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SCHEDA VALUTAZIONE PROGETTO "MISURA" scheda n Reparto data di ricovero data di nascita data rilevazione CdC SDO M F
Dimensione A
valutazione autonomia/dipendenza (Barthel modificata)
ATTIVITA' autonomo 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 parz. dipendente dipendente
MANGIARE
LAVARSI
VESTIRSI
Indipendente Ha bisogno di aiuto Deve essere alimentato Indipendente Ha bisogno di aiuto Completamente dipendente Indipendente Ha bisogno di aiuto Completamente dipendente
Autonoma
CONTROLLO FECI
Occasionale evacuazione involontaria Evacuazione involontaria Autonoma Occasionale incontinenza Incontinenza Autonoma
Ha bisogno di aiuto
CONTROLLO VESCICA
UTILIZZO TOILETTE
Autonomo TRASFERIMENTO LETTO/SEDIA Ha bisogno di aiuto Completamente dipendente Autonoma Necessita di ausili e/o
CAPACITA DI MOVIMENTO
supporto
Allettato
criticit evidente: intervento chirurgico giorno 0
Dimensione B
valutazione salute/malattia
PARAMETRO P.A.Sist.
Stabilit
110-170
Instabilit
90-109 171-190 40-44 '86-120 8-11 '21-30 89-94% 38,1 39,5 151 300 '40 59 75 120 1,3 4 119 134 '156 166 2,5 3,5 5,6 6,9 1,5 3 200 600 >3000
Criticit
<90 - >190 Diast >120 <40 '>120 <8 '>30 <89% >39,5 <35 (rettale) >300 <40 >120 >4 <119 '>166 <2,5 >6,9 >3 <200 <7,9 <2500 '>25000 INR > 4,5
10
F.C.
45 85
F.R. Sat O2 T C (ascellare) glicemia (basale) ammoniemia bilirubina tot Na K (valutabile solo in assenza di emolisi) creatininemia diuresi/24 ore Hb leucociti TP (terapia con W) PTT (eparina sodica ev) troponina dolore (scala numerica)
3,6 5,5 1,4 600 2000 12 17 4500 11000 INR 1 - 1,7 Ratio 1 1,9 < 0,1 01
criticit evidente (non occorre rilevazione analitica) sanguinamento massivo politrauma: torace e/o addome e/o cranio assistenza circolatoria supportata (meccanica o farmacologica con dopamina e/o inotropi)
Altro _________________________________________________________________________________
Capacit Cognitiva
Capacit sensoriale
CRITERI Integra (comprensione ed elaborazione) Con limitazioni (lievi deficit) Gravemente compromessa (gravi deficit) Stato di coma Integra Con limitazione parziali Perdita totale funzione visiva/uditiva Non valutabile, stato d'incoscienza Integra Con limitazioni parziali Gravi limitazioni Non comprensione n produzione Equilibrata, tranquilla, collaborante Ansiosa, preoccupata, con sbalzi d'umore Depressa, instabile, agitata o incontenibile Indifferente all'ambiente (incoscienza/altro) Integra Persona insicura / indecisa Regredita /passiva / delegante Sostituita da altri (familiari-sanitari) Tranquilla e partecipativa Ansiogena, persona di rif. Impreparata Scars. collabor., non persona di riferimento Famiglia non presente
minimo
medio altissimo
alto
0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10
Comunicazione (verbale)
Comportamento
Capacit decisionale
Situazione familiare