptrire se sont opposs la fermeture de quatre des cinq units de strilisation de lhpital pour non-conformit avec les rglements europens, en argumentant que cela reviendrait ni plus
89 90 91

Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 103 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p.103 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 99 92 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 45 93 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 53

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ni moins suspendre les activits de chirurgie de lhpital en attendant la mise en conformit : deux logiques et deux cultures coexistent au sein de lhpital : celle du corps mdical, et celle de ladministration. En gnral, ladministration choisit le principe de prcaution, qui lui permet douvrir le parapluie en cas de ppin. Alors que nous raisonnons en terme de rapports bnfice/risque, cest--dire que nous prenons en permanence des risques calculs 94. Autre distinction entre les deux corps, alors que les directeurs dhpitaux ont t forms lobissance et sont trs attachs ce principe, les mdecins ne sestiment pas lis par la politique des diffrents gouvernements, mais seulement par leur devoir lgard des patients 95. Et loppos des directeurs qui agissent collectivement, Andr Grimaldi lui mme diabtologue dcrit les mdecins comme des individualistes attachs

personnellement [leurs] malades et [leurs] services 96.

Enfin, pour peser face ladministration, le monde mdical fait preuve dun fort corporatisme, qui dpasse les clivages et les concurrences internes ce corps. Et ce corporatisme est bien souvent encourag par la manire dont la rglementation rgit le fonctionnement de linstitution hospitalire. Rgis Nacry, lui mme praticien hospitalier anesthsiste ranimateur au CH dArras, a mme confi sur le ton de la plaisanterie lors de son entretien quil estime que la manire dont sont recruts les praticiens hospitaliers fait un peu secte, Ku klux klan . Il explique en effet que lorsque lon postule dans un tablissement, on rencontre le chef de service, le chef de la Commission mdicale dtablissement et les confrres, puis la CME met un avis, lencontre duquel le directeur se positionne rarement, mme sil en a en thorie la possibilit. Le corps mdical, et principalement les praticiens ayant des responsabilits particulires sur le plan clinique ou en matire de gestion, reprsentent donc un pouvoir sans quivalent dans les hpitaux publics.

LA SOUS-CULTURE SOIGNANTE
Contrairement au monde mdical, le monde soignant a lui chou se constituer en contrepoids au pouvoir administratif. Cependant, il nen reste pas moins loign des proccupations de la direction, ce quexplique Jean Peneff dans lHpital en urgence. Le sociologue, aprs avoir travaill
94 95

Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 53 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 54 96 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 54

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pendant un an mi-temps en tant que brancardier dans un grand hpital dont il prfre conserver lanonymat, dresse dans cet ouvrage une monographie des services durgence, en mettant laccent sur les rapports complexes qui se tissent entre les diffrents groupes dacteurs qui sy ctoient. Dans un chapitre consacr la division du travail et la division des emplois , il explique comment ladministration reprochait alors aux infirmires et aux aides-soignantes de faire preuve de mauvaise volont en omettant de rappeler aux malades lobligation de passer la caisse avant de quitter les lieux (son tude par participation observante se droule la fin des annes 1980). Pour le sociologue, cette polmique cache en ralit deux conceptions du service hospitalier. Les soignants, surtout paramdicaux (IDE et AS), sont peu enclins rappeler aux malades que leur service nest pas gratuit [] . Les agents estiment que le service public quils rendent ne doit pas tre entach de proccupations dhonoraires. Quand, aprs de nombreuses plaintes du service financier, le chef de service lors dune runion rappellera cette rgle, lopposition aux administratifs ressortit : On va leur envoyer les clodos dans le bureau, a va les empester 97. Lors des entretiens auxquels elle a procd, lauteur de ce mmoire a dailleurs pu prendre conscience de linimiti que ressentaient les personnels soignants lgard de certains membres de ladministration hospitalire. Ainsi par exemple, Nadine

Sweertvargher, infirmire du CHRU de Lille la retraite, en transmettant les coordonnes dune personne quelle jugeait intressant dinterroger, et quelle prsentait comme tant une de ses amies cadre suprieure , navait pu sempcher de rpondre brusquement la question administrative ou mdicale ? : Mdicale bien sr , comme sil paraissait incongru quelle ait pu lier une amiti avec une cadre administrative.

La distanciation souvent opre par les personnels soignants vis--vis des procdures trop strictes et de ladministration en gnral semble donc les rapprocher du corps mdical. Manquant dune reconnaissance sociale suffisante pour pouvoir rellement saffirmer au sein de lhpital public, les soignants se rfugieront donc souvent derrire le corps mdical, malgr les quelques divergences dopinion quils entretiennent avec lui et qui seront dtaills plus loin.

97

Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 116

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2. LA

REPRESENTATION DE LA DIVERSITE CULTURELLE DE LHOPITAL

PUBLIC AU SEIN DE SES INSTANCES DE REPRESENTATION

Les soignants ne reprsentant pas un vritable pouvoir au sein de lhpital public, ce sont donc surtout les personnels administratifs et mdicaux qui composent les instances reprsentatives de lhpital public. Dailleurs les principales instances de dcision (direction, conseil dadministration, commission mdicale

dtablissement et conseil excutif ) sont toujours entre leurs mains. Les instances de dcision sont assez nombreuses trop nombreuses selon certains observateurs au sein de lhpital public : Lhpital public manque de beaucoup de choses mais pas dinstances de dcision crit Robert Holcman dans La fin de lhpital public ?98. Et la longue liste de ces instances vient corroborer ces propos : conseil dadministration, directeur, conseil excutif, commission mdicale dtablissement, conseils de ple, sous-commission de la qualit et de la scurit des soins, comit technique dtablissement, commission des soins infirmiers, mdico-techniques et de rducation, comit dhygine de scurit et des conditions de travail, instance de concertation et de suivi charge de la lutte contre les maladies nosocomiales, commissions administratives paritaires, commission dappel doffres et commission de lactivit librale !

Le conseil dadministration et la commission mdicale dtablissement tant les plus importantes en termes de prrogatives, elles feront lobjet dune description dtaille. Quant aux conseils de ple et au conseil excutif mis en place dans le cadre du plan Hpital 2007, ils seront plutt dcrits dans la seconde partie de ce mmoire.

LE CONSEIL DADMINISTRATION

Jusqu ladoption de la loi du 21 dcembre 1941, lassemble dlibrante des hpitaux et hospices disposaient de tous les pouvoirs. Sous le rgime de Vichy, lamenuisement des attributions des commissions administratives des hpitaux fut donc entrin au bnfice du nouveau directeur. Depuis, cette assemble dlibrante se livre donc un exercice limit du pouvoir, tendance laquelle lordonnance du 2 mai 200599 simplifiant le rgime juridique des
98

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 42 99 Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=)

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tablissements de sant na pas drog. Le conseil dadministration comprend des reprsentants des collectivits

territoriales, des reprsentants du corps mdical et des personnels hospitaliers, des personnalits qualifies et des reprsentants des usagers. Il arrte la politique gnrale de ltablissement (article L.6143-1 du Code de la sant publique), et ce titre dlibre sur le projet dtablissement, le projet mdical, les crations, transformations ou suppressions de structures mdicales, et donne un avis sur la nomination des praticiens hospitaliers et des chefs de service.

LA COMMISSION MEDICALE DETABLISSEMENT

Compose de reprsentants des personnels mdicaux et pharmaceutiques, la Commission mdicale dtablissement est lun des organes reprsentatifs des

tablissements de sant (article L.6144 du Code de la sant publique). Comme son nom lindique, elle est lorgane qui reprsente les mdecins auprs du chef dtablissement. Elue par lensemble de la communaut mdicale de lhpital, elle est compose des reprsentants de chacune des catgories de personnels depuis les chefs de service jusquaux internes, et prside par lun de ses membres, dsign par ses pairs par voie de vote. Certains de ses membres font partie du conseil dadministration. Le prsident et le vice prsident de la CME en sont dailleurs des membres de droit. Succdant la commission mdicale consultative issue de la loi du 21 dcembre 1941, la Commission mdicale dtablissement (CME) apparat avec la loi du 24 juillet 1987100, qui lui confre un rle dlibrant en matire de choix mdicaux. Ses comptences ont t largies dans le cadre du plan Hpital 2007. Sa composition, ses attributions et son fonctionnement sont aujourdhui rgis par le dcret du 7 juillet 2005101. La CME est en principe prsente dans tous les projets structurants. Cest elle, avec le directeur, qui prpare le projet mdical. La constitution dun rseau de soins, les actions de coopration avec dautres tablissements, les modalits de constitution des centres de responsabilit ainsi que la dsignation des responsables de ces centres sont examines par la CME. Avant la mise en uvre de la nouvelle gouvernance hospitalire, lavis de la CME

Loi n87-575 du 24 juillet 1987 relative aux tablissements d'hospitalisation et l'quipement sanitaire (1). Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000006069016&dateTexte=20080523 101 Dcret n 2005-767 du 7 juillet 2005 relatif aux conseils d'administration, aux commissions mdicales et aux comits techniques des tablissements publics de sant et modifiant le code de la sant publique. JORF n203 du 1 septembre 2005 page 14203, texte n 52 Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000812365&dateTexte=

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tait requis pour la nomination des praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel, lexception des psychiatres.

B. POUVOIR MULTIPOLAIRE ET DYSFONCTIONNEMENT DE LHOPITAL PUBLIC

Mme si par souci de concision seulement deux des instances de dcision de lhpital ont ici t dcrites, les organes dcisionnels de lhpital sont nombreux et leurs domaines de comptences souvent redondants. Or la dispersion des responsabilits entre de trop nombreux organes ne peut quamoindrir la lgitimit des dcisions prises par chacun dentre eux. Labsence dun pouvoir unipolaire lhpital public se traduit par consquent par de graves dysfonctionnements au sein de linstitution.

1. UN POUVOIR DISSEMINE

Jean-Marie Clment a intitul le quatrime chapitre de son ouvrage Rflexions pour lhpital Une polyarchie proche de lanarchie : le pouvoir dcisionnel clat 102. Il y analyse un clatement du processus dcisionnel entre quatre types dacteurs : la dcision financire appartiendrait lEtat, la dcision politique au conseil dadministration, la dcision organisationnelle au directeur et enfin la dcision technique aux mdecins.

LECLATEMENT DES DECISIONS CONCERNANT LES DEPENSES

Le pouvoir est donc dissmin au sein de lhpital public. Dans La fin de lhpital public ?, Robert Holcman prend pour le dmontrer lexemple de la dispersion des dcisions concernant les dpenses au sein de lquipe de direction. Alors que les dpenses concernant le personnel sont gres par le directeur des ressources humaines, la gestion des dpenses relatives aux travaux, linformatique et lquipement biomdical (scanner, IRM, etc.) est attribue un directeur de

linvestissement et des travaux, second par trois ingnieurs (un pour chacun de ces types de dpenses), ou bien est directement rpartie entre ces trois ingnieurs qui font alors office de directeur fonctionnel.

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Jean-Marie CLEMENT, Les pouvoirs lhpital, Paris : Berger-Levrault, Collection Les cahiers hospitaliers, mars 1995, page 55

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Enfin, les dpenses caractre mdical ainsi que les dpenses lies la trsorerie de lhpital, lamortissement et aux provisions sont rgies par le directeur des finances 103.

UNE REPARTITION CONSULAIRE DU POUVOIR

Quant Bernard Bonnici, auteur de Lhpital obligation de soins, contraintes budgtaires, il propose, dans un encadr intitul Du consulat au directoire hospitalier, une analyse originale montrant en quoi les tablissements ont vcu, avant la mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalire en 2005, selon une conception quasiment consulaire du pouvoir104. En effet, lautorit y est partage entre trois grands pouvoirs, dont deux (les pouvoirs excutif et judiciaire) sont entre les mains du directeur et le troisime (le pouvoir lgislatif) est exerc par le conseil dadministration sous le contrle des autorits de tutelle. Paralllement, le pouvoir y est, comme le voulait lorganisation consulaire, rellement partag entre trois hommes : le prsident du conseil dadministration (trs souvent maire, dput, ou mme snateur), le directeur et le prsident de la commission mdicale dtablissement. De ce fait, toute dcision stratgique pass[e] par le ncessaire compromis entre les intrts politiques dfendus par le premier, les contraintes financires ou rglementaires opposes par le second, les ncessits mdicales avances par le dernier 105.

2. UNE ORGANISATION DYSFONCTIONNANTE

Pouvoir et responsabilits sont donc extrmement disperss au sein de lhpital public, ce qui va donc constituer une source de dysfonctionnement pour linstitution.

LES DYSFONCTIONNEMENTS DANS LA PRISE DES DECISIONS FINANCIERES

Tout dabord, pour reprendre lexemple dvelopp par Robert Holcman, la dissmination de la responsabilit et du contrle des dcisions de dpense est nuisible la matrise des dpenses hospitalires.

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 23 Bernard BONNICI, Lhpital - obligation de soins, contraintes budgtaires , dans Les tudes de la documentation franaise, Paris : la documentation franaise, 2007, page 106-107 105 Bernard BONNICI, Lhpital - obligation de soins, contraintes budgtaires , dans Les tudes de la documentation franaise, Paris : la documentation franaise, 2007, page 106
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En effet, le directeur des finances est souvent rticent au conflit avec les autres membres de lquipe de direction. En consquence, il restreindra prioritairement les dpenses dont il a lui-mme la responsabilit, plutt que de crer des tensions avec ses collgues en leur ordonnant de surveiller tel ou tel type de dpense. Or les dpenses dont il a la responsabilit concernent les activits fondatrices des tablissements. La contrainte budgtaire leur sera donc applique en premier lieu, plutt que de chercher dgager prioritairement des conomies dans les autres secteurs106.

LES DYSFONCTIONNEMENTS DANS LA PRISE DES DECISIONS RELATIVES AU PERSONNEL

En mai 2006, la Cour des Comptes a affirm dans un rapport public portant sur Les personnels des tablissements publics de sant que cette dissmination des pouvoirs additionne une rpartition clate des comptences entre le directeur et le conseil dadministration ne cre pas [] un cadre favorable une gestion optimale des personnels .107 En effet, les directeurs dhpitaux il est ici question de la fonction et non du titre ne contrlent pas le recrutement des mdecins hospitaliers : leur arrt daffectation est sign par le Ministre de la sant ou par le Ministre de lEducation lorsquil sagit dun poste hospitalo-universitaire. Et comme Jean de Kervasdou lexplique dans son Que sais-je ddi Lhpital, ce systme contraint ltablissement dans son organisation interne, puisquil faut parfois attendre, pour rorganiser un service ou une spcialit, que le chef de service en place dmissionne ou parte la retraite !

De surcrot, les directeurs dhpitaux nont hirarchiquement aucun pouvoir sur le corps mdical, systme primordial en ce quil garantit aux praticiens le respect de leur libert thrapeutique. Cependant, ce principe peut savrer paralysant, notamment en cas de conflit entre un praticien hospitalier et son chef de service ou ladministration de lhpital, comme lont soulign trois inspecteurs de lInspection gnrale des affaires sociales Charles de Batz, Franoise Lalande et Grard Laurand dans un rapport sur La gestion des praticiens hospitaliers108. Rose-Marie Van Lerberghe rapporte par exemple dans Oui, la rforme est possible ! que le projet de regrouper les deux laboratoires des hpitaux Paul-Brousse au Sud de Paris
106 107

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 23 Cour des Comptes, Les personnels des tablissements publics de sant, Rapport public thmatique, Mai 2006, page 24 108 Charles de BATZ, Franoise LALANDE et Grard LAURAND, La gestion des praticiens hospitaliers, Inspection gnrale des affaires sociales, Paris : La documentation franaise, 200, page 21. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/034000388/index.shtml

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et Saint-Louis dans le 10me arrondissement navait pas pu tre men bien car un biologiste avait refus le poste qui lui tait propos lhpital Saint-Louis. Nul na eu le pouvoir de le lui imposer, seul le ministre lui-mme aurait pu le faire, au terme dune procdure disciplinaire 109.

En outre, ladministration ne dispose pas non plus des outils ncessaires pour contrler lactivit des mdecins. Le temps de prsence lhpital des mdecins hospitaliers est par consquent souvent mal connu de ladministration, et le rapport de la Cour des Comptes de 2006 sur Les personnels des tablissements publics de sant rappelle que mme si la tenue de tableaux de service rcapitulant entre autres leurs horaires hebdomadaires dactivits de soins ou denseignement a t rendue obligatoire depuis un arrt du 30 avril 2003, ces tableaux ne sont en pratique que rarement produits ladministration.110 Le rapport prcise dailleurs que la Confrence nationale des directeurs de centre hospitalier avait fait part la Cour des difficults rencontres pour obtenir des tableaux de service correctement renseigns, voquant les rticences tout contrle de temps travaill par les praticiens quels que soient leurs statuts .111 Du fait de ces rticences, les activits extrieures des mdecins (expertises, participation des congrs autorises quun arrt de 1960 autorise hauteur de six semaines par an pour les PU-PH, etc.) sont particulirement difficiles contrler112. LInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) avait dailleurs constat, dans un tablissement o des dysfonctionnements avaient t signals, le cas dun chef de service exerant divers mandats et fonctions extrieures, qui ntait prsent dans son service quune ou deux demi-journes par semaine ! Pour ce qui est des mdecins hospitalo-universitaires, leurs obligations de service sont encadres de manire encore plus floue, ce qui reprsente galement une entrave au bon fonctionnement de lhpital public. Comme le rappelle le rapport de la Cour des comptes, larrt et la circulaire du 21 dcembre 1960 qui rgissent leurs obligations de service fixe en effet la dure de leur temps de travail titre indicatif , considrant que lactivit du mdecin, comme celle du professeur, et, a fortiori, celle du chercheur, se prte mal une rglementation rigoureuse 113.

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Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 149 Cour des Comptes, Les personnels des tablissements publics de sant, Rapport public thmatique, , Mai 2006, page 30 111 Cour des Comptes, Les personnels des tablissements publics de sant, Rapport public thmatique, , Mai 2006, page 30 112 La chambre rgionale des comptes de Midi Pyrnnes a par exemple tablit en Novembre 2000 qu au CHU de Toulouse, 70% des congrs ltranger navaient pas t signals ladministration . 113 Cour des Comptes, Les personnels des tablissements publics de sant, Rapport public thmatique, , Mai 2006, page 29

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LAPPORT DE LA SOCIOLOGIE DES ORGANISATIONS

Pour dcrire limpuissance des directeurs dhpital diriger un tablissement sans disposer dun pouvoir de coercition lencontre des personnels y travaillant, les auteurs recourent souvent la mtaphore du monde de lentreprise. Rose-Marie Van Lerberghe qui sest heurte personnellement ce problme alors quelle tait directrice de lAP-HP demande par exemple son lecteur d imagine[r] une entreprise industrielle o les ingnieurs nobiraient quau directeur industriel et les vendeurs quau directeur commercial, une entreprise sans un directeur gnral, sans un chef dorchestre 114. Dans la mme veine, Robert Holcman qui a lui mme exerc de hautes responsabilits entre 2002 et 2004 au sein des hpitaux Raymond Poincar et Beaujon, qui font tous deux partie de lAP-HP , invite se reprsenter une fabrique de boulons dont le recrutement des ingnieurs se ferait par cooptation sans demander ou presque lavis du chef dentreprise, sans recueillir ou presque lavis de ceux censs les diriger, o le niveau de la production et les outils utiliss seraient fixs par le ministre de lIndustrie qui, au surplus, fixerait les spcifications auxquels devraient rpondre les boulons fabriqus 115.

Lapport de la sociologie des organisations est ici indispensable pour comprendre lorigine des dysfonctionnements dont est victime lhpital public. Henri Mintzberg, auteur de Structure et dynamique des organisations, est une figure de rfrence internationale en la matire. Principal reprsentant du courant de la sociologie des organisations appel cole de la contingence, il a propos une analyse systmique en expliquant que toutes les organisations, quelle que soit leur nature, sont constitues de cinq lments de base, savoir le centre oprationnel, le sommet stratgique, la ligne hirarchique, la technostructure et les fonctions de support logistique116 (voir sur ce point le schma explicatif prsent en Annexe). En transposant lhpital public franais ces hypothses, on retrouve dans le rle du sommet hirarchique lquipe de direction et le conseil dadministration. Le centre oprationnel rassemble les services cliniques et le support logistique est incarn par les activits de blanchisserie, de cantine, dimagerie mdicale, de pharmacie et par les laboratoires. Enfin, la technostructure, qui regroupe les analystes qui standardisent le travail des autres et qui, grce leurs techniques, aident lorganisation sadapter son

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Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 150 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 35 116 Henri MINTZBERG , Structure et dynamique des organisations, Paris : Edition dOrganisation, 1982

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environnement 117, est constitue lhpital public des consultants, des infirmires gnrales et des directeurs des services de soins118. Si la thorie de Mintzberg est si clairante pour lanalyse des dysfonctionnements dont fait lobjet la gouvernance de lhpital public, cest que le sociologue a dmontr quune organisation ne pouvait fonctionner correctement qu condition quil y ait un lien de subordination entre le sommet hirarchique et le centre oprationnel. Or ce lien hirarchique est comme cela vient dtre dmontr clairement absent de la gouvernance des hpitaux publics. Finalement, lhpital public est en outre confront un dernier problme majeur : paralllement lparpillement du pouvoir et labsence de pouvoir hirarchique de la direction sur le corps mdical sopre une dilution des responsabilits. Ren Couanau rapporte dailleurs dans son rapport davril 2003 les propos suivants, tenus par le Docteur Rachel Bocher lors dune table ronde le 17 septembre 2002 : Aujourd'hui, nous sommes confronts un problme de patate chaude : qui doit-on s'adresser ? Au directeur, l'ARH, au prsident de la CME, au directeur de ple ? Qui dtient la responsabilit, le pouvoir de dcision ? La confusion des rles est source d'une grande dmotivation .119

Pour rsumer, existe t-il au sein de lhpital public une relle concurrence entre diffrents groupes dacteurs, concurrence qui concerne aussi bien le besoin de reconnaissance que le pouvoir et la responsabilit. Ces quelques lignes extraites de Oui, la rforme est possible ! et crites par celle qui, aprs plusieurs annes dans le secteur priv dirigea pendant quatre ans lAP-HP et a donc pu observer les jeux dacteurs sy droulant de manire pratiquement neutre, du moins dans un premier temps, rsument assez clairement la situation : Lorsquils sont agacs par ladministration, les mdecins lancent aux gestionnaires : cest nous qui soignons les malades,
117 118

Henri MINTZBERG , Structure et dynamique des organisations, Paris : Edition dOrganisation, 1982, page 36 Rsum de la thorie de Mintzberg ralis partir de lentretien avec Monsieur Deleater, secrtaire gnral de lARH de Lille, de Structure et dynamique des organisations et de la synthse qui en a t faite par Robert Holcman dans sa thse intitule Lordre sociologique, lment structurant de lorganisation du travail (Robert HOLCMAN, Lordre sociologique, lment structurant de lorganisation du travail lexemple des bureaucraties professionnelles : ordres soignant contre ordre dirigeant lhpital, Thse de doctorat de Sciences de gestion, Directeur de recherche : M. Jean de Kervasdou, Paris : Conservatoire national des arts et mtiers, soutenue publiquement le 28 fvrier 2006. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.robertholcman.net/these.php). 119 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 33

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vous nexisteriez pas sans nous. Et cest vrai. Mais les infirmires disent gnralement dans leur dos : Certes, les mdecins font le diagnostic, mas cest nous qui prenons vraiment en charge le malade au quotidien. Eux, ils sont plus intresss par les cas difficiles, et surtout par leurs publications, et ils sont souvent en congrs. Ce nest pas toujours faux. La lutte contre la douleur a largement t impose par le pouvoir infirmier. Quant ladministration, elle est charge de la bonne utilisation des moyens humains et financiers, forcment rares au regard des besoins et se trouve affronte aux diffrentes disciplines qui voient toutes midi leur porte et estiment toutes tre prioritaires 120. Comme elle lexplique ensuite, chacun [] porte des intrts lgitimes 121. Or aucune instance de dcision ne permet vraiment, du fait de lclatement du pouvoir, de trancher entre certaines prtentions, la diffrence de la majorit des autres pays o les directeurs gnraux des hpitaux sont des mdecins lgitimes pour imposer leur point de vue et leurs exigences 122. Ce qui ntaient au dpart que des divergences culturelles voire des jeux de pouvoir vont donc se muter en conflits.

120 121

Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 150-151 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 151 122 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 151

57

58

SECOND CHAPITRE
Les conflits entre acteurs au sein de lhpital public

Lhpital

public

sorganise

donc

en

pouvoirs

parallles qui tentent dimposer leur logique au sein de linstitution. Mais le fait que ces diffrentes sources de pouvoir aient chacune une opinion divergente de lhpital et des valeurs quil doit prioritairement dfendre a pour consquence inluctable lmergence de conflits entre les diffrents acteurs du service public hospitalier.

I. LES TENSIONS ENTRE ADMINISTRATIFS ET SOIGNANTS

Le docteur Gevaert, anesthsiste ranimateur la polyclinique dHninBeaumont, dclarait lors de son entretien qu il y a un mur de Berlin entre corps mdical et corps administratif . Cette mtaphore historique tmoigne aussi bien du gouffre existant entre les cultures respectives de ces deux corps, que des conflits qui peuvent en dcouler.

A. DEUX LEGITIMITES QUE TOUT SEPARE

Il ressort des analyses du premier chapitre une opposition binaire entre le monde des soignants et le monde des gestionnaires dun ct ceux qui soignent, qui sont proches du malade, au moins de la maladie; dun autre ct ceux qui administrent, qui grent les finances et veillent lapplication de la rglementation. Les premiers nont dautre proccupation que de dlivrer les meilleurs soins chacun des malades quils prennent en charge, les seconds nont dautres soucis que celui dquilibrer un budget et de faire respecter la loi 123.

123

Jean-Pierre DHALLUIN, Franois MAURY, Jean-Claude PETIT et Chantal DE SINGLY, Pouvoirs et organisation lhpital , Dossier Lhpital en mouvement , Esprit, n331, Janvier 2007, page 16

59

Cette opposition telle que lont prsente de manire ouvertement caricaturale JeanPierre dHalluin, Franois Maury, Jean-Claude Petit et Chantal De Singly, dans un article intitul Pouvoirs et organisation lhpital et paru dans la revue Esprit en Janvier 2007 nest cependant pas totalement dconnecte de la ralit : schmatique lexcs, [] elle dessine [pourtant] assez justement le cadre de potentiels affrontements 124. Et ce cadre de potentiels affrontements pour reprendre les termes des quatre auteurs ne procde pas simplement des sens divergents que les deux groupes dacteurs donnent leur actions. Il est galement le fruit dune construction sociale diffrente, aussi bien du point de vue de la construction historique de ces corps que du point de vue de la formation puis de la carrire suivie par leurs membres.

DEUX LEGITIMITES ANTAGONISTES

Tout dailleurs, lopposition dcrite par Jean-Pierre dHalluin, Franois Maury, Jean-Claude Petit et Chantal De Singly nest-elle pas aussi caricaturale que les auteurs nont bien voulu ladmettre, puisquelle est vhicule par les acteurs de lhpital euxmmes, et les mdecins en particulier. Par exemple James Brodeur et Bernard Brechinac crivaient-ils dans un article intitul Comment en est-on arrivs l ? et paru dans La Lettre syndicale SNMARHNU (syndicat des mdecins anesthsistes-ranimateurs non universitaires) n45 de mars 2005 que la logique altruiste mdicale est loppos des exigences comptables des directeurs et de leur T2A 125. Et un an et demi plus tard, dans la lettre n47, Michel Vigner, alors prsident du syndicat, rappelait que les malades viennent lhpital avant tout pour consulter un mdecin, pas un directeur 126.

Deux lgitimits concurrentes et antagonistes voluent donc bien au sein de lhpital public, que Robert Holcman dfinit dans La fin de lhpital public ? comme la lgitimit de la connaissance (lgitimit du corps mdical) et celle de lintrt gnral (la vocation premire des administrateurs hospitaliers tant pour Robert Holcman lemploi optimal des deniers publics) 127. Une lutte pour le pouvoir va sinstaurer entre ces deux lgitimits. Et lorganisation soignante va rejeter la domination relle et/ou suppose de lorganisation dirigeante

124

Jean-Pierre DHALLUIN, Franois MAURY, Jean-Claude PETIT et Chantal DE SINGLY, Pouvoirs et organisation lhpital , Dossier Lhpital en mouvement , Esprit, n331, Janvier 2007, page 16 125 James BRODEUR et Bernard BREHINAC, Comment en est-on arrivs l ? , La Lettre syndicale SNMARHNU n45, mars 2005 Consultable en ligne au lien suivant : http://www.smarnu.org/images/para/numero45.pdf 126 Michel VIGNER, La peur de lautre : les ples, la nouvelle gouvernance , La Lettre syndicale SNMARNU n47, septembre 2006. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.smarnu.org/images/para/lettre47.pdf 127 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 51

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parce que les priorits de cette dernire ne sont pas les mmes que les siennes : les membres de lorganisation soignante privilgient la prise en charge du patient, la vie et lorganisation des services de soins, et font prvaloir la logique du mtier ou de la profession sur celle de linstitution au sein de laquelle ils exercent 128. Peu importe la pertinence des prconisations de la direction, elles seront considres avec mfiance par le monde soignant, parce quelles manent dune organisation dont la lgitimit est diffrente et surtout concurrente129. Comme lexplique plus loin le docteur en sciences de gestion, ce nest donc pas la nature des prconisations bureaucratiques que rejettent le personnel soignant, mais la posture de pouvoir qui les sous-tend : cest lautorit accrue de ladministration, en filigrane de ces demandes, qui irrite 130.

Dailleurs ce paragraphe extrait dun article de Fernand Daffos intitul Du PACS improbable la possible cohabitation confirme-t-il la thse de Robert Holcman : La relation directeur/mdecin la lumire de la psychanalyse La relation directeur mdecin quand elle aboutit au conflit nest le plus souvent que lexpression dune hostilit ncessaire au besoin de montrer sa puissance. Limpossibilit dexprimer cette dernire et la privation inacceptable de pouvoir quelle entrane peut aboutir un fort sentiment de frustration, voire mme un sentiment de castration. Lexpression dj cite : ma principale proccupation tait de ne pas me faire courtcircuiter illustre clairement ce propos 131

UNE CONSTRUCTION HISTORIQUE ANTAGONISTE

Comme cela a dj t expliqu prcdemment, la cration de la fonction de directeur dhpital public est relativement rcente, puisquelle date du Rgime de Vichy. Alors que les mdecins hospitaliers sinscrivent dans une histoire presque centenaire, les racines des directeurs dhpital ne remontent qu quelques dcennies. Et les racines historiques des mdecins accentuent leur prestige. Les mdecins chefs de service qui tiennent le haut du pav aujourdhui sont entrs dans la carrire en 1970, ont t forms par des mdecins qui avaient commenc leurs tudes dans les annes

128 129 130

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 51 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ? Editions LAMARRE, Aot 2007, page 46 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ? Editions LAMARRE, Aot 2007, page 55 131 Fernand DAFFOS, Du PACS improbable la possible cohabitation , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et JeanJacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 54

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1940, lesquels ont t forms par des mdecins de la guerre de 1914 132. En remontant jusquau Moyen-ge ou mme lAntiquit comme cela a t fait en introduction et dans le premier chapitre, on trouve mme des racines religieuses, voire quasi-mystiques la profession.

Mais lvolution historique a depuis 1941 t plutt favorable aux directeurs. Alors que les administratifs ont longtemps t assujettis aux mdecins en tant que support leur activit, charg de lorganisation de lactivit, de lapprovisionnement et de lmission des fiches de paie, laccroissement progressive des pouvoirs du directeur a suscit une aversion croissante du corps mdical, qui le considraient comme un contrepoids leur propre pouvoir. Alors que jusquen 1941 le pouvoir de nomination avait t exclusivement rserv au prsident de la commission administrative, en partie compose de mdecins, le directeur obtient par exemple partir de 1941 le pouvoir de nommer les personnels non mdicaux dans les tablissements publics de 200 lits, seuil qui disparatra en 1958.
133

Puis les rapports de force entre administratifs et mdecins vont se durcir dans les annes 1980, au moment du passage un systme de dotation global, donc Robert Holcman estime quil a transform lorganisation support en organisation dirigeante , en plaant les directeurs dans une position de pouvoir vis--vis de lorganisation soignante et en produisant par consquent un basculement dans les rapports de force 134. En effet, cette rforme a introduit la raret budgtaire au sein de lhpital public en inscrivant son budget dans une enveloppe ferme. Or du fait de leur formation, les directeurs se sont rvls tre les mieux mme de grer lincertitude budgtaire et la ncessit dune gestion plus optimale des fonds : la raret budgtaire en a fait des experts, les a professionnaliss aux yeux mmes des professionnels du soin 135.

Or ce nouveau rle des administratifs portait en lui les germes dune invitable confrontation, puisque le directeur sest alors retrouv en position de rgir le financement de lactivit des soignants, et donc les moyens indispensables leur art.

UNE ORGANISATION INTERNE ANTAGONISTE

De surcrot, les rcentes rformes ont fait du directeur et du prsident de la Commission mdicale dtablissement un vritable binme dans le processus de prise de dcision. Cependant, les systmes de valeurs de ces deux acteurs sont comme cela a t
132 Jean-Pierre CLAVERANNE, Deau et de feu, un projet commun , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et JeanJacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 30 133 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 52 134 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, pages 53-54 135 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 54

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dmontr prcdemment tellement loigns que ce binme se transforme bien souvent en un cocktail subtil et parfois explosif entre un fonctionnaire nomm par le pouvoir central [le directeur] et un agent public lgitim par llection de ses pairs [le mdecin] 136. Dailleurs Vronique Fournier, auteur de Lhpital sens dessus-dessous, estime-t-elle qu avoir mis le prsident de la commission mdicale dtablissement dans la position dun directeur mdical na fait quaccrotre le malaise qui existe depuis toujours entre administratifs et mdecins : dune part, il existe un risque que le directeur ne se laisse dpossder encore plus de la chose mdicale et devienne alors encore moins lgitime pour sexprimer sur ce sujet. Dautre part le directeur peut-il au contraire avoir la volont de conserver ses prrogatives, ce qui aura pour consquence, du fait de la formalisation de la procdure et de lorganisation plus puissante du corps mdical qui sest organis et a trouv son porte-parole quil surveille et pilote de prs , de durcir les relations avec le prsident de la CME, et plus largement de la communaut mdicale toute entire : le directeur ne peut prendre aucune dcision contraire lavis des mdecins : de consultatif, lavis de la commission mdicale dtablissement et de son prsident est devenu paralysant 137. Cens remdier cet tat de fait, une commission nationale assurant la gestion de lensemble des postes de praticiens hospitaliers et de directeurs, en ce qui concerne aussi bien le recrutement que la nomination et la discipline vient dtre institue en 2008, commission laquelle ne semble favorables ni les mdecins, ni les directeurs.

UNE FORMATION ANTAGONISTE

Le type de formation reu par les directeurs et les mdecins hospitaliers prdispose galement de lincomprhension qui alimente ensuite les relations entre les deux corps. Comme lexplique Pierre Haenhel dans Lvolution du mtier de mdecin , la formation des directeurs dhpitaux est souvent imprgne de mfiance vis--vis du mdecin qui est souvent dcrit comme lennemi du directeur, lennemi de la bonne gestion et donc de la collectivit 138.

Mais au-del des prjugs pouvant tre transmis aux deux corps durant leur formation, cest galement la nature des tudes la facult de mdecine et lEcole

136 Bernard BONNICI, Lhpital - obligation de soins, contraintes budgtaires , dans Les tudes de la documentation franaise, Paris : la documentation franaise, 2007, page 107 137 Vronique FOURNIER, Lhpital sens dessus dessous, Paris : Michalon, 1996, page 113-114 138 Pierre HAEHNEL, Lvolution du mtier de mdecin , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 43

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nationale de sant publique (aujourdhui lEcole des hautes tudes en sant publique) qui sont en effet trs loigns. Dans Deau et de feu, un projet commun , Jean-Pierre Claveranne oppose en effet la formation carre et sans surprise du directeur, qui une fois quil a russi le concours de lEcole nationale de sant publique (ENSP) est quasiment assur dtre un jour directeur, et reoit une formation juridique, administrative et financire qui est la mme pour tous; et la longue course dobstacles quest la formation du mdecin hospitalier, dont le chemin sera difficile jusqu lagrgation (concours de premire anne, premiers stages, expriences dexterne, concours de linternat, internat, etc.)139. Cest dailleurs au cours de ce long parcours que le mdecin hospitalier va faire lapprentissage du rejet de lautorit de ladministration et du directeur. Comme cela est ressorti trs nettement des entretiens mens auprs des tudiants en mdecine frquents dans le cadre des cours de sport du SUAPS commun aux tudiants de Lille 2, et donc aux tudiants de Science Po. et aux tudiants en mdecine, ces derniers ne sont absolument pas forms au fonctionnement de lhpital, qui ne fait lobjet que de quelques brves heures de cours avant les premiers stages de seconde anne. La quasi-totalit des tudiants de premire, de deuxime, de troisime et mme de quatrime anne interrogs (parfois de manire informelle) sont ainsi rests dubitatifs lvocation de la Commission mdicale dtablissement ou de la mise en place des ples, dont ils navaient visiblement jamais entendu parler. Dailleurs Philippe Chambaud, interne en psychiatrie au CHRU de Lille, a-t-il prcis lors de son entretien que la plupart des tudiants en mdecine nont mme pas conscience de lexistence du directeur de lhpital durant leurs premires annes dtudes. Ils pensent que ce sont les mdecins qui dirigent lhpital et ne prennent conscience de lexistence et du rle du directeur quassez tard dans leur cursus, souvent au moment de linternat. Les tudiants en mdecine sont donc livrs eux-mmes concernant lapprentissage du fonctionnement de lhpital, quils dcouvriront au fil de leurs stages. Cet apprentissage se fera donc de manire informelle, sur le tas, et par consquent souvent par le biais de discussions avec le personnel ou de bribes de conversations entendues dans les couloirs, les salles de garde ou encore au rfectoire. Comme le souligne Jean-Pierre Claveranne, ouvrir ses oreilles lui suffit pour entendre la complainte contre la gestion technocratique , et ces multiples ragots, histoires, rumeurs et mdisances qui scandent la vie quotidienne des

139 Jean-Pierre CLAVERANNE, Deau et de feu, un projet commun , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et JeanJacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 31

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espaces

clos

ne
140

seront .

que

trs

rarement

contrebalancs

par

des

paroles

institutionnelles

Plus tard, lors de linternat, ltudiant va se heurter des problmes dorganisation et prendre par exemple conscience de la limitation des ressources financires. Il va alors vivre cela, dfaut dexplication, comme une contrainte insupportable lexercice de son art , quil attribuera, du fait de tout ce quil aura entendu pendant ses stages et son externat, lincurie administrative . Va alors soprer un processus dappropriation du discours anti-administration, quil va commencer transmettre et plus seulement couter passivement141. La mfiance existant entre les corps administratifs et soignants rsulte donc, dun ct comme de lautre, dun vritable processus dapprentissage.

UNE CARRIERE ANTAGONISTE

En outre, les carrires de directeur dhpital et de mdecin hospitalier sontelles aussi trs diffrentes, et source dantagonisme. A loppos des directeurs qui changent daffectation en moyenne tous les cinq ans, la carrire dun mdecin se droule souvent de manire linaire dans le mme hpital, voire dans le mme service. Il nest dailleurs pas rare quun praticien hospitalier devienne chef du service o il avait fait ses tudes. La stabilit de laffectation des mdecins constitue ds lors une source de pouvoir par rapport un directeur dont ils savent ds le dpart que sa prsence sera limite dans le temps.

B. DEUX LEGITIMITES CONCURRENTES QUI SAFFRONTENT

Les tensions entre la sphre administrative et la sphre du soin sont nettement ressorties des lectures et des entretiens qui ont t menes pralablement la rdaction de ce mmoire.

140 Jean-Pierre CLAVERANNE, Deau et de feu, un projet commun , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et JeanJacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 31 141 Jean-Pierre CLAVERANNE, Deau et de feu, un projet commun , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et JeanJacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 32

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LA MANIFESTATION DES CONFLITS ENTRE SOIGNANTS ET ADMINISTRATIFS

Rose-Marie Van Lerberghe, dans Oui, la rforme est possible !, exprime clairement la vision pjorative que le corps mdical a du sige de lAP-HP : elle voque notamment le sige, vilipend par les mdecins [] 142. Elle ne cache pas non plus laccueil difficile que lui avaient rserv les syndicats son arrive la direction de lAP-HP. Les malades ne sont pas des yaourts 143 linterpellaient-ils, en faisant rfrence son pass en tant que directrice des ressources humaines au sein du groupe Danone. Dailleurs la vracit de cette anecdote a t-elle t confirme au cours de lentretien de trois praticiens hospitalier de lhpital Beaujon, qui appartient lAP-HP. Catherine Paugam-Burtz, anesthsiste ranimatrice, se rappelait en effet en riant que les mdecins lavaient appel entre eux Madame Danone pendant plusieurs mois. Une Enqute dopinion auprs des praticiens hospitaliers commande la TNS Sofres (Socit franaise dtudes par sondage) par la Fdration hospitalire de France (FHF) a galement laiss transparatre le ressentiment de certains mdecins lgard de ladministration de leur hpital. Les rponses de certains la question ouverte Avez-vous dautres remarques ou suggestions nous communiquer concernant votre situation dans lhpital o vous travaillez , taient par exemple sans appel : l o je suis, il ny a aucune concertation entre ladministration et les mdecins , cest une collaboration mdicale et administrative qui est ncessaire mais pas que le mdical qui fasse tout car nous navons ni le temps, ni les moyens, ni les capacits ou encore La direction mdicale est assure par un mdecin. Il faut une quipe de mdecins administrateurs et que la direction de lhpital doit tre assure par un mdecin 144. Les mdecins reprochent galement aux administratifs de ne pas connatre le terrain, ce que plusieurs personnels administratifs ont dailleurs avou lors de leurs entretiens. Dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Andr Grimaldi, lui mme praticien hospitalier, voque louvrage Lhpital vu du lit de Jean de Kervasdou avec beaucoup dironie. Celui qui fut directeur des hpitaux de 1981 1986 y tmoigne des conditions de son hospitalisation dans le service dorthopdie de la Piti-Salptrire pour une fracture du bassin survenue loccasion dun accident de patins roulettes ! quil juge scandaleuse. Et Andr Grimaldi dironiser Cette exprience personnelle douloureuse lui a permis de vivre le dysfonctionnement des hpitaux quil navait hlas pas peru lorsquil dirigeait ladministration centrale au ministre de la Sant 145.

142 143

Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 33 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 172 144 Sondage SOFRES/FHF, Enqute dopinion auprs des praticiens hospitaliers - dcembre 2005, Dpartement stratgies dopinion Ple Management, Command par la Fdration hospitalire de France, page 36. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.fhf.fr/dossiers/dossiers-fiche.php?id=1566&p=14&r=54 145 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 106

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Certains

crits

de

mdecins

hospitaliers

sont

assez

illustratifs

de

lincomprhension qui rgne entre les deux camps, et des excs auxquels cela peut mener. La lecture de certains propos tenus par les Professeurs Philippe Even et Bernard Debr dans Avertissement aux malades, aux mdecins et aux soignants, donne ainsi une ide des prjugs que certains mdecins hospitaliers vhiculent propos des directeurs dhpital public. Les deux professeurs voquent une administration hospitalire affame de pouvoir 146, constitue du corps monobloc des directeurs dhpitaux, qui se sont multiplis comme des petits pains et se sont taills depuis vingt ans un empire sans partage 147, et que composent des fonctionnaires enferm[s] dans [leurs] bureaux, loin des malades et des citoyens , et toujours prt[s] valuer les soignants mais jamais valu[s] [eux]mme[s] .148 LEcole nationale de sant publique est galement vilipende par les deux mdecins. Elle est entre autres qualifie de sous-ENA de la fonction publique hospitalire 149, au nom usurp puisque la formation quelle dispense ne comporte pas un mot de mdecine, et dont la majorit des candidats, de moins en moins nombreux, vien[draient] des fins de promotion des divers instituts universitaires de sciences politiques de province 150. Pour eux, cette cole nest en aucune faon une grande cole, mais elle a tous les travers des coles qui se veulent grandes. Non seulement larrogance, le clanisme, le monomorphisme culturel dlves couls dans un moule unique, sans diversit, ni options, mais encore une mentalit de moine soldat plus teutoniques quhospitaliers, et qui se sentent assigs ds que leur formation, leurs comptences ou leurs pouvoirs sont contests 151. Plus loin apprend-on mme que les directeurs, qualifis de nouveaux mandarins , auraient cre pour asseoir leur pouvoir une vritable machine de guerre : la FHF [Fdration hospitalire de France], un clan, une secte, un lobby, qui nest puissant que de linconsistance des autres, en particulier des mdecins, dont la plupart ignorent son existence. Elle a dj presque une mainmise totale sur le systme de sant et prtend le rgenter plus encore 152.

146 Pr. Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 8 147 Pr. Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 14 148 Pr. Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 8 149 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 281 150 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 281 151 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 281 152 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 282Elle

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Lexistence de conflits ouverts entre administratifs et mdecins hospitaliers a donc nettement transparu des lectures faites et des entretiens mens pralablement la rdaction de ce mmoire. Mais lactualit en a aussi t le tmoin. Notamment, les mouvements sociaux du printemps 2006 ont montr quel point la procdure de nomination des mdecins hospitaliers est un enjeu majeur dans la lutte de pouvoir les opposant aux directeurs. Le ministre de la Sant, qui avait mis le projet de dconcentrer la nomination des praticiens hospitaliers au niveau des tablissements, avait alors d reculer face la pression syndicale et conserver cette prrogative.153

LA NECESSITE DINTRODUIRE UNE NUANCE

Malgr tous ces lments, il faut se garder de toute gnralisation, et la journe passe au CH dArras a montr que certains membres des deux corps pouvaient parfaitement sentendre, et mme bien sentendre. Danile Goumard, Secrtaire gnrale du Syndicat des mdecins anesthsistes ranimateurs non universitaires (SMARNU) et praticien hospitalier au CH de La Rochelle, prcisait dailleurs que sil existe certes des problmes entre certains mdecins et la direction, tous le corps mdical nest pas pour autant concern.154 Bernard Debr et Philippe Even apportent eux-mmes une nuance leur propos la fin de leur ouvrage, en affirmant : pris individuellement, les directeurs mritent estime et respect. [] Et cela il faut aussi le dire fortement . Ils expliquent dailleurs ensuite expliquant que nombre de directeurs [] ont de grandes qualits humaines, intellectuelles et professionnelles et ont, tout autant que les meilleurs mdecins, cest--dire plus que beaucoup dentre eux, le sens du service public 155. Ce quils semblent abhorrer, cest en fait leur regroupement en corps. Tout comme les directeurs redoutent dailleurs le corporatisme mdical.

153 154

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 38 Elle estimait toutefois quelques minutes plus tard que la direction nest tout de mme pas toujours trs transparente, et que les informations ne circulent pas, notamment au niveau de la comptabilit . 155 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 281

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Le directeur voit donc lexercice de sa mission complexifie par les tensions immanentes ses relations avec les autres acteurs de lhpital. Mais en plus des conflits lopposant aux corps mdical et soignant, le directeur doit galement grer les conflits internes chacun de ces deux corps. Comme lcris Jean-Pierre Claveranne dans un article intitul Deau et de feu, un projet commun , le territoire et la population quil administre sont [en effet] diviss en baronnies 156.

II. LES CONFLITS INTERNES A LA SPHERE MEDICO-SOIGNANTE

Dans un article intitul Le banquet du PACS , JeanMichel Larrasquet et Isabelle Franchisteguy expliquent que la sphre soignante est un milieu hyperculturel 157. Outre la dichotomie traditionnelle entre administratifs et mdico-soignants, lhpital est donc le terrain de multiples identits professionnelles, dune mosaque de micro-cultures : la sous-culture soignante nest donc pas uniforme, ce qui est source de conflits.

A. LE REJET DES SOIGNANTS AYANT DES RESPONSABILITES

ADMINISTRATIVES PAR LEUR GROUPE DAPPARTENANCE INITIAL

Tout dabord, certains personnels appartenant lorigine au monde soignant se voient au cours de leur carrire confier des responsabilits administratives. Cest le cas notamment des infirmires promues surveillantes ou terme plus actuel cadre de sant, ou des mdecins-chefs de service et aujourdhui des responsables de ple. Certains indices portent croire que ces soignants sont en quelque sorte rejets par leur groupe dappartenance dorigine, qui les assimile dsormais ladministration.

LE CAS PARTICULIER DES SURVEILLANTES

Les infirmires cadre de sant sont par exemple souvent craintes par les soignants placs sous leur hirarchie. Ceci transparat clairement des ouvrages dAnne Vega et de Jean Peneff.
156

157

Jean-Pierre Claveranne, Deau et de feu, un projet commun , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 29 Jean-michel LARRASQUET et Isabelle FRANCHISTEGUY, Le banquet du PACS , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 92

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Anne Vega, spcialiste de lanthropologie de la maladie qui sest immerge plusieurs mois dans le service neurologique dun des plus grands hpitaux parisiens et dcrit les observations quelle a pu y faire dans Une ethnologue lhpital, lambigut du quotidien infirmier, raconte les suspicions dont faisait lobjet la surveillante de la part des infirmires et aides soignantes du service. Rapportant latmosphre lgre qui rgnait lorsque les agents vacataires se retrouvaient dans leur salle pour discuter, elle rajoute que ces conversations personnelles se droulaient en esprant quil ny ait pas de visite de contrle dun cadre 158. Outre la mfiance, le ressentiment est galement palpable, par exemple dans les propos dune infirmire en griatrie rapports par lethnologue : la surveillante, cest le chef, ladministration. Elle na pas les mmes problmes que nous, mme si elle a beaucoup de responsabilits. Physiquement, son boulot na rien voir avec celui des infirmires 159. Dans la mme veine, une infirmire en neurologie dclare: mme quand on manque de personnel, les surveillantes restent assises, peinard [] les cadres ne mettent jamais la main la pte. a les salirait de nous aider au nursing 160. Mme Vronique, pourtant dcrite quelques pages auparavant comme plutt proche des cadres infirmiers 161, est amene affirmer que les cadres cachent leur vritable jeu, ils collaborent avec ladministration 162. Les cadres hospitaliers sont ainsi parfois qualifis de technocrates, de

gestionnaires voire de super secrtaires mdicales par les infirmires de terrain : beaucoup de surveillantes ne sont plus infirmires dans les faits, elles ont oubli les contraintes et deviennent administratives ou des petites chefaillons 163. Interroge par lethnologue, la surveillante avoue tre parfois dsempare : pour parler au personnel, cest le dilemme, je suis mal place maintenant que je ne fais plus de soins 164.

Pourtant les cadres de sant rencontrs au cours du travail de terrain nont pas sembl rpondre cette description pjorative. Au CH DArras, Nathalie Kaczmarek semblait par exemple extrmement proccupe par le fait de conserver de bons rapports avec les infirmires, dclarant par exemple je suis une soignante avec un rle

158

Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 10 159 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 84 160 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 84 161 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 32 162 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 86 163 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 84 164 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 74

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administratif, mais je garderai toujours la fibre soignante , et expliquant les efforts quelle mettait en uvre pour ne pas donner dinstructions de manire frontale, mais en recourant plutt des modes indirects et informels de transmission des consignes ( la pause caf, le midi au rfectoire, etc.).

LES MEDECINS MEMBRES DE LA CME

Nicolas Funel, Guillaume Huart et Laure Santori prsentent galement dans un article paru en 2002 dans Mdecin et directeurs, un PACS pour lhpital ? les propos recueillis au cours dentretiens avec une quinzaine de mdecins hospitaliers165. Les chercheurs avouent avoir t surpris par le fait que la reprsentativit du corps mdical au travers de la Commission mdicale soit largement remise en cause. En effet, cette instance est souvent perue par les mdecins comme une simple chambre denregistrement des dcisions de la direction, et tout comme les infirmires surveillantes sont considres par leurs pairs comme ayant pactis avec ladministration, les mdecins sigeant la CME sont parfois considrs comme des tratres . Sest donc dgage de cette tude lexistence dun grand scepticisme des mdecins vis--vis de linstance pourtant cense les reprsenter. Notamment, un des mdecins interrog sest exclam : La hirarchie de la comptence mdicale est court-circuite par la CME, qui nest quune assemble bavarde et incomptente, compose de sous-commissions trou-du-cul 166, et que cette commission navalise que les dcisions de la direction et dun ramassis de mdecins mgalomanes 167.

B. LE RECOURS A DES STRATEGIES DE DISTINCTION

En dehors du cas particulier des personnels soignants se voyant confier des responsabilits administratives, qui bien quils continuent souvent se considrer comme appartenant la sphre soignante ne sont souvent plus considrs comme tel par leurs

Nicolas FUNEL, Guillaume HUART et Laure SANTORI, s , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 58. Cette tude a t ralise partir de quinze rencontres avec des mdecins hospitaliers, exerant dans les tablissements suivants : Centre hospitalier de Lorient, Centre hospitalier spcialis Guillaume Rgnier de Rennes, Centre hospitalier universitaire de Rennes. Les mdecins rencontrs ntaient pas prpars lentretien et ne savaient pas prcisment quels sujets allaient tre abords. Les auteurs estiment que [leur] position compltement extrieure aux tablissements a sans doute permis une plus grande franchise de leur part ? 165 166 Nicolas FUNEL, Guillaume HUART et Laure SANTORI, s , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 61. Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 61 167 Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 61

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pairs, le corps soignant va se scinder sous leffet de stratgies de distinction manant des diffrents sous-groupes la composant.

1.

LA DISTINCTION SELON LE SERVICE

Ces stratgies de distinction peuvent par exemple maner de certains services. Dans Lhpital en urgence, Jean Peneff prsente dailleurs lhpital comme un ensemble de territoires, les services, entre lesquels peu dchanges seffectuent 168.

UNE APPROCHE TERRITORIALE DE LHOPITAL

Comme cela est le cas pour les diffrents quartiers dune ville, tous les services dun hpital ne possdent pas le mme prestige. Une stratification sopre donc entre les beaux et les bas quartiers 169 - pour reprendre les termes de Peneff ou, comme lexplique Anne Vega, entre les services vitrine, [],hypertechniciss, mdiatiss, spcialiss et fiers de ltre et les autres170. Emerge donc une stratification entre dun ct les services prestigieux et valoriss (ranimation, chirurgie, bloc opratoire, etc.) et les beaux quartiers comme le hall daccueil et les bureaux confortables, et dun autre ct les services dvaloriss (alcoologie, griatrie, etc.) ou les bas quartiers (lieux de travail des agents dentretien, ateliers dentretien des vhicules, morgue, etc). Ces activits impures sont dailleurs souvent relgues au sous-sol, ce quune traverse des sous-sols reliant les deux bibliothques de la facult de mdecine de Lille (celle du ple formation et celle du ple recherche) suffit constater.

Cette segmentation entre les diffrents services a t confirme par les personnels interrogs. Franoise Nol, infirmire la polyclinique dHnin-Beaumont, a ainsi comment la situation en expliquant que chacun prie un peu pour sa paroisse , et que chaque service est persuad dtre le plus important, et donc celui qui ncessite lattribution du budget le plus important.

168 169

Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 28 Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 28 170 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 22

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LEXEMPLE DES SERVICE DURGENCE

De fait, les services des urgences sont par exemple souvent considrs comme marginaux. Une culture spcifique y rgne, ce qui a clairement transparu lors de lentretien de Patrick Pelloux. Joint par tlphone, le prsident de lAssociation des mdecins urgentistes de France (AMUF) se trouvait alors dans le service des urgences de lhpital Saint-Antoine Paris o il travaille depuis 1995. Malgr lextrme rapidit de lappel, les sept petites minutes de lentretien ont suffi le prsenter comme un homme trs occup, travaillant dans un service au rythme effrn. Il interrompait en effet ses phrases pour saluer les patients quil croisait, et lentretien fut en tout entrecoup dune dizaine de au revoir madame , ou de formules plus personnelles dont on devinait au ton de sa voix quelles sadressaient des enfants. Au milieu de lentretien, il fut mme interpell par une infirmire linformant quun patient tait arriv avec un hamster et quelle ne savait quen faire, ce quoi il rpondit en riant mettez le dans un sac poubelle il repartira avec avant de reprendre la conversation tlphonique en expliquant : vous savez, les urgences cest un peu la cour des miracles, on en voit vraiment de toutes les couleurs .

Les services des urgences ont donc un rythme bien particulier qui les distingue du reste de lhpital. Dailleurs leur relation avec les autres services est-elle souvent difficile. En effet, la plupart des infirmires des services de soins gnraux redoutent les appels des urgences, qui signifient souvent larrive imprvisible de malades lourds. Comme lexplique Anne Vega dans Une ethnologue lhpital, un des rles non officiels des surveillantes de soins et de leurs secrtaires est ainsi devenu le maniement de tours de passe-passe destins accueillir de tels malades, en prtendant par exemple quil ny a plus de lits disponibles171. Les services cliniques dploient donc des trsors dingniosit pour reprendre les termes de Robert Holcman172 afin dviter laccueil de patients provenant des urgences. Rose-Marie Van Lerberghe rapporte dailleurs dans Oui, la rforme est possible ! comment les mdecins urgentistes dnonaient les astuces recourues par les chefs des autres services pour planquer des lits : On retarde, par exemple, une sortie du vendredi soir au lundi matin afin dviter que le lit ne soit confisqu le week-end pour une urgence au dtriment du malade dont larrive tait programme pour le lundi matin 173.

171

Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 43-44 172 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ? Editions LAMARRE, Aot 2007, page 16 173 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 22

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2.

LA DISTINCTION SELON LA SPECIALITE

Comme cest le cas pour les services, certaines spcialits sont valorises, ce qui est parfois li au systme de valeurs partag par les soignants. Ainsi par exemple, la forte adhsion du corps soignant lobjectif de gurison rend certaines spcialits peu attractives. Cest notamment le cas de la griatrie ou de la neurologie (car beaucoup de maladies neurologiques sont incurables, et que les services de neurologie se transforment en services daccompagnement de fin de vie).

LEXEMPLE DE LA CHIRURGIE
Dautres spcialits vont se diffrencier par le jeu de stratgies de distinction, ce qui est notamment le cas de la chirurgie. Les chirurgiens disposent par exemple dun syndicat qui leur est spcifique : le syndicat des chirurgiens hospitaliers (SCH), qui publie un bulletin mensuel

significativement intitul Le scialytique, en rfrence la marque dpose du systme dclairage utilis dans les salles dopration. En parcourant quelques-uns de ces bulletins, lexistence dune stratgie de distinction ne laisse aucun doute. La lettre n12 de mai 2004 par exemple intitule bistouri blues rappelait par exemple que le syndicat en question rclamait depuis presque trois ans la cration dune cellule chirurgie auprs du ministre, cest--dire un traitement spcifique et privilgi des problmes et des attentes de la profession.

Il existe par ailleurs une forte rivalit de pouvoir entre le corps des chirurgiens et celui des anesthsistes-ranimateurs. Comme lexplique Andr Grimaldi dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, mme si le chirurgien est au poste de commande , il ne peut rien faire sans lanesthsiste 174. Interroge ce sujet par tlphone, Jacqueline Cohen - Praticien hospitalier anesthsiste ranimateur lhpital Beaujon Clichy expliquait qu avant, la ranimation dpendait des chirurgiens , mais que les anesthsistes-ranimateurs en avaient recouvert le commandement. Cette dernire, pourtant marie un chirurgien depuis une vingtaine dannes, donnait limpression dabhorrer cette profession. Elle affichait ainsi ouvertement sa rancur contre un des chirurgiens avec qui elle avait t amene travailler, qui, brillant, mais paranoaque , tait un grand malade , et avait mme t jusqu affirmer un jour que les anesthsistes taient chirurgico-dpendants .

174

Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 51

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Plus gnralement, un certain nombre des personnels interrogs semblaient partager une certaine inimiti envers les chirurgiens. Un anonyme dclara par exemple que beaucoup dentre eux taient obsds par le fantasme davoir la vie et la mort entre leurs mains , et Patrick Pelloux, dlibrment provocateur et caricatural, affirma que tous les chirurgiens ne parlent que de leur fric et de leur compte pargne .

3.

LA DISTINCTION SELON LA POSITION HIERARCHIQUE

Contrairement ce qui se passe lusine, des catgories dagents hirarchiquement loigns se ctoient et agissent dans une certaine proximit physique lhpital. Au sein de cette institution, il est donc impossible aux acteurs de sisoler et dviter les apprciations dautrui 175, ce qui est une situation quasiment inexistante pour les suprieurs hirarchiques dans la plupart des organisations : dans les autres milieux professionnels, les subordonns ne sont pas en contact permanent avec leurs chefs et sont rarement en position de les voir luvre, parce quils ne travaillent pas cte cte sur une longue dure 176. En consquence, le contexte prdispose donc aux conflits entre les personnels soignants voluant au sein de lhpital public. Et ces conflits seront dautant plus virulents que, ses acteurs sinscrivant dans une certaine proximit spatiale, ils ne connaitront pas la mdiation de lcrit ou la prise de distance que permettent lloignement spatial habituel du subalterne et de son suprieur.

LES CONFLITS ENTRE LE CORPS MEDICAL ET LES PERSONNELS SOIGNANTS

Comme la configuration de lhpital le permet, les soignants auront par exemple loccasion de surveiller le travail de leurs suprieurs hirarchiques : les liberts que les mdecins hospitaliers prendraient avec les contraintes de leur emploi du temps sont par exemple souvent dnonces. Lencadrement du travail de leur suprieur hirarchique fait dailleurs partie de la mission des infirmiers : la profession de linfirmire se caractrise par la ncessit de mobiliser et relancer les suprieurs hirarchiques afin de recevoir deux directives et instructions 177. Par exemple amen rveiller le mdecin la nuit quand il est de garde, le personnel infirmier ne peut donc pas se contenter, comme lemploy de bureau, dune attitude passive. Or devoir mobiliser son suprieur nest pas

175 176

Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 51 Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 51 177 Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 120

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toujours facile grer, surtout lorsquil sagit dun cas peu valorisant car routinier ou dgradant.

En retour, les chefs de service et les autres mdecins vont critiquer, comme le montre Jean Peneff, la manire dont le poste de contrle (PC) est souvent transform en salle de runion : Lexclamation frquente est : Cest le bordel ici ! le salon o lon cause 178. Dans Lambigut du quotidien infirmier, Anne Vega rapporte par ailleurs plusieurs scnes dans lesquelles une infirmire se fait rprimander par un mdecin hospitalier. Un jour par exemple, un mdecin invectivera Vronique, une infirmire proche de lethnologue, en lui reprochant de lavoir vue assise quelques instants plutt dans le bureau de la surveillante, ce quoi linfirmire rpondra, excde : Je suis l depuis 6 heures 30179, vous depuis 9 heures, si je suis assise, cest pour une minute ! . Une fois le mdecin sorti de la pice, elle expliquera lethnologue : Certains jours, on a la flemme, mais pas aujourdhui. Tous ces mdecins, ils ont peur de piquer, ne savent pas poser une sonde ou une canule [] et a se sent suprieur, a ne dit mme pas bonjour le matin, a demande une infirmire pour changer un bassin. Surtout lui, il est Juif tunisien, il se croit encore dans les socits patriarcales, il se croit le plus fort .180 Cet agacement prouv de linfirmire peut dailleurs rappeler le slogan ni bonnes, ni nonnes, ni connes que les soignantes avaient arbor sur des banderoles et scand pendant les manifestations de 1990. Un jeune mdecin, Xavier, prendra mme le parti des infirmires dans une conversation avec Anne Vega, en lui expliquant que beaucoup de praticiens hospitaliers se croient encore suprieurs aux infirmires. Elles seraient l pour faire des tches subalternes et eux uniquement pour poser des diagnostics, rflchir et pas du tout pour les malades . Anne Vega constatera dailleurs pour les dnoncer les jeux de pouvoir parfois humiliants, car publics , auxquels les mdecins se livrent avec les infirmires181.

Outre leurs relations avec les mdecins hospitaliers, les relations des infirmires avec les internes sont galement assez particulires puisque celles-ci ont souvent davantage dexprience pratique des services. Dans les services de neurologie notamment, Anne Vega estime quaprs trois ans de formation, linfirmire a dj touch tout alors que les internes qui ne restent en gnral que six mois, et les externes qui changeront de service au bout de trois mois, nont que des connaissances gnrales, abstraites 182. Constance Cavrot, externe au CHRU de Lille, rapporte que les infirmires
178 179

Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 68 Anne Vega prcise que linfirmire exagre un peu son horaire darrive. 180 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, pages 68-69 181 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 70

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sont souvent dures avec les stagiaires puis les externes. A son avis, elles reportent lagacement quelles ont souvent envers certains internes et mdecins sur les jeunes tudiants, avant que ceux-ci nacquirent un rel statut.

Malgr et sans doute grce cette diversit des acquis et de lexprience, il faut toutefois rappeler quil nest cependant pas rare que de rels partenariats sinstallent entre blouses blanches. Dans Lhpital sens dessus-dessous, Vronique Fournier explique dailleurs que le SIDA a quelque peu transform le lien entre mdecins et infirmires, car au chevet des malades du Sida, lquipe a d tre plus forte et plus solidaire 183 : au sein des quipes confrontes cette maladie, le mdecin sappuie davantage sur linfirmire et linfirmire davantage sur le mdecin. Il serait dailleurs intressant de rflchir des solutions visant lvolution de la relation entre mdecin et infirmire vers un partenariat. La situation en Sude est ce propos trs clairante, comme lexpliquait Anne-Karine Lescarmontier lors de son entretien. Attache de coopration linguistique lAmbassade de France Stockholm, sa petite fille, alors ge de quelques mois a t victime dune mningite pour laquelle elle est traite depuis plus dun an. La jeune femme, qui a donc personnellement fait lexprience du systme hospitalier sudois, expliquait quelle avait ressenti un vrai lien au sein des quipes soignantes, lien quelle navait jusque l jamais peru en France.

LES CONFLITS ENTRE PERSONNELS INFIRMIERS ET AIDES-SOIGNANTS

Les rapports entre le personnel infirmier et les aides-soignants sont galement souvent conflictuels, ce dont louvrage dAnne Vega constitue un vritable tmoignage. Lethnologue rapporte par exemple les plaintes des aides-soignants, accusant les infirmires de ne pas assez contribuer aux soins de nursing, qui sont pourtant la base du travail infirmier. Lucie, aide-soignante, dclare par exemple : Je nattends plus rien des infirmires. Ce sont les agents et les aides-soignantes qui font tout . Et lauteur de rajouter : cest en effet limpression que lon a, travailler leurs cts . Les aides-soignants dfendent dailleurs lide que les nursing sont des soins trs importants pour le bien-tre des patients, et nont donc rien de dvalorisant : Les infirmires rechignent sur les toilettes, pourtant le malade parle plus pendant les toilettes, cest un plus pour son tat psychologique et a permet de connatre les rythmes de son corps,

182

Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, pages 39-40 183 Vronique FOURNIER, Lhpital sens dessus dessous, Paris : Michalon, 1996, page 228-229

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sa sant par rapport sa pathologie[ :] changer un malade souill, cest aussi vital que de changer une perf expliquera dailleurs lauteur une aide-soignante en griatrie184. De surcrot, les aides-soignants se revendiquent comme plus proche des malades que les autres personnels mdicaux et soignants, qui bien quils opposent en permanence lintrt du patient chaque fois quils sopposent une proposition de ladministration, ne sen proccuperaient pas autant queux. Anne Vega rapporte par exemple les propos suivants dune infirmire en psychiatrie : les mdecins et les infirmires sont moins proches des malades, ils se cachent derrire la technique, cest nous qui suivons les malades quotidiennement 185.

B. LA MANIFESTATION DES STRATEGIES DE DISTINCTION

Pour marquer leur corps dappartenance, les soignants vont dvelopper des stratgies de distinction. La rpartition du personnel entre les diffrentes tables au self de lhpital en est en gnral assez symptomatique. A lhpital Beaujon, les mdecins ont mme une salle de garde o ils mangent. Et Jacqueline Cohen, anesthsiste ranimatrice, racontait que ladministration avait tent de la faire disparatre mais quelle avait d cder devant la mobilisation des praticiens hospitaliers pour la conserver. Dautres stratgies de diffrenciation concernent galement la tenue vestimentaire des personnels, et leur aversion pour certaines tches considres comme dvalorisantes.

LE PORT DE LA BLOUSE

Dans Lhpital en urgence, Jean Peneff explique que dans le service des urgences o il a travaill, les uniformes blouse et pantalon blanc taient les mmes quelque soit la profession ou le statut186. Cependant, il dcrit comment les personnels cherchaient se distinguer par le recours des signes discrets : faon de mettre ou de boutonner la blouse, port ou non du stthoscope, crayon ou stylo dans la poche du haut, permettaient un il exerc de diffrencier catgories et individus en offrant une gamme dindicateurs subtils de position et de statut . Il explique par exemple que le non-boutonnage du haut de la blouse peut devenir un prtexte pour laisser entrevoir une chemise Benetton [ou] un polo Lacoste , le

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Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 64 Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 65 186 Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 24
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summum de la distinction restant le port ngligent de la blouse, non-boutonne comme si on venait de lenfiler ou seulement pose sur les paules, mais il faut tre sr de son style et de la qualit de ses vtements de dessous 187. Si les nouveaux internes, les stagiaires ou les jeunes infirmires se permettent rarement de telles dviances, les acteurs confirms manipulent avec aisance les symboles pour signifier lanciennet dans le grade . Lauteur dcrit galement comment la crativit des professionnels de la sant est stimule par les maisons de produits hospitaliers, offrant une gamme du plus en plus fournie, lexemple des modles Pierre Cardin Ligne Sant, apparemment trs recherchs lpoque. A plusieurs reprises, le sociologue explique galement comment la mise en vidence de certains objets va permettre de se distinguer. Notamment, le port dun biper indique une personne importante contacter en priorit . Par contre, les instruments dits classiques ont t relgus aux infirmires, mais qui les porteront de manire diffrente selon leur affectation : entre autres, le stthoscope port non au cou mais dans la poche de ct avec une branche qui tombe singularise linfirmire des urgences 188.

LES PROCESSUS DE DISTANCIATION PAR RAPPORT AUX TACHES CONSIDEREES COMME

INGRATES OU AVILISSANTES

A la lecture des ouvrages de Jean Peneff et dAnne Vega, les stratgies dvitement auxquelles se livrent les soignants, vis--vis de ce quils considrent comme des basses besognes, apparaissent galement comme trs prgnantes au sein de lhpital. Anne Vega explique par exemple que dans le service de neurologie quelle a frquent, les tches qui taient le plus volontiers relgues au petit personnel taient le tri des poubelles et des vtements souills des malades, les douches, lavages de bouche, nettoyages des ongles [et] les changements de couches des incontinents et des poches uriner 189. Font donc lobjet dune distanciation les affaires personnelles des malades, et surtout lensemble de leurs scrtions corporelles.

Jean Peneff a quant lui dduit de ses observations que le contact avec la salet est un critre essentiel pour valuer la position hirarchique et les diffrences de

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Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 38Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, page

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Anne VEGA, Une ethnologue lhpital l ambigut du quotidien infirmier, Paris : ditions des archives contemporaines, 2000, page 157

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statut 190. En effet, le rapport la salet reflte clairement les rapports pouvoirs. Dabord parce que comme aucun texte ne tranche clairement la distribution de ces tches qui dpend donc des rapports dautorit des luttes pour se dmarquer des tches socialement dvalorises vont merger. Et elles ont pour rsultat le fait que le degr de souillure auquel on est expos dpend exactement de la position hirarchique : docteurs qui sont relativement protgs, infirmires qui sont concernes mais dlguent aux AS, lesquels leur tour tendent abandonner ces tches aux agents de service ou aux filles de salle 191. Dautre part, certains groupes, du fait de la connotation morale quils sont parvenus imposer la socit , parviennent chapper aux stigmates de leur proximit certaines matires impures. Les chirurgiens notamment, ont russi convaincre dune certaine noblesse de leur fonction malgr le contact avec des organes dgrads . De mme, la noblesse de la fonction de mise au monde a pour consquence de confrer aux maternits une image valorisante que lobsttrique ne laisserait pas prvoir 192.

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Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 59 Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 61Jean PENEFF, Lhpital en urgence Etude par observation participante, Paris : Mtaill (coll. Leons de choses), 1992, p. 59

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SYNTHESE
ANALYSE DU DEBAT SUSCITE PAR UN ARTICLE DE GUY VALLANCIEN RECEMMENT PUBLIE SUR LE SITE DU FIGARO
Les lments analyss se trouvent en annexe (ANNEXE N2)

Le 9 janvier 2008, Guy Vallancien, Professeur en urologie, rdigeait pour Le Figaro un article volontairement provocateur intitul Les urgentistes nont pas le monopole du cur . Publi sur le site du journal193, cet article suscita un dbat houleux. Une quinzaine de personnes (praticiens hospitaliers urgentistes ou non et directeurs dhpital pour lessentiel) laissrent un ou plusieurs commentaires, afin de signifier leur dsaccord ou leur adhsion au propos du Professeur. Or le ton du dbat qui sest construit au fil de ces commentaires et la nature des arguments y tant dvelopps est trs symptomatique de laffrontement des lgitimits et des luttes de pouvoir voques dans cette premire partie.

Tout dabord, lantagonisme entre la direction des hpitaux et le corps mdical surgit, un individu postant ds le lendemain de la parution de larticle un commentaire intitul un directeur dhpital : Pauvre Hypocrate , qui pose aux mdecins quelques questions ouvertement provocantes et pas toujours cohrentes, donc voici un exemple : le corps mdical se plaint en permanence en justifiant d'tudes longues. Combien de fils ou filles d'ouvriers terminent le cursus? (Commentaire 2). Quelques heures plus tard, un internaute lui rpond sous le pseudonyme de hospitaquin, dans un post intitul orthographe , qui explique en substance que la premire des urgences serait denseigner l'orthographe au directeur dhpital, qui avait omis un [p] et remplac le [i] par un [y] en crivant Hippocrate. Immdiatement, il en profite pour raffirmer le manque de lgitimit technique des administratifs en ironisant : c'est excusable, il na pas prt serment .

Les tensions divisant le corps mdical sont galement particulirement flagrantes la lecture de certains commentaires.

193

Article consultable en ligne au lien suivant : http://www.lefigaro.fr/debats/2008/01/09/01005-20080109ARTFIG00371-lesurgentistes-n-ont-pasle-monopole-du-cur-.php

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Tout dabord se dgage une ligne de fracture entre les praticiens hospitaliers universitaires et les autres praticiens hospitaliers. Notamment, un commentaire post le 11 janvier parodie le titre de larticle de Guy Vallancien : Les professeurs n'ont pas le monopole du savoir (Commentaire n11). Son auteur y tourne lurologue en drision, expliquant que les professeurs rflchissent beaucoup... mais [qu]ils ont visiblement du mal compter , et termine son article en lui souhaitant ironiquement Bonne rflexion dans vtre cercle... en rfrence au Cercle Sant Socit dont le professeur est prsent comme un membre dans larticle. De mme, Urg 59, dans un commentaire enregistr le 11 janvier et intitul Monsieur le Professeur de Ragologie affirme qu il est dommage pour un homme probablement brillant dans sa spcialit d'utiliser son aura professorale pour dverser son mpris, son ignorance sur une profession , linvitant galement garder le Professeur Vallancien pour l'urologie et juste Mr Vallancien pour le reste et surtout quand il s'agit de donner son avis sur les services des urgences . (Commentaire n13)

Les querelles entre les praticiens relevant de diffrentes spcialits se font ensuite jour, notamment lorsque plusieurs reprises , la spcialit de lauteur, lurologie, est tourne en drision. Un individu enregistr sous le pseudonyme de bernd dbute par exemple son post en affirmant que les urgentistes mritent mieux que des accusations de sous-spcialistes . Dans un commentaire dat du 12 janvier, thiecher urg03 prcise quant lui que la longueur et la qualit de la formation des mdecins Urgentistes n'a rien envier sa grande spcialit professorale d'Urologie, aussi enviable et respectable que restrictive et lie un certain degr de coaptation dans la profession .

Ce commentaire est une rponse directe la premire phrase de larticle de Guy Vallencien, qui qualifie les urgentistes de mdecins gnralistes qui ont acquis une capacit d'aptitude la mdecine , ce qui apparat dautant plus provocateur que la prcision napporte absolument rien son argumentation et parat sans grand rapport avec le reste de la phrase. Clairement, le seul but de lauteur tait de souligner ce que mister prime appellera dans un commentaire du 12 janvier le secret honteux sur les urgences hospitalires , cest--dire le fait que les mdecins-urgentistes sont des candidats qui nont pas tent ou nont pas t reus au concours de linternat. (Commentaire n17) Au milieu de son article, Guy Vallancien revient de plus la charge en affirmant premirement que les urgentistes sont parmi les mieux pays des praticiens hospitaliers, car ils peuvent concentrer leur temps de travail, garde comprise, en trs peu de jours , et deuximement quils rclament une rmunration des gardes aligne sur les gardes hospitalo-universitaires, mais pour la majorit d'entre eux leur formation a t jusqu'alors moins longue, moins slective . La marginalisation des mdecins-urgentistes est donc

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clairement pointe du doigt par lauteur, puisquoutre leur niveau de formation, cest galement leur niveau de rmunration quil remet en cause, ce qui ne manque pas de susciter lindignation des internautes. Ds le lendemain de la parution de larticle, un post intitul ben voyons sera post sous le pseudonyme de urge45, qui dbute par ces mots : Je suis urgentiste et fais donc partie de cette catgorie de mdecins bien paye et la formation moins longue et moins slective (Commentaire n4). Le lendemain, JMDL rappellera que lurologue fait un calcul scabreux et une analyse encore plus scabreuse , et rappellera que les professeurs cumulent une paye de PH, de Professeur, et bnficient pour bon nombre d'un secteur priv !!! (Commentaire N11).

Analyss tout au long de la premire partie et illustrs par cette synthse, les conflits sont donc frquents et invitables entre les acteurs de lhpital public, aussi bien entre les sphres administrative et mdico-soignante quau sein de chacune de ces sphres. Parce quils entranent des dysfonctionnements au sein de linstitution, une solution structurelle doit-tre trouve afin de juguler ces rapports de forces, conflits entre acteurs et autres luttes de pouvoir. Dans le cadre du Plan Hpital 2007, la nouvelle gouvernance hospitalire va tre propose comme une solution possible, mais quelle porte aura cette rforme sur les conflits entre acteurs rgnant lhpital public ?

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SECONDE PARTIE :
Bilan de la rforme dite de la nouvelle gouvernance hospitalire lhpital public

In Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002

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INTRODUCTION
Pour reprendre la mtaphore file par Jean-Pierre Claveranne tout au long de son article Deau et de feu, un projet commun , publi en 2002 dans un ouvrage intitul Mdecins et directeurs : un PACS pour lhpital ?, les mdecins et directeurs tels leau et le feu se combattent. Mais en travaillant ensemble, ils font la qualit de lacier , ce mtal issu de laction combine de leau et du feu
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Lhpital public gagnerait donc normment ce que les luttes de pouvoir et les conflits dintrts dcrits dans la partie prcdente sestompent au profit dune coopration entre administratifs et soignants, et plus largement entre tous les acteurs de lhpital public.

Cest justement lobjectif quont cherch atteindre les concepteurs du plan Hpital 2007 , qui vise, notamment de par son volet consacr la nouvelle gouvernance hospitalire que lordonnance du 2 mai 2005 est venue concrtiser195, dcloisonner lorganisation de lhpital public et amliorer les relations entre ses diffrents acteurs.

En quoi le plan Hpital 2007 a-t-il tent dapporter des solutions aux tensions internes de lhpital public ? Quel est le bilan de cette rforme ? Comment la rforme a-t-elle t accueillie et mise en uvre ? Les mthodes employes taient-elles appropries ? Les objectifs viss ont-ils t atteints ?

Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 34 195 Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=

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TROISIEME CHAPITRE
Les solutions apportes aux tensions internes lhpital public par la nouvelle gouvernance hospitalire

Suite plusieurs mouvements de grve des personnels hospitaliers, au battage mdiatique qui les a entours et aux rapports parlementaires qui sen sont suivis, les pouvoirs publics ont pris conscience de la ncessit dune nouvelle rforme de lhpital.

I. DE

LA PRISE DE CONSCIENCE DES DYSFONCTIONNEMENTS

DE LHOPITAL PUBLIC A LA MISE SUR PIEDS DU PLAN HOPITAL 2007

Llaboration du plan hpital 2007 a t prcde dune longue rflexion sur les dysfonctionnements du systme hospitalier franais et sur les solutions susceptibles dy remdier.

A. RAPPORTS OFFICIELS ET PRISE DE CONSCIENCE DE

LA NECESSITE DUNE REFORME

La prise de conscience de la ncessit dune rforme pour pallier les dysfonctionnements internes de lhpital public a donc t progressivement alimente par une srie de rapports officiels, dont les prconisations ont ensuite t concrtises par le plan hpital 2007.

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LE RAPPORT PIQUEMAL

Dj en novembre 2002, le rapport dit Piquemal 196 avait fait un constat jug proccupant par les pouvoirs publics : celui dune mauvaise gestion interne de lhpital public, manquant de souplesse et facteur de souffrance pour les personnels hospitaliers.

Partant du constat que lapplication de la rduction du temps de travail lhpital public a provoqu une onde de choc , reprsentant la fois une des causes et un des rvlateurs de la crise du secteur public hospitalier, les membres de la mission ont t chargs par Jean Franois Mattei de dresser un tat des lieux des difficults auxquelles sest heurte la mise en place des 35 heures au sein des tablissements de sant. Une Mission Nationale dEvaluation pour reprendre les termes de la lettre de mission confie Monsieur Piquemal, prsident de cette mission mais galement prsident de la confrence des directeurs de CH et directeur du CH de la Cte Basque Bayonne a donc t mise sur pied, compose au total de cent vingt-quatre professionnels de la sant (directeurs dtablissement, mdecins hospitaliers, cadres infirmiers et inspecteurs de sant publique).

Le rapport produit par cette mission, mme sil traite principalement des dysfonctionnements de lhpital public lis la mise en uvre des 35 heures, rvle galement, dans sa dernire partie, en quoi la rduction du temps de travail a agi comme le rvlateur dune crise de lorganisation et du fonctionnement interne des tablissements (titre du II.3.2). Notamment sont dsigns le cloisonnement entre les mtiers et les structures, le manque dimplication du corps mdical dans les rflexions concernant la politique de lhpital et lavenir de lhpital public en gnral, labsence de coordination entre les organisations mdicales et les organisations soignantes, les clivages entre les chefs de service, le sentiment dexclusion, damertume et de non-reconnaissance de certains cadres, etc. Ce rapport a donc amplifi, aussi bien chez les hospitaliers que chez les autorits, la conviction quune rforme de lhpital tait ncessaire. Dailleurs le prsident de la commission des affaires sociales de lAssemble Nationale de lpoque, le professeur Jean-

196 Angel Piquemal, Mission nationale d'valuation de la mise en place de la R.T.T. dans les tablissements de sant, novembre 2002, consultable en ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rtt2/index.htm

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Michel Dubernard, na cess, entre 2002 et 2003, dorganiser des colloques pour rnover la gestion hospitalire197. Mais au-del de ces constatations, le rapport propose galement certaines prconisations, entendant ainsi sinscrire comme linstrument dune mutation dans une politique moyen terme de dcloisonnement tant lintrieur des tablissements quentre ceux-ci 198. Au sujet des cloisonnements internes de lhpital public, le rapport propose par exemple de rnover lorganisation et le management 199, de refondre lorganisation de soins, en laborant immdiatement dans chaque tablissement un plan daction portant sur les adaptations envisageables. Le rapport prconisait ainsi que des forums aient lieu dans les conseils de service, au cours desquels les acteurs se pencheraient sur lorganisation de lhpital public, puis quun programme exprimental soit tre organis sur un chantillon de cent tablissements, afin de tester certaines formes dorganisations innovantes. Finalement, la mission a soulign la ncessit dun repyramidage vers le haut , qui passerait notamment par un remaniement de la fonction de cadre. Ces cadres devraient entre autres tre mieux informs par la direction, et tre davantage intgrs la dfinition, la mise en place et lvaluation des projets stratgiques des tablissements afin de pallier leur sentiment de ntre que de simples courroies de transmission . La part de leur tche administrative devrait galement tre allge par le renforcement des secrtariats, et leur formation renforce en termes de maniement des techniques de management des organisations complexes.

LE RAPPORT COUANAU200

Quelques mois plus tard, le 19 mars 2003, un rapport sur Lorganisation interne de lhpital tait rendu public, dpos par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de lAssemble nationale et prsent par le Dput Ren Couanau. Le rapport, aprs avoir pass en revue les symptmes et les aspects de la crise, sinterroge sur ses causes201. Outre le fait que lhpital soit victime de son succs et de

Jean-Marie Clment, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 108 198 Angel Piquemal, Mission nationale d'valuation de la mise en place de la R.T.T. dans les tablissements de sant, novembre 2002, consultable en ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rtt2/index.htm. Citation extraite de la premire partie du rapport intitule I- La Mission 199 Angel Piquemal, Mission nationale d'valuation de la mise en place de la R.T.T. dans les tablissements de sant, novembre 2002, consultable en ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rtt2/index.htm. Paragraphe 3 : Rnover lorganisation et le management 200 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003. Disponible en ligne : http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-info/i0714.asp

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facteurs externes tels que l absence de vision stratgique 202 et un mode de financement sclrosant 203, le rapport souligne galement lexistence de facteurs de la crise relevant du fonctionnement interne de lhpital204. Notamment, le rapport explique en quoi la multitude dacteurs intervenant au sein de lhpital sans que ne se dgage une relle autorit nuit lefficacit du fonctionnement de lhpital, en complexifiant llaboration des dcisions et en ralentissant leur excution. En effet, le conseil dadministration est tout dabord qualifi

d incapable majeur , devenu le sige de dbats convenus et formels par le rdacteur du rapport205. Il nest pas le lieu o se prparent les dcisions, mais celui o elles sont enregistres et donc lgitimes : le conseil dadministration est donc davantage une instance denregistrement et dinterpellation 206. Quant aux directeurs dhpitaux, ils sont responsables mais pas patrons . Tiraills entre diffrentes autorits et contraints de composer avec de multiples autorits, il nont ni les outils ni les moyens pour travailler comme un vritable manager 207. Par ailleurs, la CME aurait selon Ren Couanau un rle variable et ambigu et lautorit des chefs de service serait limite.208 Par ailleurs, le fonctionnement de plus en plus bureaucratique de lhpital public est galement considr comme un des facteurs internes alimentant sa crise. Elle se traduit notamment par la multiplication des textes respecter (lois, rglements, circulaires, etc.), mais galement des instances de runion. La Commission du service de soins infirmiers par exemple est toujours en place, mme si elle na jamais rempli le rle que lui avaient confi ses crateurs : rpondre la crise identitaire du personnel soignant. A cela sajoute le fait que lorganisation de lhpital en services soit lobjet dune balkanisation croissante (multiplication des services et intensification de la concurrence entre eux), mme si cette remarque vaut surtout pour les importants209. tablissements les plus

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Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, partie C: les causes de la crise : une demande accrue adresse lhpital et des facteurs de dsorganisation internes et externes . 202 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 25 203 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 28 204 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 32 205 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 33 206 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 33 207 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 34 208 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 34 209 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, pages 35 37

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Pour pallier ces dysfonctionnements internes, la mission prconise que le fonctionnement de lhpital soit simplifi, afin de lutter contre la complexit administrative, la runionite et la surenchre normative 210. Notamment, les comptences du conseil dadministration doivent tre largies et sa composition renouvele, et le directeur pourrait dsormais tre entour dun comit de direction compos de trois membres de la commission Mdicale dtablissement (dont le prsident), de membres de la direction administrative et du cadre suprieur infirmier, et serait soumis une valuation de nature managriale ralise par le prsident du conseil dadministration. De mme, des efforts devraient tre fournis pour encourager des fonctionnaires mais galement des personnes issues du priv ou des mdecins occuper des postes de directeurs et de cadres dans le secteur public hospitalier. La formation des directeurs dhpital ncessiterait galement une rforme, afin que les reus au concours ne soient plus aussi systmatiquement intgrs au corps des directeurs hpital et que les stages effectus au cours de la formation entrent davantage en compte dans la validation de leurs aptitudes.

Par ailleurs, le rapport insiste sur la ncessit dune rforme du mode de financement de lhpital public, notamment par le passage dun financement par la dotation globale la tarification lactivit, rforme alors en cours et dont le rdacteur du rapport prcise clairement que les membres de la mission [la] soutiennent 211. De surcrot, Ren Couanau prconise que la gestion des ressources humaines lhpital sattache davantage la motivation et la qualification du personnel. Surtout, il faut imaginer de nouvelles formes de rmunration capables de mieux reconnatre les postes responsabilit [et] les postes risques 212 (par exemple pour les personnes exerant les fonctions de prsident de CME, de chef de service, de responsable de ple, etc.) et aussi rmunrer davantage les praticiens ayant particip des formations supplmentaires ou dont la qualit aura t objectivement reconnue 213. Ren Couanau insiste galement sur la ncessit dassouplir les conditions de fonctionnement de lhpital public214, en proposant notamment de simplifier les procdures de consultation et de fonctionnement des instances. Il est galement prconis que les services soient regroups en ples de responsabilit afin de mettre fin la balkanisation des services, et que le pragmatisme puisse davantage sexprimer dans lorganisation

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Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 43 211 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 49 212 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 50
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Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 51 214 Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 53

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mdicale de lhpital public, notamment par lapplication de lamendement libert (cet amendement adopt lors des dbats relatifs la loi du 30 juillet 1991, permet chaque hpital, puisque lorganisation dun CHU est par exemple trs diffrente de celle dun hpital local, de pouvoir organiser son activit de soins comme il le souhaite).

LE RAPPORT VALLANCIEN
Peu aprs la parution du rapport de Ren Couanau fut rendu public un rapport ralis par la Mission sur la modernisation du statut de l'hpital et de sa gestion sociale. Jean-Franois Mattei avait en effet, l'occasion de la prsentation du plan Hpital 2007 en Conseil des ministres le 20 novembre 2002, annonc la constitution d'un groupe de travail anim par Denis Debrosse, le directeur de l'hpital d'Angoulme, Antoine Perrin, le prsident de la Commission mdicale (CME) de l'hpital du Mans et Guy Vallancien, professeur dUrologie luniversit Ren Descartes et auteur de larticle voqu prcdemment pour le dbat houleux quil avait provoqu sur le site internet du quotidien Le Figaro. Ce rapport rsume parfaitement les difficults lies la multiplicit des acteurs de lhpital public et la diversit de leur rationalit. Ainsi Jean-Marie Clment explique-t-il dans son ouvrage Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, que le constat des rapporteurs peut tre rsum en une phrase : les administrations administrent plus quelles ne grent ou ne dirigent, les mdecins nont gure de culture du management et prescrivent sans prendre en compte le cot de leur dcision, les usagers voudraient avoir le SAMU sur leur paillasson sans dbourser un euro et les lus sopposent presque toujours aux restructurations ncessaires par crainte du verdict populaire 215.

Cest surtout sur lorganisation interne que les rapporteurs ont fait preuve du plus dimagination, en proposant notamment la suppression de la division territoriale de lhpital en services ou en dpartements au profit de la mise en place de ples la tte desquels serait plac un mdecin216. Le plan hpital 2007 reprendra finalement cette ide, mais se montrera moins ambitieux, puisque les services survivront la rforme. Egalement, le rapport prconise la fin du systme du maire prsident-n qui prvaut depuis la loi du 7 octobre 1796 municipalisant les hpitaux, lui prfrant un nouveau systme dans lequel le Conseil dadministration serait prsid par un des administrateurs lu par ses collgues. La mise en place dun comit stratgique est aussi
215

216

Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 10 Denis DEBROSSE, Antoine PERRIN et Guy VALLANCIEN, Projet Hpital 2007 - Mission sur la modernisation des statuts de l'hpital public et de sa gestion sociale, Paris : Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), 3 Avril 2003, 250 pages. Consultable en ligne au lien suivant : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000153/0000.pdf

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propose, afin que lexcutif ne soit plus seulement entre les mains du directeur, mais entre cette nouvelle instance compose des membres de lquipe de direction, du prsident de la CME et des responsables de ple, mais qui resterait tout de mme prside par le directeur, qui conserverait ainsi la fonction de reprsentant lgal de ltablissement. Les propositions concernant lorganisation ou la rforme de ltablissement seraient labores au sein de ce comit stratgique, puis soumis la dlibration du Conseil dadministration. De surcrot, la vingtaine dinstances consultatives existantes pourraient tre regroupes en trois instances : la Commission mdicale dtablissement (organe

reprsentatif du corps mdical), le Comit technique dtablissement (organe reprsentatif du personnel) et le Comit de la qualit, de la gestion des risques et des conditions de travail.

Les modifications proposes concernant les directeurs sont galement trs importantes, puisque le rapport insiste sur le caractre trop Sciences Po et administrative de la formule de recrutement actuelle. Par exemple lavis conforme du prsident du Conseil dAdministration et du prsident de la CME pourrait-il dsormais tre requis en plus de la nomination par le ministre. Il a finalement t prvu que la part de responsabilit dont chacun est investi lhpital soit accrue, le rapport insistant sur le passage de la notion dagent celle dacteur. Par exemple les auteurs du rapport rejoignent-ils les prconisations du rapport Berland sur la dmographie des professions de sant217, en proposant que les actes actuellement pratiqus par des mdecins soient dlgus par ces derniers aux infirmiers et, consquemment, des actes pratiqus par des infirmiers soient dlgus des aidessoignants.

B. LELABORATION DU PLAN HOPITAL 2007

Comme le prcise le rapport au Prsident de la Rpublique concernant lordonnance du 2 mai 2005, plusieurs rapports parlementaires ou administratifs rcents convergent [donc] pour demander que soient levs, afin de ne pas laisser perdurer le dangereux dsenchantement des praticiens et de lensemble du personnel soignant et administratif, les freins qui psent sur les hpitaux, au moment o ces derniers, confronts

217

Yvon BERLAND et Thierry GAUSSERON, Mission "dmographie des professions de sant", Paris : Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, 2002, 110 pages. Consultable en ligne au lien suivant : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/024000643/0000.pdf

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des exigences conomiques et de scurit croissantes, doivent au contraire tmoigner dun dynamisme sans faille. 218 Le plan Hpital 2007 a en effet t principalement labor partir de trois rapports : le rapport Couanau et le rapport dit modernisation de Denis Debrosse, Antoine Perrin et Guy Vallancien, voqus dans le dtail ci-dessus, ainsi quun troisime rapport, dit rapport CHU 219, qui ne sera pas dtaill ici car sa spcificit le rend moins pertinent dans le cadre de lanalyse poursuivie dans ce mmoire220. A la suite de la rception de ce troisime rapport en avril 2003, le Ministre de la Sant a dvoil en juin 2003 les grandes lignes du dernier volet de son plan de rforme de l'hpital, consacr la gouvernance de l'institution, grandes lignes qui prenaient en fait la forme de sept propositions ouvertes, soumises l'approbation des professionnels concerns tout au long de l't, puis de l'automne. La concertation avec les professionnels, qui devait initialement durer jusquen dcembre, a finalement t prolonge jusqu la fin du mois de janvier 2004, date laquelle les divers groupes de rflexions ont rendu leurs propositions abouties nommes HOP2007.

Un point dhonneur a donc t mis sur le recueil des avis et des propositions des acteurs de lhpital (durant les concertations, le groupe 2 tait par exemple constitu de directeurs dhpitaux, et le groupe 3 de mdecins hospitaliers). Par ailleurs, le Ministre avait prcis que les documents servant de base la discussion seraient certes son discours de novembre 2002 et les trois rapports Couanau , Modernisation et CHU , mais galement toutes les contributions crites au dbat qui pourront tre verses par l'un ou l'autre partenaire et qui seront diffuses tous, si possible par courriel . Cependant, le manque de reprsentativit des partenaires ayant pris part ces concertations a ensuite t dnonc par certains acteurs. Patrick Pelloux, prsident de lAssociation des mdecins urgentistes de France (AMUF) et Francis Fellinger, prsident de la Confrence des prsidents de CME de centre hospitalier, ont dailleurs rappel lors de leur entretien tlphonique la vieille polmique autour du fait que les syndicats de praticiens hospitaliers soient noyauts par les psychiatres, qui ne sont pas pour autant les mieux placs pour dfendre les intrts de la profession tant donn quils ne sont pas concern par la plupart des rformes (la T2A ne concerne par exemple pas pour linstant
218 Rapport au Prsident de la Rpublique relatif l'ordonnance n 2005-1516 du 8 dcembre 2005 relative aux changes lectroniques entre les usagers et les autorits administratives et entre les autorits administratives, JORF n286 du 9 dcembre 2005 page 18985, texte n 8. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000636231&dateTexte= 219 Dominique DUCASSOU, Daniel JAECK et LECLERCQ Benot, Mission relative aux spcificits des CHU : Restaurer l'attractivit des CHU et leur partenariat avec le monde de la sant et l'universit , Paris : Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, 2003, 49 pages, consultable en ligne : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000171/0000.pdf 220 Dans Oui, la Rforme est possible, Rose-Marie Van Lerberghe explique que la rforme a galement t largement inspire par les travaux des assises hospitalo-universitaires de Montpellier et de Nice qui runissent, tous les deux ans, les bureaux des diffrentes confrences de directeurs dhpitaux, de prsidents de commissions mdicales dtablissements et des doyens.

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les activits de psychiatrie, et la loi noblige pas les services de psychiatrie se regrouper en ples).

II.

NOUVEVELLE

GOURNANCE HOSPITALIERE ET AMELIORATION DES

RELATIONS ENTRE ACTEURS A LHOPITAL PUBLIC

A lissue de cette priode de concertation qui a men la prise de conscience du dsenchantement hospitalier , la rforme de la nouvelle gouvernance hospitalire a t mise en uvre. Celle-ci contient plusieurs lments susceptibles damliorer les relations au sein de lhpital public : la rorganisation des tablissements publics de sant en ples dactivit, la mise en place dun conseil excutif et le recentrage des prrogatives du conseil dadministration autour des fonctions stratgiques, dvaluation et de contrle.

A- LE CONTENU DE LORDONNANCE DU 2 MAI 2005

La rforme de la gouvernance hospitalire rsulte donc de lordonnance du 2 mai 2005 . Le rapport qui en a t fait au Prsident de la Rpublique rsume ainsi son apport : Lordonnance recentre le conseil dadministration sur ses missions stratgiques dvaluation et de contrle et semploie, par la cration dun conseil excutif et de ples ou par la rvision des comptences des principales instances, associer les directeurs et les praticiens la gestion et la mise en uvre des orientations fondamentales de ltablissement. Le recours une dmarche de contractualisation avec les ples dactivit dots dune masse critique suffisante pour constituer le support dune gestion dconcentre doit permettre le dcloisonnement des hpitaux et ainsi amliorer la prise en charge des patients aussi bien que la qualit du travail pluridisciplinaire 222.
221

UN CONSEIL DADMINISTRATION AUX MISSIONS RECENTREES

Dans Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Jean-Marie Clment tablit que la comparaison entre les attributions du conseil dadministration avant
221 Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=) 222 Rapport au Prsident de la Rpublique relatif l'ordonnance n 2005-1516 du 8 dcembre 2005 relative aux changes lectroniques entre les usagers et les autorits administratives et entre les autorits administratives, JORF n286 du 9 dcembre 2005 page 18985, texte n 8. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000636231&dateTexte=

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et aprs lentre en vigueur de lordonnance du 2 mai 2005 ne laisse entrevoir que quelques modifications mineures . Le conseil dadministration bnficie en effet pratiquement des mmes prrogatives que lorsquil tait rgi par la loi du 3 juillet 1991, y compris aprs sa modification par lordonnance du 24 avril 1996223. Par exemple, la composition de linstance recouvre exactement les mmes acteurs quauparavant. Si le premier Ministre voque dans sa prsentation de lordonnance au Prsident de la Rpublique que le nombre de catgories reprsentes dans le conseil dadministration passe de six trois , une simple lecture des nouvelles catgories suffit constater que la diminution du nombre de catgories est une contraction de ceux-ci 224. Par exemple, alors que lordonnance du 24 avril 1996 proposait une catgorie pour les personnels qualifis et une autre pour des reprsentants des usagers, la nouvelle ordonnance propose une catgorie des personnes qualifies des reprsentants des usagers.

De lgres modifications interviennent toutefois en ce qui concerne le mode de dsignation des reprsentants des collectivits territoriales. Et ltendue des

incompatibilits frappant les membres du conseil dadministration des tablissements publics de sant est largie. De surcrot, lordonnance du 2 mai 2005 restreint le champ de comptence du conseil dadministration. Depuis la loi du 31 dcembre 1970225, la comptence du conseil dadministration nest plus gnrale et ses prrogatives sont listes limitativement. Au nombre de dix-huit avant lordonnance de 2005, elles vont passer quatorze, les attributions relatives aux dons et legs, aux actions judiciaires, aux transactions et aux hommages publics tant transfres au bnfice du directeur.

Lordonnance du 2 mai 2005 sinscrit donc galement dans la tendance de laffirmation croissante du directeur : longtemps cantonn dans une fonction subalterne dexcution, il obtient une lgitimit locale et nationale en 1958, puis la comptence gnrale sur ltablissement grce aux lois du 31 dcembre 1970 et du 31 juillet 1991. Avec lordonnance dite simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant de 2005, le directeur devient donc rellement le dtenteur du pouvoir lgal, puisquil obtient le pouvoir dester en justice et de rgler les conflits en recourant la procdure transactionnelle. Mais si depuis 1941, le directeur a vu son pouvoir sans cesse renforc, sa dpendance lgard du pouvoir central sest, elle aussi, accrue, et lordonnance du 2 mai
Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 119 224 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 123 225 Loi n70-1318 du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire. Consultable en ligne au lien suivant : http://legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=478156D69F556AFF70D0BB2430E8D9DD.tpdjo08v_3?cidTexte=JORF TEXT000000874228&idArticle=LEGIARTI000006695637&dateTexte=20080512&categorieLien=id
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2005 sinscrit galement dans cette mouvance. Selon Jean-Marie Clment, lEtat na en effet eu de cesse que de contrler la gestion des tablissements publics de sant. Par exemple, les directeurs sont nomms depuis 1958 par le Ministre charg de la sant, et les directeurs gnraux de lassistance publique de Paris, de Marseille et des Hospices civils de Lyon font lobjet dune nomination discrtionnaire du gouvernement. Et lordonnance du 2 mai 2005 abonde en ce sens, en autorisant le directeur de lAgence rgionale de sant (ARH) mettre sous administration provisoire les tablissements publics de sant qui ne respecteraient pas ltat prvisionnel des recettes et des dpenses leur tant octroyes (article L.6143-3-1 de lordonnance du 2 mai 2005).

LA CREATION DU CONSEIL EXECUTIF

Deuxime axe de la nouvelle gouvernance hospitalire, le conseil excutif permet selon les termes du rapport au prsident de la Rpublique accompagnant lordonnance du 2 mai 2005 de mieux associer les praticiens la gestion des centres hospitaliers, des centres hospitaliers rgionaux et des centres hospitaliers universitaires 226. Prsid par le directeur et constitu parit de personnels administratifs et de mdecins hospitaliers, le conseil excutif contribue donc la fois rapprocher le monde mdical et le monde administratif en mme temps quil associe plus troitement les soignants la gestion de leur tablissement. Cette nouvelle instance paritaire participe la prparation des projets lis la mise en uvre du projet dtablissement et du contrat pluriannuel, sa coordination et au contrle de son excution. Il est galement charg de la prparation du projet mdical ainsi que des plans de formation et dvaluation, participe llaboration et la mise en uvre du plan de sauvegarde ou de redressement. En outre, son avis est requis concernant la nomination des responsables de ples dactivit clinique et mdicotechnique et des chefs de service227.

La russite de linstance, que Bernard Bonnici qualifie de directoire mdicoadministratif , ne peut passer selon lauteur que dune part, par la disparition progressive mais attendue des clivages historiques entre administration et mdecins, dautre part, par la participation active, en son sein, du coordonnateur gnral des soins qui reprsente lui seul un peuple paramdical, souvent muet, mais loin dtre sourd

226 Rapport au Prsident de la Rpublique relatif l'ordonnance n 2005-1516 du 8 dcembre 2005 relative aux changes lectroniques entre les usagers et les autorits administratives et entre les autorits administratives, JORF n286 du 9 dcembre 2005 page 18985, texte n 8. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000636231&dateTexte= 227 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 43

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lgard des aspirations des malades ou aveugles sur les enjeux institutionnels 228. Et le quatrime chapitre sera loccasion de sinterroger sur laboutissement de cette dmarche. Dores et dj, il faut cependant prciser que le conseil excutif prsente linconvnient dajouter un nouvel organe de dcision lhpital public. Comme cela a t soulign en premire partie, linstitution souffre dun parpillement des responsabilits. Certes, le Conseil excutif remdie donc labsence des soignants du processus de dcision. Mais ile ne rsout absolument pas bien au contraire un second problme majeur : labsence dune structure unique darbitrage et de rsolution des conflits 229. Par ailleurs, une nouvelle rforme dont les modalits dfinitives seront prcises fin 2008 devrait renforcer le pouvoir de dcision du conseil excutif. Sa composition serait modifie, pour comprendre le Directeur et les chefs de ple. Il est galement prvu de diminuer le pouvoir de dcision des mdecins membre de la CME, tout propulsant le prsident de la CME dans un rle de co-directeur au ct du directeur de lhpital (dont les adjoints et sous-directeurs seraient galement et symtriquement moins associs).

LA MISE EN PLACE DES POLES DACTIVITE

Finalement, Jean-Pierre Raffarin justifie dans le rapport de prsentation de lordonnance du 2 mai 2005 la mise en place des ples dactivit en prcisant que le recours une dmarche de contractualisation avec les ples dactivits dots dune masse critique suffisante pour constituer le support dune gestion dconcentre, doit permettre le dcloisonnement des hpitaux et ainsi amliorer la prise en charge des patients aussi bien que la qualit du travail pluridisciplinaire 230.

Dans Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Patrick Mordelet dcrit comment la plupart des pays de lOCDE ont choisi de crer, au sein de leurs tablissements de sant, des ples autonomes regroupant des units cliniques afin de crer des ensembles disposant dune taille critique relativement importante, afin de les faire bnficier dune relle autonomie et dune gestion individualise et contractualise 231. Lobjectif du regroupement en ples semble donc gnralement conomique.

228 Bernard BONNICI, Lhpital - obligation de soins, contraintes budgtaires, dans Les tudes de la documentation franaise, Paris : la documentation franaise, 2007, page 106-107 229 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 45 230 Rapport au Prsident de la Rpublique relatif l'ordonnance n 2005-1516 du 8 dcembre 2005 relative aux changes lectroniques entre les usagers et les autorits administratives et entre les autorits administratives, JORF n286 du 9 dcembre 2005 page 18985, texte n 8. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000636231&dateTexte= 231 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 108

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Cependant, lobjectif du ple tel quil est conu dans la version franaise de la nouvelle gouvernance est plus large. Dans la premire partie de ce mmoire, les tablissements publics ont en effet t dcrits comme un monde trs cloisonn o chaque catgorie de personnel poursuit sa logique avec beaucoup de bonne volont mais aussi pas mal de corporatisme 232. Or pour Rose-Marie Van Lerberghe, qui a vcu en tant que directrice gnrale la mise en place des ples au sein de lAP-HP, le ple doit tre le lieu de confrontation et de convergence des poins de vue, au bnfice du malade 233. Lordonnance du 2 mai 2005 cre donc une nouvelle structure : les ples dactivit, qui devaient tre mis en place avant le 31 dcembre 2006, dans tous les tablissements publics de sant, except les hpitaux locaux exclus de la rforme du fait de leur petite taille (article 7 de lordonnance)234. Chaque ple dactivit clinique ou mdico-technique est plac sous lautorit dun responsable de ple, qui est un praticien hospitalier inscrit sur une liste nationale dhabilitation, nomm par dcision conjointe du directeur et du prsident de la CME, ainsi que par le doyen de lUFR de mdecins dans les CHU (article L.6146-3 du Code de la sant publique). Un conseil de ple est galement lu dans chaque ple, qui, sigeant alors en formation restreinte, donne son avis lors de la nomination du responsable de ple . Au sein de ce conseil de ple, on distingue des membres de droit et dautres lus parmi le personnel. En partenariat avec le conseil de ple, qui reprsente en quelques sortes son bureau largi, le praticien responsable du ple labore un projet de ple qui prvoit lorientation des activits de la structure ainsi que les actions mettre en uvre pour dvelopper la qualit et lvaluation des soins. Il met galement en uvre la politique gnrale de ltablissement au sein du ple, et organise son fonctionnement technique. Le ple compos de quelques dizaines plusieurs centaines dquivalent temps pleins est en fait gr par un trinme, car le responsable de ple est assist par un cadre administratif, et par un cadre de sant qui lassistent dans lorganisation et la gestion des activits du ple (en fonction de lactivit du ple, le rle du cadre de sant peut tre tenu par une sage-femme cadre).

Les tablissements ont une large marge de manuvre dans leur mise en uvre de la rforme instituant les ples dactivit.

232 233

Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 172 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 172 234 Selon Jean-Marie Clment, lhpital local constituerait en effet lui seul un ple dactivit . (Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 163)

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Par exemple, cest le rglement intrieur qui fixe la dure du mandat des responsables de ple, dont la rglementation prcise toutefois quelle doit tre comprise entre trois et cinq ans (al.14 de larticle L.6143-1 et article L.6146-2 du Code de la sant publique). De plus, cest le conseil dadministration qui dfinit lorganisation de ltablissement en ples dactivit sur proposition du Conseil excutif (article L.6146-1 du CSP). La dnomination, le nombre, la taille et la composition des ples sont laisss au choix de ltablissement. Leur dimension doit toutefois tre suffisante pour permettre la contractualisation.

Malgr la publication au cours du premier semestre 2008 dune liste daptitude la fonction de chef de service, preuve que lexistence des services nest pas menace court terme, la question du devenir des services est pose par lavnement des ples. Lorganisation mdicale des tablissements publics de sant en services date de la loi du 21 dcembre 1941 et du dcret du 17 avril 1943235. Cependant, un sentiment de proprit sur les installations mises leur disposition sest progressivement dvelopp chez les chefs de service. Des expressions telles que mandarinat, organisation mdicale fodale ou balkanisation des services sont dailleurs souvent utilises pour voquer cette poque. Pour pallier cette balkanisation, les observateurs ont trs tt prconis la collaboration inter-services. Bernard Bonnici explique dailleurs que lide dun travail en quipes mdicales interdisciplinaires a germ des 1965, et a t transcrite dans deux circulaires ministrielles du 2 mai et du 2 dcembre 1976 qui conseillaient dorganiser au sein de chaque tablissement, dans le cadre de structures souples dfinir, [] la prise en charge globale des malades et de leurs traitements par une relle coordination des dcisions mdicales 236. Jack Ralite, Ministre de la sant de 1981 1983, a galement tent de regrouper les services. La loi du 3 janvier 1984 a ainsi introduit la notion de dpartementalisation, en initiant une rforme ayant vocation pallier lvolution rapide des technologies mdicales (le nombre de disciplines mdicales est pass depuis 1939 de 5 plus de 65), et orienter lhpital public vers une prise en charge plus globale des patients. La loi provoquera cependant une large vague de contestation, et sera donc un chec malgr quelques expriences isoles assez russies. La loi du 24 juillet 1987 reviendra donc sur le caractre

235 Dcret n43-891 du 17 avril 1943 portant rglement d'administration publique pour l'application de la loi du 21 dcembre 1941 relative aux hpitaux et hospices publics. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.droit.org/jo/20030527/SANP0321523D.html 236 Bernard BONNICI, Lhpital - obligation de soins, contraintes budgtaires, , Paris : la documentation franaise, Coll. Les tudes de la documentation franaise, 2007, page 100

100

obligatoire de la mise en uvre des dpartements, laissant au conseil administration une large autonomie dans le choix de lorganisation des tablissements publics de sant. Cependant et comme lexplique Rose-Marie Van Lerberghe dans Oui, la rforme est possible !, les services sont parfois devenus si petits (certains nont que quatre lits !) quil nest pas envisageable de dlguer de vraies responsabilits de gestion ce niveau 237. Il fallait donc instaurer des units plus larges, atteignant une masse critique qui permettrait la dlgation de certaines responsabilits, concernant par exemple la gestion autonome dun budget ou de personnel238.

La

cration

des

ples

dactivit

mdicaux

et

medico-techniques

par

lordonnance du 2 mai 2005 reprend lide de la dpartementalisation, en prcisant que les ples dactivit peuvent comporter des structures internes , ce qui amne Jean-Marie Clment penser que les rdacteurs de cette ordonnance ne semblent se faire gure d illusion sur la suppression des services 239.

B. UNE REMEDICALISATION DE LHOPITAL PUBLIC ? Dj en 1996, Raymond Soubie dans la prface quil rdige pour louvrage de Vronique Fournier (Lhpital sens dessus-dessous) rappelle que pour que la rforme de lhpital soit efficace, il faut que ce soit autour de la raison mdicale que se rorganise lhpital, et quon en vienne allouer partir delle les ressources financires disponibles, plutt que de les affecter selon des critres avant tout gestionnaires 240.
Dailleurs les Professeurs Phillipe Even et Bernard Debr rappellent-ils eux-mmes que la mise lcart des mdecins constitue un contresens, en expliquant que dans un domaine aussi complexe que la sant, le pouvoir doit tre aux professionnels et non aux amateurs 241, et quune co-direction, voire une direction mdicale des tablissements publics de sant est incontournable. Dailleurs estiment-ils que si les pouvoirs publics ne comprennent pas quel point dexaspration mdecins et infirmires sont aujourdhui

237 238

Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 152 Philippe Even et Bernard Debr prcisent par exemple quil sont contre la balkanisation des hpitaux et la multiplication des services par divisions successives des anciens grands services mandarinaux de 100 400 lits . Ils rappellent en effet que lAP-HP compte plus de quatre cent services dhospitalisation pour une vingtaine par hpitaux, et trente-cinq lits en moyenne par service (dix pour les plus petits, quatre-vingt pour les plus grands) 238. Ils comparent ce propos lhpital un puzzle et un patchwork ingrables (Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 347). 239 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 164 240 Vronique FOURNIER, Lhpital sens dessus dessous, Paris : Michalon, 1996, page 12 241 Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 345

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arrivs et si on les carte encore dune participation dterminante la gestion de lhpital, lhpital est mort 242. Dans Avertissement aux mdecins, aux malades et aux lus, les deux professeurs se proclament non seulement pour la remdicalisation du ministre et de la gestion des hpitaux, mais pour celle de lorganisation interne de lhpital en services, dpartements ou ples, peu importe les mots, mais autonomes et responsables, dans le cadre de contrats internes dobjectifs et de moyens avec la direction .

Dans La crise de confiance hospitalire, Jean-Marie Clment, ancien lve de lEcole nationale de la Sant publique et ancien membre de lInspection gnrale des affaires sociales, explique son tour que la remdicalisation doit redonner du sens aux tablissements de sant, remdicaliser les directions car il ny a pas suffisamment de tonalit mdicale dans les options stratgiques 243. Comme Jean-Marie Clment laffirme dans Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, lordonnance du 2 mai 2005 - qui mdicalise aussi bien la dcision, les recettes et les dpenses lhpital public ne peut donc tre que bnfique pour le fonctionnement de lhpital public244.

1. LA MEDICALISATION DE LA DECISION

Selon Jean-Marie Clment, ce sont tout dabord les dcisions qui sont mdicalises par la mise en uvre de la nouvelle gouvernance hospitalire. Avant lordonnance du 2 mai 2005, la dcision appartenait dans les tablissements publics de sant au directeur de ltablissement et au conseil

dadministration. Depuis la loi du 31 dcembre 1970245, quelques personnels mdicaux faisaient partie de cette instance et les dcisions quelle prenait devaient recevoir lavis de la Commission mdicale dtablissement. Avec lordonnance du 2 mai 2005, toutes les dlibrations du conseil dadministration doivent dsormais tre soumises lavis de la Commission mdicale dtablissement. La mise en place des conseils excutifs, certes prsids par le directeur mais composs parit dadministratifs et de personnel mdical, est galement un lment de la

242

Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 346 Jean-Marie Clment, La crise de confiance hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires, 2003, page 169 244 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 110
243

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mdicalisation de la dcision. Le Conseil excutif dispose en effet de prrogatives importantes, puisquil donne notamment son avis sur la nomination des responsables de ples dactivit cliniques, et participe llaboration du projet mdical et du projet dtablissement puis en suit lexcution. Finalement, le prsident de la Commission mdicale dtablissement forme dsormais un vritable binme avec le directeur de lhpital. Il est donc davantage associ la gestion interne de ltablissement : dornavant, il cosigne par exemple certains actes, comme les dcisions daffectation des chefs de service et des praticiens hospitaliers et de nomination des responsables des ples dactivit cliniques et mdico-techniques.

2. LA MEDICALISATION DES RECETTES PAR LA TARIFICATION A LA

PATHOLOGIE

Selon Franois Goulard, rapporteur pour lAssemble nationale de la loi de financement de la scurit sociale pour 2004246 qui a introduit la T2A, un des bnfices attendus de cette rforme tait une plus grande mdicalisation du financement 247. La rforme de la T2A sest faite en marge de lordonnance du 2 mai 2005, mais fait partie, avec la nouvelle gouvernance hospitalire, du projet densemble que constitue le plan Hpital 2007. Dans la premire partie, lanalyse de lvolution historique antagoniste de lorganisation des tablissements publics de sant a montr que le corps mdical a mal vcu lascendant quavaient pris les personnels administratifs dans les annes 1980, lors de lintroduction de ce systme de dotation globale. Mais avec la tarification lactivit, ce nest plus la gestion des moyens allous qui est au centre des proccupations, mais lactivit mdicale, et plus prcisment la pertinence des choix de cette activit mdicale , comme lexplique Jean-Marie Clment dans Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire248. En consquence, lancien directeur dhpital, explique que mme si pour le moment de nombreux praticiens restent perplexes face cette rforme, craignant une valuation
245

Loi n70-1318 du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire. Consultable en ligne au lien suivant : http://legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=478156D69F556AFF70D0BB2430E8D9DD.tpdjo08v_3?cidTexte=JORF TEXT000000874228&idArticle=LEGIARTI000006695637&dateTexte=20080512&categorieLien=id

246

Loi n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit sociale pour 2004, JORF n293 du 19 dcembre 2003 page 21641, texte n 1. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000249276&dateTexte 247 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 113 248 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 114

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trop stricte de leur activit , les mdecins ne peuvent qutre satisfaits par cette rformes . Il prcise dailleurs que certains ont dailleurs compris lenjeu de la rforme en rinvestissant le dpartement dinformation mdicale , devenu un vritable enjeu stratgique pour mesurer lactivit de chaque praticien .249

3.

LA MEDICALISATION DES DEPENSES

Enfin, Jean-Marie Clment estime quavec la nouvelle gouvernance hospitalire, les dpenses des tablissements publics de sant sont galement mdicalises. La contractualisation interne aura en effet pour consquence de dlguer au responsable de ple, et donc un mdecin dans le cadre des ples cliniques et mdicotechniques, la responsabilit de la rentabilit des dpenses de son ple. Mais le quatrime chapitre sattachera le montrer, cette nouveaut, qui constitue un vritable bouleversement, suscite la crainte parmi le personnel mdical, qui ne veulent pas avoir grer la pnurie.

Remdicaliser nous en avons suffisamment appel la venue pour tre satisfait de lordonnance du 2 mai 2005 250. Cest en ces termes que sexprime Jean-Marie Clment propos de la rforme portant nouvelle gouvernance hospitalire. Cette satisfaction mane dun ancien lve de lEcole national de sant publique puis directeur dhpital, et concernent loctroi de responsabilits plus importantes au corps mdical. On pouvait donc a priori imaginer que les acteurs administratifs aussi bien que les personnels mdicaux se rjouiraient globalement de la rforme. Mais seule une enqute sur le terrain la rencontre des acteurs de lhpital peut permettre de trancher la question de savoir si la mise en uvre de la nouvelle gouvernance hospitalire a rencontr ou non ladhsion et le succs escompt.

249

Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 114 250 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 110

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QUATRIEME CHAPITRE
Quel bilan pour cette rforme ? Etat des lieux un an aprs le dbut de la mise en uvre de la rforme

Comme lcrit Rose Marie Van Lerberghe dans son ouvrage Oui, la Rforme est possible !, Tout nest pas crit davance et la faon de mettre en uvre la rforme est plus importante que la rforme elle-mme 251. Ainsi, mme si la rforme de la nouvelle gouvernance hospitalire avait lair cohrente sur le papier, et si certains spcialistes de lhpital public comme Jean-Marie Clment lont premirement juge comme globalement satisfaisante252, sa mise en uvre fut loin dtre vidente. Afin de dterminer si la nouvelle gouvernance hospitalire a t un succs, il faut donc sintresser la manire dont les acteurs de lhpital ont vcu cette rforme, et la manire dont elle a t mise en uvre dans les tablissements publics de sant.

I. UN ACCUEIL TRES VARIABLE DE LA REFORME PAR LES ACTEURS

Lorsque lon interroge des acteurs de lhpital public propos de la nouvelle gouvernance hospitalire ou que lon lit les articles qui ont t crits son sujet, on ralise lextrme varit des sentiments suscits par cette rforme.

251 252

Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 159 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 110

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A. DE PONCTUELLES OPINIONS FAVORABLES

Rares ont t, dans le panel des personnes interroges et lues, les acteurs de lhpital tre totalement satisfaits de la rforme. La plupart se sont en effet montrs soit dsintresss, soit rticents. Et mme parmi les personnes globalement satisfaites, la quasi-totalit ntaient pas convaincues par certains points de dtail, voir mme parfois par des pans entiers de lordonnance du 2 mai 2005.

Cependant, il faut reconnatre que certains contacts ont fait preuve denthousiasme par rapport la rforme. Jacqueline Cohen, qui exerce la fonction danesthsiste ranimateur en banlieue parisienne lHpital Beaujon, a ainsi dclar que la restructuration des tablissements publics de sant en ples tait une vritable chance, car cela reprsentait une occasion de changement considrable et que le service public hospitalier souffrait dun grand besoin de rforme. Plus pragmatique, Andr Grimaldi, salue dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise la plus grande adaptabilit qui sera permise grce la structuration de lhpital public en ples. En effet, il explique que lhpital manque cruellement de facults adaptatives. Le diabtologue prend lexemple du traitement des malades atteints du sida, qui, avec larrive des trithrapies, ne sont pratiquement plus suivis quen ambulatoire. Les malades du SIDA ne viennent donc plus lhpital que ponctuellement pour des examens ou des consultations, et le nombre de lits dans les services spcialiss dans la prise en charge du SIDA sest donc rapidement avr trop lev. En ce sens, la rforme des ples est bienvenue, car les services trs spcialiss sont devenus inadapts et que des structures plus grandes, fdrant plusieurs units fonctionnelles, sont donc prfrables 253.

LAPPRENTISSAGE DES REALITES DU TERRAIN PAR LES ADMINISTRATIFS

Par ailleurs, il est ressorti de plusieurs entretiens que la prsence obligatoire dun cadre administratif aux cts du responsable de ple, tait relativement bien perue par les acteurs. Certaines personnes interroges ont en effet estim que cela permettrait aux personnels administratifs occupant ces postes de faire lexprience, directement sur le terrain, des problmes qui se posent au quotidien pour les soignants. Obligs de descendre
253

Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 79

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de leur tour divoire, ils seraient par exemple directement confronts aux difficults que pose la conciliation de la contrainte budgtaire et de limpratif de soin. Jean-Franois Cros, Directeur adjoint du CH dArras, a notamment admis spontanment lors de son entretien que les administratifs, lui y compris, ne prennent pas assez le temps daller sur le terrain, mais que la mise en place des ples les forcent le faire davantage. La rforme des ples a donc donn loccasion aux membres de la direction de prendre conscience de la ralit mdicale de lhpital, et les amnera peut-tre la prendre davantage en compte, ce que le personnel mdico-soignant rclame depuis longtemps.

LAPPRENTISSAGE DES REALITES ECONOMIQUES PAR LES MEDECINS

Inversement, la mise en uvre des ples cliniques et mdico-techniques a permis aux mdecins de dcouvrir la ralit des dpenses et les impratifs dquilibre conomique. Cette consquence fut dailleurs selon le Docteur Gevaert, mdecin anesthsisteranimateur la polyclinique dHnin-Beaumont, lune des premires motivations du lgislateur. Claude Payen, directeur des ressources humaines au CH dHnin-Beaumont, a notamment dclar trouver passionnante limplication des mdecins dans la gestion de lhpital. Surtout, il expliquait que le fait de confier certaines responsabilits aux mdecins allait leur permettre de prendre conscience de la difficult de prendre parfois certaines dcisions, le refus dun cong une infirmire par exemple. Avec la rforme, les responsables de ple raliseront les impratifs lis la gestion dun budget et dune quipe, et se heurteront aux mmes contraintes budgtaires et organisationnelles que la direction. En consquence, ceci pourrait resserrer les liens entre ces mdecins et le personnel administratif, en remdiant lincomprhension qui rgne habituellement entre les deux corps. Cependant, Claude Payen reconnat que labsence dun langage commun pourrait poser problme, auquel il faudra donc remdier.

LA NOUVELLE GOUVERNANCE HOSPITALIERE : UN PROCESSUS DACCULTURATION

La nouvelle gouvernance hospitalire peut ainsi par certains abords tre

considre comme un vritable processus dacculturation. La premire partie de ce mmoire a en effet montr quel point les divergences culturelles entre corps mdico-soignant et administratif taient lorigine des

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dysfonctionnements dont souffre lhpital public. Or, on peut penser que certains aspects de lordonnance du 2 mai 2005 tendent instaurer un dialogue interculturel entre soignants et administratifs.

Notamment, dans le prolongement du Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) et de la T2A, la nouvelle gouvernance hospitalire, avec linstauration du conseil excutif et de la fonction de chef de ple, contribue associer plus troitement les mdecins la gestion de lhpital. Et ce faisant, ils incitent les mdecins apprendre le langage administratif. Certains sont sceptiques vis--vis de cette facult des mdecins saisir les tenants et les aboutissants de la gestion des tablissements de sant. Cest dailleurs ce que signifie Vronique Fournier lorsquelle crit dans Lhpital sens dessus dessous que le corps mdical est impermable, pense-t-on, toute considration dordre budgtaire 254. Et il ressort des entretiens que les mdecins sont les parmi les premiers vhiculer ce prjug. Seulement, dans Oui, la rforme est possible !, Rose-Marie Van Lerberghe dmontre par une anecdote que lapprentissage de la gestion par les mdecins nest pas impossible, mme sil est de bon ton daffirmer, et les mdecins le revendiquent presque eux-mmes, quils ne connaissent rien la gestion, quils nont pas t forms cela et quen plus a ne les intresse pas 255. En effet, elle explique comment Yves le Prost, alors prsident de la CME, avait alors surpris lassemble en dcelant un bug dans un tableau de bord seulement trois runions aprs que ce nouveau moyen ait t introduit lAP-HP, et alors que peu de personnes matrisaient vraiment loutil. Dailleurs, lancienne directrice des Hpitaux de Paris prcise que les mdecins sont souvent amens avoir des responsabilits de gestion dans les facults de mdecine ou concernant leurs travaux de recherche, et quil ny a donc aucune raison que la gestion du budget et du personnel dun ple ne soit pas leur porte, dautant plus quils sont assists dans cette tche par deux cadres.

B. LE SCEPTICISME DUNE LARGE MAJORITE DACTEURS

Malgr quelques tmoignages enthousiastes, il faut cependant reconnatre que la plupart des opinions recueillies au cours des entretiens ntaient pas favorables. Et la lecture de quelques dclarations enregistres cette occasion ne laisse aucun doute ce sujet.

254 255

Vronique FOURNIER, lhpital sens dessus dessous, Paris : Michalon, 1996, page 194 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 192

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Parmi les plus hostiles au systme, Patrick Pelloux a par exemple dclar : Je suis trs critique sur ce systme. L o a marchait, a ne marche plus. L o a ne marchait pas, cest encore pire . Didier Dubois, chef du service de ranimation au CH dArras dont la forte personnalit est apparemment rpute dans tout lhpital, qualifiait quant lui la rforme de compltement ridicule , affirmant quelle lui inspirait un mpris profond . En ce qui concerne Catherine Paugam-Burtz, praticien hospitalier anesthsiste ranimateur lhpital Beaujon, elle a indiqu qu en temps quacteur travaillant dans le systme, la rforme ne change strictement rien . La seule diffrence quelle constate au quotidien, cest lexistence dun niveau supplmentaire dans la hirarchie : le vcu, cest juste un tage en plus . Elle a dailleurs expliqu sans dtour au cours de son entretien quautour delle, les gens ntaient pas intresss par la rforme ( les gens sen foutent ), la nouvelle gouvernance ne concernant de toute manire son avis que 10 personnes sur 200 au sein de lhpital. Didier Delefosse, qui travaille dans le mme service de lhpital Beaujon, partage cette conception, expliquant quil a juste limpression quon a ajout un chelon , et quil nenregistre pas de grosses diffrences dans sa vie de tous les jours , ni dans les relations entre mdecins et administratifs. Franois Douchain, Chef du service de pdiatrie du CH dArras, a par ailleurs prcis que les rsultats des lections syndicales de lanne prcdente, qui ont eu comme enjeu la nouvelle gouvernance, taient trs parlants : les deux intersyndicales qui staient engages en faveur de cette rforme nont totalis que 20% des voix. Plus nuanc, Rgis Nacry, lui mme responsable du ple anesthsie / ranimation / bloc-opratoire au CH dArras a dclar quaucun mdecin ntait sa connaissance franchement favorable la nouvelle gouvernance, surtout parce quils ne sestimaient pas avoir t suffisamment consults. Cependant, il explique que la rforme tant prsent passe, il faut de toute faon sy mettre et avancer en essayant de tirer le meilleur du systme.

Lorsquon les interroge sur les raisons de leur refus de la nouvelle gouvernance hospitalire, les personnes qui y sont opposes avancent des arguments trs divers, et plus ou moins recevables.

1. LES

RETICENCES LIEES A LA NOUVELLE GOUVERNANCE HOSPITALIERE ET AU PLAN HOPITAL 2007 EN GENERAL

Tout dabord, beaucoup darguments contre lordonnance du 2 mai 2005 sopposent la nouvelle gouvernance hospitalire en gnral. Dailleurs certaines de ces

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remarques concernent-elles plus globalement le plan Hpital 2007 dans son ensemble, et surtout la rforme la tarification lactivit.

LE RAS LE BOL DES REFORMES

Cest en premier lieu un ras le bol des rformes qui a t rvl par les entretiens. Beaucoup dopposants la nouvelle gouvernance hospitalire soulignent en effet que les tentatives de rforme de lhpital public se succdent un rythme beaucoup trop rapide, sans que ne soit accorde une attention suffisante leur valuation. Et ce sentiment est dautant plus paradoxal que les acteurs de lhpital sont en gnral les premiers rclamer le changement. Cependant, il est ressorti des entretiens quils souhaiteraient une rforme ambitieuse et dfinitive condition bien sr que celle-ci aille dans le sens de leur conception du service public hospitalier plutt quune multiplication des rformettes , quasi-systmatiquement remises en cause par la rforme suivante. Et les propositions faites par Nicolas Sarkozy en janvier 2008, qui semblent revenir sur lesprit du plan Hpital 2007, en sont un exemple supplmentaire. Jean-Marie Clment ironisait dailleurs dans Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire en crivant propos de lhpital : nous croulons sous les ordonnances : on aurait bien envie de demander piti pour le malade et surtout darrter toute nouvelle thrapie dont les effets iatrognes vont se faire sentir. Est-ce de lacharnement thrapeutique ou des soins palliatifs ? 256.

Dans le mme ouvrage, Jean-Marie Clment rappelle par exemple les rformes incohrentes qui se sont succdes concernant les services hospitaliers : supprims et remplacs par les dpartements avec la loi du 3 janvier 1984, ils seront rintroduits par la loi du 24 juillet 1987 sans que les dpartements ne soient pour autant supprims. Aujourdhui, avec lordonnance du 2 mai 2005 et la mise en place des ples dactivits, on assiste au maintien non obligatoire, mais autoris, des anciens services 257.

Certaines rformes sont par ailleurs accuses dtre purement formelles. Cest par exemple le cas de la soi-disant diminution du nombre des catgories de membres du conseil dadministration, dont Jean-Marie Clment a montr, comme cela a t rappel dans le troisime chapitre, quelle tait pour le moins fallacieuse258.

256

Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 7 257 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 116 258 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 123

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UN RENFORCEMENT INUTILE DU NOMBRE DE PERSONNELS ADMINISTRATIFS

Certains

considrent

galement

que

lordonnance

du

mai

2005

saccompagnera dune augmentation du personnel administratif pour grer les nouvelles structures que ce texte met en place. Or beaucoup estiment dj que linstitution possde plus de personnel administratif quelle nen aurait besoin. Dans Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, les professeurs Philippe Even et Bernard Debr crivent ainsi que priv du ncessaire, au moins lhpital est-il riche de linutile . Au-del de cette formule volontairement provocante, ils expliquent, chiffres lappui, que tandis que lhpital manque dquipements et de personnel soignant, ladministration ne cesse de se renforcer : de 0,25 administrateurs par lits la fin des annes 1970, on est pass aujourdhui un chiffre allant de 0,30 0,60 administrateurs en fonction des hpitaux.
259

Certains personnels administratifs ont mme avou tre conscients de ce phnomne. Richard Cros, Directeur adjoint au CH dArras, a par exemple reconnu que ladministration de cet hpital souffrait de problmes de riches , cest--dire de difficults qui nauraient pas lieu dtre sils ntaient pas aussi nombreux. Cependant, il faut prciser que lordonnance du 2 mai 2005 na en fait pas vraiment eu de consquences sur le nombre de postes administratifs. Et si le nombre demplois de ce type a rcemment augment, cela est relier la mise en uvre de la tarification lactivit, qui a considrablement augment le volume de documents administratifs remplir et a donc ncessit un accroissement des effectifs. Mais comme cela sera prcis plus loin, un amalgame a souvent t fait entre plan Hpital 2007, tarification lactivit et nouvelle gouvernance hospitalire, ce qui amne certains acteurs rejeter tous ces projets en bloc, en leur prtant les mmes torts.

259

Philippe EVEN et Pr. Bernard DEBRE, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, Paris : Le cherche midi (Coll. Documents), 2002, page 352

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LE PERSONNEL MEDICO-SOIGNANT ETOUFFE PAR LA PAPERASSERIE BUREAUCRATIQUE

Plus gnralement, cest galement la lourde augmentation des activits dites de paperasse qui agace certains des acteurs rencontrs. Quelques-uns des mdecins et soignants interrogs ont en effet estim que les rcentes rformes ont contribu accrotre la masse de documents administratifs quils ont remplir. Franoise Nol, infirmire en pneumologie la polyclinique dHnin-Beaumont, a par exemple dcrit lobligation que les soignants ont aujourdhui de tout noter et de tout archiver, ce qui est extrmement chronophage et se fait souvent au dtriment du temps pass auprs du patient. Elle estimait ainsi que les dernires rformes se sont traduites par plus de paperasse, sans spcialement de retombes positives . Similairement, Didier Delefosse, anesthsiste ranimateur lhpital Beaujon, a expliqu que les activits de codage lies la rforme de la tarification lactivit reprsentaient une lourde charge de travail supplmentaire, sans que nen soient ressentis pour autant les bnfices. Quant Bernard Deleater, secrtaire gnral de lARH de Lille, il a estim durant son entretien que le fait que la part dactivits administratives et de gestion requises des mdecins et des soignants soit en constante augmentation est problmatique. Dailleurs a-til soulign que dans les cliniques prives, les mdecins embauchaient des cadres pour justement se librer des tches administratives et pouvoir se consacrer leur art .

Comme pour laccroissement de la part de personnel administratif au dtriment du personnel mdico-soignant, laugmentation de la paperasse traiter par ces derniers nest donc pas spcifiquement lie la nouvelle gouvernance hospitalire. Cependant, comme un amalgame est fait par la plupart des acteurs entre nouvelle gouvernance hospitalire, T2A et plan Hpital 2007, ce sentiment gnral de dtrioration des conditions de travail et daccroissement de la part des tches administratives dans leurs activits quotidiennes est indistinctement imput aux rcentes rformes , et donc en partie la nouvelle gouvernance hospitalire.

LA CONNOTATION LIBERALE DU TERME DE GOUVERNANCE ET LE REJET DE LA MARCHE VERS LHOPITAL ENTREPRISE

Egalement, les personnes interroges se sont montres proccupes parce quelles estiment que la gestion et le fonctionnement des hpitaux publics prennent un

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virage libral, et que cela est contraire la conception quelles ont du service public hospitalier. Lexistence de telles craintes a dailleurs t confirme par un Sondage Sofres command en 2005 par la Fdration hospitalire de France. A la question ouverte Avezvous quelques remarques ou suggestions nous communiquer concernant votre situation dans lhpital o vous travaillez , certains des praticiens hospitaliers interrogs ont en effet spontanment exprim leur aversion pour l hpital entreprise : on va vers la privatisation, on va vers ce qui est lencontre de la Sant publique , je dplore quon opte pour la rentabilit. Jai limpression quon fait un choix au dtriment de la qualit, de la gratuit aux plus dmunis ou encore on oublie le serment dHippocrate et on dshumanise lhpital .260

Les craintes dune drive vers un hpital public entreprise ne sont pas nouvelles. Dans Hippocrate malade de ses rformes, Frdric Pierru explique dailleurs que la vogue de lhpital-entreprise a commenc avec la cration du Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) impulse en 1980 par Jean de Kervasdou, alors responsable de la Direction des hpitaux261. Ceci explique pourquoi le Docteur Michel Vignier, ancien prsident du Syndicat des mdecins anesthsistes ranimateurs non hospitaliers (SMARNU), na pas attendu lordonnance du 2 mai 2005 pour affirmer sur le forum du syndicat, ds dcembre 2002, tre inquiet de la faon avec laquelle on cherche faire exploser lhpital public vers une forme ultra librale 262.

Puis ces inquitudes ont t largement renforces par lintroduction de la tarification lactivit par la loi n2003-1199 du 18 dcembre 2003 relative au financement de la scurit sociale pour 2004263 et par lannonce par le gouvernement de lobjectif de la convergence des tarifs de prise en charge par pathologie entre le public et le priv, fix pour lhorizon 2012. Pour de nombreux mdecins et soignants, cette rforme est dshumanisante, et manque cruellement dthique, ce qua dailleurs affirm Franois Douchain, directeur du service de pdiatrie au CH dArras : avec la T2A, on a une perte dthique . Le mdecin a

260

Sondage SOFRES/FHF, Enqute dopinion auprs des praticiens hospitaliers - dcembre 2005, Dpartement stratgies dopinion Ple Management, Command par la Fdration hospitalire de France, page 34. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.fhf.fr/dossiers/dossiers-fiche.php?id=1566&p=14&r=54 261 Frdric PIERRU, Hippocrate malade de ses rformes, Paris : Editions du croquant, avril 2007, page 245 262 Commentaire disponible en ligne au lien suivant : http://forum.lixium.fr/d-1621400.htm 263 Loi n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit sociale pour 2004. JORF n293 du 19 dcembre 2003 page 21641, texte n 1 ; Consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000249276&dateTexte=

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dailleurs rappel que le comit national dthique a pris position contre, mais que Sarkozy les a balay dun revers de manche et a mis des gens plus dociles la place . Globalement, il ressort en effet des entretiens et des lectures qui ont pu tre mens pralablement la rdaction de ce mmoire que la rforme de la tarification lactivit suscite linquitude du corps mdico-soignant. Lorigine des rticences dont lauteur de ce mmoire a eu connaissance a t parfaitement rsume par Andr Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant, tous trois chefs de service dans de grands hpitaux parisiens, dans un article paru en fvrier 2008 dans Le Monde Diplomatique et explicitement intitul Traitement de choc pour tuer lhpital public : la tarification lactivit est en effet faite pour mesurer la quantit, pas la qualit 264. Si la plupart des personnes interroges ne veulent pas dun hpital entreprise, cest quils estiment que la valeur de leur activit nest tout simplement pas quantifiable, et encore moins rductible un simple code.

Parmi les principaux arguments allant dans ce sens figure par exemple le fait que la tarification lactivit ne prend en compte que les actes mesurables, sans intgrer le temps pass par les soignants auprs du malade qui est pourtant jug trs important, surtout par le personnel paramdical. De mme la complexit des cas nest pas prise en compte par la T2A. Or Andr Grimaldi rapporte dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise que son collgue, le professeur Jean-Charles Piette lui a indiqu quil lui fallait parfois une heure trente deux heures pour tudier un dossier mdical complexe. La tarification lactivit comporte donc le risque que, pour pouvoir effectuer plus dactes, les praticiens passent moins de temps sur chaque dossier, au dtriment de la finesse de leurs diagnostics : Le comble serait que la vision technicienne et marchande, dominante chez les penseurs de la rforme, soit une prime la mauvaise mdecine et pnalise la mdecine de qualit comme les Etats Unis en offrent lexemple 265. Par ailleurs, lducation du patient est elle aussi difficilement compatible avec la tarification lactivit. Le pdiatre Franois Douchain expliquait par exemple quen ce qui concerne les enfants asthmatiques, il serait beaucoup moins coteux pour la scurit sociale que les hpitaux mettent en place des formations afin de les informer sur leur maladie, et sur les rgles dhygine de vie susceptibles de leur viter des complications ; plutt que de supporter ensuite le cot du traitement de ces complications. Ce type de formation est
264

Andr GRIMALDI, Thomas PAPO ET Jean-Paul VERNANT, Traitement de choc pour tuer lhpital public , Le Monde diplomatique, fvrier 2008, pages 4 et 5. Article consultable en ligne au lien suivant : http://www.mondediplomatique.fr/2008/02/GRIMALDI/15627 265 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 49-50

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cependant difficilement compatible avec la tarification lactivit. Dans la mme veine, Andr Grimaldi explique que dans son service, les patients atteints de diabte sont reus une semaine par groupe de six pour y recevoir des conseils dhygine de vie et de prvention qui leur viteront des complications futures, mais que ce type dinitiative est largement remis en cause par la T2A, parce que son bnfice nest pas directement quantifiable. Or soigner de futures complications impliquant une dialyse rnale, voire une greffe, cotera beaucoup plus cher la scurit sociale que ces quelques mesures dducation la sant. Dailleurs lOMS a-t-elle rcemment reconnu le haut degr de rentabilit de lducation thrapeutique auprs des diabtiques266.

Le systme de financement en fonction de lactivit est donc paradoxalement considr comme inflationniste long terme, ce qui a dailleurs t mis en exergue en 2005 par un rapport conjoint de lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) et de lInspection gnrale des Finances (IGF) qui na jamais t rendu public. Des fuites ont cependant permis au Quotidien du mdecin de rvler en dcembre 2005 que le rapport spcifiait que la T2A comporte des risques inflationnistes incontestables et que sa crdibilit et sa lgitimit paraissent aujourd'hui entames 267. Le choix des diagnostics et des actes lors du codage de manire ce que les sjours soient le plus rentable possible est ainsi devenu un vritable art, et toute une srie de techniques ont t labores, notamment par les cliniques prives, afin de tirer profit du systme. Philippe Rivat, cardiologue, a ainsi expliqu durant son entretien comment, dans la clinique de la rgion o il travaille, on cherchait optimiser le codage. Il a galement prcis devant sa femme infirmire au CH de Valenciennes quil ne comprenait pas que les hpitaux publics ne fassent pas la mme chose, et que cela montrait bien que sils ntaient pas rentables, cest quils ne cherchaient pas assez ltre. Franois Douchain, qui est galement visiteur pour la Haute autorit de sant (HAS) dans le cadre de la certification des tablissements de sant a dailleurs rapport avoir t scandalis par un logiciel quil avait dcouvert loccasion de lvaluation dun hpital. Le but de ce logiciel tait de coder les actes de la manire la plus rentable possible, et un petit bonhomme applaudissait mme lorsquun codage astucieux permettait de dgager un bnfice important.

Ce qui inquite, cest galement lobjectif de la convergence public prive . Dans Traitement de choc pour tuer lhpital public , Andr Grimaldi, Thomas Papo et
266 267

Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 27 Delphine CHARDON, Un rapport explosif sur les dpenses hospitalires La T2A, inflationniste, doit marquer uen pase selon lIGAS et lIGF , Le Quotidien du Mdecin n7861, Lundi 12 dcembre 2005, page 5. Plus dinformations aux liens suivants : http://www.smarnu.org/images/para/qdm-t2ainflationniste-12-12-05.pdf

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Jean-Paul Vernant, tous trois chefs de service dans de grands hpitaux parisiens, ont estim quelle tait aberrante en raison dune diffrence structurelle des cots 268 . En effet, comment lhpital public pourrait-il lutter armes gales avec les cliniques prives alors quil doit assurer la permanence des soins, cest dire accueillir vingt-quatre heures sur vingt-quatre lensemble des personnes se prsentant, mme les plus dfavoriss, et en consquence avoir toujours des lits vides pour recevoir des urgences269 ? Et comment les CHU pourrait-ils tre comptitifs face aux tablissements privs alors que sy exercent des activits hautement spcialises, et donc moins rentables ? Comment peut-on comparer lintervention faite dans un hpital universitaire par un interne aid dun chirurgien, et celle faite dans une clinique par un chirurgien expriment ?

Toutes les activits ne pouvant tre quantifies, le lgislateur a autoris que certaines missions dintrt gnral soient places hors du champ de la T2A. Il sagit par exemple des activits de soins durgence, de mdecine exprimentale, de formation, de recherche et de vigilance. Mais cette mesure ne satisfait pas les opposants au systme de la tarification lactivit. Lors de son entretien, Franois Douchain, chef du service de pdiatrie du CH dArras, a dailleurs annonc quil tait en train dcrire le prochain ditorial de son syndicat (la Confdration des praticiens hospitaliers) qui sintitulerait les hpitaux, machines soins, machines sous . Quant Claude Payen, Directeur des ressources humaines au CH dHninBeaumont, il a expliqu que les risques de drive existaient. Il a pris lexemple du service de soins de suite de ltablissement, qui rencontre une telle demande quil est souvent contraint de refuser des patients. Une tentation pourrait ds lors exister, si les objectifs de rentabilit se faisaient plus pressants, de slectionner les patients selon leur profitabilit. Car avec le systme de tarification lactivit, certains patients deviennent effectivement plus rentables que dautres : les hospitalisations de longue dure et les polypathologies sont par exemple plus coteuses.

Si les quelques paragraphes prcdents peuvent paratre longs et sans lien prcis avec le sujet de ce mmoire, il tait toutefois ncessaire, pour comprendre certaines rticences vis--vis de la nouvelle gouvernance hospitalire, de prciser lorigine du
268

Andr GRIMALDI, Thomas PAPO ET Jean-Paul VERNANT, Traitement de choc pour tuer lhpital public , Le Monde diplomatique, fvrier 2008, pages 4 et 5. Article consultable en ligne au lien suivant : http://www.mondediplomatique.fr/2008/02/GRIMALDI/15627 269 Les trois mdecins estiment quune admission non programme cote environ 60 % plus cher quune admission programme

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sentiment de libralisation de la gestion du service public hospitalier qui proccupe de nombreux acteurs. Dans ce contexte gnral de mise en uvre de la tarification lactivit, lintroduction de la nouvelle gouvernance hospitalire a en effet t peru comme une pierre supplmentaire apporte ldifice de lhpital entreprise . En effet, le concept de gouvernance est clairement associ dans les reprsentations collectives un tournant libral. Le terme est fortement connot, ce que confirme la dfinition quen donne Patrick Mordelet dans la premire partie de son ouvrage Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant - partie dailleurs explicitement intitule les principes du gouvernement dentreprise appliqus lhpital . Empruntant cette dfinition au Governance Institute des hpitaux amricains but non lucratif il explique ainsi que la gouvernance est l ensemble de structures et de processus qui dfinissent les orientations stratgiques de lorganisation (mission, vision, valeurs et objectifs), et les moyens par lesquels les ressources humaines et financires, dont dispose cette organisation, sont alloues et utilises afin datteindre, de la manire la plus efficiente possible, les orientations stratgiques dfinies 270. Appliquer les principes de la gouvernance lhpital introduit donc ouvertement lobjectif de performance et defficacit au cur de linstitution, ce qui sinscrit dans le contexte du nouveau management public, cest dire linfluence croissante des rgles de management sur ladministration publique. Avec la nouvelle gouvernance hospitalire, le raisonnement suivi par les dcideurs politiques est en effet dappliquer lhpital les rgles dautonomie de gestion et de gouvernement dentreprise afin de remdier leurs problmes de productivit. Le concept de nouvelle gouvernance na dailleurs pas seulement t appliqu lhpital public : il tait par exemple galement au cur de la loi dite LRU 271 qui est venue rformer la gouvernance des universits la rentre 2007. Le terme de nouvelle gouvernance semble donc aujourdhui trs en vue en France. Cependant, le Docteur Franois Douchain, Chef du service de pdiatrie du CH dArras qui possde des responsabilits syndicales au niveau national et a une vision assez critique de ce concept, a expliqu au cours de son entretien quil y avait un vritable pouvoir du terme gouvernance , mais que la notion suserait dici trois cinq ans.

Beaucoup de personnes interroges se sont donc montres assez hostiles au concept mme de gouvernance, souvent parce quils ne lestiment pas compatible avec la conception franaise du service public.
270 271

Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 43 Loi n 2007-1199 du 10 aot 2007 relative aux liberts et responsabilits des universits (dite loi LRU ou loi Pcresse)

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Or comme le prcise Patrick Mordelet, de nombreuses conditions doivent tre remplies pour que les rles du gouvernement dentreprise, appliques lhpital, fournissent tous leurs effets 272. Et figure parmi ces conditions indispensables que lauteur numre ensuite un rel consensus autour de la notion, et notamment ladhsion des acteurs internes de lhpital la rforme.

LINSUFFISANCE DE LINFORMATION PRODIGUEE AUX PERSONNELS MEDICAUX ET SOIGNANTS

CONCERNANT LES RECENTES REFORMES

Le manque dinformations lies la rforme a galement t soulign par plusieurs personnes interroges.

Didier Delefosse, de lhpital Beaujon, a par exemple expliqu lors de son entretien stre vu refuser par ladministration une demande de formation relative aux rcentes rformes. Quant Nathalie Kaczmarek, Cadre de sant au CH dArras, elle a expliqu ne pouvoir sexprimer au sujet de la mise en oeuvre des rformes que du point de vue de son exprience personnelle. Elle a en effet dplor navoir pas eu dchos de ce qui a pu se passer ailleurs, hormis de temps en temps par le site Hospimedia. Et ce sentiment est partag par ceux de ses collgues qui taient alors prsents dans la pice. Ceux-ci se sont dailleurs rvls trs intresss par le travail ici prsent, expliquant que cela leur donnerait loccasion de voir ce quil se passe ailleurs, et comment a se passe . Linformation des personnels mdicaux et soignants au sujet de la rforme a donc gnralement t juge insuffisante, et un sondage command en 2005 la Sofres par la Fdration hospitalire de France a dailleurs soulign lattente dinformation marque dont font preuve les praticiens hospitaliers sur les rformes en cours273. A la question vous sentez vous bien informs plutt mal informs ou pas informs du tout en ce qui concerne les rformes en cours , 52% des praticiens hospitaliers interrogs se sont par exemple dclars plutt mal informs concernant lorganisation en ples.274

272

Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 48 273 Sondage SOFRES/FHF, Enqute dopinion auprs des praticiens hospitaliers - dcembre 2005, Dpartement stratgies dopinion Ple Management, Command par la Fdration hospitalire de France, pages 13, 42 et 53. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.fhf.fr/dossiers/dossiers-fiche.php?id=1566&p=14&r=54 274 Sondage SOFRES/FHF, Enqute dopinion auprs des praticiens hospitaliers - dcembre 2005, Dpartement stratgies dopinion Ple Management, Command par la Fdration hospitalire de France, page 42.

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UNE REFORME PERUE PAR LES ADMINISTRATIFS COMME FAVORISANT LES MEDECINS, ET
VICE-VERSA

Dernire des critiques globales recenses lencontre de la nouvelle gouvernance hospitalire et du plan hpital 2007 en gnral, ces rformes ont t considres par les administratifs comme favorables aux mdecins et par les soignants comme renforant lemprise de ladministration sur leurs activits. Ce paradoxe nest cependant pas tellement surprenant. Lanimosit entre les deux lgitimits est parfois telle quelle en devient aveugle, et conduit un certain manque de discernement vis--vis des rformes proposes.

De plus, plusieurs acteurs expliquent que certains lments de la rforme sont plutt favorables au personnel mdico-soignant, tandis que dautres lments renforcent les pouvoirs de la direction des tablissements publics de sant. En effet, la nouvelle gouvernance hospitalire est globalement favorable aux mdecins, puisque comme le troisime chapitre sest attache le dmontrer, elle procde une remdicalisation de la gestion, des dpenses et des recettes de lhpital public. Cependant, la cration du conseil excutif a t perue par certains mdecins comme un renforcement du poids du directeur au sein des tablissements de sant publics.

2. LES

RETICENCES SPECIFIQUES A LA CREATION DU CONSEIL

EXECUTIF

En effet, le conseil excutif, compos parit de personnel administratif et de personnel mdical, est cens associer plus troitement les deux corps. Cependant, et cest le problme de toute instance paritaire, il a fallu octroyer une voie prpondrante lun des membres du conseil excutif, au cas o un vote mnerait un partage quitable des voies. Et cette voie prpondrante a t octroye au directeur de ltablissement, qui est galement le prsident du conseil excutif. Au cas o lensemble des administratifs y sigeant appuient une dcision, celle-ci sera donc adopte, mme dans le cas o tous les reprsentants de la communaut mdicale sy opposeraient. Par ailleurs, tant que les deux lgitimits de lquipe de direction et des mdecins hospitaliers ne seront pas compatibles, il y a peu de chance quun rel partenariat sinstaure au sein du conseil excutif entre les deux camps , comme cela a souvent t entendu au cours des entretiens.

119

De surcrot, Rgis Nacry, anesthsiste-ranimateur au CH dArras, a expliqu que lors de llection des cinq mdecins qui sigeraient au conseil excutif (le sixime est automatiquement le prsident de la Commission mdicale dtablissement), des jeux de concurrence entre les ples ont mergs : il sagissait dessayer de placer ses hommes . Preuve de ces manuvres, un responsable de ple finalement lu au Conseil excutif a bnfici de plusieurs bulletins ne portant que son nom, qui enlevaient donc relativement des voix aux autres candidats.

Finalement, certains soulignent que la cration du conseil excutif vient complexifier le processus dcisionnel au sein dun hpital public, dont la premire partie a montr quil comptait dj de nombreuses instances de dcision. Le secrtaire gnral de lARH de Lille Bernard Deleater a notamment prcis quil tait au dpart prvu que la Commission mdicale dtablissement (CME) et que le comit technique dtablissement (CTE) soient supprims, mais quils ont finalement t laisss en place, ce qui rend finalement le jeu encore plus compliqu pour les mdecins .

3. LES RETICENCES DACTIVITE

SPECIFIQUES A LA MISE EN PLACE DES POLES

Finalement, les derniers tmoignages de rticence recueillis loccasion des entretiens concernaient plus spcifiquement la mise en place des ples.

UNE REFORME PERCUE COMME UNE DELEGATION AUX MEDECINS DE LA GESTION DE LA

PENURIE

Le premier argument expliquant lhostilit de certains mdecins et soignants au regroupement des services en ples lhpital public est que cette rforme serait en fait un prtexte pour reporter sur les mdecins responsables de ples la gestion de la pnurie. Or ils estiment quils nen auront par ailleurs pas forcment les moyens. Cest notamment le problme des chefs de ples mdico-techniques, qui expliquent quils ne sont pas responsables des dpassements budgtaires, puisque leur activit dpend de celle des autres services.

120

UNE REFORME QUI NE VA PAS ASSEZ LOIN

Pour dautres au contraire, la rforme ne va pas assez loin. Notamment, il est reproch aux concepteurs de lordonnance du 2 mai 2005 de stre montrs trop timides en ne supprimant pas purement et simplement les services. De plus, comme lexplique JeanMarie Clment, le fait de conserver les services et autres units fonctionnelles donne limpression de ne pas croire aux ples 275. Le spcialiste du droit hospitalier estime ainsi qu il aurait certainement t plus efficace de donner un dlai dextinction des services et units fonctionnelles plutt que de les renforcer dans leur prennit . Dailleurs prcise-t-il que la suppression des services aurait par exemple pu se faire au fur et mesure de la fin du mandat quinquennal des chefs de service en activit.

UNE REFORME QUI MANQUE DORIGINALITE

Par ailleurs, certains estiment que la mise en place des ples dactivit manque doriginalit. En effet, comme cela a dj t expliqu, des expriences similaires ont t conduites dans le pass. La notion de ple est en effet apparue pour la premire fois lors de la rforme hospitalire du 24 juillet 1987 qui avait t mene par Michle Barzach, Ministre alors charge de la sant. Ces ples ntaient pas des regroupements de services, mais au contraire de segments de services dirigs par un responsable mdical plac sous lautorit du chef de service. Ils deviendront, avec la loi du 31 juillet 1991 des units fonctionnelles .

Si les ples de lordonnance du 2 mai 2005 nont pas grand-chose voir avec ceux de la loi du 24 juillet 1987, ils sont cependant assez proches des dpartements mdicaux, introduits par les lois du 7 janvier 1982 et du 3 janvier 1984. Cette rforme, qui supprimait la division en services pour viter la balkanisation et le cloisonnement des hpitaux, a suscit une grande protestation parmi les mdecins chefs de service. La rforme ayant t initie par un Ministre de la sant communiste Jack Ralite-, le Professeur Bernard Debr ira mme jusqu crer un syndicat des mdecins hospitaliers quil appellera solidarit, en rfrence au syndicat anti-communiste Solidarnosc de Lech Walesa. Le gouvernement finira par cder, et la loi du 24 fvrier 1987 recre les services sans toutefois supprimer les dpartements, qui subsisteront jusqu lordonnance du 2 mai 2005.

275

Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 165

121

Entre temps, la loi hospitalire de 1991 a instaur les fdrations de mdecine, cest--dire des regroupements volontaires de services, de dpartements ou dunits fonctionnelles, qui mettent en commun la gestion de leurs moyens en personnel, en matriel et en lits. Les fdrations de mdecine reposent donc sur la base du volontariat, et elles pouvaient lpoque bnficier dun contrat de dlgation de gestion sign avec le chef dtablissement, qui dfinissait des objectifs, des moyens, des indicateurs de suivi et des modalits dintressement aux rsultats. Les fdrations de mdecine taient donc trs proches de ce que sont aujourdhui les ples dactivit, mais nont pas eu le succs escompt : trs peu dtablissements les ont finalement mises en place. La rforme instaurant les ples dactivit nest donc pas une nouveaut en soi Et comme lcrit Robert Holcman dans La fin de lhpital public ?, on ne voit pas pourquoi mdecins et directions dtablissement accorderaient davantage dimportance aux ples dactivit, si proches des dispositifs prcdents 276. De plus, les rsultats peu concluants de ces expriences pralables amnent les acteurs sinterroger sur lopportunit de remettre les regroupements de services au got du jour. Robert Holcman estime ce propos qu il aurait peut-tre t judicieux dexplorer les raisons de linsuccs relatif des fdrations de mdecine et des centres de responsabilits avant que de procder lapplication dune mesure qui sadosse aux
277

mmes

principes

et

qui

rencontrera

les

mmes

difficults

dapplication .

UNE REFORME QUI NEST PAS MISE EN UVRE DANS LES CLINIQUES PRIVEES

Pour prouver le manque defficience du dispositif des ples, Bernard Deleater, secrtaire gnral de lARH de Lille, a soulign le fait que les tablissements privs, qui le choix a t laiss dappliquer ou non la nouvelle gouvernance hospitalire, ont pour la majorit dentre eux dcid de pas recourir ce mode de dorganisation. Non contraints de sorganiser en ples, ils ont donc dlibrment choisi de ne pas le faire. Interrog ce sujet, le Docteur Pierre Gevaert, qui a t confi lexamen de la question la Polyclinique dHnin-Beaumont, a par exemple prcis que le directeur gnral de La Catho avait dcid de ne pas structurer son hpital en ple. Quant son tablissement, les ples qui y ont t mis en place sont intercliniques. Les moyens des services durgence de la polyclinique dHnin-Beaumont, de ltablissement Riaumont Livin et de la clinique de la Clarence Divion ont par exemple t mutualiss.

276 277

Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 78 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Editions LAMARRE, Aot 2007, page 78

122

LE MANQUE DE LEGITIMITE DU RESPONSABLE DE POLE

Outre la structuration en ples, cest galement la fonction de responsable de ple qui est remise en question. En effet, le fait de placer la tte de chaque ple un praticien hospitalier avait lorigine pour ambition de crer un trait dunion entre les dcisions de ladministration et leur mise en uvre sur le terrain. Le responsable de ple, en tant que mdecin occupant des fonctions administratives, aurait t lgitime pour exprimer auprs de la direction les revendications de lquipe soignante, et pour justifier auprs de son quipe soignante les dcisions de ladministration. Cependant, les choses ne se sont pas passes aussi simplement dans la ralit. Lorsquils acceptent la responsabilit de chef de ple, les praticiens hospitaliers sont parfois considrs par leurs pairs comme ayant pactis avec ladministration selon les termes du Docteur Pierre Gevaert. Le chef de ple est devenu un tratre . Rejet par la communaut mdicale et soignante, il naura donc pas beaucoup plus de lgitimit que ladministration pour mettre en uvre ses dcisions. De surcrot, la fonction de chef de ple est extrmement chronophage. Rgis Nacry rapportait les rsultats dune tude dont il a eu connaissance, et qui avait dmontr que les responsables de ples consacraient environ la moiti de leur temps de travail lexercice de leur fonction. Mathmatiquement, les chefs de ples passent donc moins de temps sur le terrain que leurs collgues, ce qui entame galement leur lgitimit. Preuve de ce manque de lgitimit, Franois Douchain, lui-mme chef de service au CH dArras, a dclar que les chefs de ple ne sont pas forcment les plus comptents, mais les plus avides de pouvoir . Mme si cette opinion ntait pas celle de la majorit des personnes interroges, elle a tout de mme t exprime par plusieurs acteurs.

Enfin, le risque existe galement pour le responsable de ple de se faire courtcircuiter par les chefs de service, notamment dans les hpitaux universitaires o il peut arriver que le responsable de ple soit un praticien hospitalier non-universitaire et le chef de service un grand professeur. Dans une telle configuration, il y aura en effet de fortes chances pour que le professeur adresse directement ses revendications la direction, sans passer par le responsable de ple. Didier Delefosse, praticien hospitalier lhpital Beaujon, soulignait par exemple la difficult quavait le chef de son ple, anesthsiste-ranimateur, mettre son grain de sel dans la manire dont la maternit gre ses sages-femmes .

123

La situation du ple Mtabolique et endocrinien du CH dArras offre un autre exemple des situations complexes qui peuvent merger. Le prsident de la Commission mdicale de ltablissement est en effet le chef du service Diabtologie et endocrinologie au sein de ce ple, et est donc cens se soumettre la responsabilit dun chef de ple qui nest autre quun mdecin de son service ! Par ailleurs, Alain Le Hyaric a prcis que les responsables de ple de certains tablissements navaient pu choisir eux-mmes le cadre administratif et le cadre de sant qui lassisteraient. Or il est toujours plus vident de travailler avec certaines personnes quavec dautres. Dailleurs Rgis Nacry avait-il avou lors de son entretien quil aurait aim travailler avec Jean-Franois Cros, directeur adjoint galement rencontr au cours des entretiens, quil considre comme un gars en or . La structuration en ples, au lieu de les apaiser, attise donc certains jeux de pouvoirs, qui sexpriment aussi bien dans la manire dont le responsable de ple sera choisi que dans la manire dont il exercera sa fonction.

LES NOUVEAUX JEUX DE POUVOIR CONSEQUENTS A LA MISE EN PLACE DES POLES

Plutt que de remdier aux conflits, la mise en place des ples aurait donc par certains aspects attis les tensions, notamment avec la mise en place de la fonction de responsable de ple, qui pourrait susciter la convoitise et donc la concurrence entre praticiens hospitaliers. Comme lexplique Jean-Marie Clment dans Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, hors les cas o le chef de service sera choisi comme responsable de

ple et condition quil soit lunique chef de service, les autres cas verront des logiques professionnelles et de carrire saffronter ouvertement ou subrepticement ; dans tout les cas, les dysfonctionnements seront importants 278.
Dailleurs Patrick Pelloux a-t-il dclar lors de son entretien que comme partout, on assiste des querelles de clocher, on reste gaulois .

Il faut galement rappeler que lobjectif initial de la mise en place des ples tait de dcloisonner lhpital public, en amenant les services cooprer entre eux, en mettant par exemple leurs moyens en commun. En effet - alors que le service appartient en thorie lhpital -, sest mis en place une vritable fodalit hospitalire, et il est courant
278 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires (coll. tout savoir sur ), 2005, page 165-166

124

dentendre les personnels mdico-soignants parler de leurs lits ou encore de leur matriel , comme sils taient la proprit prive du service. Cependant, beaucoup dacteurs sont trs sceptiques quant aux dpassements des comportements paternalistes que devrait susciter la mise en place des ples. En effet, comme cela a dj t expliqu, les ples se surajoutent en pratique aux services sans les remplacer. Il nest donc pas sr que les mentalits voluent. Et mme si elles voluaient et que le cloisonnement des services tait dpass, certains prdisent que la balkanisation subsisterait mais au niveau des ples et non plus au niveau des services : le mandarinat en serait donc mme amplifi, puisque les mandarins exerceraient leur influence sur des territoires plus larges. Autrement dit et pour reprendre les mots de Bernard Bonnici: on a fait disparatre un mandarinat mdical de service au profit dun super - mandarinat mdical de ple .279

LES RESPONSABLES DE POLES NE FONT PAS LOBJET DUNE RECONNAISSANCE SUFFISANTE

Les quelques responsables de ples interrogs ont quant eux insist sur le manque de reconnaissance quils subissent. Alain le Hyaric a ainsi insist sur le fait quil nexistait pas vraiment de valorisation pour les mdecins occupant la fonction de responsable de ple. Sil juge que lambiance de travail est satisfaisante, il a expliqu avoir le sentiment dun manque de reconnaissance. De plus, il a prcis que les projets labors par le trinme de ple taient souvent contrecarrs par la persistance de multiples organes hirarchiques. Lindpendance des ples dactivit semble donc encore insuffisante pour que la rforme soit rellement efficace. Dailleurs, les quelques hpitaux privs qui ont mis en place des structures similaires aux ples offrent pour la plupart une gratification supplmentaire aux personnes en exerant la responsabilit. Pierre Gevaert expliquait par exemple qu linstitut Montsouris Paris, les responsables de ple touchaient une rmunration environ 20% suprieure celle des autres mdecins. Catherine Paugam Burtz, praticien hospitalier lhpital Beaujon, a galement soulign quelle jugeait la rmunration des cadres administratifs assistant le responsable de ple trs insuffisante. Or salaire de concierge, travail de concierge a-t-elle dclar, en expliquant que lhpital ne se donnait pas les moyens de recruter de bons cadres administratifs en ne leur offrant pas un salaire suffisamment attrayant. Elle citait par exemple le cas dun jeune diplm de polytechnique qui avait candidat pour le poste de
279 Bernard BONNICI, Lhpital - obligation de soins, contraintes budgtaires , dans Les tudes de la documentation franaise, Paris : la documentation franaise, 2007, page 100-101

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cadre administratif, mais qui est reparti quand il a vu le salaire , relatant comment le candidat finalement slectionn un ancien de ladministration territoriale - avait mis huit mois pour comprendre comment fonctionne un hpital, et encore sans parler de lintgration la nouvelle structure . Plusieurs personnes interroges ont donc prcis que lexercice de la fonction de ple devrait tre rcompense, par une prime par exemple. Dautant plus que cette fonction entrane un surcrot de la part des tches de nature administrative pour les mdecins en ayant la responsabilit. Or les membres de la communaut ont pour la plupart une aversion pour ce type dactivit. Cette aversion soulve dailleurs un paradoxe : les mdecins veulent grer plus de prrogatives administratives, mais sans avoir soccuper de davantage de paperasse. Nadine Swearteger, infirmire du CHRU de Lille la retraite, a dailleurs dclar avec ironie : le mdecin veut bien soccuper dadministratif mais en gros sans faire dadministratif . Elle expliquait quil tait certes toujours agrable pour un mdecin de soccuper de commander le matriel, mais que les mdecins taient par contre assez rticents par rapport tout ce qui concerne la gestion du personnel, srement par crainte de se mettre le personnel dos . Cette ambigut a t confirme par Alain Le Hyaric, qui avouait : on est trs hypocrites : on veut diriger plus, mais en mme temps a nest pas vraiment notre truc . Comme il lexpliquait, beaucoup de mdecins prfrent accomplir des tches quils napprcient pas forcment plutt que de les confier ladministration.

Plus radicaux, certains ont mme t jusqu affirmer que la gestion nest tout simplement pas un domaine dans lequel les mdecins sont comptents, et la dlgation de certaines prrogatives concernant la gestion du budget et des ressources humaines au responsable de ple est donc une erreur, mme si ce dernier est assist dun cadre administratif qui laccompagne dans ses dmarches. Patrick Pelloux a ainsi dclar : grer une entreprise, cest un mtier, or les mdecins ont fait mdecine, pas entrepreneurs . Il a quand mme fini par avouer que des fois, a marche , mais en rtablissant immdiatement mais des fois, a ne marche pas .

Pour le syndicaliste, si le ple fonctionne mal parfois cest dailleurs parce que lon a donn trop dobjectifs aux responsables de ples, qui ne sont pas des spcialistes en la matire. Et en consquence, beaucoup passent leur temps essayer de comprendre ce quon leur demande .

126

Les motifs de mcontentement ou dabsence dadhsion la rforme de la nouvelle gouvernance hospitalire sont donc multiples. Et cette diversit peut notamment sexpliquer par le fait que la rforme a t mise en uvre de manire trs variable selon les tablissements. Car les entretiens mens pralablement la rdaction de ce mmoire ont montr que lintelligence avec laquelle a t applique lordonnance du 2 mai 2005 dans chaque hpital public a souvent influenc lopinion que sen sont forgs les acteurs y travaillant.

III.

UN SUCCES TRES VARIABLE SELON LES ETABLISSEMENTS

Dans Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Patrick Mordelet insiste sur le caractre spcifique de linstitution quest lhpital : organisation trs complexe et trs spcifique , elle est, au carrefour entre une administration et une entreprise , une institution unique, avec une culture et une histoire forges parfois au cours de plusieurs dcennies, voire plusieurs sicles 280. Lancien lve de lEcole nationale de sant publique prcise par ailleurs quau sein de cette culture hospitalire spcifique, chaque tablissement comporte lui-mme ses spcificits : chaque hpital se comporte comme un microcosme humain spcifique. Cest une socit particulire, avec son identit propre, sa culture personnelle et son code de conduite, mais galement ses normes et ses valeurs, ses luttes, ses victoires, sa rputation, ses comptences ses forces et ses faiblesses. Cela signifie que chaque hpital est une entit et donc spcifique. Tout processus de changement et dadaptation doit donc tenir compte de cette unicit et de cette spcificit 281.

280 281

Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, pages 15 et 16 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : Editions ENSP, 2006, p. 16

127

A. UNE LARGE AUTONOMIE DANS LA MISE EN UVRE DE LA REFORME PREVUE PAR LORDONNANCE DU 2 MAI 2005.

Conscients que la rforme ne pourrait russir sans une prise en compte de cette spcificit de lhpital public et du fait que chaque hpital soit une entit unique, les concepteurs de la rforme de la nouvelle gouvernance hospitalire comme cela a dj t esquiss dans le troisime chapitre ont souhait laisser aux tablissements publics de sant une large marge de manuvre dans leur application de lordonnance du 2 mai 2005. Par exemple, la partie de larticle 6 de lordonnance du 2 mai 2005 qui modifie larticle L.6146-1 du Code de sant publique est rdig en ces termes : Pour l'accomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation interne, sous rserve des dispositions du prsent chapitre. Dans les tablissements autres que les hpitaux locaux, le conseil d'administration dfinit l'organisation de l'tablissement en ples d'activit sur proposition du conseil excutif. Les ples d'activit peuvent comporter des structures internes. Les ples d'activit clinique et mdico-technique sont dfinis conformment au projet mdical de l'tablissement. Les structures internes de prise en charge du malade par les quipes mdicales, soignantes ou mdico-techniques ainsi que les structures mdicotechniques qui leur sont associes peuvent tre constitues par les services et les units fonctionnelles crs en vertu de la lgislation antrieure celle issue de l'ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. []

Le conseil dadministration organise donc la structuration de lhpital en ples comme il lentend ( librement dit lordonnance), et dtermine sil faut conserver ou non, lintrieur des ples, les services. En consquence, il y aura autant de schmas de structuration en ples quil nexiste dhpitaux soumis lobligation de mettre en uvre cette rforme.

Cependant, la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) a tent de conseiller les conseils dadministration, en proposant trois logiques de regroupements par ples pouvant tre retenues. Premirement, la DHOS identifie la possibilit dune logique de cohrence mdicale, qui consisterait regrouper au sein du mme ple les services ayant en commun une discipline, un organe, un type de population, une comptence, un mode de prise en charge, ou mme une logique client-fournisseur en ce qui concerne par exemple les activits mdico-techniques comme limagerie mdicale ou les blocs opratoires. Ensuite, une logique mixte mdico-conomique ou mdico-architecturale est envisageable, qui consisterait regrouper les services selon leur poids financier ou selon

128

leur localisation au sein de lhpital. Finalement, la DHOS souligne la possibilit de retenir une logique opportune , cest--dire de regrouper les services selon la bonne volont de chacun. La DHOS prcise cependant que ces trois logiques envisageables ne sont pas exclusives, et ninterviennent donc qu titre indicatif. La crativit des instances de dcision des tablissements a donc t sollicite, et il est intressant de constater que certains hpitaux ont vraiment jou le jeu.

B. DES RESULTATS INEGAUX SELON LES ETABLISSEMENTS

Larticle 7 de lordonnance du 2 mai 2005282 dispose que les tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux mettent en place les ples dactivit au plus tard le 31 dcembre 2006 . Or comme lexplique Dominique PELJAK dans La gestion de ple lhpital, seuls les ples totalement oprationnels - et donc ayant t crs par dlibration du conseil dadministration, dont le responsable de ple a t nomm, le conseil de ple lu et qui ont sign un contrat interne avec le directeur et le prsident de la Commission mdicale dtablissement et ont reu une dlgation de gestion peuvent tre juridiquement considrs comme mis en place au sens de larticle 7 de lordonnance du 2 mai 2005283. Comme la avou Alain Le Hyaric, la mise en place des ples prend donc du temps, ce qui explique pourquoi bientt un an et demi aprs la date butoir, certains hpitaux nont toujours pas inaugur la dlgation de gestion au niveau des ples, dautant plus que la loi ne prvoit pas de sanction particulire en cas de retard dans la mise en place des ples.

La mise en place de la rforme a donc pris du retard, notamment du fait du pragmatisme affich par les autorits de tutelles, consciente du fait que la russite de la rforme ne passerait que par une adhsion des acteurs de lhpital. LARH du Nord a par exemple accord au CH dArras une drogation permettant une mise en place plus tardive des ples, du fait du dmnagement des locaux qui tait alors en cours et mobilisait dj une part importante du personnel. Au CH de Montereau, o Alain Le Hyaric est responsable du ple mdico-conomique et mdico-technique, il est prvu que les contrats

282 Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte= 283

Dominique PELJAK, La gestion de ple lhpital, Paris : Les Etudes Hospitalires, Collection essentiel, 2007

129

dobjectifs soient signs au cours du second semestre 2008, et les dlgations de moyens ne seront vraisemblablement en place quen 2009. Mais globalement, la mise en uvre de la rforme de la nouvelle gouvernance hospitalire est bien avance, comme le prcisait Monsieur Deleater, Secrtaire gnral de lARH de Lille, lors de son entretien en dcembre 2007, avant cependant de prciser que quelques originaux navaient pas encore commenc. Ainsi est-il possible den tirer quelques conclusions.

LA DIVERSITE DES ORGANIGRAMMES MIS EN PLACE

Comme le paragraphe prcdent la rappel, une large marge dautonomie a t laisse aux conseils dadministration concernant la mise en place des ples, dont ils ont donc pu dterminer librement le nombre, les noms et la rpartition. En consquence, les solutions retenues sont donc trs varies. En observant les organigrammes des diffrents tablissements, on retrouve bien sr des regroupements classiques, linstar du ple mre/enfant qui a t mis en place dans la quasi-totalit des hpitaux possdant un service de maternit. Mais ct de ces ples classiques ont t mis sur pieds des ples surprenants. Par exemple Patrick Pelloux ironisait-il sur le ple dont il fait partie lhpital Saint Antoine Paris, et qui regroupe les urgences, les services de mdecine gnrale ainsi que la psychiatrie. Ce ple a en effet t intitul par ses crateurs le ple UMP (urgence mdecine et psychiatrie), ce que le syndicaliste semblait prendre sur le ton de la blague.

LES REGROUPEMENTS NE SE BASANT PAS SUR UNE LOGIQUE MEDICALE

Dans certains hpitaux, la rforme na pas du tout t mise en uvre de manire stratgique. Pierre Gevaert a par exemple cit lexemple de lhpital du Mans, o de faux ples ont t mis en place pour satisfaire aux obligations rglementaires.

Parfois, les services ont t regroups en ples simplement en fonction de leur localisation. Pour un hpital dont les services occupaient cinq tages par exemples, on a cre cinq ples, un par tage. Or comme laffirme Andr Grimaldi dans Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, il est aberrant de concevoir des regroupements sur une simple base

130

gographique, en loccurrence les services qui sont abrits dans un mme btiment 284. Cest cependant ce qui sest souvent pass, pour des raisons logistiques : la Piti Salptrire par exemple, les services durologie, de nphrologie et dorthopdie ont t regroups dans un mme ple, car ils sont abrits par le mme btiment (le btiment Gaston Cordier). Mais en dehors du service de brancard et des caisses de consultation qui pourront tre mutualiss, ces ples nont alors aucune cohrence mdicale.

Dautres hpitaux ont d tenir compte des personnalits qui les composent, et notamment des tensions qui existent entre certaines dentre elles. Car comme lcrit RoseMarie Van Lerberghe, on ne peut srieusement faire travailler ensemble des gens qui se dtestent depuis linternat ou qui ont pous les querelles de leurs prdcesseurs. 285. Mais tout le monde nest pas de cet avis, et Catherine Paugam-Burtz estime par exemple quil est dommage que les intrts personnels aient parfois prvalu sur la logique mdicale : ctait cens tre stratgique, mais tout sest fait en fonction des gens en place . Quant Alain Le Hyaric, il a reconnu que la plupart des problmes rencontrs lors de la mise en place des ples taient dordre relationnels .

Au centre hospitalier dArras, le Directeur adjoint Jean-Franois Cros explique que les inimitis entre les diffrents chefs de service ont t prises en compte au moment du regroupement de ces services en ple. Clairement, certaines personnalits nauraient pas pu collaborer efficacement, et la direction a donc prfr les sparer. Notamment, le ple le plus petit de ltablissement est le ple mtabolique et endocrinien, compos denviron soixante-dix agents pour une quarantaine de lits. Initialement, il tait prvu que les services lis aux voies ariennes et digestives soient joints ce ple, mais la msentente entre les deux chefs de service les a incits prfrer ce que Jean-Franois Cros a appel la paix des mnages . Poursuivant cette mtaphore intressante, le directeur adjoint a expliqu quil existait des mariages de raison, damour et dintrt, et que les mariages dintrts duraient parfois plus longtemps que les mariages damour, raison pour laquelle. Jean-Franois Cros a dailleurs ajout que les rgles de divorce taient spcifies dans le rglement intrieur, expliquant qu il est toujours prfrable de discuter des modalits dune ventuelle sparation quand tout va bien quau moment o a ne va plus .

284 285

Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel (coll. La discorde), 2005, page 84 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 161

131

LES SPECIFICITES PROPRES A CHAQUE ETABLISSEMENT

Comme ceci est dcrit dans lEtude prospective des mtiers sensibles de la fonction publique hospitalire publi en 2007 par le Ministre de la sant et lENSP, une grande htrognit a t constate dans la structuration en ple, due la varits des tablissements aussi bien en ce qui concerne leur taille, leur historique, la nature des activits quil propose et la configuration spatiale des btiments qui le composent286. Ainsi, la mise en place des ples sera beaucoup plus vidente si la

dpartementalisation y tait dj en place depuis une vingtaine danne, et que le regroupement de services tait donc rentr dans les murs. Par contre, il tait prvisible que lapplication de lordonnance du 2 mai 2005 serait plus complique dans les tablissements o les outils de base du management (les tableaux de bord par exemple) ntaient pas encore bien implants.

.
A Paris par exemple, les 750 services de lAP-HP ont finalement t regroups en 170 ples. Une large place a t faite au pragmatisme, car il fallait tenir compte des spcificits de chaque tablissement. Rose-Marie Van Lerberghe explique donc dans Oui, la rforme est possible ! quil a t dcid de ne pas imposer un seul modle .287 Si lon prend lexemple des activits chirurgicales, elles ont parfois t regroupes entre elles afin de mutualiser les blocs opratoires, et dautres fois regroupes chacune autour dun organe ou dune pathologie.

Au CH dHnin-Beaumont, le directeur des ressources humaines Claude Payen a expliqu que la taille de ltablissement avait favoris le succs de la mise en place des ples. Aprs avoir pass trente ans Lille dans un hpital comptant onze mille employs, il affirmait saisir la chance quil avait de travailler prsent dans un tablissement o il connaissait tout le monde, et o, mme sil ne le faisait pas par respect, il pourrait se permettre de tutoyer certains mdecins. Dans ce petit tablissement, trois ples ont t mis en place : le premier regroupant les trois services de psychiatrie, le second regroupant tous les autres lments mdicaux et le dernier, intitul stratgie, gestion et production , englobant la direction des ressources humaines, les services conomiques, la restauration et la blanchisserie. Aucun problme majeur na apparemment t rencontr dans la mise en oeuvre de la rforme, si ce nest la volont de chacun des trois chefs de services psychiatriques de devenir chef de ple, qui les a amens saccorder sur le fait que la meilleure solution serait la mise en place de trois

286

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports, Etude prospective des mtiers sensibles de la fonction publique hospitalire, Tome 2, Monographie de 10 mtiers et groupes de mtiers sensibles , Paris : ENSP, 2007, page 19 287 Rose Marie VAN LERBERGHE, Oui, la Rforme est possible !, Paris : Albin Michel, octobre 2007, page 162

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ples psychiatriques. Cependant, la direction a voulu viter la multiplication des structures, et na donc pas cd leur revendication.

Le problme qui a merg Hnin-Beaumont est classique selon Alain Le Hyaric, qui explique quil est frquent que chacun des chefs de services veuille devenir chef de ple, et que le risque existe donc que pour satisfaire tout le monde, il soit dcid de mettre en place des ples de petite taille qui ne rpondraient alors pas lobjectif de la rforme qui est justement datteindre une taille critique suffisante pour permettre la dlgation de gestion.

En dfinitive, le succs que certains tablissements ont rencontr dans leur mise en place des ples a largement dpendu des acteurs : de leur volont daller de lavant, des tensions qui les animaient ou pas pralablement la mise en uvre de lordonnance du 2 mai 2005, de la prgnance des luttes de pouvoirs au sein de l tablissement. Comme cela avait t esquiss en introduction, les conflits entre acteurs lhpital public posent donc rellement un double problme. Dun ct, ils causent des dysfonctionnements au sein du service public hospitalier. Dun autre ct, ils entravent sa rforme, puisquil est extrmement difficile de mettre en uvre de nouvelles mesures dans des tablissements rongs par les dissensions.

133

134

CONCLUSION
Pour illustrer un billet publi sur son blog intitul lHpital dans tous ses tats et traitant du dbat entourant lavenir des hpitaux, Pierre-Henri Thoreux praticien hospitalier de profession - a choisi la gravure de Maurits Cornelis Escher reproduite ci-contre288. La mtaphore entre la dlicate rforme de lhpital et la reprsentation de constructions

impossibles laquelle sest livr lartiste nerlandais dans toute son uvre est ingnieuse, et peut tre file.

En

1961,

lartiste

ralise

Le

mouvement perptuel , uvre reprsente cicontre. Tout comme la chute deau quil y grave parat sautoalimenter lorsquon la considre sous un certain angle, la rforme de lhpital semble elle aussi tre un dfi insoluble lorsquon la considre sous langle des conflits entre acteurs. En effet, les luttes de pouvoir qui provoquent le dysfonctionnement de linstitution rendent certes les rformes ncessaires, et les ples constituent un exemple des tentatives qui ont t mises en uvre pour concilier les logiques antagonistes se ctoyant au sein de lhpital public. Mais dun autre ct, les conflits entre acteurs rgnant au sein des tablissements publics de sant entravent la mise en uvre de ces rformes.

288

http://libertylovers.blogspot.com/2007_02_01_archive.html

135

LETAT DES LIEUX DE LA REFORME DITE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE HOSPITALIERE

EN 2008

Environ trois ans aprs le vote de lordonnance portant nouvelle gouvernance hospitalire lhpital public, le bilan de la rforme est donc assez mitig. Certes, il faudrait davantage de recul pour tablir un rel bilan de la rforme. Et la prochaine procdure de certification (V2010), dont les visites dbuteront en 2010, devrait permettre dvaluer plus prcisment limpact de la rforme.

Il est cependant possible ds prsent et malgr le manque de recul daffirmer que la rforme a eu un impact positif indniable sur les relations entre les diffrents services, dsormais obligs de co-oprer, que ce soit dans le cadre des ples ou de la tarification lactivit. Toutefois, les entretiens mens auprs dune trentaine dacteurs de lhpital montrent que les angoisses suscites par la rforme persistent, ainsi que les conflits et les luttes de pouvoir. Parmi les principaux points dachoppements demeure la reconnaissance officielle des responsables de ples ainsi que des deux cadres qui lassistent. De mme, si la mise en uvre des ples cliniques et mdico-techniques est relativement avance, les services administratifs des tablissements de sant sont encore trop peu souvent regroups en ple. Quant aux contrats dobjectifs et de moyens, ils ne seront vraisemblablement signs quau deuxime semestre 2008, voire en 2009 dans la plupart des tablissements. Dailleurs, le cadrage lgal et fonctionnel qui permettra la dlgation de pouvoirs ou de signatures entre le directeur et les responsables de ple est-il encore balbutiant, et les tablissements semblent donc peu presss de sengager plus en avant dans la mise en uvre de ce pan de la rforme.

LE RAPPORT LARCHER ET LE NOUVEAU PROJET DE REFORME

Dans le sillage du rapport Larcher remis au Prsident de la Rpublique le 10 avril 2008, de nouvelles consultations sont dj en cours, et un projet de loi devrait tre dbattu au Parlement ds lautomne 2008, qui complterait entre autres les dispositifs de lordonnance du 2 mai 2005. Les grandes ligne de cette rforme, qui sera donc mise en uvre selon les prconisations du rapport Larcher, ont t dvoiles le 17 avril 2008 par Nicolas Sarkozy, alors en dplacement Neufchteau dans les Vosges.

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Concernant la gouvernance de lhpital il a notamment affirm que les tablissements publics de sant ne devaient avoir quun patron et un seul , et que cet unique patron serait le directeur de lhpital. Parmi les principaux changements en perspective, il est donc prvu que les directeurs dhpital soient dsormais nomms par les Agences rgionales de sant (ARS, anciennes ARH) et que son salaire soit index sur la qualit des soins et de la gestion des ressources humaines. Egalement, il est prvu que le conseil dadministration devienne un simple conseil de surveillance, charg de la stratgie et de lquilibre financier. Certaines dclarations laissent aussi penser que le conseil excutif pourrait devenir un directoire, comprenant le Directeur de lhpital et lensemble des responsables de ples, et que les prrogatives de cette instance pourraient tre accrues au dtriment de celles de la Commission mdicale dtablissement.

On peut cependant sinterroger sur lopportunit damorcer une nouvelle rforme, alors que le plan hpital 2007/2012 nen est qu la moiti de son excution et que son impact na pour linstant t que partiellement analys. Dautant plus que le Snateur Larcher, auteur du rapport sur lequel se base cette rforme, a dclar vouloir librer lhpital de ses carcans 289, comme sil sagissait dune ambition nouvelle, alors mme que Ren Couanau avait dj exprim cinq ans plus tt son dsir de dcloisonner lhpital public .

* * *

Comme le dclarait un des membres de la mission lorigine du rapport Couanau sur Lorganisation interne de lhpital lors dune table ronde organise le 17 septembre 2002 : en matire hospitalire, il ny [a] que de lentes volution 290. En effet, lhpital - comme sest attach le dmontrer ce mmoire - est dabord une communaut dhommes et de femmes. Les facteurs culturels y sont dune pesanteur extrme , ce pourquoi, pour amliorer lorganisation interne de cette institution, il faudra

289

Olivier AUGUSTE et Batrice TAUPIN, Larcher veut librer lhpital de ses carcans , le Figaro, le 10 avril 2008. Article consultable en ligne au lien suivant : http://www.lefigaro.fr/sante/2008/04/10/01004-20080410ARTFIG00006-larcher-veut-libererl-hopital-de-ses-carcans.php
290

Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 65

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dabord faire voluer les mentalits. Or le changement des mentalits est le plus long et le plus difficile mettre en uvre 291. Sans un travail sur les mentalits, il semble donc peu probable que lhpital puisse tre rform avec succs. Et tant que ceci ne sera pas compris par les politiques, la France semble condamne voir se succder les rformes, comme cest le cas depuis la Seconde Guerre mondiale, et de manire encore plus intensive depuis une vingtaine dannes.

Si lon veut voir un jour de rsorber les jeux de pouvoir et autres conflits qui animent lhpital public, il semble donc indispensable dagir directement sur la formation de ses acteurs. Par exemple, lEcole centrale de Paris, propose chaque corps de lhpital des formations passerelles vers les autres cultures , en croisant les formations292. Depuis 1994, les praticiens hospitaliers y ont la possibilit de suivre des cours de management, dans le cadre dun cursus de quarante jours en Gestion et Administration des tablissements de soins . A linverse et ce depuis 1996, les cadres de lhpital peuvent y suivre un programme intitul Mdecine pour directeur dhpital . Mais la participation de tels programmes demeure lexception. Or cest de mesures dampleur dont lhpital a besoin. Il semble ds lors indispensable que les formations des directeurs dhpital et des mdecins soient rformes afin dintgrer lapprentissage de la sociologie de lhpital et de la comprhension des enjeux poss par les conflits entre acteurs lhpital public.

291

292

Monsieur le Dput Ren COUANAU, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003, page 65 Monique CAVALIER, Michle SEREZAT, Jean-Dominique TORTUYAUX, Croiser les formations : aventure ou ncessit , in Monique CAVALIER, Richard DALMASSO et Jean-Jacques ROMANET, Mdecins, directeurs : un PACS pour lhpital ?, Paris : Ers (coll. Action sant), 2002, page 68

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ANNEXES

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ANNEXE 1
SCHEMA EXPLICATIF DE LA THEORIE DHENRI MINTZBERG

Extrait de Robert HOLCMAN, Lordre sociologique, lment structurant de lorganisation du travail lexemple des bureaucraties professionnelles : ordres soignant contre ordre dirigeant lhpital, Thse de doctorat de Sciences de gestion, Directeur de recherche : M. Jean de Kervasdou, Paris : Conservatoire national des arts et mtiers, soutenue publiquement le 28 fvrier 2006, page 47. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.robertholcman.net/these.php

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ANNEXE 2
ARTICLE DU PROFESSEUR VALLANCIEN PARU SUR LE SITE LEFIGARO.FR ET REACTIONS EN LIGNE LE CONCERNANT
Consultable en ligne au lien suivant : http://www.lefigaro.fr/debats/2008/01/09/01005-20080109ARTFIG00371-les-urgentistes-n-ont-paslemonopole-du-cur-.php

Voici un article du Professeur Vallancien tel quil a t publi sur le site du Figaro le 9 janvier 2008 :

LES URGENTISTES N'ONT PAS

LE MONOPOLE DU CUR

Par Guy Vallancien, professeur d'urologie, membre du Cercle Sant Socit.

Les urgentistes, mdecins gnralistes qui ont acquis une capacit d'aptitude la mdecine d'urgence, sont en grve. Soit. Mais que se cache-t-il derrire cette parodie qui consiste se faire rquisitionner, donc tre pay tout en faisant semblant de faire grve ? Les urgentistes seraient-ils si mal rmunrs pour se commettre dans un bras de fer hasardeux avec les autorits sanitaires ? Ceux qui accueillent les malades et les blesss seraient-ils les seuls travailler la nuit ? Quand un malade rentre en urgence l'hpital, ce sont des dizaines de professionnels mdicaux, paramdicaux, techniques et administratifs qui sont sur le pont. Les urgentistes n'ont en rien le monopole du cur ni celui du sauvetage. Radiologues, biologistes, chirurgiens, psychiatres, p-diatres et tous les autres personnels sont sur le pied de guerre pour rparer, panser et traiter. Alors pourquoi cette flambe revendicative qui a dbut comme par hasard le jour de Nol, alors que le ministre ouvre des discussions avec tous les reprsentants des centrales syndicales de mdecins hospitaliers ? La vrit doit tre connue dans sa nudit : depuis qu'un jour d'aot 2003 un certain urgentiste aujourd'hui fameux a pris son tlphone pour alerter le ministre de la sant de l'poque c'tait son devoir de mdecin , la France est rgulirement secoue par les dclarations tonitruantes de ce monsieur sur le manque de moyens pour l'organisation des urgences. Or, en ralit, de gros moyens financiers et matriels ont t dvelopps ces dernires annes. Autant nous devons saluer les performances incontestables des Services d'aide mdicale d'urgence, les fameux Samu, tout comme celles des Services mobiles d'urgence et de ranimation (Smur) et de leurs personnels dvous, autant il faut nous mfier des dclarations l'emporte-pice consistant claironner aux Franais de se prsenter aux urgences pour un oui ou pour un non. Pour clairer le dbat, voici certains faits qui ne sont pas connus : 1. Les urgentistes sont parmi les mieux pays des praticiens hospitaliers, car ils peuvent concentrer leur temps de travail, garde comprise, en trs peu de jours. 2. Ils rclament une rmunration des gardes aligne sur les gardes hospitalo-universitaires, mais pour la majorit d'entre eux leur formation a t jusqu'alors moins longue, moins slective.

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3. La question relle du compte pargne-temps (CET) concerne tous hospitaliers, pas seulement la catgorie des urgentistes. 4. Les mmes urgentistes seront la table des ngociations, reprsents dans les centrales syndicales qui discuteront avec le ministre. L'utilisation d'une aura mdiatique des fins partisanes et politiques calcules ne grandit pas les mdecins qui s'y complaisent. Sur le fond, la cration d'un diplme d'tudes spcialises complmentaires (Desc) de mdecine d'urgence est une bonne initiative, car il faut acclrer le dveloppement de la recherche clinique de la mdecine d'urgence dans les CHU et les grands hpitaux rgionaux. La mutualisation des secours par le 15, qui n'est que partiellement effective, reste une priorit absolue. La concentration des moyens d'accueil et d'orientation des urgences en est une autre, et la dlgation de l'accueil et de l'orientation des urgences des infirmiers spcialiss est une voie d'avenir. Les hpitaux risquent d'tre fortement entravs dans leur activit parce que certains mdecins qui travaillent de faon poste, c'est--dire horaires fixes, sans la charge du suivi moyen et long terme des malades, refusent le vrai changement et la modernisation des tablissements. L'hpital ne doit pas s'enfoncer dans la proltarisation de ses mdecins sous peine de disparatre. Deux rapports, l'un sur les missions de l'hpital et l'autre sur l'galit d'accs aux soins, seront trs prochainement sur le bureau du ministre de la Sant, mais nous savons dj qu'il faudra mieux hirarchiser les actions des diffrents tablissements de soins, de la proximit de l'hpital local au recours hautement technique des CHU, et mieux coordonner les relations entre mdecins de ville et hospitaliers. Telle est la vrit sur cette pseudo-grve. Pour que les Franais aient un meilleur accs aux soins, vouloir faire de la journe du 24 janvier celle de l' hpital mort est une curieuse faon de rgler les problmes. Nous sommes nombreux vouloir plutt un hpital vivant adapt la modernit du monde qui l'entoure.

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Voici prsent quelques extraits des ractions en ligne provoques par cet article, prsents par ordre chronologie :

(les commentaires ont t retranscris tels quils paraissent sur le site, y compris les fautes dorthographe et de syntaxe. Pour faciliter lutilisation de ce contenu, les commentaires ont t numrots.)

COMMENTAIRE N1
AUTEUR : tesphil INTITULE : objectif Le 9/01/2008 - 14:26 Ils agacent, ils rveillent, l'attitude des urgentistes est un symptome ou une consquence. Consquence de multes rformes non abouties, d'erreurs d'analyses, de rapports inexploits par les gouvernemens successifs, de tarification inadapte. La vrit : l'hpital ne recrute plus, n'attire plus, les salaires sont ridiculement bas (cf. DREES) par rapport au priv. Question : que fait on de l'argent public ? Exemple : La Gnrale de Sant, chaine de cliniques 95 % franaises, redistibue plusieurs centaines de millons d'euro d'argent public ses actionnaires, de cotisations sociales payes par chacun d'entre nous : pourquoi ? est ce honteux ou est ce un bel exemple de gestion ? (cf. rapport Larcher) O est l'objectivit ? Que les mdecins hospitaliers se rassemblent et montrent enfin la vrit d'un systme qui repose sur la perversit d'une politique avant tout lectoraliste ou interresse.

COMMENTAIRE N2
AUTEUR : un directeur dhpital INTITULE : Pauvre Hypocrate Le 10/01/2008 06 :33 Les praticiens hospitaliers ont obtenu le repos obligatoire suite une garde afin de se reposer pour ne pas mettre le patient en danger par une fatigue lie une activit intense. Pourtant combien de mdecins profitent de ce jour de repos pour effectuer des gardes des tarifs exhorbitants dans d'autres structures prives ou publiques au mpris de leurs engagements? Enfin combien, ces cinq dernires annes, en euros, a t la valorisation des mdecins? Le corps mdical se plaint en permanence en justifiant d'tudes longues. Combien de fils ou filles d'ouvriers terminent le cursus? Combien est rmunr une chercheur au CNRS aprs tant d'anne d'tudes? Pourquoi la nation ne peut-elle pas imposer des nouveaux diplms qui ont bnfici de l'hpital public, du matriel public, de professeurs publics, une installation dans une rgion afin d'assurer le service public? Pourquoi un mdecin, en plus d'un salaire trs confortable, bnficie de primes multisites (alors que son activit multisites est ralise sur son temps de travail), d'une prime pour ne pas avoir d'activit prive ou bien d'honoraires pour une activit librale ralise avec le matriel, le personnel, les locaux du public en change d'une redevance dclare au bon vouloir du praticien avec tous les dbordements que tout le monde connat et que tout le monde tait.

COMMENTAIRE N3
AUTEUR : Michel 80 INTITULE : Bien vis Le 10/01/2008 - 09:55 Tout d'abord, je tenais vous exprimer mon admiration pour votre vista "opratoire"?. Vous avez opr un mes amis. Quel plaisir de vous voir travailler. Passons.. Votre article comme plein d'autres dnonce l'hypocrisie du milieu mdical et singulirement la Chirurgie dans notre Pays. ..D'accord que nos collgues trangers font tourner pas mal de nos hpitaux, mais combien sont-ils

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vraiment qualiflis ?. ..Certains tablissements hospitaliers restent sous dvelopps (peu d'interventions et beaucoup de transferts dans les CHR proches pour des cas plus srieux si j'ose dire), parce que M. le Maire tient son Hpital. Bref, c'est un autre sujet. Pour parler des urgentistes, ils se plaignent grce au rayonnement mdiatique de M. Pelloux alias M. cannicule 2003 qui lui colle la peau ; (il voulait tre nomm chef de service). Pensez vous !. ..Je peux tmoigner sur l'honneur, que ces praticiens ne sont pas la dche. Ils entretiennent un "buzz". La rforme de l'Hpital arrive, vous avez raison. Par contre, un mot d'encouragement pour les anesthsistes qui mritent un peu plus, ce ne serait pas de trop de la part des chirurgiens. ..Responsabilit norme + stress du rveil et du post opratoire. Je n'oublie pas que leur traitement est consquent. Mais quel prix ?. .. Mon Matre, Ren Louis de Marseille avait beaucoup d'affection pour eux. Il les appelait "les gaziers" en plaisantant bien sr. Je vous remercie.

COMMENTAIRE N4
AUTEUR : urge45 INTITULE : ben voyons Le 10/01/2008 -10:52

Je suis urgentiste et fait donc parti de cette catgorie de mdecins bien paye et la formation moins longue et moins slective. Monsieur le professeur d'urologie, vu ses assersions, doit tre rest bloqu sur l'image du mdecin vacataire corvable souhait qui avait l'honneur de travailler aux urgences de l'hpital pour un smic horaire. Le mandarinat est une attitude du pass: c' est ce genre de discours qui permet de continuer prcariser certains mdecins (souvent des enfants de "proltaires" pour les urgentistes?). je rappelle par ailleurs monsieur le professeur que dire qu'un urgentiste travaille peu de jours, considrant probablement qu'un lendemain de 24h de travail est un jour de repos au mme titre qu'un repos hebdomadaire, est quivalent affirmer qu'un collgue qui rentre le soir chez lui et dort dans son lit est en repos.... Il est vrai que les petites mains d'il y a 10 ans avaient pour habitude de travailler 36h d'affile. Les urgentistes les mieux pays de l'hpital ? Comparez vous Mr le professeur, leurs moluments ceux de leurs collgues (cardiologues, urologues et autres chirurgiens) qui font du priv avec les moyens de l'hpital ? Par contre vous avez raison sur un point : le travail de nuit en France pour l'instant est en thorie mieux rmunr (chez les proltaires je veux dire...). Non, monsieur le professeur, nous , urgentistes, n'avons pas le monopole du coeur, mais je vous reconnais le monopole de la mauvaise fois .

COMMENTAIRE N5
AUTEUR : lambdasolon INTITULE : cet individu devient pnible Le 10/01/2008 -11:41 Je veux parler de celui qui se prsente comme le reprsentant officiel des urgentistes !!! Je sais ce dont je parle: Je suis mdecin, j'ai pratiqu avec passion toute la gamme de la mdecine, urgence largement comprise ! Cet individu se repait de sa notorit mdiatique !! Compltement Narcissique et Accro la diffusion de son image !! Il faut l'appeler Monsieur "Soleil" car il critique tout et a rponse tout. Les mdias rendent un bien mauvais service la mdecine en lui prtant leurs estrades !! Cet individu, comme un certain prsident des Etudiants, ne pense qu' se forger un personnage qu'il exploitera plus tard sur le plan politique

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COMMENTAIRE N6
AUTEUR : hospitaquin INTITULE : orthographe Le 10/01/2008 -13 :10 urgence , dites-vous ? urgence enseigner l'orthographe : Qu'un directeur d'hpital ne sache pas crire Hippocrate ce n'est que de l'hypo-orthographe c'est excusable , il na pas prt serment; qu'un urgentiste confonde la FOI mme mauvaise et les fois o il travaille la nuit voila qui est plus triste.

COMMENTAIRE N7
AUTEUR : whitespirit INTITULE : facile quand on dirige l'hopital Le 10/01/2008 -13 :15 Que je sache les hospitalo-universitaires ont le monopole de l'organisationnel du chu alors si a ne marche pas ne tapez pas sur le voisin d'en dessous et arrtez de regarder votre nombril.Quand au problme du coeur, c'est un problme de chirurgien un patient = une prostate=Kc150.(Pas d humanit, pas de coeur) Quand au dirigeant syndicale ,on en a pas le control et il ne peut pas plaire tout le monde

COMMENTAIRE N8
AUTEUR : testphil INTITULE : Rponse Monsieur le Directeur Le 10/01/2008 -13 :15 1 - Revalorisation des salaires entre 2001 et 2006 0,95% par an comparer l'inflation 2 - Le concours de mdecine est ouvert tous avec un tutorat qui permet l'galisation des chances entre tous 3 - Les chercheurs ont ils le mme niveau de responsabilit, se lvent ils la nuit, parlons aussi des pilotes d'avion, ... 4 - N'avez vous pas une prime lorsque vous assurez l'intrim dans un hpital voisin dans le cadre de vos obligations de service ou lorsque vous exercez dans un tablissement class difficile ? 5 - Le secteur libral s'accompagne d'un reversement de 30% des honoraires au CH, vous l'avez oubli (5% au plus dans le priv) 6 - Activit illicite des PH sur des remplacements qu'ils n'ont pas le droit de faire ou dbordements en secteur libral : c'est vous qui signez les contrats et la paie, une commission d'activit librale contrle et encadre ces activits, la chambre rgionale des comptes vient vous voir tous les cinq ans, c'est votre fonction de contrler la gestion des tablissements, ne l'oublions pas ... Votre intervention est le reflet de l'hpital d'aujourd'hui : que tous rament dans le mme sens et que le barreur pilote, seul le patient doit tre notre motivation et non le pouvoir ou la jalousie Relisez cette exprience sur les singes capucins et le sens de l'iniquit chez l'animal, parue dans ces mmes feuilles il y a quelques jours, c'est notre histoire ...

COMMENTAIRE N9
AUTEUR : Cloaque Tarnier INTITULE : DriveSS Le 10/01/2008 -13 :15 Tous ces commentaires font peur. La sant en France est malade, prise entre deux drives: 1) une drive librale: je m'installe o je veux, quand je veux. Je choisis mon temps d'exercice, ma spcialit, mes heures d'ouvertures et de fermeture. Je suis l'objet de spculation trs court terme. Je gagne beaucoup d'argent, je dpasse en secteur II, et seules les spcialits rmunratrices m'interessent. 2) une drive publique: je fais la grve pour mes RTT, je compte chichement mes heures de travail, je

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passe mon temps en runions, j'investis tort et travers guid par les principes de prcaution et de scurit, je ne subis aucune critique ni ne reois aucune valorisation, je me plains en permanence de tout et de rien, et je traite des patients mais pas mes patients. Alors il faut rapprocher le priv du public, c'est dire n'avoir qu'un seul systeme de soin fait pour le malade et pas pour les "professionnels de la sant"

COMMENTAIRE N10
AUTEUR : svenska INTITULE : Un grand coup de chapeau Le 11/01/2008 -11 :42 Je souhaite simplement saluer bien bas la mdecine et les services hospitaliers francais. Francais, si vous saviez! Nous avons vcu dans des pays trs dvelopps, membres de l'UE mais leurs hopitaux n'arrivent pas la cheville des ntres, ni le sourire des personnels hospitaliers d'ailleurs! Je souhaite surtout que nous puissions garder ces gens et ces quipements, mme si l il y a encore faire! Et surtout que ceux qui nous gouvernent apprcient les personnels soignants et les paient leur juste valeur. Nous sommes loin d'un conducteur de TGV! On marche toujours sur la tte en France!

COMMENTAIRE N11
AUTEUR : JMDL INTITULE : Les proffesseurs n'ont pas le monopole du savoir Le 11/01/2008 -12 :41 Les Professeurs n'ont pas le monopole du savoir !!! Cela se vrifie une fois de plus !!! Certes ils rflchissent beaucoup...mais ils ont visiblement du mal compter...Quand Ce Monsieur, nous dit que les urgentistes sont parmi les mieux pays des praticiens hospitaliers, car ils peuvent concentrer leur temps de travail, garde comprise, en trs peu de jours !!! Il fait un calcul scabreux et une analyse encore plus scabreuse. Je n'ai pas notion que les urgentistes aient des chelons diffrents des autres, et un statut particulier...par contre je sais, pour avoir travaill 20 ans en CHRU que les professeurs cumulent une paye de PH, de Professeur, et bnficient pour bon nombre d'un secteur priv !!! Sans doute tes vous dans ce cas... Bonne rflexion dans vtre cercle...

COMMENTAIRE N12
AUTEUR : PARKER INTITULE : amont aval Le 11/01/2008 -14 :18 en amont, une ville qui ne rpond pas la bobologie, au tri des patients qui doivent effectivement aller l'hopital une ville qui ne peut rendre efficient le maintien domicile en aval, des services qui regimbent admettre le "tout venant", qui trient selon leur specialit, et qui rcommencent tout le bilan des urgences apres l'admission des services coincs par l'insuffisance de la ville reprendre les chroniques, les soins de suite en structure insuffisants au rez de chausse des urgences noyees sous la bobologie, la geriatrie, la medecine interne...mais les urgentistes ont leurs limites et au milieu le samu qui passe direct vers la rea....il gere lui meme ses besoins en place cette gare de triage encombre est sans arret restructuree en espace en materiels et s'encombre nouveau les seniors specialistes viennent en fin de matinee donner leur concours, les etages admettrons quand les sortie seront faites!!! si vous dites un medecin: preparez les sorties le matin; il vous repond: alors le malade sortira la veille! j'espere que vous n'avez rien compris, c'etait petite chronique d'un systeme complexe qui implose je sais, la moderation ne me publera pas

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COMMENTAIRE N13
AUTEUR : Monsieur le Professeur de Ragologie INTITULE : Urg59 Le 11/01/2008 -15 :41 Il est dommage pour un homme probablement brillant dans sa spcialit d'utiliser son aura professorale pour dvers son mpris, son ignorance sur une profession qui malheureusement existe belle et bien : Mdecin Urgentiste, qu'il soit intra ou extra hospitalier, notion qui semble vous chapper aussi. Il est dommage pour un homme de science que vous tes et qui publie largement d'oublier d'appliquer les rgles les plus simples quand il s'agit d'tudier un phnomne. Je ne vois dans votre travail pistolaire, que des allgations de cloch qui semble traduire votre ressentiment plus que votre intelligence. Vous ne vous appuyez que sur vos propres convictions, sur des ragots et peut tre quelques faits probablement rel. Il vous arrive mme de vous contredire sur 80 lignes. Mais votre avis semble sincre, celui d'un homme comme un autre qui s'exprime sur diffrents sujets qui le touche mais dont il ne connat pas tous les tenants et les aboutissants. C'est pourquoi je vous invite garder le "Professeur Vallancien" pour l'urologie et juste "Mr Vallancien" pour le reste et surtout quand il s'agit de donner son avis sur les services des urgences. Bon continuation... en urologie

COMMENTAIRE N14
AUTEUR : bernd INTITULE : Pourquoi des chambres de garde aux urgences ? Le 11/01/2008 -20 :48 Les mdecins urgentistes sont rmunrs de la manire suivante : un salaire de base accru par une rmunration supplmentaire des gardes ralises sur place au prorata du nombre de gardes ralises. Ce qui est normal, statutaire, mais est trs loin d'tre anecdotique, et ne devrait pas entraner les pleurs de qui que ce soit... Mais alors, pourquoi des chambres de garde dans tous les services d'urgence, pour permettre de dormir celui qui est rmunr, en plus de sa rmunration de base (la mme que tous les praticiens hospitaliers), pour travailler... ? Je ne me souviens pas d'avoir entendu nos urgentistes voquer cette particularit, d'tre sans doute travailleurs hospitaliers pays, et mme avec une prime, pour dormir....

COMMENTAIRE N15
AUTEUR : testphil INTITULE : Arrt cardiaque Le 12/01/2008 -12 :03 De tous temps il a t ncessaire d'tre disponibe immdiatement pour prendre en charge une urgence vitale en anesthsie, aux urgences, en ranimation, en cardiologie, en obsttrique !!! Il n'y a pas des urgences vitales tous les quart d'heure, heureusement, mais nous sommes l. C'est la dfinition de la garde sur le lieu de travail, c'est une ncessit vitale. Il y a un temps d'inaction et de repos, de l croire que nous dormons sur nos deux oreilles, seuls ceux qui n'y ont jamais "gout", ne se sont jamais recouchs aprs avoir sauv une vie ou annonc le dcs de leur parent une famille en pleur aprs s'tre battu plusieurs heures durant contre la mort peuvent le croire. Le temps est de 48 heures maximmum hebdomadaire, de jour comme de nuit, avec un haut niveau de responsabilit, l'absence de droit l'erreur qui implique bien souvent la mort ou un handicap fonctionnel majeur et cel jusqu' une retraite hier 65 ans demain 68 ans. Nous sommes bien loin des 35 heures et des heurres supplmentaires en sus : esclaves de la socit levez vous (j'exagre, c'est le plus beau mtier du monde...) A tous les corps de mtiers, la socit reconnait la ncesst d'une rmunration suprieure pour cette contrainte (marins, chauffeurs poids lourd, pilotes, htesses de l'air...). Les revendications portent sur l'galisation de cette rmunration pour une mme activit avec le secteur libral (pourquoi les diffrencier) et une reconnaissance de cette pnibilit par nos pairs et par la socit. Pourquoi ?

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Parce que ces secteurs n'attirent plus les jeunes mdecins, plus de 3000 postes sont vacants dans les secteurs de la permanence des soins, les premiers mdecins l'internat choisisssent dermato ou radiologie, beaucoup plus reposant et lucratif. Les vieux mdecins ne sont plus remplacs. C'est un fait objectif et mesurable. Les jeunes migrent vers des structures prives plus rmunratrices et qui n'ont pas charge cette permanence des soins souvent (mais pas toujours) orientes vers le programm moins coteux. Reconnatre cette pnibili, valoriser ces activits est une urgence sinon demain l'image de nos campagnes, plus personne ne sera l pour prendre en charge votre csarienne en urgence ou votre arrt cardiaque, Madame ou Monsieur le directeur, je suppose ... Il faut arreter de nous prsenter comme un mal de socit alors que tous les jours nos actes, notre profession sont l pour tmoigner du contraire. Nous sommes simplement des humains avec nos quaits, nos dfauts et une norme contrainte qui s'alourdi de procs en procs ...

COMMENTAIRE N16
AUTEUR : thiecher urg03 INTITULE : Merci de pouvoir vous rpondre sans aucune animosit Le 12/01/2008 -17 :37 A lire les propos du Dr Vallancien, et le dbat qu'il suscite, on constate que ce Monsieur certainement trs peu impliqu dans la permanence des soins et encore plus mal inform de ce qui s'y passe, n'a que le but d'essayer de diviser les diffrentes catgories de soignants. Certes ce n'est pas grce lui, comme il semble le prciser implicitement, que nous avons pu limiter la catastrophe de la canicule de 2003, il nous prsente surtout une grande mconnaissance du fonctionnement de la permanence des soins, sans savoir que ce sont les mmes Mdecins qui interviennent dans les SAMU, les SMUR et les Urgences. Je pense que la longueur et la qualit de la formation des mdecins Urgentistes n'a rien envier sa grande spcialit professorale d'Urologie, aussi enviable et respectable que restrictive et lie un certain degr de coaptation dans la profession. Je pense qu'il voque avec nostalgie les chambres de garde o il pouvait prendre un peu de repos lorsqu'il tait encore interne ou assistant, il y a bien longtemps. Les temps ont chang, Professeur Vallencien, mais vous ne prenez plus, peut-tre, que de rares astreintes domicile. L'activit augmente de 5 10 % chaque anne dans les services d'Urgences. La permanence des soins de la mdecine de ville n'est plus qu'un souvenir, sans que ce soit la faute de cette mdecine gnrale isole et puise que vous sembler mpriser ds la premire phrase de votre article. Les services de mdecine et de chirurgie qui suppriment leurs lits au fil des ans ne peuvent plus recevoir l'ensemble des patients qui ont pourtant besoin de vos comptences. La difficult et l'usure des Mdecins Urgentistes vient du fait qu'ils se trouvent au milieu de cette mle, qu'ils drangent parfois la tranquillit des moins impliqus mais qu'ils continuerons toujours de ce battre non seulement pour la faisabilit de leur exercice mais surtout pour l'accueil et les soins de leurs patients. Ce qui vous ennui, Pr Vallencien, c'est la popularit de notre mouvement mais il se comprend facilement, notre combat c'est celui de ne refuser aucun malade, c'est de trouver un lit chaque patient, c'est d'apporter du soin de la bienveillance et du rconfort. Il existe par contre une explication vos dclarations. Dans chaque exemple de manifestation unanime, il se trouve toujours, un certain moment, un magicien extirpant de son chapeau quelques contre vrits et quelques propos diffamatoires, manipulations suspectes enclin diviser pour mieux grer.

COMMENTAIRE N17
AUTEUR : mister prime INTITULE : le secret honteux sur les urgences hospitalires Le 12/01/2008 -21 :28 Les conflits rcurrents au sujet des urgences hospitalires mritent que le grand public soit inform sur l'un des secrets le plus cach de notre profession savoir la hirarchie propre aux mdecins et notamment au sein des hpitaux. Ce secret c'est la russite ou non au concours de l'internat en mdecine. Toute la hirarchie mdicale rsulte de ce passage, vritable preuve initiatique (tant le concours et sa prparation, que la formation, avec toutes ses tapes d'apprentissages visibles et invisibles). Ainsi les urgentistes sont tous, et ce sans exception, des non reut au concours alors que les autres mdecins hospitaliers sont tous des reut ce concours. Pendant leurs annes de formation comme internes puis chefs de clinique, les mdecins spcialistes

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des hpitaux ont assur sans compter les servitudes des urgences, depuis comme mdecins seniors ils jugent lgitime de laisser ces taches ingrates et puisantes aux plus jeunes et maintenant aux urgentistes qui ont t "slectionn par l'chec. C'est le Rapport du Pr Steg qui dans les annes 90 avait propos une seniorisation des urgences, c'est dire que les mdecins spcialistes seniors des hpitaux devaient participer aux urgences et aux servitudes affrentes (la nuit et les week end). Partout (dans les CHU comme dans tous les autres centres hospitaliers) l'esprit de ce rapport a t dtourn au profit de la lettre, c'est donc des mdecins gnralistes thss donc senior (au sens juridique, mais non mdical) qui ont t recrut pour assurer les urgences hospitalires. Bien videment les relations entre les slectionns par la russite ou par l'chec ont souvent t difficiles et conflictuelles (pour simplifier : l'incomptence des urgentistes contre la lchet des spcialistes), mais toujours dontologiques, donc sans jamais voquer ce sujet, jug comme insultant envers l'ensemble de notre profession. Maintenant que les urgences hospitalires sont devenues une place forte des centres hospitaliers, les urgentistes (prcdemment dcrits comme slectionns par l'chec) souhaitent obtenir la place et la reconnaissance qu'ils jugent lgitime au vu de leurs services rendus. Seulement les spcialistes seniors restent toujours rticents subir les servitudes des urgences, et laisser une place juge trop importante des slectionns par l'chec. Une meilleure participation de tous aux seins des urgences est indispensable pour rsoudre les difficults actuelles. Sans rgler ce problme sociologique de hirarchie mdicale, l'ajout constant de ressources financires sera sans effets. Pour finir un autre problme spcifique ma profession de pdiatre hospitalier. Nous sommes les seuls spcialistes (reut au concours de l'internat) assurer de faon identique aux urgentistes toutes les servitudes des urgences, il faut savoir que de 25 30 % des passages aux urgences sont le fait d'enfants qui sont le plus souvent (toujours en CHU et assez souvent dans les autres centres hospitaliers) pris en charge par des pdiatres. Malheureusement, par manque de pugnacit, nos demandes sont rarement prises en compte, et nos confrres urgentistes ne sont pas les derniers ignorer nos difficults, jugeant les leurs, bien plus importantes et prioritaires. Ainsi dans les ngociations passes et prsentes les pdiatres sont absents et inaudibles. Situation cocasse pour les seuls praticiens hospitaliers prsents sur les deux fronts ici dcrits (les servitudes et la russite au concours). Mais il parat que c'est souvent le cas quand on a le cul entre deux chaises !

COMMENTAIRE N18
AUTEUR : bernd INTITULE : Les urgentistes mritent mieux que des accusations de sous spcialistes. Le 12/01/2008 -22 :00 Les urgentistes mritent mieux que des accusations de sous spcialistes. L'volution de leur discipline en tmoigne. Le Pr Vallencian pche sans doute parfois par excs, mme si appuyer l ou cela fait mal est parfois une tape du diagnostic... Plus srieusement, la difficult de cette affaire est la varit des situations, sur le plan spatial selon les tablissements, les rgions, ... dans le temps, selon la priode de la journe que l'on considre. C'est aussi le caractre passionnel de ce genre de dbats, ou la transparence n'est pas exempte de dfauts, lis la passion que les uns et les autres mettent dans le dbat, ou l'absence d'indicateurs, voire l'oubli des ralits objectives. Considrer les urgentistes comme de simples aiguilleurs, en leur dlguant la responsabilit de toute la permanence des soins, en ville, l'hpital - au sein de l'hpital - est un errement dont bien des mdecins se sont rendus coupables : libraux, mais aussi hospitaliers, dans les disciplines d'organe.... combien de temps perdus en conversations tlphoniques striles pour trouver une place pour une personne (ge souvent) dont personne ne veut.... Considrer que l'urgentiste reste urgentiste de 30 ans 65 ans - comme trop souvent spcialistes divers, directions parfois, urgentistes mme, aiment le penser relve de l'inconscience... Essayer de faire croire qu' toute heure du jour et de la nuit se pressent dans tous les services d'urgences de France toute la misre du monde et toutes les urgences graves relve de l'image d'Epinal ou du mensonge .... Ne pas admettre la ralit, savoir que le dans le monde de l'urgence, il n'est pas rare d'avoir plusieurs employeurs, et que cela arrange tout le monde (la fin de mois des urgentistes - et pas la marge-, mais aussi des hpitaux qui sans cela ne trouveraient pas de mdecins), et qu'une des vraies raisons des chambres de garde se trouve l, ne permet pas de faire avancer raisonnablement le dossier, Dire aussi que la peur que procure aux pouvoirs publics la russite mdiatique d'un certain Pelloux, le fantasme que procure la population d'activit mdicale d'urgence (voire le succs de la srie

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tlvise ponyme), le dsintrt des autres mdecins pour la permanence des soins, le rapport de force qu'on su tablir les urgentistes, ... finalement ne permet pas vraiment d'avancer sur le dossier. Bref un dossier qui ressemble des ces jeux de socit ou cacher une partie de la ralit, des cartes, fait partie de la rgle. Des urgentistes sont parfois trs excessifs l'intrieur de l'institution hospitalire comme l'extrieur, le mpris dont ils sont frquemment victime en est peut tre une des causes. Ils ne sont surement pas fonds penser tre les plus malheureux du monde hospitalier, ni ceux qui travaillent le plus, ni les seuls pouvoir s'exprimer sur le sujet de la permanence des soins. Le vrai sujet, abord par le Dr Grall dans un rapport rcent, est une rorganisation complte de cette permanence, et un dbat ferme, sans complaisance, sur l'organisation des mtiers de l'urgence - dont les mdecins - avec les avantages et les inconvnients, les droits et les devoirs, les contraintes et les liberts inhrents celle-ci. Ce dbat indispensable doit engager les pouvoirs publics, mais ne doit pas non plus tre un objet de chantage.

COMMENTAIRE N19
AUTEUR : thiecher urg03 INTITULE : Les Pdiatres font un travail remarquable. Le 12/01/2008 -22 :40 Les mdecins urgentistes ont la chance d'avoir des partenaires formidables : les Pdiatres. Ils accueillent sans restriction les patients atteints d'affections mdicales, souvent aprs notre premire valuation et prise en charge. Ils appellent notre SMUR pour toutes les ranimations mdicales nonatales dlicates, les transferts des nouveaux ns en incubateur ou les conditionnements mdicaux de tous les nourrissons ou enfants avant orientation vers les services de ranimation pdiatrique. Ces additions de comptences profitent tous. Les mdecins urgentistes sont des mdecins passionns, engags dans leurs missions de soins. Leur discipline est encore peut-tre trop jeune pour ressentir toute forme de frustration ou de jalousie envers les autres. Ce ne sont bien sur que des Mdecins qui ont fait le choix de leur orientation, qui ont suivis et obtenus leurs nombreuses qualifications lors d'examens universitaires (crits et oraux) et qui pour la plus-part ont t reu au concours national des Praticiens Hospitaliers. Restons passionns et solidaires pour la seule cause valable, qui est le soin apporter nos patients. (SMUR et Urgences CH Vichy)

COMMENTAIRE N20
AUTEUR : thiecher urg03 INTITULE : La vritable vocation des Mdecins urgentistes Le 13/01/2008 10 :19 Les mdecins urgentistes sont des mdecins passionns, engags dans leurs missions de soins. Leur discipline est encore peut-tre trop jeune pour qu'ils ressentent toute forme de frustration ou de jalousie envers les autres. Ce ne sont bien sur que des Mdecins qui ont fait le choix de leur orientation, qui ont suivis et obtenus leurs nombreuses qualifications lors d'examens universitaires (crits et oraux), ont t forms longuement par leurs pairs et qui pour la plus-part ont t reu au Concours National des Praticiens Hospitaliers. Restons passionns et solidaires pour la seule cause valable, qui est le soin apporter tous nos patients. (SMUR et Urgences CH Vichy)

COMMENTAIRE N21
AUTEUR : thiecher urg03 INTITULE : Rendons la parole ceux qui la mritent : les Patients. Le 13/01/2008 12 :44 Ce sont eux qui cherchent des mdecins la nuit pour leurs enfants ou pour eux-mmes. Ce sont eux qui attendent souvent des heures, parfois en grande souffrance dans les salles d'attentes des services d'urgence. Ce sont eux qui esprent un simple lit et une chambre avec fentre. Ce sont eux qui souhaitent un peu de chaleur humaine, de considration et de solutions leurs

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imprvus mdicaux. Ce sont malheureusement aussi eux qui n'osent mme plus esprer ce qu'on leur demande leur avis. Messieurs les mdecins arrtez de vous regarder le nombril, arrtez votre corporatisme honteux, oeuvrez grer humainement tous les patients sans les trier par intrt de ce qu'ils vous rapportent. Demandons aux patients et leurs familles ce qu'ils en pensent, c'est un urgentiste qui vous le demande. (SMUR, Urgences CH Vichy)

COMMENTAIRE N22
AUTEUR : nicprev24 INTITULE : la fameuse chambre de garde.... Le 13/01/2008 14 :32 sur 14 heures de travail je mange environ 2 fois 20 mn et je dort 2 heures en moyenne.Parfois, je dort sur un brancard mais les alcooliques hurlent souvent quand ils sont attacher alors ma chambre est plus calme ..mister prime votre article est criant de vrit et de bon sens.

COMMENTAIRE N23
AUTEUR : testphil INTITULE : Enfin un peu de heuteur Le 13/01/2008 14 :37 J'ai lu honte, remise plat, secret, ragologie mais quel est le vrai dbat ? N'est ce pas avant tout un problme socital ? Au fil des ans qu'est ce qui a fait de ces services d'urgence un tel succes ? Pourquoi vient on s'y faire soigner 90% pour de la mdecine gnrale ? Pourquoi les hpitaux n'ouvrent ils pas des maisons mdicales permettant de recentrer cet outil aussi prcieux que coteux sur la mdecine d'urgence ? Pourquoi les "spcialistes d'organe" se sont ils dsinvestis d'une part de leur mtier ? Pourquoi la socit n'admet elle pas enfin son volution ? Pourquoi les mdecins qui sont tous forms par l'hpital ne veulent plus y rester ? Pourquoi les fonds de pension amricains achtent ils les actions des chaines de clinique franaise finances 100 % par la SS ? Pourquoi, lorsque l'on parle de permanence des soins seules les urgences sont sollicites ? L'anesthsiste que je suis a connu les services d'urgences leurs dbuts, petites salles gres par des internes dpendant de mdecins spcialistes, puis d'anesthsistes, puis d'urgentistes. Au fil du temps ces structures ont connues un aflux toujours croissant de patients rassemblant les vraies urgences, la misre humaine, les patients en qute d'avis mdical qu'ils ne trouvaient pas ailleurs, des patients impatients d'un service qui devait tout leur offrir sans dlai ni erreur et n'importe quel cot. Il y a eu des plans d'urgence pour sauver les urgences, les lits portes salle d'attente amliore en attendant que le jour se lve, les maisons mdicales de garde, les services d'urgence financs au nombre de passage quelque soit l'acte... La capacit de mdecine d'urgence a merg et aujourd'hui la spcialit de mdecine d'urgence. Cette volution est indniable, il est temps de l'accepter et puisque nous n'avons pas su ni en mesurer les consquences ni en prvoir les cots arretons nous un instant et pensons l'avenir. D'un autre cot ces mdecins dits de la permanence des soins, urgentistes, anesthsistes, ranimateur, pdiatres et bien d'autres qu'ils ne faut pas oublier tiennent tous le mme discours : STOP, regardez o nous en sommes, la socit a volu, la mdecine aussi, il est temps de rflechir notre avenir, de grer l'avenir des ressources humaines et l'organisation des hpitaux, nous ne pouvons plus faire tout partout, subir la dconection de la gestion et des moyens mettre en oeuvre. Soigner doit il tre but lucratif ou non lucratif sachant qu'il s'agit au dpart de sommes mutualises pour assurer la scurit sociale des plus fragiles ? Ces mdecins dit de la permanence des soins doivent pouvoir s'exprimer dans le cadre d'un choix de socit ou de modes organisationnels hospitaliers qu'ils subissent de plus en plus sans que personne le matrise. Arretons de parler de chambre de garde, de repos, de repas pris honteusement pendant les gardes, le problme est loin d'tre l, ce n'est pas cel qui ruine la SS, cel fonctionne ainsi partout dans le monde (bien qu'il n'y ai pas partout un hpital tout les 35 km).

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Cessons d'tre franchouillard jusqu'au bout d'un porte monnaie qui ne nous appartient pas : oui j'ai le courage de le dire, en embrassant une carrire hospitalire d'anesthsite je n'ai pas fait voeux de pauvret et je supporte de moins en moins l'iniquit entre des secteurs de soins de moins en moins comparables, les combats malsains, les hpitaux dans les hpitaux, le non dialogue ou le corporatisme dplac. Madame la ministre vous signez nos arrts de nomination mais en bon employeur vous interrogez vous lorsqu'un PH dmissionne, a t on un jour interrog ces dmissionnaires ? Pourquoi le Centre National de Gestion des carrires hospitalires n'existe t il que depuis un an ?

COMMENTAIRE N24
AUTEUR : chiragar INTITULE : le motif de cette grve est politique Le 15/01/2008 09 :10 effectivement, les urgences ont t particulirement gtes ces dernires annes et les mdecins urgentistes ont vu leur statut et leur rmunration faire un bond;avec les plages additionnelles payes et les gardes ils sont les mieux pays de l'hpital.Ce sont ces mmes praticiens seconds par les anesthsistes hospitaliers qui se sont opposs au dcoupage du statut de praticien hospitalier et qui prsent voudraient faire reconnatre pour eux seuls la pnibilit du travail! Qu'ils ne comptent pas sur mon soutien.

COMMENTAIRE N25
AUTEUR : thiecher urg03 INTITULE : Le motif de cette grve est avant tout humain. Le 15/01/2008 11 :31 Ce sont des hommes qui peinent accueillir et soigner, toute heure du jour et de la nuit, des patients. Ce sont des patients qui souffrent et qui se sentent abandonns certains moments du jour et de la nuit, du reste de la mdecine. C'est une mdecine hospitalire qui a tendance trier les patients par l'intrt de ce qu'ils leur rapportent (T2A et secteur priv). Les services de mdecine sont des services au nombre de patients dfini, jamais extensible, l'activit souvent bien programme. Les services des urgences sont des services au nombre de lits (et surtout de brancards) indfinis et au remplissage qui semble infini. Les mdecins urgentistes sont quasiment les seuls tre tourns vers un exercice exclusivement public, les autres praticiens ont trs souvent, en plus, l'exercice trs lucratif d'un secteur priv. Certains praticiens ont de surcrot cet exercice priv la facturation de leurs gestes diagnostiques techniques : les Radiologues, les Cardiologues... Nous n'en prouvons aucune jalousie. La pnibilit des services des urgences a besoin d'tre reconnue et valorise, afin d'y endiguer la fuite de ses soignants. Il en va du sort de l'accueil mdical public et surtout du salut de ses patients. (smur, Urgences CH Vichy)

COMMENTAIRE N26
AUTEUR : thiecher urg03 INTITULE : Savez vous ce quest la T2A ? Le 15/01/2008 16 :39

La T2A est une valorisation du travail l'activit pratique sur le patient l'hpital. La T2A est une valeur financire attribue chaque patient en fonction de sa pathologie. La T2A est ce que va rapporter chaque patient au service qui l' accueille, en fonction des soins et des examens qui lui seront apports. Consquences : La T2A catgorise les patients en rentables et non rentables, intressants ou non soigner. La T2A incite la production du maximum d'examens ou de soins au mme patient, ventuellement aussi ceux qui pourraient tre inutiles, afin de le rentabiliser.

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La T2A incite la dpense et la "sgrgation" humaine. Ex : Un patient g ou dmuni polypathologique ncessitant peu d'examens, peu de soins coteux, mais une hospitalisation longue est beaucoup moins intressant qu'un patient plus jeune ncessitant des investigations et des gestes techniques multiples dans le cadre d'une hospitalisation courte. Ne vous trompez plus, certains patients ont une faible valeur, d'autres en ont une forte. C'est la valeur T2A. Vous comprendrez mieux, pourquoi certains patients gs ou indigents peinent trouver leur place dans certains services d'un hpital. C'est aussi un des problmes de la stagnation des patients dans les services des Urgences et de la pseudo rentabilit de ces services. Pour un Urgentiste chaque patient a la mme valeur absolue, seule la priorit de sa prise en charge change, sur le trs court terme, en fonction de sa gravit initiale. L'hpital ne peut tre une entreprise juge en fonction de la rentabilit. Il ne s'agit pas de faire du commerce sur le dos de la maladie, qui reste avant tout un accident de la vie. L'hpital se doit par contre de se dvelopper et de s'organiser sur des critres d'efficacit et d'adaptation la population qu'il reoit. smur, Urgences CH Vichy.

COMMENTAIRE N27
AUTEUR : Madmax INTITULE : Grve des urgentistes publics. Le 19/01/2008 20 :07 La pseudo-grve des urgentistes suscite mon indiffrence. Mdecin libral, j'ai particip la mise en place d'un secratriat faisant travailler cardiologues et services d'urgences. Pour une raison de pouvoir, dguise en rglementation, cette activit nous a t vole par une association d'urgentiste, avec l'aide bienveillante de l'ARH locale. Quel dommage. Quelle nergie gache. Faire travailler secteur public et priv est cretainement l'avenir, mais le secteur public et les tutelles font en ralit tout pour que cel ne fonctionne pas, accrochs qu'ils sont leur pouvoir de dcison et de contrle. Ainsi fonctionne pour de nombreuse annes encore notre pauvre France presque communiste.

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ANNEXE 3
ORDONNANCE N 2005-406 DU 2 MAI 2005 SIMPLIFIANT LE
REGIME JURIDIQUE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ET LIENS VERS LES DECRETS D'APPLICATION
(Extrait de http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=)

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES LA RFORME DES RGLES D'ORGANISATION ET DE FONCTIONNEMENT DES TABLISSEMENTS PUBLICS DE SANT

Article 1 Le chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixime partie du code de la sant publique (partie lgislative) est modifi ainsi qu'il suit : I. - Dans l'intitul du chapitre III, les mots : et directeur sont remplacs par les mots : , directeur et conseil excutif . II. L'article L. 6143-1 est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6143-1. - Le conseil d'administration arrte la politique gnrale de l'tablissement, sa politique d'valuation et de contrle et dlibre, aprs avis de la commission mdicale d'tablissement et du comit technique d'tablissement, sur : 1 Le projet d'tablissement et le contrat pluriannuel mentionn l'article L. 6114-1, aprs avoir entendu le prsident de la commission mdicale d'tablissement ; 2 La politique d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences ; 3 L'tat des prvisions de recettes et de dpenses prvu l'article L. 6145-1, ses modifications, ses lments annexes, le rapport prliminaire cet tat, ainsi que les propositions de tarifs de prestations mentionns l'article L. 174-3 du code de la scurit sociale ; 4 Le plan de redressement prvu l'article L. 6143-3 ; 5 Les comptes et l'affectation des rsultats d'exploitation, ainsi que le bilan social ; 6 L'organisation de l'tablissement en ples d'activit et leurs ventuelles structures internes ainsi que les structures prvues l'article L. 6146-10 ; 7 La politique de contractualisation interne prvue l'article L. 6145-16 ; 8 La politique sociale et les modalits d'une politique d'intressement ; 9 La mise en oeuvre annuelle de la politique de l'tablissement en matire de participation aux rseaux de sant mentionns l'article L. 6321-1 et d'actions de coopration mentionnes au titre III du prsent livre, dfinie par le projet d'tablissement et le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ; 10 Les acquisitions, alinations, changes d'immeubles et leur affectation, ainsi que les conditions des baux de plus de dix-huit ans ; 11 Les baux emphytotiques mentionns l'article L. 6148-2, les contrats de partenariat conclus en application de l'article 19 de l'ordonnance n 2004-559 du 17 juin 2004 et les conventions conclues en application de l'article L. 6148-3 et de l'article L. 1311-4-1 du code gnral des collectivits territoriales, lorsqu'elles rpondent aux besoins d'un tablissement public de sant ou d'une structure de coopration sanitaire dote de la personnalit morale publique ; 12 La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passes en application de l'article L. 6142-5 ; 13 La prise de participation, la modification de l'objet social ou des structures des organes dirigeants, la modification du

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capital et la dsignation du ou des reprsentants de l'tablissement au sein du conseil d'administration ou de surveillance d'une socit d'conomie mixte locale, dans les conditions prvues par le prsent code et par le code gnral des collectivits territoriales ; 14 Le rglement intrieur. III. - Le premier alina de l'article L. 6143-2 est remplac par les dispositions suivantes : Le projet d'tablissement dfinit, notamment sur la base du projet mdical, la politique gnrale de l'tablissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et dtermine le systme d'information de l'tablissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohrence avec le projet mdical et le projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le projet d'tablissement, qui doit tre compatible avec les objectifs du schma d'organisation sanitaire, dfinit, dans le cadre des territoires de sant, la politique de l'tablissement en matire de participation aux rseaux de sant mentionns l'article L. 6321-1 et d'actions de coopration mentionnes au titre III du prsent livre. Il prvoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'quipement de toute nature dont l'tablissement doit disposer pour raliser ses objectifs. Il comprend galement les programmes d'investissement et le plan global de financement pluriannuel. IV. - Aprs l'article L. 6143-2-1, il est rtabli un article L. 6143-3 ainsi rdig : Art. L. 6143-3. - Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut demander au conseil d'administration de prsenter un plan de redressement lorsqu'il estime que la situation financire de l'tablissement l'exige. A dfaut d'adoption par le conseil d'administration d'un plan de redressement adapt la situation et si la dgradation financire rpond des critres dfinis par dcret, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut mettre en demeure l'tablissement de prendre les mesures de redressement appropries. V. Avant l'article L. 6143-4, il est insr un article L. 6143-3-1 ainsi rdig : Art. L. 61433-1. - Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut, par dcision motive et pour une dure n'excdant pas douze mois, placer l'tablissement sous l'administration provisoire de conseillers gnraux des tablissements de sant dsigns dans les conditions prvues l'article L. 6141-7-2 lorsque la mise en demeure prvue l'article L. 6143-3 est reste sans effet pendant plus de deux mois ou lorsque le plan de redressement adopt n'a pas permis de redresser la situation financire de l'tablissement. Pendant la priode d'administration provisoire, les attributions du conseil d'administration et du directeur, ou les attributions de ce conseil ou du directeur, sont assures par les administrateurs provisoires. Le cas chant, un des administrateurs provisoires, nommment dsign, exerce les attributions du directeur. Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut en outre dcider la suspension du conseil excutif. Les administrateurs provisoires tiennent le conseil d'administration rgulirement inform des mesures qu'ils prennent. Deux mois au moins avant la fin de leur mandat, les administrateurs provisoires remettent un rapport de gestion au directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation. Au vu de ce rapport, ce dernier peut dcider de mettre en oeuvre les mesures prvues l'article L. 6122-15. Il peut galement proroger l'administration provisoire pour une dure maximum de douze mois. A dfaut de dcision en ce sens avant la fin du mandat des administrateurs, l'administration provisoire cesse de plein droit. VI. - L'article L. 6143-4 est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6143-4. - 1 Les dlibrations autres que celles prvues aux 1 et 3 de l'article L. 6143-1 sont excutoires de plein droit ds leur rception par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation. Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation dfre au tribunal administratif les dlibrations portant sur ces matires qu'il estime illgales dans les deux mois suivant leur rception. Il informe sans dlai l'tablissement et lui communique toute prcision sur les illgalits invoques. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis excution. Il est fait droit cette demande si l'un des moyens invoqus parat de nature justifier l'annulation de la dlibration attaque. 2 Les dlibrations portant sur les matires mentionnes au 1 de l'article L. 6143-1, l'exclusion du contrat pluriannuel, et au 3 du mme article, l'exclusion du rapport prliminaire et des annexes de l'tat des prvisions de recettes et de dpenses, sont rputes approuves si le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation n'a pas fait connatre son opposition dans des dlais et pour des motifs dtermins par voie rglementaire. VII. - L'article L. 6143-5 est rdig ainsi qu'il suit : Art. L. 6143-5. - Le conseil d'administration des tablissements publics de sant comprend trois catgories de membres : 1 Des reprsentants des collectivits

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territoriales ; 2 Des reprsentants du personnel mdical, odontologique et pharmaceutique, de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques prvue l'article L. 6146-9 et des reprsentants du personnel relevant du titre IV du statut gnral des fonctionnaires ; 3 Des personnalits qualifies et des reprsentants des usagers. Dans les tablissements comportant des units de soins de longue dure ou grant des tablissements d'hbergement pour personnes ges mentionns au 6 du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, un reprsentant des familles de personnes accueillies dans ces units ou tablissements peut assister, avec voix consultative, aux runions du conseil d'administration. Les catgories mentionnes au 1 et au 2 comptent un nombre gal de membres. Les reprsentants mentionns au 1 sont dsigns en leur sein par les assembles des collectivits territoriales. Les personnalits qualifies mentionnes au 3 comportent au moins un mdecin et un reprsentant des professions paramdicales non hospitaliers. Le prsident de la commission mdicale d'tablissement est membre de droit du conseil d'administration de l'tablissement, au titre de la catgorie mentionne au 2. Dans les centres hospitaliers universitaires, le directeur de l'unit de formation et de recherche mdicale ou le prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical est membre de droit du conseil d'administration. La prsidence du conseil d'administration des tablissements communaux est assure par le maire, celle du conseil d'administration des tablissements dpartementaux par le prsident du conseil gnral. Toutefois, le prsident du conseil gnral ou le maire peut renoncer la prsidence du conseil d'administration pour la dure de son mandat lectif. Dans ce cas, son remplaant est lu par et parmi les membres mentionns au 1 et au 3 ci-dessus. Le prsident du conseil d'administration dsigne, parmi les reprsentants des catgories mentionnes au 1 et au 3, celui qui le supple en cas d'empchement. Dans les tablissements intercommunaux et interdpartementaux, le prsident du conseil d'administration est lu par et parmi les reprsentants des catgories mentionnes au 1 et au 3. VIII. L'article L. 6143-6 est modifi ainsi qu'il suit : a) Le 4 est remplac par un alina ainsi rdig : 4 S'il est li l'tablissement par contrat ; toutefois, cette incompatibilit n'est opposable ni aux personnes ayant conclu avec l'tablissement un contrat mentionn aux articles L. 1110-11, L. 1112-5 et L. 6134-1, ni aux membres prvus au 2 et au huitime alina de l'article L. 6143-5 ayant conclu un contrat mentionn aux articles L. 6142-3, L. 6142-5, L. 6145-16, L. 6146-10, L. 6152-4 et L. 6154-4 ; b) Au 5, les mots : de la commission du service de soins infirmiers sont remplacs par les mots : de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques ; c) Aprs le 5 sont insrs un 6 et un 7 ainsi rdigs ; 6 S'il est membre du conseil excutif l'exception du prsident de la commission mdicale d'tablissement, du directeur de l'unit de formation et de recherche mdicale intresse ou, en cas de pluralit d'units de formation et de recherche, du prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical ; 7 S'il exerce une autorit sur l'tablissement en matire de tarification ou s'il est membre de la commission excutive de l'agence rgionale de l'hospitalisation ; d) Au dernier alina, les mots : ou au vice-prsident sont supprims. IX. - Aprs l'article L. 6143-6, il est insr un article L. 6143-6-1 ainsi rdig : Art. L. 6143-6-1. - Dans les tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux, le conseil excutif, prsid par le directeur, associe parit : 1 Le directeur et des membres de l'quipe de direction dsigns par celui-ci ; 2 Le prsident de la commission mdicale d'tablissement et des praticiens dsigns par celle-ci, dont au moins la moiti doivent exercer les fonctions de responsables de ples d'activit, ainsi que, dans les centres hospitaliers universitaires, le directeur de l'unit de formation et de recherche mdicale ou, en cas de pluralit d'units de formation et de recherche, le prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical. En outre, dans les centres hospitaliers universitaires, le prsident du comit de la recherche en matire biomdicale et de sant publique prvu l'article L. 6142-13 assiste avec voix consultative aux sances du conseil excutif. Lorsque le prsident de la commission mdicale d'tablissement est en mme temps directeur de l'unit de formation et de recherche mdicale ou prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical, la commission mdicale d'tablissement dsigne un de ses membres pour le remplacer. Le conseil excutif : 1 Prpare les mesures ncessaires l'laboration et la mise en oeuvre du projet d'tablissement et du contrat pluriannuel et, ce titre, les dlibrations

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prvues l'article L. 6143-1. Il en coordonne et en suit l'excution ; 2 Prpare le projet mdical ainsi que les plans de formation et d'valuation mentionns aux 2 et 3 de l'article L. 6144-1 ; 3 Contribue l'laboration et la mise en oeuvre du plan de redressement prvu l'article L. 6143-3 ; 4 Donne un avis sur la nomination des responsables de ple d'activit clinique et mdico-technique et des chefs de services ; 5 Dsigne les professionnels de sant avec lesquels la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques prvue l'article L. 6146-9 peut conduire des travaux conjoints dans les matires relevant de ses comptences. En cas de partage gal des voix, le directeur a voix prpondrante. Le nombre de membres du conseil excutif est fix par dcision conjointe du directeur et du prsident de la commission mdicale d'tablissement dans des limites fixes par dcret. X. - L'avant-dernier alina de l'article L. 6143-7 du mme code est abrog compter du 1er janvier 2006. XI. - Aprs l'article L. 6143-7 du mme code, il est insr un article L. 6143-7-1 ainsi rdig : Art. L. 6143-7-1. - La protection prvue l'article 11 de la loi n 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires est mise en oeuvre au bnfice des personnels de direction des tablissements mentionns au 1 de l'article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire, par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation. XII. - A l'article L. 6143-8, les mots : l'article L. 6143-5 sont remplacs par les mots : aux articles L. 6143-4 et L. 6143-5 . XIII. L'article L. 554-6 du code de justice administrative est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 554-6. - La dcision de suspension des dlibrations des conseils d'administration des tablissements publics de sant obit aux rgles dfinies au 1 de l'article L. 6143-4 du code de la sant publique ci-aprs reproduit : Art. L. 6143-4. - 1 Les dlibrations autres que celles prvues aux 1 et 3 de l'article L. 6143-1 sont excutoires de plein droit ds leur rception par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation. Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation dfre au tribunal administratif les dlibrations portant sur ces matires qu'il estime illgales dans les deux mois suivant leur rception. Il informe sans dlai l'tablissement et lui communique toute prcision sur les illgalits invoques. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis excution. Il est fait droit cette demande si l'un des moyens invoqus parat de nature justifier l'annulation de la dlibration attaque.

Article 2 I. - Aprs l'article L. 6141-7-1 du mme code, il est insr un article L. 6141-7-2 ainsi rdig : Art. L. 6141-7-2. - Des conseillers gnraux des tablissements de sant, placs auprs du ministre charg de la sant, assurent sa demande, dans le cadre d'une mission de coordination finance par le Fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs, les attributions suivantes : 1 Proposer au ministre toutes mesures propres amliorer le fonctionnement de ces tablissements et leurs relations avec les collectivits territoriales, les usagers et l'Etat ; 2 Entreprendre toutes tudes et enqutes portant sur la gestion administrative et financire des tablissements ; 3 Assurer des missions d'assistance technique, d'audit et de contrle de gestion, que les tablissements peuvent demander au ministre. Les conseillers gnraux des tablissements de sant sont recruts sur des emplois dots d'un statut fonctionnel dans des conditions dfinies par dcret en Conseil d'Etat parmi les fonctionnaires de catgorie A et les praticiens titulaires ou parmi les personnalits qui ont exerc des responsabilits dans des instances ou des organismes en relation avec l'hpital ou ayant ralis des travaux scientifiques dans le domaine de la sant publique. A la demande du directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation et dans les conditions prvues l'article L. 6143-3-1, des conseillers gnraux des tablissements de sant peuvent tre dsigns par le ministre charg de la sant pour assurer l'administration provisoire d'un tablissement public de sant. II. - L'article 48 de la loi n 84-575 du 9 juillet 1984 portant diverses dispositions d'ordre social est abrog.

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Article 3 Le chapitre IV du titre IV du livre Ier de la sixime partie du code de la sant publique (partie lgislative) est modifi ainsi qu'il suit : I. - L'article L. 6144-1 est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6144-1. - I. - Dans chaque tablissement public de sant, il est cr une commission mdicale d'tablissement dote de comptences consultatives et appele prendre des dcisions dans des matires et dans des conditions fixes par voie rglementaire. II. - La commission mdicale d'tablissement comporte au moins une sous-commission spcialise, cre par le rglement intrieur de l'tablissement, en vue de participer par ses avis l'laboration de la politique d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, notamment en ce qui concerne : 1 Le dispositif de vigilance destin garantir la scurit sanitaire des produits de sant mentionns l'article L. 53111 ; 2 La lutte contre les infections nosocomiales mentionne l'article L. 6111-1 ; 3 La dfinition de la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles et l'organisation de la lutte contre les affections iatrognes mentionnes au dernier alina de l'article L. 5126-5 ; 4 La prise en charge de la douleur mentionne l'article L. 11124. Cette sous-commission ou ces sous-commissions spcialises comportent, outre des membres dsigns par la commission mdicale d'tablissement, les professionnels mdicaux ou non mdicaux dont l'expertise est ncessaire l'exercice de ces missions. II. L'article L. 6144-3 est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6144-3. - Dans chaque tablissement public de sant, il est cr un comit technique d'tablissement dot de comptences consultatives dans des matires et dans des conditions fixes par voie rglementaire. III. - Aprs l'article L. 6144-6, il est insr un article L. 6144-6-1 ainsi rdig : Art. L. 6144-6-1. - Le conseil d'administration peut dcider, aprs avis conforme de la commission mdicale d'tablissement et du comit technique d'tablissement, de constituer titre exprimental, pour une dure de quatre ans, un comit d'tablissement se substituant ces deux instances pour donner un avis sur les projets de dlibration mentionns l'article L. 6143-1. Le comit d'tablissement est compos parit de reprsentants dsigns par la commission mdicale d'tablissement, d'une part, de reprsentants dsigns par le comit technique d'tablissement proportionnellement au nombre de siges dtenus dans cette instance par les organisations syndicales et d'un collge des cadres, d'autre part. Le directeur prside le comit d'tablissement.

Article 4 L'article L. 5126-5 du code de la sant publique est complt par l'alina suivant : Toutefois, dans les tablissements publics de sant, cette commission est constitue par la sous-commission cre en vue d'examiner les questions mentionnes au 3 du II de l'article L. 6144-1. Sa composition, son organisation et ses rgles de fonctionnement sont fixes par le rglement intrieur de l'tablissement.

Article 5 L'article L. 6145-16 du mme code est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6145-16. - Les tablissements publics de sant mettent en place des procdures de contractualisation interne avec leurs ples d'activit, qui bnficient de dlgations de gestion de la part du directeur. Le contrat ngoci puis cosign entre le directeur et le prsident de la commission mdicale d'tablissement, d'une part, et chaque responsable de ple d'activit, d'autre part, dfinit les objectifs d'activit, de qualit et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des ples d'activit, les modalits de leur intressement aux rsultats de leur gestion, ainsi que les consquences en cas d'inexcution du contrat. La dlgation de gestion fait l'objet d'une dcision du directeur. Les conditions d'excution du contrat, notamment la ralisation des objectifs assigns au ple, font l'objet d'une

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valuation annuelle entre les cosignataires selon des modalits et sur la base de critres dfinis par le conseil d'administration aprs avis du conseil de ple, de la commission mdicale d'tablissement et du conseil excutif. Article 6 Le chapitre VI du titre IV du livre Ier de la sixime partie du code de la sant publique (partie lgislative) est modifi ainsi qu'il suit : I. - Son intitul est ainsi libell : Chapitre VI : Organisation interne . II. - Les articles L. 6146-1 L. 6146-6 sont remplacs par les dispositions suivantes : Art. L. 6146-1. - Pour l'accomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation interne, sous rserve des dispositions du prsent chapitre. Dans les tablissements autres que les hpitaux locaux, le conseil d'administration dfinit l'organisation de l'tablissement en ples d'activit sur proposition du conseil excutif. Les ples d'activit peuvent comporter des structures internes. Les ples d'activit clinique et mdicotechnique sont dfinis conformment au projet mdical de l'tablissement. Les structures internes de prise en charge du malade par les quipes mdicales, soignantes ou mdicotechniques ainsi que les structures mdico-techniques qui leur sont associes peuvent tre constitues par les services et les units fonctionnelles crs en vertu de la lgislation antrieure celle issue de l'ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. Pour les activits psychiatriques, le secteur peut constituer un ple d'activit. Par dlgation du ple d'activit clinique ou mdicotechnique, les services ou autres structures qui le constituent assurent, outre la prise en charge mdicale des patients, la mise au point des protocoles mdicaux, l'valuation des pratiques professionnelles et des soins et le cas chant l'enseignement et la recherche. Art. L. 6146-2. - Dans chaque ple d'activit, il est institu un conseil de ple dont les attributions, la composition et le mode de fonctionnement sont fixs par voie rglementaire. Art. L. 6146-3. - Peuvent exercer les fonctions de responsable d'un ple d'activit clinique ou mdico-technique les praticiens titulaires inscrits par le ministre charg de la sant sur une liste nationale d'habilitation diriger un ple. Ils sont nomms par dcision conjointe du directeur et du prsident de la commission mdicale d'tablissement. Dans les centres hospitaliers universitaires, cette dcision est prise conjointement avec le directeur de l'unit de formation et de recherche ou le prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical. En cas de dsaccord, les responsables de ple sont nomms par dlibration du conseil d'administration. Il peut tre mis fin leur mandat dans les mmes conditions. Le conseil d'administration dfinit la dure du mandat des responsables de ple clinique et mdico-technique et des responsables de leurs structures internes, ainsi que les conditions de renouvellement de leur mandat, dans des limites et selon des modalits fixes par dcret. Les conditions d'inscription sur la liste nationale d'habilitation diriger un ple sont fixes par voie rglementaire. Les responsables des autres ples d'activit, choisis parmi les cadres de l'tablissement ou les personnels de direction, sont nomms par le directeur. Art. L. 6146-4. - Peuvent exercer la fonction de chef de service les praticiens titulaires nomms par le ministre charg de la sant sur une liste nationale d'habilitation diriger les services mentionns au troisime alina de l'article L. 6146-1. Les conditions de nomination sur la liste nationale d'habilitation diriger un service sont fixes par voie rglementaire. Ils sont affects par dcision conjointe du directeur et du prsident de la commission mdicale d'tablissement. Dans les centres hospitaliers universitaires, cette dcision est, en outre, cosigne par le directeur de l'unit de formation et de recherche aprs avis du conseil restreint de gestion de l'unit de formation et de recherche. (Dcret n 2007-1608 du 13/11/2007) Il peut tre mis fin leur mandat dans les mmes conditions. Art. L. 6146-5. - Les praticiens titulaires responsables des structures internes cliniques et mdico-techniques autres que les services sont nomms par les responsables de ples d'activit clinique et mdico-technique. Il peut tre mis fin leur mandat dans les mmes conditions. Art. L. 6146-5-1. - Les praticiens mentionns aux articles L. 6146-4 et L. 6146-5 assurent la mise en oeuvre des missions assignes la structure dont ils ont la responsabilit et la coordination de l'quipe mdicale qui s'y trouve affecte. Art. L. 6146-6. - Le praticien responsable d'un ple d'activit clinique ou mdico-technique met en oeuvre au sein du ple la politique gnrale de l'tablissement et les moyens dfinis par le contrat pass avec le

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directeur et le prsident de la commission mdicale d'tablissement afin d'atteindre les objectifs fixs au ple. Il organise avec les quipes mdicales, soignantes et d'encadrement du ple, sur lesquelles il a autorit fonctionnelle, le fonctionnement technique du ple, dans le respect de la dontologie de chaque praticien et des missions et responsabilits de structure prvues par le projet de ple. Il est assist selon les activits du ple par une sage-femme cadre, un cadre de sant pour l'organisation, la gestion et l'valuation des activits qui relvent de leurs comptences, et par un cadre administratif. Le praticien responsable labore avec le conseil de ple un projet de ple qui prvoit l'organisation gnrale, les orientations d'activit ainsi que les actions mettre en oeuvre pour dvelopper la qualit et l'valuation des soins. Les lments d'activit et d'valuation fournis, notamment au directeur et au prsident de la commission mdicale d'tablissement, dans le cadre de la contractualisation interne prcisent l'tat d'avancement du projet et comportent une valuation de la qualit des soins. Les projets de ple comportent des objectifs en matire d'valuation des pratiques professionnelles. Ces objectifs et leur suivi sont approuvs par les chefs de service du ple. III. - L'article L. 6146-8 est abrog. IV. L'article L. 6146-9 est ainsi rdig : Art. L. 6146-9. - Dans chaque tablissement, la coordination gnrale des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques est confie un directeur des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, membre de l'quipe de direction et nomm par le directeur. Une commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, prside par le coordonnateur gnral des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques et compose des diffrentes catgories de personnels de soins, est consulte sur des matires et dans des conditions fixes par voie rglementaire.

Article 7 I. - Les tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux mettent en place les ples d'activit prvus l'article L. 6146-1 du code de la sant publique au plus tard le 31 dcembre 2006. Jusqu' la mise en place des ples d'activit clinique et mdicotechnique, les dispositions du code de la sant publique relatives aux services, aux dpartements, aux units fonctionnelles, aux fdrations et aux structures prvues l'article L. 6146-8 continuent s'appliquer dans leur rdaction antrieure la publication de la prsente ordonnance. II. - Jusqu' la date de publication de la liste nationale d'habilitation prvue l'article L. 6146-4 du code de la sant publique, les chefs des services mentionns au troisime alina de l'article L. 6146-1 du mme code sont nomms dans les conditions dfinies par la lgislation antrieure la publication de la prsente ordonnance. III. - Les mandats des membres des commissions mdicales des tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux, en cours la date de publication de la prsente ordonnance, sont prorogs jusqu' l'expiration d'un dlai de quatre mois suivant la constitution de l'ensemble de l'tablissement en ples d'activit clinique et mdico-technique. Le cas chant, ce dlai est prolong jusqu' l'expiration d'un dlai de quatre mois suivant la publication du dcret prvu l'article L. 6144-2 du code de la sant publique. Les membres des commissions mdicales des tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux dont le mandat a expir entre le 1er janvier 2005 et la publication de la prsente ordonnance sans que la commission ait t renouvele dlibrent valablement jusqu' l'chance dfinie l'alina prcdent. IV. - Par drogation l'article L. 6146-4 du code de la sant publique et pour une priode de cinq ans compter de la publication de la prsente ordonnance, les chefs de service de la spcialit de psychiatrie sont nomms par le ministre charg de la sant dans des conditions dfinies par dcret en Conseil d'Etat. V. - Dans le mois qui suit la constitution de l'ensemble de l'tablissement en ples d'activit clinique et mdico-technique et au plus tard le 31 janvier 2007, la commission mdicale d'tablissement dsigne les responsables de ces ples appels siger au conseil excutif en vertu du 2 de l'article L. 6143-6-1 du code de la sant publique. Jusqu' cette date, lorsque le nombre de responsables de ples au sein de l'tablissement n'est pas suffisant pour satisfaire la condition pose au 2 de l'article L. 6143-6-1 du code de la sant publique, les siges vacants sont attribus des chefs de services, de dpartement ou des coordonnateurs de fdration. VI. - Jusqu' la

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publication de la liste nationale d'habilitation diriger un ple d'activit clinique ou mdico-technique, au plus tard le 31 dcembre 2007, les responsables de ples sont nomms conformment aux dispositions du deuxime alina de l'article L. 6146-3 du code de la sant publique. VII. - Dans les tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux, les centres de responsabilit constitus en vertu de l'article L. 6145-16 du code de la sant publique dans sa rdaction antrieure la date de publication de la prsente ordonnance deviennent, sauf dlibration contraire du conseil d'administration, des ples d'activit. Leurs responsables poursuivent leur mandat jusqu' la date de publication de la liste nationale d'habilitation prvue au VI du prsent article. VIII. - Dans les tablissements publics de sant autres que les hpitaux locaux qui disposent la date de publication de la prsente ordonnance d'une instance associant tout ou partie de l'quipe de direction et des praticiens en vue d'assurer au moins l'une des attributions du conseil excutif dfinies l'article L. 6143-6-1 du code de la sant publique, cette instance exerce, jusqu' la date de renouvellement de la commission mdicale d'tablissement, les attributions de ce conseil dans la composition qui tait la sienne la date de publication de la prsente ordonnance et nonobstant les dispositions du 6 de l'article L. 6143-6 dudit code. IX. - La commission mdicale mentionne l'article L. 6144-1 du code de la sant publique, le comit technique d'tablissement mentionn l'article L. 6144-3 du mme code et la commission mentionne l'article L. 6146-9 du mme code continuent exercer les attributions qui leur taient confies par la lgislation antrieure la publication de la prsente ordonnance, jusqu' la publication du dcret fixant leurs nouvelles attributions.

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES L'ORGANISATION UNIVERSITAIRE

HOSPITALIRE ET

Article 8 I. - L'article L. 6114-1 du code de la sant publique est ainsi modifi : 1 Au premier alina, aprs le mot : dure , est insr le mot : maximale ; 2 Le quatrime alina est remplac par les dispositions suivantes : Des organismes concourant aux soins, des universits, des tablissements publics scientifiques et technologiques ou d'autres organismes de recherche ainsi que des professionnels de sant exerant titre libral, peuvent tre appels au contrat pour tout ou partie de ses clauses. En cas de pluralit d'organismes de recherche, le contrat est sign par l'Institut national de la sant et de la recherche mdicale. II. - Le dernier alina de l'article L. 6114-3 du mme code est remplac par les dispositions suivantes : Pour les tablissements publics de sant, ces contrats prcisent galement les transformations relatives leur organisation et leur gestion. Ils comportent un volet social. Dans les centres hospitaliers universitaires, le volet relatif l'enseignement, la recherche et l'innovation est prpar avec les universits associes et, dans les conditions dfinies l'article L. 6114-1, les organismes de recherche.

Article 9 Le chapitre II du titre IV du livre Ier de la sixime partie du mme code est modifi ainsi qu'il suit : I. - L'article L. 6142-13 est remplac par les dispositions suivantes : (Dcret n 2006-1355 du 7/11/2006) Art. L. 6142-13. - Dans chaque centre hospitalier et universitaire, il est cr un comit de la recherche en matire biomdicale et de sant publique consult sur des matires dtermines par voie rglementaire, notamment sur les conditions dans lesquelles l'tablissement organise sa politique de recherche conjointement avec les universits et avec les tablissements publics scientifiques et technologiques ou autres organismes de recherche ayant pass une convention d'association au fonctionnement du centre hospitalier universitaire dans les conditions prvues l'article L. 6142-5. II. - Le 3 de l'article L. 6142-16 est abrog.

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TITRE III

DISPOSITIONS FINANCIRES

Article 10 Le chapitre V du titre IV du livre Ier de la sixime partie du code de la sant publique (partie lgislative) est modifi ainsi qu'il suit : I. - L'article L. 6145-1 est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6145-1. - L'tat des prvisions de recettes et de dpenses est tabli, d'une part, en tenant compte des tarifs nationaux des prestations prvus au l du I de l'article L. 162-22-10 du code de la scurit sociale, de ceux des consultations et actes mentionns l'article L. 162-26 du mme code, de ceux des mdicaments et produits et prestations mentionns l'article L. 162-22-7 du mme code, des forfaits annuels prvus l'article L. 162-22-8 du mme code, de la dotation de financement des activits d'intrt gnral et d'aide la contractualisation prvue l'article L. 162-22-14 du mme code et, le cas chant, des dotations annuelles prvues aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du mme code, ainsi que de l'activit prvisionnelle de l'tablissement et, d'autre part, en cohrence avec les objectifs et les orientations du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. L'tat des prvisions de recettes et de dpenses donne lieu rvision du plan global de financement pluriannuel mentionn l'article L. 6143-2. Il est prsent par le directeur de l'tablissement au conseil d'administration et vot par ce dernier. Dans le cas o l'tat des prvisions de recettes et de dpenses n'est pas approuv par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation, le directeur de l'tablissement prsente au conseil d'administration un nouvel tat des prvisions de recettes et de dpenses tenant compte des motifs du refus oppos par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation. Si un nouvel tat n'est pas adopt ou si ce nouvel tat ne tient pas compte des motifs du refus oppos par le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation, ce dernier arrte l'tat des prvisions de recettes et de dpenses de l'tablissement dans les conditions prvues l'article L. 6145-3. Les modifications de l'tat des prvisions de recettes et de dpenses sont tablies dans les mmes conditions. Le suivi et l'analyse de l'excution de l'tat des prvisions de recettes et de dpenses sont prsents priodiquement au conseil d'administration et transmis l'agence rgionale de l'hospitalisation. II. - L'article L. 6145-2 est abrog. III. - Les articles L. 6145-3 L. 6145-5 sont remplacs par les dispositions suivantes : Art. L. 6145-3. - Si l'tat des prvisions de recettes et de dpenses n'est pas adopt par le conseil d'administration une date fixe par voie rglementaire, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation arrte l'tat des prvisions de recettes et de dpenses. Cet tat a alors un caractre limitatif. En cas de carence de l'ordonnateur, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut, aprs mise en demeure reste sans suite au terme d'un dlai fix par voie rglementaire, procder au mandatement d'office d'une dpense ou au recouvrement d'une recette rgulirement inscrite l'tat des prvisions de recettes et de dpenses initial et aux dcisions modificatives ventuelles. Art. L. 6145-4. - I. - Pour permettre le respect de l'objectif national de dpenses d'assurance maladie ou des autres objectifs mentionns au code de la scurit sociale, en cas de rvision de leur montant, ou en cas de rvision des tarifs des prestations mentionnes au 1 du I de l'article L. 162-22-10 du code de la scurit sociale, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation demande aux tablissements de dlibrer sur une modification de leur tat des prvisions de recettes et de dpenses prenant en compte, le cas chant, les lments suivants : 1 Une modification des lments mentionns aux 1 3 du I de l'article L. 162-22-10 du code de la scurit sociale ; 2 Une modification de la dotation mentionne l'article L. 162-22-14 du mme code ; 3 Une modification de la dotation mentionne l'article L. 174-1 du mme code. II. - Lorsqu'il apparat que l'volution de l'activit relle de l'tablissement ou du niveau de ses dpenses constates sont manifestement incompatibles avec le respect de son tat des prvisions de recettes et de dpenses, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation demande l'tablissement de dlibrer sur une modification de cet tat tenant compte de l'cart entre l'activit relle et l'activit prvisionnelle ou de l'cart entre les dpenses

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constates et les dpenses prvisionnelles prises en compte lors du vote de l'tat des prvisions de recettes et de dpenses. III. - A dfaut d'adoption par le conseil d'administration de la dcision modificative mentionne au I ou II ci-dessus, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation modifie l'tat des prvisions de recettes et de dpenses. Art. L. 6145-5. - Dans le cadre des marchs publics les conditions de rglement des intrts moratoires sont fixs conformment l'article 55 de la loi n 2001420 du 15 mai 2001 relative aux nouvelles rgulations conomiques. Le comptable assignataire informe l'ordonnateur de la date de mise en paiement du principal et lui rappelle ses obligations de mandater les intrts moratoires dans un dlai de trente jours compter de la date de mise en paiement du principal. En cas de carence de l'ordonnateur, le comptable informe le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation, qui engage alors la procdure de mandatement d'office dans des conditions fixes par voie rglementaire. Si, dans le dlai dont il dispose pour mandater les intrts moratoires, l'ordonnateur notifie un refus d'excution motiv par l'insuffisance des crdits disponibles, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation, aprs avoir constat cette insuffisance, met en demeure l'tablissement d'adopter une dcision modificative de l'tat des prvisions des recettes et des dpenses. En cas de carence du conseil d'administration, il modifie l'tat des prvisions des recettes et des dpenses et procde ensuite au mandatement d'office. IV. - L'article L. 6145-6 est ainsi modifi : A. - Au premier alina, le mot : quand est remplac par le mot : quant . B. - Au second alina, les mots : les marchs passs sans formalits pralables en raison de leur montant sont remplacs par les mots : les marchs passs selon la procdure adapte . V. - L'article L. 6145-7 est ainsi modifi : A. - Les deux premiers alinas sont ainsi rdigs : Sans porter prjudice l'exercice de leurs missions, les tablissements publics de sant peuvent : 1 A titre subsidiaire, assurer des prestations de service, valoriser les activits de recherche et leurs rsultats, exploiter des brevets et des licences dans le cadre de services industriels et commerciaux ; . B. - Le quatrime alina est abrog. VI. - L'article L. 6145-8 est ainsi modifi : A. - Le 2 est remplac par les dispositions suivantes : 2 De mauvaise imputation comptable des dpenses ; . B. - Aprs le 3 est insr un 4 ainsi rdig : 4 De dpenses mandates sur des crdits irrgulirement ouverts ou insuffisants lorsque ces crdits ont un caractre limitatif.

Article 11 I. - A l'article L. 1611-5 du code gnral des collectivits territoriales, aprs le mot : locaux sont ajouts les mots : ainsi que celles des tablissements publics de sant . II. - L'article L. 1617-4 du mme code est ainsi modifi : 1 Les mots : , l'exception des tablissements publics de sant sont supprims ; 2 L'article est complt par une phrase ainsi rdige : Toutefois, elles ne sont pas applicables aux tablissements publics de sant, sauf disposition particulire du code de la sant publique. III. - Il est insr au dbut de l'article L. 1617-5 du mme code un alina ainsi rdig : Les dispositions du prsent article s'appliquent galement aux tablissements publics de sant. IV. L'article L. 6145-9 du code de la sant publique est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6145-9. - Les crances des tablissements sont recouvres comme il est dit l'article L. 1611-5 et l'article L. 1617-5 du code gnral des collectivits territoriales.

Article 12 I. - Aprs l'article L. 6161-3 du code de la sant publique, il est insr un article L. 6161-31 ainsi rdig : Art. L. 6161-3-1. - Dans les tablissements de sant privs mentionns aux articles L. 6161-4 et L. 6161-6, lorsque le suivi et l'analyse de l'excution de l'tat des prvisions de recettes et de dpenses prvus l'article L. 6145-1 font apparatre un dsquilibre financier significatif et prolong ou lorsque sont constats des dysfonctionnements dans la gestion de ces tablissements, et sans prjudice des dispositions relatives au contrle des tablissements prvus au chapitre VI du titre Ier du livre Ier de la sixime partie du prsent code, le directeur de l'agence rgionale de

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l'hospitalisation adresse la personne morale gestionnaire une injonction de remdier au dsquilibre financier ou aux dysfonctionnements constats, dans un dlai qu'il fixe. Ce dlai doit tre raisonnable et adapt l'objectif recherch. Cette injonction peut porter sur des mesures de rorganisation, d'conomie ou de cessation d'activit. S'il n'est pas dfr l'injonction, l'agence rgionale de l'hospitalisation peut suspendre le contrat mentionn l'article L. 6114-1. II. - Le premier alina de l'article L. 6161-4 du mme code est remplac par les dispositions suivantes : Les tablissements de sant privs but non lucratif ne participant pas l'excution du service public hospitalier, mentionns au c de l'article L. 162-22-6 du code de la scurit sociale, ayant opt pour le financement par dotation globale sont, pour ce qui concerne les activits dfinies par les articles L. 61111 et L. 6111-2 et les modalits de tarification applicables, soumis aux dispositions fixes l'article L. 6161-7. III. - Le premier alina de l'article L. 6161-7 du mme code est remplac par les dispositions suivantes : Le dernier alina de l'article L. 6143-4 et l'article L. 6145-1 sont applicables aux tablissements mentionns l'article L. 6161-6 pour ce qui concerne leurs activits de participation au service public.

Article 13 I. - La dernire phrase du premier alina de l'article L. 6114-4 du code de la sant publique est remplace par les dispositions suivantes : Les litiges relatifs l'application des dispositions financires de ces contrats sont ports devant les tribunaux des affaires de scurit sociale. II. - A l'article L. 6142-17 du mme code, les mots : le budget sont remplacs par les mots : l'tat des prvisions de recettes et de dpenses . A l'article L. 6161-8 du mme code, les mots : de budget sont remplacs par les mots : d'tat des prvisions de recettes et de dpenses . III. - Le 2 du A du V de l'article 33 de la loi n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit sociale pour 2004 est complt d'une phrase ainsi rdige : Les litiges relatifs la dotation annuelle complmentaire sont forms devant le tribunal interrgional de la tarification sanitaire et sociale mentionn l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles. IV. - A. En 2005, les dispositions de l'article L. 6143-7 du code de la sant publique s'appliquent dans leur rdaction antrieure la publication de la prsente ordonnance. Pour l'application en 2005 des articles L. 6122-16, L. 6142-17, L. 6143-1, L. 6143-4, L. 6145-1, L. 6145-3, L. 6145-4, L. 6145-5, L. 6161-8 et L. 6162-9 du mme code, les mots : tat des prvisions de recettes et de dpenses ou : tat sont remplacs par le mot : budget . B. - Les dispositions de l'article L. 6145-1 du mme code dans leur rdaction issue de la loi n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit sociale pour 2004 s'appliquent au budget de l'exercice 2005. Toutefois, pour cet exercice et par drogation ces dispositions, le budget est prsent par groupes fonctionnels dans les conditions prvues cet article dans sa rdaction antrieure la publication de la loi du 18 dcembre 2003. C. - En 2005, le contrle du comptable s'effectue selon les modalits prvues par l'article L. 6145-8 du mme code dans sa rdaction antrieure la publication de la prsente ordonnance. V. - Dans l'attente de la notification des forfaits annuels mentionns l'article L. 162-22-8 du code de la scurit sociale, de la dotation annuelle mentionne l'article L. 174-1 du mme code, de la dotation de financement des missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation mentionne l'article L. 162-22-14 du mme code et de la dotation annuelle complmentaire mentionne au 2 du A du V de l'article 33 de la loi du 18 dcembre 2003 susmentionne, pour l'exercice 2005, la caisse d'assurance maladie dsigne en application de l'article L. 174-2 verse aux tablissements mentionns aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la scurit sociale des allocations mensuelles gales au douzime de la dotation globale accorde en 2004, dans les conditions fixes en application de l'article L. 174-2 susmentionn.

TITRE IV

DISPOSITIONS RELATIVES AUX CENTRES CANCER

DE LUTTE CONTRE LE

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(les dispositions du titre IV ne sont pas reproduites ici car elles ne concernent pas le sujet) TITRE V DISPOSITIONS RELATIVES CERTAINS PERSONNELS FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIRE DE LA

Article 15 I. - La loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire est modifie ainsi qu'il suit : 1 Le 2 de son article 3 est remplac par les dispositions suivantes : 2 Directeur gnral de l'assistance publique de Marseille, directeur gnral des hospices civils de Lyon et directeur gnral des centres hospitaliers rgionaux de Toulouse, Bordeaux, Nancy, Montpellier, Lille, Strasbourg. ; 2 Le deuxime alina de son article 77 est remplac par les dispositions suivantes : Un dcret fixe la liste des catgories de fonctionnaires astreints, du fait de leurs fonctions, rsider dans ou proximit de l'tablissement. Les tablissements ne pouvant assurer le logement de ces fonctionnaires leur versent une indemnit compensatrice. Le dcret dtermine les conditions dans lesquelles ces fonctionnaires peuvent bnficier d'avantages en nature. II. - Aprs le quatorzime alina de l'article L. 6115-3 du code de la sant publique, il est insr l'alina suivant : Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation dsigne la personne charge d'assurer l'intrim des fonctions de directeur et de secrtaire gnral dans les tablissements mentionns au 1 de l'article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986, l'exception des centres hospitaliers rgionaux et des tablissements mentionns aux articles L. 6141-5 et L. 6147-4 du code de la sant publique.

Article 16 I. - Le 1 de l'article 14 de la loi n 94-628 du 25 juillet 1994 relative l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique est ainsi modifi : 1 Avant les mots : de l'ordonnance n 82-298 du 31 mars 1982 prcite , sont insrs les mots : de l'article 4 ; 2 Aprs le mot : prcite , sont ajouts les mots : et, compter du 1er janvier 2004, les deux tiers de la diffrence entre le traitement, l'indemnit de rsidence, les primes et les indemnits de toute nature correspondant aux quotits de travail temps partiel rellement effectues et le traitement et les rmunrations accessoires effectivement servies aux bnficiaires de la cessation progressive d'activit rmunrs dans les conditions prvues par l'article 2-1 de la mme ordonnance . II. - Les tablissements numrs l'article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire versent une contribution, dont le taux est fix par dcret et ne peut excder 0,6 % du montant des salaires verss au sens des chapitres Ier et II du titre IV du livre II du code de la scurit sociale, un organisme paritaire agr par l'Etat, charg de la gestion et de la mutualisation de ces fonds, aux fins d'assurer le financement des tudes relatives la promotion professionnelle des personnels des tablissements mentionns l'article L. 970-5 du code du travail. Un dcret en Conseil d'Etat dtermine les conditions d'application du prsent II.

TITRE VI

DISPOSITIONS DIVERSES

Article 17 I. - A l'article L. 6113-9 du code de la sant publique, les mots : l'article L. 6114-3 sont remplacs par les mots : au d de l'article L. 162-22-6 du code de la scurit sociale

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. II. - A l'article L. 6161-4 du mme code, la rfrence : L. 6114-2 est remplace par la rfrence : L. 6114-1 , et, l'article L. 6161-8, les mots : aux articles L. 6114-1 et L. 6114-2 sont remplacs par les mots : l'article L. 6114-1 . III. - A. - L'article L. 612216 du mme code est remplac par les dispositions suivantes : Art. L. 6122-16. - Le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut demander, dans le cadre d'une opration de restructuration ou de coopration, la suppression d'emplois mdicaux et la rvision du contrat d'objectifs et de moyens, et rduire en consquence le montant de la dotation de financement des missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation mentionne l'article L. 162-22-14 du code de la scurit sociale ou des crdits de la dotation annuelle de financement mentionne l'article L. 174-1 du mme code. Lorsqu'il s'agit d'un tablissement public de sant, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation peut galement demander l'tablissement de dlibrer sur une modification de son tat des prvisions de recettes et de dpenses pour prendre en compte la modification de ses recettes et aux tablissements publics de sant susceptibles de reprendre l'activit des services supprims ou convertis de dlibrer sur la cration d'emplois mdicaux et non mdicaux. A dfaut de l'adoption de ces mesures dans un dlai fix par voie rglementaire par les conseils d'administration des tablissements, le directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation prend les dcisions qui rendent ces mesures excutoires de plein droit ds leur rception par les tablissements. Les praticiens hospitaliers titulaires demeurent nomms sur les emplois transfrs. B. Par drogation aux dispositions de l'article L. 6122-16 du mme code, entre 2005 et 2012, la rduction des dotations prvues cet article peut porter sur les crdits prvus la dotation annuelle complmentaire mentionne au 2 du A du V de l'article 33 de la loi n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit sociale pour 2004. IV. - A. - Au premier alina de l'article L. 6132-3 du mme code, les mots : et V sont remplacs par les mots : , V et VIII . B. - Aprs le deuxime alina du mme article, il est insr un alina ainsi rdig : Pour l'application du 5 de l'article L. 6143-1 et de l'article L. 614516, les syndicats interhospitaliers autoriss assurer les missions d'un tablissement de sant organisent leurs activits en structures permettant la conclusion de contrats internes. V. - La deuxime phrase du quatrime alina de l'article L. 6132-7 du mme code est remplace par les dispositions suivantes : Cette dlgation ne peut porter sur les matires numres aux 1 3, 5 8, 10 et 12 de l'article L. 6143-1 ni sur les attributions mentionnes l'article L. 6143-3. VI. - L'article L. 6148-6 du mme code est abrog.

Article 18 I. - L'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifi : 1 Aprs les mots : dotations globales , sont insrs les mots : les dotations annuelles, les forfaits annuels, les dotations de financement des missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation ; 2 Aprs les mots : de statut public ou priv , sont insrs les mots : et d'organismes concourant aux soins . II. - A l'article L. 351-6 du mme code, aprs les mots : dotations globales , sont insrs les mots : , les dotations annuelles, les forfaits annuels .

Article 19 Le Premier ministre, le ministre de l'ducation nationale, de l'enseignement suprieur et de la recherche, le ministre des solidarits, de la sant et de la famille et le ministre de la fonction publique et de la rforme de l'Etat sont responsables, chacun en ce qui le concerne, de l'application de la prsente ordonnance, qui sera publie au Journal officiel de la Rpublique franaise.

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Fait Paris, le 2 mai 2005.

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BIBLIOGRAPHIE
*** MONOGRAGHIES ***

OUVRAGES DE SOCIOLOGIE
Philippe ADAM et Claudine HERZLICH, Sociologie de la maladie et de la mdecine, Paris : Nathan Universit, Collection Sociologie, 1994 (Chapitre 6 : lhpital comme organisation et lieu de production du travail mdical page 91 105) Philippe BERNOUX, La sociologie des organisations initiation, Paris : Editions points, collection essais, octobre 1985 Danile CARRICABURU et Marie MENORET, Sociologie de la Sant Institutions, professions et maladies, (Chapitre 2 : lhpital comme Organisation page 27 39) Henri MINTSBERG , Structure et dynamique des organisations, Paris : Edition dOrganisation, 1982

OUVRAGES SUR LHOPITAL, SES PROBLEMATIQUES ET SA REFORME

Jean ABBAD, Organisation et management hospitalier, Paris : Berger-Levrault, mai 2001 George ARBUZ et Denis DEBROSSE, Russir le changement de lhpital, Prface de Bernard HONORE, Paris : InterEditions, 1996 M. BINST, Du mandarin au manager hospitalier, Paris : LHarmattan, 1990 Bernard BONNICI, Lhpital Obligation de soins, contraintes budgtaires, Paris : La documentation Franaise, Collection tudes de la documentation franaise, 2007 Jean-Maris CLEMENT, Les pouvoirs lhpital, Paris : Berger-Levrault, Collection Les cahiers hospitaliers, mars 1995 Jean-Marie CLEMENT, Deux ordonnances 2003-2005 : pour une rforme hospitalire, Paris : Les Etudes hospitalires, Collection tout savoir sur, 2005 Jean-Marie CLEMENT, Rflexions pour lhpital, Paris : Les Etudes hospitalires, 2004

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Olivier DUPUY, La nouvelle gouvernance hospitalire lorganisation en ples dactivit, Paris : Editions heure de France, Collection Droit Professionnel, 2007 Vronique FOURNIER, Lhpital sens dessus-dessous, Paris : Michalon, 1996 Andr GRIMALDI, Rinventer lhpital public contre lhpital entreprise, Paris : Textuel, Collection La discorde , 2005 Robert HOLCMAN, La fin de lhpital public ?, Paris : Lamarre,, 2007 Bernard KITOUS, Soigner lhpital management pour lautonomie au quotidien, Paris : Eres, Collection action sant, 1994 Jean de KERVASDOUE, Lhpital, Paris : PUF, Collection Que sais-je ?, mai 2004 Denis LABAYLE, Tempte sur lhpital, Paris : Seuil, Collection lEpreuve des faits, fvrier 2002 Pierre LACHEZE-PASQUET et Didier STINGRE, Ladministration de lhpital, 8me dition, Paris : Berger-Levrault, Collection Ladministration nouvelle, septembre 1999 Jean-Marie MIRAMON, Denis COUET et Jean-Bernard PATURET, Le mtier de directeur, techniques et fictions, Paris : Editions ENSP, 3me dition, 2005 Patrick MORDELET, Gouvernance de lhpital et crise des systmes de sant, Paris : ENSP, 2006 Georges NIZARD, Lhpital en turbulence Les rponses managriales la crise des tablissements de sant, Paris : Privat, 1994 Dominique PELJAK, La gestion de ple lhpital, Paris : Les Etudes Hospitalires, Collection essentiel, 2007 Jean PENEFF, Lhpital en urgence, Paris : Mtaili, Collection Leons de choses, 1992 Frdric PIERRU, Hippocrate malade de ses rformes, Paris : Editions du croquant, avril 2007 Maurice ROCHAIN, Les questions hospitalires de la fin de lancien rgime nos jours, Paris : Berger-Levrault, COlection Manuels B .-L. Sant, mars 1996 Louis ROLLAND (Sous la direction de), Lhpital expliqu son organisation et son fonctionnement, Paris : Fdration Hospitalire de France, 2007 Ivan SAINSAULIEU, Lhpital et ses acteurs appartenances et galit, Paris : Belin, Collection perspectives sociologiques, 2007 Rose-Marie VAN LERBERGHE, Oui, la rforme est possible !, Paris : Albin Michel, 2007

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RAPPORTS OFFICIELS

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RAPPORTS DU MINISTERE DE LA SANTE

Mission nationale d'valuation de la mise en place de la R.T.T. dans les tablissements de sant, Angel PIQUEMAL, novembre 2002, consultable en ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rtt2/index.htm Yvon BERLAND et Thierry GAUSSERON, Mission "dmographie des professions de sant", Paris : Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, 2002, 110 pages. Consultable en ligne au lien suivant : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/024000643/0000.pdf Denis DEBROSSE, Antoine PERRIN et Guy VALLANCIEN, Projet Hpital 2007 Mission sur la modernisation des statuts de l'hpital public et de sa gestion sociale, Paris : Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), 3 Avril 2003, 250 pages. Consultable en ligne au lien suivant : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000153/0000.pdfDominique DUCASSOU, Daniel JAECK et LECLERCQ Benot, Mission relative aux spcificits des CHU : Restaurer l'attractivit des CHU et leur partenariat avec le monde de la sant et l'universit , Paris : Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes, 2003, 49 pages, consultable en ligne : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000171/0000.pdf T2A : Expriences europennes colloque co-organis par la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des soins (DHOS) et la Mission tarification lactivit, Jeudi 10 et vendredi 11 fvrier 2005, Ministre des Solidarits, de la Sant et de la Famille Lhospitalisation et lorganisation des soins en France, Ministre de la sant Direction de lospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), Octobre 2006, (consultable an ligne au lien suivant : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/chiffrescles_dhos/rapport_2006.pdf) Prsentation de la rforme de la gouvernance hospitalire, DHOS, Janvier 2007, 113 pages : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/gouvernance/gouvernance.pdf Etude prospective des mtiers sensibles de la fonction publique hospitalire, Tome 2, Monographie de 10 tiers et groupes de mtiers sensibles , Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports et ditions ENSP, 2007 (disponible en ligne : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/fonction_publ_hosp/edutes_prospectives/tome2.p df

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RAPPORTS DU CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL

Lhpital public en France : Bilan et perspectives, Eric MOLINI, Conseil conomique et social, Section des affaires sociales, Anne 2005, n10, Mardi 28 juin 2005 (disponible en ligne : http://www.ces.fr/rapport/doclon/05062810.pdf)

RAPPORTS DE LINSPECTION GENERALE DES FINANCES (IGAS)

Gestion des praticiens hospitaliers, rapport prsent par Charles de BATZ, Franoise LALANDE et Grard LAURAND, Inspection gnrale des affaires sociales, Rapport n2002.143, dcembre 2002 Contrle du centre hospitalier des Pyrnes Pau, rapport prsent par Fernand LORANG et Sylvain PICARD, Inspection gnrale des affaires sociales, Rapport n2005-020, Avril 2005

RAPPORTS CONJOINTS DE LINSPECTION GENERALE DES LINSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES (IGAS)

FINANCES

(IGF)

ET DE

Rapport denqute sur le pilotage des dpenses hospitalires, Franois Merceau, Sylvie Boutereau Tichet, Gautier Magne, Henri Guillaume, Marguerite Brard, Gilles Clavreul et Guillaume SARLAT, rapport de lIGF n2005-137, rapport de lInspection gnrale des finances n2005-M-021-02

RAPPORTS DE LA COUR DES COMPTES

Les personnels des tablissements publics de sant, Cour des comptes, Rapport public thmatique, Mai 2006

RAPPORTS PARLEMENTAIRES
Rapport dinformation sur la rforme du financement des tablissements de sant, Alain Vasseur, Snateur, au nom de la commission des affaires sociales, rapport n298, session ordinaire de 2005-2006, 6 avril 2006 Rapport dinformation sur lorganisation interne de lhpital, Ren COUANAU, Dput, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, rapport n714, douzime lgislature, 19 mars 2003

RAPPORTS DE LA DRESS
Les conditions de travail dans les tablissements de sant, Dossiers solidarit et sant, Hors-srie 2007

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ARTICLES DE REVUES SPECIALISEES

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DOSSIERS SOLIDARITE ET SANTE

Nicolas JOUNIN et Loup WOLFF (Centre dtudes de lemploi), Les relations hirarchiques en tablissement de sant, Dossiers solidarit et sant, Hors-srie 2007 : Les conditions de travail dans les tablissements de sant , page 23 40 Anne VEGA, Chercheur lEcole des hautes tudes en Sciences sociales (EHESS), Perceptions du travail et identit professionnelle chez les mdecins salaris et libraux, dans Dossiers solidarit et sant, Hors-srie 2007 : Les conditions de travail dans les tablissements de sant , page 41 50

ESPRIT
Franois CREMIEUX, Introduction. Silence, on bouge ! , Dossier Lhpital en mouvement , Esprit, n331, Janvier 2007, pages 6 10 Jean-Pierre DHALLUIN, Franois MAURY, Jean-Claude PETIT et Chantal DE SINGLY, Pouvoirs et organisation lhpital , Dossier Lhpital en mouvement , Esprit, n331, Janvier 2007, pages 14 32

ETUDES
Pierre PANEL, "L'hpital public - ses contradictions, ses mutations", Etudes n4074, Octobre 2007, page 319 330

LE DEBAT, HISTOIRE, POLITIQUE ET SOCIETE

Lhpital public en pril, Robert HULCMAN, Le dbat histoire, politique, socit, Editions Gallimard, n146, septembre octobre 2007, page 148 156

MUTATION
Maurice LEMOINE, Le blues des blouses , in Michel CREPU et Aline HOUDY, Lhpital vif, Paris : Autrement, Srie Mutation n109, septembre 1989, page 155 161

REVUE FRANAISE DES AFFAIRES SOCIALES

Genevive PICOT, Entre mdecins et personnel infirmier lhpital public : un rapport social instable le cas de deux services hospitaliers , Revue franaise des affaires sociales n1, 59me anne, janvier-mars 2005: Dynamiques professionnelles dans le champ de la sant, pages 83 100 Magali ROBELET, Marina SERR et Yann BOURGUEIL, La coordination dans les rseaux de sant : entre logiques gestionnaires et dynamiques professionnelles , Revue franaise des affaires sociales n1, 59me anne, janvier-mars 2005: Dynamiques professionnelles dans le champ de la sant, pages 233 260

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REVUE FRANAISE DE SOCIOLOGIE

Patrick CASTEL, Le mdecin, son patient et ses pairs - une nouvelle approche de la relation thrapeutique , Revue franaise de sociologie, 46-3, 2005, pages 443 467 Isabelle FERONI et Anmone KOBER-SMITH, La profesionnalisation des cadres infirmiers : leffet de laction publique en France et en Grande Bretagne , Revue franaise de sociologie, 46-3, 2005, pages 469 494

SOINS CADRES DE SANTE

Rgine DELPLANQUE, Les enjeux de la nouvelle gouvernance , La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 15 Carne PONTE, Les textes rglementaires de la nouvelle gouvernance hospitalire , La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 16 Michel CARSIN, Hpital 2007, une rforme ambitieuse mais complexe , La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 22 Barbara ROBERT, Comment conserver une stratgie daction collective avec Hpital 2007 ? , La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 24 Henri ANTHONY-GERROLDT, Mise en place des ples dactivit au CHU de Dijon et impact sur ls fonctions dencadrement des soins , La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 28 Jean-Marie CLEMENT, Rsolution ou exacerbation des conflits avec le Plan Hpital 2007 ? La nouvelle gouvernance, Soins cadres de sant n63, aot 2007, page 35

TECHNIQUES HOSPITALIERES
Jean LEFEVRE , Le plan Hpital 2007 et ses objectifs , Techniques hospitalires La revue des technologies de la sant, n685, 59me anne, mai-jui 2004, page 18 28

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SONDAGES TNS SOFRES

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Fdration hospitalire franaise TNS Sofres, Les franais et lhpital, 11 mai 2006. Rsultats tlchargeables sur www.fhf.fr, synthse disponible au lien suivant : http://www.tns-sofres.com/etudes/pol/240504_hopital_n.htm. Sondage SOFRES/FHF, Enqute dopinion auprs des praticiens hospitaliers dcembre 2005, Dpartement stratgies dopinion Ple Management, Command par la Fdration hospitalire de France, page 34. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.fhf.fr/dossiers/dossiers-fiche.php?id=1566&p=14&r=54

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THESES ET MEMOIRES

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Robert HOLCMAN, Lordre sociologique, lment structurant de lorganisation du travail lexemple des bureaucraties professionnelles : ordres soignant contre ordre dirigeant lhpital, Thse de doctorat de Sciences de gestion, Directeur de recherche : M. Jean de Kervasdou, Paris : Conservatoire national des arts et mtiers, soutenue publiquement le 28 fvrier 2006. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.robertholcman.net/these.php Yann LEQUET, Lhpital organis en ples mdicaux, lapprentissage de la nouvelle gouvernance : lexprience du Centre Hospitalier Universitaire de Dijon, Mmoire de lEcole nationale de sant publique, Directeur dhpital, promotion 2005 Jerme MALFROY, Mcanique des tableaux de bord en Tarification lactivit : analyse des tableaux utiliss au Centre hospitalier de Villefranche-sur-Sane, Mmoire de lEcole nationale de sant publique, Directeur dhpital, promotion 2005 David RIVIERE, Connaissances des cots et tarification a lactivit : une analyse par les processus. Lexemple des chimiothrapies au centre hospitalier du MANS, Mmoire de lEcole nationale de sant publique, Directeur dhpital, promotion 2004

Dossier de presse, enqute ralise par la Confrence nationale des prsidents de CME de CH de juin Octobre 2006 sur la mise en place de la nouvelle gouvernance dans 100 centres hospitaliers gnraux et coordonne par le Docteur Edouard BICHIER, Secrtaire de la confrence nationale des Prsidents de CME de CH

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EMISSIONS DE TELEVISION

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Lhpital : comment a ne marche pas , Cest dans lair, mission du 15 janvier 2008 , http://www.france5.fr/c-dans-l-air/index-fr.php?page=resume&id_article=109 La grogne dans les hpitaux , Cest--dire ?!, mission du 7 janvier 2008, http://www.france5.fr/c-a-dire/index-fr.php?id_article=205&page=emission

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ARTICLES DE JOURNAUX

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Delphine CHARDON, Un rapport explosif sur les dpenses hospitalires La T2A, inflationniste, doit marquer uen pase selon lIGAS et lIGF , Le Quotidien du Mdecin n7861, Lundi 12 dcembre 2005, page 5. Plus dinformations aux liens suivants : http://www.smarnu.org/images/para/qdm-t2ainflationniste-12-12-05.pdf Andr GRIMALDI, Thomas PAPO et Jean-Paul VERNANT, Traitement de choc pour tuer lhpital public , Le Monde diplomatique n647, Fvrier 2008, pages 4 et 5. Article consultable en ligne au lien suivant : http://www.mondediplomatique.fr/2008/02/GRIMALDI/15627

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Emmanuel CUNY, Lhpital et les 35 heures , Les Echos, Dimanche 6 avril 2008, http://www.lesechos.fr/info/analyses/4656547.htm Yann PHILIPPIN, Des mesures chocs pour sauver lhpital , Dimanche, le 6 avril 2008, page 15 Le journal du

Olivier AUGUSTE et Batrice TAUPIN, Larcher veut librer lhpital de ses carcans , Le Figaro, le 10 avril 2008. Article consultable en ligne au lien suivant : http://www.lefigaro.fr/sante/2008/04/10/01004-20080410ARTFIG00006-larcher-veutliberer-l-hopital-de-ses-carcans.php

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TEXTES DE LOI

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Dcret n43-891 du 17 avril 1943 portant rglement d'administration publique pour l'application de la loi du 21 dcembre 1941 relative aux hpitaux et hospices publics. Consultable en ligne au lien suivant : http://www.droit.org/jo/20030527/SANP0321523D.html Loi n70-1318 du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire. Consultable en ligne au lien suivant : http://legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=478156D69F556AFF70D0BB2 430E8D9DD.tpdjo08v_3?cidTexte=JORFTEXT000000874228&idArticle=LEGIARTI000 006695637&dateTexte=20080512&categorieLien=id Dcret n 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et l'organisation du travail dans les tablissements mentionns l'article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000398298&date Texte= Dcret n2005-1656 du 26 dcembre 2005 relatif aux conseils de ples d'activit et la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques des tablissements publics de sant et modifiant le code de la sant publique (dispositions rglementaires). JO n301, 28 dcembre 2005, p. 20112, texte n115, nouvel article R. 6146-1 CSP. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000456162&date Texte= Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. J.O. Numro 102 du 3 Mai 2005, Page 7626 7635, consultable en ligne au lien suivant : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&date Texte= Rapport au Prsident de la Rpublique relatif l'ordonnance n 2005-1516 du 8 dcembre 2005 relative aux changes lectroniques entre les usagers et les autorits administratives et entre les autorits administratives, JORF n286 du 9 dcembre 2005 page 18985, texte n 8. Consultable en ligne au lien suivant :http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT0000006362 31&dateTexte=

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SITES INTERNET

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http://www.hcsp.fr http://www.senat.fr http://www.assemble-nationale.fr http://www.oecd.org http://hospimedia.fr http://oms.org (organisation mondiale de la sant) http://www.irdes.fr/ (institut de recherche et documentation en conomie dde la sant) http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr http://www.ammppu.org/ (association mdicale mosellane de perfectionnement post universitaire). Le site comporte une page intitule Littrature et mdecine 293, sur laquelle les mdecins membres du site peuvent poster leurs fiches de lectures lorsquelles ont attrait au traitement de thmes mdicaux dans la littrature. On y trouve ple-mle des rflexions sur des ouvrages aussi varis qu Influence de lasthme sur luvre de Marcel Proust de Gordes Rivane, Le Canon de la Mdecine dAvicenne ou encore Le Mdecin de Compagne dHonor de Balzac. http://www.has-sante.fr (portail internet de la haute autorit de sant) http://www.hpital.fr (site dinformation destin aux usagers de lhpitalet mis en place par la FHF) et notamment le portail http://www.hopital.fr/html/hopital/l_hopital_comment_ca_marche/index.html, sur lequel on peut trouver des fiches synthtiques sur la structure du systme hospitalier franais, etc.) http://www.fhf.fr/ (site de la fdration hospitalire de France) http://www.robertholcman.net (site personnel de Robert Holcman) http://monsite.orange.fr/actualitedelhopital (site personnel dAlain Le Hyaric)

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http://www.ammppu.org/litterature/index.htm

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LISTE DES PERSONNES

INTERROGEES
Monsieur James BRODEUR, Prsident du Syndicat SMARNU (Syndicat des mdecins anesthsistes ranimateurs non universitaires) Entretien tlphonique le 5 mars 2008 Mademoiselle Constance CAVROT, Etudiante de quatrime anne en Mdecine Lille 2 et externe au CHR Calmette Entretien le 25 janvier 2008 Madame Jacqueline COHEN, Praticien hospitalier anesthsiste ranimatrice lhpital Beaujon (hpital faisant partie de lAP-HP) Entretien tlphonique le 25 janvier 2008 Monsieur Jean-Franois CROS, Directeur adjoint au CH dArras Entretien le 26 mars 2008 Monsieur Philippe CHAMBAUD, Interne en psychiatrie au CHRU de Lille Entretien le 23 juin 2008 Monsieur Bernard DELEATER, Secrtaire gnral de lARH de Lille Entretien le 30 novembre 2007 Monsieur Didier DELEFOSSE, Praticien hospitalier anesthsiste ranimateur lhpital Beaujon (hpital faisant partie de lAP-HP) Entretien tlphonique le 25 janvier 2008 Monsieur Franois DOUCHAIN, Chef du service de pdiatrie du CH dArras et responsable syndical Entretien le 26 mars 2008 Monsieur Didier DUBOIS, Chef du service de ranimation au CH dArras Entretien le 26 mars 2008 Monsieur Francis FELLINGER, Prsident de la confrence des prsidents de CME et Prsident de la CME du centre hospitalier de Haguenau Entretien tlphonique le 30 janvier 2008 Monsieur Georges FIORE, Directeur conomique du CH de Laon Entretien le 26 mars 2008 Monsieur Pierre GEVAERT, Mdecin anesthsiste lAHNAC (Association hospitalire Nord Artois clinique) Hnin-Beaumont Entretien le 8 mars 2008 Madame Danile GOUMARD, Secrtaire gnrale anesthsistes ranimateurs non universitaires (SMARNU) Entretien le 5 mars du Syndicat des mdecins

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Madame Nathalie KACZMAREK, Cadre suprieure de sant au CH dArras Entretien le 26 mars 2008 Monsieur Alain LE HYARIC, Responsable du ple mdico-conomique et mdicotechnique au CH de Montereau (77) Entretien tlphonique le 26 janvier 2008 Madame Anne-Carine LESCARMONTIER, Attache de coopration linguistique lAmbassade de France en Sude et mre dune petite Poppie suivie pour une mningite lhpital Karolinska de Stockholm Entretien le 16 janvier 2008 Monsieur Pascal MACQ, Technicien au service informatique du CH dHnin-Beaumont, responsable syndical de cet tablissement et membre de son Conseil dadministration Echange de-mails le 24 janvier 2008 Mademoiselle Emilie MORETTI, Etudiante de troisime anne en Mdecine Lille 2 Entretien le 23 janvier 2008 Monsieur Rgis NACRY, Praticien hospitalier anesthsiste ranimateur, Chef du service anesthsie et chef du ple anesthsie ranimation bloc au CH dArras Entretien le 26 mars 2008 Monsieur Hans NAVER, Neurologue lhpital dUppsala (Sude) Entretien le 21 fvrier 2008 Madame Franoise NOEL, Infirmire en pneumologie la polyclinique dHninBeaumont Entretien le 1er Mars 2008 Madame Catherine PAUGAM-BURTZ, Praticien Hospitalier anesthsiste ranimatrice lhpital Beaujon (hpital faisant partie de lAP-HP) Entretien tlphonique le 25 janvier 2008 Monsieur Claude PAYEN, Directeur des ressources humaines du CHR dHninBeaumont Entretien le 23 janvier 2008 Monsieur Patrick PELLOUX, Prsident de lAssociation des mdecins urgentistes de France (AMUF) et Adjoint au chef des urgences lhpital Saint-Antoine PAris Entretien tlphonique le 5 mars 2008 Madame Erna PETTERSSON, Mdecin chef lhpital Karolinska de Stockholm Entretien le 19 fvrier 2008 Madame Sabine RIVAT, Infirmire, CH de Valenciennes Entretien le 11 fvrier 2008 Monsieur Philipe RIVAT, Cardiologue la clinique Entretien le 11 fvrier 2008 Madame Nadine SWEERTVARGHER, infirmire du CHRU de Lille la retraite Entretien tlphonique le 22 janvier 2008 Monsieur Jean TONDELIER, chef du service pharmacie du CH dHnin-Beaumont de 1985 1996 Entretien le 19 mars 2008

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VERS UNE NOUVELLE CULTURE A LHOPITAL PUBLIC ?

Au dbut du mmoire, nous sommes au cur des problmatiques et relativement loin des solutions. Un trs bon systme de sant envi par le monde extrieur ayant la confiance du public ! Pourtant les mdias et les acteurs de la sant, malgr de nombreuses rformes, mettent aujourdhui en avant dinsurmontables problmes de cultures et sous cultures , voire des conflits dintrt, une inorganisation fatigante, une survie difficile de lhpital public ! Confusion des rles, absence de pouvoir hirarchique prcis, dmotivation des acteurs. Il est sr comme lindique lauteur ds les premires pages avec courage et lucidit, que son mmoire consacr la mise en place de la nouvelle gouvernance et des ples au sein de lhpital ne plaira pas certains : il faut changer les organisations et non demander plus de moyens nous ditelle, faisant rfrence plusieurs auteurs et aux chiffres. Lauteur a interview certains acteurs incontournables et grands connaisseurs de lhpital, et nous sommes obligs de les croire. En effet, avec la tarification la pathologie (T2A), le sjour patient est devenu une valeur marchande dont les financeurs, ltat, lassurance maladie en particulier et de nombreux patients refusent laugmentation des cots. Les praticiens hospitaliers dans leur grande majorit comme de nombreux directeurs nont pas t forms cette ralit conomique inluctable, comme le confirment les interviews retranscrites. Ils sentent quelque chose de diffrent, une rupture idologique assez nette. Et si le monde de la sant se marchandisait ? Et si le responsable de ple devenait un commercial ? Quelles sont les intentions des uns et des autres, Directeur, prsident de CME, et lgislateur ? Les extraits et interviews montrent que laccueil de la rforme par les acteurs est trs variable, mais na pas eu deffet fdrateur des uns vis--vis des autres, nous indique lauteur du mmoire : chacun avance des arguments divers, plus ou moins recevables . Est-ce la fin du service public la franaise ? Avec le paiement la pathologie (T2A) le sjour patient est devenu une valeur marchande, ce qui modifie le discours des acteurs de lhpital, en entranant une acculturation sans doute provisoire. Aprs une priode de rflexions et de discussions sur loptimisation de la politique de management ou sur lorganisation des services et maintenant des ples, il reste esprer le dveloppement dune nouvelle culture commune lensemble des acteurs hospitaliers. Pour toutes les rformes il en est ainsi des effets biaiss au long cours et cest pour cela, vraiment pour cette franchise sociologique de lauteur que le mmoire, la bibliographie abondante, aux extraits mordants et souvent caricaturaux, est au fil des pages un excellent tat des lieux 2008 de la mise de la nouvelle gouvernance, dmontrant un processus amer dacculturation difficile mais trs utile des acteurs du secteur hospitalier. Les mmoires suivants seront indispensables pour en savoir plus sur la dure de ces mariages de raison, damour et dintrt aujourdhui et rcemment contracts entre services dans presque tous les hpitaux publics.

Dr Alain LE HYARIC Codirecteur du mmoire Responsable du ple mdico-conomique du CH de Montereau 77

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